Sunteți pe pagina 1din 521

C H I R U R G I E

Capitolul 1. INSTRUMENTARUL CHIRURGICAL

1. Instrumente pentru incizia (secţionarea) ţesuturilor

1.1.

ţesuturilor

Instrumente

pentru

incizia

(secţionarea)

simplă

a

Bisturiul este compus din lamă şi mâner. După forma lamei se distinge: bisturiul drept sau ascuţit (folosit cu predilecţie în puncţii şi debridări), bisturiul curb sau convex (care se foloseşte în efectuarea inciziilor lungi). Dacă la unele tipuri de bisturie, lama face corp comun cu mânerul, la alte tipuri, lama se poate schimba, fiind destinată unei utilizări unice. La rândul lor, lamele au dimensiuni şi forme variate, în raport cu destinaţia lor. Astfel, unele sunt mai late, cu vârful semioval şi se folosesc pentru incizii cutanate, altele, mai îngroşate, cu vârful ascuţit, folosite pentru incizia unor orificii sau traiecte fistuloase scurte, altele, cu vârful îndoit etc. Montarea lamei la mâner se face cu ajutorul unei pense Pean: se prinde porţiunea lată, la nivelul muchiei şi se fixează în locaşul de pe mâner, prin alunecare dinainte spre înapoi. Scoaterea lamei se face prin prinderea ei cu pensa la nivelul opus vârfului, ridicarea din locaşul respectiv şi alunecarea în sens invers. Bisturiul electric se foloseşte pentru secţionarea ţesuturilor. Partea activă (lama subţire din metal sau bucla din fir subţire) se introduce într-un mâner prevăzut cu un întrerupător, care se continuă cu un conductor montat la un transformator, ce se alimentează de la reţeaua electrică şi care transformă curentul electric de la 220 V la 6 V şi 7,5 A. Datorită rezistenţelor electrice, intensitatea curentului poate fi variabilă, servind la electrosecţiune sau la electrocoagulare. Tenotomul este un instrument asemănător bisturiului, de care se deosebeşte prin lama mai lungă şi vârful butonat. Tenotomul poate fi drept sau curb şi se foloseşte la secţionarea tendoanelor. Atât tenotomul, cât şi bisturiul, pot avea lama detaşabilă. Foarfeca chirurgicală. După direcţia braţelor există foarfeci drepte, curbe şi cudate, fiecare dintre acestea putând avea vârfurile ascuţite sau boante. Foarfeca chirurgicală se foloseşte la incizia ţesuturilor, excizia ţesuturilor bolnave şi a tumorilor etc. Foaia de jales are un mâner şi o lamă curbată pe lat. Poate fi simplă, când lama are o singură margine ascuţită (în acest caz este pentru mâna dreaptă sau stângă) sau dublă, când are ambele margini ascuţite. Se foloseşte în operaţii pe copită şi ongloane. Decolatorul de periost poate fi drept (model Farabeuf), curb (la stânga sau la dreapta), în T, canelat, cudat şi respectiv decolatorul curb pentru coastă. Fierăstrăul chirurgical se prezintă sub următoarele forme:

fierăstrăul lamă (prevăzut cu mâner sau cadru metalic), fierăstrăul în formă de lanţ şi fierăstrăul de sârmă (Gigli, Olivecrona). Fierăstraiele chirurgicale sunt întrebuinţate în operaţii pe coarne şi în osteotomii. Trepanul este un fierăstrău circular, cu ajutorul căruia se extrage din

1

compacta oaselor late o rondelă, pentru a se deschide cavitatea sinusurilor sau cavităţile nazale. Piesa sa principală este coroana (fierăstrăul circular), în mijlocul căreia se află o tijă cu vârf piramidal (acest vârf fixează instrumentul în locul de elecţie al trepanaţiei). Există trepan manual şi trepan electric.

1.2. Instrumente pentru secţionare şi strivire

Majoritatea acestor instrumente sunt reprezentate de pensele de castrare, care fac hemostaza la închiderea braţelor, prin strivirea cordonului. Pensele de castrare (Reimers, Verboczy, Haussman, Burdizzo, Serra, Hetzel, ecrasorul Chassaignac) au două braţe articulate, prevăzute la extremitatea distală cu ramuri pentru strivirea cordonului. Secţionarea cordonului se realizează fie prin marginea externă, tăioasă, a braţelor, fie printr-un cuţit situat deasupra (exclusiv în cazul pensei Reimers). Pensele de castrare se aplică pe cordon în aşa fel ca şurubul aflat pe articulaţia braţelor să rămână în afară, astfel ca forcipresura să se producă în partea internă, iar secţionarea, în partea externă a cordonului. Pensa Burdizzo efectuează strivirea cordonului testicular prin traversul pielii. Se întrebuinţează pentru castrarea nesângeroasă a taurilor şi a berbecilor şi are forma unui cleşte cu extremităţile distale neascuţite, boante. Braţele sunt dublu articulate pentru a asigura stabilitatea poziţiei care i se dă. Unele pense Burdizzo prezintă stopcordon, adică un dispozitiv care împiedică alunecarea cordonului testicular dintre braţe în timpul strivirii lui.

Ecrasorul Chassaignac produce o secţionare lentă, prin strângerea unei anse în formă de lanţ. Lanţul ecrasorului este adăpostit într-o teacă metalică şi poate fi strâns printr-un resort sau prin mişcări de pendulare ale mânerului, aflat la extremitatea proximală a instrumentului. Ecrasorul prezintă avantajul că lanţul său poate fi condus în profunzimea cavităţii abdominale, însă pe timpul folosirii trebuie controlat dacă nu s-au angajat porţiuni de viscere în ansă. Se foloseşte în ovariectomie la iapă şi vacă, precum şi în operaţia de criptorhidie la animalele mari.

1.3. Instrumente pentru raclarea şi îndepărtarea ţesuturilor

Lingura Volkmann prezintă la una sau la ambele extremităţi câte o escavaţie cu margini tăioase şi rezistente. Se foloseşte la raclarea ţesuturilor moi, a celor mortificate din focarele septice, precum şi a ţesuturilor osoase necrozate, ramolite. Reneta se întrebuinţează în operaţii pe copită, ongloane şi coarne. Se compune din mâner şi o lamă tăioasă, îndoită la vârf sub formă de buclă. Reneta simplă poate fi pentru mâna dreaptă sau stângă, după orientarea părţii tăioase, iar cea dublă are ambele margini tăioase. Chiureta în ansă are o ansă distală completă, cu o margine ascuţită şi un mâner. Se foloseşte la raclarea ţesuturilor dure, cu modificări patologice. Cuţitul Buss este asemănător chiuretei în ansă. Prezintă o întrerupere a buclei la locul de unire cu tija mânerului şi serveşte îndeosebi la raclarea ţesuturilor dure mortificate.

2

Dalta, dreaptă sau curbă, este utilizată la îndepărtarea eschilelor osoase. Cauterul se prezintă sub trei forme: ascuţit (conic), olivar şi în formă de secure. Termocauterul Paquelin funcţionează cu benzină şi este compus din următoarele piese: rezervor pentru benzină, dispozitiv de insuflare şi vaporizare, ace de platină de diferite forme şi o lampă cu alcool. Acul de platină se încălzeşte până la incandescenţă în flacăra de alcool, după care se menţine incandescent prin arderea vaporilor de benzină insuflaţi din rezervor. Autocauterul (zoocauterul Dechery) funcţionează cu eter. Cauterul electric are anse de platină în formă de cuţit, sferă şi buclă, care se aduc la incandescenţă cu ajutorul curentului electric. Cauterele sunt folosite în unele forme cronice de boală, pentru acutizarea proceselor, în afecţiuni cronice ale membrelor, articulaţiilor, precum şi în hemostază şi deschiderea abceselor.

2. Instrumente pentru hemostază

Pensele hemostatice acţionează prin forcipresură, după aplicare pe extremităţile vaselor secţionate. Cele mai utilizate în chirurgie sunt: pensa Pean (are vârful rotunjit şi mai multe renuri pe feţele interne ale extremităţilor distale), pensa Kocher (este prevăzută la extremitatea distală cu dinţi, ambele pense hemostatice pot fi curbe sau drepte), pensa Sthal (similară agrafei Schadel de fixat câmpuri, dar cu extremităţile libere în formă de cioc de raţă).

3. Instrumente pentru fixarea şi protecţia ţesuturilor

Pensa anatomică este formată din două braţe unite la un capăt şi care la extremitatea liberă sunt prevăzute cu renuri tranversale. Pensa se ţine în mâna stângă în poziţia tocului de scris şi serveşte pentru fixarea vaselor, nervilor, viscerelor etc., dar şi la efectuarea suturilor. Pensa chirurgicală este prevăzută cu dinţi de şoarece la extremităţile distale. Depărtătoarele servesc la îndepărtarea marginilor rănii, cu scopul de

a explora şi secţiona straturile anatomice profunde. Depărtătorul simplu (Farabeuf) are forma unei lame îndoite la capete şi protejează pielea, straturile musculare, peritoneul etc., după ce sunt secţionate. Depărtătorul cu gheare se întrebuinţează la nivelul ţesuturilor indurate. Depărtătorul automat (Williams), folosit în hiovertebrotomie etc., este prevăzut cu un dispozitiv de fixare la distanţe variabile, prin strângerea braţelor pe o cremalieră. Depărtătorul Cosset permite reglarea distanţei dintre cele două

depărtătoare care îl compun, prin intermediul unui dispozitiv constituit dintr-

o tijă fixată la unul din braţe, pe care alunecă celălalt braţ, solidar cu un

cursor. Blefarostatul este un depărtător special pentru pleoape. Agrafele servesc la fixarea câmpurilor în jurul plăgii, pentru a proteja

3

rana împotriva infecţiei: agrafa Schadel (are un profil asemănător cifrei opt şi funcţionează ca un resort, se mai numeşte impropriu „pensă cărăbuş”), agrafa Backhaus (este asemănătoare cu o pensă hemostatică de dimensiuni mici, însă prezintă gheare la extremitatea distală).

4. Instrumente pentru sutură

Acele chirurgicale servesc la executarea suturii diferitelor ţesuturi şi pot fi drepte (ac cojocăresc), curbe sau semicurbe. Acele chirurgicale traumatice au vârful ascuţit, de formă conică sau cu muchii, iar pentru încărcarea firului la extremitatea opusă prezintă un orificiu, ca la acele obişnuite sau o fantă. Acele chirurgicale atraumatice au firul fixat direct la ac.

Acul Hagedorn este turtit lateral şi are formă curbă. Este de diferite dimensiuni şi poate fi cu vârful ascuţit sau rotunjit (ac atraumatic). Acul Mooij are vârful turtit lateral, cu o fantă pe marginea inferioară, în timp ce cealaltă extremitate este îndoită sub forma unui inel, pentru fixarea acului în mână. Acest ac se întrebuinţează mai ales la sutura pielii. Acul Gerlach are extremitatea proximală turtită de sus în jos, cu un orificiu pentru introducerea firului. Extremitatea opusă serveşte drept mâner. Este un ac rezistent, folosit în special pentru sutura pielii la bovine. Acul Reverdin este un ac mecanic, reprezentând o combinaţie între ac şi portac. Vârful acului este turtit de sus în jos şi are pe marginea stângă un orificiu pentru introducerea firului. Orificiul se deschide şi se închide cu ajutorul unei lame acţionate prin intermediul unui buton, aşezat pe mânerul acului. Acul poate fi de mărimi diferite, iar după formă poate să fie drept, curb sau localizat într-un unghi drept (aşa numitul „ac cu pedală”). Acul Deschamp are o extremitate curbată lateral şi vârful relativ bont. Curbura acului poate să fie pe latura stângă sau pe cea dreaptă. El se foloseşte pentru sutura muşchilor şi în ligatura cordoanelor vasculare mari. Acul Emmet prezintă un profil asemănător unei seceri şi este turtit lateral. Se utilizează în sutura aponevrozelor, a muşchilor etc. Portacele servesc la încărcarea cu fir a acelor chirurgicale. Portacul Mathieu este cel mai folosit în medicina veterinară, fiind alcătuit din două braţe care se strâng printr-un sistem cremalieră în trei trepte. Extremitatea distală (activă) este reprezentată de două braţe puternice, prevăzute cu renuri efectuate în două direcţii. Portacul Mayo-Hegar este asemănător ca formă cu pensa hemostatică Pean, cu deosebirea că braţele active sunt mai scurte şi netede, fără renuri. Portacul Olsen-Hegar este un portac combinat cu foarfeca, astfel că în componenţa braţelor active intră porţiunea de foarfecă, dispusă imediat lângă articulaţia braţelor, în timp ce porţiunea de portac este dispusă distal. Încărcarea acului cu ajutorul portacului se face astfel: se ţine cu mâna portacul cu ac şi un capăt al firului de sutură, iar cu cealaltă mână se fixează firul de partea ascuţită a acului, se trece în partea opusă întins şi se apasă pe fantă până ce pătrunde înăuntru. După afrontarea marginilor pielii, acul de sutură se trece prin ţesut dirijat de portac până ce vârful a ieşit în partea opusă. Se ridică portacul, se reaplică pe porţiunea care a străbătut ţesuturile şi printr-o tracţiune scurtă se scoate. În lipsa portacului se pot folosi pensele hemostatice Pean. Prinderea acelor direct cu mâna, deşi este compatibilă cu actul operator, constituie un gest chirurgical inestetic.

4

5. Instrumente pentru exploraţii şi puncţii

Sonda butonată este o tijă de metal nichelat, îngroşată la extremităţi. Sonda canelată are pe linia mediană un şanţ. Capătul distal al sondei este rotunjit, iar cel proximal, lăţit. Deoarece prin intermediul acestor instrumente se efectuează o palpare neprecisă, se preferă explorarea rănilor şi a traiectelor fistuloase, atunci când este posibil, cu ajutorul degetului arătător protejat de mănuşă. Utilizarea sondelor se reduce la examinarea fistulelor adânci şi strâmte. În afară de exploraţii, sondele servesc la izolarea pachetelor vasculonervoase, iar sonda canelată se întrebuinţează şi la executarea unor incizii dirijate. Trocarul are două piese componente: canula şi stiletul. Stiletul are o tijă metalică prevăzută proximal cu un mâner şi distal cu un vârf piramidal. Trocarele se întrebuinţează în efectuarea puncţiilor toracelui, pericardului, abdomenului, cecumului la cal, rumenului etc., în raport cu indicaţia de folosire variind şi mărimea lor. Atunci când un astfel de instrument nu este la îndemână, trocarul poate fi înlocuit cu acul de injecţii i.v.

6. Instrumente pentru utilizări speciale

6.1. Instrumente utilizate în oftalmologie

Bisturiul De Grafee este asemănător celui obişnuit, însă de dimensiuni mai mici. Alte instrumente: foarfeca oftalmologică (dreaptă, curbă sau cudată), pensa chirurgicală (dreaptă sau cudată), chiureta pentru cataractă, croseta Aruga, pensa pentru iris (dreaptă sau cudată), pensa pentru scos cilii, pensa Desmares (pentru operaţia în şalazion), spatula oftalmologică, depărtătorul pentru pleoape (blefarostatul), portacul oftalmologic, acul Dupuytren, chiureta oftalmologică, pensa Utrata.

6.2. Instrumente utilizate în stomatologie

Speculum bucal se foloseşte în scopul deschiderii cavităţii bucale. Cleştele pentru extracţii dentare este articulat şi are extremităţile distale în formă de cioc sau curbate, cu renuri pe faţa lor medială. Are mărimi diferite, necesare extracţiilor dentare pentru animale mari şi animale mici, acestea din urmă fiind asemănătoare celor de uz uman. Cleştele pentru animale mari are braţele lungi şi partea activă (distală) curbată pe o latură, la un unghi de 180°, astfel că permite fixarea molarilor în bune condiţii. Cleştele pentru tăiat colţii, destinat animalelor mari, are cele două braţe articulate: mânerul este lung, iar distal, partea activă, cu marginile oblice şi tăioase. Este prevăzut proximal cu un şurub, care are rolul ca după fixarea cleştelui pe dinte să se strângă şi să secţioneze anomalia dentară. Pentru animalele mici, cleştele de tăiat colţii este de dimensiuni mai mici, asemănător pensei Liston, cu braţele mai lungi, iar partea activă (distală) este ascuţită. Se foloseşte pentru tăierea colţilor la purcei în primele luni de viaţă, dar şi mai târziu, în alte anomalii, precum şi pentru tăierea unghiilor crescute excesiv la câine.

5

Pila de rabotaj este confecţionată dintr-un oţel rezistent şi are pe suprafaţa sa o serie de denivelări ascuţite, care permit nivelarea colţilor. Este fixată într-o apărătoare, care ajută la mânuirea ei de-a lungul tablei dentare, apărătoare care se continuă cu o bară, care are la capătul opus un mâner. Este folosită pentru nivelarea neregularităţilor dentare la cabaline şi bovine. Dalta de rabotaj, formată dintr-o bară metalică cilindrică, este bifurcată la un capăt şi are fixată o daltă în braţele respective. Se foloseşte pentru îndepărtarea colţilor sau a molarilor crescuţi în exces, la animalele mari.

Elevatorul este o bară de fier îndoită la o extremitate în unghi drept sau numai curbată, care se foloseşte pentru decolarea gingiei de pe dinte, înainte de extracţie. Oglinda dentară este fixată la capătul unei tije lungi, terminate printr-un mâner. Pensele pentru fixarea limbii, de forme diferite, sunt destinate animalelor mici.

6.3. Instrumente utilizate în otorinolaringologie

Speculum auricular are două braţe articulate, care se termină distal printr-o îndoitură laterală sub formă de con. Clupa auriculară este alcătuită din două lame metalice, care sunt prevăzute la capete cu două orificii, în care se introduc două şuruburi, cu rolul de a strânge clupa după aplicarea pe pavilionul urechii. Prezintă forme şi modele diferite, în raport cu forma estetică a urechii, conform cu standardul rasei (dreaptă, curbă şi în formă de S). Pensa auriculară cudată este folosită în toaletă şi drenajul catarului auricular. Chiureta auriculară, asemănătoare lingurei Wolkmann, dar de dimensiuni mai mici, este menită să rezece eventualele vegetaţii sau ulcere situate pe faţa internă a conductului auditiv. Canula traheală, de forme şi mărimi diferite, este confecţionată din metal sau material sintetic. Poate fi mono- sau bivalvă şi se foloseşte în traheotomii, în caz de iminenţă de asfixie.

6.4. Instrumente utilizate în operaţii pe cavitatea abdominală

Speculum abdominal este un depărtător al marginilor rănii, în formă de valvă. Speculum rectal poate fi tubular sau cu valve, care se îndepărtează printr-un mecanism cu şurub sau prin apăsare pe mânere. Cu ajutorul acestui instrument se realizează explorarea rectală, pentru depistarea unor afecţiuni (ex. deşirări, rupturi, polipi). Bisturiul cu lamă ascunsă are o lamă ce se poate deplasa în interiorul unei teci metalice. Pensa intestinală Pean are braţe articulate. Are partea activă cu braţe foarte lungi şi prevăzute cu şanturi longitudinale, dar şi cu o cremalieră, prin care se asigură fixarea lor pe organul digestiv (ex. stomac, intestin). Forma pensei poate fi dreaptă sau curbă. Aplicată pe ţesut, pensa asigură o compresiune elastică. Este folosită în operaţiile pe intestine şi

6

stomac,

enteroanastomoze.

în

scopul

opririi

tranzitului

intestinal,

în

enterotomii

şi

6.5. Instrumente utilizate în osteosinteză

Pensa Lambotte este formată din două piese articulate, fiecare având câte un mâner şi un braţ. Pe unul din mânere are o cremalieră, iar pe celălalt braţ, un dispozitiv care prin închidere fixează strâns braţele pensei, care au formă ovală şi prezintă renuri, pentru a evita alunecarea pe os. Pensa Lambotte se foloseşte pentru imobilizarea temporară a capetelor fracturate şi afrontate în cursul manoperei de pironire centromedulară sau a altor manopere (aplicarea cerclajelor, perforarea osului pentru şuruburile folosite în cazul osteosintezei cu plăcuţe metalice). Pensa Liston are forma unui cleşte, partea activă fiind formată din două lame foarte bine ascuţite, în direcţie longitudinală faţă de mâner. Se foloseşte în osteotomii, ajustarea capetelor osoase fracturate, exereza calusurilor anormale sau a exostozelor. Pensa ciupitoare de os este un cleşte dublu articulat, ceea ce îi conferă o forţă mai mare la nivelul extremităţii active. Extremitatea braţelor are forma unor cupe ogivale foarte bine ascuţite. Pensa ciupitoare de os se foloseşte pentru osteotomie în operaţia de laminectomie, dar şi pentru îndepărtarea calusurilor exuberante. Cleştele delfin are profilul părţii active de forma unui cap de delfin, folosindu-se la strângerea firelor de cerclaj şi la secţionarea capetelor de sârmă. Pensa pentru strâns firul metalic prezintă partea activă de formă dreptunghiulară, care facilitează prinderea şi răsucirea firului pentru cerclaj. Cleştele pentru tăiat firul metalic are două braţe de oţel bine ascuţite, care realizează secţionarea firului metalic. Conducătorul de tijă, confecţionat din oţel, este de forma unei tije lungi, cu un capăt ascuţit, care pătrunde prin canalul medular şi străbate epifizele osoase. La capătul opus are un braţ, care ajută la manevrarea sa. După ce conducătorul de tijă a fost introdus în os, pe el se bate tija propriu- zisă, pentru imobilizarea capetelor osoase fracturate. Materialele pentru osteosinteză sunt confecţionate din oţeluri speciale tratate cu nichel, tanatal sau vanadiu, astfel încât organismul nu le consideră nonself. Tijele de osteosinteză au un şanţ central, care uşurează direcţionarea lor în canalul medular cu ajutorul unei baghete metalice (conducătorul de tijă). Profilul lor poate să fie de formă diferită: treflă, U, V sau rotund. Tijele drepte (Kuntscher) sunt foarte des folosite în osteosinteza veterinară. Tijele Rush sunt uşor curbate la extremitatea proximală şi se folosesc în special la osteosintezele tibiale. Toate tijele sunt ascuţite la extremitatea distală, iar cea proximală este prevăzută cu o fantă, care uşurează extragerea lor după ce fractura s-a consolidat. Broşele de osteosinteză (Kirschner) sunt baghete compacte ascuţite la un capăt. Diametrul lor variază de la 0,5-2 mm până la 6-8 mm. Există şi broşe filetate la un capăt, care realizează o bună fixare la nivelul epifizei distale. Introducerea lor în canalul medular se face cu ajutorul unei chei în T, prin rotire. Plăcuţele metalice. Cele drepte se folosesc pentru imobilizarea

7

fracturilor diafizare, în timp ce plăcuţele în T se folosesc pentru imobilizarea fracturilor în zonele articulare. Şuruburile pentru osteosinteză se folosesc pentru remedierea unor fracturi epifizare sau pentru fixarea plăcuţelor. Şuruburile pentru ţesut osos compact sunt filetate pe toată lungimea lor, iar renurile dintre spire sunt puţin adânci, în timp ce şuruburile pentru ţesut osos spongios sunt filetate până la jumătate sau doar la vârf, iar renurile dintre spire sunt foarte adânci. Capul şuruburilor variază foarte mult ca formă şi dimensiuni, unele prezentând o singură renură, altele au două renuri în cruce (şuruburi stelate), în timp ce altele prezintă un hexagon îngropat (pentru strângerea acestora sunt necesare chei speciale). Firul metalic pentru osteosinteză are diametrul cuprins între 0,5-2 mm şi este fabricat dintr-un aliaj special de oţel cu nichel, tanatal şi vanadiu. Se foloseşte pentru realizarea suturilor osoase (osteorafii), pentru realizarea unor ligaturi, cerclaje sau demicerclaje sau în asociere cu broşele şi şuruburile realizează benzi de tensiune. Fixatorii externi sunt reprezentaţi de un ansamblu de broşe care traversează transversal diafiza osoasă, fiind imobilizate lateral prin intermediul unor plăcuţe sau tije din duraluminiu, care sunt fixate cu ajutorul unor şuruburi speciale.

Capitolul 2. PREGĂTIREA PENTRU OPERAŢIE, INJECŢIILE ŞI PUNCŢIILE

1. Pregătirea animalului pentru operaţie

Igiena corporală a animalului trebuie minuţios executată înainte de fiecare operaţie şi constă, după caz, în ţesălare, periere, despotcovire şi chiar spălare, urmată de uscare. Dieta preoperatorie se referă la reducerea raţiei până la suprimarea completă a acesteia, cu 12-24 ore înainte de operaţie. Ea are scopul de a reduce plenitudinea tubului digestiv, ceea ce va evita riscurile complicaţiilor cardiorespiratorii întâlnite în cazul imobilizărilor decubitale, ea fiind foarte necesară în cazul operaţiilor pe tubul digestiv. Animalul supus dietei suportă mai bine anestezia şi contenţia în diferite poziţii solicitate de diversele tehnici operatorii. La animalele de talie mare, accidentele legate de trântirea lor sunt mult mai reduse, ştiut fiind faptul că în cazul plenitudinii tubului digestiv se pot produce rupturi de viscere cu consecinţe extrem de grave. Pe de altă parte, dietele prelungite au efecte nefavorabile asupra organismului, prin scăderea rezistenţei organice dată de dezechilibrul leucocitar, de acidoză, de trecerea toxinelor şi a microbilor din intestine în circulaţie etc. Dieta hidrică se referă în general la suprimarea administrării apei în dimineaţa zilei programate pentru operaţie. Medicaţia preoperatorie urmăreşte corectarea unor dezechilibre induse de starea de boală, prevenirea complicaţiilor consecutive operaţiei şi în acelaşi timp ridicarea rezistenţei generale a organismului. Medicaţia preoperatorie se face în funcţie de starea terenului biologic al animalului, precum şi în funcţie de complexitatea intervenţiei. Dintre pregătirile speciale care se aplică în funcţie de pacient, amintim: combaterea hipovolemiei prin transfuzii şi perfuzii, administrarea de vitamine în cazul hipovitaminozelor, stimularea hemostazei prin medicaţie hemostatică, reechilibrarea hidroelectrolitică, energetică şi proteică, antibioticoterapia, oxigenoterapia,

8

administrarea de diuretice, spasmolitice, analgezice, tonice generale, analeptice cardiorespiratorii, mijloace stimulente nespecifice, sondaje gastrice, vezicale, clisme etc.

2. Prevenirea infecţiilor chirurgicale

2.1. Asepsia

Asepsia cuprinde toate acţiunile care previn pătrunderea microbilor în rană, prin distrugerea lor de pe instrumentele şi obiectele ce vin în contact cu rana. Pregătirea chirurgului pentru operaţie. Se începe prin aseptizarea mâinilor şi îmbrăcarea echipamentului de protecţie (halat, şorţ, bonetă şi mască). Antiseptizarea mâinilor se realizează prin spălare insistentă cu apă caldă şi săpun, folosind peria pentru unghii. Spălarea începe de la degete şi se termină la coate. După spălare, mâinile se ţin în sus, astfel ca apa să se scurgă pe coate. Pentru o primă spălare se poate folosi săpun şi apă obişnuită, iar pentru spălarea definitivă, mai ales atunci când se practică operaţii laborioase pe cavităţi, se recomandă utilizarea apei şi a săpunului lichid sterile sau a detergenţilor lichizi cu acţiune antiseptică. Deoarece prin spălare nu se realizează o antisepsie totală, aceasta se completează cu antisepsia chimică, putându-se folosi următoarele produse: alcool etilic de 80° timolat 5%, alcool etilic de 80° taninat 5%, bromocet 1%, dezinfectant cationic 0,3-0,5%, sublimat coroziv 1‰, tinctură de iod diluată 1:1 cu alcool 70°, betadină 0,1-0,2%, clorhexidină 0,05% etc. După spălare, mâinile se şterg cu un prosop steril şi apoi se introduc 5 minute într-o soluţie antiseptică. Există şi produse tipizate sub formă de spray: hospisept, primasept, sterilifix, habitone etc. Protecţia mâinilor chirurgului se realizează prin utilizarea mănuşilor de cauciuc sterile de unică folosinţă, dar ele pot fi sterilizate prin fierbere, autoclavare cu vapori de formol sau prin păstrarea lor în soluţii antiseptice. Când se recurge la sterilizarea prin fierbere sau autoclavare este necesar ca mănuşile să fie protejate la interior şi la exterior cu un tifon tălcuit, în aşa fel încât să nu se atingă una de alta, deoarece din cauza temperaturii ridicate se lipesc şi se rup. Ca soluţii antiseptice, se pot folosi: sublimat coroziv 1‰, bromocet 2%, clorhexidină 0,5%. Pentru creşterea aderenţei la ţesuturi, peste mănuşile de cauciuc se trag mănuşi sterile din bumbac. Când operaţia este mai laborioasă, pe sub mănuşile de cauciuc se iau mănuşi de hârtie, care vor absorbi transpiraţia. Acestea sunt nişte mănuşi incomplete, care lasă vârfurile degetelor libere. În operaţiile în care riscul contaminării şi al infecţiei este mare, după antiseptizarea mâinilor, chirurgul îmbracă masca, boneta şi halatul steril. Asepsia instrumentarului, a materialelor textile şi de sutură. După fiecare întrebuinţare, instrumentele se curăţă prin spălare cu peria, folosind detergenţi sau săpun. Pentru păstrare, se supun uscării, iar cele demontabile se desfac în părţile componente. Petele de rugină se îndepărtează prin frecare şi se ung cu vaselină în strat subţire. Instrumentele cu lame tăioase se protejează prin înfăşurare cu tifon. După fiecare operaţie, materialele textile (câmpuri operatorii, tampoane) se introduc în apă rece sau într-o soluţie antiseptică (bromocet 0,5% sau dezinfectant cationic 0,5%) şi se spală de sânge, apoi se spală în apă caldă

9

cu săpun sau detergent. După uscare se verifică dacă sunt tivite, pentru a nu lăsa scame şi apoi se introduc ordonat în casolete pentru sterilizare. Toate materialele care se supun aseptizării se vor aranja în casolete sau în cuva sterilizatorului în ordinea inversă întrebuinţării. Sterilizarea prin fierbere este frecvent folosită şi se realizează obişnuit în 30 minute, utilizând sterilizatoarele electrice. Eficienţa creşte dacă se adaugă clorură de sodiu 2%, borat de sodiu 4%, hidrat de sodiu 3‰ sau carbonat de sodiu 1-2%, prin creşterea temperaturii. Prin adaosul de sodă 2% se realizează o sterilizare totală, distrugându-se şi germenii sporulaţi. Se pretează la sterilizarea prin fierbere instrumentele metalice şi materialele textile din fibre naturale. Fierberea se poate realiza în vase obişnuite de inox sau emailate sau în sterilizatoare special construite în acest scop, cu sursă termică electrică sau flacără. Materialul trebuie să fie acoperit în totalitate cu apă pe tot intervalul celor 30 minute. Protejarea instrumentelor se va face cu tifon tivit, care nu lasă scame (nu se foloseşte vata). Acele se vor introduce în cutii metalice cu orificii, iar lama instrumentelor tăioase se va proteja cu tifon. Sterilizarea prin autoclavare (cu vapori de apă sub presiune) este mai eficientă şi se pretează unei game largi de instrumente şi materiale chirurgicale. Eficienţa se datorează posibilităţii creşterii temperaturii în raport direct cu creşterea presiunii. Astfel, la 0,5 atm, temperatura ajunge la 112°C, la 1 atm, la 120°C, la 2 atm, la 140°C, iar la 3 atm, temperatura ajunge la 144°C, scurtând astfel şi timpul necesar sterilizării. Pentru acest tip de sterilizare se folosesc autoclave speciale, compuse dintr-un cazan cu pereţi dubli şi cu un capac, care asigură o perfectă etanşeitate. În practică se preferă autoclavul Chamberland, care are forma unui cilindru cu pereţii dubli, alcătuind două cazane distincte, care comunică între ele prin orificii. Materialele pentru sterilizat se introduc în cutii metalice cu pereţii parţial dubli sau glisanţi, din care cel interior, cu orificii pentru pătrunderea vaporilor calzi. În mod curent se folosesc în acest scop casoletele metalice. Acestea se introduc în cazanul autoclavului, care apoi se închide etanş. Se dă drumul la sursa termică, lăsându-se deschis robinetul de evacuare a aerului din autoclav. Eliminarea totală a aerului este obligatorie, deoarece în masa de aer nu se realizează temperatura de sterilizare. Evacuarea completă este atunci când prin robinet iese un jet continuu de aburi. Se închide robinetul şi se urmăreşte pe manometru creşterea presiunii. Când s- a ajuns la temperatura de sterilizare (1-2 atm), se verifică funcţionalitatea supapei de siguranţă, care menţine constantă această presiune pe toata durata sterilizării (30 minute), după care se opreşte sursa de căldură (generatorul de aburi) şi se deschide robinetul de evacuare. Prin evacuarea vaporilor, presiunea scade sub zero, realizându-se un uşor vacuum, necesar uscării materialelor. După 15-20 minute se deschide capacul autoclavului, se închid orificiile din pereţii glisanţi ai casoletelor, care apoi sunt scoase, nedeschizându-se decât la întrebuinţarea materialelor. Acestea se menţin sterile peste 48 ore dacă casoletele nu au fost deschise într-un mediu cu aer puternic contaminat. Controlul sterilizării se face prin urmărirea manometrului şi a termometrului autoclavului, prin introducerea în casolete a unor substanţe cu punct de topire ridicat (ex. acidul benzoic, care are punctul de topire de 120 o C) sau, cel mai bine, prin controale bacteriologice periodice. În practica de teren sunt utile autoclavele de mică capacitate şi fierbătoarele sub presiune de tipul Kuktei, de uz casnic.

10

Sterilizarea umedă cu fierul de călcat este aplicabilă pentru materialele textile din fibre naturale (pânză de in, cânepă, bumbac), din care se confecţionează tampoanele şi câmpurile de operaţie, halatele, şorturile, bonetele. Se execută prin treceri repetate ale fierului încins peste ţesăturile umezite, insistându-se la cusături. Sterilizarea este eficientă dacă se evită contaminarea ulterioară. Practic este foarte avantajoasă şi poate fi asociată cu sterilizarea chimică, astfel: instrumentarul şi casoletele sau cutiile metalice şi materialele de sutură se sterilizează prin introducerea lor în soluţii aseptizante, iar materialul textil se calcă şi se introduce imediat în casolete sau pungi de plastic, aseptizate în prealabil prin metode chimice. Sterilizarea prin căldură uscată se realizează la temperaturi ce depăşesc 180°C, utilizându-se etuve sau cuptoare electrice, dar se pretează numai la sterilizarea sticlăriei. Flambarea este şi ea rar utilizată, din aceleaşi motive. Constituie totuşi o metodă rapidă şi utilă atunci când nu se dispune de alte mijloace. Se pot flamba la flacăra unei lămpi de spirt baghetele de sticlă, acele sau sondele metalice pentru exploraţii, tăviţele metalice etc. Sterilizarea prin radiaţii. Razele ultraviolete sunt produse de lămpi speciale de cuarţ, în care arderea se face în vapori de mercur. Ele au o mare capacitate bactericidă şi se folosesc pentru sterilizarea sălilor de operaţie, a pansamentelor, a sondelor, a cateterelor şi a apei. Razele ultraviolete au o acţiune de suprafaţă, fără efecte în profunzime. Sterilizarea cu raze gama a materialelor de cauciuc sau textile sintetice folosite în chirurgie este larg utilizată în prezent. Aceste metode sunt impuse de necesitatea înlocuirii sterilizării la cald pentru materialele care se degradează uşor sub acţiunea căldurii. Formolul, sub formă de tablete, se introduce în cutii etanşe alături de materialul de sterilizat. Se lasă 24 ore la temperatura camerei, 2 ore la 25°C sau 30 minute de 50°C. Bromocetul este o soluţie hidroalcoolică de bromură de cetilpiridinium 10% sau 20% şi are un spectru larg de acţiune, putând fi utilizat în soluţie de 1-2% pentru aseptizarea instrumentarului metalic, din material plastic şi a materialelor textile din fibre naturale sau sintetice. Aseptizarea se realizează după minimum 5-10 minute de la contactul cu soluţia. Clorura de alkildimetilbenzilamoniu (dezinfectantul cationic) se utilizează în concentraţii de 3-5‰ până la 1%, având acţiune mai eficientă decât bromocetul. Se pot steriliza, în general, toate instrumentele şi materialele chirurgicale textile. Catgutul şi aţa chirurgicală de relon, după un contact de peste 10 ore cu soluţia, pierd din rezistenţa la întindere. Rivanolul soluţie 1/500 are efect aseptizant după 30-40 minute. Verdele briliant soluţie alcoolică 1% are efect aseptizant după 15-20 minute. Aldehida formică 2% este utilizată pentru instrumente şi materiale de cauciuc. Glutaraldehida soluţie 10% este eficientă şi ea pentru aseptizarea instrumentelor. Cloramina B (sulfonamida clorată) se găseşte sub formă de pulbere sau comprimate. Se poate folosi în concentraţie de 3-5% pentru aseptizarea instrumentarului şi a utilajelor chirurgicale şi pentru antisepsia mâinilor (0,5-

1%).

Etilenoxidul, un gaz incolor cu miros specific, are o mare putere de

11

penetrare. Acest gaz are un puternic efect bactericid la temperatura de 40°C timp de 4 ore, nefiind toxic pentru om. Uneori, datorită remanenţei în materialele sterilizate, poate produce uşoare iritaţii. Etilenoxidul în amestec cu ozonul realizează sterilizarea la rece.

Pentru sterilizarea materialelor de sutură se foloseşte alcoolul simplu de 70-80°, alcoolul iodat 2% sau benzina iodată 2%. Sterilizarea se realizează după 24 ore. De regulă, materialele se menţin în soluţie până la întrebuinţare. Materialele de sutură şi instrumentele care vin în contact nemijlocit cu ţesuturile vii nu pot fi sterilizate cu soluţii dezinfectante, din cauza remanenţei şi a acţiunii neselective a acestora, cu persistenţa efectelor iritante postoperator. Circuitele materialelor sterile şi nesterile trebuie să fie bine organizate, să nu se interfereze.

2.2. Antisepsia

Antisepsia cuprinde totalitatea mijloacelor folosite pentru distrugerea sau îndepărtarea microbilor din câmpul operator, dintr-o plagă şi din vecinătatea acesteia. Se realizează prin tunderea şi raderea părului, spălarea şi antiseptizarea pielii pe o suprafaţă ce depăşeşte cu 5-15 cm (în raport cu talia animalului) distanţa de la locul unde se practică plaga operatorie. Antisepsia pielii se efectuează prin pensulaţii de la centru spre periferie, cu unul din următoarele produse: tinctură de iod (iod metalic 2, iodură de potasiu 3, alcool 50° până la 100 ml), benzină iodată 2%, sublimat coroziv 0,3-0,5%, alcool iodat 2-5%, alcool formolat 2-5%, bromocet 1-2%, dezinfectant cationic 0,5-1%, betadină 1%, clorhexidină, alcool izopropilic 70°, septosol, metosept etc. Înainte de începerea operaţiei se repetă asepsia şi apoi se aplică câmpul operator din pânză sterilă şi se fixează fie cu agrafe speciale, fie prin sutură. Antisepsia mucoaselor se face diferenţiat, după cum urmează. Pentru mucoasa bucofaringiană: acid boric 3-4%, glicerină + acid boric 10%, acid lactic 1%, clorhexidină 2,5%, permanganat de potasiu 1:3.000, glicerină iodată 1%. Pentru mucoasa conjunctivală: acid boric 2-3%, coralgol 1%, stilargol 1%, argirol 1%. Pentru mucoasa vaginală şi prepuţială: permanganat de potasiu 1:3.000, apă oxigenată 1:4, cloramină 4‰, sulfat dublu de oxiquinoleină 1:2.000, nitrofuran 2%, soluţie Lugol (iod 1, iodură de potasiu 2, apă distilată până la 100 ml), dezinfectant cationic 1-2‰, clorhexidină 2,5%, lotagen 1,4- 1,8%, racilin 1-2%, embriosol (acid poliacrilic), acriflavină 1% etc. Pentru antisepsia glandei mamare: clorhexidină 1,5-2%, fenoxietanol, nitrofuran. Pentru căile urinare: acid boric 3%, permanganat de potasiu 0,5%, nitrat de argint l‰. Decontaminarea şi antisepsia plăgilor se poate realiza prin spălături cu următoarele soluţii antiseptice: hipoclorit de sodiu 0,5-1,5% (este eficace în plăgile de rea natură, candidate la gangrenare), soluţie Dakin (este o soluţie neutră de hipoclorit de sodiu, cu efect puternic antiseptic şi favorizant al proceselor de autocurăţire, care se utilizează sub formă de irigaţii mai ales în focarele flegmonoase), tinctură de iod diluată

12

1:1 (se foloseşte mai ales pentru plăgile de suprafaţă şi în cele profunde produse prin împunsătură), iodoform (antiseptic, excelent dezodorizant, analgezic, sicativ şi astringent, se aplică sub formă de pulbere sau în eter 10%, iar sub formă de unguent 5-10% se poate folosi şi în oftalmologie), apă oxigenată (are efect antiseptizant energic şi favorizează procesele de autocurăţire şi cicatrizare mai ales în cazul plăgilor cu necroze tisulare, supuraţii cronice, gangrenate), permanganat de potasiu 1:500 sau 1:1.000 (recomandat pentru spălături în plăgile cu ţesuturi putride, deoarece pe lângă acţiunea antiseptică are şi efect dezodorizant), sulfat de cupru 0,5-1% (are efect bactericid, dar este şi un bun astringent pentru răni şi mucoase, soluţiile glicerinate de sulfat de cupru sunt cicatrizante mai ales în plăgile de vară, iar unguentele 5-10% dau rezultate bune în tratamentul afecţiunilor podale – necrobaciloză, panariţiu), oxid de zinc (pulbere, are acţiune uşor antiseptică, absorbantă şi astringentă, se foloseşte în plăgile eczematoase şi intră în compoziţia unor formule medicamentoase – jecozinc, jecolan, zoodermin), oxid galben de mercur (antiseptic puternic în focarele cu stafilococi, streptococi şi colibacili, se utilizează în soluţie 2-5% pentru spălarea cavităţilor în abcesele şi flegmoanele drenate şi pentru prevenirea infecţiilor secundare), oxicianură de mercur (antiseptic puternic şi bine tolerat pe plăgi, se utilizează în soluţie 1‰ pentru spălături, instilaţii sau comprese umede), mercurocrom 2% (cu efecte importante în stimularea

cicatrizării), nitrat de argint (are efect antiseptic şi cauterizant şi este utilizat sub forma creioanelor în tratamentul plăgilor cu tendinţă de hiperproliferare

a

ţesutului de granulaţie, iar sub formă de soluţie 2-5% are efect astringent

şi

favorizează epidermizarea), violet de genţiana 1% (în pomadă sau soluţie,

are efect antiseptic şi epidermizant, fiind recomandat în plăgile superficiale ale pielii şi mucoaselor), cristal violet soluţie alcoolică 1‰ şi albastru de metil 1-2% (au aceleaşi efecte şi indicaţii ca şi violetul de genţiana), acid boric (utilizat în plăgi sub formă de pulbere fină sau în pomadă, are acţiune antiseptică şi cicatrizantă), acid picric (antiseptic, astringent, sicativ şi analgezic, se utilizează sub pansament în rosăturile de ham, iar în arsuri, soluţia 1% calmează durerea şi favorizează regenerarea epidermului), gomenol soluţie 10-30% (eficient în arsuri), lotagen (are efect antiseptic şi hemostatic, se recomandă mai ales în plăgile podale cu ţesuturi necrozate, putride şi în prima fază a cicatrizării, când favorizează procesul de autocurăţire, se utilizează în soluţie 1-4% prin spălături sau pansament umed), dezinfectant cationic 2-5%, clorhexidină 2%. Pentru terapia plăgilor

se folosesc în scop antiseptic o serie de chimioterapice (sulfamide, nitrofurani) şi antibiotice, local şi general.

2.3. Dezinfecţia sălii de operaţie şi a anexelor ei

Sala de operaţie trebuie să fie construită în aşa fel încât să faciliteze o dezinfecţie sigură şi cu minimum de manoperă. Aceasta se execută parţial înainte de fiecare operaţie, cât şi după aceasta, atunci când prin operaţie se deschid focare septice, prin al căror conţinut se contaminează mediul şi general, cel puţin o dată pe lună, când se dezinfectează întregul spaţiu (sala de operaţie, sala de pregătire, spaţiul de spitalizare, culoarele etc.) în care se lucrează şi circulă animale, precum şi utilajele, aparatele şi materialele de contenţie. Acţiunea de dezinfecţie cuprinde trei etape: de curăţire mecanică, de curăţire sanitară şi de dezinfecţie propriu-zisă.

13

În practica curentă se recurge la dezinfecţia cu mijloace chimice, dintre care cele mai eficiente sunt: aldehida formică 2%, septosolul 3-5%, bromocetul 2%, singur sau în asociere cu aldehida formică 2% şi clorura de alkildimetilbenzilamoniu (dezinfectant cationic) 2-3‰ pentru suprafeţe netede şi 2% pentru suprafeţe rugoase, glutaraldehida 2,4%, cidexul. Pentru decontaminarea aerului se recurge la dezinfecţia cu aerosoli, folosind unul din produsele sus menţionate. Dintre mijloacele fizice, dezinfecţia prin radiaţii ultraviolete cu lungimi de undă între 240-270 µm se poate utiliza mai ales pentru decontaminarea utilajelor cu suprafeţe netede şi pentru reducerea încărcăturii de germeni din aer. În sălile moderne de operaţii există instalaţii pentru radiaţii ultraviolete care se pun în funcţiune zilnic după terminarea programului, asigurându-se astfel o eficientă decontaminare a aerului şi a tuturor suprafeţelor.

3. Injecţiile

Injecţiile sunt manopere prin care se introduc în organism soluţii medicamentoase, anestezice sau preparate biologice (vaccinuri) în scop preventiv, curativ sau de diagnostic. Injecţiile permit administrarea completă a dozei, cu costuri reduse, efectul este rapid şi uşor de realizat fără dotări speciale. Acele de injecţie prezintă o parte cu care se adaptează la seringă (ambou), o tijă cu lungime şi diametru variabil şi vârful (bizoul), care poate fi lung, semilung şi scurt. La acele de unică folosinţă, amboul este din material plastic, transparent pentru injecţii i.v. Pentru administrări i.v. se folosesc fluturaşii, care au adaptat la ac un tub de plastic, iar pentru administrări repetate i.v. sau pentru perfuzii există ace prevăzute cu o teacă din material plastic (branule), asemănătoare trocarelor, la care, după introducerea în venă, partea metalică (rigidă) se retrage şi rămâne canula flexibilă, ce se poate introduce şi menţine în lumenul vasului fără riscul lezării acestuia sau al injectării perivasculare. Branulele (cateterele venoase) au grosimi şi lungimi diferite, codificarea calibrelor pe culori care corespund unui anumit flux maxim care poate străbate lumenul cateterului în unitate de timp fiind notată cu G (gauge): 24 G galben (0,6 mm diametru interior), 22 G albastru (0,8 mm), 20 G roz (1 mm), 18 G verde (1,2 mm), 17 G alb (1,4 mm), 16 G gri (1,6 mm), 14 G portocaliu (2 mm). Lichidele care se administrează pe cale injectabilă trebuie să fie sterile şi compatibile cu ţesuturile în care se injectează. Majoritatea formulelor medicamentoase sunt gata preparate şi prezentate în fiole sau flacoane. Cele sub formă de pulberi se dizolvă extemporaneu, respectându-se cu stricteţe condiţiile de solubilizare, respectiv raportul dintre solvent şi substanţa activă. Se va evita în toate cazurile sprijinirea acului de fundul fiolei sau al flaconului. Pentru solubilizarea produselor sub formă de pulbere se încarcă seringa cu soluţia necesară, se perforează dopul de cauciuc al flaconului şi se introduce acul astfel ca vârful acestuia să nu depăşească 2-3 mm partea interioară a dopului. După ce s-a realizat solubilizarea completă se adaptează seringa cu pistonul puţin tras, pentru a se introduce în flacon aer, creându-se astfel o presiune sub care soluţia va fi uşor aspirată în seringă. Seringa încărcată şi cu acul adaptat se va ţine în mână în aşa fel ca pistonul să nu se deplaseze şi să nu cadă brusc. La locul de injecţie se va efectua antisepsia prin pensulaţie cu tinctură de iod sau alcool sanitar, iar la nevoie se va tunde. Se va respecta cantitatea maximă de soluţie care se administrează într-un

14

singur loc şi alternanţa locurilor de elecţie în cazul repetării injecţiilor, pentru a permite absorbţia completă şi refacerea ţesuturilor după administrarea precedentă.

3.1. Injecţiile intradermice

Se practică pentru inocularea unor cantităţi mici de lichid (0,1-0,5 ml)

în grosimea dermului, îndeosebi cu scop de diagnostic (tuberculinare,

maleinare, reacţia Cassoni, teste alergice) sau anestezie locală. Se folosesc seringi de 0,5-1-2 ml, divizate în zecimi de mililitru şi ace scurte şi subţiri sau seringi automate. Se formează un pliu cutanat, în grosimea căruia se introduce acul şi se injectează conţinutul. Injecţia s-a făcut corect când în timpul injectării şi câteva minute după aceea la locul respectiv apare o mică umflătură circumscrisă (buton dermic), care nu dispare la presiunea digitală, fiind deplasabilă odată cu pielea. Când soluţia ajunge sub piele se repetă administrarea. Alegerea locului de elecţie este determinată de scopul urmărit: intradermopalpebral, pleoapa inferioară (pentru maleinare), pe faţa laterală a gâtului (pentru tuberculinare), în pliul cozii (pentru reacţia Cassoni), la baza pavilionului urechii (la porc).

3.2. Injecţiile subcutanate

Se pretează pentru administrarea unor cantităţi mici sau mari de soluţii medicamentoase izotone, neiritante şi uşor resorbabile (lichide rehidratante, vaccinuri, seruri, anestezice, antiinflamatoare). Nu se indică pentru soluţiile iritante ale compuşilor metalici (iod, mercur, bismut) şi

pentru unele soluţii uleioase. Cu degetul mare şi cu cel arătător se formează

un pliu cutanat, la baza căruia se introduce acul de sus în jos. Poziţia acului

în spaţiul subcutanat se verifică prin mişcări de lateralitate, iar soluţia se injectează cu uşurinţă. Cantităţile mari se injectează lent, pentru a evita dilacerarea brutală a ţesuturilor şi rupturile vasculare, iar cantităţile mici se pot injecta rapid. Se folosesc ace de mărimi adecvate în raport cu talia animalului. După injectare, acul se scoate sub un tampon îmbibat în antiseptic, iar locul se masează uşor pentru a împiedica refularea lichidului pe traiectul

lăsat de ac şi pentru a favoriza difuzarea soluţiei în ţesutul subcutanat.

Atunci când cantitatea de lichid este mare, se recomandă să se injecteze în mai multe locuri. De regulă, într-un singur loc se vor injecta maximum 5-20

ml la animalele mici, 30-100 ml la cele mijlocii şi 150-250 ml la animalele

mari.

Injecţiile s.c. se fac în locurile cu piele mobilă şi ţesut conjunctiv lax abundent, evitându-se locurile cu vase şi nervi: la animalele mari (în regiunea cervicală superioară şi prescapulară), la ovine şi caprine (în regiunea toracoabdominală laterală, a iei sau pe faţa medială a gambei), la

porcine (la baza urechii, în regiunea latero-ventrală inghinoabdominală, a iei

şi pe faţa medială a coapsei), la carnasiere (în regiunea cervicală,

toracoabdominală laterală şi a iei). Accidente şi complicaţii: (1) înţeparea şi traumatizarea unui nerv; (2) puncţionarea unui vas (arteră, venă) şi consecutiv formarea hematomului

15

(se schimbă locul, se aplică pansament compresiv); (3) dislocarea masivă de ţesut subcutanat, cu ruperea capilarelor sanguine şi limfatice (atunci când injectarea se execută brutal sau când se administrează cantităţi prea mari

de lichid într-un singur loc); (4) necroza sau gangrena cutanată (atunci când

se injectează cantităţi mari de lichide greu resorbabile, care prin

compresiune împiedică circulaţia sanguină normală sau când soluţiile conţin substanţe vasoconstrictoare – adrenalină); (5) complicaţii septice (ex. abces, flegmon, atunci când nu se respectă regulile de asepsie şi antisepsie).

3.3. Injecţiile intramusculare

Se pretează pentru administrarea unei game largi de soluţii sau suspensii medicamentoase şi în general pentru soluţiile uleioase, care nu se

pot administra i.v. Faţă de administrarea s.c., are şi avantajul unei resorbţii

mai rapide (3-15 minute), în funcţie de caracteristicile lichidului injectat şi se

pot administra concentraţii mai mari. Se folosesc ace de diferite dimensiuni, în funcţie de talia animalului. Se palpează musculatura, pentru a se repera

cât mai exact locul de elecţie, apoi se antiseptizează şi se introduce acul 1-3

cm la animalele mici, 3-5 cm la cele mijlocii şi 5-10 cm la cele mari.

Introducerea acului se poate face adaptat la seringă, în cazul animalelor cu pielea subţire şi separat de seringă, prin lovire, în cazul animalelor mari, cu pielea groasă şi greu abordabile. Înainte de injectare se aspiră, pentru a evita injectarea intravasculară, iar apoi se apasă pistonul moderat, după adaptarea corectă la ac, fixând amboul între degete, regiunea musculară fiind relaxată. Se recomandă să se injecteze într-un loc maximum 3-5 ml soluţie la animalele mici, 5-15 ml la cele mijlocii şi 20-30 ml la cele mari. Acul se extrage sub compresiunea unui tampon antiseptic, iar locul se masează uşor. Ca locuri de elecţie, se preferă regiunile cu mase musculare bogate, cu inervaţie şi vascularizaţie în profunzime: la animalele mari (în musculatura

crupei, a fesei şi a gâtului), la animalele mijlocii şi mici (în musculatura fesei,

a coapsei şi a anconaţilor). Ca accidente şi complicaţii, sunt posibile cele descrise în cazul

injecţiilor s.c., însă de o gravitate mai mare. Ruperea acului este un accident posibil atunci când contenţia nu este corespunzătoare. Acest accident poate

fi prevenit prin interpunerea unui cateter între seringă şi ac, iar în situaţia în care totuşi acul se rupe, fragmentul rămas se va extrage chirurgical.

3.4. Injecţiile intravenoase

Se utilizează frecvent în practică, deoarece prezintă o serie de avantaje faţă de căile precedente: (1) se pretează pentru soluţii care pe cale s.c sau i.m. sunt foarte iritante şi care au indicaţia de ,,strict intravenos” (clorură de calciu, suzotril, sulfatiazol, formol, clorhidrat, sulfat de magneziu etc.); (2) efectul este rapid şi pot fi administrate cantităţi mari de lichide; (3) dozele sunt mai reduse, iar medicamentele nu se cantonează la locul de administrare; (4) injecţia este puţin dureroasă şi permite menţinerea locului de elecţie timp îndelungat. Locurile de elecţie sunt practic toate regiunile cu vene superficiale abordabile: la cal (vena jugulară şi în cazuri excepţionale vena cefalică antebrahială, vena subcutanată toracală şi venele safene, externă sau

16

internă), la rumegătoare (vena jugulară superficială, cefalică antebrahială, safenă, mamară), la porc şi iepure (vena auriculară externă), la carnivore (vena cefalică antebrahială, safenă, jugulară şi la nevoie vena sublinguală). Se identifică vena, se antiseptizează local, se realizează staza venoasă, fie manual, fie cu garoul şi apoi se face flebopuncţia. Acele pentru injecţie i.v. trebuie să fie bine ascuţite, dar cu bizou scurt. Introducerea acului se face liber sau adaptat la seringă în unghi de 45°. După ce acul a pătruns în venă, unghiul se reduce, introducându-se încă 1-3-5 cm în lumenul venos, pentru ca în timpul administrării să se evite riscul injectării perivenoase. Se ridică staza şi apoi se injectează lent soluţia, la o temperatură cât mai apropiată de cea a corpului. Pentru injectarea unor cantităţi mari de lichide este bine să se realizeze un montaj cu racord elastic între seringă şi ac, acul tip fluture fiind foarte practic şi eficient. Acesta se amorsează cu fluid înainte de începerea perfuziei sau cu sânge în momentul penetrării venei. Umplerea tubului cu sânge venos este riscantă deoarece coagulează dacă fluxul intravenos al lichidului de perfuzat nu se stabileşte rapid şi cu atât mai mult în caz de hemoconcentraţie. În cazuri excepţionale (hipovolemie, colaps venos), când flebopuncţia este greu de realizat, se recurge la descoperirea şi cateterizarea venei. După terminarea injecţiei, extragerea acului se face apăsând concomitent cu un tampon pe locul puncţiei. Dacă s-a injectat soluţie iritantă, se lasă înainte de extragerea acului să se scurgă câteva picături de sânge sau resturile de soluţie de pe ac se vor aspira cu seringa, pentru a preveni complicaţiile locale. Acele speciale Mitchel sau branulele de plastic pot fi menţinute mai mult timp în venă, capătul rămânând amorsat cu soluţie de injectat, care la reluarea injecţiei se elimină împreună cu câteva picături de sânge. Cateterele venoase permit perfuzii timp de mai multe ore, lumenul vasului fiind protejat datorită flexibilităţii tijei cateterului. Imposibilitatea de a puncţiona vena survine frecvent la animalele de talie mică şi în general la animalele hipovolemice şi la cele cu stări vasoplegice. De asemenea, injectarea perivenoasă este frecventă, mai ales atunci când contenţia animalului este necorespunzătoare. Dacă este observat la timp, incidentul nu are urmări. Se opreşte imediat injectarea şi se caută altă venă. Când s-au injectat perivenos soluţii iritante, pentru a se preveni flebita şi tromboflebita, se vor efectua imediat infiltraţii cu procaină 0,5%. Hematomul perivenos apare ca o complicaţie atunci când se lucrează cu ace proaste, când nu se face staza corespunzătoare şi mai ales atunci când se puncţionează de mai multe ori vasul cu ace mari şi când extragerea lor nu se face sub presiunea unui tampon. Flebita şi periflebita posttraumatică au în general aceleaşi cauze. Se pot înregistra accidente grave, date de injectarea unor soluţii incompatibile cu calea i.v., a soluţiilor foarte reci sau foarte calde, a unor cantităţi mari de aer, care pot duce la tulburări grave ale funcţiei cardiace şi la embolii în mica circulaţie, cu evoluţie mortală. Şocul, hemoliza şi edemul pulmonar sunt complicaţii care apar când se administrează cantităţi mari de soluţii hipotone, la temperaturi scăzute şi cu o viteză prea mare de perfuzie.

3.5. Injecţiile intraarteriale

Sunt mai dificil de executat, din cauza topografiei acestor vase, a

17

lumenului mai redus şi a elasticităţii crescute. Se practică rar, pentru angiografii, în terapia unor focare septice periferice, în anestezii sau experimental. Materialul şi tehnica de lucru sunt asemănătoare cu cele de la injecţiile i.v. Locul de elecţie se identifică prin palparea arterelor superficiale (mediană, metacarpiană, femurală, carotidă etc.). După antisepsia riguroasă, se face arterocenteza fără stază şi se injectează în direcţie centrifugă, cu o presiune suficientă pentru a depăşi presiunea arterială. Extragerea acului se face rapid şi sub compresiune, care se menţine mai multe minute, pentru a preveni formarea hematomului periarterial.

3.6. Injecţiile intracardiace

Se practică în stările de urgenţă date de stopul, sincopa sau fibrilaţia cardiacă, atunci când se urmăreşte introducerea unor medicamente direct în cord, pentru a se obţine un efect de maximă rapiditate (adrenalină, clorură de calciu etc.). În practică se mai recurge la injecţia i.c. mai ales la animalele mici, pentru eutanasie şi la simpla puncţie pentru recoltarea de sânge de la animalele de experienţă. Acul se introduce intraventricular şi se confirmă faptul că acul se găseşte în cord (ventriculul stâng) prin scurgerea sângelui în jeturi sincrone cu sistola şi prin mişcările acului. Se recomandă ca seringa să nu se adapteze direct la ac, ci prin intermediul unui cateter, pentru a se evita traumatismul miocardic.

 

Cal

Vacă

Oaie

Porc

Câine

Pisică

Iepure

Nr. de

18

13

13

14-15

13

13

12

coaste

Aria

             

cardiac

3-6

3-5-6

3-5

2-6

3-7

4-7

3-6

ă

(între

coastel

e)

Locul

s.i.c.

s.i.c.

s.i.c.

s.i.c.

s.i.c.

s.i.c.

s.i.c.

de

5-6,

4,

4,

4,

6

6

4

elecţie

6-8

6-8

4-5

4-5

2-5

1,5-2

0,5

cm

cm

cm

cm

cm

cm

cm

deasupr

deasupr

deasupr

deasupr

deasupr

deasupr

deasupra

a

a

a

a

a

a

sternului

sternului

sternului

sternului

sternului

sternului

sternului

@ Locurile de elecţie pentru puncţia cardiacă

3.7. Injecţiile intraperitoneale

Sunt folosite frecvent la animale pentru administrarea unor medicamente cu acţiune locală sau generală, peritoneul având o mare capacitate de absorbţie şi mai ales pentru tratamentul peritonitelor. Se pretează în general pentru aceleaşi soluţii care se administrează şi pe cale i.v., însă în concentraţii mai reduse. De altfel, la utilizarea lor se recurge

18

atunci când calea i.v. nu poate fi abordată (animale retive sau de talie mică). Locuri de elecţie: la animalele mari (flancul stâng la cabaline sau drept la bovine, în mijlocul fosei paralombare), la animalele mici (pe linia albă, între ombilic şi pubis sau paramedian, cu trenul posterior mai ridicat). După antisepsie se introduce acul perpendicular prin peretele abdominal, până ce se constată senzaţia de gol (lipsa de rezistenţă), apoi se lasă liber pentru a urmări mişcările, care trebuie să fie sincrone cu cele ale peretelui. Dacă apar mişcări sincrone cu cele peristaltice înseamnă ca s-a puncţionat un organ cavitar. Acest lucru se simte şi prin emisiunea de gaze sau de conţinut cu miros caracteristic (intestin, rumen etc.). Înainte de injectare, se controlează încă o dată poziţia acului prin aspiraţie şi prin mica rezistenţă la injectare. Accidentele şi complicaţiile apar când nu se respectă tehnica de lucru. Se pot înregistra perforaţii viscerale şi consecutiv peritonită localizată sau generalizată.

3.8. Alte injecţii

Injecţiile intrapleurale se practică în pleurite şi pleurezii, prin spaţiile intercostale 5-8. Injecţiile intratraheale se folosesc pentru tratamentul unor parazitoze traheobronhice. Se reperează o porţiune de trahee cervicală ventrală în plan median, mai puţin acoperită de muşchi, unde se introduce acul prin spaţiul dintre două inele. Gâtul animalului se ţine în extensie în momentul în care se traversează ligamentul interinelar. Injectarea se face lent, pentru a nu declanşa reacţii de tuse şi bronhospasm reflex sau obstrucţii bronhice cu lichid. Injecţiile intrasinoviale se fac cu scop anestezic, de diagnostic şi terapeutic. Locurile de elecţie se stabilesc având în vedere topografia fundurilor de sac ale sinovialelor articulare şi tendinoase la fiecare specie. Se antiseptizează riguros locul (se tunde şi se rade), acul se introduce prin piele, se transpoziţionează locul cu 3-10 mm şi apoi se traversează peretele sacului sinovial. Se adaptează la ac cateterul şi apoi la acesta seringa, iar în funcţie de scopul urmărit, se aspiră conţinut sinovial sau se administrează medicaţia necesară. În general, se recomandă să se injecteze un volum egal cu cel sinovial extras, pentru a nu produce modificări de barostază intrasinovială. Pentru lavaje articulare se pot efectua concomitent puncţii contralaterale şi se pot folosi branule flexibile din material plastic. Acul se scoate brusc, sub presiunea unui tampon steril, după care se masează uşor locul, pentru a favoriza închiderea traiectului lăsat de ac. Se recomandă aplicarea pansamentului steril pentru 24-48 ore. Accidente şi complicaţii: ruperea acului, traumatizarea componentelor articulare, complicaţii septice, fistule etc. Injecţiile intraosoase se folosesc în scop terapeutic, pentru perfuzii lente, în stările de hipovolemie, atunci când calea i.v. este inaccesibilă. Se puncţionează epifizele oaselor lungi cu ajutorul unor ace prevăzute cu mandren.

4. Puncţiile

Puncţiile (centezele) sunt intervenţii operatorii simple, prin care se

19

creează o comunicare între o cavitate naturală sau neoformată şi exterior, cu scopul de a evacua conţinutul sau de a introduce medicamente la acel nivel. Puncţiile se execută cu ajutorul acelor de injecţie prevăzute cu mandren sau cu ajutorul acelor înarmate cu stilet. Puncţiile exploratoare urmăresc depistarea produselor patologice existente în diferite cavităţi, organe sau colecţii (cavitatea pleurală, peritoneală, articulară, subarahnoidiană, hematoame, chişti, abcese). Prin această metodă, cu instrumente speciale, se recoltează fragmente de ţesut din organele parenchimatoase pentru examen histologic (biopuncţie). Ultimul procedeu este de un real folos în diagnosticarea unor boli ale limfonodulilor, splinei, ficatului, rinichiului, măduvei osoase etc. Produsele obţinute prin puncţie se examinează din punct de vedere chimic, bacteriologic etc., rezultatele servind la precizarea diagnosticului. Puncţiile evacuatoare servesc la evacuarea lichidelor sau a gazelor. Puncţiile terapeutice se fac după evacuarea conţinutului din

interiorului cavităţii sau al colecţiei, nivel la care se introduc medicamente, pentru a preîntâmpina infectarea şi pentru a stimula forţele de apărare ale organismului (ex. antibiotice). În executarea oricărei puncţii, după ce se stabileşte precis locul de elecţie, se efectuează toaleta riguroasă a regiunii (tundere, radere, spălare

şi dezinfectare).

Accidente şi complicaţii: (1) puncţia albă (apare fie din cauza conţinutului prea redus, fie din cauza consistenţei exagerate); (2) puncţia hemoragică (indică perforarea unui vas sanguin, fiind în general consecinţa unei elecţii greşite, caz în care se repetă puncţia, schimbând locul de elecţie, iar în anumite cazuri şi direcţia de pătrundere); (3) infecţia (nu s-a lucrat aseptic). 4.1. Puncţia rahidiană (rahicenteza)

Indicată în bolile sistemului nervos sau în anestezie, nu este periculoasă pentru animal dacă se execută corect. În cazul înţepării măduvei sau a bulbului apare o ataxie care durează câteva ore sau zile. Locul de elecţie poate să fie la nivele diferite: rahicenteza occipitoatloidiană sau suboocipitală, atloaxoidiană sau cervicală, lombară şi sacrocodală. Rahicenteza atloaxoidiană este mai recomandabilă decât cea occipitoatloidiană deoarece se execută mai uşor şi pericolul atingerii centrilor bulbari este mai mic. Animalul se ţine în decubit lateral, cu capul

încapuşonat, iar locul de elecţie se află la intersecţia liniei mediane cu linia transversală ce trece prin marginile posterioare ale aripilor atlasului. Rahicenteza lombară are următoarele locuri de elecţie: (1) la cabaline (intersecţia liniei mediane cu linia ce uneşte marginile anterioare ale unghiurilor interne ale iliumurilor sau un deget înapoia apofizei spinoase

a ultimei vertebre lombare); (2) la bovine (două degete înapoia intersecţiei

liniei mediane cu linia ce uneşte unghiurile externe ale iliumurilor); (3) la câine (spaţiul dintre vertebrele lombare 6 şi 7, respectiv intersecţia liniei mediane cu linia care uneşte unghiurile iliace anterioare). Se introduce în direcţie verticală acul cu mandrenul (la animalele de talie mare 8-10 cm), până ce străpunge ligamentul intervertebral şi ajunge în spaţiul subaranhoidian, după care se extrage cu seringa lichid cefalorahidian. Rahicenteza sacrocodală se foloseşte rar, din cauza cantităţii mici de lichid recoltat.

20

4.2. Puncţia venei (flebocenteza)

Flebocenteza serveşte pentru recoltarea de sânge din vasele superficiale. La rumegătoare, recoltarea se face din vena jugulară superficială (externă), la limita dintre treimea superioară şi mijlocie a gâtului, după efectuarea stazei. Acul se introduce oblic, pentru a pătrunde în lumenul vasului, manopera executându-se fără brutalitate, doarece se poate risca strangularea peretelui opus al venei, cu consecinţele respective (endo- şi tromboflebite). După recoltare se ridică staza, se scoate acul brusc şi se face masajul regiunii cu un tampon îmbibat în alcool sau tinctură de iod. La rumegătoarele mari se mai poate puncţiona vena mamară în treimea ei anterioară, iar la cele mici, vena safenă externă, la faţa externă a gambei, deasupra articulaţiei jaretului. La cabaline, recoltarea se face în acelaşi mod, din vena jugulară. La suine se puncţionează fie venele jugulare (internă sau externă), fie confluentul jugular. Se contenţionează animalul cu lonja bucală şi se determină locul de elecţie, situat înaintea apendicelui traheal cu 1-3 cm şi la aceeaşi distanţă faţă de linia mediană a feţei inferioare a gâtului. Acul se introduce în direcţie dorso-caudală şi cu o uşoară înclinare spre linia mediană, pe o distanţă de 3-10 cm, în funcţie de talia animalului. La carnasiere şi la iepure, sângele se recoltează din vena safenă externă, luând ca loc de elecţie faţa externă a gambei, deasupra jaretului, unde vena se sprijină pe tibie.

4.3. Puncţia toracelui (toracocenteza)

Permite precizarea existenţei unor colecţii lichide pleurale şi nu prezintă nici un pericol pentru animal dacă se respectă tehnica execuţiei. Ca instrumentar, se poate folosi trocarul lui Billroth, prevăzut cu robinet de închidere sau cu un ac de seringă. Se indică contenţia animalului în poziţie patrupodală. Locul de elecţie este dat de partea inferioară a toracelui, deasupra venei toracice externe (vena pintenului): (1) la cal (spaţiul intercostal 7 în stânga sau 6 în dreapta); (2) la rumegătoare şi la porcine (spaţiul intercostal 8 în stânga, 6 şi 7 în dreapta); (3) la câine (spaţiile intercostale 7 şi 8 în stânga şi 7 în dreapta). Puncţia se face brusc, pe la marginea anterioară a coastei, pentru a nu răni cordonul vasculonervos. Se introduce acul cu mandren 3-4 cm la animalele mari şi 1-2 cm la animalele mici (până ce se observă o scădere a rezistenţei la înaintare). După terminarea puncţiei, acul se retrage brusc şi se pensulează cu tinctură de iod.

Când acul pătrunde în pulmoni, el execută mişcări sincrone cu cele respiratorii şi apare o spumozitate roşiatică. Dacă puncţia este albă, se verifică întâi permeabilitatea acului, după care acesta se retrage sub piele şi i se dă o nouă direcţie.

4.4. Puncţia pericardului (pericardocenteza)

Se recomandă ca metodă ajutătoare în diagnosticarea colecţiei sacului pericardic. Se execută în pericardita traumatică a bovinelor (pentru a evita deprecierea cărnii), în hidropericard (pentru a degaja mişcările cordului) sau în scop terapeutic (se introduc in situ medicamente).

21

Se duce o linie bisectoare în unghiul format de linia albă cu marginea posterioară a ultimei coaste. Pe această linie bisectoare se face incizia, începând-o la 20 cm de apendicele xifoidian şi continuând-o până la intersecţia cu perpendiculara ce coboară de la locul de intrare a venei subcutanate abdominale („fântâna laptelui”). După incizia pielii se dilacerează ţesuturile şi depozitul grăsos al pericardului cu degetul. Când şocul cardiac se simte bine, se introduce trocarul (lung de 20-25 cm) pe lângă deget, oblic, din afară spre înăuntru şi înainte. În acest procedeu se abordează cordul prin sinusul sternodiafragmatic, deci ocolind sacul pleural, evitându-se astfel infecţia acestuia în caz de acumulări pericardice purulente sau putride. Un alt procedeu care ocoleşte sacul pleural indică puncţia la nivelul spaţiului intercostal 6 stâng, în punctul cel mai decliv, imediat lângă stern, prin musculatura pectorală.

4.5. Puncţia abdomenului (paracenteza)

Este necesară în depistarea colecţiilor lichide peritoneale, evacuarea lor şi executarea tratamentului in situ. Contenţia la animalele mari se face în poziţie patrupodală, iar la cele mai mici, în decubit lateral. Se folosesc trocare speciale (Salmon, Kafletz), cu o canulă având bizoul scurt şi un disc

de oprire. În interiorul ei se află un ac bont, cu orificii laterale şi mandren. În lipsa trocarului se poate întrebuinţa un ac de seringă cu bizou scurt. Locuri de elecţie: (1) la cal (la jumătatea distanţei dintre apendicele xifoidian şi ombilic); (2) la bovine (în treimea inferioară a flancului drept sau mai jos, pentru a evita sacul ventral al rumenului, uneori se poate face şi pe linia albă); (3) la câine (la jumătatea distanţei dintre graset şi ombilic, cu 1-3

cm lateral de furou sau mamelă, însă se poate face şi la nivelul flancurilor);

(4) la porc (în punctul cel mai decliv al abdomenului). Nu se extrage o dată o cantitate mai mare de 10% din masa corporală a animalului, pentru a evita colapsul circulator sau sincopa cardiacă.

4.6. Puncţia rumenului (rumenocenteza)

Este de mare folos în caz de timpanism şi utilizează un trocar pentru

rumenocenteză sau, la nevoie, un ac de venisecţie. Locul de elecţie este dat

de centrul scobiturii flancului stâng (mijlocul liniei orizontale ce uneşte

unghiul extern al iliumului cu ultima coastă). Trocarul se introduce oblic dinapoi spre înainte şi cu vârful în direcţia olecranului opus. Se poate face în prealabil incizia pielii. Se scoate stiletul, care se reintroduce la scoaterea trocarului.

4.7. Puncţia cecumului (cecocenteza)

Este indicată la cabaline în caz de acumulări de gaze la nivelul cecumului. Locul de elecţie este dat de centrul scobiturii flancului drept, la jumătatea distanţei dintre mijlocul protuberanţei externe a iliumului şi ultima coastă. Direcţia este înainte şi în jos, cu vârful trocarului sau al acului îndreptat spre apendicele xifoidian. Acul sau trocarul vor fi înarmate cu mandren (stilet) şi nu se vor ţine mai mult de o oră. Scoaterea lor se face brusc.

22

4.8. Puncţia articulaţiilor (artrocenteza)

Este indicată în scop de diagnostic, pentru introducerea unor soluţii anestezice sau pentru îndepărtarea din cavitate a unui conţinut patologic, urmată de tratamentul medicamentos in situ. Se folosesc ace lungi, rezistente, cu mandren. Se face toaleta regiunii şi se deplasează pielea, pentru a reduce pericolul infectării secundare şi al formării de fistule, din cauza corespondenţei orificiului cutanat cu cel al capsulei articulare. Acul se introduce orizontal, nu prea adânc, pentru a nu traumatiza cartilajul sau osul. Ca loc de elecţie, se va folosi întotdeauna punctul cel mai proeminent al articulaţiei afectate.

4.9. Sinovicenteza

Prin sinovicenteză se înţelege puncţia tecilor sinoviale ale tendoanelor, efectuată cu scopul de a evacua conţinutul acumulat în exces în aceste cavităţi şi de a introduce apoi medicamente. Locul de elecţie este reprezentat de punctul cel mai decliv al tecii sinoviale. Tehnica puncţiei este asemănătoare cu cea a artrocentezei. Şi în acest caz se va proceda în aşa fel ca locul puncţiei pielii să nu corespundă cu cel de la nivelul tecii tendinoase.

Capitolul 3. ANESTEZIOLOGIA

1. Analgezia locală şi regională

Este larg utilizată în medicina veterinară, prezentând faţă de anestezia generală următoarele avantaje: (1) este uşor de executat, nu necesită instrumentar şi aparatură specială; (2) este mai uşor suportată de animal, deoarece de cele mai multe ori nu afectează starea generală; (3) poate substitui anestezia generală la animalele la care aceasta este contraindicată; (4) nu influenţează semnificativ tulburările fiziologice preexistente; (5) permite executarea intervenţiilor pe animale în poziţie patrupodală şi acestea se pot deplasa imediat după operaţie, nefiind necesară supravegherea postanestezică; (6) este mai economică şi poate fi aplicată în orice condiţii de teren. În afara scopului pur chirurgical, analgezia locoregională se utilizează pentru tratarea unor afecţiuni inflamatorii aseptice, mai ales ale membrelor (pododermatita, osteita falangei, naviculartrita etc.), influenţând favorabil troficitatea ţesuturilor. De asemenea, blocajul troncular are valoare deosebită ca metodă de diagnostic în şchiopături la cabaline. Cu toate avantajele arătate, analgezia locoregională singură este deseori insuficientă sau chiar inaplicabilă la animalele retive, deoarece nu rezolvă problema calmării, a imobilizării şi a relaxării, nu asigură condiţii de securitate pentru efectuarea operaţiilor laborioase, este mai puţin eficientă şi chiar contraindicată în focarele septice şi în fine, se pot înregistra, în cazul dozării necontrolate, accidente toxice, manifestate prin tulburări nervoase şi cardiovasculare.

1.1. Mijloace de realizare

23

Analgezia locoregională se poate realiza prin mijloace chimice (analgezice sau anestezice locale), electrice (electroanalgezia, electroacupunctura) şi fizice (refrigeraţia). Xilina (lidocaina, lignocaina, xilocaina) este superioară procainei şi nu influenţează acţiunea sulfamidelor. Pentru infiltraţii şi blocaj perineural se foloseşte în concentraţie de 0,5-2%, iar pentru mucoase, în concentraţie de 1-3%. Efectul analgezic apare după 2-5 minute şi durează 60-80 minute. Dozele maxime admise sunt de 0,3-0,5 g/100 kg m.c. în cazul infiltraţiilor şi de 0,1 g/100 kg m.c. în cazul rahianesteziei. Procaina (novocaina, alocaina, scurocaina), derivat al acidului paraaminobenzoic, are efect analgezic de suprafaţă mai redus şi mai intens în infiltraţia tisulară sau blocajul troncular nervos. Analgezia apare după 8-10 minute şi durează 30-60 minute, în funcţie de concentraţie. Pentru prelungirea analgeziei se poate adăuga la soluţia de procaină adrenalină (25 picături din soluţia 1% la 100 ml), iar pentru creşterea puterii de difuziune, hialuronidază 1,6%. Pe lângă analgezie, procaina are efect simpaticolitic, ganglioplegic şi vasoplegic. După administrarea i.v. are efect uşor analgezic central. Supradozările pot duce la reacţii toxice, manifestate prin convulsii, colaps şi comă. Doza toxică este de 1,8 g/100 kg m.c. la cal şi la vacă, 0,25 g/kc la câine, 0,43 g/kc la iepure în cazul infiltraţiilor, 0,04 g/kc la câine şi la pisică şi 0,05 g/kc la iepure în cazul administrării i.v. Pentru infiltraţii se foloseşte clorhidratul de procaină, soluţie 0,5-2%, pentru blocajul troncular 2-4% şi pentru suprafaţa mucoaselor 3-5%. Cocaina are efect analgezic pe suprafaţa mucoaselor şi este folosită cu precădere în oftalmologie (soluţie 0,25-1%) şi otorinolaringologie (soluţie 3-5%). Analgezia apare după 6-8 minute şi durează aproximativ 20-40 minute. Etoformul (anestezina, benzocaina) este o substanţă insolubilă în apă şi se foloseşte sub formă de pudră sau soluţii uleioase şi unguente 5- 10%, pentru combaterea durerii în plăgile cutanate, arsuri, degerături şi afecţiuni puriginoase.

1.2. Analgezia locală

Analgezia locală întrerupe temporar sensibilitatea dureroasă la nivelul câmpului operator, datorită acţiunii analgezicului asupra terminaţiunilor nervoase. Analgezia locală prin contact se produce atunci când soluţia analgezică este depusă pe suprafaţa mucoasei sau a pielii. Se poate realiza prin refrigeraţie, folosindu-se aspersarea suprafeţei cu lichide rapid evaporabile (criofluran, clorură de etil, eter) sau acoperirea lor cu gheaţă. Efectul analgezic este slab şi de scurtă durată. Clorura de etil (kelen) şi eterul sunt inflamabile şi nu permit utilizarea termocauterelor. Analgezia locală prin contact se mai poate realiza prin instilaţie (mucoasa conjunctivală), prin pulverizare (mucoasa respiratorie şi cea vaginală) sau prin badijonare (mucoasa bucală). Analgezia locală prin infiltraţie se instalează atunci când soluţia anestezică este infiltrată fie direct în ţesuturile sau în planurile anatomice pe care se va opera, fie în jurul acestora. Infiltraţia se poate efectua, după cerinţe, intradermic (în buton sau liniar), subcutanat şi în planurile profunde,

24

care pot fi infiltrate în bloc sau plan cu plan, înainte sau în timpul operaţiei. Iniţial se recomandă executarea câtorva butoane intradermice cu analgezicul care urmează a se infiltra în profunzime. Benzile de analgezie au forme diferite: liniară, în unghi, circumferenţială, circulară, romboidală, piramidală, în evantai. Infiltraţiile sunt contraindicate în focarele inflamate, edemaţiate, ischemiate şi în mod deosebit în cele septice, deoarece se favorizează diseminarea infecţiei. În cazul analgeziei sinovialelor articulare şi tendinoase, recomandată şi pentru diagnosticul de şchiopătură, se foloseşte procaina 3-5%, respectându-se cu stricteţe tehnica injecţiilor intraarticulare şi locurile de elecţie. În practică se mai utilizează analgezia prin infiltraţie a cordonului testicular, intravaginală şi intratesticulară, pentru castrare, folosindu-se procaina 2-4% sau xilina 2% (10-15 ml la armăsar şi la vierul adult).

1.3. Analgezia regională

Analgezia intravenoasă este utilizată puţin în practică şi se limitează de regulă la extremităţile membrelor. Se reperează venele superficiale, se aplică garoul şi se practică distal injecţia i.v., folosind procaină sau xilină 1-2%. Imediat după injecţie se slăbeşte garoul pentru scurt timp şi se strânge din nou. Efectul analgezic se instalează rapid şi durează până la o oră. Acest tip de analgezie prezintă avantajul unei difuzibilităţi mai mari a soluţiei şi consecutiv un efect analgezic bun. Se poate asocia cu un antibiotic, favorizând astfel vindecarea. Analgezia intraarterială se face prin injectarea de soluţii analgezice mai diluate (0,5-1%), în cantităţi de până la 50-60 ml, la animalele mari. După injectare se aplică imediat garoul. Analgezia intraosoasă se realizează prin introducerea soluţiei în spongioasa osului, de unde difuzează pe cale venoasă în ţesuturile din jur. Are utilizare de regulă în traumatologie. Blocajul troncular periferic constă în infiltrarea perineurală, putându-se realiza practic în diferite puncte pe traiectul nervilor senzitivi sau motori. Metoda este aplicată cu succes mai ales la cabaline şi la bovine. Pentru reuşita blocajului se vor parcurge următorii timpi operatori:

reperarea prin palpaţie a nervului, în cazul nervilor periferici şi prin identificarea reperelor anatomotopografice, în cazul celor profunzi. introducerea acului, după ce în prealabil locul a fost antiseptizat, astfel încât vârful acestuia să fie cât mai aproape de nerv. La atingerea sau la înţeparea nervului, animalul reacţionează. Dacă curge sânge, acul se retrage sau se redirijează puţin. adaptarea seringii şi injectarea lentă a soluţiei. Este recomandat, mai ales pentru blocajul nervilor ochiului, ca adaptarea seringii să se facă prin intermediul unui cateter de 15-20 cm, evitându-se astfel eventualele accidente în caz de mişcare a animalului. scoaterea bruscă a acului sub un tampon îmbibat cu soluţie antiseptică. Locul se masează uşor, pentru a grăbi difuzarea soluţiei. Pentru nervii mai subţiri şi la animalele mici şi mijlocii se folosesc 5-10 ml soluţie de procaină 4% sau xilină 1%, pentru trunchiurile mari 10-20 ml, respectiv 20- 80 ml pentru plexurile nervoase mari. analgezia se instalează după 8-15 minute şi durează 40-80 minute. Când sunt blocaţi nervii micşti se instalează întâi paralizia şi abia apoi

25

dispare sensibilitatea dureroasă tactilă. Blocajul nervului frontal Indicaţii: în operaţii pe pleoapa superioară şi pe regiunea frunţii. Loc de elecţie: (1) la cabaline (în gaura supraorbitară, care se sesizează prin palpaţie); (2) la bovine (la mijlocul bazei pleoapei superioare, sub conturul orbitei); (3) la câine şi la pisică (se infiltrează analgezicul la baza pleoapei superioare). Tehnică: după contenţia animalului şi pregătirea locului de elecţie, se introduce acul 2-3 cm şi se injectează 10 ml procaină 4%. Apare uneori un edem al pleoapei superioare, care se resoarbe în câteva ore. Anestezia se instalează în 10 minute şi durează circa 60 minute. Blocajul nervului cornual. Indicaţii: în ecornare şi decornare la bovine. Loc de elecţie: jumătatea distanţei dintre orbită şi baza cornului. Tehnică: după contenţia capului şi asepsia regiunii, se introduce acul orizontal, până la os şi se injectează 10 ml anestezic. Blocajul retrobulbar (nervul oftalmic) Indicaţii: în operaţii pe ochi şi anexele globului ocular. Prin blocajul retrobulbar al nervului oftalmic se obţine analgezia globului ocular şi a anexelor sale, cu excepţia pleoapei inferioare. Blocajul afectează şi ceilalţi nervi care se distribuie la ochi, precum şi ramurile parasimpatice, având ca efect akinezia globului ocular, midriaza şi hipotonia intraoculară. La cabaline: pe la nivelul unghiului temporal al fantei palpebrale, unde se introduce acul pe lângă globul ocular, în direcţie cranio-caudală şi latero- medială, orientat spre articulaţia temporomandibulară din partea opusă, până când atinge planul osos, după care se retrage 3-5 mm, se verifică pentru a nu fi intravascular şi apoi se injectează la animalele adulte 10-15 ml procaină 2% sau xilină 1% şi respectiv 5-10 ml la mânz. Prin unghiul nazal, acul se introduce la 0,5-1 cm superior de unghiul palpebral, orientat posterior şi uşor dorso-ventral, între globul ocular şi orbită, la 10-12 cm profunzime. Prin fosa temporală, înapoia marginii posterioare a arcadei orbitare, unde acul se introduce 6-8 cm, orientat caudo-ventro-median (accesul cel mai puţin riscant). La bovine: prin baza pleoapei inferioare, la jumătatea distanţei dintre unghiul intern şi cel extern al fantei palpebrale. Acul se introduce pe sub globul ocular, spre fundul orbitei, 5-10 cm în profunzime, injectându-se 10- 15 ml soluţie analgezică. Prin fosa temporală, în unghiul anterior, acul se introduce 8-10 cm în profunzime, spre articulaţia temporomandibulară opusă, până când atinge osul.

Prin grosimea pleoapei şi a conjunctivei palpebrale, în unghiul nazal sau temporal, după tehnica descrisă la cabaline. Analizând comparativ procedeele descrise, rezultă că cel mai puţin riscant este accesul prin unghiul extern al fantei palpebrale. La oaie, la capră şi la porc: se pot folosi aceleaşi procedee ca şi la bovine, cantitatea de analgezic fiind însă mai mică (3-6 ml). La câine şi la pisică: blocajul retrobular se poate realiza prin grosimea pleoapei inferioare sau la 0,5 cm lateral de unghiul palpebral temporal, după tehnica descrisă la cabaline. Accesul prin fosa temporală, la 2-4 cm posterior de mijlocul marginii pleoapei superioare, unde acul se introduce 1,5-5 cm (în

26

funcţie de talie), orientat dorso-ventral şi uşor latero-medial, este uşor de realizat. Cantitatea de analgezic injectată este de 1-5 ml. Indiferent de specie, blocajul retrobulbar trebuie făcut cu multă atenţie, deoarece pot să apară accidente şi complicaţii grave: traumatizarea nervului optic, perforarea globului ocular, producerea hematomului retrobulbar şi consecutiv, a exoftalmiei, iar atunci când nu se lucrează aseptic, abcesul sau flegmonul retrobulbar. Pentru prevenirea accidentelor se impun următoarele măsuri: (1) contenţia sigură a capului şi analgezia de suprafaţă (când este cazul); (2) introducerea acului (se vor utiliza ace cu bizou scurt) neadaptat la seringă şi manevrarea lui cât mai atentă, în aşa fel ca la eventualele mişcări ale capului să poate fi rapid eliberat; (3) seringa se adaptează la ac prin intermediul unui tub flexibil; (4) se va verifica prin aspiraţie ca acul să nu fie intravascular, iar injectarea se face lent, respectându-se volumele de soluţie corespunzătoare fiecărei specii şi vârste (injectarea rapidă provoacă iniţial durere şi creşterea presiunii intraorbitare, iar consecutiv se poate produce exoftalmie, mai ales la câinii cu orbita largă); (5) în caz de hemoragie sau de dislocare a globului ocular, intervenţia chirurgicală se va amâna. Blocajul nervului auriculopalpebral Indicaţii: în toate intervenţiile pe pleoape şi pe ochi, precum şi în tratamentul entropionului spastic (blocajul nervului auriculopalpebral are efect relaxant al muşchiului orbicular palpebral, ceea ce permite explorarea ochiului în condiţii de securitate). La cabaline: akinezia palpebrală se poate obţine prin infiltraţie sau blocaj troncular. Pentru infiltraţie se reperează marginea laterală a orbitei, se introduce acul subcutanat, la 1-2 cm lateral de unghiul extern palpebral şi se orientează spre mijlocul bazei pleoapei superioare, unde prin retragere se infiltrează 5 ml analgezic, după care acul este orientat spre baza pleoapei inferioare, unde de asemenea se infiltrează 5 ml. Blocajul troncular se realizează în depresiunea dintre osul temporal şi zigomatic, la 2-3 cm anterior de baza conchiei auriculare. La bovine: anterior de muşchiul auricular, unde se introduce acul în direcţie dorsală, uşor oblic spre posterior, până când atinge osul. La câine: la 1-2 cm lateral de unghiul palpebral temporal.

Blocajul nervului infraorbitar Indicaţii: în operaţii pe cavitatea nazală, incisivi şi primii doi premolari superiori. Loc de elecţie: gaura infraorbitară. La cal se află mai jos şi puţin înaintea intersecţiei liniei paralele cu creasta zigomatică, care pleacă din unghiul intern al ochiului, cu linia care pleacă din vârful spinei maxilare, perpendicular pe prima. La bovine, gaura suborbitară se află la intersecţia liniei paralele cu faţa dorsală a nasului, care pleacă din unghiul extern al ochiului, cu linia perpendiculară pe aceasta, ridicată de la marginea anterioară a primului premolar anterior. Tehnică: după imobilizarea capului şi asepsia regiunii, se introduce acul oblic dinapoi spre înainte, până la periost şi se injectează anestezicul la ieşirea nervului din gaura suborbitară. Blocajul nervului maxilar (la nivelul traiectului intraosos) Indicaţii: în operaţii pe nas, buza superioară, incisivi şi premolari. Loc de elecţie: gaura suborbitară.

27

Tehnică: acul se introduce dinainte spre înapoi, pe o lungime de 3-4 cm în conductul dentar superior, unde se injectează anestezicul. Blocajul nervului mentonier Indicaţii: în intervenţii pe buza inferioară şi pe incisivi. Loc de elecţie: gaura mentonieră. La cal se află la jumătatea distanţei dintre canini (incisivi) şi primul premolar, iar la bovine, la un deget sub comisura buzei. Tehnică: se introduce acul în direcţia găurii, până la periost şi se injectează anestezicul. Blocajul nervului alveolomandibular (la nivelul traiectului intraosos) Indicaţii: în operaţii pe maxilarul inferior. Loc de elecţie: gaura mandibulară a conductului dentar inferior (la faţa internă a ramurii recurbate a mandibulei). La cal, gaura mandibulară se află la intersecţia liniei ce prelungeşte suprafaţa dentară superioară cu linia perpendiculară coborâtă din unghiul extern al ochiului. Blocajul mai poate fi realizat prin introducerea unui ac lung pe la nivelul găurii mentoniere, în conductul intraosos. La bovine, gaura se află la intersecţia liniei ce prelungeşte suprafaţa dentară superioară cu perpendiculara coborâtă de la marginea anterioară a apofizei orbitare a frontalului. Tehnică: după contenţia şi pregătirea locului de elecţie, acul se introduce tangenţial pe faţa internă a osului, la locul unde perpendiculara atinge conturul inferior al mandibulei, pe o lungime egală cu distanţa dintre intersecţia celor două linii şi conturul mandibulei. Blocajul nervilor limbii Indicaţii: în intervenţii chirurgicale pe limbă. Loc de elecţie: pe linia mediană a spaţiului submandibular, 3-4 cm cranial de glosohial. Tehnică: se introduce acul 4-5 cm în profunzimea limbii şi se injectează 10 ml anestezic, apoi acul se retrage sub piele şi se dirijează oblic până pe faţa internă a mandibulei, de o parte şi de alta, injectându-se o cantitate similară de anestezic. Blocajul nervilor cervicali superiori Indicaţii: în operaţii pe regiunea cefei şi a urechii. Loc de elecţie: la 2-3 cm înapoia unghiului antero-superior al aripilor atlasului. Tehnică: după imobilizarea capului şi pregătirea locului de elecţie se introduce acul, dirijat de sus în jos şi dinapoi spre înainte, pe o distanţă de 2- 3 cm, cu vârful în direcţia pavilionului urechii opuse. Soluţia anestezică se depune la nivelul şanţului alar. Pentru blocarea perechii a II-a de nervi cervicali, injecţia se va face la 5-6 cm înapoia aripii atlasului, iar pentru perechea a III-a, 2 cm mai posterior. La câine, din prima pereche de nervi cervicali se distribuie ramuri pentru baza şi faţa externă a pavilionului auricular. Blocajul se face prin injectarea a 2-5 ml procaină 2-4% la extremitatea inferioară a aripii atlasului şi la baza pavilionului, în partea postero-laterală, unde de asemenea se injectează 2-5 ml analgezic. Blocajul nervilor intercostali Indicaţii: în operaţii pe coaste şi fracturi ale coastelor. Loc de elecţie: la marginea posterioară a coastei, sub muşchiului iliospinal. Tehnică: se introduce acul perpendicular, până la marginea

28

posterioară a coastei, unde se injectează soluţia analgezică. Blocajul nervului toracoventral Loc de elecţie şi tehnică: se injectează 10-15 ml analgezic la câţiva centimetri înapoia cotului, în apropierea venei pintenului. Blocajul paravertebral Este tot o anestezie tronculară, care se adresează nervilor rahidieni după ieşirea lor din canalul vertebral, la nivelul găurilor de conjugare, în orice segment al coloanei vertebrale. Indicaţii: în intervenţii chirurgicale pe regiunile inervate de nervii rahidieni blocaţi prin această metodă (anestezia paravertebrală cervicală în operaţii pe esofag, anestezia paravertebrală lombară în operaţii pe abdomen etc).

Loc de elecţie: spaţiul dintre apofizele transverse, în apropirea găurilor de conjugare. Blocajul paravertebral lombar (proximal) se efectuează la nivelul ultimului nerv toracic şi a primilor doi nervi lombari, prin injectarea anestezicului la nivelul găurilor de conjugare. Se indică în laparatomii efectuate în regiunea flancului (rumenotomie, criptorhidie la armăsar etc.). Injecţia se execută înaintea bazei apofizelor transverse lombare I, II şi III. Se utilizează ace lungi de 12-14 cm. Acul se introduce vertical, până la baza apofizei şi apoi se dirijează spre înainte până ce depăşeşte cu circa 0,5 cm marginea anterioară a apofizei transverse, după care se verifică dacă nu s-a pătruns într-un vas de sânge şi se injectează 10-15 ml anestezic. Blocajul paralombar (distal) se indică în laparatomii. Locul de elecţie este dat de unghiul posterior al extremităţii apofizelor transverse lombare I, II şi III la cabaline, respectiv I, II şi IV la bovine. Anestezia se execută pe animalul contenţionat în poziţie patrupodală. Acul se introduce perpendicular, până ce se opreşte pe extremitatea apofizei transverse respective, după care se plasează lateral, pentru a o depăşi cu aproximativ 1 cm şi se injectează 10 ml anestezic, pentru a bloca şi ramura dorsală a nervului rahidian respectiv. Deoarece traiectul fiecărui nerv prezintă mici variaţii, este indicat ca injecţia să se realizeze prin infiltrarea unei zone largi. Blocajul nervului median Indicaţii: în diagnosticul şchiopăturilor determinate de leziuni cronice ale tendoanelor flexorului profund, superficial şi bridele lor sau leziuni localizate în regiunea carpiană şi metacarpiană, precum şi în intervenţii chirurgicale pe aceste regiuni. Loc de elecţie: pe faţa internă a articulaţiei cotului, înapoia epifizei superioare a radiusului, în spaţiul dintre os şi muşchiul flexor carporadial. Tehnică: după pregătirea animalului, contenţionat în poziţie patrupodală, se introduce acul perpendicular 1-2 cm, se străbate aponevroza muşchiului pectoral transvers şi fascia antebrahială şi se injectează anestezicul cu atenţie, pentru a nu perfora vena radială. Blocajul nervului musculocutanat Indicaţii: în şchiopături cu sediul în regiunea antebrahială, carpiană şi metacarpiană, în straturile superficiale ale acestor regiuni. Loc de elecţie: faţa internă a antebraţului, în lungul marginii mediale a muşchiului extensor carporadial, între vena subcutanată accesorie şi vena radială subcutanată. Tehnică: după o pregătire asemănătoare cu cea pentru nervul median, se va introduce acul subcutanat, în apropierea venei subcutanate accesorii,

29

sub locul de unire cu vena radială subcutanată şi se va injecta anestezicul. Blocajul nervului ulnar Indicaţii: în şchiopăturile cu sediul la faţa externă a genunchiului sau a metacarpului. Loc de elecţie: pe faţa posterioară a antebraţului, la un lat de palmă deasupra osului pisiform, în spaţiul dintre muşchii flexor şi extensor carpoulnar. Tehnică: după pregătirea preoperatorie obişnuită, se introduce acul perpendicular 2-3 cm şi se injectează 10 ml analgezic. Blocajul nervului radial Indicaţii: în operaţii pe regiunile care cuprind muşchii inervaţi de nervul radial. Loc de elecţie: pe faţa externă a treimii inferioare a braţului sau treimea superioară a antebraţului, de-a lungul marginii externe a muşchiului extensor digital comun. Tehnică: după contenţie şi pregătirea locului se injectează 10 ml analgezic. Blocajul nervului tibial Indicaţii: în diagnosticul şchiopăturilor determinate de leziuni cronice ale tendoanelor fluierului, buletului, falangei şi copitei. În eparven trebuie efectuată şi anestezia nervului fibular. La bovine se indică şi în operaţii pe membrul posterior. Loc de elecţie: (1) la cabaline (pe faţa internă a treimii inferioare a gambei, la un lat de palmă deasupra tuberozităţii calcaneului şi cu 1-2 cm înaintea corzii jaretului); (2) la bovine (la intersecţia liniei oblice care pleacă de la punctul inferior al ischiumului la graset, cu linia orizontală ce trece la un lat de palmă deasupra grasetului). Tehnică: la cabaline se introduce acul de sus în jos şi dinapoi spre înainte, sub fascia gambieră şi se administrează anestezicul. La bovine se introduce perpendicular un ac lung în spaţiul dintre bicepsul femural şi semitendinos, 15-18 cm (până la faţa posterioară a femurului) şi se injectează 40-100 ml procaină 4%. Blocajul nervului fibular Indicaţii: în diagnosticul eparvenului (caz în care se blochează şi nervul tibial) şi în cel al şchiopăturilor localizate la nivelul jaretului. Blocajul superior: locul de elecţie este dat de faţa externă a tuberozităţii laterale a tibiei (la extremitatea proximală a fibulei). Acul se introduce de sus în jos, la nivelul extremităţii proximale a fibulei, până la os şi se administrează anestezicul. Blocajul inferior realizează anestezia nervului fibular profund. Locul de elecţie este faţa cranio-laterală a gambei, la limita dintre treimea mijlocie şi cea inferioară. Se ridică membrul ca la potcovit şi se introduce acul de sus în jos, sub fascia gambieră, circa 2 cm. Dacă se retrage acul subcutanat şi se infiltrează regiunea, atunci va fi blocat şi nervul fibular superficial. Blocajul nervilor palmari şi plantari la cabaline Indicaţii: în şchiopăturile cu sediul în copită sau în operaţii pe aceeaşi regiune. Loc de elecţie: deasupra buletului sau puţin sub mijlocul metacarpului, aproape de marginea anterioară a flexorului profund. Tehnică: începe întotdeauna cu nervul median, la membrul anterior, după încrucişarea prin faţa celui în sprijin, iar la cel posterior, ca la potcovit.

30

Acul se introduce oblic în pliul format prin împingerea pielii în sus, cu grijă, pentru a nu perfora vasele satelite. Blocajul nervilor fluierului, buletului şi degetelor la bovine Indicaţii: în diagnosticul şchiopăturilor şi în operaţii pe degete. Loc de elecţie: pentru nervii regiunii metacarpiene şi metatarsiene (la jumătatea regiunii), pentru nervii regiunii buletului (regiunea buletului), pentru nervii degetelor (spaţiul interdigital). Tehnică: în regiunea metacarpiană se efectuează patru injecţii (la faţa dorso-medială, laterală şi pe laturile tendonului), iar în regiunea metatarsiană, trei injecţii (la faţa dorso-laterală şi pe laturile tendonului). În fiecare punct se injectează câte 5 ml analgezic. În regiunea buletului se fac patru injecţii (pe feţele dorsală, laterală, medială şi palmară sau plantară). Nervii degetelor se blochează astfel: pentru concentricii dorsali (se introduce acul oblic, de sus în jos, în spaţiul interdigital 2 cm şi se injectează 10 ml anestezic), pentru concentricii palmari sau plantari (se introduce acul în spaţiul interdigital posterior, oblic, de sus în jos, 3 cm). Anestezia epidurală Deşi blocajul epidural este realizabil pe toată lungimea canalului vertebral, în practica curentă este folosit mai ales blocajul lombar şi sacral. Blocajul lombar este practicabil la bovine în spaţiul interarcual intervertebral dintre L 1 şi L 2 , iar la câine, între L 6 şi L 7 . La bovine poate fi bilateral şi se injectează 8-12 ml analgezic, iar anestezia se instalează după 5-15 minute şi durează până la 3 ore, interesând întregul perete abdominal. De asemenea, la câine se aplică cu succes blocajul lombosacral (L 7 -S 1 ). Blocajul sacral este practicabil la toate speciile. Injectarea soluţiei se face prin spaţiul vertebral sacrococcidian sau între prima şi a doua vertebră coccigiană. Soluţia difuzează în spaţiul epidural, iar în funcţie de cantitatea injectată pot fi afectaţi numai nervii coccigieni şi ultimele trei perechi sacrale (anestezia epidurală posterioară sau joasă) sau întregul plex lombosacral (anestezia epidurală anterioară sau înaltă, exprimată prin paraplegie reversibilă). Se identifică depresiunea dintre sacrum şi prima vertebră coccigiană sau dintre primele două vertebre coccigiene, prin palparea cu degetul pe linia mediană şi mişcarea cozii. Acul se introduce pe linia mediană, uşor înclinat cranial. După penetrarea pielii şi a ligamentului intervertebral se simte intrarea în canalul vertebral (senzaţie de gol). Profunzimea variază între 2-7 cm la bovine. Se adaptează seringa şi se injectează 5-10 ml anestezic, în funcţie de talie. Anestezia rahidiană Se abordează de regulă spaţiul lombosacral. La câine, acul se introduce pe linia mediană, la 1-2 cm de linia care uneşte marginea anterioară a paletelor iliace, în direcţie uşor oblică spre înainte şi în jos, la o adâncime de 2-5 cm, în funcţie de animal. După ce s-a pătruns în spaţiul subarahnoidian se aspiră 2-3 ml lichid şi se injectează aceeaşi cantitate de analgezic. La bovine şi la cabaline, acul se introduce 6-12 cm şi se injectează 5-15 ml. Efectul apare după 4-5 minute şi se exprimă prin paralizia şi analgezia trenului posterior. Concomitent sunt afectaţi şi nervii simpatici, fapt care duce la hipotensiune şi tulburări ale viscerelor abdominale. Accidentele care pot surveni sunt reprezentate de imposibilitatea realizării blocajului (din cauza poziţiei şi a locului de elecţie greşit sau din cauza obturării acului), traumatizarea măduvei spinării (puncţia sau

31

secţionarea acesteia şi consecutiv paralizie), precum şi meningita septică (atunci când nu se respectă foarte riguros asepsia şi antisepsia).

2. Anestezia generală

În prezent, prin metodele de anestezie generală se urmăreşte realizarea următoarelor deziderate: analgezia, neuroplegia, relaxarea şi hipnoza. Odată cu descoperirea miorelaxantelor şi apoi a unor neuroleptice şi analgezice eficiente, s-a generat posibilitatea realizării în mod selectiv a fiecărei componente şi s-a făcut saltul de la narcoza profundă, cu riscuri deseori inerente, la anestezia generală selectivă, cu care, în funcţie de cerinţe, se pot obţine predominant numai componentele esenţiale, analgezia (suprimarea durerii) şi neuroplegia (protecţia şi stabilitatea neuropsihică şi neurovegetativă), narcoza şi miorelaxarea rămânând facultative.

2.1. Neuroplegia şi tranchilizarea

Este starea indusă de substanţele neuroleptice şi tranchilizante, care acţionează depresiv asupra structurilor subcorticale (îndeosebi asupra substanţei reticulate – neurolepticele şi îndeosebi asupra sistemului limbic – tranchilizantele), având ca efect calmarea animalului, reducerea stărilor de hiperexcitabilitate, de agitaţie psihomotorie şi înlăturarea agresivităţii, fără a influenţa în mod deosebit starea de vigilenţă şi fără a produce narcoză. Neurolepticele stabilizează sistemul neurovegetativ faţă de acţiunea factorilor agresivi interni şi externi, realizând o protecţie neurovegetativă, în timp ce tranchilizantele nu influenţează semnificativ sistemul nervos vegetativ, mai ales teritoriul simpaticoadrenergic. Clinic, animalele devin indiferente, hipokinezice şi somnolente, putând fi uşor abordate, contenţionate şi manevrate. În prezent, neuroplegia şi tranchilizarea se pot realiza şi la animale cu mai multe tipuri de substanţe, care se diferenţiază în trei mari grupe: neuroleptice (tranchilizante majore) şi tranchilizante (minore sau tranchilizante propriu-zise), respectiv sedative şi analgezice. În medicina veterinară şi mai ales în scop anestezic se folosesc neurolepticele fenotiazinice şi butirofenonice, precum şi tranchilizantele benzodiazepinice. Neuroleptice fenotiazinice: clorpromazină (plegomazin, clordelazin, largactil, megaphen), propionilpromazină (combelen), acepromazină (vetranquil, plegicil, calmivet, neurotranq), levomepromazină (nozinan), piperacetazină (psychovet), triflupromazină (psyquil) şi promazină (romtiazin, spurina, prozine). Neuroleptice butirofenonice: haloperidol, droperidol (droleptan), fluanisonă, stresnil (azaperon, eucalnyl). Tranchilizante benzodiazepinice: diazepam (valium), midazolam (dormicum, versed), zolazepam (zoletil), oxazepam, nitrazepam, medazepam (rudotel), lorazepam, climazolam. Sedative şi analgezice: prothipendil (dominal). Neurolepticele fenotiazinice şi butirofenonice acţionează în principal asupra substanţei reticulate a trunchiului cerebral, unde blochează căile aferente şi eferente plurisinaptice, producând deconectarea corticosubcorticală şi deprimarea interrelaţiei dintre hipotalamus, hipofiză şi glandele suprarenale. Are loc deprimarea mecanismelor adrenergice

32

intrareticulate şi inhibarea eliberării de acetilcolină. Farmacologic, efectul neurolepticelor are la bază interferarea neurotransmisiei adrenergice, care este realizată de către catecolamine, sintetizate în neuronii SNC şi în sistemul nervos simpatic periferic. Ele acţionează pe receptori specifici, iar în cazul neurotransmisiei se realizează o joncţiune neuronală adrenergică. Receptorii adrenergici au fost clasificaţi în alfa şi beta, cu subtipurile alfa 1 şi 2 şi beta 1 şi 2. Răspunsul unui efector celular la un stimul adrenergic este dependent de tipul şi numărul de adrenoreceptori. Neurolepticele sunt adrenergic antagoniste, acţionează asupra receptorilor alfa 1 şi produc efecte centrale şi periferice specifice. La nivel celular inhibă procesul de fosforilare oxidativă şi acţiunea ATP-azei. Nucleul fenotiazinic, fiind asemănător cu cel flavinic, intră în competiţie cu acesta în procesul de inhibare a aminoacidoxidazei. Metaboliţii intermediari conţin radicali care intervin favorabil în raportul NADPH 2 /NADP şi favorizează calea oxidativă directă, cu acumulare de energie intracelulară. Acumularea ATP-ului duce la hiperpolarizare şi consecutiv la creşterea potasiului intracelular, fenomen care stă la baza plegiei celulare generale. Neurolepticele butirofenonice acţionează şi prin blocarea receptorilor GABA, făcându-i inaccesibili acidului glutamic, ceea ce are ca efect reducerea permeabilităţii membranelor neuronale. Tranchilizantele benzodiazepinice exercită o acţiune deprimantă în principal asupra sistemului limbic, hipotalamusului şi talamusului, dar în acelaşi timp acţionează şi asupra sistemului extrapiramidal şi a motoneuronilor medulari, fapt care explică efectul miorelaxant. Frânează producţia de dopamină, însă contrar neurolepticelor, nu modifică efectele vasopresoare ale catecolaminelor. Efectele produse de benzodiazepinice au la bază afinitatea lor pentru receptorii specifici, cerebrali şi medulari. Acţiunea se realizează pe două căi, prin modificarea porozităţii ionofore în conjuncţie cu GABA şi prin inhibiţie neuronală centrală. În concluzie, neuroplegia şi tranchilizarea sunt considerate mijloace de dirijare a răspunsului animalelor la factorii de agresiune, deoarece prin ele se acţionează favorabil asupra principalelor structuri funcţionale centrale şi periferice implicate în desfăşurarea acestui răspuns. Trebuie avute însă în vedere particularităţile de acţiune ale fiecărui tip de substanţă. Astfel, neurolepticele fenotiazinice şi butirofenonice vizează în primul rând teritoriul simpatoadrenergic, înlăturând hipertonia acestuia şi consecutiv efectele neuroendocrine, vasculare şi metabolice negative, caracteristice fazei iniţiale a răspunsului postagresiv. Prin acţiunea psiholitică se realizează calmarea şi implicit se evită suprasolicitarea fizică a animalelor supuse unor manevre tehnologice (contenţie, operaţie, transport etc.), iar prin acţiunea simpaticolitică se previne hipertonia funcţională a substanţei reticulate în ansamblu, de care depinde buna funcţionare a celorlalte formaţiuni ale SNC, realizându-se o eficientă stabilizare şi stabilitate funcţională a acestora în condiţii de agresiune. Utilizate prenarcotic, creează un teren favorabil instalării narcozei şi diminuează semnificativ efectele secundare periferice ale acesteia, asigurând o bună protecţie cardiorespiratorie. Diazepamul îşi exercită acţiunea antistres doar prin efectul anxiolitic şi hipnorelaxant, prin

deprimarea sistemului

hipotalamohipofizocorticosuprarenal, fără a influenţa protectiv sistemul simpatic. Efectele neurolepticelor. Mecanismul complex şi importanţa

limbic

şi

a

axului

33

funcţională a formaţiunilor nervoase centrale asupra cărora acţionează substanţele neuroleptice explică polivalenţa consecinţelor funcţionale, manifestate prin următoarele efecte: (1) neuroleptic şi neuroplegic (protecţie şi stabilitate psihică şi neurovegetativă, tradusă clinic prin indiferenţă faţă de factorii excitanţi din mediul extern, calmarea, liniştirea animalului, scăderea şi modificarea răspunsului intra- şi postagresiv); (2) potenţializant al acţiunii altor substanţe neurodepresive (analgezice, narcotice, hipnotice şi miorelaxante); (3) simpaticolitic, parasimpaticolitic, spasmolitic şi ganglioplegic (în raport de doză şi diferit de la un produs la altul); (4) hipometabolizant (prin scăderea reflexivităţii SNC şi ca urmare prin reducerea necesarului de oxigen); (5) hipotermizant (prin reducerea capacităţii de termoreglare, ceea ce necesită asigurarea unei temperaturi de 18-22°C); (6) antihistaminic şi antiinflamator (prin antagonizarea bradikininei, a serotoninei şi a altor hormoni tisulari periferici); (7) antiemetic şi hiposecretor (reducerea secreţiilor salivară, bronhică şi lactată, efecte care nu se manifestă în cazul tranchilizantelor). Indicaţii şi contraindicaţii. Neuroplegia şi tranchilizarea sunt larg utilizate în medicina veterinară, indicaţiile fiind următoarele: (1) calmarea animalelor retive sau agresive în vederea efectuării contenţiei; (2) prevenirea stresului de transport, de regrupare, de contenţie şi operator; (3) crearea condiţiilor necesare pregătirii animalelor pentru anestezia locoregională şi generală, pentru creşterea eficienţei (potenţializare) şi înlăturarea unor efecte secundare ale acestora; (4) capturarea animalelor sălbatice, prevenirea şi combaterea stresului de limitare a spaţiului şi de transport; (5) sedarea animalelor în unele stări algice. Contraindicaţiile au în vedere efectele secundare ale fiecărui produs şi particularităţile legate de specie, vârstă şi se referă în general la animalele anemice, hipovolemice, febrile, la cele cu insuficienţe majore, cardiopulmonare şi hepatorenale şi la cele şocate sau aflate sub acţiunea altor droguri şi toxice neurodepresive. Neurolepticele fenotiazinice sunt contraindicate în colici. Tehnica neuroplegiei şi a tranchilizării este simplă, produsele existente pretându-se pentru a fi administrate în general pe cale injectabilă (i.m., s.c. sau i.v.) şi pe cale enterală. Dozele şi calea de administrare variază de la un produs la altul, în funcţie de specie, scopul urmărit şi condiţiile de lucru. Injecţia i.v. se va efectua lent, deoarece se pot produce accidente cardiovasculare (hipotensiune, colaps, stop cardiac) şi efecte paradoxale (mai ales la cal), manifestate prin stări de excitaţie, sindrom ataxic etc. La masculi se pot înregistra accidente şi complicaţii consecutive relaxării penisului, cu prolabarea acestuia.

2.2. Analgezia generală

Analgezia reprezintă componenta esenţială şi obligatorie a oricărui tip de anestezie, dar şi un complex de mijloace prin care se previne sau se combate temporar durerea pe cale generală. În prezent se utilizează cu precădere mijloacele chimice, reprezentate de substanţele analgezice, care după provenienţa lor se clasifică după cum urmează. Analgezice opioide sau morfinice: (1) naturale – morfina, codeina; (2) semisintetice – hidromorfona (dilandid), codetilina, oximorfona (numorfan); (3) sintetice – petidina (dolosal, dolantin, mialgin, dolargan), metadona (dolophine, heptadona, polamidon, mecodin, sintalgon), fentanyl

34

(sublimaze), etorfina (M-99), pentazocina (talwin, fortral), butorfanol (torbutrol, torbugesic, stadol, beforal), buprenorfina (buprenex, temgesic), pirinitradina (dipidolor), naloxona (nalorfina, naltrexon), meperidina (demerol), fenoperidina, dextromoramida (palfium, piralamidon), nelbufina (nubain). Analgezice nonopioide: (1) agonişti α 2 -adrenergici – xilazina (anased, rompun, rometar, sedalin, xylavet), medetomidina (domitor), detomidina (domosedan); (2) analgezice ciclohexaminice de tip disociativ – ketamina (vetalar, ketalar, ketajet, calypsovet, imalgene, ketamidor), tiletamina (tilest, telazol), fenciclidina (sernilan); (3) analgezice cu efect antiinflamator (algocalmin, amidopirina, acalor); (4) analgezice de natură biologică (endorfine). Analgezicele morfinice acţionează selectiv, prin intermediul unor receptori stereospecifici, asupra tuturor formaţiunilor SNC implicate în transmiterea, modularea şi integrarea mesajelor nociceptive. La nivel medular acţionează depresiv asupra neuronilor din stratul V, care modulează stimulii periferici sosiţi pe calea fibrelor cu prag ridicat de excitabilitate, blocând astfel transmiterea mesajelor pe calea spinoreticulotalamică. În substanţa reticulată bulbară măresc controlul inhibitor descendent, iar în substanţa reticulată a trunchiului cerebral deprimă sistemul polisimpatic implicat în transmiterea mesajelor spre nucleul intralaminar din talamus, care este legat sinaptic de cortex prin fasciculul talamocortical difuz. Morfinicele deprimă conexiunile corticosubcorticale şi întrerup legăturile interneuronale dintre lobii frontali şi diencefal şi activitatea reverberantă, esenţială pentru transformarea mesajului nociceptiv în senzaţii de durere. Analgezicele morfinice ridică pragul percepţiei dureroase, modifică modalităţile de reacţie la durere şi suprimă riposta provocată de stimulii mecanici, termici şi electrici. Durerea, deşi percepută, nu declanşează reacţii, iar cele existente se normalizează. Din punct de vedere clinic, se modifică atitudinea, dispar tulburările afective şi de dezorganizare a comportamentului. Puterea analgezică, debutul şi durata efectului variază în funcţie de afinitatea fiecărui drog faţă de receptorii morfinici şi gradul liposolubilităţii lor. Acţiunea psihomotorie este rezultanta a două efecte, depresiv (sedativ, asupra zonelor superioare bulbului) şi excitant (asupra celor inferioare), remarcându-se diferenţe importante de la un produs la altul şi de la o specie la alta. Cel mai intens efect sedativ îl are hidromorfina, urmată de petidină, fenoperidină, morfină şi fentanyl. Efectul excitant este mai intens la codeină, apoi la morfină, destromoramidă, fenoperidină şi fentanyl. În raport de specie, excitaţia este foarte pronunţată la pisică, apoi la rumegătoare şi la suine, slabă la cabaline şi aproape absentă la câine. SNV este diferit influenţat. Astfel, morfinicele au iniţial acţiune parasimpaticotonă, evidenţiată prin bradicardie, hipersecreţie salivară, hipertonie digestivă şi contracţia musculaturii netede şi a sfincterului Oddi. Efectul emetizant se datorează excitării chemoreceptorilor bulbari, spasmului piloric şi hipersecreţiei gastrice. Aparatul cardiovascular este puţin afectat la doze terapeutice, însă asupra celui respirator acţionează depresiv prin creşterea pragului de toleranţă a concentraţiilor crescute de CO 2 şi prin inhibarea centrilor respiratori bulbari. În ansamblu, reduc funcţia hipotalamică şi consecutiv toate structurile dependente de aceasta. Intervin favorabil în desfăşurarea răspunsului intra- şi postagresiv, îndeosebi prin

35

anularea durerii, însă nu influenţează efectele periferice ale adrenalinei şi pilocarpinei. Morfinicile trec bariera placentară şi pot produce tulburări respiratorii

la făt.

Analgezicele nonopioide de tipul xilazinei, detomidinei şi medetomidinei acţionează prin stimularea pre- şi postsinaptică a α 2 - adrenoreceptorilor şi consecutiv reducerea eliberării de norepinefrină. Antagoniştii acestora (yohimbina, talazolina, atipamazole) blochează α 2 - adrenoreceptorii şi consecutiv cresc eliberarea de noradrenalină. Stimularea

α 2 -adrenoreceptorilor este în legătură cu o descreştere a ratei descărcărilor de noradrenalină şi dopamină în neuronii centrali şi periferici, rezultând sedaţia, analgezia şi relaxarea musculară. De asemenea, se reduce tonusul simpatic şi consecutiv creşte tonusul vagal. Efectele centrale şi periferice ale agoniştilor α 2 -adrenoreceptorilor sunt independente de interferenţele funcţionale ale receptorilor afectaţi. Cele centrale sunt caracterizate prin neurosedare, analgezie şi relaxare musculară, efecte remarcabil de constante în special la rumegătoare, la care profunzimea (intensitatea) şi durata lor variază cu doza. Aceste substanţe mai induc bradicardie şi bradipnee, iniţial amplifică motilitatea digestivă şi reduc secreţia de insulină. Influenţează puţin parametrii hemodinamici, uneori la doze mari şi la cal apar blocări atrioventriculare. Induc contracţii uterine, cu posibil avort la vacă. Substanţele din grupa ciclohexaminelor au un efect analgezic intens şi la doze ridicate produc imobilizare (catalepsie), fără hipnoză sau narcoză. Acţiunea se realizează prin blocarea selectivă a sistemului talamocortical şi

a structurilor subcorticale, fără a influenţa evident celelalte structuri ale

SNC, fapt ce stă la baza denumirii de anestezie disociativă. Prezintă avantajul simplităţii şi al stabilităţii cardiorespiratorii, al reversibilităţii rapide, cu păstrarea analgeziei postoperatorii. La om, ca şi la animale, anylciclohexanonele nu produc o anestezie generală în sensul obişnuit al termenului. Din punct de vedere medical, anestezia este definită ca o combinaţie a următoarelor stării: hipnoză, analgezie, miorelaxare şi protecţie neurovegetativă. Anestezia generală produsă de analgezicele ciclohexaminice nu corespunde acestor patru condiţii. Într-adevăr, calificate ca anestezice „disociative”, ele sunt psihodisleptice, perturbă psihismul, dar nu produc hipnoză. Acţiunea lor centrală este complexă, reţinându-li-se următoarele proprietăţi: (1) ca şi la om, sunt halucinogene şi provoacă o stare de amnezie tranzitorie; (2) pot produce tulburări musculare de tip convulsiv (trezirea decurge adesea cu agitaţii, pacienţii sunt hiperestezici, cazuri de delir fiind observate); (3) miorelaxarea este de slabă calitate, utilizate fără premedicaţie produc o stare de catalepsie care se traduce printr-o rigiditate maleabilă a membrelor. Prin combinarea cu benzodiazepinele se ameliorează miorelaxarea şi se limitează amploarea efectelor psihice indezirabile. Ketamina reprezintă una dintre substanţele analgezice cu largă utilizare şi stă la baza anesteziei de tip disociativ. Are efect analgezic intens, însoţit de catalepsie, fără a influenţa reflexele şi fără a avea efect hipnosedativ. Sub aspect funcţional, se diferenţiază prin efect simpaticoton, cu creşterea tensiunii arteriale, a frecvenţei şi a debitului cardiac. Ea produce o bună analgezie superficială şi o slabă analgezie viscerală. Ketamina diminuă contractilitatea miocardului, dar în paralel stimulează

36

sistemul simpatic, acesta compensând depresia exercitată direct asupra miocardului. În general, debitul cardiac este uşor crescut. Clinic, stimularea simpatică se traduce prin tahicardie, vasoconstricţie periferică şi hipertensiune. Ketamina produce uneori o respiraţie apneustică, iar această respiraţie dezvoltă adesea o hipercapnee. Indicaţiile şi contraindicaţiile analgeziei generale. Principala indicaţie a analgeziei generale vizează prevenirea şi combaterea durerii provocată prin actul chirurgical. Analgezicele morfinice, din cauza unor efecte secundare, se utilizează de regulă în asociere cu neuroleptice pentru realizarea neuroleptanalgeziei şi în premedicaţia narcotică. În scop terapeutic, analgezia generală se utilizează în combaterea colicilor la cal (se

preferă mialginul, care are şi efect spasmolitic), a durerilor postoperatorii şi

a celor provocate de arsuri, neoplasme, afecţiuni reumatismale etc.

Indicaţiile xilazinei şi ale detomidinei vizează în primul rând domeniul anestezic şi chirurgical, respectiv neurosedare în vederea abordării şi imobilizării animalelor, realizării condiţiilor necesare efectuării altor intervenţii şi/sau manopere exploratorii şi pentru intervenţii chirurgicale minore, efectuate pe animalul în picioare. În prezent sunt larg utilizate în asociere cu alte analgezice, neurosedative şi narcotice, iar la bovine, în asociere cu analgezia locoregională. Rompunul se dovedeşte a fi deosebit de

util la bovine în prevenirea stresului de transport şi de regrupare, putându-

se administra fără risc pe loturi mari de animale.

Ciclohexaminele sunt indicate la toate speciile. Sunt indicate în asociere cu neurolepticele şi tranchilizantele în toate intervenţiile chirurgicale. Contraindicaţiile sunt specifice fiecărui produs. În general, analgezicele morfinice se vor evita la animalele foarte tinere şi bătrâne, la cele cu afecţiuni hepatice şi pulmonare şi la femelele parturiente. Nu se recomandă, de asemenea, la animalele sătule, precum şi la cazurile cu indigestie prin supraîncărcare. În colici se vor asocia cu sulfatul de magneziu, cu atropina sau cu un neuroleptic, pentru a se preveni complicaţiile produse de efectul distonic asupra tubului digestiv. Trebuie prudenţă, deoarece tratamentul este simptomatic, ameliorarea putând fi doar aparentă. Pentru combaterea accidentelor respiratorii consecutive supradozărilor se folosesc substanţele antimorfinice (nalorfina, diprenorfina, pentazocina, butorfanolul, naloxona). În cazul agoniştilor α 2 -adrenoreceptorilor se folosesc ca antagonişti yohimbina, talazolina, atipamazole. Tehnica analgeziei generale. Analgezicele pot fi administrate pe cale orală (sintalgon comprimate, în doză de 1-1,5 mg/kc la câine) şi injectabilă (sintalgon 0,8-1,2 mg/kc la câine, 0,2-0,5 mg/kc la cal, mialgin 2-5 mg/kc la câine, 0,5-1,5 mg/kc la cal, fentanyl 0,03-0,05 mg/kc la câine, ketamină 5-20 mg/kc la câine). Injecţiile i.v. se vor face lent, sub controlul permanent al respiraţiei. În toate cazurile se recomandă dietă de 12-14 ore. Când se folosesc în prenarcoză se recomandă a fi administrate după un neuroleptic.

2.3. Neuroleptanalgezia

Este o formă particulară de anestezie generală, rezultantă a interacţiunii favorabile dintre un neuroleptic şi un analgezic central. Trăsătura distinctivă a acestui tip de anestezie constă într-un control eficient

37

al durerii şi al echilibrului neurovegetativ, cu modificări minime ale homeostaziei. Farmacodinamic, prin NLA se realizează cele două

componente esenţiale – analgezia şi deconectarea neurovegetativă – printr-

o deprimare selectivă şi reversibilă a talamusului, a hipotalamusului şi a

substanţei reticulate, fără pierderea stării de conştienţă (vigilitate). Narcoza sau hipnoza şi relaxarea rămân componente facultative, la care se poate apela la nevoie, evitându-se astfel deprimarea masivă a SNC, care în toate

cazurile este greu de controlat şi prezintă riscuri inerente. Iniţial, prin NLA s-

a înţeles tipul de anestezie obţinut prin asocierea haloperidol-fenoperidină

(NLA tip I) şi prin asocierea droperidol-fentanyl (NLA tip II), dar în prezent, termenul este acceptat şi pentru alte asociaţii de tip neuroleptanalgezie, al căror efect este asemănător cu cel dat de asocierile anterioare. Interacţiunea dintre neuroleptice şi analgezice. Coroborând aspectele anesteziologice, clinice şi funcţionale, se poate afirma că prin NLA se realizează potenţializarea şi sumarea efectelor anestezice centrale utile şi diminuarea celor secundare periferice, caracteristice celor două grupe de substanţe. Astfel, neurolepticele accentuează analgezia şi hipnoza, în condiţiile diminuării efectului depresiv respirator şi a distoniei neurovegetative (parasimpaticotonia, distonia motorie şi secretorie, digestivă, voma, tulburările psihomotorii) caracteristice tuturor analgezicelor de tip morfinic. Acestea, la rândul lor, întăresc neuroplegia şi hipnolepsia şi diminuă hipotensiunea şi vasoplegia, înlăturându-se în acelaşi timp unele răspunsuri paradoxale, date mai ales de neurolepticele fenotiazinice. În concluzie, prin NLA se realizează o eficientă stabilizare (echilibrare) şi stabilitate psihomotorie, neurovegetativă şi funcţională, exprimată clinic printr-o indiferenţă faţă de mediu, imobilizarea în poziţia patrupodală la animalele mari şi decubitală la cele mici, cu păstrarea reflexelor oculare, cutanate şi musculare. Animalele pot fi uşor manevrate şi suportă, fără măsuri speciale de contenţie, intervenţii medicale şi chirurgicale curente (explorarea cavităţii bucale, extragerea corpilor străini din esofag şi trahee, amputaţii de urechi şi coadă, deschideri de abcese şi flegmoane, operaţii de hernie etc.). Tehnica neuroleptanalgeziei. S-au încercat numeroase asociaţii folosindu-se de regula un neuroleptic fenotiazinic sau butirofenonic şi un analgezic morfinic sau de tipul ketaminei: droperidol-fentanyl (talamonal, inovarvet), fluanisonă-fentanyl (hypnorm), acepromazină-etorfină (immobilon), combelen-fentanyl, combelen-sintalgon, combelen-ketamină, stresnil-sintalgon, stresnil-ketamină. Se recomandă ca analgezicul să se administreze după neuroleptic, la un interval de 5-15 minute, atunci când efectul acestuia s-a instalat, creându-se astfel un teren favorabil de interacţiune, când efectele secundare ale analgezicului sunt complet anihilate, în condiţiile intensificării neuroplegiei şi a analgeziei. Pentru cazuri de urgenţă se poate administra neurolepticul i.v. şi analgezicul i.m. sau concomitent pe aceeaşi cale, amestecând cele două soluţii (dacă sunt compatibile). Există produse comerciale (ex. talamonal, inovarvet, hypnorm, immobilon) care conţin în aceeaşi soluţie cele două substanţe. Raportul de asociere între ele variază, la stabilirea lui avându-se în vedere puterea, rapiditatea de acţiune şi efectele secundare. Avantaje, indicaţii şi contraindicaţii. În rezumat, pot fi atribuite NLA următoarele avantaje: (1) tehnică simplă, cu posibilitate de aplicare în condiţii de teren, nu necesită calificare specială şi nici aparatură deosebită;

38

(2) recurge la droguri cu toxicitate redusă, are limite mari de securitate şi există antidoturi pentru majoritatea asociaţiilor; (3) dă cele două componente esenţiale, analgezia şi neuroplegia, la care se adaugă imobilizarea animalului (deosebit de importantă pentru medicul veterinar); (4) previne stresul şi şocul operator şi asigură o bună stabilitate funcţională cardiorespiratorie; (5) permite un control eficient al analgeziei şi psihosedării intra- şi postoperatorii, care se pot dirija ca intensitate şi durată prin dozare adecvată; (6) animalele mari pot părăsi locul operaţiei imediat după terminarea acesteia, deplasându-se pe propriile picioare; (7) nu necesită supraveghere deosebită şi datorită reversibilităţii comportamentului, animalele pot fi introduse la scurt timp în lot, fără a perturba fluxul tehnologic; (8) la nevoie se poate asocia sau completa cu hipnoza sau narcoza pe cale i.v. sau inhalatorie, cu sau fără miorelaxare. NLA poate fi aplicată pentru toate intervenţiile chirurgicale, indiferent de regiune şi mai ales la animalele cu risc anestezic şi operator, la vârste extreme şi în intervenţii de urgenţă, executate în condiţii de teren. Îşi găseşte o largă utilizare în complexele de bovine şi în herghelii, unde pe lângă scopul pur anestezic, este necesar să se realizeze şi contenţia medicamentoasă, prin care să se reducă forţa de muncă necesară efectuării unor intervenţii chirurgicale în masă (castrări, ecornări, rumenotomii, intervenţii chirurgicale la nivelul membrelor etc.). NLA nu prezintă dezavantaje sau contraindicaţii specifice, cele existente fiind în legătură cu efectele secundare ale fiecărui produs. Trebuie aplicată cu prudenţă la animalele cu insuficienţe respiratorii, cardiovasculare şi hepatorenale grave, la cele hipovolemice, aflate în stare de şoc evoluat şi la parturiente.

2.4. Narcoza

Este anestezia generală profundă caracterizată prin pierderea reversibilă a sensibilităţii generale, a motilităţii voluntare şi reflexe, a vigilităţii şi a stării de conştienţă, cu păstrarea funcţiilor vitale esenţiale. Narcoza apare în urma acţiunii deprimante, exercitată de mijloacele narcotice asupra SNC. Inhibiţia, obţinută prin mijloace chimice în cazul narcozei, se instalează progresiv şi într-o ordine descendentă, afectând în primul rând segmentele SNC mai recent apărute filogenetic, respectiv cortexul, centrii subcorticali, măduva şi excepţional bulbul. În raport de doză, profunzimea inhibiţiei variază de la sedaţie la hipnoză şi narcoză. În prezent, narcoza se poate realiza prin mijloace chimice, respectiv cu substanţe stabile care pot fi administrate pe cale enterală şi parenterală, prin injecţii şi cu substanţe narcotice nestabile, lichide volatile sau gaze, care se administrează obişnuit pe cale inhalatorie şi prin mijloace fizice, care se rezumă la acţiunea hipnonarcotică a curentului electric şi a hipotermiei.

A. Narcoza pe cale digestivă

Narcoza pe cale digestivă (orală sau rectală) este greu realizabilă, deoarece sunt necesare doze mari, efectul se instalează lent şi este greu controlabil ca profunzime şi durată. De regulă, se recurge la această cale pentru sedare şi hipnoză.

B. Narcoza injectabilă

Administrarea injectabilă a narcoticelor este preferabilă, fiind simplă,

39

economică şi uşor de realizat în condiţii de teren, deoarece nu necesită aparatură specială sau o pregătire deosebită. Prezintă însă câteva dezavantaje specifice: (1) este riscantă, deoarece doza de anestezic odată administrată, efectul acesteia este necontrolabil şi accidentele sunt greu de combătut; (2) trezirea este lentă şi dependentă de rata metabolizării şi a eliminării, respectiv de starea funcţională hepatorenală; (3) durata şi profunzimea narcozei este greu de dirijat, deoarece dozele narcotice sunt apropiate de cele toxice. Se recurge frecvent la calea i.v. şi mult mai rar sau excepţional la calea intraperitoneală, intrapleurală, intratesticulară şi intramusculară. Calea i.v. este uşor abordabilă la majoritatea animalelor. Efectul narcotic se instalează rapid şi la doze minime. Pe această cale se pot administra majoritatea substanţelor narcotice hidrosolubile (barbituricele, cloralhidratul, cloraloza, alcoolul etilic etc.). Din cauza acţiunii rapide şi brutale, injectarea trebuie făcută cu prudenţă, sub controlul permanent al respiraţiei şi circulaţiei, deoarece pot surveni accidente grave (stop cardiorespirator). Se impune prepararea soluţiilor în condiţii sterile, folosind lichide izotone şi apirogene şi respectarea cu stricteţe a concentraţiei optime prevăzută pentru fiecare substanţă. În general, nu se recomandă concentraţii mai mari de 5-10%, deoarece majoritatea produselor au efect hemolitic şi sunt iritante vasculare. Este necesar să se respecte tehnica injectării i.v., avându-se în vedere debitul şi timpul de injectare, compatibilităţile şi incompatibilităţile posibile, atunci când se folosesc asociaţii anestezice. În cazul injectării perivasculare, flebita şi periflebita se previn prin infiltraţii cu procaină 0,5-1%. Cloralhidratul (hidratul tricloracetaldehidei) rămâne şi în prezent aproape cel mai preferat produs, fiind uşor de administrat şi fără riscuri majore. Efectul se instalează progresiv, fără perioadă de excitaţie, în câteva minute după administrarea i.v. şi în 30-60 minute după cea enterală. Predomină hipnoza şi numai la doze maxime se obţine narcoza. Relaxarea şi analgezia sunt reduse, fapt pentru care se asociază cu anestezia locoregională sau cu neuroleptanalgezia. Se administrează obişnuit pe cale i.v., în soluţie 10%, preparată cu apă distilată sau cu ser fiziologic steril, la care se poate adăuga glucoză 10-25%. Soluţiile mai concentrate au efect hemolitic. Injecţia i.v. trebuie executată corect, deoarece soluţia este iritantă pentru ţesuturi. Pentru a se preveni tulburările de coagulare se poate asocia cu citrat de sodiu 1%, iar pentru potenţializarea efectului narcotic şi miorelaxant, cu sulfat de magneziu (cloralhidrat 8 g + sulfat de magneziu 10 g/100 kg m.c. în soluţie 10%). Cloralhidratul are efect hipotensiv, vasodilatator şi la doze ridicate produce depresie miocardică şi respiratorie. Accentuează efectele vasoplegice şi adrenolitice ale neurolepticelor şi contribuie la scăderea hematocritului şi a hemoglobinei. Nu are contraindicaţii specifice. Dintre specii, numai pisica are o sensibilitate pronunţată faţă de cloralhidrat. Se va administra cu prudenţă la bovine, la care produce atonie rumenală de lungă durată, regurgitare pasivă şi timpanism. Deoarece trece bariera placentară, sunt posibile intoxicaţii ale fătului, atunci când se utilizează în operaţiile de cezariană. Cloraloza (glucocloraloza) are proprietăţi anestezice asemănătoare cu cele ale cloralhidratului, fiind însă mai puţin toxică şi mai puţin iritantă. Se recomandă pentru narcoză la câine, la pisică şi la oaie. Se administrează i.v., în soluţie 1%, preparată la 100°C şi injectată imediat după răcire la 37 o C. Din cauza volumului mare de injectat, deseori pot surveni accidente

40

cauzate de cristalizarea substanţei în timpul administrării. Alcoolul etilic are utilizare restrânsă, fiind necesare doze relativ mari pentru a se realiza un efect hipnonarcotic util. Nu are riscuri deosebite. Administrat i.v. are efect rapid, precedat de o scurtă perioadă de excitaţie. Efectul narcotic este între 1-3 ore. Analgezia este slabă, de aceea se recomandă a se asocia cu anestezia locoregională. Se foloseşte în concentraţie de 30% pe cale i.v., recomandându-se autodozarea. Administrarea lui se poate face în asociere cu glucoza. În caz de supradozare se administrează cafeină. Uretanul rămâne un narcotic actual şi util pentru medicina şi fiziologia experimentală (ca narcotic la animalele de laborator – şoarece, cobai, iepure), având calitatea de a influenţa puţin reactivitatea SNV şi de a nu fi toxic, având un efect stimulator al respiraţiei. Pentru a se obţine un efect narcotic sunt necesare doze de 1-1,5 g/kc, putând fi administrat enteral sau injectabil (i.v. sau i.p.), în soluţie 10-20%. Narcoza durează 6-10 ore.

Barbituricele se utilizează în general pentru realizarea contenţiei şi a unor intervenţii chirurgicale de scurtă durată (ex. castrare la armăsari) şi pentru inducţie în narcoza pe cale inhalatorie şi în diferite asocieri de tip narconeuroleptanalgezie. Barbiturice de durată lungă (mai mult de 10 ore): barbital (veronal, medinal, barbitone), fenobarbital (luminal, gardenal), metilfenobarbital (priminal). Barbiturice de durată medie (6-8 ore): butalilonal (pernocton, perneston), numal, pentobarbital (nembutal, narcoren), etobutil (narcosol), butobarbital (soneril, neonal), rectidon, amobarbital (amytal, dormital), cyclobarbital (phanodorm). Barbiturice de durată scurtă (sub 6 ore): hexobarbital (evipan, privenal, narcovet = hexobarbital + fenobarbital), enebomal (eunarcon, narcodorm), enalilpropilmal (narcomunal), rapfdorm, metohexital (seconal, brevital). Barbiturice de durată foarte scurtă (sub o oră): thiopental (pemhotal, trapanal, nesdonal, intraval), tiamital (surital), inactin, metitural (thiogenal, brevinarcon), tetrathiobarbital (thionarcex), tialbutal (baytinal), tialbarbital (kemital), butalital (thransital, ulbreval). Ca tehnică de administrare, se recurge la calea i.v. Dozele sunt variabile, încadrându-se în general la toate speciile între 5-40 mg/kc (autodozare). Calea enterală se foloseşte pentru barbituricele cu acţiune de durată lungă, recomandate pentru sedare şi/sau hipnoză. Afecţiunile hepatice, precum şi substanţele care sunt metabolizate în ficat, prelungesc timpul de acţiune şi de eliminare a barbituricelor din organism. Astfel, uremia, starea de acidoză la rumegătoare, precum şi unele antibiotice (ex. cloramfenicol), perturbă evoluţia narcozei cu barbiturice, mărind considerabil timpul de acţiune. La utilizarea narcozei cu barbiturice se va mai avea în vedere faptul că la animalele grase nu este o corelaţie precisă între doză şi efect, deoarece o parte din narcotic se stochează în ţesutul adipos, iar la animalele tinere şi bătrâne, metabolizarea se face greu, fapt care face ca narcoza să fie mai puţin controlabilă. Spre exemplu, la viţeii sub 3 luni, efectul ataxic dispare abia după 18-24 ore, comparativ cu 1-2 ore la bovinele adulte. Epontolul (propanidilul) este un narcotic de scurtă durată (5-20

41

minute). La bovine prezintă avantajul că nu influenţează motilitatea rumenală. Se administrează i.v. în doze de 20-40 mg/kc la iepure şi la câine şi de 10-20 mg/kc la animalele mari. S-au obţinut rezultate bune pentru inducţie în narcoza inhalatorie şi la armăsari pentru contenţie în vederea castrării. Trebuie injectat rapid şi strict i.v. Injecţiile lente şi dozarea incorectă pot declanşa, îndeosebi la cal, excitaţii violente, iar la câine, hipotensiune şi depresie respiratorie severă. Althensinul (saffanul) este un anestezic steroid cu acţiune rapidă şi de scurtă durată. Rezultate foarte bune se obţin îndeosebi la păsări. Poate fi administrat i.m. sau i.v. Este contraindicat la câine, deoarece produce reacţie de tip anafilactic. Hidroxidiona (viadrilul, presurenul) este un compus steroid cu acţiune hipnonarcotică asemănătoare cu cea a barbituricelor, este însă mai toxic şi nu lipsit de efecte depresive cardiorespiratorii. Administrarea trebuie făcută strict i.v., folosindu-se soluţia 5-10%. La câine, doza este de 50-100 mg/kc şi asigură narcoză şi o analgezie bună timp de 30-60 minute. Hypnodilul (metomidatul) este un hipnotic excelent pentru porc, la care, în doze de 3-6 mg/kc, administrate i.v. sau i.p., induce un somn profund, cu o bună relaxare musculară şi analgezie. Are toxicitate redusă şi nu modifică principalii parametri fiziologici. Produsul poate fi utilizat în asociere cu stresnilul, combelenul, diazepamul sau rompunul.

C. Narcoza inhalatorie Prezintă următoarele avantaje specifice: (1) asigură realizarea unei narcoze cu durată şi profunzime variabilă, putându-se adapta la amploarea şi durata operaţiei; (2) respiraţia poate fi controlată şi complet asistată manual sau mecanic, atunci când se foloseşte circuitul închis, fapt ce permite folosirea miorelaxării generale şi creează condiţii pentru executarea intervenţiilor chirurgicale pe cavitatea toracică deschisă; (3) se pot preveni şi combate complicaţiile cardiorespiratorii; (4) trezirea este rapidă şi de regulă fără stări de excitaţie. Narcoza inhalatorie are totuşi şi unele dezavantaje: (1) aplicarea este condiţionată de aparatura adecvată; (2) se impune o supraveghere continuă, calificare şi experienţă; (3) este complexă, putându-se realiza, de regulă, numai după o eficientă premedicaţie, inducţie narcotică şi uneori relaxare, deoarece majoritatea narcoticelor sunt iritante pentru căile respiratorii, declanşând reacţii de apărare (laringospasm, apnee, vomă etc.) şi fără o imobilizare corespunzătoare nu este posibil să se efectueze intubaţia endotraheală; (4) nu permite efectuarea de intervenţii chirurgicale pe cavitatea bucală şi laringe; (5) este mai puţin economică. În afară de aceste dezavantaje generale, există şi unele dezavantaje specifice substanţelor utilizate. Astfel, eterul şi cloroformul lasă miros cărnii şi laptelui, în timp ce ciclopropanul şi eterul în amestec cu oxigenul sunt inflamabile şi explozibile, ceea ce împiedică sau face riscantă utilizarea aparaturii electrice (ex. bisturiul electric). Modalităţi de realizare a narcozei inhalatorii. Narcoza prin inhalaţie se bazează pe pătrunderea anestezicului volatil sau gazos în alveolele pulmonare şi de aici, trecerea lui în circulaţia sistemică. După modul cum se realizează amestecul între anestezic şi aer sau oxigen şi schimbul respirator pulmonar, se disting patru circuite anestezice. Circuitul deschis se realizează atunci când inhalarea anestezicului se

42

face de la o sursă deschisă şi amestecul lui cu aerul atmosferic are loc pe traiectul căilor respiratorii, iar aerul este expirat din nou în mediu deschis. Este simplu şi aplicabil la animalele mici şi mijlocii. Se pretează pentru narcoticele lichide volatile (cloroform, eter, halotan). Prezintă dezavantaje majore, date de dozarea puţin controlabilă a narcoticului, imposibilitatea asigurării ventilaţiei artificiale şi stânjenirea celei spontane. De asemenea, se pierde narcotic în mediul înconjurător, fiind afectate şi persoanele din jur. Tehnica de realizare constă în acoperirea nărilor animalului cu tampoane îmbibate cu lichid anestezic sau aplicarea unei măşti adecvate în care sunt introduse tampoanele. Animalele mici pot fi introduse în spaţii limitate, în care inhalează amestec de aer cu anestezic gazos sau volatil. Circuitul semideschis se realizează prin inhalarea amestecului de anestezic şi oxigen sau aer comprimat dintr-o sursă controlabilă şi prin eliminarea gazelor expirate în atmosferă. Inhalarea se face prin intermediul unei sonde endotraheale, în circuit gazele fiind dirijate prin intermediul unei supape. Prezintă avantajul dozării anestezicului şi posibilităţii de a controla ventilaţia pulmonară, având însă dezavantajul unui consum ridicat de anestezic, deoarece expiraţia se face în atmosferă. Se pretează în special pentru animalele mici. Circuitul semiînchis se poate realizeaza prin inhalarea amestecului de anestezic şi oxigen dintr-o sursă controlabilă, în timp ce o parte din gazele eliminate sunt reluate în circuitul anestezic, după ce au fost purificate de CO 2 prin trecerea lor printr-un filtru cu calce sodată, împreună cu o nouă cantitate de amestec proaspăt. Circuitul închis se deosebeşte de precedentele prin aceea că spaţiul respirator al animalului este complet izolat de spaţiul exterior atmosferic. Anestezicul în amestec cu oxigen sau aer comprimat este inhalat la o presiune controlabilă, iar gazele expirate sunt reluate în circuit şi purificate de CO 2 prin trecerea lor prin filtrul cu calce sodată. După sensul de circulaţie al conţinutului gazos se disting două sisteme de aparate, un sistem de circuit dus-întors şi un sistem de circuit propriu-zis. Primul este simplu şi uşor de construit, prezintă însă dezavantajul că are un spaţiu respirator pasiv sau mort mare, respectiv spaţiul cu gaze care se mişcă înainte şi înapoi, fără a participa direct la schimbul gazos alveolar. La al doilea sistem, gazele sunt dirijate într-un singur sens, parcurgând următorul circuit: sursă de oxigen – vaporizator – balon de respiraţie (de amestec) – tub gonflat – filtru cu calce sodată – balon de respiraţie, de unde amestecul este reluat din nou în circuit. Spre deosebire de celelalte, circuitul închis prezintă următoarele avantaje: (1) sunt necesare cantităţi reduse de anestezic; (2) există posibilitatea unui control eficient al ventilaţiei pulmonare; (3) se poate folosi fără pericol miorelaxarea şi se poate opera pe toracele deschis. Sursa de oxigen sau aer comprimat este asigurată prin butelii prevăzute cu reductoare de presiune şi debitmetre. Sursa de anestezic, în cazul lichidelor volatile, este asigurată prin rezervoare simple, racordate la circuitul de oxigen sau prin sisteme de vaporizare speciale, care prin construcţie sunt prevăzute şi cu rezervor pentru anestezic. În cazul anestezicelor gazoase se folosesc butelii metalice. Vaporizatoarele actuale sunt prevăzute cu supapă termocompensatoare, care asigură o concentraţie constantă indiferent de temperatură şi cu un dispozitiv pentru reglarea debitului. Filtrul cu fixatorul de CO 2 este format dintr-o canistră de metal sau sticlă, de dimensiuni variabile (3-5 litri pentru animalele mici şi mijlocii, 10-15 litri pentru cele

43

mari), în care se introduce calce sodată granulată (hidroxid de calciu 90%, sodă caustică 5%, la care se adaugă 5% silicaţi şi apă). Tuburile conectoare sunt din cauciuc inelat (gonflat), cu diametrul intern egal cu diametrul traheal. Balonul de respiraţie şi de amestec, de asemenea, din cauciuc, este de mărime variabilă, care se calculează după debitul respirator (volumul respirator flux-reflux). Inhalarea se poate face prin intermediul unor măşti de cauciuc, adaptate conformaţiei faciale a fiecărei specii, care se aplică etanş pe botul animalului şi apoi se racordează la circuitul anestezic sau prin intermediul unor sonde endotraheale. Tehnica intubaţiei endotraheale. Intubaţia la animale se poate efectua de regulă numai sub neuroplegie sau neuroleptanalgezie şi narcoză de scurtă durată, cu sau fără miorelaxare. Se aşează animalul în decubit lateral sau dorsal, se deschide cavitatea bucală şi se exteriorizează limba. Direct (la pisică şi la câinii de talie mică) sau cu ajutorul laringoscopului plasat la baza limbii, se vizualizează deschiderea laringiană şi se introduce sonda. Pentru ca sonda să pătrundă cât mai uşor prin laringe în trahee, poziţia capului trebuie să fie în extensie. Atunci când nu se realizează o anestezie şi o relaxare corespunzătoare, se poate recurge şi la anestezia locală a mucoasei laringiene sau la inhalarea iniţială prin mască. După plasarea sondei în lumenul traheal (la 5-15 cm de laringe) se umple manşonul de etanşeizare şi se racordează la circuitul anestezic. Faţă de inhalarea prin mască, intubaţia endotraheală prezintă următoarele avantaje:

(1) se evită pătrunderea secreţiilor sau a conţinutului alimentar regurgitat în pulmon; (2) permite menţinerea unei presiuni pozitive în circuit şi se înlătură pneumotoraxul în operaţiile pe toracele deschis; (3) se asigură un control eficient al ventilaţiei, aceasta putând fi complet asistată prin ventilaţie manuală (comprimarea ritmică a balonului de respiraţie) sau mecanică. Când se foloseşte masca există şi posibilitatea insuflării de gaze în stomac şi nu se pot înlătura secreţiile bucale. Narcotice volatile. Halotanul (fluotanul, narcotanul) se remarcă prin calităţi narcotice superioare altor molecule. Este uşor manevrabil şi neiritant. Are acţiune rapidă, constantă şi fără perioadă de excitaţie evidentă. Trezirea are loc la 10-20 minute după sistarea inhalării, fără stări de excitaţie. În condiţii de supradozare are acţiune depresivă cardiorespiratorie şi hepatotoxică. Are slabă acţiune analgezică, de aceea se asociază cu anestezia locoregională şi cu analgezia generală. Narcoza cu halotan, fără premedicaţia cu neuroleptice, poate induce hipertermia malignă şi modificări ale metabolismului fibrei musculare la porcii susceptibili la stres. Pentru a se evita efectele secundare şi pentru a face mai economică narcoza cu halotan, se recomandă a se utiliza în asociere cu N 2 O după premedicaţia cu neuroleptice. Isofluranul este un izomer al enfluranului. Isofluranul are efect analgezic, creşte mai puţin decât oricare alt narcotic volatil presiunea intracraniană, fiind de elecţie pentru neurochirurgie. Puternic depresor respirator, asemănător halotanului, nu sensibilizează miocardul la catecolamine şi produce vasodilataţie coronariană. Miorelaxarea este excelentă. În acelaşi timp, compensarea simpatică tinde să menţină debitul cardiac. Stabilitatea hemodinamică este remarcabilă. Inducţia se realizează într-un amestec 2,5-4,5%, iar întreţinerea este la 1-3%. Enfluranul (forane) este un produs stabil, depresor puternic al respiraţiei, deprimând chiar ventilaţia spontană. Nu sensibilizează miocardul

44

la acţiunea catecolaminelor, induce hipotensiune şi realizează o stabilitate remarcabilă a frecvenţei şi a ritmului cardiac, aritmiile fiind rare. Este un analgezic şi un miorelaxant excelent, fiind cel mai puternic miorelaxant dintre narcoticele volatile, acţionând la nivelul postsinaptic al plăcii neuromusculare. O bună premedicaţie este necesară pentru limitarea excitaţiilor din perioada de inducţie şi de la trezire. Inducţia se realizează într-un amestec de 4-6%, iar menţinerea, cu 1-3%. Sevofluranul (ultane) este un anestezic volatil cu miros plăcut, neînţepător. Produce depresia contracţiei cordului, sensibilizează miocardul la catecolamine, creşte uşor frecvenţa cardiacă, este slab coronarodilatator şi depresor respirator asemănător isofluranului. Sevofluranul pare a fi anestezicul volatil cel mai potrivit pentru inducţia rapidă, fără mişcări de pedalare în timpul inducţiei, iar trezirea se face fără excitaţii. Desfluranul (suprane) este un narcotic volatil recent licenţiat pentru uzul în anestezia generală la om. Prezintă marele avantaj că este foarte puţin solubil în sânge şi grăsimi. Efectele cardiovasculare ale desfluranului sunt similare isofluranului şi ar consta în creşterea frecvenţei pulsului, descreşterea presiunii arteriale şi a rezistenţei vasculare sistemice. S-au citat şi cazuri de depresie cardiovasculară. Nu este iritant al căilor respiratorii. Metoxifluranul (pentran) se diferenţiază de halotan printr-un efect analgezic mai puternic şi relaxant mai redus. Inducţia se realizează lent (10- 20 minute), fiind necesare concentraţii de 3-5%, greu realizabile, deoarece viteza de evaporare este redusă. Pentru realizarea unei narcoze echilibrate se poate asocia, de asemenea, cu N 2 O şi cu halotan. Cloroformul este tot mai puţin utilizat, deoarece este iritant pentru căile respiratorii şi ca urmare, pe cale reflexă, produce hipersalivaţie, laringospasm, tahipnee şi tahicardie. În timpul narcozei deprimă respiraţia, favorizând hipercapneea, care antrenează alte tulburări metabolice şi hepatice (acidoză, glucozurie, acetonurie etc.). Toxicitatea este de 25-30 de ori mai mare faţă de eter, influenţând negativ activitatea cardiovasculară. Scade puterea fagocitară, coagulabilitatea şi hemoglobina, creşte acidoza şi favorizează apariţia icterului hemolitic, iar la narcozele de lungă durată produce necroză hepatică şi favorizează complicaţiile septice. Este contraindicat la animalele bolnave şi îndeosebi la cele de abataj, la care pe lângă riscurile anestezice arătate, lasă miros cărnii, care persistă 7-8 zile. Dintre specii, sunt mai sensibile bovinele, pisica şi iepurele. Eterul etilic îşi păstrează actualitatea datorită toxicităţii destul de reduse. Este însă iritant pentru căile respiratorii, fapt pentru care inducţia fără o preanestezie corespunzătoare este dificilă. În prima fază a narcozei produce hipertensiune şi hemoconcentraţie, generând condiţii favorabile instalării stării de şoc. Provoacă tahipnee prin mecanism reflex, fiind implicaţi receptorii periferici şi centrali. Modificările cardiovasculare şi metabolice sunt consecinţa hipercatecolaminemiei şi se manifestă periferic prin constricţie la nivelul vaselor capilare şi consecutiv scăderea perfuziei tisulare, creşterea glicemiei, a lactacidemiei şi a piruvicemiei. Are acţiune stresantă, evidenţiată prin creşterea hormonilor corticosuprarenali, ca urmare a stimulării secreţiei de ACTH. În narcoza de durată pot să apară tulburări de coagulabilitate şi hemoliză. Are în principiu aceleaşi contraindicaţii ca şi cele ale cloroformului. Narcotice gazoase. Ciclopropanul este recomandat mai ales pentru

45

bovine, remarcându-se printr-o bună stabilitate cardiorespiratorie. La doze ridicate apar constant tulburări consecutive hipercatecolaminemiei. Se recomandă a se asocia cu barbiturice sau cu eter. Se găseşte sub formă de gaz îmbuteliat şi are calităţi anestezice bune, dar este puternic explozibil. Protoxidul de azot (N 2 O) este un gaz incolor, mai greu decât aerul, cu miros de zahăr ars, neiritant. Se livrează în butelii de oţel şi este un analgezic puternic, cu efect hipnonarcotic redus. Se utilizează cu succes în asociere cu halotanul sau cu barbiturice. Nu este explozibil şi nici inflamabil. Toxicitatea este redusă, neinfluenţând semnificativ principalele funcţii. Poate fi utilizat la toate speciile de animale, pretându-se pentru narconeuroleptanalgezie. Stadiile narcozei. Narcoza, ca rezultat al interacţiunii dintre organism şi substanţa narcotică, este un proces complex, care afectează într-o anumită ordine funcţiile SNC, putându-se distinge, după manifestările clinice mai mult sau mai puţin evidente, următoarele stadii. Stadiul I (iniţial, de analgezie şi hipnoză, prenarcoza) sau stadiul cortical corespunde perioadei imediate administrării narcoticului şi se manifestă prin sedaţie, indiferenţă şi o uşoară analgezie. Acesta are două faze: faza I (în care poate fi observată o stare de agitaţie, tuse, salivaţie, micţiuni repetate, defecări, uneori chiar vomă şi care corespunde primului contact al narcoticului cu celulele cortexului), faza a II-a (progresiv, datorită inhibiţiei corticale, animalul pierde controlul asupra mediului înconjurător şi rămâne pentru scurt timp imobil în poziţie patrupodală sau execută mişcări necoordonate, după care cade în decubit lateral). La narcoticele actuale, acest stadiu este în general scurt, iar manifestările clinice pot fi mult estompate de premedicaţia narcotică (neuroleptice şi atropină). Această fază poate fi folosită pentru intervenţii chirurgicale puţin dureroase şi de scurtă durată. Stadiul al II-lea (al narcozei cu reflexe), considerat stadiul răspunsurilor necontrolate (neinhibate), se caracterizează clinic prin hipnoză şi imobilizare în decubit, cu păstrarea reflexivităţii cutanate, musculare şi oculare. Adâncirea inhibiţiei corticale determină exaltarea şi necoordonarea activităţii centrilor subcorticali şi ca urmare, dezechilibre neurovegetative manifestate de regulă prin tulburări cardiorespiratorii (tahipnee, bradipnee, apnee, tahicardie, aritmii cardiace), midriază şi nistagmus rotator. Toate reflexele sunt prezente (poate lipsi cel palpebral şi cutanat). Este considerat stadiul de risc anestezic incipient, fapt pentru care se impune o supraveghere atentă şi evitarea unor manopere de contenţie sau chirurgicale care pot constitui stimuli suplimentari cu potenţial de dezorganizare neurovegetativă. De asemenea, se contraindică în această perioadă administrarea i.v. a altor medicamente, cu excepţia situaţiilor critice, când s-au produs accidente care impun măsuri de resuscitare şi reechilibrare funcţională. Stadiul al III-lea (al narcozei fără reflexe) corespunde cu inhibiţia generalizată a SNC, exceptând bulbul. Clinic, se constată stabilizarea cardiorespiratorie, dispariţia nistagmusului, mioza şi absenţa sau reducerea reflexului cornean şi palpebral, a reflexelor senzitive şi motorii medulare. Pentru o atenţionare sporită, acest stadiu este divizat în mai multe planuri, care reflectă profunzimea narcozei. Planul 1 se caracterizează prin analgezie şi narcoză cu persistenţa reflexului palpebral, cornean şi anal, planul 2, prin abolirea reflexului palpebral, diminuarea celui cornean şi anal, nistagmus convergent şi evidenţierea pleoapei a treia (mai evident la câine şi porc),

46

respiraţie amplă şi ritmică, iar planul 3, prin abolirea reflexului cornean şi anal, relaxare musculară, respiraţie greoaie, cu efort şi uneori cu participarea musculaturii abdominale, iar globii oculari îşi reiau poziţia centrală şi apare o uşoară midriază. Planul 4 se caracterizează prin scăderea volumului respirator (respiraţii aritmice, superficiale), accelerarea pulsului, hipotensiune, cianoza mucoaselor (hipoxie), relaxarea sfincterului anal şi vezical (pierderi pasive de urină). Pupilele sunt dilatate şi nu mai răspund la stimulii luminoşi. Este planul în care s-a produs supradozarea narcotică şi din care se trece rapid în ultimul stadiu al narcozei. Stadiul al IV-lea (toxic, al paraliziei bulbare) este cel în care survine stopul respirator şi apoi cel cardiac. Trezirea se realizează, de asemenea, progresiv, într-un timp variabil de la un narcotic la altul, mai lung în cazul narcoticelor injectabile. Dezinhibiţia se realizează în ordine inversă, putându- se înregistra manifestări clinice asemănătoare celor întâlnite în stadiile I şi II. În cazul unor barbiturice, trezirea poate fi însoţită de stări de excitaţie, cu dezechilibre funcţionale. În toate cazurile se impune supravegherea animalului până la trezirea completă. Accelerarea trezirii se realizează prin administrarea de cafeină, efortil, pentetrazol etc.

D. Electronarcoza Fiind o metodă particulară de narcoză, obţinută prin acţiunea curentului electric asupra SNC, prezintă avantaje şi dezavantaje specifice, diferite de cele ale altor metode. Avantaje: (1) efectul analgezic şi imobilizant se instalează rapid şi se menţine constant pe toată durata de acţiune a curentului; (2) metoda nu este toxică şi nu are efect cumulativ; (3) nu are contraindicaţii la cazurile cu afecţiuni hepatice, renale şi respiratorii; (4) poate fi folosită în intervenţii obstetricale, deoarece nu deprimă fătul; (5) este mai uşor de aplicat decât anestezia prin inhalaţie sau intravenoasă, fiind mult mai economică; (6) se poate, la nevoie, întrerupe sau aprofunda; (7) trezirea survine rapid (după întreruperea curentului); (8) aparatele pot fi portabile, cu surse proprii de curent (baterii); (9) este aplicabilă în condiţii de teren, iar contenţia şi imobilizarea (mai ales la bovine) se pot realiza fără ajutoare. Dezavantaje: (1) în perioada de inducţie şi în timpul schimbării parametrilor electrici se produc spasme musculare, stare de agitaţie şi consecutiv dispnee, brahi- şi tahicardie; (2) este stresantă, induce descărcări mari de catecolamine şi consecutiv hipertensiune arterială, hiperglicemie, hipertermie etc. O parte din efectele secundare pot fi controlate şi înlăturate printr-o premedicaţie adecvată. Spasmul muscular poate fi eliminat prin premedicaţia cu tranchilizante (diazepam) sau miorelaxante. Excitaţia şi efectul stresant pot fi atenuate prin premedicaţie cu neuroleptice, dispneea şi anoxia, prin intubaţie şi respiraţie asistată, iar brahicardia şi hipersalivaţia, prin premedicaţie cu atropină. Mecanismul de acţiune al electronarcozei este încă neelucidat, dar se aduce în discuţie sincronizarea sau desincronizarea activităţii bioelectrice encefalice. Excitaţiile intermitente date de curenţii de joasă frecvenţă se suprapun peste cele fiziologice, având ca efect tulburarea integraţiei, fie prin excitarea centrilor de inhibiţie, fie prin modificări bioelectrice sau metabolice celulare. Recent, în mecanismul de acţiune au fost implicate şi endorfinele, ale căror valori cresc semnificativ în timpul şi după acţiunea excitantă a curentului electric. Efectul electroanalgezic poate

47

fi datorat şi epuizării transmiterii stimulilor algici printr-o consumare mai rapidă a mediatorilor chimici şi consecutiv instalarea blocului simpatic sau modificarea polarizării membranare (depolarizare sau hiperpolarizare), având ca rezultat întreruperea conducerii şi a integrării excitaţiei algice. Sub electronarcoză se realizează o eficientă imobilizare şi analgezie, în timp ce relaxarea este absentă sau foarte redusă şi neuniformă. Clinic, după conectarea circuitului, animalele manifestă o scurtă fază de excitaţie (contracţii, tremurături musculare, uneori defecare, micţiune), care dispare odată cu reglarea şi stabilirea parametrilor electrici optimi. Efectul narcotic şi analgezic se menţine constant dacă electrozii îşi păstrează contactul şi asigură conductibilitatea electrică. Revenirea completă, sub aspect clinic, are loc în mod obişnuit după 3-10 minute de la întreruperea circuitului, când animalul îşi reia comportamentul normal. Modificările cardiovasculare (tulburările de ritm, creşterea presiunii arteriale) apar consecutiv descărcărilor de catecolamine. Asupra SNV, modificările sunt, de asemenea, date de hipercatecolaminemie şi excitarea hipotalamică, consecutiv căreia creşte secreţia de ACTH şi se intensifică funcţia corticosuprarenală. În concluzie, electronarcoza are contraindicaţii doar la animalele grav bolnave, rămânând un mijloc de anestezie şi de contenţie eficient şi fără riscuri la animalele sănătoase. Tehnica simplă şi economică, rapiditatea contenţiei şi eficienţa analgeziei sunt calităţi care obligă să se acorde o atenţie cuvenită electronarcozei. Tehnica electronarcozei. Se foloseşte curent alternativ cu unde sinusoidale sau dreptunghiulare şi curent prin impulsuri, cu frecvenţe cuprinse între 100-10.000 Hz, la tensiuni de 25-60 V şi intensităţi cuprinse între 3-110 mA, în funcţie de specie şi de talia animalului. Distribuirea curentului se face prin intermediul electrozilor de suprafaţă sau subcutanaţi, plasaţi bitemporal sau frontooccipital. După aplicarea electrozilor se conectează circuitul şi se reglează aparatul la parametrii corespunzători speciei, avându-se în vedere că pentru început sunt necesari curenţi mai puternici, astfel ca animalul să cadă, iar apoi se fac ajustările necesare până se obţine narcoza şi eventual relaxarea. Se vor avea în vedere câteva principii de bază: (1) dozarea curentului se va face în aşa fel încât respiraţia să rămână aproape de cea normală; (2) la animalele mari, frecvenţele mai joase sunt mai adecvate; (3) după căderea animalului se vor face ajustările necesare, până la dispariţia sensibilităţii dureroase şi instalarea unei narcoze corespunzătoare; (4) folosirea combinaţiilor de curent alternativ şi continuu elimină faza de excitaţie din perioada de inducţie; (5) premedicaţia cu neuroleptice şi tranchilizante favorizează instalarea electronarcozei. La câine se obţine o electronarcoză utilă chirurgical folosind curent prin impulsuri rectangulare (1.500-1.800 Hz, 50-60 mA, 0,3 ms) şi curent alternativ rectangular (500 Hz, 50-60 mA şi 30V), iar la bovine şi la ovine, curent alternativ sinusoidal (55-70 V, 60-100 mA şi 1.600-2.000 Hz la bovine şi 22- 25 V, 25-35 mA şi 1.800-2.000 Hz la ovine).

E. Metode şi tehnici de realizare a narcozei Narcoza simplă se realizează într-un singur timp anestezic. Mononarcoza (narcoza pură) se obţine cu o singură substanţă narcotică şi este în prezent puţin utilizată, deoarece cu majoritatea produselor nu se pot realiza în mod echilibrat componentele anestezice esenţiale (analgezia, protecţia neurovegetativă, hipnoza, relaxarea), dar pentru realizarea lor sunt

48

necesare doze crescute. Polinarcoza (narcoza prin asociaţie, mixtă, combinată) se realizează cu mai multe substanţe administrate concomitent, pe aceeaşi cale sau pe căi diferite. Este net superioară precedentei şi se bazează pe acţiunea sinergică a mai multor substanţe. Orientarea actuală şi de viitor este îndreptată spre găsirea unor formule de asociere cu efecte multiple şi selective, obţinute cu produse unice. Prima asociere dintre cloralhidrat şi sulfatul de magneziu a fost preluată de medicii veterinari englezi şi îmbunătăţită prin adăugarea pentobarbitalului, după următoarea formulă: cloralhidrat 20 g, MgSO 4 14g, pentobarbital 6,5 g şi solvent până la 1.000 ml (solventul = apă distilată apirogenă 55,5%, propilenglicol 35% şi alcool etilic 9,5%). Narcoza complexă grupează tehnicile de narcoză care se realizează de cele mai multe ori în etape distinctive: preanestezia, inducţia narcotică şi narcoza propriu-zisă. Preanestezia constă în administrarea unor substanţe anestezice şi medicamentoase, urmărindu-se sedarea şi imobilizarea animalului, stabilizarea şi stabilitatea neurovegetativă, antagonizarea sau diminuarea unor efecte secundare ale substanţelor narcotice şi potenţializarea celor utile, pentru a se reduce doza şi a se mări tolerabilitatea. Pentru a se realiza obiectivele urmărite, se folosesc în mod curent următoarele grupe de substanţe: neuroleptice şi tranchilizante, anticolinergice (atropină, scopolamină), analgezice şi sedative. Inducţia narcotică este timpul anestezic în care se realizează imobilizarea printr-o narcoză de scurtă durată, sub care se pot efectua manoperele (perfuzia i.v. sau intubaţia) necesare realizării narcozei propriu-zise. Se folosesc în mod obişnuit barbituricele sau doze fracţionate de cloralhidrat şi miorelaxante. Prin inducţia narcotică se urmăreşte depăşirea stadiilor I şi II, care în cazul unor narcotice de bază sunt lungi şi însoţite de stări de excitaţie şi dezechilibre funcţionale. Narcoza propriu-zisă este timpul anestezic cel mai important, în care se urmăreşte realizarea şi menţinerea unei narcoze în stadiul III, prin administrarea de narcotic pe cale inhalatorie sau parenterală. Narcomiorelaxarea, în condiţii de teren are utilizare restrânsă, deoarece se impune asigurarea ventilaţiei pulmonare prin mijloace artificiale, care necesită aparatură şi experienţă. Narcomiorelaxarea oferă avantaje care decurg din relaxarea musculară: (1) asigură imobilizarea rapidă şi condiţii de perfectă linişte intraoperatorie, indispensabile în unele operaţii (ex. osteosinteză); (2) permite intubaţia endotraheală şi aplicarea ventilaţiei controlate, indispensabilă pentru intervenţii pe cavitatea toracică deschisă şi în operaţii laborioase, de lungă durată. Între miorelaxante şi narcotice sunt interacţiuni care duc la potenţializarea efectelor neurodepresive, ceea ce permite reducerea generală a dozelor. La aplicarea miorelaxării se vor avea în vedere particularităţile legate de specie şi complicaţiile specifice fiecărui tip de miorelaxant: depolarizante (succinilcolină), antidepolarizante (D-tubocurarină, galamină, pancuronium, flaxedil) şi blocante interneuronale (glicerilguaiacol, guaiafenezină). Succinilcolina (myorelaxin, suxametoniu) are acţiune de 3-8 minute şi se administrează i.v. în doze de 0,3 mg/kc la câine, 1 mg/kc la pisică, 0,02- 0,03 mg/kc la oaie şi la vacă, 0,01-0,07 mg/kc la cabaline şi 1,5-2,5 mg/kc la suine. Nu are antidot specific şi poate prezenta interacţiuni cu unele antibiotice (ex. streptomicină, kanamicină, tetraciclină) sau antiparazitare (ex. organofosforice), care prelungesc efectul miorelaxant prin scăderea colinesterazei.

49

D-turbocuranina se administrează i.v. în doze de 0,1-0,15 mg/kc la câine, 0,25 mg/kc la porc şi 0,05 mg/kc la rumegătoare. Are ca antidot neostigmina. Atropina, sărurile de potasiu şi antihistaminicele îi diminuează efectul. Galamina este bine tolerată de toate speciile. Se administrează i.v. sau i.m. în doze de 0,5-1 mg/kc la câine, 1-2 mg/kc la porc, 0,3-0,5 mg/kc la vacă şi 0,5-1 mg/kc la cai. Efectul durează 20-30 minute şi se poate repeta. Nu se recomandă pentru operaţi de cezariană, deoarece trece bariera placentară. Ca antidot se foloseşte neostigmina. Glicerilguaiacolul (guaiafenezina) are acţiune miorelaxantă selectivă, care nu afectează decât într-o mică măsură musculatura respiratorie. La doze mici, suficiente pentru imobilizare, nu produce apnee şi nici modificări cardiovasculare importante. Se ulilizează în soluţie 5-15%, în doză de 80-110 mg/kc la cai, 150-200 mg/kc la câine şi 75-80 mg/kc la vacă. Când se asociază cu neuroleptice sau cu barbiturice, dozele se reduc la jumătate. Narcoza potenţializată se bazează pe potenţializarea acţiunii substanţelor narcotice şi diminuarea unor efecte secundare ale acestora. Potenţializarea se realizează printr-o premedicaţie complexă, bazată pe asociaţii de neuroleptice, ganglioplegice, antihistaminice şi analgezice, cunoscute sub denumirea de „amestecuri litice”, care produc inhibiţie multifocală în SNC şi consecutiv stabilizarea neurovegetativă şi scăderea generală a metabolismului. În consecinţă, efectul narcotic se obţine cu doze semnificativ reduse, în condiţiile unei eficiente protecţii faţă de stres şi şoc. Treptat, din cauza unor efecte secundare (simpaticoliză, vasoplegie) greu controlabile ale amestecurilor litice, s-au elaborat, păstrând principiul potenţializării, tehnici simple, bazate numai pe asocierea neuroleptic cu narcotic sau neuroleptic cu analgezic şi narcotic, denumite mai concis după componentele anestezice fundamentale realizate. Narconeuroplegia se realizează prin administrarea narcoticului la 10- 20 minute după neuroleptic. Pe fondul neuroplegiei, narcoza se instalează rapid, stadiile I şi II sunt mult estompate, iar durata stadiului III creşte. Dozele se pot reduce cu 20-40%, iar sub aspect anestezic predomină componenta neuroplegică şi hipnonarcotică, analgezia şi relaxarea fiind satisfăcătoare. Avantajele practice ale metodei sunt date de terenul neuroplegic, care facilitează abordarea animalului şi executarea narcozei, precum şi de folosirea unor doze reduse de narcotic, care măresc securitatea, reducându-se efectul toxic. Nu trebuie pierdute din vedere şi multe dezavantaje: accentuarea efectelor hipotensive, trezirea tardivă, hipotermia etc. Tehnica, dozele şi particularităţile de realizare diferă în raport de substanţele folosite şi de specie. Narconeuroleptanalgezia se realizează prin completarea NLA cu narcoza i.v. sau inhalatorie. În general, sunt necesare doze de narcotic semnificativ reduse (cu 30-60%), ceea ce îi conferă securitate, având efect toxic redus. Sub aspect anestezic, se realizează în mod echilibrat trei componente fundamentale ale anesteziei generale (analgezia, neuroplegia şi hipnoza), asigurându-se o bună stabilitate cardiovasculară şi respiratorie. Narcoza cu toxicitate dispersată sau balansată se bazează pe principiul potenţializării şi al sumării efectelor utile ale mai multor substanţe (neuroleptic, narcotic, hipnotic, analgezic, eventual şi miorelaxant). Unii autori descriu la câine o astfel de anestezie, folosind romtiazin, cloraloză, heptadon sau sintalgon, caracterizată printr-o eficientă analgezie, hipnoză şi

50

stabilizare funcţională, fiind recomandată mai ales pentru operaţii laborioase şi de lungă durată. La cal se poate folosi formula de narcoză balansată şi pivotată pe cloralhidrat cu sulfat de magneziu şi cu premedicaţie neuroleptică (combelen sau acepromazină), care după cerinţe, se completează cu un analgezic (mialgin sau sintalgon) şi cu un barbituric (pentobarbital), prin autodozare. Narcoticele injectabile pot fi înlocuite cu cele inhalatorii, după acelaşi principiu.

Capitolul 4. MANOPERE CHIRURGICALE DE BAZĂ

1. Dierezele

Reprezintă actul operator de separare a planurilor anatomice, pentru a se realiza accesul la focarul patologic sau la organul pe care urmează a se efectua operaţia propriu-zisă. Incizia este manopera de tăiere a ţesuturilor cu ajutorul bisturiului sau a altor instrumente cu lama tăioasă („tomie”). Bisturiele prezintă un mâner şi o lamă tăioasă, de mărime şi formă diferită, care poate fi fixă, demontabilă sau articulată. Un tip particular de bisturiu este cel electric, care se utilizează pentru incizia ţesuturilor tumorale puternic vascularizate, deoarece realizează concomitent electroincizia şi electrocoagularea. Manevrarea bisturiului se face în mai multe feluri: ca un toc de scris (pentru inciziile delicate şi precise ale pielii, ale mucoaselor sau ale organelor interne), ca un cuţit de masă (pentru incizia planurilor anatomice mai rezistente), ca un arcuş de vioară (în cazul unor incizii lungi şi de diferite forme), ca un cuţit de tăiat pâine (pentru incizia unor suprafeţe convexe), ca un cuţit de tăiat foile unei cărţi (pentru incizii scurte, pentru deschiderea unor colecţii sau pentru incizia peritoneului), ca mânerul unei săbii (pentru drenarea unor colecţii). Clasificarea inciziilor se face după mai multe criterii:

după formă (drepte, curbe), după direcţie (dinafară spre înăuntru, dinăuntru spre înafară – când se deschid cavităţi, subcutanate – în teno- şi desmotomii), după număr (unice, multiple – felie de pepene, cruce, H, V, Y etc.), după profunzime (superficiale, profunde – plan cu plan sau în bloc). Reguli necesare efectuării unei incizii corecte:

pregătirea

analgezie).

locală trebuie să fie riguroasă (asepsie, antisepsie,

incizia se face în ţesut perfect sănătos.

lama bisturiului trebuie să fie bine ascuţită şi perpendiculară pe

ţesuturi. Când incizia se execută cu mâna dreaptă, tegumentele se fixează între police şi indexul mâinii stângi, într-o tensiune uniformă, respectiv cu ajutorul pensei anatomice sau chirurgicale.

locul de elecţie trebuie să fie bine ales, cu acces direct la topografia

organului abordat.

incizia ţesuturilor se recomandă să se facă progresiv, plan cu plan, iar

concomitent să se facă hemostaza (eventual se acţionează sub hemostază preventivă).

marginile plăgii trebuie să fie regulate, fără franjuri, ondulaţii sau

funduri de sac, iar plaga trebuie să fie mai largă la suprafaţă decât în profunzime (aspect de trunchi de con).

incizia pleurei şi a peritoneului se va executa din interior spre exterior,

pe o sondă canelată sau sub protecţia degetelor, preferându-se folosirea

51

foarfecelor chirurgicale.

incizia

trebuie să fie suficient de lungă

şi

la

nevoie să poată

fi

prelungită. incizia trebuie să ţină cont de liniile de forţă ale ţesuturilor (ceea ce va preveni apariţia cicatricilor vicioase, inestetice) şi să asigure un drenaj gravitaţional prin declivitate. Scarificaţia constă în incizia multiplă a pielii şi a mucoaselor, pentru combaterea unor edeme de stază sau în scop proflogistic. Inciziile, de obicei paralele între ele, sunt superficiale şi nu depăşesc stratul vascular superficial al ţesutului respectiv. Secţionarea este o diereză a ţesuturilor (oase, tendoane, coarne etc.), realizată cu diferite instrumente ca foarfeca, cuţitul de amputaţie, tenotomul, dalta, fierăstrăul, osteotomul, foaia de jales etc., acţionate manual sau electric. Foarfeca se fixează cu degetul mare şi inelar, iar indexul se sprijină pe partea articulată, conferind astfel o mai mare precizie în acţionare. Se foloseşte pentru secţionarea ţesuturilor moi şi a materialelor de sutură. Cuţitul de amputaţie se manipulează ca un cuţit obişnuit, recomandându-se ca secţionarea să se efectueze printr-o singură mişcare, într-un singur sens. Tenotomul este asemănător cu bisturiul, având însă lama butonată la vârf. Acesta se introduce pe lat sub tendonul care va fi secţionat şi apoi se orientează cu partea tăioasă spre acesta, secţionându-se dinăuntru spre înafară. Secţionarea ţesuturilor dure se face cu dalta, cu fierăstrăul (cu lamă, Gigli sau circular) şi cu osteotomul. Dilacerarea este manopera de diereză a ţesuturilor prin ruperea elementelor de legătură, în special a ţesutului conjunctiv, cu ajutorul unor instrumente boante (foarfecă, pensă, sondă butonată), cu degetele sau cu un tampon mânuit cu indexul sau prins cu o pensă hemostatică. Dilacerarea cu instrumentar se execută prin pătrunderea în planul dintre ţesuturi în poziţie închisă, după care se deschid braţele şi se face disocierea planurilor anatomice. Sondele butonate servesc la individualizarea unor elemente anatomice de ţesuturile din jur. Dilacerarea se poate realiza şi prin metode hidraulice, care constau în injectarea sub presiune a unor soluţii izotone (ser fiziologic) între planurile anatomice. În general, dilacerarea se practică pentru izolarea unor formaţiuni anatomice: testiculele, tumorile, sacul herniar etc. Decolarea constă în ridicarea unui plan tisular de pe altul (periostul, peritoneul, mucoasa gingivală etc.) şi se realizează cu decolatoare speciale în cazul periostului, respectiv cu instrumentele folosite la dilacerare pentru ţesuturile moi. Centeza (puncţia) reprezintă disocierea ţesuturilor prin pătrunderea cu instrumente ascuţite (ace de seringă, trocare, bisturie etc.) într-un organ, cavitate naturală sau neoformată. Se realizează în scop explorator, anestezic sau terapeutic, pentru evacuarea unor colecţii de gaze sau materiale patologice fluide, urmată de introducerea unor medicamente. Puncţia poate fi simplă (când colecţia lichidă are o vâscozitate şi o densitate redusă şi ea se evacuează gravitaţional) sau aspiratoare (când se recurge la absorbirea lichidelor colectate sau a fragmentelor de ţesut cu ajutorul seringii, a aspiratorului chirurgical sau a pompei de vid). În cazul puncţiilor biopsice, aspiraţia menţine fragmentul de ţesut prelevat în lumenul acului. Reguli practicate în puncţii:

asepsie şi antisepsie riguroasă, anestezie adecvată.

52

respectarea

vasculonervoase.

locului

de

elecţie

şi

evitarea

lezării

trunchiurilor

puncţia exploratoare se practică în partea antedeclivă a tumefacţiei

sau a cavităţii.

puncţia evacuatoare se execută în punctul cel mai decliv al colecţiei.

calibrul trocarului sau al acului trebuie să fie adecvat densităţii şi

vâscozităţii lichidului, iar între trocar sau ac şi dispozitivul de aspiraţie se va interpune un cateter.

traversarea straturilor subcutanate (după puncţionarea pielii) se va

face lateral, la câţiva milimetri, pentru a evita crearea unei comunicări directe cu exteriorul.

puncţiile evacuatoare pe organele tubului digestiv se vor face sub

protecţia unei suturi în bursă, care la sfârşit va oblitera orificiul puncţiei.

în cazul puncţiilor evacuatoare cu cantităţi mari de lichid, evacuarea

se va face gradat, pentru a nu perturba echilibrul umoral şi barostatic.

2. Exerezele

Reprezintă actul operator prin care se extirpă, se îndepărtează sau se distrug porţiuni de organe, organe în totalitate sau formaţiuni patologice („ectomie”). Excizia este exereza unei porţiuni dintr-un ţesut sau organ, realizată prin două sau mai multe incizii cu bisturiul sau cu foarfeca. Rezecţia este exereza completă a unei porţiuni dintr-un ţesut sau organ, realizată printr-un complex de excizii (ex. rezecţie apicală, dentară, costală, de stomac, de intestin). Fenestraţia este exereza unei porţiuni de os sau cartilaj, cu pătrunderea într-o cavitate osoasă (ex. cutia craniană, canalul medular) sau într-o articulaţie: trepanaţie (când se foloseşte trepanul), extruzie (exereza unui cartilaj articular – menisc, disc intervertebral), frezare (exereza prin aşchiere a ţesutului osos, mai ales dentar, cu ajutorul frezelor acţionate electric sau pneumatic), laminectomie (îndepărtarea parţială a apofizelor spinoase şi a a arcului vertebral, pentru a pătrunde la nivelul canalului neural). Ablaţia este exereza în totalitate a unui organ (ex. glanda mamară, ovarele, testiculele) sau a unei formaţiuni patologice (tumoră) prin manopere multiple (excizie, dilacerare, decolare). Amputaţia este exereza unei porţiuni distale dintr-o extremitate corporală (ex. urechi, coarne, coadă, membre), iar dezarticulaţia este îndepărtarea de la nivelul unei articulaţii. Raclajul (chiuretajul) reprezintă exereza parţială de suprafaţă a unor ţesuturi, realizată cu ajutorul chiuretei, a cuţitului Buss sau a renetei, prin care se îndepărtează ţesuturile devitalizate, necrozate sau neoformate, de la suprafaţă sau din cavităţi. Rabotajul este exereza prin răzuire a excrescenţelor dentare cu ajutorul unor pile speciale sau a frezelor electrice. Trimajul este îndepărtarea cornului copitei sau a onglonului crescut în exces, respectiv îndepărtarea surplusului de păr, cu ajutorul instrumentarului special. Avulsia este exereza ţesuturilor realizată prin desprindere şi smulgere (copită, onglon). Extracţia este îndepărtarea unui organ dur (dintele), fragment de os

53

sau corp străin (ex. calculi urinari, eschile, alice) din planurile tisulare, cu ajutorul unor pense speciale. Torsiunea este exereza unor formaţiuni anatomice (ex. testicul, ovar) sau patologice pediculate, concomitent cu ruperea pediculului realizându-se şi hemostaza. Ea se poate realiza prin două procedee, în funcţie de care este: nelimitată (cu ajutorul unei singure pense) şi limitată (cu două pense dispuse pe pedicul la distanţă de 1-1,5 cm una de cealaltă, din care una rămâne fixă, iar cealaltă se răsuceşte împreună cu pediculul până la ruperea acestuia). Strivirea liniară se practică pentru exereza organelor pediculate (ex. ovar, tonsile, testicule) plasate în cavităţi profunde, greu abordabile sau pentru castrare la masculi şi femele. Odată cu exereza, pensele de castrare realizează şi hemostaza prin angiotripsie. Ligatura este exereza unor formaţiuni pediculate (ex. papiloame, cordon testicular, pedicul ovarian), bazată pe necroza lentă consecutiv întreruperii circulaţiei sanguine prin ligatură cu fire elastice, metalice sau de cauciuc. Ligatura poate fi directă, indirectă şi transfixică. Cauterizarea este de asemenea un mijloc de separare sau de exereză, prin distrugerea termică, electrică sau chimică a ţesuturilor. Se foloseşte pentru distrugerea unor tumori cutanate (ex. papiloame), a ţesuturilor hipertrofiate de la nivelul plăgilor, precum şi pentru deschiderea unor colecţii patologice situate superficial (ex. abcese). După caz, se poate recurge la fierul înroşit, termocautere speciale sau electrocautere, iar pentru distrugerea formaţiunilor tumorale, la criocauterizare, folosind anhidrida carbonică şi azotul lichid. Dintre mijloacele chimice, sunt accesibile pentru practică următoarele: acidul azotic, fenic, lactic şi tricloracetic şi sărurilor unor metale (nitrat de argint, clorură de zinc, permanganat de potasiu etc.). Crioterapia este metoda chirurgicală de distrugere controlată şi nesângeroasă a ţesuturilor, prin răcire sub punctul crioscopic (congelare). Reducerea rapidă a temperaturii (până la -20 o C) produce distrugerea celulelor componente ale ţesuturilor congelate, prin formarea de gheaţă intra- şi extracelular, prin stază, tromboză şi infarctizare vasculară. Efectele crioterapiei sunt proporţionale cu temperatura agentului criogen, cu durata aplicării şi cu tipul de ţesut congelat. Efectul maxim se obţine printr-o viteză mare de congelare, urmată de o decongelare lentă. De obicei, distrucţia tisulară necesită unul sau două cicluri de congelare- decongelare. Congelarea acţionează cu atât mai puternic cu cât cantitatea de apă din ţesuturi este mai mare şi cu cât vascularizaţia este mai redusă. Indicaţii: tumori cutanate ale cavităţii bucale, adenoame şi fistule perianale, cheloide etc. Contraindicaţii: tumori osoase (risc de fracturare), boli vasculare (risc de embolie). Mod de lucru: se tunde larg părul din regiune, în timp ce antisepsia locală este facultativă. Anestezia generală, cel puţin neuroleptanalgezie şi cea locală, cu anestezice locale în combinaţie cu adrenalină, facilitează congelarea rapidă şi decongelarea lentă prin vasoconstricţia indusă. Mai departe, biopsia ţesutului precizează extinderea proceselor neoplazice şi implicit limitele criodistrucţiei. Controlul ariei congelate se face prin inspecţie, palpaţie şi măsurarea temperaturii intratisulare cu sonde termisor. Temperatura de -20 o C indică distrugerea ţesutului, în timp ce temperatura de 0 o C, care apare la marginile emisferei congelate, nu produce distrugeri

54

tisulare. Congelarea se realizează prin aplicarea sondelor criochirurgicale pe suprafaţa ţesuturilor, care produc o congelare sub formă de sferă, iar prin apăsare asupra sondelor creşte diametrul emisferei congelate în adâncime şi

ca suprafaţă.

Agenţi criogeni: cel mai frecvent agent criogen este azotul lichid, folosit pentru răcirea sondelor (până la -190 o C) sau sub formă de spray. Zăpada carbonică răceşte până la -96 o C şi este folosită pentru tratamentul leziunilor cutanate mici. Kelenul (clorura de etil) realizează doar refrigerarea ţesuturilor, fără a produce criodistrucţie şi se foloseşte pentru obţinerea unei anestezii superficiale de contact. Freonul este utilizat ca adjuvant în extracţia cristalinului.

3. Hemostaza

Hemostaza se poate realiza prin mecanismele fiziologice ale organismului, care sunt eficiente în hemoragiile capilare şi vasculare reduse (hemostaza spontană sau fiziologică) şi printr-o serie de procedee terapeutice, medicamentoase sau chirurgicale (hemostaza terapeutică). Hemostaza spontană are loc prin vasoconstricţie, care diminuă pierderea de sânge, apoi prin cheagul plachetar şi eritrocitar aderent la peretele vascular lezionat, formând trombusul hemostatic. Hemostaza fiziologică se realizează în 2-5 minute posttraumatic.

3.1. Hemostaza medicamentoasă

Se poate realiza pre, intra- şi postoperator, apelând la medicaţia care stimulează factorii hemostazei generale şi locale. Medicaţia hemostatică generală se referă la următoarele substanţe: clorură de calciu, gluconat de calciu, vitamina K 3 (menadiona),

vitamina K 1 (fitomenadiona), venostat, ser gelatinat 5% (gelatină 5 g, clorură de sodiu 0,8 g şi apă distilată 100 ml), ser de cal (hemostyl), extracte tisulare bogate în trombokinază (clauden, coagulen, haemastop), gelatina, autohemoterapia (150 ml sânge injectat s.c. la cal şi la vacă, respectiv 20-30

ml la câine).

Medicaţia vasoconstrictoare este utilă în oprirea hemoragiilor pe suprafeţe întinse sau în cavităţi (ex. adrenostazin, ergomet, noratrinal). Medicaţia hemostatică locală favorizează hemostaza prin precipitarea proteinelor sanguine sau prin rolul de matrice a coagulului şi prin vasoconstricţie: adrenalină (noratrinal – aspersiuni pe plagă pentru oprirea hemoragiilor capilare), gelaspon (bureţi de trombină – se aplică pe suprafeţele sau în cavităţile sângerânde), pulbere de fibrină (se aplică, de asemenea, pe suprafaţa sângerândă sub pansament), foiţe de geloform (se aplică pe hemoragiile parenchimatoase), trombină sub formă de pulbere uscată (idem), perclorură de fier 4%, aluminiu, cupru (se aplică sub formă de tampoane umezite şi uşor compresive, îndeosebi pentru hemostaza în intervenţiile pe cavităţile nazale), apă oxigenată 12 volume, fenazonă 10- 25% (are acţiune hemostatică locală mai ales în epistaxis).

3.2. Hemostaza chirurgicală

A. Hemostaza chirurgicală preventivă

55

Se bazează în principal pe întreruperea temporară a circulaţiei sanguine în teritoriul pe care se operează, timp de maximum o oră. Garoul se aplică pentru hemostaza preventivă în intervenţii pe extremităţi (membre, coadă, penis) şi constă într-o compresiune circulară proximală, realizată cu ajutorul unui cordon elastic (tub de cauciuc) înfăşurat o dată sau de două ori şi fixat fie prin nod, fie cu ajutorul unei pense. Pentru reuşită, înainte de strângerea garoului, se recomandă evacuarea sângelui venos din partea distală, prin comprimarea acesteia fie manual, fie prin înfăşurare cu ajutorul unei benzi elastice. Garotajul este corect atunci când în plagă nu se scurge sânge şi când nu se produce stază venoasă. Pentru a se realiza o compresiune a marilor vase din profunzime se folosesc rulouri de faşe sau tampoane plasate sub garou. În toate cazurile, menţinerea garoului nu trebuie să depăşească 50-60 minute, pentru a se evita consecinţele locale şi generale ale ischemiei. Desfacerea se face progresiv, pentru ca produşii de metabolism anaerob să intre gradat în circulaţie. Altfel se pot produce consecinţe lezionale grave, cu apariţia şocului de garou. Atunci când operaţia durează mai mult, periodic garoul se slăbeşte, după care se strânge din nou. Banda Esmarch are avantajul că permite evacuarea sângelui şi a limfei din regiunea pe care se aplică, permiţând repararea formaţiunilor anatomice şi efectuarea unor operaţii delicate. Materialul este reprezentat printr-o bandă din material textil sau cauciuc, lată de 5-7 cm şi lungă de 2-5 m. Se aplică începând din partea distală şi se termină în cea proximală. Aplicarea benzii este contraindicată la cazurile care în regiunea compresată prezintă leziuni supurative, deoarece favorizează diseminarea în sânge a germenilor piogeni, existând riscul piemiei. Pensarea vasculară, directă sau indirectă, permite o hemostază preventivă eficientă mai ales pentru chirurgia vasculară şi intestinală. Pentru pensarea directă se folosesc pense vasculare speciale, Dieffenbach sau Satinski, care prin construcţie realizează o compresiune moderată şi netraumatică pe vas. Pentru pensarea indirectă se folosesc pensele intestinale de baraj Pean. Firul de aşteptare este trecut în jurul vasului sanguin şi la nevoie se înnoadă, iar la terminarea operaţiei firul se îndepărtează. Hemostaza preventivă prin compresiune cu clupe se practică în operaţia de amputaţie a urechilor la câine sau în castrare la armăsar.

B. Hemostaza chirurgicală curativă Este indispensabilă în toate intervenţiile operatorii sângeroase şi se aplică în toate cazurile cu leziuni traumatice accidentale hemoragice. Hemostaza provizorie se rezumă la oprirea temporară a hemoragiei, până când este posibilă aplicarea hemostazei definitive. Compresiunea directă se realizează fie prin folosirea garoului, fie prin comprimarea directă sau indirectă a vasului lezat. La animalele mici, aceasta se poate face manual, prin comprimarea regiunii cu ajutorul degetelor, iar la animalele mari, fie prin plasarea lor în decubit pe obiecte care comprimă regiunea, fie prin garou, combinat cu tampoane compresive. Tamponamentul se utilizează în hemoragiile capilare şi constă în comprimarea succesivă a plăgii cu tampoane de tifon sterile (nu vată), iar pentru animalele mari se pot folosi şi câmpurile de operaţie sterile. Se aplică tamponul, se menţine câteva secunde (10-30) şi se ridică (nu se trage sau

56

şterge). Tampoanele se pot îmbiba cu medicamente ce favorizează hemostaza şi la nevoie se reaplică. Prin tamponament se vizualizează formaţiunile anatomice din câmpul operator şi se dă posibilitatea reperării vaselor lezionate, care apoi sunt pensate şi ligaturate. Pansamentul şi tamponamentul compresiv se aplică în plăgile profunde sau în cavităţile hemoragice (nazală, vaginală) şi în hemoragiile capilare ale ţesuturilor vii de la copită, ongloane sau coarne. Tehnica este simplă şi constă în strângerea feşei mai mult decât în mod obişnuit, astfel ca presarea ţesuturilor sângerânde să depăşească presiunea sanguină, fără a se stânjeni circulaţia în segmentul distal. Pentru cavităţi se aplică cu succes sacul Mickulicz, după următoarea tehnică. Se confecţionează un tampon de tifon de formă rotundă, de centrul căruia se fixează capătul unei meşe de tifon. Se tapetează pereţii cavităţii cu tamponul, astfel ca meşa să rămână spre exterior, care apoi se introduce progresiv în cavitate, până când aceasta se umple. Acest tip de pansament prezintă avantajul că asigură în acelaşi timp şi o bună drenare. Pansamentul compresiv se menţine 24 ore, după care se înlocuieşte cu un pansament normal. Forcipresura constă în comprimarea directă sau indirectă a vaselor lezionate. Se realizează cu ajutorul penselor hemostatice, care prin compresiune produc angiotripsia, respectiv lezionarea endoteliului vascular, favorizând astfel formarea trombusului hemostatic. Este eficientă numai în cazul hemoragiilor vaselor mici şi trebuie urmată de o hemostază definitivă în cazul vaselor de calibru mare. Atunci când nu se poate identifica şi izola vasul lezionat, se aplică pensa pe masa tisulară în care este înglobat vasul, iar după sistarea hemoragiei se trece la izolarea acestuia şi la hemostaza prin ligatură. Hemostaza definitivă se realizează prin următoarele procedee. Ligatura vasculară se execută cu fire resorbabile (catgut, vicril, dexon, PDS) sau neresorbabile (aţă chirurgicală, relon), mai ales în cazul vaselor mari. Tehnica ligaturilor este simplă şi constă în aplicarea pensei pe capătul vasului secţionat, după o prealabilă izolare a lui şi apoi efectuarea ligaturii circulare direct pe peretele vascular (ligatură imediată). După primul nod, pensa se ridică şi apoi se efectuează şi al doilea. În cazul vaselor mari (cu un diametru de peste 2 mm), se recomandă izolarea capătului pe o porţiune de 2-3 cm şi aplicarea a două ligaturi la o distanţă de 0,5-2 cm. Ligatura dinspre capătul vasului secţionat sau când se aplică pe pedicule se recomandă a fi transfixică. Atunci când hemoragia este provocată de necroza vasculară septică, ligatura vasului afectat se va face la distanţă şi întotdeauna pe porţiunea sănătoasă. În situaţiile în care nu se poate identifica vasul lezionat sau hemoragia este mare, cu potenţial de gravitate, se recurge la ligatura indirectă (mediată), când în bucla firului se prind şi ţesuturile în care este inclus vasul lezionat. În toate cazurile, se va evita traumatizarea vaselor şi a ţesuturilor şi mai ales ligaturile mediate (indirecte), din cauza faptului că predispun la necroză. Cauterizarea asigură hemostaza vaselor mici şi se poate realiza prin termo- sau electrocauterizare, electrocoagulare şi prin cauterizarea chimică (permanganat de potasiu pulbere, nitrat de argint, perclorură de fier, aplicate local pe suprafaţa hemoragică). Cauterizarea are dezavantajul că întârzie evoluţia proceselor de vindecare. Sutura vasculară (angiorafia) se practică în cazul vaselor mari, după o prealabilă pensare, pentru hemostaza provizorie. Se utilizează fire

57

neresorbabile şi ace atraumatice fine. De regulă, se practică sutura în fir continuu în surjet, după o prealabilă ancorare în 2-3 puncte a capetelor vasculare care se anastomozează. Când porţiuni de vas sunt distruse, acestea se elimină şi se recurge la grefa vasculară, înlocuindu-se segmentul respectiv cu o venă recoltată din altă parte sau cu un tub special din material plastic. Sutura plăgii poate contribui la realizarea hemostazei prin limitarea spaţiului de exsangvinare şi prin obstruarea vaselor în buclele firului de sutură. Sutura se poate efectua în bloc sau plan cu plan. Deseori se recurge la combinarea procedeelor, respectiv la aplicarea pansamentului compresiv în plăgile cavitare şi apoi, pentru menţinerea acestuia, se aplică sutura plăgii, care se va desface după 24-48 ore, când se scoate pansamentul compresiv.

4.1. Clasificare

4. Suturile

După momentul aplicării: sutură primară (când se aplică în plăgile operatorii sau în cazul plăgilor accidentale într-un interval de până la 6 ore de la producerea lor) şi secundară (când se aplică mai târziu de 6 ore). După gradul de afrontare: sutură de afrontare (când buzele plăgii ajung în contact), de apropiere (când între buzele plăgii există o oarecare distanţă) şi de rezistenţă (când se prind în sutură planuri anatomice mai îndepărtate). După gradul de închidere a plăgii: sutură completă (când se închide în totalitate plaga) şi incompletă (când rămân spaţii pentru drenaj). După numărul straturilor anatomice suturate: sutură plan cu plan şi în bloc. După ţesutul sau organul suturat: sutură cutanată, musculară, vasculară etc. După materialul folosit: sutură cu fir resorbabil, cu fir neresorbabil şi mediată (sau uscată, când se folosesc adezivii tisulari). După tehnica folosirii firului: sutură în puncte separate şi în fir continuu.

4.2. Tehnica efectuării suturii

Trecerea firului prin planurile anatomice. Când se foloseşte acul Hagedorn traumatic, acesta este fixat la mijlocul său de portac, fiind interzis să se prindă de zona triunghiulară şi ascuţită. În momentul armării, pentru a preveni contaminarea capătului lung al firului, acesta se prinde în mâna cu care se manevrează portacul. Pătrunderea cu acul se face la distanţe egale de marginile plăgii, în general între 0,5-1,5 cm, în funcţie de ţesut şi de specie. Când se foloseşte acul Hagedorn atraumatic, nu este necesară încărcarea acului cu fir, deoarece firul este legat de ac de către fabricant. Când se folosesc acele Mooij, Gerlach, Reverdin, Emmet, Deschamp etc., se trec întâi acestea prin buzele plăgii (fixate cu pensa), după care se execută încărcarea lor cu firul de sutură, iar implantarea firului se face prin retragerea acului.

58

Afrontarea marginilor plăgii se realizează concomitent cu strângerea şi înnodarea firului atunci când acesta s-a implantat corect şi când plaga nu se află sub tensiune, respectiv prin apropierea buzelor plăgii cu pensa sau cu degetele. Înnodarea firului se poate face în mai multe moduri: nod chirurgical simplu, nod chirurgical dublu (se realizează prin înnodarea celor două capete ale firului de două ori pe aceeaşi buclă şi se aplică atunci când tensiunea buzelor plăgii este mare şi când materialul de sutură este alunecos), nod cheie (aplicat când nu este tensiune la buzele plăgii, putându-se desface uşor), nod marinăresc (nod de rezistenţă, care se strânge cu atât mai tare cu cât tensiunea creşte şi se realizează prin înnodarea celor două capete ale firului de două ori, în două bucle succesive). În general, nodul trebuie să fie constituit din cel puţin trei bucle: de afrontare, de fixare şi de siguranţă. În cazul suturilor cutanate în zonele expuse gratajului, nodurile trebuie să aibă 4-5 bucle. La suturile din zonele iritabile, pe tubul digestiv sau pe aparatul urinar, nodurile nu vor avea mai mult de trei bucle, deoarece devin spine iritative şi dau reacţii de corp străin. Este bine ca nodurile să fie plasate lateral de linia inciziei. Strângerea nodurilor trebuie să se facă moderat, până la limita afrontării, deoarece ulterior procesul inflamator duce la tumefacţia ţesuturilor, iar strivirea ţesuturilor poate duce la necroză şi supuraţie.

4.3. Indicaţii, contraindicaţii şi reguli generale

Indicaţii: refacerea planurilor anatomice întrerupte prin act operator sau accidental şi asigurarea unor condiţii optime pentru realizarea vindecării. Contraindicaţii: plăgile cu distrucţii tisulare masive, susceptibile infecţiilor anaerobe, plăgile puternic supurative. Toate plăgile vor beneficia de sutură, indiferent de vechimea lor, cu condiţia asigurării unui drenaj eficient şi a măsurilor de asepsie şi antisepsie. Reguli generale pentru efectuarea suturilor:

antisepsia regiunii (tuns, ras, antisepsie chimică).

izolarea regiunii prin câmpuri sterile.

manoperele se execută sub o anestezie corespunzătoare.

antisepsia chirurgicală a plăgii (când este cazul), prin care se înlătură

corpii străini, ţesuturile devitalizate, coagulii sanguini şi se vivifiază prin excizie marginile plăgii, care trebuie să fie drepte şi vascularizate corespunzător.

evitarea contaminării şi a infecţiei.

să se folosească instrumentar şi material aseptic, iar acele şi firele de

sutură să fie adaptate ţesuturilor ce urmează să fie suturate.

întotdeauna sutura se începe cu straturile profunde.

la afrontarea planurilor anatomice să se respecte topografia regiunii.

întotdeauna se afrontează ţesuturi cu structură asemănătoare.

în timpul suturii, ţesuturile trebuie manevrate fără brutalitate.

se pun în contact porţiuni de suturat de lungimi egale.

sutura se face între suprafeţe libere, neaderente la planurile din

vecinătate (orice sutură executată pe un ţesut sub tensiune va fistuliza în 3- 4 zile, din cauza eliminării zonei ischemiate).

59

se realizează concomitent hemostaza, evitând crearea spaţiilor de

clivaj, care să permită formarea de colecţii serosanguinolente.

acul de sutură trebuie să străpungă perpendicular cele două margini

ale plăgii.

firele de sutură se aplică

la distanţă egală unul faţă de celălalt,

strângerea nodului fiind bine dozată, nici ischemiantă, dar nici lejeră.

să se evite prin sutură supratensionarea, strangularea şi ischemizarea

ţesuturilor, care duc la dehiscenţa suturii prin necroză.

sutura trebuie să asigure o integritate funcţională minimală (tranzit

etc.).

4.4. Îngrijirile postoperatorii ale suturilor

Îngrijirile se rezumă la examinarea zilnică, urmărindu-se reacţia inflamatoare, drenajul, caracterul secreţiilor, toleranţa şi comportamentul local al firelor, precum şi starea generală a animalului (temperatură, puls, respiraţie, apetit etc.). Este bine ca plăgile suturate să fie protejate prin pansamente, mai ales în cazul celor plasate în regiunile în care animalul se poate scărpina sau linge sau ajung în contact cu pardoseala. Se vor asigura condiţii de igienă, protecţie şi alimentaţie corespunzătoare. Dacă este cazul, se vor efectua tratamente pe cale generală (antibiotice, vitamine, minerale, energizante etc.). La apariţia colecţiilor sau a supuraţiei, se va asigura drenajul prin ridicarea a 1-2 fire din partea cea mai declivă şi se va aplica un tratament adecvat. În cazul proceselor supurative extinse se vor îndepărta toate firele de sutură, pentru a putea efectua un tratament antiseptic şi un drenaj eficient. Eventual, sutura se va reface odată cu apariţia ţesutului de granulaţie. Dacă firele de sutură se desfac înainte de apariţia cicatricei, sutura se va reaplica. Scoaterea firelor de sutură cutanate se va face după 7-8 zile la câine, la cal şi la porc şi după 8-10 zile la rumegătoare. Se vor scoate mai repede firele din regiunile bine vascularizate şi cu pielea fină (pleoape, urechi) şi mai târziu cele din regiunile cu pielea mobilă (articulaţii) sau cele efectuate în urma laparatomiilor şi la animalele bătrâne sau cu deficienţe metabolice. La scoaterea firului se va urmări ca partea de la exterior a acestuia să nu fie trasă prin ţesuturi, motiv pentru care firul se secţionează într-o parte cât mai aproape de piele.

4.5. Instrumentar şi materiale pentru sutură

Instrumentar: ace, portace, pense anatomice, chirurgicale şi hemostatice, foarfeci chirurgicale, pense mecanice pentru firele de sutură metalice (Mitchel), patent etc. Firele de sutură trebuie să aibă parametri bine definiţi. Proprietăţile fizice ale materialului de sutură ideal sunt:

rezistenţă la locul de aplicare, până la consolidarea biologică a

cicatricei.

rezistenţă la tracţionare, grosime ideală pe toată lungimea şi structură

uniformă, fără a stânjeni procesul de cicatrizare.

fineţe, supleţe (elasticitate), maleabilitate (să alunece uşor prin

ţesuturi, fără a le secţiona), manevrabilitate (atât uscate, cât şi umede),

60

siguranţă la înnodare.

să nu îşi modifice nici dimensiunile şi nici calităţile mecanice în contact

cu mediile fluide ale organismului.

să prezinte posibilităţi de conservare şi păstrare îndelungată şi să fie

economice.

Proprietăţile biologice ale materialului de sutură ideal sunt:

să dea o reacţie tisulară redusă sau aceasta să fie absentă.

să nu favorizeze apariţia şi/sau cantonarea infecţiei.

să fie sterile, să se preteze la antiseptizare, să aibă perioada de

resorbţie cunoscută şi aceasta să demareze numai după ce vindecarea plăgii este completă.

să nu aibă acţiune toxică, alergizantă, mutagenică şi cancerigenă.

Alegerea materialului de sutură se face în funcţie de caracteristicile lui biologice şi fizice, ţinându-se cont şi de plagă. Rezistenţa firului de sutură nu trebuie să fie mai mare decât cea a ţesutului care este suturat. La ora actuală nu există un material de sutură care să nu dea reacţie locală, intensitatea şi durata reacţiei tisulare fiind dependentă şi de natura ţesutului suturat. După grosime, firele de sutură pot avea diametrul de 0,02 (10-0) _ 0,03 (9-0) _ 0,04 (8-0) _ 0,05 (7-0) _ 0,07 (6-0) _ 0,100 (5-0) _ 0,150 (4-0) _ 0,200 (3-0) _ 0,300 (2-0) _ 0,350 (1-0) _ 0,400 (1) _ 0,500 (2) _ 0,600 (3 şi 4) _ 0,700 (5) _ 0,800 (6). După remanenţa în ţesuturi, firele de sutură pot fi resorbabile (după 12-120 zile se dizolvă progresiv în organism, până la dispariţia lor completă) şi neresorbabile (îşi menţin structura, fiind înglobate într-un ţesut conjunctiv fibros şi se folosesc pentru sutura plăgilor care iau contact cu exteriorul şi a celor care se deschid în tubul digestiv).

A. Materiale de sutură resorbabile naturale Catgutul se prepară din submucoasa intestinului de oaie sau seroasa intestinului de bovine, prin procese de curăţire, degresare, uscare, întindere şi împletire. Catgutul se sterilizează prin tindalizare sau prin radiaţii gama, găsindu-se în comerţ bobinat şi înfoliat în soluţie de oxid de etilenă sau în plicuri duble vacuumate. Este folosit de regulă pentru rafia ţesuturilor care nu vin în contact cu exteriorul, musculatură, seroase etc. Grosimea firului de catgut variază de la 5-0 cel mai subţire, până la 5 cel mai gros. Resorbţia catgutului simplu se face în medie în 7-16 zile, în funcţie de grosime, pH-ul plăgii, vascularizaţie, specie etc. Pentru a mări rezistenţa şi timpul de resorbţie, firele de catgut pot fi tratate cu diferite soluţii de iod, tanin sau ale acidului cromic. În general, tratarea catgutului cu aceste substanţe nu-i influenţează grosimea, modificând doar timpul de absorbţie şi intensitatea sau natura reacţiei tisulare. Rezistenţa firului de catgut şi mai ales a nodurilor este negativ influenţată de elasticitatea firului şi de capacitatea lui de a absorbi lichid, ceea ce face ca el să se umfle în ţesuturi. De aceea, este necesar să fie înnodat prin mai multe noduri. Suturilor cu catgut le scade progresiv rezistenţa mecanică. La cel simplu, în primele 5 zile, rezistenţa scade cu 1/3-1/2, în timp ce la catgutul cromat, înjumătăţirea rezistenţei se produce în 7-11 zile. Prin cromare, iodare şi taninare, timpul de resorbţie se prelungeşte până la 16-20 zile. După unii autori, utilizarea catgutului iodat a fost considerată mult timp responsabilă de apariţia la nivelul tranşelor de sutură a tumorilor maligne. Recent, se recomandă utilizarea catgutului iodat

61

pentru anastomozele intestinului gros, după rezecţii de formaţiuni neoplazice, subliniindu-se faptul că acest material ar împiedica reimplantarea tumorilor la nivelul suturilor. Catgutul, fiind un material de sutură de natură proteică (albumină), dă reacţii tisulare locale (leucocitoză locală), fiind dezagregat de către macrofage. Din punct de vedere histologic, firele de catgut nu sunt omogene, deoarece conţin şi resturi de glande digestive, fibre musculare şi lipoizi. Absorbţia catgutului poate produce o sensibilizare a organismului, iar la o nouă sutură cu catgut pot să apară fenomene anafilactice. Cercetări experimentale au dovedit posibilitatea apariţiei unor reacţii tisulare (leucocitoză, necroză, abcese) din cauza lichidului folosit pentru conservarea catgutului, ceea ce ar impune spălarea fibrelor cu ser fiziologic steril înainte de întrebuinţare. Colagenul. Firele de sutură de colagen se obţin din tendoane, aponevroze sau piele şi au proprietăţi asemănătoare catgutului. Se utilizează în special în microchirurgie şi oftalmologie. Colagenul prezintă unele calităţi superioare catgutului: (1) este un material omogen din punct de vedere histologic; (2) induce o reacţie inflamatoare locală redusă; (3) datorită orientării pluridirecţionale a fibrelor constituente, are o rezistenţă de 4 ori mai mare decât cea a catgutului; (4) are proprietăţi germicide; (5) nu dă reacţii imunitare sau acestea sunt minime; (6) prezintă rezistenţă mecanică mai mare, se resoarbe mai târziu, în 15-20 zile, iar prin cromare, timpul de resorbţie se prelungeşte până la 60 zile; (7) firele sunt elastice şi au o bună manevrabilitate.

B. Materiale de sutură resorbabile sintetice De dată mai recentă sunt firele de sutură sintetice resorbabile, obţinute mai ales prin polimerizarea derivaţilor glucidici. În organism, ele se resorb prin hidroliză şi depolimerizare lentă, iar prin faptul că nu sunt proteine, nu dau reacţii adverse de tip anafilactic, granular, iar reacţia inflamatoare este discretă. Acidul poliglicolic (PGA) se comercializează sub denumirea de dexon, dexorit sau ercedex. Se găseşte ambalat în pungi de staniol sau plastic sub formă de jurubiţe, montate uneori la acele de sutură (traumatice sau atraumatice). Au o structură polifilamentoasă prin împletire şi se înnoadă uşor şi sigur. Rezistenţa firelor de PGA este aproximativ de 2 ori mai mare decât cea a catgutului cromat şi au o elasticitate bună, iar forţa de tensiune se menţine şi în prezenţa lichidelor normale sau infectate. Îşi păstrează rezistenţa mecanică utilă timp de 15-20 zile, iar resorbţia completă se realizează în 40-80 zile. Dintre tipurile de materiale de sutură resorbabile PGA, se pare că produsul comercial dexon-plus realizează parametrii cei mai buni. Acidul poliglactic (PLA) mai poartă numele de poliglactin 910 şi se comercializează sub denumirea de vicril sau polysorb. Acest polimer sintetic este un lactomer format dintr-un glicolid şi un lactid, în proporţie de 9:1, colorat în violet, pentru a putea fi identificat mai uşor. Rezistenţa mecanică a poliglactinului 910 este superioară firelor PGA şi catgutului şi chiar unor materiale sintetice neresorbabile. Mediul alcalin şi temperaturile ridicate îi grăbesc pierderea rezistenţei. Resorbţia firului de PLA începe aproximativ după 21 zile şi se încheie cam la 90 zile. PLA 910 se comportă bine la înnodare, în timp ce reacţia locală este minimă şi de scurtă durată. Polidioxanonul (PDS) la ora actuală este materialul sintetic

62

resorbabil monofil, considerat firul de sutură cel mai bun, având caracteristici apropiate materialului de sinteză chirurgicală ideal. Firele de PDS îşi pierd încet rezistenţa mecanică şi fiind monofil, elastic, cu suprafaţa netedă, are penetrabilitate foarte bună şi produce distrucţii tisulare minime. Nu prezintă capilaritate şi ca atare nu difuzează infecţia. Resorbţia totală se produce după 180 zile. Polidioxanonul este bine tolerat de către ţesuturi, producând reacţii minime, iar prin examene histologice nu s-au pus în evidenţă macrofage, granulocite sau celule gigant la locul suturii.

C. Materiale de sutură neresorbabile naturale Mătasea naturală se prepară din produsul viermilor de mătase, prin ţesere sau răsucire în şiret sau tresă, de grosimi diferite. În vederea reducerii capilarităţii şi pentru a le creşte rezistenţa şi consistenţa, firele de mătase se tratează cu silicon, vaselină sau ceară, iar pentru a le spori vizibilitatea, cu iod sau albastru de metilen. Firul de mătase este rezistent la tracţiune, se manipulează uşor, se înnoadă bine, în schimb prezintă dezavantajul că are un înalt grad de capilaritate, ceea ce determină cantonarea şi perpetuarea proceselor septice pe linia de sutură. Mătasea se recomandă pentru sutura pielii şi a corneei, în suturile vasculare şi ale nervilor, precum şi în rafiile mucomucoase ale tubului digestiv, cu poziţionarea nodurilor în lumen. Prezintă o rezistenţă mecanică bună, iar reacţia tisulară este redusă. Firul de in este un material de sutură vegetal suplu, rezistent la un diametru foarte mic, uşor de manevrat şi care se înnoadă bine (noduri stabile), datorită caracteristicilor aderenţiale ale structurii sale, fiind în general bine tolerat de către ţesuturi. Poate fi folosit la sutura seroaselor, a peritoneului, în ligatura vaselor şi în rafiile gastrointestinale. Nu se recomandă la suturile musculare, unde nu este tolerat. Calităţile firului de in se ameliorează considerabil prin tratarea cu inovax. Cu toate că firul de in este considerat neresorbabil, acesta se resoarbe treptat în aproximativ 2 ani, fiind înlocuit de organism cu un ţesut fibros. Se poate folosi pentru sutură şi firul preparat din cânepă, care are calităţi asemănătoare inului. Firul de bumbac se obţine prin împletirea sub formă de fir a mai multor fibre de bumbac şi este unul dintre cele mai fine materiale de sutură neresorbabile naturale. Firul de bumbac este rezistent şi se înnoadă sigur. Manevrabilitatea firelor de bumbac nu este cea mai bună, lipindu-se uşor de mănuşi. Uneori, în timp, la locul suturii se formează granuloame de corp străin. Se utilizează cu succes pentru suturile vaselor sanguine cu calibru mic, unde este foarte bine tolerat. Crinul de Florenţa (setolina) se obţine prin tratarea cu diferite substanţe a lichidului secretat de glandele sericigene ale viermilor de mătase. Sunt fire rezistente, nu se umflă prin imbibiţie în ţesuturi şi sunt bine tolerate, cu toate că favorizează drenajul prin capilaritate. Firul de păr de cal se recoltează din coama sau coada cabalinelor, fiind un material de sutură rezistent, bine suportat de ţesuturi şi care nu se umflă în contact cu lichidele. Prezintă o rigiditate crescută, alunecă uşor, nodurile sunt nesigure, iar sterilizarea acestor fire se face prin fierbere, după care se conservă în alcool. Firul de păr de cal se pretează pentru suturile estetice ale pleoapelor, precum şi în suturile stomatologice. Firele ordinare de lână. Rezistenţa şi manevrabilitatea acestor fire este comparabilă cu a celor din bumbac, însă prezintă o capilaritate

63

accentuată şi dau reacţii tisulare.

D. Materiale de sutură neresorbabile sintetice

Aţa chirurgicală se prepară din relon polifil şi are cea mai largă utilizare în medicina veterinară. Are diferite dimensiuni în grosime şi se numerotează de la numărul 10 cea mai subţire până la numărul 5 cea mai groasă. În comerţ se află sub formă de jurubiţe sau papiote, care înainte de utilizare se sterilizează prin fierbere sau prin autoclavare. Pentru că nodul se desface relativ uşor, este recomandat ca înnodarea să înceapă cu un nod chirurgical dublu. Se foloseşte la sutura pielii la toate speciile de animale. Nylonul este un polimer poliamidic mono- sau polifil, rezistent la tensionare, de calibru uniform şi cu suprafaţa netedă, fir necapilar şi nehigroscopic. Prezintă o elasticitate evidentă, care necesită o înnodare cu noduri multe şi strânse. Pentru a realiza un nod stabil sunt necesare 3-4 bucle. Nylonul monofil este puţin flexibil, înnodându-se mult mai greu, iar nodurile rezultate sunt dure şi capetele firelor produc iritaţia ţesuturilor din

vecinătate. Nylonul polifil este tratat pentru reducerea capilarităţii, firul este flexibil, uşor de manevrat şi produce un nod relativ stabil, riscul derapării şi

al desfacerii nodurilor fiind mai redus decât la nylonul monofil. Uneori,

nylonul poate provoca reacţii de corp străin sau chiar fenomene alergice.

Reacţii tisulare minime au fost observate în cazul utilizării firelor de nylon împletit tratat cu silicon (surgilon). Tergalul (dacron, mersilen, dacrilen) este preparat din poliester,

un material de polimerizare sintetică rezultat în urma împletirii (dacron), a

ţeserii (relon), a siliconării (tiornon, ticron), a teflonării (tevdek, poydek) sau

a sulfactării (ethibond, sigolenc). Materialele poliesterice prezintă o

rezistenţă mecanică remarcabilă, o capilaritate redusă şi o reactivitate tisulară minimă. Tergalul poate fi utilizat pentru sutură în toate planurile anatomice, este mai puţin elastic ca nylonul, dar foarte rezistent. Datorită

elasticităţii există riscul alunecării şi al desfacerii nodurilor, impediment ce poate fi evitat prin utilizarea constantă a nodului dublu pătrat şi a buclei a treia de siguranţă. Materialele de sutură poliesterice se folosesc mai ales pentru închiderea inelelor herniare, prin împletirea lor sub formă de plasă.

Nu se resorb, ci rămân ca un corp străin în ţesuturi, se închistează, dar fără

reacţii locale apreciabile. Teflonul şi prolenul se prepară din polietilene şi polipropilene (fire monofilamentoase rezultate în urma polimerizării liniare a hidrocarburilor).

Au o rezistenţă ridicată, capilaritate asemănătoare nylonului, se manevrează

uşor şi înnodarea se face cu minimum trei bucle. Firele de carbon se folosesc cu succes pentru sutura ligamentelor şi a tendoanelor.

E. Materiale de sutură metalice

Se prepară din oţel inoxidabil, nichel, bronz, aluminiu, tantal, vitalium, vanadiu, argint, magneziu etc. şi se folosesc în special pentru suturile osoase (osteosinteză), dar sunt utile şi în rafiile pielii, în ligatura vaselor şi a trompelor uterine, în histerectomii etc. În ultimul timp, o largă răspândire în practica chirurgicală au câştigat clipsurile (agrafele) metalice, amplasate cu diferite tipuri de pense mecanice. Cele mai folosite sunt agrafele confecţionate din oţel inoxidabil, care sunt apirogene, electrostatice, necorozive, nu sunt resorbabile, nu dau reacţii de corp străin şi se pretează

64

la sterilizarea prin fierbere. Clipsurile sunt nedeformabile, rezistente, iar reacţia locală este mai redusă decât la firele de sutură clasice.

F. Adezivi tisulari Cianoacrilaţii, prin polimerizare anionică (mediu alcalin), au acţiune adezivă asupra ţesuturilor. Pentru aceasta, ei au nevoie de un factor termic, care este reprezentat de apă sau alcool. Reacţia de polimerizare este rapidă şi exotermă. În cazul suturilor, inducerea polimelizării este asigurată de lichidele organismului, care au un pH suficient de alcalin. În ultima vreme, cianoacrilaţii s-au folosit mai ales pentru sutura oaselor fracturate şi a plăgilor organelor interne, precum ficatul şi rinichii. Produsele comerciale sunt lichide transparente sau colorate, autosterilizabile, vâscoase, care degajă în timpul polimerizării căldură. Polimerizarea are loc în 10-60 secunde după aplicarea lor pe ţesuturi. Aplicarea cianoacrilaţilor pe ţesuturi se face cu aparate din teflon sau plastic siliconat, iar mai nou se utilizează produsele tip spray.

4.6. Suturile în puncte separate

Au avantajul că desfacerea unui nod sau secţionarea buzelor plăgii de către unul din fire nu compromite restul suturii şi de asemenea sunt puţin ischemiante. În schimb, se realizează într-un timp mai lung decât sutura în fir continuu. Sutura simplă se face cu precădere la piele, cu fire neresorbabile. Se execută prin implantarea acului într-o margine a plăgii dinafară înăuntru şi apoi în cealaltă dinăuntru înafară, după care se face afrontarea ţesuturilor şi se execută nodul, care trebuie plasat lateral, pentru a nu se suprapune pe linia de incizie. Firele trebuie plasate suficient de aproape unul de altul pentru a împiedica deschiderea plăgii. Sutura interesează un singur plan anatomic sau mai multe (în bloc). Sutura pe straturi anatomice permite mobilizarea acestora. Sutura simplă cu fire de rezistenţă se utilizează când tensiunea marginilor plăgii este mare şi constă în aplicarea unui fir la distanţă mai mare de marginile plăgii (2-3 cm), după fiecare 2-3 fire implantate normal. Sutura în U orizontal este o sutură de rezistenţă. Firul trece prin piele de la exterior spre interior într-o margine a plăgii, pătrunde în sens invers pe marginea opusă, apoi urmează o buclă paralelă cu plaga, care trece prin piele dinafară înăuntru şi iese pe marginea de început a suturii. Odată cu strângerea şi înnodarea firului se produce o uşoară eversare a buzelor plăgii. Suturile în U orizontal pot fi utilizate şi pentru reducerea tensiunii la nivelul suturii primare de afrontare. Datorită modelului lor geometric, aceste suturi pot reduce aportul sanguin la marginile plăgii, efect care apare dacă nodurile sunt prea strânse sau dacă ţesutul se edemaţiază excesiv după aplicarea firelor. Sutura în U orizontal modificată se aplică pentru a afronta vârful plăgilor în formă de V. Firul trece prin piele, prin dermul apexului, în unghiul de deschidere al plăgii şi iese pe marginea cealaltă a plăgii, tot la nivelul vârfului, unde este înnodat. De asemenea, prin trecerea celor două capete ale firului (care ies din dermul pielii) prin marginile laterale externe ale plăgii, dinăuntru înafară, se poate obţine o închidere în Y a unei plăgi în formă de V. Sutura în U vertical se execută prin efectuarea a patru împunsături.

65

Acul trece prin piele la distanţă de buzele plăgii, dinafară înăuntru, pătrunde în profunzime, traversând ambii pereţi, iese prin piele pe versantul opus, urmează o buclă perpendiculară pe direcţia plăgii (pătrunzând în piele pe aceeaşi parte) şi un traiect intradermic, cu ieşirea pe cealaltă margine, înaintea (în raport cu plaga, deci mai aproape de ea) locului de implantare iniţială. Această sutură asigură o afrontare precisă a marginilor plăgii, cu o uşoară răsfrângere spre înafară după înnodarea firelor. Ea poate fi folosită şi ca sutură de anihilare a spaţiilor moarte (buzunare, pe care le cuprinde în bucla de la nivelul ţesutului conjunctiv subcutanat) sau de detensionare la locul suturilor primare simple, pe care le poate dubla (la exteriorul acestora) sau cu care poate alterna. Sutura în X este o sutură de rezistenţă. Pentru a încrucişa în X bucla din profunzime, se pătrunde dinafară înăuntru într-o margine a plăgii, urmează apoi un traiect oblic (faţă de plagă) al firului în profunzime, ieşirea pe marginea cealaltă, un traiect perpendicular al firului la suprafaţă, intrarea pe prima margine tot dinafară înăuntru şi un al doilea traiect oblic al firului în profunzime, traiect care îl intersectează pe primul în X şi iese la suprafaţă pe marginea opusă celei de pe care s-a plecat iniţial. Pentru a încrucişa în X bucla de la suprafaţă, se pătrunde dinafară înăuntru într-o margine a plăgii, urmează apoi în profunzime un traiect perpendicular pe plagă, ieşirea pe marginea cealaltă a plăgii, un traiect oblic la suprafaţă, intrarea pe prima margine tot dinafară înăuntru, un traiect în profunzime paralel cu primul de acest gen, ieşirea pe marginea opusă celei de pe care s-a început şi un al doilea traiect oblic la suprafaţă, care îl intersectează pe primul în X, nodul făcându-se cu firul rămas de la intrarea iniţială (lateral de buzele plăgii). Sutura în X se foloseşte cu succes la închiderea inelelor herniare. Sutura Gillies abordează marginile plăgii după tehnica departe- aproape-aproape-departe: se intră departe de plagă, se iese aproape pe marginea cealaltă, se intră aproape pe prima margine, se încrucişează în profunzime cele două fire provenite din ieşirea şi intrarea aproape de plagă, după care se iese pe marginea opusă celei de pe care s-a început, departe de plagă şi se face înnodarea lateral de linia de sutură. Firul de la distanţă reduce tensiunea, în timp ce firul din vecinătatea marginilor plăgii le apropie pe acestea. Sutura Lecene se aplică la plăgile profunde, firul pătrunzând într-o margine a plăgii dinafară înăuntru, trece pe partea opusă, formează o buclă care prinde ambii versanţi din profunzimea plăgii şi iese apoi pe cealaltă margine a plăgii. Sutura Lecene se aseamănă cu sutura Gillies, cu excepţia faptului că bucla centrală este situată numai în profunzime şi nu este vizibilă la suprafaţa plăgii. O variantă modificată a suturii Lecene se execută în plăgile peretelui cutiei de corn, cu material de sutură metalic. Aceasta nu slăbeşte peretele copitei, deoarece orificiile sunt situate la diferite nivele şi adâncimi în grosimea peretelui. Sutura Moser (în opt) se pretează pentru plăgile profunde care necesită o închidere concomitentă a planurilor profunde şi a pielii. Firul de sutură trece prin piele, apoi pătrunde în planul profund pe versantul opus al plăgii, trece pe partea opusă tot în profunzime, iese pe aceeaşi parte tot în profunzime, intersectează firul iniţial situat în profunzime, pătrunde în piele dinăuntru înafară pe partea opusă celei de pe care s-a început şi se înnoadă lateral de buzele plăgii. Înnodarea capetelor, ca de altfel şi în cazul suturilor Lecene şi Gillies, se face după ce toate firele au fost implantate în ţesuturi.

66

Se folosesc fire de sutură neresorbabile. Sutura Lambert (seroseroasă) se foloseşte ca sutură de înfundare, de acoperire a altor suturi. Se intră şi se iese la fiecare margine a plăgii, după care se face nodul (în cazul suturii simple) sau se intră şi se iese pe o margine a plăgii, în direcţie perpendiculară pe plagă, apoi se intră pe marginea opusă, se parcurge un traseu în profunzime, paralel cu linia plăgii, după care se iese pe aceeaşi margine, se trece peste plagă şi perpendicular pe aceasta, se intră şi se iese pe marginea iniţială a plăgii, după care se face nodul (în cazul suturii în U). Sutura laţ se face după tehnica suturii în U orizontal, numai că, înainte de înnodarea firelor, unul dintre capetele libere se trece prin bucla formată pe cealaltă margine a plăgii, la suprafaţa pielii. Sutura în laţ se practică în cazul utilizării unor fire prea subţiri faţă de grosimea pielii sau când tensiunea ţesuturilor este mare. Sutura cu burdoneţi este utilizată ca mijloc ajutător în rafiile pielii, în situaţiile în care există o tensiune mare şi permanentă asupra marginilor şi deci riscul dehiscenţei plăgii. Firele de sutură sunt amplasate în U orizontal sau vertical, buclele fiind sprijinite pe diferite protecţii (nasturi, tuburi de cauciuc, catetere, tampoane din tifon etc.), care împiedică secţionarea plăgii. Sutura de rezistenţă cu burdoneţi se pretează a fi utilizată şi în asociere cu alte tipuri de suturi.

4.7. Suturile în fir continuu

Sunt expeditive, însă prezintă dezavantajul că ruperea firului într-un loc produce dehiscenţa întregii suturi. Firul de sutură trebuie să fie de aproximativ 3-4 ori mai lung decât lungimea plăgii suturate, fiind necesară fixarea iniţială a firului prin nodul de început. Surjetul simplu (sutura croitorească) se efectuează cu un fir ale cărui bucle, amplasate oblic, unesc marginile plăgii, fiind vizibile pe linia de sutură. Nodul de început poate fi amplasat la suprafaţă sau în profunzime. Ultimul nod se face cu ajutorul unei bucle, care se realizează pe una din marginile plăgii (firul buclei fiind paralel cu linia de sutură), după care firul se introduce din nou în marginea opusă, se scoate la suprafaţă şi se înnoadă la bucla deja existentă. Surjetul întretăiat (sutura cojocărească) se execută ca şi cel simplu, cu deosebirea că ieşirea firului trecut prin marginile plăgii se face prin interiorul buclei precedente, astfel că firele de suprafaţă nu vor mai fi oblice, ci perpendiculare pe linia de sutură, iar pe una din marginile plăgii, punctele de sutură vor fi legate între ele prin fire cu dispoziţie paralelă faţă de linia de sutură. Întretăierea firului se poate face după fiecare buclă sau din loc în loc. Acest tip de sutură se aplică la ţesuturile aflate sub tensiune, mai ales la animalele mari. Sutura în U orizontal sau vertical este o sutură de afrontare, în care firul este trecut succesiv „dus” şi apoi „întors” prin buzele plăgii. Când se aplică la organele cavitare, această sutură are variantele Connell (sutură totală, care prinde toate straturile anatomice) şi Cushing (sutură extramucoasă). La sutura în U orizontal, după ce s-a făcut primul nod la suprafaţă, se intră prin aceeaşi margine a plăgii dinafară înăuntru, bucla formată fiind paralelă cu plaga, apoi se trece pe marginea opusă dinăuntru înafară, se face şi aici o buclă paralelă cu plaga, situată la suprafaţă, iar apoi

67

se trece oblic prin profunzime şi se scoate firul pe marginea iniţială, în dreptul celui de-al doilea orificiu existent în marginea opusă acesteia. De aici, sutura se continuă prin realizarea celei de-a treia bucle, paralelă cu axul plăgii, iar apoi se repetă tehnica, începând cu trecerea pe marginea opusă. La sutura în U vertical, după ce s-a făcut primul nod în profunzime, se intră prin aceeaşi margine dinăuntru înafară, se face o buclă perpendiculară pe plagă (prin îndepărtarea firului de aceasta), apoi se pătrunde pe marginea opusă, tot dinăuntru înafară şi tot aproape de plagă, se face şi aici o buclă la suprafaţă şi se continuă similar, alternativ de pe o margine pe alta, având grijă ca de fiecare dată când trecem la marginea opusă să implantăm mai întâi firul dinăuntru înafară şi aproape de plagă, iar apoi dinafară înăuntru şi departe de ea. Sutura intradermică constă în trecerea unui fir alternativ prin marginile plăgii, strict intradermic, buclele fiind perpendiculare pe axul plăgii. Imobilizarea firului se face prin turtirea unei plăcuţe de plumb pe capetele firului sau prin noduri făcute la piele la început şi la sfârşit. În timpul suturii, tensiunea firului trebuie să fie moderată pentru a nu încreţi

plaga. Sutura în bursă (în pungă de tutun) se foloseşte la închiderea unor orificii naturale sau provocate, de formă circulară: prolaps anal, centeze, enteroanastomoze. Firul este implantat prin pasuri egale de jur împrejurul plăgii, trecând prin seroasă, musculoasă şi submucoasă. Sutura în fir dublu (cizmărească) se practică în prolapsul uterin, pentru histerectomie. Fiecare capăt al firului este introdus prin câte un ac, acele sunt trecute concomitent prin acelaşi orificiu, însă în direcţii contrare, dând o sutură în zig-zag dublă, care asigură o afrontare rezistentă şi o hemostază sigură. Prima buclă este perpendiculară pe axul plăgii şi se realizează în profunzime, apoi fiecare capăt al firului, de o parte şi de alta a plăgii, este trecut prin aceeaşi margine dinafară înăuntru, formând două bucle opuse, situate la suprafaţă şi paralele cu axul plăgii. Sutura se continuă prin trecerea alternativă a celor două capete ale firului de pe o margine pe cealaltă, prin aceleaşi orificii şi realizarea buclelor ca mai sus. Sutura Schmieden se aplică pentru entero-, gastro-, rumeno- şi histerorafie, când de regulă interesează toate straturile sau numai mucoasa. Asigură o afrontare şi o hemostază bună, fiind şi expeditivă. Nodul de început se face la suprafaţă, iar apoi inserarea firului pentru fiecare pas se face dinăuntru înafară, puncţionând la fiecare pas o singură dată fiecare margine a plăgii. Sutura Bell este asemănătoare cu precedenta, cu singura deosebire că firul este trecut la fiecare pas în sens invers, dinafară înăuntru. Sutura Lambert este o sutură de înfundare efectuată extramucos, tehnica implantării fiind asemănătoare cu cea în fir simplu, adică seromusculoseros în fiecare margine, cu traversare perpendicular pe linia de incizie. Nodul iniţial se face în profunzime, apoi se iese pe aceeaşi margine printr-o buclă profundă şi paralelă cu axul plăgii, după care se începe sutura Lambert propriu-zisă. Spre deosebire de cea în puncte separate, aceasta va avea buclele din profunzime (musculatură) dispuse paralel cu axul plăgii, nu perpendicular pe acesta. Sutura Bledinger este tot un tip de sutură endoversat şi extramucos, realizată invers ca cea cizmărească, firul aparent trecând perpendicular peste buzele plăgii. Spre deosebire de sutura în zig-zag, în sutura Bledinger

68

se face primul nod, care este situat în profunzime, apoi se intră dinăuntru înafară pe aceeaşi margine, bucla fiind paralelă cu plaga, se trece perpendicular peste plagă, se intră pe marginea opusă în sens invers şi tehnica se repetă. Sutura încolăcită (cu ace) este expeditivă şi lasă cicatrici estetice, fiind utilizată mai ales în plăgile pleoapelor. Se folosesc acele de gămălie sau de siguranţă, care se introduc cu portacul prin ambele margini ale plăgii, iar pe aceste ace se aplică firul de sutură neresorbabil, sub formă încolăcită. După definitivarea vindecării, acele se scot, iar firele vor cădea de la sine.

4.8. Tenorafiile

Tenorafia se recomandă în plăgile accidentale şi operatorii, cu secţionări totale sau parţiale ale tendoanelor, respectându-se câteva condiţii şi principii:

respectarea riguroasă a regulilor de asepsie şi antisepsie.

nu se vor sutura decât plăgile recente, neinfectate, fără distrucţii

vasculare, nervoase şi sinoviale. Plăgile infectate se tratează şi apoi se suturează.

evidenţierea capetelor tendinoase se face prin manevre de flexie

forţată şi la nevoie prin mărirea inciziei de la nivelul pielii.

sutura nu trebuie să fie traumatizantă sau să împiedice circulaţia

sanguină.

sutura trebuie să realizeze o bună afrontare şi să fie rezistentă la

tracţiune.

se vor folosi cât mai puţine fire de sutură şi din materiale tolerate, ele

trebuind să fie rezistente (monomeri carbonici, fire metalice) şi montate în ace netraumatice.

înainte de suturare se va realiza o hemostază riguroasă şi prepararea

capetelor tendonului prin excizia ţesuturilor devitalizate. Dacă ulterior nu se reuşeşte o bună afrontare, se apelează la practicarea inciziilor de alungire a tendonului.

postoperator este obligatorie imobilizarea membrului prin bandaje sau

ortozom (3 săptămâni la animalele mici şi 4-5 săptămâni la animalele mari). Sutura Le Dentu se realizează pe două direcţii perpendiculare una pe alta. Două fire separate se plasează între capetele tendonului şi perpendicular pe acestea, iar la distanţă mai mare de capetele tendonului se trece un fir de întărire. Sutura se aplică atunci când porţiunea suturată nu culisează prin teci sinoviale, iar tensiunea la care este supusă nu este mare. Sutura Schwartz previne deşirarea de către fire a capetelor tendinoase, în cazul unei tensiuni crescute şi se realizează prin ligaturarea transfixică a capetelor tendonului, apoi se trece transversal cu două fire deasupra ligaturii fiecărui capăt tendinos şi se fac două noduri independente, lateral de capetele tendonului. Sutura Tihonin se execută cu trei fire de sutură, care se aplică la trei nivele şi în planuri diferite: primul trece prin ambele capete la 0,5 cm de margine, paralel cu fibrele tendinoase, al doilea trece transversal, la 1 cm de capete, iar al treilea trece la 1,5 cm, tot transversal, perpendicular pe al doilea. Cele trei fire se înnoadă fiecare cu corespondentul său pe partea laterală a tendonului, la nivele diferite, la capătul proximal sau la cel distal. Sutura Cuneo se realizează cu un fir ce are la ambele capete câte un

69

ac. Firul trece transversal prin toată grosimea tendonului, la distanţă de 2-4

cm de secţiune. Ambele capete ale firului urmează apoi un traseu cu

minimum două încrucişări în X în fiecare capăt de tendon, iar la sfârşit,

capetele firului se înnoadă de o parte a tendonului. La nivelul liniei de alipire

a celor două capete tendinoase, firele sunt situate pe părţile laterale ale

acesteia, perpendicular pe ea, vizibile la suprafaţă. Se pot folosi şi două fire, câte unul de fiecare capăt al tendonului. Sutura Bunnell-Mayer este o variantă a precedentei, în care firele ies la unul din capetele tendonului prin mijlocul lui (nu la margine) şi tot prin mijloc intră şi în celălalt capăt. Sutura Magda se realizează prin trecerea transfixică a unui fir de sutură prin câte un sfert din grosimea tendonului, la 0,5 cm distanţă de capăt. Se plasează astfel patru fire, de o parte şi de alta a tendonului, câte două pentru fiecare capăt, făcându-se apoi înnodarea fiecărui fir în parte, pe părţile laterale ale capetelor tendinoase. De fiecare parte a tendonului rezultă câte patru fire, care se leagă şi se înnoadă între ele, două la capătul proximal şi două la cel distal, având grijă ca nodurile de pe aceeaşi parte să nu se suprapună. Sutura Sterling-Bunnell (în cască) se execută cu un singur fir de sutură, care traversează de două ori fiecare capăt de tendon, urmând direcţii perpendiculare una pe cealaltă. Firul se trece transversal printr-un capăt al tendonului (prin toată grosimea acestuia), la distanţă de linia de

secţionare, apoi prin celălalt capăt tot transversal şi tot la distanţă, se revine

în capătul iniţial şi se trece perpendicular pe planul firului implantat anterior

(prin toată grosimea, dar într-un alt plan), se iese şi se trece în mod similar

şi prin celălalt capăt, se iese şi se face nodul cu capătul firului care a rămas

de la prima trecere prin tendon. Sutura în U recurge la o buclă în U în grosimea capătului proximal (cu laturile buclei paralele cu laturile tendonului), capetele firului fiind exteriorizate după trecerea prin grosimea capătului distal. Se aplică mai multe astfel de puncte de sutură, iar cele două capete libere ale firului, rămase după ce s-a realizat bucla în U, se pot trece prin capătul proximal al tendonului fie aplicându-le două ace, fie cu un singur ac, care este montat succesiv pe cele două capete. Sutura Decker-Vredan (în cravată) se realizează prin trecerea firului prin grosimea capătului de secţiune, în direcţie paralelă cu laturile tendonului, apoi firul iese şi face o buclă laterală, traversează transversal

toată grosimea tendonului şi face o buclă la cealaltă margine, după care iese

prin acelaşi capăt de secţiune prin care a intrat.

Firul pătrunde ulterior în celălalt capăt de secţiune al tendonului şi urmează un traseu similar, iese prin capătul respectiv şi se înnoadă cu firul rămas. Sutura Sandwich se execută după ce un capăt al tendonului se secţionează în cioc de clarinet şi se introduce în el celălalt capăt prelucrat invers. Firul se aplică în U transfixic, prin ambele capete ale tendonului şi se completează cu o sutură în fire simple pe margini. Sutura în Z se pretează pentru refacerea tendoanelor secţionate

oblic.

Se prelucrează în L fiecare capăt al tendonului şi se suturează în fire separate sau în U transfixic, plaga suturată având forma literei Z. Sutura latero-laterală se realizează după secţionarea oblică a

70

capetelor tendonului, iar sutura se face în fire simple separate. Când tendoanele sunt subţiri, se face sutura în U transfixic prin capetele suprapuse ale tendonului.

4.9. Suturile osoase (osteosinteza)

În unele situaţii, osteosinteza se asociază cu bandajul până la vindecare sau numai o anumită perioadă, pentru protecţia montajului metalic. Acesta se menţine până la vindecare (45-120 zile), după care se îndepărtează printr-o nouă intervenţie chirurgicală. Indicaţii: în fracturi închise sau deschise, recente, ireductibile, cu deplasare mare a capetelor osoase, acoperite de mase musculare mari, care împiedică remedierea prin mijloace ortopedice, precum şi în caz de pseudoartroze, fracturi cominutive sau consolidate vicios etc. Contraindicaţii: la animalele cu stare generală gravă, şocate sau cu focarul de fractură infectat. Uneori se renunţă la avantajele unei intervenţii chirurgicale precoce, fiind recomandabil să se aştepte câteva zile până la echilibrarea stării generale, asigurându-se primul ajutor şi un tratament corectiv şi antiinfecţios adecvat. Osteosinteza este o intervenţie chirurgicală traumatizantă, laborioasă, care se realizează numai sub o anestezie generală în care componentele analgezice şi miorelaxante sunt bine reprezentate. Instrumentar special: freze, cleşti fixatori de os (Lambotte), cleşti ciupitori de os (Liston), ciocan, daltă, patent, decolator de periost,

bormaşină, bomfaier, burghie, şurubelniţe, fierăstrău, cleşte delfin, materiale de osteosinteză (fire metalice, broşe Kirschner, tije Kuntscher, Ender, Rush

sau Steimann, plăcuţe şi şuruburi).

Sutura osoasă (osteorafia) se execută cu fire metalice şi se aplică în fracturile oaselor late (craniu, bazin, ramura recurbată a mandibulei), după ce în prealabil s-au făcut orificii cu freza sau burghiul, prin care trecerea firului se face în puncte separate (simplu, în U, în X). Ligatura osoasă este o metodă care se aplică mai des în unele fracturi de simfiză mandibulară. De obicei, firul este trecut în jurul caninilor, dar poate fi trecut şi printre incisivi, realizându-se o ligatură în opt sau în U. Un alt procedeu este cel în care se trece o broşă prin osul incisiv şi ligatura în opt se face având ca suport broşa. Cerclajul este o formă de ligatură osoasă, de încercuire a

fragmentelor fracturate. Se execută în fracturile oblice, în cioc de clarinet, în vârf de peniţă şi spiroide ale oaselor lungi, de obicei ca metodă complementară de fixare în osteosinteza centromedulară sau cu plăci şi mai rar ca metodă de sine stătătoare. O altă indicaţie este reprezentată de fracturile cominutive. Din punct de vedere mecanic, rezultatele sunt cu atât

mai bune cu cât linia de fractură este mai oblică. Pentru ca cerclajul să fie

eficient, lungimea liniei de fractură trebuie să fie dublă sau triplă faţă de diametrul osului. Aplicarea cerclajului este condiţionată şi de forma osului. Oasele cu format tronconic facilitează alunecarea cerclajelor, de aceea la

locul aplicării cerclajului este indicat a se face în prealabil o mică renură. Pentru ca cerclajul să fie eficient, se recomandă plasarea a 2-3 fire. După înnodarea capetelor sârmei cu ajutorul unui cleşte, acestea se taie la 3-4

mm şi apoi se întorc spre os pentru a nu leza ţesuturile moi. Demicerclajul este procedeul în care firul metalic nu face turul

71

complet al osului, el fiind introdus transversal prin os, după ce s-a efectuat un orificiu (bucla prinde doar o porţiune din grosimea osului). Demicerclajul nu alunecă şi evită rotaţia fragmentelor ligaturate. Înşurubarea constă în implantarea directă în capetele osoase fracturate a unor şuruburi şi se pretează pentru fixarea unor fragmente osoase (eschile mari, fracturi ale marelui trohanter, calcaneu, olecran, gât femural, fracturi cu extindere în articulaţii), după ce s-au făcut orificii în os cu ajutorul burghielor. Orificiul care se face cu burghiul trebuie să aibă un diametru mai mic decât cel al şurubului. Şuruburile folosite sunt de două tipuri: pentru compactă (cu filet mai strâns, folosite pentru fixarea fragmentelor osoase diafizare şi pentru osteosinteza cu placă) şi pentru spongioasă (cu filet mai larg şi prezent pe toată lungimea sau doar pe o porţiune a şurubului, folosite pentru fixarea fragmentelor epifizare şi metafizare). Osteosinteza prin scoabe. Scoabele sunt confecţionate din oţeluri speciale şi au forma literei U deschis, cu capetele ascuţite. După afrontarea capetelor osoase fracturate se aplică prin strângere cu o pensă sau se execută în prealabil orificii, după care sunt bătute cu ciocanul. Pentru a împiedica ieşirea lor, se pot aplica cerclaje, care să le fixeze pe os. Osteosinteza cu plăci metalice este aplicabilă atât în fracturile oaselor lungi, cât şi în cele ale oaselor late. Se folosesc plăci prevăzute cu orificii, prin care se vor introduce şuruburi. Plăcile se clasifică după rolul pe care îl îndeplinesc: plăci de compresiune (folosite în fracturile stabile ale femurului, tibiei, humerusului sau radiusului, pentru a contracara forţele de tensiune la care este supus osul respectiv, realizând compresiune în focarul de fractură), de neutralizare (însoţesc alte procedee de osteosinteză, pentru a contracara forţele de tracţiune, torsiune şi îndoire din focarul de fractură) şi de sprijin (se utilizează pentru a păstra lungimea osului, în fracturile cu pierdere de substanţă sau pentru a preveni deplasările laterale). După afrontarea capetelor osoase fracturate se aplică placa metalică pe suprafaţa osoasă şi se fixează cu pensa Lambotte. Placa se aplică astfel încât să fie cu numărul de găuri egale de o parte şi de alta a liniei de fractură. Se execută orificii cu ajutorul burghiului, după care se aplică şuruburile, care se înfiletează astfel ca ele să străbată canalul medular şi să ajungă în compacta cealaltă. Osteosinteza cu fixatori externi se utilizează în fracturile închise sau deschise, unice sau cominutive, ale oaselor lungi (femur, tibie, radius). Fixatorul extern reprezintă un ansamblu de broşe, plăcuţe şi şuruburi, de diferite forme şi dimensiuni, utilizate pentru imobilizarea unor fracturi fără deschiderea focarului. Implantarea broşelor şi coaptarea capetelor osoase se realizează prin palpaţie şi control radiologic. Osteosinteza externă se pretează mai ales la animalele de talie mică, barele de susţinere ale broşelor putând fi: tije metalice (cu dispozitive de fixare şi reglare a broşelor), plăci metalice (din aluminiu, care prezintă orificii la nivelul cărora se vor fixa broşele) sau paste autopolimerizabile. Broşele sunt implantate transcutanat (se respectă riguros asepsia şi antisepsia), după ce fractura a fost redusă şi menţinută în poziţie anatomică, iar locurile de elecţie au fost reperate prin palpaţie şi control radiologic, pentru a evita traumatizarea inutilă a ţesuturilor moi. Pielea şi ţesuturile moi vor fi străbătute de un trocar, prin orificiul căruia se introduce broşa. Implantarea broşelor se face cu o bormaşină cu turaţie redusă, în ordinea 1, 6, 3, 4, 2 şi 5. În fiecare fragment

72

mai mare de os se vor insera 2-4 broşe, care indiferent de tehnica de fixare utilizată, vor fi trecute prin corticala osului. După aplicarea broşelor 1 şi 6, le reunim prin două bare (plăci) paralele, câte una de fiecare parte. Broşele următoare sunt implantate în ordinea descrisă şi vor glisa între bare. Barele se vor strânge cu şuruburi şi piuliţe, rezultând un angrenaj asemănător cu o scară. Pentru a evita glisarea osului pe broşe, unele broşe intermediare vor fi plasate sub un unghi de 45 o . În locul barelor laterale se pot folosi inelele Ilizarov. Montajul fixatorilor externi poate fi: unilateral (broşele sunt montate pe o singură faţă a osului şi conectate la o singură bară de susţinere), bilateral (broşele sunt implantate transfixic şi conectate pe ambele feţe ale osului cu bare de susţinere) şi biplanar (format din două montaje unilaterale, plasate unul faţă de celălalt într-un unghi de 90 o ). Barele se pot acoperi în totalitate cu substanţe întăritoare (paste autopolimerizante), ceea ce le măreşte rezistenţa şi evită eventualele leziuni ce le pot produce capetele broşelor la membrul congener. Osteosinteza cu fixatori interni este metoda care asigură o imobilizare bună, fiind procedeul cel mai des aplicat în osteosinteza veterinară, mai ales la animalele mici, în fracturile diafizare şi metafizare, oblice sau transversale, ale oaselor lungi. Procedeul constă în afrontarea şi imobilizarea capetelor osoase fracturate, prin introducerea în canalul medular a tijelor sau a broşelor, care rămân în canalul medular până la formarea calusului osos. În secţiune transversală, tijele au formă de V, U sau treflă, ceea ce le conferă o rezistenţă mai mare şi dacă sunt calibrate cu dimensiunea canalului medular, imobilizează capetele fracturate şi împiedică mişcarea de rotaţie la locul fracturii. Când se folosesc broşe, care sunt rotunde pe secţiune, acestea pot fi introduse pe canalul medular în număr mai mare şi îl pot ocupa în întregime. Metoda directă (fără deschiderea focarului de fractură) se pretează la fracturile fără deplasare sau la cele la care se poate face coaptarea prin manopere ortopedice. Se poate practica sub control radiologic sau fără control, mai ales la oasele neacoperite de mase musculare bogate (tibie, radius). Se incizează pielea şi structurile subcutanate deasupra epifizei proximale (humerus, femur, tibie) sau distal de epifiză (radius), până la epifiză, în care se realizează un orificiu cu burghiul, până în canalul medular. Se introduce apoi tija prin orificiul creat, se coaptează anatomic capetele osoase fracturate şi se bate tija până când aceasta ajunge în epifiza distală, trecând prin focarul de fractură. Dacă tija este prea lungă, aceasta se scurtează şi se aplică puncte de sutură la piele. Când există riscul rotaţiei se aplică osteosinteza centromedulară cu tija zăvorâtă. În acest scop se folosesc tije Kuntscher, care au secţiunea în formă de treflă şi la cele două extremităţi prezintă câte un orificiu. După introducerea tijei, sub control radioscopic, se forează orificii transosoase în dreptul perforaţiilor tijei, prin care se vor introduce şuruburile de zăvorâre, care prind ambele corticale. Osteosinteza centromedulară elastică se realizează cu 2-4 tije elastice Ender, care se introduc sub control radioscopic în canalul medular. Osteosinteza centromedulară cu fixare multiplă se realizează prin umplerea până la refuz a canalului medular cu tije subţiri Ender sau broşe Kirschner. Metoda indirectă (cu deschiderea focarului de fractură) este utilizată mai frecvent decât precedenta şi se recomandă în fracturile cominutive, cu hematoame, cu distrugeri de ţesuturi şi în cele cu deplasare. Se incizează

73

straturile anatomice până la nivelul osului, în lungime adecvată încât să depăşească proximal şi distal capetele osului fracturat. Se drenează hematoamele, se face hemostaza, se îndepărtează eschilele (cele care nu se pot repoziţiona şi fixa) şi se evidenţiază în plagă capetele osului fracturat, îndepărtându-se eventualul calus format (când fractura este mai veche). Se fixează apoi cu cleştele Lambotte capătul proximal al osului fracturat şi se introduce conducătorul de tijă pe canal. Prin lovituri cu ciocanul, acesta penetrează epifiza proximală, lateral de articulaţie, până sub piele. Se incizează pielea la capătul conducătorului de tijă şi se bate conducătorul până când acesta mai iese câţiva cm. Orificiul în epifiză se poate realiza mai uşor cu ajutorul unui burghiu sau bormaşină. Se fixează tija pe conducător şi se bate de sus în jos (excepţie radius), până când ajunge la nivelul fracturii. Se coaptează capetele osoase fracturate şi se fixează cu cleştele Lambotte, după care se bate tija până când aceasta ajunge în epifiza distală. Tija metalică sau broşele se pot introduce şi fără conducător. Plaga şi focarul de fractură se dializează cu ser fiziologic steril şi călduţ, după care se refac planurile anatomice prin suturi etajate.

5. Drenajul

Drenajul asigură evacuarea la exterior a lichidelor patologice din cavităţile naturale şi/sau neoformate, apărute ca urmare a unor procese inflamatorii sau traumatice. Drenajul previne şi combate complicaţiile septice, favorizând vindecarea plăgilor, ştiut fiind faptul că orice colecţie de lichide formează un spaţiu cu un mediu favorabil infecţiei. De aceea, în toate cazurile cu plăgi însoţite de distrucţii tisulare, se recomandă aplicarea drenajului. În raport cu momentul şi scopul aplicării, drenajul poate fi profilactic, când se aplică intraoperator sau imediat după producerea plăgilor accidentale care sunt predispuse infecţiei şi acumulărilor de colecţii patologice, dar şi curativ, când realizează evacuarea colecţiilor deja formate. După modul de realizare a evacuării colecţiilor, drenajul poate fi pasiv (gravitaţional, asigură evacuarea lichidelor prin declivitate, printr-o incizie plasată în punctul cel mai de jos al colecţiei, prin fixarea drenurilor tubulare în poziţia cea mai declivă sau chiar prin poziţionarea animalului în aşa fel încât să fie favorizată scurgerea), pasiv capilar (se realizează cu drenuri textile, care formează un sistem capilar în care lichidele progresează independent de gravitaţie) şi activ (asigură evacuarea lichidelor prin aspirarea lor cu seringa sau cu aparate speciale). Materiale şi aparatură de drenaj: tubul simplu (din cauciuc desulfurizat, polietilenă, latex sau silastic, de diferite diametre şi prevăzut cu unul sau mai multe orificii laterale), tubul Penrose (din cauciuc subţire, cu diametrul de 1-2 cm), tubul cu lumen dublu (realizează evacuarea prin lumenul mai gros, iar prin celălalt intră aerul sau permite spălarea cavităţii cu lichide), tubul ţigaretă (din cauciuc, având în lumen o meşă de tifon), tubul Redon (din material plastic, având multiple orificii laterale), tifonul sub formă de meşă (realizează un drenaj capilar de scurtă durată, deoarece se îmbibă cu fibrină şi devine nepermeabil – ex. drenajul cavităţilor orbitară, vaginală şi nu numai se face şi prin drenul Mickulicz amintit la hemostază), firele de setolină şi de nylon (se folosesc pentru drenajul subcutanat în mănunchiuri şi asigură o bună scurgere a lichidelor, pentru că nu se înmoaie

74

şi nu aderă la plagă). Deşi tuburile asigură o bună drenare, prezintă şi unele inconveniente: traumatizează şi irită, mai ales cele de consistenţă rigidă, permit contaminarea din afară, dau reacţii de corp străin, produc fistule când se menţin mai mult timp şi uneori se pot colmata. Aparatura pentru aspiraţie realizează drenajul activ şi este reprezentată de aspiratoarele chirurgicale portabile cu presiune reglabilă şi de pompele de vid cu acţionare hidraulică sau prin staţii centrale de aspiraţie. Colectarea secreţiilor se face în recipiente unice sau multiple, prin tuburi de cauciuc sau plastic, sterilizate în prealabil. Tehnica drenajului. Poziţionarea drenului se face în funcţie de localizarea colecţiei şi de tipul de realizare a drenajului. În colecţiile superficiale (abcese, chisturi serosanguinolente, hematoame etc.), drenarea se va face printr-o incizie în partea cea mai declivă sau dacă este vorba de o plagă suturată, se vor îndepărta unul sau două puncte de sutură din partea cea mai de jos. În cazul colecţiilor din cavităţile naturale, care nu pot fi drenate decât prin aspiraţie, tubul de dren se va poziţiona astfel încât capătul interior să ajungă până în partea cea mai declivă a colecţiei. Traiectul tubului de dren trebuie să fie cât mai direct la exterior (pe traseul cel mai scurt) şi întotdeauna cu capătul exterior mai decliv decât cel interior. În colecţiile superficiale complicate cu plăgi şi uneori în cazul unor plăgi operatorii, se recomandă ca tubul sau meşa de dren să fie scoasă printr-o contraincizie declivă, evitându-se complicaţiile de tipul scurgerii lichidelor în plagă. Imobilizarea drenului la piele se realizează printr-un punct de sutură care se trece prin meşă sau lateral, prin peretele tubului. Drenajul va fi supravegheat, pentru a evita sistarea lui prin smulgerea drenurilor de către animal sau prin înfundarea tuburilor. Aprecierea funcţionalităţii drenului se face prin urmărirea cantităţii şi a aspectului lichidelor evacuate. În cazul colmatării tubului de dren, dezobstruarea se face prin spălare şi aspiraţie sau prin mobilizarea spre exterior a tubului cu 1-2 cm. Suprimarea drenajului se face diferit, în funcţie de tipul, profunzimea şi natura cavităţii, precum şi în funcţie de producţia de lichide. Drenajul profilactic se suprimă de obicei după 24 ore (maximum 48 ore), dacă durează mai mult şi dacă este cazul, drenul schimbându-se cu altul nou. Drenajul curativ se suprimă când se constată diminuarea până la absenţă a lichidului de drenaj, cu dezinfiltrarea plăgii şi a ţesuturilor din jur. Incidente şi complicaţii: (1) poziţionarea greşită; (2) colmatarea drenului, obturarea acestuia cu cheaguri de sânge, dopuri de fibrină, detritusuri tisulare; (3) ieşirea sau intrarea în cavitate, atunci când nu a fost fixat corespunzător; (4) fistule, ulceraţii şi infecţii, în cazul prelungirii nejustificate a drenului; (5) abcese reziduale, când drenajul este ineficient.

6. Pansamente şi bandaje

6.1. Pansamentul

Pansamentul este mijlocul terapeutic care asigură protecţia plăgilor operatorii şi accidentale de acţiunea nocivă a factorilor externi. Prin componentele sale, pansamentul izolează plaga de mediul extern, asigurând condiţiile necesare pentru prevenirea unor complicaţii provocate de agenţii externi, muşcături, grataj, dehiscenţa plăgilor suturate, contaminare, variaţii termice etc., favorizând vindecarea prin stimularea absorbţiei exsudatelor,

75

menţinerea medicamentelor şi o uşoară imobilizare a regiunii. Atunci când este cazul, pansamentul trebuie să realizeze şi hemostaza, dar să nu stânjenească circulaţia sanguină locală. Indicaţii: în toate plăgile operatorii şi chirurgicale, în toate afecţiunile deschise ale extremităţilor, mai ales ale copitelor şi ongloanelor, regiuni expuse poluării cu material septic şi autotraumatizării (pansamentul previne infecţia, asigură repausul necesar şi favorizează circulaţia prin creşterea temperaturii locale, asigurând astfel condiţii pentru o vindecare rapidă). Contraindicaţii: în toate plăgile cu distrucţii mari de ţesuturi, care necesită asigurarea unui drenaj masiv şi prezenţa unui mediu aerob. Materiale necesare: comprese sterile, comprese absorbante neaderente, comprese absorbante coloidale (care formează o peliculă ce permite evaporarea umidităţii de la suprafaţa plăgii), tampoane, vată hidrofilă şi feşe de tifon sterile, benzi elastice pentru pansamente compresive, pânză obişnuită din in, bumbac, cânepă etc., pânză impermeabilă pentru pansamente umede, pânză de iută pentru pansamente pe ongloane şi copită, bureţi de poliuretan pentru protecţia mecanică, benzi adezive permeabile sau impermeabile, impregnate sau nu cu substanţe medicamentoase, substanţe adezive (ex. mastisol, colodiu). După scopul urmărit:

pansamentul protector are în componenţă trei straturi: intern (format

din comprese sterile de tifon şi substanţe care să împiedice aderenţa compreselor), mijlociu (format din vată hidrofilă), extern (cu rol de fixare a primelor straturi, format din feşe de tifon).

pansamentul compresiv, aplicat mai ales pe extremităţile membrelor,

utilizat cu scop hemostatic în hemoragii tisulare, când se aplică imediat după operaţie şi se menţine maximum 24 ore, după care se înlocuieşte cu unul de protecţie, compresiunea fiind realizată dinspre partea distală spre cea proximală, în aşa fel încât să nu stânjenească circulaţia de întoarcere.

pansamentul antiseptic, folosit de regulă în tratamentul plăgilor

accidentale, dar şi operatorii, cu rol de protecţie faţă de contaminarea septică de la exterior, de a menţine pe plagă medicaţia antiseptică, de a absorbi exsudatele şi de a asigura repausul şi temperatura. Pansamentele antiseptice pot fi uscate, când medicaţia folosită este sub formă de pulberi sau umede, când se folosesc soluţii sau unguente cu antiseptice şi antibiotice sau combinaţii de antiseptice cu tripsină. Când se folosesc soluţii, acestea obligatoriu trebuie să fie hipotone, pentru a favoriza trecerea exsudatelor din plagă în pansament.

pansamentul absorbant, aplicat în plăgile cavitare purulente. Pe lângă

medicaţia antibacteriană, acest pansament conţine materiale puternic absorbante (vată hidrofilă, comprese hidrofile din bumbac, amestec de cărbune şi gips) şi se schimbă mai des, aproximativ la 24-48 ore, în raport cu cantitatea de secreţii ce se acumulează în plagă.

pansamentul antiflogistic este un pansament umed, aplicat în regiunile

cu leziuni închise, cu scopul de a îndepărta sau limita un proces inflamator puternic. Înainte de aplicarea pansamentului, pe regiunea afectată se depune o substanţă grasă (vaselină, osmatin etc.), pentru a proteja pielea de acţiunea iritantă a soluţiilor. Pansamentul este format din straturi groase de vată sau pânză, care se umezesc la intervale de 3-4 ore cu soluţii antiflogistice (sulfat de magneziu, acetat bazic de plumb, burowin, acid acetic etc.). Pentru a împiedica evaporarea rapidă, stratul extern se

76

confecţionează din pânză cauciucată, folie de polietilenă etc. Durata menţinerii pansamentului umed nu trebuie să depăşească 5 zile. pansamentul proflogistic intensifică reacţia locală, în vederea creşterii capacităţii de apărare şi de circumscriere a focarului inflamator. Aceste pansamente conţin substanţe iritante sub formă de soluţii sau unguente (tinctură de iod, ihtiol, camfor, alcool etc.) sau vată termogenă, ulei de terebentină, pulbere din seminţe de muştar. Pansamentul se schimbă în funcţie de evoluţia procesului inflamator. pansamentul sicativ conţine pulberi absorbante. După componenţă: simple (cu rol protector şi izolator), medicamentoase (care conţin medicamente sub formă de soluţii, unguente sau pulberi). Tehnica aplicării pansamentului variază în funcţie de regiunea afectată şi de scopul urmărit. Întâi se aplică stratul antibacterian, apoi cel absorbant, antiflogistic sau proflogistic şi la sfârşit se aplică stratul extern, de fixare. Fixarea se poate face prin sutură la piele, prin lipire cu benzi adezive, prin înfăşare sau îmbrăcare. Schimbarea pansamentului se face după un timp variabil, atunci când nu îşi mai îndeplineşte rolul pentru care a fost aplicat, atunci când se îmbibă cu secreţii purulente, se murdăreşte, produce stază etc.

6.2. Bandajul

Bandajul este mijlocul ortopedic utilizat pentru imobilizarea temporară a unei regiuni corporale. Se recomandă în tratamentul luxaţiilor şi al entorselor, după tenorafii, în fracturi (eventual în asociere cu alte procedee) sau pentru corectarea unor tulburări de creştere ale oaselor. Faţă de pansamente, bandajele au în componenţă şi materiale rigide şi/sau întăritoare, care asigură limitarea mişcării regiunii respective, imobilizând cel puţin două articulaţii vecine. Bandajele se aplică mai ales în afecţiunile membrelor, iar la animalele de talie mică şi mijlocie, bandajul se pretează a fi aplicat şi peste regiunea dorsală sau lombară. Bandajul amovibil (provizoriu) se recomandă în luxaţiile şi fracturile însoţite de tumefacţii, edeme imflamatorii mari, ca tratament provizoriu în fracturi, până la luarea deciziei operatorii sau ortopedice, la animalele în creştere sau care prezintă plăgi multiple, care necesită tratament zilnic. El se poate ridica şi schimba cu uşurinţă la anumite intervale de timp, pe măsură ce tumefacţia sau edemul se reduc în volum. Pentru confecţionarea lui se folosesc: vată, feşe de tifon şi atele. Vata constituie stratul de protecţie, care vine în contact direct cu pielea (când focarul traumatic este închis). Este indicată vata hidrofugă, care nu absoarbe transpiraţia. Înainte de aplicare se fac rulouri pregătite pentru înfăşurare sau există benzi de vată de diferite lăţimi, gata pregătite de către producător şi uşor de aplicat pe regiune. Feşele pot fi confecţionate din tifon sau pânză. Sunt preferate cele din tifon, pentru că sunt mai subţiri şi mai maleabile, se aplică şi se mulează mai bine pe diferitele regiuni ale corpului. Lăţimea variază între 5-20 cm. Atelele reprezintă partea rigidă a bandajului amovibil, asigurând rezistenţa acestuia. Sunt confecţionate din lemn, plastic sau metal, care se mulează pe forma regiunii pe care se aplică. Dacă nu sunt plăgi, întâi se aplică stratul de vată, care se va fixa cu feşe de tifon în aşa fel încât la capetele bandajului să rămână guleraşe din

77

vată. Se fixează apoi atelele, cel puţin două, pe părţile de flexie şi extensie ale articulaţiilor. Lungimea atelelor va fi mai mică decât cea a straturilor iniţiale, iar capetele lor vor fi înfăşurate cu vată pentru o protecţie mai bună a ţesuturilor din zonă. Atelele vor fi fixate cu ture de tifon. Dacă există plăgi, acestea se tratează corespunzător, iar fixarea atelelor se va face lateral faţă de plagă. Dacă este cazul, la locul de proiecţie al plăgii se creează o fereastră de comunicare cu exteriorul. Bandajul inamovibil (definitiv) este mai rigid, mai rezistent decât cel amovibil şi se păstrează până la vindecare. Odată fixat nu se mai poate desface şi reface cu acelaşi material. De aceea se aplică numai când se cere o imobilizare de lungă durată, iar regiunile nu sunt tumefiate. Pentru confecţionarea lui se folosesc, pe lângă materialele menţionate la bandajul amovibil, substanţe întăritoare, cu care se impregnează straturile superficiale şi care se întăresc după aplicare, prin uscare sau polimerizare. Substanţele întăritoare pot fi reprezentate de gips, silicat de potasiu, amidon, dextrină, colodiu etc. În practică, curent se foloseşte gipsul medicinal, aplicat sub formă de benzi gipsate sau lapte de gips preparat extemporaneu din ipsos medical. Acesta se prezintă sub formă de pulbere albă, fină şi faţă de cel din construcţii este mai uşor şi se întăreşte mai repede. Chimic, este un sulfat de calciu anhidru, care amestecat în părţi egale cu apa, formează o pastă ce se întăreşte în 5-7 minute. Mai nou, tot mai des se folosesc preparate pe bază de componente acrilice (deltacast, deltalite, scotchast), care în contact cu aerul suferă un proces de polimerizare (reacţie exotermă) şi în câteva minute se întăresc foarte tare. Sub anestezia adecvată, se reduce fractura prin metode de extensie, contraextensie şi coaptare, după care se aplică prin înfăşurare stratul de vată, uniform şi suficient de gros, care trebuie să cuprindă cel puţin o articulaţie superioară şi una inferioară, acoperind uniform regiunea, fără a face cute. Se fixează apoi vata cu 2-3 ture de tifon, păstrându-se guleraşe la cele două extremităţi. Se fixează atelele, care au capetele rotunjite şi învelite în vată, în număr de patru, câte una pentru fiecare latură. Ele trebuie să depăşească în lungime cele două articulaţii adiacente şi se fixează prin 2-3 ture de tifon. Stratul superficial este format din feşe impregnate cu substanţa întăritoare. Feşa de tifon gipsată se introduce în apă călduţă, unde se lasă 1-2 minute (până nu mai ies bule de aer), după care se scoate şi se storc moderat cu mâna cele două capete, pentru a îndepărta excesul de apă. Se aplică mai multe straturi de feşă gipsată (6-8 la animalele mari, respectiv 4-5 la animalele mici) astfel pregătită, iar dacă este cazul, se mai poate adăuga lapte de gips, care a fost în prealabil pregătit într-o tăviţă. Se poate aplica feşa neimpregnată, iar după rularea ei se îmbibă cu lapte gipsat (după fiecare strat sau după ce s-au aplicat toate straturile). Se lasă apoi în repaus 30 minute, interval în care se realizează întărirea completă. În cazul existenţei unei plăgi, în locul respectiv se decupează o porţiune pătrată sau dreptunghiulară (fereastră), care nu va diminua rezistenţa bandajului, dar va permite tratarea şi supravegherea evoluţiei plăgii spre vindecare. Un bandaj aplicat corect trebuie să fie rezistent, bine fixat şi să imobilizeze perfect zona afectată, poziţionarea articulaţiilor imobilizate să fie făcută în extensie, cuprinzând cel puţin două articulaţii învecinate, să exercite o compresiune moderată şi uniformă pe toată suprafaţa pe care s-a

78

aplicat, dar să nu producă stază, să fie uşor şi estetic. După aplicare este necesar un control radiologic şi unul clinic al bandajului. Controlul radiologic se face imediat după întărirea bandajului, pentru a vedea dacă razele osoase sunt în poziţie anatomică. Dacă se constată deplasări, se îndepărtează şi se reface imediat bandajul. Controlul clinic se face de obicei după 24 ore, când se va vedea modul în care animalul suportă bandajul şi dacă nu au apărut tulburări în circulaţia de întoarcere, care duc la tumefacţia extremităţii, existând pericolul gangrenei umede. Bandajul poate fi prea lejer, situaţie în care joacă pe regiunea aplicată sau capetele lui pot provoca rănirea ţesuturilor învecinate, cu apariţia complicaţiilor septice. În toate aceste situaţii vor fi luate măsuri de remediere. Îndepărtarea bandajului se face după vindecarea leziunii, constatată prin examen clinic şi radiologic. Când totul decurge normal, bandajul se ridică după 3-4 săptămâni în luxaţii şi după 6-8 săptămâni în fracturi. Secţionarea bandajului se va face cu fierăstrăul manual sau electric, cu cleşti speciali sau prin alte metode. După îndepărtarea lui se vor aprecia efectele imobilizării şi compresiunii îndelungate (escoriaţii, amiotrofii, calus vicios, artroze etc.) şi vor fi stabilite procedee de recuperare funcţională adecvate fiecărui caz în parte.

Capitolul 5. TERAPIA INTENSIVĂ

1. Resuscitarea şi reechilibrarea respiraţiei

Are ca obiectiv restabilirea şi reechilibrarea funcţiei respiratorii în stările de insuficienţă respiratorie acută. Aceasta poate fi produsă de agresiuni multiple, care pot să afecteze ventilaţia, perfuzia şi difuzia sau schimbul de gaze la nivel alveolar. Hipoventilaţia şi apneea (stopul respirator) pot fi cauzate de afecţiuni directe ale centrilor respiratori (traumatisme, infecţii, hipoxie), de supradozarea drogurilor deprimante ale SNC (narcotice, analgezice), de paralizia sau spasmul muşchilor respiratori, de limitarea expansiunii pulmonare (traumatisme toracice, pneumotorax, hemotorax, hernie transdiafragmatică, obezitate excesivă) şi de durerile toracale. În afară de aceste cauze, care pot fi depistate la examenul clinic preoperator, hipoventilaţia poate fi dată şi de timpanism sau alte distensii abdominale (ascită, obezitate), precum şi de poziţia decubitală laterală sau dorsală la cal şi la vacă. Atenţie sporită trebuie acordată şi accidentelor induse de anestezia generală. Insuficienţa hipoxiemică apare ca urmare a schimbului necorespunzător de O 2 şi CO 2 la nivelul capilarelor alveolare, dat de scăderea difuziunii alveolocapilare (edem pulmonar, fibroză pulmonară, afecţiuni vasculare pulmonare, emfizem, bronşită cronică, atelectazie etc.) şi de reducerea perfuziei sanguine pulmonare (hipotensiune, hipovolemie, şoc). Prin examenul preanestezic trebuie descoperite afecţiunile cronice care pot favoriza şi/sau determina insuficienţa respiratorie acută în condiţiile decubitului, narcozei şi operaţiei. Indiferent de etiologie, este de reţinut că moartea în accidentele respiratorii survine în primul rând din cauza hipercapneei. Acumularea de CO 2 , consecutiv neeliminării la nivel pulmonar, determină reacţii cardiace

79

după câteva secunde, iar stopul apare aproximativ după 2 minute. Dacă se asigură însă ventilaţia în condiţii de lipsă de O 2 , dar cu realizarea eliminării CO 2 , atunci răspunsul cardiac apare după 5-10 minute. Se desprinde concluzia că numai prin aport pasiv de O 2 , fără o ventilaţie minimă, nu se poate restabili funcţia respiratorie.

1.1.

ventilaţiei

Asigurarea

Se realizează prin:

eliberării

căilor

aeriene

pentru

realizarea

extensia capului, exteriorizarea şi fixarea limbii.

îndepărtarea oricărui material străin care obstrucţionează laringele şi

traheea (aspirarea secreţiilor cu ajutorul unor seringi mari sau cu aspiratorul chirurgical).

poziţionarea declivă a capului şi a corpului animalelor, iar în cazul

celor mici şi mijlocii se recurge la suspendarea lor de membrele posterioare.

declanşarea reflexului de tuse şi strănut.

efectuarea intubaţiei oro- sau nazotraheale, iar dacă obstrucţia

persistă se recurge la traheotomia de urgenţă. Indicaţiile acesteia sunt: (1) strâmtarea sau închiderea lumenului laringian din cauza edemului inflamator sau alergic, respectiv a laringospasmului; (2) corp străin fixat în laringe; (3) edeme inflamatorii sau tumori faringiene şi postlaringofaringiene; (4) imposibilitatea deschiderii gurii (artrită temporomandibulară, fracturi, tumori, miozita eozinofilică cu atrofia muşchilor, traumatisme faciale cu complicaţii obstructive etc.). În situaţii de necesitate, ulterior se recurge şi la dezobstrucţia medicamentoasă, putându-se folosi aerosoli cu simpaticomimetice betastimulante (ex. izopropilnoradrenalină), parasimpaticolitice (ex. atropină, scopolamină), antispumigene (ex. alcool 96%), expectorante şi antihistaminice. Pentru lichefierea secreţiilor se poate folosi terapia cu aerosoli – cu apă, cu soluţii izotone de NaCl, cu agenţi mucolitici (ex. dornavac, mucomyst), cu tripsină (125 mg la 5 ml solvent) sau cu streptokinază şi hialuronidază. Un rol important îl joacă medicaţia cu bronhodilatatoare şi decongestionante (ex. izoproterenol).

1.2. Instituirea ventilaţiei artificiale

Ventilaţia artificială se instituie în următoarele situaţii: hipoxie şi hipercapnee, operaţii pe torace deschis, narcoză cu miorelaxante, stop cardiac, stop respirator (apnee prin supradozare narcotică, apneea noilor născuţi) şi edem pulmonar. Pentru practicarea ventilaţiei artificiale se vor avea în vedere elasticitatea, rezistenţa şi volumul respirator. Elasticitatea reprezintă raportul între volumul de aer şi presiunea din alveole. Se exprimă în litri/cm H 2 O şi are două componente: elasticitatea toracelui şi elasticitatea pulmonului. În operaţii pe torace deschis, prima scade foarte mult. La animale pot exista variaţii legate de poziţie, iar în anumite situaţii, elasticitatea poate fi redusă prin creşterea presiunii intraabdominale sau atunci când chirurgul se sprijină pe toracele animalului. Rezistenţa respiratorie este dată de raportul dintre diferenţa de presiune în căile aerofore şi volumul fluxului respirator. Se exprimă în cm/litri/minut H 2 O. Narcoza creşte rezistenţa din cauza tubului endotraheal şi a reducerii

80

spaţiului bronhiolelor. Rezistenţa creşte în diferite stări patologice obstructive, iar în cazul respiraţiei asistate, ea este crescută şi de circuitul respirator (spaţiul mort). În respiraţia asistată, presiunea de inspiraţie va fi mai ridicată. Pentru a învinge rezistenţa de pornire se recomandă să se recurgă iniţial la o frecvenţă scăzută şi la un volum respirator crescut, prin insuflare prelungită. Volumul respirator este dependent de greutatea animalului şi de frecvenţa respiratorie. În general, atunci când se recurge la mască, se vor insufla volume mai mari de oxigen sau aer. Ventilaţia manuală, aplicabilă la animalele mici, se rezumă la comprimarea ritmică a cutiei toracice. Animalul este aşezat în decubit lateral sau dorsal, cu capul decliv şi gura deschisă. Se comprimă cutia toracică cu podul palmelor, efectuându-se astfel expiraţia, iar prin elasticitate, cutia toracică revine la poziţia iniţială, realizându-se inspiraţia. Concomitent, se va tracţiona ritmic limba. Este necesar să se execute aceste manevre cu o frecvenţă dublă faţă de mişcările respiratorii spontane. Procedeul poate fi aplicat şi la animalele mari, însă este puţin eficient. Metoda este aplicabilă în stopul respirator de sub anestezie, fiind contraindicată în insuficienţele respiratorii consecutive leziunilor traumatice ale toracelui. Ventilaţia artificială, gură la gură sau gură la sonda endotraheală sau tubul de la mască, este simplă şi foarte eficientă la animalele mici şi mijlocii, mai ales la nou născuţi (purcei, viţei). În lipsă de alte posibilităţi, se recurge la formarea unui simplu tunel cu ajutorul palmelor, prin care se va insufla aerul în gură şi nas. Aerul expirat de om conţine aproximativ 16% oxigen, cantitate suficientă pentru menţinerea vieţii în caz de extremă urgenţă, până la reluarea respiraţiei spontane sau instituirea celorlalte măsuri. Ventilaţia artificială controlată prin mijloace mecanice este cea mai eficientă. Racordarea animalului la aparat se face prin mască, prin sonda oro- sau nazotraheală. Aceasta din urmă este mai eficientă şi exclude posibilitatea umplerii stomacului cu aer sau cu gaz. Aparatele simple sunt alcătuite dintr-un balon sau burduf racordat la o sursă de oxigen sau aer, care prin comprimare va realiza umplerea pulmonului, expirarea realizându- se pasiv. Circulaţia gazelor este dirijată prin valve de inspir-expir de tip Ruben sau Ambu. În mod obişnuit, se pot folosi piesele cu care sunt echipate aparatele de anestezie în circuit închis. Complicaţiile cardiovasculare induse de ventilaţia artificială (ex. tamponada cardiacă, dereglarea hemodinamică cardiopulmonară) au determinat introducerea şi în medicina veterinară a aparatelor de respiraţie, care pot fi: cu presiune dirijată (se autoreglează în raport de presiune, inspiraţia se opreşte când se atinge o anumită presiune în circuit şi reîncepe la sfârşitul expiraţiei, când aceasta scade, de asemenea, la o anumită limită, volumul inspirator şi frecvenţa respiraţiei depinzând de rezistenţa respiratorie a pulmonilor), cu volum dirijat (durata inspiraţiei este dependentă de volumul reglat, respiraţia se menţine constantă indiferent de modificările survenite în rezistenţă şi elasticitate, aceste aparate de respiraţie având avantajul că nu trebuie reglate, însă se impune controlul presiunii în pulmon). Pentru reglarea aparaturii şi pentru realizarea unei ventilaţii cât mai apropiate de valorile fiziologice, se impune şi în medicina veterinară introducerea de standarde pentru respiraţia controlată. Raportul de timp între inspiraţie şi expiraţie este de 1:2. Volumul inspirator, presiunea şi frecvenţa trebuie să fie aproape de cele ale animalului vigil. În practica

81

ventilaţiei controlate se ridică două momente dificile şi anume, momentul trecerii de la respiraţia spontană (dacă ea există) la respiraţia controlată, respectiv momentul trecerii de la respiraţia controlată la cea spontană. Primul este greu de apreciat în unele cazuri. Decizia de trecere are la bază valorile scăzute sau anulate ale parametrilor respiratori (volum în litri/minut, pCO 2 ). Când resuscitarea nu se face sub anestezie, este necesară miorelaxarea. Trecerea de la respiraţia asistată la respiraţia spontană se decide atunci când efectul miorelaxant şi narcotic sunt superficiale şi când apar respiraţii spontane. Frecvenţa se reduce treptat la 2-3 pe minut, pentru a da posibilitatea creşterii pCO 2 şi consecutiv, a excitării centrilor respiratori. În general, mişcările spontane apar în 3-4 minute.

1.3.

pulmonară

Suprimarea

cauzelor

care

împiedică

expansiunea

În funcţie de situaţie, se va aduce animalul într-o poziţie convenabilă, prin care să se înlăture timpanismul şi să se reducă presiunea intraabdominală. La nevoie se va recurge la puncţia rumenală (în cazul rumegătoarelor), respectiv evacuarea lichidelor şi a gazelor din cavitatea pleurală (pleurocenteză, drenare şi aspiraţie). La cazurile cu stări de excitaţie şi cu spasme musculare asociate cu respiraţie superficială, se vor administra miorelaxante şi sedative.

1.4. Stimularea centrilor respiratori

Se realizează cu ajutorul analepticelor respiratorii. Cu privire la utilizarea lor, trebuie să se facă precizarea că sunt eficiente numai atunci când se realizează şi schimbul de gaze la nivel pulmonar şi că acţiunea lor apare tardiv în raport cu urgenţa situaţiei, ca atare ele sunt numai mijloace ajutătoare. Indicaţia utilizării lor vizează insuficienţele respiratorii acute cauzate de supradozarea substanţelor narcotice şi alte intoxicaţii care afectează centrii respiratori. Doxapramul produce hiperventilaţie şi normalizează presiunea arterială. Doze: la câine 1 mg/kc pentru stimulare, 5 mg/kc ca antidot în supradozarea narcoticelor, la cal 0,5 mg/kc. Pentetrazolul stimulează SNC (centrii subcorticali şi bulbari), ameliorează respiraţia, presiunea arterială şi activitatea cardiacă. Se utilizează în tulburările respiratorii provocate de narcotice (contraindicat când s-au administrat morfinice). Soluţia 10% se injectează i.v. lent sau s.c. în doză de 5-20 ml la animalele mari, 2-5 ml la cele mijlocii şi 0,2-0,5 ml la câine.

Nicetamida (cordiamina, coraminul) are acţiune asemănătoare cu pentetrazolul. Doze: 15-20 ml soluţie 25% la cal şi la vacă, 3-6 ml la viţel şi 0,5-3 ml la câine. Cafeina are acţiune stimulantă a SNC şi consecutiv a activităţii cardiorespiratorii, diminuând efectele depresive ale morfinelor şi barbituricelor asupra centrilor respiratori. Doze: 2-5 g la animalele mari şi 0,1-0,3 g la cele mici, în soluţie 10% şi 25%, pe cale i.v. sau s.c. Lobelina este un excitant puternic al centrilor respiratori bulbari. Efectul analeptic apare rapid şi durează 8-10 minute. Doze: 0,1 g la animalele mari şi 0,005-0,1 g la câine.

82

Bermegridul (ahypnonul) este stimulant al centrilor bulbari, producând creşterea amplitudinii respiraţiei. După administrarea i.v., acţiunea durează 20-30 minute. Este eficient în insuficienţa respiratorie dată de barbiturice. Doze: 20 mg/kc. Pimeclonul are o acţiune asemănătoare cu cea a lobelinei, dar mai puţin intensă. Micorenul (pretramina) are efect stimulant asupra centrului respirator şi creşte ventilaţia pulmonară, fără a influenţa activitatea cardiovasculară. Este puţin toxic şi eficient în supradozările morfinice şi barbiturice. Doze: 1-2 mg/kc. Nalorfina este un antimorfinic eficient, de durată, antagonist al analgezicelor morfinice. Camforul are efect excitant general al SNC, fiind recomandat ca analeptic în tulburările circulatorii şi respiratorii postoperatorii. Se administrează s.c. soluţia 20%, în doze de 10-20 ml la animalele mari, 1-3 ml la câine şi 0,5-1 ml la pisică. Nu se dă la animalele pentru abatorizare.

1.5. Oxigenoterapia

Are ca scop creşterea concentraţiei de O 2 (presiuni parţiale) în aerul inspirat şi în sânge. Situaţiile care necesită oxigenoterapie sunt: stările sincopale, stările de şoc traumatic, obstetrical sau septic, accidentele anestezice, intoxicaţiile, afecţiunile pulmonare (ex. emfizem acut, edem,

bronhopneumonie, obstrucţii de diversă etiologie, stările hipoxice ale noilor născuţi). Modalităţile de realizare sunt multiple. În practica veterinară ne rezumăm la oxigenoterapia simplă, realizată prin administrarea de O 2 pe cale inhalatorie, fie prin intermediul unor catetere sau sonde, fie prin intermediul unei măşti şi în mod excepţional, spaţii cu concentraţii crescute de O 2 (clopot, cort sau cameră de oxigenoterapie, hiperbarie). Se recomandă a se folosi concentraţii de 30-40%. Debitul pe minut se stabileşte în funcţie de debitul respirator al animalului. Spre exemplu, la volumul respirator de

60 litri/minut al unui cal de 500 kg, se vor administra 25-35 litri/minut O 2 .

Durata administrării este dependentă de gradul şi menţinerea hipoxiei. În

general, se recomandă administrarea în reprize de 5 minute la interval de 5-

10 minute. Umezirea O 2 este obligatorie şi se realizează prin trecerea lui

printr-un recipient cu apă, realizându-se astfel o umiditate relativă ce nu depăşeste 40%. În afară de calea inhalatorie, s-a încercat oxigenoterapia pe cale i.v., s.c., i.p. şi rectală, fără a se obţine rezultate de interes practic, mai ales în stările de extremă urgenţă, prezentând însă alte valenţe terapeutice care merită luate în considerare (acţiune antitoxică, stimulantă, sedativă, reduce acidoza şi creşte rezerva alcalină). La aceste căi se poate recurge în terapia şocului, în anaerobioze şi peritonite. Unele observaţii arată efectul favorabil asupra cicatrizării plăgilor abdominale atone şi asupra vindecării peritonitelor la bovine. Riscurile toxice ale oxigenoterapiei nu pot fi neglijate, deoarece ele apar întotdeauna când se folosesc concentraţii mari, pe timp mai îndelungat. Astfel, administrarea experimentală de O 2 timp de 30-50 ore este urmată de asfixie şi moarte.

2. Resuscitarea şi reechilibrarea cardiocirculatorie

Complicaţiile cardiopulmonare în general şi stopul cardiopulmonar în

83

special sunt de gravitate extremă şi aceasta pentru că sunt greu de resuscitat şi au caracter de maximă urgenţă, ceea ce presupune un tratament aplicat foarte rapid şi o echipă experimentată şi cu temeinice cunoştinţe în domeniul fiziologiei şi al farmacologiei cardiopulmonare. Gravitatea stopului cardiopulmonar este dată şi de faptul că procentul de supravieţuire şi de revenire la normal se limitează la 25-30%. Stopul cardiac este o asistolie ventriculară, care poate surveni accidental în timpul anesteziei generale şi a intervenţiilor chirurgicale traumatizante. Este un accident evitabil dacă se instituie măsuri de resuscitare în timp util. O întârziere de 3-4 minute de la instalarea stopului cardiac produce leziuni cerebrale ireversibile. Sunt întâlnite trei modalităţi de stop cardiac: asistolie, fibrilaţie ventriculară şi cord ineficace. În etiologia stopului cardiac sunt implicaţi numeroşi factori, dintre care rolul cel mai important îl are hipoxia miocardică apărută consecutiv insuficienţei respiratorii acute sau reducerii debitului coronarian. Insuficienţa cardiacă acută sau stopul cardiac poate să apară în următoarele condiţii: supradozare anestezică, modificări importante ale volumului şi patului vascular (hemoragie, vasoplegie), mecanisme reflexe declanşate în timpul intubaţiei, compresiuni pe sinusul carotidian, presiune oculară, tracţionarea viscerelor, hipoxie (ventilaţie pulmonară inadecvată), boli toracice preexistente (miocardită, edem pulmonar, pneumo- sau hemotorax, hernie transdiafragmatică), tamponadă cardiacă (sânge sau puroi în sacul pericardic), embolie aerogenă, dezechilibre electrolitice severe (de potasiu, sodiu şi calciu), hipotermie, efecte secundare ale medicaţiei anestezice sau de altă natură. Fibrilaţia ventriculară rezultă de regulă ca urmare a anoxiei sau hipercapneei. Unele anestezice generale, după cum s-a arătat, sensibilizează cordul la acţiunea adrenalinei şi favorizează apariţia fibrilaţiei. Diagnosticul clinic al stopului cardiac se bazează pe dispariţia pulsului, oprirea respiraţiei voluntare, midriază, nedetectarea bătăilor cardiace şi cianoză. Sunt puţine referiri concrete la animale cu privire la conduita terapeutică cea mai eficientă în stopul cardiac. Succesul se bazează pe rapiditatea aplicării masajului cardiac, care nu trebuie să întârzie peste 1-2 minute. Unii autori propun următoarea conduită terapeutică:

aşezarea animalului cu capul şi corpul într-o poziţie adecvată pentru a se favoriza umplerea diastolică şi ulterior instituirea ventilaţiei artificiale şi a oxigenării, măsuri de importanţă esenţială pentru reuşita masajului cardiac. aplicarea masajului cardiac extern, prin tranversul toracelui sau prin tranversul diafragmei, iar când acesta nu dă rezultate se recurge la masajul direct, după toracotomie. dacă contracţiile nu apar, se va administra intraventricular clorură de calciu 10% (1-2 ml la animalele mici şi 5-10 ml la cele mari), după care urmează administrarea rapidă de lichide i.v., pentru a realiza reîntoarcerea venoasă şi umplerea diastolică, respectiv administrarea i.v. de substanţe vasopresoare, pentru a mări returul venos şi a creşte rezistenţa periferică. dacă apare fibrilaţia se va administra clorhidrat de procaină l% (1-2 mg/kc) sau xilină 2% intraventricular şi se va recurge la defibrilarea electrică.

sau

trihidroximetilamonouretan în doză de 1-2 mEq/kc, tot i.v., pentru a se contracara acidoza metabolică. Doza se va repeta după 5 minute, până la reluarea circulaţiei, iar ulterior se aplică tratamentul de susţinere (energetic

se

va

administra

bicarbonat

de

sodiu

i.v.

84

şi vitaminic). Tehnica masajului cardiac extern la câine, la purcel şi la pisică este relativ simplă. Se execută prin comprimări ritmice (60-80/minut) pe peretele toracic stâng, în dreptul joncţiunilor condrocostale. Eficienţa se verifică prin aprecierea pulsului pe artera femurală sau electrocardiografic. Atunci când nu se obţin rezultate, se trece la masajul cardiac direct, după toracotomie. La animalele mari, masajul cardiac extern este greu de realizat. Se poate recurge la lovituri puternice asupra peretelui toracic stâng, în zona cardiacă, putându-se obţine rezultate în primele momente ale instalării stopului cardiac. Masajul direct este posibil şi se execută cu ambele mâini, prin presiuni ritmice (40-60/minut) cu podul palmelor pe ventricule, în direcţia septului interventricular. Pentru a suplimenta circulaţia coronariană şi cerebrală, se poate recurge pentru câteva minute la clamparea aortei abdominale sau toracice. După reluarea bătăilor, se urmăreşte cordul încă 2- 3 minute, după care, dacă este nevoie, se reia masajul sau se închide toracele. Adrenalina şi noradrenalina nu se vor administra decât dacă se asigură o circulaţie coronariană şi o oxigenare corespunzătoare. În cazul apariţiei fibrilaţiei, se recurge la xilină 2% sau procaină, putându-se repeta la nevoie aceste doze. Xilina este mai bună decât procaina, deoarece produce hipertensiune mai redusă. Defibrilarea electrică este mai eficientă, folosindu- se în acest scop aparate speciale. Pentru menţinerea unui ritm cardiac normal se poate folosi un pacemaker electric, care acţionează asupra cordului prin serii de impulsuri de voltaj, care vor declanşa contracţii ritmice. După reluarea activităţii cardiace, se va continua supravegherea şi terapia intensivă, menţinându-se o ventilaţie cât mai puternică şi mai eficientă şi se vor trata consecinţele anoxiei prin administrare de glucoză, manitol şi vitamine. Se obţin rezultate în peste 50% din cazuri cu stop cardiac dacă masajul este aplicat insistent încă din primul minut. Dacă în timp de 10 minute nu se reia activitatea cardiacă, continuarea masajului este inutilă.

3. Resuscitarea şi reechilibrarea acidobazică, hidroelectrolitică, volemică şi nutritivenergetică

3.1.

Manifestările

clinice

în

dezechilibru ionic şi acidobazic

stările

cu

deficit

hidric,

Pentru practică este important să se stabilească diagnosticul etiologic, astfel că pierderile de fluide din organism se produc prin: pierderi de sânge integral, pierderi de apă şi electroliţi prin diaree, vomă, poliurie, transpiraţie, ocluzii intestinale etc. şi pierderi prin privaţiune de apă, de furaje suculente, mai ales în sezoanele călduroase. Manifestările clinice în stările cu deficit de fluid sunt evidente, mai ales la animalele tinere şi se exprimă prin simptome relativ caracteristice în raport de etiologie şi de tipul deficitului. În deficitele volemice consecutive hemoragiilor, clinic se constată paloarea mucoaselor, tahicardie, puls accelerat şi filiform, hipotensiune arterială, oligurie şi hipotermie. Sindromul acut de deshidratare se manifestă clinic în funcţie de gradul şi tipul deshidratării, astfel: deshidratare uşoară (pierderi de 5% – oglinda botului sau trufa şi mucoasa bucală sunt cu tentă uscată şi lipicioasă, sete, pielea şi părul fără luciu, uşoară tahicardie, desen vascular periferic puţin evident), deshidratare moderată (pierderi de 5-10% – ochii

85

fără luciu şi uşor endoftalmici, oglinda botului sau trufa uscată, mucoase uscate şi lipicioase, timp de reumplere capilară crescut, pliu cutanat persistent, elasticitate cutanată redusă, tahicardie, puls filiform cu volum evident redus, hipotermie periferică, oligurie, venele periferice reduse şi puţin evidente), deshidratare gravă (pierderi de peste 10% – semnele clinice se înscriu în starea de şoc şi hipovolemie şi se caracterizează în principal prin ochi endoftalmici, fără luciu, absenţi, adinamie, facies trist, bot sau trufă uscată, mucoase livide şi uscate, timp de reumplere capilară peste 4 secunde, turgou absent, vene periferice colorate, puls greu perceptibil, presiune venoasă şi arterială scăzută, pliu cutanat persistent, extremităţi reci).

Pierderea de sodiu se exprimă clinic prin alterarea accentuată a stării generale, adinamie, slăbire musculară şi oboseală în mers (animalul preferă decubitul). Este asociată cu pierderea fluidului subcutanat, fapt evident prin pierderea elasticităţii pielii sau prin persistenţa pliului cutanat şi endoftalmie, fără ca mucoasele să devină uscate. Animalul respiră pe gură, mucoasa bucală este umedă, dar saliva este filantă şi vâscoasă. Pierderea de potasiu se exprimă prin slăbire musculară, atonie intestinală şi consecutiv distensiei, când valorile scad sub 3,5 mmol/litru, apar tulburări cardiace. Hipokalemia este asociată cu pierderea sau sechestrarea de fluide în intestine şi cu transpiraţii intense. Hipocalcemia devine clinic evidentă când scăderea este determinată de un consum mare de calciu (gestaţie) sau când creşte brusc pH-ul sângelui, situaţii în care se asociază şi cu hipokalemie. Calciul şi magneziul nu au implicaţii majore în reglarea fluidelor în organism. Ionii de calciu joacă însă un rol crucial pentru menţinerea automatismului cardiac şi pentru conducţia electrică în diferite ţesuturi. Cazurile la care prin examenul de laborator s-a constatat hipocalcemie vor fi obligatoriu tratate preanestezic. Magneziul joacă un rol esenţial în transferul de energie în funcţia neuromusculară, termoreglare şi sinteza proteică. Clinic, hipomagneziemia se manifestă prin incoordonare, hiperestezie, tremurături, depresie şi convulsii. Dezechilibrul acidobazic se manifestă clinic prin dispnee. În acidoza metabolică, respiraţia devine profundă, iar stările grave, cu respiraţie de tip Kussmaul, semnifică o încercare de eliberare de CO 2 şi de resuscitare a pH- ului. În acidoza respiratorie domină semnele insuficienţei respiratorii acute. Indiferent de tipul acidozei, prezenţa ei constituie una din buclele fiziopatologice importante ale stărilor de şoc, deoarece ea întreţine şi amplifică în lanţ alte tulburări: (1) reduce saturaţia în oxigen a hemoglobinei; (2) iniţial stimulează centrii respiratori, iar apoi îi deprimă; (3) induce depresie miocardică; (4) reduce plasticitatea eritrocitelor; (5) declanşează descărcări excesive de catecolamine şi consecutiv vasoconstricţie periferică, ceea ce limitează efectele benefice ale fluidoterapiei intravenoase; (6) interferează coagularea, inducând CID; (7) reduce glucoza şi alterează activitatea enzimatică şi sinteza proteică.

3.2. Fluidoterapia

Fluidele se împart după originea lor în naturale şi artificiale sau după compoziţie, locul de acţiune şi efectul lor terapeutic în fluide pentru refacerea deficitului extracelular, pentru suport plasmatic, pentru

86

alcalinizarea, acidifierea sau diluarea fluidului extracelular şi fluide nutritive.

O clasificare uzuală, în care se are în vedere numai compoziţia fluidului, este

următoarea: fluide electrolitice, alcalinizante, macromoleculare, nutritive şi mixte. Soluţiile electrolitice sunt cele mai accesibile medicinii veterinare, deoarece sunt ieftine şi puţin riscante, asigurând o refacere rapidă a

volumului circulant şi o perfuzie tisulară cu restabilirea capitalului hidric şi electrolitic. La alegerea lor se va avea în vedere tipul de deshidratare, pentru a se evita disioniile. În practică se folosesc următoarele soluţii. Soluţia de clorură de sodiu 0,9% se prezintă în fiole sau pungi de plastic a 250, 500 şi 1.000 ml. Deşi este cel mai simplu substituent volemic, folosirea în exces duce la hipernatremie şi acidoză hipercloremică. Se indică în deshidratările extracelulare ca înlocuitor volemic de scurtă durată. Doza,

în raport cu gradul deshidratării, poate ajunge la 80-120 ml/kc în 24 ore.

Soluţia Ringer este o soluţie cristaloidă, având următoarea compoziţie:

NaCl 8,6 _ KCl 0,3 _ CaCl 2 0,33 _ apă distilată până la 1.000 ml. Soluţia Ringer lactat are următoarea compoziţie: NaCl 6 _ KCl 0,3 _ CaCl 2 0,2 _ lactat de sodiu 3 _ apă distilată până la 1.000 ml. Soluţia Hartman este identică cu serul Ringer, cu deosebirea că lactatul este înlocuit cu acetat. Soluţiile Ringer sunt indicate în rehidratare şi hipovolemie, având o compoziţie echilibrată în electroliţi. Ringerul lactat are indicaţii deosebite în acidozele metabolice. Soluţiile alcalinizante sunt frecvent utilizate pentru corectarea acidozei sanguine, care însoţeşte cu regularitate toate stările de insuficienţă respiratorie şi circulatorie: lactat de sodiu (18,6%, 4-6 ml/kc/zi), bicarbonat dc sodiu (1,5%, 2-4 ml/kc/oră, în funcţie de gravitatea acidozei sau 1 g/10 kg m.c.), trihidroxiaminometan (3,6%, 5-8 ml/kc/zi). Pentru corectarea alcalozei se poate folosi clorura de amoniu 1%, 2-4 ml/kc/zi. Soluţiile macromoleculare sunt indicate în stările hipovolemice cu pierderi de sânge şi plasmă, pe care le substituie mai multe ore, datorită remanenţei lor în patul vascular. Oxipoligelatina (gelifudol), soluţie de gelatină 5,6% cu greutate moleculară 30.000. Plasmagel, soluţie 3,5% cu greutate moleculară 35.000 şi 45.000. Marisang este o soluţie de gelatină hidrolizată, cu greutatea moleculară de 30.000. Aceste soluţii de gelatină hidrolizată sunt

hemodinamic active, rămân în patul vascular peste 6-8 ore, nu dau reacţii anafilactice, sunt diuretice şi nu prezintă riscul supraîncărcării. Dozele necesare, în raport cu gradul hipovolemiei, sunt de 10-20 ml/kc, repetate după 8-10 ore. Dextranul este un polimer al glucozei. În soluţie 6% are presiune osmotică egală cu cea a sângelui, nu este toxic şi nici antigenic şi se elimină din organism după 3 zile. Se folosesc preparatele: Dextran 40 (cu greutate moleculară medie de 40.000, soluţie izotonă 10% în clorură de sodiu 0,9% sau în glucoză 5%) şi Dextran 70 (cu greutate moleculară de 70.000). Ambele produse se perfuzează i.v. în doză de până la 20 ml/kc în primele 24 ore, apoi câte 5-10 ml în următoarele 4-5 zile. Uneori pot să apară accidente alergice, iar supradozele scad coagulabilitatea. În cazurile cu deshidratări extracelulare, perfuzia cu dextrani trebuie asociată cu soluţii electrolitice, pentru a compensa apa interstiţială.

87

Soluţiile nutritive sunt indispensabile în terapia stărilor de urgenţă, fiind utilizate imediat după resuscitarea respiratorie şi cardiovasculară. Soluţia izotonă de glucoză 5, 10, 20, 33, 40 şi 50% se prezintă sub formă de fiole sau în saci de plastic de 250 şi 500 ml. Soluţia de sorbitol este energogenă şi hepatoprotectoare şi se livrează în concentraţie de 5%, în saci de plastic de 250 şi 500 ml. Soluţia de fructoză 5% este disponibilă în pungi de plastic de 250 şi 500 ml. Soluţiile mixte sunt cele mai frecvent utilizate la ora actuală. Există formule comercializate sau executabile după reţete speciale, după cum urmează: ionoserul (soluţie mixtă hipertonă de uz veterinar, cu următoarea compoziţie: NaCl 9 _ KCl 0,6 _ CaCl 2 0,4 _ MgCl 2 2 _ glucoză 47 _ citrat trisodic 2 _ cafeină natriubenzoică 0,9 _ apă distilată până la 1.000 ml, se recomandă a fi administrată diluată 1:1, pentru a reduce riscul toxicităţii cu citrat, fiind indicată mai ales în deshidratarea hipotonă extracelulară), soluţia perfuzabilă cu thiosulfat şi glucoză (NaCl 6 _ KCl 0,075 _ bicarbonat de sodiu 0,1 _ gluconat de calciu 0,1 _ thiosulfat de sodiu 1 _ glucoză 2 _ apă distilată până la 1.000 ml).

3.3. Tehnica perfuziei

Caracterul de urgenţă al dezechilibrelor volemice, hidroelectrolitice şi acidobazice impune administrarea unor cantităţi mari de fluide pe cale i.v., scop în care trebuie avute în vedere următoarele: alegerea fluidului pentru perfuzie, stabilirea cantităţii şi a ritmului de perfuzie. Alegerea fluidului se face în raport cu starea de dezechilibru, astfel: (1) sânge în hipovolemiile posthemoragice însoţite de scăderea accentuată a hematocritului; (2) sânge, plasmă sau soluţii macromoleculare în toate cazurile cu hipovolemie accentuată, însoţită de hematocrit normal sau crescut şi în deshidratările globale însoţite de hipotensiune; (3) soluţii electrolitice simple sau mixte în toate stările hipovolemice şi de deshidratare pre-, intra- şi postoperatorie; (4) soluţii alcalinizante în insuficienţele respiratorii şi cardiovasculare şi în toate stările de şoc. Cantitatea şi ritmul perfuziei sunt probleme deosebit de importante în realizarea reechilibrării funcţionale. La stabilirea lor se au în vedere următoarele: (1) deficitul volemic din momentul perfuziei; (2) gradul şi tipul deshidratării; (3) necesarul hidric, electrolitic şi caloric al animalului în 24 ore, avându-se în vedere necesarul maxim şi curent, toleranţa maximă, bilanţul curent şi cumulat şi pierderile curente. Trebuie reţinut că menţinerea funcţiilor celulare presupune un mediu exact. Temperatura, osmolaritatea, concentraţia electroliţilor, nutrienţii şi oxigenul trebuie să fie la valori menţinute între limitele care asigură desfăşurarea normală a funcţiilor metabolice. Este bine de cunoscut faptul că cel mai important factor în acest mediu este concentraţia ionilor de hidrogen, derivaţi din metabolismul normal. Substanţele care cedează ionii sunt acizii, iar cele care îi primesc sunt bazele. Menţinerea constantă a interacţiunii dintre acizi şi baze stă la baza homeostaziei. Substanţele care neutralizează excesul de ioni de hidrogen sunt substanţele tampon. Deoarece echilibrul acidobazic este extrem de important, se impune pe de o parte monitorizarea lui şi pe de altă parte calcularea cât mai exactă a necesarului de bicarbonat pentru combaterea acidozei.

88

O modalitate simplă şi practică de apreciere a pierderilor de fluide la animalele mici şi tinere este cântărirea şi calcularea necesarului hidric pe 24 ore: animale adulte talie mare (30-35 ml/kc), animale adulte talie mijlocie (35-40 ml/kc), animale adulte talie mică (40-45 ml/kc), animale tinere (40-60 ml/kc), animale în primele săptămâni de viaţă (80-150 ml/kc). La aceste valori, în cazul perfuziei, se adaugă pierderile patologice cauzate de vomă, febră, transpiraţii. La cal şi la vacă, cantităţile de lichid de perfuzie se ridică obişnuit la 15-30 litri în 24 ore. Calculul se poate face, de asemenea, ţinând cont de nevoile bazale şi pierderile patologice. Ritmul perfuziei este mai mare în primele 3-4 ore, fiind considerate fază de corecţie, când se pot administra 8-12 ml/kc/oră, reducându-se apoi treptat la 2-6 ml/kc/oră. Depăşirea acestor cantităţi poate provoca hiperhidratarea, cu consecinţe uneori grave. În timpul operaţiei, în raport cu amploarea ei, se recomandă să se administreze la animalele mici 15-20 ml/kc/oră, iar la animalele mari 12-16 ml/kc pentru prima oră şi apoi 8-10 ml/kc pentru fiecare oră în plus. Calea de administrare a fluidelor în cazul stărilor de urgenţă este cea intravenoasă, folosind tehnica perfuziei prin cădere gravitaţională. Perfuzia presupune cateterizarea unei vene periferice, alegându-se catetere cu diametru adecvat debitului de perfuzie. Monitorizarea efectelor terapeutice se va face prin examenul clinic şi paraclinic, urmărind aceeaşi parametri utilizaţi la evaluarea gradului de deficit de fluid. În timpul perfuziei, cel mai practic şi simplu sistem este cel al măsurării presiunii venoase centrale. Accidentele mecanice sunt evitabile prin supravegherea continuă a animalului şi prin montarea corectă a sistemului de perfuzie. Complicaţiile posibile sunt: embolia gazoasă sau cu particule, febra de perfuzie, flebita, piemia sau septicemia. Embolia gazoasă se evită prin evacuarea completă a aerului din sistem, iar cea cu particule, prin evitarea folosirii soluţiilor vechi sau a unor asociaţii de medicamente care pot da precipitări în timpul perfuziei. Febra de perfuzie se previne prin utilizarea soluţiilor apirogene, preparate în condiţii speciale de puritate chimică. Complicaţiile septice se previn prin respectarea cu stricteţe a regulilor de asepsie şi antisepsie şi evitarea oricărei contaminări a lichidului sau a trusei de perfuzie.

4. Transfuzia

Se practică mai rar în medicina veterinară, din cauza problemelor ridicate de incompatibilitatea de grup, de manipulare, de conservare şi de riscul transmiterii unor boli infecţioase. Indicaţiile majore sunt următoarele:

hemoragii masive (şoc hemoragic), anemii severe, cu fenomene hipoxice caracterizate prin hipohemoglobinemie (hemoglobina sub 7-8%) sau hemodiluţie (hematocrit sub 25%), stările toxice cu afectarea hemostazei (deficit trombocitar, deficit în fibrinogen). Transfuzia executată corect este metoda cea mai eficientă pentru reechilibrarea cantitativă şi calitativă a stărilor hipovolemice, deoarece se asigură concomitent echilibrul hemodinamic şi hemoreologic, oxigenarea ţesuturilor şi aportul necesar de substanţe nutritive (proteine, electroliţi, enzime, hormoni, vitamine) şi se stimulează mecanismele hemostatice şi imunobiologice. Autotransfuzia foloseşte sânge recoltat de la acelaşi animal înainte de operaţie cu câteva zile şi conservat până în momentul utilizării sau recoltat în timpul operaţiei sângeroase, prin colectarea lui direct din plagă,

89

pe anticoagulant şi apoi, după filtrare, se transfuzează animalului. Procedeul este aplicabil deoarece nu ridică probleme de compatibilitate de grup. Transfuzia directă are loc atunci când sângele de la donator se transfuzează direct la primitor, după ce în prealabil s-a testat compatibilitatea de grup. Procedeul, aparent simplu, este limitat în practică, deoarece coincidenţa de a găsi un donator şi de a-l putea utiliza este foarte puţin probabilă. În acest sens, merită acordată atenţie determinării grupelor sanguine la efectivul de animale din fermă, mai ales în fermele cu animale de mare valoare biologică şi identificării donatorilor universali, care la nevoie să poată fi utilizaţi. Transfuzia cu sânge conservat, extinsă în medicina umană, are utilizare limitată în cea veterinară, din cauza cheltuielilor de conservare. Recoltarea sângelui se execută în condiţii aseptice, pe anticoagulant sau substanţe stabilizatoare (soluţie de citrat-fosfat-dextroză, citrat de sodiu 3,8%, sulfat de magneziu 8%, clorură de calciu 10% sau sulfatiazol 2%). Conservarea se face la 4 o C, temperatură la care proprietăţile sângelui integral se păstrează circa 10-12 zile. Teste de compatibilitate de grup. La animale sunt mai multe grupe sanguine, în funcţie de specie (câine 8 grupe, cal 30 grupe, bovine 11 grupe), de aceea testul de compatibilitate este mai dificil, mai ales în practica de teren, unde se poate recurge la următoarele procedee. Proba compatibilităţii directe se face pe o lamă degresată, pe care se depun două picături de ser sau plasmă de la animalul primitor şi câte o picătură de sânge de la donator, care în prealabil a fost diluată cu ser fiziologic 1:5. Picăturile se omogenizează, iar lama se aşează într-o placă Petri şi se ţine la termostat timp de 30 minute, după care se citeşte reacţia. Aglutinarea eritrocitelor sub formă de grunji indică incompatibilitatea. Când picătura apare omogenă, clară, sângele poate fi în principiu transfuzat, recomandându-se verificarea şi prin testul biologic. Testul încrucişat constă în punerea pe o lamă de sticlă, bine degresată şi uscată, a 2-3 picături de ser de la primitor, peste care se pune o picătură de sânge diluat de la donator şi pe aceeaşi lamă, la celălalt capăt, se pun 2- 3 picături de ser de la donator şi o picătură de sânge diluat de la receptor. Se omogenizează separat fiecare şi se citeşte după 10-15 minute. Dacă apare izohemaglutinarea, respectiv formarea de grunji, înseamnă că sângele donatorului nu este compatibil cu cel al receptorului. Acest test se poate folosi pentru alegerea donatorului universal. Spre exemplu, se aleg 10-15 cai sănătoşi şi se recoltează de la fiecare sânge în câte două eprubete, în una simplu şi în cealaltă pe anticoagulant (citrat de sodiu 1%, în părţi egale cu sânge). Se foloseşte serul şi plasma rezultată pentru testul încrucişat, efectuat pe rând la toate animalele din fermă, notându-se donatorii universali aflaţi în grupul celor 10-15 cai. Testul de compatibilitate biologică (Oehlecker) completează cele două teste precedente şi constă în injectarea i.v. la receptor, a 30-60 ml sânge în cazul animalelor mari şi a 3-6 ml în cazul animalelor mici şi mijlocii, de la donator şi se urmăreşte reacţia în următoarele 10-20 minute. În caz de incompatibilitate se declanşează reacţii vasomotorii caracteristice celor din şocul anafilactic (tahicardie, puls filiform, cianoza mucoaselor, stare de agitaţie etc.). Tehnica transfuziei. În cazul transfuziei directe se poate folosi seringa de transfuzie modelul Marin Popescu, care permite recoltarea şi

90

reinjectarea directă a sângelui sau simpla racordare a venelor celor două animale prin intermediul unui cateter. Pentru transfuzie, donatorul este ridicat cu 35-50 cm mai sus decât punctul zero al presiunii venoase centrale a receptorului. În cazul transfuziei indirecte se recurge la aceeaşi tehnică ca şi în perfuzie, folosind trusa de transfuzie prevăzută cu o sită (filtru pentru a reţine eventualele bule de aer sau coaguli). Flacoanele cu sânge conservat se examinează, verificând data conservării şi calitatea sângelui. Nu se foloseşte sângele hemolizat sau cu coaguli. Transfuzia cu plasmă este, de asemenea, indicată pentru refacerea echilibrului hemodinamic şi pentru stimularea hemostazei, a procesului de hematopoeză şi cicatrizare. Şi în cazul plasmotransfuziei sunt necesare testele de compatibilitate, dintre care testul biologic este de preferat. Atât la om, cât şi la animale, s-a pus la punct tehnica liofilizării plasmei, ceea ce permite o conservare îndelungată. Recent se folosesc fracţiunile plasmatice, dintre care prezintă interes fibrinogenul injectabil, gamaglobulinele şi soluţiile de albumină.

Capitolul 6. FENOMENE LOCALE ŞI GENERALE POSTOPERATORII

1. Hemoragia

Hemoragia este inevitabilă în majoritatea traumatismelor şi ridică probleme de gravitate deosebită numai atunci când debitul este mare şi mecanismele fiziologice ale hemostazei spontane şi ale compensării volumului de sânge pierdut nu sunt suficiente. În aceste cazuri se impune de urgenţă stabilirea diagnosticului de hemoragie gravă, evaluarea aproximativă a sângelui pierdut şi instituirea măsurilor terapeutice. Clasificarea hemoragiilor se face după următoarele criterii: sediul sângerării (externe, interne), vasul afectat (arteriale, venoase, capilare), debitul sângerării (fatală, când sângerarea depăşeste 40% din volumul de sânge, gravă, când volumul ajunge la 25-30%, mijlocie, când este între 10-20% şi mică, când nu depăşeşte 10%), momentul producerii în raport cu factorul cauzal (primară, când se produce imediat după traumatism sau în timpul actului operator şi secundară, când apare la un interval de timp de la traumatism sau operaţie şi poate fi precoce – când apare în primele 48 ore sau tardivă – după câteva zile sau săptămâni), etiologie (traumatică, simptomatică – locală şi sistemică). Hemoragiile externe sunt vizibile, putându-se stabili uşor vasul afectat, după caracterul sângerării. În hemoragia arterială, sângerarea este puternică, pulsatilă şi sângele este roşu, oxigenat. În hemoragia venoasă, sângerarea este lentă, continuă şi gravitaţională, iar în cea capilară, este pe toată suprafaţa plăgii, sub formă de picături mici, care confluează. Hemoragiile interne pot fi exteriorizate şi neexteriorizate. Cele exteriorizate, în raport cu organul afectat, se manifestă prin epistaxis (hemoragia cavităţilor nazale), hemoptizie (hemoragia pulmonară, sângele este roşu, spumos şi este eliminat prin tuse), hematemeză (vomă cu sânge proaspăt în hemoragia esofagiană şi parţial digerat în cea gastrică), melenă (fecale cu sânge, când acestea au aspect cafeniu închis semnifică o hemoragie digestivă în segmentele anterioare), rectoragie (fecale cu sânge roşu nedigerat, provenit din sângerările posterioare – ex. colon, rect) sau

91

hematurie (urinare cu sânge). În acest ultim caz, precizarea sediului sângerării se face după momentul în care apare urina colorată pe parcursul micţiunii (tot timpul – renal, la sfârşit – vezical, la început – uretral), iar diferenţierea dintre hematurie şi hemoglobinurie se face prin sedimentare sau centrifugare. Metroragia reprezintă hemoragia uterină. Hemoragiile neexteriorizate formează de regulă acumulări de sânge în cavităţile seroase, primind denumirea acestora: hemotorax, hemopericard, hemoperitoneu, hematocel, hemartroză. Hemoragiile intratisulare apar atunci când sângele exteriorizat infiltrează ţesuturile sau se organizează, având caracter simptomatic în traumatisme sau sindroame hemoragipare. În funcţie de extinderea leziunilor, hemoragiile intratisulare pot fi: peteşii (hemoragii punctiforme), echimoze (sângele se infiltrează în ţesutul conjunctiv subcutanat sub formă de pete violacee), sufuziuni (infiltraţii hemoragice cu caracter difuz în ţesutul conjunctiv subcutanat), hematoame (acumulare de sânge într-o cavitate neoformată, de dimensiuni variabile). Reacţia organismului la hemoragie. Hemoragiile acute au pentru organism semnificaţia unei agresiuni. Gravitatea este în raport cu intensitatea şi durata hemoragiei şi cu capacitatea organismului de a-şi mobiliza mecanismele compensatorii. În hemoragiile mari şi rapide, moartea se produce în câteva minute, organismul fiind incapabil de a reacţiona compensator. Limita eficienţei compensaţiei naturale nu poate acoperi pierderile acute ce depăşesc 30% din volumul sanguin circulant, respectiv 30% din volumul plasmatic sau 65% din volumul eritrocitar. În hemoragiile cu pierderi de 20-25% din volumul sanguin se produce un dezechilibru între spaţiul vascular şi volumul sanguin circulant, având ca rezultat scăderea bruscă a presiunii arteriale. Faţă de scăderea presiunii arteriale şi a volumului sanguin circulant, organismul va reacţiona pe de o parte prin vasoconstricţie periferică şi pe de altă parte prin mobilizarea trecerii lichidului interstiţial în spaţiul vascular, prin reducerea eliminării renale şi prin mobilizarea sângelui de depozit. Mecanismul reajustării spaţiului vascular se desfăşoară astfel: reducerea volumului circulant produce scăderea debitului de întoarcere venoasă şi implicit scade debitul sistolic, ceea ce duce la hipotensiune arterială. Aceasta excită baroreceptorii specializaţi, plasaţi în zonele presoare sinocarotidiană şi cardioaortică, care emit mesaje substanţei reticulate, unde prin procese de decodificare se elaborează răspunsul neurovegetativ, cu predominenţă simpatică, concretizat prin eliberare de catecolamine, care vor produce vasoconstricţie tegumentară şi viscerală. Astfel are loc o veritabilă reajustare a spaţiului vascular la volumul sanguin existent. Concomitent, are loc o distribuţie a volumului sanguin efectiv circulant spre organele vitale: cord, pulmon, sistem nervos central. Refacerea volumului sanguin circulant se realizează mai lent şi vizează mobilizarea apei interstiţiale (autoperfuzia), reducerea eliminării apei prin scăderea diurezei ca urmare a vasoconstricţiei renale şi creşterii ADH şi a aldosteronului, precum şi mobilizarea sângelui de depozit (autotransfuzia) din capilare, vene şi splină. Volumul eritocitar scăzut, respectiv starea de oligocitemie acută, se compensează funcţional prin creşterea frecvenţei cardiace, respiratorii şi prin creşterea vitezei de circulaţie a sângelui şi hematologic prin mobilizarea eritrocitelor din depozitele fiziologice şi prin eritropoeză. Este important de reţinut că sub aspectul urgenţei, oligocitemia

92

este mult mai uşor de suportat decât hipovolemia plasmatică. Animalul supravieţuieşte cu 1.000.000 eritrocite/mm 3 , cu 0,5-2 g% hemoglobină sau cu 10-15% din cantitatea totală de hemoglobină, ceea ce corespunde la un hematocrit de 15-25%. Manifestările clinice în hemoragiile grave sunt: paloarea mucoaselor aparente, răcirea extremităţilor, tahicardie, tahipnee, puls accelerat, greu perceptibil, zgomote periferice, oligurie. Dacă nu se intervine terapeutic, tabloul clinic va exprima tulburările caracteristice stării de şoc hipovolemic. Pierderile rapide, care depăşesc 30% din volumul sanguin, nu pot fi compensate şi produc scăderea bruscă a presiunii arteriale, cu evoluţie spre colaps. Diagnosticul este uşor de precizat în hemoragiile externe şi în cele interne exteriorizate şi dificil în cele neexteriorizate, când se cere coroborarea manifestărilor clinice cu datele unor investigaţii imediate: puls, presiune arterială şi venoasă, hematocrit, debit urinar, centeze etc. În cazul precizării diagnosticului este foarte important să se stabilească pe lângă cauza şi sediul hemoragiei, cantitatea sau volumul de sânge pierdut. Volumul de sânge pierdut se poate aprecia cu aproximaţie prin următorii indici: puls, presiune arterială şi venoasă. Astfel, la un câine de talie medie, pulsul cu o frecvenţă de 70-90 şi presiunea arterială de 130-140 semnifică normovolemia, pulsul de 100-120 şi presiunea arterială de 90-110 = deficit volemic de 15-20%, pulsul de 130-140 şi presiunea arterială de 70-80 = deficit volemic de 25-30%, pulsul peste 150 şi presiunea arterială de 50-60 = deficit volemic peste 30%. Presiunea venoasă centrală reprezintă pentru clinician un indicator preţios şi uşor de determinat, exprimând concomitent gradul hipovolemiei şi gradul refacerii volemice prin perfuzie sau transfuzie. Prognosticul este grav în hemoragiile cu pierderi de peste 25% sânge la animale slăbite, deshidratate şi cu alte insuficienţe funcţionale, rezervat în hemoragiile medii, dacă nu se intervine în primele ore şi dacă nu se realizează hemostaza. În hemoragiile postoperatorii sau posttraumatice accidentale se însumează factorii de agresiune (anestezie, traumatism, durere, palsmoragie, decubit etc.) şi prognosticul capătă caracter de gravitate şi în hemoragiile medii. Profilaxia constă în luarea măsurilor prealabile de hemostază locală (garou, ligaturi vasculare etc.) şi de stimulare a hemostazei generale fiziologice, prin administrarea preoperatorie de vitamina K 1 şi K 3 , clorură sau gluconat de calciu etc. Tratamentul urmăreşte întreruperea imediată a scurgerii sângelui şi completarea masei sanguine pierdute. Hemostaza are caracter de urgenţă şi se poate realiza spontan, prin mobilizarea factorilor naturali ai coagulării, în urma lezării unui vas de sânge. Pe capătul acestuia se formează un coagul suficient de rezistent, care va fi înlocuit cu ţesut cicatricial pe vasele de calibru redus. În plăgile accidentale este oportună oprirea imediată a sângerării, de obicei cu mijloace provizorii, urmând ca în cel mai scurt timp să se realizeze o hemostază definitivă. Concomitent, se pot folosi şi mijloacele de hemostază medicală, utilizând produse medicamentoase cu acţiune coagulantă, vasoconstrictoare sau stimulantă. Imediat după efectuarea hemostazei sau în paralel cu aceasta, în cazul hemoragiilor grave, cu anemie acută, este necesară completarea urgentă a masei circulante. Înlocuirea sângelui pierdut cu sânge omolog reprezintă cea mai bună modalitate de combatere a anemiei acute posthemoragice.

93

Tulburările hemodinamice pot fi redresate temporar printr-o serie de substituenţi ai sângelui, soluţii electrolitice izotone sau soluţii macromoleculare.

2. Caracteristicile biologice ale vindecării plăgilor

Procesul de vindecare al plăgilor din orice parte a organismului reprezintă un fenomen biologic complex, care începe imediat după producerea traumatismului şi se desfăşoară într-un flux continuu, unidirecţional, potrivit programării genetice care este orientată pe reconstituirea continuităţii ţesuturilor distruse pe calea regenerării şi pe calea cicatrizării. Prin regenerare, reconstituirea continuităţii substratului distrus se face pe baza reproducerii de ţesut identic cu cel care a fost traumatizat, finalizându-se prin restitutio ad integrum, în timp ce prin cicatrizare, înlocuirea ţesuturilor distruse se face pe seama ţesutului conjunctiv, constituind cicatricea. Repararea (cicatrizarea) este aşadar diferită de regenerare. Acest tip de vindecare readuce continuitatea, dar de cele mai multe ori se produc ţesuturi care sunt mai puţin mobile din punct de vedere biologic decât cele iniţiale şi în plus, această reparare sau cicatrizare tisulară poate produce complicaţii funcţionale sau de ordin estetic, care nu sunt de dorit. Cu toate că cele două căi de vindecare, prin finalitate, sunt diferite, sub aspect biologic, ele sunt asemănătoare, fiindcă amândouă sunt condiţionate de acelaşi proces fundamental de diferenţiere celulară. La unele specii de animale inferioare (amfibieni), regenerarea este extrem de rapidă, în timp ce la mamiferele superioare, acest proces se produce doar la ţesutul osos şi hepatic, la epiteliile aparatului digestiv, urinar şi piele regenerarea producându-se doar parţial, la suprafaţă. În urma secţionării nervilor, legăturile funcţionale se restabilesc dacă extremităţile nervului sunt puse în contact prin sutură în primele ore de la accident. Tendoanele îşi refac continuitatea pe seama ţesutului conjunctiv perifascicular şi a peritendonului. Fasciile sunt înlocuite de ţesut conjunctiv, în timp ce capilarele sanguine se refac în scurt timp, prin multiplicarea şi mobilitatea celulelor endoteliale ale capilarelor rămase integre. Muşchii striaţi se regenerează prin multiplicarea şi fuziunea mioblaştilor şi refacerea celulelor musculare multinucleate, care vor forma fibre musculare noi. Cartilajele se regenerează începând de la pericondru, prin înmulţirea condroplastelor, excepţie făcând cartilajele articulare, ale căror leziuni nu se vindecă.

2.1. Faza de rănire

Această primă fază a vindecării ia în calcul efectele imediate ale rănirii, înainte să se aibă în vedere procesele reparatorii. Cel mai important punct de pornire este determinarea cu precizie a modului în care plaga va afecta sau influenţa funcţiile organului, fie numai local, fie la nivelul întregului corp. Pierderea totală sau parţială a funcţiilor organelor rănite poate să nu aibă legătură cu dimensiunile plăgii, dar poate duce la situaţii fatale pentru viaţa animalului. O reparare perfectă prin metode tehnice a ţesuturilor distruse poate fi egală cu zero dacă funcţiile organelor sau a ţesuturilor nu se desfăşoară într-o manieră adecvată.

94

Hemoragia de diferite grade, ce apare în toate plăgile, trebuie ţinută sub control. Deşi o coagulare extravasculară este importantă pentru închiderea temporară a plăgii şi pentru obţinerea unui schelet, a unei structuri de bază pentru migrarea celulară, aceasta poate constitui un impediment în calea vindecării. Acest tip de coagulare nu face de multe ori decât să permită acumularea unei mai mari cantităţi de balast celular, care trebuie apoi înlăturat prin mecanismele de apărare ale organismului şi totodată coagularea măreşte perimetrul mort care trebuie distrus în timpul vindecării, în plus este un mediu de cultură excelent pentru bacterii. Fiziologic vorbind, o coagulare intravasculară este un mecanism ideal, însă în practică este greu de obţinut.

2.2. Faza inflamatorie, de autoliză sau de preînmugurire