CURS 1 Introducere n Parazitologia medical. Relaii parazit-gazd.

Protozoare implicate n patologia uman : ncrengtura Sarcomastigophora -Trypanosoma brucei, Trypanosoma cruzi. Parazitologia medical studiaz organisme animale sau fungice parazite la om, raporturile care se stabilesc ntre parazii i gazdele lor, precum i fenomenele ce rezult din aceste raporturi. Paraziii sunt fiine vii care triesc i se hrnesc pe seama altor organisme vii, numite gazde. Cea mai mare parte a paraziilor aparin regnului animal; sunt zooparazii. Ali parazii sunt micete ce constituie un regn separat (Fungi) ce determin micoze, a cror frecven a crescut n ultimii ani. 1.1. Relaiile parazit-gazd n natur se pot stabili mai multe grade de parazitism. Difereniem: 1.1.1. Parazii facultativi care n mod normal au o via saprofit, ns n circumstane pot invada organismul gazdei. Ex.: micete oportuniste. 1.1.2. Parazii obligatori: nu pot tri dect n strns legtur cu gazda. 1.2. Relaii spaiale i temporale ntre parazit i gazd 1.2.1. Ectoparaziii triesc la suprafa (pureci, pduchi) sau n tegumentele gazdei (Sarcoptes scabiae). Se disting: 1.2.2. Endoparazii care triesc n interiorul corpului n caviti (viermi intestinali), vase sangvine (Schistosoma), esuturi (larve de Trichinella) sau n celule (Toxoplasma, Leishmania). 1.3. Influena vieii parazitare asupra parazitului Parazitismul reprezint un mod de via pe cheltuiala unei gazde care furnizeaz parazitului un biotop i elemente nutritive necesare supravieuirii sale. Parazitismul reprezint o etap de adaptare la un mediu favorabil. Trecerea de la viaa liber la cea parazitar este nsoit de numeroase modificri morfologice i funcionale care au avut drept consecin conservarea speciei. anumite

1.4. Influena parazitului asupra gazdei Paraziii exercit variate aciuni asupra gazdei: - spoliatoare - traumatic i bacterifer - toxic - alergic (ascaridioz, oncocercoz, aspergiloz), anafilactic (hidatidoz) - mecanic, ocluziv (ghemuri de ascarizi) sau compresiv (chistul hidatic) - iritativ reflex - imunopatologic 1.5. Reaciile gazdei la agresiunea parazitar 1.5.1. Reacii celulare sau tisulare 1.5.2. Anemia 1.5.3. Hipereozinofilia constituie un alt tip de reacie celular. Distingem: - hipereozinofilie local: granuloame inflamatorii constituite din numeroase PMN eozinofile; - hipereozinofilie sangvin (normal E=400-500/mmc). Caracteristicile hipereozinofiliei parazitare: - protozoarele i micetele nu provoac hipereozinofilie sanguin. Excepie face toxoplasmoza care, n mod neregulat, se poate nsoi de o discret hipereozinofilie (7-10%); - helmintiazele evolueaz cu hipereozinofilie; se observ, de asemenea, i n miazele profunde. Hipereozinofilia sanguin constatat n helmintiaze nu este un fenomen static; variaz n funcie de natura i localizarea parazitului, de timp, tratament. Hipereozinofilia din helmintiaze variaz n timp potrivit curbei lui Lavier n 4 stadii succesive: laten, creterea rapid, platou, scdere progresiv i revenire la normal . Durata fiecrei faze i valoarea maxim a hipereozinofiliei variaz cu specia i numrul de parazii prezeni. 1.5.4. Splenomegalia este caracteristic unor boli parazitare tropicale.

TRYPANOSOMA BRUCEI Cuprinde dou subspecii patogene pentru om: T. brucei gambiense T. brucei rhodesiense

Identice morfologic, determin infecii epidemiologic i clinic distincte. 1. Morfologie T. brucei este fusiform, mobil, lung de 14 - 33m/1,5-3,5m, nucleul este dispus central; posterior nucleului se situeaz kinetonucleul mic, compact, de la care pleac o membran ondulat care se prelungete cu un flagel liber. 2. Habitat Tripanosomele sunt protozoare flagelate extracelulare, triesc n snge, ganglioni limfatici i n lichidul cefalorahidian. 3. Ciclul evolutiv Sursa de parazii T. brucei gambiense este specific omului. T. brucei rhodesiense se poate ntlni i la animale (antilope). Vectorul Glosinele, mute hematofage, transmit parazitul prin neptur de la un individ parazitat la altul. Tripanosomele, ingerate n timpul prnzului hematofag, ajung n intestinul subire al glosinelor, unde se multuplic, sufer modificri morfologice (stadiul epimastigot); apoi migreaz anterior n faringe i se localizeaz n final nglandele salivare (prin conductele lor) sub form de tripomastogii infectani. Ciclul evolutiv la insecta vectoare dureaz 20 zile. Mod de transmitere

Transmiterea parazitului la om se face prin inoculare de ctre vector, n timpul unui prnz hematofag, n esutul subcutanat. Rar, se constat transmitere direct interuman (congenital, lactaie, transfuzii). La om, dup o multiplicare localizat la punctul de penetrare, se formeaz ancru local, apoi tripanosomele migreaz n snge i ganglioni. Dup un timp de evoluie variabil n funcie de parazit i de bolnavul nsui, tripanosomele ajung n L.C.R. i apoi, n creier. Tripanosomele pot evita sistemul imunitar al gazdei suferind variaii antigenice prin schimburi periodice ale glicoproteinelor de suprafa. S-au evideniat peste 1000 de variante antigenice. 6. Rspndirea geografic Distribuia geografic a tripanosomelor este strict african, legat de vectorul su, Glossina. T. brucei rhodesiense este dispersat sub form de focare n Africa de est. T. brucei gambiense se gsete n Africa de vest i central. 7. Rol patogen T. brucei este agentul etiologic al tripanosomiazei africane, sau boala somnului. 8. Tabloul clinic Evoluia bolii se face n dou stadii: a. Stadiul de generalizare, sau limfo-sanguin Tripanosomele se multiplic n snge i limf. Diseminarea limfo - sanguin a tripanosomelor la nivelul sistemului reticulo-histiocitar, cu hiperplazia celulelor imunocompetente i a esutului limfoid, determin hipertrofia ganglionilor limfatici, ficatului i a splinei. Acest stadiu poate s dureze cteva sptmni sau luni (T. b. rhodesiense), sau civa ani (T. b. gambiense). Expresia clinic i biologic a acestei faze const n: -febr,

-adenopatie cervical (semnul Winterbottom =hipertrofia ganglionilor din triunghiul posterior al gtului), -hepatosplenomegalie, -accelerarea VSH, mononucleoz i plasmocitoz sanguin, hipergamaglobulinemie, creterea IgM. b. Stadiul de localizare cerebral (meningo-encefalic) Tripanosomele strbat bariera hemato-encefalic, interesnd precoce sistemul nervos. Encefalita mezenchimatoas de debut, devine (prin fenomene autoimune) o leucoencefalit demielizant, cu infiltraie limfo-plasmocitar i reacie endotelial perivascular, n special perivenoas, fr afectarea celulelor nervoase. Clinic, n acest stadiu, apar: -tulburri de somn (somnolen diurn, insomnie nocturn). -boala evolueaz ctre deteriorare mintal, com, moarte. Forme etiologice Infecia cu T. brucei rhodesiense este n general, acut, nsoit de simptome grave, ducnd la moarte n cteva zile sau sptmni. Infecia cu T. brucei gambiense evolueaz mai lent, determinnd o infecie cronic. 9. Diagnostic de laborator Semne de orientare In faza limfo-sanguin Hemograma arat anemie, hiperleucocitoz cu monocitoz i plasmocitoz. Celulele Mott caracteristice sunt plasmocite degenerate, voluminoase, burate cu vacuole. Protidograma pune n eviden o cretere important a IgM serice (o cretere de 4 ori, adeseori de 8 16 ori fa de normal. VSH-ul accelerat: 100 150 mm/1h. 7.1.1. In faza meningo-encefalitic L.C.R.-ul este clar, cu hiperleucocitoz (500 600 elemente/mm 3), celule Mott, hiperalbuminorahie, hipoglicorahie, IgM crescute (normal absente n L.C.R.).

Diagnosticul de certitudine este parazitologic sau serologic. Diagnosticul parazitologic const n evidenierea tripanosomelor n ancru, ganglioni limfatici, snge sau L.C.R. n funcie de stadiul infeciei. n stadiul limfo-sanguin: c. Examen microscopic n aspiratul ganglionar, imediat dup puncie, n preparat proaspt tripanosomele se disting prin mobilitatea lor, sau se recunosc dup caracterele morfologice pe frotiuri colorate Giemsa. n snge, n preparat proaspt lam-lamel, se pot vizualiza tripanosomele mobile, sau n frotiuri colorate Giemsa, n cazul unei parazitemii ridicate. n mod obinuit, paraziii sunt rari n snge i se utilizeaz metode de Concentrare: pictura groas, tripl centrifugare, filtrare pe coloana DEAE-celuloz (costisitoare, dar foarte selectiv), centrifugarea sngelui n tuburi capilare (tripanosomele se situeaz la limita de separare ntre plasm i elemente figurate). d. Cultivare: (mediul NNN) Aspiratul ganglionar sau sngele pot fi nsmnate pe mediul Novy Nicolle-Mcneal, incubat la 28C; parazitul se izoleaz sub form de promastigot. e. Inocularea sngelui n cavitatea peritoneal la oareci (dup verificarea absenei T. lewis). f. Xenodiagnosticul se realizeaz hrnind pe bolnav glosinele de cresctori. Dup 3 zile se caut tripanosomele n intestinul insectelor. In stadiul meningo-encefalitic: tripanosomele apar precoce n L.C.R. Se evideniaz n sedimentul obinut dup centrifugarea L.C.R., prin examen microscopic, n preparat proaspt sau frotiu colorat, dup nsmnarea acestuia pe mediul NNN sau prin inoculare la oareci. Diagnostic serologic Diagnosticul serologic asigur decelarea anticorpilor specifici, a cror apariie este foarte precoce n ser i tardiv n L.C.R., cel mai frecvent prin IFI.

Evidenierea anticorpilor serici nu are valoare diagnostic dect n tritru foarte ridicat, datorit reaciilor ncruciate (cu alte parazitoze sau bacterioze). Pentru L.C.R., testul de IFI este foarte specific i sensibil. n anchetele epidemiologice ale infeciei cu T. b. gambiense se utilizeaz un test simplu de aglutinare pe cord (CATI). 9. Tratament Chimioterapia este difereniat n funcie de subspecia de parazit i de stadiul bolii. In stadiul limfo-sanguin Trypanosoma gambiense. Se recomand: Isothionat de pentamidin (PENTACARINAT) i.m. sau i.v. Trypanosoma rhodesiense Suramina sodic (MORANYL) i.m. sau i.v. In stadiul meningo-encefalitic se indic: Melarsoprol (ASORBAL) Difluorometilornitina sau DFMO (ORNYDYL). Dup tratament, anticorpii serici, decelai prin IFI dispar n 6-12 luni. 10. Prevenie

Msurile de prevenie i control se asociaz, incluznd diagnosticarea i tratarea indivizilor, surs de parazii i distrugerea glosinelor.

TRYPANOSOMA CRUZI 1. Morfologie La om, T. cruzi se prezint sub dou forme: Forma amastigot (leishmania) Forma tripomastigot (tripanosoma)

La insecta vectoare are forma de epimastigot (crithidia) i promastigot (leptomonas).

Pe mediul de cultur se gsete sub form de epimastigot.

2. Habitat T. cruzi este un parazit endo (fibra muscular) i exocelular (snge). 3. Rspndire geografic T. cruzi este un parazit strict american. Se gsete n America Central i de Sud, n mediul rural. 4. Ciclul evolutiv Sursa de agent patogen este reprezentat de om i animale bolnave sau purttoare de parazii (cini, pisici, iepuri, roztoare mici n special armandillo, marsupiale). Vectorul este reprezentat deinsecte hematofage, reduvidae, din ordinul Hemiptera, incluse n trei genuri: Triatoma, Rhodnuis Pastrongylus.

Triesc n crpturile din perei i acoperiurile caselor din zonele calde. Mod i cale de transmitere n mediul rural, paraziii se transmit prin vectori (reduvide). Formele tripomastigot absorbite de vector n timpul prnzului hematofag, evolueaz i se nmulesc (diviziuni binare longitudinale) n tubul digestiv i devin infectante n intestinul posterior. Transmiterea parazitului se face prin contaminare cu dejectele insectei vectoare ce conin forma tripomastigot infectant, poarta de intrare fiind pielea sau mucoasele. Cu ocazia unei nepturi a insectei, paraziii depozitai pe piele cu dejectele, o strbat prin orificiul de neptur sau prin leziunile de grataj; pot traversa, de asemenea, mucoasele, n special cea conjuctival.

Invadeaz histiocitele, dup ce se transform n forma de amastigot, se multiplic prin diviziune binar. Dup ruperea celulei gazd, paraziii circul n snge sub form de tripomastigoi; ajung n fibrele musculare striate (n special miocard), unde iau form de amastigot.

Transmiterea parazitului direct, de la om la om, fr intervenia vectorului, prin transfuzii de snge, sau transplacentar, este frecvent. Transmiterea direct prin manipularea animalelor de laborator, sau prin transplant de organe este posibil. 5. Rol patogen T. cruzi este agentul etiologic al tripanosomiazei americane, numit i boala lui Chagas. 6. Tabloul clinic

Apare o mic plag. La locul nepturii i contaminrii gazdei, paraziii se multiplic n histiocite, apoi trec n snge, unde apar sub form de tripomastigot. Dup 1-3 sptmni, la poarta de intrare a parazitului apare o reacie inflamatorie local, sub forma unui nodul eritematos numit chagom. Dac poarta de intrare este conjuctival, se formeaz un complex oftalmo-ganglionar alctuit din: edem palpebral unilateral, indolor, conjuctivit i adenopatie cervical (semnul Romana).

Parazitemia se traduce clinic prin febra neregulat. Aceast prim faz, acut, poate fi mortal n 10% din cazuri. n general, bolnavul supravieuiete, intrnd ntr-o faz asimptomatic, care dureaz luni sau chiar ani. In cursul acestei perioade, paraziii invadeaz cea mai mare parte a organelor, determinnd leziuni ireversibile la nivelul inimii (cardiomegalie) i intestinului (megaesofag i megacolon).

7.Diagnosticul de laborator se practic mai ales n formele acute i const n evidenierea parazitului n snge prin: - examenul microscopic al picturii groase - cultivare pe mediul NNN (geloz cu snge defibrinat de iepure); incubat la 22-24C, timp de 14-18 zile. Examinarea ntre lam i lamel, a lichidului de condensare, permite

identificarea parazitului (leishmania cultiv pe mediul NNN sub form depromastigot leptomonas - , grupate n rozete cu flagelii orientai central). - inoculare la cobai sau oarece - xenodiagnostic: se aplic pe tegumentele bolnavului nimfa de triatome; la 15-20 zile dup prnzul infectant, seexamineaz partea posterioar a intestinului i se evideniaz tripomastigoi. Diagnosticul serologic este utilizat n formele cronice i const n evidenierea anticorpilor specifici n ser prin: RFC, IFI i ELISA. Inconvenientul acestor teste const n apariiaunor reacii fals pozitive la pacienii cu alte infecii parazitare sau boli autoimune. De aceea, se recomand confirmarea rezultatelor pozitive prin nc dou teste serologice. Anchetele sero-epidemiologice se practic n ariile endemice pentru triajul femeilor gravide i al donatorilor de snge infectai. 8.Tratament Se recomand, mai ales n formele acute: Nifurtimox (LAMPIT) Benznidazol (RADANIL) 9.Prevenia Este greu de realizat, pentru c sursa animal de parazii este nelimitat, iar reduvidele sunt puin sensibile la insecticide. Prevenirea transmiterii paraziilor prin transfuziile de snge implic screening-ul obligatoriu al donatorilor de snge n rile endemice.