Citesti acest material pentru ca iei metadona sau te gandesti ca in viitor sa faci asta sau pentru ca cineva la care

tii, face asta.

Oamenii de obicei intra in tratament cu metadona, deoarece se simt coplesiti de dependenta lor de heroina sau alte opioide. Dar nu oricine care intra in tratament substitutiv are aceleasi scopuri. Unii oameni vor sa opreasca folosirea opioidelor definitiv. Altii, vor doar temporar sa faca asta, pe cand unii vor doar sa reduca sau sa reajusteze dozele de opioide de strada.

Anumite persoane incep tratamentul cu metadona, avand credinta ca vor continua acest tratament pe o perioada indefinita de timp. Altii simt ca ei vor avea nevoie de el doar pe o perioada scurta de timp.

Indiferent de ce speri ca tratamentul de mentinere pe metadona iti va aduce, oricum, toate evidentele sunt de acord cu cateva lucruri:

Oamenii dependenti de opioidele de strada si care primesc tratament cu metadona, sunt mai sanatosi decat cei ce nu primesc. Ei traiesc mai mult, petrec mai putin timp in puscarii si in spitale, sunt mai rar infectati cu HIV si comit mai putine infractiuni.

Perioadele mai lungi de mentinere pe metadona sunt mai bune decat cele scurte. Cu cat stai mai mult in mentinere cu metadona, cu atat mai bine este.

Recomandri privind Metadona Dependena de opiacee reprezint un fenomen comun cu care se confrunt toate rile europene. n majoritatea rilor europene se ofer o form de tratament cu metadon. n funcie de mrimea i informaiile acumulate despre problem, se decide procentajul de populaie dependent de opiacee care va primi efectiv tratament. Modul prin care metadona este prescris i dat variaz considerabil de la un loc la altul. De asemenea difer i criteriul de intrare n tratament, care depinde parial de resurse i de credinele ideologice. O mare parte a evidenei tiinifice sugereaz faptul c metadona reprezint un medicament de substituie sigur pentru dependena de opiacee atunci cnd este distribuit intr-un anumit standard de ngrijiri medicale. Metadona s-a dovedit eficient n cazurile de dependen de heroin, reducnd riscul de infectare cu HIV, mbuntind sntatea fizic i psihic precum i calitatea vieii pacienilor i a familiilor lor. Astfel se reduce i rata criminalitii. Tratamentul cu metadona este profitabil. Studiul britanic NTORS a observat c pentru fiecare 1 (lir sterlin) investit n tratament se obine o economie de 3 legat de costurile pentru victimele crimelor. n plus tratamentul cu metadon a redus cererile aduse sistemului de justiie privind criminalitatea. n cele mai multe cazuri metadona se administreaz oral, zilnic, o singur dat n scopuri terapeutice de prevenire sau reducere substanial a consumului ilegal de opiacee cum este heroina. Funcia sa principal este de a mbuntii starea sntii fizice i psihice a persoanei dependente de opiacee. Identificarea gradului de dependen este esenial naintea prescrierii de metadon. Inducia, planul de tratament i doza iniiat trebuie determinate cu grij. Pacienii trebuie informai nu numai n legtur cu efectele farmateutice ale metadonei i a pericolelor pe care le implic utilizrea altor substane n timpul tratamentului cu metadon, dar i asupra riscului de supradoz. Metadona poate fi prescris n mai multe moduri: sub forma unui program de meninere pe termen scurt i lung i sub forma unui tratament de detoxificare pe termen scurt i lung. Evidena sugereaz urmtorul fapt: cu ct cazurile de dependen sunt mai severe, cu att dozarea s fie mai mare i perioada de tratament s fie mai lung. Noii pacieni intrai sub tratament ar trebui inui sub observaie pentru primele cteva ore. Primele doze ar trebui s fie mici. Pacientului care este supravegheat i se poate administra o doza adiional n cazul n care apar semne de retragere. Este recomandat ca noii pacieni s nceap s primeasc metadon dimineaa i preferabil la nceputul sptmnii, n aa fel nct concentraia maxim sangvin s apar atunci cnd clinica este deschis i exist personal gata de consultaie i intervenie. n general, prima doz este de 10-30 mg. n cazurile de dependen grav, doza normal este de 25-40 mg. Atunci cnd nu se cunoate gradul de dependen sau cnd este redus doza corespunztoare este de 10-20 mg. Dac prima doz este mic, este vital ca pacientul s fie supravegheat n primele ore. Se pot administra doze adiionale mici dac apar simtome de retragere. n timp ce o supradoz de metadon poate fi fatal, o doz prea mic nu ar avea nici un efect. n timpul primei sptmni de schem de detoxificare, pacienii trebuie consultai zilnic, n aa fel nct s se stabileasc o doz stabil. n cazurile n care dozele trebuie mrite n prima sptmn, acestea nu ar trebui s crasc cu mai mult de 5-10 mg pe zi i mai mult de 20 mg n toat sptmna.

Pentru o perioad mai lung de detoxificare sau pentru un tratament de meninere, este recomandat ca dozele s nu creasc cu mai mult de 20 mg pe sptmn i doza zilnic s nu depeasc 60-120 mg. Stabilizarea tratamentului cu metadon se poate stabiliza chiar i dup ase sptmni. Numai pacientul mpreun cu doctorul pot hotr dac este preferabil o schem redus. Majoritate indivizilor sub tratament de meninere vor avea nevoie de o doz zilnic de 60120 mg. Dei exist cazuri n care pacienii aflai sub acest tratament primesc doze mici, o persoan dependent de heroin obinuit va consuma mai puin heroin i va sta mai mult timp sub tratament dac doza de metadon care i este administrat este mai mare. L-i se poate oferi prioritate unor anumite grupuri cum ar fi femeile nsrcinate, persoanele infectate cu HIV/SIDA, pacienii care au copii mici, etc. n plus, acetia s-ar putea s necesite o atenie mai mare. Ar trebui s existe stnse legturi cu servicii speciale care s se adreseze problemelor lor imediat: serviciu prenatal, pentru boli infecioase, etc. Tratamentul cu metdon nu ar trebui s fie vzut ca o intervenie izolat, ci ca o parte dintrun program adecvat de ngrijiri medicale. Este esenial s se identifice i s se rezolve i alte probleme: medicale, sociale, de sntate mintal sau legale. Acest lucru poate fi fcut fie de personalul din cadrul programului de metadon fie prin legturile cu alte servicii i instituii. O abordare multidisciplinar fa de tratamentul cu metadon este esenial. Prescrierea este singura responsabilitate a doctorului care semneaz reeta. Aceast responsabilitate nu poate fi delegat altcuiva. n afar de metadon, i alte medicamente de substituie precum buprenorphine, LAAM, morfin care acioneaz pe termen lung i heroina sunt prescrise cu succes n diferite ri. Persoanele care lucreaz n programul de tratament cu metadon necesit o instruire specific care se refer la aspectele farmaceutice, toxicologice, medicale i psiho-sociale ale tratamentului contra dependenei de opiacee. Atitudinea personalului nu trebuie s fie una care s judece pacienii. Supravegherea i ntlnirile regulate n echip sunt pri importante ale pregtirii. Pentru a se asigura servicii de calitate este recomandat o pregtire continu. Ca n orice practic medical este necesar pstrarea unui registru pentru prescripii i orice alte activiti privind pacientul. O list central cu toi pacienii care se afl sub tratament poate preveni o eventual dubl prescriere. Un program de tratament cu metadon ar trebui s reprezinte un loc sigur. Ar trebui s fie accesibil (localizat central i cu ore de deschidere flexibile) i curat. n orice situaie, pacienilor trebuie s li se asigure confidenialitate privind informaiile lor i acestea s nu fie folosite n alte scopuri dect medicale. O relaie strns ntre personal i pacient este vital pentru succesul tratamentului. Atunci cnd se planific i se realizeaz un nou serviciu de tratament este important dac se ia n vedere i participarea utilizatorilor acestui serviciu la proces.

Monitorizarea activitilor i evaluarea urmrilor ar trebui realizate n mod regulat.

Introducere Majoritatea rilor europene s-au confruntat cu problema drogurilor. Din 1970, tratamentul cu metadon de meninere a fost principalul tratament de substituie mpotriva dependenei de opiacee. S-a estimat c exist o jumtate de milion de oameni din toat lumea, care se afl sub tratament cu metadon. n majoritatea rilor europene se desfoar o form de tratament cu metadon pentru dependenii de opiacee.

Comisia European, Directoratul general V, a finanat reeaua Euro-Methwork (pentru a realiza recomandrile europene n privina tratamentului cu metadon) ca parte a proiectului Euro-Methwork n 1999: Punctul de Asisten cu Metadon (P.A.M.), recomandri privind metadona i pregtire de personal (proiect 99CVF-215). Pentru c la nceput au existat controverse privind tratamentul cu metadon, i chiar i astzi exist locuri n care nu se accept tratamentul, a fost evaluat mai riguros dect orice alt program de tratament mpotriva dependenei de opiacee. Aceste recomandri sunt bazate pe analiza evidenei tiinifice i a vastei experiene pe domeniu a specialitilor din diferite pri ale lumii. Mai mult, ndrumrile primite de la ri individuale precum i discuii cruciale cu experii de pe teren, au facilitat n prezentarea rezumatului prin care este indicat felul prin care tratamentul cu metadon poate fi organizat i prezentat persoanelor dependente de opiacee. n timpul unui seminar inut n maai 2000 la Amsterdam cu participare experilor din Anglia, Olanda, Italia i Slovenia, a fost discutat o prim varint a recomandrilor astfel nct s existe un acord unanim privind coninutul final al recomandrilor. Anexa 1 conine o list a persoanelor participante la seminarul din Amsterdam ct i a altor specialiti consultai n procesul de redactare al recomandrilor. Limite innd cont de diversitatea stadiilor i formelor sub care tratamentul de substituie cu metadon exist n Europa este necesar o abordare individualizat n mod corect. Diferenele istorice, culturale, socio-economice, politice, ct i modul diferit de organizare al serviciilor de sntate din Europa pot face dificil formularea unor recomandri care s fie aplicabile n toate statele europene. De aceea aceste recomandri nu au caracter dogmatic ci se doresc a fi un ghid orientativ privind o bun practic clinic a tratamentului cu metadon. n final fiecare comunitate trebuie s relizeze propriul consens, iar ceste recomandri pot ajuta n acest proces. Alt punct sensibil este conferit de posibila contradicie dintre reguli i recomandri pentru o bun practic clinic i practica clinic real. Este de importan critic recunoaterea faptului, valabil de altfel pentru orice domeniu medical, c tratamentul trebuie individualizat pentru fiecare pacient. Regulile pot limita flexibilitatea i feedback-ul (finalitatea) programelor. Exista teama c n absena dovezilor, aplicabile n mod clar unui caz aparte, un clinician poate fi forat de recomandri s foloseasc dovezi doar aparent relevante, generate probabil ntr-un alt grup de pacieni, n alt ar, la un alt moment i folosind un tratament asemntor, dar nu identic (Hurwitz, 1999). Recomandri sau manual ? Trebuie artat de la nceput c aceast lucrare nu abordeaz toate problemele tratamentului cu metadon. Efortul comun a fost axat pe discutarea celor mai semnificative aspecte, iar scopul acestei lucrri este s ofere ndrumare i recomandri pentru o bun practic clinic pentru tratamentul cu metadon. Exist o multitudine de obiuni terapeutice i noi medicamente pentru dependena la opiacee i dovedesc eficacitatea. Acest raport conine recomandri privind tratamentul optim al unui singur medicament, ntr-o singur dependen (tratamentul cu metadon pentru dependena la opiacee). La sfritul capitolului trei un paragraf va analiza alte tipuri de tratamente de substituie folosite n prezent n diferite ri, cum sunt buprenorfina, morfina cu aciune prelungit, LAAM i chiar heroina. Grupul int i prezentarea lucrrii

Aceste recomandri se adreseaz tuturor lucrtorilor din domeniul drogurilor i pot fi utile n particular acelora care discut noi opiuni terapeutice. Primul capitol este de noiuni generale prezentnd o scurt istorie a tratamentului cu metadon i a practicilor actuale n Europa. Capitolul doi prezint pe scurt metadona i farmacologia ei enumernd dovezile tiinifice disponibile n prezent. Acest capitol poate fi util mai ales celor ce elaboreaz politicile i strategia n domeniu, ntruct evideniaz att eficacitatea tratamentului cu metadon , ct i beneficiile cost eficien. Partea central a raportului se adreseaz n principal persoanelor implicate direct n tratament, astfel capitolulul trei abordeaz partea de practic clinic a tratamentului, iar capitolul patru se axeaz mai mult pe aspectele organizatorice necesare unei corecte practici clinice. Capitolul cinci cuprinde recomandrile pentru monitorizarea activitilor i strategiile de evaluare. Capitolul 1: Practici actuale privind tratamentul cu metadon n Europa Dependena la opiacee n Europa Practic, toate rile europene s-au confruntat pn acum cu problema drogurilor. La sfritul anilor 60 i nceputul anilor 70 dependena de heroin a atins rile din nord-vestul Europei, urmate de Spania, Portugalia i Grecia la sfritul anilor 70 i nceputul anilor 80. rile din Europa central i de est au urmat n anii 90. rile nordice, ca Suedia i Finlanda, au se pare nivele mai sczute ale dependenei de heroin, dar mai ridicate la consumul de amfetamine (Farrell i colab., 1999). n ciuda eforturilor la nivel european de coordonare a sistemelor naionale de monitorizare a consumului de droguri, cum este proiectul Centrului European de Monitorizare a Drogurilor i Dependenei la Droguri (EMCDDA) REITOX cu rapoarte naionale anuale, este dificil estimarea corect a dependenei la opiacee la %ooo de locuitori. Sistemele de monitorizare difer nc considerabil n ceea ce privete modul de strngere a datelor, acesta fiind elementul principal care mpiedic compararea rezultatelor naionale. Un proiect derulat n 1999 pentru evaluarea practicilor curente n tratamentul de substituie n rile membre U.E. a dezvluit date interesante privind numrul consumatorilor de droguri (Farrell i colab., 1999). Belgia, Portugalia, Italia, Irlanda, Spania i Frana veau numrul cel mai mare de consumatori cu valori de peste 400 la %ooo de locuitori (cu vrsta 16 60). Anglia, Grecia i Danemarca aveau valori cuprinse ntre 300 i 400. Austria, Germania i Olanda aveau valori cuprinse ntre 200 i 300, iar Finlanda, Luxemburg i Suedia sub 200 %ooo de locuitori (cu vrsta 16 60). Celellte state europene nu au fost incluse n acest proiect. Oricum exist suficiente date care arat un numr important de consumatori n statele din centrul i estul Europei. Aici fenomenul este relativ nou i n majoritatea rilor din aceast zon sunt n prezent n desfurare programe de introducere a tratamentului de substituie. Modul de apariie al tratamentului de substituie cu metadon Pentru prima oar, metadona a fost folosit ca tratament de substituie pentru dependena la opiacee n America de Nord, de ctre Halliday n Canada la sfritul anilor 50 i de ctre Dole i Nyswander n S.U.A. n anii 60 (Fischer, 1999). Dole i Nyswander au introdus tratamentul oral de meninere cu acest opiaceu sintetic ca tratament de substituie n dependena la opiacee. Dole i Nyswander au demonstrat c dependena la opiacee este o boal fiziologic caracterizat printr-un deficit metabolic permanent care poate fi cel mai bine rezolvat prin administrarea persoanei dependente unei cantiti suficiente de medicament care s stabilizeze deficitul metabolic (Dole i Nyswander, 1965; Ward i colab., 1998). S-a susinut c doze mari zilnice de metadon blocheaz

necesitatea de heroin mpiedicnd efectul euforic i oferind astfel individului oportunitatea de mbuntire a funciei sociale cu ajutorul serviciilor psihoterapeutice i de reabilitare care erau parte integrant din tratamentul de substituie cu metadon (Dole i Nyswander, 1965; Ward i colab., 1998). Odat cu dovedirea scderii consumului de heroin i a activitilor criminale, tratamentul de meninere cu metadon a devenit rapid cea mai obinuit form a tratamentului de substituie n dependena la opiacee. Din anii 60 tratamentul cu metadon a suferit mai multe schimbri importante att ca finalitate, doze sau extindere a serviciilor de ajutor complementare. n civa ani, scopul tratamentului s-a mutat de la meninere pe timp ndelungat la abstinen inclusiv la metadon. Doza medie s-a schimbat de la dozele mari de blocaj propuse de Dole i Nyswander la doze mult mai mici care erau mult mai acceptabile politic. Clinicienii, care trebuiau s accepte anumite limitri birocratice i s prescrie doze care evitau sindromul de sevraj, nu reueau de multe ori n asigurarea cerinelor. n plus, datorit reducerii fondurilor, unele din serviciile complementare n-au mai putut funciona. Revirimentul acestui declin a fost introdus de apariia epidemiei HIV/SIDA din anii 80 care a evideniat din nou eficacitatea tratamentului de meninere cu metadon. Doze mai mici de 60 mg pe zi sunt astzi considerate ineficace. n epoca SIDA o politic a dozelor mici poate fi fatal persoanelor dependente aflate n tratament ct i pentru partenerii lor sexuali sau copiii lor (Newman, 1998; Schuster, 1989). Astzi se recunoate c unii pacieni necesit tratament de meninere de lung durat i acesta se poate face far efecte secundare evidente. Tratamentul de substituie cu metadon n Europa n Europa, tratamentul de substituie cu metadon are o istorie lung i variat, modelat de schimbrile n opinia medical i legislaie, care au impus dezvoltri diferite n practicile de prescriere. Aa cum am mai artat, mai multe state din Europa central i de est sunt n procesul de introducere a primelor programe de metadon la nivel naional. n Europa de vest, introducerea primelor programe de metadon a variat de la sfritul anilor 60 n Suedia, Anglia, Olanda i Danemarca, la anii 70 n Finlanda, Portugalia, Italia Luxemburg, n anii 80 n Austria i Spania i n anii 90 n Irlanda, Germania, Grecia i Frana. Tipul programelor de metadon variz de la programe cu prag sczut n unele ri, la programe cu prag nalt n altele. Programe cu prag sczut: au accesibilitate mare sunt axate pe reducerea riscului au ca scop primar uurarea sindromului de sevraj i dependen i de mbuntire a calitii vieii. asigur mai multe opiuni terapeutice

Programe cu prag nalt: au accesibilitate mai redus/ pot avea criterii selective de acceptare sunt orientate ctre abstinen (inclusiv la metadon) nu au opiuni terapeutice flexibile presupun controale periodice (urin) au politici rigide de excludere (folosirea altor droguri nu este acceptat) presupun psihoterapie i consiliere obligatorie Majoritatea rilor au permis o extindere rapid a serviciilor de substituie, mai ales Spania, Frana, Grecia i unele state din Europa central i de est. O extindere rapid a fost i mai evident n Luxemburg, Finlanda i Grecia, state cu care prctic au pornit de la zero. Dezvoltarea rapid a serviciilor de substituie a fost n principal datorat extinderii epidemiei HIV/SIDA n rndul

consumatorilor de droguri. Dac n majoritatea statelor aceast dezvoltare rapid nu a ridicat probleme deosebite, n unele au aprut probleme legate n special de lipsa de experien i pregtire a unora dintre medicii implicai n final n prescrierea tratamentului de substituie. Acest lucru este relevant n special pentru personalul medical de specialitate non-psihiatric, medici de familie i farmaciti (recomndrile departmentului de sntate din Anglia, 1999; Farrell i colab., 1999). Exist griji legate i de controlul prescripiilor, legat de riscul ajungerii metadonei pe piaa neagr (Farrell i colab., 1999). n 1997 s-au produs n ntrega lume 9742 kg de metadon i s-au consumat 8321 conform datelor furnizte de Consiliul Internaional pentru Narcotice al Naiunilor Unite (INCB/UN, 1999). Se estimeaz c n Europa aproximativ 300.000 de oameni sunt n tratament cu metadon, 180.000 n S.U.A. i 20.000 n Australia. n multe state din lume exist alte variante de tratament substitutiv. Oricum majoritatea tratamentului cu metadon se desfoar n Europa, S.U.A.i Australia. Estimrile generale arat c sunt peste jumtate de milion de oameni inclui n acest tip de tratament pe tot globul (Farrell i colab., 1999; Parrino, 1999). Cifrele estimate pentru dependenii la opiacee aflai n tratament de substituie cu metadon la %oo de locuitori (cu vrste 16-60), oferite de raportul EMCDDA pentru 1997 variau de la 6 pentru Finlanda, Luxemburg i Grecia la 12-16 n Suedia i Frana, 33 n Portugalia, 75 n Danemarca i Germania, ntre 96 i 145 pentru Anglia, Belgia, Italia, Olanda i Irlanda i de 206 n Spania (Farrell i colab., 1999). n unele ri exist mai muli pacieni n tratament de substituie, dar nu cu metadon, de exemplu n Frana, n 1997, erau doar 5.000 de pacieni pe metadon i 25.000 pe buprenorphin. Metadona era prescris doar n centrele specializate, n timp ce buprenorphina putea fi prescris de orice medic (Lebeau, 1997). n Europa exist diferene considerabile legate de cine poate prescrie tratamentul cu metadon pentru dependena la opiacee. n unele ri ca Danemarca, Finlanda, Frana, Grecia, Italia, Portugalia, Spania i Suedia au centre specializate pentru metadon, practic fr implicarea medicilor de familie. Alte state ca Austria, Belgia, Germania, Luxemburg, Olanda i Anglia, au un sistem mai puin centralizat, metadona putnd fi prescris att de unii medici de familie ct i n centre specializate. Majoritatea rilor est-europene au introdus programe de tratament cu metadon (Lituania, Slovenia), cele mai multe funcionnd fie ca programe pilot, fie ca servicii singulare (Bulgaria, Croaia, Cehia, Estonia, Letonia, Polonia, Romnia i Slovacia). n Ungaria, psihiatrii i medicii de familie pot prescrie metadon n mod individualizat, dei noi recomandri sunt n curs de elaborare. Capitolul 2: Dovezi de eficacitate ale metadonei Farmacologie Metadona (methadone hydrochloride, sau 6-dimethylamino-4, 4-diphenyl-3-hepatone hydrochloride) este un opiaceu sintetic cu efect agonist care are acelai efect asupra oamenilor precum morfina. Metadona se absoarbe bine la nivelul tractului gastro-intestinal, att ca sirop ct i ca tablet. Are o bio-disponibilitate bun cuprins ntre 80 i 90 %. Timpul de njumtire este estimat ntre 24 i 36 de ore cu variaii individuale considerabile (10 80 de ore). Metadona este metabolizat n principal n ficat, fiind eliminat din corp att metabolizat ct i nemetabolizat prin urin i fecale (Ward i colab., 1998; Humeniuk, 2000). Profilul farmacologic confer metadonei proprieti care o fac deosebit de atractiv pentru tratamentul de substituie, permind administare oral ntr-o singur doz zilnic cu nivele plasmatice constante dup administrare repetat i fr sindrom de sevraj n cazul administrrii unice, zinice. Rata de metabolizare a metadonei prin enzima CYP3A4 afecteaz clearance-ul metadonei din organism. Activitatea enzimei CYP este influenat de factori genetici, de mediu i de unele

medicamente. Activitatea enzimei poate varia mult, ceea ce duce fie la toxicitate, fie n cealalt extrem, la sevraj. Aa cum am menionat, unele medicaii cum ar fii tratamentul antiviral pentru HIV, unele antiepileptice, antituberculoasele induc modificri ale concentraiei plasmatice de metadon. Pentru mai multe date privind interaciile medicamentoase ale metadonei v recomandm anexa 14 a recomandrilor din Anglia, ce pot fi consultate pe internet la adresa http://www.doh.gov.uk/drugdep.htm . Reaciile adverse ale metadonei sunt de tip fiziologic i neurovegetativ. Cele mai frecvente sunt: transpiraie, constipaie, tulburari de somn, scderea libidoului i scderea concentrrii. Reaciile adverse pot persista perioade ndelungate, dar majoritatea sunt fr consecine. n total, reaciile adverse afecteaz mai puin de 20% dintre pacieni (Raportul elveian privind metadona, 1996). Tratamentul cu metadon bine tolerat i la doze constante nu influeneaz n mod normal capacitatea de a conduce autovehicule. Oricum, nainte de a elibera sau prelungi permisul de conducere se recomand evaluarea atent a pacientului pentru a stabilii dac situaia este stabil sau dac exist consum de alte substane. n special consumul concomitent de alcool sau tranchilizante trebuie verificat (Raportul elveian privind metadona, 1996). Din punct de vedere istoric, terapia de meninere cu metadon (MMT) a fost prima i continu s fie cea mai rspndit form de tratament de substituie pentru opiacee n S.U.A., Australia i Europa. Oricum de-a lungul anilor a nceput s fie prescris i ca parte a tratamentelor de detoxificare. Programele de tip DETOX asigur supraveghere a sevrajului la opiacee cu metadon (frecvent n combinaie cu alte medicamente), astfel nct s se minimizeze severitatea simtamelor de sevraj. Dup maximul sindromului de sevraj, doza zilnic de metadona se reduce treptat. Cercetare Astzi exist numeroase dovezi c metadona este un tratament eficace pentru dependena la heroin. S-a dovedit c reduce semnificativ consumul de opiacee ilicite i numrul deceselor prin supradoz. Se reduc att folosirea n comun a acelor ct i numrul de injectri, deci transmitere HIV. Programele de meninere pe metadon reduc semnificativ i numrul de mori subite, compartiv cu consumtorii din afara programelor. De asemenea s-a constatat o scdere semnificativ a criminalitii, o cretere a calitii vieii pacienilor, incluznd aici mbuntirea strii de sntate, perspectivelor de angajare, ct i a funcie phihosociale. n fine programele de meninere pe metadon s-u dovedit eficace att pentru individ, pentru sntatea public, ct i d.p.d.v. costeficien. Unele din beneficiile tratamentului cu metadon nu sunt datorate direct medicamentului. Programele cu metadon atrag pacienii prin ele nsele, inndu-i n contct cu servicii care ofer i alte faciliti, cum ar fi schimb de siringi, consiliere, servicii sociale, etc. (Dole & Nyswander, 1965; Ball & Ross, 1991; Farrell i colab., 1994; Ward i colab., 1998; Humeniuk i colab., 1999). Dependena la opiacee este o stare complicat ce presupune att o component metabolic, ct i una psihologic, de aceea este important s tratm amndou aspectele. Fiind o stare n care pacientul este predispus la recderi, o analiz atent a acestui risc trebuie s precead orice decizie de ntrerupere a tratamentului. Unii cercettori au concluziont c procesul de neuro-adaptare care se realizeaz n creier pe parcursul perioadelor lungi de folosire a opiaceelor este ntotdeauna greu reversibil. Modificri n nivelul endorfinelor proprii organismului pot explica tendia la recderi (Newman, 1998). Una din criticile adresate frecvent substituiei cu metadon este c pacienii nu sunt considerai fr drog, ci este nlocuit un drog cu un altul.

Cei care susin aceasta interpreteaz greit scopul tratmentului cu metadon. Valoarea lui este n faza acut a dependenei la opiacee n momentele cnd persoana este incapabil s renune. Metadona permite ca persoana dependent s intrerup sau oricum s reduc folosire opiaceelor ilicite. n plus, ea permite reducerea i uneori chiar i eliminarea folosirii drogurilor injectabile. Doar realizarea acestui ultim scop are valoare deosebit n sensul reducerii riscului. Tratamentul de meninere la metadon este i cea mai analizat form de tratament n domeniul consumului de droguri continund s produc controverse att profesionale, ct i politice. n continuare ne vom limita s discutm rezutatele majore ale studiilor efectuate de ali cercettori n diferite pri ale lumii. Majoritatea cercetrilor privind metadona s-au desfurat n S.U.A. . Institutul naional privind dependena la droguri (NIDA) a finanat i supravegheat mai multe studii care au evaluat diferite aspecte ale tratamentului de meninere cu metadon n S.U.A.. Dintre studiile derulate menionm: Programul raport privind abuzul de droguri (DARP), derulat pe 12 ani; Studiul privind perspectiva rspunsului la tratament (TOPS) care a adunat date naintea, n timpul i dup tratament desfurat la scar naional i Proiectul de cercetare a metadonei (Studiile Ball i Ross) care a analizat eficacitatea i rezultatele MMT n ase programe din trei orae (Forumul internaional, 1994). Alt studiu important a fost studiul prospectiv englezesc: Studiul naional privind rezultatele tratamentului (NTORS), care a monitorizat progresele a 1075 pacieni, supravegheai timp de cinci ani (Gossop i colab., 1998). Farrell i colab. au efectuat o analiz tiinific retrospectiv, a studiilor privind MMT n 1994. Concluziile principale au fost: Beneficiile tratamentului oral cu metadon pornesc de la impactul pe folosirea opiaceelor ilicite i riscurilor implicate de drogurile injectabile i ajung pn la scderea criminalitii i dezvoltarea unor comportamente sociale pozitive Cel mai important element al terapiei a fost mult dezbtut: este simpla ofert a unui opiaceu puternic ntr-un mod controlat sau consilierea i programele de reabilitare sunt elementele cheie n inducerea schimbrilor? Dovezile arat clar c programele variaz substanial d.p.d.v. al eficacitii Factorii programelor includ: doza de metadon prescris, substituie vs. abstinen i programele complementare Elementele de evaluare includ monitorizarea: folosirii de alte medicamente, vinderii metadonei, folosirii de alte droguri i administrarea oral i nu injectabil a metadonei Grupul de revizuire a drogurilor i alcoolului din cadrul programului de colaborare Cochrane a coordonat mai multe analize sistematice privind eficacitatea metadonei n tratamentul dependenei la opiacee. Analizele sistematice se bazeaz pe meta-analiza studiilor randomizate (RCTs) i a studiilor clinice (CCTs) la nivel global. Pn n prezent analiza lor cuprinde 547 RCTs i CCTs, dar nu au fost nc publicate datele obinute (Biblioteca Cochrane, 2000). Majoritatea studiilor au analizat n principal eficacitatea metadonei ca tratament de meninere i mai puin n detoxifiere. Oricum exist unele dovezi c programele de detoxifiere cu metadona au devenit mult mai eficiente pe parcursul anilor cu simptome reduse de sevraj i rate crescute de detoxifiere (Mattick, 1996). Analiza studiilor randomizate din ultimele dou decenii ofer dovezi consistente pozitive indiferent de contextul cultural (S.U.A., Hong Kong, Suedia, Tailanda). n plus, studiile obsevaionale au demonstrat c asigurarea tratamentului, indiferent de modul n care este oferit determin schimbri pozitive (OMS, 1998).

Raport cost eficien Semnificativ din perspectiva politicilor n domeniul medical i n sistemul de justiie este faptul c tratamentul cu metadon i-a dovedit eficiena i n domeniul costurilor. Departamentul de abuz de substane i institutul naional pentru dependena de droguri au estimat costurile anuale necesare pentru un dependent de droguri n 1991 n New York: netratat pe strad (43.000 USD), n pucrie (43.000 USD), ntr-un program supravegheat liber de droguri (11.000 USD) i n MMT (2.400 USD) (Forumul internaional, 1994). Programul englezesc NTORS a calculat c, pentru fiecare lir cheltuit pentru tratamentul de substituie exist o economie de cel puin trei lire legat de economiile cu ngrijirile victimelor i reducerea cheltuielilor n sistemul de justiie. Astfel, creterea cheltuielilor cu 1,6 milioane de lire a dus la economii de 4,2 milioane lire legate de costurile cu victimele crimelor, ct i economii n sistemul de justiie de circa 1 milion de lire. Economiile reale pentru societate par s fie chiar mai mari (Gossop i colab., 1998). n concluzie cercetarea susine concluzia c tratamentul de substituie cu metadon este mai eficace dect lipsa tratamentului sau placebo n meninerea indivizilor n tratament, reducnd folosirea heroinei i a altor droguri ilicite, prevenind infecia HIV, mbuntind sntatea i calitatea vieii i reducnd implicarea n acte criminale i cifra ncarcerrilor. Detoxifierea singur este rareori eficace pe termen lung. Beneficiile tratamentului de substituie cresc prin meninerea pacienilor n tratament, prescriind preferabil doze mari de metadon, orientnd programele mai mult ctre substituie dect spre abstinen, oferind consiliere, suport i tratament pentru suferinele psihice asociate i tratamente sociale pentru a reduce folosirea suplimentare a altor droguri (Preston, 1996; Farrell, 1994; Mattick, 1996; Ward, 1998). Capitolul 3: Descrierea celei mai bune practici clinice Criterii de tratament (de includere) Exist dou criterii de diagnosticare acceptate internaional, care acoper dependena de droguri: a zecea revizuire a Clasificrii Internionale a Bolilor (ICD 10), publicat de OMS n 1992 i a patra ediie a Manualului de Diagnosticare a Tulburrilor Mintale (DSM - IV), publicat de Asociaia Psihiatric American n 1994. Din cauza naturii europene ale acestor recomandri ne referim la primul criteriu al ICD 10 care definete sindromul de dependen ca: Un grup de fenomene fiziologice, comportamentale i cognitive n care folosirea unei substane sau a unei clase de substane reprezint o prioritate pentru un anumit individ comparativ cu alte comportamente considerate nainte mai valoroase... (Comitetul de experi OMS n problema dependenei de droguri, 1998). Dependena de substane este diagnosticat dac cel puin trei din urmatoarele criterii s-au manifestat n ultimul an: Psihologic: Dorina arzatoare sau compulsiva de a lua substana; Dificultate n controlarea comportamentului privind iniiere, ntreruperea sau nivelul dozelor.

Fiziologic: Sindromul caracteristic de sevraj n cazul n care nu este administrat substana; Evidena toleranei la drog i deci necesitatea mriri dozei pentru a obine efectul dorit;

Social: Neglijare progresiv a altor activiti alternative profesionale/plcere i creterea timpului alocat obinerii i folosirii drogului, respectiv recuperrii dup consum; Persistena n a consuma substana n ciuda consecinelor negative implicate.

Criteriile de intrare n tratamentul cu metadon difer mult de la program la program. Programe cu un prag nalt impun criterii stricte cum ar fi: cel puin 5 ani de dependen la opiacee vrsta minima 18 ani ncercri de tratament nereuite n trecut motivaie puternic de intrare n tratament unul dintre criteriile internaionle de diagnosticare pentru dependena de opiacee

Unele programe de metadon accept dependeii de heroina numai dac acetia sufer de boli cum ar fi HIV/SIDA sau tuberculoz. De cealalt parte se afl programe cu prag sczut care sunt adresate tuturor persoanelor care dovedesc c sunt dependente de droguri i doresc s intre ntr-un program de tratament. Criteriile de selectare difer n funcie de tipul de tratament (de meninere sau de detoxificare) din cauza perioadei de timp diferite alocate fiecrui tip de tratament. Alt factor care poate influena criteriul de includere este disponibilitatea de locuri. n zone n care nu exist list de ateptare programele pot adopta criterii mai tolerante dect n zonele n care exist liste de ateptare lungi. n general, cea mai buna situaie este atunci cnd toi dependeii de opiacee care au nevoie de tratament pot intra n tratamentul cu metadon dup o evaluare adecvat i inducerea tratamentului. Este recomandat ca disponibilitatea locurilor de tratament s fie luat n calcul cnd se adoptat criteriile de admitere. O vrst minim, durata dependeei la opiacee, sntatea fizic i mental i motivaia personal a pacientului pot de asemenea s fie luate n considerare. Unele grupuri cum ar fi femeile nsrcinate, pacienii bolnavi de HIV/SIDA sau alte boli pot avea prioritate n faa celorlali dependeni. Asta nu nseamn c pacienii trebuie testai obligatoriu de HIV. Evaluare naintea nceperii oricriu tip de tratament cu metadon este necesar s se determine dac pacientul consum droguri i s se stabileasc prezena i severitatea dependeei de opiacee. Clinicianul va trebui s discute direct cu pacientul i s fac o examinare a strii fizice i mentale i un test de urina. Decizia final pentru alegerea tipului de tratament ar trebui luat pe baza nevoilor fiecarui pacient n parte, dar i n funcie de opiunile existente. Pentru a asigura succesul unui program de tratament, clinicianul sau evaluatorul este obligat s dea pacientului informaii despre gama complet de tratamente disponibile. Ar trebui s fie asigurat faptul c pacientul urmeaz cel mai adecvat tratament pentru nevoile sale. n plus, cnd se ncepe tratmentul cu metadon sau cu substane psihoactive, clinicianul ar trebui sa dea informatii detaliate despre program, despre posibilele reactii adverse ale medicamentului i despre potenialele consecine sociale (dependena pe termen lung i tolerana crescut). Testul de urin poate ajuta la confirmarea consumului de opiacee, fr a fi absolutizat. S-ar putea ca pacienii s fie ncurajai s consume opiacee nainte de evaluare. Mai mult, nu poate confirma dect consumul de droguri dar nu ofer informaii despre nivelul sau perioada de dependen. Scopul principal al testului este s determine folosirea concomitent a altor substane de catre aplicant (Ward si colab., 1998).

Planul i scopul tratamentului (durat i doze) Dei aceste recomandri nu pot modifica posibilele restricii locale n opiunile terapeutice, trebuie artat c literatura internaional, ct i experiena acumulat n timp, n diferite pri ale lumii, evideniaz importana disponibilitii unei camere separate pentru evaluarea i conceperea tratamentului individual. Restricii n spaiile disponibile, n doze sau n durata de tratament sunt neproductive pentru un tratament eficient al dependenilor la opiacee. Decizia asupra tratamentului individualizat trebuie s se bazeze ct mai posibil pe o evaluare riguroas a ceea ce va funciona pentru individ bazat pe experiena credibil despre ceea ce poate fi eficient (Preston, 1996). Decizia n alegerea tratamentului se bazeaz pe: tipurile de tratament disponibile, pe istoricul pacientului, situaia actual, reeaua de suport social i de dorina exprimat. Decizia se bazeaz i pe judecata clinicianului privind aspectele necesare monitorizrii i derulrii tratamentului. n 1990 OMS a propus o terminologie standard pentru tratamentele cu metadon, clasate n patru categorii: detoxifiere pe termen scurt: doze descresctoare pe timp de maximum o lun; detoxifiere pe termen lung: doze descresctoare pe timp de mai mult de o lun; meninere pe termen scurt: doze stabile pentru maximum ase luni; meninere pe termen lung: doze stabile pentru mai mult de ase luni.

(Vezi Preston, 1996, pag. 94-97 pentru detalii, indicaii i contraindicaii ale celor patru categorii) Folosirea i dependena la opiacee este asociat cu o serie de probleme de ordin medical, legal i psihosocial. O persoan este apt s intre n tratamentul de substituie dac riscurie individuale i sociale asociate consumului au anse s fie reduse prin nceperea tratamentului. Este bine ca toate problemele constataate la evaluare s se ncerce s fie rezolvate nc de la nceput prin colaborarea cu serviciile complementare (consiliere psihologic,etc.). Inducie Exist mai multe forme de comercializare a metadonei. Cea mai rspndit este forma lichid, cu concentraia de 1 mg./ml., care va fi folosit n continuare. Calcularea dozei corecte de iniiere a terapiei trebuie s se fac innd cont de: doza corect depinde de scopul tratamentului; puritatea heroinei ilicite variaz n funcie de zon i timp; metadona este un opiaceu cu aciune de lung durat; prea mult metadon poate fi fatal, dar prea puin nu va fi eficace.

ncepnd tratamentul cu o doz prea mare, exist riscul de toxicitate i deces. Cu toate acestea i o doz prea mic, presupune riscuri, pentru c dac apar simptome de sevraj paciantul poate fi tentat s foloseasc droguri ilicite sau benzodiazepine pentru a se liniti. Combinaia metadon cu alte substane poate i ea fi toxic i s induc deces. Pe de alt parte, unii pacieni, care metabolizeaz mai rapid metadona pot fi i ei expui la fenomene de sevraj (Humeniuk i colab., 2000). Exist dovezi c pacienii care intr n tratament au un risc mai mare de deces n prima lun dect nainte de intrarea n tratament (Caplehorn, 1999). Odat confirmat dependena la opiacee a unui pacient trebuie evaluat tolerana i doza de metadon necesar. n mod obinuit, pentru determinarea toleranei se folosete anamneza pentru a afla doza de drog folosit i perioda de consum. n plus datele pot fi verificate folosind elemente obiective, cum ar fi aspectul venelor i testele de urin. Ctigarea ncrederii pacientului este vital n obinerea unor informaii corecte. Este necesar alocarea unei perioade suficiente de timp pentru

interviul clinic i este util i aflarea prerii altor medici pe care pacientul i-a contactat/ consultat n prealabil. Este absolut obligatoriu pentru un bun start n tratamentul cu metadon s se ofere pacientului informaii eseniale din care s nu lipseasc: faptul c efectul maxim al metadonei apare la 2-4 ore dup administrare; acumularea metadonei n timp face ca efectul real al unei doze fixe s apar dup 3 pn la 5 zile de tratament; exist riscuri mari de toxicitate i deces n cazul consumului lturi de metadon a altor medicamente sau droguri, cum ar fi alte opiacee, cocain, benzodiazepine sau alcool; o serie de medicamente folosite de pacient in mod curent sau ntmpltor pot determina modificri ale concentraiei metadonei n organism. (Pentru detalii consultai anexa 2). Unul sau mai multe din urmtoarele criterii pot ajuta la identificarea pacienilor, cu risc crescut de toxicitate la metadon: este prima lor prezentare la acest medic iar antecedentele lor medicale i legate de consumul de droguri sunt neclare; exist mari anse s fie dependeni sau s consume mai multe medicamente sau droguri; gradul neuroadaptrii pacientului este incert; exist risc de supradoz la metadon sau la alte droguri; exist antecedente de suferin respiratorie semnificativ; exist antecedente de suferin clinic semnificativ heppatic; sunt n prezent sub tratament cu substane ce inhib enzima CYP3A4.

Aceti pacieni trebuie supravegheai i examinai la 2-4 ore dup primele 3 pn la 5 administrri de metadon pentru a putea depista semne i simptome de toxicitate, iar dozele lor n-ar trebui crescute n primele 4 zile (Humeniuk i colab., 2000). Este recomandabil ca tratamentul cu metadon s nceap dimineaa i la nceputul sptmnii, astfel nct concentraia maxim s se realizeze pe perioada n care clinica este deschis i se poate interveni. Scopul unei inducii corecte este eliminarea sevrajului. n general doza iniial variaz ntre 10 i 30 mg. n cazul unei tolerane crescute la opiacee, doza recomandat este de 25 40 mg. n cazurile cu toleran neclaar o doz ntre 10 20 mg. este de preferat. n cazul nceperii cu o doz mic este important s meninem pacientul sub observaie cteva ore i n caz de semne de sevraaaaaaj s administrm suplimentar mici doze. Pentru detofierea pe termen lung i pentru meninere este recomandabil ca dozele s nu creasc cu mai mult de 20 mg. pe sptmn pn la 60 120 mg. Timpul necesar pentru stabilizarea unui pacient cu metadon poate dura chhiar mai mult de 6 sptmni. Sugestii pentru tratament Detox Dup o analiz cuprinztoare a studiilor i experienei clinice disponibile, Ward i calaboratorii susin: .. este important s ne reamintim c abstinena este doar o obiune la ndemna pacientului, iar pe de alt parte o via echiilibrat cu tratament de substituie este o alta (Waardd i colab., 1998).

n perioada de stabilizare reducerea dozelor trebuie iniiate doar dac pacientul s-a meninut abstinent la heroin, deci reducerea dozelor trebuie luat n discuie numai dup ce pacientul este stabilizat i a fccut schimbri n stilul su de via. Compliana va fi meninut doar dac i medicul i pacientul sunt de acord cu nceperea reducerii dozelor. Reducerea dozelor fr acordul pacientului este prctic sortit eecului, de aceea este preferabil s continum tratamentul cu doza sub care este stabil pn cnd pacientul este de acord cu scderea dozelor. Dup o perioad de stabilizare doza zilnic poate fi redus de obicei cu 5 mg. la 2 sptmni. Unii clinicieni sugereaz ca n cazul dozelor de stabilizare mai mari de 120 mg. doza poate fi redus cu 20 mg./lun. Doza trebuie redus n prima zi din prima sptmn a lunii i meninut stbil n urmtoarele 3 sptmni. Pentru dozele ntre 60 i 120 mg. reducerea menionat de 10 mg./lun este recomandabil, iarr pentru pacienii cu doze tre 30 i 40 mkg. reducerea cu 5 mg./lun este recomandat. Recomandrile din Anglia sugereaz luarea n considerare a urmtoarelor aspecte: Stabilitatea n timpul unui tratament de substituie ofer oportunitatea recunoaterii i rezolvrii cauzelor ce-au determinat consumul de droguri. Poate dura luni sau chiar ani pn cnd un consumator de droguri s jung n stadiul cnd se poate discuta de scderea dozelor. Muli pacieni dei solicit detoxificare sunt mai potrivii pentru un tratament de substituie. Opiunile terapeutice trebuie analizate pe ndelete cu pacientul subliniind c obiectivul principal trebuie s fie mbuntirea strii de sntate a pacientului. Programarea unor vizite regulate, cel puin de 3 ori pe lun pentru toi pacienii aflai n substituie va oferi ncrederea c scopul potenial al abstinenei poate fi luat oricnd n consideraie. O coordonare ct mai bun serviciilor locale poate permite ca pacienii aflai n tratament de substituie s devin liber de drog. (recomandri Anglia 1999: pag.47) Sugestii pentru tratamentul de substituie Cercetrile sugereaz c majoritatea indivizilor au nevoie de o doz de 60-120 mg pe zi. Dei unele persoane pot s urmeze tratamentul de meninere lund doze mai mici, un dependent de heroin obinuit va consuma mai puin heroin i va sta mai mult timp sub tratament dac se menine un tratament cu doze mari dect un tratament cu doze mici. n situaiile n care dozele mari zilnice nu reuesc s previn sevrajul n timpul ciclului ntreg de 24 ore dintre doze, ar trebui s se determine dac individul ia concomitent i medicamente inductoare enzimatice, sau dac individul metabolizeaz metadona ntr-un ritm mai rapid dect media i deci sunt necesare doze mai mari. (Humeniuk i colab., 2000; Preston, 1996; Ward i colab.,1998) Dei majoritatea pacienilor pot fi tratai adecvat cu o doz zilnic ntre 60-120 mg, nu exist date obiective (cum ar fi determinrile concentraiei plasmatice de metadon) pentru a stabili doza zilnic adecvat pentru fiecare pacient. Cererea prerii pacientului despre doza de metadon care i este administrat poate avea un efect pozitiv asupra tratamentului. Trebuie menionat c persoanelor cu un nivel emoional ridicat sau tulburri de personalitate cum ar fi schizofrenia, le este indicat o doza de meninere zilnic mare i nu una mic. Pacientul cruia i se administreaz doze mari trebuie supravegheat astfel nct acesta s nu consume n acelai timp i alcool sau benzodiazepine. Totui trebuie luat n considerare c dependena de alcool i/sau benzodiazepine pot fi rezultatul unei subdozri a metadonei. n acest caz, doza de stabilizare ar trebui reconsiderat. (Maremmani & Shinderman, 2000). S-a demonstrat c pacienii i pot administra cu responsabilitate dozele de metadon i c acest lucru poate fi benefic pentru rezultatul programului.

Iniial, pacienii au nevoie de o consultaie medical cel puin odat la dou sptmni i dup ce se stabilizeaz, cel puin o dat pe lun. O analiz mai amnunit poate fi folositoare odat la trei luni pentru a se evalua ce s-a realizat i pentru a se stabilii noi obiective. Testri ocazionale ale urinei pot fi de folos, recomandabil de cel puin dou ori pe an. Problemele coexistente fizice, sociale, psihiatrice i legale trebuie analizate i rezolvate ct mai mult posibil. Dac, din varii motive, pacienii nu iau nite doze de metadon, ei trebuie s fie reevaluai pentru depistarea semnelor de intoxicare i sevraj nainte de a se recomanda readministrarea metadonei. Dac pacientul nu a luat metadon pentru 3 zile este adecvat s se reduc doza deoarece tolerana lor poate fi mai redus. n cazurile n care pacienii s-au abinut pentru 5 zile sau mai mult este recomandabil o reevaluare complet naintea renceperii tratamentului cu metadon. Detoxifiere dup tratamentul de substituie cu metadon Detoxifiere din programul de substituie va induce sindrom de sevraj. Datorit timpului de njumtire relativ mare i acumulrii n esuturi pe perioada substituiei relativ importante, sindromul de sevraj este mai ndelungat dect n cazul opiaceelor cu aciune scurt, ca heroin i morfina. Pe de alt parte se spune c sevrajul dup metadon este mai puin intens. Pentru a reduce i preveni ct mai mult anxietatea pacientului este bine s i se ofere informaii ct mai corecte i mai precise despre ce va urma s se ntmple. Cercetrile disponibile sugereaz c o reducere mai lent a dozelor este de preferat. Oricum, ca toate celelalte decizii privind planul de tratament, i aceasta este cel mai bine de stabilit n urma consultrii cu pacientul. Exist i opiunea ca reducerea s se fac fr informaii asupra dozei, ntru-ct unii pacieni prefer s nu cunoasc detalii legate de reducere pentru a nu si crea anxietate sau sperane inutile. Consilierea i suportul sunt foarte importante n aceast perioad de renunare treptat la metadon i sunt necesare i dup ntreruperea administrrii datorit sindromului post-metadon. Acest sindrom este reprezentat de simptome uoare ale fazei de sevraj ct i de temerile legate de o via fr opiacee. Dezvoltarea serviciilor post-cur n anumite zone este un rspuns la aceste probleme i presupune un amestec de educaie, aptitudini de antrenament i trsturi derivate din grupuri de auto-ajutor cum sunt Narcomanii Anonimi (Ward i colab., 1998). Procesul de detoxifiere nu s-a bucurat de o atenie ampl i necesit n mod evident cercetri i analiza unor metode noi n acest domeniu aparte al tratamentului. Grupuri i locaii speciale n ntreaga lume, majoritatea celor aflai n tratament cu metdon sunt brbai ntre 25 i 40 ani. n timp ce ei nu sunt un grup omogen cu nevoi asemntoare exist alte grupuri cu nevoi specifice pe care le vom analiza n continuare: femei gravide noi nscui consumatori de opiacee cu copii mici tineri indivizi cu HIV/SIDA indivizi cu o form de hepatit indivizi cu probleme de sntate mintal indivizi consumatori de mai multe droguri minoriti etnice

Vom discuta n continuare pe scurt i situaia unor indivizi aflai n locaii specifice, cum ar fi spitalul, pucria sau persoane aflate n cltorie. ntru-ct datele oferite sunt sumare pentru unele

din exemplele analizate, recomandm completarea informaiilor n cazul confruntrii cu grupuri sau situaii particulare. Femei gravide Atragerea i meninerea femeilor gravide n tratament, de preferat cu partenerul, este vital. Datorit riscurilor de sntate att pentru ft, ct i pentru mam asociate cu consumul de opiacee, cum ar fi natere prematur, nutriie precar, infecii prin injectare incorect, este recomandabil ca femeile gravide s aib prioritate la includerea n tratamentul cu metadon. Rezultatul la distan n cazul femeilor incluse n tratamentul cu metadon n timpul gestaiei este mult mai bun n ceea ce privete sarcina, naterea i dezvoltarea copilului, indiferent de continuarea consumului de droguri ilicite. Femeile incluse n serviciile de tratament au ngrijiri ante-natale mai bune, ct i o sntate general mai bun, dect femeile neincluse n tratament, chiar dac folosesc n continuare droguri ilicite (Finnegan, 2000). Odat ce se stabilizeaz programul de tratament, se pot realiza legturi cu alte servicii medicale, n special cel de ngrijire prenatal. Este recomandat s se identifice un manager de caz, care s coordoneze cum sunt ngrijii mama i copilul. Cu toate c multe femei i-ar dori un program de detoxifiere, un program de meninere este considerat ca fiind cea mai bun opiune pentru femeile gravide dependente de opiacee. n al treilea trimestru, multe femei vor avea nevoie de doze mai mari din cauza faptului c au luat n greutate i din cauza altor schimbri fiziologice. n unele cazuri poate fi luat n considerare opiunea de a njumti doza zilnic i de a o administra de dou ori pe zi. Dac o femeie dorete un program de detoxifiere, este recomandat ca acesta s nu se desfoare nainte de sptmna a 12 a de sarcin sau dup sptmna a 32 a de sarcin (Consiliul Europei, 2000). Simptomele sindromului de sevraj trebuie evitat n primele trei luni de sarcin din cauza riscului de natere prematur n aceast perioad. n mod normal, rata n care este redus doza zilnic de metadona este de maximum 2,5 10 mg la o sptmn, la dou sptmni sau la o lun, n funcie de rspunsul pe care l d pacienta la tratament. Partea de sfrit a tratamentului de detoxifiere se face lent i n mod obinuit (sub supraveghere medical deosebit) n ultimele trei luni de sarcin, fr a risca viaa copilului. Dac detoxifierea nu este reuit i consumul de droguri al pacientei devine incontrolabil, atunci doza de metadon administrat trebuie reanalizat pn se reface stabilitatea, n aa fel nct s se poat trece de la tratamentul de detoxifiere la cel de meninere. Noi nscui din mame dependente de opiacee Peste 60% din noi nscuii din mame dependente de opiacee prezint simptome ale sindromului noi nscuilor de abstinen (NAS) care pot aprea la 24-72 de ore de la natere. Aceste simptome sunt: plnset ascuit, respiraie rapid, alptare ineficient a copilului nfometat i insomnie excesiv. Mai pot aprea de asemenea hipertonicitatea i convulsia. Intensitatea NAS nu se coreleaz cu doza de metadon sau alte opiacee consumate de femeia nsrcinat. n mod normal, copiii pot fi ngrijii ntr-un mediu de maternitate obinuit, n condiiile n care exist posibilitatea s fie transferai n caz de urgen la un centru special de ngrijire. Simptomele de sevraj includ probleme respiratorice i depresie i pot fi prelungite n cazul n care mama consum concomitent metadon i benzodiazepine. n cazul n care este necesar o anumit medicaie, pot fi administrate mai multe opiacee i nonopiacee. n mod obinuit se administreaz oral un comprimat de morfin, iar n cazul n care mama a consumat alte substane, cum ar fi benzodiazepine, este recomandat phenobarbiton.

Studii din Austria au artat c bebeluii nscui din mame dependente de opiacee i meninui pe tratament cu buprenorphine au trecut mai bine prin NAS (Fischer i colab.,1998). Alptarea copilului de la mam este indicat att pentru avantajele generale pe care le prezint, ct i pentru faptul c bebeluul primete astfel cantiti mici de metadon, care l ajut s nu mai manifeste att de intens simptomele de sevraj. n cazul infectrii cu HCV, beneficiile alptrii sunt luate n considerare proporional cu ncrctura viral a mamei (Consiliul Europei, 2000). Totui exist contraindicaii la alptare dac: mama este infectat cu HIV/SIDA, dac ia doze mari de benzodiazepine, sau dac a continuat s consume droguri ilicite. n sfrit, din cauza faptului c femeile nsrcinate i tinerele mame pot suferi sentimente de vinovie severe, este sunt recomandate ngrijirile psihologice i de consiliere. Prini de copii mici Dependena de droguri nu reprezint propriu-zis un motiv pentru a intra n tratamentul cu metadon. Pe de alt parte, nevoile copiilor mici cu prini dependeni reprezint un factor important. Personalul din cadrul programului va trebui s asigure i ngrijirea i supravegherea copiilor n planul de tratament. n unele ri exist programe speciale care coordoneaz ngrijirea prinilor cu cea a copiilor. Realizarea managementului fiecrui caz n parte este scopul principal, iar nevoile specifice copiilor ar trebui considerate n mod explicit. Tineri Metadona nu poate reprezenta un tratament adecvat pentru persoanele dependente cu vrsta de sub 16 ani, ntru-ct acetia nu se ncadreaz n urmtoarele criterii de selectare pentru intrare n program: Consumul pe termen lung de droguri; Toleran semnificant; Nivel problematic al consumului de opiacee care nu permite nici o alternativ de tratament i ajutor.

Dac se ia totui n considerare tratamentul cu metadon, sunt necesare att o evaluare, ct i un management specializat. Majoritatea rilor solicit consensul prinilor. Indivizi cu HIV/SIDA Consumatorii de droguri care sunt infectai cu HIV manifest o varietate de reacii i nevoi. Este posibil ca virusul s schimbe comportamentul lor de dependen, dar poate avea efecte puternice, att n mod negativ, ct i n mod pozitiv. n principal, opiunile de tratament cu metadon sunt aceleai, n ciuda infectrii cu HIV. Tratamentul cu metadon poate reduce riscurile comportamentale, care pot mai departe s duneze sistemului imunitar. Poate reduce stresul i poate mbuntii starea general a snti pacientului, ajutndu-l s duc o via normal. Tratamentul de meninere cu metadon reprezint o unealt important n stabilizarea tratamentului, care ofer n schimb posibilitatea unei diagnosticri timpurii i posibilitatea unui tratament pentru HIV/SIDA. Este recomandat realizarea unei legturi cu centrele de ngrijire specizate, n special cu fizicienii HIV. Prescrierea metadonei ar trebui fcut n colaborare cu specilitii HIV, pentru a se evit posibilele riscuri de combinare a metadonei cu medicaia HIV (Humeniuk i colab., 2000). Ar trebui s ne ndreptm atenia ctre subiecte specifice, cum ar fi reducerea toleranei n perioadele de mbolnvire i riscul unei supradoze n cazul lipsurilor de memorie (Preston, 1996).

Indivizi cu o form de hepatit Este recomandat ca toi cei intrai n tratament s fie testai de Hepatita B, iar cei care nu au anticorpi, s fie vaccinai. Hepatita C reprezint o problem grav de sntate mai ales pentru consumatorii de droguri injectabile, att din cauza rspndirii boilii, ct i din cauza efectelor sale clinice. Sunt necesare metode de diagnosticare i de management mbuntite pentru hepatita C. Doza de metadon va trebui s fie evaluat i reanalizat, astfel nct s se afle n conformitate cu funciile ficatului. Referinele specialitilor ar trebui proiectate pentru evaluarea i posibilitatea tratamentului de HCV. Persoanele aflate ntr-un tratament stabil cu metadon rspund foarte bine la tratamentul HCV. n ultimul rnd , este foarte important s se sublinieze importana evitrii oricrei forme de mprumutare al echipamentului de injectare, n special n cazul persoanelor infectate cu HIV. Indivizi cu probleme de sntate mintal O treime sau chiar jumtate din dependenii de opiacee pot suferi de probleme de sntate mintal, incluziv anxietate i depresie. Un sfert din consumatorii de opiacee care se prezint la centrele specializate de servicii prezint risc de suicid i auto-vtmare. Intrarea sub tratament are un impact pozitiv semnificant asupra bunstrii lor psihologice. O minoritate (cca.10%) sufer de probleme severe de sntate mintal care solicit colaborare apropiat cu seviciile pentru sntatea mintal (Marsden i colab., 2000). Pacienii diagnosticai cu dubl dependen care supravieuiesc uzurii timpurii tind s rmn n tratament mai mult decat cei lipsii de co-morbiditate psihiatric, n cazul tratrii cu doze mai mari de metadon n timpul fazei de stabilizare (Maremmani i colab., 2000). Indivizi consumatori de mai multe droguri n cazurile n care este necesar acceptarea consumului de alte droguri, inclusiv alcolul, personalul responsabil cu ngrijirea pancientului trebuie s fie contient de acest lucru. Cea mai buna este situaia n care relaia terapeutic este de aa natur nct se pot discuta aceste probleme. Ameninarea cu scoaterea din programul de tratament la descoperirea consumului de drog adiional nu este considerat folositoare ntr-o relaie bazat pe ncredere i cooperare ntre cel care prescrie metadon i client. Strategiile de reducere a comportamentului riscant includ: mrirea dozei de metadon i posibil a altor medicamente, frecvena stabilirii unor scopuri ale tratamentului, administrarea sub supraveghere a medicamentelor i n ultimul rnd, n unele programe, suspendarea prescrieri de metadon. Minoriti etnice n multe zone, dependena la opiacee poate fi o problem n rndul minoritilor etnice. Adesea se creaz sevicii pentru i de ctre populaia de rnd. Pentru a face aceste servicii mai atractive pt. minoritile etnice este important s se ofere servii adecvate din punct de vedere cultural. De asemenea poate fi avantajos dac personalul serviciilor de tratament oglindete structura i obiceiurile populaiei n zon. Indivizii din pucri Indivizii din pucrie ar trebui s aibe acces la aceleai opiuni de tratament ca ntr-o comunitate obinuit. n 1998, Pucaria i Conferina despre Droguri din Oldenburg a prezentat recomandrile pentru serviciile adresate dependenilor din cadrul pucriei. Ei au recomandat ca o gama larg de servicii s fie disponibile pentru prizonieri, inclusiv tratamentul de substituie (att de detoxfiere ct

i de meninere). Este de asemenea recomandat ca personalul necesar s fie pregatit n privina problemelor referitore la droguri i starea de sntate. Indivizii sub tratamentul de meninere din comunitate ar trebui s aib opiunea s continue tratamentul dup intrarea n pucrie. Aceast opiune este foare important din cauza faptului c o discontinuitate a tratamentului de meninere cu metadon nu poate rezulta n comportament favorabil (Raportul Elveian privind metadon, 1996). Persoanele care primesc tratament de substituie n pucrie trebuie s aib posibilitatea s continue acest tratament i la ieirea din pucrie. Exist un risc foarte mare de supradoz sau moarte dup eliberarea pacienilor, n cazul n care pacienii s-au abinut de la opiacee (Darke i colab., 1996). Decizia de a continua tratamentul trebuie luat consultnd programul de tratament la care particip prizonierii n afara pucriei (Recomandrile Europene, 1998). Indivizii din spitale Este important ca spitalele s recunoasc un pacient dependent de opiacee. Dup o evaluare adecvat i consultare cu serviciile de tratament de substituie a drogurilor pacienii ar trebui s poata continua tratamentul cu metadon astfel ncat s asigure completarea tratamentului medical pentru care pacientul a intrat n spital. Trebuie menionat c spitalele nu trebuie considerate centre de detoxifiere. Condiiile din spital ar trebui doar s favorizeze recuperarea i tratarea dup o problem medical. Departamentul de urgene al unui spital se confrunt n pricipal cu 2 situaii: Controlul asupra absinenei severe i/sau supradozelor; Controlul asupra altor probleme legate de dependena de droguri.

Colaborarea permanent dintre serviciile de tratament cu metadon i departamentele de urgene din cadrul spitalelor este esenial i trebuie realizat o combinare a politicilor celor dou departamente la un nivel local. Persoane aflate n cltorie Consumatorii de droguri aflai sub tratament ar trebui s poata cltori i s poata consuma singuri medicaia. n cazurile n care este necesar aprovizionarea zilnic continu, trebuie fcute aranjamente cu serviciul local corespondent. Exist website-uri care ofer informaii despre programe de metadon care sunt dispuse s prescrie metadona persoanelor dependente din alte ri. Vezi: Punctul European de Asisten cu Metadona (MAP) din reeaua Euro-Methwork: http://www.euromethwork.org i reeaua Internaional INDRO cu centrul n Germania: http://home.muenster.net/~indro/ Figur 2: Pai n tratamentul cu metdon Rezultatele individuale ale programului Primirea fcut de un membru al personalului Administrarea datelor personale ale individului Verificarea dac individul ndeplinete criteriile de nscriere n tratament (n cazul n care se poate aplica) Consultul fcut de medic Evaluarea dependenei la opiacee prin: interviu personal evaluare medical test de urin

Evaluarea nivelului de dependen la opiacee Planul de tratament (de meninere, de detoxifiere) Inducerea i calcularea dozei de ncepere inerea sub supraveghere a pacientului pentru cteva ore pentru a verifica dac doza este corect n cazul apariiei sindromului de sevraj, poate fi administrat o doz suplimentar Oferirea infomaiilor detaliate despre tratament i riscurile consumului de alte droguri Admitere din punct de vedere psiho-social fcut de personal Evaluarea problemelor care trebuie rezolvate Colaborare cu servicii relevante n cazul co-morbiditii colaborare cu servicii medicale relevante Perioada n care se stabilizeaz doza corect (poate dura pn la ase sptmni) Regim de tratament de meninere sau detoxifiere Revizuire periodic pentru a stabilii noi inte (n funcie de tipul de tratament) Alte droguri de substituie Exist o gam larg de medicamente de substituie n tratamentul contra dependenei la opiacee, n special opiacee care se conecteaz cu receptorii din creier, care au fost testate n mod recunoscut legal, dar i nerecunoscut legal. n contextul recomandrilor privind metadona vom discuta pe scurt trei dintre ele: LAAM, buprenorfin i heroin. Levo-alpha-acetylmethadol (LAAM) reprezint un agonist i un opiaceu analgezic sintetic de tip morfina nrudit cu metadona. n anii 70 s-au fcut ncercri intense de a realiza aceast alternativ la metadon. Principlul su avantaj n faa metadonei este perioada mai lung ntre doze, de 48 de ore i oportunitatea de a realiza un program de tratament cu intervale i mai mari ntre doze. Cercetrile sugereaz c tratamentul cu LAAM este sigur, i cel puin la fel de eficient ca metadona pentru tratamentul contra dependenei de opiacee, cu toate c trebuie luat n considerare posibilitatea acumulrii (Johnson i colab., 1999). Pentru pacienii venii direct de la tratamentul de meninere cu metadon, doza de LAAM ar trebui s fie 1,2 sau 1,3 ori mai mare dect doza de metadon (far s depeasc 120 mg). Este recomandat s se administreze LAAM de exemplu lunea i miercurea i s se mreasca vinerea cu 15% pn la 40% n tratamentul de 3 zile. Buprenorfina este parial un agonist i un antagonist folosit n multe ri pentru reducerea durerii. Buprenorfina prezint efecte subiective asemantoare cu cele produse de morfin i produce tolerana la alte opiacee. Nu este ntotdeauna indicat ca toi pacienii s fie tratai cu un agonist puternic ca metadona. Aciunea agonist i antagonist parial permite supradoze i este puin probabil s treac drept opiacee pure. De asemenea implic o faz de sevraj mai uoar. Exist rapoarte privind experiente reuite n diferite pri ale lumii. n Frana i Portugalia este nregistrat ca tratament mpotriva dependeei de opiacee sub numele de Subutex i este foarte probabil s existe un spaiu de tratament ca o alternativ farmacoterapeutic n tratamentul mpotriva dependenei de opiacee (Mattick i colab., Ward i colab., 1998). Buprenorfina nu ar trebui administrat cel puin n primele 4 ore dup ultima doz de heroin pentru a preveni simptomele de sevraj. Dac pacientul vine dintr-un program de meninere cu

metadon, doza zilnic de metadon trebuie sczut pn la 30 mg pe zi nainte de a induce buprenorfina. Cercetrile au artat c buprenorfina este la fel de eficient ca metadona pe post de agent de meninere n reducerea consumului ilicit de opiacee, n meninerea pacienilor n tratament i n reducerea necesitii i consumului de heroin. Mai mult buprenorfina pare s implice riscuri mai mici de supradoze comparativ cu metadona deoarece produce depresie respiratorie limitat i este foarte bine tolerat i de persoanele non-dependente. n ultimul rnd, aciunea teoretic parial a agonist i antagonist a buprenorfinei pot face sevrajul mai puin sever dect medicamentele puragoniste ca metodona i heroina, dar sunt necesare cercetri mai elaborate. Pe de alt parte buprenorfina s-a dovedit a avea potenial de fi abuzat. n special injectat subcutanat (dar i intravenos sau inhalat) buprenorfina produce euforie i efecte asemntore celor produse de opiacee. n cteva ri (inclusiv Australia, Frana, Finlanda, Noua Zeeland, Scoia i Spania) s-a raportat abuz de buprenorfin. Unele cerctri au sugerat c inducia iniiala n tratametul cu buprenorfin poate fi folositor naintea deciziei de a trece la un agent de meninere adecvat (Uehlinger, 1998). Heroina sau diacetylmorphine reprezint un opiaceu analgezic, un drog ilegal n majoritatea rilor. Principalul su dezavantaj este perioada foarte scurt ntre doze, astfel nct pacienii au nevoie de cteva doze pe zi. De aceea heroina este o alternativ scump i inconvenient. Pentru aceasta opiune de tratament s-au fcut doar studii limitate. Primele cercetri au venit din Marea Britanie unde psihiatrii au avut dreptul pentru multa vreme s prescrie heroina. Recent s-au facut investigaii sistematice n perioade de evaluare controlate n unele locuri (Elveia, Olanda) n care pacienii dependei sunt tratai cu heroin pe post de alternativa terapeutic (Uchtenhagen i colab., 1999, Johnson i colab., 1999). Felul de administrare: oral, injectabil Dei metadona este n general prescris sub form oral, au existat iniiative in mai multe ri de a prescrie tratamente cu medicamente injectabile. Unii pacieni nu obin performan prin administrarea oral a medicaiei. Studiile au comparat grupurile care primesc tratament oral cu cele care primesc tratament injectabil cu heroin sau alte medicamente de substituie. nc nu exist dovezi suficiente care s dovedeasc c prescrierea metadonei injectabile ca tratament de meninere are rezultate mai bune pe termen lung n promovarea comportamentului sntos i reducerea riscurilor dect tratamentul de meninere cu metadon sub form de comprimate. Nu poate fi menionat dact c anumite riscuri majore i posibile beneficii sunt asociate cu tratamentul cu metadon (Ward i colab., 1998) Intervenii psihologice n majoritatea programelor, interveniile psihologice sunt considerate punctul central al tratamentului cu metadon. Cercetri ale SUA au demonstrat c exist anumite caracteristici ale programului asociate cu succesul tratamentului, cum ar fi serviciile amnunite i integrarea serviciilor medicale, psihologice, de consiliere i administrative (Ball i Ross, 1991). McLellan i colab. (1993) a specificat c pacienii care au primit consiliere i alte servicii psiho-sociale n timpul perioadei de tratament au avut rezultate mai bune dect cei care au fost strict pe tratamentul de metadon. Importana consilierii ca o parte adiionala a tratamentului cu metadon este larg acceptat. Totui, trebuie s menionam c exista limitri la consiliere. Ca i n cazul oricrui pacient care primete orice fel de tratament, de oriunde ar fi el, pacienii sub tratamentul individual de meninere cu metadon pot avea nevoi variate i pot varia rspunsurile la tratament. Necesitatea pentru consiliere ar trebui evaluat pentru fiecare pacient n parte. Unii pacieni necesit ajutor n msur mai mare pentru a-i repune n ordine viaa lor, consilierea fiindu-le necesar ntr-o msur mai mare. Pe de

alta parte nu este nici un motiv pentru ca pacienilor stabili fr probleme de via majore s li se fac cosiliere n exces. n plus experiena acumulat ne arat c nu toi consilierii sunt la fel de eficace n obinerea schimbrilor pozitive la pacienii consiliai. Faptul c succesul lor depinde de tehnica i experiena lor sau de caliti nscute rmne de vazut. n orice caz este necesar dezvoltarea unor protocoale i standarde pentru consiliere care nu sunt incluse n aceste recomandri.Oricum noi recomandm ca iniiative pentru a formula recomandri pentru consilierea din programele de metadon s aiba loc ct mai rapid. Pacienii cu probleme pshice pot beneficia de psihoterapie. Oricum nu este nici un motiv care s impun psihoterapia ca tratament pentru toi dependeii la opiacee. Capitolul 4: Recomandri practice n organizarea programelor Serviciile de tratament cu metadon sunt organizate n mod diferit n rile europene. Uneori legislaia permite doar centrele specializate s prescrie metadon n timp ce n altele medicii de familie i farmaciile sunt implicate. Un argument la ndemn este dac tratamentul cu metadon este considerat un serviciu specializat sau parte a ngrijirilor primare. Asta depinde de legislaia local i de modul n care asistena de sntate este asigurat ntr-o anumit regiune. Un alt argument este dac tratamentul cu metadon este bazat pe prescriere sau distribuire. Cnd un sistem de tratament este pus la punct n orice stat este bine s fie planificat ca parte integral a rspunsului comunitii la probleme sociale i de sntate. Este bine s fie bazat pe populaie (Comitetul OMS al Experilor n dependena la droguri, 1998). Acest capitol se axeaz pe elementele vitale pentru organizarea celei mai bune practici n tratamentul cu metadon. n continuare vor fi analizate elementele ce in de cererile pentru personal, rolul altor servicii i de modul propriu-zis de realizare a programului. Cererile pentru personal Exist variaii considerabile de la o ar la alta n ceea ce privete cine prescrie metadona pentru tratamentul dependenei la opiacee. Oricum n toate cazurile este implicat medicul fie c este specialist, medic de familie sau psihiatru. Pregtire Este de la sine neles c medicul trebuie s aib cunotine legate de consumul i dependena de opiacee pentru a fi un clinician bun. Programele de pregatire sunt eseniale pentru ca doctorul s poat profesa n condiii clinice bune. Dac aceste programe de pregtire sunt organizate ca parte a pregtirii generale a doctorilor, sau oferite doar celor care ncep s lucreze n domeniul consumului de droguri rmne deschis i dependent de situaia local. Evident cel mai bun sistem de pregtire ar fi lucrul n perechi de cte doi. Facultile de medicin ar trebui s includ dependea de droguri i diferite feluri de tratament n curicula. Un program de pregtire specializat ar trebui s fie de asemenea disponibil pentru doctorii care se pregatesc s nceap lucrul n domeniul dependenei de droguri i tratamentului cu metadon. Posibilitile de pregtire sunt la fel de importante pentru tot personalul implicat n tratamentul de dependen la opiacee. Coninutul acestor cursuri ar trebui s abordeze aspectele farmacologice, toxicologice, clinice i psihosociale ale dependenei de opiacee. Seminare periodice , supraveghere i comunicare cu colegii formeaz ntotdeauna o parte eseniala n a ine actualizate realizrile recente din orice domeniu al medicinii. Lucrul n echip

Practicanii de medicin nu ar trebui s prescrie metadona ntr-un mediu izolat. O abordare multidisciplinar ctre tratamentul mpotriva consumului de droguri este eseniala. Dac tratamentul este oferit de un practician general, personalul implicat n tratamentul cu metadon ar trebui s includ att administratorul ct i comunitatea farmaceutic. Dac tratamentul este oferit n cadrul unui serviciu specializat, personalul din oricare program de tratament va include asistente i personal administrativ, majoritatea programelor vor avea de asemenea reprezentani sociali, consilieri i probabil un psihoterapeut ca parte a personalului permanent sau prin colaborarea cu alte servicii. O evaluare complet a pacientului mpreun cu prerile unor profesioniti implicai n program ar trebui s fie luai n considerare n orice situaie i s se determine scopurile tratamentului. O buna organizare include factori care sunt relevani oricrui tip de oraganizaie unde oamenii lucreaz mpreun i unde clienii sunt implicai. O descriere clar a fiecrei poziii inclusiv o list detaliat de nsrcinri i supraveghere periodica este vital. edine periodice n echip faciliteaz colaborarea i organizarea clienilor care necesit mai mult de un membru de personal. Claritatea procedurilor dintr-un program nu sunt doar importante pentru personal dar vor avea i un imapact asupra rezultatului ateptat pentru clieni n urma tratamentului. Rolul doctorului Un doctor care prescrie medicamente controlate, inclusiv metadon, pentru dependena de droguri ar trebui s aibe cunotine de baza n domeniul farmacologiei i toxicologiei, precum i indicaii clinice pentru utilizarea unui drog, regimul de dozare i strategia terapeutic de monitorizare pentru a se considera c acel doctor prescrie medicamentele responsabil. Indiferent de compoziia personalului dintr-un program de tratament cu metadon , prescrierea este singura responsabilitate a doctorului care semneaz reeta. Aceast responsabilitate nu poate fi delegat. Este responsabilitatea toturor doctorilor sa asigure ingrijire pentru sanatatea generala si problemele legate de droguri, indiferent daca pacientul este gata sa renunte la droguri sau nu. Este responsabilitatea clinicianului de a se asigura ca pacientul primeste doza corecta si ca se fac eforturi pentru a se asigura ca medicamentul este utilizat adecvat si nu redistribuit pe piata neagra. Odata cu inductia , trebuie sa existe o ingrijire speciala, astfel ca pacientul sa isi administreze metadona in mod corect . Registrele clinice ale pacientilor ar trebui revizuite periodic, cel putin o data la 3 luni in special in cazul in care tratamentul pacientului nu s-a stabilizat. Rolul asistentei medicale Asistentele medicale intr n contact cu consumatorii de droguri n diferite situaii, fie n spitale, fie n centrele de tratament pentru dependen. Rolul lor difer de la ar la ar. Abilitile i cunotinele lor le pot permite servicii variate de la evaluarea consumatorului, consiliere n probleme de educaie pentru sntate i efectuarea procedurilor de tratament cum ar fi mprirea medicaiei. Unele sunt implicte n ngrijirea rnilor i abceselor. n majoritatea programelor asistentele sunt responsabile pentru verificarea complianei la medicaie i coordoneaz supravegherea comportamentului de ansamblu al pacientului. n unele programe, asistentele i asum responsabilitatea final pentru tratament (Loth, 1998). Cnd se prescrie medicaie pentru luat acas este imperios s se atrag atenia pacienilor c metadona, ca i alte medicamente prescrise, trebuie inute departe de accesul copiilor. Rolul asistentului social/ consilierului

Personalul care lucreaz cu dependenii poate avea o larg varietate de domenii profesionale cum sunt asistena medical, nvmntul, asistena social i sistemul de justiie. Funcia lor profesional poate fi considerat ca parte major a evantaiului de servicii psiho-sociale necesare pentru un tratament cuprinztor eficient. Acest gen de personal poate oferi sfaturi i consiliere de baz, putnd funciona i ca responsabil de pacient sau lucrtori cheie. Frecvent ei sunt implicai i n alte tipuri de servicii, cum ar fi munc de teren, schimb de siringi i tratament la domiciliu. Funcia principal a acestui tip de lucrtor este s ofere consiliere consumtorilor ncercnd rezolvarea i sprijinul n problemele familiale cum ar fi ngrijirea copiilor, ngrijirea locuinei, ajutor financiar i n probleme de justiie. Competena profesional i eficacitatea clinic este strns legat de pregtire, acreditri i abiliti personale. Rolul psihologului Tehnicile psihologice au devenit un element central al unei bune practici clinice a dependenei la opiacee n majoritatea rilor fiind adjuvani importani la farmacoterapie. Psihologia clinic ofer modele pentru dependena la droguri combinnd teorii sociale i neuro-biologice. De exemplu interviul motivaional este important n procesul de evaluare n vederea introducerii pacientului n terapie, ct i pentru a preveni recderile n timpul tratamentului detox. Pacienii cu afeciuni mintale co-existente pot beneficia de terapii specifice cum ar fi terapia cognitiv comportamental. Rolul farmacistului Farmacistul din spital joac un rol vital atunci cnd un pacient aflat n terapie de substituie este internat. el poate preveni clinicienii i asistentele privind posibilele interaciuni ale terapiei recomandate cu metadona i asupra modului n care aceasta poate fi prescris corect (legal) la internare sau externare. n unele zone metadona este distribuit direct de farmacitii din comunitate. n acest caz medicul care prescrie i farmacistul care distribuie trebuie s colaboreze strns privind statusul pacientului i dozele recomandate. Unele ri susin posibilitatea controlrii administrrii n farmacie. Dac farmacitii sunt de acord s fac acest lucru ei necesit o pregtire i consiliere special i nu trebuie uitat c intimitatea pacientului trebuie ntotdeauna respectat. Farmacitii joac un rol crucial n verificarea practicilor de prescriere prin monitorizarea pescripiilor ncercnd s evite interaciuni medicamentoase sau modificri incorecte ale dozelor. n plus ei trbuie s verifice valabilitatea legal a reetelor lund n calcul posibile falsuri sau erori. n afar de alte servicii pe care farmaciile le pot asigura cum ar fi schimbul de siringi sau vnzarea de echipamente pentru injectare ele pot oferi informaii i sfaturi pacienilor ndrumndu-i ctre progrmele de tratament. Pstrarea unui registru Fiecare intervenie ar trebui nregistrat adecvat, deci trebuie pstrat un registru fie scris de mn lizibil, fie pe computer, n care s se pstreze date despre toate prescripiile date. Acest registru cu toi pacienii, contrasemnat de toi cei participani la programul de tratament, poate fi un ajutor important. Altcineva din personal care vrea s consulte pacientul, ar trebui informat asupra tratamentului derulat. Exist diferene mari ntre regulamentele din rile europene privind confidenialitatea. n anumite zone exist un registru central n care sunt consemnai pacienii aflai sub tratamentul cu metadon. Informaiile din registru nu trebuie fcute publice i nu trebuie s existe repercursiuni pentru pacient, ca de exemplu pierderea libertilor civile. Scopul su principal ar trebui s fie protejarea serviciului, a utilizatorilor si i a sponsorilor serviciului, dar i evitarea prescrieirii aceleiai reete de mai multe ori i facilitarea cercetrilor i a deciziilor economice (Recomandri din Irlanda, 1997).

n zonele n care nu exist acest tip de registru, ar trebui totui s existe o form de control i monitorizare a prescrierilor de la medic i cantitatea de metadon recomandat. Prescrierea reetelor Persoana al crei nume este pe reet ar trebui s ridice doza de metadon personal, cu excepia prezentrii unor motive ntemeiate. La nceputul tratmentului metadon ar trebui s fie prescris zilnic. Dup ce se observ c pacientul a fcut progrese vizibile, regimul poate fii redus puin cte puin: de 3 ori pe sptmn, apoi de 2 ori pe sptamn i n final o data pe sptmn. Nu este recomandat s se prescrie mai mult dect doza total pentru o sptmn n nici o faza a tratamentului, cu excepia unor aranjamente speciale n cazul cltoriei. Scopul este s ofere pacientului autonomie i control maxime asupra propriei medicaii, de exemplu folosirea reetei n farmacii. n unele ri a fost recomandat consumul supravegheat n cazul unor pacieni, n special celor proaspt intrai n tratament. Necesitatea consumului supravegheat pe o perioad mai lunga dect faza de inducie ar trebui s ia n calcul factorii sociali ai pacientului, cum ar fi slujba i responsabilitatea pe care o implic creterea unui copil. Alte servicii Cum am menionat mai nainte, succesul tratamentului cu metadon este influenat parial de disponibilitatea altor servicii n afar de farmacoterapie. Importana consilierii i psihoterapiei a fost dezbtut mai sus. Colaborarea cu alte servicii medicale i sociale au fost de asemenea discutate n acest raport. n cazurile de co-morbiditate legatura cu alte servicii ar trebui s fie ncurajat i eventual coordonat de personalul echipei antidrog (organizarea fiecrui caz n parte). Rezolvarea oricrei probleme sociale, legale sau medicale este considerat o parte din programul de tratament. Alte servicii contra dependenei de droguri, n special disponibilizarea de echipament igienic de injectare fie de vnzare, fie de schimb i oferirea oricrei informaii solicitate care privete sntatea pacientului sau riscurile asumate de acesta pot reprezenta un adaos bine-venit programului de tratament. n ultimul rand , existena n zona n care locuiete pacinetul a unui serviciu de asistenta poate fi benefic pentru cei care nu se prezint personal la serviciile existente i n plus sporete cunotinele legate scena drogurilor. Centrul de tratament propriu-zis O prima condiie este ca programul sa fie sigur. Sigur n sensul c pacienii pot avea ncredere n personal i c informaiile personale sunt tratate conform standardelor medicale i nu sunt oferite unor organizaii non-medicale. Poate prea evident, dar este esenial pentru succesul programului ca persoanele s fie tratate cu respect i s li se asigure intimitate. Este esenial ca personalul s aibe o atitudine neacuzatoare. Cercetrile au artat c ntr-un program de meninere cu metadona n care personalul a fost indentificat ca orientat ctre abstinen, pacienii au parasit programul orientat ctre meninere mai repede. Aceast diferen a rezultat dup corectarea dozrii metadonei (Vosseberg, 1998). Alt pre-recuzit evident necesar oricrui tip de serviciu medical este curenia locaiilor de tratament. Este recomandat ca tot personalul implicat n tratament s fie imunizat mpotriva hepatitei B i s fie testai de tuberculoz. Locaia programului trebuie s ntruneasc nite condiii importante. Din cauza faptului c pacienii vor trebui s se prezinte pentru tratament n mod regulat, n majoritatea cazurilor zilnic, este important ca sediul de tratament s fie localizat central. Accesul uor la transportul public reprezint un avantaj.

Orele de deschidere trebuie s fie flexibile pentru a se conforma la nevoile clienilor care lucreaz. Ideal ar fi ca programul s fie deschis dimineile sau la sfaritul zilei lucrtoare, perminnt astfel pacienilor s participe fr a fi nevoii s piarda o parte din ziua lor productiv. Pentru a alunga privirile acuzatoare ale trectorilor, este important ca sediul s aibe o faad obinuit, numele folosit s fie unul generalizat, de ex. servicii de sntate n loc de unitate de tratament contra dependenei de droguri. Este recomandat colaborarea cu poliia local pentru a explica importana atragerii consumatorilor de droguri n program fr teama de a intra n contact cu poliia. nelegeri trebuie realizate pentru a evita prezena poliiei la intrarea n sediu sau n mprejurimi , factori care pot cauza panic i team pacienilor, mpiedicndu-i s vin la program. Pe de alta parte, multe programe noi de tratament ntalnesc rezisten din partea comunitii atunci cand apar n anumite cartiere. n general se consider c serviciile anti-drog atrag dup ele elemente nedorite n localitate i sunt asociate cu furturile i cu prezena n cartier a drogailor i a beivilor. Totui rezistena comunitii este mai mare nainte de apariia sediului. Dup ce devin operaionale, sunt acceptate de locuitorii oraelor. La nceperea unui nou sediu de servicii ntr-o anumit zona, este recomandat s se ia legatura cu grupuri i reprezentani ai comunitii. Trebuie oferite informaii clare despre regulile i regulamentele din cadrul centrului. Eventuale beneficii ale asigurarii de servicii i n special, a impactului probabil fcut de reducerea criminalitii n cartier realizat prin aprovizionarea tratamentului, trebuie dezbtute. Este important s se stabileasc reguli i regulamente pentru pacieni, astfel nct s se minimizeze pe ct posibil btile de cap provocate de acetia n legtur cu mediu respectiv. O regul important ar fi sa previna stationarea prelunga n faa sediului. n unele zone s-au format uniti mobile (Olanda, Italia i Boston, S.U.A.), deoarece nu exist posibilitatea de formare a unor sedii clinice permanente. Unitile mobile au n plus avantajul c se pot adresa pacienilor aflai pe o raz mai mare a teritoriului. Fonduri n capitolul 2 am descris studii care au calculat costurile tratamentului cu metadon din S.U.A. i Marea Britanie. Ambele studii au artat c tratamentul cu metadon este cost-eficient i c este mult mai ieftin s tratezi dependeni de opiacee cu metadon dect s-i lai netratai pe strad. Noua strategie privind drogurilor a U.E. (2000-2004) subliniaz c inplementarea cu succes a activitilor n domeniul dependenei la drog necesit resurse adecvate (Consiliul U.E., 1999). Cine finaneaz costurile tratamentului cu metadon difer de la ar la ar. Unele state au metadon gratis la dispoziie pentru oricine intr n tratamentul dependenei la opiacee. O parte din fonduri vin de la asigurrile de sntate iar altele de la bugetul de stat. n unele cazuri, pacienii i pltesc tratamentul ei nii. Finanarea tratamentului cu metadon depinde de modul n care este finanat sistemul de sntate ntr-un anumit stat. Un sistem interesant de finanare a fost introdus n Liverpool, Anglia. Aceast reea cu scop de finanare este o investiie comun pe baza unui plan integrator n care mai multe departamente ale serviciului public coopereaz, cum ar fe primria, serviciile sociale, serviciul de probaiune i poliia. Aceti investitori au testat i dezvoltat un sistem deschis integrat pentru planificare oferirea serviciilor i finanare (Dowds, 2000). Implicarea consumatorului Este recomandabil ca pacienii s fie implicai n dezvoltarea i desfurarea programelor terapeutice. Consumatorii de servicii trebuie s aibe oportunitatea periodic s evalueze serviciile

primite. Astzi, multe programe n Europa au grupuri de consumatori care lucreaz n cooperare cu personalul clinic, astfel de grupuri ar trebui s aib un rol important n problemele de practic i politic. Organizaii ca NAMA (Aliana Naional a Susintorilor Metadonei) din S.U.A. i Aliana pentru metadon din Anglia i-au demonstrat valuarea n sprijinirea pacienilor i asigurarea participrilor la dezbateri largi privind tratamentul dependenei la droguri. Astfel de iniiative permit o comunicare strns ntre pacieni i personal, ct i o mai bun nelegere reciproc. Unele programe includ pacieni n procesul de dezvoltare a tratamentelor i faciliteaz accesul pacienilor la serviciile de propagand i promovare. n Anglia, dup adoptarea Cartei pacientului, a devenit o practic uzual implicarea beneficiarilor serviciilor de sntate n dezvoltarea i modelarea serviciilor clinice (Nelles, 2000). Capitolul 5: Monitorizare i evaluare O mulime de studii s-au desfurat analiznd diferite aspecte ale tratamentului cu metadon. Monitorizarea i evaluarea serviciilor i programelor sunt elemente eseniale pentru realizarea unei bune practici. Majoritatea programelor au o form de monitorizare a activitilor cum ar fi: ci pacieni sunt cuprini n program, care este frecvena vizitelor, care este cantitatea de metadon prescris, etc. Oricum evaluarea rezultatelor tratamentului sau o analiz cost beneficiu sunt rareori realizate. Se poate discuta asupra faptului de ce un tratament dovedit eficace trebuie evaluat periodic. Scopul anerior menionatei Colaborrii Cochrane este exact cel de prevenire a reinventrii roii prin oferirea dovezilor existente pentru oricare variant de tratament cunoscut i prin rennoirea trimestrial a datelor aprute ntre timp. Pe de alt parte am vzut c modul n care este oferit tratamentul este important pentru obinerea rezultatelor. De aceea este important ca orice serviciu oferit publicului s aibe un mecanism de evaluarea a propriului succes. Este important s ai mecanisme de verificare pentru a constata dac personalul implicat i face datoria corect sau dac pacienii admii la tratament au fost corect ncadrai n acea form de terapie. Verificarea diferitelor activiti ar trebui s fie o practic comun oricrui progam. inerea de registre de activitate este de aceea esenial, dar i mai important este acordarea unui timp pentru analiza acestor date. O analiz descriptiv pe baza controlului activitilor este ntotdeauna posibil i atunci cnd e comparat cu costurile, o analiz cost-beneficiu poate fi realizat. Pentru orice tip de evaluare a unei intervenii date este esenial formularea unei ntrebri clare, definirea obiectivelor n prealabil i stabilirea necesitii acelei intervenii. n plus este esenial s verifici dac tu msori ceea ce vrei s tii. n plus fa de bine-cunoscutele metode cantitative de evaluare cum sunt monitorizarea activitiilor i realizarea unei analize descriptive sau cost-beneficiu, exist i alte modaliti. o supraveghere poate fi realizat n rndul clienilor pe baza unui chestionar care s analizeze dac acetia sunt mulumii cu ceea ce li se ofer i cu modul cum li se ofer. Evaluarea caliti serviciului pate fi msurat cu instrumente mai calitative cum ar fi un grup focus, sau prin interviuri n profunzime cu personalul, clienii, vecinii, poliia, etc.. Este ntotdeauna folositor ca acest tip de evaluare s fie realizat de experi din exterior. Cercettori ai pieei, consultani n management sau asociaii ale consumatorilor pot oferi sugestii pentru mbuntirea modului de oferire a serviciilor. Evaluarea trebuie s fie parte integrant a programelor pe ct posibil fcut de experi independeni, iar rezultatele trebuie luate n considerare la alctuirea de noi programe. n acest

domeniu, Centrul European de Monitorizare pentru droguri i dependena la drog a formulat i va continua s formuleze recomandri pentru evaluarea activitilor i modele pentru reorientarea politicilor (Consiliul U.E., 1999). Bibliografie JC Ball and A Ross (1991) The effectiveness of Methadone Maintenance Treatment. New York: Springer Verlag. Capelhorne J and Drummer OH (1999) Mortality Associated with New South Wales methadone Programmes in 1994: lives lost lives saved. Medical Journal of Australia, 170, 104-109. S Darke, J Ross, W Hall (1996). Overdose among Heroin Users in Sydney, Australia. I. Prevalence and Correlates of Non-Fatal Overdose, Addiction, 91,405-411. VP Dole and ME Nyswander (1965). A Medical Treatment for Diacetyl-Morphyne (Heroin) Addiction. JAMA 193: 646. B Dowds, L Owens (2000). Joint Investment and Integration Project for People in Liverpool who misuse Drugs and Alcohol. 11th International Conference on the Reduction of Drug related harm, Jersey, 2000. M Farrell, J Ward, R Mattick, W Hall, G Stimson, D des Jarlais, M Gossop, J Strang (1994). Methadone Maintenance Treatment in Opiate Dependence: a Review. BMJ 309: 997-1001. M Farrell, S Howes, A D Verster, M Davoli (1999). Reviewing Current Practice in Drug Substitution Treatment in Europe. EMCDDA project no. CT.98 DR.10. LP Finnegan (2000). Challenges in the Assessment and Treatment of Drug Dependent Women of Child Bearing Age. Odvisnosti 2000;1:33-35. LP Finnegan (2000). Women, Pregnancy and Methadone. Heroin Addiction and Related Clinical problems;2(1): 1-8. B Fischer (1999). Opiate Addiction Treatment, Research and Policies in Canada. Past, Present and Future Issues. International Symposium: "Heroin-Assisted Treatment for Dependent Drug Users: State of the Art and New Research Perspectives. Discussion of Scientific Findings and Political Implications". Swiss Federal Office of Public Health and University of Bern, March, 1999] G Fischer, P Etzersdorfer, H Eder, R Jagsch, M Langer, M Weninger (1998). Buprenorphine Maintenance in Pregnant Opioid Addicts. European Addiction Research;4(suppl 1):32-36. Gossop M, Marsden J and Stewart D (1998). NTORS - At One Year The National Treatment Outcome Research Study. Changes in Substance Use, Health and Criminal Behaviour One Year after Intake (http://www.doh.gov.uk/ntors.htm). R Grol (1998). Dissemination of guidelines: Which sources do physicians use in order to be informed? Journal for Quality of Care Research 10: 135-140. A Haycox, A Bagust, T Walley (1999). Clinical guidelines. The hidden costs. BMJ 318: 391-393. Healey A, Knapp M, Astin J, Gossop M, Marsden J, Stewart D, Lehmann P, Godfrey C(1998). Economic burden of drug dependency. Social costs incurred by drug users at intake to the National Treatment Outcome Research Study. Br J Psychiatry. Aug;173:160-5.

R Humeniuk, R Ali, J White, W Hall and M Farrell (2000). Proceedings of the expert workshop on induction and stabilisation of patients onto methadone. Monograph series no. 39. Adelaide, Australia. ISBN 0642415080. RE Johnson, EC Strain (1999). Other medications for Opioid Dependence. In: Methadone Treatment for Opioid Dependence, EC Strain, ML Stizer. Johns Hoplins University Press, USA B Lebeau (1997) Methadone in France: the big Change. Euro-Methwork Newsletter, Issue 10. J Lomas (1998). Do practice guidelines guide practice? New England Journal of Medicine 321: 1306131. C Loth (1998). Nursing care in out-patient methadone maintenance clinics in the Netherlands. EuroMethwork Newsletter, Issue 14. J Lowinson, I Mariaon, H Joseph, V Dole (1992). Methadone Maintenance. In: Substance Abuse. A Comprehensive Textbook. Ed. Joyce Lowinson, Pedro Ruiz, Robert Millman, John Langrod. Williams & Wilkins pub., USA. I Maremmani, M Shinderman (1999). Alcohol, benzodiazepines and other drugs use in heroin addicts treated with methadone. Polyabuse or undermedication? Heroin Addiction & Related Clinical Problems 1(2): 7-13. I Maremmani, O Zolesi, M Aglietti, G Marini, A Tagliamonte, M Shinderman, S Maxwell (2000): Methadone Dose and Retention in Treatment of Heroin Addicts with Axis I Psychiatric Comorbidity. Journal of Addictive Diseases 19(2): 29-41. J Marsden, M Gossop, D Stewart, A Rolfe, M Farrell (2000). Psychiatric symptoms among clients seeking treatment for drug dependence. Intake data from the National Treatment Outcome Research Study. Br J Psychiatry. 2000 Mar;176:285-9. LA Marsch (1998). The efficacy of methadone maintenance interventions in reducing illicit opiate use, HIV risk behaviour and criminality: a meta-analysis. Addiction. Apr;93(4):515-32. R Mattick and W Hall (1993). A treatment Outline for Approaches to Opioid Dependence: Quality Assurance Project. Australian Government Publishing Service, Canberra, Australia. R Mattick and W Hall (1996) Are detoxification Programmes effective? The Lancet 347:97-100. AT McLellan, IO Arndt, DS Metzger, GE Woody, CP OBrien (1993). The effects of Psychosocial Services in Substance Abuse treatment. JAMA 269 (15):1953-59. B Nelles, C Ford, G Sutton, A Duncan (2000). The Methadone Alliance. Drug Users and Professionals working together to improve Treatment Options for Dependent Drug Users. 11th International Conference on the Reduction of Drug related harm, Jersey, 2000. R. Newman (1998). Prescribing methadone, pursuing abstinence. Lecture delivered at the International Congress of Toxicology, June, 1992 Florence, Italy. MW Parrino (1999). News from the Front. AMTA News Report 1. L Patrcio, N Miguel, R Coutinho, J Cmara, A Costa, M Pimenta, D Duran, R Lucena, P Perestrelo (1996). LAAM - Levo Alpha Acethyl Methadol - The Experience at Centro das Taipas. Col. Textos Taipas, Vol. IX :12 29.

L Patrcio, A Costa (2000) Buprenorphina (Subutex) em Portugal. In: Colectnea de Textos das Taipas XII Vol:159-167. Lisbon, 2000. A Preston (1996). The Methadone Briefing. Island Press, UK. CR Schuster (1989). Methadone maintenance An adequate dose is vital in checking the spread of AIDS. NIDA Notes, Spring/Summer, USA. PG Shekelle, S H Woolf, M Eccles, J Grimshaw (1999). Developing guidelins. BMJ 318:593-596. R Thomson, M lavender, R Madhok (1999) Fortnightly review: how to ensure that guidelines are effective. BMJ 311: 237-242.1995. A Uchtenhagen, A Dobler-Mikola, T Steffen, F Gutzwiller, R Blattler, S Pfeiffer (1999). Prescription of Narcotics for Heroin Addicts. Main reults of the Swiss national cohort study. C Uehlinger, JJ Deglon, S Livoti, S petitjean, D Waldvogel, D Ladewig (1998). Comparison of Buprenorphine and Methadone in the Treatment of Opioid Dependence. Swiss multi-centre Study. European Addiction Research 4 (suppl 1):13-18. P Vossenberg (1998). Staff Attitude towards Methadone Maintenance and Methadone Patients. Euro-Methwork Newsletter, Issue 14. J Ward, R Mattick, W Hall (1998) Methadone Maintenance Treatment and other Opioid Replacement Therapies. Harwood Academic Publishers, Amsterdam, The Netherlands. H Woolf (1992) Practice guidelines: a new reality in medicine II. Methods of developing guidelines. Archives of Internal Medicine 152:946-952. Reports Narcotic Drugs in Maintenance and Detoxification Treatment of Narcotic Dependence; Repeal of Current Regulations and Proposal to Adopt New Regulations; Proposed Rule (1999). Food and Drug Administration and Substance Abuse and Mental Health Services Administration, DHHS, USA.. International Forum (1994). The National Methadone Conference 1994, National Institute of Drug Abuse (NIDA). Methadone Maintenance Treatment Research in the United States. Rockville, MD. Effective Medical Treatment of Opiate Addiction. NIH Consensus Statement (1997) Nov1719;15(6):1-38. State Methadone Treatment Guidelines (1997). Centre for Substance Abuse Treatment (CSAT) US Department of Health and Human Services. The UK Guidelines (1999). Drug Misuse and Dependence Guidelines on Clinical Management. Department of Health. The Scottish Office Department of Health. Welsh Office. Department of Health and Scoial Services, Northern Ireland. 1999. The Irish Guidelines (1997). Report of the Methadone Treatment Services Review Group. Department of Health and Children. Ireland, 1997. The Ministry of Health and Social Welfare Instruction Concerning the Use of Methadone in the Treatment of People Addicted to Opiates (1997). Vice Minister of Health and Social Welfare, Poland.

Regulations on Providing the Drug Users (Dus) with Maintenance and Detoxification Treatment in Various Phases (1998). Ministry of Socail Affairs, Estonia. Conformation of the Application Procedure of Substitution Therapy to Opioid Addicts (1997). Ministry of Health of the Republic of Lithuania. Narcotic Drugs: Estimated World Requirements for 1999; Statistics for 1997. (1997) International Narcotics Control Board of the United Nations (INCB/UN), Vienna, Austria. WHO Expert Committee on Drug Dependence (1998). WHO Technical Report Series, Geneva, Switzerland. Council of the European Union (1999). 12555/2/99 Cordrogue 64 rev 2. European Union Drugs Strategy (2000-2004). Council of Europe (2000). Pompidou Group. Pregnancy and Drug Misuse - Proceedings. Strassbourg, 29,30 May, 2000. In press. The Cochrane Library (2000) issue 1. Update Software Ltd, Oxford, UK (http://Updatesoftware.com/cochrane/). Prison and Drugs: European Recommendations (1998). Euro-Methwork Newsletter, Issue 16. The Swiss Methadone Report (1996). Swiss Federal Office of Public Health, Switzerland; Addiction Research Foundation, Canada. KNMG Drugs Project (1999) Beleidsdocument. Taken, rollen en verantwoordelijkheden van artsen bij druggerelateerde problemen. (Royal Dutch Society of Medicine Drug Project. Policy document. Tasks, roles and responsibilities of clinicians in drug related problems). Protocol methadonbehandeling (1999). De Sleutel, Belgium. (Protocol methadone treatment, de Sleutel, Belgium). The Ministry of Health and Social Welfare Instruction concerning the use of methadone in the treatment of people addicted to opiates (1997). Accepted by V-ce Minister of Health and Social Welfare of Poland, W.Kuzmierkiewicz on 28th August, 1997. Unofficial translation by Marek Beniowski. The Ministry of Health of the Republic of Lithuania (1997). Conformation of the application procedure of substitution therapy to opioid addicts, Vilnius, Lithuania. Translated by UAB "Vertimai" Sigita Tupeiauskaite. Richtlinien fuer den niedergelassenen Artz zur Indikationsstellung und Durchfuehrung einer Substitution mit L-Polamidon (Metadon) bei Opiatabhaengigen. Aerztekammer Berlin (Guidelines for the clinician on indication and practice of substitution treatment with methadone for opiate dependence). Appendix 1: Lista experilor implicai Mulumirile noastre speciale se ndreapt ctre urmtoarele persoane care au fost de mare ajutor n discutarea primelor schie ale manuscrisului n timpul Comitetului de experi din mai 2000 din Amsterdam i n revizuirea celui de-al doilea rnd de schie: Michael Farrell, UK Andrej Kastelic, Slovenia

Bill Nelles, UK Gerrit van Santen, NL Al doilea rnd de schie a fost trimis unui grup mai mare de experi i am primit napoi comentarii utile de la: Icro Maremmani, Italy Luis Patricio, Portugal Marta Torrens, Spain Alex Wodak, Australia i nu n ultimul rnd, am vrea s mulumim urmtorilor pentru ajutorul oferit prin dispunerea unor studii relevante: Robert Ali, Australia Joe Barry, Ireland Andrej Kastelic, Sovenia Holly Catania, USA Ernest Drucker, USA Michael Farrell, UK Robert Haemmig, Switzerland Sonya Martin, Italy Emilis Subata, Lithuania Ambros Uchtenhagen, Switzerland Appendix 2: Recommended literature and useful websites All literature referred to in these guidelines and reported in detail in the bibliography is relevant to the issue of methadone treatment for opioid dependence. However, some works are particularly useful because they provide a clear and practical overview on the issue. These include: A Preston (1996). The Methadone Briefing. Island Press, UK. R Humeniuk, R Ali, J White, W Hall and M Farrell (2000). Proceedings of the expert workshop on induction and stabilisation of patients onto methadone. Monograph series no. 39. Adelaide, Australia. ISBN 0642415080. J Ward, R Mattick, W Hall (1998) Methadone Maintenance Treatment and other Opioid Replacement Therapies. Harwood Academic Publishers, Amsterdam, The Netherlands. International Forum (1994). The National Methadone Conference 1994, National Institute of Drug Abuse (NIDA). Methadone Maintenance Treatment Research in the United States. Rockville, MD. The UK Guidelines (1999). Drug Misuse and Dependence Guidelines on Clinical Management. Department of Health. The Scottish Office Department of Health. Welsh Office. Department of Health and Scoial Services, Northern Ireland. 1999. WHO Expert Committee on Drug Dependence (1998). WHO Technical Report Series, Geneva, Switzerland. Council of the European Union (1999). 12555/2/99 Cordrogue 64 rev 2. European Union Drugs Strategy (2000-2004). The Swiss Methadone Report (1996). Swiss Federal Office of Public Health, Switzerland; Addiction Research Foundation, Canada.

Website-uri utile sunt: http://www.euromethwork.org http://home.muenster.net/~indro/ http://www.doh.gov.uk/drugdep.htm