Semne clinice și paraclinice (Diagnostic)

În perioada neonatală, diagnosticul de hemipareză nu poate fi stabilit atât de ușor, fiind chiar rare
cazurile în care se poate descoperi, deoarece examenul neurologic nu relatează date anormale,
sau există semne ce trec fără a fi observate în intervalul 4-9 luni.
După vârsta de 5 luni încep să apară semne precum:
- Continuarea reflexelor arhaice peste vârsta de 1 an
- Asimetrie în mișcarea membrelor
- Copilul extinde doar MS integru în provocarea reflexului pregătirea pentru săritură
- Rostogolirea din decubit ventral în decubit dorsal și invers se realizează doar spre partea
sănătoasă, membrul superior afectat fiind prins sub trunchi, în cazul întoarcerii spre
partea afectată
- Târâșul se realizează mai frecvent cu membrul superior și membrul inferior sănătos, iar
deplasarea se realizează oblic
- Dorința folosirii unui membru superior mai frecvent decât celălalt, sau întotdeauna
- Din poziția decubit ventral, cu sprijin pe antebrațe, pumnul și degetele membrului
superior afectat se află în flexie
- Membrele afectate prezintă hemihipotrofie, mai predominantă la membrul superior
[3]almajan
Tabloul clinic prezintă:
- Membrul superior cu atrofie deltoidiană, se află în adducție (realizarea abducției fiind
limitată sau absentă) și în rotație internă
- Flexia antebrațului pe braț, cu antebrațul în pronație
- Pumnul este flectat și închis, cu policele în adducție, iar degetele 2 și 3 peste el
- Membrul inferior hipertonic se află în extensie, cu șoldul în adducție, flexie și rotație
internă
- Piciorul este în varus-echin
- Progresiv poate să apară și o scolioză în ”C”, cu convexitatea în partea opusă hemiplegiei
- Alte manifestări care se leagă de hemiplegia infantilă sunt: strabism, atrofie optică,
limitarea câmpului vizual, epilepsie, cataractă, uneori tulburarea vorbirii și limbajului,
retard mental

Hemiplegia prezintă 3 grade se severitate:

- Forma ușoară, prezintă o prehensiune în clește
- Forma medie, mâna se utilizează global
- Forma severă, membrul superior nu se reface
Diagnosticul se stabilește după realizarea examenelor neurologice:
a. Clinice
b. Paraclinice
 a. Examen clinic presupune:
1. Testing motor: analitic și global
2. Bilanț psihic
3. Bilanț social
4. Bilanț ortopedic
5. Bilanț sfincterian

În ceea ce privește hemiplegia,estimarea deficiențelor neurologice, nu poate fi realizată până

nu sunt evaluate toate fenomenele articulare, musculare și neurologice, care pot să se încadreze
în realizarea diagnosticului pacientului.
Bilanțul sau testingul reprezintă modalitatea prin care se poate testa mobilitatea articulară sau
musculară. Ele pot fi globale și analitice. Bilanțurile analitice se referă la evaluare fiecărei
articulții sau fiecărui mușchi, pe când cele globale se folosesc de mișcările cu finalizare
funcțională pentru a analiza.
Motricitatea voluntară a hemiplegicului poate fi ușor influențată de o mulțime de factori,
printre aceștia se regăsesc: apraxiile ( ideo-motrice, constructive și specializate), hipertonia
musculară, sincineziile ( globale, de coordonare sau imitație). Astfel pentru a se putea începe
procesul de recuperare al bolnavului trebuie să se stabilească mai întâi factorii care perturbă sau
cei care avantajează mobilitatea activă a acestuia.

1. Testing motor
Acest bilanț poate să fie realizat și sub formă analitică, dar și globală.
 Testing motor analitic
În cazul unei hemiplegii, bilanțul motor analitic nu poate fi asemănat cu bilanțul din
afecțiunile nervilor periferci. Acest bilanț evaluează și mișcarea globală de flexie a degetelor.
Forța musculară se îndregistrează de la 0 la 5, fiind denumită condiția de facilitare prin care a
fost realizată. Pe lângă aceasta trebuie notată și amplitudinea mișcării, care se înregistrează în
grade. Acestea reprezentând o condiție importantă în întocmirea programului de recuperare.
În cazul hemiplegiei bilanțul muscular nu cuprinde niciodată mușchii intercostali respiratori,
mușchii spinali și nici diafragmul pentru că aceștia exclud paralizia. Deși musculatura
abdominală este și ea foarte rar asociată paraliziei, totuși se regăsește în tabelul de evaluare.
Bilanțul muscular are notat și procentul de forță ce este asociat cărei condiții normale i-ar
aparține,în afara notării forței de la 0 la 5, conform modelului:
- Forța 0 (nulă): lipsa contracției musculare (0%);
- Forța 1 (schițată): contracție musculară fibrilară fără deplasarea segmentelor (10%);
- Forța 2 (slabă): contracție musculară cu deplasare de segmente, prin eliminarea gravitației
(25%);
 - Forța 3 (acceptabilă): contracție musculară cu deplasare de segmente, care poate învinge
gravitația (50%);
- Forța 4 (bună): contracție musculară ce poate învinge rezistențe medii; (75%)
- Forța 5 (normal): contracție musculară de forță normal ce poate fi efectuată pe toată
amplitudinea împotriva unei forte exterioare sau a unei rezistențe (100%).
Pentru ca bilanțul muscular să fie realizat corect, trebuie să fie asigurată mereu aceeași poziție.
Cele mai frecvent utilizate scale pentru bilanțul muscular sunt Michels și Helol. În ceea ce
privește testele analitice s-a încercat și estimarea grupelor musculare, un element de diferențiere
a executării mișcărilor fiind viteza. Aceasta este descrisă astfel:
a. Viteza lentă;
b. Viteza egală cu cea a căderii libere a segmentului examinat;
c. Viteza mai mare decât cea a căderii libere.
Cu același scop a fost imaginată și o scală de la 0 la 4 care deosebește spasticitatea în raport cu
intensitatea și durata reflexului miotatic, considerând relevant în prognoza dezvoltării bolii.
 Testing motor global
Bilanțul acesta îl completează pe cel musculo-articular și se deosebește prin valoarea sa
funcțională deoarece examinează calitatea mișcărilor care trebuie să aibă o finalizare cu caracter
utilitar. Evaluatorul trebuie să intervină doar pentru a face ca bolnavul să înțeleagă mișcarea
comparând-o cu cea de la membrul sănătos. Regula este să se înceapă evaluarea cu membrul
superior, apoi cu cel inferior , de la mișcările cele mai simple pa parcurs sporindu-se dificultatea
lor. Bilanţul motor global conţine mişcări complete unde participă simultan mai mulţi muşchi sau
grupe musculare putând fi interesat fie unul din membrele plegice fie corpul în
întregime(exemplu așezarea şi ridicarea de pe scaun).
Acest bilanț prezintă și el o scală cu anumite criterii de delimitare:
- 0: lipsa mișcării;
- 1:mișcare slabă ce arată doar dorința de a o realiza ;
- 2: mișcarea se realizează parțial;
- 3: mișcarea se realizează pe toată amplitudinea, dar cu greutate;
- 4: mișcarea este realizată cu ușurință, dar cu o forță și viteză mai scăzute decât de partea
sănătoasă;
- 5: mișcare normală.
Aceste teste clinice globale sunt aprecieri sintice gestuale ale stării funcţiei
neuromioartrokinetice. Au fost imaginate tot felul de teste globale cele mai multe vizând în
special mâna având la bază tipurile de prehensiune (priză). În ultimii ani s-a consacrat testarea
activităţilor vieţii zilnice (“activities of daily living”), astfel s-a creat o nouă generaţie de teste
diferenţiate pe grupe de boli generatoare de handicap fizic sau direct pe tipurile de incapacitate.
Membrul superior:
- ducerea mâinii la spate, gură
- ducerea mâinii la clavicula de aceeași parte sau la genunchiul opus;
- închiderea și deschiderea completă a mâinii;
- pronația și supinația antebrațului;
- abducția brațului sub orizontală și peste orizontală;
- apucarea și lăsarea unui obiect din mână;
- pentru implicarea policelui, in relație cu prehensiunea s-au propus următoarele forme: sferică,
cilindrică, palmară, circulară, interdigitală latero-laterală, în cârlig.
Membrul inferior:
- așezarea și ridicarea de pe scaun
- urcarea și coborârea scărilor
- menținerea poziției de stând cu și fără sprijin
- flexia/extensia coapsei și gambei
- cadența și lungimea pasului, cu și fără raportare la aceleași mișcări executate de partea
sănătoasă
- analiza mersului în care se notează modul de sprijin al plantelor

Metoda Bobath, a dat rezultate foarte bune în recuperarea bolnanilor hemiplegici ceea ce a dus
la recomandarea unor teste de evaluare vizând parametrii ce stau la baza ordonării planului
terapeutic prin mişcare. Prima grupă a acestor elemente în măsură să asigure evaluarea evoluţiei
pacientului dar şi stadiul de recuperare a luat în calcul următorii parametrii integritatea psihică şi
cooperarea (SE), tonusul muscular (MT), activitatea reflexă (RA), mişcarea activă (AM), reacţia
posturală (PR), durere (PA). Cuantificarea acestor parametrii în funcţie de valorile pe care le
înregistrează, permite încadrarea unui hemiplegic în şase stadii de progresivitate în comparație
cu scala propusă de Bobath care, are doar trei stadii (1-flască,2-spastică,3-de recuperare relativă).
2. Bilanțul psihic
Bilanţul psihic răspunde în continuarea celui motor, unor probleme majore, între care:
1. de a ştii dacă şi în ce măsură, terapeutul poate intra în contact cu bolnavul.
2. de a se orienta şi asupra modului în care percepţiile simbolice sunt sau nu conservate, de aici
decurgând geneza, execuţia şi controlul mişcării.
O problemă deosebită este de a putea diferenţia tulburările psihice de cele de memorie, element
deosebit de important în alcătuirea planurilor terapeutice de etapă.
Există trei factori care inervin simultan în grade diferite în funcţie de caz în tulburările
psihologice:
o efectul direct al leziunilor ce au generat paralizia
o reacțiile de decompensare afectivă specifice handicapaților fizic
 o insuficienţa de pregătire psihologică a acestora, odată cu handicapul motor instalat
Hemiplegicul depăşind perioada postacută, parcurge momente de mare încărcătură psihică, cel
mai des are tulburări de comportament trecând de la:
o stări de depresie la cele de euforie
o egocentrism, dublate în mod nefericit de scăderea puterii de concentrare
o rigiditatea proceselor de gândire
Aceste alterări sunt în opinia specialiştilor considerate ca cel mai mare obstacol în calea
recuperării.
Stările depresive se înscriu şi ele în bilanţul negativ asupra revalidării bolnavului hemiplegic.
Acestea intra în indicatorii de evoluţie, dar cu o scală de evaluare a depresiunilor psihice ce pleca
invers: 0 – rar sau niciodată
1 – doar 1-2 zile la 2-4 săptămâni
2 – ocazional, câte 3-4 zile la 1-2 săptămâni
3 – aproape tot timpul
În cazul tulburărilor de schemă corporală, anomaliilor proporţionale, neglijarea membrelor
paralizate, tulburărilor de organizare spaţială în încercarea de a desena, tulburărilor de praxie şi
agnoziilor bilanţului se poate constitui ca şi criteriu de evaluare şi prognostic recuperator în
acelaşi timp.
Cele mai importante tulburări ce pot fi adevărate bariere în calea recuperării decalitate a
hemiplegiei au fost grupate de către Adams şi Hurwitz" astfel:
o tulburările psihice: frica, pierderea iniţiativei, agnozia, apraxia, tulburări de schemă
corporală
o tulburări intelectuale: amnezia, scăderea puterii de înţelegere şi judecată, lipsa
perseverenţei
o tulburări psihomotorii: agitaţie, apatie, confuzie, refuz la orice oferte, stări delirante
o alte tulburări organice: activitate sexuală, persistenţa sincineziilor, tulburări ale câmpului
vizual
Chiar dacă nu toţi terapeuţii aprobă această clasificare, ea rămâne în actualitate prin gama
largă de tulburări cu implicaţii nefavorabile asupra evoluţiei hemiplegiilor, pe care o aduce în
prim plan.

3. Bilanțul social
Dependenţa socială vizează două mari obiective:
1) capacitatea de autoservire
2) autonomie de deplasare
În ceea ce priveşte capacitatea de autoservire, dar şi perspectiva unei reprofesionalizăr, există
obligaţia de a explora din ce în ce mai mult mâna hemiplegicului atât separat, cât şi în relaţie cu
mâna sanătoasă. Mâna plegică este considerată că parcurge în evoluţia ei o etapă de mână pilon
şi mână globală pe de o parte şi de mână digitală pe de altă parte. Fiecare situaţie are trei etape de
evoluţie:
1) reuşeşte să ţină o sacoşă sau o cutie de chibrituri
2) notează o utilizare activă, dar cu dificultate şi fără siguranţă în execuţie
3) permite utilizarea apropiată de normal sau chiar normală.
Mâna digitală cotează tot de la 1 la 3 mişcări realizate, dar în raport de capacitatea
discriminatorie şi siguranţa execuţiei.
Mâna plegică este realizată şi în relaţie cu mâna sănătoasă sub aspectul bimanualităţii cu trei
trepte de evoluţie:
1) mâna plegică se foloseşte în condiţii pasive
2) participă active, dar numai în susţinere şi nu direct la actul bimanual
3) participă real la bimanualitate
Si mersului, ca cea de a doua componentă legată de autonomia de deplasare, i-au fost atribuite
multe criterii de evaluare a calităţilor sale.
Considerat a fi mai important decât bilanţul motor, bilanţul social este dominat mult de
prioritatea activităţilor zilnice, avându-se în vedere că scopul final al recuperării nu este mişcarea
în sine, ci finalizarea utilitară pe care reuşeşte să o dea.
Un astfel de model de bilanţ social cu activităţi zilnice cuprinde nouă secţiuni cu 52 de diverse
activităţi zilnice precum:
1) igiena personală (zece), spălatul mâinilor, trunchiului, picioarelor, dinţilor, baia,
bărbieritul, pieptănatul, folosirea bazinetului;
2) Îmbrăcatul (opt): haine, ciorapi, ghete, curea, butoni, nasturi, fermoar, șireturi;
3) Activități manuale: (optsprezece): telefonul, banii, prepararea mesei, servitul mesei,
cusut la mașină,cusut manual, robinete, comutatoare, chibrituri, apucare obiecte, ridicare
obiecte, lăsare obiecte, după necesitate şi preferinţă;
4) Mersul (trei), mers pe plan orizontal, înclinat, accidentat;
5) Autoservirea la masă (trei), furculiţa, lingura, cuţitul;
6) Activități ale trunchiului (două), aşezarea şi ridicarea de pe scaun;
7) Transferul din cărucior (două), în pat, automobil;
8) utilizarea WC-ului (patru), deschiderea, închiderea capacului, aşezarea și ridicarea,
transferul pe cărucior, folosirea accesoriilor;
9) Vorbirea şi cititul (două): posibilă sau nu.
Deşi specifice bilanţului psihic, vorbirea şi cititul fac parte din activităţile zilnice.Acest model de
bilanţ social, amplu de altfel cu deprinderi motrice şi abilităţi manuale trebuie completat cu
evaluarea exactă a „scorizării” nivelului motric al gestului investigat comparativ cu valoarea
normală. Pentru aceasta se recurge la o scală de cinci trepte, atribuind valorii 5 coeficientul de
100 % , scăzându-i valoarea progresiv:
- 5 (100%): activitatea se desfăşoară normal, în limite optime, iar accesoriile nu reduc
eficienţa;
- 4 (75%): activitatea este desfăşurată independent şi cu eficienţă, dar sub limita
normalului;
- 3 (50%): activitatea este independentă, se desfăşoară lent, dar în limite eficiente;
- 2 (25%): activitatea păstrează independenţa, dar este nesigură, foate lentă şi cu finalizare
necorespunzătoare;
- 1 (10%): activitatea este dependentă de un asistent, iar realizările sunt total
necorespunzătoare;
- 0 (0%): nici o activitate fizică nu este posibilă.
Testarea activităţilor legate de viaţa zilnică a fost extinsă tot mai mult Bateria de teste,
diferenţiază două categorii de activităţi6,viaţa cotidiană şi mersul.
Pentru viaţa cotidiană s-au grupat trei categorii de activităţi: toaleta (T), îmbrăcatul (I) şi
luarea mesei (M).

 T1 - mica toaletă (faţa, gâtul, toracele, braţul plegic), T2 - braţul sănătos, T3 – spatele, T4
- toaleta intimă, T5 - piciorul sănătos, T6 - piciorul plegic, T7 – pieptănatul, T8 -
deschiderea flacoanelor
 I1 - maieu sau sutien, I1 – chilot, I3 - cămaşă sau combinezon, I4 - pantalon sau rochie,
I5 - vestă sau pulover, I6 - ciorap partea sănătosă, I7 - ciorap partea plegică, I8 - pantof
partea sănătoasă, I9 - pantof partea plegică, I10 - papuci de casă
 M1 – folosirea lingurii de supă, M2 – folosirea cuțitului la friptură, M3 – folosirea
furculiței, M4 – umplerea paharului, M5 – băut di pahar.
Calitatea execuţiei pentru toaletă şi îmbrăcat a fost scorizată pe cinci trepte, de la 0 la 4, iar
pentru luarea mesei scorul a fost limitat de la 0 la 2, după cum urmează:
- 0 - imposibilitatea execuţiei 0 - imposibilitatea mişcării
- 1 - necesită ajutor maximal 1 - execuţia lentă dificilă
- 2 - necesită ajutor moderat 2 - independenţă totală
- 3 - necesită ajutor uşor
- 4 - independenţă totală

Mersul a fost evaluat pe 4 trepte valorice:

0 – impotență totală
1 – mers susținut activ de ambele părți
1A – mers susținut activ de o singură parte
1B – mers susținut pasiv de partener sau bare paralele
2 – mers asistat
3 – mers autonom pe distanțe scurte
4 – mers autonom, inclusiv urcare/coborâre trepte
Valoarea maximă se calculează adunând scorul maxim al fiecărei activităţi (32 puncte pentru
toaletă, 40 puncte pentru îmbrăcat, 8 puncte luarea mesei, 4 puncte mers =84 puncte). În cazul
unei hemiplegii scorul obţinut va fi evident mai mic şi acesta raportat la cifra maximă de 84 va
oferi indicele procentual pe care bolnavul respectiv îl are la un moment dat.
Având în vedere importanţa socială a mersului evaluarea sa a fost realizată şi pe o scară
valorică de la 0 la 5 ca şi în cazul bilanţurilor funcţionale globale:
- 0 – mers imposibil, bolnavul neputând să pășască singur, chiar și asistat
- 1 – mers posibil numai pe distanțe scurte, în sprijin asistat
- 2 – mers independent, în sprijin, dar lent și nesigur
- 3 – mers independent lent, dar sigur, eficiență la limiă
- 4 – mers independent,dar în condiții optime ( șchiopătare, ritm inegal, necesitate de
sprijin în baston sau orteză)
- 5 – mers în limite normale sau apropiat de normal, chiar dacă necesită un sprijin minim

Bilanțul ortopedic
Din cauza permanentizării retracţiilor musculo-tendinoase, hemiplegia poate duce la poziţii
vicioase ale segmentelor membrelor de partea plegică, dintre care se remarcă cea în varus equin a
labei piciorului şi fixarea în proflexie a membrului superior. Corectarea acestei poziţii vicioase
nu mai depinde de medicina fizică şi neurologie, ci de chirurgia reparatorie ortopedică. Aceeaşi
rezolvare o va avea paraosteopatiile constituite în vecinătatea articulaţiei coxofemurale de partea
plegică.
Decizia asupra necesităţii intervenţiei chirurgicale pentru corectarea poziţiilor vicioase
aparţine medicului curant care trebuie să ateste că mijloacele şi metodele recuperatorii au devenit
ineficiente. Intervenţia chirurgicală va ţine seamă de cunoaşterea amănunţită a biomecanicii
segmentelor asupra cărora urmează să se intervină.

4. Bilanțul sfincterian
Datorită intensităţii tulburărilor sfincteriene şi a relaţiei dintre acestea şi tulburările psihice,
ambele fiind factori ce favorizează instalarea tulburărilor trofice cutanate şi a infecţiilor urinare
la bolnavii hemiplegici, este necesar un bilanţ sfincterian.
Bilanţul sfincterian vezical trebuie să precizeze tipul de incontinenţă: cu evacuare lentă ce
presupune o hiporeflectivitate vezicală sau cu emisiune precipitată determinată de
hiperreflectivitatea acesteia. Determinarea tipului de incontinenţă este necesară deoarece se poate
ordona tratamentul medicamentos şi fizioterapic.

b. Examen paraclinic
Cele mai importante explorări paraclinice în patologia sistemului nervos sunt:
o Probele screening
o Probele de laborator țintite
o Puncția lombară
o Investigațiile electrodiagnostice
o Metode imagistice

Probele de screening sunt obligatorii pentru pacienți, indiferent de tipul de afecțiune și cuprind:
 hemoleucograma cu determinarea hemoglobinei, hematocitului, formulei leucocitare
 viteza sângelui (VSH)
 glicemia
 colesterolul total
 ureea sanguină
 testele de disproteinemie
 transaminazele serice
 examenul sumar de urină
 testul RBW
 electrocardiograma (ECG)

Probele de laborator se fac pentru completarea evaluării paraclinice a pacientului.

Puncția lombară permite analizarea lichidului cefalorahidian. Indicaţiile şi contraindicaţiile
puncției lombare trebuie cunoscute de personalul medical.
Investigațiile electrodiagnostice constituie o extensie firească a examenului obiectiv neurologic
al pacientului. Ele cuprind:
 electroencefalograma (EEG)
 potențialele evocate
 electromiografia (EMG) și viteza de conducere nervoasă
EMG surprinde activitatea electrică a muşchiului, normal sau patologic, atât în stare de repaus
cât şi în contracţie.
Metodele imaginiste se află într-un process continu de perfecţionare. Aceste metode sunt:
 radiografia simplă - craniană sau la nivelul coloanei vertebrale
  mielografia - este o radiografie efectuată la nivelul unui segment al coloanei după
injectarea unei substanţe de contrast în spaţiul subarahnoidian
 angiografia craniană - puţin folosită în prezent
 ecografia Doppler - prin care se apreciază vascularizaţia carotidiană
 tomografia computerizată - care evidenţiază toate structurile anatomice cu o înaltă
rezoluţie spaţială
 rezonanţa magnetică nucleară (RMN) - indicată ca metodă de explorare cu o rezoluţie
mai bună decât tomografia computerizată, mai ales pentru măduva spinării, spaţiul
subarahnoidian, anatomia vertebrei şi discului intervertebral
 rezonanţa magnetică spectroscopică - utilizată în afecţiunile nervoase tumorale,
ischemice, metabolice
 angiografia cu rezonanţă magnetică deosebit de utilă în patologia vasculară cerebrală
(stenoze vasculare, anevrisme, tromboze).
EXAMEN PARACLINC
- Computer tomografia (CT), este o investigație importantă care poate determina dacă
există tulburări de dezvoltarea, atrofie periventriculară, atrofie corticosubcorticală sau
dacă totul este normal.
- Rezonanță magnetică nucleară (RMN), prin aceasta se pot determina afecțiuni care nu
sunt detectabile pe CT
- Ecografia transfontanelară (ETF), prin aceasta se poate investiga dacă nou-născutul a
suferit infarcte sau hemoragii periventriculare
Bolnavul hemiparetic spastic are un comportament motor lipsit de coordonare ce se datorează
următoarelor:
1. Diminuarea forței de contracție musculară voluntară, de obicei afectează mușchii
antagoniști muschilor spastici
2. Se pierd mișcările de finețe care au fost obținute de-a lungul autogenezei
3. Reflexul medular de întindere al grupelor musculare flexoare ale membrului superior și
extensoare ale membrului inferior este exagerat
4. Reflexele osteotendinoase, clonusul mâinii și al piciorului sunt și ele exagerate, astfel:
- schimbarea caracterelor morfo-funcționale ale efectorilor ( os, articulație, ligamente, tendoane,
mușchi)
- alte modificări ce denotă o leziune: afazie, apraxie, etc.

Spasticitatea musculară, la copiii cu hemipareză spastică poate determina apariția unei

contracturi musculare care înrăutățește gravitatea leziunii existente. Această contractură poate și
ea la rândul ei să cauzeze o retractură musculară.
În cazul unei retracturi musculare, grupele musculare afectate care pot să fie afectate sunt:
La membrul superior:
- Marele dorsal
- Rotundul mare
- Pectoralul
- Bicepsul brahial
- Brahioradialul
- Rotundul pronator
- Pătratul pronator
- Flexorul radial al carpului
- Palmarul lung
- Flexorul ulnar al carpului
La membrul inferior:
- Adductorul mare, lung și scurt al coapsei
- Pectineul
- Ischiogambierii: semitendinosul, semimembranosul, bicepsul femural
- Tricepsul sural: gemenii și solearul
În cadrul parezei poate să apară și o redoare articulară care influențează negativ circulația
sanguină de întoarcere prin faptul că începe să crească presiunea hidrostatică și apre edemul
interstițial care poate determina modificări în zonele de alunecare periarticulare și capsulare. Este
posibilă și o blocare articulară dacă se formează un țesut fibros.

TRATAMENT

Tratamentul kinetoterapeutic se desfășoară ținându-se cont de stadiul în care se află pacientul.

Fiecare stadiu având propriile obiective și caracteristici de care trebuie să se țină cont cu strictețe
dacă se dorește o recuperare în beneficiul pacientului.
STADIUL I
Acesta se declanșază din momentul apariției leziunii și dureză de regulă câteva zile. Acesta se
caracterizează prin:
- Flasticitate
- Hipotonie musculară
- Controlul de partea afectată este limitat, existând posibilitatea ca și partea sănătoasă să se
prezinte cu o ușoară dificultate
- Dominanța reflexelor tonice și spinale determină scăderea controlului trunchiului și
centurilor, astfel până și posturile se mențin cu dificultate
 - Se poate pierde conștientizarea asupra membrelor afectate, ca și cum nu ar fi

Obiectivele acestui stadiu sunt:

- Îmbunătățirea funcțiilor vitale
- Conștientizarea atitudinii corporale
- Recăpătarea controlului trunchiului și centurilor
- Îmbunătățirea mobilității umărului, cotului, pumnului, mâinii și gleznei
- Revenirea tonusului în limite normale
POSTURĂRI
1) Din decubit dorsal, cu capul întors de partea sănătoasă, membrele superioare extinse,
brațul afectat extins pe o pernă cu un sac de nisip pe fața dorsală a mâinii pentru evitarea
flexiei sau se pot poziționa degetele în abducție sub genunchi. Membrul inferior afectat
extins și ușor depărtat de celălalt, cu o pernuță sub genunchi, pentru ca acesta să fie într-o
ușoară flexie și o pernă poziționată în lateral, la nivelul piciorului, pentru evitarea rotației
externe.
2) Din decubit dorsal cu o pernă sub ceafă și una sub membrul superior afectat, care este
poziționat în flexie, cu mâna așezată pe piept sau abdomen. În mână se așează un prosop
rulat pentru ca aceasta să nu se încleșteze, iar la nivelul membrului inferior se așează în
lateralul gleznei o pernă sau un sac de nisip, pentru evitarea rotației externe.
3) Din decubit lateral, așezat pe partea sănătoasă cu o pernă mai mare între coapse pe care
se sprijină membrul inferior afectat în ușoară flexie, membrul inferior sănătos poate
rămâne în extensie. Membrul superior flectat, în anteducție cu un sul în mână este așezat
pe o pernă, iar cel sănătos în extensie. Pentru evitarea dezechilibrării trunchiului, se pune
o pernă mai mare, sau două perne la spatele bolnavului.
4) Din decubit lateral pe partea afectată cu membrul superior afectat așezat pe o pernă, în
ușoară flexie, și un prosop rulat în mână sau un sac de nisip așezat deasupra mâinii,
membrul superior sănătos extins. La nivelul membrelor inferioare se așează o pernă Între
coapse, iar membrul inferior afectat este în flexie, iar cel sănătos în extensie.
5) Decubit ventral cu picioarele în afara suprafeței de sprijin, picioarele ușor depărtate, iar
membrul superior afectat extins, cu un prosop rulat în mână. Această poziție nu este
recomandată în a fi utilizată o perioadă mai îndelungată deoarece îngreunează respirația.

MOBILIZĂRI PASIVE- MEMBRU SUPERIOR

1) Din decubit dorsal se începe mobilizarea pasivă a mâinii, începând cu degetele. Se
reaalizează extensia în parte a degetelor, apoi extensia simultană a degetelor cu menținere
câteva secunde. Contrapriza se menține la nivelul articulației radiocarpiene, iar priza la
divelul falangelor distale.
2) Din decubit dorsal, cu membrul superior extins, contrapriza la nivelul articulației
radiocarpiene, iar priza de-a lungul degetelor, cu întrepătrunderea degetelor
 kinetoterapeutului între cele ale pacientului, astfel se realizează extensia mâinii și
degetelor.
3) Așezat cu membrul superior flectat, kinetoterapeutul cuprinde degetele pacientului cu o
mână, iar cu cealaltă mână mobilizează policele în flexie, extensie și mișcări circulare.
4) Din așezat cu membrul superior flectat pe verticală la 90º, kinetoterapeutul realizează
contrapriza la nivelul articulației radiocarpiene, iar cu cealaltă mână mobilizează
degetele pacientului în flexie, extensie, mișcări circulare.
5) Din decubit dorsal sau așezat, cu membrul superior flectat pe verticală, contrapriza la
nivelul articulației radiocarpiene, iar priza la nivelul mâinii, cu policele pe fața palmară a
pacientului, se flectează celelalte degete, iar în acest timp se solicită pacientului să își
extindă degetele.
6) Din decubit dorsal sau așezat, cu priza la nivelul mâinii pacientului, cu policele pe fața
dorsală a mâinii, iar cu celelalte degete pe fața palmară, se mobilizează mâna în pronație
și supinație.
7) Din așezat cu picioarele ușor depărtate, se execută o mobilizare pasivă a mâinii pe
diagonalele Kabat ale membrului superior.
8) Din decubit dorsal cu contrapriza la nivelul brațului și priza la nivelul mânii, membrul
superior apropiat de corp, se execută flexia antebrațului pe braț, cu revenire în extensie.
După câteva repetări pasive se solicită pacientului să le realizeze activ, iar dacă acesta nu
poate să execute mișcarea, sau o face cu dificultate, se ajută punându-se presiune pe
mușchiul triceps.
9) Din decubit dorsal, cu contrapriza la nivelul brațului, kinetoterapeutul apucă cu mâna
cealaltă, mâna pacientului astfel: își așază celelalte patru degetel ale mâinii între policele
pacientului, pe fața palmară, iar policele îl așază pe fața dorsală a mâinii pacientului. Cu
această priză execută abducția membrului superior, urmată de flexia antebrațului pe braț
și extensie, apoi se revine în adducție și se repetă.
10) Din decubit dorsal, cu contrapriza la nivelul umărului și priza la nivelul mâinii
pacientului, se execută ridicarea brațului la 90º față de trunchi și apoi se realizează o
flexie orizontală a membrului superior, spre umărul opus. Se extinde și se revine în
poziția inițială.
11) Din decubit dorsal cu brațul abdus și contrapriza la nivelul brațului, iar la nivelul mâinii
priza Kabat, se execută circumducții ale brațului spre înainte și spre înapoi. Cotul se
menține extins, iar mișcarea se execută din articulația umărului.

EXERCIȚII AUTO-PASIVE – MEMBRU SUPERIOR

1) Din decubit dorsal sau așezat, pacientul își cuprinde cu mâna sănătoasă cele patru degete
ale mâinii afectate și realizează flexia și extensia mâinii și degetelor.
2) Pacientul își cuprinde cu policele mâinii afectate cu primele trei degete ale mâinii
sănătoase și realizează circumducții ale acestuia în ambele sensuri.
3) Pacientul își cuprinde membrul afectat de la nivelul articulației radiocarpiene și execută
extensia antebrațului și cotului cât se poate.
 4) Pacientul își cuprinde membrul afectat de la nivelul articulației radiocarpiene și execută
flexia și extensia antebrațului pe braț.
5) Pacientul, stând cu degetele ambelor mâini întrepătrunse, cu palmele orientate în jos,
realizează o extensie a membrelor superioare, cu orientarea palmelor în sus. Se revine în
flexie cu orientarea palmelor în jos și se repetă.

MIȘCĂRI ACTIVE – MEMBRUL SUPERIOR

1) Din așezat pe un scaun cu spătar sau pe o bancă cu spatele la perete, iar membrele
inferioare ușor depărtate, cu membrele superioare ușor flectate se execută închiderea și
deschiderea pumnului.
2) Din așezat pe un scaun cu spătar, pacientul trebuie să își atingă cu policele fiecare deget
în parte. Exercițiul se execută alternativ atât cu mâna sănătoasă cât și cu ea afectată.
3) Din așezat pe un scaun cu spătar, pacientul stă cu palmele poziționate față în față și
execută presiuni la nivelul degetelor.
4) Din așezat cu membrele superioare pe lână corp se realizează ridicarea brațelor până
deasupra capului, apoi se coboară și se duc spre înapoi. Se revine cu membrele superioare
pe lână corp și se repetă. Cotul trebuie să fie cât mai extins, iar articulația radiocarpiană și
degetele cât mai relaxate.
5) Din așezat cu membrele superioare pe lângă corp, se execută ducerea simultană sau
alternativă a mâinilor la umăr, prin flexia cotului. Brațul trebuie să fie cât mai apropiat de
corp, iar mâna trebuie să atingă umărul.
6) Din așezat cu membrele superioare pe lâgă corp, se duc brațele înainte, apoi în lateral și
după se încrucișază prin prinderea umerilor apoi se revine în poziția inițială și se repetă.
7) Din așezat cu brațele pe lângă corp se realizează ridicarea alternativă a membrelor
superioare.
8) Din decubit dorsal sau așezat, cu un baston apucat de capete, la nivelul bazinului, se
execută ducerea bastonului spre înapoi deasupra capului, cu coatele cât mai extinse.
9) Din decubit dorsal cu mâinile ținând un baston la nivelul bazinului, coatele flectate la 90º,
se execută flexia coatelor, urmată de extensia pe verticală a membrelor superioare. Apoi
se execută din nou flexia și se revine la poziția inițială.
10) Din decubit dorsal, cu membrele superioare apucând un baston de capete se realizează
extensia brațelor la 90º față de trunchi apoi se înclină bastonul la dreapta cu întinderea
brațului drept și flectarea brațului stâng. Se execută alternativ, și pe dreapta și pe stânga.
EXERCIȚII PASIVE – MEMBRUL INFERIOR
1) Din decubit dorsal cu contrapriza la nivelul piciorului, între degete și haluce, se execută
cu cealaltă mână extensia și flexia degetelor piciorului.
2) Din decubit dorsal cu contrapriza la nivelul gambei și priza pe fața plantară a piciorului,
se realizează presiuni.
3) Decubit dorsal cu contrapriza sub genunchi și priza deasupra gleznei, se execută flexia
gambei pe coapsă și flexia coapsei pe bazin. Se solicită pacientului ca în timpul mișcării
acesta să alunece ușor cu talpa pe suprafața de sprijin.
4) Din decubit dorsal, kinetoterapeutul în lateral, realizează o contrapriză sub genunchi și
priza la nivelul gleznei și execută flexia membrului inferior cu genunchiul extins.
5) Din decubit dorsal cu genunchii flectați și ușor depărtați, se execută o presiune asupra
genunchiului afectat al pacientului, realizându-se astfel o rotație externă. I se cere
pacientului să își mențină fața plantară a piciorului pe suprafața de sprijin.
6) Din decubit dorsal, cu contrapriza sub genunchi și priza la nivelul gleznei,
kinetoterapeutul în lateralul pacientului realizează abducția și adducția membrului
inferior. Se lucrează alternativ atât cu membrul inferior afectat, cât și cu cel sănătos.
7) Din decubit dorsal se realizează pasiv diagonalele Kabat ale membrului inferior, apoi
progresiv se poate opune o ușoară rezistență.

EXERCIȚII AUTO-PASIVE - MEMBRU INFERIOR

1) Din decubit dorsal cu piciorul sănătos sub cel afectat se execută presiuni pe talpa
piciorului afectat așa încât membrul afectat să ajungă la 90º. Această mișcare poate să fie
stimulată prin atingerea talpei pacientului cu degetele.
2) Din decubit dorsal cu membrul inferior sănătos sub cel afectat se execută ridicarea
piciorului cât mai sus.
3) Din decubit dorsal cu membrul inferior sănătos sub cel afectat se execută abducția
picioarelor.
4) Din aceeași poziție de decubit dorsal cu membrul inferior sănătos sub cel afectat se
execută circumducții ale picioarelor.
5) Din decubit dorsal cu membrul sănătos sub cel afectat se realizează flexia gambei pe
coapsă.

EXERCIȚII ACTIVE – MEMBRU INFERIOR

1) Din decubit dorsal se execută ridicarea alternativă a membrelor inferioare.
2) Din decubit dorsal se flectează membrele inferioare și se pedalează “bicicleta”, înainte și
înapoi.
3) Din decubit ventral se execută ridicarea simultană a brațului și piciorului opus, în poziție
corectă cu cotul cât mai extins, palma deschisă și membrul inferior extins.
 4) Din pe genunchi se execută ridicarea pe membrui inferior afectat, cu revenire și repetare,
apoi se execută și pe celălalt picior.
5) Din patrupedie se execută ridicarea simultană braț-picior opus, urmărindu-se mișcarea în
oglindă pentru autocorectare.

EXERCIȚII PASIVE PENTRU CONTROLUL TRUNCHIULUI

1) Din decubit lateral pe partea sănătoasă, cu contrapriza la nivelul umărului Și priza la

nivelul antebrațului se execută o rotație spre interior (decubit ventral), apoi o rotație spre
exterior și se repetă. Pe parcursul învățării acestei mișcări se poate realiza „ izometria
alternantă” și „stabilizarea ritmică”.
2) Din decubit dorsal cu membrul superior afectat poziționat în rotație externă, abdus și în
supinație, genunchii în flexie, se execută cu ajutorul kinetoterapeutului balansări de bazin
și membre spre dreapta, stânga. Această mișcare se poate executa după o anumită ordine,
inițial pasivă, apoi pasivo-activă și activă cu executarea „ izometriei alternante” și
„stabilizarea ritmică” .
Conrolul extremității inferioare a trunchiului
 Pentru îmbunătățirea acestuia se folosește tehnica de facilitare a flexiei și extensiei
trunchiului inferior. Tehnica de flexie a trunchiului inferior se îmbină cu diagonalele de
flexie a membrului inferior, iar planul de extensie al trunchiului inferior unește și el cele
două diagonale de extensie. De partea membrului afectat se utilizează diagonalele 1
(D1F=adducția + flexia șoldului și D2F= abducția și extensia șoldului).
Controlul extremității superioare a trunchiului
 Pentru a se realiza aceast control se utilizează tehnica de „despicare”. Prin această
metodă, pacientul face o priză pe antebrațul membrului afectat cu cel sănătos și și
reușește să ducă oblic membrele superioare în jos spre partea afectată, iar capul se
flectează și el de acea parte.
 Liftingul sau ridicarea se realizează din poziția de final din tehnica „despicatului” până la
poziția inițială a acestuia, prizele se vor schimba.
 Se poate aplica „inversarea lentă” și „inversarea lentă cu opunere”
STADIUL II (de spasticitate)
Acest stadiu se caracterizează prin:
- Creșterea tonusului muscular la nivelul flexorilor membrului superior și extensorilor
membrului inferior
- Normalizarea progresivă a reflexelor tonice spinale, cele centrale fiind mărite
- Mișcări lipsite de control, coordonare din cauza spasticității
- Mobilizări articulare tot mai greu de realizat datorate spasticității
Obiectivele ce trebuie avute în vedere în recuperarea din acest stadiu sunt:
- Promovarea activității antagoniștilor prin inhibarea musculaturii spastice (agoniștilor) și
facilitarea mișcărilor antagoniștilor
- Promovarea unor scheme complexe de mișcare
- Promovarea controlului musculaturii proximale
- Promovarea controlului motor al articulațiilor intermediare (cot, genunchi)

1) Posturarea
Se continuă realizarea posturilor descrise anterior, la stadiul I, la care se adaugă și posturarea cu
genunchii flectați din decubit dorsal. Iar pentru antrenarea membrului superior se folosește
poziția așezat sau stând în picioare cu sprijin pe mâini.
2) Se continuă cu mobilizările pasive ale tuturor articulațiilor la care se pot adăuga și
întinderi musculo-tendinoase lente.
3) Tehnicile FNP care se pot folosi în acest stadiu sunt cele care vizează mobilitatea sau
întocmirea stabilității, precum:
- pentru îmbunătățirea mobiltății se folosesc: inițierea ritmică (IR), mișcarea activă de
relaxare-opunere (ILO), mișările rapide fiind eviate deoarece cresc spasticitatea. Tehnica
MARO este folositoare pentru ameliorarea controlului antagoniștilor.
- Pentru creșterea stabilității tehnicile cele mai utilizate sunt izometria alternantă (IzA) și
stabilizarea ritmică (SR).
CONTROLUL TRUNCHIULUI ȘI EXTREMITĂȚII INFERIOARE
1) Din decubit lateral, cu pelvisul ușor rotat în față, șoldul flectat se execută tehnica MARO
astfel:kinetoterapeutul realizează izometria contra rotării în față a pelvisului și a flexiei
coapsei. După terminarea izometriei se execută contracții izotonice de la poziția scurtată
spre poziția maxim alungită și de aici invers, spre poziția scurtată, unde se aplică din nou
izometria.
2) Dacă există un tonus muscular crescut al flexorilor se aplică inversia lentă și inversia
lentă cu opunere.
3) Din decubit dorsal, cu genunchii în flexie, cu picioarele pe pat, kinetoterapeutul face o
priză pe genunchi. Se execută izometria alternantă sau stabilizarea ritmică.
 4) Din poziția de decubit dorsal, cu genunchii în flexie, se execută o ridicare a bazinului
care este contractată,stimulată de kinetoterapeut., care face priza pe crestele iliace. Se
execută inversia lentă și inversia lentă cu opunere.

CONTROLUL EXTREMITĂȚII SUPERIOARE

1) Din decubit lateral, se realizează flexia și adducția umărului, combinate cu bascularea
scapulei și cu extensia cotului.
2) Din decubit lateral, pacientul își mobilizează autopasiv membrul superior afectat,
ridicându-l până deasupra capului, kinetoterapeutul făcând priză pe fața posterioară a
brațului și pe dosul palmei membrului afectat.Sceasta fiind o mișcare anti-gravitațională.
3) Din decubit dorsal, cu mâna pe frunte se realizează extensii ale cotului și se revine, brațul
trebuie să rămână tot timpul ridicat.

EXERCIȚII PENTRU PREGĂTIREA RIDICĂRII DIN ȘEZÂND ÎN ORTOSTATISM ȘI

PENTRU PREGĂTIREA MERSULUI
1) Pacientul este pus să se ridice de pe scaune cu diferite înălțimi, iar kinetoterapeutul opune
rezistență de partea genunchiului afectat, pentru a ușura postura de flexie a acestuia.
2) Din ortostatism, cu membrele inferioare extinse, kinetoterapeutul execută tracțiunea
înainte a genunchiului pentru a se evita o hiperextensie.
3) Din ortostatism, pacientul execută balansări cu mutarea greutății de pe un picior pe
celălalt, micșorându-se progresiv ușurința susținerii prin apropierea picioarelor.

STADIU III (AVANSAT)

Acest stadiu se caracterizează prin:
- Capacitatea realizării mișcărilor, în principal mentru artculaȚiile proximale
- Tonusul muscular devine normal
- Existența unei dificultăți în menținerea controlului motor al segmentelor distale
- Dificultăți în viteza de execuție a mișcărilor și în abilitatea mișcărilor
EXERCIȚII ACTIVE
1) Stând pe un scaun, cu brațele abduse și pumnii închiși, membrele inferioare ușor
depărtate, se execute ridicarea de pe scaun cu menținerea poziției corecte și revenire.
2) Stând pe scaun cu brațele întinse în față, pumnii închiși, se execută ridicarea și coborârea
de pe scaun cu menținerea poziției corecte.
3) Stând pe un scaun, cu fața la oglindă și cu un baston la nivelul omoplaților se execută
ridicarea și coborârea bastonului cu menținerea spatelui drept, a poziției corecte.
 4) Din așezat pe o bancă, cu picioarele de o parte și de alta, abduse, se execută o izometrie
pe diagonalele Kabat ale membrului superior, apoi se poate executa și MARO,tot pe
diagonale.
5) Din patrupedie, se pune presiune de către kinetoterapeut pe partea afectată a bolnavului
mutându-se astfel greutatea și pe membrul inferior afectat, cu o ușoară alunecare spre
înainte a șoldului, iar cu o mână se menține o priza la nivelul gleznei, pentru că piciorul
afectat are tendința de a se ridica și a nu se menține pe sol în timpul executării acestui
exercițiu.
6) Din decubit ventral, cu fața la oglină, se execută extensia simultană braț-picior opus.
7) Din stând cu fața la scara fixă se execută ridicarea pe a doua sau a treia șipcă pe un picior.
Se execută la început pe partea afectată, iar apoi se poate executa și pe cea sănătoasă.
8) Din patrupedie, se execută semiflotări cu ducerea trunchiului cât mai aproape de sol,
astfel încât mâna să fie cât mai întinsă.
9) Din atârnat cu spatele la scara fixă, se execută flexia alternativă a membrelor inferioare.
10) Din ortostatism cu fața la oglină, membrele superioare abduse și extinse, cu pumnii
închiși, membrele inferioare ușor depărtate, se execută semigenuflexiuni.
EXERCIȚII PENTRU REEDUCAREA MERSULUI
Mersul hemipareticului este unul cosit, un mers prin care bolnavul nu își duce călcâiul pe sol
prima dată, ci o face invers, acesta călcând cu metatarsienele la nivelul solului și apoi cu călcâiul,
dar foarte puțin. Înainte de a solicita pacientului să meargă, i se vor da de realizat câteva exerciții
din ortostatism, și pentru stabilitate.
1) Din ortostatism cu fața la scarafixă, membrele inferioare sprijinite pe o șipcă de la nivelul
trunchiului, membrele inferioare depărtate, se execută ridicarea pe vârfuri cu menținere 5
secunde, apoi revenire și repetare.
2) Din ortostatism cu o bandă elastică prinsă în jurul genunchilor, se merge înainte.
3) Din ortostatism, cu o bandă elastică la nivelul genunchilor, sau fără la început, se execută
un mers fandat.
4) Din ortostatism cu fața la scara fixă se execută un sprijin alternativ pe călcâi, un picior
fiind sprijinit pe toată talpa, iar celălalt pe călcâi, această mișcare se repetă alternativ.
5) Din aceeași poziție, cu fața la scara fixă, se execută ducerea greutății corpului de pe un
picior pe celălalt.
6) Din ortostatism, cu fața la scara fixă și cu membrele inferioare sprijinite pe o placă de
echilibru, membrele superioare susținute pe o șipcă la nivelul trunchiului, se execută
genuflexiuni. Acesta este și un bun exercițiu de stabilitate.
7) Din ortostatism, între barele paralele sau la scara fixă se execute balansări ale picioarelor
alternative, spre înainte, înapoi și în lateral.
8) Din aceeași poziție, se execută flexia piciorului afectat cu revenirea acestuia pe călcâi. Se
repetă alternativ, și cu piciorul afectat și cu cel sănătos.