INGRIJIREA PACIENTULUI CU FRACTURI ALE MEMBRELOR INFERIOARE

Motto : Aparatul locomotor servete micarea, iar micarea este forma primordial de manifestare a vieii.

CAPITOLUL I ISTORICUL BOLII

Aparatul specializat care efectueaz micrile corpului uman este denumit aparat locomotor, iar funcia complex a acestui aparat se numete de locomoie. Organismul n micare trebuie privit ca un tot unitar, ca un ntreg, nu ca o manifestare izolat a unor mecanisme ale unor aparate i sisteme care ar aciona complet independent . La baza micrilor stau factori morfofuncionali rezultai din micarea nsi i care nu sunt altceva decat organele aparatului locomotor (oase, articulaii, muchi) i organele sistemului nervos (receptori, nervi senzitivi, mduva spinrii, encefal, nervi motori, plci motorii, sisteme gama). Organismul n micare trebuie privit ca un tot unitar, ca un ntreg, micarea fiind rezultatul intrrii n aciune a tuturor factorilor morfofuncionali amintii. Intrarea n aciune a acestor factori i mecanismul lor sunt stereotipe i pot fi considerate ca nite principii . Din istoricul anatomiei se desprind cteva nume celebre, cum ar fi grecul Galien (131-201) sau Andre Vesal (1524-1564), cel mai mare anatomist al secolului XVI-lea, care a trit la Bruxelles, fiind unul dintre primii care s-au ocupat de sistematizarea tehnicii diseciei corpului omenesc. Anatomia omului, ca i celelalte ramuri ale tiinelor naturii, a cunoscut n secolele urmtoare dup nfrngerea prejudecilor religioase, un

remarcabil progres i a ajuns s stea la baza studiului a numeroase activiti tiinifice i artistice. coala romneasc de anatomie a adus o important contribuie la dezvoltarea acestei ramuri a biologiei. Numele lui Fr.Rainer, Gr. T.Popa, V. Papilian, Z. Iagnov, E. Repciuc, D. Riga, T. Rusu i al multor altora vor rmne strns legate de evoluia anatomiei, n general, i a anatomiei funcionale, n special. Definiia lui Fr. Rainer - Anatomia este tiina formei viiconcretizeaz concepia colii romneti de anatomie.

CUPRINS 1. Partea teoretic 1.1. 1.2. 1.3. Noiuni de anatomie Fractura, generaliti. Definiie. Clasificare. Simptomatologie Fracturile diafizare ale femurului. Definiie. Etiopatogenie. Simptomatologie. Diagnostic. Evoluie. Complicaii. 1.3.1. Tratament ortopedic. 1.3.2. Tratament chirurgical 1.3.3. Tratament de recuperare 1.3.4. Tratament medicamentos 2. Procesul de ngrijire Noiuni teoretice. 3. Tehnici de nursing 3.1. 3.3. 3.4. Primul ajutor Pregtire preoperatorie ngrijirea postoperatorie

4. Supravegherea a unui numar de trei bolnavi cu diagnostic de fractura diafizara de femur 5. Bibliografie

1.Partea teoretic 1.1. Noiuni de anatomie SCHELETUL MEMBRULUI INFERIOR Membrul inferior are trei segmente: coapsa, al carui schelet este format din femur; gamba, al carui schelet este format din tibie si fibula; piciorul, in scheletul caruia gasim tarsul, metatarsul si falangele

FEMURUL: este cel mai lung os din intregul schelet. El are un corp si doua extremitati. Extremitatea superioara este formata din cap, gat si tromantere. capul femurului are forma sferica si este orientat in sus si medial, se gatul femurului este aproape cilindric, lung de 6 cm si orientat de trahantrele sunt doua proeminente asezate la locul de unire a gatului La marginea superioare a gatului exista o proeminent mare cu contur patrulater care prezinta trahanterul mare; pe parte dorsala a limitei dintre gat si corp se gaseste o proeminenta mai mica care prezinta trahanterul mic. De la trahanterul mare porneste spre trahanterul mic, creasta intreahanterica. Trahanterele si creasta intrahanterica servesc pentru insertii musculare. Corpul femurului are forma de prisma triungiulara si prezinta o curbura cu concavitatea indreptata posterior. Cele trei fete sunt convexe si netede. Dintre muchii numai cea posterioara prezinta caractere particulare si poarta denumirea de linie aspra. In partea mijlocie, linia aspra se prezinta articuleaza cu cavitatea cotiloida; pas in pas; cu corpul.

ca o creasta groasa; extremitatea superioara este trifurcata, iar extremitatea inferioara este bifuracta. Pe linia aspra se insereaza muschi ai coapsei. Extremitatea inferioara este alcatuita din doua mase voluminoase ovoide, numite codili, un codil intern si unul extern. Pe fata anterioara, codilii se unesc si formeaza o suprafata articulara forma de scripete, trahela femurala care se articuleaza cu rahela iar pe fata posterioara, ei sunt despartiti printr-o mare scobitura, incizura intercondiliana. Suprafata condililor serveste pentru articularea cu oasele gambei. OASELE GAMBEI: Scheletul gambei este format din doua oase asezate paralel: tibia si fibula. TIBIA - os lung situat in partea interna a gambei; este mai voluminoasa decat fibula. Prezinta un corp si doua extremitati. Extremitatea superiaora este mai columnioasa decat cea inferioara, este formata din doua tuberozitati, care sunt niste condili: condilul lateral si condilul mediu. Pe fata lor superioara condilii au suprafete articulare, cavitatile glenoide ale tibiei care se articuleaza cu condili femurali. Pe partea anterioara a acestei extremitati exista o proeminenta, tuberozitatea anterioara, pe care fixeaza tendonul radelei. Corpul tibiei are forma de prisma triungiulara. Pe fata posterioara prezinta o creasta care porneste din dreptul candilului lateral si merge in jos si medial; ea se numeste linia oblica a tibieisi serveste pentru insertia muschiului sobar si tibial posterior. Pe fata inferioara are o creasta foarte ascutita in partea ei mijlocie, creasta anterioara.

Extremitatea inferioara este mai putin voluminoasa decat cea superioara. Ea prezinta o fata articulara pentru trahelea astrogalului. La partea interna, extremitatea inferioara se prelungeste sub forma unei apofize numita maleala mediala, caresearticuleaza tot cu astrogalul. Pe fata laterala a acestei extremitati se gaseste o fateta articulara, fibula. FIBULA este cunoscuta si sub denumirea veche de paraneu. Este un os lung, mai subtire decat tibia, asezat pe partea laterala a gambei. Prezinta un corp si doua extremitati prin carese articuleaza cu tibia. Extremitaea superioara se prezinta ca o ingrosare numita capul fibiei. Pe fata superioara are o articulara pentru condilul lateral al tibiei, iar lateral de acesta este apofiza piramidala, apofiza stibiala. Corpul fibulei este subtire si are forma de prisma triunghiulara cu suprafete neregulate, pentru insertia muschilor. Extremitatea inferioara formeaza maleala laterala si se prezinta ca o ingrosare ovala, turtita lateral, care coboara sub nivelul extremitatii ionferioare a tibiei. Pe fata mediala are suprafete articulare pentru tibie si pentru astrogal. ROTULA os scurt, turtit, antero-posterior, (patela) asezat in partea anterioara a genunchiului. Are forma aproximativ triunghiulara, prezentand o baza si un varf. Pe suprafetele articulare Este Anatomia coapsei. Scheletul coapsei este format din femur. Femurul este format din epifiza proximal, ce reprezint capul femurului, colul i dou tuberoziti (marele i micul trohanter). Capul are forma a 2/3 de sfera i se articuleaz de pe fata posterioara se articuleaza cu condilii femurului iar pe ia se insera muschi si ligamente.

cu cavitatea acetabulara a coxalului mare i micul trohanter, sunt unii anterior prin linia intertrohanteric iar posterior prin creasta intertrohanteric. Diafiza este prismatic prezentnd o fa anterioar, una medial i alta lateral. La unirea feelor medial i lateral, se observ linia aspr care n sus se trifurc iar n jos se bifurc. Epifiza distal prezint dou suprafee articulare numite condilii femurale. Anterior ntre cei doi condili, se afl suprafaa paletat, iar posterior fosa intercodiliar. Deasupra condilului medial se afl epicondilul medial, iar deasupra condilului lateral se afl epicondiliul lateral. Structural, la nivelul corpului (diafiza), se remarc n centru, canalul medular ce conine mduva osoas. n jurul canalului medular, se afl o zon de esut osos compact care are n structura sa sisteme hawersiene (osteoane) uniti morfostructurale ale tesutului osos. n centrul osteonului se afl canalul Hawers, esut conjuctiv i vase de snge. n jurul canalului Hawers sunt dispuse 10 12 lamele osoase concentrice, n care se afl caviti numite osteoplaste, n interiorul crora sunt adpostite osteocitele. n afara esutului osos compact, se dispune periostul, o membran conjuctiv vascular, cu rol n creterea osului n grosime i n refacerea esutului osos la nivelul fracturilor. Periostul este alctuit din fibre conjuctive i este bogat vascularizat i inervat. La exterior, prezint o ptur fibroas iar la interior o ptur osteogenetic cu rol n formarea esutului osos. La locul de unire a diafizelor cu epifizele osoase apare cartilagiul de cretere, responsabil de creterea n lungime a oaselor. Epifizele sunt n structura lor, esut spongios, n interior i esut compact la periferie. esutul spongios din interiorul epifizelor, privit la

10

microscop, este format din lamele osoase care se ntretaie i delimiteaz spaii numite areole, pline cu mduv roie. Areolele sunt echivalentul canalului medular din diafiza oaselor lungi. Musculatura coapsei se mparte n trei grupe funcionale: extensori, flexori i aductori. Muchii extensori: a) muchiul croitor este flexor i slab aductor al articulaiei coxofemurale n locomoie, flexor al gambei pe coaps i rotator intern al genunchiului (cnd gamba este parial flexat). b) muchiul cvadriceps femural, este extensor al articulaiei genunchiului. Muchii flexori a) muchiul semitendinos situat pe partea medial a feei posterioar a coapsei, este flexor al genunchiului, efectueaz o rotaie interioar dac genunchiul se afl n flexie. b) c) muchiul semimembranos situat sub muchiul precedent i are aceai aciune ca i muchiul semitendios. muchiul bicept femural acioneaz ca flexor al genunchiului, efectueaz i o rotaie lateral, dac genunchiul se afl n flexie. Muchii aductori sunt situai n partea medial a coapsei: a) b) c) muchiul pectineu are o slab aciune de aducie, este mai mult un flexor i un rotor exterior al coapsei. muchiul aductor lung are aciune de aducie, flexie i rotaie a coapsei. muchiul aductor scurt, similar cu muchiul aductor lung.

11

d)

muchiul gracilis, situat pe partea median a coapsei. Ca aciune are o component de aducie i de rotaie intern a gambei, dac genunchiul se afl n flexie.

e)

muchiul aductor mare, muchi profund, situat n partea medial a coapsei, este cel mai puternic aductor al coapsei, avnd nsa o aciune de rotaie interna. Un mic fascicol cu origine pe puleib, face flexia coapsei. I.2. SCHELETUL GAMBEI Este format din doua oase asezate in paralel : TIBIA ; FIBULA sau PERONEUL. I.2.1. Tibia Tibia este un os lung, situat in partea mediana sau interna a

scheletului gambei, fiind principalul os de sprijin; - prezinta un corp si doua extremitati. a) - extremitatea superioara Este mai voluminoasa decat cea inferioara, este formata din doua tuberozitati care se numesc condili : - condilul interior ; - condilul exterior. Pe fata lor superioara, condilii au suprafete articulare, cavitati glenoide ale tibiei, care se articuleaza cu condilii femurali. Condilul extern are o fateta periniera pentru articularea cu capul fibulei.

12

Pe fata anterioara se afla o proeminenta numita tuberozitatea interioara, pe care este fixat tendonul rotulei. Corpul tibiei are forma unei prisme triunghiulare ; - pe fata posterioara se afla o creasta care porneste din dreptul condilului extern pana in jos si median, numindu-se linia oblica a tibiei serveste pentru insertia muschilor solear si tibial posterior. b) - extremitatea inferioara Este mai putin voluminoasa decat cea superioara. Prezinta o fata articulara pentru trohleea astragalului. La partea interna, extremitatea se prelungeste sub forma unei apofize, numita maleola interna (se articuleaza tot cu astragalul). Pe fata externa a acestei extremitati se afla o fateta articulara pentru fibula. I.2.2. Fibula sau peroneul Fibula este un os lung, mai subtire decat fibula, asezat in partea externa a gambei. Prezinta un corp si doua extremitati care se articuleaza cu tibia. a) extremitatea superioara Extremitatea superioara se prezinta cu o ingrosare, numita capul tibiei. Pe fata superioara se afla o suprafata articulara pentru condilul extern al tibiei, iar lateral are o apofiza piramidala numita apofiza stiloida.

13

Capul tibiei este subtire, avand forma unei prisme triunghiulare cu suprafete neregulate (pentru intersectia muschilor). b) extremitatea inferioara Formeaza maleola externa si se prezinta cu o ingrosare ovala, turtita lateral. I.2.3. Elemente de microstructura ale gambei Oasele sunt alcatuite din tesut conjunctiv adaptat in cel mai inalt grad functiei de rezistenta si sustinere. Aceasta se datoreste impregnarii substantei fundamentale cu o mare cantitate de saruri de calciu si fosfor si aranjamentului fibrelor conjunctive a caror orientare este determinata de fortele mecanice ce se exercita asupra osului. Celulele osoase sunt adapostite in mici cavitati sapate in substanta fundamentala, care este structurata sub forma de lame osoase. Cavitatile, denumite osteoclaste comunica intre ele prin canaliculele osoase fine care anastomozeaza cu canaliculele cavitatilor vecine. Prin canalicule circula lichid interstitial care asigura hranirea osului. Diafizele tibiale si fibulare prezinta la periferie o membrana conjunctiva vasculara numita periost cu rol in cresterea osului in grosime si in refacerea tesutului osos la nivelul unei fracturi. Dedesubt se gaseste osul compact, strabatut de canalele Hawers ce contin vase de sange si tesut conjunctiv lax. In structura epifizelor tibiale si fibularese gaseste tesut osos spongios, dispus sub forma de lame osoase (trabecule) ce delimiteaza niste cavitati (areole) ce dau osului aspectul unui burete.

14

Areolele si trabeculele comunica intre ele si contin in interior maduva osoasa. Dispozitia trabeculelor osului spongios prezinta o arhitectonica speciala corespunzatoare factorilor functionali mecanici si biologici ce actioneaza asupra osului. Cercetarile au aratat ca vindecarea unei fracturi este un proces continu in care periostul joaca un rol vital. Vindecarea fracturii s-ar produce, dupa unii autori, in doua stadii : STADIUL I sau faza colusului primar se caracterizeaza

prin formarea de os nou sub periostul adiacent focarului de fractura, in primele zile sau saptamani ; STADIUL al-II-lea - sau faza colusului secundar se

caractreizeaza prin formarea colusului extern ce protejeaza spatiul fracturat. I.2.4. Muschii gambei Gamba prezinta un numar de 12 perechi de muschi dispusi in trei loje : - anterioara muschii extensori ; - externa (laterala) muschii peronieri ; - posterioara muschii flexori. a) muschii anteriori ai gambei Se gasesc in fata membranei interosoase si a celor doua oase si sunt :

15

- muschiul tibial anterior ; - muschiul extensor lung al halucelui ( II-V ); - muschiul extensor scurt ai halucelui ( I ). b) muschii posteriori ai gambei Muschii posteriori ai gambei se gasesc inapoia membranei interseroase si a celor doua oase ale gambei si se impart in : - muschi superficiali ; - muschi profunzi. Acestia sunt : - muschiul lung peronier ; - muschiul scurt peronier ; - muschiul peronier al III-lea. c) muschii laterali ai gambei sunt : - muschiul lung peronier ; - muschiul scurt peronier ; - muschiul peronier al III-lea Muschii extensori ai gambei si peronieri in zona tranzitorie a gambei : - piciorul este strans ancorat de planul osos prin ingrosari ale fasciei gambei, numite retinocule ( separate pentru extensori si separate pentru peronieri) I.2.5. Articulatiile supra- si subiacente Articulatia genunchiului

16

Articulatia genunchiului cuprinde : - condilii femurali ; - rotula ; - condilii tibiali. Capsula articulara este foarte stransa si este intarita de ligamente. In interiorul articulatiei se gasesc meniscurile (formatiuni alcatuite din tesut conjunctiv abundent, fara vase de sange si nervi). In miscarile de rotatie externa a gambei, sau in miscarile bruste ale genunchiului, meniscul poate fi fisurat sau rupt, producand blocaj articular, dureri si hidroartroza. La nivelul genunchiului se descriu numeroase burse seroase, multe dintre ele comunicand cu cavitatea articulara. Axul principal de miscare al articulatiei genunchiului este axul transversal care trece prin condilii femurali : - in flexia gambei pe coapsa, inceputul miscarii se face prin rostogolirea condililor femurali pe platoul tibial, care ajunge la 20 grade ; - extensia este efectuata pana la 180 grade de muschiul cvadriceps femural si prin rotatia femurala a tibiei, ij afara, cand femurul este fix. o Articulatia gleznei Este formata din : 1) articulatia tibiofibulara distala, intre maleola fibulara si extremitatea distala a tibiei intarite de doua ligamente ; articulatia permite doar miscari de alunecare ;

17

2) articulatia talocrurala se realizeaza intre suprafetele articulare inferioare de la nivelul epifizelor distale ale tibiei si fibulei, pe de o parte si trohleea de pe fata superioara a talusului, pe de alta parte ; articulatia permite miscari de flexie si extensie in jurul unei axe transversale, trece prin cele doua maleole. 1.2. Fractura generalitati. Definitie. Clasificare. Simptomatologie Definiie Clasic, fractura se definete ca o discontinuitate a osului, produs n urma unui traumatism de mic importan, care acioneaz asupra unui os fragilizat printr-o suferin anterioar (osteoporoz, tumoare osoas, osteotit, etc.). De aceea aste foarte important s se studieze terenul pe care se produce fractura, n aparen banal, introducnd astfel numeroase erori n pronosticul i tratarea leziunii. Fractura este deci o boal generalizat (dereglri post-traumatice generale) declanate mai ales prin intermediul S.N. Clasificare: 1. Fractura direct se produce la nivelul la care acioneaz fora reprezentat prin zdrobire, compresiune sau soc violent. Acestea sunt fracturi aprute la marile accidente, care se asociaz cu leziuni mai mult sau mai puin grave a prilor moi. 2. Fractura indirect se produce n alt loc dect acolo unde a acionat agentul traumatic. Aceste fracturi sunt cele mai numeroase i dup modul de aplicare a traumatismului, se pot produce diferite tipuri anatomo-patologice de fracturi.

18

n fracturile indirecte traumatismele pot aciona prin unul din urmtoarele 4 mecanisme: flexiune, cnd fora se exercit asupra unei curburi osoase care depsind elasticitatea normal rupe osul la maximum de curbur; traciunea, n urma traciilor musculare violente care duc la smulgerea unor fragmente osoase, ce prezint zone de inserie tendinoase sau fracturi parcelare ale epifizelor prin traciune ligamentoas; compresiune, n lungul axului osului, ducnd la fractura epifizei, ca n fracturile de astragal sau pilon tibial n urma cderii de la nlime; torsiunea, cnd fora vulnerant produce o rsucire a membrului determinnd totdeauna o fractur spinoid sau helicoidal. 3. Fracturi incomplete se observ mai ales la copii i se prezint sub urmtoarele forme: deformarea osului n grosime, care are loc printr-un mecanism de presiune n lungul osului. n aceste condiii se produce mai mult o dislocare trabecular n regiunea metadiafizar, care se traduce radiografic printr-o uoar ngroare fusiforma sau n inel; ruperea incomplet sau n flexiune, care se observ la copii cnd datorit elasticitii i grosimii periostului se produce un traiect de fractur care, intereseaz numai corticala dinspre conconvexitatea osului. Este clasica fractura en bois vert (n lemn verde); nfundarea , se observ mai ales la oasele late ale craniului; fisurile, se ntlnesc mai ales la aduli i mai rar la copii, integritatea formal a osului este pstrat i numai radiografii din incidene diferite, pot s arate traectul de fractur.

19

4. Fracturi complete cu situaiile: a) traiectul de fractur poate s aib sediul variabil, n caz de fractur direct i dimpotriv, s se situeze la nivelul punctelor slabe ale osului dac fractura este indirect. Traiectul poate fi transversal, oblic, spiroid, longitudinal, n vrf de clarinet i n farin de fluture. b) fragmentele sunt n general n numr de dou, uneori un traiect de fractur accesoriu separ un al treilea fragment. Cnd exist mai multe traiecte fractur este cominutiv, fragmentele osoase purtnd numele de eschile; c) deplasarea fragmentelor este variabil uneori minor, alteori este complex. Aceast deplasare se poate face: prin translaie cnd unul din fragmente este deplasat nainte, napoi, intern sau extern, fa de celelalte fragmente, producnd nclecarea lor; prin rotaie, cnd un fragment se rotete n jurul axului sau longitudinal, n vreme ce cellalt rmne imobil sau ambele fragmente se rotesc unele fa de cellalt, n aceste cazuri exist decalajul fragmentelor; prin unghiularea unui fragment fa de cellalt. De obicei, fragmentele sufer deplasri complexe, cnd se asociaz unghiularea cu nclecarea sau deplasarea lateral cu decalaj. 5. Leziunile prilor moi. n timpul sau dup fracturarea unor oase, se produc leziuni ale prilor moi, fie prin agentul cauzal, fie prin fragmentele ascuite ale oaselor fracturate. Pot fi lezai muschii tendoanelor, vasele, nervii, pielea. Lezarea muchilor i a tendoanelor duce la tulburri de micare. Lezarea oaselor poate determina tulburri extrem de rare, ntruct dac sunt lezate

20

oase mari, se pot produce hematoame locale, uneori pot lua natere chiar necroze i cangrene, prin neirigarea tendonului asigurat de vasul respectiv. Leziunile nervoase pot provoca apariia unor paralizii sau tulburri senzoriale n zona respectiv. Lezarea pielii creaz a fractur deschis. 6. Fracturi nchise cand segmentele osoase sunt acoperite cel puin de piele. 7. Fracturi deschise n care pielea a fost lezat i osul ajunge n contact cu exteriorul. n acest caz se poate infecta, poate apare un proces septic de osteit sau chiar osteomielit care ntrzie vindecarea sau poate da natere unor complicaii, distrugeri osoase, calus vicios, pseudoartroze. Dintre cele mai frecvente tipuri de fracturi i luxaii amintim: 4.2 Fracturile rotulei se produc cel mai adesea consecutiv unui oc direct sau unui oc indirect creat de contracia brusc a muchiului cvadriceps care turtete rotula pe trohleea femural, fracturnd-o prin flectarea ei. Tratamentul urmrete evacuarea hemartrozei, reducerea fracturii i refacerea inseriei muchiului cvadriceps (chirurgical). 4.3 Fractura de menisc este o leziune traumatic a aparatului meniscal al genunchiului care afecteaz n special meniscul intern. Este accidentul tip al fotbalitilor. 4.4 Fracturile oaselor gambei reprezint aproximativ un sfert din totalul fracturilor i se produc ca urmare a unor mecanisme variate: oc direct flexei, compresiune sau torsiune.

21

Fractura poate interesa unul sau ambele oase ale gambei i poate avea aspecte variate: -transversal -oblic -spiroid Tratamentul fracturilor oaselor gambei se ncepe chiar de la locul accidentului, prin efectuarea mobilizrii provizorii. Orice manevr de imobilizare a membrului fracturat trebuie fcut cu cea mai mare blndee pentru a evita eventuala deschidere a fracturii, deosebit de frecvent n fractura de tibie. Imobilizarea se face ntr-o gutier gipsat. Dup 30 de zile de imobilizare, aparatul gipsat poate fi nlocuit cu un aparat de mers. Luxaia umrului este caracterizat prin pierderea permanent a contactului dintre capul humerusului i cavitatea cotiloid a osului omoplat. Este cea mai frecvent dintre luxaii i survine n special la adult. Tratamentul const n reducerea luxaiei care trebuie efectuat prin anestezie general. Dup obinerea reducerii, braul este imobilizat ntr-o earf timp de 8 10 zile. 4.6 Fracturile bazinului Oasele bazinului, alctuiesc o centur osoas solid care rezist la o presiune de circa 250kg. Leziunea osos care se produce n urma unui astfel de traumatism poate interesa numai unul din oasele componente ale bazinului, unul sau mai multe zone ale lui sau poate interesa mai multe oase deodat. Fractura

22

oaselor bazinului se produce n urma accidentelor constnd n apropierea sub drmturi, strivirea ntre dou fore contrare; leziunea afecteaz zonele de slab rezisten ale fiecrui os component al centurii pelviene. Semne Datorit gravitii accidentelor n care se poate produce fractura bazinului semnele acestei leziuni sunt ntotdeauna marcate de cele ale strii de oc n care se gsesc accidentaii respectivi. La examinare se va observa atent centura pelvian la toi aceti accidentai. La examinare se poate constata o atitudine vicioas a uneia sau a ambelor membre inferioare (rotaie extern, scurtate aparent), echimoz sau eroziune la locul unde s-a aplicat agentul vulnerant i n special o impoten funcional total, asemntoare cu o paraplegie. Prin palpare se pot evidenia puncte dureroase caracteristice corespunznd nivelului fracturii. n fracturile multi fragmentare pubiene se poate produce ruptura peretelui vezical. Tratament n tratamentul fracturilor bazinului pe primul plan se situeaz rezolvarea leziunilor urinare asociate, atunci cnd acestea exist. Nerezolvarea lor pot duce la complicaii infecioase din cele mai grave. Tratamentul leziunilor osoase propri-zise este diferit dup cum fractura prezint sau nu deplasare. n fractura fr deplasare bolnavul va sta

23

imobilizat la pat circa 30 zile. Dup acest interval se permite poziia eznd i dup 60 de zile mersul. n fracturile cu deplasare, se folosete pentru reducere traciunea continua. 4.7 Luxaia congenital de old Definiie Prin displozie luxant a oldului nelegem totalitatea dismorfiilor osteo-chondro-capsulo-ligamentare coxofemurale care determin s-i pot determina dizlocarea capului femural din acetabul cu toate consecinele sale tardive sau immediate. Cauze Cauze favorizante ale luxaiei congenitale de old: 1. n cursul dezvoltrii ftului, femurul i cavitatea cotiloid sufer o serie de transformri care pentru anumite etape predispune oldul la luxaii. 2. prezena pelvin 3. nfarea copiilor nou-nscui cu membrele inferioare paralele i cu un scutec ghemuit ntre coaste. Semnele clinice Semnele clinice apar n primele luni de via, iar radiografia este edificatoare. Forme anatomice a malformatiilor congenitale ale oldului: - insficiena acetabular cu orientarea normal a colului femural

24

- insuficiena acetabular cu coxa valg - subluxaie congenital cu acetabulul malformat i cap femural excentrat - luxaia congenital cu acetabulul nalt; arcul cervicoobturator rupt. Evoluie i complicaii La o abducie excesiv cu rotaie extern, capsula oldului este puternic tracionat i supleea vascular a capului poate fi compromis. O alt complicaie este necroza aseptic a capului femural care a fost raportat la 20-30% din bolnavii tratai cu atele rigide, n abducie marcat i rotaie extern. Muli bolnavi care au fost tratai prin metode manipulative, relativ trziu n copilrie, au dezvoltat coxa-plan, coxa magn i modificri artritice n viaa adult mijlocie. La cei tratai precoce, n perioada neonatal se constat absena complicaiilor sau sechelelor. De aceea, examinarea oldului nou-nscuilor pentru luxaie ar trebui s fie tot att de obinuit ca numrarea degetelor de la mini i picioare, la natere. Diagnostic diferenial Diagnosticul diferenial se face cu: - coxa congenital la care dimensiunea unghiului cervico-difizar al femurului este sub 115 normal 120 - luxaia traumatic de old,aici apare durerea, hematom, poziie vicioas a membrului

25

- luxaii

patologice

de

old

(tuberculoza

osoas,

osteomielita,

poliomielita) - fractura de col femural - epifiziologia capului femural. Tratament Tratamentul chirurgical la copilul mare (peste 8 ani) Principalele operaii care se recomand: - osteotomia de varizare n coxavalg cu cotil normal - osteotomia pelvisului n insuficiena sprncenei acetabulare - acetabuloplastia, n cazurile de cotil format, dar cu sprnceana acetabular slab dezvoltat. n luxaia congenital coxofemural bilateral nalt dureroas se recomand o osteotomie la nivelul unui old urmat de osteotomie supracondilian de femur de aceeai parte i scurtarea femurului de partea opus (a membrului mai lung). Simptomatologie Fractura, mpreun cu leziunile ce se produc n prile moi, inclusiv hematomul local sau difuz - la distan - constituie focarul de fractur. Acest focar de fractur este centrul de unde pleac toate tulburrile care dau tabloul clinic al fracturii. Deosebim n acest tablou semne generale i locale:

26

a) Semne generale. Bolnavul traumatizat cu fractur, are stare general mult mai puin alterat, de obicei indispoziie general, frisoane i temperatur ce poate ajunge chiar la valori ridicate (39C). Uneori poate fi subfebril de tip aseptic. Aceste fenomene dispar n scurt timp fr s fie necesar un tratament special. Tulburarea strii generale este urmarea resorbiei din focarul de fractur; b) Semne locale. Pot fi de probabilitate i de certitudine. Cele de probabilitate sunt importante i trebuie cercetate atent. Durerea este un semn constant i valoros. Ea poate s apar i dup un traumatism care nu a produs fractura, se datoreaz excitrii proprietilor existeni n focarul de fractur. La examinarea bolnavului durerea poate localiza destul de exact sediul fracturii. Durerea pate fi un element ocogen important care s declaneze prin ea nsi ocul traumatic. Echimoza, apare la scurt timp dup ce s-a produs fractura n cazul fracturii oaselor superficiale i mai trziu atunci cnd fractura se gsete ntr-un segment de os acoperit de mase musculare puternice (difuzarea sngelui spre suprafa se face mai greu). Hematomul, este redus dac nu s-a produs ruperea unui vas mare. Poate fi ns extrem de voluminos declannd un oc hemoragic. Astfel: deformarea regiunii este un semn extrem de important care arat lipsa de continuitate normal a celor dou fragmente. Deformrile iau uneori aspecte tipice pe baza crora se pune cu uurin diagnostic de fractur. Prezena unei fracturi determinat de traumatism sau de luxaie articular, poate provoca de asemenea o deformare local astfel nct

27

este indicat s se efectueze un examen atent pentru a face distincie ntre aceste afeciuni i fractur. scurtarea regiunii este de cele mai mule ori insesizabil. Pentru unele oase lungi unice, cum ar fi femurul, dac se produce o fractur oblic, scurtarea poate fi evident. Trebuie s tim c exist scurtare i n cazul unei luxaii, ceea ce impune un examen atent pentru evidenierea sigura a acestui simptom. Impotena funcional se datoreaz lipsei de continuitate a prghiei osoase. Uneori impotena funcionala este determinat numai de durere, dup cum n cazul fracturilor cu fragmente bine angrenate, este mai puin evident. Trebuie cunoscut bine aspectul, pentru c un accidentat cu fractur angrenat, (fractura care are ansele s se evidenieze repede i corect), s nu mai fie lsat s fac micri care pot dezangrena fragmentele osoase, n cansecin s nrutaeasc starea fracturii punnd sub semnul ntrebrii ansele de nsntoire. Semnele de certitudine (siguran) au valoare mai mare pentru diagnostic nsa ele trebuie cutate cu grij pentru a nu agrava leziunea. Mobilitatea anormal se manifest atunci cnd executnd manevre asupra oaselor pe care le bnuim fracturate, constatm mobilitatea anormal a acestora i avem certitudinea de fractur a acestora. Manevrele pentru depistarea fracturilor pe aceast cale trebuie s fie extrem de blnde deoarece mobilizarea segmentelor fracturate este extrem de dureroas. Semnul acestora este uneori greu de pus n eviden (n cazul fragmentelor angrenate sau al oaselor nvelite de mase mari musculare), i de cele mai multe ori neindicat.

28

 Crepitaia osoas se percepe o dat cu abilitatea normal. Ea nu trebuie confundat cu crepitaia fin a cheagurilor hematomului. ntreruperea continuitii osoase apreciat prin palpare, constituie un semn pretios. Netransmiterea micrii de-a lungul unui os este un semn de fractur complex. Examenul radiologic este mijlocul cel mai sigur pentru a pune n eviden o fractur, cu condiia unei bune execuii tehnice. El trebuie fcut sistematic, mai nainte de orice tentativ de reducere, i pentru a putea fi complet n aprecierea impotenei deplasrilor, el trebuie s fie efectuat de cel puin doua incidente. Alte semne: Flictemele provin prin decalarea epidermei de ctre plasm sau snge care provine din focarul de fractur. Constituie un semn aproape constant dar tardiv. Temperatura ridicat local. Tegumentele din jurul focarului de fractur local au temperatura mai ridicat semn al responsabilitii crescute. Edemul local se explic tot printr-o vasodilataie local ca i prin tulburri locale care apar fie reflex, fie determinat de modificri patologice locale, compresiune pe vasele de ntoarcere. 1.3. Fracturile difizare ale femurului. Definiie. Etiopatogenie. Simptomatologie. Diagnostic. Evoluie. Complicaii. Definiie Fracturile diafizare ale femurului cuprinse ntr-o linie superioar care trece la 3 centimetri sub micul trohanter i alta infenioar la 10 12

29

cm deasupra marginii superioare a condiilor (Vidal), cunosc n ultima vreme o frecven din ce n ce mai mare datorit accidentelor rutiere ct i datorit accidentelor de munc. Ele survin dup traumatisme importante i sunt adesea nsoite de o stare de oc grav, mai ales cnd se produc n cadrul unui politraumatism sau a unei polifracturi. Etiopatogenie Fracturile diafizare ale femurului se ntlnesc cu predilecie la adulii tineri, dar i la copii, iar btrnii nu sunt nici ei exclui. Se tie c diafaza femural, constituie a localizare frecvent a fracturilor spontane pe os patologic (metastazele osoase ale tumorilor viscerale), ct i sediul unor fracturi obstetricale mai ales n prezentrile pelviene. Mecanismul de producere poate s fie direct, trecerea unei roi peste coaps, dar mai frecvent este indirect, prin flexie, cu accentuarea curburii femurale, ca n cderile de la nlime sau accidentele de bord, iar alteori prin torsiune ca n acidentele de schi. Anatomia patologic Traiectul de fractur poate fi: simplu, transversal, oblic, spinoid sau complex cu traiecte secundare care confera fracturii un aspect cominutiv. Fragmentele osoase, de regul, se deplaseaz sub aciunea factorului traumatic i a musculaturii puternice a coapsei. Astfel fragmentul proximal sub aciunea muchilor pelvi-trohanterieni, se deplaseaz n abducie i rotaie extern, iar prin aciunea psoas-iliacului, n flexie. Fragmentul distal acionat de muchii aductori i ischiogambieri este deplasat proximal i n abducie, nct formeaz cu fragmentul

30

proximal un unghi cu vrful orientat anteroextern. Sub aciunea greutii membrului, fragmentul distal este i rotat extern. n fractura diafizara nalt, delasarea fragmentelor osoase realizeaz imaginea de mner de pistol, n vreme ce n fractura joas, fragmentul distal, sub aciunea muchilor gemeni (a gastrocremianului) este deplasat i basculat exterior. Deplasarea fragmentelor fracturate duce la zdrobirea cu dilacerare a musculaturii coapsei i produce un hematom important care provoac stare de soc. Simptomatologie Durerea nu constituie semnul subiectiv constant i pregnant, i se accentueaza la mobilizarea fragmentelor. Impotena funcianal este total, accidentatul neputnd ridica piciorul de pe planul patului. Obiectiv se constat la inspecie o tumefiere a coapsei i deformare n cros cu convexitate avansat anteroextern. Membrul respectiv este inut n rotaie extern i este mai scurt dect cel sntos, distana de la spina iliac anteroposterioar la vrful rotulei fiind cu 3-8 cm mai mic. La palpare se constat a durere local vie, care corespunde focarului de fractur. Mobilitatea anormal i crepitaiile osoase se pun n eviden introducnd o mn sub focarul de fractur i cu cealat plasat sub regiunea poplitee, se ridic usor genunchiul. Uneori, prin palpare, mai ales n fracturile nalte, se poate simi vrful ascuit al fragmentului superior. Deoarece deformarea coapsei, tumefacia i celelalte semne sunt suficiente pentru diagnosticul clinic, cercetarea mabilitii anormale i a crepitaiei osoase este mai bine s nu se fac cu insisten.

31

n fracturile diafizare joase, se poate ntlni i o hidrartroz a genunchiului, care poate s aib lec, fie ca urmane a aciunii traumatismului i asupra genunchiului, fie coexistena unei entorse, fie datorit unei tulburri circulatorii reflexe legate de vasodilataie din focarul de fractur. Examenul clinic va consemna starea vascularo-nervoas a membrului respectiv, sub aspectul tegumentar, a cldurii, a cercetrii pulsului la tibia posterioar i la pedicoas, a sensibilitii i mobilitii degetelor i piciorului. DIAGNOSTICUL POZITIV DE FRACTURA Se face pe baza semnelor clinice si mai ales radiografice. El trebuie sa fie complet si sa cuprinda obligatoriu : denumirea osului fracturat; - locul fracturii; - daca este fractura inchisa/deschisa; deplasare . Bilantul clinic si radiologic are ca principale obiective ; stabilirea diagnosticului de fractura ; aprecierea starii tegumentelor ; - contuzii susceptibile de evolutie spre necroza; - deschiderea focarului de fractura ; daca intereseaza articulatia; capetele osoase Exemplu : fractura inchisa 1/3 medie femur drept, transversala, fara

32

- cercetarea complicatiilor ; - obligatoriu se vor examina : pulsul distal, temperatura si coloratia tegumentului, motricitatea si sensibilitatea sub focarul de fractura. In politraumatisme, examenul clinic rapid si complet va stabili prioritatile terapeutice. In toate cazurile care au si fracturi se va face o imobilizare provizorie pentru a evita emboliile gazoase si agravarea leziunilor partilor moi in timpul imobilizarii pacientului. Evoluie Fracturile diafizare ale femurului avnd fragmentele bine vascularizate i fiind nconjurate de un manson muscular important, au de obicei a evoluie favorabil, ele consolidndu-se la aduli n 3-4 luni, dac sunt bine reduse i imabilizate corect i sunt urmate de un tratament recuperator instituit precoce. Vindecarea unei fracturi se obine prin formarea calusului, proces ce se desfoar n dou etape; la nceput calusul moale, fibros i apoi calusul osos. Constituirea calusului osos i consolidarea definitiv depinde de: vrsta bolnavului, cu ct este mai tnr procesul de vindecare este mai rapid; dimensiunea osului, durata de consolidare a oaselor late fiind mai lung dect cea a oaselor lungi; modul de aezare a fragmentelor osoase, contactul intim al fragmentelor osoase favoriznd calusul osos; numrul total al fracturilor concomitente;

33

 starea biologic general, accidentaii cu o stare general bun, n perfecte condiii biologice, se vindec mai usor dect cel cu boli cronice, n covalescen, diabetici i cei care au tulburari hormonale; calitatea tratamentului care se efectueaz. Dinamica consolidrii focarului de fractur se poate aprecia i pe baza aspectelor clinice prin: perceperea calusului la palpare; dispariia durerii n focar; dispariia impotenei funcionale. Complicaii Complicaii generale imediate Ele sunt consecine ale traumatismului i sunt dependente de violena acestuia i de teren. * ocul traumatic, care se ntlnete n toate cazurile i sunt dependente de violena acestuia i de teren. * Congestia pulmonar, se instaleaz la btrni repede dup traumatism ducnd la bronhopneumonii grave. * Tulburri urinare, la btrni cu adenom de prostat care pn la accident urinau mulumitor. * Diabetul care era lent nainte de traumatism poate s ia un aspect clinic sever, ducnd la acidoz. * Embolia grazoas.

34

Complicaii locale imediate * Deschiderea focarului de fractur, se ntlnete mai rar dect la gamb, datorit manonului muscular protector. Cel mai des, plaga are un aspect punctiform sau liniar, fiind produs prin nteparea tegumentelor dinuntru spre afar, de un fragment osos. Alteori, plaga este mare, anfractuoas, prin aciunea din afar a agentului traumatic, cum se ntmpl n accidentele de circulaie sau n timp de rzboi. Din cauza distrugerilor ntense, aceste plgi comport riscul infeciei, cu germeni generali i aerobi care, la aceti accidentai ocai, pot s aib evoluie foarte grav. Complicaii embolice, sunt frecvente la balnavii imobilizai mult vreme la pat, mai ales cu tratamente ortopedice. Administrarea anticoagulantelor reduce simitor riscul trombo-embolic. Leziuni vascularo-nervoase, sunt mai rar ntlnite, interesnd artera sau vena femural i nervul sciatic. Complicaii tardive Mai frecvent ntlnit, este redoarea de genunchi, mai ales dup tratamentul ortopedic al fracturii. Imobilizarea ndelungat n aparat gipsat, duce la instalarea aderenelor ntre cvadriceps i focarul de fractur, dac nu s-a instituit de ndat tratamentul funcional. * Calus vicios, se ntlnete mai ales, dup tratament ortopedic incorect, fie o redresare insuficient, fie o imobilizare defectuas, care favorizeaz deplasarea secundar a fragmentelor. Dup tratament chirurgical, calusul vicios este mult mai rar (calus vicios cu rotaie extern dup osteosintez intromedular).

35

* Pseudoartroza, poate s fie ntlnit ca urmare a unui tratament ortopedic incorect, fie o recuperare incomplet cu interpoziie de pri moi (musculane), fie o imobilizare insuficient care permite miscri ale fragmentelor fracturate. Producerea unei diastaze interfragmentare, printr-o traciune excesiv, ca i manevrele repetate de reducere reluate la anumite intervale, sunt duntoare, mpiedicnd formarea calusului osos, fragmentele osoase clasificndu-se independent. Deseori, pseudoartroza se instaleaz dup tratamentele chirurgicale neadecvate. Deperiastrile ntinse, metode de osteosintez nepotrivite cu tipul de fractur ca i infecia postoperatorie, sunt principalele cauze care due la neconsolidarea fracturii. Tratament Evoluia ulterioar a traumatizatului, depinde n mare msur de acordarea primului ajutor. Imobilizarea provizorie i transportul, prezint o importan deasebit, pentru c mobilizarea fragmentelor mrete durerile i accentueaz distrugerile tisulare, agravnd starea de soc. Imobilizarea provizorie se poate asigura cel mai bine cu atel Thomas, care realizeaz extensia membrului fracturat. Alte mijloce folosite pentru imobilizarea provizorie sunt: atele lungi ce pot fi mulate pe membrul rnit; aparat gipsat circular, atel gipsat; atele Cramer, fcute din srm, care au avantajul c sunt atele din material plastic, simplu sau gonflabil;

36

 mijloace improvizate, care pot falosi orice obiect rigid (scnduri de lemn, rigle, placaj, bee, bastonae, umbrele, coad de mtur, schiuri, scoar de copac). Fixarea segmentului care urmeaz s fie imobilizat cu atel, se face cu fei sau alte mijloace improvizate (fei de pnz, curele, cordoane etc.). Manevrele ce trebuie executate nainte de imabilizarea provizorie sunt: resuscitarea candiorespiratorie, daca este nevoie, aplicarea garoului; ndeprtarea mbrcminii, este necesar numai cnd exist suspiciunea prezenei unei rni care trebuie curate i pansate, sau cnd transportul accidentatului va dura a perioad de cteva ore. Se v dezbrca mai nti membrul sntos i se mbrac mai nti membrul bolnav. Cnd dezbrcarea este dificil, se prefer sacrificarea mbrcminii prin descoasere sau tiere. axarea membrului, se menine genunchiul victimei ntins i se trage n ax. O persoan apuc de picior cu minile sprijinite de glezn i de clci. A doua trage n sens contrar radcinii coapsei, cu minile mpreunate n ching sau cu un cerceaf introdus ntre coapse. Axul membrului inferior este dreapta ce unete spina iliac anteroposterior mijlocului rotulii i marginea intern a piciorului (primul metatarsian). Scopul imobilizrii este: de a mpedica micrile active i pasive, pentru a pune n repaos organele i esuturile traumatizate;

37

 de a menine axarea corect a membrului, atunci cnd fragmentele nu sunt deplasate sau cnd au putut fi reduse corect cu ocazia acordrii primului ajutor; de a diminua durerile, care n cazul fracturilor sunt deosebit de chinuitoare; de a evita complicaiile pe care le poate provoca micarea n focar a unui fragment osos rupt i devenit tios; reacionri ale unor vase i nervi; sfierea musculaturii din jurul osului; perforarea tegumentului i transformarea fracturii nchise ntr-una deschis; suprimarea sau atenuarea reflexelor optice i ameliorarea unor tulburri funcionale. Principiul unei imobilizri corecte: asigurarea funciilor vitale, are prioritate fa de alte manevre; se va cuta obinerea unei axri relative a segmentului de imobilizat, prin traciune traumatic i prograsiv n ax, n momentul aplicrii imobilizrii; pentru a avea siguran c fractura nu se deplaseaz nici lateral nici n jurul axului logitudinal, imobilizarea trebuie s prind, n mod obligatoriu, articulaiile situate deasupra i dedesuptul focarului de fractur. s fie adaptat reliefului anatomic al regiunii accidentate; s fie simpl, pentru a putea fi utilizate i de persoane mai puin instruite;

38

 aparatul gipsat sau atela de imobilizare, nu trebuie s fie compresiv, pentru a nu ngreuna circulaia, sangvin ntr-un segment n care exist deja tulburri circulatorii secundare traumatismului. Imobilizarea provizorie: a) Cu o singur atel se pregtete o atel lung, care s ajung din axil pn n picior; se aplic atele pe faa lateral (extern) a membrului inferior, dup ce sa introdus vat cu talc (protejarea prilor moi), n axil (la captul atelei); atela se fixeaz prin legturi circulare la torace, bazin, coaps, genunchi i gamb; suplimentar este bine s se completeze fixarea atelei cu circulare de fa lat petrecute n jurul membrului inferior i n jurul trunchiului; pentru a evita rotirea anormal a membrului inferior n afar, se leag ambele picioare unul de altul cu cteva legturi de fa. n lipsa atelei corespunztoare ca lungime, se poate prelungi o atel (prin suprapunerea capetelor pe o lungime de 30 cm). Cele 2 atele se fixeaz una de alta, prin ture circulare de fa (atelele se cptuesc cu vat). Cnd nu se afl la ndemna un obiect convenabil pentru imobilizarea fracturii, va fi folosit ca atel membrul sntos de care se leag membrul bolnav. b) cu dou atele o atel lung, extern i una scurt ce se aplic pe partea intern a membrului inferior bolnav care se ntinde de la regiunea inghinal pn la clci;

39

 peste ambele atele se aplic legturi dispuse n jurul toracelui, n jurul bazinului, n jurul coapsei, genunchiului i coapsei de aceeai parte; se reface bandajarea circular cu fa a membrului inferior i a toracelui, precum i fixarea picioarelor. Tratamentul definitiv este ortopedic i mai ales chirurgical. TRATAMENTUL IGIENODIETETIC : - Efortul fizic Instituirea antrenamentului fizic se face sub stricta supraveghere medicala. Miscarile vor fi de intensitate mica si medie. - Profesia In majoritatea cazurilor se poate continua o activitate profesionala normala, fara a supraestima totusi interventia . -munca fizica intensa este contraindicata , iar la nevoie se recomanda schimbarea locului de munca. - Regimul alimentar restrictiile alimentare sunt necesare mai ales la supraponderali . - o alimentatie bogata in proteine , lactate , legume si fructe , evitarea consumului in exces a alcoolului si a tutunului. Recuperarea sechelelor precoce trebuie completata cu o serie de prescriptii pe care pacientul le va urma acasa luni si ani de zile, uneori toata viata. Aceste prescriptii fac parte din ceea ce s-a numit igiena soldului: scaderea in greutate, chiar sub greutatea ideala; evita mersul pe teren accidentat si scari; evita schiopatarea prin controlul mental al mersului; evita ortostatismul si mersul prelungit;

40

de cel putin doua ori pe zi se va pastra un repaus la pat, cu membrele inferioare intinse; sprijin in baston pe distante mai lungi; mers zilnic pe bicicleta sau rulare la bicicleta fixa; de doua ori pe zi va efectua gimnastica prescrisa pentru mobilitate si tonifiere muscuulara; corectarea scurtimii membrului inferior (daca depaseste doi centimetri); incaltaminte cu tocuri moi; 1. Tratamentul ortopedic n fracturile cu deplasarea fragmentelor, cnd tratamentul

chirurgical este contra indicat, se recurge la tratamentul conservator. n acest scop, pentru reducerea deplasrilor, se instaleaz o traciune continu (extensie continu). Extensia se aplic, fie cu benzi de leucoplast, fie cu o bro Kirschier (andrea subire metalic), trans-osos supracondilian i este prins apoi ntr-o potcoav. De aceasta potcoav se leag o srm moale, care se trece peste un scripete i de care se aga greuti n funcie de fora muscular care trebuie nvins, nu mai mult de 1/6 din greutatea corpului. Membrul inferior este aezat de cele mai multe ori pe o atel BraunBrohler. Contra extensia este realizat de greutatea corpului. n momentul cnd cu ajutarul controlului radiologic s-a constatat reducerea i asezarea n axul normal al fracturii, ceea ce are loc ntre 10-15 i 30 zile, se aplic un aparat gipsat pelvipedios, pn la consolidarea focarului.

41

n fracturile diafizare nalte, extensia se face cu membrul n aducie accentuat i uoar flexie, punnd astfel fragmentul distal n continuarea celui proximal. Genunchiul se va ine n rotaie extern de 25 - 30. Dup 34 sptmni, cnd extensia se suprim, se imobilizeaz n aparat gipsat pelvi-pedios, cu membrul n aducie. Tratamentul ortopedic prezinta unele neajunsuri: necesit o imobilizare prelungit, greu de acceptat, mai ales pentru persoanele n vrst, care duce la atrofiere muscular i la redoarea genunchiului; mpiedic aplicarea unui tratament funcional precoce i progresiv; favorizeaz complicaiile tromboembolice; impune spitalizare prelungit i ngrijiri speciale ale bolnavului, mai ales n primele sptmni, cnd sunt necesare controale radiagrafice repetate i manevre de corecie a unghiurilor; interpoziia muscular mpiedic consalidarea, ducnd la pseudoartroz. Date fiind aceste inconveniente ale tratamentului ortopedic, tratamentul de elecie al acestei fracturi este chirurgical. 2. Tratamentul chirurgical Folasete reducerea deplasrilor prin manipulare direct a fragmentelor i fixarea lor cu un mijloc metalic (plac nsurubat, tij centromedular). Dintre metalele chirurgicale de asteosintez se fobosete n special osteasinteza cu plac nsurubat. Osteosinteza cu tij Kuntscher i gseste indicaia absolut n fracturile diafizare simple cu traumatism transversal sau oblic scurt, situat

42

n treimea (1/3) medie a diafizei sau n fracturile cu dublu focar. Tija Kuntscher clasic poate s fie folosit i n fracturile diafizare nalte. La cel puin 5 cm sub micul trohanter, ca i n fracturile joase pn la 15 cm deasupra interliniei genunchiului. Falosirea tijei Kuntscher necesit a adaptare exact a acesteia la dimensiunile canalului medular. n scopul adaptrii se folosete calibrarea canalului pe o distan ct mai mare, cu ajutorul alezoarelor, care trebuiesc s depeasc diametrul tijei cu 0,5 cm. Lungimea tijei Kuntscher se calculeaz de la 1,5-2 cm deasupra marelui trahanter pn la marginea superioar a condililului extern. Introducerea tijei Kuntscher se face fie prin deschiderea focarului de fractura, cu focar deschis, sau mai bine cnd se dispune de instalaie Roentgen TV cu amplificator de imagine (cu focar nchis). Introducerea cu focar nchis este mai fizialogic, ntrucat, nu lezeaz vascularizaia periostal i prin pstrarea hematomului fractutrat, permite o consalidare mai rapid i de mai bun calitate. Metoda n focar nchis, mbin avantajele tratamentului ortopedic (consolidarea rapid cu calus periostal) cu precizia i rigurozitatea tratamentului chirurgical. Dac montajul este solid, imobilizarea gipsat devine postoperator inutil, iar tratamentul recuperator poate s nceap a doua zi, cu contracii musculare izometrice i cu mobilizare activ a articulaiilor supra i subiacente focarului de fractur. Reluarea mersului cu sprijin parial pe picior, poate s nceap dup 10-12 zile i apoi cu sprijin total la 3-4 sptmni. Fa de avantajele osteosintezei anteromedulare cu tij Kuntscher, autori ca Kempf, Grass, Leffanque (1978), au cutat extinderea falosirii i

43

n fracturile diafizare nalte ca i n cele joase, precum i n fracturile diafizare cominutive. n acest scop se folosesc tije anteromedulare blocate, fie inferior, fie superior, sau la ambele capete. n aceleai cazuri enumerate mai sus, se poate folosi la bolnavii politraumatizai sau polifracturai sau la btrni cu eventual succes. asteosintez mai puin rigid, cu tije elastice Ender, trecute supracondilian extern i intern n turn Eiffel. Firete c n cazul utilizrii tijelor elastice Ender tratamentul funcional va fi condus cu mai mult menajament, iar reluarea sprijinului pe picior ceva mai trziu la cansolidarea structurii. Osteasinteza cu plac i gsete indicaiile n fracturile diafizare joase sau nalte, cnd osteasinteza anteromedular nu poate fi folasit, n unele fracturi cominutive sau n fracturi oblice lungi. n fracturile diafizare superioare se poate folosi osteosinteza cu plac monobloc, cu compresiune interfragmentar A.O. Se realizeaz astfel fixarea facarului dup principiul haleonului, transformnd forele de tensiune din focar, n fore de presiune, care imobilizeaz mai rigid focarul de fractur, favoriznd astfel consalidarea. De asemenea, n fracturile diafizare joase, unde canalul medular se lrgete i utilizarea tijei Kuntscher este restrns, placa modelat sau cuiul-plac A.O., sau Blaunt i gsete indicaia de elecie. n osteosintezele ferme cu plac compresiv, cnd montajul este robust, se poate renuna la imobilizarea n aparat gipsat. Comparnd cele dou metode, osteosinteza anteromedular i placa cu presiune, exceptnd indicaiile speciale ale plcii, se remarc superioritatea osteosintezei anteromedulare fa de placa campresiv. Remodelarea ulterioar a calusului fracturar, nu este cu nimic stnjenit de prezena tijei

44

centromedulare. n vreme ce placa compresiv, n timp, se poate substitui corticalei-subdiacente, care nemaifiind solicitate mecanic, (solicitrile fiind preluate de placa metalic) se subiaz i i pierde rezistena mecanic, se spongiaz. 3. Tratamentul de recuperare Tot att de important, ca i reducerea i imobilizarea fracturii este tratamentul chinezitologic n scopul recuperrii funciei prin aciunea asupra muchilor i articulaiilor. Rezultatul acestui tratament va fi cu att mai bun; cu ct va fi instituit mai curnd i urmat fr ntrerupere. n aproape toate cazurile, exerciiile de contracie muscular pot s fie ncepute la cteva zile de la reducerea fracturii i ele se vor adresa n special grupelor musculare esentiale la nivelul segmentului fracturat, ele nu vor fi niciodata prea violente ca s frneze procesul de cansolidare. De asemenea, bolnavul va fi ncurajat s-i contracte musculatura membrelor libere printr-un program de gimnastic condus de medic sau cadre specializate ale serviciului de recuperare, mobilizndu-i i articulaiile care nu au fost cuprinse n aparatul gipsat. Dup scoaterea aparatului gipsat, exerciiile musculare i articulaiile vor fi intensificate, fcute fr ntrerupere pe toat durata zilei. La chineziterapie se asociaz n acelai scop recuperri funcianale, masajul fizioterapeutic i balneoterapia. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS : Tratamentul medicamentos are un rol important in tratare, vindeacare, calmare.

45

- analgezice: acidul acetilsalcilic in doze de la 1-3g/24h in functie de toleranta; sub forma simpla sau tamponata; algocalmin 2 comprimate la 24h; diclofenac 2 comprimate la 24h, uneori se administreaza Mialgin, Piafen. - Medicamentatie antiinflamatoare: Fenilbautazona si derivatele sale. Indicatia lor este rezervata perioadelor de tuse inflamatorii sau dureroase.

46

2. PROCESUL DE NGRLJIRE. NOIUNI TEORETICE Componentele planului de ingrijire 1. Culegerea datelor, se face prin discuii directe cu bolnavul sau cu aparintorii acestuia. Se urmrete identificarea i stabilirea antecedentelor personale i a antecedentelor hetero-calaterale, motivele internrii i istoricul bolii. 2. Planificarea ngrijirilor funcie de necesiti, de o real importan este cunoaterea celor 14 necesiti ale omului, stabilite de Virginia Henderson, cadrul mediu sanitar fiind independent n a satisface nevoile bolnavului. 3. Stabilirea obiectivelor n funcie de prioriti, aceast etap este dirijat n dou subetape: examinarea datelor culese cu interpretarea lor (innd cont i de datele tiinifice) i stabilirea problemelor reale ce afecteaz sntatea pacientului i a sursei de dificultate. 4. Realizarea ngrijirilor, o dat abiectivele formulate se poate trece la realizarea ngrijirilor, care reprezint baza procesului de ngrijire. De felul cum se va aciona acum, de calitatea interveniei cadrului mediu sanitar, depinde mersul evolutiv, al bolii, spre vindecare sau cronicizare. 5. Evaluarea analizarea i evaluarea obiectivelor propuse, permite evaluarea procesului de ngrijire i aducerea de modificri pe ntreaga evoluie a strii de sntate a pacientului. Dup indeprtarea placii (nu trebuie scoasa dect dup 18 luni) fracturile internative sunt posibile.

47

3. TEHNICI DE NURSING PRIMUL AIJUTOR Fracturi nchise Primul ajutor are ca prim obiectiv salvarea vieii accidentatului, atunci cnd aceasta este ameninat. Vorbind despre traumatismele membrelor, pericolul vital n traumatismele extremitilor sunt hemoragia masiv i infeciile grave. Primele gesturi de prim ajutor vor trebui deci s urmresc executarea imediat a hemoragiei i pansarea plgilor. Imobilizarea pravizorie a fracturilor are scopul diminurii durerilor (importana pentru prevenirea instalrii ocului) i evitarea complicaiilor leziunilor iniiale.

48

Pregtirea bolnavului pentru transport Fracturi deschise O fractur deschis este o urgen care trebuie rezolvat integral n primele 6 ore de la accident prin: ndeprtarea complicaiilor generale i locale care amenin viaa traumatizatului (stop cardiorespirator, embolii, hemoragii externe) dac este cazul; mbrcmintea sau nclmintea din segmentul rnit vor fi tiate cu un cuit, lam sau foarfec pentru a nu provoca suferine inutile bolnavului, plaga va fi inspectata (aspectul plagii) pentru a constata dac exist impuriti (pmnt, lemn, testuri etc.); exploatarea instrumental a plgii cutanate (la locul accidentului), n scopul prezicerii acesteia cu focarul de fractur este interzis; toaleta fizic i chimic a tegumentului din jurul plgii (cu ap i spun, degresarea cu eter sau benzin i dezinfectarea cu alcool, tinctur de iod); toaleta fizic i chimic a plgii, se ndeprteaz impuritile libere cu instrumente sterile, se cur plaga prin tergere cu soluie de eter iodat sau neofalin 0,5%. Aceste soluii nu altereaz vitalitatea esuturilor sntoase. n caz de impregnri cu impuriti, plaga poate fi curat i cu ser fiziologic, cloramin 0,2%, permanganat de K 1/1400 de culoare roz pal. Nu trebuie pudrate plgile cu antibiotice; se mai sterilizeaz a dat tegumentul din jurul plgii (alcool, tinctur de iod);

49

 se aplic comprese sterile (pansament). n caz de hemoragii, care intereseaz vasele mici, hemostaza se face cu un pansament compresiv. nfarea se aplica n mod diferit, n funcie de regiunea anatomic n care exist rana; imobilizare provizorie; se face profilaxia antitetanic (este o msura de urgen dar ea poate fi fcut i la ealonul urmtor, dispensar spital); cnd funciile vitale nu sunt afectate i cnd nu exist i un traunatism abdominal, vor fi administrate antalgice (agocalmin, mialgin n injecii I.M.); transportul la spital n cele mai bune condiii ntr-un serviciu de traumatologie. Toate manevrele se vor face cu maximum de menajare a traumatizatului, cu mult blndee i atenie spre a nu genera complicaii (ruptura unor oase sau nervi din vecintate). De asemenea, toate aceste manevre nu trebuiesc executate n camplexitatea lor, nici la locul accidentului, nici n camera de gard, dect n cazul n care se tie c, dintrun motiv sau altul, leal, nu va putea fi operat n primele 4-5 ore de la accident. n mod normal aceti bolnavi trebuie operai imediat, toaleta riguroas a plgii fiind fcut de chirurg n sala de operaii ca un timp operator esenial premergtor fixrii osului fracturat. n aceste situaii, care sunt curente, primul ajutor la bocul accidentului i n camera de gard, trebuie s se limiteze la splarea rapid, prin jet, a plgii cu soluii antiseptice i acaperirea ei cu un pansament compresiv cu dublu rol, hemostatic i de izolare a plgii de mediu exterior contaminat.

50

II. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTULUI IN FRACTURA DIAFIZARA DE FEMUR 2.1. Conditii de spitalizare Pacientii sunt internati in saloane cu 4-6 paturi. Saloanele au faianta pe jumatate din perete, gresie pe jos care trebuie spalata si dezinfectata de cate ori este necesar; paturile sunt rulante si prevazute cu dispozitive de ridicare si coborare; stative pentru perfuzii. 2.2. Rolul asistentei medicale la diagnosticarea afectiunii Recolteaza prin punctie venoasa analizele uzuale: a) Hemoleucograma: Hemoglobina (12-18g%); Hematocrit (3652%); Tromocite (150.000-400.000/mm3); Fibrinogen (200-400 mg %); Leucocite (4.500- 11.000/mm3) b) c) Coagulograma: Timp Quick si Timp Haxull (1-2mm) Biochimia: Calciu (8,5-10,5 mg/dl); Colesterolul (120-220 mg/dl); Creatinina (0,5- 1,2 mg/dl); Glicemia (70-120mg/dl); Acid uric (3,5- 7,2mg/dl) d) Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH): la barbati este 3-8mm/l/ora, iar la femei este 6-11 mm/l/ora e) Urocultura f) Sumar de urina

51

Punctia venoasa reprezinta inteparea unei vene cu ajutorul unui ac atasat la seringa. Bolnavul este prgatit fizic si psihic anuntandu-l si explicandu-i necesitatea tehnicii. Bolnavul este asezat fie pe un scaun cu membrul superior sprijinit in extensie sau culcat pe pat, in decubit dorsal cu membrul superior sprijinit in extensie. Se dezbraca bratul ales, se aseaza sub brat o perna si apoi musamaua solicitandu-I bolnavului sa mentina bratul in pozitia necesara. Asistenta medicala se spala pe maini cu apa curata si sapun dupa care se dezinfecteaza cu alcool sanitar. Se aplica garoul la nivelul unirii treimii inferioare cu cea mijlocie a bratului, cu indexul mainii stangi, se palpeaza locul pentru punctie si se dezinfecteaza cu un tampon cu alcool. Se cere bolnavului sa deschida si sa inchida pumnul de cateva ori ramanad cu el inchis. Se introduce acul in mijlocul venei in directia axului longitudinal al venei, se impinge acul dea lungul venei la o adancime de 1-1.5 cm. Cu mana stanga se trage incet pistonul asprinand pana se extrage cantitatea necesara de sange. Se deaface garoul si bolnavul deschide pumnul, apoi se aplica un tampon de vata cu alcool peste locul unde este acul si se retage acul. Sangele recoltat se scurge in eprubetele pregatite.Se spala pe maini cu apa curata si sapun. Urocultura caracterizeaza prezenta bacteriilor in urina. Recoltarea urinei pentru urocultura se poate executa direct din mijlocul jetului urinar, 10-20 ml urina, intr-o eprubeta sterile cu dop de vata sau prin sondaj

52

vezical; dupa ce se (introduce 10-2) arunca primele picaturi de urina , se introduce 10-20 ml de urina in eprubeta sterila prin sonda. Participarea asistentei medicale la examenul radiologic Rolul asistentei medicale: investigarea bolnavilor prin examenul radiologic al sistemului osteoarticular nu necisita o pregatire prealabila deosebita. Pansamentele vor fi ridicate de pe portiunile examinate, iar unguentele sau alte forme medicamentoase vor fi indepartate prin spalare cu alcool caci prin substantele rasioopace pe care eventual le contine, ele pot produce opcitate de imagine. Pentru executarea radiografulor, bolnavul va fi culcat pe masa de radiografie. Medicul radiolog va stabili pozitia adecvata bolnavului pentru examinare, iar asistenta va trebui sa ajute bolnavul pentru ocuparea si mentinerea acestei pozitii. Daca miscarile il provoaca dureri, atunci inainte de examinare, bolnavul va primi un medicament analgesic. 2.3. Supravegherea pacientului In ingrijirea bolnavului asistenta medicala este obligate sa-l supravegheze pentru a culege toate datele privind starea generala si evolutia bolii acestuia comunicand medicului tot ce a observat la bolnav, in cursul zilei sau noptii. Va sta cat mai mult la patul bolnavului si va urmari comportamentul bolnavului (faciesul starea psihica, reactivitatea generala, somnul);

53

functiile bolnavului, vitale si vegetative ale organismului; aparitia unor manifestari patologice. Datele culese de asistenta medicala din supravegherea bolnavului vor fi notate graphic in foaia de observatie. Observarea faciesului, a starii psihice, a somnului bolnavului si reactivitatii generale este importanta pentru stabilirea diagnosticului si aprecierea evolutiei bolii. In supravegherea functiilor vitale si vegetative ale organismului vom urmari: temperatura respiratia pulsul tensiunea arteriala diureza 2.4. Rolul asistentei medicale in administrarea medicamentelor indicate de medic Asistenta medicala va administra medicatia bolnavului sub indrumarea medicului respectand anumite reguli. Nu va inlocui niciodata medicamentul prescris cu un alt medicament cu efect asemanator. Va verifica eticheta medicamentului inainte de administrare ca acesta san u fie alterat, degradat sa nu aiba culoarea schimbata. Respectarea caii de administrare este obigatorie, deoarece nerespectarea poate duce la accidente grave; a orarului de administrare si a ritmului prescris de medic

54

deoarece unele substante se descompun sau se elimina din organe intr-un anumit timp. Orarul de administrare a medicamentelor este in functie si de alimentatia bolnavului. Asistenta medicala va respecta doza prescrisa, somnul fiziologic al bolnavului. Va evita incompatibilitatea dintre medicamente. De exemplu, cand administreaza oxacilina si gentamicina in acelasi timp se va administra prin injectii separate deoarece cele doua combinate precipita. Daca intervin greseli in administrarea medicamentelor va anunta imediat medicul.Va avea grija sa administreze imediat medicamentele deschise deoarece se altreaza repede si va preveni infectiile intraspitalicesti prin respectarea masurilor de asepsie si igiena pentru fiecare cale de administrare. Pregatirea preoperatorie 1. Pregatirea psihologica se incepe din momentul in care se

decide operatia. Deoarece multi dintre pacienti au teama de spitalizare, de diagnostic, de perioada de inconstienta din timpul anesteziei si dupa anestezie, durere, despartire de familie, de moarte, asistenta medicala are rolul sa-l ajute pe bolnav sa-si exprime gandurile, grijile si teama, ii da incredere in echipa operatorie, ii asigura de o prezenta care-l va sustine, ii explica ce se va intampla cu el in sala de operatie, in timpul transportuluii in sala de preanestezie si unde va fi dupa operatie si cat va dura. 2. Pregatirea generala

55

a) Bilantul clinic cuprinde: - antecedentele: heredocolaterale sau familiare (ne intereseaza boli ca: tuberculoza, hipertensiunea arteriala, diabet, neoplasme, cardiopatii) - starea generala: varsta greutatea slabire asociata cu deshidratare se cauta afectiuni pleuropulmonare prin inspectie se caracterizeaza semnele functionale: frecventa, amplitudinea, ritmul respiratiei ce se trece pe foaia de temperature de catre asistenta medicala obligatoriu se completeaza cu radiografia pulmonara. - aparatul cardio-vascular Se face prin conscultatie, palpare, puls, frecventa amplitudinea. Tensiunea sfingomanametrul. Cantitatea de lichide tolerate de sistemul cardiovascular E.K.G (electrocardiograma) obligatoriu la persoanele de peste 45 de ani. arteriala se masoara cu

- aparatul respirator

56

b) Bilantul paraclinic cuprinde: - examenele de rutina absolut obligatorii: Determinarea de grup sanguine si factor RH (se recolteaza 2 ml se sange intravenous pe nitrat de sodiu) - examene complete HLG (hamoleucograma) cu formula leucocitara se recolteaza prin punctie venoasa 2 ml de sange pe E.D.T.A. V.S.H. (viteza de sedimentare a hematular) se recolteaza prin punctie venoasa fara staza venosa 1.6 ml sange pe 0.4 ml de nitrat de sodium 8 Valori normale la 1 ora 2-5 mm la 2 ore 5-10 mm la 24 ore 20-50 mm Probe de coagulare: se recolteaza 4,5 ml sange prin punctie venoasa pe 0,5 ml oxalate de sodium 3,8 % - timp Quick valori normale = 612 secunde - timp Hovell valori normale= 60120 secunde Bilantul electronic Examenul sumar de urina Glicemie, uree, creatina, fosfataza alcalina

57

3. Pregatirea locala In ziua precedenta se recomanda pacientului repaus, regim alimentar usor digerabil care sa contina multe lichide pentru a creste diureza, pentru diminuarea setei postoperatorii, pentru hidratare si pentru ca prin diureza are actiune dexzintoxicanta a organismului.Se va efectua clisma seara, iar la indicatia medicului se poate efectua si dimineata. Se va efectua baia, dus sau baie pe regiuni la pat, verificandu-se regiunea inghinala, ombilcul, unghiile sa fie taiate si sa nu aiba oja. Cu un aparat de ras propriu sau de unica folosinta se rade pe portiune cat mai larg posibil, dupa care se badijoneaza regiunea rasa cu tinctura de iod pesste care se pune un pansament antiseptic uscat. In dimineata respectiva, in salon, se indeparteaza bijuteriile de pe pacient si toate lucrurile inutile, se indeparteaza proteza dentara mobila, se imbraca bolnavul cu pijamaua curata si se pregatesc documentele (foaia de observatie, analize, radiografii)care insotesc bolnavul la sala. Transportul pacientului se face cu patul rulant sau cu targa unde va fi instalat confortabil si invelit. In sala de preanestezie se verifica regiunea rasa, daca nu are ecoriatii si este rasa corect. Se verica starea de curatenie si daca s-a indepartat proteza dentara mobila. Se pregatesc zonele pentru perfuzii si se monteaza o sonda urinara in conditii de asepsie dupa care se pune in regiunea perineului un camp steril. In sala de operatie felurile de anestezie generala sau rahianestezie. Dupa interventia chirurgicala care dureaza in jur de 100 min se aplica fese elastice.

58

Pregatirea preoperatorie 1. Pregatirea psihologica se incepe din momentul in care se decide

operatia. Deoarece multi dintre pacienti au teama de spitalizare, de diagnostic, de perioada de inconstienta din timpul anesteziei si dupa anestezie, durere, despartire de familie, de moarte, asistenta medicala are rolul sa-l ajute pe bolnav sa-si exprime gandurile, grijile si teama, ii da incredere in echipa operatorie, ii asigura de o prezenta care-l va sustine, ii explica ce se va intampla cu el in sala de operatie, in timpul transportuluii in sala de preanestezie si unde va fi dupa operatie si cat va dura. 2. Pregatirea generala - antecedentele: heredocolaterale sau familiare (ne intereseaza boli ca: tuberculoza, hipertensiunea arteriala, diabet, neoplasme, cardiopatii) - starea generala: varsta greutatea slabire asociata cu deshidratare se cauta afectiuni pleuropulmonare prin inspectie se caracterizeaza semnele functionale: frecventa, amplitudinea, ritmul respiratiei ce se trece pe foaia de temperature de catre asistenta medicala a) Bilantul clinic cuprinde:

- aparatul respirator

59

obligatoriu se completeaza cu radiografia pulmonara.

- aparatul cardio-vascular Se face prin conscultatie, palpare, puls, frecventa amplitudinea. Tensiunea sfingomanametrul. Cantitatea de lichide tolerate de sistemul cardiovascular E.K.G (electrocardiograma) obligatoriu la persoanele de peste 45 de ani. b) Bilantul paraclinic cuprinde: - examenele de rutina absolut obligatorii: Determinarea de grup sanguine si factor RH (se recolteaza 2 ml se sange intravenous pe nitrat de sodiu) - examene complete HLG (hamoleucograma) cu formula leucocitara se recolteaza prin punctie venoasa 2 ml de sange pe E.D.T.A. V.S.H. (viteza de sedimentare a hematular) se recolteaza prin punctie venoasa fara staza venosa 1.6 ml sange pe 0.4 ml de nitrat de sodium 8 Glicemie, uree, creatina, fosfataza alcalina arteriala se masoara cu

60

Valori normale

la 1 ora

2-5 mm

la 2 ore 5-10 mm la 24 ore 20-50 mm Probe de coagulare: se recolteaza 4,5 ml sange prin punctie venoasa pe 0,5 ml oxalate de sodium 3,8 % - timp Quick valori normale = 612 secunde - timp Hovell valori normale= 60120 secunde 3. Pregatirea locala In ziua precedenta se recomanda pacientului repaus, regim alimentar usor digerabil care sa contina multe lichide pentru a creste diureza, pentru diminuarea setei postoperatorii, pentru hidratare si pentru ca prin diureza are actiune dexzintoxicanta a organismului.Se va efectua clisma seara, iar la indicatia medicului se poate efectua si dimineata. Se va efectua baia, dus sau baie pe regiuni la pat, verificandu-se regiunea inghinala, ombilcul, unghiile sa fie taiate si sa nu aiba oja. Cu un aparat de ras propriu sau de unica folosinta se rade pe portiune cat mai larg posibil, dupa care se badijoneaza regiunea rasa cu tinctura de iod pesste care se pune un pansament antiseptic uscat. In dimineata respectiva, in salon, se indeparteaza bijuteriile de pe pacient si toate lucrurile inutile, se indeparteaza proteza dentara mobila, se Bilantul electronic Examenul sumar de urina

61

imbraca bolnavul cu pijamaua curata si se pregatesc documentele (foaia de observatie, analize, radiografii)care insotesc bolnavul la sala. Transportul pacientului se face cu patul rulant sau cu targa unde va fi instalat confortabil si invelit. In sala de preanestezie se verifica regiunea rasa, daca nu are ecoriatii si este rasa corect. Se verica starea de curatenie si daca s-a indepartat proteza dentara mobila. Se pregatesc zonele pentru perfuzii si se monteaza o sonda urinara in conditii de asepsie dupa care se pune in regiunea perineului un camp steril. In sala de operatie felurile de anestezie generala sau rahianestezie. Dupa interventia chirurgicala care dureaza in jur de 100 min se aplica fese elastice. 2.5.2 Ingrijirile postoperatorii Incep imediat dupa interventia chirugicala si dureaza pana la vindecarea completa a bolnavului. Ingrijirile postoperatorii se acorda pentru restabilirea functiilor organismului, asigurara cicatrizarii normale a plagii si prevenirea complicatiilor. Asistenta medicala va supraveghea cu atentie operatul in salon, va ajuta sa fie transportat la pat, se va ingriji sa fie plasat comod si acoperit.Va controla frecvent starea pansamentului. Va administa medicatia prescrisa postoperator, medicatia calmanta numai in limita prescrisa de medic. Va masura si nota functiile vitale (temperatura, puls, respiratie, tensiune arteriala). Va controla si nota diureza, cantitatea de secretii care se evacueaza prin tuburile de dren si cantitatea acestora. Va supraveghea

62

faciesul bolnavului si revenirea la culoarea normala a facusului indica o evolutie buna. La 24 de ore se panseaza in salon, se extrage tubul de drenaj aspirativ intraarticular si incep contractile izometrice. La 48 de ore va extrage si tubul de drenaj aspirativ din tesuturile moi si se inalta speteaza patului. Lichidele ce se vor administra in prima zi sunt apa si ceai putin indulcit sau de preferabil neindulcit, zeama de compot facut in casa si suc de lamie.A doua zi, supa strecurata care excita peristaltismul intestinal, apoi treptat lapte, piureuri, budinca, rasol, carne fiarta. Alimentatia se va face treptat pana se ajunge la necesarul zilnic. Nu se recomanda un regim special.Bolnavul (supravegheat) operat cu anestezie generala trebuie supravegheat cu atentie pana la aparitia reflexelor de deglutitie, faringian, cornea si tuse si pana la revenirea completa a starii de constiinta. 1. 2. Supravegherea faciesului urmarirea aparitiei palorii insotita de Supravegherea comportamentului deoarece la trezire operatorul traspiratie rece si racirea extremitatilor, aparitia cianozei. poate prezenta o stare de agitatie putand sa-si smulga pansamentul, drenurile, perfuzia sau sa plece din pat, in acest caza va fi imobilizat. 3. Supravegherea respiratiei trebuie sa fie ritmica si se amplitudine normala. Accidente: caderea limbii in fundul gurii se previne prin mentinerea pipei Gueddel incarcarea bronsica cu mucozitati ( se face aparitie buco-faringiana) infundarea cailor respiratorii cu vomismente se previne prin pozitionarea capului intr-o parte, eventul aspiratia gastrica.

63

4. 5.

Supravegherea pulsului care trebuie sa fie regulat si bine batut. Supravegherea tensiunii arteriale se face la fel ca si in cazul

Puls filiform este semn de hemoragie. pulsului ritmic la 15 minute in primele doua ore, apoi la 30 de minute din ora in ora pana a doua zi. 6. 7. completa. 8. Ingrijirea mucoasei bucale se vor umezi buzele cu comprese imbibate cu apa. Mucoasa bucala se sterge cu tampoane umezite cu solutii diluate de bicarbonate de sodium, acid boric. Se pot sterge buzele si mucoasa cu glicerina boraxata. 9. alcool. 10. Evacuarea vezicii urinare prin stimularea mictiunii daca nici o metoda nu a dat rezultat, se practica sondaj vezical. 11. Asigurarea somnului prin administrarea de calmante si un sinoptic la indicatia medicului. La bolnavul cu rahianestezie trebuie supravegheate: a) transportul se efectueaza in pozitia orizontala b) bolnavul va fi instalat in pat in pozitie orizontala cel putin primele doua zile fara perna Prevenirea escarelor: schimbarea lenjeriei, a pozitiei pacientului si mascarea zonelor predispose aparitiei escarelor, eventual frectii cu Supravegherea pansamentului care trebuie sa ramana uscat, sa Supravegherea pozitiei bolnavului se face dupa trezirea nu se imbibe cu sange, va fi anuntat imediat medicul.

64

c) supravegherea functiilor vitale si vegetative, pulsul poate fi usor bradicardic; tensiunea arteriala poate fi usor scazuta datorita vasodilatatiei periferice prin paralizia nervilor motori d) supravegherea mictiunii deoarece mictiunea poate aparea spontan e) revenirea sensibilitatii in membrele inferioare reapare treptat de la radacina spre extremitati notandu-se ora reaparitiei sensibilitatii in haluce f) depistarea incidentelor: aparitia cefaleei se combate prin aplicarea pungii cu gheata pe cap sau a compreselor reci si prin administrarea antialgicelor; aparitia greturilor redarii cefei trebuie anuntate medicului.

Ingrijirile si supravegherile acordate in primele doua zile 1. Supravegherea functiilor vitale si vegetative: temperature in

prima zi poate sa aiba febra de rezorbtie (37,8 o- 38o) se masoara dimineata si seara, pulsul, tensiunea arteriala, se urmareste diureza si se stabileste bilantul hidric. 2. escarelor. 3. Exercitii respiratorii: sulfa intr-un tub, umfla un balon, tuseste pentru eliminarea secretiilor. Ingrijirile igenice si prevenirea escarelor toaleta, schimbarea lenjeriei de pat si corp, a pozitiei, masaj si frectii in zonele predispose

65

4. 5. 6.

Mobilizarea bolnavului se face inca din prima zi pentru a In caza de meteorism se introduce tubul de gaze Alimentatia in prima zi va fi usoara: ceai neindulcit dupa

preveni aparitia escarelor si a flebitei.

evacuarea gazelor va primi ceai indulcit, zeama de legume, zeama de compot, lapte. In a treia zi supravegherea temperaturii se va face dimineata si seara, pulsul se va supraveghea tot dimineata si seara. Se va supraveghea tranzitul intestinal, iar daca in primele patru zile nu apare scaunul se va anunta medical. Tot din a treia zi se incep miscarile respiratorii si gimnastica cu ambele member inferioare. In cazurile cu risc venos mare si predispozitie spre flebotronbare se incepe tratamentul preventive cu anticoagulante. In a saptea zi bolnavul poate fi ridicat in pozitie sezanda si ortostatica in carje si fara sprijin pe membrul inferior operat si incepe mersul. In a 21-a zi se scot firele se sutura la tegumente. In cazul aparitiei vreunui hematom postoperator etapele se vor prelungi de la caz la caz. Complicatiile protezelor totale Acute - mortale - infectii acute precoce primitive Precoce - luxatia protezei Cronice - infectii tardive - infectii cronice - osificarile - proteza dureroasa

66

- decimentarile Pansamentul reprezinta actul chirurghical prin care se protejeaza si se aseptizeaza o plaga pentru a inlesni cicatrizarea Efectuarea 1. pansamentului postoperator trebuie sa respecte urmatoarele principii fundamentale: Sa se lucreze in conditiile de asepsie perfecta: instrumente si materiale sa fie sterile, iar mainile celui care executa pansamentul si tegumentele din jurul plagii sa fie dezinfectate. Pentru servirea materialelor sterile este nevoie de o pensa de servit. Dupa utilizarea instrumentelor se pun intr-un vas cu cloramina. Pansamentul sa fie facut de doua persoane, una care il face si una care il serveste. 2. 3. 4. 5. Sa se asigure de absorbtia secretiilor Sa se aseptizeze Protejarea operatiei prin aplicarea compreselor sterile Pansamentul sa nu provoace durere bolnavului se va executa cu

rabdare, blandete, indemanare, iar pansamentele lipite vor fi umezite cu apa oxigenata solutie dachim, ser fiziologic, apa distilata, apa sterile. 6. 7. Asigurarea repausului sau imobilizarea regiunii lezate pentru a Schimbarea pansamentului se va face in functie de evolutie in grabi vindecarea cazul in care nu prezinta secretii si nu exista tub de dren, pansamentul se schimba mai rar. Efectuarea pansamentului 1. Asezarea pacientului intr-o pozitie adecvata, in decubit lateral

67

2. Indepartarea vechiului pansament 3. Spalarea pe maini, dezinfectia cu alcool eventul imbracarea cu manusi sterile. 4. Curatarea tegumentelor din jurul plagii operatorii cu alcool, alcool iodat 5. Tratarea plagii operatorii 6. Acoperirea plagii cu comprese sterile si vata sterila astfel incat aceasta sa depaseasca cu 2-3 cm marginea plagii 7. Fixarea pansamentului cu benzi adezive si tragerea unei fese elastice pe intreg piciorul 8. Reorganizarea locului de munca: materialele se strang, se arunca cele de unica folosinta, se decontamineaza, se curata, se dezinfecteaza, se pregatesc materialele pentru sterilizare. 9. Spalarea cu apa curenta si sapun Schimbarea lenjeriei de pat Schimbarea cearceafului pe pat. Pacientul se aseaza in decubit lateral pe partea sanatoasa cu piciorul sanatos flexat si cel afectat intins, iar intre genunchi se aseaza o perna. Cearceaful murdar se ruleaza, iar in urma lui se aseaza cearceaf curat; de asemenea rulat. Apoi pacientul se aseaza in decubit dorsal, cu o perna sub piciorul afectat, dupa care sprijinindu-se in piciorul sanatos se ridica, iar in acel moment este tras cearceaful murdar si este asezat cel curat. Schimbarea fetei de perna si a plicului de plapuma se efectueaza ca de obicei.

68

2.6. Rolul asistentei medicale in educarea pacientului Asistenta medicala ii va explica pacientului cum se evita eforturile, lucru obigatoriu in fractura de col femural. Gimnastica abuziva si fortarea mersului nu ajuta, ci sporeste uzura. De aceea asistenta medicala va realiza impreuna cu pacientul un program de gimnastica. Ii va explica bolnavului cu gimnastica pentru aparatul locomotor dezvolta miscarile articulatiilor contractate sau anchilozante, atenueaza durerile spontane sau provocate de miscare, isi recapata starea de excitabilitate normala, preculm si elasticitatea pierduta. Asistenta va avea grija ca pacientul sa execute miscari si amplitudine mica in jurul axelor fiziologice ale articulatiilor. Miscarile trebuiesc respectate in cursul zilei si asociate cu termoterapie, masaj. Masajul trebuie executat in camere potrivit incalzite pentru bolnavii dexbradati, luminoase si bine incalzite. Bolnavul trebuie sa fie dezbracat in regiunea interesata si respectiv regiunea inferioara avand grija ca circulatia sangelului sa nu fie impiedicata in regiunile imbricate si sa nu implice activitatea asistentei medicale. Pielea bolnavului trebuie sa fie curate sa nu prezinte flictene, vezicule. Daca este foarte poroasa pielea trebuie rasa. Asistenta medicala trebuie sa-si pregateasca si ea mainile pentru masaj. Pentru a preveni microtraumatismele pielii bolnavului, masajul se va executa numai cu maini curate, nebatatorite, fara inele si cu unghile taiate.

69

Mainile vor fi pudrate cu pulbere de talc care va ajuta alunecarea. Daca in timpul masajului este necesar sa se actioneze cu o forta mai puternica asupra musculaturii se va utilize o substanta lubrifianta ca lanolina, vaselina. Dupa terminarea masajului substantele se indeparteaza cu apa si sapun. Orarul masajului se va fixa in asa fel incat acesta sa fie cat mai indepartat de orele alimntatiei, la 2-3 ore si cel putin cu o jumatate de ora inainte de proxima masa. Durata masajului este de circa 10-20 de minute. Se va avea grija ca dupa terminarea masajului sa se asigure bonavului o odihna de cel putin o jumatate de ora. Sedintele se incep intotdeauna cu manipulari usoare si superficiale, executate putin mai rapid, pentru a obisnui si anestezia tegumentelor prin provocarea unei senzatii placute de caldura. Acest procedeu va face ca bolnavul sa castige incredere si sa se supuna masajului, relevand complet musculatura. Rolul asistentei medicale in electroterapie de multe ori este necesar ca bolnavii sa fie linistiti inaintea aplicarii curentului, prin explicatii asupra caracterului inofensiv al tratamentului, sa stea linistiti si sa semnaleze imediat orice senzatie neplacuta ca dureri, arsuri, caldura prea mare. O modalitate mai buna a articulatiei soldului poate fi obisnuita prin miscari usoare fara incarcare cu greutatea corpului si in cazurile in care se preteaza se recomanda mersul pe bicicleta. Mersul pe bicicleta are un dublu rol pozitiv si anume: activeaza miscarile articulare si creste forta muschilor care sunt in general slabiti prin inactivitate.

70

4.7. Realizarea unui protocol educativ 1. Alimentatia echilibrata deoarece unii factori nutritionali au

effect asupra cartilajului (acizii grasi nesaturati) de aceea se recomanda o alimentatie hiproglucidica pentru ca o alimentatie hipreglucidica duce la o crestere a greutatii corporale constituind un factor determinant si agravant al afectarii articulatiei. 2. musculare 3. 4. 5. Evitarea efortului fizic excesiv care duce la aparitia tendintelor, Evitarea frigului, deoarece expunerea prelungita la frig poate Respectarea unor reguli inaintea efortului fizic a durerilor musculare. exacerba focare de infectie latenta. - antrenament progresiv - incalzire inainte de efortul propriu-zis - oprire periodica a efortului pentru recuperare 6. Pozitionarea corecta in timpul unor activitati - ridicarea unor greutati de jos cu ambele maini si cu genuchi intinsi, constituie un factor agresiv pentru coloana vertebrala 7. Mentinerea posturii si aliniamentului corect al corpului se previn in acest fel deviatiile coloanei vertebrale 8. Tratarea deviatiilor coloanei vertebrale si a altor deficiente 9. Tratarea infectiilor microbiene si virale Evitarea sedentarismului, inactivitatea ducand la scaderea fortei

71

10. Evitarea mersului prelungit pe teren accidentat se evita astfel agravarea suferintelor soldului. 11. Evitarea ortostatismul prelungit se protejeaza articulatiile, oasele si muschii scheletici 12. Purtarea de incaltaminte adecvata si comoda 13. Mentinerea capacitatii de effort prin mers pe jos, activitati fizice cu regularitate. 14. Evitarea traumatismelor - montarea de bare pe peretii laterali si indepartarea obstacolelor pentru pacintii cu tulburari de vedere, varstnici, cu tulburari de echilibru - purtarea echipamentului de protectie adecvat - prevenirea accidentelor rutiere, casnice 15. Evitarea factorilor care contribuie la aparitia osteoporozei, dieta bogata in calciu, fumat, consum excesiv de cafea, exces de proteine.

72

III. PREZENTARE DE CAZURI

CAZUL I Nume: P Prenumele: I Varsta: 86 ani Adresa: Comuna D, judetul I Ocupatia: Pensionara Diagnosticul: fractura diafizara de femur Motivele internarii : durere la nivelul soldului drept. Impotenta functionala Istoricul boli: Pacienta afirma ca a suferit un traumatism prin cadere pe soldul drept in urma cu 60 de zile. Se efectueaza in urma internarii examene paraclinice. Se efectueaza examene de laborator, EKG, examene radiologice Probele de coagulare: Timp Quick = 15,5 secunde Timpul Howell = 85 secunde Hemoleucograma: hemoglobina = 8 gr.%, hematocrit 32 gr% Trombocite = 120000 Transaminaze TGO = 17 u.i./.l TGP = 13 u.i./.l UREE = 10 mg/dl CREATINA = 0,44 mg/dl CALCIU TOTAL = 7,00 mg/dl

73

CRP negativ Imediat dupa operatie: T.A. = 140/80 mmHg si T = 37oC Se administreaza urmatorul tratament: 16.072010 Algocalmin 3f Diclofenac 1tb Fragmin 5000 u.i. 1f Diazepam 1 cp 17.072010 Diclofenac 1tb Fragmin 5000 u.i. 1f Diazepam 1cp 18.07.2010 Fragmin 5000 u.i. 1f Diazepam 1 cp Diclofenac 1tb Algocalmin 3f

19.07.2010

Fragmin 5000 u.i. 1f Diclofenac 1tb Algocalmin 1tb Diazepam 1tp

Tratamentul cu Fragmin 5000 u.i. se continua 35 de zile postoperator 1 fiola pe zi subcutanat.

74

PLAN DE INGRIJIRE Nr. Crt. 1. Diagnostic de nursing Imobilizare a i alterarea confortului fizic i psihic din cauza durerii Obiective Dup 24 h pacienta va avea o stare de confort fizic i psihic Interveniile asistentei Rol propriu Rol delegat -in perioada dureroasa am asigurat pacientei repaos la pat fizic si psihic -i-am asigurat pacientei pozitia 2. Insomnie si oboseala Pacienta va fi capabila sa doarma in timpul noptii , avand un somn linistitor si odihnitor. antalgica -i-am asigurat un confort minim necesar : lenjerie de pat curata , temperatura optima 18 C , aerisirea salonului inainte de 3. Incapacitate de a se imbraca si Pacienta isi va recastiga mobilitatea culcare -incurajeaza pacientul -face zilnic exercitii de motricitate Pacientul reuseste sa se imbrace si Am administrat : -medicatie antialgica: Algocalmin si Diclofenac - Fragmin 5000 u.i. (pre si postoperator) -i-am administrat algocalmin f1 i.m. + diazapam f1 i.m. Evaluare Dupa 24 h pacienta prezinta o stare de confort fizic acceptabil in urma administrarii tratamentului. Pacienta a dormit 7 ore si s-a trezit odihnita.

75

dezbraca

articulara si capacitatea de a se imbraca si dezbraca fara ajutor. Pacienta isi va putea lua toate masurile de igiena necesare pentru pastrarea intacta a tegumentelor si mucoaselor

supravegheaz a pacientul in timpul imbracarii si dezbracarii -ajuta pacientul sa isi faca baie sau dus. -ajuta pacientul sa isi faca toaleta cavitatii bucale si sa isi taie unghiile

fina cu pacientul descriindu-i gestica necesara imbracarii. -

dezbrace singur.

4.

Dificultate de a urma prescriptiile de igiena

Pacientul este capabil sa se spele singur

76

Cazul II Nume: R Prenume: E Varsta: 65 ani Adresa: Comuna S, S Ocupatia: Pensionara Data internarii: 4.07.2010 Diagnosticul la internare: fractura diafizara de femur Motivele internarii: Pacienta in varsta de 65 de ani acuza dureri puternice, impotenta functionala Istoricul bolii: Pacienta a suferit un traumatism prin cadere la domiciliu in urma cu 7 zile. Pe data de 5.07.2010 I se recolteaza analizele care demonstreaza: Hemoglobina 11,45%, Hematocritul 41% Analizele biochimice arata: Glicemia = 89mg% Uree = 40mg% Transaminazele TGO = 33u.i./.l TGP = 22 u.i./.l Probele de coagulare: Timp Quick = 14 secunde Timp Howell = 122 secunde Tot pe data de 5.07.2010 se noteaza o stare generala buna, durere acuta la palparea soldului rotatia externa a membrului afebrilitat. Pe data de 6.072010 se face radiografia si EKG.

77

Aceste examene impreuna cu diagnosticul duc la decizia de a interveni chirurgical. Interventia chirurgicala va avea loc pe data de 9.07.2010 Tratamentul postoperator: 9.07.2010 Oxacilina 8g Gentamicina 2f Algocalmin 4f Diazepam 1f Fragmin 5000 u.i. 1f 10.07.2010 Oxacilina 2f Gentamicina 2f Algocalmin 2f Diazepam 1tb Fragmin 5000 u.i. 1f 11.07.2010 Diclofenac 1tb/zi Agocalmin la nevoie Diazepam 1tb/zi Fragmin 5000 u.i. 1f/zi Tratamentul cu Fragmin 5000 u.i 1fiola /zi se continua 35 de zile de la operatie.

78

PLAN DE INGRIJIRE Diagnostic nursing Obiective Intervenii asistentei Rol propriu Rol -discut cu bolnava despre eventuala -pentru delegat -algocalmin -ser fiziologi c 10% -glucoz Evaluare

-alterarea strii de confort alterarea nfiri.

-psihoterapie

-obiectiv atins.

-nelinitea fa de -recoltarea propriei analizelor durerii -pregtirea n

-combate-rea interv.

calmare i ofer 5%

preoperatorie un ceai de tei -adrenavederea i i adm un lin 1f. algocalmin -xilin -dexton 1f -dormicin 1f. -ketalar -alimentaie hidratare deficitar. i -s echilibrat hidric vederea fie -am i unei 20ml explicat -ser fiziologi bune c 10% -obiectiv atins. contra durerii. 1% conduitei.

necesitatea

nutriional n hidratri i am -glucoz avut grij ca 5%

79

interv.

pacienta bea care provoac

lichide nu

nendulcite i

gaze. -dificultatea de a -pacienta s -administrez elimina poat elimina. bolnavei cteva g de ulei de ricin n seara premergtoare interveniei. -n ziua interv. verific pacienta digestive i -posibilitatea alterare tegumentelor mucoasei. de -s nu fie a sursa de combial -pregtirea cmpului dac mai i

-obiectiv atins.

are probleme m asigur c evacuez -obiectiv atins. vezica. -n dimineaa interveniei cmpul operat. -batijonarea

i infecie nozo pregtesc

80

operator.

zonei antiseptice

de

intervenie cu colorate +1/2 din coaps i o protejez cu pansament -imposibilita-tea odihni. -calmarea steril. -adm diazepam -algocalmin 1f. -diaze-obiectiv atins.

de a dormi i a se pacientei durerii -creearea fizic psihic. -alterarea strii de -supraveconfort legat de gherea poziia impus(DD). perfuziei -preveni-rea pneum oniei hipo statice -preveni-rea atrofiei musculare

-combate-rea pentru ca ea -administrez i pentru calmarea durerii. -am avut grij

s poat dormi pam 1tb.

unui confort algocalmin

-ser

-obiectiv realizat.

ca poziia B s fiziologi fie n DD i s c 10% aib piciorul operat n uoa-r abducie -pt evitarea ncrcrii pulmonare -glucoz 5% -algocalmin 1f -zinocif i.v. (2f,0,12)

81

-supravegherea funciilor vitale -menine-rea unei adecvate.

i-am fcut pac tamponamente gentamipe spate cu alcool -am msurat cin 2f -oxacilin 4g -diazemetoclopramid.

poziii TA i P 80b/min -dup scoaterea sondei urinare ajut pacienta s foloseasc plosca i bazinetul. -i fac masaj la membrele sntoase. -am supravegheat

120/70mm Hg pam 1f

-alterarea strii de sntate fizic i psihic de sine.

perfuzia. -favoriza-rea -ncurajez B comu-nicrii s i exprime -ncuraja-rea sentimentele s -creez o ating vesel

-obiectiv realizat.

-alterarea imaginii B s-i

vorbeasc i ambian

82

zona operat. -conving pacienta participe activiti -potenial adoptare poziii a de -menine-rea unei B n poziia vicioase DD n de ore. pasiv activ. cotidiene. -am grij ca -algocalpacienta s min. stea n DD cu piciorul drept n apoi aceasta alta piciorului perne pt mpiedica schimbarea poziiei -potenial alterare tegumentelor mucoaselor. de -s aib a tegumentele i integre piciorului. -dimineaa ajut B s-i acorde igiena -obiectiv atins. uoar Pt pun a 2 a -obiectiv atins. s la

necorespunztoare. primele 48

-imobili-zare abducie.

deoparte i de

-pstrarea ap bucal la pat gipsat curat -am grij cnd fr pete sau folosete deteriorat. plosca s nu

83

murdreasc gipsul aeznd B -perturbarea modului de somn nesatisfc-toare. -asigura-rea odihnei refacerii dup intervenie pe o -algocalmin diazepa m un -obiectiv atins. muama -administrez 1f algocalmin i 1 tb diazepam -creez pacientei cadru intim i linitit pentru a -aport nutriional -prevenirea deshidratrii -asigurarea unui nutriional adecvat. se putea -regim -pacienta alimentat i hidratat -nu prezint semne de deshidratare. asigur o odihni. Asigur pacientei Hidratarea cu -n urmtoarele 4 zile postoperatorii i mas bogat

-calitatea somnului necesare

i hidric sczut.

alimentar este

aport ceai nendulcit

n vitamine i -stare de -monitorizaproteine. -ajut pacienta -bolnava nu

84

disconfort datorit rea imposibili-tii de eliminrilor a elimina normal. -educarea pacientei cu privire la modul de eliminare -asigurarea igienei.

s urineze la plosc evitnd udarea sau murdrirea pansamentului i meninerea posturii corecte -am grij ca dup s bolnavei urinare asigur

prezint probleme de miciune sau de fecale.

-potenial alterare gipsat. al

de -menine-rea ap B n poziia decubit dorsal n primele 24 de ore -ajutarea scopul satisfacerii nevoii.

igiena intim. -ajutarea pacientei n efectuarea integral a tehnicii -pregtirea lenjeriei pacientei. la

-obietiv realizat.

pacientei n ndemna

85

Cazul 3 Bolnava R.V. de 62 de ani din mediul urban, pensionar, este internat cu diagnosticul de fractur trahanterodiafizar femur stng (veche de o zi). Motivele internrii: dureri, deformare i atitudine vicioas la nivelut coapsei stngi. A.H.C.: fr semne clinice. A.P.: menapauz la 50 ani. H.T.A. 21/14 cmHg pentru care se administreaz Hipazim 2 tablete i Propanolol 40 mg (1/2 tablete/zi). Condiii de via i munc: bune. Comportare fa de mediu: alergic la penicilin. Istoricul bolii: bolnava declar c n urm cu o zi a suferit un traumatism prin cdere de la acelai nivel cu impact pe soldul stng, dup care a prezentat simptomele menionate mai sus, pentru care este transportat de urgen la spital, unde pe baza examenului clinic i radiologic s-a stabilit diagnosticul de fractur trohanterodiafizar femur stng i a fost ndrumata spre secia de ortopedie, pentru tratament. I s-a efectuat reducerea sngernd si osteosintez cu srma plat. Examenul local atitudine vicioas, cu rotaie extern a membrului pelvin stng, deformare i scurtare. Epicriza: mobilitate activa la marginea patului;

86

 reluarea mersului cu sprijin n crje, fr s calce pe piciorul stng 1 luni; scoaterea firelor la 16 zile de la operaie. Caz clinic nr.3 Diagnostic de nursing -modificarea Obiective -pacientul Proces de ngrijire Interveniile asistentei Rol propriu Rol delegat -administraia indicate la medic. -Rupan 3 tb/zi de -Nakom 2 tb/zi -Seleg-n 2tb/zi Evaluare -obiectiv n curs evaluare. de

strii de bine s legat de durere prezinte manifestatprin agitaie. dureri nivelul

nu medicaiei

articulaiei coxobilaterale i sacrobili -alimentaie inadecvat datorit tremurului. tatea . -asigurarea pacientului unei cantitii alimente -m asigur c alimentaia pacientului este toare -diminuarea greurilor i a vrsturilor.

-Triferment -obiectiv 3tb/zi -Metroclopra mid 3tb/zi. realizat.

mai mari de corespunz-

87

-limitarea micrilor datorit durerilor mobilizare. -perturbarea modului

-educarea pacientului la pstra poziie corect. -creearea

-ajut pacientul -Rupan s-i pstreze tb/zi.

3 -obiectiv nerealizat datorit tremurului care persist. -obiectiv realizat.

pentru a-i tonusul o muscular prin micri pasive i active. -asigur i bolnavului prin aerisirea camerei,linite permanent -i ofer bolnavului un pahar cu lapte seara. -diazepam 1tb/zi.

de unui confort confortul

somn legat de psihic durere i tremur fizic. de repaus al membrelor drepte.

88

5. BIBLIOGRAFIE 1. Prof. dr. A. Denischi Tratat de patologie chirurgical, vol III, Ed. Medical, 1988 2. G.A. Balt Tehnica ngrijirii bolnavului 3. M. Mihilescu Chirurgia pentru cadre medii 4. L. Titirc Urgene medico-chirurgicale 5. L. Titirc Tehnici de evaluare i ngrijire acordate de asistenii mendicali 6. L. Titirc Manual de ngrijiri speciale acordate pacienilor de asistenii medicali 7. *** Chirurgie, manual 8. *** Fie de observaie pentru cazuri practice

89