Diagnosticul de

laborator in infectii
urinare si genitale

Prof. Dr. Olga Mihaela Dorobat

 Tractul urinar
Organ steril – exceptie uretra
Rezista invaziei bacteriene
– Secretor
• mucoasa produce mediatori solubili-proteina Tamm-Horsfall
adera la pilii bacteriilor/impiedica
aderarea
• IgA
• Lactoferina restrictioneaza cantitatea de Fe
• Lipocalin necesara bacteriilor
• Peptide constitutive/ inductibile- actiune bactericida
β defensive - produse de epiteliul renal
α defensine – produse de leucocitein cursul inf. urinare
cathlicidine – peptide antimicrobiene
• Raspuns imun celular
– mediatori ai inflamatiei IL-6 si IL-8
– cu actiune chemotactica pentru neutrofile
• Receptori prezenti la suprafata celulelor
– TLR4 controleaza producerea
de chemokine si citokine
– TLR2 stimuleaza producerea de TNFα
– TLR5 recunoaste flagelina bacteriana
– TLR11 previne infectiile tract urinar

Urina – lichide, dieta, medicatie

Mediu bun de cultura
Bacteriile –aerobe cresc bine
anaerobe nu cresc
vagin – cresc
 Bacteriile
– Supravietuire
– Crestere in urina
– Aderare la mucoasa
– Reziste la scurgerea urinii
Tract urinar superior
Steril- rata scurgerii 0.35ml/min
Bacteriile adera – uroepiteliu, pietre
Tract urinar inferior – Mediu static de cultura
Mucusul inhiba aderarea
Descuamarea
IgA. IgG – inhiba aderarea
 Recoltare
• Jet mijlociu - Recipient steril –Ø 5cm
Instruire toaleta locala
Moment –dimineata /3- 4h de la ultima mictiune
Inaintea administrarii de antibiotice
Nr.probe 1/zi 1-2 la barbat 2-3 la femeie
F.subclinice
• Punga sterila- nn, sugar
• Punctie suprapubiana –nn, sugari, femei, suspiciune bacterrii
anaerobe
• Cateter – reduce riscul contaminarii probei bolnavi
neooperanti….
• Cateter permanent - Nu din punga, cu seringa din sonda
 PRELUCRARE IMEDIATA max 2h
• PASTRARE – 40C
• Consevare – acid boric – 24 h la TC
Urocultura
Metoda ansei calibrate Calibrare anse 0,01ml Ø
5mm Din 0,1 ml 10 anse
0,001 ml Ø 2,5 mm 100 anse Dilutii - 0,1 din dil.
1/10
CLED
±
gel sange
 
 Examen microscopic I
Urina necentrifugata - camera de numarat
• Nr.leucocite /μl sau mm3
• Nr.hematii /μl
Piurie ≥ 10 leucocite/ mm3
10x106 leucocite/l *
Centrifugare – se pierd 20 - 80% celule
Frotiu colorat Gram – 0,001 ml Ø 2,5 mm
1 bacterie/camp >105 UFC/ml
1 leucocit/camp Piurie
*European Urinalysis Guidelines
 Examen microscopic II
• Celule epteliale –scuamoase –marker –tehnica
recoltare necoprespunzatoare
– Exceptie – gravide- crescuta exfolierea celulelor
epiteliale
• Celule epiteliale mici rotunde
– Celule urotheliale
– Celule epiteliu tubular renal
greu de deosebit
indica leziune renala
 Citire - interpretare
• Limita – bacteriurie semnificativa se bazeaza:
– Simptome clinice
– Specie bacteriana
– Numarul de specii izolate
– Metoda de recoltare
– Sex
• Infectii tract urinar necomplicate
majoritatea o specie
Flora normal din uretra/org.genitale - contaminanti
Interpretarea cantitativa a cresterii

Volum inocul Nr.colonii pe placa Nr. colonii in urina

(ansa ) (CFU/ml)
1 103
1μl (Ø 2,5 mm) 10 104
100 105
1 102
10μl (Ø 5 mm) 10 103
100 104
 Citire - interpretare
• > o specie- interpretarea conditionata:
– Daca o specie este dominanta
– Cum a fost recoltata - jet mijlociu / cateter cronic
– Prezenta de leucocite / celule epiteliale
– Simptome clinice
– Istoric
• Infectie adevarata cu 2-3 specii poate aparea
– A se repeta - purtători sondă
• Trei sau > specii - de obicei
se raporteaza “cultura mixta”
 Citire - interpretare
• Interpretare Kass 1957 - 95% femei cu pieleonefrita
≥ 105 UFC/ml Pozitiv
specificitate > sensibilitate <
• Femei - Infectii acute simptomatice -o singura specie
>102 –104 UFC/ml + piurie + răspuns terapeutic ≥ 103
UFC/ml specificitate > sensibilitate >
<105 UFC/ml – fara simptome obisnuit
contaminare
• Barbaţi ≥ 104 UFC/ml > sensibilitatea fără sa <
specificitatea Infectii acute necomplicate
Infecţii complicate ≥105 UFC/ml
 Citire - interpretare
Pielonefrita – 80% ≥ 105 UFC/ml
10-15% 104 - 105UFC/ml
Bacteriurie asimptomatica
2 probe ≥ 105 UFC/ml
Levuri < 103 UFC/ ml
C.albicans* 104 UFC/ml
Stafilococi* – 5.104UFC/ml
Identificare / antibiograma – clasic/ automat
Rezultat 48h / 24h
Neconcordanta frotiu/cultura –incubare -48h

*Buiuc D, Negut M- Tratat de microbiologie clinica –ed II

 Cauze posibile pentru o
concentratie scazuta de bacterii*
• Stadiul initial al infectiei
• Diureza mare
• Simptome urgente (timp scurt de incubatie
in vezica)
• Prezenta antibioticelor in urina
• pH-ul scazut al urinii
• Crestere bacteriana inceata
• Proba contaminata
*European Urinalysis Guidelines
 Bacteriurie Simptome Piurie
Colonizare + - -
Infectie asimptomatica + - +
Infectie simptomatica + + +
Inflamatie fara infectie - - +
Simptome fara infectie - + -
 METODE ALTERNATIVE I
Sistemul Dipslide
• 2 medii CLED /Mac Conkey…….
• Sensibilitate 92-95,5%, specificitate 97,2-100%
• Corespunzator pentru ID Gram negativi E.coli
• Probleme legate de ID
• Enterococi, stafilococi – S.saprophyticus
• Unele sp.Pseudomonas nu cresc
• Probleme legate de cantitate
• Inoculul nu este reproductibil
• Numaratoarea nu este sigura
• La concentratii mari crestere conflenta – necesita
subcultivare
 METODE ALTERNATIVE II
Medii cromogene – rezultat la 24 h-
identificare

E.coli Enterococcus

P.mirabilis
 METODE ALTERNATIVE III

Multistix– 8 parametri –
– Leucocite – activ. esterazică -decelare >10
leucocite/ml
– Nitraţi – maj. patogeni reduc nitraţii – nitriţi
106UFC/ml Neg. - streptococi, enterococi
Impreună – sensibilitate 79%
Specificitate Leucocite 87%, Nitrati 100%
Proteine Sange Glucoza Corpi cetonici pH Densitate
2 min – citire pe urina proaspat emisă
 METODE ALTERNATIVE IV
• Reactia catalazei – 2ml urină + 4 pic. H2O2 10% 2
min. Bule gaz + reactie pozitivă
• Bioluminiscenţa – adenosin trifosfatul –
sensibilitatea 93%, specificitatea 78%
Test screening
Fals neg. Stafilococi, Enterobacter aerogenes,
Pseudomonas
• Metode automate
Flowcitometrie
 Erori in efectuarea uroculturii I
• Recoltarea din primul jet de urina
• Recoltare la < 4h de la utima mictiune
• Recoltarea in recipiente nesterile
• Trimiterea unei probe din toata cantitatea de urina
• Pastrarea > 2 h la TC pana la prelucrare
• Utilizarea de medii lichide
• Utilizarea urinii centrifugate pentru insamantare
• Folosirea de anse cu calibru neverificat
• Culturi de rutina pentru bacterii anaerobe
 Erori in efectuarea uroculturii II
• Utilizarea de sisteme miniaturizate cu suprafete mici
de medii gelozate care nu permit obtinerea unui
numar suficient de colonii
• Efectuarea sistematica a antibiogramelor din direct
din urina
• Neincubarea placilor necrescute la 24h timp de 48h in
conditiile in care s-au observat bacterii / leucocite la
ex.microscopic direct
• Necorelarea nr/ml si a felului bacteriilor cu starea
clinica a bolnavului
 PIELONEFRITA
Debut - brusc Febră 39-400C oscilantă
Frisoane Durere lombară
Simptome mictionale - arsuri pot lipsi disurie
polakiurie
Femei Persoane in vârstă Bărbati - uzual initial prostatita
Obstructii –litiaza, apoi inf. urinară Gg, tumori -
compresiuni
Aderente, stricturi ureter,
Reflux vezico-uretral

Ex. Urina – leucocite – piurie – nu intotdeauna

Lipsa – indiciu localizare –bazinet
Fara atingere parenhim renal
Ex.gravide
- bacterii – E.coli, Proteus, Klebsiella
Complemantar – Hemocultura –pozitiva
Nr.leucocite >, VSH >, Uree, Creatinina
 Infecţii urinare joase CISTITE
Urgenţa, frecvenţa Femei în perioada de activ. sexuală
Polakiurie 10-20 % cel puţin odată / viaţă
Disurie 5 % inf recidivante < 21 zile
Dureri suprapubiene aceeaşi bacterie
cistalgia reinfecţie > 21 zile
Febra – absenta bacterii diferite

Diagnostic diferential – inf ginecologice

inf digestive
 Infecţii urinare joase CISTITE
• Patogenie
– Contaminare din apropiere – intestin, genital
– Incapacitatea de a goli complet vezica
• Ex. urinii –indispensabil –
– leucocite ≥ 10 / mm3
– bacterii ≥ 105 UFC /ml........... ≥ 103 UFC /ml
E.coli  S.saprophyticus
Streptococ B Enterococcus
• Supraveghere – La 2 zile de la oprire tratament
2 - 4 săptămâni pt. depistare recidive
 Infecţia urinară la gravide
Factori favorizanţi compresie căi urinare
dilatare uretere
imunodepresie oarecare
Frecventă 5-10 %
Nu este banală/ benignă
Multe asimptomatice
Polakiuria confundă
Durerea suprapubiană sarcina
Risc – copil – n. prematură, hipotrofie fetala
inf. neonatale(meningita, sepsis)
mama - pieleonefrită
 
 Infecţia urinară la gravide
• Inf. urinară
bine tolerată 6-7 luni - neglijata
brusc – tablou grav- 8-9 lună
nastere – fat mort
mama – soc septic

Necesara depistare sistematică

• Febra - Ex. urină

- Hemocultură
 Infecţia urinara la copil
0,2% .........5,8% spitalizaţi
0-2 luni (nn) – urmare tulburarilor digestive,
fără febră – primele 10 zile
> baieţi – malformaţii, megaureter,
sindrom de jonctiune, diverticul vezical
2 luni - 6 ani – frecventa > predominant fete
febra 50%, tulburari digestive 25%
enuresis, falsa albuminurie
Infecţia urinară la purtatori de sondă
permanentă
Infecţia – 8% - I zi   Schimbare – 2 luni
– 17% - II zi eroziuni
75% - III zi bacteriemie
100% - IV zi febra - soc

Pentru retenţie acută de urină –sonda nu > 48 h

Ex. urină – febra
- cu o săptămână inaintea schimbării
 Infecţia urinară la persoanele in varstă
10 – 20 %
Factori favorizanţi
Femei – cistocel,diabet, tulburari neurologice reziduu
Barbati - adenom prostată, scleroza col vezical vezical

Intervenţii chirurgicale Adenocarcinom

Polipi vezicali
Ureterotomie Extirpare calculi
•  
 Vezica neurologică
Malformaţii congenitale – spina bifida
Tumori
Accidente – secţiune medulară

Reziduu vezical asociat

Reflux vezico-uretral
Favorizează infecţia urinară 
Pseudomonas
Proteus Insuficienţă renală Pielonefrită
E.coli
 Izolare patogeni specifici
• Mycobacterium tuberculosis
– Recoltare -3 zile - 50ml
– Centrifugare 15min. 13000g*- Tratare -idem sputa
– Frotiu Ziehl-Neelsen - Cultivare -Lowenstein
• Salmonella typhi
– Jet mijlociu 20ml - centrifugare 3000g 30 min
– Insamantare selenit - trecere Mac Conkey, SS..
• Leptospira
– Jet mijlociu 20ml - centrifugare 3000g 30 min
– Insamantare Korthof cu 200-400 μg/ml fluorouracil/ml –
300C – 30 zile
*Buiuc D, Negut M - Tratat de microbiologie clinica –ed II
 Secretia uretrala
Recoltare –prelucrare ♂
• La ≥ 2h după micţiune
• Scurgere spontana -tampon
• Fara - se inseră tampon fin alginat/ dacron –2-4 cm
– se roteşte, se lasă câteva sec., se retrage
• Pentru Trichomonas – inainte de prima mictiune
– se imerseaza in 1ml sol salina izotona 370C
– examinare rapida
• Pentru ex.microscopic
– efectuarea frotiurilor si fixare imediat dupa recoltare
 Secretia uretrala
Recoltare –prelucrare ♂
• N.gonorrhoeae
– insamantare imediata pe placa –mediu la 370C
– mediu transport Stuart /Amies
• Chlamydia trachomatis
– mediu conservant SPG sau 2SP -2ml
– Congelare -700C
•  Micoplasme
– Bulion tripticaz soia 2ml – 40C zile, -700C ani
• Urina matinala primii 10ml, 100ml WC, 10ml
– Diferentiere uretrita/cistita
 Secretia uretrala
Examinare microscopica
• Frotiu Gram
– Normal – flora mixta, levuri extracelular
– Coci Gram negativi intracelular – N.gonorrhoeae
• Frotiu Giemsa
– Incluzii Chlamydia trachomatis
• Preparat proaspat – I proba
– Trichomonas
Cultivare
Geloza chocolat, mediu Thayer Martin - N.gonorrhoeae
Incubare atm 5% CO2 ID Testare sensibilitate
 Secretia uretrala
Probe urina
• Examen macroscopic
Filamente mucus –in prima proba
sugereaza
• Examen microscopic
Centrifugare 300g – 5 min
Sediment –lama/lamela X400
Leucocite ≥15/camp in prima proba
indica
Diagnostic
• Chlamydia trachomatis
– Cultivare
– ELISA
– imnunofluorescenta
– Tehnici moleculare
• Mycoplasma/ Ureaplasma
– Seturi comerciale izolare/ identificare (cantitativa)
– Serologie
• Mycoplasma genitalium
– Evidentierea ADN-ului -urina
• Studiu 2007 SUA tineri
• Mycoplasma genitalium depaseste prevalenta
gonoreei – devine a 3-a cauza BTS
• 4,2% Chlamydia
• 2.3% Trichomonas
• 1,0 % M. genitalium
• 0.4 % N. gonorrhoeae

Boskey E,  About.com Guide Updated May 24, 2009

 Prostatite
Probe - dimineata
1. Primii 5-10 ml urina
2. Urina din jetul mijlociu
3. Secretie prostata dupa masaj
4. Primul jet dupa masaj prostata
Examen citobacteriologic
Cuantificarea bacteriilor – geloza sange + Mac Conkey
Prostatita bacteriana – nr.bacterii 10X in proba 3 si 4
≥ 10 leucocite/camp -marire x400
 Prostatite
• Tuseu rectal orientează
Prostata
Prostatita acuta Edematiata , dureroasa
• Agenti etiologici
Prostatita cronica Dura, nedureroasa
Epididimita
E.coli 10-20 % Normala, durere
Alte enterobacterii discreta
– Proteus,
Enterococcus Klebsiella
S.aureus discutabil – U. urealyticum
S. saprophyticus C. trachomatis
 EPIDIDIMITE
• Clinic
– tumefiere dureroasa-unulaterala- scrot
– Scurgere uretrala
– Iritatie tract urinar
• Diagnostic – examinare
– Prelevat de electie – cultura din ureter
– Prima urina si jet mijlociu
– Aspirat din epididim sau testicol dupa dezinfectia
pielii cu dezinfectant chirurgical
• Agenti etiologici
– C.trachomatis N.gonorrhoeae
– Enterobacteriaceae , Pseudomonas > 35 ani
– M.tuberculosis
 ORHITE
• Adeseori virale - V.urlian,Coxsakie B,
• Prelevate intraoperatoriu
• Examinare
– Microscopica
– Cultivare bacterii aerobe
• Agenti etiologici
– E coli K.pneumoniae P.aeruginosa
– Stafilococi Streptococi
 Tract genital feminin
Superior – steril bacteriologic
Inferior – contaminat cu flora –piele / tract digestiv
• Variaţii Vagin/ cervix Vârsta Ciclul
Graviditate Imunodepresie
Flora influenţată de estrogeni
– Nou-nascut –6 săpt- estrogeni de la mamă – lactobacili
– Pană la pubertate-floră de pe piele - Stafilococi cg. neg,
difteromorfi, bacterii / fecale - E.coli
– Dupa pubertate – predomina lactobacilii
– Menopauza- lacobacili <, nr.mare enterobacterii
 Femeia adulta
• In absenta infectiei 106-109 bacterii/gram secretie vaginala
Frecventa izolarii speciilor Portaj obisnuit Portaj
frecvent
% Portaj exceptional %
Lactobacili (Flora Doderlein) >80 Bacili anaerobi (Bacteroides, 20
prevotella, Mobiluncus)
Streptococi negrupabili >60 Stafilococi coagulazo-negativi 20
Enterococi >30 S.aureus 10
Candida albicans 30 Mycoplasma hominis <5
Enterobacterii (E coli, Proteus, etc) 30 Pneumococi ≤4
Ureaplasma 30 Haemophilus spp. ≤4
Gardnerella vaginalis 20 Streptococ grup A ≤4
Streptococi anaerobi 20 Meningococ <1
Streptococ grup B 20
 Vaginite- vaginoze
Recoltare secretie
• 3 tampoane fund de sac vaginal posterior
Prelucrare
• Tampon 1- in 0,5 ml solutie salina isotona 370C
– Examinare lama/lamela x100 x400
– Trichomonas, levuri inmugurite, pseudofilamente
– Raportul PNM/ celule epiteliale
– Reactie inflamatorie
• Intensa - Trichomonas
• Discreta – Candidoza
• Absenta- vaginoza
• Tampon 2 – Frotiu Gram
Interpretarea frotiu Gram pentru vaginoza bacteriana

Numar bacterii/camp microscopic imersie Nugent modificat

4+ = >30
3+ = 6 -12 Interpretare SCOR
2+ = 1 – 5 0 – 3 Flora normala
1+ = <1 4 – 7 Flora modificata
0 = 0 7 -9 Vaginoza bacteriana

Morfotip Scor dupa morfotip

Apreciere cantitativa 0 1+ 2+ 3+ 4+

Bacili Gram pozitivi medii si mari 4 3 2 1 0

Bacili miciGram negativi sau 0 1 2 3 4
variabili
Bacili incurbati Gram negativi sau 0 1 1 2 2
variabili
 Vaginite- vaginoze
• Tampon 3
– Cultivare pentru Candida- Sabouraud cu cloramfenicol sau
mediu cromogen
– La solicitare cultura pentru
• N.gonorrhoeae
• S.aureus- in sindromul socului toxic
– evidentierea toxinei –ELISA, reverse pasive latex agglutination
• Streptococcus pyogenes
• Streptococcus agalactiae
• Listeria monocytogenes
• Shigella spp.- fetite
• Enterobacteriile nu se comunica- fac parte din flora normala a
vaginului
 Caractere diagnostice pentru vaginite
si vaginoza

Boala sau conditie pH Observatii la ex. Miros de Alte teste

preparat umed amina
Normal 4-4,5 Bacili lungi Absent
Atrofie >6 Absent
Candidoza 4-4,5 Pseudohife sau Absent Cultura pentru
levuri inmugurite levuri
Vaginoza >4,5 Clue cells Prezent Coloratie Gram
bacteriana
Thricomoniaza 5-6 Paraziti flagelati Prezent in mod Cultura
obisnuit Trichomonas

Testul Whiff= testul aminelor volatile

10% KOH
Vulva
Recoltare-durere, eritem, edem
– Curatirea cu sol. 0.85% NaCl
– Exsudat/ eritem cu tampon –pentru culturi levuri
– Vezicule –
• Rupte –colectare lichid cu tampon
• Aspirat cu seriga cu ac 26-27gauge
– Cruste – se indeparteaza
– Tampon umezit sol. 0.85% NaCl
• Examinare
– Microscopica – Trichomonas
Gram- reactie inflamatorie, bacterii
– Cultivare – pentru S.aureus, S.pyogenes ……..
 Streptococ grup B
• Evidentiere la gravide s 35-37 gestatie
• Recoltare - tampon vaginal
• Metoda de electie
– Bulion LIM (Todd Hewitt)
• colistin 10μg/ml, ac nalidixic 25 μg/ml
– Bulion Trans Vag
– Trecere pe geloza sange
– Latex aglutinare
• Insamantare directa mediu Granada
– 20-60% dintre pozitivi
– Necesita atm. anaeroba
 Streptococ grup B
Dificultati
• Inhibitia cresterii in prezenta Enterococcus –LIM
• 2% nu produc hemoliza
• 3-4% nu produc pigment
• Clasic rezultatul 48 ore

Metode moleculare
– AccuProbe
– Cepheid Real time PCR
 Glanda Bartholin
• Recoltare
– Decontaminare – povidone/iodine- alt preparat
– Aspirare din canal
– Frotiu – in momentul recoltarii
– Transport rapid in mediu Amies /Stuart
• Examinare
– Microscopica- frotiu Gram
– Cultivare pentru
• N.gonorrhoeae Enterobacterii (E.coli, Proteus)
• S.aureus Streptococi Haemophilus
• Anaerobi Pasteurella bettyae
– Teste pentru Chlamydia trachomatis, Ureaplasma

• l
 Cervicite
• Recoltare scurgere mucopurulenta
– Se indeparteaza secretia –exocol –comprese sterile
– Se introduc tampoanele(3) in endocol 1-2 cm
• Tampon 1- frotiu Gram
• Tampon 2 -cultivare N.gonorrhoeae
• Tampon 3 – C.trachomatis -Frotiu Giemsa –
Alte teste Imunofluorescenta
ELISA
Cultivare
Metode moleculare
 Endometrite
• Recoltare transvaginala prin aspirare
• Transport in conditii de anaerobioza
• Examinare
– Microscopica- Frotiu Gram
– Cultivare bacterii aerobe si anaerobe
• Agenti etiologici
• ActinomycetesBacteroides spp C. trachomatis
Enterococcus spp. E.coli G.vaginalis
H.influenzae Klebsiella L.monocytogenes
Prevotella S.agalactiae S.pyogenes

Isenberg HD- Clinical Microbiology Procedures Handbook

 Salpingite
• Recoltare
• Aspirat si probe biopsice prin laparascopie
• Examinare
• Microscopica- Frotiu Gram
• Cultivare – bacterii aerobe / anaerobe
Agenti etiologici
Actinomycetes Bacteroides spp C. trachomatis
Enterococcus spp. E.coli H.influenzae
N.gonorrhoeae Pasteurella Prevotella
S.aureus S.epidermidis S.agalactiae Streptococi
 Situatii particulare
• Daca Proba a fost obtinuta invaziv
Cultura abundenta predominenta
Se identifica
– Haemophilus spp
– Bacilii Gram negativi
• enterici (exceptie enterobacteriile din vagin - Nu se raporteaza)
• Pseudomonas spp. /alti Gram negativi nefermentativi
• Pasteurella bettyae – la nn.
• Capnocytophaga spp.
• Campylobacter fetus
– S. aureus S. pneumoniae N. meningitidis
– G.vaginalis