Clasa SPOROZOARE

Este caracterizat prin capacitatea paraziilor de a se reproduce att asexuat (schizogonie) ct i sexuat (sporogonie). n urma multiplicrii sexuate, rezult oochistul care d natere dup maturare sporozoiilor.
Sporozoarele nu au organe de locomoie i au localizare n cel puin unul dintre stadiile evolutive, intracelular.

 Gazda definitiv adpostete sporogonia iar gazda intermediar adpostete schizogonia.

Pentru unele sporozoare, ambele etape au loc n aceeai gazd. Din punct de vedere al importanei pentru patologia uman, amintim - ordinul Coccidia - specia Toxoplasma gondii - ordinul Hemosporidia - genul Plasmodium.

TOXOPLASMA GONDII

Toxoplasma gondii
Se gsete sub 3 forme: trofozoit, chist tisular i oochist; Primele dou forme se gsesc n organismul uman, n organismul altor mamifere i la psri, care sunt gazdele intermediare ale parazitului;
Oochistul se gsete la feline (ex. pisic) gazdele definitive ale parazitului.

Aspecte morfologice Trofozoiii (tahizoii sau endozoii) - reprezint forma vegetativ, -rezult n urma ciclului asexuat al parazitului. Trofozoitul are form semilunar - un capt mai rotunjit - un capt mai ascuit - dimensiuni 4-8 m / 2-3 m - triete intracelular i nu se multiplic extracelular sau pe medii de cultur artificiale. - n frotiurile colorate Giemsa are nucleul rou i citoplasma bleu

Trofozoit de Toxoplasma gondii

1. T. gondi, 2. nucleu, 3. citoplasm, 4. macrofag cu trofozoii

 Trofozoiii se divid rapid intracelular, n fazele active ale bolii n formele cronice de boal (apare RI eficient) se transform n bradizoii
forme cu metabolism lent inclui n chisturi tisulare form sub care parazitul exist n organismul uman i al altor mamifere sau la psri

Chistul tisular - poate lua natere n orice esut

-predilecie pentru: - esutul nervos - ochi - muchi - se poate adposti fr s creeze reacii inflamatorii (apare dup ce organismul gazd reacioneaz imunologic fa de agresiunea parazitar); - poate persista toat viaa, fr manifestri clinice; - poate atinge 100 m / conine mii de bradizoii (hipnozoii, cu metabolism foarte redus)

Oochistul
- ia natere n intestinul felinei infectate - iniial = multiplicare asexuat i ulterior sexuat oochistul eliminat prin fecale - n funcie de condiiile de mediu (umiditate, temperatur) sporuleaz n cteva zile - fiecare oochist conine 2 sporochiti iar acetia conin la rndul lor, fiecare cte 4 sporozoii (formele infectante) - dimensiune - aproximativ 12 m - poate supravieui n mediul extern pn la 18 luni - este infecios pentru om i alte mamifere, inclusiv pentru feline (ex. pisici), care nu au fcut boala. Pisica face boala o singur dat n via. Boala dureaz circa 2 sptmni, timp n care poate excreta milioane de oochiti.

Ciclul de via
Felinele se infecteaz consumnd carne proaspt sau insuficient prelucrat termic care conine tahizoii sau chisturi tisulare, dar i consumnd oochisturi eliberate prin fecalele unei feline bolnave n cazul n care nu a existat o infecie anterioar. Oochisturile, ca s fie infecioase, sporuleaz n cteva zile n mediul extern. n intestinul felinelor, din oochisturi se elibereaz sporozoiii care ptrund n celulele epiteliale intestinale, sufer o multiplicare asexuat, apoi o parte se transform n macro i microgametocii din a cror fuziune rezult zigotul care se transform n oochist. Oochistul se elimin n mediul extern prin fecale iar n cteva zile va sporula devenind infecios i astfel infecia poate fi transmis unei alte feline, altui mamifer sau psrilor.

Ciclul de via (2) Omul se infecteaz dac:

consum carne n snge sau insuficient prelucrat termic care conine tahizoii sau chisturi tisulare; inger oochisturi eliminate de pisici bolnave, care au contaminat legume, fructe, iar acestea nu sunt bine splate; consum lapte nefiert sau nepasteurizat provenit de la animale bolnave (aceast cale este mai rar, pentru c trofozoiii pot fi inactivai de aciditatea gastric; n lapte i umori se gsesc formele vegetative, respectiv trofozoiii);

Ciclul de via (3) Omul se infecteaz dac:

mama face primo-infecie n timpul sarcinii; n aceast situaie exist riscul transmiterii transplacentare a infeciei; are loc un transplant de organ de la un donator infectat (iar receptorul nu a mai fost infectat cu Toxoplasma gondii, n antecedente); o persoan fr imunitate anti -T. gondii manipuleaz produse n care exist acest parazit i are loc o contaminare accidental, n laborator.

Ciclul de via (4)

- Ptruni n organismul gazdei intermediare, paraziii (fie sporozoii din oochisturi, fie tahizoii din fluide, fie bradizoii din chisturile tisulare) ptrund n macrofage unde n urma inhibrii fagolizozomului se pot multiplica. - Acest proces are loc pn cnd datorit numrului mare de endozoii, macrofagul se distruge i elibereaz trofozoiii care, pe cale hematogen, ajung s infecteze alte macrofage i n final orice celul nucleat. - Acesta este stadiul acut al bolii, n care parazitul se multiplic rapid, creaz distrugeri tisulare (este vorba de primoinfecie).

Ciclul de via (5)

- n urma apariiei unui rspuns imun eficient, la gazda cu imunitate normal, procesul de multiplicare a trofozoiilor se oprete. - Se oprete de asemenea atacul asupra celulelor nucleate, trofozoiii transformndu-se n bradizoii sau hipnozoii, forme cu metabolism mult redus, n interiorul aa numitelor chisturi tisulare. - Acestea pot adposti mii de exemplare, cu localizare preferenial n creier, retin, muchi; dar chisturile tisulare, n situaia dat, nu determin reacii inflamatorii i nici tulburri funcionale n esutul ce le adpostete.

Ciclul de via (6)

Dac imunitatea rmne stabil (persoan imunocompetent), respectiva gazd va fi asimptomatic tot restul vieii. Dac apar stri ce determin imuno-depresie, bradizoiii se transform n tahizoii, parazii activi, cu multiplicare activ, iar n acest caz este vorba de o reactivare a infeciei i boala poate deveni manifest.

Patogenie
apare necroz focal i inflamaie, cu infiltrat limfoplasmocitar, potenial n orice tip de esut; parazitul se multiplic n vacuole intracitoplasmatice i inhib fuziunea fagozomului cu lizozomul; T. gondii are capacitatea de a ndeprta imunoglobulinele legate de suprafa; trofozoitul scade capacitatea fagocitar a macrofagelor; se multiplic pn n momentul n care rezult un rspuns imun eficient al gazdei intermediare, moment n care se organizeaz n chisturi tisulare; prin cronicizare pot aprea reacii granulomatoase i de necroz fibrinoid.

Manifestri clinice
n mod obinuit, infecia primar (la imunocompeteni) este asimptomatic; o mic parte dintre persoanele cu primoinfecie fac forme manifeste de boal; tabloul clinic poate fi asemntor cu cel din MNI (limfadenopatii, exantem papulos sau purpuric, mialgii, stare subfebril i mai rar splenomegalie); primoinfecia produs de T. gondii poate coexista cu primoinfecia produs de CMV, HIV etc. (dac
serologia pentru T. gondii este neconcludent la debut se repet n dinamic i poate fi necesar practicarea biopsiei ganglionare).

Manifestri clinice (2)

grupe ganglionare afectate cervicale, axilare i inghinale (aduli - cervical); adenopatie moderat, ferm, iniial sensibil la palpare, ganglioni neadereni, nefluctueni, fr periadenit; poate persista luni de zile; manifestrile oculare sunt foarte rare n primoinfecia dobndit; n cazul n care apar, sunt de regul unilaterale; dup ce infecia s-a cronicizat, persoanele sunt n general asimptomatice.

Manifestri clinice (3)

toxoplasmoza congenital
n funcie de momentul infeciei produsului de concepie avort spontan n primul trimestru de sarcin malformaii grave n trimestrele 2 i 3 sau forme de boal atenuate, la sfritul sarcinii; cu ct sarcina este mai avansat crete riscul atingerii fetale dar scade severitatea leziunilor poteniale; riscul de transmitere transplacentar este de aproximativ 15% n primul trimestru, aproximativ 30% n al doilea trimestru i respectiv aproximativ 60% n trimestrul al treilea (nu ntotdeauna o placent infectat transmite infecia la ft).

Manifestri clinice (4)

Manifestrile clinice grave (infecie n primul trimestru de sarcin) - triada lui Sabin:
calcificri cerebrale, hidrocefalie / microcefalie i retino-coroidit. Evoluia n acest caz sever este de cele mai multe ori fatal (avort spontan, ft mort intrauterin).

n trimestrele 2 i 3 se poate constata un sindrom infecios sever, dar compatibil cu viaa. Are loc o atingere plurivisceral (hepatosplenomegalie, malformaii cardiace cu cianoz, sindrom hemoragic, icter).

Manifestri clinice (5)

Formele atenuate, aprute prin infecii contractate la finele sarcinii pot include: afectri oculare (uneori vizibile abia atunci cnd copilul va ajunge ntr-o form de nvmnt) de tipul retinitelor, retinocoroiditelor, cataractei; afectri neurologice (hipotonie, somnolen, convulsii, retard psiho-motor sau paralizii spastice).

Manifestri clinice (6) Ftul fiind aparent normal, n cazul suspicionrii bolii (ex. mama a fost serologic negativ i a devenit serologic pozitiv pentru T. gondii n timpul sarcinii), se va urmri n dinamic serologia pentru T. gondii a nounscutului, n special pe parcursul primului an de via.
n cazul n care se depisteaz infecia, nou-nscuii trebuie tratai chiar dac sunt asimptomatici; altfel, pe parcursul primilor ani ai copilriei pot aprea diverse forme de boal: hidrocefalie, retard psiho-motor, crize comiiale i mai ales corioretinite bilaterale care pot evolua pn n jurul vrstei de 18 ani, putnd duce la pierderea vederii.

Manifestri clinice (7)

- Retinocoroiditele evolueaza ntre 2 sptmni i 2 ani. - Pacienii pot prezenta n medie, 2-3 atacuri n cursul vieii. - Localizarea procesului infecios la nivel ocular este mai frecvent n uveea posterioar (coroidite, papilite cu atrofie de nerv optic, opaciti n vitros). - Uveitele anterioare, iridociclitele, nu par a avea ca agent etiologic T. gondii (hipersensibilitate la procesul parazitar evolutiv din segmentul posterior al ochiului).

Manifestri clinice (8)

Toxoplasmoza la persoanele imuno-supresate poate fi - primoinfecie (manifestndu-se ca o boal generalizat, sever) sau - cel mai adesea este vorba de reactivarea unei infecii cronice (se reactiveaz selectiv paraziii din celulele gliale ale esutului nervos). n funcie de gradul de imuno-depresie, toxoplasmoza poate mbrca forme diferite de boal.

Manifestri clinice (9)

La persoanele serologic pozitive pentru HIV i cu un numr de LT helper (CD4+) mai mic de 100 / ml, reactivarea infeciei poate duce la - encefalite, - infarcte i abcese cerebrale, - pneumonii foarte grave care pot pune n pericol viaa pacientului, - retinocoroidite multifocale, - nevrite ale nervului optic, - polimiozite etc.

Diagnostic
Infecia cu T. gondii poate fi pus n eviden att prin metode directe ct i prin metode indirecte. Metodele directe (pun n eviden parazitul sau se poate realiza izolarea acestuia) --- se folosesc prelevri de la nivel ganglionar, muscular, SNC (LCR), cordon ombilical, placent sau probe prelevate dup necropsie (esuturi de la fetui avortai spontan sau decedai intra-utero). Din produsele menionate mai sus se efectueaz frotiuri sau preparate histo-patologice, de regul colorate Giemsa; se pot evidenia tahizoiii sau chisturile tisulare.

Diagnostic (2)
Metodele uzuale de diagnostic sunt metodele indirecte, depistnd anticorpi sau antigene de T. gondii prin teste cu diferite principii de aciune:
testul Sabin-Feldmann (Dye Test) (metod foarte laborioas, se utilizeaz inocularea la oarecii de experien); reaciile de imuno-fluorescen indirect, doznd IgM (testul Remington) i IgG; recia de hemaglutino-inhibare; reaciile imunoenzimatice (ELISA); testul ISAGA (immunosorbent agglutination assay).

Dintre tehnicile moderne care pot depista antigenele parazitare, se utilizeaz i n ara noastr immunoblotting-ul (Western blot) i reacia de amplificare genic (PCR).

Diagnostic (3)
Normal --- statusul serologic fa de parazit s fie determinat nainte ca femeia s rmn nsrcinat. Prezena Ac IgG i absena Ac IgM indic o infecie cronic i faptul c ftul va fi protejat fa de infecie prin Ac IgG de la mam (trec prin bariera placentar). Se recomand ca aceast determinare s se fac n dinamic (la 3-6 sptmni) pentru a certifica stabilitatea titrului Ac de tip IgG. n lipsa Ac IgM, un titru foarte nalt al Ac IgG, care crete n dinamic, poate indica o infecie relativ recent sau o reactivare a bolii.

Diagnostic (4)
Se recomand efectuarea concomitent a dou metode de diagnostic, cu principii diferite, sau care folosesc antigene diferite. n situaia de mai sus se recomand testul de aviditate IgG, test care permite aprecierea vechimii infeciei, nainte sau dup 20 de sptmni, interpretare corelat cu momentul concepiei.

Diagnostic (5)
Prezena Ac specifici IgM, IgA sau IgE la ft sau la nou-nscut, pune diagnosticul de toxoplasmoz congenital i pentru c nu pot strbate bariera nseamn c sunt sintetizai de ctre ft. Prezena Ac IgG la nou-nscut, n lipsa Ac IgM, nu poate pune diagnosticul de toxoplasmoz congenital deoarece ei provin de la mam i pot rmne n organismul nounscutului i sugarului, pn la vrsta de 1 an.

Diagnostic (6)
Se poate pune diagnosticul de primoinfecie i n cazul seroconversiei, adic a unei serologii iniial negative pentru T. gondii (absena Ac IgM i IgG) cu apariia acestor Ac pe parcursul sarcinii. n toate situaiile n care se diagnosticheaz o primoinfecie n timpul sarcinii, se recomand tratament cu spiramicin pe toat durata sarcinii, pentru a evita propagarea infeciei la produsul de concepie.

Diagnostic (7)
Toxoplasmoza ocular este cel mai frecvent infecie reactivat - titrul Ac IgG este sczut, - Ac IgM nu exist. Serologia pozitiv n sngele periferic dovedete prezena n organism a T. gondii, parazit ce poate fi responsabil de leziuni cu localizare ocular (cel mai frecvent n polul posterior ocular, peste 80% dintre cazuri)

Tratament
Tratamentul toxoplasmozei nu se aplic de regul persoanelor imuno-competente, n faza acut a bolii, deoarece infecia este autolimitat (iar n faza cronic infecia devine, de regul, asimptomatic). Administrm tratament persoanelor cu diferite forme de imuno-supresie i persoanelor imuno-competente care fac forme cu atingere visceral sau forme prelungite de boal.

Tratament (2)
n toxoplasmoza ocular administrm terapie antiparazitar pentru a stopa extinderea focarelor active de boal, pentru c n formele acute paraziii se afl sub form vegetativ i pot fi distrui de medicamente Formele cronice, stabilizate, cu leziuni cicatriciale la nivelul fundului de ochi i fr focare active, nu necesit medicaie antiparazitar (n chisturile tisulare exist bradizoii, cu metabolism mult redus care nu vor fi sensibili la medicaie).

Tratament (3)
Se pot administra - pirimethamin i sulfadiazin - spiramicin - azithromicin - clindamicin - clarithromicin.