GONADE

MEDICINA GENERALA ANUL V

 ANATOMIA APARATULUI
GENITAL FEMININ
- Ovar 15g
- Cortex-foliculi ovarieni
- Medulara-vase, nervi
- 300-500000 foliculi la nastere
- 400-450 foliculi la pubertate
 FIZIOLOGIA OVARULUI
hormonosinteza, gametogeneza
ESTROGENI
-↑mucoasa vaginala, uterina
-↑sini,canale galactofore
-troficitate tract genital
-↑trama proteica osoasa
-↑absorbtia de Ca
-↓colesterolul si trigliceridele
-circula legati de SexHBG
-efect de feed-back la nivel
hipotalamo-hipofizar
PROGESTERON
-favorizeaza implantarea oului
si dezvoltarea sarcinii
-anti-proliferativ pe mucoasa
vaginala
-transformarea secretorie a
mucoasei uterine
-inhiba contractia muschiului
uterin
-proliferarea alveolelor si
acinilor gl. Mamare
-efect diuretic moderat
-inhiba gonadotrofinele
 CICLUL MENSTRUAL
• Ansamblul fenomenelor care se produc cu
o periodicitate regulata de la pubertate
pina la menopauza si se termina de
fiecare data prin hemoragie menstruala,
numita menstruatie.
• Prima zi de menstruatie este considerta
prima zi a unui nou ciclu menstrual
 CICLUL MENSTRUAL
• In timpul ciclului menstrual modificarile principale
sunt ovariene si uterine.
• Un folicul ovarian se matureaza si expulzeaza
un ovul (ovulatie) apoi se transforma in corp
galben care involueaza inainte de o noua
menstra.
• Ovulatia permite impartirea ciclului menstrual in
3 faze:foliculara,ovulatia si faza luteala.
 MODIFICARI OVARIENE IN
TIMPUL CICLULUI MENSTRUAL
• FAZA FOLICULARA-un folicul selectionat
incepe sa se dezvolte, creste de volum si la
mijlocul ciclului apare la suprafata ovarului.
• OVULATIA-foliculul se rupe si elibereaza
ovocitul in trompa uterina
• FAZA LUTEALA-formarea corpului galben(din
celulele restante) care in absenta sarcinii
involueaza si se transforma in corp albicans
 MODIFICARI UTERINE IN
TIMPUL CICLULUI MENSTRUAL
• FAZA FOLICULARA-sub influenta estrogenilor
mucoasa uterina prolifereaza, creste in grosime,
vasele se multiplica.
• FAZA LUTEALA-sub influenta progesteronului
proliferarea se opreste si are loc o dezvoltare a
glandelor mucoasei si vascularizatiei in vederea
pregatirii pentru nidare.
In absenta fecundarii mucoasa se descuameaza si se elimina ca hemoragie
menstruala
 CICLUL MENSTRUAL
.
 CNS-Hypothalamus-Pituitary
Ovary-uterus Interaction
Neural control Chemical control

Dopamine Norepiniphrine Endorphines

(-) (+) (-)

Hypothalamus
Gn-RH
± Ant. pituitary ? –
FSH, LH
Estrogen Ovaries Progesterone

Uterus

Menses
 .
.
STADII
 MENOPAUZA
• Definitie:perioada care urmeaza dupa
ultimul ciclu menstrual;perioada de
tranzitie intre perioada fertila si stoparea
definitiva a functiei reproductive.
 PREMENOPAUZA
• 40-50 de ani
• dereglari ale ciclului menstrual
• Modificarea duratei si cantitatii menstrelor
• Sindrom premenstrual
MENOPAUZA PROPRIU-ZISA
• Amenoree definitiva
• Valuri de caldura
• Transpiratii
• Labilitate vegetativa
 POSTMENOPAUZA
• La 4-6 ani de la amenoreea definitiva
• Tulb. de sexualizare(dispareunie,prurit
vulvar,leucoree).
• Tulb.
psihice(irascibilitate,depresie,emotivi-tate).
• Incontinenta urinara
• Aparitia sau agravarea patologiei caedio-
vasculare.
Menopause Terminology:
.
STRAW* Staging System
Final Menstrual Period
• . 0
Stages: -2 -1 +1 +2

Menopausal Transition Postmenopause

Terminology: Early Late† Early† Late
Perimenopause
Duration a b Until
Variable
of Stage: 1 yr 4 yrs demise

Amen. × 12 mos.
Variable 2 skipped
Menstrual cycle length cycles and an
(>7 days interval of None
Cycles: different amenorrhea
from normal) (60 days)
*STRAW = Stages of Reproductive Aging Workshop.
†
Stages most likely to be characterized by vasomotor symptoms.
Soules MR, et al. Menopause. 2001;8:402-7.
 IMPACTUL
HIPOESTROGENISMULUI
Consecintele scaderii concentratiei de estrogeni

Simptome Modificari Efecte la distanta

precoce fizice tardive

Bufeuri Disfunctii sexuale Osteoporoza

Insomnie Incontinenta CVD
Iritabilitate urinara Dementia (AD)
Modificari de Modificari de
Cancer
dispozitie tesut conjunctiv
PRINCIPII GENERALE
DEMOGRAFIE
 .
Wo me n S pe nd Up To One Third o f
The ir Live s in a Me no paus al S tate

90 90
Fe male Life Expe c tanc y
80 80

70 70

60 60

50 50
Ag e at Meno paus e
40 40

1850 1900 1950 2000

Ada pted from Cope E. 1976.

Osteoporotic Fractures vs. Other
Events in Women*
54% of women aged 50 years or older will suffer an
osteoporosis-related fracture in their lifetime.**
* Riggs, B.L. Bone 17(5)(Suppl.):505S-511S, 1995
Annual incidence (millions)

2.0
Heart & Stroke Facts: 1996 Stat Supp, Amer Heart Assoc
* ** Chrischilles EA. Arch Intern Med. 1991;151:2026-2032.
1,500,000 Cancer Facts & Figures - 1996, American Cancer Soc
1.5 250,000
hip *
annual incidence all ages
250,000 **
annual estimate women
forearm
1.0 29+
250,000 †
annual estimate women
other sites
30+
513,000 ** ‡
1996 new cases, women all
0.5 ages
750,000
vertebral 228,000 † 184,300 ‡

0
Osteoporotic Heart Stroke Breast
Fractures Attack Cancer
.
 OBIECTIVELE TERAPIEI
• Corectarea tulb. de ciclu din faza premenstruala.
• Corectarea manifestarilor vasomotorii si
neurovegetative.
• Ameliorarea tulb. din sfera urogenitala.
• Prevenirea pierderii de masa osoasa.
• Ameliorarea calitatii vietii.
• Restabilirea protectiei cardio-vasculare active.
 Indicatii absolute
• Menopauza precoce instalata natural
inainte de 40 de ani.
• Menopauza chirurgicala.
• Menopauza precoce prin hipogonadism de
cauza genetica sau imunologica.
• Sd. Turner.
 Riscuri
• Ineficienta TH in patologia cardiovasculara
si degenerativa instalata.
• Complicatii cardiovasculare de tip
tromboembolism,AVC si neoplasme in
sfera genito-mamara.
 Durata HT
• Citeva luni pina la 5 ani
• Oprirea se face progresiv (6-12 sapt.)
pentru evitarea fenomenelor de sevraj
• Oprire cu 3-6 saptamini inainte de
interventii chirurgicale sau imobilizari
prelungite
• Se va administra doza minima eficienta
 Contraindicatii
• Cancer endometru,sin,ovar sau melanom
• Boala coronariana
• Boala vasculara cerebrala
• Boala tromboembolica recenta
• Boli hepatice evolutive
• Otoscleroza
• Metroragii de cauze neprecizate
 Monitorizare
• Respectarea indicatiilor si contraindicatiilor
• Ex. clinic genito-mamar
• Citologie vaginala
• Mamografie
• Glicemie,lipidograma
• Chiuretaj biopsic,biopsie endometriala(in
caz de metroragii)
IN LOC DE CONCLUZII
PCOS
 ISTORIC
• 1830 Lefranc descrie femeia diabetica cu
barba.
• 1935 Stein si Leventhal descriu triada:
amenoree, hirsutism si obezitate la
paciente cu ovare polichistice.
• 1970 anomaliile de secretie ale LH
• 1980 descrierea semnelor ecografice de
PCOS
 DEFINITIE

PCOS este denumirea generica

a unui spectru larg de manifestari clinice si
morfologice la femei cu disfunctii endocrine
(productie si metabolizare anormale ale
androgenilor)
.
CRITERIILE ACTUALE DE
DIAGNOSTIC
 EPIDEMIOLOGIE
- 21-22% : criteriul ecografic
- 4,6 (3,4-11,2) % : criterii clinice

4% SUA
6,8% Grecia
6,5% Spania
OVARIAN STEROIDOGENESIS
LH
Cholesterol
17 hydroxylase 17-20
Theca cell
Lyase
Pregnenolone OH-Pregnenolone 17 DHEA
T

Progesterone OH-Progesterone 17 Androstenandion

Estrone Granulosa cell

FSH

estradiol
Abnormal hormonal feedback mechanisms

LH FSH

acyclic
estrogen

Extra glandular Chronic follicular Stim. Of stroma

aromatization anovulation maturation and theca

Adipose tissue Cyclic estrogen Ovarian

androgen

Androgen Adrenal
excess androgen
 Insulin effects related to ovarian function

Directly stimulates steroidogenesis Ovary

Stimulates 17-hydroxylase Ovary
Stimulates or inhibits aromatase Ovary and adipose
Up-regulates LH receptors Ovary
Promotes ovarian growth and cyst formation
synergistically with LH/hCG Ovary

Up-regulates Type I IGF receptors Ovary

Inhibits IGFBP-1 production Ovary and liver
Inhibits SHBG production Ovary
Potentiates the effect of GnRH on LH/FSH Hypothalamus/pituitary
FIZIOPATOLOGIE
 Ratport LH/FSH: 2-3/1

LH INSULINO
PUBERTATE LH puls> 25pulsuri /24h rezistenta

ANDROGEN
ANOVULATIE
EXCES
HIRSUTISM
ACNEE
ALOPECIA
.
 EFECTE PE TERMEN LUNG

• Cancer de endometru
• Diabet
• Risc cardio-vascular
• Avorturi repetate (rata de scuces scazuta IVF)
• Clomiphere citrate > 12 cicluri
(poate creste riscul de cancer ovarian))
• Sindromul de hiperstimulare ovarian
• Metroragii
• Aderente
ASPECT MACROSCOPIC
 TABLOU CLINIC
• HIRSUTISM 35-95%
• TULBURARI MENSTRUALE 15-77%
• INFERTILITATE 35-95%
• OBEZITATE 16-49%
• TOLERANTA PATOLOGICA LA
GLUCOZA 30-40%
• DIABET ZAHARAT TIP 2 10%
Hirsutism: Latin hirsutus = paros
Crestere excesiva a parului terminal in zone specifice
sexului masculin
Achantosis nigricans
ASPECT ULTRASONOGRAFIC
ASPECT ULTRASONOGRAFIC
ASPECT ULTRASONOGRAFIC
 Tratament adaptat la cerinte

• – Fertilitate
• – Cicluri menstruale
• – Hirsutism / Acnee
• – Greutate
 Tratament “adaptat”
• Femei care doresc sarcina
• Femei care nu doresc sarcina
• Toate femeile cu PCOS
 Doreste sarcina
• • Inductori de ovulatie
• – Scadere ponderala
• – Bromocriptin daca prolactina creste
• – Thyroxine dacaTSH crescut
• – Clomiphene
• – Gonadotrophine
• – Ovarian drilling
 Nu doreste sarcina
Prevenirea cancerului de endometru prin
reglarea ciclurilor menstruale
– OCP
– Dianette / Yasmin
– MPA-progesteron
• NB Atentie in utilizarea pilulei !!
Obezitate, migrene, hipertensiune,
diabet
 Nu doreste sarcina
Hiperandrogenism:

– OCP/Dianette/Yasmin
– Spironolacton
– Topical – Vaniqa
– Cyproterone
– Finasteride
– Flutamide
 Pacientele cu PCOS obeze sau
supraponderale
Controlul greutatii.

– Dieta
– Effort fizic
10%-20% reducere in greutate
 Rolul insulinosensibilizatorilor
• • Metformin
– Regleaza ciclul menstrual
– Faciliteaza ovulatia / fertilitatea
– Previne diabetul
– Reducerea hiperandrogenismului
• • Glitazones
.
 Alte optiuni terapeutice
• Acarbose
• • Medicatia obezitatii
• Orlistat
• Sibutramine
• • Agonisti de receptori pentru canabioizi
• Rimonabant
 .

.
 .

.
 .

.
 .