Lucrri practice Fiziologie I

DETERMINAREA GRUPELOR SANGUINE

Eritrocitele umane au un numr mare de antigene (Ag) pe suprafaa lor. Ag sunt grupate n 30 de sisteme ce definesc grupele sanguine, dintre care cele mai importante sunt ABO i Rh (Tabelul I). Importana lor clinic e legat de capacitatea alloanticorpilor (anticorpi mpotriva unor antigene pe care persoana respectiv nu le are) de a cauza distrucia hematiilor transfuzate sau de a traversa placenta i a declana hemoliza n circulaia fetal. Tabelul I. Principalele sistemele antigenice ale grupelor sanguine. SISTEM FENOTIP FRECVEN CAUCAZIENI (%) 0 44 ABO A 42 B 11 AB 4 Dce 2 Rh DCcEe 13 Dce 15 Dce 19 Dcce 35 DcE 12 DCE 2

1. ANTIGENELE ERITROCITARE
Antigenele eritrocitare (aglutinogene): sunt exprimate doar pe eritrocite (antigenele Rh), pe eritrocite i esuturi (antigenele ABO) sau pe alte celule sanguine i sunt carbohidrai sau peptide cu determinism genetic.

2. ANTICORPII ANTIERITROCITARI
Anticorpii ndreptai mpotriva antigenelor eritrocitare (aglutinine): sunt anticorpi naturali i anticorpi postimunizare. 2.1. Anticorpii naturali Majoritatea sunt de tip IgM. Se crede c se produc prin expunerea la substane din mediu sau diet care au o structura asemntoare antigenelor eritrocitare. Anticorpii anti A, B i A+B sunt reactivi la 37oC. Majoritatea celorlali nu sunt activi la temperatura corpului, neavnd importan clinic. 2.2. Anticorpii postimunizare Majoritatea sunt IgG i se formeaz prin expunerea la eritrocite strine, prin transfuzie sau sarcin. Antigenul D are imunogenitate intens, dar i antigenele K i c determin reacii imune. Capacitatea de a dezvolta o reacie imun variaz individual, de exemplu pacienii cu afeciuni autoimune au o predispoziie mai mare de a dezvolta anticorpi antieritrocitari (32% din anemiile hemolitice la cald), probabilitatea de a dezvolta anticorpi fiind foarte mic n hipogamaglobulinemie (leucemia limfatic cronic) i primele luni de via. IgM sunt mai eficieni dect IgG n activarea complementului (o singur molecul de IgM poate activa complementul, pentru activarea complementului de IgG fiind necesare 2 molecule legate n situri apropiate), determinnd hemoliza mai intens. IgG sunt reprezentai 1

Lucrri practice Fiziologie I de 4 fraciuni cu capacitate de a activa complementul diferit i pot traversa placenta, cu hemoliza eritrocitelor fetale.

3. SISTEMUL ABO
Sistemul ABO a fost descoperit de Landsteiner n 1901 care a constatat c eritrocitele unei persoane amestecate cu plasma unei alte persoane pot aglutina. Hemaglutinarea reprezint adunarea eritrocitelor n grmezi vizibile cu ochiul liber pe lam, prin formare de complexe Ag-Ac. Hemoliza reprezint reacia de distrugere a eritrocitelor i se produce extravascular ca i consecin a formrii complexelor antigen-anticorp, sau intravascular prin formarea complexelor antigen-anticorp si activarea complementului. Sistemul ABO este un sistem format din dou antigene: A i B exprimate pe eritrocite, dar i pe membranele endoteliale i epiteliale i doi anticorpi: i , aflai n plasm. n sistemul ABO exist 4 grupe sanguine principale: O, A, B i AB. Se descriu mai multe subgrupe A i B, fra semnificaie clinic. Persoanele cu grupa A pot dobndi antigenul B, asociat carcinomului de tract gastrointestinal, prin eliberarea unei enzime tumorale care modific structura membranei eritrocitare. Transfuzia de snge grupa AB la aceti pacieni determin hemoliza sever datorit sintetizrii anticorpilor anti B.

Fig.nr.1. Definirea grupelor sanguine. Grupele sanguine ABO sunt definite de prezena antigenelor pe suprafaa eritrocitelor i a anticorpilor n plasm (Fig.nr.1) Sistemul ABO este cel mai important sistem de grupe sanguine datorit prezenei anticorpilor fixatori de complement la 37oC care pot cauza hemoliza intravascular a hematiilor transfuzate. Antigenele ABO se asociaz cu predispoziia pentru neoplasm gastric (grupa A), ulcer peptic (grupa 0).

4. SISTEMUL RHESUS (Rh)

Sistemul Rh este un sistem complex n care s-au definit 45 de antigene. Dintre acestea antigenul RhD are imunogenitate nalt i este prezent la 85% din populaia de ras alb. Anticorpii anti-Rh nu se gsesc normal n plasm, apar la persoanele Rh(D)- dup contactul cu antigenul D prin izoimunizare: transfuzii cu snge Rh(D)+ n 90% din cazuri se formeaz anticorpi anti-D. Hemoliza este sever dac se repet transfuzia cu snge Rh(D)+. mame Rh(D)- cu sarcin cu ft Rh(D)+ au 1 din 6 anse de a foma anticorpi anti-D. In timpul naterii hematiile ftului Rh(D)+ trec n circulaia matern i determin sinteza de 2

Lucrri practice Fiziologie I anticorpi anti-Rh. Anticorpii anti Rh, imuni, sunt de tip IgG i pot strbate bariera maternoplacentar, determinnd hemoliza eritrocitelor fetale la urmtoarea sarcin cu ft Rh(D)+. La mamele Rh- este obligatorie monitorizarea titrului de anticorpi anti Rh i administrarea de seruri speciale, dac este crescut (serurile conin anticorpi anti Rh i determin scderea produciei de anticorpi materni). Suplimentar, nc 4 antigene C,c,D,d se asociaz cu formarea de anticorpi i reacii posttransfuzionale, dar capacitatea lor de a determina un raspuns imun este mult mai redus.

5. METODE DE DETERMINARE A GRUPELOR SANGUINE N SISTEMUL ABO I Rh

5.1.Metoda Beth-Vincent-Tzank Principiu. Se pune n contact pe lam ser hemotest, care conine anticorpi ABO cunoscui, cu snge de grup necunoscut. Apariia hemaglutinrii indic prezena Ag corespunztor i formarea complexelor Ag-Ac. Materiale necesare: ser hemotest antiAB (conine Ac i ) ser hemotest antiB (conine Ac ) ser hemotest antiA (conine Ac ) lame de sticl sau plastic transparent, ac steril, vat, alcool. 1 eprubet, baghet de sticl dac determinarea se face din snge venos. Tehnica Se pot face determinri din snge capilar, recoltat prin puncia pulpei degetului sau din snge venos recoltat fr anticoagulant. Pe placa curat i uscat se pipeteaz n ordine o pictur ser hemotest anti-AB, o pictur ser hemotest anti-B i o pictur ser hemotest anti-A. Se dezinfecteaz pulpa degetului cu alcool, se puncioneaz cu acul steril, sngele care apare se recolteaz cu colul unei lame (cu un col se recolteaz snge i se omogenizeaz cu ser anti-AB, cu un alt col se recolteaz i se omogenizeaz cu serul anti-B, al treilea cu ser antiA, iar al patrulea cu ser anti-Rh). Raportul volumetric snge/ser test s fie 1/10 - 1/20, pentru a evita pseudoaglutinarea dat de fibrinogen. Lamele se nclin pentru a se amesteca serul test cu sngele, rezultatul se citete dup maxim 3 minute pe o suprafa alb (faian). Se observ apariia sau absena hemaglutinrii. Rezultate

Fig.nr.2. Determinarea grupelor sangvine prin metoda Beth-Vincent-Tzank 3

Lucrri practice Fiziologie I 5.2. Metoda Simonin Se bazeaz pe acelai principiu. Serul de cercetat (conine anticorpii) se pune n contact cu hematii a cror antigen este cunoscut (hematii test O, A1, A2, B). 5.3. Determinarea grupelor sanguine n sistemul Rh Principiu. Se pun n contact Ac monoclonali anti-Rh (impotriva antigenului D) sau policlonali (anticorpi mpotriva mai multor antigene Rh) cu sngele de cercetat. Materiale necesare: ser anti-Rh (D); hematii martor Rh (D)+; hematii martor Rh (D)-; plac de sticl sau lame, pipete; material necesar pentru recoltarea sngelui prin nepare; termostat. Tehnica Sngele se obine prin puncionarea pulpei degetului sau prin puncie venoas fr anticoagulant, caz in care, dup coagulare, cheagul se sparge i se obine o suspensie de hematii n serul propriu. Pe placa de sticla se pun 3 picturi de ser antiRh in care se pipeteaz succesiv hematiile de grup necunoscut, hematii martor D+ i hematii martor D-. Raportul volumetric ntre pictura de snge i pictura de ser test trebuie s fie 1/10 - 1/20. Placa se aeaz n cutie tapetat cu hrie de filtru umezit i se introduce la termostat (37oC). Rezultatul se citete dup 6 min. Rezultate dac hematiile sunt aglutinate, exist antigen D grupa Rh(D)+; dac hematiile n-au aglutinat, nu exist antigen D grupa Rh(D)-. Aprecierea rezultatelor se face comparativ cu lama martor. Factori de eroare n determinarea grupelor sanguine: ser hemotest cu data expirat, infectat, prezena de aglutinine nespecifice la rece (anticorpi inactivi la 37oC dar activi la temperatura camerei); eritrocite test hemolizate, cu antigene slabe-A2 (nu aglutineaz), infectate (aglutinare n toate probele); snge infectat, anexine n serul de cercetat (proteine membranare care pot determina hemoliza sau absena aglutinrii), aglutinine nespecifice, antigene slabe; temperatura i durata incubrii necorespunztoare (Rh fals negativ).

6. IMPORTANA DETERMINRII GRUPELOR SANGUINE N SISTEMUL ABO I Rh

6.1. Compatibilitatea transfuzional (Fig.nr.3) Sngele donat se poate administra integral sau, pentru a obine beneficii maxime, se poate fraciona iar produsele rezultate se administreaz mai multor pacieni. Principalele produse de snge sunt: concentrat eritrocitar; concentrat trombocitar ; 4

Lucrri practice Fiziologie I crioprecipitat (concentrat de factori ai coagularii); plasma proaspt congelat (prin congelare se conserv factorii labili ai coagulrii V i VIII). Factorii coagulrii administrai n hemofilii pot fi sintetizai i prin recombinare genetic, astfel evitndu-se complicaiile transfuziei de produse sanguine.

Grupa sanguin AB. Prezint pe suprafaa hematiilor ambele antigene A i B i serul nu conine anticorpi mpotriva acestor antigene. Pacienii grupa AB pot primi snge de la orice grup (preferabil de la AB), dar pot dona doar la pacienii AB. Grupa sanguin A. Prezint antigenul A pe suprafaa eritrocitelor i serul conine IgM antiB. Pacienii grupa A pot primi snge de la grupa A sau O (preferabil A). Grupa sanguin B. Are antigenul B pe suprafaa eritrocitelor i serul conine IgM antiA. Pacienii grupa B pot primi snge grupa B sau O (preferabil B). Grupa sanguin O. Nu are pe suprafaa eritrocitelor antigenele A i B dar serul conine IgM mpotriva ambelor antigene. Pacienii grupa O pot primi snge doar de la grupa O, dar pot dona la toate grupele ABO. Subiecii Rh negativ Pot primi doar snge Rh negativ compatibil ABO, iar subiecii Rh pozitiv pot primi snge Rh pozitiv sau negativ (preferabil pozitiv, Rh negativ fiind prezent doar la 15% din populaie). Transfuzia se va realiza doar dup realizarea compatibilitii directe, n absena anticorpilor nespecifici (cross-mach negativ, absena aglutinrii hematiilor donatorului cu plasma pacientului). Dac un pacient necesit snge de urgen i nu este timp pentru realizarea compatibilitii transfuzionale se va administra snge grupa O Rh negativ.

Fig.nr.3. Compatibilitatea in sistemul ABO pentru transfuziile de snge. 6.2. Complicaii posttransfuzionale hemoliza acut apare n cazul transfuziei de hematii incompatibile ABO sau plasm cu o concentraie mare de anticorpi si este intravascular, secundar activrii complementului prin anticorpi IgM. Clinic pacientul prezint febr, frison, hipotensiune, tahicardie, dispnee, hemoglobinurie i evoluia poate fi sever prin coagulare intravascular diseminat si insuficien renal. hemoliza intrziat, dup 5-7 zile se datoreaz unui rspuns imun secundar reexpunerii la un antigen eritrocitar, dup o prim expunere prin sarcin sau transfuzie. Este extravascular, far activarea complementului, prin anticorpi IgG anti-Rh, Kidd, Duffy sau Kell. Clinic pacientul prezint febr i scderea hemoglobinei, foarte rar cu evoluie sever. 5

Lucrri practice Fiziologie I sngele perfuzat poate fi hemolizat prin contaminare bacterian, variaii brute de temperatur la rcire sau nclzire, administrare de medicamente pe acceai linie venoas, deficit enzimatic eritrocitar. febra apare la pacieni anterior sensibilizai (prin sarcin sau transfuzii) la antigene leucocitare sau trombocitare. edem pulmonar acut (sindrom TRALI) prin eliberarea din leucocitele transfuzate a reactanilor de faz acut si creterea permeabilitii capilare. urticarie i reacie anafilactic prin degranulare mastocitar infecie bacterian (Yersinia enterocolitica, Pseudomonas, Staphylococus aureus), viral (virusuri hepatitice, HIV), parazitar. purpura trombocitopenic, prin anticorpi nespecifici.

Pentru prevenirea greelilor de tehnic i transmiterii unor infecii s-a legalizat urmtorul protocol, obligatoriu nainte de orice transfuzie de snge: verificarea pentru fiecare flacon a grupelor ABO, Rh i Kell prin 2 metode n 2 laboratoare diferite; determinarea grupei ABO i Rh a pacientului; verificarea bacteriologic i virusologic a sngelui; efectuarea reaciei de compatibilitate direct prin metoda Jeanbreau prin punerea n contact a hematiilor donatorului cu serul primitorului. 6.3. n boala hemolitic a nou-nscutului (vezi sistemul Rh). 6.4. n Medicina Legal pentru excluderea paternitii i a culpei cnd testele ADN nu sunt disponibile. 6.5. n transplantul de organe i mduv hematogen compatibile HLA. Deoarece antigenele ABO sunt prezente i pe majoritatea epiteliilor i endoteliilor, transplantul de organe solide incompatibil ABO poate evolua cu rejet acut de gref. Majoritatea transplantelor de celule STEM cu incompatibilitate major ABO vor determina hemoliz dac nu se separ hematiile. IMPORTANT!!! Salvarea aduce victime ale unui accident rutier care necesit transfuzii de snge. Trebuie s determini grupa sanguin a pacientului i s transfuzezi snge compatibil. Atenie! Dac transfuzezi snge incompatibil viaa pacientului este n pericol......

TESTE (CU UN SINGUR RSPUNS CORECT)

1. Eritrocitele grupului A prezint pe suprafaa lor: A. Aglutinogenul A B. Aglutinogenul B C. Antigenul D. Nici un antigen 2. Eritrocitele grupului B prezint pe suprafaa lor: A. Aglutinogenul A B. Aglutinogenul B C. Antigenele A i B D. Nici un antigen

Lucrri practice Fiziologie I 3. Eritrocitele grupului O prezint pe suprafaa lor: A. Aglutinogenul A B. Aglutinogenul B C. Nici un antigen D. Anticorpii i 4. Plasma persoanelor de grup A conine: A. Aglutinina B. Aglutinina C. Nici un anticorp D. Antigenul A 5. Plasma persoanelor de grup B prezint: A. Aglutinina B. Aglutinina B C. Aglutininele i D. Nici un anticorp 6. Indivizii de grup A, Rh (D)+ prezint: A. Pe suprafaa eritrocitelor antigenul D B. Pe suprafaa eritrocitelor antigenul C. n plasm anticorpi anti Rh (D) D. n plasm anticorpul B 7. Urmtoarele afirmaii sunt corecte: A. Antigenul D are imunogenitate crescut B. Determinarea Ac anti Rh este obligatorie la femeile nsrcinate Rh+ C. Ac antiRh pot determina hemoliza dac se transfuzeaz snge RhD. Nu se administreaz niciodat snge Rh- la un pacient Rh+ 8. Urmtoarea afirmaie referitoare la grupele sanguine nu e corect: A. Este obligatorie determinarea prin 2 metode B. Metoda Simonin se bazeaz pe aglutinarea plasmei pacientului cu hematii de grup cunoscut C. Pentru determinarea Rh este necesar incubarea la 37oC D. Proba compatibilitii directe nu este obligatorie naintea transfuziei 9. Aglutininele postimunizare: A. Majoritatea sunt IgM B. Se pot sintetiza n sarcin C. Se sintetizeaz dup transfuzia de snge RhD. Apar la substane din mediu 10. Urmtoarele afirmaii referitoare la transfuzia de snge sunt corecte, cu excepia: E. Sngele grupa O Rh negativ se poate transfuza la orice pacient F. Pacienii grupa A Rh pozitiv pot primi snge A Rh negativ G. Pacietii grupa AB Rh negativ pot primi snge grup B Rh negativ H. Dac sngele este compatibil ABO si Rh apar efecte adverse Rspunsuri: 1-A, 2-B, 3-C, 4-B, 5-A, 6-A, 7-A, 8-D, 9-B, 10-D.