Mezoteliomul pleural malign

Marian Dan
rezident an II
• Face parte din afectiunile legate de expunerea la azbest: colectiile
pleurale, ingrosarea pleurala si placile pleurale, atelectazia rotunda,
cancer pulmonar, cancer gastrointestinal si azbestoza pulmonara
• Azbestul este dpdv chimic un silicat de magneziu hidratat, folosit ca
izolator termic si material ignifug
• Exista mai multe forme: crisotil (azbest alb) , amosit (azbest maro),
antofilit si crocidolit (azbest albastru).
• Expunerea ocupationala este prezenta la 80% din pacientii cu MPM;
apare in ind. miniera, constructia si instalarea mat. izolatoare,
constructiile navale, ind. automobilelor, ind. textila
• Alti factori: radioterapia, inflamatia cronica (inclusiv TB si empiemul
cronic), predispozitia genetica, fibre minerale nonazbestice (erionit,
zeolit), subst. organice (poliuretan, etilenoxid, polisilicon), v. simian 40;
fumatul
• MPM este o tumora rara (sub 5% din tumorile maligne pleurale) si
agresiva (supravietuire medie intre 4 si 18 luni), cu o prevalenta de 2-
3.000 cazuri/an in SUA, cu incidenta (1/100.000 in UK) la nivel mondial
in crestere
• Apare dupa 30-40 ani de la expunerea initiala; aparitia nu pare a fi
dependenta de doza, spre deosebire de alte manifestari pleuro-
pulmonare ale expunerii la azbest
• Este de 2-6 ori mai frecvent la barbati decat la femei, cu un varf al
incidentei intre decadele 6-7
• In cadrul mezotelioamelor maligne: aprox. 80% sunt pleurale, in
vreme ce 20% sunt peritoneale
PATOLOGIE
• Macroscopic: noduli multipli diseminati la nivelul pleurei viscerale si
parietale, care fuzioneaza cu formarea unei cruste albe, care
inconjoara plamanul; in st. avansate- infiltrare transdiafragmatica
• Microscopic: 3 subtipuri
1) Epitelial: cel mai frecvent (60% din cazuri); cel mai bun prognostic
(supravietuire medie de 12.5 luni); diferentierea de adenocc
metastatic- dificila, necesita coloratii speciale
2) Sarcomatos: 15% din cazuri; prognosticul cel mai rezervat; trebuie
diferentiat de cc metastatic renal, pancreatic si sinovial
3) Mixt : 25% din cazuri
EVOLUTIE
• MPM apar pe suprafata pleurala parietala si isi continua cresterea
prin contiguitate, inclusiv la niv. suprafetei pleurei mediastinale si
scizurilor.
• Invazia locala este obisnuita, fiind observata in special la niv.
plamanului, peretelui toracic si diafragmului
• Metastazeaza in limfodulii mediastinali, ca si plamanul contralateral
• Pe masura progresiei, invadeaza si pericardul, inima, esofagul,
cavitatea peritoneala, retroperitoneul
• In pana la 25% din cazuri prezinta metastaze extratoracice
• S-a descris si o varianta rara de MPM mediastinal localizata,
solitara, bine delimitata
CLINIC
• Dispnee, durere toracica, tuse, anorexie, scadere ponderala
• Colectie pleurala ipsilaterala
IMAGISTIC
Radiografia toracica
• Ingrosare pleurala nodulara, unilaterala, difuza, care se extinde
treptat, inconjurand si fixand cavitatea pleurala, producand
reducerea volumului pulmonar
• Hemitoracele drept este mai frecvent afectat
• Colectia pleurala- unilaterala, prezenta in majoritatea cazurilor,
absenta in 20% din cazuri; in cantitate variabila (poate masca MPM)
• Extensia scizurala- in 40-90% din cazuri
• Placile pleurale- in 20-50% din cazuri, calcificari intratumorale- doar
20% din cazuri
• Distructia costala- in st. avansate
Barbat, 65 ani. MPM. [3]
Barbat, 58 ani. MPM. [3]
Barbat, 34 ani. MPM. [6]
Barbat. MPM. [10]
MPM. [10]
Barbat, 53 ani. MPM. [11]
Barbat, 69 ani. MPM. [11]
Barbat, 43 ani. MPM. [11]
Femeie, 73 ani. [9]
Ultrasonografie
• Zona de ingrosare nodulara, izo- sau hipoecogena, a pleurei
viscerale si parietale, asociata cu ingrosare nodulara a diafragmului
• Ingrosarea pleurala de sub 1 cm- dificil de vizualizat (operator si
pacient- dependenta)
STADIALIZARE
• 4 stadii TNM
• Cel mai important: determinarea st. T
• T1- tu incipienta, limitata la hemitoracele ipsilateral, cu afectarea
predominanta a pleurei parietale, fara semne de adeziuni pleurale
• T2- tu care cuprinde diafragmul, care nu poate fi rezecata fara
extirparea plamanului subjacent
• T3- semne de invazie locala in fascia endotoracica, grasimea
mediastinala sau suprafata pericardului, dar care, totusi, se
preteaza rezectiei chirurgicale
• T4- tu cu invazie locala, nerezecabile chirurgical dat. invaziei difuze
a peretelui toracic, extensiei directe prin diafragm in abdomen sau
extensiei directe cu incastrarea organelor mediastinale sau a
spatiului pleural contralateral
• St. Ia T1a N0 M0 Tu primara limitata la pleura parietala ipsilaterala
• St. Ib T1b N0 M0 St. Ia plus afectarea focala a pleurei viscerale
• St. II T2 N0 M0 St. Ia sau Ib plus afectarea diafragmului sau pleurei
viscerale sau afectarea plamanului
• St.III Orice T3 M0 Tu avansata local
Orice N1 M0 Afectarea limfonodulilor ipsilaterali,
bronhopulmonari sau hilari
Orice N2 M0 Afectarea LN subcarinali sau mediastinali
ipsilateral
• St. IV Orice T4 Tumora avansata local, nerezecabila
Orice N3 Afectarea LN mediastinali, mamari interni
contralateral si supraclaviculari ipsilateral sau contralateral
Orice M1 Metastaze la distanta
CT, RM
• Roluri- 1) stabilirea extinderii intra- si extratoracice a bolii;
2) determinarea celei mai bune optiuni terapeutice, in
special posibilitatea realizarii pneumonectomiei extrapleurale ;
3) monitorizarea rezultatelor terapiei.
RM
• Aduce informatii suplimentare in evaluarea afectarii peretelui
toracic, diafragmului si mediastinului la pacientii selectati pt.
rezectie;
• Se efectueaza cand CT multislice este neconcludent in diferentierea
bolii T3 (potential rezecabile) de boala T4 (nerezecabila)
PET
• Mai utila in stadializarea initiala pt. identificarea nodulilor sugestivi
neobservati pe CT si RM, ca si a metastazelor la distanta
nesuspectate
• In cazul biopsiilor pleurale anterioare negative (evidentiaza zone
focale de captare)
CT
• Cu subst. de contrast, inclusiv reconstructie multiplanara- metoda
imagistica de electie
• Permite evaluarea detaliata a ingrosarii pleurale si evidentiaza
invazia peretelui toracic, diafragmului, mediastinului, plamanului
contralateral, abdomenului, ca si metastazele la distanta
• Invazia peretelui toracic- disparitia stratului de grasime
extrapleurala, distructia osoasa si invazia muschilor intercostali
• Ingrosarea nodulara pleurala- cel mai frecvent semn, unilaterala,
difuza, circumferentiala, cu afectarea scizurilor
• Colectie pleurala unilaterala
• Mediastin inghetat, reducere ipsilaterala a volumului pulmonar
• Ingrosarea diafragmului
• Placi pleurale
• Calcificari pleurale
• Adenopatie hilara ipsilateral si mediastinala- 50% cazuri
• Semne de invazie: extensia in grasimea mediastinala, inconjurarea
a mai mult de jumatate din circumferinta unei structuri
MPM. [5]
Barbat, 58 ani. MPM. [3]
MPM. [3]
Barbat, 48 ani. MPM. [3]
Barbat, 70 ani. MPM. [3]
Barbat, 71 ani. MPM. [3]
Barbat. MPM. [3]
Barbat. MPM. [3]
Barbat, 70 ani. MPM. [2]
Barbat, 55 ani. MPM. [2]
Barbat, 51 ani. MPM. [2]
Barbat, 63 ani. MPM. Procedura Eloesser. [2]
Barbat, 82 ani. MPM. [2]
Femeie, 55 ani. MPM. [2]
Barbat, 68 ani. MPM. [2]
Barbat, 65 ani. MPM. [2]
Barbat, 60 ani. MPM. [2]
Femeie, 65 ani. MPM. [2]
Femeie, 65 ani. MPM. [2]
Barbat, 68 ani. MPM. [2]
Barbat, 72 ani. MPM. [2]
Barbat, 74 ani. MPM. [2]
MPM. [2]
 DIAGNOSTIC

• Foarte dificil se face diferentierea intre MPM si hiperplazia

mezoteliala, adenocarcinomul metastatic, timomul invaziv, limfomul
• Examenul histopatologic, completat cu examenul imunohistochimic,
reprezinta standardul de aur (+ME in cazul adenocc)
• Pt. obtinerea materialului HP- se practica pleuroscopia,
toracoscopia video-asistata, biopsia percutanata ghidata imagistic
(FDG PET-CT), toracotomie
• Ex. citologic al lichidului pleural- adesea rezultate echivoce
• Contributia posibila a proteinelor legate de mezotelina serica si a
osteopontinei in sustinerea dg de MPM (rol inca nedefinit)
• Deoarece MPM invadeaza traiectele produse de instrumentarul
toracic, iradierea profilactica a traiectelor interventionale a fost
recomandata pt. a reduce incidenta metastazelor
 TRATAMENT

Chirurgia
• Pneumonectomia extrapleurala (EPP) cu rezectia hemidiafragmului si a
pericardului in bloc- combinata cu chimioterapie neoadjuvanta sau
adjuvanta si/ sau radioterapie adjuvanta
• Pleurectomia (rezectia pleurei parietale)- indicata pt. pacienti varstnici,
in stadiile precoce
• Paliativ- pleurectomie parietala, pleurodeza cu talc
Radioterapia
• Radioterapie conforma (focusata) 3D sau cu intensitate modulata- se
pot administra doze de peste 45Gy, pt. ameliorarea controlului local
dupa EPP
• Paliativ -poate fi administrata local pt. controlul durerii sau prevenirea
simpt. obstructive
Chimioterapia
• Combinatiile pemetrexed/ cisplatin si raltitrexed/ cisplatin –
amelioreaza supravietuirea, functia pulmonara si controlul
simptomelor
• Imunoterapie
• Terapie fotodinamica, terapie genica
EVALUAREA RASPUNSULUI
• Prin CT - este recomandata dupa 2-3 cicluri de chimioterapie
• Trebuie aplicate criteriile RECIST modificate: masurarea
unidimensionala a grosimii tu evaluata perpendicular pe peretele
toracic sau mediastin, cu 2 masuratori obtinute in 3 locuri diferite
separate de cel putin 1 cm.
PROGNOSTIC
• Rezervat: supravietuire medie de 6-12 luni de la momentul
diagnosticului
• Mai bun- dg precoce, urmat de EPP (sub 10% supravietuiesc peste
3 ani de la debutul simptomelor)
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

• Adenocarcinomul metastatic pleural (san,

plaman, ovar, uter, rinichi, tract gastro-
intestinal, pancreas)
• Timomul invaziv
• Limfomul
• Afectarea pleurala benigna
Barbat, 68 ani. Afectare pleurala benigna. [3]
Femeie, 65 ani. Cc mamar. [3]
 Bibliografie
1. http://annonc.oxfordjournals.org/content/21/suppl_5/v126.full. Stahel RA, Weder W
et al. Malignant pleural mesothelioma: ESMO Clinical Practice Guidelines for
diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2010; 21 (5): v126-v128.
2. http://radiographics.rsna.org/content/24/1/105.full. Zhen JW, Reddy GP et al.
Malignant Pleural Mesothelioma: Evaluation with CT, MR Imaging and PET.
RadioGraphics. 2004 Jan; 24: 105-119.
3. http://emedicine.medscape.com/article/359470-overview. Elizabeth KD, Garg K et
al. Malignant Mesothelioma Imaging. 2011 May.
4. Juhl J, Crummy A et al. Paul and Juhl’s Essentials of Radiologic Imaging. 7 th ed.
Lippincott Williams & Wilkins; 1998. p.547-549, 653-657.
5. Naidich DP, Muller NL et al. Computed Tomography and Magnetic Resonance of
the Thorax. 4th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 820-823.
6. Brant WE, Helms CA. Fundamentals of Diagnostic Radiology. 3 rd ed. Lippincott
Williams & Wilkins; 2007. p. 536-540.
7. Baert AL. Encyclopedia of Diagnostic Imaging. Springer; 2008. p. 1505-1506.
8. Lee JK, Sagel SS et al. Computed Body Tomography with MRI Correlation. 4 th ed.
Lippincott Williams & Wilkins; 2006. p. 603-608.
9. Parker MS, Rosado-de-Christenson ML et al. Teaching Atlas of Chest Imaging.
New York: Thieme; 2006. p. 726-730.
10. Eisenberg RL. Clinical Imaging: An Atlas of Differential Diagnosis. 5 th ed.
Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 180, 193, 746.
11. Collins J, Stern EJ. Chest Radiology: The Essentials. 2 nd ed. Lippincott Williams &
Wilkins; 2008. p. 150-151.