Ganglionul santinela necesitate pentru stabilirea conduitei terapeutice in cancerul mamar

Dr. Bogdan Panaite, Dr. Ovidiu Nicodim, Dr.Nicolae Niculescu, Dr. Mariana Serban Clinica Obstetrica-Ginecologie Spitalul Clinic Militar Central Bucuresti

Definitie ganglion santinela

GS-primul ganglion limfatic regional care preia limfa din teritoriul arondat unei tumori primare si care la cei mai multi pacienti prezice prezenta sau absenta celulelor canceroase n limfonodulii axilari restanti.

Mapping limfatic regional rol prognostic si terapeutic

Oglinda ganglionilor regionali restanti

Istoric
Termenul GS 1960 Conceptul GS 1977 Cabanas - cancerul penian

1992 Jim Morton diseminarea melanomul malign

1993 Giuliano si Krag- radioizotopi 1997 Sato detectie GS tc-99m rez fals+ 2,1%

Descriere tehnica
Principiul teoria diseminarii secventiale - ganglion reprezentativ Identificarea (difera de sampling ggl) colorant vital radiotrasor tehnica combinata Biopsia excizionala-electiva Examenul histopatologic si imunohistochimic

Coloranti vitali
Isosulfan blue (Lymphazurin), fluoresceina, patent blau V Injectare intradermicaurmarire traseu

Avantaje: relativ simpla,cost redus,nu necesita serviciu medicina nucleara. Dezavantaje:rata identificare 70-80%,nu identifica Ggl. Mamar intern, reactii alergice, fenomenul de spalare (30 minute)

Trasor radioactiv
Amestec radioactiv albumina monocoloidala- radioizotop tc99 Injectare peritumorala 6-24 h preoperator Fagocitoza- cantonare in ggl Incizie tintita - gama camere portabile (3-5h) Avantaje -migrare rapida retentie inalta ggl - tehnica reproductibila - cost redus - preparare usoara -posibilitatea folosirii limfoscintigrafiei preoperatorii - permite identificarea si a altor ggl invadati -utilizare concomitenta coloranti vitali

Algoritm terapeutic
Injectare peritumorala -tumora palpabila -leziuni infraclinice ROLL (radio ocult lesion
localization)

Tratamentul tumorii primare -tratament conservator -mastectomie radicala modificata Analiza GS - ex hist.intraoperator +/-ex histopatologic definitiv + reinterventie lf. axilara -ex histopatologic lf. axilara completa validarea tehnicii

Validarea tehnicii
Perioada initiala de pregatire - limfadenectomie completa (18 cazuri) -sensibilitate peste 95% -rezultate fals negative sub 5% Folosirea de rutina GS negativ limfadenectomie selectiva(abandonarea limfadenectomiei axilare complete )

Interpretarea rezultatului
GS negativ nu necesita limfadenectomie Gs pozitiv necesita limfadenectomie Incadrarea stadiala: pNX- GS nu poate fi evaluat pN0 fara metastaze in GS pN1 cu metastaze in GS

Material metoda
18 cazuri (criterii includere) metoda coloranti vitali Biopsie excizionala GS urmata limfadenectomie (perioada de validare tehnica) Mastectomie radicala trat. tumorii primare Varsta medie 52 ani Localizare 14 cadran extern, 2 cadran intern,2 cadran central Tip histologic carcinom ductal invaziv

Criterii de includere
Dg de cancer mamar stabilit prin punctie biopsie Tumora unilaterala,unifocala

Cancere mamare cu indicatie initiala chirurgicala(T1,T2,N0) Axila fara modif.clinice Consimtamantul pacientei

Criterii excludere
Tratamente neoadjuvante(PCT,RxT,HT) Prezenta adenopatiei axilare evidente Tumori mai mari 4 cm Chirurgie mamara sau axilara in antecedente Sarcina si lactatia Mastita

Rezultate
-5

cazuri invazie a GS -4 cazuri cu afectare multipla

-13 cazuri GS fara invazie -0 afectari concomitente

Avantajele conceptului GS
Evitarea complicatiilor limfadenectomiei regionale edem limfatic, serom axilar,durere cronica persistenta - manevra excesiva in cazurile cu GS negativ Spitalizare de o zi - recuperare rapida Nu necesita drenaj sau exercitii de fizioterapie.

Concluzii
Statusul histologic al limfoganglionilor axilari reprezint factorul de prognostic major al supravieuirii pacientelor diagnosticate cu cancer mamar. Tehnica GS permite evitarea evidarii axilare la cazurile T1,T2 N0 (complicatii, efecte secundare) Metoda necesita perioada de validare (20-30cazuri) Acordul informat al bolnavei este obligatoriu pentru efectuarea acestei tehnici. Tehnica promitatoare aplicatii clinice viitoare (N1 si post trat neoadjuvant)