PURPURA TROMBOCITOPENICA

Confereniar Dr. Adriana Coli

1

PURPURA TROMBOCITOPENICA

SINDROM HEMORAGIC PURPURA

TR. < 150.000/mmc

TR. < 50.000/mmc TR. < 30.000/mmc

TR. > 50.000/mmc + Alte anomalii ale hemostazei

2

ASPECTE CLINICE IN RAPORT CU GRADUL TROMBOCITOPENIEI

Nr. trombocite / mmc

> 100.000 50.000 100.000

Manifestari hemoragice
Absente Dupa traume sau dupa interventii chirurgicale

30.000 50. 000

Dupa traume minore Sangerari spontane rareori

Sangerari spontane frecvent Risc crescut de sangerari severe ( SNC )
3

< 30.000 < 10.000

PURPURA

EXTRAVAZARE DE HEMATII
Localizare

Piele
Petesii Echimoze

Mucoase
Epistaxis Gingivoragii Bule hemoragice bucale Metroragii HDS Hematurii

USCATA

PURPURA

UMEDA

! HEMORAGIE SNC
4

TROMBOCITE < 150.000 / mmc

Repetarea numaratorii tr.

Frotiul de sange recoltat fara anticoagulant

False trombocitopenii EDTA aglutinare plachetara

PSEUDOTROMBOCITOPENII

0.09 0.21 % Cauze: - aglutinare in vitro ( recoltare pe EDTA ) - atasare pe leucocite ( Sg, MO ) cu formare de rozete ( satelitism )
Aglutinarea: - creste cu timpul scurs pana la intinderea frotiului ( e max. la 90o ) - la to < 37o ( max. intre 22 si 4oC) ( aglutinine plachetare la rece ) - Mecanisme : 1. Atc. naturali inocenti ( IgG, IgA sau IgM ) care recunosc epitopi expusi in prezenta EDTA : = pe complexul GPIIbIIIa 2. Asociere cu Atc. anticardiolipinici. Satelitismul:

- semnificatie clinica neprecizata - asociere mai frecventa cu B.A.I.

7

TROMBOCITOPENII
1. TULBURARE DE PRODUCTIE - Aplazie medulara - Inlocuire ( LA, LM, MIELOM, CANCERE, FIBROZA ) - Toxice - Infectii virale - Trombocitopenii congenitale - Trombocitopoieza inefectiva: - Deficit B12, acid folic - Sindroame mielodisplazice 2. TULBURARE DE DISTRIBUTIE - Splenomegalie congestiva infiltrativa 3. TULBURARE DE DISTRUCTIE - Imuna: - Autoimuna ( PTI idiopatica si secundara ) - Indusa de medicamente - Alloimuna : post transfuzionala feto materna - Neimuna: - CID - PTT / SHU - vasculite - proteze valvulare 4. PIERDERI NEINLOCUITE
9

MK din MO :

TROMBOCITOPENII

Trombocitopenia asociata cu transfuziile masive ( dilutionala )

dupa administrare de ME se coreleaza cu nr. de unitati de ME administrate in sangerari masive, in 24 h ex. : 10 15 U. ME Tr 47.000 100.000 / mmc ~ 20 U. ME Tr 25.000 61.000 / mmc Mecanisme posibile: - pierdere neinlocuita de Tr. - CID ( ? )

Prevenire: administrare de MT daca nr. unitati de ME > 12 in 24 ore.

10

TROMBOCITE SPLENOMEGALIE SPLINA NORMALA

M.O. NORMALA
SPLENOMEGALIE CONGESTIVA
CIROZA HEPATICA TEZAURISMOZE TUMORA

M.O. ANORMALA
BOLI HEMATOLOGICE
LEUCEMII LIMFOAME MIELOFIBROZA

M.O. ANORMALA
BOLI HEMATOLOGICE
ANEMIE APLASTICA ANEMII REFRACTARE PRELEUCEMII METASTAZE CANCER

M.O. NORMALA

SECHESTRARE CRESCUTA

TULBURARI COMPLEXE

TULBURARE PRODUCTIE
IMUNA

DISTRUCTIE CRESCUTA
NEIMUNA
CID PTT / SHU VASCULITE
11

IDIOPATIC ALLOANTICORPI MEDICAMENT

Trombocitopenie detectata de analizor automat Confirmarea prin evaluarea frotiului de sange ( excluderea pseudotrombocitopeniei ) Exista cauza evidenta pt. trombocitopenie ? ( chimioterapie / radioterapie recenta, splenomegalie, hemodilutie ) DA

M.O. ( MK )

NU

MK = Infiltrare M.O. Aplazie Normale

MK = N sau Alte elemente ale M.O. Anormale

Evaluare pt. boala hematologica primara
12

Distructie de Tr. in periferie Se exclude CID, PTT, LES, medicamente

Wintrob` s Clinical Hematol., 2005

SINDROMUL DE PURPURA TROMBOCITOPENICA IMUNOLOGICA

1. NUMAR SCAZUT DE TROMBOCITE IN SANGE 2. NUMAR CRESCUT DE MK IN MADUVA OSOASA 3. SCURTAREA DURATEI DE VIATA A TROMBOCITELOR

4. PATOGENIE IMUNA.

13

PURPURELE TROMBOCITOPENICE AUTOIMUNE

I.

PRIMARE ( IDIOPATICE ) : - ACUTE - CRONICE

SECUNDARE asociate cu : a ) Alte boli autoimune : - AHAI ( S. Evans) - LES - Poliartrita reumatoida - Tiroidite b) Boli limfoproliferative : - LLC - Limfoame c) Infectii : - HIV - EBV

II.

14

Cauze de trombocitopenie mediata imun Primara

Purpura trombocitopenica autoimuna idiopatica (acuta/cronica)

Secundara
Boala autoimuna: LES, SAFL, HAI, tiroidita autoimuna Boli limfoproliferative: LLC, BH, LNH, LGL Infectii: HIV, helicobacter pylori Sindrom mielodisplazic Agamaglobulinemie, hipogamaglobulinemie, deficit de IgA Medicamente: chinidina, aur, heparina, penicilina, penicilinamida, -metildopa, sulfamethoxazol
15

FIZIOPATOLOGIA PTI ( Bithell T.S., 1993 ) COMPLEXE Atg. Atc. SENSIBILIZAREA TROMBOCITELOR ANTICORPI ANTITROMBOCITARI

LEZAREA

MEGAKARIOCITELOR
ACCELERAREA SECHESTRARII SI DISTRUGERII Tr. PRODUCTIE DE Tr.

AFECTAREA FUNCTIEI

TROMBOCITARE

ACCELERAREA PRODUCTIEI COMPENSATORII DE Tr.

HIPERPLAZIE MEGAKARIOCITARA

TROMBOCITOPENIE

TULBURAREA HEMOSTAZEI
16

P.T.I.

COPII VARSTA

PTI
ADULTI
PRIMAR / IDIOPATIC

+ / - ALTA BOALA

PTI
SECUNDAR

ACUT DURATA BOLII

PTI
CRONIC > 6 LUNI; Tr. < 150.000 / MMC

17

P.T.I. ACUTA (TROMBOCITOPENIA POSTINFECTIOASA)

-

DEBUT BRUTAL (Trombopenie severa) ISTORIC RECENT DE INFECTIE VIRALA ( Rubeola, Varicela, VEB) EVOLUTIE AUTOLIMITATA recuperara spontana
2 / 3 dintre trombopenii; ~ 90% dintre trombopeniile la copil varsta : 2 5 ani; B / F = 1 incidenta : sezonul rece patogenie : CIC Adsorbtie de Atg. virale pe Tr. Auto.Atc ( PTI cr. ) caracteristic : sangerari grave ( instalate in ore ) bule hemoragice pe mucoasa bucala splina palpabila ( ~ 10% cazuri ) infectii virale vaccinari Tr. < 20.000 / mmc Durata de viata a Tr. scazuta ( ore ) IgG asociate cu Tr. ( CIC, Atc. ) Recuperare : saptamani pana la 6 luni ( 90% cazuri )

> 6 l - 12 l
- tratament : CS; MT IgG i.v.

PTI cr.
18

19

P.T.I. CRONICA ( P.T.I. AUTOIMUNA )

Cea mai frecventa boala hematologica nemaligna Boala adultului tanar ( 20 40 ani ) B:F=1/3 Debut insidios Evolutie cronica, autointretinuta evolutie in timp spre alte boli autoimune

Complicatii : hemoragii severe care ameninta viata

Caracteristic : lung istoric de sangerari usoare sau moderate evolutie fluctuanta cazuri descoperite intamplator nr. Tr. > 30.000 100.000 / mmc remisiunea spontana : rara risc crescut de sangerari la nivelul SNC.
20

DATE DE LABORATOR
Nr. Trombocite scazut < 20.000 / mmc = PTI ac. > 30.000 80.000 / mmc = PTI cr. Anizocitoza trombocitara MACROTROMBOCITE = Tr. tinere ( productie accelerata ca raspuns la distructie accelerata )

34 VTM

Nr. Eritrocite scazut - anemie normocitara post sangerare - anemie hipocroma feripriva ( PTI cr. ) - AHAI ( Sdr. Evan`s ) Nr. Leucocite : N sau crescut FL : N deviere la stanga ( sangerari ) Eozinofile crescute ( copii ) Limfocite crescute la copii, asemanatoare celor din Mo Inf. MO : MK crescute, forme tinere, bazofile TESTE DE HEMOSTAZA TS TH PTTK, RL + TPS RC

TQ,

Fibrinogen :

N
21

Atc. anti-trombocitari ( Tirc. , T. Karpatkin, Capture P )

TESTE PENTRU ANTICORPI ANTITROMBOCITARI

TESTE DE FAZA 1
( ser pacient + trombocite de control ) Agregare, aglutinare a Tr. Reactii de eliberare din granule Trombocitoliza Sensibilitate scazuta

Nespecifice Fara valoare diagnostica

TESTE DE FAZA 2 - a
IgG asociata TR ( IgG. ATR ) IgG totale sau ale suprafetei TR IgG. ATR : trombocitopenii imune si nonimune la persoane sanatoase

Sensibilitate 90% Specificitate (nivelul Ig plamatice influenteaza cantitatea de IgG. ATR) Nu pot diferentia trombocitopeniile imune de cele nonimune

TESTE DE FAZA 3 - a
Atc. specifici GP trombocitare;

Immunobloting;
Immunoprecipitation; GP immobilisation assay

Sensibilitate scazuta Specificitate Nu sunt utile pentru screening

22

23

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC PURPURA TROMBOCITOPENICA AUTOIMUNA

CRITERII CLINICE

CRITERII DE LABORATOR

1. SANGERARI CUTANATE SI MUCOASE 2. ABSENTA SPLENOMEGALIEI 3. ABSENTA UNOR AFECTIUNI CARE PRODUC TROMBOCITOPENIE

4.

TROMBOCITOPENIE CU NUMAR CRESCUT DE MEGATROMBOCITE 5. MK NORMALE SAU CRESCUTE IN MADUVA OSOASA 6. SUPRAVIETUIRE INTRAVASCULARA SCURTATA A TROMBOCITELOR 7. NIVELE CRESCUTE DE ANTICORPI ANTITROMBOCITARI.

24

DIAGNOSTICUL PTI SE FACE IN ETAPE SUCCESIVE

1. Trombocitopenie cu numar normal sau crescut de megakariocite in M.O.

2. Excluderea trombocitopeniilor prin tulburare de distributie, prin pierderi si prin distructie neimunologica
3. Excluderea trombocitopeniilor imune secundare ( LED, boli limfoproliferative, boli ale tiroidei ) Stabilirea formei : acuta / cronica criterii timp : 6 luni la adult 12 luni la copii.

25

CARACTERISTICI PTI LA COPII SI LA ADULT

COPII

ADULTI

F=B DEBUT BRUTAL PRODROM INFECTIOS > 80 % DIN CAZURI = FORME ACUTE

F>B DEBUT INSIDIOS ABSENTA PRODROM INFECTIOS MAJORITATEA CAZURILOR = FORME CRONICE ( Nr. Tr. < 150.000 / mmc PESTE 6 LUNI ) FORME SECUNDARE FRECVENTE

26

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL P.T.I. ( George J.N. si col., 1994 ) Numar fals scazut de trombocite - Aglutinarea in vitro a trombocitelor produsa de aglutinine dependente de
EDTA sau de aglutinine la rece

- Trombocite gigante Cauze obisnuite de trombocitopenie - Sarcina ( trombocitopenie gestationala, preeclampsie )

- Trombocitopenie indusa de medicamente ( heparina, chinina, chinidina,

sulfonamide )

- Hipersplenism asociat cu boala cronica de ficat Alte cauze de trombocitopenie care pot duce la confuzii cu PTI - Mielodisplazia - Trombocitopenii congenitale - PTT si SHU - CID Trombocitopenii asociate cu alte boli - Boli autoimune ( LES ) - Boli limfoproliferative ( LLC, LNH )
27

TROMBOCITE < 100.000 EVALUARE FROTIU SANGE

TROMBOCITOPENIE VERIFICATA TROMBOCITOPENIE FALSA

TESTE TRIAJ HEMOSTAZA

FACTORI DE COAGULARE

MODIFICARI ALE TROMBOCITULUI

BOALA DE FICAT CID

TS , FRAGILITATE CAPILARA TCP RC

M.O.
MK . HIPOPLAZIE MEDULARA INFILTRATIE MEDULARA SANGERARE ACUTA PTI ac. ; Sepsis; PTT PTI medicamentoasa P. post transfuzionala transfuzii masive ASPECTUL CLINIC

MK. N sau

DEBUT INSIDIOS +/ - SANGERARE PTI cr. ; Infectie HIV; CID cr. ; Hipersplenism Boli de colagen.

28

29