Pneumotoraxul

Bogdan Dragos GRIGORIU Ianuarie 2009

Plan

Definitie Rolul pleurei in ventilatie Epidemiologie, fiziopatologie si factori etiologici Diagnosticul Factori care influenteaza gravitatea Principii si algoritm terapeutic Bilant necesar

Definitie

Pneumotoraxul este definit ca prezenta de aer in spatiul pleural adica intre pleura viscerala si cea parietala

Termenul de pneumotorax a fost introdus in 1803 de Itard, un student a lui Laenec, acesta descriind ulterior 1819 tabloul clinic
Bresa se poate situa fie la nivelul pleurei parietale fie la nivelul pleurei viscerale

Rolul pleurei

Pleura este o foita fina care inveleste plamanul, peretele toracic si mediastinul
Cavitatea pleurala este un mod normal virtuala Prezenta lichidului pleural permite alunecarea usoara

Acest sistem transmite si repartizeaza presiunea negativa intratoracica in inspir si nu permite colapsul alveolar

Clasificare etiologica

Pneumothoraxul spontan primitiv (idiopatic) - PSP

Fumatori (x20), tineri, longilini
Asociat cu leziuni de tip bulos

Pneumotoraxul spontan secundar (asociat unei patologii pulmonare)

BPOC, emphysem, astm bronsic, Fibroze pulmonare, cancer, infectii pulmonare necrozante,

Lymphangio-leio-miomatoza (80%)

Pneumotoraxul traumatic (si iatrogen)

Etiologii putin cunoscute

Indus de zgomotele de frecventa joasa (apare in timpul

petrecerilor Techno Rave Party )

Asociat cu Pneumonia cu Pneumocystis carinii la pacientii HIV+ (2-6% !!!) Greu de tratat pierderi aeriene prelungite, recidiva frecventa, mediana de supravietuire 3 -6 luni !!!

Metastazele pulmonare ale sarcoamelor Endometrioza pleurala

Epidemiologie (PSP)

Incidenta mai mare la barbatii tineri <45 ani (1628 cazuri/100000 loc /an ) fata de femei (1-6 cazuri/100000 loc/an) Nu exista o predominanta dr/stg Mortalitate redusa (sub 1 caz /mil loc/an)

Fiziopatologie (PSP)

Majoritatea autorilor considera ca PSP este secundar rupturii unei bule de emfizem DAR:
In unele serii pina la 40% din cazuri nu au bule Pierderea aeriana se situeaza la nivelul unei bule in:
3.6 % (6/166) (Weissberg, Chest 2000;117:1279-85) 25 % (7/28) (Radomsky, Pneumologie 1989;43:250-3) 73 % (72/95) (Hatz,AnnThorSurg 2000;70:253-7)

20% din nefumatori au bule Prezenta bulelor nu influenteaza riscul de recidiva !!!

Blebs

Plaman Normal

Images: courtesy of C.H.Marquette, CHU Lille

Bule

Pneumotoraxul: O boala inflamatorie ?

A. Acumularea de lichid si celule inflamatorii este o CONSECINTA a penetrarii aerului in pleura B. DAR:
Exista o infiltratie limfocitara la nivel pleural (PMN si eozinofile) Exista o reactie inflamatorie in sange Inflamatie la nivel pulmonar ?

Noi ipoteze

Sahn, NEJM 2000;342:868-74

Diagnosticul pozitiv

Se bazeza pe doua elemente

SUSPICIUNEA CLINICA

Confirmarea radiologica

Rareori este necesar drenajul direct (ex clinic ++)

la politraumatizatii gravi (decompresiune prin punctie++) la pacientii sub ventilatie mecanica

Examenul clinic

Durere thoracica
brutala (poate dispare dupa 24-48 ore) de intesitate variabila Majorata in inspir

Semne fizice
Cresterea frecventei respiratorii (polipnee superficiala) Scaderea mobilitatii hemitoracelui afectat Uneori distensia hemitoracelui (volum mare, pneumothorax sub presiune) Abolirea murmurului vezicular si a vibratiilor vocale Timpanism la percutie (!! Poate fi mat in pneumotoraxul sub presiune!!) absent in pneumotoracele mic <15%

Examenul radiologic

Radiografie de torax sistematica

Radiografia de fata in inspir este

suficienta Radiografia in decubitus lateral

in PTX mici

Volumul este evaluat prin:

Indexul lui Light :
%PTX = (1D13 100
D23

)X

Sau prin distanta intre perete si pleura

Examenul radiologic

TDM toracic nu este indicat in acut cu

EXCEPTIA pacientilor sub ventilatie mecanica

Examenul radiologic

Un pneumotorax vechi se
asociaza FRECVENT cu un epansament lichidian minim

Exceptie fac pacientii care au

bride pleurale (hemopneumotorax)

Examenul radiologic

pneumotorax complet compresiv

Diagnosticul diferential

Durerile toracice si dispneea

Embolia pulmonara Pneumoniile acute

Hipertransparenta toracica
Bule de emfizem

Gravitate

Un pneumotorax este grav

fie prin importanta sa (pneumotoraxul sub presiune sau pneumotoraxul sufocant)
Fie pentru ca el survine la pacienti care au o rezerva respiratorie limitata (insuficient respirator cronic)

Principii terapeutice
Asigurarea

expansiunii complete

a plamanului
Prevenirea

recidivelor

Decizia este influentata de

1. Toleranta clinica

2. Volumul pneumotoraxului
3. Etiologie (spontan primitiv sau secundar) 4. Antecedentele de pneumotorax 5. Existenta unei patologii subjacente 6. Activitatea pacientului (Parasutisti, scafandri, personal navigant)

7. Factorii de risc de recidiva : sex feminin, varsta>60, BMI

8. Modalitatile terapeutice disponibile

Categorii terapeutice

Anumite categorii de pacienti trebuie tratati foarte agresiv:

Scafandri Parasutistii sau pilotii In aceste cazuri trebuie propusa o simfiza pleurala inca de la primul episod

Un bilant lezional controlateral (TDM toracica indispensabila)

O reorientare profesionala poate fi necesara (scafandri)

Pneumotoraxul traumatic si cel secundar trebuie drenat sistematic Idem pentru pneumotoraxul sub ventilatie mecanica

Optiuni terapeutice (PSP)

Supraveghere simpla Exsuflatie Drenaj pe tub de dren

Valva Heimlich sau drenaj aspirativ Drenajul pleural NU scade riscul de recidiva (dar CRESTE durata de spitalizare)

Pleurodeza sub toracoscopie

Arbore decizional A. Pneumotorax <2cm (15%) SI asimptomatic

Primul episod
Supraveghere 6-8 ore Si retur la domiciuliu DACA: - Are acces rapid la un centru de urgenta - Poate intelege explicatiile medicale - Control radiologic posibil de catre medicul de familie - Absenta de comorbiditati SAU spitalizare si administrare de oxygen nazal IN CAZ DE ESEC exsuflatie/drenaj

Recidiva
Pleurodeza

oxigenul grabeste resorbtia pneumotoraxului (x4) In mod spontan se re-expansioneaza cu 2% pe zi

Arbore decizional B. Pneumotorax >2cm

Primul episod
1. EXSUFLATIE MANUALA (succes 60-80%) Si retur la domiciuliu DACA: - Are acces rapid la un centru de urgenta - Poate intelege explicatiile medicale - Rx torace dupa 48-72h 2. IN CAZ DE ESEC - drenaj sistematic (Heimlich sau drenaj aspirativ) drenajul aspirativ este obligatoriu daca plamanul nu revine la perete dupa 24h 3. IN CAZ DE PIERDERI AERIENE PRELUNGITE (4-10 zile)

Recidiva

Pleurodeza

Arbore decizional C. Pneumotorax simptomatic SI cel secundar

Primul episod
1. DRENAJ SISTEMATIC (drenaj aspirativ)

Recidiva

Pleurodeza
2. IN CAZ DE PIERDERI AERIENE PRELUNGITE (4-10 zile) (in special in cazurile de pneumotorax secundar cu risc ridicat de recidiva (de ex lymphangioleiomimatoza)

!!! PLEURODEZA NU IMPIEDICA TRANSPLANTAREA PULMONARA ULTERIOARA !!!

Supraveghere

Clampajul tubului de dren NU este necesar si nu este predictiv pt recidiva; drenul trebuie scos dupa 12-24h in absenta bulajului In caz de persitenta a bulajului, drenul poate fi pus pe o valva Heimlich (daca este bine tolerata) deoarece drenajul aspirativ poate intretine o fistula bronchopleurala Radiografia imediat dupa ablatia drenului NU este necesara (100% succes) O radiografie facuta la 48-72h este importanta

Bilant necesar

Discutat

Unii autori propun realizarea unui TDM toracic SISTEMATIC

Nu este clar daca aceasta atitudine duce la o schimbare de tratament CU EXCEPTIA cazurilor in care Rx toracica sugereaza o etiologie secundara (limphangio-leio-miomatoza, cancer, abces, etc) O explorare functionala este indicata la fumatori

Prognostic

In general foarte bun Mortalitate extrem de redusa Dar exista o mortalitate semnificativa asociata anesteziei necesare pentru toracoscopie (~ 1%) Recidiva ~ 30% la 2 ani fara pleurodeza; sub 5% dupa pleurodeza
Marea majoritate in primii 2 ani Riscul mai mare la femei si la cei inalti si slabi Riscul unei a doua recidive >60% (fara pleurodeza)

De citit
British Thoracic Society: BTS Guidelines for the management of spontaneous pneumothorax , Thorax 2003; 58 (suppl II): ii39-ii52

American College of Chest Physicians Management of spontaneous pneumothorax : consensus conference Chest 2001;112:590-602