DIABETUL INSIPID

Hormonul antidiuretic
Reglarea sintezei şi acţiunea ADH
Anatomia neurohipofizei
Neurohipofoza este derivată din ţesutul nervos formând un complex cu
hipotalamusul anterior.
Este formată din:
a. nucleul supraoptic şi paraventricular care conţin neuronii
magnocelulari care produc ADH şi oxitocina
b. Tractul supraoptico hipofizar pe care sunt vehiculaţi hormonii
legaţi de transprotoriii specifici neurofizina 1 şi neurofizina2

Nucleul paraventricular conţine nuclei parvicelulari are căror proiecţii se

direcţionază către eminenţa mediană, punte, şi măduva spinării. Există mai
multe căi de tansmitere intracerebrală şi medualră care conţin fibre
vasopresinergice, inclusiv unele cu implicaţii în modularea comportamentului

Unele dintre aceste proiecţii către eminenţamediană provine de la neuroni

care cosecretă vasopresină şi CRH şi participă la controlul secreţiei se ACTH
la stress
                                                                         

Figure 1. Anatomia neurohipofizei şi principale sale conexiuni

Structura

 Vasopresina şi oxitocina sunt nonapeptide produse de

neuronii magnocelulari din hipotalamusul anterior şi
trasportaţi pe axonii acestor neuroni pentru a fi
depozitaţi în hipofiza posterioară de unde sunt eliberaţi
în funcţie de stimulii specifici
 Stimulii specifici cresc transferul de mARN pentru
sinteza hormonilor
 Depozitul de vasopresină din hipofiza posterioară este
suficient pentru a asigura eliberarea de bază pentru
30-50 zile sau eliberare intensă pentru 5-10 zile
Biologia moleculară a vasopresinei şi oxitocinei

 Suportul genetic pentru vasopresina –neurofizină şi

oxitocină-neurofizină

 Genele pentru VP si OC sunt situate la om în tandem

pe cromoyomul 20. Fiecare genă are 3 exoni şi
codifică un precursor cu moleculă mare care contine:
 Molecula semnal care este VP sau OC
 O zonă moleculară situată în zona medie a moleculei
denumită neurofizina. Neurofizina 1 este legată de OC
şi neurofizina II de VP şi
 O zonă terminală denumită co- pepptin
                                                                                                                                                    

                                                                                                         

Organizarea structurală a complexului VP-neurohipofozina II

Reglarea expresiei genei pentru vasopresină se efectuează la
nivelul transcripţional promoterului genei.

Stimularea expresiei genei se realizează de către AP1, AP2 şi

CREB
Exprsia genei este inhibată de receptorul pentru glucocorticoizi

Expresia genei pentru VP poate fi reglată la nivel

posttranscriţional. Lungimea cozii poli A a ARN mesager pentru
VP creşte răspunsul VP la deprivarea hidrică şi stabilitatea ARN
pentru VP.
Sinteza eliberarera si metabolismul Vasopresinei

 Sinteza vasopresinei are loc la nivleul neuronilor magnoscelulalri din

nucleul paraventricular.
 După sinteza hormonului nativ partea carboxiterminală este
glicozilată şi impachetată în vezicule secretorii
 Veziculele migrează pe axonii neuronilor magnocelulari unde are loc
clivarea prohormonului prin endopeptidaze si stabilizarea hormonului
matur împreună cu neurofizina II
 VP şi neurofizina II formează granule secretorii care sunt depozitate
în neurohipofiza. Rezerva de VP a neurohipofizei este de 30-50 de
zile pentru eliberarea în ritm normal şi la 5-10 zile pentru eliberarea în
cantităţi mari
 Pentre elibererea hormonului în circulaţie intervine impusul secretor
dat de nucleul supraoptic, impula care creşte influxul intrecelular de
Ca în celulele de stocare ale neurohipofizei , granulele secretorii
fuziionează cu memebrana axonului neuronal şi granulele de secreţie
sunt eliberate în circulaţie
                                                                                                                                                               

Modificările care preced eliberarea de VP şi neurofizina II din granulele secretorii

stocate la nivelul hipofizei posterioare
                                                                                                 

Structura şi caracteristicile chimice ale vasopresine si

oxitocinei.
Fiziologia vasopresinei

VP este element cheie in reglarea balanţei hisro-electrolitice prin

efectele sale renale directe, dar are şi efecte indirecte cardio-vasculare

Receptorii de vasopresină

Există trei subtipuri de receptori de vasopresină

Toţi au o structură apropiată, cu 7 domenii transmembranare şi sunt
cuplaţi cu proteina G

Gena pentru receptorul V2 este situată pe cromozomul Xq.28

Receptorul V2 de vasopresină
Receptorul de vasopresină V2
. Subtipuri de receptori de VP si funcţiile
  Receptor de vasipresină
  V1a V1b V2
Expresie Celulele Corticotrope Membrana baso-laterală
•Vascular smooth hipofizare unde reglează a nefronului ditsal
muscle elibersrea de ACTH
•Liver
•Platelets
•CNS

Structura în amino 418 amino acizi (om) 424 amino acizi (om) 370 amino acizi (om)
acizi
Mesager secund phospholipase C mediată Ca şi V1 a Efectul este mediat de
de Gq/11 cu u activarea adenilat ciclază, AMP
Ca2+, inositol ciclcic şi activarea
triphosphate protein kinazei A
şimobilizarea diacyl
glycerol

Efecte fiziologice Creşterea eliberării de Creşterea producţiei şi

•Contracţia musculaturii ACTH acţiunii aquaporinei 2
netede
•Stimularea
glicogenolizei
• creşterea adeziunii
plachetare
• Funcţie de
neurotransmisie şi
neuromodulare
Vasopresina si controlul apei

• VS prin receptorii specifici şi prin intermediul aquaporinelor permit

crecerea apei libere de la nivelul tubului colector care conţine urină
hipoosmolară către medulara renală în care este menţinut un mediu
hipertonic prin reabsorbţia electroliţilor . Reabsorrbţia este permisă de
aquaporine. Sunt descrise 13 aquaporine dintre care 8 sunt localizate la
nivel renal la om. (AQP1-4, AQP6-8) AQ sunt trasnportori pasivi si sunt
divizate în canale care sunt pori de trasposrt pasiv pentru apă şi
aquagliceroporine care pot transporta alte molecule mici: glicerol şi uree.
Toate aquaporinele formează tetraheterdimeri fiecare dintre aceştia
acţionând ca transportori independenţi pentru apă.
Vasopresina si controlul apei

• AQP1 este exprimată la nivelul membranei baso-laterale a tubului

proximal şi părţii descendente a ansei lui Henle şi facilitează
reabsorbţia izotonică a apei. Mutaţia AQP1 determină imposibilitatea
de conservare a apei.
• AQP2 este exprimată pe supafaţa luminală a tubului colector şi
determină transportul activ al apei libere mediată de VP prin receptorii
VP2.
• Diureza maximă apare când nivelul VP ste de 0.5 pmol/L . Pe măsură
ce nivelul VP creşte există o relaţie care poate fi exprimată printr-o
curbă sigmoidală între nivelul VP şi osmolalitatea plasmatică cu maxim
de osmolalitate urinară care corespunde unei concentraţii de VP de 3-4
pmol/L
• Ulterior chiar dacă nivelul VP creşte nu se obţine o antidiureză
continuă datorită regării joase a nivelului receptorilor VP şi a
aquaporinei 2
• VP are şi alte efecte asupra nefronului: reducerea fluxului sanguin în
medulară, stimularea transportului activ al ureii în tubul colector ,
stimularea concnetraţiei de sodiu în interstiţiu cu menţinerea
hipertonicităţii medularei.
                                                                                                                                 

                                          

Relaţia sigmoidiană între nivelul VP şi osmolalitatea urinară

 Reglarea secreţiei de VP
Reglarea osmotică. Osmoreceptorii sunt situaţi la nivelul nucleului
circumvalar, iar neuronii secretori de VP au propriii lor osmoreceptori

Osmolalitatea plasmatică este cel mai puternic reglator al secreţiei de VP.

Meacanimsul setei şi secreţai de VP deetrmină menţinerea osmolalităţii în
limite normale : 284 to 295 mOsmol/kg
Relaţia dintre osmolalitate şi secreţia de VP are 3 caracteristici:
• există un prag sau “set point” pentru secreţia de VP
• relaţia dintre osmolalitatea plasmatică şi VP este liniară
• peste o osmolalitate prad de 284 mosm/L VP începe să crească

Există variaţii individuale între pragul osmotic de eliberare a VP şi variaţii ale

sensibilităţii la VP

Situaţii în care relaţia liniară între VP şi osmolalitate nu mai funcţionează:

• ingestia de lichide suprimă rapid secreţia de VP prin reflexe cu punct de plecare în orofarine
• sarcina este asociată cu reducerea pragului pentru elibererea de VP
• nivelul plasmatic al VP creşte cu cârsta, ca şi răspunsul la VP la nivel renal. Vârstnicii prezintă o
modificare a senzaţiei de sete, reducerea aportului de lichide, incapacitatea de excreţie a apei libere şi
reducerea capacităţii de concentrare a urinii
• Modificările legate de vîrstă predispun la aparişia hipo sau hipernatremiei
 Reglarea secreţiei de VP
Baroreglarea vasopresinei

Reducerea volumului de lichid circulant determină eliberarea de VP prin

activarea unor mecanisme neuronale cu punct de plecare la nivelul atriului
drept şi venelor mari.

Hipotensiunea determină eliberarea de VP prin reflexe pornite de la arcul aortic

şi sinusul carotidian (nervii IX şi X - nucleul tractusului solitar- nucleii
supraoptic şi paraventricular). O scădere cu 5-10 % a presiunii arteriale set
necesară pentru activarea eliberării de VP.

Eliberarea VP prin mecanismul baroreceptorilor este exponenţială, spre

deosebire de cea determinată de osmoreceptori.
Atrial natriuretic peptide (ANP) inhibă, şi norepinephrine creşte eliberarea de
VP determinată de baroreceptori

Eliberarea de VP poate fi determinată de senzaţia de greaţă şi manipularea

viscerelor
                                                                                                 

Relaţia dintre hipertonicitatea plasmatică şi concentraţia de VP.

Alte efecte ale VP

Efecte cardio-vasculare

Este mediat prin receptorii V1. si important pentru menţinerea presiunii

artriale în condiţiile reducerii volumului plasmatic. Efectul cel mai
important este acela de a regla presiunea regională, în anumite zone
Efectele vasoconstrictoare sunt selective: se produce vasococnstricţia
în patul vascular renal cu redistribuţia singelui spre zone de maximă
importnaţă fiziologică. Vasociatrictia mai apare şi la nivelul patului
vascular splanhnic .

Efecte asupra hipifizei

VP este secretagogog pentru ACTH acţionând prin receptorii V1b-Rs şi

acţionează sinergic cu CRH. Sunt neuroni în care VP şi CRH sunt
colacalizaţi. Nivelul VP şi CRH este invers proporţional cu cel al
glucocorticoizilor sugerând un fenome de feed-beck
Setea

Mecanismul de ingestie hidrică menţine balanţa hidroelectrolitică. Setea

este reglată de osmoreceptori care sunt situaţo la nivelul organului
circumvalar, regiunea AV3N din hipotalamus
Pragul mediu pentru apariţia senzaţiei de sete este de 281 mosm/L si este
similar cu cel care determină descărcarea de VP
Pragul apariţiei senzaţiei de sete are variabilitate individuală.

Situaţii care perturbă mecanismul setei:

• ingstia de lichide reduce senzaţia de sete
• depleţia volumului extracelular detrmină stimularea etei prin mecanisme
dependente de baro receptorii cardiaci care stimulează producţia
intracerebrală de angiotensina II care ste puternic dipsogenă
• ovulaţia si superovulaţia determină reducerea pragului dipsogen
• sebzaţia de sete poate fi modificată la vârstnici
Diabetul insipid
 Clasificare
 Diabetul insipid (DI) este caracterizat prin producţia excesivă a unei
urini diluate peste 3 l/ 24 de ore (>40 ml/kg/24 ore la adulţi, >100
ml/kg/24 orela copii).
 Poate apare prin următoarele mecanisme

 Deficit de VP: diabetul insipid hipotalamic (HDI).

 Rezistenţa renală la vasopresină: diabetul insipid nefrogenic
 Excesul de aport hidric: diabetul insipid dipsogen (DDI).

 Unele clasificări adaugă diabetul insipid din timpul sarcinii prin exces
placentar de vasopresinază
A. Diabetul insipid hipotalamic

Primar Genetic familial 5 %

  • DIDMOAD
(Wolfram)
syndrome

• Autosomal
dominant

• Autosomal recesiv
Tulburări de Septo-optic dysplasia
dezvoltare a SNC
Idiopatic

The Wolfram (WS) sau DIDMOAD autosomal recesiv, degenerescenţă neuronală progresivă
diabetes mellitus, optic atrophy surditate senzorială bilaterală. Asociază atrofie gonadală
progresivă şi ataxie.Cromozomul 4p16, codifică o glico- proteină cu 890 amino-acizi
glycoprotein (Wolframin) a cărei expresie este retritionată în reticulul endoplasmatic, Gena
mutantă permite expresia .
DI hipotalamic autosomal dominant este determinat de mutaţia recesivă in exonul 1 a genei
pentru VP. Apare în copilărie si este variabil ca intensitate. Si se ascoaiză cu tulburări de
creştere. Poate să se remită la maturitate
 Traumă •Trauma craniană acut 22 %, defintiv -5%
•postchirurgical .transcranial, transfenoidal)
Tumoră •Craniopfaringiom , tmoră cu celule
germinale, teratoame
•Metastase , Macroadenoame pituitare
Inflamaţii Granulonuloame, Sarcoidoză, Histiocitoză
Infecţii, ,Infundibulo-
neurohipofizită , sindrom Guillaine-Barre
Autoimun (anticorpi anti-VP neuron)
Secondary/
acquired

Vascular Anevrism

•Infarct 

• sindrom Sheehan's
• siclemia
Sarcină ( asociată cu vasopresinază)
Diabet insipid nefrogen
Primar Genetic •X-linked recesiv (V2-R defect)
Secundar •Autosomal recesiv (AQP2 defect)
  •Autosomal dominant (AQP2 defect)

  Idiopatic
  Boala renală cronică
•Rinichi polichistic

•Uropatie obstructivă
  Boli metabolice
•Hipercalcemia

•Hipokaliemia
  Indusă prin droguri
•Litium 

•Demeclociclina
  Diureză osmotică
•Glucoză

•Manitol
  Boli sistemice
•Amiloidoză

•Mielomatoză
  Sarcină
                                                                         

Craniofaringiom la un copil cu diabet insipid – la 3 luni după

excizia leziunii, afecţiunea persistă
Diabetul insipid dipsogenic
  Aport compulsiv de apă
  Asociat cu dezordini afective

  Indusă prin droguri?

  Boli
hipotalamo/hipofizare •Sarcoidoză

• tumori hipotalamice

•Traume ale craniului

•Meningita tuberculoasă
Investigatii
Rolul investigaţiilor .
 Să confirme boala
 Să clasifcie boala: hipotalamic, nefrogen, dipsomanie
 Să stabilească etiologia
 Dupa identificarea poliuriei si excluderea hipocalcemiei,
hipokaliemiei se trece la investigarea DI
 Determinarea directă a vasopresinei in conditii bazale si de stimulare
prin administrarea de solutii hiperosmolare sau deprivare hidrică
este in principiu o metodă excelentă dar greu aplicabilă în
pracică.Direct measurement of plasma VP in response to osmotic
stimulation differentiates
 DI hipotalamic: osmolalitate urinară sub 300mOsm/kg şi osmolalitate
plasmatică peste 290 mOsm/kg după deshidratare;
 Osmolalitatea urinară trebuie să crească peste 750 mOsm/kg după
desmopressin (DDAVP).
 DI nefrogen: incapacitatea de a creşte osmolalitatea urinară peste
300 mOsm/kg după deshidratare , lipsa răspunsului la DDAVP.
 Diabetul insipid dipsogenic : cresterea osmolalitătii urinare, fără
obţinerea unei creşteri a osmolalităţii plasmatice
Protocolul de investigaţie prin deprivare hidricăşi test la vasopresină
preparare
• acces liber la ingestia hidrică in timpul nopţii care precedă testul
• interzis accesul la cofeină sau fumatul
0750h cântărirea pacientului

Faza de deshidratare
•0800 osmolalitatea plasmatic, urinară, volum urinar
• Restricţie de flude pentru 8 ore

•Pacientul se cântăreşte la interval de 2 ore

•Determinarea volumului urinar, osmolalităţii urinare şi plasmatice la

interval de 2 ore

• Opriţi dacă pacietnul pierde 5 % din greutate sau nu tolerează

continuarea probei
•Pacientul va fi urmărit cu atenţie pentru a nu se hidrata in timpul
probei

Faza de adminsitrare a
DDAVP •1mcg desmopressin
i .m.
•Pacientul va fi lăsat să mînânce şi să bea de 1,5 -2 ori volumul de
lichide cu care s-a deshidratat în timpul probei de restricţie hidrică
•Se determină volumul urinar, osmolalitatea urinară şi plasmatică la
ora 8 p.m.
•Osmolalitatea plasmatică şi sodiul a doua zi la ora 9
                                                                                                 

Relaţia dintre nivelul VP şi presiuena osmotică in timpul perfuziei cu

soluţie salină hipertonă. . Testul face cel mai bine diagnosticul diferenţial între
dianetul insipid hipotalamic, nefrogen sau dipsogen
Investigatii inagistice – in formele hipotalamice

                                                                                                 

Pierderea aspectului de “punct strălucitor” la un subeict cu DI hipotalamic

Tratament

 DI hipotalamic: analog de VP- DDAVP (0.1-

2.0 mcg daily); sau oral (100-1000 mcg zi),
în doze divizate. Exiată variaţii individuale
în doza care poate permite controlul
poliuriei
 Efectul cel mai sever poate fi hiponatremia
de dluţie
Tratament diabetul insipid nefrogen

 In formele câştigate se îndepărtează cauza dacă ste

posibil.
 Alte tratamente reduc cu greu poliuria cu până la 50 %
 In unele forme poate fi tentată administrarea unei doze
mari de DDAVP (4 mcg im. De 2 ori pe zi.)
 Diuretice tiazidicee: hidrochlorotiazida 25 mg/24 ore 
 Anti imflamatorii nonsteroide: ibuprofen 200 mg/24 hours. 
 Reducerea aportului de sare.
 Toate reduc filtrarea glomerulară şi capacitatea de diluţie
a nefronului distal.
 3. Dipsogenic Diabetes Insipidus (DDI)
Tratament diabetul insipid nefrogen

3. Diabetul insipid dipsogenic (DDI)

 Sindrom poliuric determinat de excesul de aport
hidric care poate fi senul unei maladii psihice sau
secundar efectului unor droguri.
 Poate fi asociat cu anomalii ale percepţiei senzaţiei de
sete
 Prag osmotic scăzut pentru sete.
 Răspuns exagerat prin sete la cresterea presiunii
osmotice
 Incapacitatea de a frena senzaţia de sete la o
osmolalitate normală
 20 % dintre pacienţii cu schozofrenie au
polidipsie prin proces neclarificat
 HIPONATREMIA
. Cauzele hiponatremiei
pseudohiponatremia Clearence renal de apă redus
Hipe rglicemie hipovolemie
hiperlipoproteinemie   •droguri
Alţi osmoliti in concentraţii nefiziologice   •Insuf, renală
 
Depletia de sodiu
•Hipertensiune portală
Pierderi renale & ascită
•diuretice •Hipoalbuminemia
•Nefropatia cu Insuf.cardiacă
pierdere de sare Sindrom nefrotic •Sepsis & si sindroame
•hipoadrenalism Hipotiroidism de pierdre vasculară
•Pierdere de sare Hipoadrenalism •Sechestrarea
centrală SIAD  vasculară
Sindroame
nefrogene de
Pierderi antidiureză Hiponatremia - sodiu
extrarenale •Pierderi intestinale sub 130 mmol/l apare
la 15 % dintre cei
Exces de aport hidric spitalizaţi. Ar etiologie
multifactorială
DI dipsogenic clisme cu solutii fără sodiu
formule de lapte fără sodiu suficient
Hioonatremia indusa prin exerciţiu
 SIADH
Clasificarea SIAD
  Caracteristici Prevalenţă
SIAD Tip A Fluctuaţii mari ale VP inepndent de 35%
osmolalitatea plasmatică  

SIAD Tip B 30%

• pragul osmotic pentru eliberarea de VP prea
scăzut
• set poit anormal pentru osmolalitatea care
determină secreţia vasopresinei

SIAD Tip C  
•Incapacitatea hipoesmolalităţii plasmatice de
a supresa secreţia de VP
•Răspuns normal la stimularea osmotică

SIAD Tip D <10%

•Osmoreglare normală pentru eliberarea VP

•Incapacitatea de a excreta încărcarea hidrică

 SIADH

Cauze de SIAD

Neopalzii Alte boli pulmonare

Carcinom (bronşic, duoden, pancreas, Pneumonia
vezical , ureteral, prostată) Tuberculoză
Timom Empiem
Mesoteliom Cistic fibrosis
Limfoma, leucemia Pneumotorax
Ewing's sarcoma Aspergiloză
Carcinoid
Adenom bronşic
 SIADH

Boli neurologice Droguri

Traume craniene, neurochirurgie Sulphoniluree

Anscse sau tumori cerebrale Meningită, Opiacee
encefalită agenti alkilanţi & Vinca alkaloide
sindrom Guillain-Barre tiazide şi diuretice de ansă
Hemoragie cerebrală Antagonisşti de dopamină
Tromboza sinusului cavernos 25 %antidepresive tricicclice
Hidrocefalie IMAO
atrofie cerebrală sau cerebeloasă SSRI
Shy-Drager syndrome 3,4-MDMA ("Ecstasy")
neuropatie periferică Anti-convulsante
convulsii carbamazepina -40 %
Hematom subdural
sevrajul de alcool

Diferite
Idiopathic
Psihoze
porfiria
Chirurgie abdominală
 SIADH
Mecanisme ale hiponatremiei induse prin droguri
Reducerea clearence-ului apei libere Depleţie de sodiu
SIAD Antagonişti de Diuretice Spironolactona
dopamină Tiazide
Antidepresive diuretice de ansă
tricicclice
IMAO
SSRI
Venlafaxine
Opiacee
Carbamazepina
Oxcarbazipina
Sodium valproata
3,4-MDMA
('ecstasy')
Clofibrat
Ciclofosphamida
Sulfonyluree
Activitate VP-like DDAVP ACE inhibitori
Oxitocină Angiotensin II receptor antagonişti
Potenţarea NSAIDS Toxicitate renală Ciclophosfamide
acţiunii VP Carbamazepina directă Ifosfamide
Sulfonyluree Cisplatina
Ciclophosfamida Carboplatina
Vincristina
Vinblastina
SIADH

Criterii de diagnostic pentru SIAD

Hiponatremie cu osmolalitate plasmatică scăzută

Osmolalitate orinară > 100mOsm/Kg
Excreţia renală de sodiu >20 mmol/L
Absenţa hipovolemiei, hipotensiunii sau afecţiunilor asociate cu
edeme
Funcţie renală şi adrenală normală
Determinarea excreţiei urinare de AQP2 este utilă

Situaţii in care abilitatea de concentrare renală este anormală:

hipopituitarism, tratament cu glucocorticoizi, expansiunea
volumului central , nou născuţi, vârstnici
 SIADH
Protocol pentru testul de încărcare hidrică necesar pentru identificarea secreţiei
inadecvate de ADH
Preparare
•Acces liber la ingstia de apă in noaptea dinaintea testului
•Evitaţi cofeina şi fumatul
•0730h cântăriţi pacientul
•Canulaţi pacientul
•Pacientul se odihneşte 30 minute

Faza de
încărcare hidrică •0800 osmolalitate plasmatică şi urinară, VP plasmatică
•Pacientul bea 20mL/kg apă în 15 minute
•Determinati excreţie urinară in fiecare oră
•Măsurati osmolalitata plasmatică, urinară şi VP plasmatică 4 ore

Faza de revenire
•Sodiul plasmatic la 2 ore de la terminarea probei
•Sodiul plasmatic şi osmolalitatea la ora 9.a.m.a doua zi
HIPONATREMIA INDUSĂ DE EXERCIŢIU

 Efortul de enduranţă reduce fluxul plasmatic renal, creste secretia

de VP in timp ce atleţii se hidratează uneori ăn exces cu lichide
care nu conţin sodiu si dezvoltă hiponatremie.
 Situaţia poate să se coplice prin hiperhidratare in cazul unui
colaps la efort maxim
 Atleţii in această situaţie cresc in greutate in timpul efortului
 Atletii trebuie sfătuiţi să ingere numai cantitatea de fluide pe care
o impune senzaţia de sete
 Sindromul nefrogenic de antidiureză inadecvată
 Mutaţia cu pierderea funcţiei receptorului V2 renal pentru VP
determină diabetul insipid nefrogenic x-linked

 Recenta a fost descrisă mutaţia activanţă constitutivă a

receptorului V2 pentru VP care permite activarea receptorului în
absenţa ligandului cu antidiureză şi hiponatremie persistentă. -
Nephrogenic syndrome of Inappropriate antidiuresis
 Fenotipul a fost descris iniţial la copii de sex masculin , dar
ulterior s-a văzut că sindromul poate deveni evident la adult.
Sindromul este deasemeni legat de cromozomul X
 Prevalenţa sindromului nu este cunoscută, dar de vreme ce 10 %
dintre subiecţii cu tablou de secreţie inadecvată de VP au nivel
nedetectabil de vasopresină, acest sindrom poate fi atribuit
mutaţiei activante a receptorului de vasopresină.
                                                                                                                                     

Mutaţia genei pentru V2-R a fost identificată în sindromul nefrogenic de antidiureză

inadecvată. NSIAD afectează deasemeni codonul 137; cu schimbarea Cysteine (C) sau
Leucine (L).
Pierderea de sodiu centrală

 Este o formă de antriureză primară care determină hiponatremie

şi hipovolemie
 Nu se cunoaşte mecanismul dar nu este exclusă secreţia
inadecvată de peptid natriuretic atrial
 Apare in diferitele situaţii neurochirurgicale
 Natriureza şi diureza crescută determină hipovolemie şi
hipotensiune arterială posturală, cresterea ureii şi creatininei
 Este posibil ca modificarea perfuziei cerebrale să determine in
SIADH
 Se caracterizează prin excreţie urinară de sodiu mai mare decât
40 mmol/l
 Natriureza centrală este mult mai severă decât cea din SIADH
clasic
 Tratamentul se face ciâu soluţie de NaCl 0.9 %
Date clinice ale hiponatremiei secundare SIADH

•Cefaleee
•Greţuri
•Vărsături
•Crampe musculare
•Letargie
•Desorientare
•Convulsii
•Coma
•Hernierea pontină
•Deces
 MANGEMENTUL HIPONATREMIEI
 Este critic important ca să se ajungă la natremia dorită prin creşteri
lente de numai 2-4 mmol/l la 2- ore. Normalizarea sodiului nu este ţintă
terapeutică. Nivelul sodiului nu trebuie să crească mai mult de 1-2
mmol/L pe oră cu o creştere totală de 8-10 mmol/L pe 24 ore.
 Calculul volumuluii de lichid adminsitrat pe o anumită perioadă de timp:

 Volume necesar = (schimbarea concentraţiei [Na+] necesară pentru

perioada avută în vedere) / (schimbarea in [Na+] plasmatic produs de
1l de lichid de înlocuire)
Schimbarea sodiului plasmatic adusă de 1l lichid de înlocuire se
calculează după formula:
 Schimbarea nivelului [Na+] = concentraţia de ([Na+] din fluid – Na
plasmatic / 
Apa totală din organism in litri + 1
MANAGEMENTUL HIPONATREMIEI

Apa totală (in litri) as a fraction of body weight (kg)

Copii  0.6
Bărbaţi adulţi 0.6
Femei adulte 0.5
Bărbaţi vârstnici 0.5
Femei vârstnice 0.45

O alternativă la calculele menţionate este urmărirea efec tului produs

de administrarea unui bolus de 100 mL soluţia NaCl 3%. Administrarea
de lichid hiperton se va opri imediat ce s-a atins ţinta de 125 mmol/L
MANAGEMENTUL SIADH PERSISTENT

Restrictia de fluide
Demeclocyclina 600-1200 mg/zi divizata in mai multe doze

Urea in doze de 30 g/day per os se utilizează pentru tratamentul

hiponatremiei din SIAD pentru că ameliorează excreţeia apei libere si scade
excreetia urinară de sodiu. . Chiar dacă nu este destul de eficientă poate
ameliora calitatea vieţii.

Antoganistii V2-R (Vaptanii) este elementul rational de tratament pentru

managemenetul hiponatremiei mediată de receptorii de VP . Vaptanii pot fi
yelectivi sau neselectivi dar ambii sunt eficienti in determinarea diurezei
apoase şi managementul hiponatremiei asociate cu volum crescut sau
normal.
ADIPSIA SI HIPODIPSIA

CLASIFICAREA sindroamelor asociate cu adipsie sau hipodipsie

Sindrom de adipsie sau Reglarea osmotică a Reglarea osmotică a VP

hipodipsie setei

Tip A Prag osmotic crescut Prag osmotic crescut

(esential Sensibilitate normală sensibilitate normală.
hipernatremia)  Stimulare non-osmotică
normală
Tip B Prag osmotic normal Prag osmotic normal
Sensibilitate redusă sensibilitate redusă
stimulare non-osmotică
normală

Tip C Fără răspuns la Novele persistent reduse

stimularea osmotică de VP fără răspuns la
stimulul osmotic
 
Stimularea non-osmotică
normală

Tip D Fără răspuns la Normal

stimularea osmotică
Cauze ale adipsiei sau hipodipsiei

neoplazii (50%)
Primară Craniofaringiom
Pinealom
Meningiom
Secundară Tumoră hipofizară
Carcinom bronşic
Cancer de sîn

Granulomatoze (20%)
   Histiocitoză
Sarcoidoză

Diferite (15%)
   hidrocefalie
   Chist ventricular
   Trauma
   Intoxicaţie cu toluen

Vascular (15%)
  Ligatura carotidei interne
Anevrism de aretră comunicantă anterioară
Hemoragie hipotalamică   
Management 

Aport dwe lichide le minimum 2 l lichide pe 24 ore.

In tipul C exstă dificultăţi de management. Se poate administra DDAVP pentru a
mentine o diureză fiză de 1-2 l/ 24 de ore completat cu un aport fix de lichide
Monitorizarea se face prin deetrminarea greutăţii şi Na
Daily fluid intake = 2L + (daily weight in Kg- target weight in Kg).
Hiponatremia cronică bine tolerată cu Na mai mare de 125 mmol/l nu impune
neapărat tratament. Inetrvenţia este necesară în formele simptomatice şi mai
severe

Ideală este identificarea şi tratarea cauzei : identificarea SIADH cauza cea mai
frecventă şi excluderea hipovolemiei moderate sau uşoare.
Orice intervenţie trebuie să se ghideze după 2 principii:
• corecţia nu trebuie să atragă riscuri de mortalitate sau morbiditate cum ar fi
demielinizarea osmotică in raport cu efectele hiponatremiei
• corecţia trebuie să reducă riscurile vitale ale hiponatremiei cît mai repede
cu putinţă şi cît mai sidur pentru pacient
• identificaţi simptomele severe care sunt determinate de hiponatremie
• luati in considerarea timpul în care s-a dezvoltat hiponatremia
• focalizati interventia asupra conseinţelor aşteptate de la tratament
• identificati nivelul plasmatic de sodiu care trebuie atins
.
Inhibition of renal cystic disease development and progression by a
vasopressin V2 receptor antagonist
Vincent H Gattone II1, Xiaofang Wang2, Peter C Harris2 & Vicente E Torres
2
Abstract
The polycystic kidney diseases (PKDs) are a group of genetic disorders
causing significant renal failure and death in children and adults. There are
no effective treatments. Two childhood forms, autosomal recessive PKD
(ARPKD) and nephronophthisis (NPH), are characterized by collecting-duct
cysts We used animal models orthologous to the human disorders to test
whether a vasopressin V2 receptor (VPV2R) antagonist, OPC31260, would
be effective against early or established disease. Adenosine-3',5'-cyclic
monophosphate (cAMP) has a major role in cystogenesis and the VPV2R is
the major cAMP agonist in the collecting duct. OPC31260 administration
lowered renal cAMP, inhibited disease development and either halted
progression or caused regression of established disease. These results
indicate that OPC31260 may be an effective treatment for these disorders
and that clinical trials should be considered.
Hipernatremia