Hipertensiunea arterial (HTA)

Hipertensiunea arterial (HTA), cunoscut de asemenea sub numele detensiune arterial crescut sau hipertensiune, este o boal croniccaracterizat prin valori crescute ale presiunii arteriale. Valoarea ridicat face ca inima s pompeze ntr-un ritm mai accelerat fa de ritmul normal pentru a propulsa sngele n vasele sangvine. Presiunea arterial este de dou tipuri:presiunea arterial sistolic (presiunea sngelui n artere n timpul contaciei muchiului cardiac) i presiunea arterial diastolic (presiunea sngelui n perioada de relaxare a muchiului cardiac). Msurarea presiunii n vasele de snge sau n cavitile inimii se poate realiza fie prin metode directe, foarte rar i numai n anumite cazuri deoarece necesit introducerea n vasele sanguine a unei sonde, fie, cel mai frecvent, printr-o metod indirect, msurnd tensiunea pereilor arteriali cu ajutorul unui aparat numit tensiometru. n perioada de repaus, presiunea arterial normal se ncadreaz ntre 100140 mmHg n cazul presiunii arteriale sistolice (limita superioar) i 6090 mmHg n cazul presiunii arteriale diastolice (limita inferioar). Presiunea arterial ridicat se identific cu valori persistente ale presiunii arteriale egale cu sau mai mari de 140/90 mmHg. Hipertensiunea arterial este clasificat fie ca hipertensiune arterial primar (esenial) sau hipertensiune arterial secundar. Circa 9095% din cazuri fac parte din categoria hipertensiunii arteriale primare, ceea ce nseamn presiune arterial crescut fr a avea la baz o cauz medical evident. Alte afeciuni la nivelul rinichilor, arterelor, inimii sau sistemului endocrin determin restul de 510% din cazuri (hipertensiune arterial secundar). Hipertensiunea arterial este un factor de risc major pentru cazurile de atac de cord (infarct miocardic), insuficien cardiac, anevrismeale arterelor (de exemplu anevrism aortic), boal arterial periferic i este cauza bolilor renale cronice. Chiar i o cretere moderat a valorilor tensiunii arteriale este asociat cu o speran de via mai redus. Modificarea obiceiurilor alimentare i a stilului de via pot aduce ameliorri, innd sub control presiunea arterial, i pot reduce riscurile asociate cu complicaii ale strii de sntate. Cu toate acestea, tratamentul medicamentos este deseori necesar pentru persoanele la care schimbarea stilului de via nu are efectul dorit sau este o condiie insuficient. Aduli

n cazul persoanelor cu vrsta peste 18 ani, hipertensiunea arterial este definit ca valoarea tensiunii arteriale sistolice i/sau diastolice, ce depete n mod constant valoarea acceptat ca fiind normal (n prezent 139 mmHg n cazul tensiunii arteriale sistolice, 89 mmHg n cazul tensiunii arteriale diastolice: vezi tabelul Clasificare (JNC7)). Cnd valorile sunt msurate prin monitorizare timp de 24 ore n condiii ambulatorii sau la domiciliu, limitele de reper sunt mai mici (135 mmHg n cazul celei sistolice sau 85 mmHg n cazul celei diastolice). Recent, n standardele internaionale pentru hipertensiunea arterial, s-au inclus i categorii cu limite sub cele ce indic o stare hipertensiv pentru a indica existen a unui risc n cazul tensiunii arteriale mai ridicate ncadrate n limitele normale. JNC7 (2003) folosete termenul de pre-hipertensiune pentru tensiunea arterial ce se ncadreaz ntre 120139 mmHg n cazul tensiunii sistolice i/sau 8089 mmHg n cazul tensiunii diastolice, n timp ce standardele ESH-ESC (2007) i BHS IV (2004) utilizeaz clasificarea: optim, normal i nalt normal, pentru a clasifica tensiunea arterial mai mic de 140 mmHg sistolic i 90 mmHg diastolic. Hipertensiunea arterial este de asemenea clasificat n urmtoarele categorii: JNC7 o difereniaz n hipertensiune arterial stadiul I, hipertensiune arterial stadiul II i hipertensiune arterial sistolic izolat. Hipertensiunea arterial sistolic izolat se refer la tensiunea arterial sistolic ridicat cu tensiune arterial diastolic normal, care reprezint forma cel mai frecvent ntlnit la persoanele vrstnice. Standardele ESH-ESC (2007) i BHS IV (2004), definesc un al treilea stadiu (stadiul III) de hipertensiune arterial n cazurile n care tensiunea arterial sistolic depete valoarea de 179 mmHg sau tensiunea arterial diastolic depete 109 mmHg. Hipertensiunea arterial este clasificat ca "rezistent" atunci cnd tratamentul medicamentos nu determin revenirea tensiunii arteriale la valorile normale. Tensiune arterial Tensiune arterial sistolic diastolic mmHg Normal Pre-hipertensiune arterial 90119 kPa 1215,9 16,0 18,5 mmHg 6079 kPa 8,010,5

Clasificare (JNC7)[2]

120139

8089

10,711,9

Hipertensiune arterial 18,7 140159 n stadiul I 21,2 Hipertensiune arterial 160 n stadiul II Hipertensiune arterial sistolic 140 izolat

9099

12,013,2

21,3

100

13,3

18,7

<90

<12,0

Nou-nscui, copii i adolesceni Hipertensiunea arterial n cazul nou-nscuilor este rar i se ntlnete la 0,2 - 3% dintre nou-nscui. La un nou-nscut sntos msurarea tensiunii arteriale nu face parte din evalurile de rutin. Hipertensiunea arterial este mai des ntlnit la nou-nscuii cu riscuri mai mari. Trebuie luai n considerare o serie de factori, ca vrsta gestaional, vrsta dup concepie, i greutatea la natereatunci cnd se decide dac tensiunea arterial a nou-nscutului este sau nu normal. Hipertensiunea arterial poate interveni des la copii i adolesceni (29% n funcie de vrst, sex i etnie) i este asociat cu riscuri pe termen lung privind sntatea. Se recomand msurarea tensiunii arteriale la copiii de peste trei ani la fiecare control medical sau acordarea de ngrijiri medicale de rutin. n ainte de diagnosticarea unui copil ca fiind hipertensiv, tensiunea arterial crescut trebuie confirmat n rnduri repetate n cadrul vizitelor medicale. Tensiunea arterial crete odat cu vrsta n perioada copilriei iar la copii hipertensiunea este definit printr-o medie a tensiunii sistolice sau diastolice a trei sau mai multe msurri ca fiind egal cu sau depind cu 95 de procente nivelul corespunztor pentru sexul, vrsta i nlimea copilului. La copii, pre-hipertensiunea se definete ca tensiune arterial sistolic sau diastolic care n medie este egal cu sau mai mare de 90 procente, dar fr a depi 95 de procente. n cazul adolescenilor se propune diagnosticul i clasificarea hipertensiunii arteriale n baza criteriilor folosite pentru aduli. Semne i simptome Hipertensiunea arterial este rareori simptomatic i este, de obicei, depistat n cursul examenelor medicale sau cnd se solicit ngrijiri medicale pentru o problem de sntate nenrudit. Unele persoane cu tensiune arterial crescut se plng de dureri de cap (n special n zona cefei i n cursul dimineii), precum i

de ameeli, vertij, acufene (zgomot sau vjit n urechi), tulburri de vedere sauepisoade de lein. La un examen fizic, hipertensiunea arterial poate fi suspectat atunci cnd se detecteaz prezena retinopatiei hipertensive la examinarea fundului de ochi n partea posterioar a ochiului prin oftalmoscopie. n mod tradiional, modificrile serioase ale retinopatiei hipertensive se clasific n gradele IIV, dei stadiile mai uoare se pot diferenia cu dificultate. Rezultatele oftalmoscopiei pot indica i durata strii hipertensive a persoanelor. Complicaii Diagram care ilustreaz complicaiile tensiunii arteriale ridicate persistente. Hipertensiunea arterial este cel mai important factor de risc de deces prematur ce poate fi prevenit, la nivel mondial. Aceasta crete riscul de cardiopatie ischemicapoplexie, boli vasculare periferice, i de alte boli cardiace insuficien cardiac,anevrism aortic, ateroscleroz difuz i embolie pulmonar. Hipertensiunea arterial este, de asemenea, un factor de risc pentru tulburare cognitiv, demen i insuficien renal cronic. Alte complicaii sunt: retinopatia hipertensiv i nefropatia hipertensiv. Cauze Hipertensiunea arterial primar Hipertensiunea arterial primar (esenial) este cea mai comun form de hipertensiune arterial, reprezentnd 9095% din toate cazurile de hipertensiune arterial. n aproape toate societile contemporane, tensiunea arterial crete odat cu vrsta, iar riscul de a deveni hipertensiv pe parcursul vieii este considerabil. Hipertensiunea arterial apare ca urmare a unei interaciuni complexe de gene i de factori de mediu. Au fost identificate numeroase gene comune avnd efecte mici asupra tensiunii arteriale precum i unele gene rare cu efect crescut asupra tensiunii arteriale , dar baza genetic a hipertensiunii arteriale este nc destul de puin neleas. Mai muli factori de mediu influeneaz tensiunea arterial. Factorii de via care scad tensiunea arterial includ aportul redus desare, consumul crescut de fructe i de alimente cu coninut sczut de grsime (Abordrile prin diet pentru oprirea hipertensiunii (dieta DASH)). Activitatea fizic, pierderea n greutate i consumul redus de buturi alcoolice vor ajuta, de asemenea, la scderea tensiunii arteriale. Rolul posibil al altor factori, cum ar fi stresul, consumul de cofein, i deficitul de vitamin D nu este foarte

clar. Rezistena la insulin, care este frecvent n obezitate i este o component a sindromului X (sau a sindromului metabolic) este, de asemenea, bnuit c ar contribui la apariia hipertensiunii arteriale. Studii recente au inclus, de asemenea, evenimente din copilrie (de exemplu, greutate mic la natere, mam fumtoare i lipsa alptrii la sn) ca factori de risc pentru hipertensiunea arterial primar la aduli. Cu toate acestea, mecanismele care leag aceste expuneri de hipertensiunea arterial la vrsta adult rmn necunoscute. Diagnostic Analize tipice efectuate n vederea depistrii hipertensiunii arteriale Sistem Analize Analiza microscopic a urinei, proteinurie, serologice BUN (azot ureic sanguin) i/sau creatinin analize

Renal

Endocrin Sodiu, potasiu, calciu seric, TSH (hormonul de stimulare tiroidian). Metabolic Test de glicemie, colesterol total, HDL i LDL, trigliceride Altele Hematocrit, electrocardiogram i radiografie toracic

Surse: Harrison Principiile medicinei interne, altele Diagnosticul de hipertensiune arterial se stabilete n cazul n care pacientul prezint n mod persistent valori ridicate ale tensiunii arteriale. n mod tradiional, pentru stabilirea diagnosticului sunt necesare trei msurtori ale tensiunii folosind metoda sfigmomanometric, la intervale de o lun. Evaluarea iniial a pacienilor hipertensivi include analiza istoricului medical complet i examinarea fizic. Datorit disponibilitii permanente a aparatelor de monitorizare ambulatorie a tensiunii arteriale i a tensiometrelor cu utilizare la domiciliu, importana evitrii stabilirii diagnosticului eronat n cazul pacien ilor care prezint aa-numita hipertensiune de halat alb a dus la modificarea

protocoalelor. n Marea Britanie, cea mai bun practic la ora actual este de a realiza msurtori ambulatorii n urma detectrii unei singure valori ridicate nregistrat ntr-un cadru clinic. De asemenea, monitorizarea ulterioar a tensiunii arteriale se poate realiza la domiciliu n decursul a apte zile, aceasta nefiind ns metoda ideal. n urma stabilirii diagnosticului de hipertensiune arterial, medicii ncearc s identifice cauzele declanatoare pe baza factorilor de risc i a altor simptome, dac exist. Incidena hipertensiunii secundare este mai ridicat n cazul preadolescenilor, cauza fiind n majoritatea cazurilor o afeciune renal. Hipertensiunea arterial primar (esenial) este mai des ntlnit n cazul adolescenilor i prezint mai muli factori de risc, inclusiv obezitatea i existena unor antecedente familiale de hipertensiune arterial. Pot fi efectuate, de asemenea, analize de laborator pentru a identifica posibilele cauze ale hipertensiunii arteriale secundare i a stabili dac aceasta a determinat afeciuni oculare, renale sau ale inimii. Se efectueaz analize suplimentare pentru depistarea diabetului zaharat i a unor valori ridicate ale colesterolului, acetia reprezentnd factori de risc n dezvoltarea afeciunilor inimii care pot necesita tratament. Creatinina seric se msoar cu scopul de a detecta eventuale afeciuni renale, care pot reprezenta fie cauza, fie rezultatul hipertensiunii arteriale. Creatinina seric msurat n mod individual poate determina supraestimarea ratei de filtrare glomerular. Indicaiile recente susin utilizarea ecuaiilor previzionale cum este formula de modificare a regimului alimentar n bolile de rinichi (MDRD) pentru estimarea ratei de filtrare glomerular (eGFR). eGFR poate furniza, de asemenea, o msurtoare de referin a funciei renale care poate fi utilizat n vederea monitorizrii efectelor adverse ale anumitor medicamente antihipertensive asupra funciei renale. Analizele de urin realizate cu scopul de a identifica prezena proteinelor reprezint un alt indicator secundar al afeciunilor renale. Electrocardiograma (EKG/ECG) se realizeaz pentru a identifica eventualele anomalii ale inimii ca urmare a hipertensiunii arteriale. De asemenea, testul poate releva ngroarea miocardului (hipertrofie ventricular stng) sau producerea unor anomalii cardiace minore anterioare, ca de exemplu un infarct silenios. Se poate realiza, de asemenea, o radiografie toracic sau oecocardiogram cu scopul de a detecta eventualele semne de dilataie cardiac sau afeciuni ale inimii. Prevenire Exist un numr semnificativ de persoane hipertensive care nu tiu c sufer de aceast boal. Sunt necesare msuri adresate ntregii populaii pentru a reduce consecinele hipertensiunii arteriale i a minimiza necesarul de tratamente

medicamentoase antihipertensive. nainte de nceperea unui tratament medicamentos, se recomand modificarea stilului de via cu scopul de a scdea tensiunea arterial. n anul 2004, Societatea Britanic de Hipertensiunea propus urmtoarele modificri ale stilului de via, n conformitate cu indicaiile specificate n anul 2002 n cadrul Programului Naional American de Educaie asupra Hipertensiunii pentru prevenirea primar a hipertensiunii:

Meninerea unei greuti corporale normale (de ex. un indice de mas corporal de 2025 kg/m2). Reducerea consumului de sodiu din alimentaie la <100 mmol/zi (<6 g de sare de buctrie sau <2,4 g de sodiu pe zi). Practicarea cu regularitate a unei activiti aerobice cum este mersul alert (30 min pe zi, n majoritatea zilelor sptmnii). Limitarea consumului de alcool la cel mult 3 porii pe zi n cazul brbailor i cel mult 2 porii pe zi n cazul femeilor. Adoptarea unui regim alimentar bogat n fructe i legume (cel puin cinci porii pe zi).

Modificarea eficient a stilului de via poate scdea tensiunea arterial n aceeai msur cu un medicament antihipertensiv. Combinarea mai multor modificri ale stilului de via pot duce la rezultate chiar mai bune. Meninerea sub control a hipertensiunii arteriale Modificri ale stilului de via Primul tip de tratament indicat persoanelor hipertensive implic modificarea stilului de via, recomandat n mod preventiv, care include modificarea regimului alimentar, practicarea de exerciii fizice i scderea n greutate. S-a demonstrat c toate aceste modificri contribuie n mod semnificativ la reducerea tensiunii arteriale n cazul persoanelor hipertensive. Chiar i n cazul n care nivelul hipertensiunii arteriale este suficient de ridicat pentru a justifica administrarea imediat de medicamente, se recomand ca tratamentul s fie nso it de modificri ale stilului de via. Unele persoane susin c diverse programe menite s reduc stresul psihologic, de exemplu biofeedback-ul, relaxarea sau meditaia contribuie la scderea tensiunii arteriale. Totui, eficacitatea unor astfel de metode nu a fost demonstrat prin studii tiinifice, calitatea acestora fiind n general sczut. Reducerea consumului de sodiu din alimentaie este benefic. Adoptarea unui regim alimentar de lung durat (peste 4 sptmni) bazat pe un consum redus de sodiu n cazul persoanelor de ras caucazian este eficient n reducerea tensiunii arteriale, att n cazul hipertensivilor ct i al persoanelor cu tensiune

arterial normal. De asemenea, dieta DASH, un regim alimentar bogat n fructe oleaginoase (nuci, alune, migdale, fistic etc.), cereale integrale, pe te, carne de pasre, fructe i legume i promovat de ctre Institutul american pentru sntatea inimii, a plmnilor i a sngelui, contribuie la scderea tensiunii arteriale. O caracteristic important a acestui plan de alimentaie const n limitarea consumului de sodiu, dieta bazndu-se pe alimente bogate n potasiu, magneziu, calciui proteine. Medicamente Anumite clase de medicamente, denumite n mod colectiv medicamente antihipertensive sunt disponibile pentru tratamentul hipertensiunii arteriale. Riscul cardiovascular al pacientului (inclusiv riscul de infarct miocardic sau de apoplexie) i msurtorile tensiunii arteriale sunt avute n vedere pentru a prescrie astfel de medicamente. Dac este iniiat tratamentul medicamentos, Al aptelea Comitet Naional asupra Hipertensiunii de la Institutul Naional pentru Inim, Plmni i Snge (JNC-7) recomand ca medicul s monitorizeze rspunsul la tratament i s evalueze orice reacii adverse produse de medicaie. Reducerea tensiunii arterialecu 5 mmHg poate scdea riscul de apoplexie cu 34% i riscul de ischemie cardiac cu 21%. Reducerea tensiunii arteriale poate de asemenea reduce riscul de a face demen, stop cardiac i de a muri din cauza bolilor de inim. Scopul tratamentului trebuie s fie cel de a reduce valorile tensiunii arteriale la mai pu in de 140/90 mmHg pentru cei mai muli dintre pacieni, i chiar la valori mai mici pentru cei cu diabet zaharat i boli renale. Unii profesioniti medicali recomand niveluri sub 120/80 mmHg. Dac nu se poate realiza acest obiectiv de scdere a tensiunii arteriale, este necesar un tratament suplimentar. Recomandrile pentru alegerea medicaiei i pentru a alege cel mai bun tratament pentru diverse grupuri s-au schimbat de-a lungul vremii i difer la nivel de ar. Expertii nu au czut de acord asupra celui mai bun medicament. Colaborarea Cochrane, Organizatia Mondial a Snttii si recomandrile din SUA sustin doze sczute de diuretice bazate pe tiazid drept tratament initial preferat. Recomandrile britanice pun accentul pe blocantele canalelor de calciu (CCB) pentru cei cu vrsta de peste 55 de ani sau cei de origine african sau caraibian. Aceste recomandri sustin administrarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei (ACEI) drept tratament initial preferat pentru persoanele mai tinere. n Japonia, se consider rezonabil nceperea tratamentului cu medicamente din una din urmtoarele sase clase: CCB, ACEI/ARB, diuretice bazate pe tiazid, betablocante si alfablocante. n Canada sunt recomandate pentru tratamentul initial toate aceste medicamente, cu exceptia alfablocantelor.

Combinatii de medicamente Multe persoane au nevoie de mai mult de un singur medicament pentru controlul hipertensiunii arteriale. Recomandrile JNC7 si ESH-ESC sustin nceperea unui tratament cu dou medicamente atunci cnd tensiunea arterial este mrit cu mai mult de 20 mmHg (cea sistolic) sau cu mai mult de 10 mmHg (cea diastolic). Combinatiile preferate sunt de inhibitori ai sistemului reninangiotensin si blocante ale canalelor de calciu sau inhibitori ai sistemului renin angiotensin si diuretice. Combinatiile acceptabile includ urmtoarele: Blocante ale canalelor de calciu si diuretice Betablocante si diuretice Blocante ale canalelor de calciu bazate pe dihidropiridin si betablocante Blocante ale canalelor de calciu bazate pe dihidropiridin cu verapamil sau diltiazem Combinatii inacceptabile sunt urmtoarele: Blocante ale canalelor de calciu care nu sunt bazate pe dihidropiridin (cum ar fi verapamil sau diltiazem) si betablocante Blocarea dual a sistemului reninangiotensin (de exemplu, inhibitor de enzim de convertire a angiotensinei + blocant de receptori de angiotensin) Blocante de reninangiotensin si betablocante Betablocante si medicamente antiadrenergice. Trebuie evitate n general combinatiile de inhibitori ACE sau antagonist de receptori II ai angiotensinei, un diuretic, un NSAID (inclusiv inhibitori selectivi de receptori COX-2 si medicamente fr retet cum ar fi ibuprofenul), datorit unui risc nalt de blocaj renal acut. Combinatia este cunoscut n jargonul din literatura medical australian drept triple whammy. Exist comprimate care contin combinatii fixe de dou clase de medicamente. Desi ele sunt comode, ele trebuie limitate la cei care se bazeaz pe componentele lor, luate n mod individual.