ANEMII

FERIPRIV MACROCITAR HEMOLITICE

ANEMIE - DEFINIIE
Inabilitate funcional a sngelui de a asigura aportul necesar de oxigen conform cu necesarul metabolic al esuturilor: Frecvent prin scderea Hb, Ht, GR; Uneori prin Hb anormal.

ANEMIE - DIAGNOSTIC
Elemente clinice Determinare Hb, Ht, GR Indici eritrocitari Reticulocite Frotiu de snge periferic Biopsie medular Elemente specifice cauzei anemiei

INDICI ERITROCITARI
MCV (mean corpuscular value) sau VEM (volum eritocitar mediu):
reprezint volumul mediu al eritrocitelor; variaia sa indic variaia volumului GR-scderea indic microcitoz, creterea indic macrocitoz; exprimat convenional n sau femtolitri (fL)/eritrocit; (Ht*10)/(N n mil/mm); N: 80-100 .

INDICI ERITROCITARI
MCH (mean corpuscular hemoglobin) sau HEM (hemoglobina eritrocitar medie):
reprezint coninutul mediu n Hb a unui eritrocit; scderea sa indic scderea sintezei de Hbhipocromie; exprimat convenional n pg (pe eritrocit); [Hb(g%)*10]/(N n mil/mm); N 26-34 pg.

Valoarea globular sau indicele de culoare (IC)-[Hb(g%) *10]/[(N n mil/mm)*3] indic prezena micro- sau macrocitozei. (N 0,9-1)

INDICI ERITROCITARI
MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration) sau CHEM (concentraia hemoglobinei eritrocitare medii):
reprezint concentraia medie a Hb din eritocite;exprimat convenional n g% (g la 100 ml GR); [Hb(g%)*10]/Ht; N 31-37 g%. Scderea sa hipocromie; Creterea sa hipercromie

RETICULOCITE
Eritrocite tinere eliberate din mduv care mai conin ribozomi i reticul endoplasmic. N 0,5-1,5 % din GR, la cei fr anemie.
< 1% - producere inadecvat. > 1% - producere crescut.

Corecie (% supraestimeaz i arat ct de adecvat este rspunsul): RPI (Reticulocite production index) = % Rt X Ht/45:
N 1 pentru cei fr anemie <2 hipoproliferative >2 - hiperproliferative

ANEMIE - CLASIFICARE
MORFOLOGIC: -dup dimensiunile i cantitatea medii de Hb:
Macrocitar Normocrom, normocitar Hipocrom, microcitar

FUNCIONAL:
Hipoproliferativ deficit de proliferare Inefectiv deficit de maturare Hemolitic distrugere prematur

ANEMIA FERIPRIV

DEFINIIE
Anemie cauzat de: sinteza deficitar a Hb, ca urmare a pierderii cronice de fier, caracterizat n forma sa complet prin hipocromie si microcitoz, cu scderea CHEM i VEM.

NOIUNI
Eritropoeza normal, ca i rspunsul normal al mduvei la anemie necesit stimularea mduvei (EPO) + aport adecvat de fier. Caracteristicele anemiei feriprive: -balan negativ de fier + eritropoez feripriv. Anemii hipoproliferative: anemii prin limitare a eritropoezei prin: tulburri ale metabolismului fierului:-feriprive sau de alte cauze (insuficien renal/leziuni medulare/boli inflamatorii acute sau cronice). tulburri ale sintezei porfirinei i hemului:sideroblastice. tulburri n sinteza globinelor:-talasemii.

ETIOPATOGENIE a) METABOLISMUL FIERULUI:

b) ETIOLOGIE:

ETIOPATOGENIE a) METABOLISMUL FIERULUI:

Aport: -surse de fier-distrugerea GR mbtrnite (20 ml/zi 20 mg fier); -depozite; -diet. Absorbie (1): element cheie-hemul din alimente (fier heminic din hemoproteine), forma absorbabil. provine din alimentele de origine animal (hemoglobin, mioglobin). alimentele vegetale, cerealele conin fosfai i fitai care scad absorbia prin formare de complexe insolubile.. acidul ascorbic (citrice) crete absorbia. fierul anorganic este toxic i neabsorbabil.

ETIOPATOGENIE a) METABOLISMUL FIERULUI:

Absorbie (2): fierul feric (+3) este redus prin aciunea HCl la fier feros (+2) pentru absorbie. antiH2, inhibitorii pompei protonice, gastrectomia-scad absorbia fierului. o diet echilibrat aduce 10-20 mg fier/zi, din care se absorb 1-2 mg (=necesarul zilnic); absorbia e reglat funcie de sideremie i de eritropoez; necesarul este crescut n perioada de cretere, sarcin, lactaie, menstre, donatori frecveni, deficit de fier sau eritropoez accelerat; n aceste condiii absorbia poate crete pn la 5-6 mg/zi. se absoarbe n duoden i jejunul proximal.

ETIOPATOGENIE a) METABOLISMUL FIERULUI:

Transport: -circul continuu n plasm, legat de transferin (siderofilin)glicoprotein ce leag doi atomi de fier.

Stocare (1): -cantitatea total de fier din organism este de ~ 4g: brbat 70 kg (mg) Hb 2670 Mioglobin 350 Enzime 8 Transferin 6 Feritin/Hemosiderin 800 Total 3834 (50-55 mg/kgc)

femeie 50 kg (mg) 1500 220 7 5 320 2052 (35-40 mg/kgc)

ETIOPATOGENIE a) METABOLISMUL FIERULUI:

Stocare (2): -depozitele de fier sunt de aproximativ 1 g. -forme de stocare (macrofagele din splin, mduv, ficat): -Feritin-protein ce poate lega 4500 de atomi de fier; hidrosolubil, nu se evideniaz pe preparatele histologice. -Hemosiderin-agregate de feritin; insolubil; granule brune pe preparatele histologice necolorate; granule albastre la coloraia Perls (albastru de Prusia). Pierderi: -exfoliere piele, tract gastrointestinal, tract urinar; fanere- ~ 1 mg/zi (echilibru perfect pierderi-aport).

ETIOPATOGENIE b) ETIOLOGIE:
depozite reduse la natere-prematuri; necesar crescut-sarcin, lactaie, cretere; diet inadecvat-vegetarieni; malabsorbie-gastrectomie, aclorhidrie; hemoliz intravascular cronic; CEL MAI FRECVENT: -hemoragii cronice-pierderi mici, repetate: -mai ales brbai-digestiv: -varice esofagiene, ulcer, cancere de stomac/colon, hemoroizi, diverticuli intestinali, -consum cronic de AINS-ASA (eroziuni gastro-duodenale), -hernie hiatal, reflux gastro-esofagian. -femei-genital: fibrom, cancere genitale, menstre. -mai rar hematurii, hemoptizii, donatori frecveni.

MANIFESTRI CLINICE:
evoluie lent, bine tolerat; simptomele apar la Hb < 8g%. manifestri de sindrom anemic, fr specificitate de cauz: fatigabilitate, paloare, scderea capacitii de efort, palpitaii, dispnee; cefalee, ameeli; agravarea sau precipitarea AP/IC la cei la care preexist aceste afeciuni.

MANIFESTRI CLINICE:
manifestri mai frecvent asociate anemiei feriprive dar care nu sunt specifice; apar n anemiile feriprive severe i de lung durat; deficitul de fier altereaz i celulele cu turn-over rapid (enzimele ce conin fier-citocromi): disfagie postcricoidian (jonciunea hipofaringe-esofag); stomatit angular (ulceraii/ragade la comisuri); limb roie depapilat; asocierea anemiei feriprive cu disfagia, stomatita angular i glosita-sindrom Patterson-Kelly sau Plummer-Vinson; ozen (atrofia cronic a mucoasei nazale); unghii friabile, fr luciu, striate, n sticl de ceas (koilonichie); pr friabil; pica (ingestie de substane neobinuite)/geofagie/pagofagie (ghea); 10 % au splenomegalie n formele svere (activarea eritropoezei extramedulare).

DIAGNOSTIC DE LABORATOR:
DIAGNOSTIC. Principalele: SIDEREMIE+CTLT+FERITINA SERIC.

Parametrii hematologici:
scad Hb, Ht i GR cu numr normal de reticulocite (1-2%), GA i Tb. elemente ce atest microcitoza-scade VEM, i hipocromia-scad CHEM i IC. Indici eritrocitari.

DIAGNOSTIC DE LABORATOR:
Valori normale Hb (g/l) Ht (%) VEM (fL) HEM (pg) CHEM (g%) IC Reticulocite Brbai 16+/-2 47+/-2 90+/-9 32+/-2 33+/-3 0,9-1 1-2 % (% din GR circulante)
GR tinere ce mai conin RNA sub form de granule colorate supravital; creterea lor indic accelerarea eritropoezei.

Femei

Comentarii

14+/-2
40+/-6

DIAGNOSTIC DE LABORATOR:
Frotiul periferic: -hematii hipocrome, microcite, cu variaii de dimensiune (anizocitoz) i form (poikilocitoz), eventual hematii n int/anulocite. Fierul seric (Sideremia): -msoar fierul legat de transferin; < 50 g% (N: 50-150 g%). Capacitatea total de legare a transferinei (CTLT): -msoar capacitatea total de legare a transferinei (cantitatea de atomi de fier pe care i poate lega); este crescut ca urmare a deficitului de fier (N: 300-360 g%). Capacitatea de saturare a transferinei: -=(fier seric/CTLT)*100; N: 30-50%; n anemia feripriv < 20%.

DIAGNOSTIC DE LABORATOR:
Feritina seric: -este n echilibru cu cea tisular i se coreleaz cu stocul de fier. -N: brbai 50-150 ng/ml i femei 15-50 ng/ml. -< 10 ng/ml-specific anemiei feriprive. Protoporfirina liber eritrocitar: -este molecula format n mitocondrii la care se ataeaz fier pentru a forma hemul. -indicator sensibil de eritropoez feripriv. -N: < 30 g%; n anemia feripriv > 100 g%.

DIAGNOSTIC DE LABORATOR:
Mduva osoas: -hiperplazie eritroblastic-eritroblati feriprivi grupai n insule de 5-10 celule, cu citoplasm caracteristic, foarte dens, cu multe prelungiri (eritroblati cu franjuri/zdrenuii). -coloraia Perls permite o apreciere calitativ a stocurilor de fier, cu gradare 0-+4; se coreleaz bine cu feritina i cu hemosiderina din macrofage; normal 50-60% din eritroizii maturi au puine granule (excesul).

DIAGNOSTIC DE LABORATOR:
Mduva osoas:
Stoc Perls Feritin seric (ng/ml) 0 0 < 15 1-300 mg urme-+1 15-30 300-800 mg +2 30-60 800-1000 mg +3 60-150 1-2 g +4 > 150 >2 g > 500-1000 -raportul precursorilor eritroizi versus granulocitari (E/G) -evaluarea capacitii proliferative eritroide -n anemii hipoproliferative este 1/3-1/2 -n anemii hemolitice este 1/1.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL:
Parametru
Anemie feripriv

Boli inflamatorii

Sideroblastic

Talasemii

Insuficiena renal

Stri hipometabolice

Sideremie

CTLT

N/

Saturaia transferinei

Feritin

N/

PLE

N/

Depozite de fier

(specific)

N/

+1-+4

DIAGNOSTIC DIFERENIAL:
-cu alte anemii hipoproliferative:

anemia bolilor inflamatorii-TBC, abces pulmonar, EI, PN, colagenoze, cancere-anemie uoar, normocrom-normocitar sau hipocrom-microcitar, VEM 80-90 , fier seric < 50 %, CTLT < 300 %, saturaia transferinei 10-20%, feritin 30-200 ng/ml, Perls +2+4-citokine, TNF, ILK, ce pot suprima EPO, proliferarea eritroid, aportul de fier-tratamentul bolii de baz+/-fier i EPO. anemia sideroblastic-asociate cu defecte n sinteza porfirinelor-GR cu morfologie variabil, fier seric normal/crescut, CTLT normal, saturarea transferinei 30-80 %, feritin 50-300 ng/ml. talasemii-celule n int, fier seric normal/crescut, CTLT normal, saturarea transferinei 30-80 %, feritin 50-300 ng/ml, Hb anormalanemia poate fi hipocrom i microcitar. insuficiena renal-anemie uoar sau sever cu parametrii ferici normali-normocrom i normocitar. stri hipometabolice (hipotiroidie/malnutriie proteic/boal Addison/hiperPTH/boli hepatice)-anemie uoar, parametri ferici normali.

STADIILE ANEMIEI FERIPRIVE:

DEPLEIA STOCURILOR DE FIER: -feritin < 20 ng/ml + Perls 0-+1 (sugereaz stocuri de fier < 100-300 mg). -sideremie, CTLT i PLE normale. -nu are anemie, morfologie normal a GR. ERITROPOEZ FERIPRIV: -feritin < 15 ng/ml + Perls 0. -sideremie < 60 g% + CTLT crescut cu saturaia transferinei < 20% +PLE > 100 g%. -anemie uoar cu Hb 10-12 g%, normocrom i normocitar.

ANEMIE FERIPRIV: -idem cu sideremie < 30 g% i saturaia transferinei < 10%. -Hb < 10 g% cu microcitoz i apoi hipocromie. -eritropoez ineficient cu anizocitoz i poikilocitoz.

TRATAMENT:
OBIECTIVE:
etiologic-oprirea pierderilor cronice de snge. refacerea rezervelor de fier, de regul po i excepional parenteral.

Poate fi ncurajat s consume cantiti crescute de proteine animale, dar este insuficient pentru refacerea rezervelor de fier.

TRATAMENTUL PO:
PREPARATELE DE FIER: de evitat anumite categorii de preparate: -cele mixte (shotgun mixtures, ce conin i B12 i/sau AF-se poate masca cauza anemiei). -cps enterosolubile-capsula se dizolv n segmentele distale ale intestinului n timp ce fierul se absoarbe proximal (duoden, jejun proximal). sunt considerate preparate bune cele care conin 50-100 mg de fier elementar (feros) i care se dizolv uor n sucul gastric sau n duoden.

DOZE: Sulfat/Fumarat/Glutamat feros 150-200 mg fier elementar/zi n 2-3 dp (2-3 mg/kgc/zi)

TRATAMENTUL PO:

EFECTE ADVERSE: doz dependente i frecvente la > 100 mg fier elementar/zi. scaune cenuiu nchis, ~ cu grafitul ( a se diferenia de melen, a aviza i pacientul). iritaie gastric cu dureri epigastrice, grea, crampe abdominale, diaree/constipaie; rar astfel de intense nct s necesite oprirea tratamentului. Pentru a le minimaliza:
absorbia e mai bun pe stomacul gol; ns, pentru a scade iritaia gastric i a crete compliana-administrare n timpul mesei sau dup mas. eventual, primele 2-3 zile se pot administra doze mai mici (1/3-1/2) cu creterea lor ulterioar; (la intoleran digestiv major, tratamentul poate fi oprit cteva zile, cu reluare ulterioar cu doze mai mici ce se vor crete ulterior). se poate schimba un preparat cu altul (de exemplu, sulfat cu glutamat). eventual doz la culcare (3-4 dp/zi)-pentru a evita eritropoeza ineficient nocturn.

TRATAMENTUL PO:
RSPUNSUL LA TRATAMENT:
efectul este foarte rapid; primele se refac tulburrile hematologice, apoi cele enzimatice i ulterior rezervele. simptomele generale de anemie dispar n 2-4 zile; criza reticulocitar apare la 7-14 zile (cresc la 3-4 zile cu maxim la 10 zile): 5-10% -amplitudinea sa este direct proporional cu carena de fier. -confirm corectitudinea diagnosticului. -absena ei poate avea drept cauze: -caren foarte mic; -nu este anemie feripriv; -tratament ineficient. la 2 sptmni cresc Hb, Ht, GR-se normalizeaz la 6-8 sptmni; tratamentul trebuie continuat pentru refacerea stocurilor de fier nc 8-10 luni din momentul normalizrii hemogramei ( mai ales c absorbia scade spre 1 mg/zi). dup 6-8 luni se poate scade doza la (cnd Hb este 11-12 g%); pe msur ce crete Hb absorbia fierului i eritropoeza scad indiferent de aport; crete compliana.

TRATAMENTUL PO:
Cauze ale lipsei de rspuns la tratamentul po (absena crizei reticulocitare, nu cresc Hb, Ht, GR):
nu este anemie feripiv (eroare de diagnostic); asociaz i alte deficite-B12 i/sau AF; asociaz alte boli (inflamaie, cancer, insuficien renal, hepatice, hipotiroidie); continu hemoragia; necompliant; preparat inadecvat de fier; malabsorbie.

TRATAMENTUL PO:
EXEMPLE: Sulfat feros anhidru:
Sorbifer 60 mg fier elementar/cp; Sorbifer Durules 100 mg fier elementar/cp; Ferro Gradumet 100 mg fier elementar/cps- 1-2 cps/zi. Ferrograd 105 mg fier elementar/cp;
22 mg fier elementar/dj- 6-8 dj/zi n 2-3 dp.

Glutamat feros:
Glubifer

Fumarat feros:
Ferretab 50 mg fier elementar/cp- 4cp/zi n 2 dp. Fier Haussman sirop/fiole

! Atenie la preparatele ce conin i acid folic:

Ferretab (0,5 mg AF) Ferrograd folic

TRATAMENTUL PARENTERAL:
INDICAII: malabsorbie; intoleran sever la fier po; pacient necooperant; dorina de a corecta carena n timp scurt (preoperator). Se administeaz exact deficitul i nu n plus ca urmare a riscului de efecte adverse i de hemocromatoz. Se calculeaz: Doza total necesar (g)=[15-Hb actual (g%)]*3*Gc (kg).

TRATAMENTUL PARENTERAL:
ADMINISTRARE: Fier polimaltozat (f 2 ml cu 100 mg) im profund
1f la 2-3 zile (maxim 1 f n fiecare fes, traiect n Z).
sau Fier dextran ( f 2 ml cu 100 mg) -im asemntor, sau -iv lent 1f la 2-3 zile, sau -piv doza total odat, dizolvat n 100-250 ml SF/SG 5% n 2-3 h -risc oc anafilactic -necesar testare iniial- maxim 10 picturi/min 15-20 min (0,5 ml/5-10 min).

-maxim 40-60 picturi/min. -a opri piv dac apar prurit, dispnee, dureri toracice, hipotensiune arterial.
! Nu corecteaz carena mai repede dect po; aceeai succesiune a rspunsului la tratament.

Tratamentul parenteral:
EFECTE ADVERSE: -flebite locale (iv).
-necroze musculare, pete brune, adenopatie inghinal (im). -oc anafilactic, frisoane, febr, rash, cefalee, grea, vrsturi, bronhospasm, hipotensiune arterial, sincope (im i iv).

TRANSFUZII:
n orice anemie, transfuziile se indic n cazurile cu anemie suficient de sever astfel nct s determine compromis cardiovascular:
Hb 7-8 g%; precipitarea/agravarea IC sau a AP.

n aceste situaii inta este de a aduce Hb la 11-12 g%. o unitate de mas eritrocitar crete Hb cu ~ 1 g%.

ANEMII MEGALOBLASTICE/ MACROCITARE

DEFINIIE
sunt anemii cauzate de sinteza inadecvat de ADN prin deficit de vitamin B12 i/sau acid folic. afecteaz primar celulele cu turnover rapid (precursorii hematopoetici i epiteliul tractului gastrointestinal); scade diviziunea celular, dar citoplasma se dezvolt normal rezultnd celule megaloblastice-mai mari, cu nuleu mare i disproporionat de tnr fa de citoplasm, cu cromatin dispersat (asincronism nuleocitoplasmatic). celulele eritroide au tendina la distrugere intramedulareritropoez ineficient.

ETIOPATOGENIE:

I. METABOLISMUL VITAMINELOR II. ETIOLOGIE

I.METABOLISMUL VITAMINELOR:

a)VITAMINA B12 (COBALAMINA)

conine un atom de cobalt ntr-un inel cu structur ~ porfirinei (din care se formeaz hemul). nu poate fi sintetizat de organismul uman, sursa sa fiind dieta, i anume alimentele de origine animal (carnea, lactatele)-din care este extras de bacterii, cu un necesar minim de ~ 2,5 g/zi. digestia gastric elibereaz cobalamina, care formeaz un complex cu factorul intrinsec Castle (FI); FI este secretat de celulele parietale gastrice, ce secret i HCl, din corpul i fundul stomacului; acest complex se leag de R specifici n ileonul distal, unde, n celule, cobalamina este preluat de transcobalamina II (TC II) i trece n snge; TC II este acceptorul de cobalamin, ns TC I poart majoritatea cobalaminei circulante (T pentru TC I de zile i pentru TC II de o or).

I.METABOLISMUL VITAMINELOR: a)VITAMINA B12 (COBALAMINA)

preluat rapid de ficat, mduva osoas, alte celule. normal, stoc hepatic de aproximativ 3-5 mg (necesari > 2 ani din momentul stoprii aportului pentru a instala deficitul). prezint dou forme metabolic active: -Metilcobalamina -Adenozilcobalamina

I.METABOLISMUL VITAMINELOR: a)VITAMINA B12 (COBALAMINA)

Metilcobalamina-catalizeaz (cu metilTHF) transformarea homocisteinei n metionin.

alterarea acestei reacii: alterarea metabolismului AF (nu poate fi transformat metilTHF n alte forme de THF prin transfer de metil)-alterare sintez ADN. crete homocisteina seric (ca i n deficitul de AF), fiind factor de risc CV (nu se cunoate impactul CV al acestei anomalii n cazul anemiilor megaloblastice). metionina este necesar sintezei colinei i fosfolipidelor din mielin (tulburri neurologice).

I.METABOLISMUL VITAMINELOR: a)VITAMINA B12 (COBALAMINA)

Adenozilcobalamina-catalizeaz transformarea metilmalonilCoA n succinilCoA. alterarea acestei reacii: acumulare de metilmalonilCoA i a precursorului su (propionilCoA), ceea ce conduce la formarea unor AG nefiziologici n lipidele neuronale (tulburri neurologice).

I.METABOLISMUL VITAMINELOR:
b)ACIDUL FOLIC (AF):
acid pteroil monoglutamic, sintetizat de plante, bacterii. principala surs: fructe, vegetale. Unele forme sunt labile i se distrug la gtit (fierbere) sau conservare. necesar minim 50 g/zi. n intestin se scindeaz poliglutamaii (din diet) n mono-/diglutamai ce se absorb n jejunul proximal. n plasm se afl primar N5metilTHF (monoglutamat) ce trece n celule; pentru a fi activ necesit reducere la DHF i apoi la THF (necesar DHFreductaza); prin eliberarea unei grupe metil (reacie ce necesit B12) particip la sinteza ADN. stoc hepatic de 5-20 mg (necesare luni de zile pentru a instala deficitul). funcie principal-sinteza de baze azotate pentru ADN i de metionin. ! deficitul de B12 poate provoca deficit de AF.

II.ETIOLOGIE: a)DEFICITUL DE COBALAMIN

Malabsorbie (cea mai frecvent cauz): Secreie inadecvat de FI: anemie pernicioas. gastrectomie sau ingestie de ageni corozivi. congenital-absena sau anomalie funcional a FI. Boli ale ileonului terminal: sprue tropical sau nontropical. enterite regionale (Crohn). rezecii intestinale. cancere sau granulomatoze (TBC). malabsorbie selectiv a cobalaminei (congenital, rarsindrom Imerslund-absena R ileali;asociaz proteinurie). Competiie pentru cobalamin: botriocefaloz. bacterii (sindrom de ans oarb). Droguri: acid p-aminosalicilic, colchicin, neomicin.

II.ETIOLOGIE: a)DEFICITUL DE COBALAMIN

Aport inadecvat (rar): vegetarieni.
Alte cauze: NO (anestezii repetate i prelungite-distrugerea B12 endogene). deficit congenital de TC II-rar.

II.ETIOLOGIE: b)DEFICITUL DE ACID FOLIC

Aport inadecvat: -alcool, adolesceni, narcomani. Necesar crescut: -sarcin, copii (cretere). -cancere, boli cutanate exfoliative. -anemii hemolitice cronice (hematopoez crescut), -hemodializ cronic. Malabsorbie: -sprue tropical sau nontropical. -droguri:-fenitoin, barbiturice. -alcool. Alterarea metabolismului acidului folic: -inhibitori ai dihidrofolat-reductazei:-metrotrexat, pirimetamin, triamteren. -pentamidin, trimetoprim. -deficit congenital de dihidrofolat-reductaz. -alcool.

II.ETIOLOGIE: c)ALTE CAUZE DE ANEMII MEGALOBLASTICE

Droguri ce altereaz metabolismul ADN: -antagoniti de purine:-6-mercaptopurin, 6-tioguanin, azatioprin. -antagoniti de pirimidine:-5 fluoro-uracil, citozin-arabinozin. -procarbazin, hidroxiuree, aciclovir, zidovudin. Boli metabolice: -acidurie orotic ereditar. Cauze necunoscute: -refractar, sindrom di Guglielmo (leucemie eritroblastic), anemie diseritropoetic congenital.

MANIFESTRI CLINICE:
frecvent cauze combinate;

deficitul uneia, prin alterarea mucoasei gastrointestinale, poate provoca malabsorbia celeilalte vitamine. tablou hematologic+ manifestri gastrointestinale+ manifestri neurologice.

HEMATOLOGIC:
simptome de anemie; anemia poate fi foarte sever (Ht 15-20%) dar bine tolerat ca urmare a evoluiei lente. eventual purpur prin trombocitopenie. paloare galben-pai, ca spicul de gru-asociaz icter sclero-tegumentar.

GASTROINTESTINAL:
glosit Hunter-limb roie, depapilat, dureroas. anorexie, dureri abdominale, diaree. poate prezenta febr, hepato-/splenomegalie, scdere ponderal.

NEUROLOGIC:
frecvent recupereaz incomplet sub tratament. demielinizare urmat de degenerescen axonal i eventual moarte neuronal. afecteaz nervii periferici, cordoanele laterale i posterioare ale mduvei, cerebelul i substana alb cerebral. parestezii ale extremitilor (cel mai precoce semn neurologic). slbiciune, ataxie, tulburri sfincteriene. ROT diminuate/exagerate; pot fi prezente Romberg, Babinski. scade sensibilitatea vibratorie. cordoane laterale-sindrom piramidal cu paraparez spastic. cordoane posterioare-sindrom pseudotabetic cu alterarea sensibilitii profunde i cu meninerea celei superficiale. iritabilitate, amnezie pn la demen, psihoze.

FORME CLINICE-ETIOPATOGENICE:
ANEMIA PERNICIOAS (ADDISON-BIERMER): -cea mai frecvent cauz n zonele temperate. -secreie sczut de FI cauzat de atrofia mucoasei gastrice i aclorhidrie histaminorefractar. -inciden egal pe sexe i aproape totdeauna > 60 de ani. -sunt distruse celulele parietale gastrice, posibil prin CIC. -atrofia gastric afecteaz zona ce secret HCl i pepsin, cu respectarea antrului. -evidene de proces imun: -anemia este frecvent la cei care au i alte boli considerate imune: boala Graves, mixedem, tiroidite, insuficien adrenocortical idiopatic, vitiligo, hipoparatiroidism. -90% au Ac anticelul parietal (50% la cei cu atrofie gastric dar fr anemie, 10-15% n populaia general). -60% au Ac antiFI (abseni la categoriile de mai sus). -inciden crescut a bolii la rudele de gradul I.

-se dubleaz incidena cancerului gastric.

-diagnostic prin test Schilling sau dozare direct a FI gastric.

FORME CLINICE-ETIOPATOGENICE
Sindrom de ans oarb: -staz intestinal prin stricturi, diverticuli, anastomoze sau pseudoobstrucii (DZ, sclerodermie, amiloidoz)-suprapopulare cu bacterii intestinale ce consum B12. -posibil rspuns hematologic la administrare po de tetracicline sau ampicilin. Deficitul de AF: -fr fenomene neurologice.

DIAGNOSTIC DE LABORATOR
sugestiv pentru diagnostic-macrocitoza cu VEM >100 fL (poate fi prezent i n hemoliz, boli hepatice, alcool, hipotiroidie, anemie aplazic)-VEM > 110 fL indic ns mai probabil anemie megaloblastic. reticulocite sczute. GA i Tb pot fi normale sau scad n anemiile severe. frotiu periferic caracteristic: -anizocitoz i poikilocitoz marcate. -tipice-macrocite-GR mari, ovale, complet hemoglobinizate; ocazional nucleate (megaloblati n snge). -PN hipersegmentate. -Tb mari i cu morfologie anormal.

DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Mduva osoas caracteristic: -hipercelular, cu scderea raportului mieloide/E. -Perls +4. -E:-mari; nuclei mai puin maturi fa de citoplasm, cu cromatina nuclear mai dispersat (hipocrom), i care prin agregare precipit sub o form fenestrat, caracteristic (asincronism nucleo-citoplasmatic). -GA mari. -megacariocite puine, cu morfologie anormal.

DIAGNOSTIC DE LABORATOR
eritropoez ineficient: -cresc bilirubina indirect i LDH. -sideremie normal sau crescut. ser: -B12 N:200-900 pg/ml; < 100 pg/ml-deficit de B12 semnificativ clinic. -AF N: 6-20 ng/ml; 4 ng/ml-diagnostic pentru deficitul de AF; AF seric poate reflecta alterri recente de diet; mai fidel, nealterat de modificrile recente dietetice este msurarea AF din GR. -cresc acidul metilmalonic i homocisteina n deficitul de B12; pot crete chiar nainte de scderea vitaminei serice; n deficitul de AF crete doar homocisteina. crete excreia urinar de metilmalonat > 300 mg/zi (N: 9 mg/zi).

TEST SCHILLING
stadiul I:-1 g cobalamin marcat radioactiv po + 1000 g cobalamin nemarcat im (B12 im satureaz TC, iar cea po se va elimina urinar). -se msoar % de cobalamin radioactiv eliminat urinar n 24 de ore: -normal-alte cauze dect malabsorbia. -sczut (< 10% din doza po)-malabsorbie. stadiul II:-cobalamin marcat radioactiv i FI po. -normalizare-anemie pernicioas sau alte deficite de FI. -sczut-alte cauze de malabsorbie.

TRATAMENTUL CARENEI DE COBALAMIN

Specific cauzal cnd e posibil, dar principal-B12.
Strategie: Se administreaz vitamina B12 (ciancobalamin/hidroxicobalamin) f de 100/1000 g, parenteral, n doze suficiente pentru nlocuirea pierderilor i refacerea stocului. Dozele de peste 100 g/zi satureaz transcobalamina i excesul se elimin urinar; este lipsit de toxicitate-se administreaz doze de 500-1000 g.

TRATAMENTUL CARENEI DE COBALAMIN

Etape: a)500-1000 g/zi im o sptmn; b)500-1000 g/sptmn im pn la normalizarea Ht. c)500-1000 g/lun im toat viaa.
Excepii: -manifestri neurologice-ntre b) i c) 500-1000 g/ 2 sptmni cel puin 6 luni, n sperana recuperrii neurologice. -trombocitopenie sever (rar)-se contraindic im-1000 g po/zi; n cantiti foarte mici difuzeaz pasiv n tubul digestiv, suficient pentru a crete Tb n 2-7 zile; apoi im.

RSPUNS LA TRATAMENT
Confirm diagnosticul i se poate aprecia eficacitatea tratamentului. -rrire a megaloblatilor la 8 h de la prima administrare i mduv normal la 48 de h; -stare de bine la 48-72 h; -criza reticulocitar a 2a-a 3a zi cu maxim la 5-7 zile; -stare general ameliorat la o sptmn; -Hb crete cu 1 g/sptmn; -trombocitopenia se corecteaz la 10 zile iar granulocitopenia la 14 zile; -anemia se corecteaz la 6-8 sptmni; -fenomenele neurologice de regul remit cnd sunt recente (< 3 luni) i persist cnd sunt vechi; demena poate preceda anemia, n special la vrstnici, i poate fi ameliorat sau nlturat de tratament.

ALTE MSURI
transfuzii-indicate n anemia foarte sever: -Hb < 5 g%; -stare general profund alterat; -fenomene neurologice importante; -infecii; -IC. Sub tratament se stimuleaz important hematopoeza, astfel nct pot s apar la 2-3 sptmni o serie de anomalii ce necesit corecie (atunci cnd apar i nu mai devreme): hipocromie (consum crescut de fier)-a se administra fier 2-3 luni; hipokalemie (prin ncorporare n GR)- a se administra KCl po; caren relativ de AF- a se administra AF 15 mg/zi 2-3 luni.

TRATAMENTUL CARENEI DE ACID FOLIC

Cp 5 mg. Se administreaz n doz de atac: 15 (eventual 30) mg/zi po sau 5 mg/zi parenteral n formele severe; 1-2 sptmni cu monitorizarea AF seric (pn la normalizarea sa). Apoi, tratamentul va avea durat variabil, funcie de etiologie. Exemple: sarcin-profilactic 5 mg/zi n ultimul trimestru; anemii hemolitice cronice-pe toat durata existenei anemiei/toat viaa-1-2 mg/zi sau 5 mg*3/sptmn. Criza reticulocitar este maxim la 5-7 zile.

ANEMII HEMOLITICEDEFINIIE I CRITERII DE DIAGNOSTIC

DEFINIIE
DEFINIIE: constituie un grup de afeciuni congenitale sau dobndite, care au drept caracteristic comun scurtarea duratei de via a hematiilor, asociat frecvent cu creterea eritropoezei. durata normal de via a GR este de aproximativ 120 de zile. mduva osoas este capabil de a crete producia de eritrocite de 6-8 ori, prin stimularea precursorilor eritrocitari prin eritropoetin (EPO). Astfel dac reducerea duratei de via a eritrocitelor este moderat (30 de zile), hemoliza nu se nsoete de anemie (hemoliz compensat).

ETIOLOGIE
Factori intracorpusculari (anomalii ale GR): Ereditare: Defecte membranare (microsferocitoza ereditar Defecte metabolice (G6PDH) Hemoglobinopatii (thalasemii, siclemie) Dobndite: Aanomalii membranare hemoglobinuria paroxistic nocturn Factori extracorpusculari: Autoimune: AC la cald sau la rece Transfuzii incompatibile Nonimune: Chimice Infecii bacteriene, parazitare (malarie), venin Traumatice (microangiopatic PTTI, proteze valvulare) Hipersplenism

HEMOLIZA
Hemoliza (distrugerea prematur a GR) poate fi: a) Extravascular (cel mai frecvent): -GR sunt ndeprtate din circulaie prin fagocitoz de ctre macrofagele din ficat, splin, mduva osoas. b) Intravascular: -GR sunt distruse intravascular.

EXEMPLE
INTRAVASCULAR:
Reacii transfuzionale acute Arsuri Hemoglobinuria paroxistic nocturn Microangiopatic Sepsis

EXTRAVASCULAR:
Autoimune Reacii transfuzionale tardive Hemoglobinopatii Hipersplenism Sferocitoza ereditar

NOIUNI
Strile hemolitice cronice realizeaz un consum permanent de acid folic i vitamina B12 (necesare hematopoezei); epuizarea acestora poate conduce la crize aplastice: -tranzitorii; -dispariia eritroblatilor din mduva osoas; -scderea numrului de reticulocite; -scderea rapid i sever a Hb; -apar n context de infecii cu germeni gram-negativi sau parvovirusuri; -sunt necesare transfuzii de urgen cu mas eritrocitar.

CRITERII DE DIAGNOSTIC:
CLINIC. DATE DE LABORATOR: date care evideniaz distrucia crescut a hematiilor date care evideniaz activitate eritropoetic crescut compensatorie. FROTIU PERIFERIC.

CRITERII DE DIAGNOSTIC: a) CLINIC:

manifestri clinice nespecifice (sindrom anemic): -astenie, dispnee, palpitaii. paloare, icter. splenomegalie, hepatomegalie (activarea focarelor de eritropoez extramedular). deformaii osoase faciale, caracteristice pentru anemiile hemolitice congenitale severe (hiperplazie medular compensatorie).

CRITERII DE DIAGNOSTIC: b) DATE DE LABORATOR:

date care evideniaz distrucia crescut a hematiilor i date care evideniaz activitate eritropoetic crescut compensator.

DATE CARE EVIDENIAZ DISTRUCIA CRESCUT A HEMATIILOR

Reducerea duratei de via a GR: -GR marcate radioactiv-Cr51-durata de via i locul distruciei.

DATE CARE EVIDENIAZ DISTRUCIA CRESCUT A HEMATIILOR

Hemoliza extravascular:
-distrugerea tisular a GR produce bilirubin indirect, neconjugat; insolubil n ap, se leag de albumin i este transportat la ficat, unde este conjugat (bilirubina direct) i excretat biliar; este convertit n ileon i colon de ctre flora bacterian comensal la urobilinogen. -urobilinogen-10-20% reabsorbit i reintr n circuitul hepato-enterohepatic sau se elimin urinar; restul se elimin fecal sub form de stercobilinogen.
Hemoliza excesiv determin depirea capacitii hepatice de conjugare a bilirubinei, a. . : -crete bilirubina indirect. -crete urobilinogenul urinar. -crete stercobilinogenul fecal.

DATE CARE EVIDENIAZ DISTRUCIA CRESCUT A HEMATIILOR

Hemoliza intravascular: -Hb eliberat prin liza intravascular a GR se leag de haptoglobin (protein specific), complexele rezultate fiind captate de macrofage scade haptoglobina seric. -Hb n exces rmne liber n plasm. -hemul eliberat din Hb este oxidat la hematin, care se leag de hemopexin (complex eliminat din circulaie de ctre hepatocite); dup saturarea hemopexinei, hematina se leag de albumin cu formare de methemalbumin. -parte din Hb liber se elimin urinar, sau se depoziteaz n epiteliul urinar.

DATE CARE EVIDENIAZ DISTRUCIA CRESCUT A HEMATIILOR

Deci Hemoliza intravascular: -crete bilirubina indirect (catabolismul hemului). -scade haptoglobina seric. -prezent hemoglobinemia. -prezent methemalbumina seric. -hemoglobinurie. -hemosiderinurie sau hemosiderin detectat n cilindrii urinari epiteliali.

DATE CARE EVIDENIAZ DISTRUCIA CRESCUT A HEMATIILOR

Alte date de laborator: -LDH crescut. -sideremie crescut. -hematii hipercrome.

DATE CARE EVIDENIAZ ERITROPOEZA CRESCUT COMPENSATOR

reticulocitoz. leucocitoz. trombocitoz. eritroblastoz medular.

CRITERII DE DIAGNOSTIC: c) FROTIU PERIFERIC:

Poate servi la diagnosticul anumitor forme de anemie hemolitic; ex.: microsferocite-microsferocitoza ereditar. hematii n secer-siclemie. hematii crenelate, schizocite (fragmente de GR)-anemie microangiopatic. hematii n int i hipocrome-talasemii.

TESTUL COOMBS (ANTIGLOBULIN)

Pentru detectarea IgG antieritrocit din plasm sau a IgG sau C de pe suprafaa GR Direct legarea in vivo a IgG/C pe GR Pozitiv AH imun Indirect detectarea Ac.