ESOFAGITA EUZINOFILICA

Definitie:- entitate clinico- patologica distincta

-manifestata ptrintr-un spectru variat
de simptome esofagiene+ tulburari de
alimentatie si eventual deficit staturo- ponderal
la copii, cu impact negativ semnificativ asupra
calitatii vietii.
- afectiune inflamatorie cronica
imun/antigen mediata caracterizata prin:
1. simptome determinate de disfunctia esofagiana
2. inflamatie bogata in euzinofile la examenul
histopatologic
La momentul actual criteriile de diagnostic includ:
1. Clinic: - disfagie si impactare de alimente la adulti
-intoleranta la alimentatie si simtome de reflux gastroesofagian la
copii
2. Endoscopic modificari sugestive pentru EoE:
- exudate
- fragilitatea mucoasei cu asoect creponat
- trahealizare esofagiana
- stricturi
3. Histologic: - infiltrat inflamator, limitat la mucoasa esofagiana cu > 15
euzinofile pe camp (cu o arie de 0,3 mm2)
4. Excluderea altor patologii cu simptome similare si eozinofilie esofagiana,
in special BRGE.
Epidemiologie
- desi considerata in trecut o afectiune rara, odata cu utilizarea
pe scara larga a explorarilor endoscopice, alaturi de prelevarea
de biopsii, este recunoscuta in prezent ca principala cauza de
impactare de alimente la adulti asociata cu tulburari de
alimentatie, dureri abdominale si/sau varsaturi la copii.
- apare mai frecvent la barbati, in raport de 3/1
- poate debuta la orice varsta cu un varf al incidentei intre 30-50
de ani
- pana in prezent nu sunt cunoscute cu certitudine date de
incidenta si prevalenta pentru Romania.
• Etiologie si patogeneza
- considerata boala inflamatorie cronica
- cu teren atopic
- determinata de un raspuns imun aberant la
stimularea antigenica (antigene din
alimentatie/mediu)
- atopia este sustinuta de variatiile simptomelor in
functie de clima si anotimpuri ( expunere crescuta
la aero- alergeni in sezonul primavara- vara)
Fiziopatologie- patogeneza
- esofagul este unica structura din tubul digestiv care nu
contine euzinofile in mod normal!
- un rol important il au:
- eotaxinele 1 si 3, chemokine cu rol in atragerea euzinofilelor, care
determina acumularea euzinofilelor in esofag
- alte citokine: interleukinele 4, 5, 13, care mentin procesul inflamator
cronic prin intermediul celulelor T-helper
- in patogeneza este incriminat si un raspuns alergic mixt (mediat si
nemediat de IgE) la alimente si alti alergeni de mediu
- acumularea euzinofilelor determina remodelarea tesutului
esofagian, cu aparitia de fibroza subepiteliala prin:
- degranularea eozinofilelor si secretia de proteine cationice
- producerea de factori de crestere fibrogenetica ( TGF-β,
PDGF-BB, IL-1 β)
 inalt sugestive
Tablou clinic
- disfagia
pentru
- impactarea de alimente
diagnosticul EoE
la adult
- impactarea de alimente- manifestare comuna pentru EoE
- datele din literatura indica faptul ca 46% din pacientii care s-au prezentat la urgenta pentru impactare
de alimente au fost diagnosticati cu EoE.
- cu o frecventa mai redusa pot fi intalnite:
- simptomele specifice RGE
- durerea retrosternala
- la populatia pediatrica, simptome nespecifice, care variaza in functie de varsta:
- greturile si varsaturile
- regurgitatiile
- disfagia
- dificultatile de alimentatie
- scaderea ponderala cu deficit staturo- ponderal
- pirozisul
- impactarea alimentelor
- starea generala influentata
- de ce le mai multe ori examenul clinic obiectiv nu identifica modificari semnificative
- pacientii asociaza un istoric de: - alergii alimentare
- ast bronsic
- dermatita atopica
- eczema
- rinita alergica
Diagnostic
- elementele clinice nu sunt suficiente pentru un diagnostic pozitiv
- diagnosticul se stabileste pe date paraclinice
1. Probele de laborator:
- euzinofilie pana la 50 % din cazuri
- cresterea IgG la cca 70 % din pacienti
2. Endoscopia digestiva cu biopsii multiple
- singura metoda de diagnostic al EoE cu o buna acuratete
- modifcarile mucoasei esofagiene pot afecta intreg esofagul
- o mucoasa macroscopic normala nu exclude EoE in prezenta disfagiei si/sau
impactarii de alimente!!!
- in boala activa, recenta:- reducerea desenului vascular
- exudate albicioase de suprafata
- ingrosarea mucoasei cu mici santuri liniare la
nivelul acesteia.
- in boala cronica, cu remodelare tisulara:
- fragilitatea mucoasei care are aspect creponat
- inele transfversale tranzitorii sau permanente
- stricturi difuze
• Conform celor mai recente ghiduri: toti
pacientii cu disfagie si/sau impacgtare de
alimente, necesita prelevare de biopsii
esofagiene multiple, chiar in prezenta unui
aspect macroscopic normal al mucoasei
esofagiene la endoscopie.
• Se recomanda cel putin 6 biopsii din esofagul
proximal si distal pentru a creste acuratetea
diagnostica!
3. La examenul histopatologic
- elementul esential , DAR NU PATOGNOMONIC, este prezenta
a peste 15 euzinofile/0,3 mm2
- se pot asocia si – prezenta de euzinofile degranulate
- microabcese euzinofilice
- hiperplazia membranei bazale
- spatii intercelulare dilatate
- euzinofile prezente in straturile
superficiale ale mucoasei si pe intreaga lungime a mucoasei
- fibroza laminei propria.
Diagnosticul diferential
- un element cheie in diagnosticul pozitiv al EoE il constituie excluderea altor entitati
asociate cu euzinofilie esofagiana
- desi mult timp s-a considerat ca EoE responsiva la tratamentul cu IPP este o entitate
distincta de EoE, in prezent este recunoscut faptul ca este parte integranta din spectrul EoE.
- se impune efectuarea diagnosticului diferential cu BRGE si esofagita de reflux- dificil de
realizat, deoarece cele 2 afectiuni pot coexista, ambele fiind insotite de infiltrat inflamator
euzinofilic.
- ale afectiuni cu care se poate face diagnstic diferential:
- tulburari de motilitate esofagiana ( in special achalazia cardiei)
- gastroenterita euzinofilica
- sdr hipereuzinofilic
- boala Crohn
- vasculite
- infectii
- boala celiaca.
Tratamentul medical
- de prima linie sunt recomandati:
- IPP ( se utilizeaza cel mai frecvent in practica datorita
costurilor, compliantei si profilului de siguranta pe termen
lung crescute)
- steroizi topici
- dieta ( cu excluderea anumitor alergeni alimentari)
- indiferent de linia de tratament utilizata ghidurile actuale
recomanda reevaluare endoscopica cu prelevare de biopsii
esofagiene la 8- 12 saptamani de tratament, in vederea
aprecierii remisiunii histologice (< 15 euzinofile/0,3mm2)
Inhibitoriii pompei de protoni ( IPP)
- administrati in doza dubla pot induce remisiune
clinica ( ~60%) si histologica (~50%)
- sunt eficienti si in mentinerea remisiunii
- daca se intrerupe tratamentul simptomele si
modificarile histologice reapar in 3-6 luni
- in prezenta efectelor adverse ( tulburari de tranzit,
infectii, deficit de magneziu) se impun ca alternative
fie dieta elementala/de eliminare, fie
administrarea de corticosteroizi topici
Corticosteroizii topici( budesonid, fluticazona)
- eficienti in inducerea remisiei histologice atat la adulti cat si la copii
- rate de remisiune de pana la 62%
- de preferat administrarea sub forma de solutie orala vascoasa fata de
formele nebulizate
- in ceea ce priveste remisiunea clinica cu steroizi topici, nu au fost
identificata o diferenta semnificativ statistica fata de placebo
- la pacientii la cere se obtine inductia cu steroizi topici, acestia sunt eficienti
si pentru mentinerea remisiunii.
- nu s-au observat efecte adverse notale, cu exceptia esofagitei candidozice ,
care poate aparea in 10% din cazuri
- corticosteroizii sistemici nu se recomanda in mod uzual, dar pot fi folositi
in cazurile severe care nu raspund la celelalte forme de tratament
disponibile.

Dieta
- elementala pe baza de aminoacizi
- cu evitarea oricaror alimente uzuale
- are o eficienta ridicata in inducerea
remisiunii (90,8%)
- aceptabila pentu remisiunea clinica
- limitata de complianta scazuta si de
dificultatile de administare la copii si
costuri
- se obtine in medie in cca 2
saptamani

• pentru simplificare si acceptabilitate se testeaza diete mai acceptabile ( cu

eliminarea a 4 sau 6 alimente cunoscute alergenice:
- dificil de implementat in practica clinica
- necesitatea reevaluarilor endoscopice multiple
- chiar daca rezultatele din studii sunt incurajatoare (~73%)

varianta optima este IDENTIFICAREA dieta de

TRIGGERULUI ALIMENTAR pentru aparitia eliminare+
EoE si eliminarea acestuia pe termen lung, tratament
cu rate ridicate de remisiune clinica si farmacologic-in
histologica cazurile de
esec terapeutic
Imunomodulatoarele:
nu sunt recomandate in
- Azatoprina managementul EoE in
absenta unor evidente certe
- Mercaptopurina de eficienta

Agentii biologici:
utilizati cu succes in nu au fost
- dupilumab tratamentul astumului introdusi in
brinsic si eczema practica clinica
- cendakimab pana in prezent

- benralizumab
Tratamentul endoscopic
- dilatarea endoscopica- in simptomatologie persistenta si stricturi esofagiene:
- amelioreaza disfagia la ¾ din pacientii
adulti cu lumen esofagian ingustat
- nu are efect asupra inflamatiei
- procedura trebuie repetata la intervale
variabile de timp in functie de evolutie
- procedura sigura, cu risc de perforatie < 1%
- recurenta stricturilor esofagiene poate sa
se manifeste la ~ 1 an in lipsa unui
tratament antiinflamato eficient

corticoterapia topica + dilatarea

endoscopica imbunatateste
prognosticul pe termen lung
 Diagnostic confirmat de EoE

Optiuni terapeutice

tratament cu IPP Corticosteroizi topici Dieta

Terapie combinata(IPP+
Evaluare endoscopica cu corticoizi)
prelevarea a minim 6 medicamente
biopsii dupa 8-12 experementale
Ac monoclonali
saptamani de tratament

< 15 euzinofile/0,3 evaluarea compliantei la

≥15 euzinofile/0,3
mm 2 tratament
mm2
Esec terapeutic
Continuarea
tratamentului de
Schimbare
mentinere pe Dilatare endoscopica
tratament(inlocuire
termen lung cu
IPP cu corticizi topici)
reevaluari periodice
Complicatii. Prognostic
• in absenta tratamentului: evolutie spre remodelare
esofagiana, cu formare de
- simptome persistente stricturi si anomalii
- inflamatie functionale
• EoE- printre cele mai frecvente cauze de perforatie esofagiana
spontana:
- de cele mai multe ori de mici dimensiuni
- raspunde la tratamentul conservator
- tratamentul chirugical fiind necesar doar intr-o minoritate din cazuri
• Simptomatologia persistenta si restrictiile sociale impuse de
alimentatie cresc riscul dezvoltarii anxietatii si depresiei
• Nu exista dovezi certe ca s-ar asocia cu un risc inalt de malignizare
Preventie primara
• Teoriile privind:
- nasterea naturala/ cezariana
- tipul de formula de lapte utilizat nu explica in totalitate si cu
- expunerea la antibiotice si IPP in copilarie certitudine riscul de a dezvolts
- susceptibilitatea genetica EoE

Tendinte viitoare:
- una dintre limitele majore in realizarea diagnosticului pozitiv al EoE este reprezentata de
necesitatea evaluarilor endoscopice repetate cu prelevare de biopsii esofagiene
- se incearca identificarea unor metode care sa evite pe cat se poate explorarile invazive repetate,
cum ar fi Cytosponge (metoda ieftina, bine tolerata, dar care impune validare pentru a fi
recomandata de rutina)