Elemente Generale

Definiţie
 Boală infecto-contagioasă
 Boală endemică
 Produsă de Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch)
 Granuloame + inflamaţie + distrucţie
 Pulmonară, rareori extrapulmonară
 Evoluţie cronică, consumptivă şi deseori fatală
Situatii clinice

 Tuberculoza infectie
 Contact anterior cu BK
 Indivizi aparent sanatosi
 Tratament ?
 Tari cu incidenta scazuta:
 Infectare recenta = tratament profilactic
 Tari cu incidenta crescuta
 Copii <5 ani
 Infectati recent ?
 Imunosupresie
 HIV – in toate cazurile (+ preventie secundara)
 Tuberculoza boala
Epidemiologia tuberculozei
Definitii

 Infectia tuberculoasa = infectia latenta cu MTB, fara manifestari

clinice, Rx sau bacteriologice

 Tuberculoza activa (boala) = prezenta manifestarilor clinice

si/sau Rx determinate de multiplicarea MTB si de raspunsul
organismului

 Cazul de tuberculoza = pacientul cu TB activa confirmata

bacteriologic / dg. de un medic, la care se decide initierea trat.
antituberculos
Epidemiologie
 Tuberculoza = boala infecto-contagioasa
 cea mai raspandita la om
 cea mai persistenta
 Endemie
 infectiozitate redusa
 imunitate relativa - 10% dintre persoanele infectate fac boala in
decursul intregii lor vieti (max. in primii 2 ani)
 perioada de latenta indelungata
Morbiditatea TB

 Incidenta = numarul de cazuri de TB nou diagnosticata in

decurs de un an raportat la 100.000 locuitori

 Prevalenta = numarul de cazuri de TB existente in

comunitate la un moment dat raportat la 100.000 locuitori

 Mortalitatea = numarul de decese datorate TB in decurs

de un an raportat la 100.000 locuitori
Incidenta

 O treime din populatia mondiala infectata

 Aproape 9 milioane de cazuri anual
 Aproape 4 milioane de cazuri pozitive microscopic
 Sub diagnosticare 50 % !!!!!!
 Peste doua millioane de decese anual (≈ 3 mil !!!)
 Rate de crestere a incidentei in scadere DAR 1% de cauze in plus
fiecare an
 450.000 cazuri in zona europeana
 70.000 decese
 Statele din Est +++
 Romania ≈ 110 cazuri /100.000
Incidenta TB in lume in 2002
Incidenta TB in Romania

%000

600

500
492.7
400

300

200 184.4 142.2

152.1 121.9 134.1 135.6
110 102.6
100 55.8
61 53.2
70
0
1950 1965 1970 1975 1980 1985 1987 1990 1995 2000 2001 2002 2003
Incidenta TB
 Conform OMS, Romania ocupa locul 3 in regiunea
Europa, dupa Kazakstan si Kyrgystan

 Incidenta este mai crescuta la:

 barbati
 grupele de varsta 25-29 ani pana la 60-64 ani
 Mortalitatea prin TB in Romania

%000

200
180.2

150

100

44.9
50 35.1
24 18.5 6.7 3.7 4.2 6.9 11.3
9.5
0
1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000
Co-infectia HIV-MTB
 Infectia HIV – cel mai mare factor de risc pentru progresia
infectiei latente spre TB activa
 Infectati MTB ce se infecteaza HIV – risc de 8-10% pe an de a
face TB activa
 Infectati HIV ce se infecteaza MTB – risc si mai mare de a face
TB activa
 Riscul creste odata cu scaderea CD4+
 Forme diseminate la cei cu CD4+<100 cel/mm3
Etiologie
 Complexul Mycobacterium tuberculosis (MTB):
 M. tuberculosis
 M. bovis – rar (transmitere digestiva)
 M. africanum – rar (Africa Centrala si Occidentala)
 Alte micobacterii:
 patogene: M. leprae (lepra)
 conditionat patogene: M. kansasii, M. scrofulaceum, complexul
MAI (M. avium-intracellulare), etc.
 saprofite
Caractere MTB
 Rezistent la colorare / decolorare
 (bacili acid-alcoolo-rezistenţi = BAAR)
 Caracteristica data de compozitia peretelui celular
 Creştere lentă – timp de generaţie de 18-24 h
 3 săptămâni pe medii solide de cultură
 1-2 săptămâni pe medii lichide
 Obligatoriu aerob
 Parazit intracelular facultativ
 Distrus de radiatiile ultraviolete
Transmiterea tuberculozei
-sursa de infectie-
 Bolnavii cu TB pulmonară, în special cei cu microscopie
pozitivă

 Contagiozitatea sursei:
 densitatea bK in sputa (M+ >>> M-)
 frecventa tusei
 Contagiozitate mai scazuta decat alte boli cu transmitere
aeriana (Gripa !!!!)
 Contagiozitate nula in formele extrapulmonare (daca nu
au atingere pulmonara)
Transmiterea tuberculozei

Bolnavi cu TB pulmonara

tuse, stranut, vorbire

picaturi mici

nuclei de picatura

Gazda sanatoasa
Ciclul de transmitere a tuberculozei

Tuberculoza
extrapulmonara Indivizi
neinfectati
M-

Tuberculoza
Indivizi infectati M+
pulmonara

Indivizi
infectati
Riscul de infectie
 densitatea surselor de infectie (TBP/M+)
 durata si proximitatea contactului cu
sursele
 virulenta tulpinilor de bK
 rezistenta indivizilor la infectie
Scaderea riscului de infectie
 Tratamentul precoce (= depistarea precoce), corect si
complet al surselor de infectie

 Ameliorarea conditiilor de locuit si de nutritie

Riscul de boala la infectati TB
Factor de risc Incidenta TB (la 100.000 loc)
infectie TB recenta (< 1 an) 2000 – 8000
infectie TB recenta 1-7 ani 200
infectie HIV 3500 – 14000
toxicomanie iv + infectie HIV 4000 – 10000
toxicomanie iv fara HIV 1000
silicoza 3000 – 7000
anomalii Rx sechele TB 200 – 400
insuficienta renala 400 – 900
diabet zaharat 300
subponderal 200 – 260
absenta factorilor de mai sus 100
Scaderea riscului de boala la infectati
 Tratamentul infectiei tuberculoase latente (=
chimioprofilaxie)

 Vaccinarea BCG
Infectia tuberculoasa

Inhalarea particulei infectante Multiplicarea MTB

Infectia tuberculoasa

meninge

varfuri pulmonare

ficat, splina
corticala renala

ganglioni

oase, articulatii

Diseminare hematogena
Evolutia primoinfectiei
 Reducerea treptata a populatiei micobacteriene
 eliminare completa
 persistenta unor bacili dormanti

 Rezorbtia focarelor inflamatorii, uneori precedata de

necroza cazeoasa

 Fibroza si eventual calcificarea focarelor de multiplicare

Tuberculoza boala - mecanisme
 Evolutie in continuarea primoinfectiei – rara

 Reactivare endogena = multiplicarea MTB pornind de la

bacilii dormanti
 dominant in tarile cu endemie scazuta

 Reinfectie exogena = o noua infectie la o persoana

anterior infectata, urmata de dezvoltarea bolii
 dominant in tarile cu endemie mare
Metode de diagnostic
 Examenul bacteriologic

 Examenul histopatologic

 Testarea cutanata tuberculinica

Examenul bacteriologic
 Microscopie optica (evidentierea BAAR)
 Sensibilitate 10000 bacili / ml

 Cultura micobacteriilor si identificarea speciei

 Metoda de electie
 Sensibilitate 100 bacili / ml

 Inocularea la cobai
 Costisitoare, lenta, doar in cercetare
 Sensibilitate 1-10 bacili / ml
Probe clinice
 TB pulmonara (contaminate)
 Sputa spontana sau indusa cu aerosoli
 Mai rar alte

 TB extrapulmonara (sterile)
 Lichid pleural, peritoneal, pericardic
 Lichid cefalorahidian
 Lichid articular
 Urina
 Fragmente bioptice
Examenul microscopic
Coloratia Ziehl-Neelsen

 Standard

 Relativ laborioasa (in special citirea lamelor)

Rezultate semicantitative
Numar BAAR Rezultat

absenti negativ

1-9 BAAR / 100 campuri nr. exact BAAR

10-99 BAAR / 100 campuri +

1-9 BAAR / 1 camp ++

 10 BAAR / 1 camp +++

Marire 1000x (obiectiv cu imersie)

Examenul microscopic
Coloratii fluorescente

 Rapide

 Rezultatul pozitiv necesita confirmare prin Z-N

Cultura micobacteriilor
 Metoda standard de diagnostic al TB

 Medii solide, de ex. Lowenstein-Jensen

 Standard
 Crestere in 4-6 saptamani

 Medii lichide
 Rapide (incepand de la cateva zile)
 Mult mai scumpe
Testarea sensibilitatii
 Dificila, costisitoare, grevata de erori

 Rezistenta MTB la antituberculoase este definita cantitativ

(> 1% bacili rezistenti)

 Este obligatorie:
 Pentru izoniazida si rifampicina
 La retratament sau in suspiciunea de chimiorezistenta initiala
Examenul histopatologic
Probe clinice

 Fragment pleural (biopsie pe ac, mai rar toracoscopica)

 Ganglion
 Fragment pericardic sau peritoneal
 Os sau membrana sinoviala
 Perete bronsic, laringe, plaman
 Rar alte
Testarea cutanata tuberculinica
 = injectarea strict intradermica de antigene din MTB
(denumite PPD = derivat de proteina purificata)
 ce provoaca o reactie de hipersensibilitate intarziata
 ce consta in acumularea locala de limfocite si macrofage
 exprimata macroscopic printr-o induratie la locul injectarii
Intradermoreactia (IDR) la tuberculina
Rezultate
 Pozitiva (infectie tuberculoasa)
  10 mm
  5 mm la cei infectati HIV

 Negativa (absenta infectiei tuberculoase)

• < 10 mm
• < 5 mm la infectati HIV
Rezultate la testari succesive
 Viraj tuberculinic = pozitivarea reactiei cutanate la
tuberculina
 Diagnostic de infectie tuberculoasa recenta

 Salt tuberculinic = cresterea cu minim 10 mm a

diametrului reactiei cutanate la tuberculina
 Semnificatie incerta
Rezultate false
 Fals pozitive
 Vaccinare BCG
 Contact cu micobacterii atipice
 Fals negative
 Erori de tehnica
 Sarcoidoza activa, boli hematologice maligne, infectii virale
acute (oreion), vaccinari antivirale cu virus viu, infectia HIV
 Tratamente imunosupresoare de durata (inclusiv corticoterapia)
 Faza initiala a infectiei tuberculoase
 Stadards of diagnosis
 All persons with otherwise unexplained productive cough lasting o2–3
weeks should be evaluated for TB
 All patients (adults, adolescents and children who are capable of
producing sputum) suspected of having pulmonary TB should have at
least two, and preferably three, sputum specimens obtained for
microscopic examination.
 When possible, at least one early morning specimen should be
obtained
 For all patients (adults, adolescents and children) suspected of having
extrapulmonary TB, appropriate specimens from the suspected sites of
involvement should be obtained for microscopy and, where facilities
and resources are available, for culture and histopathological
examination
 All persons with chest radiographic findings suggestive of TB should
have sputum specimens submitted for microbiological examination
 The diagnosis of sputum smear-negative pulmonary TB should be based on the
following criteria: at least three
 negative sputum smears (including at least one early morning specimen); chest
radiography findings consistent with TB; and lack of response to a trial of broad-
spectrum antimicrobial agents. (Since fluoroquinolones are active
 against M. tuberculosis complex, and thus may cause transient improvement in
persons with TB, they should be avoided). For such patients, if facilities are
available, sputum cultures should be obtained.
 In persons with known or suspected HIV infection, the diagnostic evaluation
should be expedited
 The diagnosis of intrathoracic (i.e. pulmonary, pleural, and mediastinal or hilar
lymph node) TB in symptomatic children with negative sputum smears should
be based on the finding of chest radiographic abnormalities consistent with TB
and either a history of exposure to an infectious case or evidence of TB infection
(positive tuberculin skin test or interferon gamma release assay). For such
patients, if facilities for culture are available, sputum specimens should be
obtained (by expectoration, gastric washings, or induced sputum) for culture
Tuberculoza copilului
Tuberculoza la copil
 Suspiciune in fata unui context sugestiv:
 copil din focar de tuberculoza
 copil simptomatic
 Mai multe fenotipuri clinice
 Suspiciune sustinuta de IDR si de examenul radiologic
 Confirmata rar prin examen bacteriologic
Primoinfectia tuberculoasa

 Asimptomatica in majoritatea cazurilor

 Trece neobservata

 Diferita de tuberculoza boala

Tuberculoza pulmonara primara
 Primoinfectie cu manifestari clinico-radiologice
 10% din cazurile de primoinfectie
 Mai frecventa sub varsta de 5 ani
Tuberculoza pulmonara primara:
simptomatologie
 Simptome generale:
 Febra usoara
 Scadere ponderala
 Apatie/indiferenta
 Rar febra inalta, letargie
 Manifestari cutaneo-mucoase:
 Eritem nodos
 Conjunctivita flictenulara
Tuberculoza pulmonara primara:
tablou radiologic
 Complex primar tipic:
 Opacitate alveolara acinara (3-10 mm)
 Adenopatie hilara si/sau mediastinala, uneori izolata

 Uneori opacitate segmentara sau lobara prin atelectazia

produsa de adenopatie (lobul mediu sau lingula)
Tuberculoza pulmonara primara:
diagnostic

 Context epidemiologic
 IDR (eventual cu retestare in caz de test negativ)
 Anomalii radiologice compatibile
 Eventual endoscopie: confirma adenopatia

Atentie la diagnosticul deferential al adenopatiei cu

hipertrofia de timus (la copiii sub 2 ani) si limfomul malign!
Tuberculoza pulmonara primara:
evolutie

 De obicei evolutie benigna, vindecare chiar in absenta

tratamentului

 Risc de a dezvolta tuberculoza secundara dupa o periada

de latenta variabila
Tuberculoza pulmonara primara:
complicatii
 Complicatii locale imediate:
 Fistulizarea ganglionara intr-o bronsie – risc de obstructie
bronsica acuta la copiii mici
 Tuberculoza pulmonara cavitara primara – necroza la
nivelul condensarii pulmonare
 Complicatii locale tardive:
 Bronsiectazii
 Atelactazie cel mai frecvent a lobului mediu (prin
compresia adenopatiei calcificate)
 Hemoptizie
Tuberculoza pulmonara primo-secundara
 Rar la copilul mic
 La adolescent sau copilul mare in conditii de malnutritie
 Tablou clinico-radiologic cu cel al tuberculozei la adult
 Confirmare prin examen bacteriologic al sputei,
aspiratului bronsic sau gastric
 Tratament similar cu cel al tuberculozei la adult
Tuberculoza extrapulmonara: forme grave

 Meningita tuberculoasa
 Tuberculoza miliara
 Meningita tuberculoasa
 Tablou clinic similar cu cel al meningitei la adult:
 Debut insidios si nespecific, ulterior cefalee si varsaturi
 Uneori coma si rigiditate a membrelor
 Rx toracica: normala sau aspect de tuberculoza primara sau
imagine miliara
 Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi
 LCR: nr. moderat crescut de celule, predominenta limfocite,
culturi deseori pozitive pentru BK
 Meningita tuberculoasa
 Diagnostic suspectat in:
 Context epidemiologic
 Neconfirmarea altei etiologii a meningitei
 Chiar in prezenta unei IDR negative (frecvent)

 Tratament instituit rapid (fara a astepta rezultatul

culturilor)
 Tuberculoza miliara
 Simptome:
 Debut in primele saptamani de la primoinfectie
 Forma severa de boala:
 febra inalta
 varsaturi, diaree
 dispnee, cianoza, uneori insuficienta respiratorie
 Radiografie toracica: aspect de milira  adenopatie
 Fund de ochi si LCR: semne de diseminare
 IDR rareori pozitiva
Tuberculoza miliara:
diagnostic

 Suspiciune in caz de:

 Context epidemiologic
 Rx toracica: miliara
 Excluderea altor cauze de miliara febrila
 IDR pozitiva

 Tratament instituit rapid

Alte forme de tuberculoza extrapulmonara
 Tuberculoza ganglionara: peste 50% din cazurile de
tuberculoza extrapulmonara la copil

 Tuberculoza vertebrala si a articulatiilor

 Tuberculoza seroaselor: pleurezia si peritonita

Concluzii

 Suspiciune intr-un context clinic si epidemiologic

 Confirmata de IDR si izolarea ocazionala a bacililor
 Evolutie frecvent benigna, autolimitativa
 Risc de dezvoltare a bolii ulterior
 Uneori apar forme diseminate cu prognostic grav in absenta
tratamentului
Tuberculoza pulmonară (TBP) a
adultului
Tuberculoza pulmonară a adultului
 Importanţă:
 Cea mai frecventă manifestare a tuberculozei (5/6 din cazuri)
 Sursă de infecţie

 Localizare pulmonară izolată, rareori diseminare

 Diagnosticul precoce + tratamentul corect şi complet =

cea mai eficientă profilaxie a tuberculozei în comunitate
Manifestări clinice - Debut

Manifestări generale
Insidios Simptome respiratorii

Pseudogripal

Acut Pseudopneumonic

Hemoptizie

Asimptomatic Imagine radiologică patologică

Manifestări generale
 Astenie fizică
 Anorexie
 Scădere ponderală (semnificativ > 10% din masa iniţială)
 Transpiraţii
 Ascensiune termică variabilă (posibil absentă)

 Amenoree nejustificată (femei)

Simptome respiratorii
 Tuse persistentă (peste 3 săptămâni) = simptomul central

 Expectoraţie mucoasă / mucopurulentă, posibil absentă

 Hemoptizie (uneori inaugurală)

 desori mică (spute hemoptoice)
 rareori masivă (ameninţătoare de viaţă)
Examen fizic toracic
 Frecvent sărac

 Raluri localizate (crepitante sau sibilante/ronflante)

 Sindrom de condensare – rar

 Suflu amforic – excepţional (cavernă situată superficial)

Manifestări clinice
 nespecifice

 uneori absente

 tusea persistentă = cel mai important semn de apel pentru

tuberculoza pulmonară
Radiografia toracică
 Element central în diagnosticul tusei persistente

 NU permite stabilirea diagnosticului pozitiv

 Element de orientare diagnostică

Leziuni radiologice
 Opacităţi de tip alveolar (condensări acinare)
 Mărime diferită (subsegmentare  lobare)
 Omogene sau neomogene (zone transparente în interior)

 Imagine cavitară
 Pereţi relativ subţiri
 Fără nivel lichidian
 +/-bronhie de drenaj
 Unică, rareori multiple
Imagine cavitara
Forma extensiva (“bronhopneumonica”
Leziuni radiologice nodulare
 Micronoduli (<3mm) = diseminare hematogenă
 Noduli acinari (4-10mm) – uneori confluenţi (dimensiuni
de câţiva cm) = diseminare bronhogenă
 Macronodul (>10mm), uneori calcificat, stabil în timp
(tuberculom)
Tuberculom
Alte leziuni radiologice
 Sechele:
 Complex primar calcificat
 Fibroză localizată
 Fibroză extinsă (fibrotorax)
 Complicaţii
 pneumotorax / piopneumotorax
 pleurezie de însoţire
Criterii radiografice de suspiciune a
tuberculozei
 Localizarea leziunii principale cu precădere în:
 Segmentele apical şi posterior ale lobului superior
 Segmentul apical al lobului inferior
 Asocierea de leziuni diferite pe aceeaşi radiografie
(cavitati, noduli, leziuni fibroase)

 Asocierea de leziuni la distanţă (doi lobi / ambii plămâni)

 Dinamică lentă în timp a leziunilor

Dx diferenţial - tuse persistentă
Rx. normală Astm bronşic
Patologie ORL
Boala de reflux gastroesofagian
Bronhoree purulentă
Exacerbări infecţioase
Bronşiectazii

Dispnee progresivă
Tuse Sindrom obstructiv
Bronşită cronică / BPOC
> 3 săptămâni
Istoric de fumat
Rx +/- bronhoscopie
sugestive Neoplasm bronhopulmonar
Expunere profesionala,
imagine Rx
Pneumoconioză
Semne clinice, ECG,
EcoCG
Stenoză mitrală / IVS
Dx diferenţial - imagine cavitară

Debut insidios
Tuse şi expectoraţie cronică
Abcesul pulmonar Spută fetidă
Rx: imagine hidroaerică

Istoric de fumat
Cancerul pulmonar Rx: cavitate cu perete gros
Frecvent adenopatii

Istoric de vomică cu lichid clar

Chistul hidatic Rx: cavitate cu perete subţire
Membrana proligeră
Dx diferential condensare acinara

Tuberculoza pulmonara trebuie sa constituie diagnosticul

diferential al oricarei pneumonii cu evolutie
necorespunzatoare sub tratament antibiotic !!
Diagnostic TB pulmonara
Decizia administrarii tratamentului antituberculos – argumente:
 Epidemiologice
 Clinice
 Radiologice
 Microscopia sputei
  2 esantioane pozitive
  un esantion pozitiv cu aspect clinico-radiologic compatibil
 Negativa (3-6 esantioane) cu aspect clinico-radiologic sugestiv (decizia
unui pneumolog)
Diagnostic TB pulmonara
Confirmarea diagnosticului de TB pulmonara :

 Cultura pozitiva a sputei

 Evolutie clinico-radiologica favorabila sub tratament, in

absenta unuui diagnostic alternativ
Evoluţia bolii
 In absenta tratamentului corect:
 Agravare progresiva cu extensie lezionala
 Frecvent deces
 Eliminare persistenta de bacili (sursa de infectie)

 Sub tratament corect

 Resorbţia lentă a infiltratelor
 Reducerea în dimensiuni şi închiderea cavităţilor
 Fibroză localizată
 Oprirea eliminarii de bacili
Complicaţii în cursul tratamentului
 Hemoptizie (masivă) – eroziunea unui perete arterial
bronşic

 Pneumotorax – ruperea unei cavităţi în spaţiul pleural

(piotorax)

 Pleurezie de vecinătate
Sechele şi complicaţii tardive
 Hemoptizie – ruperea anevrismelor cicatriceale

 Bronşiectazii secundare
 Hemoptizii
 Infecţii recurente

 Insuficienţă respiratorie cronică

 Distrucţie parenchimatoasă întinsă
 Fibroză pulmonară secundară

 Aspergilom în cavitatea restantă (hemoptizii)

Tuberculoza extrapulmonară (TBEP)
Tuberculoza extrapulmonară
 Reprezintă 1/6 din cazurile de tuberculoză (la HIV–)
 Cuprinde toate localizările – exceptând plămânul
 Mai frecventă la infectaţii HIV

 Origine – focarele de diseminare hematogenă

 Leziuni paucibacilare

 Diagnostic pozitiv: bacteriologic şi/ sau histopatologic

Tuberculoza diseminată
(septicemie TB)
 Cuprinde:
 Tuberculoza miliară acută şi cronică
 Tuberculoza diseminată areactivă

 Formă gravă de tuberculoză (mortalitate ridicată)

 Frecvent IDR la PPD este negativ – nu exclude
diagnosticul (virajul tuberculinic in cursul tratamentului =
argument dg retrospectiv)
Tuberculoza miliară
 Cea mai frecventă formă de TB diseminată
 Leziuni active mici (<3mm) răspândite în întregul
organism
 Frecvent: plămân, ficat, splină
 Uneori: măduvă osoasă, seroase, rinichi, sistem nervos
central, suprarenale

 Granulie – afectare difuză (nu predominent pulmonară)

Tuberculoza miliară acută
 Copil şi adult tânăr (posibil la orice varsta)

 Rapid progresivă

 Fatală în absenţa tratamentului

 Mortalitate crescută (28%) în ciuda tratamentului corect

Tuberculoza miliară acută
- manifestări clinice -
 Simptome generale – domină tabloul clinic:
 febră 38-40°C,
 frisoane,
 astenie fizică intensă,
 anorexie,
 scădere ponderală
 Tuse seacă
 Dispnee progresiva → detresă respiratorie
 Examenul fizic: tahicardie, hepatomegalie, splenomegalie
Radiologic
Diagnostic pozitiv - dificil
 Secretiile respiratorii (sputa, LBA) sunt paucibacilare
 Examen bioptic:
 Biopsie pulmonară transbronşică – dificil de efectuat
 Biopsie hepatică - nespecifica
 Biopsie de măduvă osoasă – deseori diagnostica

! Prag mic de suspiciune diagnostică – dat de gravitatea bolii

Diagnostic diferenţial
 Alte cauze infecţioase:
 Citomegalovirus
 S. aureus
 Pn. carinii

 Carcinomatoza miliară

 Pneumonita de hipersensibilitate

 Sarcoidoza
Tuberculoza miliară cronică
 Vârstnici
 Formă clinică insidioasă

 Clinic: febră, sindrom consumptiv

 Rx. imagine miliară

 Diagnostic pozitiv dificil, frecvent postmortem

 Diagnostic diferenţial – alte boli cu afectare interstiţială

Tuberculoza diseminată areactivă
 Formă clinică insidioasă, rara
 Frecvent la imunodeprimaţi
 Histologic: arii intinse de necroza pline de bacili, fara
formare de granuloame
 Clinic: evoluţie fulminantă sau cronică
 Evoluţie nefavorabilă in ciuda tratamentului eficient
Meningita tuberculoasă
 Origine: focare de diseminare hematogenă din cursul
primoinfecţiei

 Apare in prima copilărie

 Deseori in cadrul unei tuberculoze miliare

Manifestări clinice
 Debut subacut
 Iniţial: - febră şi alterarea stării generale
- iritabilitate/ astenie fizică
- cefalee
- +/- vărsături
 Ulterior: - alterarea stării de conştienţă
- redoarea cefei
- semne de paralizie a nervilor cranieni
 Tardiv: - fotofobie
- poziţie antalgică fetală
- comă
Investigatii
 Rx variabila: - normală
- imagine miliară
- aspectul leziunii primare

 IDR la PPD negativă (se pozitivează in cursul

tratamentului = argument dg retrospectiv)

 Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi

Examenul LCR (punctie lombara)
 Clar/ opalescent
 Presiune crescută
 Glucoză scăzută (< 40 mg/dl)
 Proteine crescute (0,6-2 g/dl)
 Celularitate crescută, predominenţa limfocitelor
 BAAR -- în microscopie, deseori + în cultură
 Diagnostic molecular (PCR)
Diagnostic pozitiv
! De probabilitate – tratamentul se instituie rapid

 Vârsta < 5 ani

 Copii nevaccinaţi BCG
 Contact cu pacient cu tuberculoză pulmonară activă
 LCR – lichid clar cu limfocitoză şi proteine crescute
 Diagnostic diferenţial
Examenul LCR

Etiologie Celule Proteine Bacteriologie

TB 30-300/mm3 >0,6 d/dl BAAR (-)

Limfocite Culturi bK (+), PCR
Bacteriană Sute-mii/mm3 >0,6 d/dl Frotiu Gram, culturi
Neutrofile

Virală >300/mm3 <0,5 g/l Negativ

Limfocite
Meningism <10/mm3 <0,5 g/dl Negativ

Criptococică Neutrofile ↑ Crescute Paraziţi în coloraţii

Limfocite ↑ specifice
Pleurezia tuberculoasă
 Forma cea mai frecventă de TB extrapulmonară

 Adult tânăr, adolescent

 Origine:
 rar diseminare hematogenă
 ruperea in pleura a unui nodul pulmonar subpleural

 Mecanism – reactie inflamatorie granulomatoasa intensa la

prezenta Ag micobacteriene

 Poate apare ca o complicaţie a tuberculozei pulmonare

Manifestări clinice
Debut acut
 Durere intensa cu caracter pleural (junghi)
 Ascensiune termică
 Tuse seacă
 +/- polipnee

 Semne generale anterioare

 Astenie fizică
 Inapetenţă
 Scădere ponderală
Examen fizic
Sindrom lichidian pleural:
 Matitate bazala intensa, deplasabilă
 Abolirea vibraţiilor vocale
 Abolirea murmurului vezicular
 +/- suflu pleuretic la marginea superioară a matităţii

 În pleurezii mici semnul Hirtz pozitiv

Paraclinic
1. Rx: opacitate de tip lichidian
2. IDR la PPD negativ; se pozitivează în cursul tratamentului =
argument dg retrospectiv
3. Ex. lichidului pleural:
 Serocitrin
 Exsudat (proteine > 3g/dl, LDH > 2/3 din LDH plasmatic)
 Numeroase limfocite (> 90%)
 ADA crescută
4. Ex. histopatologic – biopsie pleurală (+) în 80% din cazuri;
randamentul creste cand se asociaza cultura fragmentelor
bioptice
Radiologic
Diagnostic diferenţial
Etiologie Clinic Lichid Diagnostic +
TBC Febră, tuse, junghi Serocitrin,exsudat Granulom TB (pleură) culturi
limfocite ↑ + lichid sau fragment
Mycoplasma Tuse, cefalee, Serocitrin,exsudat Cultură +
mialgii monocite
Virală Durere toracică, Serocitrin,exsudat Resorbţie rapidă
după IACRS mononucleare
Bacteriană Pneumonie iniţială Serocitrin,exsudat Lichid purulent
/concomitentă PMN neutrofile
Neoplazică Impregnare Seros/hemoragic Citologie +
neoplazică exsudat
Mezoteliom Durere toracică, Seros/hemoragic Histologie din fragment
dispnee exsudat pleural
LES LES cunoscut Seros/hemoragic Celule lupice
Durere toracică exsudat

Reumatoidă Artrită, noduli Tulbure, exsudat FR prezent

subcutanaţi
Evoluţie
 Spontana:
 Resorbţie spontană, vindecare fără sechele;
 Risc de TB pulmonara in urmatorii 5 ani

 Sub tratament antituberculos

 Vindecare completa in toate cazurile
 Fara riscul apariţiei TB pulmonare

 Corticosteroizi – fara efect

Tuberculoza ganglionară
 Copil şi adult tânăr
 Mecanism – diseminare limfohematogenă
 Frecvent ganglioni laterocervicali şi supraclaviculari
 Clinic:
 adenopatie nedureroasă, elastică, neaderente
 rar apar manifestări generale
 IDR la PPD frecvent +
Tuberculoza ganglionară
 Diagnostic:
 Cultura bK: punctat ggl, fragment ggl
 Histologic: fragment ggl
 Diagnostic diferenţial
 adenopatii abcedate
 sarcoidoza, neoplazii, limfoame maligne
 Alte micobacterii: M. scrofulaceum, M. intracellulare
 Evoluţie variabila sub antituberculoase, uneori necesită
tratament chirurgical
Spondilita tuberculoasă (morb Pott)
 Copii şi adulţi
 Mecanism - diseminare hematogenă în cursul
primoinfecţiei, rar diseminare limfatică
 Vertebre toracale/ lombare
 Leziuni:
 Iniţial: eroziune anterioară a corpilor vertebrali
 Ulterior: tasare vertebrală → cifoză angulară
 Ruptura leziunilor în ţesuturile paravertebrale → abces “rece”
Spondilita tuberculoasa
Manifestări clinice - dependente de localizare
 Durere în punct fix, influenţată de palpare
 Rareori manifestări generale
 Tardiv – gibozitate
Rx. profil:
 Eroziunea anterioară a corpurilor vertebrale
 Tasare vertebrală
Diagnostic pozitiv:
 Examen bacteriologic din cazeumul exteriorizat
 Biopsia osului afectat
Diagnostic diferenţial: spondiloză, spondilite infecţioase,
metastaze osoase
Tuberculoza articulară
 Articulaţii mari, frecvent monoarticulară

 Obiectiv: tumefacţie nedureroasă → amiotrofie progresivă →

distrucţie articulară

 Rx.: leziunie epifizare + mărirea spaţiului articular

 IDR la PPD +

 Diagnostic: cultura bk din lichidul sinovial

Tuberculoza renală
 Mecanism: reactivarea focarelor de diseminare
hematogenă
 Afectarea ulterioară a ureterelor, vezicii urinare
 Clinic:
 durere lombară,disurie, tumefacţie, hematurie
 rar manifestări generale
 IDR la PPD frecvent +
 Diagnostic: culturi bK din urină
 Complicaţii: stricturi ureterale, insuficienţă renală cronică
Pericardita tuberculoasă
 Rară, de obicei asociată cu infecţia HIV
 Mecanism: reactivarea focarelor hematogene din cursul
primoinfecţiei

 Simptome: febră, durere toracică, dispnee progresivă

 Obiectiv: frecătură pericardică,  zgomotelor cardiace,
 Rx: largirea siluetei cardiace, ştergerea arcurilor, dublu contur
 ECG: modificări difuze de fază terminală
 Diagnostic: biopsie pericardică
 Complicaţii: tamponadă cardiacă
Alte localizari
Tuberculoza peritoneala
 Evoluţie insidioasă
 Clinic: ascită; rareori abdomen acut
 Diagnostic: laparotomie exploratorie cu examen histologic +
bacteriologic al fragmentelor peritoneale

Tuberculoza laringiana
 Formă rară
 Intens contagioasă
 Se asociază cu TB pulmonară extinsă
 Clinic: disfonie, uneori obstrucţie laringiană
Localizări foarte rare
 Tuberculoame cerebrale
 TB cutanată
 TB intestinală
 TB hepatosplenică
 TB auriculară
 TB oculară
 TB tiroidiană
 TB suprarenaliană (insuficienţă corticosuprarenală)
Tuberculoza si infectia HIV
MTB – HIV
 Infectia HIV: cel mai puternic factor de risc pentru
aparitia tuberculozei la o persoana infectata in prealabil cu
M. tuberculosis

 Tuberculoza + infectie HIV = SIDA

 Tuberculoza = cea mai frecventa infectie oportunista in

infectia HIV in tarile cu endemie mare
Circumstante de diagnostic
 Pacient cunoscut cu infectie HIV:
 Tuse persistenta

 Tuberculoza ca prim semn al infectiei HIV:

 La persoane cu risc de infectie HIV
 Pacienti cu tratament antituberculos care prezinta scadere
ponderala sau dezvolta semne clinice de SIDA
Tuberculoza pulmonara
 CD4 > 200/mm3:
 Semne clinico-radiologice similare pacientilor fara infectie HIV
 Predomina cazurile BAAR (+)
 Frecventa in tarile cu endemie mare a tuberculozei

 CD4 < 200/mm3:

 Forme atipice clinic: diseminate (miliara), absenta leziunior
cavitare
 Prezenta adenopatiilor mediastinale
Diagnosticul tuberculozei pulmonare

 Necesara confirmarea bacteriologica

 Excluderea altor cauze de pneumonii la imunodeprimati

Tuberculoza extrapulmonara

 Ganglionara
 Seroase (pleurezie, peritonita, pericardita)
 Meningita

Mai frecventa la indivizii HIV-pozitivi!

Evolutia tuberculozei
 Sub tratament evolutie similara cazurilor HIV (-)
 Reactii adverse mult mai frecvente
 Mortalitate mai mare prin complicatii legate de prezenta
SIDA
 Nu se administreaza:
 Rifampicina (in caz de administrare concomitenta de
antiretrovirale)
 Thioacetazona: reactii cutanate severe
Preventia tuberculozei
Preventia tuberculozei
 Primara: izolarea si tratarea cazurilor de tuberculoza
pulmonara activa

 Secundara (prevenirea dezvoltarii bolii tuberculoase):

 Depistarea si tratarea infectiei tuberculoase latente
 Vaccinarea BCG
Grupe de risc
 Persoane expuse surselor de infectie
 Contacti familiali
 Institutii medicale (pacienti, personal)
 Imunodeprimati
 Infectie HIV
 Silicoza, limfoame, diabet zaharat, transplant de organ, etc
 Marginalizati social (penitenciare, azile, fara locuinta,
imigranti)
Infectia tuberculoasa latenta
 Depistare: testare tuberculinica (diagnostic dificil in tarile
unde vaccinarea BCG este obligatorie)

 Tratament (chimioprofilaxie): izoniazida 5 mg/kgcorp/zi

(max. 300 mg) timp de 6 luni
Chimioprofilaxie - indicatii
 Contacti familiali < 5 ani indiferent de rezultatul testarii
tuberculinice

 Infectati HIV cu testare tuberculinica pozitiva (> 5 mm)

 Eventual alte categorii:

 Alti contacti familiali ai bolnavilor cu TBP/M+ (in special cu viraj
tuberculinic si/sau < 35 ani)
 Alte categorii de imunodeprimati cu testare tuberculinica pozitiva
Vaccinarea BCG
 Vaccin viu atenuat (bacilul Calmette-Guerin provenit din
M. bovis)
 Efect:
 Protectie partiala (20-60%) impotriva dezvoltarii tuberculozei
boala
 Prevenirea formelor grave de tuberculoza la copil (TB
diseminata, meningita TB)
 Indicatii: nou-nascuti la nastere, sau in primul an
 Contraindicatii: imunodeficiente congenitale (nu infectia
HIV ci doar SIDA)
Evolutie postvaccinala
 Evolutie normala: induratie rosie (3-4 saptamani), uneori
cu ulcerare, in final cicatrice usor retractila cu diametru de
5 mm
 Complicatii locale: adenopatii satelite uneori fistulizate,
ulceratie locala prelungita
 Complicatie generala: BCG-ita (= infectie diseminata,
similara tuberculozei diseminate, ce apare la
imunodeprimati)
Tratamentul tuberculozei
Tratamentul tuberculozei
= Administrarea de antibiotice cu efect asupra MTB
(chimioterapie antituberculoasa)

 Decizia administrarii tratamentului – argumente:

 epidemiologice
 clinice
 radiologice
 examenul microscopic al sputei
Populatiile micobacteriene
 Localizate
 intracelular
 extracelular

 Ritm de multiplicare
 rapida
 lenta
 intermitenta
Efectul medicamentelor antiTB
 Efect bactericid - pe populatii cu X rapida
 ↓ rapid populatiilor micobacteriene (dispare contagiozitatea)
 ↓ durata tratamentului
 favorizeaza trecerea in faza de X lenta/intermitenta

 Efect sterilizant - pe populatii cu X lenta/intermitenta

 preventia recidivelor
 contribuie la ↓ duratei trat.
 trebuie administrate de la inceput
Efectul medicamentelor antiTB
 Dinamica lenta a multiplicarii micobacteriene
+
 Postefectul antibiotic al medicamentelor antiTB

 Administrare medicamentelor
 in priza unica zilnica
 intermitenta (de 2-3 ori pe saptamana)
Chimiorezistenta
 apare prin mutatie genica spontana in populatiile
micobacteriene salbatice (1 la 105-108)

 mutant rezistent la 2 antiTB – 1 la 1010-1013 (mutatii

independente intre ele)

 leziunile cavitare - 108-109  populatie micobacteriana

insuficienta pentru aparitia spontana a mutantilor
multirezistenti
Chimiorezistenta
 Chimiorezistenta dobandita – monoterapie cu un
medicament antiTB

 Chimiorezistenta initiala – infectare cu o tulpina deja

rezistenta
Cerinte tratament antituberculos
Asociere de minim trei antituberculoase eficiente
+
Efect bactericid + Efect sterilizant
+
Durata suficienta

Sterilizarea organismului  prevenirea recidivelor
Medicamente antiTB
 De prima linie
 eficienta 
 toxicitate ↓
 utilizate in regimurile standard

 De rezerva
 eficienta ↓
 toxicitate 
 utilizate in regimuri individualizate in TB multichimiorezistenta
(MDR)
Izoniazida (INH, I)
 Activitatea bactericida cea mai intensa
 Actioneaza in special pe populatiile
 cu multiplicare rapida
 extracelulare

 Rifampicina (RMP,
Intens bactericida R)
 Efect sterilizant potent
 Activa pe toate populatiile micobacteriene
INH + RMP
 Antituberculoase majore

 Asocierea lor timp de 9 luni

RMP
 vindecarea TB cu germeni sensibili
 previne aparitia chimiorezistentei si recidivelor

INH INH INH INH INH INH INH INH INH

RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP

Pirazinamida (PZM, Z)
 Modest bactericida
 Efect sterilizant potent
 Actioneaza pe populatii intracelulare, la pH acid

 Asocierea PZM in primele 2 luni de tratatament permite

scaderea duratei la 6 luni
INH + RMP + PZM
INH INH INH INH INH INH INH INH INH

RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP


INH INH INH INH INH INH
IN
RMP RMP RMP RMP RMP RMP H
RM
PZM PZM P IN
H
RM
P IN
H
RM
P
Streptomicina (SM, S)
 Efect bactericid modest
 Nu are efect sterilizant

Etambutol (EMB, E)

• Efect bacteriostatic modest

• Nu are efect sterilizant
INH + RMP + PZM + EMB/SM

INH INH INH INH INH INH

RMP RMP RMP RMP RMP RMP

PZM PZM


INH INH INH INH INH INH

RMP RMP RMP RMP RMP RMP

PZM PZM

EMB/SM EMB/SM
Dozele medicamentelor antiTB
Administrare
zilnica (6/7 sau 7/7) intermitenta (3/7)
Doza uzuala Doza max. (mg) Doza uzuala Doza max.
(mg/kC/priza) (mg/kC/priza) (mg)
H 5 300 10 600

R 10 600 10 600

Z 30 2000 40 2500

E 25 1500-1600 30 2000
S 20 1000 20 1000
Principii de tratament antiTB
 Asociere de medicamente antiTB active
 2 faze
 initiala (intensiva) – reducerea rapida a populatiei
micobacteriene
 de continuare – distrugerea micobacteriilor restante
 Durata tratamentului – lunga (sterilizeaza organismul +
previne recidivele)
 Ritm de administrare:
 zilnic/intermitent
 priza unica, a jeun
Principii de tratament antiTB
 H + R (6 luni) + Z (in primele 2 luni)
 vindeca > 95% din TB cu germeni sensibili
 constituie baza regimurilor de tratament antiTB

 Asocierea de S/E
 protejeaza fata de monorezistenta initiala
 Regimuri terapeutice
Reg Tipuri de cazuri Regim terapeutic
1 TBP BAAR+ (caz nou) INH INH INH INH INH INH
RMP RMP RMP RMP RMP RMP
TBEP severa PZM PZM
EMB/SM
EMB/SM

2 TBP BAAR+ INH INH INH INH INH INH INH INH
(retratament) RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP
PZM PZM PZM EMB EMB EMB EMB EMB
EMB EMB EMB
SM SM

3 TBP BAAR- INH INH INH INH INH INH

TPEP nonsevera RMP RMP RMP RMP RMP RMP
PZM PZM

4 TBP BAAR+ cu esecul Individualizat

unui retratament
Evaluarea initiala a pacientului
 Localizarea TB: pulmonara, extrapulmonara
 Tratamente antiTB anterioare
 Alti factori:
 sarcina (H,R,Z,E se pot adm.)
 medicatie concomitenta (anticonceptionale, anticoagulante
orale)
 Boli asociate:
 diabet zaharat
 insuficienta renala cronica
 hepatita cronica
 infectie HIV/SIDA
Monitorizarea tratamentului

1. Aderenta la tratament

2. Eficienta tratamentului

3. Monitorizarea efectelor adverse

Aderenta la tratament

 DOT (directly observed therapy) – de electie, mai ales in

faza intensiva

 Comprimate cu combinatii fixe de medicamente (HR

/HRZ) – impiedica monoterapia antiTB
Eficienta tratamentului

 Monitorizare clinica
 scaderea/disparitia febrei
 reducerea/disparitia tusei
 revenirea apetitului alimentar
 cresterea in greutate

 Monitorizare bacteriologica - cea mai importanta !!!!!

Tratament eficient
 Negativarea sputei in microscopie la sfarsitul fazei
intensive (absenta negativarii  prelungirea fazei
intensive la 3 luni)

 Negativarea persistenta in culturi a sputei in cursul

tratamentului, incepand de la sfarsitul a 4 luni de
tratament

 Completarea certa a intregului tratament, chiar in absenta

examenelor bacteriologice
Tratament ineficient
 Examen bacteriologic al sputei pozitiv (microscopie /
cultura) incepand de la sfarsitul a 4 luni de tratament
 Oprirea prematura a tratamentului

 Reluarea tratamentului (retratament)

 confirmare bacteriologica obligatorie
 antibiograma obligatorie (suspiciune mare de chimiorezistenta)
Monitorizarea efecte adverse
Hepatita medicamentoasa
 principalul efect advers
 determinata de H, R si/sau Z
 mai frecventa la cei cu alcoolism cronic, boli hepatice cronice
 monitorizarea enzimelor hepatice (TGO, TGP) la cei cu factori
de risc sau cu enzime crescute la debutul tratamentului
 depistare: clinica (simptome) sau prin citoliza hepatica
 atitudine: 5x  oprirea H,R,Z (SE la cei gravi sau foarte
contagiosi) urmata de reluarea secventiala pentru identificarea
medicamentului incriminat care va fi oprit definitiv
Monitorizarea efecte adverse
 Eruptii cutanate (S, E)
 Neuropatie periferica (H) – piridoxina
 Surditate, vertij (S)
 Nevrita optica retrobulbara (E)
 Purpura trombocitopenica, anemie hemolitica, insuficienta
renala acuta (R)
Tratamente adjuvante
 Corticoterapia 0.5mg/kC/zi, 5-6 sapt.
 meningita TB
 pericardita TB
 Nu are efecte in TB pulmonara, pleurala, primara

 Tratament chirurgical
– complicatiile TB
– TB cu germeni polichimiorezistenti
Controlul tuberculozei in comunitate

Controlul tuberculozei in comunitate
Elaborarea unor strategii in cadrul unui Program
National de Control
 Obiective:
1. Vindecarea a 85% din cazurile cu frotiu pozitiv.
2. Diagnosticul a minim 70% din cazurile de tuberculoza din
comunitate
Componentele programului de control

1. Rolul autoritatilor guvernamentale

2. Rolul diagnosticului bacteriologic
3. Organizarea tratamentului antituberculos
4. Asigurarea necesarului de medicamente
5. Evaluarea periodica a eficientei acestui program
Organizarea tratamentului
 Regimuri standardizate de scurta durata
 Sub directa observare
 Folosirea combinatiilor medicamentoase

Programele DOTS
Evaluarea individuala a tratamentului

 Vindecat: tratament corect, 2 controale bacteriologice negative

 Tratament incheiat: tratament corect, fara control
bacteriologic
 Esec terapeutic: BK pozitiv dupa luna 4 de tratament
 Deces: deces prin orice cauza
 Abandon: intrerupere a tratamentului min. 2 luni
 Pierdut: nu poate fi evaluat
Evaluare periodica a programului

Evaluare prin analiza de cohorta

 Proportia de cazuri confirmate bacteriologic
 Proportia de cazuri vindecate
 Proportia de cazuri negativate la 2 luni de tratament
(indicator precoce de eficienta)
Organizarea depistarii
 Depistare pasiva: printre simptomatici
 Ex. bacteriologic: minim 3 spute
 Examen radiologic
 Depistare activa: in grupurile populationale cu risc
Preventia tuberculozei si a infectiei
tuberculoase

 Administrarea gratuita a tratamentului

 Administarea chimioprofilaxiei:
 contacti cu varsta sub 5 ani
 selectiv pentru cei cu varsta 5-35 ani
 Infectati HIV
 Vaccinare BCG
Alte obiective ale programului de control
a tuberculozei

 Supravegherea rezistentei bacteriene

 Supravegherea prevalentei infectiei HIV
 Controlul de calitate a laboratoarelor de bacteriologie
Concluzii

 Tuberculoza: problema de sanatate publica

 Necesitatea unui program national de control
 Implicarea intregului personal in indeplinirea
obiectivelor
 Necesitatea evaluarii periodice