PROIECT DE DIPLOMA

DOMENIU:SNTATE I ASISTEN PEDAGOGIC

ABSOLVENT

NDRUMTOR AS.FARM.POPA FLORINA

TRGOVITE IUNIE- IULIE 2011

1

MEDICAIA APARATULUI URINAR

MOTTO: SNTATEA ESTE O COMOAR PE CARE PUINI TIU S O PREUIASC,DEI APROAPE TOI SE NASC CU EA... (Hipocrate)

CUPRINS

ARGUMENT...................................................................................7-8 1.ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI URINAR

1.1.NOTIUNI DE ANATOMIE....................................................................9-12 1.2.NOIUNI DE FIZIOLOGIE.................................................................12-14 1.3.NOIUNI DE SEMIOLOGIE...................................................................14 1.3.1.Simptome funcionale............................................................................14-17 1.3.2.Semne fizice............................................................................................17-19

2.AFECIUNILE APARATULUI URINAR

2.1.VEZICA NEUROGEN............................................................................20 2.2.GLOMERULONEFRIT ACUT .....................................................21-22 2.3.GLOMERULONEFRIT CRONIC.................................................23-25 2.4.INSUFICIEN RENAL ACUT....................................................25-28 2.5.INSUFICIEN RENAL CRONIC...............................................28-29
4

2.6.LITIAZ RENAL...............................................................................29-30 2.7.INFECII URINARE............................................................................30-32

3.MEDICAIA APARATULUI URINAR

3.1.DIURETICELE...........................................................................................33 3.1.1.Clasificarea diureticelor.......................................................................33-34 3.1.2.Proprieti farmacologice.....................................................................35-38 3.1.3.Indicaii..................................................................................................38-39 3.1.4.Reacii adverse......................................................................................39-41 3.1.5.Interaciuni.................................................................................................41 3.1.6.Reprezentani.........................................................................................41-52 3.1.7.Medicamente diuretice nregistrate n Romnia...................................53 3.2.ALTE MEDICAMENTE...........................................................................53 3.2.1.Antidiuretice..........................................................................................53-56 3.2.2.Antiseptice i antiinfecioase urinare.......................................................56 3.2.3.Antiseptice i antiinflamatoare n combinaii cu sulfamide,inclusiv antispastice..........................................................................................................57 3.2.4.Medicamente folosite n disfuncia erectil............................................57 3.2.5.Medicamente folosite n profilaxia hipertrofiei benign de

prostat(Adenom de prostat)...........................................................................57

3.3.MEDICAIA AFECIUNILOR APARATULUI URINAR.................58 3.3.1.Medicaia vezicii neurogene..................................................................58-60 3.3.2.Medicaia glomerulonefritei acute........................................................60-61 3.3.3.Medicaia glomerulonefritei cronice.....................................................62-63 3.3.4.Medicaia insuficienei renale acute....................................................63-64 3.3.5.Medicaia insuficienei renale cronice................................................64-65 3.3.6.Medicaia litiazei renale........................................................................65-66 3.3.7.Medicaia infeciilor urinare................................................................66-70 3.4.TRATAMENTE NATURISTE.............................................................71-73

Bibliografie........................................................................................74

ARGUMENT

n viziunea medicinii chineze,rinichii dein/depoziteaz energia reproductiv i prenatal i distribuie aceast energie crucial,dup necesitate,n ntregul corp.De asemenea rinichii sunt numii rdcina vieii,ei fiind foarte impotani n determinarea nivelului de vitalitate i durat de via.Toat energia sexual,att de necesar i important n concepie,sarcin i n timpul naterii vine de la rinichi.De obicei rinichii sunt cei care determin durerile (i problemele) de spate n zona lombar(alele) i de genunchi. Boala cronic de rinichi,diabetul i bolile cardiovasculare sunt principalii factori implicai n reducerea semnificativ a speranei de via a populaiei,iar specialitii estimeaz c diabetul determin o cretere de aproximativ 12 ori a riscului de boal cronic de rinichi n stadiul terminal,n condiiile n care prevalena bolii cronice de rinichi n populaia general atinge valori ntre 11 15% i este n cretere.Ziua Mondial a Rinichiului,marcat anual la 10 martie,constituie un motiv de a atrage un semnal de alarm asupra pericolului reprezentat de boala cronic de rinichi n rndul populaiei,precum i asupra asocierii dintre aceast afeciune,bolile cardiovasculare i diabet,care reprezint o ameninare pentru sntatea public, reducnd semnificativ rata de via a oamenilor.Astfel preedintele Societii Romne de Nefrologie,doctor Adalbert Schiller,prin motto-ul Zilei Mondiale a Rinichiului din 2011-Protejeaz-i rinichii,salveaz-i inima! scoate n eviden importana afeciunilor rinichilor ca factor de risc pentru bolile cardivasculare. Cel mai important lucru pentru
7

sntatea aparatului urinar l reprezint prevenia.Acest lucru se face prin optimizarea stilului de via i identificarea persoanelor cu risc crescut.Pentru a avea un stil de via sntos este necesar s facem exerciii fizice zilnic,s renunm la fumat,s ne controlm greutatea corporal,s avem o via echilibrat,cu un consum moderat de alcool. Am ales aceast tem,deoarece consider c rinchii sunt foarte importani prin faptul c ei regleaz balana fluidelor n organism(alturi d e intestinul gros), filtreaz sngele i particip,de asemenea,la eliminarea toxinelor din organism prin intermediul urinei.Din pcate,oamenii nu realizeaz acest lucru i vedem cu stupoare articole n ziare,mass-media,prin care acetia i ofer un rinichi pentru a scpa de srcie.Cei care fac acest lucru i dau astfel sntatea pe un pumn de bani care nu le va aduce rezolvarea problemelor,mbogirea sau fericirea.Dimpotriv,problemele lor se vor nmuli,iar ei vor fi tot mai nefericii i mai bolnavi.n cele ce urmeaz am incercat s prezint cele mai frecvente i mai grave afeciuni ale aparatului urinar i,respectiv medicaia corespunztoare fiecrei boli.

1.ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI URINAR

Aparatul urinar este alctuit din cei doi rinichi i cile evacuatoare ale urinii:calice, bazinete,uretere,vezica urinar i uretra. 1.1. NOIUNI DE ANATOMIE

Figura 1.Rinichiul Sunt organe pereche situate retroperitoneal,de o parte si de alta a coloanei vertebrale lombare.Rinichiul are forma caracteristic,circa 300 grame,are doua
9

fee (anterioar i posterioar) i dou margini(lateral convex i medial concav). n zona marginii concave se gsesc hilul i pediculul renal n care se vd vasele renale (artera i vena),uretrul i fibre nervoase vegetative. Secionnd rinichiul n lungul liniei mediane,din partea convex spre cea concav se observ: -papilele i calicele renale:formaiuni membranoase prin care se vars urina -parenchimul renal,cu structura zonal:cortical i medular. Zona cortical este format n principal din glomeruli,tubi uriniferi i vasele de snge care le aparin.Zona medular conine 6-18 piramide renale (Malpighi), formate din tubi colectori care dreneaz mai muli nefroni. Piramidele sunt orientate cu baza spre periferie i vrful spre sinusul renal, deschizndu-se in papilele renale,acestea se deschid n calicele mici care conflueaz formnd calicele mari(2-3) i apoi pelvisul renal (bazinet) continuat cu ureterul.O piramid Malpighi cu substana cortical din jurul su formeaz un lob cortical. Nefronul-este unitatea morfofuncional

renal;ndeplinete toate procesele care au ca rezultat formarea urinii.Nefronul este alctuit dintr-o capsul i un tub unifer lung. Capsula Bowman , extremitatea

pronimal,nchis dilateral a nefronului,are forma unei cupe cu perei dubli,mrginind o

10

cavitatea ce continu lumenul tubului.

n adncitura

capsular se afl un ghem de 4-12 bucle capilare(glomerulul),care rezult prin diviziunea arteriolei aferente i care se reunesc la ieirea din capsul,n arteriola aferent.Capsula mpreun cu glomerulul alctuiesc capsulul renal Malpighi. Segmentul pronimal al tubului urinifer este constituit dintr-o poriune contort, tubul contort proximal (care se afl n cortica renal) i este format dintr -un strat de celule a cror membran,spre lumen,prezint o margine n perii , format din microvili, care maresc mult suprafaa membranei. Segmentul intermediar(ansa Heule), subire este format din dou brae (descendent i ascendent) unite ntre ele printr-o bucl,are epiteliul turtit,fr microviri. Nefronii care au glomerulii n zona cortical extern are ansa Heule scurt, n timp ce nefronii cu glomeruli n zona extern a corticolei(juntamedulari) are ansa lunga, care coboar profund n medular. Segementul distal este format dintr-o poriune dreapt,ascendent, care ajunge n cortical n vecinatatea glomerulului propriu,n imediat contact cu arteriola aferent.L acest nivel epiteliul tubular, la fel ca i celulele musculaturii netede a arteriolei aferente, prezint modificri i formeaz i formeaz aparatul juxtaglomerular care secret urin.Urmeaz o poriune contort situat n ntregime n cortical.mai muli tubi distali se unesc i se deschid n tubul colector din structura piramidelor Malpighi.

11

Fig.3-Structura nefronului Vascularizaia renal- este extrem de bogat,primind 20-25 % din debitul cardiac de repaos.Artera renal,ramur a aortei abdominale,ptrunde prin hil i apoi se mparte n ramuri interlobare ( ntre piramide), din care se desprind arterele arcuate, ce formeaz o ans n jurul bazei piramidelor, arterele interlobulare,din care glomerulul.Dup ce se regrupeaz n arteriole,se capilarizeaz din nou n jurul tubul respectiv( n medular) i se deschid n venele interlobulare, apoi n venele arcuate.Venele avnd un traiect aproape asemntor cu cel al arterelor,se colecteaz n vena renal care se deschide n vena cav inferioar. Intervaia renal-provine din plexul situat n hilul organului format n majoritate din fibre simpatice,dar i din cteva fibre parasimpatice venite prin nervul vag.Fibrele nervoase,situate perivascular,se distribuie celulelor musculare din peretele arteriolar i componentelor tubulare. 1.2.NOIUNI DE FIZIOLOGIE Rinichiul este un organ de importan vital i are numeroase funcii dintre care funcia principal const n formarea urinei.Prin aceasta se asigur epurarea (curirea) organismului de substane toxice.Formarea urinei se datoreaz unui mecanism complex de filtrare la nivelul glomerurilor i de reabsorbie i
12

secreie la nivelul tubilor.Prin filtrarea glomerural se formeaz urina primitiv (1501 urin primitiv/24 de ore,din filtrarea a 1500 1 plasm).Urina primitiv (filtratul glomerural) are compoziia plasmei,dar fr proteine,lipide i elemente figurate. Conine deci ap,glucoz,uree,acid uric i toi electroliii sngelui. n faza urmatoare,la nivelul tubilor,care reabsorb cea mai mare parte a filtratului glomerural,se formeaz urina definitiv.Totui la acest nivel se face o selectare: tubii reabsorb total sau n mare cantitate substanele utile i n cantitate mic,pe cele toxice.Substanele utile sunt substane cu prag care sunt eliminate prin urin numai cnd concentraia lor sanguin a depit l imitele fiziologice (ap,glucoz, NaCl,bicarbonai etc).Substanele toxice sunt substane fr prag,eliminarea lor urinar fcndu-se imediat ce apar n snge. Apa este reabsorbit n proporie de 99 %,glucoza n ntregime (condiia este ca n snge s existe mai puin de 1,60 grame glucoza %o);srurile i n particular clorura de sodiu n proporie variabil (98-99 %).Substanele toxice nu sunt reabsorbite dect n proporie mult mai mic (33% uree, 75% acid uric).n afara procesului de reabsorbie, rinichiul are i proprieti secretorii, putnd elimina i chiar secreta unele substane,ca amoniacul,cu rol foarte important n echilibrul acido-bazic.Deci,procesul de formare a urinii cuprinde o faz glomerural,n care prin filtrare se formeaz urina iniial (primitiv) i o faz tubular,n care prin reabsorbie i secreie se formeaz urina definitiv.Caracterul de urin definitiv este dobndit de tubii distali,prin procesul de concentrare,sub influena hormonului retrohipofizar.Dup cantitatea de ap pe care o are la dispoziie, rinichiul elimin unele substane ntr-o cantitate mai mare sau mai mic de ap,rezultnd o urin cu densitate variabil.Urina format permanent diureza (1,5-2,5 ml/min)-se depoziteaz n vezica urinar,de unde cnd se acumuleaz o anumit cantitate (250-300 ml),se declaneaz reflex miciunea13

deschiderea sfincterului vezical i golirea vezicii.Miciunea este un act contient,deschiderea i nchiderea sfincterului vezical putnd fi comandate voluntar.n afar de funcia excretorie (formare i eliminarea urinei),rinichiul are un rol predominant n meninerea echilibrului acido-bazic,prin eliminare de acizi i crutarea bazelor,meninnd pH-ul la cea de 7,35.Rinichii mai asigur constana presiunii osmotice a plasmei eliminnd sau reinnd,dup caz,apa i diferii electrolii.Secret unele substane ca renina cu rol n meninerea constant a tensiunii arteriale,elimin unele medicamente,substane toxice etc.n concluzie,rinichii ndeplinesc n organism trei funcii de baz:funcia de epuraie sanguin,funcia de meninere a echilibrului osmotic i funcia de meninere a echilibrului acido-bazic.Alterarea acestor funcii conduce la apariia sindromului de insuficien renal,urmat uneori de instalarea comei uremice. 1.3.NOIUNI DE SEMIOLOGIE 1.3.1.Simptome funcionale Cele mai revelatoare simptome funcionale pentru afectarea renal

sunt:durerea,tulburrile de miciune,tulburrile n emisiunea urinii, piuria i hematuria.Durerea n regiunea lombar,aprut spontan,cu sediul unilateral sau bilateral,reprezint deseori simptomul de debut al unei afeciuni renale.Dac durerea iradiaz apre partea antero-inferioar a abdomenului,urmnd traiectul ureterului,spre regiunile genitale externe i coapsa intern respectiv, supoziia capt i mai mult temei.Durerea lombar,spontan,unilateral,de intensitate redus sugereaz o litiaz renal latent,o pielonefrit, o tuberculoz sau cancer renal.Durererea lombar bilateral,cu caracte surd sau de traciune apare n glomerulonefritele acute i cronice,n sclerozele renale etc.Cnd durerea atinge o mare intensitate,este unilateral i apare n crize paroxistice i cnd debuteaz
14

n regiunea lombar i iradiaz spre traiectul ureterului spre fosa iliac,regiunea inghinal,organele genitale i faa intern a coapsei respective poart denumirea de colic renal sau nefretic.Durerea este atroce,permanent cu intensificri paroxistice i are caracter de sfiere,arsur,neptur sau greutate.Bolnavul este agitat,caut-fr s reueasc-o poziie de uurare,arfe senzaii imperioase de miciune,dar nu reuete s urineze dect cteva picturi de urina concentrat,coninnd adesea snge.Durerea poate difuza i n regiunea lombar opus.n timpul colicii pot aprea i alte semne urinare (polakiurie,oligurie, teriesme vezicale) sau tulburri gastro-intestinale reflexe (greuri,vrsturi, meteorism,constipaie).Uneori colica apare fr o cauz anume,alteori este provocat de zdruncinturi,abuzuri alimentare etc.Poate fi precedat de dureri lombare vagi,arsuri la miciune sau hematurie,dar de obicei,apare brutal,fr prodromuri i dureaz ore sau zile.Apare n litiaza renal (calcul care ptrundce n ureter),mai rar n hidronefroz,n cancerul sau tuberculoza renal. Tulburri n emisiunea urinii:polakiurie,disurie,nicturie,retenie de urin i incontinen.Prin polakiurie se nelege creterea frecvenei miciunilor,iar prin disurie durerea sau dificultatea la miciune.Aceste tulburri apar de obicei mpreun.La brbai,ndeosebi peste 60 de ani,prima cauz care t rebuie cercetat este adenomul de prostat.Cistita este ns cea mai frecvent cauz.Tuberculoza este,de asemenea,deseori o cauz a cistitei;la fel i stricturile ureterale.Nicturia desemneaz situaia n care bolnavul este obligat s se scoale noaptea pentru a urina.Normal,n timpul somnului nu apre necesitatea de a urina.Nicturia poate fi secundar afeciunilor care provoac disuria,polakiuria i poliuria,dar adeseori este un semn de insuficien cardiac sau scleroz renal.Retenia de urin-adic imposibilitatea bolnavului de a-i goli vezicapoate fi complet,n acest caz se produce distensia vezicii,care poate ajunge la
15

ombilic, bombnd n hipogastru (glob vezical).Retenia este incomplet,cnd bolnavul,dei urineaz,nui poate goli complet coninutul vezical,care se poate infecta rapid.Retenia de urin apare n tumori ale prostatei,calculi sau stricturi uretrale i unele leziuni ale sistemului nervos,hemoragie cerebral,paralizie general,stri comatoase etc.Incontinena de urin este emisia involuntar de urin.Apare ndeosebi la copii,la aduli poate aprea n leziuni ale vezicii urinare,ale sistemului nervos central sau ale mduvei spinrii. Tulburrile diurezei sunt tulburri ale volumului de urin.Poliuria este creterea cantitii de urin peste 2 litri/24 de ore.Deoarece 88% din apa filtrat la nivelului glomerulului este reabsorbit provoac o cretere important a volumlui urinii.Se ntlnete n stri fiziologice(absorbie exagerat de lichide),n diabetul insipid sau zaharat,n insuficien cardiac,n timpul regresiunii edemelor,cnd mari cantiti de ap i sodiu sunt eliminate,la sfritul unor boli febrile(pneumonie,febr tifoid) i n bolile renale cronice.Oliguria nseamn scderea cantitii de urin.Apare dup reducerea ingestiei de ap,transpiraii abundente,febr,pierderi mari de lichide prin diaree sau vrsturi.Oliguria patologic apare fie prin scderea filtratului glomerular,n insuficien cardiac,n colapsul vascular,n colici renale,n nefropatii tubulare (nefroz mercurial).Anuria este suprimarea secreiei urinare. Nu trebuie confundat cu retenia de urin,n care sondajul vezical permite extragerea urinii.Apare n general datorit acelorai factori care produc oliguria,dar are o seminificaie mai grav.Hematuria definete prezena sngelui n urin,care dobndete o culoare roie deschis sau nchis.Numai hematuria macroscopic este un simptom funcional urinar,deoarece exist hematurii decelabile numai prin metode de laborator.Proveniena hematuriei se stabilete prin p roba celor trei pahare (61).Bolnavul urineaz succesiv n trei pahare conice:cteva picturi
16

n primul pahar,partea miciunii cea mai abundent n al doilea pahar i ultimele picturi n al treilea.Dac hematuria apare numai n primul pahar (iniial) nseamn c este de origine uretral,dac apare numai n ultimul (terminal) este vezical,iar dac apare n toate cele trei pahare (total) este de origine renal.n fapt aceast distincie este schematic,deoarece orice hematurie abundent este total.Hematuria poate fi deci de natur renal tumori, (litaiz,tuberculoz,cancer,glomerulonefrite), vezical (liatiaz,

tuberculoz) , prostatic (adenom,cancer) ,uretral (uretrite,traumatisme) sau general (sindroame hemoragice etc).Piuria-adic prezena puroiului n urin-se traduce macroscopic printr-un aspect tulbure al urinii,dar nu poate fi afirmat dect prin examenul microscopic,care evideniaz prezena unor leucocite polinucleare mai mult sau mai puin alterate.Piuria apare totdeauna unor leziuni a a aparatului urinar.i aici se poate recurge la proba celor trei pahare pentru a preciza originea piuriei. 1.3.2.Semne fizice Examenul obiectiv al aparatului urinar se face n ordinea clasic.Inspecia general ofer importante date diagnostice.De exemplu poziia n coco de puc (n decubit lateral de partea bolnav) este luat de bolnavii cu colic nefritic pentru uurarea durerii.Paloarea tegumentelor se ntlnete la bolnavii cu insuficien renal cronic (uremie).Dar semnul cel mai important este edemul,care traduce o hiperhidratare extracelular.Uneori este discret (decelabil numai prin creterea bolnavului n greutate),alteori considerabil,antrennd infiltraia esutului celualar subcutanat din ntreg organismul i colecii lichidiene n toate seroasele (pleur,pericard,peritoneu)-acesta este edemenul generalizat.Edemul renal este alb, nedureros,moale (pstrnd amprenta degetului la apsare), cu pielea lucioas. Debuteaz la pleoape,fa i maleole,la
17

nceput vizibil numai dimineaa,pentru ca n restul zilei s nu se mai observe.Cu timpul cuprinde faa dorsal a minilor.La bolnavii care stau la pat ocup regiunea lombo-sacrat i faa intern a coapselor. Se spune,n general, c edemele renale i hepatice sunt moi,n timp ce edemele cardiace sunt ferme.n realitate,edemele aprute recent sunt toate mai mult sau mai puin moi,dar cu timpul indiferent de etiologie,devin ferme i dureroase.ntr-un stadiu tardiv,edemul renal se generalizeaz,interesnd i seroasele i uneori i viscerale.Edemul renal apare n glomerulonefrit acut i cronic i n sindroamele nefrotice,fiid datorate reteniei exagerate de sodiu i ap,prin diminuarea filtrrii glomerulare i creterea reabsorbiei tubulare.n sindroamele nefrotice scderea proteinelor plasmatice joac un rol foarte important.Edemele renale trebuie deosebite de celelalte edeme.Edemele cardiace apar ntotdeauna n prile declive,la nceput sunt intermitente (dispar la repaus),apoi permanente.Sunt simetrice i iniial moi,albe sau violacee,iar mai trziu ferme dure,uneori dureroase.Se datoreaz reteniei de sodiu i ap,creterii presiunii hidrostatice i permeabilitii capilare.Semnele cardiopatiei de baz i ale insuficienei cardiace precizeaz diagnosticul.Edemele hepatice sunt asemntoare edemelor renale i cardiace.Diagnosticul se impune n prezena unei afeciuni hepatice evidente (ciroza).Alteori,edemul poate fi prima manifestare a unei hepatite.Edemele de caren apar n perioadele de restricii alimentare i sunt provocate de scderea proteinelor plasmatice.Edemele alergice apar prin creterea permeabilitii capilare,sunt trectoare i nedureroase i se ntlnesc n boala serului,urticarie, edemul Quinckle.Edemele mai pot aprea n tulburri venoase (tromboflebite i varice),n inflamaii i n obstrucii limfatice.

18

Inspecia local poate constata bombarea regiunii lombare n tumori renale i hidronefroza sau bombarea regiunii suprapubiene n caz de retenie de urin cu glob vezical.Informaii importante se obin prin palpare,prin aceast manevr, putndu-se aprecia ptoza renal (coborrea rinichiului-mai frecvent dreptul-care poate ajunge cu polul inferior pn la fosa iliac),creterea volumului rinichiului (cancer renal,rinichi polichistic,hidronefroz) i prezena punctelor dureroase.O manevr preioas este percutarea regiunilor lombare cu vrful degetelor sau cu marginea cubital a minii (semnul Giordano -Pasternatki),care declaneaz dureri vii n caz de litiaz renal,pielonefrite,glomerulonefrit acut.

19

2.AFECIUNILE APARATULUI URINAR

2.1. VEZICA NEUROGEN Generaliti-Reprezint afectarea funciei aparatului urinar inferior cauzat de o leziune anatomic a inervaiei centrale sau periferice a acestui teritoriu (vezica urinar i aparatul su sfincterian).Poate fi produs de afeciuni ca:diabet zaharat, spina bifid,sifilis,tumori medulare sau cerebrale,scleroz multipl etc.Are doua forme:spastic (contractant,hipercontractil) sau hipoton (flacid,paralitic). n cazul formei spastice,simptomele sunt urmatoarele:diminuarea senzaiei de plenitudine vezical i de urinare,bolnavul urinnd involuntar,frecvent,deseori umplerea stimularea ei cu poate zonelor dificultate.Vezica are determina reflectogene capacitate ca diminuat,dar este necesar

simptome (pielea

bradicardie,cefalee,hipertensiune arterial,transpiraii,piloerecie. Pentru golire coapsei, abdomenului,organelor genitale).n cazul formei hipotone,pacientul prezint incontinen urinar (prin preaplin) sau miciunea se produce prin exercitarea unei presiuni suprapubiene,iar brbaii nu mai prezint erecii.Cele mai frecvente complicaii sunt litiaza i infecia urinar,ca urmare a reteniei de urin i a refluxului vezico-ureteral;complicaia final este insuficiena renal. Diagnostic-Sunt obligatorii examen clinic general,examen neurologic i examen urologic.Ca i explorri paraclinice se fac:

20

 examene

de

laborator

(uree,creatinin,rezerv

alcalin,ionogram,determinarea unei eventuale infecii urinare prin urocultur); urografia uretrocistografia urodinamice uretrocistoscopia IRM-de elecie. 2.2.GLOMERULONEFRITA ACUT Generaliti-Glomerulonefrita este o afeciune renal care mpiedic rinichii s i ndeplineasc funcia de filtrare i de excreie.Boala apare mai ales la copii i aduli tineri,cu predilecie la sexul masculin.Se ntlnete ndeosebi n lunile de toamn i de iarn.Factorul etiologic cel mai important este infecia streptococic (n special aprea este streptococul otite,infecii dup hemolitic dentare infecii din grupa A,tipul ,erizipel sau 12):angine,amigdalite,sinuzite, .Excepional,poate stafilococice.Patogenia ,scarlatin pneumococice toxinele (micional sau retrograd);studii

imunologic.Prin

(antigenele)

eliberate,strepcococul hemolitic sensibilizeaz capilarele glomerulare, cu formare de anticorpi.Perioada de laten de 10-12 zile dintre angina streptococic i apariia glomerulonefritei pledeaz pentru o inflamaie glomerular cauzat de conflictul antigen-anticorp.Frigul i umezeala favorizeaz boala. Simptome:Debutul i poate fi sau brutal,cu insidio dureri cu lombare,cefalee,greuri,febr frisoane

astenie,inapeten,paloare,subfebrilitate;apare dup 10-12 zile de la infecia streptococic.n scarlatin,glomerulonefrita apare n convalescen,ntre a 14-a zi i a 21-a zi de boal.n perioada de stare,boala se manifest prin perezena
21

sindroamelor azotemic.Prezena

urinar,edematos(hidropigen),cardiovascular, lor nu este obligatorie,n general fiind

eventual obinuite

hematuria,edemul i hipertensiunea arterial.Sindromul urinar,cel mai frecvent ntlnit,se caracterizeaz prin oligurie (200-500 ml/24 de ore),proteinurie moderat (proteine n urin 2-5g%e),hematurie microscopic,mai rar macroscopic (simptom cardinal) i cilindrurie inconstant.Sindromul edematos este prezent la majoritatea bolnavilor.Edemul este moale,palid i intereseaz n primul rnd,cu deosebire pleoapele,constatndu-se n special dimineaa.Uneori se dezvolt difuz:la fa, maleole,gambe,coapse,prile declive;nu rar apar edeme generalizate (anasarc). Sindromul cardiovascular const,de obicei,n creterea tensiunii arteriale,interesnd moderat tensiunea sistolic (180 -200 mm Hg) i mai sever pe cea diastolic (120-125 mm Hg).Sindromul azotemic se remarc mai rar,numai n forme severe. Examenele de laborator pun n eviden o cretere moderat a ureei i creatininei sanguine,accelerarea marcat a V.S.H.,scderea filtratului glomerular i a fluxului plasmatic renal i creterea titrului ASLO.Complicaiile sunt insuficien cardiac, edemul cerebral,insuficiena renal.Insuficiena cardiac este consecina hipertensiunii arteriale.Edemul cerebral sau pseudouremia eclampsic se manifest prin cefalee,ameeli,bradicardie,vrsturi,oligurie sever sau anurie. Diagnostic-Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe apariia edemului,a hematuriei i ale hipertensiunii arteriale dup o infecie streptococic a cilor respiratorii superioare.Glomerulonefrita difuz acut trebuie difereniat de glomerulonefrit n focar,care apare n cursul unei infecii i n care lipsesc edemul i hipertensiunea arterial,de glomerulonefrit cronic,care evolueaz de mult timp i n care semnele de insuficien renal sunt pronunate de sindromul nefrotic,care prezint edeme i proteinurie masiv,hipoproteinemie i
22

hipercolesterolemie,de pielonefrit cronic,n care exist semne de infecie urinar i urocultur este pozitiv,de hiertensiunea arterial malign,n care valorile tensionate sunt mai mari i sindromul urinar mai discret. 2.3.GLOMERULONEFRITA CRONIC Generaliti-Este o afeciune renal bilateral,consecin a unei

glomerulonefrite care nu s- vindecat dup stadiul acut.Se caracterizeaz prin leziuni glomerulare,tubulare i vasculare i se manifest clinic printr-o insuficien renal progresiv i ireversibil.Glomerulonefritele cronice pot fi primitive,fr cauz cunoscute,sau secundare consecutive unor boli ca lupus eritematos diseminat,purpura reumatoid,amiloz,diabetul,paludismul,sau aciunea unor medicamente ca srurile biliare sau D-penicilamina.n mod obinuit boala este urmarea unei glomerulonefrite acute care nu s -a vindecat.Se consider c glomerulonefrita devine cronic dup 6-8 sptmni de evoluie a formei acute. Anatomie patologic:rinichii sunt mici,duri,cu suprafaa neregulat.Micrsocopic,n form vascular,leziunile sunt iniial glomerulare,pentru ca mai trziu s apar scleroza glomerulului,modificri tubulare,vasculare i interstiiale.n forma nefrotic predomin leziunile degenerative ale membranei bazale. Se cunosc doua forme clinice: 1)Forma vascular-hipertensiv este cea mai frecvent (80%).Evoluia este de obicei lung,semnele de insuficien renal aprnd dup zeci de ani.De cele mai multe ori,edemele lipsesc,iar semnele urinare sunt discrete:hematurie microscopic i proteinurie redus.Hipertensiunea arterial,care este simptomul dominant,se instaleaz treptat,preced creterea azotemiei,i intereseaz att tensiunea sistolic,dar mai ales,pe cea diastolic.La nceput valurile tensionale
23

sunt oscilante. Mai curnd sau mai trziu apar complicaii c ardiovasculare (insuficien cardiac stng sau global) i modificri ale fundului de ochi.Cantitatea de urin este la nceput normal.Cu timpul apare o poliurie compensatoare,cu hipostenurie i apoi izostenurie.Retenia azotat este mult timp absent,pentru ca mai trziu s apar hiperazotemia.Funciile renale se deterioreaz paralel cu alterrile anatomopatologice.Clearance-ul creatininei coboar progresiv,eliminarfea PSP este ntrziat,proba de concentraie dovedete incapacitatea rinichiului de a concentra.n cele din urm insuficiena renal duce la uremia terminal. 2)Forma nefrotic este mai rar (20%),evolueaz mai rapid spre exitus (2-5 ani) i se caracterizeaz prin semnele unui sindrom nefrotic impur.Cu alte cuvinte,alturi de edemele masive,de proteinuria sever,de hipoproteinemie,de hiperlipidemie, scade,iar se constat se hiperazotemie,hematurie Evoluia este i hipertensiune o arterial.Uneori,boala trece n forma vascular i n acest caz proteinuria evoluia prelungete. progresiv.Dup glomerulonefrit acut iniial survine,de obicei, o faz ndelunagat de laten (mai scurt n forma nefrotic).Cnd semnele clinice devin evidente,boala intr n stadiul manifest,caracterizat prin insuficien renal, la n ceput compensat,mai trziu decompensat.Tabloul clinc final este de uremie. De obicei,boala evloueaz n salturi,datorit pueurilor acute.Prognosticul este n general rezervat.Este mai sever n forma nefrotic i mai bun n cea vascular. Diagnostic-Diagnosticul pozitiv este uor n formele atipice i se bazeaz pe formele de suferin renal,pe prezena insuficienei renale,pe episodul acut din antecedente,pe evoluia cronic. Diferenierea de glomerulonefrit n focar sau de glomerulonefrit difuz acut este relativ uoar. Forma nefrotic se deosebete de celelalte afeciuni cu sindrom nefrotic pe baza antecedentelor i a
24

semnelor afeciunii cauzale.Pielonefrita cronic prezint semne de infecie urinar,sedimentul urinar este bogat n leucocite,iar urocultura pozitiv. Diagnosticul diferenial cu hipertensiunea arterial este uneori dificil,dar sedimentul urinar mai puin ncrcat,modificrile renale care apar dup creterea tensiunii arteriale i absena episodului acut de nefrit n antecedente pledeaz pentru hipertensiune arterial. 2.4.INSUFICIEN RENAL ACUT Generaliti-Insuficiena renal reprezint diminuarea capacitii de filtrare a rinichilor asociat cu un dezechilibru al organismului n sruri i ap i cu dificulti de reglare a tensiunii arteriale.Insuficiena renal acut (IRA) const ntr-o privare brusc a organismului de funcia sa primar.Spre deosebire de insuficiena renal cronic,IRA este n general reversibil i se vindec deseori fr sechele.Aproximativ 30% dintre persoanele diagnosticate cu insuficien renal sunt ntr-o unitate de terapie intensiv.Trebuie consultat medicul specialist n regim de urgen dac pacientul nu a urinat deloc n ultimele 24 de ore.Insuficiena renal acut survine frecvent la pacienii spitalizai i n mod deosebit la cei internai n unitile de terapie intensiv.Afeciunea apare n urma unei intervenii chirurgicale complexe,administrrii unor

medicamente,unui traumatism sau atunci cnd aportul de snge la nivelul rinichilor este redus.Aceasta se poate instala treptat,prezentnd puine semne i simptome n fazele de debut.n acest caz poart denumirea de insuficien renal cronic (IRC).Insuficiena renal acut este o afeciune grav, necesitnd tratament medical intensiv.Dac apacientul are o stare de sntate bun, funcia renal poate fi recuperat n decurs de cteva sptmni.Dar dac IRA survine n contextul unor afeciuni cronice severe-infarct miocardic,accident vascular

25

cerebral,infecie generalizat sau insuficiena mai multor organe-prognosticul este n general mai puin favorabil.Se pot distinge: 1)Insuficien renal acut funcional-secundar unei scderi importante a volumului sangvin circulant,nsoit de o scdere a presiunii arteriale i deci a cantitii de snge ce ajunge la rinichi.Prin urmare o candtitate mai mic de snge este filtrat.Insuficiena renal acut se ntlnete n insuficien cardiac,deshidratare intens (consecutiv unei insolaii,arsuri,diaree,vrsturi frecvente i nsemnate,o reacie alergic ce duce la oc anafilactic -diminuare brusc a calibrului vaselor de snge sangvine mici),hemoragie puternic,utilizarea diureticelor (medicamente ce cresc emisia de urin) n special la vrstnici. 2)Insuficien renal acut organic-secunadar distrugerii unuia dintre constituenii rinichiului ce asigur filtrarea sngelui (glomerului,tubului),datorit: medicamentelor-antibiotice,antiinflamatorii (aspirin

etc),paracetamol,anestezice, produse pe baz de iod utilizate n radiografie; metalelor toxice:arsenic,plumb,mercur,bismut,uraniu-unei infecii grave renale-o boal autoimun;o alergie 3)Insuficien renal acut de origine mecanic-apare ca urmare a unui obstacol ce mpiedic eliminare normal a urinei:litiaza urinar (calculi),tumori (adenom al prostatei,cancer de prostat,cancer de vezic urinar),fibroz peritoneal (n urma unei inflamaii-abces,tuberculoz,cicatrizare). Insuficiena renal acut parcurge 5 faze:

26

1.Faza preanuric (de agresiune renal):are durat variabil n funcie de cauz,ntre 24 de ore i cteva zile.De exmplu:ocul hemoragic are durat scurt,iar toxicitatea prin aminoglicozide are durat prelungit.n funcie de cauz,aceast faz se caracterizeaz prin hemoragii abundente,stare septic,colic renal etc. 2.Faza de instalare a oligoanuriei:are durat ntre 24-72 de ore.Se caracterizeaz prin retenie de ap i sruri.poate fi agravat de manevre terapeutice intempestive care urmresc forarea diurezei.Se pot constata apariia umflturilor cauzate de ieirea lichidelor n esuturi,greutate n respiarie la efort fizic,cretere n greutate. 3.Faza oligoanuric constituit:are durat 7-21 de zile,cu extreme ntre 2 i 40 de zile.Durata poate fi scurt n cele prerenale sau postrenale sau mai lung n insuficien renal acut din cauz renal intrinsec.Se caracterizeaz prin manisfestri generale,cardiovasculare,neurologice,respiratorii,renale i cutanate. 4.Faza poliuric (de reluare a diurezei):are durata ntre 8-10 zile.n aceast faz,se reia diureza de obicei brusc,n 1-2 zile ajungndu-se la 3000-4000 ml/zi. n insuficiena renal acut de cauz renal reluarea diurezei poat avea loc i progresiv cu o cretere de 300-400 ml/zi.Stare general a bolnavilor se amelioreaz uor nregistrndu-se o scdere ponderal marcat. 5.Faza de recuperare funcional:are durat ntre 3-12 luni la persoanele tinere,iar la vrstnici pn la 1-2 ani.Poliuria se menine iniial.Celelalte manisfetri clinice dispar progresiv. Diagnostic-Medicul specialist va ncepe evaluarea pacientului prin realizarea unai anamneze i a unui examen obiectiv.Analizele de snge i urin sunt realizate de rutin pentru a evalua insuficiena renal acut.Acestea pot include:
27

-creatinina seric. -clearance-ul creatininei. -hemoleucograma (HLG). -alte teste sanguine,ca viteza de sedimentare a eritrocitelor (VSH) sau anticorpii antinucleari (ANA) pot fi folosite pentru a diagnostica o infecie,o boal autoimun sau alte afeciuni. Analizele de urin pot furniza de asemeni informaii despre sedimentul urinar,care este util pentru a evalua insuficiena renal acut intrinsec (de cauz renal)-eozinofilele urinare (un tip de celule albe).Existena eozinofilelor n urin poate indica o reacie alergic care distruge rinichiul.Testele imagistice pot fi folosite pentru a determina dac insuficiena renal este acut sau cronic i pentru a cuta o obstrucie pe traiectul urinar.Cele mai frecvente teste imagistice folosite sunt ultrasonografia abdominal,t omografia computerizat,radiografia abdominal sau urografia care poate fi folosit cnd se suspecteaz o piatr la rinichi (litiaza renal). 2.5.INSUFICIENA RENAL CRONIC Generaliti-Insuficiena renal cronic (IRC) reprezint diminuarea lent i progresiv a capacitii de filtrare a rinichilor.IRC survine de obicei drept o complicaie a altei boli sau afeciuni.Spre deosebire de insuficiena renal acut, IRC se instaleaz progresiv,pe parcursul mai multor ani,pe msura deteriorrii rinichilor.Evoluia este att de lent,nct primele simptome apar doar dup ce boala a determinat consecine clinice i biologice importante.Cauza cea mai frecvent a insuficienei renale cronice este diabetul zaharat (de tipul 1 i 2).Alte boli i afeciuni ce pot crete riscul IRC sunt:hipertensiunea
28

arterial,lupus

eritematos

sistemic,ateroscleroza,glomerulonefrita

cronic,afeciuni renale congenitale,obstrucia cilor urinare i expunerea prelungit la toxine i unele medicamente.Insuficiena renal cronic poate f i prezent muli ani nainte de apariia simptomelor.Unele semne i simptome sunt evidente:urina tulbure sau de culoare nchis;prezena sngelui n urin (hematurie);miciuni frecvente,n special noaptea;cantitate redus de urin;durere sau dificulti n timpul miciunii.Alte simptome sunt mai puin evidente,dar sunt direct legate de incapacitatea rinichilor de a elimina toxinele i lichidele n exces din organism,cum ar fi:edeme ale pleoapelor,membrelor superioare i inferioare;hipertensiune arterial;oboseala; anorexie;crampe musculare musculare;cefalee;prurit generalizat.Pe masur ce IRC se agraveaz,iar toxinele se acumuleaz n snge pot s apar crize epileptice i confuzie mental. Diagnostic-Pacienii cu diabet zaharat vor efectua un test urinar anual pentru msurarea cantitilor mici de proteine din urin (microalbuminurie).Acest test poate depista precoce afectarea rinichiului cauzat de diabet (nefropatie diabetic). n cazul unei suspiciuni de IRC,se efectueaz analize de snge i urin,pentru depistarea nivelelor crescute de reziduuri din snge,precum ureea i creatinina.Examene complementare:ecografia,tomografia computerizat (CT),rezonana magnetic nuclear (RMN),biopsia renal.

2.6.LITIAZA RENAL Se caracterizeaz prin prezena calculilor (pietrelor) la nivelul rinichilor.Calculii pot avea dimensiuni i structuri variate.Cei mai
29

des ntlnii sunt formai din oxalat de calciu i din fosfat de calciu.Mai rari sunt cei din urai,acid uric,fosfat amoniacomagnezian.O piatr se poate elimina prin uretr fr nici o simptomatologie (mai rar) sau poate produce o durere foarte puternic.Aceasta ncepe din regiunea lombar,iradiaz n abdomen i coloan spre organele genitale i regiunea intern a coapsei.Du rerea este de tip colicativ,intermitent.Se insoete de fenomene gastrointestinale gen grea,vrsturi,balonri.n momentul n care piatra coboar prin uretr zgrie pereii acesteia i astfel apare sngerarea.Frecvent este ntlnit i senzaia de a urina des.Pentru diagnosticare se folosete ecografia abdominal,radiografia renal simpl,urografia i examenul sumar de urin. 2.7.INFECIILE URINARE Sunt afeciuni inflamatorii produse de diferite microorganisme care ajung la nivelul aparatului urinar,unde se multiplic i determin n timp modificri n funcionarea normal a rinichilor i a cilor urinare.Pot fi boli recidivante-ele revin periodic pe parcursul vieii,dei putem s le tratm foarte corect la un moment dat i s scpm de infecie.Infeciile urinare,dac mai sunt depistate ulterior,de fiecare dat trebuie s fie privite cu toat seriozitatea i tratate corespunztor.Acestea se ntlnesc la nivelul: aparatului urinar inferior:uretra (infecia se numete uretrit),vezica urinar (cistita) aparatului urinar superior:uretere,rinichi (infeciile sunt numite nefrite,cu variantele pielonefrit,glomerulonefrit). Infeciile urinare la adolescen i la vrst adult apar mai frecvent la femei. Brbaii pot fi i ei expui la asemenea infecii,mai frecvent n copilrie (nou nscui,copii mici) sau vrstnici,de obicei dac se asociaz cu malformaii
30

renale, cu modificri anatomice la nivelul aparatului urinar sau cu manevre medico-chirurgicale care pot determina infectarea prin instrumentar (exemplu:cateterismul vezical).Ageni patogeni (bacterii,fungi) pot ptrunde n tractul urinar: o pe cale ascendent:din uretr n vezica urinar (prin existena unui reflux uretro-vezical chiar n condiii fiziologice sau n timpul actului sexual);din vezica urinar, prin ureter pe cale ascendent pn n rinichi; o pe cale sangvin:germenii patogeni pot ptrunde n snge de la un alt focar de infecie din organism i ajung n rinichi,unde pot detremina o infecie (prin rinichi trec n fiecare minut aproximativ 1,2 litri de snge la un debit cardiac normal/pe minut/de 5 litri.Rezult ca aproximativ 24% din debitul cardiac ajunge n rinichi,organe cu o irigaie sangvin foarte abundent). o pe cale direct:prin instrumentar urologic,prin cateterism uretro vezical,chai i n condiiile sterilizrii riguroase ale materialelor folosite. Cei mai ntlnii ageni patogeni sunt bacteriile de tipul bacililor enterici (Escherichia Coli,Proteus,Klebsiella,Pseudomonas -denumit i Pocianic), streptococi-enterococi,stafilococi,levuri-candida.Dei exist manifestri ale bolii (simptome,semne) care conduc diagnosticul medicului spre infecie urinar,este necesar stabilirea exact a germenului care a produs infecia prin teste de laborator (urocultura dac este pozitiv se face antibiograma,se stabilete la ce antibiotic este sensibil bacteria).Investigaii suplimentare sunt necesare pentru pacienii cu infecii repetate pentru a se stabili cauza care determina apariia frecvent a infeciilor (de exemplu:radiografia renal simpl,ecografia renal etc). Manifestrile infeciilor urinare sunt nevoia frecvent de a urina (dei vezica poate s fi fost golit recent),usturimi,du reri n
31

momentul

miciunii,urina

tulbure lombare,stare

(uneori general

chiar

urina

cu toate

snge),frisoane,febr,dureri

alterat.n

situaiile,prezentarea la medic i efectuarea analizelor de urin i chiar de snge sunt obligatorii.

32

3.MEDICAIA APARATULUI URINAR

3.1.DIURETICELE Diureticele sunt substane care cresc eliminarea de urin (ap i sare).Unele elimin predominant apa,mrind volumul urinei i provocnd o diurez apoas. Altele elimin o urin bogat n sare,numite din aceast cauz saluretice,folosite pentru eliminarea excesului de sare i ap,reinute n edeme. 3.1.1.Clasificarea diureticelor 1.Dupa locul,mecanismul de aciune i structura chimic: -diuretice de tip tiazide (de ans terminal)-inhib reabsorbia de Na+, la nivelul terminal,cortical al ansei Henle:Tiazide (hidroclorotiazida,ciclopentiazida, meticlotiazida,ciclotiazida,politiazida) i substane nrudite (sulfamide heterociclice-clopamid,clortalidon,indapamid) diuretice de ans (ascendent)-inhib reabsorbia de Na+,la nivelul segmentului ascendent al ansei Henle:acizi carboxilici (furosemid,bumetanid,piretanid,acid etacrinic,idacrinon) inhibitorii anhidrazei carbonice-inhib anhidraza carbonic,formarea de H+ i reabsorbia de Na+ i KHCO3,prin schimb de H+:acetalozamida

33

 antialdosteronice-inhib reabsorbia de Na+ prin schimb de H+ i K+,stimulat fiziologic de aldosteron la nivelul tubului contort distal,prin dou mecanisme: antagonti competitivi ai aldosteronului (Spironolacton,Canrenon) i antagoniti de efect ai aldosteronului (Triamteren,Amilorid) diuretice osmotice-sunt filtrate glomerular,fr reabsorbie tubular i cresc presiunea osmotic a urinei tubulare,antrennd un coeficient osmotic de ap i realiznd o diurez apoas,cu o concentraie de Na+ redus:Manitol,Izosorbitul. 2.Dup efectul asupra K+: -diuretice care elimin K+:puternic (tiazide i nrudite) i mediu (diuretice de ans, inhibitorii anhidrazei carbonice) -diuretice care rein K+:antialdosteronice competitive i de efect. 3.Dup intensitatea efectului diuretic: -eficacitate mare-diuretice de ans (tip furosemid) -eficacitate medie-tiazide i nrudite -eficacitate slab-inhibitorii anhidrazei carbonice,antagonitii aldosteronului. 4.Dup durata aciunii: -durat scurt (mai puin de 6 ore)-diuretice de ans (2-6 ore) -durat medie (6-24 ore)-ciclopentiazid(6-12 ore),meticlotiazid (12-24 ore), triamteren (6-10 ore),amilorid (24 ore)

34

-de

durat

lung

(peste

24

de

ore)-

ciclotiazida,politiazida,clortalidona,clopamida, indapamida,spironolactona. 3.1.2.Proprieti farmacologice: 1.Diureticele tiazidice cuprind un grup de medicamente cu structur de sulfonamide benzotiadiazinice,care inhib reabsorbia srii fr ap la nivelul segmentului de diluie al ansei Henle ascendente,inhibnd mecanismul simport de transport al grupelor de 2 ioni,Na+/Cl-.Sunt diuretice cu aciune de intensitate moderat,care se instaleaz cu o laten relativ mare i persist pe o perioad relativ lung de timp.Urina eliminat sub efectul acestor medicamente este hiperosmolar sau cu osmolaritate normal,bogat n sodiu,potasiu,clor,dar srac n calciu,iar pH-ul urinar este acid pentru dozele mici i alcalin pentru dozele mari. La dozele mici urina are pH-ul acid prin stimulare schimburilor Na+/H+ n tubul contort distal ca urmare a creterii concentraiei ionilor de sodiu n lumenul tubular, dar la doze mari tiazidele inhib anhidraza carbonic,ceea ce explic alcalinizarea urinei produs de aceste doze. O doz obinuit de tiazide administrat pe cale oral,la un bolnav hidratat normal,poate crete de trei ori volumul urinar i cantitatea ionilor de sodiu i clor eliminai prin urin.Efectul medicamentului ncepe la 1 -2 ore de la administrare i se menine 8-12 ore n funcie de preparat,uneori chiar 24 de ore.Efectul diuretic al tiazidelor scade foarte mult n condiii de insuficien renal apreciindu-se c dispare la un clearance al creatininei endogene mai mic de 30 ml/min,posibil prin scderea filtrrii glomerulare,iar insuficiena renal se poate agrava.Tiazidele sunt folosite pentru tratamentul reteniei hidrosaline moderate n insuficien cardiac cronic, ciroz,boli renale cronice.Sunte de asemenea folosite ca antihipertensive,acionnd prin creterea diurezei i probabil prin vasodilataie.Ele sunt considerate ca diuretice de prim alegere n
35

hipertensiunea arterial datorit efectului durabil i blnd.n diabetul insipid nefrogen,care nu rspunde la vasopresin,tiazidele pot atenua poliuria i polidipsia,ca urmare a micorrii volumului plasmatic,cu scderea consecutiv a filtrrii glomerulare i creterea reabsorbiei srii.Datorit micorrii eliminrii calciului,aceste diuretice diminueaz tendina crescut de formare a calculilor renali cu hipercalciurie idiopatic. 2.Diureticele de ans-n aceast grup sunt cuprinse medicamentele aparind celor dou categorii chimice:-compui cu nucleu sulfonamidbenzoic (furosemid, bumetanid i piretanid) i compui cu nucleu ariloxiacetic (acidul etacrinic i indacrinona).Au efect diuretic de intensitate mare,de unde denumirea de diuretice cu prag nalt.Acioneaz predominan t la nivelul poriunii ascendente largi a ansei Henle,de aceea sunt numite diuretice de ans.Ele provoac salureza i inhib att procesul de concentrare ct i cel de diluare a urinei.Efectul diuretic este dependent de doz i are o durat relativ scurt.Diureticele de ans cresc n mod caracteristic fluxul sanguin renal.Riscul dezechilibrelor electrolitice este comparativ mare, considernd intensitatea marea a aciunii diuretice. 3.Diureticele xantice sunt susstane diuretice cu efect redus,utilizabile din ce n ce mai puin,datorit medicamentelor moderne foarte active.Utile n special pentru cazurile care necesit o diurez modest.Au o toxicitate redus,poteneaz efectele mercuriale.Principalul mecanism de aciune este mpiedicarea reabsorbiei tubulare prin modificarea mecanismelor de transport responsabile de absorbia sodiului i a clorului,la care se asociaz ,ca mecanism secundar,o cretere a filtratului glomerular.Aciunea diuretic a xantinelor se caracterizeaz prin diureza predominant apoas,sinergism cu mercuriale (ceea ce sugereaz mecanisme diferite de aciune),prezena efectului att n acidoz
36

ct i n alcaloza,absena tulburrilor hidroelectrolitice,chiar dup administrare prelungit. 4.Diureticele mercuriale-sunt compui organo-mercuriali caracterizai chimic prin gruparea mercuri-propil.Acestea influeneaz enzimele mitocondriale din celulele tubilor proximali,legndu-se de gruprile sulhidril care intr n compoziia enzimelor,cu formare de mercaptide.Se produce astfel o blocare a sistemului de transport a ionilor.principalul sistem enzimatic afectat este cel al succindehidrogenazei.Condiia activitii compusului mercurial este reactivitatea atomului de Hg fa de gruprile sulfhidrilice.Ca o dovad a acestui mecanism este opirea efectului diuretic prin dimercaptopropanol,substan care blocheaz atomul de Hg al diureticului. 5.Diureticele antialdosteronice,denumite i diuretice care economisesc potasiul,ii datoresc efectul antagonismului competitiv fa de aldosteron-pentru spironolacton-sau unei aciuni contrare aldosteronului la nivelul tubului contort distal i canalului colector-pentru amilorid i triamteren.Urina eliminat sub efectul acestor medicamente este bogat n sodiu i clor,dar srac n potasiu,iar pH-ul urinar este alcalin.Intensitatea efectului diuretic al acestor medicamente crete semnificativ n cazul creterii cantitii de aldosteron din organism.Alte diuretice din acest grup,cum sunt triamterenul i amiloridul au efect invers aldosteronlui. Triamterenul i amiloridul blocheaz canalele de sodiu ceea ce scade att reabsorbia tubular a sodiului,ct i eliminarea potenial-dependent a ionilor de potasiu i hidrogen.Efectul lor este slab n mod obinuit,este prezent i n prezena aldosteronului,dar crete mult cu creterea cantitii de aldosteron din organism. Diureticele antialdosteronice se utilizeaz n cazul strilor de hiperaldosteronism. n hiperaldosteronismul primar (boala Conn) se utilizeaz n monoterapie i se prefer spironolactona.n
37

aceast situaie de obicei diureticele antialdosteronice se asociaz diureticelor tiazidice,dar mai ales diureticelor de ans,n special furosemidului. 6.Diureticele inhibitoare ale anhidrazei carbonice-principalul diuretic este acetalozamida.Inhibnd anhidroza carbonic sacde formare de acid carbonic din bioxid de carbon i ap,ceea ce are drept consecin scderea disponibilului de ioni de hidrogen (produi prin disocierea acidului carbonic) pentru schimburile Na+/H+ de la nivelul tubului contort distal i,n mai mic msur,la nivelul tubului contort proximal.Efectul diuretic este slab,deoarece importana acestor schimburi este redus din punct de vedere cantitativ (raportat la totalitatea ionilor de sodiu reabsorbii tubular),dar prin scderea eliminrii ionilor de H+ crete pH-ul urinar,urina devenind alcalin. 7.Diureticele osmotice sunt substane coloid-osmotice care nu traverseaz pereii capilarelor sanguine n general (sunt reinute n patul vascular),dar filtreaz glomerular,nu se reabsorb tubular i se elimin ca atare prin urin mpreun cu echivalentul osmotic de ap.Probabil efectul maxim se exercit la nivelul tubului colector unde micoreaz diferena de presiune coloid-osmotic ntre lumenul tubului colector i medulara renal. 3.1.3.Indicaii: Diureticele saluretice sunt indicate pentru tratamentul edemelor n insuficien cardiac,sindromul nefrotic,insuficiena renal cronic,ciroza.De asemenea pot fi utile n faza precoce a insuficienei renale acute i n unele intoxicaii medicamentoase.Unele diuretice sunt larg folosite ca antihipertensive.n insuficiena cardiac diureticele se asociaz,de regul,medicaiei tonicardiace.Ele normalizeaz volemia,scad presarcina,nltur staza i

congestia,respectiv edemul pulmonar i perfiferic.Dozele de di uretic sunt

38

stabilite n funcie de importana reteniei lichidiene i de rspunsul la stimularea diurezei.Ele pot crescute sau sczute,innd seama de influenarea greutii corporale (ca indicator al reteniei hidrosaline) i a simptomelor de congestie.Oboseala,hipotensiunea,valorile nalte ale creatininei,n condiiile unei presiuni venoase normale,oblig la reducerea dozei sau la ntreruperea temporar a administrrii.n timpul tratamentului diuretic este necesar msurarea periodic a potasiemiei i corectarea eventualelor ndeprtri de la valoarea fiziologic.Controlul strilor de congestie uoar se realizeaz obinuit printr-un diuretic tiazidic,administrat oral de 2 ori pe sptmn.Cnd congestia este remarcat se recurge la furosemid,1-2 doze/zi.n edemul pulmonar acut,n afar de tonicardiac,se injecteaz intravenos furosemid,care acioneaz intens i rapid,ca vasodilatator i diuretic.Alte indicaii ale diureticelor sunt la bolnavii cu sindrom nefrotic,la ciroza cu ascit i edeme.La bolnavii cu sindromul nefrotic i diureza redus sau cu edeme mari,diureticele pot fi deosebit de utile,dei efectul lor este n general slab.La ciroticii cu ascit i edeme folosirea diureticelor (ndeosebi un diuretic tiazidic n asociaie cu spironolacton sau triamteren) este oportun,cu condiia ca diureza s nu fie forat excesiv. 3.1.4.Reacii adverse Majoritatea reaciilor adverse produse de diuretice se datoresc eliminrii excesive de electrolii i ap.Urina abundent eliminat,cu o compoziie diferit de aceea a lichidului extracelular,poate determina apariia de dezechilibre ale homestaziei ionice,acido-bazice i lichidiene.Pierderea acut de sodiu poate aprea n urma unei saluraze abundente provocat de diuretice cu aciune intens la bolnavii cu regim hiposodat strict.Ea se caracterizeaz prin somnolen,chiar letargie, hipotensiune,turgor sczut,natriemie normal,uneori valori crescute ale ureei i creatininei serice.Pentru corectare este necesar
39

liberalizarea dietei,eventual suplimentarea cu clorura de sodiu (la nevoie intravenos).Pierderea cronic de sodiu prin tratament diuretic prelungit la bolnavii cu diet restrictiv,duce la hiponatriemie,cu somnolen i hipotensiune.n acest caz este necesar suplimentarea clorurii de sodiu,n funcie de valoarea deficitului de sodiu.Hiponatriemia cronic de diluie poate aprea la cardiacii cu edeme cronice, care beau ap mult,au diureza apoas deficitar i sunt tratai cu saluretice (mai ales tiazide).Tratamentul const n reducerea aportului de ap (500 ml/zi), ntreruperea medicaiei diuretice,eventual administrarea de manitol i glucocorticoizi.Semnele cliniceslbiciune muscular,parestezii,hiporeflexie, somnolen ,anorexie ,grea ,constipaie, declanarea aritmii ectopice, modificri electrocardiografice caracteristice.Hipokaliemia este periculoas la cirotici,unde poate contribui la comei hepatice.Diureticele antialdosteronice pot cauza hiperkaliemie.Riscul este mare cnd asemenea diuretice se asociaz ntre ele, cnd se administreaz concomitent clorura de potasiu i la bolnavii cu insuficien renal. Simptomele de hiperkaliemie sunt slbiciune,parestezii, hiporeflexie i,n cazurile severe,bradicardie,hipotensiune,chiar fibrilaie ventricular i oprirea inimii.Tratamentul se face cu bicarbonat de sodiu,glucoz i insulin,gluconat de calciu;n situaiile extreme se recurge la hemodializ.Hipocloremia cu alcaloz,care apare uneori sub tratament diuretic reprezint un factor e autolimitarea a efectului diuretic.Pentru corectare se administreaz tiazidele clorura de amoniu (NH4Cl) sau clorura de calciu de (CaCl2).Homeostazia calcic poate fi tulburat prin unele diuretice.Astfel diminueaz uneori calciuria,agravnd manifestrile hiperparatiroidie. Invers,furosemidul,acidul etacrinic i triamterenul cresc eliminarea de calciu, putnd provoca-mai ales la btrni-negativarea balanei calciului.Deoarece balana lichidian produs de diuretice nu este de tip
40

fiziologic,folosirea abuziv a acestora creeaz un dezechilibru manifestat n cantitatea de ap mobilizat din esuturi i cea eliminat urinar.Se produce deshidratare,cu contracia excesiv a volumului plasmatic,scderea presiunii arteriale i venoase,tahicardie;filtrarea glomerular diminueaz,azotemia i creatininemia tind s creasc.Aceast insuficien renal funcional mpiedic efectul diuretic i poate agrava starea bolnavilor renali.n cazul diureticelor osmotice supradozarea provoac mrirea excesiv a volemiei,cu suprancrcarea circulaiei i tulburri hemodinamice consecutive. 3.1.5.Interaciuni: Asocierea diureticelor hipokaliemiante cu cele hiperkaliemiante, corecteaz kaliemia i fenomenul de autolimitare a efectului.Efectele diureticelor (diuretic,natriuretic i antihipertensiv) sunt antagonizate de antiinflamatoare steroidiene i nesteroidiene (prin scderea biosintezei de PG vasodilatatoare). Diureticele tiazide poteneaz:cardiotonicele (prin hipokaliemie),litiul (prin hipokaliemie),clorura de amoniu (prin hiperamoniemie).Diureticele tiazide antagonizeaz hipoglicemiantele (prin hiperglicemie),uricozuricele (prin

hiperuricemie),antiaritmicele (prin hipokaliemie). 3.1.6.Reprezentani: 1.Diuretice inhibitoare ale reabsorbiei de sodiu: a)Tiazidele Hidroclorotiazida(Esidrex,Nefrix) este una din cele mai utilizate tiazide care are ca unitate doza de 25 mg;efectul ncepe dup o or de la administrare,este maxim dup 2-4 ore i se menine 8-12 ore.Doza util

41

este 25-50 mg de 1-2 ori/zi.Cnd este folist ca diuretic,se adminstreaz la nceput zilnic,apoi intermitant,cte 3 zile pe sptmn. Butizida(Eunerphan,Saltucin) care are ca unitate de doz 5 mg,avnd potena mai mare,restul parametrilor fiind aceeai ca n cazul hidroclorotiazidei. Ciclopentiazida(Navidrex) are efect asemntor,de aceeai durat,dar doza util este mai mic:o.25-1 mg/zi. Meticlotiazida(Enduron,Thiazidil) acioneaz timp de 12-24 de ore.Se adminstreaz n doze de 2,5-10 mg/zi. Ciclotiazida(Anhydron) i politiazida (Renese) sunt diuretice tiazidice cu efect prelungit-peste 24 de ore.Dozele utile sunt 1-6 mg/zi. n ultima vreme au aprut o serie de medicamente diuretice a cror structur chimic nu este tiazidic,dar care au toate proprietile diuretice ale tiazidelor, inclusiv mecanismul de aciune.Aceste medicamente sunt numite uneori false tiazide,alteori sunt considerate diuretice de tip tiazidic,iar alteori sunt considerate pur i simplu tiazide,dei au alt structur chimic.Principala lor diferen farmacologic fa de tiazidele adevrate este durata lung a efectului diuretic la care se adaug,uneori,un efect vasodilatator mai intens dect cel al tiazidelor utilizate ca diuretice.Astfel sunt clortalidona,clopamida,indapamida etc,a cror durat de aciune este mai lung de 24 de ore.Aceste medicamente sunt considerate de preferat n tratamentul de fond al hipertensiunii arteriale att prin durata lung a efectului ct i prin intensitatea efectului vasodilatator.Pentru indapamid se consider spre exemplu c la dozele obinuite(2,5 mg) acioneaz n hipertensiunea arterial n principal prin vasodilataie i numai la doze mai mari,impuse de evoluia bolii,se adaug un efect diuretic tipic tiazidic,la efectul vasodilatator.
42

n tabelul de mai jos am prezentat principalele diuretice tiazidice i nrudite,durata efectului i dozele uzuale(compuii notai cu * nu au structur tiazidic):
Denumirea internaional Denumirea comercial Durata efectului -oreDoza terapeutic uzual

Bendroflumetiazid Benzotiazid Butiazid Clortiazid Clopamid* Clorexolon Clortalidon Ciclopentiazid Ciclotiazida Hidroclorotiazida Hidroflumetiazida Indapamida* Meticlotiazida Politiazida Quinetazona Ticlormetiazida Tabel 1. b)Diuretice de ans

Aprinox,Naturetin Exna,Favone Eunerphan,Saltucin Diurilix,Saluric Brinaldix Nefrolan Hygroton,Saluretin Navidrex Anhydron Esidrex,Nefrix Hydrenox,Leodrine Indapamid,Tertensif Enduron,Thiazidil Drenusil,Renese

6-12 12-18 8-12 6-12 24 48 24 8-12 24-36 8-12 18 24-36 12-24 24-48

2,5 o dat; de 2 ori/zi 50-100mg/zi 5-15 mg/zi 500mg x 2 ori/zi 20-60 mg/zi 25-100mg/zi/2 zile 100mg/zi/ x2 ori/zi 0,25-10mg/zi 1-6mg/zi 25-50mg/zi/ x 2ori/zi 25-100mg/zi 2,5-5mg/zi 2,5-10mg/zi 0,5-4mg/zi/2 zile 50-100mg/zi 1-4mg/zi/2 zile

Aquamox,Hydromox 18-24 Esmarin,Fluitran 24

43

 Furosemidul(Furosemid,Fusid,Laxis,Salurex)

un

derivat

sulfonamibenzoic,este un diuretic cu efect foarte intens;acesta se produce cu o laten scurt i este de durat scurt.Urina eliminat sub efectul acestui medicament este hipoton,bogat n sodiu,potasiu,clor i calciu,iar pH-ul urinar este acid.O doz obinuit de furosemid de 40 mg administrat pe cale oral,la un bolnav hidratat normal,poate crete de 5 ori volumul urinar i cantitatea ionilor de sodiu i clor elimini prin urin n decurs de 4 ore.n prezena edemelor,diureza poate crete pn la 10 litri pe 24 de ore,uneori chiar mau mult.Efectul crete cu doza dup o relaie doz/efect al crei grafic are o pant abrupt i pe un interval foarte larg de doze.Practic furosemidul se poate adminstra n doze cuprinse ntre 20mg i 2 grame pe 24 de ore,doezle mari fiind utilizate desigur numai n cazuri care rspund foarte greu la medicament,altfel putnd produce grave dezechilibre hidroelectrolitice i chiar colaps.Efectul medicamentului ncepe la 20-60 de minute dup administrarea oral i la 3-15 minute dup adminstrarea intravenoas;este maxim dupa 2-3 ore n cazul administrrii orale i dup 15-30 minute n cazul adminitrrii intravenoase i dureaz aproximativ 4 -6 ore dup administrarea oral i 2-5 ore dup cea intravenoas.Efectul diuretic al Furosemidului se menine i n stadii avansate de insuficien renal,apreciindu-se c acesta este nc prezent la bolnavii al cror clearance al creatininei endogene este de 10 ml/min.Este posibil ca aceast eficacitate mare pe care o are furosemidul la bolnavii cu insuficien renal avansat s fie corelat cu faptul c medicamentul crete fluxul plasmatic renal. Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene,care inhib sinteza de protaglandine scad uor efectul diuretic al Furosemidului.Efectul diuretic foarte intens i foarte rapid al
44

Furosemidului administrat intravenos face ca medicamentul s scad brusc volemia i tensiunea arterial ceea ce permite utilizarea medicamentului pentru urgenele hipertensive.Furosemidul poate fi util uneori n tratmentul unor intoxicaii medicamentoase cnd,prin creterea diurezei,poate grbi eliminarea toxicului din organism (cu condiia ca toxicul s se elimine din organism prin excreie urinar). Torasemidul(Presaril,Torem,Unat) i Azosemidul(Luret),au proprieti asemntoare Furosemidului.Torasemidul are un timp de njumtire lung de pn la 6 ore i implicit o durat lung de aciune.Pentru Torasemid nu au fost semnalate fenomene ototoxice sau afectarea pancreasului,dar diureticul poate favoriza ischemia miocardic i cerebral i provoac uneori aritmii. Piretanida(Perilen) i Bumetanida(Burinex) au deasemenea proprieti asemntoare furosemidului,cu o poten de 40 de ori mai mare,dar nu prin intensitatea de aciune.Dozele uzuale sunt de 3-6 mg/zi pentru Piretanid i 1mg/zi pentru Bumetanid. Acidul etacrinic(Edecrin),un derivat de acid fenoxiacetic fr asemnare structural cu furosemidul,are proprieti similare acestuia.Aciunea diuretic este intens i de scurt durat,fiind prezent chiar pentru o filtrare glomerular redus.Gama dozelor active este mare.Creterea diurezei se datorete,n principal,inhibrii reabsorbiei srii fr ap din poriunea ascendent a ansei Henle.Se absoarbe repede i n total din tubul digestiv.Se leag n proporie mare (90%) de proteinele plasmatice.Timpul de njumtire este de 60 de minute.Este n parte metabolizat.Se elimin prin urin(circa 2/3) i prin bil(restul de 1/3).Se administreaz oral ncepnd cu 50 mg i crescnd progresiv pn la obinerea efectului dorit,n general fr a depi 150mg/zi(n dou
45

prize);tratamentul de ntreinere,folosind obinuit doze mai mici,se face intermitent-50-100mg o dat la dou zile sau 2-4 zile/sptmn.n urgene,de exemplu n edemul pulmonar, es injecteaz intravenos edecrinat de sodiu 50 mg (0,5-1mg/kg).Reaciile adverse sunt asemntoare celor provocate de furosemid,dar tulburrile digestive (anorexie,dureri abdominale,disfagie,grea,vom,diare) sunt mai frecvente i uneori severe.Datorit aciunii intense,riscul dezechilibrelor hidroelectrolitice este relativ mare,inclusiv deficitul acut de sare.Provoac rareori surditate trectoare sau definitiv;nu se asociaz cu alte medicamente ototoxice(antibiotice aminoglicozidice).C i pentru furosemid,folosirea n timpul sarcinii trebuie evitat. c)Diuretice xantice Teofilina(Afonilum,Teotard) are efect diuretic maxim dup 2-3 ore.Efectul este neglijabil n afara reteniilor.Mai prezint aciune vasodilatatoare,antispastic, stimuleaz direct cordul,excit sistemul nervos central.Ca efecte secundare: fenomene iritative gastrice i de excitaie central.se administreaz n formule magistrale,oral 100 300mg/zi sau injectabil intravenos,de obicei n asociere cu glucoz(Teoglucin). Teofilinetilendiamina(Miofilin) asemntoare ca aciune cu teofilina,se administreaz oral 400-600mg/zi sau intravenos 100-600 mg/zi. Aminofilina,care acioneaz,n principal, prin creterea circulaiei renale,este puin activ i limitat folosit. d)Diureticele mercuriale

46

 Mercurofilin(Novurit) este un diuretic activ mai puin toxic dect alte diuretice mercuriale.Se folosete n edemele cardiace,hepatice sau renale sub form de injecii,fiole a 2ml(0,20 g sare de sodiu i 0,10 g teofilin);sub form de tablete a 0,10 g.Doza unic intravenos sau profund intramuscular 1-2 ml de 1-2 ori pe sptmn.Efectul diureticului ncepe la 1-2 ore dup administrare i nceteaz dup 12-24 de ore.Diureticele mercuriale,dei foarte active,nu mai sunt practic folosite din cauza toxicitii mari i a ineficacitii n adminstrare oral. 2.Diureticele inhibitoare ale schimbului de ioni de hidrogen: a)Sulfamide diuretice Manitol(Mannitol),un intravenos,crete polialcool prin derivat mecanism de manoz,injectat crete

diureza

osmotic.Acesta

osmolaritatea plasmei i mobilizeaz activ apa din esuturi i din alte compartimete lichidiene.De aceea este indicat n edemul cerebral,naintea interveniilor pe creier,n criza de glaucom activ congestiv,ca i naintea unor intervenii oftalmologice.Doza util este 1,5-2g/kg,n soluie 1025% introduse n decurs de 30-60 minute.Manitolul,n exces, provoac expansiunea lichidului extracelular,creterea volemiei i suprancrcarea circulatorie.Presiunea arterial se poate ridica i funcia inimii este ngreunat, mergnd pn la decompensare,cu dezvoltarea edemului pulmonar.Dac diureza obinut este nesatisfctoare,tratamentul trebuie oprit.Blocajul renal,anuria, insuficiena cardiac decompensat constituie contraindicaii.Dac diureza indus este important,este necesar supravegherea ureei din snge i a ionogramei plasmatice,pentru a nlocui eventualele pierderi excesive de ap i electrolii.n caz de oc trebuie
47

completat volumul plasmatic.Ureea acioneaz,de ademenea,ca diuretic osmotic.Introdus 1,5g/kg/zi),sub n perfuzie de intravenoas,40-80g(fr 30% n glucoz a depi 4 form soluie 5%,cte

ml/minut,poate fi util pentru combaterea de urgen a edemul ui cerebral,continund eventual pe cale oral cu 20g de 2-5 ori/zi.Este folosit i pentru scderea presiunii intraoculare n glaucomul acut.Soluiile concentrate de uree,introduse intravenos,pot provoca cefalee,grea,vom,confuzie,iar local irit vena i pot fi cauz de flebit sau tromboz.Adminstrat oral,ureea are gust neplcut i produce la muli bolnavi grea i vom.Este contraindicat n perzena insuficienei hepatice sau renale avansate i n condiii de deshidratare.Folosirea la bolnavii cu accidente hemoragice cerebrale impune mult pruden. Izosorbitul(Hydronal,Isonal) este un diuretic osmotic,folosit pe cale oral,n doza de 1-1,5g/kg,pentru reducerea presiunii intracraniene sau intraoculare.Provoac uneori neplcere abdominal. b)Diuretice acidifiante-diuretice cu efect redus producnd repede autolimitarea efectului,poteneaz aciunea mercurialelor.Sunt contraindicate n acidoz, insuficien renal i hepatic. Clorura de amoniu(Diurocard)-n organism ionul de amoniu este metabolizat iar excesul de clor rezultat produce acidoz i se elimin mpreun cu un echivalent de sodiu i ap.Pierderea de sodiu duce,dup cteva zile,la acidoz i la aotulimitarea efectului prin intervenia mecanismelor compensatoare care elimin clorul cu amoniul for mat de rinichi.Se utilizeaz n asociere cu diureticele mercuriale sau cu acidifiant (pentru schimbarea pH-ului urinar n infecii).Se adminstreaz oral 1-2g de 4-5 ori/zi.
48

 Clorura de calciu are aciune similar,mai redus,rezultnd din absorbia inegal a celor 2 ioni din intestin.Clorul se absoarbe n cantitate mare i calciul n cantitate mic. c)Diuretice fiziologice-Apa este diureticul fiziologic.Mecanismul const n scderea secreiei de hormon antidiuretic hipofizar.Se folosete n special pentru a menine o diurez crescut n n calculoze renale.Ceaiurile diuretice au efect prin apa ingerat la care se adaug i o slab aciune diuretic a unor uleiuri volatile pe care le conine ca i prin srurile de potasiu.Albumina uman mobilizeaz apa extravascular n vase i n consecin,prin hipervolemie,reduce secreia de aldosteron.Efectul apare la bolnavii cu hipoproteinemie.aciunea este redus,de scurt durat.Exte indicat n edeme hepatice sau nefrotice.Substituenii de plasm au o aciune similar cu cea a albuminei,ns de intensitate mai mic. d)Diuretice care rein potasiul Spironolactona(Spirolonactone,Aldactone,Idrolattone,Verospiron) este

un compus 17-spirolacteroidic,nrudit cu Aldosteronul.Are aciune diureticreativ slab,natriureza reprezentnd sub 5% din filtratul glomerular.crete eliminarea apei i a clorurii de sodiu.Efectul diuretic este condiionat de prezena aldosteronului, iar intensitatea sa depinde de concentraia hormonului.Creterea diurezei se face lent i este durabil rspunsul este minim dup 3-4 zile de tratament i se menine 2-3 zile dup oprirea acestuia.Spironolactona acioneaz la nivelul celulelor epiteliale din poriunea terminal a tubului contort distal i al sistemului colector din corticala rinichiului.Aciunea este de tip competitiv,datorit analogiei structurale cu aldosteronul.Este mpiedicat comanda genic a
49

unor proteine induse de aldosteron,respectiv activarea de ctre acestea a canalelor i pompelor membranare ale sodiului.Ca urmare,este micorat influxul ionilor de sodiu din urin n celulele tubulare i,secundar,scade secreia ionilor de potasiu i hidrogen n lumenul tubular.Spironolactona,n form microcristalin utilizat se absoarbe relativ bine din intestin,dar biodisponibilitatea ei sistemic este de numai 25% (dup primul pasaj hepatic).Timpul de njumtire plasmatic este de 14 ore.Este metabolizat n mare parte n ficat.Parte din metabolii canrenon,acidul canrenoic-sunt activi.Se administreaz oral,la nceput 10-50 mg de 4 ori/zi,apoi ca tratament de ntreinere,10-25 mg de 1-4 ori pe zi(individualizat).Indicaia principal o reprezint edemele cu hiperaldosteronism secundar rezistente la alte asociat diuretice(Tiazide,Furosemid),la cardiaci,dar mai ales la cirotici i n sindromul nefrotic.n aceste condiii,Spinorolactona hidroclorotiazidei sau Furosemidului,provoac creterea diurezei i corecteaz tendina de hipokaliemie i hipomagneziemie.Ca efecte nedorite,Sipnorolactona poate provoca creterea patasiemiei,periculoas la bolnavii cu insuficien renal,ca i scderea natriemiei (mai ales la cirotici),nsoit uneori de hipotensiune.Alte reacii adverse,rare,sunt: ginecomastie(la dozele la mari),impotena femei,grea sexual i la alte brbai i amenoree,hirsutism tulburri

digestive,somnolen,erupii cutanate.Asocierea cu alte diuretice ce rein potasiul(Triamteren,Amilorid) i suplimentarea potasiului n timpul tratamentului cu Spinorolacton pot fi cauz de cretere periculoas a potasiemiei.Asocierea cu inhibitori ai enzimei de

conversie(Benazepril,Captopril,Cilazapril,Enalapril,Lizinopril,Perindopri l,Quinalapril,Ramipril,Trandolapril) oblig la controlul potasiemiei i

50

este contraindicat n prezena insuficienei renale.Efectul diuretic al Spinorolactonei este micorat de Acidul Acetilsalicilic i diferite antiinflamatorii nesteroidiene,care mpiedic sinteza prostaglandinelor. Spinorolactona crete efectul antihipertensivelor. Triamterenul(Dyrenium) are aciune asemntoare Spinorolactonei.Efectul se instaleaz n circa 2 ore i se menine 7-10 ore.Eficacitatea este maxim dup 2-3 zile de tratament.Se adminstreaz oral,la nceput 100 mg de 3 ori/zi,crescnd eventual pn la 600 mg/zi;ntreinerea efectului necesit obinuit 100mg de 2 ori/zi,o data la 2 zile.Este indicat ndeosebi n edemele i ascita ciroticilor i n edemele nefrotice,asociindu-se Tiazidelor sau Furosemidului,atunci cnd acestea nu mai sunt eficace din cauza hiperaldosteronismului secundar.Exist preparate care cuprind,n aceeai form farmaceutic,un diuretic tiazidic i Triamteren. Ca reacii adverse poate provoca hiperkaliemie(se controleaz potasiul n snge) i rareori creterea azotemiei,grea,vom,ameeli,crampe musculare,anemie

megaloblastic(mai ales la cirotici).Este contraindicat n prezena hiperkaliemiei i n timpul sarcinii.Trebuie folosit cu pruden la bolnavii cu insuficien renal.Nu se asociaz cu alte diuretice care rein potasiul;n timpul tratamentului cu Triamteren nu se administreaz clorura de potasiu.Asocierea cu inhibitorii enzimei de conversie(care poate fi util n insuficien cardiac) impune pruden din cauza riscului hiperkaliemiei.Au fost semnalatae cteva cazuri de insuficien renal acut pentru asociaia triamteren-indometacin. Amiloridul(Arumil,Midamor,Modamide) are proprieti diuretice asemntoare triamterenului.Efectul se instaleaz n 2 ore de la adminstrarea oral i se menine 24 de ore.n cazul administrrii repetate
51

efectul este maxim dup cteva zile de tratament.Amiloridul se absoarbe parial din intestin.Este epurat prin metabolizare i prin eliminare renal.Timpul de njumtire mediu este de 21 de ore.Se administreaz oral,doza util fiind de 15-20mg/zi.Este indicat n asociaie cu o tiazid sau Furosemid,pentru creterea efectului acestora,n condiii de hiperaldosteronism secundar i pentru combaterea hipokaliemiei.Ca reacii adverse au fost semnalate:tulburri gurii i senzaie gastrode sau intestinale(anorexie,uscciunea sete,grea,vom,dureri

abdominale,constipaie

diaree),slbiciune,oboseal, hipotensiune ortostatic,parestezii,crampe musculare.Datorit riscului de hiperkaliemie trebuie folosit cu pruden la bolnavii cu insuficien renal,la diabetici,la cirotici,n strile de acidoz.Nu se asociaz Spinorolactona, Triamterenul i srurile de potasiu,iar asocierea cu inhibitorii enzimei de conversie impune pruden i este contraindicat n prezena insuficienai renale.Insuficiena renal grav i hiperkaliemia contraindic medicamentul.Folosirea la copii trebuie evitat. Canrenona(Phanurane) un metabolit activ al spironolactonei,are acelai efect diuretic i o poten similar.Se administreaz oral.Are acelai indicaii i contraindicaii. Canrenoatul de potasiu(Aldadiene Potassium,Aldactone Pro Injectione, Soludactone) are proprieti similare Spironolactonei,dar poate fi injectat.Se introduce intravenos,n injecii lente sau n perfuzii,200 800mg/zi,fiind util n edemele rezistente cu hiperaldosteronism secundar,n edemul cerebral posttraumatic sau postoperator,n parezele sau ileusul paralitic.Are aceleai indicaii sau contraindicaii ca i Spironolactona.
52

3.1.7.Medicamente diuretice nregistrate n Romnia: Furosemid(Furosemid cpr. 40mg,fiole 20mg/2ml;Furosil cpr. 40mg;Fusid cpr. 40mg;Lasix cpr. 40mg,fiole 10mg/ml-2 ml;Salurex cpr. 40 mg) Hidroclorotiazida(Nefrix cpr. 25 mg,50 mg) Indapamid(Impamid cpr. 2,5 mg;Indapamid cpr.film. 2,5 mg,1,5 mg;Tertensif cpr. Film. 2,5 mg,Tertensif SR drj. 1,5 mg) Manitol(Manitol sol.perf. 20%,250 ml,500 ml) Spironolactona(Aldactone drj.50 mg,cps.100 mg,sol.inj.20 mg/ml-10 ml; Spironolactona cpr.25 mg;Verospiron cps.50 mg,100 mg) Combinaii:-Diursan cpr.(Amilorid 5 mg,Hidroclorotiazid 50 mg) -Triampur Compositum cpr.(Triamteren 25 mg,Hidroclorotiazid 12,5 mg) -Diurex cps.(Spironolacton 50/100 mg,Furosemid 20 mg). 3.2.ALTE MEDICAMENTE 3.2.1.Antidiuretice Vasopresina(ADH) este un hormon hipotalamic,secretat la nivelul nucleilor supraoptic i paraventricular i transportat de-a lungul prelungirilor axonale n lobul exterior hipofizar.Eliberat n snge acioneaz asupra tubilor colectori determinnd creterea permeabilitii pentru ap.Secreia de ADH este declanat de o serie de stimuli,att de natur osmotic ct i nonosmotic.Cea mai important modalitate de reglare a secreiei este stimularea osmoreceptorilor din hipotalamusul anterolateral i a baroreceptorilor din vasele mari de la nivelul gtului i cordului.Orice modificare n osmolalitate este sesizat de neuroreceptorii hipotalamici,iar acetia vor stimula neuronii care produc ADH.Cnd osmolalitatea seric crete peste o anumit limit sunt
53

activai osmoreceptorii,care vor determina o cretere a secreiei de ADH,iar atunci cnd nivelul plasmatic as osmolalitii este redus,receptorii nu sunt stimulai i secreia de vasopresin este suprimat.Nivelul de ADH se modific deci liniar cu osmolalitatea.Secreia de hormon antidiuretic (ADH) poate fi stimulat i de modificri ale tensiunii arteriale i ale volemiei,care activeaz receptorii din vasele mari i inim.Reducerea volumului sangvin cu 15 -20% printr-o hemoragie,determin o cretere semnificativ a nivelului de ADH, producnd vasoconstricie arteriolar difuz,i deci creterea tensiunii arteriale.La persoanele sntoase,ADH are efect presor minim.Greaa i voma sunt ali factori care stimuleaz secreia de ADH,ambele fiind controlate de regiuni ale creierului care au conexiuni cu hipotalamusul.Determinare ADH sete util n diferenierea diabetului insipid de cauz central(ca urmare a unui deficit de secreie a hormonului antidiuretic la nivelul hipotalamic),de cel nefrogen(determinat de incapacitatea tubulilor renali de a rspunde la ADH).Cel mai frecvent diabetul insipid nefrogen apare n afeciunile renale,dar au mai fost demonstrate i modificri genetice ale receptorilor pentru ADH i ale canalelor de ap de la nivel renal.Manifestrile clinice ale diabetu lui insipid sunt reprezentate de poliurie i polidipsie.n secreia indecvat de ADH(SIADH) eliberarea de ADH este disproporionat,iar osmolalitatea seric este sczut.Recomandri pentru determinare ADH-ului:diagnosticul i monitorizarea diabetului insipid;intoxicaia psihogen cu ap;sindromul de secreie inadecvat de hormon antidiuretic(SIADH) inclusiv producia ectopic de arginin vasopresin.Pacientul va aeviat consumul de alcool,ceai,nicotin sau cafea.Dac este posibil se ntrerupe medicaia cu 48 de ore nainte de recoltare.n maxim 30 de minute de la recoltare se separ plasma prin centrifugare(preferabil n centrifug cu racire la 2-8 grade Celsius) 15 minute i se transfer ntr-un tub ce va rmne nchis ermetic pn n momentul
54

testrii.La sfritul testului se adminstreaz ADH exogen i se evalueaz rspunsul antidiuretic astfel: Dac ADH este sczut n prezena unei osmolaliti serice crescute,iar osmolalitatea urinar crete n mod semnificativ dup adminstrarea de ADH exogen,diagnosticul este de diabet insipid central; Dac ADH-ul stimulat este crescut,iar osmolalitatea urinar crete puin sau deloc ca urmare a administrrii de ADH exogen,pacientul are probabil diabet insipid nefrogen; Pot exista forme mixte de diabet insipid(centrale i p eriferice incomplete) ce complic interpretarea rezultatelor; Pacienii cu polidipsie psihogen vor avea,de obicei,un rspuns normal la testul de privare de ap. Un nivel plasmatic crescut de ADH,la un pacient normovolemic i cu hiponatremie ar putea fi orientativ pentru SIADH.Confirmarea norvolemiei este imporatnt la asltfel de pecieni,deoarece un nivel ridicat de ADH reprezint,de asemenea,un rspuns fiziologic la hipovolemie.Crizele epileptice,hemoragiile cerebrale, traumatismele cerebrale,tumorile cerebrale, neurochirurgia ,electroocurile, medicamentele cu aciune central precum i o varietate de afeciuni care reduc volumul sangvin aparent sau presiunea n vasele centrale pot avea ca rezultat creeteri inadecvate de ADH.n cazul n care nici una din aceste condiii nu poate fi dovedit,ar trebui suspectat secreia ectpic de ADH,cea mai frecvent cauz fiind cancerul pulmonar.Modificri lae secreiei de ADH se mai pot ntlni la femeile gravide n ultimul trimestru de sarcin,la pacienii crora li s-a adminstrat hCG i la bolnavii cu chist hidatic.Acest test nu ar trebui solicitat la pacienii care au primit recent radioizotopi,fie n scop terapeutic,fie diagnostic,din cauza potenialelor interferene.Nu poate fi
55

recomandat o perioad de timp nainte de recoltare,deoarece aceasta depinde de tipul,doza,precum i de clearance-ul izotopilor adminstrai,care sunr specifice fiecrui pacient n parte.Valorile serice de ADH obinute n urma testului de privare de ap pot fi dificil de interpretat din cauza existenei mai multor variabile nestandardizate n acest test. Medicamente:creteri=clortalidona,cisplatin,eter,furosemid,hidroclorotiazida,litiu, meticlotiazida,politiazide. -scderi=clorpromazina,clonidina,guanfacin. 3.2.2.Antiseptice i antiinfecioase urinare Metenamina(Urotropina)=dezinfectant urinar,tablete de 500 mg;se administreaz de 3-4 ori pe zi,asociat uneori cu un acidifiant. Derivai de chinolon i fluochinolon,ca acidul nalidixic,bacteriostatic pe bacili gram negativi,numai la nivelul cilor urinare;produce repede rezisten.Se administreaz sub form de comprimate i capsule de 500 mg,1 g la 6 ore timp de 7,10 sau 14 zile. Cinoxacin cu aciune asemntoare,comprimate de 50 mg,de 2 ori/zi,7 -14 zile. Dintre derivaii de fluochinolon,foarte activi n infeciile urinare:Nolicin,Ciprinol. Derivai de nitrofurantoin:Nitrofurantoin,bacteriostatic i bactericid,cu spectru larg.Rezistena se instaleaz rar.Activ n infecii urinare cu germeni sensibili.Se administreaz 3 comprimate de 100 mg/zi.

56

IV.2.3.Antiseptice i antiinflamatoare n combinaii cu sulfamide,inclusiv antispastice Antispastice urinare:emepronium(Cisrelax,compr. oxibutinin(Driplane,compr. de de 200 5

mg,anticolinergic),

mg),isopropramida(Priamide,compr. de 5 mg), propiverin(Mictonorm,dr. de 15 mg i Detrunorm,dr. de 15 mg). Alte antispastice urinare:Clarelax(compr. de 200 mg),Cystenal(folosit n litiaza renal-sol.buvabil 3-4 picturi de 3 ori pe zi),Renol(sol. 3-5 picturi de 4-5 ori pe zi),Renalex(antiseptic i antiinflamator-sol. 3-5 picturi pe zi),Rowatinex(folosit n litiaza renal-sol.3-5 picturi de 4-5 ori pe zi sau capsula de 4 ori pe zi),Urinex(cu aciune similar Rowatinex-ului- 3-4 capsule pe zi),Uricol(activ n infecii urinare i liatiaz renal- 1-2 pachete de 3 ori pe zi dizolvate n jumtate de pahar de ap). 3.2.4.Medicamente folosite n disfuncia erectil Sildenofil(Viagra) compr. de 25-50 mg;papaverin i

combinaii(Apilarnil potent, Tesopalmed,F-cumyohimbin) 3.2.5.Medicamente folosite n profilaxia hipertrofiei benign de

prostat(Adenom de prostat) Alfluzosin(Xatral)- 2,5-5 mg capsule;Tamsulosin cps;Terazosin(Hytrin) tab.1-2 mg(o dat pe zi indicat n tulburri micionale) i tab. de 5 i 10 mg;Proscar urinare este compr. de 5 mg;Permixon cps de 100 dup mg;Adrenostop;Proprin(2-3 cps de 3 ori/zi);Prosafin etc.n infeciile obliagtorie folosirea
57

chimioterapicelor,numai

urocultur

cu

antibiogram.Pentru

bacilul

coli,efect

major

are

Norfloxacina de 2 ori pe zi,timp de 14 zile sau mai mult. 3.3.MEDICAIA AFECIUNILOR APARATULUI URINAR 3.3.1.Vezica neurogen Scopul tratamentului este acela de a restaura activitatea vezical la presiune redus i realizarea unui act micional ct mai normal.n cazul formei spastice,n funcie de capacitatea vezical,se urmarete declanarea de miciuni involuntare (stimulare cutanat abdominal).Uneori se poate administra tratament medicamentos:anticolinergice,alfa-adrenergice,betasimpaticomimetice, inhibitori prostaglandinici,relaxani ai musculaturii striate etc.n cazulo formei hipotone trebuie instituit imediat o form de drenaj a vezicii (de preferat cateterismul intermintent sau golirea prin compresiune suprapubian,deoarece sonda uretro-vezical favorizeaz apariia infeciei urinare).Ca i medicaie:ageni colinergici, anticolinesterazice ,prostaglandine, beta-blocani,etc.

Fig.4

Fig.5

58

Fig.6

Fig.7

Fig.8

Fig.9

Fig.10

Fig.11

59

Fig.12

Fig.13

Fig.14 3.3.2.Glomerulonefrita acut

Fig.15

Tratamentul preventiv const n antibioterapia corect a tuturor infeciilor streptococice,n suprimarea focarelor de infecie sub protecie de antibiotice,n practicarea unor examene repetate ale urinei n sptmnile dup o infecie streptococic a cilor aeriene superioare,pentru diagnosticul precoce al unei eventuale glomerulonefrite.Regimul igieno-dietetic este un mijloc terapeutic extrem de important,ntruct boala poate evolua pre o form cronic.Repausul la pat este absolut necesar n perioada de stare (n medie 4-6 sptmni) i trebuie meninut pn la dispariia edemelor,hipertensiunii arteriale,hematuriei,fiind motivat de urmtoarele consideraii:
60

 efortul fizic sau ortostatismul prelungit determin scderea fluxului sangvin renal i,consecutiv a filtrrii glomerulare (FG) i a diurezei; efortul fizic determin un metabolism crescut cu hiperproducie de substane azotate,toxice,pe care rinichiul bolnav nu le mai poate elimina. Este util restricia de sare ct mai precoce,astfel n primele 24 -48 de ore de la debutul clinic al bolii,regimul ar trebui s fie strict desodat.De obicei,regimul n aceast perioad este un regim hidric,n care bolnavul va consuma ceai diuretic, siropuri,ap ndulcit cu zahr.Cantitatea de lichide va fi n medie de circa 8 00 ml i,a doua zi,egal cu diureza.Dup 48-72 de ore,dac evoluia apreciat dup diurez i densitatea urinii pare favorabil,o parte din glucide se pot prescrie sub form de orez,paste finoase,zahr,fructe (cnd diureza este peste 1000 ml pe zi) care s aduc circa 2000 calorii,20 g proteine,5 g lipide,420 -570 g glucide,150 mg Na i 200 mg Cl.n aceast faz,unii autori recomand regimul de fructe care are avantajul de a fi lipsit de proteine,srac n clorura de sodiu,este diuretic i uor alcalinizant.Coninutul mare n potasiu (K) al sucurilor de fructe limiteaz folosirea acestora atunci cnd oliguria se menine.De ndat ce diureza depete 1000ml/zi, regimul se poate apropia de normal i trebuie s fie bogat n calorii fiind nbuntit progresiv c u supe de zarzavat,cartofi,marmelad,pine fr sare,iar mai trziu,dac funciile renale ii revin,se pot aduga alimente mai bogate n proteine. Este recomandabil s se evite prelungirea regimului hipoproteic,pe de-o parte fiindc acesta poate declana procesele de autofagie,iar pe de alt parte fiindc un astfel de regim va mpiedica resorbia edemelor,suprapunnd n timp peste edemul renal,edemul hipoproteinic.Introducerea proteinelor n regim se va face eventual n ordinea,lactate,pete,ou,carne.Concomitent cu introducerea proteinelor n regim sau chiar cu cteva zile mai devreme,se vor introduce i lipidele.Singura
61

restricie ce va fi meninut un timp mai ndelungat este cea privitoare la consumul de sare: n primele 24-48 de ore se va prescrie un regim complet desodat,apoi se vor permite 300 mg Na,crescndu-se treptat n funcie de starea clinic a bolnavului, numai la indicaia medicului.Se poate ajunge la o cantitate de 3-4 g de sare pe zi, dar n cazurile severe nu se va ns de 1 g de sare pe zi. n cazul n care dup 2-3 zile de anurie,diureza nu reapare i dac se constat n acelai timp o cretere a azotemiei,bolnavul va fi considerat ca fiind n iminen de insuficien renal acut,pentru a o mpiedica,se vor administra 100 -150 g glucide pe zi,iar cantitatea de lichide ingerate nu va depi 400 ml pe zi.Procedeele de epurare extrarenal vor fi folosite numai n cazuri excepionale. 3.3.3.Glomerulonefrit cronic Obiectivele primare sunt ameliorarea edemelor,hipoalbuminemiei i

hiperlipidemiei ce caracterizeaz sindromul nefrotic,descreterea riscului de progresie ctre insuficien renal cronic i meninerea statusului nutriional optim.Pacienii cu deficien proteic major care continu s piard proteine,pot necesita timp ndelungat asistena nutriional atent.Dieta trebuie s asigure suficiente proteine i energie pentru a menine pozitiv bilanul azotat,pentru a crete concentraia plasmatic a albuminelor i a duce la dispariia edemelor.O cretere a concentraiei plasmatice a albuminelor i o balan azotat pozitiv nu sunt ntotdeauna uor de realizat,pentru c o cretere a aportului de proteine duce la creterea pierderilor urinare.Nivelul proteic dietic al n sindromul nefrotic rmne controversat.n trecut,aceti pacieni primeau diete bogate diete bogate n proteine pn la 1,5 g proteine/kg corp/zi,n sperana creterii nivelului seric al albuminelor i prevenirii malnutriiei proteice.Studiile au artat c o scdere a nivelului proteic pn la
62

0,8 g/kg corp/zi,poate s scad proteinuria fr efecte adverse asupra albuminelor serice.Pentru utilizarea optim a proteinelor,este nevoie de din acestea s fie cu valoare biologic mare.Aportul energetic trebuie s fie de 3550 kcal/kg corp/zi la adult i de 100-150 kcal/kg corp/zi la copii.Edemul,manifestarea clinic cea mai comun a acestei boli,indic o suprancrcare cu sodiu.ns datorit presiunii oncotice sczute,consecin a hipoalbuminemiei,volumul de snge circulant poate fi sczut.ncercrile de limitare mai important a aportului de sodiu, precum i ncercrile de eliminare a unor cantiti semnificative de sodiu cu ajutorul diureticelor pot duce la hipotensiune marcat,exacerbarea strii procoagulante i deterioararea funciei renale.Iat de ce controlul edemelor ca trebui s nu fie complet i va presupune numai o restricie modest de sodiu de aproximativ 3 g pe zi.Consecina important a colesterolemiei n aceast afeciune este posibila indu cerii a bolii cardiovasculare.Muli pacieni pediatrici cu recderi frecvente i sindrom nefrotic rezistent au risc crescut pentru ateroscleroz prematur.Se justific astfel recomandrile dietei hipolipidice combinate cu administrarea agenilor hipolipidemiani,care pot scdea colesterolul total,LDL-colesterolul i trigliceridele pacienilor cu sindrom nefrotic.Se poate recomanda o dat pe sptmn o zi de cruditi n care bolnavul consum numai legume i fructe,ns pstreaz repaus strict la pat. 3.3.4.Insuficien renal acut Tratamentul ambulatoriu const n urmarea unui regim special care va proteja rinichii de un efort prea mare.Pacientul va trebui s i limiteze aportul de sare,deoarece ingestia unei mari cantiti de sodiu poate duce la retenia de ap i la creterea riscului de insuficien cardiac,edem pulmonar i hipertensiune arterial.Deasemenea trebuie s fie atent la ingestia de potasiu.Potasiul se
63

gsete n substituenii de sare,n suplimenii cu potasiu i n unele fructe i vegetale.Prea mult potasiu n snge (hiperkaliemie) poate cauza slbiciuni musculare i ritm cardiac neregulat.este imporatnt ca pacientul s mnnce cantitatea corect de calorii i nutrieni pentru a -i menine starea de sntate.Tratamentul medicamentos const n administrarea unor medicamente pentru a trata cauza insuficienei renale acute sau pentru a preveni complicaiile.De exemplu,pacientul poate lua antibiotice pentru a trata infeciile sau poate lua alte medicamente pentru a elimina excesul de lichide i preveni dezechlibrele electrolitice,care pot fi periculoase.Diureticele au fost folosite n mod tradiional,deoarece cresc producia urinar.Tratamentul chirugical const n posibilitatea unui transplant renal dac este o insuficien renal sever care nu poate fi reversibil prin alt metod de tratament i dac pacientul este un candidat pentru operaie.Uneori,cnd un pacient dezvolt insuficien renal acut,acesta ar putea avea nevoie de dializ.Dializa este un proces mecanic care suplinete funcia rinichilor prin eliminarea produilor de metabolism (de exemplu ureea) din snge,refacerea echilibrului electrolitic din snge i eliminarea surplusului de lichide din organism.Se pot folosi: hemodializa folosete o membran mecanic (dializor) pentru a filtra direct produii de metabolism i elimina excesul de lichide din organism; dializa peritoneal folosete ca membran filtrant cavitatea peritoneal i o soluie de dializ pentru a elimina produii de metabolism i excesul de lichide din organism.Este mai puin folosit dect hemodializa. 3.3.5.Insuficien renal cronic Primele msuri recomandate pacienilor cu IRC sunt modificrile regimului alimentar,n special reducerea aportului de proteine,pentru a ncetini
64

acumularea reziduurilor n organism i pentru a limita greurile i vrsturile asociate cu insuficiena renal cronic.Cantitatea de lichid recomandat zilnic depinde de cantitatea de urin emis n ziua precedent.De exemplu o persoan care a emis 500 ml de urin ntr-o zi,va putea s consume 500 ml lichid n cursul urmtoarelor 24 de ore.Dac deteriorarea funciei renale continu n ciuda tratamentului instituit,se recurge la dializ sau grefa renal.Pentru unii paciani cu IRC,grefa renal este singura soluie.Persoanele ce pot beneficia de o gref,sunt cele care ale cror insuficien renal este cauzat de hipertensiune,de infecii sau de diabet.Rinichiul grefat poate proveni de la un donator viu,o rud n general,sau de la o persoan care a decedat de curnd i care a acceptat s i doneze organele. Dup o gref renal reuit i cu ngrijiri medicale adecvate,pacientul poate duce o via activ,relativ normal. 3.3.6.Litiaz renal Tratamentul litiazei renale (colic renal) const n antispastice care dilat ureterul i ajut practic s se elimine.n momentul n care calculul ajunge n vezica urinar durerea nceteaz.Dac antispasticele nu sunt suficiente,pacientul trebuie internat. n spital i se pot pune perfuzii,i se scoate piatra din uretr cu o sond ce o aga. Se poate opta i pentru litotriie (spargerea pietrelor cu ultrasunete) atunci cnd calculii au sub 1 cm.Dac nici o metod nu a avut rezultat se apeleaz la operaie prin care se taie ureterul i se scoate piatra. Medicamentele folosite pentru prevenirea formrii de calculi bogai n calciu sunt tiazidele (Hidroclorotiazida i Clortalidona),ortofosfatul,Fosfatul celulozic,carbonatul de calciu i colestiramina.Pentru prevenirea formrii de calculi bogai n acid uric se poate administra allopurinolul(mpiedic producia de acid uric de ctre organism),citratul de potasiu i bicarbonatul de sodiu.n
65

prevenirea formrii de calculi de cistin ajut penicilamina,tiopronina i captoprilul. Medicamentele antialgice,cum sunt antiinflamatoarele nesteroidiene,pot scdea intensitatea durerii.Acestea includ Aspirina,Ibuprofenul,Ketoprofenul. 3.3.7.Infeciile urinare n infeciile urinare de tipul cistitelor necomplicate,pe lng tratamentul medicamentos indicat de doctor,simpla hidratare,cretere a diurezei ajut la eliminarea prin urin a bacteriilor i grbete vindecarea.Odat cu depistarea exact a agentului infecios care a produs mbolnvirea,tratamentul se face conform rezultatelor antibiogramei care indic sensibilitatea germenului. Terapia antibiotic pentru tratarea infeciilor tractului urinar (ITU) sunt: Sulfonamidele- Bactrim, Septra Trimetoprim- Trimpex, Proloprim Flourochinolone- Ciprofloxacin, Floxin Cefalosporine-Ceclor,Duricef Nitrofurantoin-Macrobid,Macrodantin Penicilina-Ampicilina,Amoxicilina Tetracicline-Tetraciclina,Vibramicina. Durerile i arsurile ntlnite n infeciile urinare rspund la tratamentul cu Fenazopiridina. Tratamentul n IU urmrete dou obiective: eradicarea IU i vindecarea bolnavului; prevenirea reinfeciei i a recderilor.
66

Tratamentul igieno-dietetic: Regim alimentar; normocaloric, normoglucidic, normoprotidic la pacienii cu funcie renal pstrat. in caz de retenie azotat se impune restricie protidic, iar n caz de hipertensiune arterial se recomand regim hiposodat. Aportul lichidian trebuie crescut (cur de diurez); se recomand ceaiuri, sucuri, ape minerale, pentru a asigura o bun diurez care mpiedic aderena bacteriilor la peretele tractului urinar. Se mai impune: evitarea bilor fiebini, miciuni ct mai frecvente, combaterea constipaiei. Tratamentul medicamentos etiologic, antiinfecios, care se aplic n funcie de forma clinic de boal. Scopul su este eradicarea infeciei i prevenirea reinfeciei. Tratamentul de atac este difereniat n funcie de gravitatea formei clinice de infecie urinar.
67

 n IU cu potenial de gravitate(pielonefrite acute, IU pe fond obstructiv, IU la nou-nscut): tratamentul antibiotic -de la internarea bolnavului n spital, nainte de a se cunoate rezultatul uroculturii. Se administreaz antibioticele bactericide cele mai eficiente teoretic asupra florei cel mai frecvent implicate (germeni Gram-negativi) i cu o bun concentrare renal. Dup 2-3 zile de tratament se verific urocultura. negativ se continu tratamentul; pozitiv se schimb antibioticul, n funcie de antibiogram. Se prefer asocierea Ampicilin + Gentamicin timp de 10-14 zile (n primele 5 zile intravenos, ulterior pe cale oral sau intramuscular). n cazul n care urocultura este pozitiv, dup 48 ore de tratament se nlocuiete Ampicilina cu o cefalosporin de generaia a treia sau cu un alt antibiotic, n funcie de antibiogram. n IU benigne, antibiotice sub form de monoterapie: Ampicilin, Amoxicilin sau Cotrimoxazol, pe cale oral sau intramuscular, timp de 10 zile. Bastin propune o clasificare a medicaiei antiinfecioase urinare n funcie de concentraia plasmatic i urinar:

68

 grupa I: antibotice cu concentraie tisular i urinar bun, cu efecte toxice reduse: Ampicilina, Gentamicina,

Colimicina, Cefalosporinele. grupa II: antibiotice care realizeaz o concentraie urinar bun i mai slab tisular, dar cu efecte toxice prezente: Streptomicina, Tetraciclinele, Rifampicina,

Cotrimoxazolul, Acidul nalidixic, Nitrofurantoinul. grupa III: antibiotice care au concentraie urinar i renal moderat, dar efecte toxice semnificative: Cloramfenicolul, Pristamicina, Novobiocina. Dac nu se cunoate antibiograma, sunt de preferat antiboticele din grupa I Bastin; pentru terapia de prim intenie se alege Ampicilina sau o cefalosporin. cnd exist certitudinea unei IU fr pielonefrit se aleg antibiotice din grupa II Bastin, preferabil de prim intenie Biseptolul sau Acidul nalidixic. La 48 de ore dup sistarea tratamentului se recomand urocultur de control. Tratamentul profilactic: se recomand n urmtoarele situaii: reflux vezico-ureteral

69

malformaii obstructive,

IU recidivante, pacieni supui unor intervenii urologice, vezic neurogen.

Medicaia de grupa I i II Bastin ndeplinete condiiile necesare. Se administreaz doze mici de Nitrofurantoin, Cortimoxazol, Ampicilin, Acid nalidixic seara, nainte de culcare, dup golirea vezicii urinare, n doz unic sau divizat la 12 ore. Doza este egal cu 1/4 - 1/2 din doza uzual a medicamentului. Preparatele administrate se schimb dup 10 zile, astfel c ntr-o lun se administreaz trei antibiotice.

Durata tratamentului profilactic este de aproximativ 6 luni. n cazul infeciilor urinare cu reflux vezico-ureteral sau pe fond malformativ, tratamentul profilactic se prelungete cel puin 24-36 luni sau pn la rezolvarea chirurgical a cazului. Alte tratamente: Tratamentul patogenic- corectarea dezechilibrelor hidrice i electrolitice din insuficiena renal. Tratamentul simptomatic const n administrarea de ; antispastice,

70

 antipiretice .a. Msuri generale de igien a miciunilor, cu evacuare ritmic.

3.4.TRATAMENTE NATURISTE Plantele medicinale sunt eficiente n vindecarea bolilor aparatului urinar,cu condiia s fie folosite ca adjuvant,n nici un caz s nlocuiasc tratamentul claisc. Mceele au coninut ridicat de vitamina C.Din ele se prepar un ceai cu efecte diuretice,care se administreaz pe o perioad lung,fr s aib efecte secundare. Este indicat n bolile cilor urinare sau de rinichi,n rceli i pentru tratarea astenie de primvar.Se folosete o lingur o lingur de fructe la o can de ap.Fructele se zdrobesc nainte de folosire cu o furculi,avnd grij s ndeprtm perii i smburii.Se adaug ap cald i se las la fiert 5-10 minute.se ia de pe foc i se mai las acoperit trei minute.Se filtreaz i se bea cald.ovrvul de ap este recomandat pentru calculii renali i n infeciile urinare.Pentru calculii renali se folosete un decoct preparat din ovrv n amestec cu coada-calului i rdcin de ptrunjel.Se obine un decoct dintr-o linguri de amestec la o can de ap,fierte timp de 10 minute.Se beau trei cni pe zi.Propolisul este utilizat n infecii urinare.Se recomand 5 -10 grame zilnic.Drgaica,sau snzienele,se recomand n infeciile urinare.Pentru un efect mai bun se folosete n amestec cu urzic i splinu.Este bun i sub form de infuzie,cu o jumtate de or nainte de mesele principale. Tratamentul dureaz trei sptmni.Coada-calului oprete hemoragiile i ajut la eliminarea pietrelor de la rinichi.Rchiele,fructe de merior sunt bune p entru tratamentul
71

cistitelor.Ciuboica-cucului se folosete sub form de ceai(o can pe zi preventiv) n bolile digestive i renale.Are proprieti sedative,antispastice, diuretice.Cozile de ciree sunt utilizate n infecii urinare.Se folosesc cozi uscate, pstrate n condiii corespunztoare,altfel i pierd proprietile.Meriorul este un antiinflamator folosit cu succes n infeciile tractului uro-genital.Mtasea porumbului este eficient n durerile de rinichi.Se prepar o infuzie din mtasea de la un porumb la o can de ap.Se strecoar i se bea nendulcit n loc de ap. Seminele de morcovi se folosesc pentru prepararea unui ceai care ajut la ameliorarea durerilor cumplite din litiaza renal i la eliminarea pietrelor mici.Se obine dintr-o linguri cu vrf de semine la o can de ap.Se las la infuzat zece minute,n vas acoperit.

Mcee

Ciree

Drgaic
72

Merior

Mtase de porumb

Coada calului

Ciuboica cucului

ovrv

73

Bibliografie

1.Buligescu L.,Candiori R.-Diureticele moderne n tratamentul ascitei din ciroza hepatic,Medicina Intern(Bucureti),1980 2.Cristea A.N.-Farmacologie General,Editura Didactic i Pedagogic,R.A, Bucureti,2004 3.Fulga I.-Farmacologie,Editura Med Bucureti,2004 4.Haulica I.-Fiziologia Uman,Editura Med Bucureti ediia a II-a,2002 5.Memo-Med-Ghid farmacoterapic,Editura Minesan,ediia XII Site-uri: 1.www.i-medic.ro 2.www.MediculTau.com 3.www.PaginaFarmacistilor.ro

74