1.4.

Examenul abdomenului
Simptomatologia

1.Durerea abdominal

Durerea de origine visceral are o proiecie la suprafaa

abdomenului legat de sediul anatomic al organului respectiv. La descrierea durerii se iau n considerare urmtorii parametri: modul de debut - brusc sau insidios, durata durerii - persistent, recurent sau intermitent localizarea durerii la debut i schimbarea topografiei n timp; dac este superficial sau profund caracterul durerii colicativ, junghi, arsur, jen iradierea are importan semiologic putnd indica organul cauzator; de exemplu: durerea din colica biliar localizat n hipocondrul drept iradiaz la baza hemitoracelui drept i umrul drept; durerea din pancreatita acut este localizat n epigastru i periombilical i iradiaz n bar spre hipocondrul drept i stng

 intensitatea durerii, dei depinde de gradul de percepie al fiecrui individ poate fi durere colicativ insuportabil, atroce ca o lovitur de cuit din volvulus sau perforaii cauze de apariie sau intensificare a durerii consum de grsimi, maionez n colica biliar; grsimi i alcool n pancreatita acut; lichide acide i condimente n ulcerul gastroduodenal condiii de reducere a durerii sau dispariie durerea din ulcerul duodenal cedeaz la alimentaie sau medicamente alcalinizante; din colica biliar, la antispastice i antalgice simptome de nsoire ale durerii pot ajuta n precizarea cauzei durerii; n colica biliar: greuri, vrsturi bilioase, balonri; febr sau icter n litiaza biliar, angiocolecistit; durerea nsoit de febr i scaune diareice n enterocolitele acute

Topografia abdominal

In vederea localizrii durerii i efecturii corelaiei cu organele abdominale se poate face o mprire topografic orientativ. Imprirea abdomenului n patru zone se face ducnd dou linii care trec prin ombilic; una vertical care unete xifoidul cu simfiza pubian i una orizontal. Rezult patru zone, dou superioare, stnga, dreapta i dou inferioare, stnga, dreapta. Pentru o localizare i mai precis se poate mpri abdomenul n nou zone topografice ducnd dou linii verticale, care trec prin mijlocul claviculelor i dou linii orizontale; una care trece sub rebordul costal i alta, care unete spinele iliace anterosuperioare. Ca urmare, rezult nou zone: superior, hipocondrul drept i stng i epigastrul; flancul drept i stng i mezogastrul i fosa iliac dreapt i stng i hipogastrul.

Corelaii anatomice prin plasarea organelor

n cele nou regiuni:

hipocondrul drept: lob drept hepatic, colecist, duoden, unghiul colic drept, glanda suprarenal dreapt, rinichiul drept epigastru: pilor, duoden, pancreas, lob hepatic stng, hipocondrul stng: stomac, splin, coada pancreasului, unghiul colic stng, rinichi stng, glanda suprarenal stng flancul drept: colon ascendent, rinichi drept, duoden, jejun mezogastru (periombilical): epiplon, mezenter, duoden, jejun, ileon, aorta abdominal

flancul stng: colon descendent, jejun, ileon, rinichi stng fosa iliac dreapt: apendice i cec, poriunea terminal a ileonului, ureter drept, ovar drept, la femei, cordon spermatic drept, la brbai hipogastru: ileon, vezic urinar, uter (F), prostat (B) fosa iliac stng: colonul sigmoid, ureter stng, ovar stng (F), cordon spermatic stng(B)

Cauze ale durerii:

durere n zona hipocondrului drept: cauze abdominale: ulcer duodenal, colecistit, litiaz biliar, hepatite acute, ficat de staz, diverticuloz; cauze extraabdominale pneumonie bazal dreapt, colic renal dreapt durere n zona hipocondrului stng: - cauze abdominale: ruptur splenic, perisplenit, pancreatit cronic, perforaie de colon, colit spastic, anevrism aortic; - cauze extraabdominale: pneumonie bazal stng, colic renal stng

durere n zona epigastric i mezogastric: - gastrite acute i cronice - ulcer gastric - pancreatit acut i cronic - tromboz mezenteric - anevrism aortic - apendicit acut la debut

Durere n zona fosei iliace drepte: - cauze abdominale: apendicit, diverticulit Meckel, ileit regional, perforaie de cec; - alte cauze: salpingite, anexit dreapt, ruptur de chist ovarian drept, sarcin ectopic rupt, litiaz renoureteral dreapt Durere n zona fosei iliace stngi: - cauze abdominale: hernie strangulat, ileit regional, colit ulceroas, perforaie de colon, neoplasm de colon; - alte cauze: anexit stng, salpingit stng, ruptur sau torsiune de chist ovarian stng, sarcin ectopic rupt, litiaz renoureteral stng

Inspecia abdomenului
Inspecia static a abdomenului va urmri: A. Forma abdomenului:
- poate diferi n funcie de vrst i de sex. La copii, abdomenul este globulos, la aduli este suplu iar la vrstnici volumul crete; la multipare, abdomenul este de obicei mrit de volum. Din punct de vedere patologic inspecia poate decela bombri sau escavri generale sau segmentare.

a. Bombarea abdomenului n totalitate

la obezi prin depunerea grsimii n peretele abdominal, mezenter i epiplon n revrsate peritoneale (ascit) abdomenul are un aspect globulos, destins de volum; n ascitele cu cantitate mare, abdomenul este tipic, de batracian, destins pe flancuri cu circulaie colateral i tergerea cicatricei ombilicale; n ascitele cu cantitate mic, acesta este uor destins pe flancuri n decubit dorsal; ascita poate apare n caz de ciroz hepatic cu hipertensiune portal, anasarc (insuficien cardiac decompensat, sindrom nefrotic, sindrom carenial major), peritonit

 n pneumoperitoneu: provocat n scop diagnostic sau terapeutic; n perforaiile unor organe cavitare (intestin, stomac) n ocluzia intestinal datorit distensiei anselor intestinale deasupra de obstacol n chist ovarian gigant sarcin

b.Bombarea regional a abdomenului

Determin asimetria acestuia astfel:
la nivelul hipocondrului drept: hepatomegalie macronodular n caz de cancer hepatic primar sau metastatic, chist hidatic hepatic, abces hepatic, adenociroz, hepatomegalie de staz, hidrops vezicular (n icter mecanic, semnul Courvoisier-Terrier) la nivelul epigastrului: dilataia acut a stomacului, stenoz piloric, tumori gastrice, pancreatice sau ale lobului hepatic stng la nivelul hipocondrului stng: splenomegalie gigant (leucemii, limfoame, tumor splenic, abces splenic, ciroze splenomegalice, tezaurismoze)

 la nivelul mezogastrului: hernie ombilical, eventraii postoperatorii la nivelul flancurilor: tumori ale colonului ascendent sau descendent (rar), rinichi polichistic, hidropionefroz, ptoz renal la nivelul hipogastrului: sarcin, tumori uterine benigne sau maligne, glob vezical, tumori vezicale (rar), tumori de prostat

Examinarea n ortostatism
a. Poate evidenia bombarea abdomenului inferior (abdomen n desag): la persoane slabe cu visceroptoz, femei multipare, ascit n cantitate mic. b. Escavarea abdomenului n totalitate determin aspectul de abdomen scafoid i apare n: stri de denutriie excesiv (stenoz esofagian sau piloric avansate, inaniie, neoplasme n stadiul final); peritonite acute (aspect de abdomen de lemn prin contractura muscular). c Escavarea parial a abdomenului apare la femeile multipare i la persoanele cu visceroptoz.

B.Aspectul tegumentelor abdominale

Inspecia abdomenului poate reliefa:
culoarea tegumentelor, care poate fi subicteric sau icteric n ciroze hepatice, hepatite acute i cronice, insuficiene cardiace globale prezena vergeturilor aprute prin ruperea fibrelor elastice i musculare din derm la femei multipare (aspect sidefiu), sindromul Cushing (aspect roietic) circulaie colateral abdominal de tip cavo-cav (dispus pe flancuri) sau porto-cav (cap de meduz, dispus periombilical i mezogastru) n ciroze hepatice erupii la nivelul abdomenului: echimoze pe flancuri (semnul Grey Turner) n pancreatita acut, hemoperitoneu i echimoze periombilicale prezena cicatricilor postoperatorii

C.Aspectul cicatricei ombilicale

- absena ei n caz de excizie chirurgical

cicatrice ombilical nfundat n anasarc, ascite bombarea cicatricei ombilicale n caz de ascit voluminoas

D.Pulsaiile la nivelul abdomenului

pulsaiile aortei abdominale: la persoane slabe, n hipertiroidism, n insuficiena aortic, anevrism de aort pulsaiile ficatului: insuficiena tricuspidian, insuficiena aortic pulsaiile n epigastru: semnul Harzer (HVD)

Inspecia dinamic a abdomenului

Micrile respiratorii pot fi observate la nivelul peretelui abdominal superior care se destinde n inspir. Acestea pot fi diminuate sau absente n caz de ascit, meteorism, peritonit. Micrile peristaltice pot fi observate la persoane slabe, iar patologic, aceste micri sunt amplificate n caz de ocluzie intestinal n faza incipient, stenoz piloric, stenoze intestinale (sindromul Kenig).

Palparea abdomenului
Este metoda cea mai important pentru examenul clinic al abdomenului deoarece deceleaz modificri ale peretelui, ale coninutului abdominal i modificri ale durerii provocate. Palparea se face cu pacientul n decubit dorsal, relaxat, cu membrele inferioare uor flectate i examinatorul plasat n dreapta pacientului. Palparea se poate face monomanual sau bimanual.

Palparea superficial se face pentru

aprecierea calitii tegumentelor, a cldurii, sensibilitii precum i calitii esutului celular subcutanat, muchilor, peritoneului parietal.

Palparea profund se realizeaz prin aplicarea palmei

pe peretele abdominal, crend presiune progresiv, n timp ce pacientul respir obinuit sau palpare prin alunecare, n care se ptrunde iniial cu vrful degetelor, deprimnd progresiv peretele, pacientul fiind rugat s inspire lent i adnc, mna examinatorului alunecnd n profunzime, odat cu micarea peretelui abdominal care se ridic n cursul inspirului. Este indicat ca palparea s se efectueze cu blndee i s se nceap din zona ct mai ndeprtat de regiunea dureroas. Ea se poate executa ordonat n sens orar sau antiorar. De obicei se ncepe palparea din fosa iliac stng urmrind succesiv zonele topografice: flanc stng, hipocondrul stng, epigastru, hipocondrul drept, flanc i fosa iliac dreapt, hipogastru, mezogastru.

n eviden lipoame, formaiuni tumorale, procese inflamatorii superficiale uneori supraiacente organelor interesate (abces hepatic cu reacie superficial). Hiperestezia cutanat este un semn important n decelarea iritaiei peritoneale n fazele incipiente ale peritonitei acute prin inflamaia unui organ abdominal (apendicit acut, colecistit, ulcer perforat). Punerea ei n eviden se face plimbnd degetele foarte fin la suprafaa tegumentelor.

Palparea esutului celular subcutanat poate pune

Palparea musculaturii peretelui apreciaz gradul

ei de dezvoltare, prezena de puncte herniare sau tumori. In cazul prezenei de hiperestezie se poate constata i contractura muscular concomitent, semn denumit aprare muscular ce apare n peritonite. In cazul n care contractura muscular este generalizat, peretele abdominal este rigid ca o scndur i poart denumirea de abdomen de lemn.

Palparea profund urmrete trei obiective:

Aprecierea dimensiunii organelor abdominale palpabile Delimitarea unor formaiuni tumorale Aprecierea durerii provocate prin determinarea punctelor dureroase

In cazul decelrii unei formaiuni tumorale se va descrie:

Localizare topografic Forma Mrimea (in cm) Mobilitatea (prezena sau nu a aderenelor la planurile superficiale sau profunde) Consistena Sensibilitatea Participarea la micrile respiratorii

In cazul prezenei de ascit se impune efectuarea a dou metode de examinare:

Semnul valului: examinatorul plaseaz faa palmar a unei mini la nivelul unui flanc, iar cu degetele celeilalte mini execut percuii ritmice n cellalt flanc; unda de percuie transmis prin intermediul lichidului de ascit va fi simit sub form de und sau val n partea opus (pentru a diferenia acest tip de unde de cele care se nasc prin transmisia unui perete abdominal destins poate fi rugat pacientul sau un alt ajutor s plaseze marginea cubital a unei mini pe linia median, exercitnd o uoar presiune) Palparea prin balotare: se utilizeaz n cazurile n care se palpeaz o formaiune tumoral ntr-un abdomen destins prin prezena de ascit. Manevra se efectueaz prin presiune brusc pe formaiunea tumoral (ficat, splin) care se cufund n lichid, revenind imediat n poziia iniial - semnul cubului de ghea ntrun butoi cu ap.

Aprecierea durerii provocate se face prin intermediul examinrii punctelor dureroase abdominale sau prin intermediul unor manevre de provocare a durerii. Punctele dureroase abdominale sunt: solar, epigastric, colecistic, piloric, apendiculare, renoureterale i sunt uneori semnificative n afectarea organelor respective.

Punctele dureroase abdominale

punctul subxifoidian, situat imediat sub apendicele xifoid, sensibil n afeciuni ale cardiei, esofagului inferior, fornixului gastric; punctul epigastric, n treimea superioar a acestei linii, sensibil n afeciunile stomacului; punctul solar este situat n treimea inferioar, pe lina median, xifo-ombilical, sensibil n boli gastrice dar i n toate afeciunile pelvine, fiind centrul nervos cel mai important din abdomen;

punctul colecistic, pe linia medio-clavicular, la locul de intersecie cu rebordul costal drept sau la intersecia coastei a 10-a cu marginea dreptului abdominal, sensibil n afeciunile hepatobiliare, unghiului hepatic al colonului, pleurei diafragmatice, pielocaliceal renal drept; punctul piloric, pe bisectoarea care mparte triunghiul realizat ntre linia median cu linia care unete ombilicul cu linia axilar anterior, la 2 cm n sus; aceast zon mai poart numele de zona pancreatico-coledocian, fiind locul de proiecie al colecistului i capului de pancreas (frecvent locul de palpare al hidropsului vezicular sau al tumorii de cap de pancreas, semnul lui Courvoisier);

punctele apendiculare sunt n numr de trei: punctul Mc Burney, localizat n treimea superioar pe linia care unete ombilicul cu spina antero-superioar dreapt; punctul Moriss, localizat n treimea inferioar a acestei linii i punctul Lanz, n treimea extern a liniei care unete cele dou spine antero-superioare. Prin unirea celor trei puncte rezult un triunghi, triunghiul lui Iacobovici, dureros n caz de afeciuni apendiculare dar i n afeciuni anexiale (flirtul apendiculo-ovarian)

Manevrele de provocare

punctele mezenterice sau paraombilicale, situate la intersecia liniei ombilicale cu marginea drepilor abdominali, sensibile n enterocolopatii, afeciuni ale mezenterului;

Manevrele de provocare
Manevra Blumberg mna examinatorului efectueaz o presiune din ce n ce mai puternic n profunzime, dup care este ridicat brusc (cu prevenirea pacientului n prealabil); n momentul ridicrii se produce o durere vie determinat de iritaia peritoneal Manevra Rowsing comprim colonul descendent i transvers n sens antiperistaltic obinnd o durere vie la distensia cecului i apendicelui semn de apendicit acut

Manevra ileopsoasului - const n plasarea minii examinatorului n fosa iliac dreapt (zona cecoapendicular) pacientul fiind invitat s ridice membrul inferior drept ntins la 90 fa de planul trunchiului; n momentul ridicrii piciorului apare o durere vie la nivelul zonei apendiculare Manevra Murphy const n plasarea minii examinatorului n zona colecistocoledocian sub rebordul costal pe linia medioclavicular; invitnd bolnavul s inspire adnc, n momentul mpingerii colecistului n mna examinatorului se provoac o durere vie

Tueul rectal - completeaz examenul

clinic al abdomenului. Prin el se apreciaz mrimea ampulei rectale, starea pereilor, prezena de tumori benigne sau maligne, sensibilitatea fundului de sac Douglas.

Percuia abdomenului
Percuia completeaz ceea ce examinatorul a decelat prin inspecie i palpare, stabilind dimensiunea, consistena organelor abdominale, prezena de lichid sau aer n abdomen, prezena de formaiuni tumorale. In urma percuiei se pot obine zone de timpanism, la nivelul stomacului i anselor intestinale i zone de matitate, la nivelul organelor i a formaiunilor tumorale, precum i n caz de lichid liber n abdomen (ascit).

Percuia se poate face n dou moduri:

Pornind de la punctul cel mai nalt al abdomenului spre zonele inferioare (sub form de raze de soare). Cel mai frecvent se pornete din epigastru i se obine o matitate cu concavitatea n sus. Pentru demonstrarea prezenei de lichid liber se poate invita pacientul s stea n decubit lateral drept sau stng, se repet percuia n acelai mod i se constat prezena unei matiti cu linia superioar orizontal. Percuia maselor abdominale solide din abdomenul inferior constat prezena unei matiti cu concavitatea n jos (glob vezical, sarcin, chist ovarian, tumor ovarian).

Percuia n ascit se face cu pacientul n clinostatism, cu picioarele flectate, pornind din punctul cel mai nalt, pe linii imaginare, ca i razele de soare, decelnd locul de separare ntre timpanism i matitate. Linia care unete punctele gsite este o linie cu concavitatea n sus. Pentru a demonstra prezena lichidului liber n cavitatea abdominal, care e deplasabil, se pune pacientul pe o parte i se repet manevra de percuie n acelai mod. Se obine o linie de demarcaie ntre timpanism i matitate, dar dreapt.

Manevra clapotajului este utilizat dimineaa, pe nemncate, la bolnavii cu suspiciunea de stenoz piloric. Aceasta const n efectuarea de secuze scurte date cu pulpa degetelor la nivelul epigastrului, care n caz de stenoz pun n eviden, prezena de zgomote hidroaerice.

Ascultaia abdomenului

In mod normal, ascultaia abdomenului cu stetoscopul pune n eviden prezena unor zgomote hidroaerice date de peristaltica intestinal. Diminuarea peristalticii intestinale apare n peritonita acut, mergnd pn la dispariie n ileus paralitic i dinamic (silentio abdominal). Intensificarea peristalticii intestinale apare n gastroenterite, faza iniial a ocluziei (semnul Kenig). Tot la ascultaia abdomenului se poate auzi un suflu sistolic n zona supraombilical, n caz de anevrism de aort abdominal i un suflu sistolic n hipocondrul drept sau stng, n caz de stenoz de arter renal.

Examene paraclinice
1.Puncia abdominal (paracenteza) se utilizeaz n scop

de diagnostic sau terapeutic Tehnica pacientul se afl n decubit dorsal, puncia efectundu-se pe linia care unete spina iliac anterosuperioar stng i ombilic, la unirea treimii medii cu cea extern; dup asepsia tegumentelor se face anestezia peretelui abdominal cu xilin 1%, dup care se introduce un ac ataat la un tub de plastic. Se recolteaz lichid pentru examen citologic, bacteriologic i pentru reacia Rivalta. Dup terminarea evacurii lichidului (care n revrsate abundente poate ajunge ntre 5 pn la maxim 10-12 litri) se retrage acul, masnd locul punciei pentru evitarea formrii traseelor fistuloase; se panseaz steril i bolnavul rmne cteva ore la pat.

Ecografia i eco- Doppler este metoda prin care se confirm

Dimensiunea i forma organelor abdominale Prezena ascitei Prezena pneumoperitoneului Formaiuni solide (sarcin, tumori, abcese); lichide (chiste, vezic urinar destins, colecist destins) Stenoza piloric Infarctul mezenteric Anevrism de aort Litiaza biliar Litiaza renal Ocluzia intestinal

3. Examenul radiologic
Explorarea radiologic a abdomenului pe gol este deosebit de util n: n ocluzia intestinal, ansele intestinale dilatate dau imagini hidroaerice n cuiburi de rndunic sau tuburi de org n perforaia unui organ cavitar apare prezena aerului sub cupolele diafragmatice ca dou semilune n ortostatism sau dispuse periombilical n decubit dorsal

4.Tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear

Completeaz examenul radiologic i mai ales ecografia, putnd depista i preciza formaiuni abdominale care nu pot fi palpabile, precum i metastazele de organ.

5. Laparoscopia
- o metod invaziv prin care, cu ajutorul laparoscopului se poate vizualiza suprafaa unor organe mai ales n vederea punciilor bioptice dirijate. - prin laparoscopie pot fi efectuate intervenii chirurgicale de tipul colecistectomiei, splenectomiei, etc.

6.Rectosigmoidoscopia i colonoscopia

Metode invazive care se utilizeaz n caz de suspiciune de tumori rectosigmoidiene, n acest caz completate cu biopsie.

1.5. Esofagul
Anamneza are importan pentru unele boli privind AHC i cele personale. AHC: prezena de neoplasm esofagian n familie, diverticuli sau polipi esofagieni. APP: - consum cronic de toxice: tutun, cafea,etc. - ingestia de substane caustice, voluntar sau involuntar - infecii generale sau specifice - asocierea de alte boli cu posibil interesare esofagian: ciroza hepatic, SD - traumatisme recente

Simptomatologie clinic:

Semne subiective: - disfagia, durerea esofagian, regurgitaiile, alte semne. Disfagia: reprezint progresiunea dificil a alimentelor, lichide sau solide de-a lungul esofagului. Ea poate fi:
intermitent: n hernii hiatale, diverticuli esofagieni continu: esofagite, neoplasm esofagian

Din punct de vedere al instalrii disfagia poate fi:

acut: spasm esofagian, esofagite acute (postcaustice)

cronic: tulburri de motilitate, neoplasm esofagian

Avnd n vedere c deglutiia se desfoar n trei etape: transferul alimentelor din gur n esofag, transportul lor de-a lungul esofagului i evacuarea lor n stomac, disfagia se poate instala datorit afectrii celor trei nivele:

de transfer oro-faringian procese inflamatorii de la acest nivel, diverticul Zenker de transport: n obstrucii esofagiene: funcionale, organice, prin compresiuni externe de evacuare funcionale (spasm), organice (stenoz de cardia), obstrucii la nivelul sfincterului esofagian inferior

Avnd n vedere c deglutiia se desfoar n trei etape: transferul alimentelor din gur n esofag, transportul lor de-a lungul esofagului i evacuarea lor n stomac, disfagia se poate instala datorit afectrii celor trei nivele:

de transfer oro-faringian procese inflamatorii de la acest nivel, diverticul Zenker de transport: n obstrucii esofagiene: funcionale, organice, prin compresiuni externe de evacuare funcionale (spasm), organice (stenoz de cardia), obstrucii la nivelul sfincterului esofagian inferior

Durerea esofagian se poate prezenta sub 3 forme:

odinofagie: durere la deglutiie
apare n procese inflamatorii locale tulburri neuro-musculare

pirozis: arsuri retrosternale

apare n esofagita de reflux, ulcerul duodenal, hernia hiatal, alte esofagite

 durere retrosternal: are caracter de junghi sau ghear, uneori apare ca o senzaie de jen dureroas; Caracterele tipice care o difereniaz de alte dureri retrosternale:
iradiaz n gt i umeri este influenat de ingestia de alimente poate persista ca o durere surd dup puseul acut nu are relaie cu efortul fizic uneori apare ca o foame dureroas care trezete pacientul din somn i se linitete la ingestia de alimente sau la antiacide de obicei este acompaniat de alte semne digestive

Regurgitaia reprezint revenirea alimentelor n cavitatea bucal, la scurt timp dup ingestia lor, fr efort de vrstur Poate fi: imediat, dup ingestie, n stenose esofagiene nalte (cancer esofagian stenozant, stenoz post caustic) tardiv, n stenoze joase de esofag de aceleai etiologii, megaesofag, diverticuli esofagieni n cantitate mic, n obstrucii nalte sau boli la debut n cantitate mai mare, n diverticuli esofagieni, megaesofag

Regurgitaia reprezint revenirea alimentelor n cavitatea bucal, la scurt timp dup ingestia lor, fr efort de vrstur Poate fi: imediat, dup ingestie, n stenose esofagiene nalte (cancer esofagian stenozant, stenoz post caustic) tardiv, n stenoze joase de esofag de aceleai etiologii, megaesofag, diverticuli esofagieni n cantitate mic, n obstrucii nalte sau boli la debut n cantitate mai mare, n diverticuli esofagieni, megaesofag

Sindroamele esofagiene:

Sindromul esofagian: apare n majoritatea

afeciunilor esofagiene i cuprinde triada: disfagie, durere esofagian, regurgitaie (DDR) Sindromul de perforaie esofagian: apare rar, mai frecvent post traumatic sau prin ulcer perforat de esofag. Clinic poate apare: dispnee, febr, emfizem subcutanat. Sindromul neoplazic esofagian are semne generale tipice paraneoplazice, precum i semne de tipul sindromului esofagian la care se adaug hemoragii (oculte sau hematemez).

1.6. STOMACUL i DUODENUL

Anamneza AHC: ulcer gastro-duodenal neoplasm gastric polipi gastrici

APP:
afeciuni gastro-duodenale n antecedente: duodenit, gastrit, ulcer alte asocieri morbide favorizante: afeciuni cronice hepatice (ciroza hepatic), insuficiena cardiac congestiv, insuficiena renal cronic, sindromul Zollinger Elisson, cord pulmonar cronic, etc. consum cronic de medicamente: steroizi, antiinflamatoare nesteroidiene, antibiotice, etc. consum cronic de substane iritante: alcool, alimente acide, iritante de tipul tutunului ingestia de substane caustice profilul alimentar, ritmul de alimentaie, orar activitate stressant

Simptome subiective:

Durerea abdominal :

Debut : acut sau cronic Localizare: frecvent epigastric sau n hipocondrul drept Intensitate: sub form de jen, foame dureroas, pn la colicativ Iradiere: apare doar n ulcerul perforat, cu iradiere transfixiant n spate Periodicitate: apare mai ales primvara i toamna Ritmicitate: se refer la relaia apariiei durerii cu ingestia de alimente i difer la cele dou localizri: n ulcerul gastric durerea apare precoce, la 1-2 ore dup ingestia alimentar i aceasta declaneaz chiar durerea n ulcerul duodenal: apare tardiv, la 3-4 ore postalimentar iar alimentaia calmeaz durerea; este caracteristic durerea nocturn sub form de foame dureroas (datorit hipersecreiei acide crescute nocturn).

Greurile i vrsturile
Apar de obicei mpreun, dar nu obligator. Urmrim: Frecvena: rare, frecvente sau incoercibile Cantitatea: moderat n ulcere sau masiv, n stenoza piloric. Mirosul: de aceton, n DZ; de amoniac, n gastrita uremic; de alcool, n gastrita etanolic; fecaloid, n fistule ileo-colice sau volvulus. Aspectul hemoragic: poate fi cu snge rou, n ruptura de varice esofagiene sau frecvent de tip snge digerat (n za de cafea), n gastrite erozive, ulcer gastro-duodenal, polipoza gastric, neoplasme gastrice, etc. In general, greurile i vrsturile sunt caracteristice pentru afeciunile gastro-duodenale dar nu patognomonice. Ele pot s apar i n alte contexte i afeciuni: sarcin, boli metabolice (DZ, porfirie); boli nervoase (migren, encefalite, meningite, HIC); boli renale (IRC, colica renal); boli cardiace (IMA, HTA); boli psihice, etc.

Anorexia apare frecvent precedat de inapeten.

Ea poate fi de tip voluntar, cnd se dorete o cur de slbire sau poate fi fals, datorit intensificrii durerii post alimentar. Apare involuntar n gastrite, ulcer gastric, neoplasm gastric. Anorexia selectiv este tipic descris la pacienii cu neoplasm gastric. 4. Scderea ponderal poate fi uoar (80% din greutatea ideal), moderat (80-65%), i sever (sub 65%) i apare n toate afeciunile gastro-duodenale. Este important a se ti intervalul de timp n care s-a produs slbirea i dac ea a aprut n condiiile unei alimentaii normale.

duodenal.

5. Eructaiile apar frecvent n ulcerul 6. Aerofagia apare mai fecvent la

pacienii cu gastrite cronice dar i la ulcerul duodenal. 7. Saietatea precoce apare n ulcere gastrice i gastrite acute. 8. Alte semne digestive pot fi: bulimia, polifagia, hiperoxia, paraorexia apar mai ales n boli psihice.

Examenul obiectiv

Inspecia poate evidenia rar bombri n epigastru, mai ales n tumori gigante gastrice sau peristaltic accentuat n caz de stenoze pilorice. Palparea - superficial i mai ales profund pun n eviden accentuarea durerii epigastrice.
palparea punctelor abdominale dureroase: epigastric, colecistic, duodenal, piloric, pancreatic au relevan n anumite contexte clinice. efectuarea manevrei clapotajului are importan clinic atunci cnd apar i alte semne de stenoz piloric (antecedente de ulcer duodenal, vrsturi alimentare n cantitate mare cu alimente ingerate cu peste 2 zile )

Percuia: nu are valoare semnificativ dect n prezena unor tumori. Ascultaia se poate efectua cel mult dimineaa pe nemncate la pacienii cu suspiciune de stenoz piloric i se face folosind stetoscopul pentru a imprima secuze n epigastru.

1.7. SINDROAME DIGESTIVE

Sindromul dispeptic Hiperstenic de tip ulceros

alimente, prezentnd ritmicitatea i periodicitatea tipic bolii ulceroase pirozis eructaii

greuri dureri de tip ulceros, epigastrice, calmate de alcaline sau

vrsturi matinale constipaie

Hipostenic de tip gastrititic (gastrite cronice, neoplasm gastric, hernie hiatal)

jen dureroas postalimentar vrsturi greuri saietate precoce inapeten eructaii balonri postprandiale regurgitri

Organic (caracteristic fiecrui organ):

sindrom dispeptic esofagian sindrom dispeptic ulceros sindrom dispeptic colecistic (biliar)

Funcional:
s. dispeptic de tip ulceros s. dispeptic de tip reflux gastroesofagian s. de dismotilitate, de tip hipostenic s. dispeptic gazos: eructaii postprandiale, balonri s. dispeptic nespecific

Hemoragia digestiv superioar (HDS)

Reprezint sindromul clinic manifestat prin pierderea de snge de la nivelul tractului digestiv superior.
digestive:

Cauzele HDS:

esofag (ruptura de varice esofagiene, ulcer esofagian, tumori esofagiene, sindrom Mallory-Weiss) gastro-duodenale (ulcer gastric sau duodenal, cancer gastric, gastrite acute hemoragice) hepatice (ciroza hepatic cu HTP, gastropatie portal) hematologice: purpura trombocitopenic imun, alte sindroame hemoragice, CID, leucemii acute i cronice, etc afeciuni sistemice: periarterita nodoas, LED, amiloidoza secundar unor medicaii: corticoizi, aspirin, anticoagulante afeciuni vasculare congenitale: teleangiectazia ereditar, hemangioame cavernoase

extradigestive:

Manifestri clinice:

din tractul digestiv superior i poate fi sub form de snge rou, cnd hemoragia este mare i rapid, neavnd timp s se digere, sau poate fi sub form de za de cafea, cnd sngele este digerat deja n stomac. Melena eliminarea de snge din tractul digestiv superior prin scaun, acestea avnd aspect specific: negre, lucioase, ca pcura.

Hematemeza - eliminarea pe gur a sngelui

snge rou provenit din tractul digestiv superior dar numai n caz de pierderi masive i cu peristaltic accelerat. Rectoragia eliminarea de snge rou din tractul digestiv inferior, recto-sigmoidian Hemoragii oculte eliminarea prin scaun de snge din tractul digestiv superior care nu se observ clinic i poate fi depistat numai reacii chimice

Hematochezia eliminarea prin scaun de

Forme clinice de hemoragii

1. acute - forme uoare sub 1000 ml - forme medii ntre 1000-2000 ml - forme severe peste 2000 ml 2. cronice - pierderi mici, frecvent sub form de hemoragii oculte

Manifestri clinice n formele acute de HDS:

astenie cefalee vertij tahicardie hipotensiune semne de oc: transpiraii reci, paloare marcat, anxietate, hipotensiune sub 80/mmHg., tahicardie, puls filiform semne directe de hemoragie, cauza direct a HDS, cel mai frecvent hematemez sau melen

Manifestri clinice n formele cronice de HDS

paloare astenie sindrom dispeptic de nsoire a cauzei hemoragiei: gastrite, duodenite, esofagite dureri precordiale (angin) semne clinice date de boala de baz care determin hemoragia cronic, depistat prin hemoragii oculte frecvent

Sindromul de stenoz
Se refer uzual cel mai frecvent la stenoza piloric, dar stenoza se poate produce i la nivel duodenal, antral sau corp gastric. Clinic apar semnele tipice: saietate, inapeten, vrsturi n cantiti mari cu alimente ingerate cu peste 8 ore nainte, uneori cu miros fetid.; slbire ponderal. Examenul abdomenului efectuat mai ales dimineaa sau la mai multe ore, postprandial, pune n eviden prezena clapotajului. Cauze: ulcer gastric, ulcer duodenal, neoplasm gastric, compresiuni extrinseci

Sindromul de perforaie gastro-duodenal

Reprezint o urgen chirurgical care trebuie recunoscut de orice medic. Perforaia este determinat de distrucia peretelui gastric sau duodenal prin procesul ulceros sau neoplazic. Ea se produce cel mai frecvent brusc i e nsoit de dureri intense, cu iradiere posterioar, care nu cedeaz la antalgicele obijnuite sau antispastice, realiznd abdomenul acut chirurgical abdomenul de lemn. Paraclinic este confirmat prin abdomen pe gol, cu prezena imaginilor hidro-aerice.

Forme clinice realizate:

liber cnd coninutul se revars n cavitatea peritoneal rezultnd peritonita acut acoperit cnd perforaia este acoperit de peritoneu sau epiplon i rezult o peritonit acoperit penetraie cnd perforaia se realizeaz n organele din jur: pancreas, intestin, ficat,etc.

Sindromul neoplazic

Poate apare la nivelul esofagului i la nivelul stomacului, frecvent pe mica sau marea curbur. Procesul neoplazic poate cuprinde treptat tot peretele gastric, ducnd la linita plastic sau poate duce la perforaie, cu apariia peritonitei neoplazice. Clinic apare un sindrom de mpregnare neoplazic: inapeten, scdere ponderal important, sindrom subfebril, astenie marcat, paloare. In cazul procesului neoplazic esofagian, apare mai ales sindromul disfagic (DDR) iar la cel gastric, mai ales cel dispeptic. Tot la cel neoplazic este citat frecvent anorexia selectiv pentru carne. Diagnosticul este suspectat n prezena hemoragiilor oculte, cu anemie secundar i este confirmat prin gastroscopie cu biopsie sau tomografie.

INVESTIGAII PARACLINICE IN BOLILE ESOFAGULUI I STOMACULUI

1. Examenul radiologic baritat este cel mai vechi procedeu folosit n vederea investigrii esofagului i stomacului, cu ajutorul unei substane de contrast. El are o sensibilitate inferioar endoscopiei dar este util n aprecierea leziunilor mai mari de la nivelul esofagului (cu past groas), de la nivelul stomacului, util n decelarea imaginilor lacunare sau tumorilor protruzive, a herniei hiatale (poziia n trendelenburg), a niei ulceroase sau a ulcerului cicatricial, a stenozei pilorice precum i evidenierea compresiunilor extrinseci. Examenul baritat se poate efectua scopic, urmrind i motilitatea pereilor, peristaltica precum i grafic, n imagini seriate.

2. Endoscopia reprezint investigarea tractului digestiv cu ajutorul fibro i/sau videoendoscopului. Este cert mult mai eficient dect examenul baritat, avnd specificitate mare pentru poriunea eso-gastroduodenal. Ea permite evidenierea leziunilor mucoasei digestive cu acces direct pentru biopsie n vederea examenului histo-patologic, a lumenului, care poate fi obstruat din interior sau prin compresiune extrinsec. De asemenea permite urmrirea motilitii regionale i efectuarea unor manevre terapeutice prin endoscop (ligatur de varice esofagiene).

3.Ecoendoscopia reprezint asocierea la endoscop a unui transductor care permite i examenul ecografic n vederea examinrii leziunilor din grosimea peretelui. 4.Ecografia abdominal are valoare mai mic, permind doar evidenierea unor tumori mai mari la nivelul peretelui gastric sau prezena unei secreii gastrice crescute matinal (n ulcerul duodenal). 5.Tomografie computerizat (TC) este mai sensibil dect ecografia n evidenierea tumorilor gastrice dar i a adenopatiilor regionale.

6. Rezonana magnetic nuclear (RMN) este mai sensibil dect TC, dar nu poate preciza nici ea natura formaiunilor tumorale. 7.Eso-gastrograma reprezint nregistrarea electric a motilitii esofagului i stomacului util mai ales n tulburrile funcionale. 8.Examenul anatomo-patologic se efectueaz obligator prin intermediul endoscopului prin lavaj cu examen citologic i biopsie. Este obligatorie n neoplasmul gastric, limfomul gastric i infecia cu Helicobacter Pilory (HP). 9.Determinarea infeciei cu H.P.- n afara descrierii prin examen morfo-patologic, se pot decela i titra, anticorpii anti-HP din serul pacienilor. 10. Manometria i Ph-metria au valoare doar n tulburrile funcionale eso-gastro-duodenale i sunt rar folosite la noi.

1.8. INTESTINUL

Anamneza Vrsta: - la copii i tineri apar mai frecvent enterocolitele acute i apendicita acut. - la aduli - colitele cronice - la vrstnici constipaia, infarctul mezenteric, neoplasmul de colon i tosigmoidian AHC: este frecvent predispoziia familial pentru: colita ulcero-hemoragic (boala Crohn), colita ulceroas, neoplasmul de colon, constipaia boli cu transmitere ereditar: enteropatia glutenic, deficite enzimatice digestive (lactaz, sucraz).

APP:

boli infecioase care pot avea rsunet asupra intestinului: dizenteria, toxiinfecii alimentare, parazitoze, febra tifoid, etc. boli generale, metabolice, ce pot afecta i intestinul: diabetul zaharat, mai ales cel decompensat, insuficiena cardiac i renal, hipertiroidismul, dislipidemii,etc. alte boli digestive ce pot afecta secundar intestinul: colecistite, litiaza biliar, pancreatit cronic sau acut, ulcer gastro-duodenal, ciroza hepatic,etc. intervenii chirurgicale abdominale: gastrectomii totale sau pariale, pancreatectomii pariale, colecistectomie, rezecii intestinale sau de colon; interveniile chirurgicale pot constitui cauze de aderene i ocluzie intestinal.

Condiii de via i munc

igien alimentar deficitar i mai ales neigienic, poate determina apariia de toxiinfecii alimentare, enterocolite acute i cronice alcoolismul cronic enteropatia cronic consumul de purgative enteropatii medicamentoase intoxicaia cu plumb colica saturninic

Istoricul bolii:

Este important de aflat modul de debut al bolii, acut (perforaia intestinal, infarctul mezenteric, apendicita acut, ocluzia intestinal) sau cronic, lent, (enterocolite cronice, cancerul de colon, rectocolita ulcero-hemoragic, tbc intestinal

Simptome generale:
pierdere ponderal, lent sau acut; febr, n enterocolite acute, neoplasm intestinal; carene vitaminice, osteoporoz, tetanie, edeme careniale - apar n sindroame de maldigestie i malabsorbie, neoplasme intestinale; paloare prin anemie secundar aportului insuficient sau pierderilor cronice Un semn aparte este sindromul jejunal postprandial precoce (dumping syndrom) care apare post rezecii gastrice i determin apariia de transpiraii, palpitaii, ameeli, tremurturi, astenie, hipotensiune, diaree.

Simptome clinice locale

Colica intestinal este determinat de spasmul musculaturii parietale cu distensie i este asociat i cu tulburri ale tranzitului gazos. Cauze: enterocolite acute, parazitoze, ileus dinamic sau mecanic. Ileusul dinamic poate nsoi alte colici cum ar fi cea renal. Ileusul mecanic este determinat de stenoze prin tumori, inflamaii, cicatrici postoperatorii i este nsoit de oprirea tranzitului alimentar i gazos, urmat de vrsturi repetate, chiar incoergibile, de tip fecaloid.

Durerea din apendicita acut durere de tip colicativ, urmat de semne de iritaie peritoneal, cu greuri i vrsturi. Ulterior durerea se poate cantona epigastric pentru ca n final s rmn la nivelul fosei iliace drepte. Durerea din perforaia intestinal este intens, iniial localizat, pentru ca ulterior, n caz de peritonit s devin generalizat.

Durerea din infarctul mezenteric este o durere n mezogastru, repetitiv, cu greuri i vrsturi, pn la oc-colaps. Durerea recto-sigmoidian sau tenesmele apare ca o tensiune dureroas rectal cu prezena necesitii imperioase de defecare dar fr efect sau minor. Durerea anal, la defecare apare mai ales n caz de hemoroizi, fisuri anale, abces perianal.

2. Tulburri ale tranzitului intestinal

Se manifest prin: Diaree: eliminare frecvent de scaune lichide sau semilichide, cu resturi alimentare nedigerate. Constipaie: eliminare rar de fecale, pn la cteva zile, de consisten crescut, n cantitate i volum, mic, uneori, sub form de schibale. Ileusul: oprirea tranzitorie a emisiilor scaunului; acesta poate fi funcional sau organic

INVESTIGAII PARACLINICE N BOLILE INTESTINULUI

A. Examenul coprologic: ofer date asupra digestiei i absorbiei Examenul macroscopic: Cantitativ pe 24 h se elimin aprox. 150-300 mg . Consistena poate fi normal, dur, pietroas, lichid, semilichid variind n funcie de cantitatea de ap si de calitatea alimentelor. Forma scaunului este cilindric n mod normal; patologic poate fi de form ovoidal, de dimensiuni variabile, compact, mase multilobate (dischineziile rectale) sau neformate, pstoase sau sub form de schibale (scaune ca fecalele de capr)

Culoarea normal este brun, n funcie de

alimentaie poate fi mai nchis (alimentaie bogat in carne, fier, spanac, sfecl, afine, crbune medicinal) sau mai deschis in caz de alimentaie vegetal, de diaree, administrare de bariu sau lipsa secreiilor biliare) Mirosul depinde de alimentaie, ntr-o alimentaie intens vegetarian mirosul este puternic, acid n procesele de fermentaie i putrid n putrefacie. Aspectul general al scaunelor mai are n vedere i falsa diaree, lienteria i produsele patologice din scaun.

Falsa diaree: este de fapt o stare de constipaie,

unde stagnarea materiilor fecale induce iritaie local ceea ce determin fenomene exudative care lichefiaz parial bolul fecal. n timpul defecaiei sunt eliminate fecale de consisten crescut apoi o mas lichid sau semilichid ceea ce se confund cu diareea. Scaunul recoltat n recipient are aspect heterogen cu coninut de mas solid i semilichid. Lienteria: reprezint eliminarea prin scaun de resturi alimentare insuficient digerate, scaunul este neomogen, cu fibre musculare nedigerate, amidon liber, fibre de celuloz i grsimi.

parazii, calculi biliari, corpi strini. Sngele n scaun poate fi: rou nedigerat: n cancerul de colon, polipi, rectocolita ulcero-hemoragic (RUH) snge digerat: n caz de ulcer gastric i duodenal, varice esofagiene (melena) Puroiul poate s fie amestecat cu materiile fecale sau izolat. Apare n RUH, cancere infectate, dizenterie. Mucusul este prezent n RUH, consumul crescut de celulozice, ce produc iritaie local. Parazii: ascarizi, oxiuri, tenie, tricocefali.

Produse patologice n scaun: snge, puroi, mucus,

Examenul fizico - chimic:

Reacia se determin cu hrtie de turnesol: acid: n inaniie, regim vegetarian, colopatie de fermentaie, icter mecanic alcalin: regim carnat, n colopatie de putrefacie. Hemoragiile oculte se determin prin reacia Gregerson sau Hemocult. Cercetarea hemoragiilor oculte presupune ca bolnavul s se alimenteze 3 zile cu lapte, cartofi, finoase i ceai. Trebuie avut n vedere ca mncarea s nu conin preparate cu fier (carne), afine, mure i ca bolnavii s nu prezinte gingivite, stomatite, abcese dentare, carii dentare. Deasemenea trebuie excluse sngerrile de origine ano-rectal (hemoroizi, fisuri, polipoze). Acestea ar putea da o reacie fals pozitiv.

Examenul microscopic: pune n eviden existena resturilor alimentare (de origine animal, ca fibre musculare, grsimi, elemente ale esutului conjunctiv sau de origine vegetal (precum amidonul, celuloza), elemente celulare ca leucocite, eozinofile, mucus, parazii i oule acestora. Examenul bacteriologic: recoltarea se face n recipiente sterile efectundu-se culturi pentru febra tifoid, salmoneloz, dizenterie bacilar.

B. Examenul radiologic

Radiografia abdominal simpl evideniaz:

Nivele hidroaerice n ocluzia intestinal Pneumoperitoneu n perforaia intestinal

Examenul baritat: se practic aproape exclusiv pentru examenul intestinului subire, de regul n continuarea celui gastro-duodenal. Se urmrete:
Viteza de tranzit a substanei de contrast Repartiia ei Calibrul intestinal, desenul mucoasei Plusurile i minusurile de substan (plus n diverticuloz i minus n procese intraluminale). Detaliile se obin prin radiografii la intervale de 10-30 minute.

Irigografia i irigoscopia: Substana de contrast se introduce prin clism i se urmrete radiografic sau radioscopic progresiunea ei n colon. Se urmrete: calibrul intestinal, plusurile i minusurile de substan Astfel se pot decela: ptoza de colon, dolicomegacolon, dilataii, stenozri prin bride, spasm colonic, tumori, diverticoli

C. Examenul endoscopic al intestinului

Indicaii: Hemoragii digestive superioare Tumori intestinale Sindrom de malabsorbie Enterite, limfoame intestinale Contraindicaii: Stenoze intestinale superioare Stare general alterat Ischemie mezenteric

Colonoscopia: se realizeaz cu colonoscopul care exploreaz tot colonul. Rectul i sigmoidul se exploreaz cu rectosigmoidoscopul. Bolnavul trebuie bine pregtit, prin regim alimentar, clisme, purgaii. naintea efecturii manevrei se face o mic anestezie general, sau cel puin sub sedative, antalgice i antispastice pentru a uura efectuarea manevrei i suferina bolnavului.
Indicaii:
Cancerul colonorectal Polipi, diverticuloze, colite inflamatorii Hemoragii digestive inferioare Diareei cronice, constipaii cronice, anemii neelucidate Supravegherea leziunilor neoplazice

D. Biopsia gastric, esofagian, intestinal, colonic, rectal se realizeaz prin manevra endoscopic sau prin manevra oarb. Prin manevra endoscopic se realizeaz biopsia esofagian, gastric i colonic. Intestinul subire se examineaz numai enteroendoscopic i radiologic, iar biopsia se face n mod orb.

Din fragmentul biopsiat se fac determinri

Histochimice Biochimice Bacteriologice

n funcie de rezultatele obinute prin biopsie se poate monitoriza o leziune precanceroas.

SINDROAMELE CLINICE INTESTINALE

A. SINDROMUL DIAREIC Definiie: sindromul diareic const n eliminarea a mai mult de trei scaune pe 24 de ore de consisten sczut (lichide sau semilichide), abundente, coninnd resturi alimentare nedigerate, generate de factori intestinali: parietali sau luminali, infecioi, parazitari. Mecanisme patogenice:

Tranzit accelerat provocat de factori extraintestinali (hipertiroidism, vagotomie) sau intestinali (secreii exagerate, iritaie local) Exudaie-inflamaie: dizenterie, RUH Hipersecreie: sruri biliare, laxative, sindrom Zollinger- Ellison Diareea osmotic prin scderea absorbiei de lichide n ileon i colon: deficite enzimatice, purgative

Etiologie:
Cauze digestive: Cauze intestinale:

Infecii bacteriene i virotice Infecii parazitare Leziuni inflamatorii specifice i nespecifice: enterocolite, RUH, boala Crohn Afeciuni tumorale: polipoza, cancer Deficite enzimatice: peptidaz, lactaz Afeciuni vasculare: staz n insuficiena cardiac, ischemia mezenteric cronic Afeciuni iatrogene: rezecii intestinale, iradiere, antibiotice, laxative, colestiramina

Cauze extraintestinale:

Gastrogene: gastrita cronic, vagotomie Hepatobiliare: ciroza, colecistita, colecistectomizai Pancreatogene: pancreatita cronic

Cauze extradigestive:

Funcionale: emoionale, colon iritabil Intoxicaii: exogene(Pb, As, alcool) endogene(uremia) Boli cardio vasculare, insuficiena cardiac, ischemia mezenteric cronic Boli careniale: scorbut, pelagra Colagenoze: LED, sclerodermia Boli metabolice: diabet cu neuropatie, amiloidoza Boli endocrine: hipertiroidism, Addison, Zollinger- Ellison

Simptomatologia clinic
a. Simptome generale: febr, inapeten, adinamie, scdere ponderal, oligurie, lipotimii b. Simptome funcionale: scaune diareice, balonare, colici abdominale, uneori tenesme c. Semne obiective: deshidratare, sensibilitate difuz sau localizat la palparea abdomenului; tueul rectal poate exclude patologia anorectal asociat.

Examene paraclinice
Examen radiologic Examen endoscopic i biopsie Examen coprologic: digestie, coproparazitologic, coproculturi Examinri paraclinice pentru stomac, ficat, pancreas, ci biliare

Evoluia: n formele acute este de scurt durat i mai ales sub tratament, iar n formele cronice este de lung durat Complicaii: Dezechilibre hidro-electrolitice Deficite vitaminice, anemii Complicaii infecioase locale ca diverticulita, perforaii intestinale ca n febra tifoid Infecii urinare i biliare Maldigestie-malabsorbie

B.SINDROMUL CONSTIPAIEI
Definiie: eliminarea ntrziat a materiilor fecale, 1 scaun la mai mult de 3-4 zile sau 2 scaune pe sptmn sau eliminarea de mai multe scaune pe zi, cu cantiti mici de fecale de consisten crescut i hiperdigestie. Etiologia: a. Habitual sau primar: Tulburri funcionale motorii ale intestinului gros cu diminuarea peristalticii Este favorizat de: sex feminin, sedentarism, restricii de lichide, alimente bogate n celuloz, multiparitatea, vrsta naintat

b. Simptomatic sau secundar Ulcerul gastro-duodenal Neoplasmul de colon Dolicomegacolon Periviscerite Compresiuni extrinseci Hipotiroidism Saturnism, opiacee Stri febrile

Simptomatologia clinic:
a. Simptome generale: adinamie, cefalee, insomnie, depresie psihic b. Simptome funcionale: meteorism, flatulen, inapeten, grea, constipaie, colici, palpitaii, dureri precordiale, tahicardie c. Semne obiective: halena fetid limba sabural meteorism coarda colic garguismente la palpare tueu rectal cu schibale, hemoroizi, fisuri anale, formaiuni tumorale

Examene paraclinice:
rectoscopie examenul coproparazitologic irigografie examenul endoscopic cu biopsie colonoscopie virtual

Evoluia: de obicei cronic, uneori alternant cu diaree sau cu fals diaree; instalarea acut a unei constipaii ridic suspiciunea unei stenoze organice. Complicaii: hemoroizi fisuri anale fistule infecii urinare si biliare

C.SINDROMUL RECTOSIGMOIDIAN
Definiie: tulburri ale tranzitului intestinal pentru materii fecale i uneori pentru tranzitul gazos, cu predominana scaunelor diareice, tenesmelor i prezena uneori a corzii colice sigmoidiene. Etiologia:

Rectocolita ulcero-hemoragic (RUH) Boala Crohn Fistule rectale Polipi rectali Tromboflebita hemoroidal Rectite

Simptomatologia clinic
a. Semne generale: astenie, pierdere ponderal b. Semne locale: cel mai semnificativ este tenesmul,
de regul apare constipaia, uneori diaree cu scaune reduse cantitativ c. Semne obiective: examenul rectal evideniaz hemoroizi; fisuri anale; fistule; abces perianal; tumora rectal; scaune cu mucus, puroi, snge.

Examene paraclinice:

recto-sigmoidoscopie examenul coproparazitologic irigografie examenul endoscopic cu biopsie

D. SINDROMUL DE MALABSORBIE
Definiie: reprezint totalitatea manifestrilor digestive i extradigestive de cauze diferite, care genereaz tulburri ale digestiei, absorbiei, transportului i metabolizrii principiilor alimentare. Etiopatogenia: se suprapune n mare parte cu etiopatogenia diareei

Simptomatologia clinic

a. Semne generale: scdere ponderal, astenie, paloare, ajungndu-se pn la denutriie i dezvoltarea unui TBC pulmonar

b. Simptome digestive:
dureri abdominale diaree cronic- steatoree anorexie greuri, vrsturi

flatulen

c. Semne obiective:

deficit ponderal tegumente palide, uscate uneori cu peteii, aspect pelagroid hipotrofie i hipotonie muscular glosit tetanie muscular edeme hipoproteice abdomen meteorizat sau escavat osteoporoz dureri la palpare n mezogastru semne de polineuropatie

Datorit malabsorbiei apar anumite sindroame careniale: anemia feripriv sau megaloblastic hipocalcemia (datorit malabsorbiei vitaminei D) cu: spasmofilie osteoporoz osteomalacie pierderi de K cu: parestezii musculare, tulburri de ritm hipovitaminoze: - vitamina A asociat cu hemeralopie - Vitamina K - asociat frecvent cu hemoragii - Vitamine B - asociate cu neuropatii i tulburri trofice - Vitamina B12 asociat cu anemie Biermer edeme prin pierdere de proteine

Explorri paraclinice:
Examenul coprologic pentru digestie: amidon, proteine, lipide Hemograma Ionograma din snge i urin ELFO Biopsie din mucoasa intestinal Explorarea sistemului osos pentru osteoporoz

Evoluie i prognostic: este n funcie de etiologie, intensitatea i durata afeciunii factorilor etiologici ca alcoolul, purgativele, antibioticele, infeciile, rezeciile gastrice i intestinale

1. 10. FICATUL
Anamneza Vrsta: La nou nscui icter prelungit neo-natal, n incompatibilitatea Rh feto-matern, ictere infantile congenitale n copilrie - ictere congenitale prin tulburri metabolice de captare, conjugare i excreie a bilirubinei: sindrom CriglerNajjar, S. Dubin-Jonson, S. Rotor; hepatita cu virus A; tumori benigne Aduli - hepatite A,B,C; mononucleoza infecioas; infecia cu citomegalovirus; ciroza hepatic; hepatite cronice toxice; neoplasm de cap de pancreas; icter mecanic Vrstnici - hepatite cronice, ciroze hepatice, neoplasme primare sau metastatice hepatice, neoplasme de cap de pancreas

Sexul: la femei, prin particularitile hormonale apar mai ales hepatite colestatice, ciroza biliar La brbai apare mai ales hepatita cronic i ciroza etanolic, neoplasmul hepatic primitiv AHC: ictere congenitale, ficat polichistic, hepatite acute n familie

APP: au importan pentru corelaia lor cu diferite afeciuni survenite mai tardiv. Acestea pot fi: Boli infecioase acute: hepatita viral acut (B,C,Delta), leptospiroza, septicemii, toxiinfecii alimentare grave, infecia cu Citomegalovirus Boli infecioase specifice: TBC, sifilis Alte boli digestive: litiaz biliar, hepatite cronice colestatice, rectocolita ulcero-hemoragic, boala Crohn, ulcer gastro-duodenal, pancreatite cronice Boli cardiace cu staz hepatic: insuficiena cardiac dreapt i global, pericardita exsudativ Intoxicaii cu substane toxice: ciuperci, organo-fosforice, tetraclorura de carbon, antibiotice Intervenii chirurgicale abdominale, tratamente parenterale, transfuzii,etc

Condiii de via i munc

Prin posibilitatea infeciei cu virui: medicii, asistentele, infirmierele; prin posibilitatea expunerii la toxice cu tropism hepatic; anestezitii, cu halotan; muncitorii din inds. vopselelor, lacurilor; personalul din zootehnie-leptospiroze, chist hidatic, etc; Deplasri n ri tropicale: infecii cu Leishmania, schistostomiaz Colectivitile de copii, soldai, sunt expui la infecii virale cu virus A Consumul cronic de etanol Consumul cronic de medicamente posibil hepatotoxice debut, acut sau cronic, evoluia n timp, alte semne de nsoire, dac a efectuat tratament, ce complicaii a avut, etc.

Istoricul bolii este necesar pentru a evidenia modalitatea de

Simptomatologia din afeciunile hepatice

Alterarea strii generale: hepatite cronice active, ciroze hepatice decompensate, hepatocarcinoame, metastaze hepatice, hepatite acute fulminante, hepatite acute toxice, etc. Febr, frisoane abcesul hepatic, stri septice cu interesare hepatic, hepatocarcinomul, angiocolite, colecistite acute, etc. Tulburri generale: astenie, fatigabilitate, cefalee, scderea capacitii de munc, stri depresive, tulburri ale ritmului somn-veghe, com etc.

A. Semne generale

B. Semne hepatice: Hepatalgia apare prin distensia capsulei Glisson (hepatit acut,
ficat de staz) sau prin interesarea peritoneului visceral supraiacent, secundar unor procese inflamatorii sau tumorale: abces hepatic, hepatocarcinom, angiocolecistit acut. Uneori durerea este de tip surd, ca o jen la nivelul hipocondrului drept, n hepatite acute, chiste hepatice, abces hepatic sau rar, n hepatocarcinom la debut. Dureri intense apar n: tromboza venelor suprahepatice (S.BuddChiari), insuficiena cardiac dreapt acut din tamponada cardiac, trombembolismul pulmonar; abcese hepatice cu reacie peritoneal localizat, hepatocarcinoame avansate cu sau fr ascit carcinomatoas, etc.

postprandiale, pirozis, eructaii, tulburri de tranzit intestinal, constipaie sau diaree, etc. Tulburri hemoragice datorit tulburrilor de sintez a factorilor de coagulare i a hipersplenismului: gingivoragii, epistaxis, echimoze, purpur, rectoragii; hematemez sau melen prin ruptur de varice esofagiene, etc.

Tulburri dispeptice: greuri, vrsturi, balonri

C. Semne din partea altor aparate: La nivelul tegumentelor i mucoaselor:

prurit n icterul colestatic i n chiste hidatice hepatice erupii cutanate alergice prin insuficien de clearance al antigenelor intestinale noduli subcutanai n TBC, colagenoze, sarcoidoz fenomene Raynaud, n crioglobulinemiile din hepatitele cronice autoimune fenomene hemoragipare, prin vasculopatie, coagulopatie i hipersplenism hiperpigmentaie n hemocromatoz eritroza palmar i retracia Dupuytren n ciroza hepatic paloarea dup HDS

hepatitele acute virale i autoimune Modificri endocrine:

Ap. locomotor: dureri musculare i articulare n

La brbai: ginecomastie, atrofie testicular, hipopilozitate, scderea libidoului prin hiperfoliculinemie La femei: amenoree, sterilitate

Ap .cardio-vascular:

tulburri de ritm (bradicardie n icterul mecanic, aritmii, tahicardie n HDS) dureri precordiale hipotensiune post HDS pn la oc-colaps

Ap. respirator: dispnee, tuse,

expectoraie, dureri toracice,etc; Tulburri ale SNC i psihice:

flapping tremor polineuropatii periferice mai ales n hepatitele cronice i ciroza etanolic tulburri de comportament i contien, pn la obnubilare i com, n ciroze

Examenul clinic obiectiv

Inspecia - cuprinde semne tipice pentru diagnosticul de boal hepatic. Stare general: de la bun n hepatite acute sacu cronice, compensat pn la influenat i grav, n hepatocarcinoame i ciroza hepatic decompensat. Stare de contien: prezent, normal la formele cronice, compensate, pn la com n encefalopatia portal i hepatite acute fulminante. Stare de nutriie: bun sau fals bun, la cei cu edeme; denutriie i caexie, la cei cu ciroz decompensat i hepatocarcinoame. Facies: subicteric sau icteric, cu venectazii pe pomei la cei cu etiologie etanolic; buze roii, carminate, specifice cirozei.

Examenul tegumentelor i mucoaselor:

Icter sclero-tegumentar hepatite acute i cronice, ciroze hepatice Eritroza palmar i tergerea eminenei tenare i hipotenare, n ciroze hepatice Stelue vasculare sau angioame stelate, cu aspect de pianjen, pulsatile care dispar la presiune i se reumplu imediat, din centru spre periferie, n cirozele hepatice; apar n explozie n fazele de activare ale hepatitelor cronice, mai ales n decolteu, n teritoriul cav superior Ginecomastie, dispariia pilozitii sau inversarea tipului de pilozitate la brbai, cu caracter feminin, n ciroza hepatic Manifestri de tip hemoragic cutaneo-mucos: epistaxis, gingivoragii, peteii, purpur, echimoze, n puseele evolutive ale hepatitelor cronice i n cirozele hepatice mai ales decompensate

Examenul esutului celular subcutanat:

nutriie bun n hepatite acute denutriie la formele cronice caexie, la cei cu ciroze decompensate i cu hepatocarcinoame edeme declive sau generalizate, cu ascit sau anasarc Examenul aparatului osteo-articular: dureri articulare atrofia musculaturii scheletice cu apariia omului pianjen: abdomen voluminos cu membre subiri, scheletice; Examenul aparatului respirator: torace conoid la cei cu ascit, diminuarea ampliaiilor respiratorii bilateral sau unilateral, n caz de pleurezie baza

Examenul aparatului cardio-vascular:

frecvent hipotensiune - n ciroza hepatic etanolic dac se instaleaz cardiomiopatia dilatativ, pot s apar: sufluri, tulburri de ritm, zgomote de galop Examenul aparatului reno-urinar: oligurie pn la insuficiena renal, n sindromul hepato-renal din ciroza hepatic decompensat Examenul SNC: normal n forme compensate sau hepatita A fenomene de dezorientare temporo-spaial cu obnubilare i chiar com, la cei cu ciroz prezena semnelor extrapiramidale (flapping tremor, semnul roii dinate) n encefalopatia porto-cav amoreli, furnicturi i tulburri ale sensibilitii datorit polineuropatiei din ciroza hepatic etanolic

Examenul aparatului digestiv: Examenul cavitii bucale n ciroza hepatic:

Foetor hepatic (miros de mere putrede datorit prezenei substanelor volatile metilmercaptanul - din intestin) Buze carminate Limba roie, zmeurie, lcuit Cheilita i glosita Ragade comisurale Paradontopatii, gingivite uneori gingivoragii, dentiie deficitar

Toate aceste modificri apar datorit hipovitaminozelor i tulburrilor electrolitice precum i celor hematologice, din ciroza hepatic.

Examenul abdomenului

Pacienii cu ciroz hepatic au un aspect tipic: Abdomen destins de volum, prin prezena ascitei, care realizeaz dou aspecte: de batracian (revrsat pe flancuri) sau de obuz (proeminent spre ombilic) Tegumente lucioase, cu prezena de vergeturi pe flancuri, ngroate tergerea cicatricii ombilicale sau hernierea ei Prezena de circulaie colateral datorit hipertensiunii portale (HTP): de tip porto-cav, periombilical (aspect numit cap de meduz) sau de tip cavo-cav (pe flancuri i abdomino-toracic);prin echo-doppler sau tomografic se poate vedea i repermeabilizarea venei ombilicale (sindrom Cruveilhier-Baumgarten) La persoanele slabe, emaciate, se poate observa la nivelul hipocondrului drept o bombare datorit hepatomegaliei importante

Palparea abdomenului:

Se ncepe cu palparea abdomenului pentru orientare, dup care se va efectua palparea ficatului. Ea se poate efectua prin trei procedee: monomanual, bimanual i prin balotare. Palparea monomanual, cu doctorul de partea dreapt a pacientului se palpeaz: Se pornete cu mna dreapt din fosa iliac dreapt spre rebordul costal rugnd bolnavul s stea relaxat i s inspire profund Se acroeaz cu marginea cubital a minii drepte marginea inferioar a ficatului, n inspir profund Palparea bimanual: cu ambele mini, se pornete din fosa iliac dreapt spre rebord, n timpul inspirului, degetele alunecnd prin balans, pe abdomen.

efectueaz doar n caz de ascit. Se imprim presiuni brute asupra ficatului mrit de volum, care datorit prezenei lichidului va reveni n mna doctorului, ca i cubul de ghea care plutete pe ap. Rezultatul palprii va exprima descrierea ficatului cu toate caracterele sale: mrime, consisten, sensibilitate, suprafa, margine inferioar i mobilitate. In mod normal, ficatul nu este palpabil sau cel mult, lobul stng. Creterea lui

Balotarea sau semnul cubului de ghea se

Modificri patologice ale ficatului la palpare:

Hepatomegalie difuz:

Boli hepatice: hepatite acute i cronice, ciroze Boli cardio-vasculare: insuficiena cardiac dreapt i global, tromboza de ven cav inferioar sau suprahepatice Boli hematologice: leucemii acute i cronice, limfoame maligne Boli generale i metabolice: colagenoze, amiloidoz, tezaurismoz

Hepatomegalie parial - n caz de tumori benigne sau maligne cu localizri hepatice: chist hidatic, abces hepatic, adenocarcinom primitiv sau metastatic.

Modificri ale suprafeei hepatice - normal aceasta este regulat, neted. Patologic apar:

Hepatomegalii cu suprafa regulat: hepatite acute i cronice, steatoza hepatic, ficatul de staz, etc. Hepatomegalii cu suprafaa neregulat: microgranular, greu de decelat limfoame, ciroze hepatice Hepatomegalii cu suprafa neregulat, macrogranular: chiste hepatice, abcese hepatice, metastaze hepatice, hepatocarcinom

La palparea suprafeei ficatului se adaug i manevra refluxului hepato-jugular care este pozitiv, cu apariia turgescenei jugularelor n hepatomegalia de staz din insuficiena cardiac dreapt sau global. Manevra pune n eviden caracterul reductibil al ficatului de staz sub tratament, dnd acestuia denumirea de "ficat n acordeon".

Modificri ale consistenei ficatului normal, aceasta este moale, de organ. Patologic:
Consisten moale: hepatita acut viral, steatoza hepatic Consisten elastic: chiste mari hidatice sau abces hepatic Consisten uor crescut: ficat de staz cronic, hepatite cronice Consisten dur: ciroza hepatic Consisten foarte dur: cancer hepatic

Modificri ale marginii inferioare a ficatului: normal aceasta este ngust i neted. Patologic apare: Margine rotunjit: ficat de staz, hepatite cronice Margine ascuit, dur: ciroze hepatice, adenocarcinom hepatic Sensibilitatea: Hepatomegalie nedureroas: steatoz hepatic, hepatite cronice, amiloidoza hepatic, ciroza hepatic Hepatomegalii dureroase: hepatite acute, ficatul de staz, abcesul hepatic, metastaze sau cancer primar hepatic Modificri ale mobilitii ficatului - normal, ficatul este mobil cu micrile respiratorii. Patologic poate s apar o imobilitate a acestuia n caz de abces subfrenic sau n perihepatite.

Palparea splinei se efectueaz n vederea completrii diagnosticului avnd n vedere interrelaia anatomic i funcional ntre cele dou organe. Palparea splinei se face mono sau bimanual, pornind din fosa iliac dreapt. Apar splenomegalii n: hepatita cronic activ, ciroza hepatic, boli metabolice i hematologice.

Ascultaia Se folosete rar n bolile hepatice avnd rol doar n diagnosticul frecturilor hepatice din infarctele hepatice cu perihepatit; prezena de sufluri n aria hepatic (rar) secundare neoangiogenezei tumorale din tumorile hepatice primitive sau secundare.