Rezumat Ignat Emilian Bogdan

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE
Grigore T. Popa Iai

Facultatea de Medicin
SPECIALITATEA NEUROLOGIE

Utilizarea stimularii electrice functionale in
recuperarea mersului pacientilor cu accident
vascular cerebral

- rezumatul tezei -

Conductor tiinific:
Prof. Dr. CRISTIAN DINU POPESCU

Doctorand:
EMILIAN-BOGDAN IGNAT

2011
CUPRINS:

I. CONTEXTUL STIINTIFIC SI INFORMATIONAL CURENT IN
CEEA CE PRIVESTE STIMULAREA ELECTRICA
FUNCTIONALA, STIMULAREA MAGNETICA TRANSCRANIANA
SI APLICATIILE ACESTORA IN RECUPERAREA PACIENTILOR
CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL 1
II. EVALUAREA EFECTULUI FES ASUPRA PARAMETRILOR
CLINICI AI MERSULUI LA PACIENTI CU HEMIPAREZA
SPASTICA DUPA ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL
ISCHEMIC 8
II.1 MATERIAL SI METODA 8
II.2 REZULTATE 11
II.2.4 EVOLUIA PARAMETRILOR SECUNDARI 21
II.3 DISCUII 23
II.4 CONCLUZII 27
III. EVALUAREA EXCITABILITATII CORTICALE PRIN
STIMULARE MAGNETICA TRANSCRANIANA DUPA
FOLOSIREA FES LA PACIENTI CU HEMIPAREZA SPASTICA
DUPA ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC 29
III.1 MATERIAL SI METODA 29
III.2 REZULTATE 31
III.3.DISCUTII 36
III.4 CONCLUZII 40
IV CONCLUZII FINALE 43
BIBLIOGRAFIE 45
1

I. Contextul stiintific si informational curent
in ceea ce priveste stimularea electrica
functionala, stimularea magnetica
transcraniana si aplicatiile acestora in
recuperarea pacientilor cu accident
vascular cerebral

I.1 Introducere
Acidentul vascular cerebral este una dintre cele mai frecvente
cauza neurologice de disabilitate. In Romania ramane prima cauza de
deces, fiind pe al doilea loc in lume si al treilea in tarile dezvoltate
economic
1,2
.
Cel putin 30% dintre supravietuitorii unui accident vascular
cerebral vor prezenta o recuperare incompleta, 20% necesitand
asistenta pentru activitatile curente
3
.
Gradul de recuperare al mersului se coreleaza cu nivelul
general al recuperarii motorii
4
.
Unul dintre elementele cruciale ale reabilitarii este
recapatarea mobilitatii, mersul fiind probabil cel mai important
contributor la aceasta.

I.2 Mersul normal. Modificari ale mersului in AVC
Mersul uman poate fi descris ca fiind biped, ortograd si
plantigrad. Este compus din repetarea unei succesiuni de activitati ale
membrelor inferioare, alternativ cu fiecare dintre acestea.
Un ciclu de mers este definit intre doua momente similare
consecutive (de cele mai multe ori contactul initial al aceluiasi
membru inferior).
In cel mai general mod de abordare pot fi distinse etapa de
sprijin si etapa de balans. Etapa de sprijin (inclusiv fazele de sprijin
bipodal) ocupa 60-62%, iar etapa de balans aproximativ 40% dintr-
2
un ciclu de mers. Cele 8 faze ale mersului descrise de Perry (2, 3)
sunt: contactul initial (initial contact), preluarea greutatii (loading
response), etapa de suport unipodal propriu-zis (midstance), suportul
final (terminal stance), etapa de pre-balans (preswing), balansul
initial (initial swing), balansul propriu-zis (midswing), finalul etapei
de balans (terminal swing). Ciclul de mers este reprezentat de un pas
complet. Acesta incepe in momentul contactului initial cu solul al
unuia dintre membrele inferioare (membrul ipsilateral) si se termina
in momentul urmatorului contact al aceluiasi membru. Din
punct de vedere functional membrul inferior realizeaza preluarea si
apoi sustinerea greutatii, propulsia corpului si translarea anterioara a
centrului de greutate, apoi balansul spre urmatorul punct de contact.
Membrul inferior in deplasare nu participa activ la translarea si
transferul greutatii, pregatind insa desprinderea.
Observatiile diferitilor autori au probat faptul ca accidentul
vascular cerebral nu duce la un singur tipar patologic de mers. In
1977, Bekey si colaboratorii
5
au clasificat mersul spastic in 4
categorii, folosind electromiografia muschilor implicati in
mobilizarea articulatiei gleznei si a piciorului, ulterior incercand sa
evalueze aplicabilitatea acestei impartiri in anticiparea evolutiei
postoperatorii.
Este caracterizat de diminuarea vitezei, cadentei, lungimii
pasului si excursiei angulare articulare
6,7
. Este un mers evident
asimetric in ceea ce priveste parametrii temporali, cinematici si
cinetici
4,7,8,9
.
Intervalul de timp cu sprijin unipodal pe membrul afectat este
scurtat, iar perioada de balans a acestui membru are o durata mai
mare. Greutatea este distribuita predominant spre membrul sanatos.
Hemipasul efectuat cu membrul afectat este mai scurt decat cel al
membrului sanatos
10,11
. Sustinerea se realizeaza predominant la
nivelul marginii laterale a piciorului. Propulsia, realizata in mod
normal la finalul etapei de sprijin, nu se realizeaza normal, impulsul
fiind diminuat sau absent. Energia cinetica imprimata membrului
inferior afectat in momentul desprinderii este scazuta. Flexia
genunchiului in faza de prebalans si unghiul maxim de flexie atins de
acesta au fost de asemenea diminuate. Consumul suplimentar de
3
energie este asociat cu nevoia de ridicare a trunchiului in prebalans si
balans, si se poate corela cu modificarile de pozitie ale bazinului
12
.
Pentru compensarea anomaliilor de deplasare ale membrului
paretic sunt necesare atitudini compensatorii ale intregului corp, dar
mai ales ale membrului inferior sanatos. Etapa de sprijin a acestuia in
mers este mai lunga decat normal, si etapa de balans este scurtata.
Perioadele de sprijin bipodal ocupa o proportie mai mare din ciclul
de mers. Propulsia asigurata de membrul inferior sanatos este
exagerata
12
. Aceste evenimente sunt probabil elemente compensatorii
pentru deficitul motor si afectarea sprijinului unipodal pe membrul
inferior afectat.
Desi in general se considera ca anomaliile intalnite la
membrul sanatos sunt rezultatele unor mecanisme compensatorii,
unii autori iau in considerare si o anomalie directa a sistemelor
motorii
13,14
.

I.3.Tratamentul recuperator in accidentul vascular
cerebral
Recuperarea este un proces complex, in care etapele si scopul
fiecarei interventii sunt inlantuite ; de multe ori insa translarea
achizitiilor din sala de antrenament in mediul real este mult mai
dificila, factorii perturbatori care necesita adaptare sunt numerosi si
frecvent capacitatea de raspuns a pacientului este depasita.
Programul de recuperare ar trebui sa asigure (ideal) atingerea
potentialului maxim de independenta in mediul real al pacientului.
Evolutia tehnicilor utilizate in recuperare a mers paralel cu
conceptiile privind mecanismele acesteia, controlul voluntar al
miscarii si posturii, posibilitatile de ameliorare si natura achizitionarii
de abilitati motorii noi. Continuarea folosirii fizioterapiei in toata
lumea atesta valoarea acesteia in afectiunile neurologice. Numeroase
treceri in revista au subliniat insa lipsa de dovezi stiintifice clare care
sa sustina oricare dintre abordarile fizioterapeutice traditionale
15,16
.
Tehnicile de recuperare au evoluat in paralel cu cercetarea in
domenii cum sunt ortopedia, educatia si neurofiziologia. In anii
1940-1960 au fost dezvoltate mai multe tipuri de abordare bazate pe
" neurofacilitare" - ideea ca aplicarea de stimuli senzitivi poate
4
modifica tiparele motorii
17
. Printre acestea se numara tehnicile
dezvoltate de Bobath
18
, Rood, Kabat (facilitarea proprioceptiva
neuromusculara), Brunnstromm
19
, programul de reinvatare
motorie
20,21
, abordarea educationala
22
. Sunt din ce in ce mai
raspandite si studiate tehnicile de recuperare care folosesc diferite
dispozitive tehnice: biofeedback, terapia prin constrangere,
antrenamentul pe covor rulant cu sustinerea greutatii, terapia robotica,
stimularea electrica functionala
I.4 Stimularea electrica functionala in recuperarea
mersului
Dorsiflexia piciorului este pe de o parte un component
important in schemele de miscare ale membrului inferior in dinamica,
si pe de alta parte relativ usor de provocat prin stimulare externa
datorita pozitiei nervului sciatic popliteu extern.
Stimularea electrica functionala (sau neuromusculara) implica
activarea exterioara, cu ajutorul unui stimul electric, a complexului
neuromuscular. Rezultatul este un act functional care anterior nu mai
putea fi realizat. Prima aplicatie clinica a stimularii electrice
functionale in recuperarea mersului este datorata lui Liberson si
colaboratorii in 1961
23
. Din 1961 au fost introduse in practica atat
sisteme cu electrozi de suprafata, cat si cu electrozi implantati.
Probabil ca ODFS (Oddstock Dropped Foot Stimulator) este unul
dintre cele mai folosite si bine documentate dispozitive cu stimulare
de suprafata existente
24
. Pacientii cu accident vascular cerebral ar
putea beneficia de FES atat in etapa acuta (ca metoda de tratament)
cat si in etapa postacuta/cronica, cu rol de orteza. Folosirea pe
termen lung (la domiciliu) vizeaza in primul rand efectul de orteza.
Argumentele privind utilitatea folosirii FES in recuperare
provin din studiile clinice realizate in cursul timpului.
O metaanaliza publicata de Glanz si colaboratorii
25
(1996)
raporteaza un efect favorabil asociat cu FES in comparatie cu lipsa
terapiei, cu cresterea fortei de contractie a muschilor paretici. In
studiile luate in calcul nu au existat si alte obiective comune. O alta
metaanaliza
26
sugereaza ca folosirea FES a fost asociata cu o
crestere cu 38% a vitezei de mers (IC 95% 22.18%-53.8%) sau cu
5
0,13 m/s (IC 95%, 0,07-0,2 m/s), dar rezultatele privind PCI au fost
neconcludente (doar doua dintre studii au fost luate in calcul pentru
aceasta). Intr-o alta metaanaliza
27
concluzioneaza ca forta si vitezade
mers au crescut statistic semnificativ (in medie cu 0.18 m/s - IC 95%
0.08 0.28 m/s pentru viteza). Efectul a fost mai amplu in studiile
care au inclus pacienti in stadiul subacut comparativ cu pacientii in
stadiul cronic, si mai amplu pentru sistemele multicanal in
comparatie cu stimulatoarele cu un singur canal. In 2004, Peppen si
colab
28
, trecand in revista 5 studii cu FES concluzioneaza ca exista
unele dovezi privind un efect pozitiv asupra vitezei mersului si fortei
musculare, dar nu si asupra activitatilor curente.
In general sistemele de stimulare electrica functionala sunt
bine tolerate de pacient, iar folosirea pe termen lung imbunatateste
abilitatile functionale, reintegrarea sociala si viteza de mers
29
.
I.5 Neuroplasticitatea. Accidentul vascular cerebral.
Implicatii in recuperare
Termenul de neuroplasticitate este folosit pentru a reuni
procesele adaptative care permit sistemului nervos central sa
genereze variatii ale comportamentelor. De importanta speciala este
plasticitatea hebbiana, sau asociativa. Una dintre cele mai evidente
consecinte comportamentale dupa leziunile cerebrale este dezvoltarea
de strategii compensatorii - acestea sunt probabil unele dintre cele
mai semnificative modificari comportamentale care pot surveni la
adult.
La nivel sinaptic, plasticitatea hebbiana se refera la cresterea
eficientei conexiunilor sinaptice intre neuronii care se activeaza
impreuna
30
. La un nivel mai inalt de organizare neuronala, regulile
hebbiene ale invatarii se refera la detectarea aferentelor aflate in
corelatie temporala. Pot fi separate trei niveluri de analiza la care
poate fi studiata plasticitatea corticala : plasticitatea sinaptica,
conditionarea celulara, plasticitate reprezentationala
Dupa leziuni ale sistemului nervos central, chiar si arii
considerate ca fiind foarte stabile pot suferi modificari reactive
profunde. La nivel cortical restabilirea dupa o leziune poate implica
demascarea unor conexiuni orizontale preexistente latente, si
6
modularea eficientei sinaptice (prin LTP, LTD). Modificarile
adaptative nu sunt limitate la cortexul controlateral, ci au inclus si
ariile corticale ipsilaterale
31
.
Neuroplasticitatea ariei M1 are importanta functionala,
asigurand posibilitatea de reorganizare in urma leziunilor cerebrale
pentru a compensa pierderea functionalitatii retelelor informationale
cerebrale
32
. Reprezentarile corticale motorii se pot reorganiza rapid,
cu implicatii in neurologia restaurativa
33,34
.
Plasticitatea dependenta de experiente depinde de numerosi
factori
35
- lipsa de folosire a unor functii cerebrale specifice poate
duce la degradarea acestora; antrenarea unei anumite functii
cerebrale poate duce la ameliorarea ei, dar natura tipului de
experienta implicat, numarul de repetari, intensitatea, momentul,
gradul de semnificatie sau interferenta sa cu alte evenimente, ca si
caracteristicile pacientului vor duce la rezultate mai mult sau mai
putin favorabile.
Examinarile imagistice functionale (PET, IRMf) efectuate la
pacientii cu AVC arata constant supraactivarea unor arii diferite de
cele motorii in timpul mobilizarii active, in general arii conectate
functional cu motilitatea voluntara
36
. De cele mai multe ori este pusa
in evidenta activarea anormala controlezionala. Tiparele de activare
sunt variabile in timp revenirea la tiparele normale la pacientul
cronic se asociaza de cele mai multe ori cu o evolutie clinica
37,38
.
I.6 Stimularea magnetica transcraniana. Aplicatii in
accidentul vascular cerebral
Stimularea magnetica transcraniana este o metoda introdusa
relativ recent in practica clinica
39
.
In cei 25 de ani de utilizare, TMS s-a dovedit utila in
investigarea reactivitatii sistemului nervos central, fiind in acelasi
timp sigura, nedureroasa si relativ lipsita de efecte adverse. Este utila
atat ca metoda de investigare (cartografierea ariilor corticale motorii,
senzitive, functionalitatea caii piramidale, aplicatii in patologia
sistemului nervos periferic), cat din ce in ce mai mult ca mijloc de
manipulare a reactivitatii corticale (si cerebrale in general)
7
Dispozitivele obisnuite de stimulare magnetica sunt alcatuite
dintr-un capacitor de voltaj inalt (1-3 kV), care se descarca printr-o
bobina
40,41,42
, generand un camp magnetic care penetreaza scalpul si
craniul, ajungand la nivelul scoartei si structurilor subiacente. La
nivelul structurilor cortico-subcorticale campul magnetic induce un
nou camp electric care modifica proprietatile electrice ale membranei
celulare si declanseaza fluxuri ionice axonale la nivelul ambelor fete
ale acesteia. Depolarizarea apare in regiunile finale ale axonilor sau
in portiunea unde acestia se curbeaza brusc.
Stimularea prin puls unic este folosita ca si metoda de
explorare. Stimularea prin puls pereche permite determinarea
gradului de inhibiie i facilitare intracortical, oferind informaii
despre nivelul excitabilitaii cerebrale. Stimularea magnetica
repetitiva se bazeaza pe procesele de plasticitate declansate de
repetarea stimulului cu o anumita frecventa si un anumit numar de
zile.
Potentialul evocat motor reprezinta activitatea musculara
inregistrata EMG
43
ca raspuns la stimularea ariei motorii principale.
Este caracterizat de amplitudine si latenta, aria de sub curba.
Intensitatea de stimulare la care este obtinut PEM este definita in
functie de pragul motor de repaus (intensitatea care genereaza
raspuns de minim 50 V la minim 5 din 10 stimuli succesivi)
43
.
Timpul de conducere motorie centrala poate fi calculat ca diferenta
intre latentele PEM obtinut la stimulare centrala si periferica
44
.
Perioada de liniste corticala
45
este probabil rezultatul unui
mecanism inhibitor. Inhibitia interemisferica este dependenta de
interactiunile dintre cele doua arii motorii principale. Poate fi testata
prin TMS cu puls pereche
46
sau prin supresia activitatii EMG dupa
aplicarea unui stimul ipsilateral
47,48
.
Potentialul evocat motor este dependent de excitabilitatea caii
piramidale
49
, care pote fi modificata prin diferite mecanisme
50,51
, in
special prin contractia voluntara a muschiului studiat.
In accidentul vascular cerebral au fost constatate diminuari
suprafetei ariei motorii si excitabilitatii, cresterea pragului motor la
nivelul emisferului lezat. Acestea sunt consecintele potentiale ale
pierderii neuronale, lipsei de folosire, sau inhibarii de catre emisferul
8
sanatos, dar probabil ca sunt implicate si alte mecanisme inca
neclarificate
52
.
Prognosticul de recuperare este unul dintre lucrurile
importante pentru pacientul cu AVC. Exista un consens general
privind faptul ca absenta potentialului evocat motor dupa stimularea
focala a emisferului afectat se coreleaza cu o evolutie nefavorabila
din punct de vedere functional
53
, in timp ce prezenta PEM se
asociaza cu un prognostic favorabil
54,55,56
.
La pacientii cu AVC este inregistrata o excitabilitate crescuta
a emisferului sanatos
57,58,59,60
.

II. Evaluarea efectului FES asupra
parametrilor clinici ai mersului la pacienti
cu hemipareza spastica dupa accident
vascular cerebral ischemic

II.1 Material si metoda

Studiul a fost desfasurat in perioada 2007-2011 intre pacientii
internati in Clinica de Neurologie a Spitalului de Recuperare Iasi, in
ordinea internarii; acestia au fost repartizati aleator in unul dintre cele
3 loturi.
Au fost inclusi pacienti supravietuitori ai unui accident
vascular cerebral de tip ischemic (dovedit imagistic), care prezentau
o tulburare de ambulatie cu deficit de dorsiflexie a piciorului afectat
in timpul mersului, dar cu posibilitatea ambulatiei continue,
autonome sau cu sprijin, pe o distanta de minim 25m. Au participat
107 subiecti, impartiti in 3 grupuri: lotul activ (pacientii care au
9
urmat un program de antrenament cu folosirea FES in timpul
mersului) 67 subiecti; lotul pasiv (pacienti care au urmat un
program de stimulare pasiva cu FES in clinostatism) 20 subiecti;
lotul martor 20 subiecti.
Varsta medie a subiectilor a fost de 61,21 ani (DS=7,82).
Intervalul mediu de timp de la instalarea accidentului vascular
cerebral a fost de 13,67 luni (DS=6,28).
Parametrii clinici necesari pentru obtinerea obiectivelor
secundare (legate de spasticitate, deficit motor, autonomie) au fost
evaluati inainte de inceperea programului de stimulare si cu o zi dupa
terminarea acestuia.
Toti pacientii inclusi au urmat simultan cu procedurile de
studiu programul recuperator obisnuit prescris de medicul curant,
constand in kinetoterapie activa si pasiva, posturare, recuperarea
mersului, alte proceduri considerate utile. Programul recuperator are
o durata de 1-1,5 h zilnic, si s-a desfasurat in 7 dintre cele 9 zile de
studiu.
Pentru lotul activ protocolul a prevazut un program zilnic de
antrenament cu durata de 30 minute, timp de 9 zile, constand in mers
cu folosirea dispozitivului ODFS 2. Toate masuratorile din lotul activ
au fost efectuate atat pentru mersul neasistat cat si pentru mersul cu
folosirea FES.
Pentru lotul pasiv protocolul a prevazut un program zilnic de
stimulare cu durata de 30 minute, timp de 9 zile, cu utilizarea
continua a dispozitivului ODFS 2, pacientul fiind pozitionat in
decubit dorsal.
Parametrii principali urmariti au fost viteza mersului,
lungimea pasului complet, efortul fizic (cuantificat prin indicele de
cost fiziologic).
Viteza (m/s) a fost calculata pentru deplasarea in ritm
confortabil o distanta de 25 m, pe suprafata plana, cu aderenta buna,
fara obstacole sau necesitatea schimbarii directiei de mers. Lungimea
pasului a fost calculata dupa formula: distanta parcursa/nr pasi.
Indicele de cost fiziologic (batai/m) a fost folosit pentru aprecierea
efortului depus pentru deplasare. Se calculeaza raportand diferenta de
10
frecventa cardiaca (batai/minut) aparuta dupa efectuarea unei
deplasari la viteza de deplasarii (m/minut).
Parametrii secundari au fost spasticitatea (cuantificata prin
scala Ashworth), deficitul motor (evaluat prin scala Brunnstrom si
prin indicele MRC), nivelul general de autonomie si independenta
(indicele Barthel, scorul Rankin modificat).
Am folosit un dispozitiv de tip Oddstock Dropped Foot
Stimulator III (ODFS III) (Salisbury District Hospital, Salisbury,
Withshire, UK). Acesta furnizeaza semnal electric sub forma unor
trenuri de impulsuri rectangulare cu o frecven de 20Hz 40Hz i o
durat a pulsului de 5 s - 350 s. Intensitatea curentului electric
poate fi ajustat la valori cuprinse ntre 20mA 100mA.

Fig II.1 Dispozitivul ODFS III si accesoriile sale folosite pentru
stimulare electrica functionala

ODFS II permite reglarea mai multor parametri in asa fel
incat contractia rezultata in urma stimularii sa fie optima pentru
realizarea unui mers cat mai fiziologic. Comutatorul plasat sub calcai
are rolul de a sincroniza functionarea aparatului cu etapa de balans a
mersului. Pentru administrarea stimulului electric au fost folositi
electrozi autoadezivi refolosibili de tip PALS Premium cu
dimensiuni de 5x 5 cm.

11

Fig.II.2 Pozitia electrozilor pentru stimularea electrica functionala

II.2 Rezultate
Valorile obtinute pentru parametrii masurati au fost prelucrate
statistic, fiind obtinute elemente descriptive (media, deviatia
standard, valori maxime si minime, valoare mediana). In comparatia
dintre grupuri au fost folosite proceduri statistice ANOVA (care
permite identificarea de diferente intre grupurile testate), calcularea
coeficientilor de corelatie, testul TStudent. Prelucrarea statistica a
fost efectuata cu ajutorul programului SPSS.
Loturile au fost analizate in functie de vechimea AVC, fiind
impartite in 3 subloturi: persoane care au suferit AVC cu mai putin
de 6 luni in urma; persoane cu AVC suferit intre 7 si 18 luni in urma;
persoane cu AVC mai vechi de 19 luni.
In functie de viteza initiala au fost identificate trei grupuri:
viteza initiala >0,4 m/s, viteza initiala intre 0,4 si 0,8 m/s, viteza
initiala peste 8 m/s.
n cele trei grupuri studiate au fost evaluate evoluia vitezei,
evoluia indicelui de cost fiziologic, evoluia lungimii pasului,
evoluia parametrilor secundari (scala Ashworth, scala Brunstromm,
scala MRC, indicele Barthel).
Pentru fiecare dintre obiectivele principale au fost urmrite
urmtoarele elemente de studiu:
N. sciatic

SPI

SPE ram superficial
SPE ram profund
12
verificarea existenei unor modificri semnificative ale
parametrilor n timpul studiului; pentru aceasta valorile finale au
fost comparate cu cele iniiale n interiorul fiecrui grup studiat.
verificarea unor diferene de evoluie ntre grupuri; pentru
evidenierea evoluiei:
verificarea existenei unor diferene de eficien sau evoluie
legate de vechimea AVC i de viteza iniial de deplasare;
Rezultatele msurtorilor efectuate la pacienii din grupul cu
FES activ n timpul folosirii stimulatorului i fr utilizarea acestuia
formeaz dou seturi separate de date, care au fost tratate distinct din
punct de vedere al analizei statistice, n aceast seciune lotul cu FES
activ aprnd de dou ori, ca i eantioane diferite de pacieni.
Aceasta a permis efectuarea de comparaii ntre parametrii
mersului asistat i ai mersului normal, favoriznd punerea n eviden
a efectului de ortez i a celui terapeutic, precum i diferenierea
acestora.
Pentru analiza rezultatelor s-au folosit urmtoarele teste::
Independent Sample T Test (testul T Student cu eantioane
independente) testeaz egalitatea mediilor a dou eantioane
independente; Paired Sample T Test testeaz egalitatea mediilor n
cadrul aceluiai eantion, medii corespunztoare unor momente
diferite; procedura statistica Anova testeaza egalitatea mediilor a trei
sau mai multe eantioane independente
II.2.1. Evolutia vitezei
Evolutia vitezelor medii zilnice in cadrul loturilor incluse in
studiu se regaseste in fig. II.3.
Comparatia vitezei initiale cu viteza finala a fost realizata in
toate cele patru loturi de studiu prin aplicarea procedurilor statistice.

Comparatia vitezei finale cu viteza initiala
In grupul cu FES activ in timpul folosirii FES Se constata o
crestere a valorilor medii a vitezei cu 0,194 m/sec (viteza medie in
prima zi = 0,50, DS=0,247; viteza medie in ultima zi =0,69 DS=0,28).
Se constata ca valorile vitezei cresc semnificativ (p<0,001) in ultima
13
zi comparativ cu prima zi., corelatia fiind una puternica (viteza
pacientului din lotul activ cu FES creste in fiecare zi).
In grupul cu FES activ, mers neasistat s-a constatat o crestere
semnificativa a valorilor medii a vitezei cu 0,149m/sec. (viteza medie
in prima zi = 0,49, DS=0,238; viteza medie in ultima zi =0,64
DS=0,26). Viteza pacientului din lotul activ fara FES creste in
fiecare zi, cu evidentierea faptului ca gradul de corelatie este mai
redus comparativ cu cel din cadrul lotului activ cu FES.

0.492
0.515
0.535
0.561
0.577
0.591
0.609
0.625
0.641
0.503
0.527
0.550
0.591
0.605
0.632
0.654
0.672
0.696
0.590
0.636
0.650
0.633
0.635
0.656
0.683
0.654
0.658
0.499
0.505 0.504
0.507
0.500
0.519 0.519
0.517
0.523
y = 0.0243x + 0.482
R
2
= 0.9931
y = 0.007x + 0.6087
R
2
= 0.5636
y = 0.0029x + 0.4959
R
2
= 0.7411
y = 0.0184x + 0.4798
R
2
= 0.9929
0.45
0.5
0.55
0.6
0.65
0.7
ziua 1 ziua 2 ziua 3 ziua 4 ziua 5 ziua 6 ziua 7 ziua 8 ziua 9
m
/
s
Activ fara FES
Activ cu FES
Pasiv
Martor
Linear (Activ cu
FES)
Linear (Pasiv)
Linear (Martor)
Linear (Activ fara
FES)

Fig. II.3 Variatia vitezelor medii zilnice in lotul activ (cu si fara
folosirea FES), lotul pasiv si lotul martor

In grupul cu FES pasiv se constata o crestere semnificativa
(p=0,001) a valorilor medii a vitezei cu 0,069m/sec. (viteza medie in
prima zi = 0,58, DS=0,178; viteza medie in ultima zi =0,66 DS=0,19).
Corelatia este una puternica; este astfel pus in evidenta faptul ca
viteza pacientului din lotul pasiv creste in fiecare zi.
In grupul martor se constata o crestere nesemnificativa
(p=0,057) a valorilor medii a vitezei cu 0,024 m/sec (viteza medie in
prima zi = 0,49, DS=0,195; viteza medie in ultima zi =0,52 DS=0,19),
insa aceasta crestere este mai redusa, comparativ cu cea a pacientilor
din celelalte loturi.
14

Analiza comparativa intre grupuri
Analiza statistica a vitezelor medii zilnice in cele patru
grupuri luate in calcul nu a evidentiat diferente semnificative intre
acestea. Folosirea unui alt indicator (diferenta de viteza intre ziua a
noua si prima zi a permis obiectivarea unor diferente intre cele patru
loturi analizate. In tabelul II.1 sunt prezentati parametrii statistici
descriptivi calculati pentru acest indicator in cele patru loturi

Intervalul de
incredere 95% pentru
medie
Viteza medie (m/s)
Lotul de pacienti Nr Media
Deviatia
std
Lim. inf. Lim. up.
Minim Maxim
FES activ, mers fara stimulator 67 0.1936 0.1183 0.1647 0.2224 0.0000 0.4885
FES activ, mers cu stimulator 67 0.1491 0.1178 0.1204 0.1779 -0.0774 0.4807
FES pasiv 20 0.0686 0.0753 0.3335 0.1038 -0.0396 0.2756
Martor 20 0.0244 0.0537 -0.0007 0.0495 -0.0421 0.2094
Total 174 0.1426 0.1218 0,1244 0.1609 -0.0774 0.4885
Tabelul II.1 Parametrii statistici descriptivi calculati pentru diferenta
de viteza (final-initial) in cele patru loturi
Aplicarea testelor statistice separat grupurilor luate in calcul
evidentiaza diferente semnificative intre grupul cu FES activ (pentru
mersul asistat) si toate celelalte grupuri (p,0,05). De asemenea
cresterea vitezei este semnificativ mai mare in grupul cu FES activ
(mers neasistat) in comparatie cu grupul cu FES pasiv si cu grupul
martor (p<0,05) si in grupul cu FESpasiv in comparatie cu grupul
martor (p<0,05)

Analiza vitezei in functie de vechimea AVC
Evolutia vitezei a fost analizata pentru a verifica existenta
unor diferente in functie de vechimea AVC. Tabelul II.2 prezinta
numarul pacientilor din fiecare sublot luat n considerare n analiza
(cu interval de la AVC sub 6 luni, intre 7 si 18 luni, respectiv peste
19 luni), viteza medie, deviatia standard (cu limitele superioare si
inferioara ale acesteia), valorile minime si maxime ale vitezei din
fiecare sublot.

15
Interval de incredere
95% a mediei
Viteza medie
(m/s)

Deviatia
standard
Limita inf. Limita sup.
Minim Maxim
Vechime<6 luni 35 0.499 0.182 0.436 0.561 0.215 0.957
Vechime 6-18 luni 91 0.567 0.199 0.526 0.608 0.205 1.027
Vechime >19 luni 48 0.682 0.306 0.593 0.771 0.202 1.378
Total 174 0.585 0.239 0.549 0.620 0.202 1.378
Tabelul II.2 Parametrii statistici descriptivi calculati pentru viteza in
cele trei subloturi in functie de vechimea AVC

Analiza evolutiei vitezei in functie de vechimea AVC la
nivelul lotului complet de pacienti a evidentiat faptul ca pacientii cu
durata de mai putin de 6 luni de la AVC au mers cu o viteza medie
de 0,49 m/s (DS=0,18). In grupul cu durata de la accidentul vascular
intre 7 si 18 luni viteza medie a fost de 0,57 m/s (DS=0,12 m/s), iar
in grupul cu vechime a accidentului vascular cerebral mai mare de 19
luni viteza medie a fost de 0,68 m/s (DS=0,31). Rezultatele analizei
statistice demonstreaza cu o probabilitate de 95% ca viteza a fost
semnificativ mai mare in grupul cu durata de peste 19 luni in
comparatie cu pacientii din celelalte doua loturi.

Analiza diferentei de viteza in functie de viteza initiala
Pentru analiza diferentiata a vitezei in functie de valoarea
vitezei initiale a pacientilor, a fost ales un parametru care sa nu fie
direct legat de valoarea absoluta a acesteia au fost verificate
diferentele intre variatia vitezei (intre momentul initial si cel final).
Variatia vitezei a avut valori medii intre 0,155 m/s (in lotul cu
viteza initiala intre 0,4 si 0,8) si 0,13 m/s in lotul cu viteza initiala
peste 0,8 m/s). Variatia vitezei de deplasare (viteza finala viteza
initiala) nu difera semnificativ in functie de nivelul vitezei intiale.
In ceea ce priveste evolutia numarului de pacienti din fiecare
clasa functionala de viteza , se constata ca in grupul cu FES activ, in
ceea ce priveste mersul neasistat, un numar total de 33 pacienti au
trecut la un nivel superior. In mersul asistat de FES, 35 de pacienti au
trecut la un nivel superior. De asemenea, in prima zi un numar de 8
dintre pacientii care mergeau fara ajutorul FES cu viteze sub 0,4 m/s
au mers cu viteze peste 0,4 m/s cu ajutorul FES. In grupul pasiv au
16
existat 4 pacienti care au trecut la o clasa superioara de viteza, iar in
grupul martor doar 1 pacient a avut o crestere de viteza suficienta
pentru a trece la un nivel superior.

II.2.2. Evolutia PCI in grupurile luate in studiu
Analiza comparata a PCI calculat pentru toate loturile si pe
toata durata studiului prin procedura statistica ANOVA evidentiaza
cu probabilitate de 95% existenta unor diferente semnificative intre
loturi. Valorile medii zilnice ale PCI sunt prezentate in figura II.4.
Analiza comparativa intre valorile PCI initiale si finale
In ceea ce priveste PCI calculat pentru pacientii din lotul activ,
in mersul cu folosirea FES se constata scaderea semnificativa a
valorilor medii cu 0,061 batai/m. Dat fiind ca valoarea semnificatiei
este mai mica decat 0.05 (sig=0.004), iar coeficientul de corelatie
este cuprins intre 0.3 0.5 (r=0.350), corelatia este una de
intensitate medie; este astfel pus in evidenta faptul ca PCI in lotul
activ cu FES scade in fiecare zi.
PCI calculat pentru pacientii din lotul activ, in mersul fara
folosirea FES a scazutsemnificativ (p<0,001) in medie cu 0,122
batai/m. Dat fiind ca coeficientul de corelatie este apropiat de 0.5
(r=0.501), corelatia este una de intensitate medie.
PCI calculat pentru pacientii din lotul pasiv a crescut
nesemnificativ in medie cu 0,094 batai/m. Dat fiind ca valoarea
semnificatiei este mai mare decat 0.05 (sig=0.298), nu exista
corelatie intre valorile medii ale PCI in prima si ultima zi.
PCI al pacientilor din lotul martor a crescut nesemnificativ
(p=0.279)in medie cu 0,024 batai/m. Dat fiind ca valoarea
semnificatiei este mai mica decat 0.05 (sig=0.001), iar coeficientul
de corelatie este mai mare de 0.5 (r=0.699), corelatia este una
puternica; este astfel pus in evidenta faptul ca PCI pentru pacientii
din lotul martor creste in fiecare zi.

17
0.244
0.279
0.236
0.219
0.191
0.204
0.164
0.138
0.122
0.140
0.150
0.161
0.084
0.109
0.114
0.092
0.087
0.079
0.181
0.197
0.231
0.201
0.181
0.344
0.142
0.273
0.275
0.214
0.265
0.279
0.219
0.242
0.278
0.270
0.238
0.201
y = -0.018x + 0.289
R
2
= 0.902
y = 0.009x + 0.178
R
2
= 0.173
y = -0.001x + 0.250
R
2
= 0.007
y = -0.009x + 0.158
R
2
= 0.650
0.05
0.12
0.19
0.26
0.33
z1 z2 z3 4 5 6 7 8 9
b
a
t
a
i
/
m
FES activ, mers
neasistat
FES activ, mers
cu FES
FES pasiv
Grup martor
Linear (FES
activ, mers
neasistat)
Linear (FES
pasiv)
Linear (Grup
martor)
Linear (FES
activ, mers cu
FES)

Fig. II.4 Variatia valorii medii zilnice ale PCI in lotul activ (cu si fara
folosirea FES), lotul pasiv si lotul martor

Comparatia evolutiei PCI intre grupuri
Valorile medii ale PCI au fost de 0.11 (DS=0.09) in grupul
activ in timpul folosirii FES, de 0.19 (DS=0.15) fara folosirea FES,
de 0.22 (DS=0.17) in grupul cu FES pasiv si de 0.24 (DS=0.13) in
grupul martor (media fiind calculata de la toti pacientii in toate
zilele).
Analiza statistica realizata pentru verificarea existentei
diferentelor intre cele patru grupuri si a semnificatiei acestora a
evidentiat diferente semnificative intre grupul cu FES activ in mersul
asistat de FES comparativ cu toate celelalte grupuri. Nu s-au
evidentiat diferente semnificative din punct de vedere statistic intre
evolutia PCI calculat in celelalte grupuri (intre grupul cu FES activ
pentru mersul neasistat, grupul cu FES pasiv, grupul martor).

Analiza in functie de vechimea AVC
Astfel, au fost identificate diferente intre pacientii cu
vechimea AVC mai mare de 19 luni si pacientii din celelalte doua
grupuri. Valorile PCI au fost mai mici in acest grup, dar au avut o
18
usoara tendinta ascendenta, spre deosebire de PCI inregistrat in
grupul pacientilor recenti (sub 6 luni) si cu vechimea AVC intre 7 si
18 luni, care au prezentat valori medii mai ridicate ale PCI practic pe
toata durata studiului, dar in acelasi timp demonstrat o tendinta spre
diminuarea acestora.
Analiza in functie de viteza initiala
Au fost identificate diferente intre pacientii cu o viteza
initiala mai mica de 0.4m/sec si pacientii din celelalte doua grupuri.
Aplicarea testului T student furnizeaza o valoare a semnificatiei mai
mica de 0,05 pentru ambele comparatii.

II.2.3. Evolutia lungimii pasului in grupurile luate in
studiu

Analiza comparata a diferentei lungimii pasului intre ziua 9 si prima
zi a studiului in cele 4 grupuri
Tabelul II.2.3 evidentiaza numarul pacientilor din fiecare lot
luat in considerare in analiza, viteza medie, deviatia standard (cu
limitele superioara si inferioara ale acesteia), valorile minime si
maxime ale vitezei din fiecare sublot.
Valoarea semnificatiei este mai mica decat 0.05 (sig>0.05),
respectiv sig=0.000, se poate afirma cu o probabilitate de 95% ca
exista diferente semnificative in ceea ce priveste diferenta lungimii
pasului intre ziua 9 si prima zi a studiului, pe cele 4 loturi.

Interval de incredere
95% a mediei
Viteza medie
(m/s)
Deviatia
standard
Limita inf. Limita sup.
Minim Maxim
FES activ, mers
cu stimulator
67 0,603 0,256 0,541 0,666 0.202 1.378
FES activ, mers
fr stimulator
67 0,572 0,244 0,512 0.631 0.203 1.357
FES pasiv 20 0,644 0.197 0,551 0.736 0,325 1.027
Martor 20 0,510 0,184 0,424 0.596 0,205 0,939
Total 174 0,585 0,239 0,549 0,621 0,202 1,378
Tabelul II.2.3 Parametrii statistici descriptivi calculati pentru
diferenta lungimii pasului in cele patru loturi

19
In figura II.5 pot fi urmarite valorile medii zilnice ale
lungimii pasului in cadrul loturilor luate in calcul.
Valorile medii ale diferentei lungimii pasului au fost de 0.17
(DS=0.13) in grupul activ in timpul folosirii FES, de 0.16 (DS=0.11)
fara folosirea FES, de 0.06 (DS=0.10) in grupul cu FES pasiv si de
0.03 (DS=0.08) in grupul martor (media fiind calculata de la toti
pacientii in toate zilele).

0.83
0.85
0.87
0.93
0.93
0.95
0.97
0.99
1.00
0.79
0.82
0.85
0.88
0.89
0.91
0.91
0.94
0.96
0.84
0.87
0.90
0.87
0.87
0.92 0.92
0.88
0.91
0.75
0.75
0.77
0.78
0.77
0.79
0.79
0.79
0.79
y = 0.0226x + 0.8115
R
2
= 0.9717
y = 0.02x + 0.7835
R
2
= 0.971
y = 0.0062x + 0.8549
R
2
= 0.4462
y = 0.0052x + 0.7492
R
2
= 0.7418
0.7
0.75
0.8
0.85
0.9
0.95
1
1.05
z1 z2 z3 z4 z5 z6 z7 z8 z9
FES activ cu FES
FES activ
neasistat
FES pasiv
Martor
Linear (FES activ
cu FES)
Linear (FES activ
neasistat)
Linear (FES
pasiv)
Linear (Martor)
Figura II.5 Valorile medii zilnice ale lungimii pasului.

Analiza comparativa a variatiei lungimii pasului intre ziua 9
si ziua 1 a studiului in cele patru loturi de studiu
Se constata ca variatia lungimii pasului a fost maxima in
grupul cu FES activ pentru mersul cu FES, apoi urmand in ordine
mersul neasistat, grupul cu FES pasiv, grupul martor.
Valorile variatiei lungimii pasului au fost semnificativ mai
mari pentru grupul activ (mers cu FES) in comparatie cu grupul
martor si cu grupul cu FES pasiv, dar nu si cu grupulactiv in mersul
neasistat (p=0,73)
Variatia lungimii pasului a fost semnificativ mai mare pentru
mersul neasistat (grupul cu FES activ) comparativ cu cea inregistrata
in grupul cu FES pasiv si grupul martor.
Variatia lungimii pasului nu a fost semnificativ diferita intre
grupul cu FES pasiv si grupul martor.

20
Analiza comparativa a lungimii initiale a pasului cu
lungimea finala a pasului in cadrul celor 4 grupuri de studiu
In cadrul grupului cu FES activ, in timpul mersului cu FES se
constata o crestere a valorilor medii a lungimii pasului cu 0,18 m..
Lungimea pasului pacientului din lotul activ cu FES creste in fiecare
zi, corelatia lungime-timp fiind una puternica. Lungimea pasului
creste semnificativ (p<0,001) intre prima si ultima zi la pacientii din
lotul activ cu FES.
In grupul cu FES activ, mers neasistat se constata o crestere a
valorilor medii a lungimii pasului cu 0,17 m. Lungimea pasului
pacientului din lotul activ, mers fara FES creste in fiecare zi,
corelatia lungime-timp fiind una puternica. Diferenta este
semnificativa statistic (p<0,001).
In grupul cu FES pasiv se constata o crestere a valorilor medii
a lungimii pasului cu 0,06 m. Lungimea pasului pacientului din lotul
cu FES pasiv creste in fiecare zi, corelatia lungime-timp fiind una
puternica.cresterea are semnificatie statistica (p=0,015).
In grupul martor se constata o crestere a valorilor medii a
lungimii pasului cu 0,03 m. Desi cresterea lungimii pasului in ultima
zi fata de prima zi este puternic corelata cu timpul, aceasta nu este
semnificativa statistic (p=0,099).

Analiza evolutiei lungimii pasului in functie de vechimea
AVC in fiecare dintre grupurile de studiu
Pacientii cu durata de sub 6 luni de la AVC au inregistrat o
lungime medie a pasului de 0,81 m/s (DS=0,23). In grupul cu durata
de la accidentul vascular intre 7 si 18 luni lungimea medie a pasului a
fost de 0,88 m/s (DS=0,19 m/s), iar in grupul cu vechime a
accidentului vascular cerebral mai mare de 19 luni viteza medie a
fost de 0,68 m/s (DS=0,24).
Rezultatele analizei statistice demonstreaza ca exista diferente
semnificative intre lungimea pasului calculata pentru pacientii cu
vechime a AVC peste 19 luni si celelalte doua subgrupe (p = 0,01
fata de grupul < 6luni si p=0,041 fata de grupul intre 7 si 18 luni).
Lungimea pasului a fost semnificativ mai mare in grupul cu durata de
peste 19 luni in comparatie cu pacientii din celelalte doua loturi.
21

Analiza evolutiei lungimii pasului in functie de viteza initiala
in fiecare dintre grupurile de studiu
Pacientii cu viteza initiala mai mica de 0.4 m/sec au
inregistrat o lungime medie a pasului de 0,72 m/sec (DS=0,14). In
grupul cu viteza initiala intre 0.4 m/sec si 0.8 m/sec lungimea medie
a pasului a fost de 0,94 m/sec (DS=0,17 m/s), iar in grupul cu viteza
initiala mai mare de 0.8 m/sec, lungimea medie a pasului a fost de
1.18 m/sec (DS=0,80). Rezultatele analizei statistice a vitezei in cele
trei subloturi atesta semnificatia diferentelor inregistrate intre toate
cele trei grupuri (p<0,001 in toate cazurile). Lungimea pasului este
semnificativ diferita in functie de viteza initiala.

II.2.4 Evoluia parametrilor secundari
Spasticitatea a fost evaluat cu ajutorul scalei Ashworth.
Valorile medii iniiale i finale provenind de la cele trei grupuri de
studiu sunt prezentate n figura II.2.4.1. Diferenele ntre cele dou
evaluri nu au atins pragul de semnificaie statistic (p=0,49 pentru
lotul activ, p=0,8 pentru lotul pasiv i p=0,81 pentru lotul martor).
Deficitul motor a fost evaluat cu ajutorul scalei Brunnstromm
i al scalei MRC.
Media valorilor acordate pe scala MRC pentru funcia
extensorilor gambei a fost de 4,030,17 n lotul activ att nainte ct
i dup programul de antrenament. n lotul pasiv diferenele nu au
fost semnificative (p=0,12), valoarea medie calculat fiind de
4,30,47 nainte de programul de recuperare i de 4,10,31 dup
acesta. n lotul martor s-a nregistrat de asemenea o uoar scdere a
valorii (p=0,71), media fiind la nceput de 4,10,44 i la final de
4,050,39. Scorul MRC calculat pentru flexia dorsal a piciorului a
suferit de asemenea modificri de mic amploare. n lotul activ
valoarea medie a fost de 3,510,57 nainte i de 3,560,53 dup
programul de recuperare. n lotul cu FES pasiv valorile medii au fost
de 3,90,85 iniial i de 3,80,62 la final, iar n lotul martor de
3,750,64 iniial i de 3,80,52 la final.
22
1.56
1.49
1.23
1.28
1.00
1.48
0
1
2
3
4
5
Activ Pasiv Martor
Scor Ashworth mediu initial
Scor Ashworth mediu final
Figura II.2.4.1 Scorul Ashworth mediu iniial i final

Valorile medii punctajului pe scala Brunstromm calculate
nainte i dup programul de recuperare n cele trei loturi se regsesc
n figura II.2.4.2. n lotul cu FES activ s-a nregistrat o mbuntire
nesemnificativ (p=0,48) ; n lotul martor s-a nregistrat de asemenea
o mbuntire nesemnificativ statistic (p=0,86).
3.46
3.58
4.30 4.30
3.50
3.55
0
1
2
3
4
5
Activ Pasiv Martor
Scor Brunnstrom mediu initial Scor Brunnstrom mediu final

Figura II.2.4.2 Valoarea media a scorului pe scala Brunnstrom
nainte i dup programul recuperator cu FES

Nivelul global de disabilitate a fost evaluat cu ajutorul scalei
Barthel. Valorile medii obinute n grupurile de studiu au fost:
87,4613,69 iniial i 89,712,88 n grupul cu FES activ (p=0,33);
91,58,29 att nainte ct i dup programul de stimulare n grupul
cu FES pasiv; 85,514,3 iniial i 87,2513,23 n grupul pasiv
(p=0,69). Valorile sunt prezentate i n figura II.2.4.3.
23
87.46
89.70
91.50 91.50
85.50
87.25
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Activ Pasiv Martor
Indice Barthel
initial
Indice Barthel
final

Figura II.2.4.3 Valoarea medie a indicelui Barthel nainte i dup
FES n cele trei grupuri de studiu

II.3 Discuii
n studiul propus aici, la nivelul grupului cu FES activ s-a
constatat o cretere a valorilor medii ale vitezei cu 0,149 m/sec
(30,6%) pentru mersul neasistat. n grupul cu FES activ n timpul
folosirii FES se constat o cretere semnificativ a valorilor medii
ale vitezei cu 0,194 m/sec (38%) (p<0.001). Viteza mersului cu
stimulator a crescut semnificativ mai mult (diferen medie ntre
prima i ultima zi a studiului) n mersul asistat comparativ cu cel
neasistat (p=0,031). Diferena de vitez este mai important n
comparaie cu celelalte dou grupuri luate n studiu.
Comparativ cu valorile obinute de noi, metaanaliza efectuat
de Robbins i colaboratorii acetia comunic o cretere a vitezei de
0,18 m/s. n toate aceste cazuri este vorba de viteza mersului fr
stimulator, adic de un efect ortotic.
Diferena important ntre studiile evaluate de Robbins i
studiul nostru este durata interveniei (3, 8, sau 12 sptmni) n
comparaie cu 9 zile n cazul nostru. Este dificil de anticipat
comportamentul parametrilor clinici n cazul unei intervenii de mai
lung durat. n studiul nostru viteza a avut o evoluie liniar, una
dintre posibilitile de evoluie pe termen lung fiind ca potenialul
maxim s fie atins rapid n primele zile, urmnd ca apoi s fie
consolidat, fr variaii importante. Cealalt variant implic o
continuare a ameliorrilor, urmat de orizontalizarea mai trzie a
24
pantei de cretere, dar n acest caz se pot anticipa mbuntiri mult
mai substaniale ale parametrului urmrit. Faptul c dup numai 9
zile de tratament pacienii inclui n studiu au atins performane
similare cu cele obinute n alte grupuri dup un interval mult mai
lung de antrenament este dificil de interpretat.
Efectul ortotic este asimilat creterii vitezei de mers n timpul
folosirii FES, iar efectul terapeutic este n general evaluat prin
creterea vitezei pentru mersul autonom, n lipsa stimulrii.
Dintr-un alt punct de vedere, n metaanaliza publicat de
Robbins i colaboratorii este calculat o amploare mai mare a
efectului la pacienii n stadiul subacut al recuperrii, efect care nu a
fost constatat n lotul evaluat de noi, dei analiza n funcie de
vechimea AVC evideniaza diferene semnificative ntre viteza
pacienilor cronici (>19 luni) i cea nregistrat la pacienii subacuti
(doar n lotul cu FES activ). Acelai lucru se poate spune despre
efectul difereniat n funcie de vitez iniial a pacienilor. Wieler i
colaboratorii au susinut c sistemele FES sunt mai utile pacienilor
cu viteza de deplasare mic. Analiza efectuata n lotul nostru nu a
pus n eviden diferene semnificative de evoluie
n grupul cu FES pasiv se constat o cretere semnificativa
(p=0,001) a valorilor medii ale vitezei - cu 6,9 cm/sec (8 cm/s) sau
11,8%. Aplicarea pasiv a FES a dus la creterea unor parametri
motori. Efecte favorabile sunt obinute de aplicarea FES sincron cu
alte tipuri de exerciii.
n grupul martor se constat o cretere a valorilor medii ale
vitezei cu 0,024 m/sec (fr semnificaie statistic, p=0.057).
Semnificaia clinic a modificrilor constatate poate fi
discutat din mai multe puncte de vedere. Este important de reinut
faptul c ambulaia n interior, fr obstacole, este diferit de ceea ce
se ntampl n mediul real. Pragurile de vitez de 0,4 i respectiv 0,8
m-s sunt printre cele mai des ntlnite. n studiul nostru pragul de 80
cm/s a fost depit de 9 pacienti din grupul cu FES activ att n
mersul normal ct i n cel cu FES. n grupul cu FES activ un numr
total de 33 pacieni au trecut la un nivel superior n timpul mersului
neasistat. n mersul asistat de FES, 35 de pacieni au trecut la un
nivel superior. n studiul nostru 19 dintre pacieni au demonstrat
25
creteri ale vitezei de peste 0,2 m/s n mersul neasistat; n mersul cu
FES 26 dintre pacieni au demonstrat creterea vitezei cu peste 0,2
m/s. Comparnd viteza final cu FES cu cea iniial fr FES, 27
dintre cei 57 de pacieni au demonstrat creteri superioare pragului de
0,2 m/s. n lotul martor, respectiv lotul pasiv, diferene de minim 0,2
m/s au fost constatate la cte un singur pacient. n lotul cu FES activ,
54 dintre cei 57 de pacieni au demonstrat creteri ale vitezei de mers
fr FES mai mari de 10%.
Pe ansamblu n studiul nostru s-a constatat o diminuare a PCI
la pacienii cu FES activ.
Valorile medii ale PCI au fost de 0.11 (DS=0.09) n grupul cu
FES activn timpul folosirii FES, de 0.19 (DS=0.15) fr folosirea
FES, de 0.22 (DS=0.17) n grupul cu FES pasiv i de 0.24 (DS=0.13)
n grupul martor (media fiind calculat de la toi pacienii n toate
zilele).
Valoarea PCI n mersul normal a sczut cu 0,120,21 bti/m
(adic 50%). Mersul asistat a fost asociat cu o scdere cu 0,06 0,15
bti/m, adic de 42,86%. Analiza statistic a evideniat diferene
semnificative ntre prima i ultima zi pentru lotul activ n mersul fr
FES (p<0,001) i cu FES (p=0,004), cu un coeficient de corelaie
inferior valorii de 0,5 (r=0,5 pentru mersul fr FES i r=0,35 pentru
mersul asistat).
PCI calculat pentru pacienii din lotul pasiv a crescut n
medie cu 0,094 bti/m. (p=0.298). PCI al pacienilor din lotul
martor a crescut nesemnificativ (n medie cu 0,024 bti/m)
(p=0.279). n acest caz, coeficientul de corelaie este mai mare de 0.5
(r=0.699).

Analiza statistic realizat pentru verificarea existenei
diferenelor ntre cele patru grupuri i a semnificaiei acestora a
evideniat diferene semnificative ntre grupul cu FES activ n mersul
asistat de FES comparativ cu toate celelalte grupuri. Nu s-au
evideniat diferene semnificative din punct de vedere statistic ntre
evoluia PCI calculat n celelalte grupuri (ntre grupul cu FES activ
pentru mersul neasistat, grupul cu FES pasiv, grupul martor).
Dei tendina de scdere a PCI este mult mai eviden n
mersul fr stimulator, diferen dintre scderea indicatorului n
26
mersul cu FES i mersul neasistat reflect n primul rand valorile
absolute mai reduse pentru mersul cu stimulator, i mai puin
evoluia acestora n timp.
Au fost identificate diferene ntre pacienii cu vechimea
AVC mai mare de 19 luni i pacienii din celelalte dou grupuri.
Valorile PCI au fost mai mici n acest grup, dar au avut o uoar
tendin ascendent. Probabil c pacienii mai vechi sunt capabili de
o mai bun dozare a efortului, i au un status neurologic stabil, care
permite o mai bun integrare a procedurii n tiparele de mers. n
acelai timp, vechimea mai mare ar putea permite o folosire mai
eficient a resurselor, cu un consum energetic mai mic.
n funcie de vitez iniial au fost identificate diferene ntre
pacienii cu o vitez iniial mai mic de 0.4m/sec i pacienii din
celelalte dou grupuri. (p<0,05).
Analiza difereniat n funcie de vechime i de vitez iniial
demonstreaz diferene semnificative doar n cadrul lotului cu FES
activ (att pentru mers asistat, ct i fr FES). Diferenele sunt mai
evidente pentru mersul asistat, unde lotul cu viteza iniial sczut
prezint valori mai mari ale PCI, dar i o tendin pentru descretere
mai evident decat celelalte loturi.
Trebuie retinut faptul c loturile cu FES pasiv i cel martor au
dimensiuni mult mai reduse (aproximativ o treime) comparativ cu cel
activ i c numrul de pacieni obinut prin fragmentarea acestora nu
este intotdeauna favorabil unei interpretari statistice corespunztoare.
n ceea ce privete evoluia lungimii pasului, aceasta a crescut
n medie cu 0.17 m (DS=0.13) n grupul cu FES activn timpul
folosirii FES, i cu 0.16 m (DS=0.11) fr folosirea FES. Creterile
au fost de 0.06 m (DS=0.10) n grupul cu FES pasiv i de 0.03
(DS=0.08) n grupul martor (media fiind calculat de la toi pacienii
n toate zilele).
Creterea lungimii pasului a fost maxim n grupul cu FES
activ pentru mersul cu FES (p<0,001), apoi urmnd n ordine mersul
neasistat (p<0,001), grupul cu FES pasiv (p=0,015), grupul martor
(p=0,099).
Valorile variaiei lungimii pasului au fost semnificativ mai
mari pentru grupul cu FES activ (mers cu FES) n comparaie cu
27
grupul martor (p<0,001) i cu grupul cu FES pasiv (p=0,001), dar nu
i cu grupul cu FES activn mersul neasistat (p=0,73)
Variaia lungimii pasului a fost semnificativ mai mare pentru
mersul neasistat (grupul cu FES activ) comparativ cu cea nregistrat
n grupul cu FES pasiv i grupul martor. Variaia lungimii pasului nu
a fost semnificativ diferit ntre grupul cu FES pasiv i grupul martor.
Analiza difereniata a lungimii pasului n funcie de
vechimea AVC a demonstrat c exist diferene semnificative ntre
lungimea pasului calculat pentru pacienii cu vechime a AVC peste
19 luni (valoare medie 0,960,25m) i celelalte dou subgrupe (p =
0,01 fa de grupul < 6luni i p=0,041 fa de grupul ntre 7 i 18
luni). Lungimea pasului a fost semnificativ mai mare n grupul cu
durata de peste 19 luni n comparaie cu pacienii din celelalte dou
loturi.
Analiza statistic a evoluiei lungimii pasului n funcie de
vitez iniial atesta semnificaia diferenelor nregistrate ntre toate
cele trei grupuri (p<0,001 n toate cazurile). Lungimea pasului este
semnificativ diferit n funcie de vitez iniial, avand valori medii
de . 0,72 0,14m, 0,940,17 m i respectiv de 1.180,80m.
II.4 Concluzii
Folosirea FES duce la creterea vitezei de mers att n pentru
mersul asistat ct i n mersul fr stimulator; aplicarea pasiv a
FES duce la imbunatatirea semnificativa a vitezei n comparaie
cu martorii.
Viteza a crescut semnificativ n lotul cu FES activ atat pentru
mersul asistat ct i pentru mersul fr FES; viteza a crescut
semnificativ n lotul cu FES pasiv
Variaia ascendent a vitezei a fost semnificativ mai mare
pentru pacienii din grupul cu FES activ, mers asistat, n
comparaie cu mersul neasistat i cu variatiile nregistrate n
celelalte dou loturi
Numrul de pacieni din fiecare clas funcional de vitez s-
a modificat semnificativ n cursul studiului doar n cazul
pacienilor cu FES activ
28
Utilizarea FES scade semnificativ consumul energetic asociat cu
mersul
PCI a scazut semnificativ pentru pacienii din lotul cu FES
activ, atat pentru mersul asistat ct i pentru mersul fr FES
PCI a crescut nesemnificativ n loturile cu FES pasiv i
martor
Variaia PCI pentru mersul asistat al pacienilor cu FES activ
a fost semnificativ mai mare decat cea nregistrat pentru
mersul neasistat i pentru pacienii din lotul cu FES pasiv i
lotul martor
Utilizarea FES n timpul mersului crete semnificativ lungimea
pasului
Lungimea pasului a crescut semnificativ n grupurile cu FES
activ i cu FES pasiv, dar nu i n grupul martor
FES a crescut semnificativ mai mult n grupul cu FES
activ(mers cu FES) n comparaie cu grupul martor i cu
grupul cu FES pasiv, dar nu i cu grupul cu FES activ n
mersul neasistat (p=0,73)
Variaia lungimii pasului nu a fost semnificativ diferit ntre
grupul cu FES pasiv i grupul martor.

Atat viteza, cat si PCI i lungimea pasului au avut valori mai
bune in lotul cu vechimea cea mai mare a AVC. Diferentele
semnificative inregistrate se refera la valoarea absoluta si nu la
diferente ale evolutiei.
PCI a fost mai mare si lungimea pasului mai redusa in lotul
cu viteza initiala sub 0,4 m/s.
Din nou, diferentele se refera la valoarea absoluta si nu la
modul de evolutie.

III. Evaluarea excitabilitatii corticale prin
stimulare magnetica transcraniana dupa
folosirea FES la pacienti cu hemipareza
spastica dupa accident vascular cerebral
ischemic

III.1 Material si metoda
Pentru a obtine o apreciere directa a efectului programului de
antrenament cu stimulare electrica functionala, o parte dintre
pacientii inclusi in studiu au fost evaluati prin stimulare magnetica
transcraniana cu puls unic.
Lotul evaluat suplimentar a inclus 39 de pacienti; 27 dintre
acestia fac parte din lotul cu FES activ impartiti (in ordinea
includerii) in doua subgrupuri (12 pacienti cu inregistrate fara
facilitare, iar la ceilalti 15 cu facilitare). 12 pacienti au fost inclusi in
lotul cu stimulare electrica functionala pasiva.
Inregistrarea parametrilor TMS a implicat doua evaluari
efectuate in afara perioadei de antrenament (inainte de prima sedinta
de FES si in ziua urmatoare ultimei sedinte). Toti pacientii evaluati
suplimentar au urmat complet protocolul de antrenament (fie in
cadrul bratului activ, fie in cadrul celui pasiv).
Au fost realizate determinarea bilaterala a pragului motor, a
amplitudinii potentialului evocat motor la stimularea cu intensitate
prag, cartografierea proiectiei corticale a muschiului tibial anterior.
La evaluarea finala a fost reluata determinarea pragului motor si a
amplitudinii PEM la intensitatea prag, restul masuratorilor fiind
efectuate cu aceeasi intensitate ca si la evaluarea initiala.
A fost folosit un dispozitiv Magstim Rapid (R) (Magstim Co
Ltd, Whitland, Dyfed, UK) cu 4 boostere, cu care elibereaza stimuli
bifazici; am folosit bobina circulara de mare putere de 90 mm (camp
magnetic cu intensitate maxima de 2 Tesla).

30

Fig. III.1 Dispozitivul Magstim rapid cu bobina circulara de 90 mm

Pentru pozitionarea precisa a fost folosita o casca cu marcaje
situate la distanta de 1 cm, in lungul axelor antero-posterioare si
laterale. Inregistrarea EMG a fost efectuata simultan la ambele
membre inferioare folosind electrozi de suprafata pozitionati la
nivelul muschiului tibial anterior. Pentru redarea si inregistrarea
EMG a fost folosit un sistem electromiografic Neuropack M1 MEB
9200 cu 4 canale (Nihon Kohden, Japonia). Determinarea
amplitudinii si latentei potentialului evocat motor a fost facuta
manual pe inregistrarea EMG. Pentru masurarea amplitudinii a fost
folosita metoda varf la varf (peak-to-peak).
Pragul motor este definit ca intensitatea cea mai redusa de
stimulare care produce un potential evocat motor cu amplitudine de
minim 50 microV la 5 din 10 stimulari succesive. Dupa determinarea
punctului de raspuns maxim si a pragului motor a fost realizata
cartografierea proiectiei membrului inferior la nivelul cortexului prin
stimulare cu intensitate de 120% din cea a pragului motor in puncte
situate la distante de 1 cm pe axele anterioara, posterioara, mediala si
laterala

Fig. III.2 Masurarea amplitudinii si atentei potentialului evocat motor

31
La nivelul emisferului lezat procedura de determinare a
pragului motor si de cartografiere a fost efectuata initial fara
potentare. La pacientii pentru care evaluarea s-a efectuat cu
facilitarea raspunsului motor, masuratorile au fost reluate ulterior.
Facilitarea raspunsului motor a fost realizata prin activarea voluntara
a muschiului investigat sau a muschilor din vecinatate. Membrul
inferior corespunzator emisferului stimulat a fost initial mentinut
relaxat; apoi pacientul a fost instruit sa efectueze si sa mentina flexia
dorsala a piciorului (asociata eventual cu extensia genunchiului)
suficient pentru ridicarea membrului inferior de pe sol si/sau pentru
obtinerea unui traseu electromiografic cu amplitudine de aproximativ
50 microV.

III.2 Rezultate

Evaluarea pacientilor din lotul cu FES activ investigati
prin TMS cu facilitarea potentialului evocat motor
La nivelul emisferului sanatos s-au obtinut initial urmatoarele
valori medii: intensitatea prag 81,67 % (DS = 6,16); amplitudinea
PEM la stimulare cu intensitatea prag 135,53 V (DS = 100,6);
amplitudinea PEM dupa stimulare cu 120% din valoarea IP 690,67
V (DS = 221,28). Numarul mediu de puncte responsive a fost de
2,82 1,16 (pentru axa anterioara 2.07 1.8, pentru axa posterioara
3.2 1.01, pentru axa mediala 3 1,07, pentru axa laterala 3 1,36).
La nivelul emisferului sanatos s-au obtinut la final
urmatoarele valori medii: intensitatea prag 73,87 % (DS = 9,69);
amplitudinea PEM la stimulare cu intensitatea prag 245,07 V (DS =
154,74); amplitudinea PEM dupa stimulare cu 120% din valoarea IP
205,13 V (DS = 126,44). Numarul mediu de puncte responsive a
fost de 3,72 0,78 (pentru axa anterioara 3,6 0.74, pentru axa
posterioara 3,6 0.83, pentru axa mediala 3,7 0.96, pentru axa
laterala 3,93 0.59).
Reprezentarea grafica a proiectiei corticale a membrului
inferior asa cum reiese din aceste date apare in figura III.3. Distanta
fata de punctul de raspuns maxim este codificata prin culori si
32
distanta fata de centru, iar amplitudinea potentialului evocat motor
obtinut prin inaltimea graficului.

Fig. III.3 Reprezentarea proiectiei corticale a muschiului
tibial anterior la nivelul emisferului sanatos la evaluarea initiala si
finala, cont de numarul maxim de puncte responsive si de
amplitudinea medie a PEM. Evaluare TMS cu facilitare

La nivelul emisferului afectat s-au obtinut initial urmatoarele
1.44 1,45 (pentru axa anterioara 1,5 1.45, pentru axa posterioara
1,47 1,5, pentru axa mediala 1 1,06, pentru axa laterala 1,8
1,74).
inferior asa cum reiese din aceste date apare in figura III.4

Fig. III.4 Reprezentarea proiectiei m. tibial anterior la nivelul
emisferului lezat la evaluarea initiala si la cea finala, tinand cont de
numarul maxim de puncte responsive si de amplitudinea medie a
PEM. Evaluare TMS cu facilitare

33
La nivelul emisferului afectat s-au obtinut la final urmatoarele
2,3 1,09 (pentru axa anterioara 2,2 0,77, pentru axa posterioara
1,87 0,99, pentru axa mediala 2,53 1,13, pentru axa laterala 2,6
1,35).

Evaluarea pacientilor inclusi in lotul cu FES activ
investigati prin TMS fara facilitarea potentialului evocat motor
PEM dupa stimulare cu 120% din valoarea IP a fost de 973,08 V
(DS = 669,35).Numarul mediu de puncte responsive a fost de 2,52
1,03 (pentru axa anterioara 2,08 0.67, pentru axa posterioara 1,92
0.67, pentru axa mediala 3,08 1.24, pentru axa laterala 3.00 0.95).
urmatoarele valori medii: intensitatea prag 75,58 % (DS = 11,4);
amplitudinea PEM dupa stimulare cu 120% din valoarea IP a fost de
542,25 V (DS = 403,5). Numarul mediu de puncte responsive a fost
de 2,75 1,06 (pentru axa anterioara 2 0,74, pentru axa posterioara
2,5 1,09, pentru axa mediala 2,83 1,11, pentru axa laterala 3,67
0,49).
inferior asa cum reiese din aceste date apare in figura III.5

Fig. III.5 Reprezentarea proiectiei corticale a muschiului tibial
anterior la nivelul emisferului sanatos la evaluarea initiala si la cea
34
finala (fara facilitare), tinand cont de numarul maxim de puncte
responsive si de amplitudinea medie a PEM

120,11 V (DS = 27,53). Nu a fost realizata o harta motorie
propriuzisa, dat find ca pentru trei pacienti nu a fost obtinut raspuns
motor, si doar la un pacient a fost obtinut raspuns in mai multe
puncte. Reprezentarea proiectiei corticale a membrului inferior are
un aspect punctiform, pentru pacientii inclusi in acest brat al
studiului fiind practic obtinut un raspuns EMG doar la nivelul
punctului de raspuns maxim.
valori medii: intensitatea prag 91,78% (DS = 7,82); amplitudinea
254,56 V (DS = 131,43). Doar la 3 dintre cei 12 pacienti au fost
identificate raspunsuri valide in mai mult de 1 punct. Numarul mediu
de puncte responsive pentru acestia a fost de 1,67 1,23 (pentru axa
anterioara 1 1, pentru axa posterioara 1,33 0,58, pentru axa
mediala 2,33 1,53, pentru axa laterala 2 1,73).
inferior asa cum reiese din aceste date apare in figura III.6.

Fig. III.6 Reprezentarea proiectiei corticale a muschiului
tibial anterior la nivelul emisferului afectat la evaluarea initiala si la
cea finala (doar la trei pacienti) (fara facilitare)

35
Evaluarea initiala a pacientilor 71-82 inclusi in lotul cu
antrenament FES pasiv si investigati prin TMS cu facilitarea
PEM
valori medii: intensitatea prag 78,0 % (DS =10,52); amplitudinea
551,25 V (DS = 307,73). Numarul mediu de puncte responsive a
fost de 23.17 1.07 (pentru axa anterioara 3.17 0.57, pentru axa
posterioara 2.5 1.17, pentru axa mediala 2.92 0.99, pentru axa
laterala 4.08 0.79).
urmatoarele valori medii: intensitatea prag 72,45 % (DS =10,43);
amplitudinea PEM la stimulare cu intensitatea prag 220,13 V (DS =
99,08); amplitudinea PEM dupa stimulare cu 120% din valoarea IP a
fost in medie de 834,67 V (DS = 349,90). Numarul mediu de
puncte responsive a fost de 3.67 0.69 (pentru axa anterioara 3.58
0.51, pentru axa posterioara 3.33 0.65, pentru axa mediala 3.58
0.79, pentru axa laterala 4.17 0.58).

anterior la nivelul emisferului sanatos la evaluarea initiala tinand
cont de numarul maxim de puncte responsive si de amplitudinea
medie a PEM (FES pasiv)
36
amplitudinea PEM dupa stimulare cu 120% din valoarea IP a fost in
medie de 457,25 V (DS = 166,34). Numarul mediu de puncte
responsive a fost de 2,93 1,25 (pentru axa anterioara 2,83 1.27,
pentru axa posterioara 3,09 0.94, pentru axa mediala 2,67 1.23,
pentru axa laterala 3,18 1.60).
amplitudinea PEM dupa stimulare cu 120% din valoarea IP a fost in
medie 457,25 V (DS = 166,34). Numarul mediu de puncte
responsive a fost de 4,15 0.82 (pentru axa anterioara 4 0,85,
pentru axa posterioara 3,75 0,97, pentru axa mediala 4,41 0,67,
pentru axa laterala 4,41 0,67).

anterior la nivelul emisferului afectat la evaluarea initiala si finala,
tinand cont de numarul maxim de puncte responsive si de
amplitudinea medie a PEM (cu facilitare)

III.3.Discutii

Modificari ale suprafetei ariei motorii sunt raportate in relatie
cu diferite tipuri de proceduri. In cadrul acestui studiu majoritatea
parametrilor urmariti au avut o tendinta de ascensiune (mai putin
pragul motor, care in ansamblu a scazut).
37
Imbunatatirea pragului motor a atins pragul de semnificatie
in lotul cu FES activ doar pentru emisferul sanatos (p<0,0001), in
timp ce pentru emisferul afectat diferenta nu a fost semnificativa
statistic (p=0,43). Diferenta de prag a avut valoarea medie de 7,8
(DS=5,47) pentru emisferul sanatos, si de 1,47 (cu DS=7,09) pentru
emisferul lezat. La nivelul emisferului sanatos pragul motor a scazut
la toti pacientii, in timp ce pragul motor pentru emisferul afectat a
crescut la 3 dintre pacienti. Toti acesti pacienti au inregistrat
diminuari mai mari decat media la nivelul emisferului opus. De
asemenea, din cei 15 pacienti, 4 au mentinut acelasi nivel prag pentru
emisferul lezat, doar la 8 fiind inregistrata o ameliorare.
Pacientii din lotul activ evaluati prin TMS fara facilitare au
prezentat o evolutie asemanatoare, atingand pragul de semnificatie
doar pentru emisferul sanatos (p=0,03). Scaderea medie a pragului a
fost de 3,08 (DS=4,38) pentru emisferul sanatos si de 2.25 (DS=7,2)
pentru cel afectat (p=0,31). Se mentine un nivel ridicat de
variabilitate al diferentelor de amplitudine. Si in acest lot 7 dintre
pacienti au prezentat valori mai ridicate sau stationare ale pragului
motor la nivelul emisferului afectat, in comparatie cu 3 pacienti cu
evolutie stationara/negativa la nivelul emisferului sanatos.
Pacientii din lotul martor sunt singurii care au avut o evolutie
semnificativ favorabila atat pentru emisferul sanatos (p=0,0013) cat
si pentru cel afectat (p=0,0055). Diferenta medie a fost de 5,58 (DS-
4,54) pentru emisferul sanatos si de 11,56 (DS=11,65) pentru
emisferul afectat. Totusi si aici se mentine o reactie mai redusa a
emisferului afectat, cu 3 pacienti stationari.
Scaderea pragului motor sugereaza o crestere a excitabilitatii
corticale. Este de asteptat ca emisferul sanatos sa reactioneze mai
amplu decat cel afectat, dar este surprinzator faptul ca pragul motor a
scazut semnificativ la nivelul emisferului afectat doar in cazul
grupului cu FES pasiv. In aceasta privinta diferenta inregistrata
pentru pragul motor este concordanta cu variatia numarului de puncte
responsive la stimulare, si este surprinzatoare in conditiile in care
activarea corticala depinde de intensivitatea actului motor invatat.
Teoretic, asocierea FES cu exercitiile de mers asociaza mai multe
tipuri de stimulare. Este posibil ca activarea suplimentara a
emisferului sanatos sa interfere cu efectul asupra celui afectat.
38
Pe de alta parte, pacientii din lotul pasiv au fost instruiti sa
efectueze miscarea de dorsiflexie simultan cu dispozitivul de
stimulare (daca aceasta era posibil), sau sa se concentreze asupra
efectuarii acesteia (pentru pacientii care nu o puteau efectua
voluntar). Componenta atentionala ar putea fi mult mai importanta
decat in mers, unde pacientul trebuie sa urmareasca mult mai multe
elemente variabile simultan, si nivelul de atentie/cooperare voluntara
dedicat exclusiv dorsiflexiei ar putea fi mai mic decat in cazul
efectuarii izolate a acesteia.
S-au inregistrat cresteri ale numarului de puncte responsive in
toate loturile studiate. Diferentele au fost statistic semnificative
pentru toate loturile in cazul emisferului sanatos (p<0,0001 pentru
pacientii din loturile cu FES activ si p=0,0039 pentru cei din lotul cu
FES pasiv). In cazul emisferului lezat diferenta a atins pragul statistic
pentru loturile la care evaluarea a fost facuta cu facilitarea
raspunsului motor (p=0,003 pentru pacientii cu FES activ si
p=0,0002 pentru cei cu FES pasiv). In cazul lotului pasiv evaluat fara
facilitare numarul de puncte responsive si numarul de pacienti care
au prezentat raspunsuri in mai mult de 1 punct este scazut, aceasta
nepermitand o analiza statistica realista.
Cresterea suprafetei responsive la nivelul emisferului sanatos
a fost similara in loturile cu FES activ (medie de 3,58 si de 3,6
puncte) si ceva mai redusa in lotul cu FES pasiv (in medie 2 puncte),
conform cu previziunile anterioare. De asemenea, valoarea mai
redusa pentru examinarea fara potentare in comparatie cu cea cu
potentare este in concordanta cu previziunile anterioare, fiind de
asteptat ca nivelul de excitabilitate al emisferului lezat, si in
consecinta probabilitatea mai mica de evidentiere a raspunsului
acestuia sa influenteze nivelul general al parametrilor obtinuti.
Neasteptata este amploarea mai mare a modificarilor generate la
nivelul emisferului afectat in lotul cu FES pasiv comparativ cu cel
activ (fara a atinge pragul de semnificatie statistica), in concordanta
cu modificarile pragului motor.
Ultimul parametru rezultat din examinarea prin stimulare
magnetica este amplitudinea potentialului evocat motor. Folosirea
potentialului evocat motor facilitat pentru inregistrare a dus la
39
diferente importante in ceea ce priveste amplitudinile inregistrate,
mai ales la nivelul emisferului lezat.
Diferentele dintre valorile medii inregistrate la stimularea
emisferului sanatos al pacientilor cu FES activ care au fost evaluati
prin TMS cu facilitare nu au atins pragul de smenificatie statistica
(p=0.5). La nivelul emisferului lezat amplitudinea medie/punct
stimulat a crescut semnificativ (p=0,0056).
O evolutie cu totul speciala a fost inregistrata prin TMS fara
facilitare la nivelul emisferului lezat in lotul cu FES activ. Asa cum
se poate observa in Fig. III.41, amplitudinile potentialului evocat
motor inregistrat la nivelul emisferului sanatos au scazut la 9 din cei
10 pacienti, in contrast cu amplitudinile inregistrate la nivelul
emisferului afectat. Scaderea este semnificativa statistic (p=0,007).
Tendinta la crestere inregistrata la nivelul emisferului lezat se
apropie de pragul de semnificatie (p=0,055).
Desi in lotul cu FES pasiv s-au inregistrat diferente medii
ceva mai scazute, cresterea amplitudinii potentialului evocat motor
mediu a fost semnificativa atat la nivelul emisferului sanatos
(p=0,0016) cat si a celui afectat (p=0,036). Numarul de pacienti cu
evolutie descrescatoare si amploarea acesteia este usor mai mare
decat pentru lotul activ.
In afara modificarii parametrilor in momente diferite ale
studiului, au fost evidente diferentele interemisferice.
Emisferul lezat este mai putin excitabil, in lotul cu FES activ
si TMS cu potentare toti parametrii studiati fiind semnificativ diferiti.
Amplitudinea potentialului evocat motor si numarul de puncte
stimulabile sunt semnificativ mai reduse la nivelul emisferului lezat,
in timp ce pragul motor este mai ridicat (in general p<0,001; pentru
amplitudinea PEM la final p=0,05). Un aspect asemanator se
inregistreaza in lotul testat fara facilitare motorie, unde amplitudinile
initiale, numarul de puncte responsive la inceput si la final, pragul
motor sunt semnificativ mai bune la nivelul emisferului sanatos.
Diferenta nu atinge pragul de semnificatie pentru amplitudinile PEM
inregistrate la final.
In lotul care a utilizat pasiv FES diferentele de amplitudine si
intre numarul de puncte responsive la nivelul celor doua emisfere nu
ating pragul de semnificatie statistica la momentul initial. Pragul
40
motor difera semnificativ atat in momentul initial cat si la final. La
final diferenta de amplitudine medie la nivelul punctelor de stimulare
este semnificativa statistic.
Nu au putut fi stabilite corelatii intre parametrii clinici luati in
discutie in prima parte a lucrarii si parametrii electrofiziologici
obtinuti prin stimulare magnetica transcraniana. Viteza, lungimea
pasului sau consumul energetic nu par sa fie corelate direct cu
modificarile constatate prin TMS. Nu s-a putut stabili o relatie intre
vechimea AVC si amplitudinea modificarilor electrofiziologice.
III.4 Concluzii

Excitabilitatea corticala a crescut in cursul studiului atat la nivelul
emisferului sanatos, cat si a celui afectat.
Exista diferente semnificative de excitabilitate intre emisferul
lezat si cel sanatos;
o Diferentele sunt mai evidente la evaluarea fara facilitare a
potentialului evocat motor.
Valoarea pragului motor a scazut la nivelul ambelor emisfere, atat
pentru pacientii din lotul cu FES activ cat si pentru cei din lotul
cu FES pasiv.
o La nivelul emisferului lezat pragul motor a scazut mai mult
pentru pacientii din lotul cu FES pasiv.
Amplitudinea medie a potentialului evocat motor (masurat fara
facilitare) a scazut la nivelul emisferului sanatos, posibil ca
reflectie a ameliorarii echilibrului interemisferic ca urmare a
imbunatatirii activitatii emisferului afectat
o Pentru pacientii evaluati prin TMS cu facilitare
amplitudinea PEM la nivelul emisferului sanatos a crescut
(fara a atinge pragul de semnificatie statistica). S-au
constatat variatii interindividuale mari in ceea ce priveste
evolutia amplitudinii medii a PEM, 5 dintre cei 15 pacienti
avand o dinamica descendenta. Este necesara investigarea
unui lot mai mare pentru obtinerea unor date statistice
corecte.
o La pacientii cu FES pasiv amplitudinea medie a PEM a
crescut semnificativ la nivelul mabelor emisfere.
41
Suprafetele de proiectie ale munschiului tibial anterior au crescut
atat la nivelul emisferului afectat cat si a celui sanatos
o Numarul de puncte responsive la nivelul emisferului sanatos
a crescut mai mult pentru grupul cu FES activ
Numarul de puncte responsive la nivelul emisferului afectat a
crescut mai mult in lotul cu FES pasiv

IV Concluzii finale

Folosirea FES pentru perioade relativ scurte de timp in
recuperarea accidentului vascular cerebral poate duce la
ameliorari ale parametrilor functionali ai mersului.
Aceste modificari pot fi suficient de ample pentru a
avea un impact functional asupra modului de viata al
pacientului.
Utilizarea FES in mers duce la imbunatatirea
pametrilor acestuia chiar si atunci cand stimulatorul
nu este folosit (efect de ameliorare a mersului
spontan).
In timpul folosirii FES parametrii functionali ai
mersului sunt semnificativ mai buni decat in mersul
neasistat (viteza si consumul energetic); diferenta
intre lungimea pasului in mersul cu FES si mersul fara
FES nu atinge semnificatia statistica in lotul nostru.
Utilizarea FES pasiv aduce unele ameliorari ale
parametrilor functionali ai mersului (crestere
semnificativa a vitezei in comparatie cu lotul martor),
dar de mai mica amploare decat utilizarea FES in
mers.
Folosirea FES pentru o perioada scurta nu a influentat
spasticitatea, functia motorie sau indicii functionali
asa cum sunt evaluati de instrumentele prezentate.

Folosirea FES induce modificari ale excitabilitatii
corticale, atat in cazul folosirii FES in timpul mersului (activ) cat
si pentru FES aplicat pasiv, fara asocierea ctului functional.
Exista diferente semnificative intre reactivitatea
emisferului lezat si a celui sanatos la stimulare
magnetica.
A fost constatata cresterea reactivitatii corticale la
nivelul emisferului afectat (scaderea amplitudinii prag,
44
cresterea amplitudinii medii a PEM, cresterea
numarului de puncte responsive).
La nivelul emisferului nelezat a fost constatata
scaderea amplitudinii prag, cresterea numarului de
puncte responsive; amplitudinea potentialului evocat
motor a avut o tendinta descendenta in ansamblul
lotului cu FES activ (scadere evidenta la inregistrarea
fara facilitare si usoara crestere la inregistrarea cu
facilitare) si o tendinta ascendenta pentru pacientii cu
FES pasiv.
Folosirea FES pasiv a avut efecte cu o magnitudine
comparabila cu a FES activ asupra excitabilitatii
corticale.
Exista diferente intre raspunsul cortical la procedura
activa si la cea pasiva, acestea fiind datorate probabil
modului diferit in care sunt influentate interactiunile
interemisferice la pacientul cu AVC.

45
Bibliografie
1. Murray CJL, Lopez AD, 1997, Mortality by cause for eight regions of the world: Global burden of
disease study. Lancet 349:1269-1276
2. Sarti C, Raswtenyte D, Cepaitis Z, Tuomilehto J, 2000, International trends in mortality from
stroke, 1968 to 1994. Stroke 31:1588-1601
3. Bonita R, Solomon N, Broad JB, 1997. Prevalence of stroke and stroke-related disability.
Estimates from Auckland Stroke Studies. Stroke 28:1989-1902
4. Brandstater ME, deBruin H, Growland C, Clark B. Hemiplegic gait: analysis of temporal variabler.
Arch Phys Med Rehabil, 1983, 64:583-587
5. BEKEY, G. A.; CHANG, C. W.; PERRY, J.; and HOFFER, M. M.: Pattern-Recognition of
Multiple EMG Signals Applied to Description of Human Gait. Proc. Instit. Electr. and Electron.
Eng. , 65: 674-681 , 1977
6. von Schroeder HP, Coutts RD, Lyden PD, Billings Jr E, Nickel VL. Gait parameters following
stroke: a practical assessment. J Rehabil Res Dev 1995;32:2531
7. Wall JC, Ashburn A. Assessment of gait disability in hemiplegics. Hemiplegic gait. Scand J
Rehabil Med 1979;11:95103.
8. Kim CM, Eng JJ. Symmetry in vertical ground reaction force is accompanied by symmetry in
temporal but not distance variables of gait in persons with stroke. Gait Posture 2003;18:238
9. Roth EJ, Merbitz C, Mroczek K, Dugan SA, Suh WW. Hemiplegic gait. Relationships between
walking speed and other temporal parameters. Am J Phys Med Rehabil 1997;76:12833
10. Wall JC, Turbull GL: Gait asymmetries in residual hemiplegia. Arch Phys Med Rehabil 1986; 67:
550.553
11. Dettmann MA, Linder MT, Sepic SB: Relationship among walking performance, postural stability
and functional assessment of the hemiplegic patient. Amer J Phys Med 1987; 66: 77.90
12. Chen G, Patten C, Kothari DH, Zajac FE. Gait differences between individuals with post-stroke
hemiparesis and non-disabled controls at matched speeds. Gait Posture (2004)
13. Gaviria M, D.Angeli M, Chavet P, Pelissier J, Peruchon E, Rabischong P: Plantar dynamics of
hemiplegic gait: a methodological approach. Gait Posture 1996; 4: 297.305
14. Roth EJ, Merbitz C, Mroczek K, Dugan SA, Suh WW. Hemiplegic gait. Relationships between
walking speed and other temporal parameters. Am J Phys Med Rehabil 1997;76:12833.
15. Kwakkel G, Kollen BJ, Krebs HI. Effects of robot-assisted therapy on upper limb recovery after
stroke: a systematic review. Neurorehabil Neural Repair. 2008 Mar-Apr;22(2):111-21. Epub 2007
Sep 17
16. Wagenaar RC, Meijer OG, Wieringen PCW, 1990. The functional recovery of stroke: a
comparison between neurodevelopmental treatment and the Brunnstrom method. Scandinavian
Journal of Rehabilitation Medicine, 22, 1-8
17. Gordon J. Assumptions undelying physical therapy intervention: theorethical and historical
perspectives. In Movement Science. Foundations for Physical therapy in Rehabilitation, 2nd ed, ed
J. Carr and R. Sheperd. Gaithersburg, MD: Aspen, 1-32
18. BOBATH B, A study of abnormal postural reflex activity in patients with lesions of the central
nervous system Physiotherapy. 1954 Sep;40(9):259-67
19. Brunnstrom S. Motor testing procedures in hemiplegia: based on sequential recovery stages. Phys
Ther. 1966 Apr;46(4):357-75
20. Carr JH, Sheperd RB, 1989. A motor learning model for stroke rehabilitation. Physiotherapy, 75,
372-380
21. Carr JH, Sheperd RB, 1989. Neurological rehabilitation. Optimising motor performance. Oxford;
Butterworth Heinemann
22. Read J. Conductive Education 1987-1992: The Transitional years. Birmingham , UK: The
foundation for conductive education, 1992
23. Liberson WT, Holmquest HJ, Scot D, Dow M. Functional electrotherapy: stimulation of the
peroneal nerve synchronized with the swing phase of the gait of hemiplegic patients. Arch Phys
Med Rehabil 1961; 42: 101105
46
24. IJzerman MJ, Renzenbrink GJ, Geurts AC. Neuromuscular stimulation after stroke: from
technology to clinical deployment. Expert Rev Neurother. 2009 Apr;9(4):541-52
25. Glanz M, Klawansky S, Stason W, Berkey C, Chalmers TC. Functional electrostimulation in
poststroke rehabilitation: a meta-analysis of the randomized controlled trials. Arch Phys Med
Rehabil 1996;77:549-553
26. Kottink AI, Oostendorp LJ, Buurke JH, Nene AV, Hermens HJ, IJzerman MJ. The orthotic effect
of functional electrical stimulation on the improvement of walking in stroke patients with a
dropped foot: a systematic review. Artif Organs 2004;28:577-586
27. Robbins SM, Houghton PE, Woodbury MG, et al. The therapeutic effect of functional and
transcutaneous electric stimulation on improving gait speed in stroke patients: a meta-analysis.
Arch Phys Med Rehabil 2006; 87: 853-9
28. van Peppen R.P.S, Kwakkel G., Wood-Dauphinee S., Hendriks H.J.M., van der Wees Ph.J, and J.
Dekker. The Impact of Physical Therapy on Functional outcomes after Stroke: Whats the
Evidence? Clinical Rehabilitation, 18:833862, 2004
29. Laufer Y, Hausdorff JM, Ring H. Effects of a foot drop neuroprosthesis on functional abilities,
social participation, and gait velocity. Am J Phys Med Rehabil. 2009 Jan;88(1):14-20
30. Hebb DO. 1949. The Organization of Behavior; A Neuropsychological Theory. New York: Wiley
31. Laskawi, R., Landgrebe, M., Wolff, J.R., 1996. Electron microscopical evidence of synaptic
reorganization in the contralateral motor cortex of adult rats following facial nerve lesion. ORL J.
Otorhinolaryngol. Relat. Spec. 58, 266270
32. Nudo, R. J., & Milliken, G. W. (1996). Reorganization of movement representations in primary
motor cortex following focal ischemic infarcts in adult squirrel monkeys. Journal of
Neurophysiology, 75, 21442149
33. Butefisch CM. Plasticity in the Human Cerebral Cortex: Lessons from the Normal Brain and from
StrokeNeuroscientist 2004 10:163-173
34. Duffau H, Mandonnet E, Gatignol P, Capelle L. (2006) Functional compensation of the
claustrum : lessons from low-grade glioma surgery. J. Neurooncol
35. Kleim AJ, Jones TA. Principles of Experience-dependent neural plasticity: implications for
rehabilitation after brain damage.Journal of Speech, Language, and Hearing Research Vol. 51
S225S239
36. Meeting Report. Neuroimaging in Stroke Recovery: A Position Paper from the First International
Workshop on Neuroimaging and Stroke Recovery. Cerebrovasc Dis 2004;18:260-267
37. Johansen-Berg H, Rushworth MF, Bogdanovic MD, Kischka U, Wimalaratna S, Matthews PM:
The role of ipsilateral premotor cortex in hand movement after stroke. Proc Natl Acad Sci USA
2002;99:1451814523
38. Ward NS, Brown MM, Thompson AJ, Frackowiak RS: Neural correlates of outcome after stroke:
a cross-sectional fMRI study. Brain 2003;126:14301448
39. Barker AT, Jalinous R, Freeston IL. Non-invasive magnetic stimulation of human motor cortex.
Lancet May 11;1985 1(8437):11067
40. Roth BJ, Saypol JM, Hallett M, Cohen LG. A theoretical calculation of the electric field induced
in the cortex during magnetic stimulation. Electroencephalography and Clinical Neurophysiology/
Evoked Potentials Section 1991;81(1):4756
41. Wagner T, Gangitano M, Romero R, Theoret H, Kobayashi M, Anschel D, et al. Intracranial
measurement of current densities induced by transcranial magnetic stimulation in the human brain.
Neurosci Lett Jan 9;2004 354(2):914. [PubMed: 14698446]
42. Ruohonen J (2003) Background Physics for magnetic stimulation. In W Paulus et al (eds),
Transcranial Magnetic Stimulation snd Transcranial Direct Current Stimmulation: Clinical
Neurophysiology, 56 (suppl), chap 1
43. Rossini PM, Barker AT, Berardelli A, Caramia MD, Caruso G, Cracco RQ, et al. Non-invasive
electrical and magnetic stimulation of the brain, spinal cord and roots: basic principles and
procedures for routine clinical application. Report of an IFCN committee. Electroencephalogr Clin
Neurophysiol Aug;1994 91(2):7992
44. Barker AT, Freeston IL, Jabinous R, Jarratt JA. Clinical evaluation of conduction time
measurements in central motor pathways using magnetic stimulation of human brain. Lancet Jun
7;1986 1(8493):13256
47
45. Marsden CD, Merton PA, Morton HB. Direct electrical stimulation of corticospinal pathways
through the intact scalp in human subjects. Adv Neurol. 1983;39:387-91
46. Ferbert A, Priori A, Rothwell JC, Day BL, Colebatch JG, Marsden CD. Interhemispheric
inhibition of the human motor cortex. J Physiol 1992;453:52546. 1992
47. Wassermann EM, Fuhr P, Cohen LG, Hallett M. Effects of transcranial magnetic stimulation on
ipsilateral muscles. Neurology Nov;1991 41(11):17959.
48. Chen R, Yung D, Li J-Y. Organization of Ipsilateral Excitatory and Inhibitory Pathways in the
Human Motor Cortex. J Neurophysiol March 1;2003 89(3):125664. 2003
49. Rosler KM, Magistris MR (2008). The size of the motor evoked potentials: influencing parameters
and quantification. In The oxford Handbook of transcranial stimulation, Wassermann EM, Epstein
CM, Ziemann U, Walsh V, Paus T, Lisanby SH (editors), Oxford University Press, 2008
50. Hess CW, Mills KR, Murray NMF (1986). Magnetic stimulation of the human brain : facilitation
of motor responses by voluntary contraction of ipsilateral and contralateral muscles with
additional observations on an amputee. Neuroscience Letters 71, 235-240
51. Andersen B, Rosler KM, Lauritzen M (1999). Non specific facilitation of responses to transcranial
magnetic stimulation. Muscle and Nerve 22, 857-863
52. Butler AJ, Wolf SL. Putting the Brain on the Map: Use of Transcranial Magnetic Stimulation to
Assess and Induce Cortical Plasticity of Upper-Extremity Movement. Physical Therapy Volume
87 Number 6, 719-736
53. Escudero JV, Sancho J, Bautista D, et al. Prognostic value of motor evoked potential obtained by
transcranial magnetic brain stimulation in motor function recovery in patients with acute ischemic
stroke. Stroke. 1998;29:18541859
54. Rapisarda G, Bastings E, de Noordhout AM, et al. Can motor recovery in stroke patients be
predicted by early transcranial magnetic stimulation? Stroke. 1996; 27:21912196
55. Trompetto C, Assini A, Buccolieri A, et al. Motor recovery following stroke: a transcranial
magnetic stimulation study. Clin Neurophysiol. 2000;111:18601867
56. DOlhaberriague L, Espadaler Gamissans JM, Marrugat J, et al. Transcranial magnetic stimulation
as a prognostic tool in stroke. J Neurol Sci. 1997;147:7380
57. Manganotti P, Patuzzo S, Cortese F, Palermo A, Smania N, Fiaschi A. Motor disinhibition in
affected and unaffected hemisphere in the early period of recovery after stroke. Clin Neurophysiol
Jun;2002, 113(6):93643
58. Liepert J, Storch P, Fritsch A, Weiller C. Motor cortex disinhibition in acute stroke. Clin
Neurophysiol Apr;2000 111(4):6716
59. Wittenberg GF, Bastings EP, Fowlkes AM, Morgan TM, Good DC, Pons TP. Dynamic course of
intracortical TMS paired-pulse responses during recovery of motor function after stroke.
Neurorehabil Neural Repair Nov-Dec;2007 21(6):56873
60. Cicinelli P, Pasqualetti P, Zaccagnini M, Traversa R, Oliveri M, Rossini PM. Interhemispheric
asymmetries of motor cortex excitability in the postacute stroke stage: a paired-pulse transcranial
magnetic stimulation study. Stroke Nov;2003 34(11):26538

Rezumat Ignat Emilian Bogdan

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Rezumat Ignat Emilian Bogdan

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

Grigore T. Popa Iai

Figura II.5 Valorile medii zilnice ale lungimii pasului.

Figura II.2.4.1 Scorul Ashworth mediu iniial i final

S-ar putea să vă placă și