Accidentul vascular

cerebral
Conform criteriilor OMS, AVC-ul este definit ca o
condiție clinică caracterizată prin dezvoltarea rapidă a
unor semne de tulburări focale sau globale ale funcției
cerebrale ce durează mai mult de 24 h (cu excepția
cazului în care survine exitus-ul), fără o cauză
aparentă non-vasculară.
În fiecare an, 15 milioane de oameni din lumea
întreagă suferă un AVC.
Dintre aceștia, 5 milioane decedează din cauza
consecințelor AVC, iar alte 5 milioane rămân cu
dizabilități permanente.
Global, AVC este a doua cauză de deces la persoanele
peste 60 de ani și a 5 a cauză de deces la persoanele cu
vârste între 15-59 ani.
Consecințele medico-sociale recunoscute ale AVC
justifică necesitatea unei strategii de management
global efectiv în privința AVC acut, cum ar fi
organizarea unităților multidisciplinare pentru AVC.
În aceste unități poate fi realizată depistarea timpurie,
precum și tratamentul AVC, și în același timp poate fi
realizată o estimare funcțională adecvată și un
prognostic pentru pacienții cu AVC.
Recuperarea precoce si prognosticul funcțional
Cunoașterea caracteristicilor recuperării motorii spontane intrinseci
post AVC și dependența ei de timp este importantă.
Acest lucru permite clinicienilor să realizeze o predicție timpurie a
urmărilor survenite post AVC, oferindu-le acestora direcții de
tratament realizabile, precum și alcătuirea unui plan adecvat de
externare.
În al doilea rând, cunoașterea perioadei de timp în care recuperarea
spontană poate fi realizată permite terapeuților să se concentreze fie
pe recuperarea deficitelor primare ( de ex. refacerea funcției), fie pe
promovarea unor strategii adaptative în vederea obținerii scopurilor
funcționale (de ex. substituirea funcției).
În al treilea rând, cunoașterea dependenței de timp a ameliorării
funcționale post AVC accentuează nevoia unor proceduri de ordonare
randomizate adecvate, pentru a controla recuperarea spontană în
grupurile de intervenție.
Durata de timp din recuperarea motorie spontană post
AVC este caracterizată printr-o diversitate largă de
caracteristici recuperatorii individuale.
Unii pacienți se recuperează complet în câteva ore sau
zile după AVC, în timp ce la alți pacienți nu se observă
nici o ameliorare pe termen lung.
Atunci când se înregistrează un pronostic slab în ceea
ce privește recăpătarea funcțiilor motorii, pacienții se
vor baza în principal pe învățarea strategiilor motorii
adaptative, în timp ce pacienții cu un pronostic
favorabil vor putea profita de restituirea funcțiilor
afectate.
Determinanți corelați negativ cu efectuarea ADL la 6 luni

Starea de conștientă la internare

Hemiplegie
Incontinență urinară
Lipsa echilibrului în șezut
Comorbidități
Statusul cognitiv
Depresia
Cei mai importanți predictori în ceea ce privește
rezultatul funcțional la 6 luni sunt severitatea
dependenței ADL inițiale la o săptămână după AVC,
precum și progresul îmbunătățirilor ADL observată în
primele săptămâni post AVC.
În majoritatea modelelor de predicție, indexul Barthel
inițial evidențiază fluctuații în 50% din cazuri la 6 luni
post AVC.
Predicția dexterității
Gradul inițial de pareză, precum și gradul de ameliorare observate în primele săptămâni
post AVC se arată a fi cei mai importanți predictori clinici în ceea ce privește recuperarea
motorie și funcțională a membrului superior.
Sub-scorurile Fugl-Meyer (FMA) de evaluare motorie pentru membrele superioare și
inferioare, cât și indexul de motricitate (MI) al piciorului au arătat valori predictive
bune în recăpătarea unui anumit grad de dexteritate, scor ARAT≥10.
 Prezența controlului activ al articulației radio-carpiene și al extensiei degetelor
prezente în primele 72 ore post AVC, sunt excelenți determinanți în refacerea
dexterității și în același timp mai puțin consumator de timp decât FMA și MI la sfârșitul
primei săptămâni.
Determinanți corelați negativ cu refacerea dexterității sunt severitatea parezei (atât la
membrele superioare cat si inferioare) și leziunile ce afectează zona posterioară a
capsulei interne a emisferei afectate.
La nivelul zonei posterioare a capsulei interne, tractul cortico-spinal evidențiază cea
mai ridicată densitate de fibre. Drept consecință, leziunile capsulei interne sunt asociate
cu severitatea parezei și cu un potențial slab de recuperare.
Acest lucru explică de ce localizarea leziunii, iar nu volumul AVC reprezintă un
predictor al recuperării motorii a membrului superior.
Pentru a studia impactul în timp al recuperării motorii și
funcționale a membrului superior, a fost studiată
probabilitatea recuperării dexterității la 6 luni, la pacienții
cu un prim AVC de arteră cerebrală medie, cu un membru
superior paretic flasc.
La 6 luni, aproximativ o treime dintre pacienți și-au
recăpătat un anumit grad de funcționalitate la nivelul
membrului paretic (ARAT≥10).
Modelul regresiei logistice derivate a fost reprobat, luând
în calcul modificările observate în rândul determinanților
în fiecare săptămână până la săptămâna 10.
S-au folosit curbele ROC pentru a determina limita
optimă privind factorii predictivi incluși.
În prima săptămână post AVC, probabilitatea recăpătării
dexterității la nivelul membrului inferior a fost de aproximativ
74% pentru pacienții ce au prezentat unele semne de recuperare
motorie la nivelul membrului inferior, de ex. scorul MI la nivelul
piciorului ≥25 puncte.
Rezultate slabe la nivelul membrului superior au fost așteptate
atunci când piciorul nu a putut fi mobilizat mai mult de 2
săptămâni și/sau nu a prezentat nici un fel de mobilitate sau doar
o discretă flexie a degetului, cu absența extensiei la 4 săptămâni.
La pacienții ce au prezentat cel puțin unele mișcări ale
membrului superior până în săptămâna 4, probabilitatea
recuperării unui anumit grad de dexteritate a fost de 94%.
Aceste constatări subliniază noțiunea unei ”ferestre de timp
critice”, în care este determinată în mare parte restituirea unor
funcții.
Predicția abilității de a merge
Determinanți corelați negativ cu capacitatea de a
merge la 6 luni:
 ADL inițial scăzut
 Paralizia extremității inferioare
 Incontinență urinară
 Absența echilibrului în sezut
 Comorbidități
 Statusul cognitiv
 Depresie
Un număr de studii prospective de cohortă a arătat faptul
că severitatea deficitului motor inițial al piciorului și
gradul inițial al inabilității de deplasare precum și gradul
de ameliorare al acestor elemente observat în primele
săptămâni, pot prezice capacitatea de deplasare la 6 luni
post AVC.
Studiile au mai arătat faptul că pacienții cu un echilibru
independent în șezut (testul de control al trunchiului în
șezut; 30 secunde) și cu forță la nivelul piciorului
hemiparetic (indexul de motricitate al piciorului; de ex. :
contracția vizibilă pentru toate cele 3 elemente, sau
mișcarea împotriva unei rezistențe, însă mai slabă pentru
1 element), la 2 zile post AVC, au avut probabilitate de
98% de a obține un mers independent la 6 luni.
Pentru a studia impactul timpului asupra recuperării funcționale,
a fost studiată probabilitatea recuperării independenței mersului
la 6 luni la pacienții cu un prim AVC de ACM.
Pacienții incluși în studiu au fost cei incapabili a se deplasa în
timpul evaluării efectuate la 14 zile post AVC.
Deplasarea independentă a fost definită la un scor ≥4 puncte
conform Functional Ambulation Categories (FAC), indicând
faptul că pacienții se puteau deplasa singuri pe suprafețe plane și
chiar neregulate, inclusiv în pantă și puteau urca scări.
La 6 luni, aproximativ 80-90% din totalul pacienților și-au
recăpătat independența mersului.
Timpul s-a dovedit a fi o co-variabilă independentă ce a fost
asociată negativ cu schimbări ale FAC, ceea ce indică faptul că
cele mai pronunțate îmbunătățiri apar timpuriu post AVC.
Îmbunătățirea capacității de deplasare a fost slab asociată cu
îmbunătățirea forței motorii (MI) sau a selectivității motorii
(stadiile Broomstrom), pe piciorul paretic sau cu reducerea
inatenției vizual-spațiale.
În schimb, îmbunătățirea echilibrului în ortostatism, evaluată
conform Testului echilibrului în timp (TBT) sau testul FMA, a fost
cel mai important predictor pozitiv de recăpătare a independenței
mersului.
Modelul derivat a evidențiat o slabă performanță predictivă
negativă, cu o probabilitate variind de la 40% la 50%, ceea ce indică
faptul că este pur si simplu o presupunere predicția referitoare la ce
pacienți nu își pot recăpăta independența mersului după 6 luni.
Aceste rezultate subliniază faptul că mersul independent nu poate fi
explicat numai prin redobândirea unei funcții motorii a piciorului.
În contrast cu membrul superior, unde recuperarea
motorie și cea funcțională a părții afectate sunt puternic
corelate, recuperarea funcțională a mersului este slab
asociată cu recuperarea motorie a membrului inferior
afectat.
Mai multe studii longitudinale au arătat că a învăța
controlul echilibrului este cel mai important factor
pronostic în ceea ce privește recuperarea mersului post
AVC.
Probabil, mecanismele compensatorii ale membrului
inferior neafectat, ale trunchiului și /sau ale strategiilor
senzitivo-motorii sunt cele mai importante.
Evaluarea funcțională
Evaluarea pacienților în faza actuală ar trebui să identifice
caracteristicile ce facilitează managementul optim al
pacientului.
Prin urmare, scopurile principale ale evaluării funcționale
în faza actuală a AVC sunt:
 Să cuantifice severitatea standard a AVC (diagnostic)
 Să monitorizeze recuperarea motorie și cea funcțională
(Evaluare)
 Să prezică rezultatul funcțional pe termen lung (predicție)
 Să identifice posibile complicații cu impact negativ asupra
refacerii activităților și a participării (prevenție)
Evaluarea funcțională ar trebui realizată imediat ce starea medicală
a pacientului permite acest lucru.
În funcție de scop, momentul optim al evaluării pare să fie în
primele 3-7 zile post AVC.
Este foarte important de subliniat faptul că evaluarea funcțională nu
ar trebui să aibă caracter de singularitate, ci ar trebui realizată în
mod regulat de-a lungul perioadei de recuperare post AVC a
pacientului.
Importanța clinică a evaluării în recuperarea post AVC poate fi
optimizată prin încorporarea unui model de sănătate și dizabilitate.
ICF reprezintă un model util ce furnizează un cadru conceptual
universal, precum și un sistem standard de codificare.
Modelul ICF permite clinicienilor și altor specialiști în sănătate să
selecteze urmările adecvate și să monitorizeze consecințele acute și
pe termen lung ale AVC.
Rezultatele sunt măsurate pe 3 nivele:

1. Funcții/structuri ale corpului (motor, senzorial, vizual,

mental);
2. Activități (comunicare, mobilitate, autoîngrijire);
3. Participare (ex. relații interpersonale, capacitatea de a
se susține din punct de vedere economic, viață socială)
(Fig. 1)
 AVC
Funcții/Structuri Activități
ale corpului Participare

Factori contextuali (inclusiv

familiali) Factori personali

Fig.1 Modelul Clasificării Internaționale a Funcționalității, Dizabilității și Sănătății (ICF)

În faza acută a AVC, evaluarea este predominat
îndreptată spre nivele ICF legate în
structurile/funcțiile și activitățile corpului.
Aceste domenii sunt considerate piatra de temelie în
ceea ce privește extensia la nivele de activități și
participare, reprezintă scopuri ale recuperării în fazele
post acută și cronică ale AVC.
Toate măsurile aplicate ar trebui să prezinte
proprietăți psihometrice benefice, de ex. siguranța,
validitatea, sensibilitatea la schimbare și ar trebui să
fie testate pe pacienți cu AVC.
Funcțiile/structurile corpului
 Scale neurologice
Măsurătorile integrale ale deficitului neurologic pot
cuantifica severitatea globală a AVC, precum și
schimbările ce pot surveni în timp.
Scalele neurologice cum ar fi Canadian Neurological
Scale (CNS), Middle Cerebral Artery Neurological Scale
(MCANS), Scandinavian Stroke Scale (SSS), European
Stroke Scale (ESS), precum și National Institutes of
Health Stroke Scale (NIHSS) stabilesc multiplele deficite
neurologice într-un mod standardizat.
Aceste scale și-au dovedit veridicitatea și valabilitatea.
Scalele evaluării funcționale
Acestea au rolul de a cuantifica deficitul senzitivo-motor și cognitiv
specific cauzat de către AVC.
Datorită faptului că AVC poate cauza o mare varietate de astfel de
deficite, unele comune, altele rare, există scale ce măsoară funcțiile
motorii, senzitivo-senzoriale, deglutiția, vorbirea, cogniția, limbajul și
stările de dispoziție.
Pe lângă proprietățile psihometrice bune, scalele afectării ar trebui să
fie scurte și ușor de administrat de către terapeuții pregătiți, sau de
către asistente, să nu îngreuneze starea pacientului și să poată fi
aplicabile în faza acută a AVC.
Ca și în cazul scalelor neurologice, scalele de evaluare funcțională nu
reflectă abilitatea pacientului de a compensa deficitul său neurologic,
și prin urmare nu sunt indicate în aprecierea capacităților funcționale.
Funcția motorie:
Pentru a monitoriza recuperarea motorie în faza acută, poate fi
folosit indexul de motricitate (MI).
Folosind o modificare a sistemului MRC, MI implică testarea
acțiunii a 6 mușchi.
Aceste acțiuni sunt gradate în funcție de mișcările prezente și de
rezistență, realizându-se apoi scoruri ponderate. Scorurile
ponderate pentru acțiunile individuale ale mușchilor sunt adunate
pentru a obține scoruri pentru extremitatea superioară paretică,
pentru extremitatea inferioară și pentru partea non-paretică.
Testul este rapid, poate fi aplicat cu ușurință într-un spital și se
pretează a fi folosit în primele săptămâni post AVC.
Indicele de motricitate are bună intra și inter rată de siguranță,
are validitate și o bună capacitate de răspuns la schimbare.
Scorul Fugl-Meyer de evaluare motorie
Poate fi folosit ca o modalitate de evaluare extinsă a
recuperării funcționale.
Este divizat în 5 domenii:
 Funcție motorie
 Funcție senzorială
 Echilibru
 Grad de mobilizare al articulației
 Durerea articulară
Fiecare domeniu conține mai multe articole, fiecare
gradat pe o scală ordinală cu trei puncte.
Domeniul motor include elemente ce măsoară mișcarea, coordonarea și
acțiunea reflexă atât la nivelul membrului superior cât și a celui inferior.
Suma motorie variază de la zero (hemiplegie) la un maxim de 100 puncte
(performanță motorie normală).
Similar, există un maxim de 24 puncte privind gradul de sensibilitate, 14
puncte pentru echilibru în șezut și în picioare, 44 puncte pentru gradul
de mobilizare al articulației și 44 puncte pentru durerea la nivelul
articulației.
În ceea ce privește însumarea motorie a scorului, membrul superior și
reflexele miotatice, acest lucru se dovedește a fi supraevaluat în sistemul
de punctare.
Subscalele individuale ale domeniului motor al FMA, folosesc măsuri
sigure ce demonstrează un răspuns bun și validitate constructivă.
În contrast cu domeniul motor, domeniile non-motorii se arată a fi mai
puțin specifice și/sau nu pot fi folosite la pacienții cu deficite cognitive
severe sau afazie.
La fel ca majoritatea scalelor, FMA are un efect limitat
la pacienții cu afectare motorie slabă.
O versiune abreviată cu 12 puncte a scorului motor
FMA a evidențiat proprietăți psihometrice
comparabile cu cele ale scorului original cu 50 puncte,
ceea ce sugerează necesitatea unei reduceri a
criteriilor.
Un specialist cu experiență sau un terapeut pot lucra
cel mai bine cu FMA.
Complexitatea relativă a scalei și dimensiunea acesteia
o fac mai puțin utilizabilă în faza acuta a AVC.
Cogniția
Evaluarea cantitativă a funcției cognitive poate fi realizată de
către MMSE.
MMSE, reprezintă un instrument de screening scurt și ieftin,
ce poate fi ușor de utilizat într-un spital.
Limitarea lui însă este reprezentată de slaba sensibilitate în
rândul indivizilor cu afectare cognitivă ușoară sau cu
probleme cognitive la nivel vizual și spațial, precum și la
nivelul domeniului executiv.
Testul CDT (Clock Drawing Test), spre exemplu, evaluează
rapid funcțiile executive și capacitățile vizual-spațiale.
Alte teste scurte și simple ce reflectă funcțiile de planificare și
cele executive sunt ”Zoo Map” sau testul ”Key Search”.
Recent dezvoltat este testul MoCA (Montreal Cognitive Assessment) a fost creat
pentru a oferi o mai bună sensibilitate în ceea ce privește afectările cognitive ușoare.
Acesta este un test de screening cognitiv, global cu 30 de puncte, care spre deosebire
de MMSE, include viteza psiho-motorie executivă, ca si sarcini legate de atenție.
La pacienții cu accident ischemic tranzitoriu și AVC de formă ușoară, testul MoCA
evidențiază substanțial mai multe anormalități decât MMSE, demonstrând deficite
în funcția de execuție, atenție și memorie.
Totuși după controlul diverșilor factori cum ar fi vârsta și educația, MoCA nu s-a
dovedit mai puțin sensibil decât MMSE în ceea ce privește screening-ul deficitelor
cognitive la pacienții cu AVC în faza acută MMSE este mult mai fidel în privința
deficitului instrumental (ex. domeniile limbajului și cel vizual-constructiv), iar acest
lucru se poate datora frecvenței ridicate a deficitelor instrumentale, mai ales în faza
acută.
MoCA se pretează cel mai bine în screening-ul deficiențelor vascular cognitive, după
faza acută.
Performanța tuturor testelor cognitive scurte este influențată de vârstă, educație,
grad de atenție și stări de dispoziție.
Aceste teste au o specificitate scăzută în comparație cu testele standard de aur.
Stările de dispoziție
Afectările de tip depresiv survin destul de frecvent după
un AVC și pot influența într-un mod negativ activitățile
pacientului și nivelul de participare.
Deși funcționalitatea ADL la 6 luni post AVC este în
mare parte determinată de factorii senzoriali, motorii și
cei cognitivi, simptomatologia depresivă poate afecta
independența funcțională și recuperarea , de aceea este
importantă în evaluarea tratamentului.
Există numeroase măsuri stabilite privind depresia ce au
fost validate pentru pacienții cu AVC, cum ar fi Geriatric
Depression Scale, BECK Depression Inventory, Hospital
Anxiety and Depression Scale (HADS).
Limbajul
Evaluarea deficitului de limbaj (afazie) este complicată de multiplele subtipuri de
afazie (ex. expresivă, receptivă, globală și nominală).
În faza acută, acuratețea distingerii dintre diferitele subtipuri este de multe ori
irelevantă pentru pronostic și tratament.
Exisă numeroase teste de limbaj validate, cum ar fi Akense Aphasia Test (AAT) sau
Boston Diagnostic Aphasia Test.
Totodată, aceste teste extensive trebuie efectuate de către un specialist în limbaj și/sau
un logoped și sunt validate doar în fazele post-acut și cronică ale AVC.
Un screening global al deficitului de limbaj de fază acută poate fi realizat prin
secțiunea de limbaj a MMSE.
Există de asemenea numeroase scale observaționale pentru a realiza un scor privind
abilitatea pacientului de a comunica, cum ar fi Utrecht Communication observation
(Uco).
Uco reprezintă o scală de evaluare de la 1 (absența comunicării) la 5 (capacitate
normală de comunicare).
De ex. un scor Uco de 3 indică faptul că o comunicare cu pacientul este cel mai mult
posibilă atunci când se apelează la ghicit și întrebări.
Activități zilnice de bază (ADL)
Cel mai important domeniu de activitate în recuperarea primară
a AVC este reprezentat de ADL, ce poate fi evaluată prin indexul
Barthel (BI) sau prin măsurarea independenței funcționale FIM.
Ambele scale sunt indicate în măsurarea abilității funcționale
după un AVC, însă prezintă efecte limitate la pacienți cu forme
ușoare, deoarece nu pot evalua activități zilnice mai complexe.
Indicele BI este compus din 10 itemi, fiecare item fiind clasat pe o
scala cu trei puncte (gradate de la 0-2).
Itemii cuprind hrănirea, transferul din scaunul rulant în pat și
invers, îngrijirea, transferul la toaletă, îmbăierea, deplasarea pe o
suprafață plană, urcatul și coborâtul scărilor, îmbrăcatul, dar și
continența vezicală și anală.
Scorul reprezintă însumarea celor 10 itemi (gradare 0-20).
Indicele BI necesită o instruire minimă ce poate fi
realizată în 2-5 minute prin evaluarea personală și în
aproximativ 20 de minute prin observare.
FIM reprezintă o altă scală ADL care este adesea folosită
pentru a aprecia nevoia de îngrijiri după un AVC.
FIM include 18 itemi organizați în 6 dimensiuni (auto-
îngrijire, control sfincterian, mobilitate, locomoție,
comunicare și percepție socială) și 2 subscale (motorie și
cognitivă).
Administrarea FIM necesită instruire și certificare și
durează aproximativ 30 minute pentru administrare.
Echilibrul
Echilibrul în șezut poate fi evaluat prin Trunk Control Test (TCT).
TCT include 4 componente (întoarcerea în clinostatism de pe
partea bolnavă pe cea sănătoasă și invers, ridicatul în picioare și
menținerea unui echilibru în șezut la marginea patului), ce sunt
punctate de la 0-3 pe o scală ordinală.
Scorul total al TCT variază de la un minim de 0 la un maxim de
100 de puncte, un scor mai ridicat indicând o performanță mai
bună.
Testul este rapid, poate fi realizat la marginea patului, nu necesită
instruire specială și poate fi ușor încorporat în examenul clinic.
Un aspect negativ al TCT este efectul limitat la pacienții cu forme
ușoare.
Scala de evaluare posturală pentru pacienții cu AVC –
PASS (Postural assessment scale for stroke patients)
evaluează atât echilibrul în șezut, cât și cel în ortostatism,
și a fost dezvoltată special pentru pacienții care au suferit
recent un AVC.
PASS derivă din FMA și conține 12 itemi cu grad variat de
dificultate ce evaluează performanța în timpul menținerii
sau schimbării poziției culcat, șezut sau în picioare.
PASS cuprinde 2 părți: prima parte evaluează capacitatea
de a menține postura, cu 5 itemi punctat de la 0-3; a doua
parte evaluează capacitatea de a schimba postura de la
culcat la șezut și apoi la stat în picioare, cu un punctaj de
la 0-3. Scorul maxim este de 36.
PASS poate fi realizat în 10-15 minute și poate fi ușor
de efectuat în spital, chiar și la pacienții cu forme
severe de AVC.
Este validat pentru primele 3 luni post AVC,
prezentând o validitate constructivă, o valoare
predictivă excelentă în ceea ce privește independența
funcțională, și o mare acuratețe la testare și retestare.
Berg Balance Scale (BBS)
Evaluează abilitatea pacientului de a sta în picioare și a
menține această poziție fie static, fie în timpul efectuării
diferitelor mișcări funcționale, pe o durată determinată de
timp.
Este alcătuit din 14 itemi și a fost validat pentru pacienții care
pot merge.
Fiecare item este punctat de la 0-4, cu maxim 56 de puncte.
Testul se poate face în spital și nu impune o pregătire
extensivă, necesită echipament și spațiu minim (scaun,
cronometru, riglă, step) și este ușor de executat.
BBS are o bună validitate și răspuns la schimbări; prezintă o
excelentă validitate predictivă în ceea ce privește răspunsul
funcțional, cum ar fi momentul externării.
Factorii contextuali și personali
Activitățile și participarea sunt afectate de factori personali și
contextuali.
Variabilele demografice cum ar fi: vârsta, sexul, educația și
mediul social, precum și funcționalitatea pre-AVC reprezintă
factori importanți în determinarea efectului global pe care AVC
îl va avea asupra pacientului individual, dar și asupra familiei.
Cunoașterea exactă a rețelei sociale a pacientului este critică
pentru stabilirea unor obiective pe termen lung și pentru
planificarea unei externări adecvate.
Permite echipei de recuperare să estimeze efectul pe care aceste
dizabilități îl vor avea asupra reintegrării sociale, de ex. nivelul
de participare după un AVC.
Unitățile organizate de îngrijire a pacientului cu AVC
• Sunt unitățile spitalicești pentru pacienții cu AVC sub supravegherea unei echipe
multidisciplinare specializate în managementul AVC. Această echipă aplică
ghiduri și protocoale bazate pe dovezi; recuperarea precoce este individualizată
conform abilităților fizice și cognitive ale pacientului, organizarea adecvată a
facilităților de transfer în unități de îngrijire post AVC sau acasă.
• Numeroase studii au arătat că pacienții internați într-o astfel de unitate au o
șansă mai mare de supraviețuire, de a fi independenți și se pot îngriji la domiciliu
la un an după un AVC, în comparație cu pacienții dintr-un spital general sau o
secție de neurologie.
• Din păcate, nu există date suficiente referitoare la beneficiile ce cuprind
satisfacția pacientului, calitatea vieții și date legate de raportul cost-eficiență.
• Studiile recente au arătat faptul că există o relație apropiată între aceste unități
pentru AVC și utilizarea ghidurilor, precum și durata spitalizării în centrele de
recuperare.
• Cu cât este mai organizată îngrijirea, cu atât este mai scurtă durata internării.
Recuperarea în faza acută
Succesul serviciilor de recuperare neurologică efective
depinde în mare parte de îngrijirea coordonată a echipei
multidisciplinare care este axată pe:
 îmbunătățirea rezultatului prin prevenția complicațiilor
secundare;
 îmbunătățirea rezultatului prin intermediul strategiilor de
training destinate a preveni și a reduce nivelul de afectare,
precum și de limitare în activități și participare;
 evaluarea și triajul pentru a determina cadrul de
recuperare viitor;
 furnizarea de informații și instruire a familiei, rudelor, etc.
Prevenția complicațiilor secundare
În prima săptămână post AVC, recuperarea se axează pe
prevenția complicațiilor secundare, cum ar fi: infecțiile
pulmonare și de tract urinar, precum și constipația.
Evaluarea gradului de conștiență al pacientului,
capacitatea de deglutiție, micțiunea și defecația și gradul
de asistență necesară în ADL ar trebui evaluate cât mai
rapid posibil.
Strategiile de protocol pentru asistentele medicale privind
îngrijirea de bază în ADL ar trebui instaurate în prima zi
post AVC, iar mobilizarea (ridicarea pacientului din pat)
ar trebui realizată imediat ce condiția fizică a pacientului
permite acest lucru.
Cu cât mobilizarea este mai precoce, mortalitatea este mai scăzută,
iar rezultatul funcțional este mai ridicat.
Deși contribuția reală a imobilității la complicațiile generale și la
mortalitate este dificil de cuantificat, mobilizarea timpurie poate
preveni complicațiile inactivității, cum ar fi hipotensiunea
ortostatică, constipația, escarele de decubit, tromboza venoasă
profundă și decompensarea secundară (ex. oboseala musculară,
pierderea echilibrului).
Aceste complicații secundare sunt responsabile pentru aproximativ
50% din decese în primele 30 de zile după un prim AVC ischemic.
Politica de mobilizare activă este caracterizată de ridicarea din pat
timpuriu (preferabil în primele 24 de ore).
Un studiu recent a arătat faptul că o astfel de mobilizare timpurie
este fezabilă și sigură, ea poate fi aplicată în mod uzual într-un
spital.
Strategii de îngrijire
Exercițiile fizice ar trebui realizate într-o manieră
orientată spre funcționalitate, cu scopul reluării
activităților cum ar fi șezutul și echilibrul în
ortostatism, transferurile, mersul, întinderea spre un
obiect și apucarea.
Aceste deziderate de instruire ar trebui:
 Să fie adaptate la condiția clinică și preferințele
pacientului (sau al rudelor)
 Să aibă la bază un pronostic funcțional adecvat
 Să fie alcătuit conform formulei SMART (specific,
măsurabil, realizabil, realistic și dependent de timp).
Beneficiile semnificative ale exersării activităților funcționale
sunt cele mai mari în rândul pacienților cu un nivel moderat
de dizabilitate și mai puțin în rândul acelora cu dizabilități
severe.
Pentru cei cu dizabilități severe training-ul inițial ar trebui să
evidențieze în principal strategiile compensatorii.
Toți pacienții necesită o evaluare atentă în ceea ce privește
capacitățile funcționale, pentru a putea alege strategiile
optime post AVC.
Prin intermediul acestor evaluări, pacienții pot fi grupați în
categorii de trainning, axate pe reducerea deficitelor primare
(ex. restituirea unei funcții), sau pe promovarea unei strategii
adaptative pentru a obține scopuri funcționale (substituția
sau compensarea unei funcții).
 Intensitatea programului trebuie adaptată la capacitatea fizică, cognitivă și
emoțională a pacientului.
 Fără dubiu, vârsta înaintată și comorbiditățile asociate vor avea un impact
negativ asupra efortului fizic, cognitiv și emoțional pe care pacientul va trebui
să îl realizeze.
 Aceste aspecte se vor reflecta într-un scor ADL mai scăzut. Prin urmare, scorul
pre-stroke-ADL estimat poate fi privit ca un indicator al impactului vârstei și
comorbidităților asupra capacităților funcționale individuale viitoare.
 Exercițiile de kinetoterapie pentru îmbunătățirea activităților funcționale pot
să debuteze imediat ce pacientul este capabil să stea în picioare.
 Un număr de studii efectuate sugerează faptul că exercițiile de kinetoterapie ar
trebui aplicate într-o modalitate orientată pe funcționalitatea sarcinii și
restituirea unor activități semnificative, mai degrabă decât pe redobândirea
forței musculare, a mobilității articulare sau reducerea spasticității.
 În particular, strategiile de tratament în care pacienții sunt forțați să-și
folosească membrul superior sau inferior paretic pentru executarea unei sarcini
funcționale, cum ar fi activitățile mecanice (de rutină) dependente de viteză
sau cele repetitive (terapia de inducere constantă a mișcării – CIMT) pentru
membrul superior au arătat rezultate promițătoare.
În faza acută post-AVC este încă necunoscută doza exactă (frecvența și
durata) necesară pentru a induce unele schimbări semnificative privind
rezultatul funcțional.
O meta-analiză cu 23 de studii, realizată în fazele sub-acută și cronică post
AVC au arătat efectele benefice ale unui număr crescut de exerciții în ceea ce
privește funcționalitatea membrului superior.
Efectele exercițiilor de kinetoterapie au fost mai ridicate în studii ce au fost
realizate imediat după debutul unui AVC, decât în cele efectuate la mai
mult de 6 luni.
Un studiu Cochrane cu 14 trialuri și 17 comparații, a evidențiat faptul că
numărul repetițiilor în antrenare este asociat semnificativ cu îmbunătățirea
vitezei de deplasare, distanța deplasării, capacitatea de a sta în șezut și în
picioare, mobilizarea funcțională și relația dintre mers și ADL.
Ca urmare, există dovezi temeinice ce atestă faptul că doza optimă a
intensității exercițiilor (prin creșterea repetițiilor pe durata efectuării lor)
reprezintă un factor independent în determinarea rezultatului funcțional la
6 luni post AVC.
Cum poate fi crescută intensitatea practicării exercițiilor?
1. pregătirea infirmierelor (aparținătorilor) pentru a preda
competențe, așa cum fac terapeuții. Infirmierele (aparținătorii) sunt
un membru cheie în echipa de recuperare pentru pacienții spitalizați,
iar aportul lor este esențial în stabilirea și atingerea scopurilor
funcționale. Acestea pot oferi ocazia pacientului să realizeze exerciții
funcționale de-a lungul întregii zile.
2. optimizarea complianței terapeutice prin fixarea unor scopuri
funcționale benefice pentru pacient
3. Crearea posibilității executării exercițiilor în grupuri. Numeroase
studii au evidențiat faptul că în fazele subacute și cronice ale AVC,
programele mobile, în care pacienților li se permite să exerseze sarcini
funcționale în diferite zone de lucru reprezintă o modalitate eficientă
de a îmbunătăți activitățile legate de mers. Aceste zone de lucru sunt
contraindicate in fazele acute ale AVC.
4. folosirea unor paradigme de utilizare forțată pentru
membrul superior
5. Îmbunătățirea motivației și monitorizarea prin
jocuri pe computer și telemetrie computerizată.
6. Utilizarea mijloacelor robotice pentru membrul
superior și inferior, ce facilitează practicarea acestor
exerciții la nivel individual.
Triajul pentru selectarea unei locații potrivite reabilitării
ulterioare
Unitățile spitalicești urmăresc să transfere pacientul cât mai rapid posibil spre un centru
de recuperare.
Prin urmare, toți pacienții necesită o evaluare a nivelului de îngrijire post –AVC atunci
când starea medicală a pacientului o permite.
Sincronizarea optimă ar fi probabil în a 5 –a zi post AVC.
Pacienții cu forme ușoare de AVC se pot întoarce mai ușor în comunitate, atunci când
resursele externe permit acest lucru.
Pacienții cu forme moderate beneficiază de obicei de recuperare cu internare în spital,
iar mai mult de 85% dintre aceștia se reintegrează în comunitate.
Pacienții cu forme severe, este puțin probabil să obțină independență funcțională pe
termen lung. Acești pacienți trebuie să beneficieze de internare în spital și de
recuperare în centre de specialitate; uneori se vor putea reintegra în comunitate, atunci
când există un suport din partea familiei, precum și de îngrijire de specialitate.
Prin urmare, atât pacienții cu forme moderate cât și cei cu forme severe ar trebui să
efectueze recuperarea în cursul internării.
După prima evaluare, este f important să se monitorizeze schimbările clinice în evoluția
pacientului printr-o evaluare continuă.
Suportul îngrijitorului

Instruirea, asistarea și modalitățile practice oferite însoțitorului sunt aspecte

esențiale în recuperarea pacientului post AVC.
Majoritatea pacienților se vor întoarce în comunitate, unde îngrijirea în principal
va fi acordată de către rude.
Majoritatea partenerilor de viață nu au o experiență în ceea ce privește îngrijirea
acestor bolnavi, însă majoritatea sunt dispuși să fie instruiți în acest sens, pentru a
fi mai bine pregătiți.
În afară de povara fizică cu care se confruntă îngrijitorii, aceștia depun și un efort
emoțional cauzat de responsabilitatea acestora, izolare și anxietate.
Pregătirea și sprijinirea însoțitorilor va avea un efect pozitiv asupra rezultatului
final și asupra participării pacienților cu AVC.
Din această perspectivă, îngrijitorul ar trebui privit ca un membru al echipei de
recuperare încă de la început.
De asemenea, îngrijitorii pot dobândi abilități importante observând și
participând la activitățile de asistență medicală din clinici și participând la
ședințele de terapie.
Concluzii:
În faza acută, recuperarea ar trebui să debuteze cât mai timpuri posibil, chiar în
timpul internării în spital.
Aceasta recuperare din faza acută ar trebui să se axeze în principal pe mobilizarea
precoce, trening-ul ADL, precum și redobândirea capacității de hrănire și
comunicare.
O astfel de recuperare timpurie ar prevenii complicațiile secundare (infecțiile
pulmonare și de tract urinar, constipația, tromboza venoasă profundă, escarele de
decubit și decondiționarea secundară) și ar scurta durata spitalizării în unitățile
AVC.
Evaluarea funcțională și prognosticul pot fi realizate în jurul zilei a 5-a post AVC și
este esențială selectarea unui program adecvat de recuperare ulterior.
Îngrijitorii (partenerul de viață, rudele), ar trebui să fie implicați în acest proces
de selecție.
Instruirea adecvată atât a pacientului cât și a îngrijitorului trebuie să fie o parte
integrantă a procesului de recuperare și ar trebui să debuteze încă din timpul fazei
acute a AVC.
Bibliografie:

Henk J.Stam, H. Muzaffer Buyruk, John L. Melvin,

Gerold Stucki: ”Recuperarea medicală de fază acută”,
Editura Universitare Carol Davila, București, 2018
Koyama T, Matsumoto K, Okuno T, Domen K: A new
method for predicting functional recovery of stroke
patients with hemiplegia: logarithmic modelling” Clin.
Rehabil.  2005 Oct;19(7):779-89.
Creierul este un organ care are capacitate mare de
refacere, insa nu se poate regenera in totalitate
(vindecare ad integrum).
Portiunile encefalului neafectate de accidentul
vascular cerebral pot prelua cu succes functia țesutului
cerebral lezat. In timp, se pot recupera anumite funcții
anterior alterate și persoana în cauză reuseste sa-si
controleze treptat ariile cerebrale deficitare.
Cu toate că 15-30% dintre pacientii cu accident
vascular cerebral raman cu cel putin o dizabilitate
permanenta, mai mult de jumatate din restul
pacientilor reusesc sa-si recastige majoritatea
functiilor, independent.
1. Generalitati
2. Tipuri
3. Recuperarea sau permanentizarea dizabilitatilor
post AVC
4. Medici specialisti recomandati
5. Dizabilitățile post accident vascular cerebral
6. Recuperarea initiala dupa accidentul vascular
cerebral
7. Recuperarea pe termen lung dupa accidentul
vascular cerebral
8. Sfaturi pentru persoanele care ingrijesc un pacient
cu AVC
9. Profilaxia unui nou accident vascular cerebral
10. Viata dupa un accident vascular cerebral
1. Generalități
Programul de reabilitare post accident
vascular cerebral este constituit din
totalitatea procedeelor care ajuta la
recuperarea fizica si psihica a pacientilor care
au suferit un AVC.
Reabilitarea trebuie instituită cât mai curând
posibil, pentru a asigura desfasurarea unei
vieti normale.
Metodele de reabilitare dupa un accident vascular
cerebral diferă de la o persoana la alta, însă au
aceelasi scop si anume:

 - dobandirea unui status functional care sa ofere

independenta si ajutor minim din partea celorlalte
persoane
 - acomodarea fizica si psihica a persoanei cu
schimbarile determinate de accidentul vascular
cerebral
 - integrarea corespunzatoare în familie și comunitate.
1. Generalități
Majoritatea dizabilitatilor secundare accidentului
vascular cerebral sunt recuperate în câteva luni, însa
altele pot să persiste pentru întreaga viață.
Trebuie să se rețină că reabilitarea trebuie începută
cât mai repede, deoarece există o șansă mai mare
de recuperare în acest stadiu precoce.
Dizabilitățile se accentueaza și raman permanente
odata cu trecerea timpului, de aceea se recomanda
instituirea unui program de reabilitare cat mai curand
posibil.
2.Tipuri
Tipul si gravitatea problemelor cauzate de un accident vascular cerebral
sunt strans legate de localizarea si extinderea cerebrala a leziunii
cauzatoare.
Cele mai frecvente dizabilitati post accident vascular cerebral, includ:
tulburari motorii si de sensibilitate (miscare si senzatii).
Pot sa apara scaderea fortei musculare, fasciculatii musculare,
mobilizarea dificila sau imposibila a unui membru (pareza), spasme
musculare (tonus muscular anormal crescut), disparitia sensibilitatii
pentru durere, stimuli mecanici sau termici, tulburari vegetative ale
sfincterelor si organelor interne
tulburari de perceptie care consta in dificultatea de a recunoaste
persoane sau obiecte cunoscute, imposibilitatea vizualizarii lucrurilor
pe o parte a corpului
2. Tipuri
probleme de comunicare si gandire, cu aparitia unor
tulburari de vorbire, limbaj, scris sau de memorie. Aceste
probleme apar destul de frecvent dupa un AVC si sunt
obiectivate prin pierderi de memorie, dificultate în scrierea
unor cuvinte sau în citirea și întelegerea acestora, dificultate în
exprimarea unor ganduri sau sentimente.
probleme emotionale, sunt destul de des întâlnite dupa un
accident vascular cerebral. Pot sa apara anxietatea, depresia,
frustrarea, agresivitatea sau frica. Dintre acestea, depresia se
poate agrava în timp si poate necesita tratament psihiatric
corespunzator.
Majoritatea simptomelor descrise anterior se pot recupera cu
succes odată cu inițierea programului de reabilitare.
3.Recuperarea sau permanentizarea
dizabilitatilor post AVC
Creierul este un organ care are capacitate mare de refacere,
însa nu se poate regenera în totalitate (vindecare ad
integrum).
Portiunile encefalului neafectate de accidentul vascular
cerebral pot prelua cu succes functia tesutului cerebral lezat. In
timp, se pot recupera anumite functii anterior alterate si
persoana în cauză reuseste sa-si controleze treptat ariile
cerebrale deficitare.
Cu toate ca 15-30% dintre pacientii cu accident vascular
cerebral raman cu cel putin o dizabilitate permanenta, mai
mult de jumatate din restul pacientilor reusesc sa-si recastige
majoritatea functiilor, independent.
3.Recuperarea sau permanentizarea
dizabilitatilor post AVC
Recuperarea depinde de localizarea si extinderea
tesutului cerebral afectat de accidentul vascular cerebral
precum si de capacitatea de preluare a functiilor neurologice
deficitare a portiunii de encefal sanatos.
De asemenea, creierul are o capacitate mare de
adaptabilitate si ajuta organismul sa gaseasca noi metode de
a desfasura activitatile obisnuite.
Nu trebuie sa uitam si de recuperarea emotionala a
pacientilor care au suferit un accident vascular cerebral, care
poate fi realizata prin consiliere psihologica sau tratament
medicamentos.
3.Recuperarea sau permanentizarea
dizabilitatilor post AVC

Recuperarea pacientului poate fi destul de dificila,

fiind necesare o rabdare si gandire pozitiva pe tot
parcursul acesteia.
Sprijinul moral si fizic din partea familiei si
prietenilor este de asemenea foarte important in
reabilitarea pacientilor.
Cat dureaza reabilitarea dupa un accident
vascular cerebral?
Primele 36 de luni de la accidentul vascular
cerebral constituie perioada de timp în care sunt
recuperate majoritatea dizabilitatilor, cu toate ca
unele probleme sunt ameliorate pe parcursul anilor si
depind de mai multi factori (întinderea si localizarea
leziunii cerebrale, vârsta pacientului, patologia
asociata, tratamentul efectuat).
Perioada de recuperare diferă de la o persoană la alta si
este de cele mai multe ori un proces care durează
întreaga viață.
 4 . Specialiștii
In programul de reabilitare dupa un accident vascular cerebral
sunt inclusi mai multi specialisti care lucreaza în echipă si
ajuta pacientul pe tot parcursul procesului de recuperare.
Acestia sunt:
 - fiziokinetoterapeutul, care evalueaza si trateaza problemele
legate de miscare, echilibru si coordonare
 - specialistul in terapie ocupationala, ajuta pacientul sa-si
redobandeasca unele abilitati esentiale pentru supravietuire,
precum mancatul, imbaierea, imbracatul, gatitul, scrisul, cititul
 - logopedul, ajuta pacientul sa citeasca, sa scrie, sa invete noi
metode de comunicare verbala sau non verbala. De asemenea
terapeutul specializat in problemele de vorbire, poate ajuta de
asemenea la recuperarea unor deficite neurologice legate de
deglutitie (inghitire)
4 . Specialiștii
- specialistul in terapie recreationala, ajuta pacientul
sa desfasoare din nou activitatile cotidiene si sociale
efectuate si înaintea accidentului vascular cerebral
- specialistul ortoped, poate recomanda în unele cazuri
folosirea unor proteze speciale care ajuta la corectarea
unor diformitati fizice sau ajuta la ameliorarea durerii
- nutritionistul, stabileste o dieta corespunzatoare
fiecarui pacient în parte în functie de necesitățile acestuia
- consilierul vocational, poate ajuta pacientul să-si
găseasca o noua slujba sau ocupatie in functie de
abilitatile acestuia.
5.Dizabilitatile post AVC
Dizabilitatile initiale
Dizabilitatile si capacitatea de recuperare dupa un
accident vascular cerebral depind de mai multi factori:
 portiunea de creier afectată (daca este sau nu la
nivelul emisferei dominante)
 ariile cerebrale afectate (fiecare arie controleaza o
anumita functie a organismului)
 suprafata si adancimea leziunii cerebrale
 starea generala de sanatate si bolile asociate.
Dizabilitatile care afecteaza sistemul muscular si
miscarea sunt:
- slabiciune pe o parte a corpului (hemicorp), care poate
cauza tulburari de mers, imposibilitatea de apucare a
obiectelor (prehensiune). De obicei partea emisferei cerebrale
afectate determina simptome pe hemicorpul de partea opusa
(datorita incrucisarii fibrelor la nivelul trunchiului cerebral)
- rigiditate si artralgii (durere articulara). O persoana care a
suferit un accident vascular cerebral si care are slabiciune
musculara accentuata, prezinta de asemenea si durere a
articulatiilor adiacente datorata lipsei miscarii active a
membrului respectiv. De aceea este foarte important ca pe
tot parcursul recuperarii sa se incurajeze miscarile
active, respectiv pasive ale membrului afectat.
Exercitiile de recuperare a fortei musculare sunt importante
pentru a evita atrofia fibrelor musculare si a asigura forta
musculara necesara recuperarii
- spasticitate musculara (spasme si contracturi musculare), apar in asociere cu
celelalte tulburari musculare si neurologice secundare accidentului vascular
cerebral. Medicul neurolog poate recomanda tratament medicamentos, care
amelioreaza simptomatologia (substante medicamentoase care blocheaza
influxul nervos)
- tulburari de sensibilitate si termoreglare, sunt neplacute insa nu sunt
considerate grave, predispun pacientul la accidentari (arsuri, degeraturi,
echimoze)
- durere, furnicaturi
- tulburari de mers si coordonare a miscarilor
- disfagie (tulburari la inghitire)
- probleme digestive si urinare, apar destul de frecvent in contextul unui
accident vascular cerebral. Incontinenta urinara (probleme in retinerea urinii in
vezica urinara), constipatie cronica (tranzit intestinal incetinit), episoade de
diaree (rar), balonare postprandiala (dupa mancare), defecatie dificila.
Pe langa tulburarile somatice (fizice), pot aparea si
unele manifestari de ordin emotional si
informational, precum:
 - afazia, care se prezinta sub forma tulburarilor de
vorbire si limbaj si este datorata lezarii portiunii stangi a
creierului, unde este localizat centrul nervos responsabil
de controlul limbajului. Unele persoane cu afazie nu
inteleg sensul cuvintelor scrise sau vorbite si isi exprima
cu greutate propriile ganduri si simtiri
 - problemele cognitive si de memorie, apar in
momentul in care sunt lezate anumite arii din encefal
care controleaza costienta, capacitatea de invatare sau
memoria. Pacientul relateaza tulburari de concentrare,
invatare cu amnezie retrograda sau anterograda.
Toate aceste tulburari fac dificila efectuarea unor
activitati obisnuite mai mult sau mai putin complexe. In
unele cazuri, pacientul nu este constient de problemele
pe care le are si ii este foarte greu sa se adapteze la
cerintele sociale obisnuite.
- tulburarile de perceptie, constau in probleme legate
de aprecierea corecta a distantei, pozitiei, orientarii
temporo-spatiale, perceptia gresita a formei lucrurilor
- probleme legate de afectarea hemicorpului, cum
se intampla atunci cand persoana in cauza nu mai poate
realiza anumite comenzi a jumatatii de corp afectate de
accidentul vascular cerebral (campul vizual diminuat
pe hemicorpul de aceeasi parte, imposibilitatea
rotirii capului catre partea afectata).
Uneori pacientii nu-si recunosc anumite parti ale corpului
ca fiind proprii (in special in cazul pacientilor care au si
tulburari senzitive pe aceleasi segmente).
In unele cazuri, mai rare, sunt identificate anumite bizarerii.
De exemplu, recunoasterea unui obiect fara corelarea
acestuia cu functia lui (stie cum arata o furculita insa nu stie
la ce si cum se foloseste sau stie cum arata o masina, dar nu
mai stie cum se conduce sau cum se porneste).
In alte cazuri, exista o perceptie gresita asupra orientarii in
spatiu (lucrurile i se par mai aproape sau mai departe decat
sunt în realitate)
- problemele emotionale, însoțesc deseori
tulburarile neurologice si sunt materializate prin
frustrare, frica, agresivitate, anxietate, depresie.
Aproximativ o treime dintre pacientii mai in varsta de
65 de ani care au suferit un accident vascular cerebral
prezinta sindrom depresiv.
In cazul in care acesta persista se recomanda
tratament medicamentos de specialitate (de catre
medicul psihiatru).
6.Recuperarea initiala dupa AVC
Dupa cum am amintit si anterior, creierul are o capacitate mare de
refacere, ariile nervoase integre putand sa preia cu succes functiile
zonelor encefalului afectate de accidentul vascular cerebral.
Functiile motorii (folosirea membrelor, mersul) se recupereaza dupa
un interval relativ scurt de timp de la accidentul vascular cerebral, de
aceea este foarte important ca reabilitarea si recuperarea fizica sa se
inceapa cat mai curand posibil.
Recuperarea se poate initia dupa 24-48 de ore de la accidentul
vascular cerebral, imediat ce pacientul este stabil hemodinamic.
Reabilitarea initiala necesita supraveghere medicala atenta.
Pacientul este incurajat sa se ridice din pat si sa incerce sa faca
cativa pasi. In unele cazuri acest proces poate sa dureze pana ce
pacientul isi reface forta musculara si invata sa paseasca din nou
(invata sa mearga a doua oara).
Recuperarea initiala
variaza de la un pacient la altul, in functie de mai multi factori,
precum: localizarea si extinderea leziunii, varsta pacientului si
bolile asociate.
De asemenea, recuperarea necesita multa rabdare si sprijin din
partea personalului sanitar (asistente, infirmiere,
fiziokinetoterapeut) precum si a familiei si prientenilor.
Reabilitarea initiala continua si dupa externarea sau transferul
pacientului intr-o alta sectie medicala (de recuperare medicala).
Specialistul fiziokinetoterapeut sau medicul specialist de
recuperare medicala va stabilii împreuna cu pacientul un program
de reabilitare care inlude o serie de exercitii fizice, tratament
medicamentos (daca este necesar) si consiliere psihologica.
Reabilitarea este un proces îndelungat care poate să devină
frustrant și care poate să declanseze episoade recurente de
depresie.
In acest caz se recomanda consilierea psihologica si
tratamentul medicamentos de specialitate.
Tulburarile de limbaj si comunicare pot incetini
recuperarea pacientului, astfel ca reintegrarea sociala poate
fi de asemenea mai grea.
Este bine ca pacientul sa discute cu familia despre frustarile
pe care le are, pentru a trece mai usor peste acestea.
7. Recuperarea pe termen lung dupa AVC
Pentru majoritatea persoanelor care au suferit un
accident vascular cerebral, reabilitarea este un proces
care se desfasoara pe parcursul intregii vieti si necesita
uneori tratament zilnic (de exemplu aspirina, pentru a
preveni atacurile ischemice viitoare, medicatia
antihipertensiva, care scade riscul aparitiei unui
accident vascular hemoragic).
8.Sfaturi pentru persoanele care ingrijesc
un pacient cu AVC
Ingrijirea unei persoane cu dizabilitati secundare unui accident
vascular cerebral poate fi uneori dificila din mai multe motive.
Recuperarea pacientilor cu dizabilitati necesita multa rabdare,
minime cunostinte medicale precum si un suport material
adecvat.
Majoritatea apartinatorilor sunt ingrijorati de faptul ca nu vor
putea oferi sprijinul corespunzator pacientilor cu dizabilitati. Pe
langa ajutorul fizic, de cele mai multe ori conteaza si sprijinul
emotional, in special in momentele in care apare depresia.
Echipa de reabilitare care se ocupa de pacient pe parcursul
internarii acestuia poate oferii toate informatiile necesare
ingrijirii ambulatorii (pentru acasa) a acestuia.
9.Sfaturi privind îngrijirea pacienților cu
dizabilități după un AVC:
 oferirea unui suport fizic si emotional corespunzator
 integrarea într-un program de recuperare
 încurajarea activitatilor sociale (plimbarile, cititul,
privitul televizorului, etc)
 participarea în diferite programe educationale
 încurajarea unor activitati care ii pot oferii
independenta necesara desfasurarii unei vieti normale
 supravegherea tratamentului recomandat de medicul
specialist (tratament medicamentos, exercitii fizice).
10.Profilaxia unui nou accident vascular
cerebral
Exista mai multi factori de risc ai accidentului vascular cerebral care nu
sunt influentabili prin profilaxie.
Cu toate acestea exista anumiti factori de risc care pot fi însă evitați si
anume:
 hipertensiunea arteriala
 boala cardiaca ischemica
 dislipidemia (in special hipercolesterolemia)
 diabetul zaharat
 obezitatea
 consumul excesiv de alcool
 Fumatul
 consumul exagerat de cofeina (cafea, coca cola)
 consumul de droguri (mai ales cocaina).
PROFILAXIA
Profilaxia unui nou accident vascular presupune schimbarea stilului
de viata. Pe langa administrarea regulata a unor medicamente, se
recomanda urmatoarele:
 exercitiul fizic regulat
 limitarea si chiar renuntarea la consumul de alcool, cafea, grasimi
animale, alimente procesate, dulciuri concentrate
 consumul zilnic de fructe si legume, bogate in fibre.
Adoptarea unui stil de viata sanatos poate prelungi viata. Niciodata nu
e prea tarziu sa se adopte schimbarea modului de viata, acest lucru
aduce beneficii cu atat mai mari cu cat este instituit mai repede.
Apartinatorii trebuie sa fie atenti la orice modificare care poate sa
apara in evolutia post accident vascular cerebral, deoarece identificarea
precoce a simptomelor recidivante poate sa salveze viata pacientului.
11.Profilaxia medicamentoasa a AVC
recidivant
Pe langa înscrierea într-un program de reabilitare
corespuzator, este necesara instituirea unui tratament
medicamentos care poate sa previna aparitia unui nou
accident vascular cerebral.
Sunt recomandate urmatoarele clase de medicamente:
- medicatia cu actiune antiplachetara (inhiba
agregarea trombocitelor, care pot forma trombi). Aspirina
este cel mai des folosita in acest scop, existand multiple
studii medicale de specialitate care au dovedit eficienta
acestuia in profilaxia accidentului vascular cerebral si al
infarctului de miocard
MEDICAMENTE
- medicatia anticoagulanta, care trebuie administrata zilnic si
necesita monitorizare lunara a timpilor de coagulare pentru a
preveni sangerarile secundare supradozarii (anticoagulantele cel
mai des folosite in profilaxia accidentului vascular cerebral sunt
dicumarinicele)
- medicatia hipocolesterolemianta este reprezentata prin 2
grupe de medicamente care sunt folosite in tratamentul
dislipidemiilor, statinele care scad nivelul colesterolului si fibratii
care scad nivelul trigliceridelor
- medicatia antihipertensiva este reprezentata de 4 grupe
medicamentoase si anume: inhibitorii enzimei de conversie a
angiotensinei (IEC), blocantii receptorilor de angiotensia II,
agentii beta blocanti si diureticele.
Optiuni de medicamente in reabilitarea dupa un AVC
Exista mai multe tipuri de medicamnete care se pot administra pe tot
parcursul reabilitarii dupa accident vascular cerebral. Dintre acestea
amintim:
- medicatia antalgica si antidepresiva precum inhibitorii selectivi de
serotonina, antidepresivele triciclice, anticonvulsivante (folosite ca
medicatie antalgica)
- medicatia pentru somn este des utilizata dupa un accident vascular
cerebral, atunci cand apar tulburarile de somn (insomniile). Dintre
medicamentele prescrise de medicul specialist amintim:
antidepresivele (trazodone, mirtazapine) care au si un efect sedativ
- medicatia anxiolitica este de asemenea des folosita dupa un accident
vascular cerebral. Cel mai des utilizat este alprazolamul (Xanax), care
reduce anxietatea si nervozitatea. Alte medicamente utilizate in
reducerea anxietatii sunt benzodiazepinele (lorazepamul),
tranchilizantele minore si sedativele, care pot insa creea dependenta
- medicatia care combate agitatia este necesara mai rar si
cuprinde medicamnete din clasa neurolepticelor
(haloperidol, risperidol, olanzapina), antipsihoticelor sau
anticonvulsivantelor
- medicatia care ajuta la restabilirea tonusului general,
precum metilphenidatul, este folosit in primele stadii ale
reabilitarii dupa un accident vascular cerebral
- medicatia care ajuta la îmbunatatirea atentiei si creste
capacitatea de invatare, precum dextroamfetamina este
folosita deocamdata in diferite studii medicale (deoarece
poate creea dependenta).
12.Viata dupa un AVC
Reabilitarea dupa un accident vascular cerebral nu presupune doar
recuperarea unor disfunctii motorii, senzitive, senzoriale sau emotionale,
ci si asigurarea unei reintegrari familiale si sociale corespunzatoare
desfasurarii unei vieti cat mai normale.
Anumite tulburari de perceptie, destul de des intalnite in cazul
pacientilor cu accident vascular cerebral pot ingreuna recuperarea
pacientului, dintre acestea amintim:
- ingustarea campului vizual pe o parte a corpului (imposibilitatrea de a
vedea anumite lucruri decat daca intoarce capul in aceea directie)
- reflexe si simturi diminuate la nivelul membrelor afectate (in unele cazuri
pacientul nu isi simpte partile corporale afectate)
- dificulati de concentrare, confuzii, amnezie retrograda sau anterograda
(pacientul nu-si aminteste numerele de telefon, datele calendaristice, etc)
- dislexie (tulburari de citit), tulburari de scriere
- tulburari legate de activitatile cotidiene (imbracare, gatit, igiena).
Viata dupa un AVC
Persoanele cu astfel de tulburari trebuie sa evite anumite
activitati care pot pune in pericol viata acestuia sau a altor
persoane (sofatul, manevrarea unor utilaje).
Exista anumite recomandari utile in cazul persoanelor cu
tulburari de perceptie, precum oferirea unui confort domestic
care sa protejeze pacientul de eventualele accidentari
(iluminarea corespunzatoare a incaperilor, evitarea suprafetelor
care predispun la accidentari fizice, mobilier corespunzator, etc).
Persoanele care au suferit un accident vascular cerebral tind sa
desfasoare anumite activitati mai lent sau dezorganizat, mai ales
cand acestea le par nefamiliare. In aceste cazuri apar anxietatea
si ezitarea care fac si mai grea reintegrarea sociala. Sprijinul
familiei si prietenilor este extrem de important in aceste cazuri.
Evolutia si prognosticul AVC
 Un AVC poate evolua în 3 moduri:
 1)progresiv, cu agravarea simptomelor si cu sfârsit
letal    
 2)regresiv, cu ameliorarea simptomelor neurologice, a
simptomelor cardiovasculare si revenirea treptata a
constiinței               
 3)remitent, cu agravari si ameliorari periodice în
legatura cu cauza cu care a provocat coma si cu
complicatiile care se pot ivi . 
Durata comelor variaza de la câteva ore pâna la 3-6 ore
si chiar mai mult. În general, coma epileptica dureaza
mai putin de o ora, rareori câteva ore.
Coma traumatica poate dura de la 7 la 16 ore. De multe
ori, o coma la început mai putin adânca, cu pastrarea
deglutitiei, a reflexelor de aparare la excitanti nocivi
puternici si cu miscari spontane (coma vigil) poate
trece, treptat, într-o coma profunda, cu pierderea
reflexului de deglutitie, a reflexului de tuse si a
reflexelor de aparare împotriva excitantilor nociceptivi,
oricât de puternici ar fi (coma carus).
Prognosticul comei depinde de profunzimea ei, de
cauza care a provocat-o si de intervalul care a trecut de
la instalarea starii comatoase pâna în momentul când
bolnavul poate avea un ajutor medical corect si energic.
În coma diabetica, tratamentul insulinic precoce bine
condus poate salva viata bolnavului.
Daca în 24 de ore înca nu s-a administrat insulina,
prognosticul se agraveaza.
În traumatismul cranio-cerebral, pierderea constiintei
mai mult de 6 ore indica leziuni grave.
 Aparitia unor anumite simptome arata agravarea comei.
Printre aceste simptome sunt:
    -spasmetonice spontane si spasme la manevrele de
provocare a reflexelor de aparare, proiectarea puternica a
buzelor si mentinerea lor tonica în aceasta pozitie, când se
încearca introducerea de lichide în gura bolnavului (reflexul
de trompa); - -strângerea puternica a maxilarelor, când se
introduce o lingura în gura (reflexul de bulldog);
- pierderea reflexelor de deglutitie si de tuse.
-Aritmia pe fond cardiatic este un simptom grav în coma
infectioasa; pericardita, convulsiile întuneca prognosticul
în coma uremica. (Convulsiile la începutul unei come nu
sunt un simptom grav)
Un simptom de alarma este dilatarea pupilelor care au
fost la început în mioza, simptom care arata hipotonie
a muschiului constrictor al pupilei. (Dilatarea pupilei în
prima faza a comei prin intoxicatie cu atropina nu
influenteaza prognosticul datorita paraliziei parasimpatice)
Un alt simptom grav este deshidratarea organismului.
Edemul pulmonar, sughitul, respiratia Cheyne-Stokes, cianoza
progresiva, racirea extremitatilor, sudorile reci, anunta sfârsitul
letal. Bolnavul ia aspectul obisnuit al fazei preagonice, prezinta
ochi adânciti în orbite, obrajii si tâmplele excavate, nasul
subtiat, o culoare usor caramizie a fetei.
      La examenul fundului de ochi se constata
semnele unei retinopatii hipertensive în plina
evolutie, cu edem papilar, exsudate si hemoragii
retiniene. Des apar obnubilari trecatoare ale vederii,
durând câteva secunde sau minute.
     Uneori merge spre coma si exitus prin hemoragie
cerebrala, alteori tratamentul o reduce, dar
prognosticul îndepartat este serios daca
hipertensiunea arteriala persista.
Hemoragia cerebrala este o complicatie iminenta
care întuneca prognosticul.
Tratament
 1.  Profilactic

Tratamentul insuficientei circulatoare acute  a

creierului. Tratamentul profilactic comporta masurile
obisnuite igieno-dietetice si medicamentoase ale bolii
hipertensive, sau ale afectiunii vasculare initiale.
Principiile si obiectivele tratamentului BFT
Definitie: fizioterapia este o ramura a medicinei care foloseste în scop
terapeutic agentii fizici si naturali sau artificiali.              
Hidroterapia – aplicarea, în scop profilactic si curativ a unui nr. de proceduri
care au la baza apa la diferite temperaturi si sub diferite stari de agregare
(solida, lichida, gazoasa) . 
BFT- cuprinde toate fazele de dezvoltare ale acesteia: faza lenta
(predispozitionala) sau preclinica, faza aparenta cu modificari functionale,
faza postboala, care se refera la terapiea sechelelor sau la dezvoltarea unor
functii noi de compensare. 
BFT este o terapie patogenica si uneori simptomatica. Boala, dupa cum se stie,
are un caracter general, deci si tratamentul va fi general si nu local. 
BFT se adreseaza bolii si în faza de predispozitie, în sensul ca poate influenta
terenul. Este, deci, pe lânga terapie cu caracter curativ si o terapie cu caracter
profilactic.
II Tratament prin hidro-termoterapie
Bai galvanice patrucelulare: 15 mA, 15-20 minute, polul pozitiv la
membrele superioare si polul negativ la membrele inferioare. zilnic o
sedinta, total 20 sedinte pe serie.
Galvanizari decontracturante, se fac aplicand electrodul negativ
latero-cervical si electrodul pozitiv palmar sau plantar, de partea
opusa a hemiplegiei, 10-15 mA, 10-15 minute, zilnic o sedinta, 10-12
sedinte pe serie   
 Înpachetari cu parafina 42 grade pe articulatiile dureroase, 20-30
minute, zilnic o sedinta, 10-15 sedinte pe serie.       
 Penaje uscate în caz de hipertensiune persistenta.
Baile generale cu plante caldute (37 0C), de durata 10-15 minute –
au un efect trofic si previn contractarile.             
 Baile kinetoterapeutice la 37 0C, timp de 20 minute, împachetarile
cu namol la 40-41 grade, 15-20 minute au actiune decontractuanta.   
Tratament prin electroterapie
 Ionizari transversale cu sulfura de Mg 2-10% sau
clorura de Mg, 4% polul pozitiv bifurcat, iar polul
negativ pe occiput, intensitatea 2-3 mA, durata 10-20
minute, zilnic o sedinta, 15 sedinte pe serie.         
Ionizari cu Ca clorat, 1-10% polul pozitiv activ,
bicuricular, negativ, occipital, 1-2 mA, durata 10-20
minute, zilnic o sedinta, 10 - 12 sedinte pe serie.  
Curenti cu impulsuri, frecventa 60, cresterea ICR
impulsuri 8, 2-3 mA, durata 30 minute, zilnic o
sedinta, total 10-12 sedinte pe serie.   
 Decontracturari pentru segmente distale, electrodul
negativ pe muschii antagonisti celor contractati, 10-12 mA,
10-15 minute, zilnic o sedinta, 10-12 sedinte pe serie.  
Interferentiali. Se începe cu bratul, cu ajutorul a 4 placi
(electrozi). Frecventa rapida, 20 minute, intensitate
usoara, apoi 5 minute frecventa lenta, dupa care se
trateaza gamba respectiva.
Unde scurte pe articulatiile dureroase, zilnic 20 minute o
sedinta, doze calde III si IV. Tratamentul trebuie facut cu
perseverenta pentru a combate contractarea în flexie. 
Galvanizarile descendente ale coloanei cu electrod
pozitiv la ceafa si negativ la sacru sau anterior: electrod
negativ pe abdomen, electrodul pozitiv pe stomac (în
cazul paraplegiilor).