Herniile si eventratiile abdominale

Obiective educationale Ce trebuie sa stiti Sa enumerati toate tipurile de hernii existente Sa precizati diferenta dintre hernie si eventratie Sa prezentati clasificarea herniei inghinale in raport cu canalul inghinal Sa descrie examenul obiectiv local al unei hernii inghinale simple Ce trebuie sa faceti Sa recunoasteti o hernie inghinala prin examen obiectiv local Sa stabiliti diagnosticul complet al unui caz de hernie inghinala Sa examinati o eventratie, palpand marginea defectului aponevrotic Sa identificati anamnestic cauza unui caz de eventratie Sa stabiliti diagnosticul complet al unui caz de eventratie

Ce trebuie sa revedeti (Cunostinte si abilitati clinice anterioare, necesare parcurgerii capitolului) Anatomia canalului inghinal Anatomia lacunei vasculare (lacuna vasorum) Anatomia muschilor drepti abdominali si a liniei albe abdominale

DEFINIII Hernia = o afeciune a peretelui abdominal caracterizat prin apariia unei soluii de continuitate a peretelui abdominal la nivelul unei zone anatomice cu rezisten mecanic natural sczut i exteriorizarea spontan, parial sau total, temporar sau permanent, a unuia sau mai multor viscere abdominale nvelite n structuri parietale restante (peritoneu i tegument). Elementele morfologice ale unei hernii sunt: -traiectul herniar -sacul herniar -coninutul herniei Traiectul herniar reprezint punctul sau zona anatomic cu rezisten sczut prin care se produce soluia de continuitate a peretelui parietal. Acesta poate fi : - un simplu orificiu (inel musculo-aponevrotic) de ex. n hernia ombilical - un canal cuprins ntre un orificiu profund (abdominal) i un orificiu superficial (subcutanat) de ex. n hernia inghinal oblic extern Sacul herniar este o prelungire peritoneal care nvelete organele exteriorizate. Are 2 poriuni: - colul (coletul) sacului herniar = zona cea mai ngust, inextensibil situat la nivelul inelului herniar - corpul sacului herniar - poate avea forme variate (sferic, piriform 1 , cu prelungiri numite diverticuli) Coninutul herniar este reprezentat de organul / organele exteriorizate din abdomen (epiploon, intestin, colon, apendice, anex).Cel mai frecvent herniaz epiploonul i intestinul. Eventraia = exteriorizarea unui viscer abdominal nvelit n structuri parietale restante (peritoneu, piele) printr-un defect parietal aprut n urma aciunii unui factor extern. Defectul parietal prin care se produce eventraia este de obicei o cicatrice cu rezisten sczut dup o incizie chirurgical abdominal (mult mai rar cicatrice dup un traumatism). Similar cu hernia se definesc elementele morfologice ale unei eventraii: -defectul parietal -sacul de eventraie -coninutul eventraiei

piriform = n form de par 2

CLASIFICAREA HERNIILOR 1.Clasificare topografic a herniilor: - hernii ale peretelui abdominal antero-lateral sunt cele mai frecvente; din aceast categorie fac parte - herniile regiunii inghino-femurale - herniile inghinale - herniile femurale - herniile liniei albe - herniile epigastrice (supraombilical) - herniile ombilicale - herniile subombilicale (sunt rare) - herniile liniei semilunare, denumite i hernii spiegeliene - hernii ale peretelui abdominal posterior sunt rare; se produc prin cteva zone anatomice predispuse: - triunghiul Petit - patrulaterul Grynfeld vezi figura de mai jos hernii ale planeului perineal rare hernii ale peretelui abdominal antero-lateral hernii ale peretelui abdominal posterior

triunghiul Petit

2.Clasificarea herniilor dup modul de producere: - hernii congenitale - apar prin persistena dup natere a unei dispoziii anatomice fetale (de ex. persistena ductului peritoneo-vaginal duce la apariia herniei inghinale congenitale) -hernii dobndite apar la adult sau la vrstnic ca urmare a unui efort fizic i/sau slbirii rezistenei peretelui abdominal. La rndul lor herniile dobndite pot fi: -hernii de for, care sunt consecina creterii presiunii intraabdominale n cursul efortului fizic intens -hernii de slbiciune, care se produc prin zonele slabe ale peretelui abdominal hipotrofic, cu rezistena mecanic sczut (de obicei la pacienii vrstnici)

DIAGNOSTICUL HERNIILOR Anamneza Pacientul cu o hernie relateaz apariia unei formaiuni tumorale ntr-o zon predispus; uneori apariia formaiunii este legat de un efort declanator; formaiunea i modific volumul cu poziia (apare sau crete n volum n ortostatism i dispare sau scade n volum la trecerea n clinostatism) Durerea nu este un simptom caracteristic pacienilor cu hernie necomplicat; uneori la debut poate aprea o durere uoar (ruptura peretelui abdominal). Dei herniile necomplicate nu sunt dureroase, totui herniile mici (femural, epigastric, spigelian) pot fi dureroase (datorit pensrii i traciunii peritoneului bogat inervat). Alteori pacienii cu hernie relateaz o senzaie de traciune, de jen local. Condiiile de munc atrag uneori atenia asupra efortul fizic. Antecedentele pot fi uneori importante, evideniid condiii etiopatogenetice: -afeciuni care slbesc peretele abdominal (denutriia, boli caectizante - cancer, tuberculoz - , obezitatea, sarcini repetate) sau -afeciuni care cresc presiunea intraabdominal (tusea cronic, constipaia cronic, miciuni dificile, tumori, ascit) Examenul obiectiv local Examinarea pacientului cu hernie se face ortostatism, apoi n clinostatism. La inspecie se poate decela: - prezena tumorii herniare - expansiunea la tuse a tumorii herniare (n cursul tusei, datorit creteri presiunii intraabdominale viscerele abdominale sunt mpinse n sacul herniar) vezi figura de mai jos.

La palpare se apreciaz : -reductibilitatea (posibilitatea repunerii coninutului herniar n abdomen): prin mpingere blnd (taxis) coninutul herniei poate fi mpins n abdomen vezi i figura de mai jos. Reductibilitatea este o trstura caracteristic herniilor. Cnd o hernie care devine nereductibil vorbim de hernie cu pierderea dreptului la domiciliu. Dispariia reductibilitii poate fi determinat de aderenele ntre coninutul i sacul herniei sau de presiunea intraabdominal ridicat mpiedic repunerea coninutului n abdomen

-impulsiunea la tuse: este un semn caracteristic herniilor. n timp ce palpeaz tumora herniar (degetul examinator introdus n traiectul herniar), examinatorul solicit pacientului s tueasc; n timpul tusei presiunea intraabdominal crete i mpinge coninutul herniar; ca urmare examinatorul simte cum tumora herniar lovete degetul examinator vezi i figura de mai jos

-consistena coninutului herniar difer n funcie de natura organului herniat -elastic, renitent atunci cnd hernia conine intestin -moale, pstoas atunci cnd herniaconine epiploon -zgomotul hidro-aeric (garguiment) la reducerea prin taxis apare dac coinutul herniei este reprezentat de o ans intestinal -explorarea defectului (traiectului) parietal De reinut! Reductibilitatea i impulsiunea la tuse sunt semnele patognomonice ale unei hernii.

Percuia este posibil numai n cazul herniilor voluminoase. Prin percuie putem aprecia coninutul herniei: - sonoritate, cnd coninutul herniar este reprezentat de intestin - matitate, cnd coninutul herniar este reprezentat de epiploon DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL HERNIILOR Formularea diagnosticului pozitiv este procesul logic n urm cruia stabilim afeciunea de care sufer pacientul. Diagnosticul diferenial este procesul logic prin care excludem afeciunile care au o simptomatologie similar (asemntoare). Are rolul de a preveni greelile prin confuzia ntre afeciuni cu simptomatologie asemntoare n cazul herniilor diagnosticul diferenial ia n discuie toate formaiunile tumorale ale peretelui abdominal si va fi detaliat in continuare pentru fiecare tip de hernie. COMPLICAIILE HERNIILOR Strangularea herniar reprezint principala complicaie a herniilor. Const n constricia brutal permanent a unui viscer abdominal n interiorul sacului herniar. Hernia strangulat este diferit de hernia ncarcerat. - hernia ncarcerat = hernie nereductibil, fr suferina vascular a coninutului herniar - hernia strangulat = hernie nereductibil cu suferina vascular (ischemie) a coninutului herniar
6

Orice hernie abdominal se poate complica prin strangulare, dar complicaia apare mai des n cazul herniilor mici, n special herniile femurale. Tabloul clinic al strangulrii herniare este cel de ocluzie intestinal: - durere abdominal, mai intens la nivelul zonei herniare - vrsturi: la nceput alimentare, apoi bilioase i n final fecaloide - oprirea tranzitului intestinal (semnul cardinal al ocluziei intestinale) - alterarea strii generale, hipotensiune, tahicardie La examenul local vom decela formaiunea herniar care este nereductibil, dureroas, n tensiune, fr impulsiune la tuse. TRATAMENTUL HERNIILOR Tratamentul ortopedic (purtarea centurilor de contentie) este incomod, ineficient si produce modificari de fibroza la nivelul sacului herniar care ingreuneaza o eventuala interventie chirurgicala ulterioara, de aceea se utilizeaza la varstnici sau pacienti tarati care nu suporta interventia chirurgicala. Interventia chirurgicala are ca si obiectiv desfiintarea herniei si refacerea durabila a peretelui abdominal. Etapele tratamentului chirurgical sunt : o izolarea i eventual deschiderea sacului herniar o tratarea coninutului repunerea acestuia n cavitatea abdominal rezecia parial de epiploon sau intestin (n caz de strangulare) o rezecia sau infundarea sacului herniar o refacerea peretelui abdominal n funcie de varietatea topografic a herniei prin procedee: tisulare (desfiintarea defectului musculo-aponevrotic prin sutura cu fire monofilament, intr-o modalitate tension-free adica apozitia marginilor defectului prin sutura sa nu se faca in tensiune ci relaxat) protetice (in care plase bioprotetice sunt utilizate ca substitut al unor planuri musculo-aponevrotice, sau pentru intarirea acestora sau pentru intarirea suturilor tisulare) HERNIILE INGHINALE Herniile inghinale se produc la nivelul zonelor slabe ale peretelui posterior al canalului inghinal. Sunt cele mai frecvente hernii (90%) i predomin la sexul masculin. Canalul inghinal are un traiect oblic ntre straturile musculo-aponevrotice parietale i este strbtut de funiculul spermatic la brbat i de ligamentul rotund al uterului la femeie. Canalul inghinal are 4 perei i 2 orificii vezi figura de mai jos. Pereii canalului sunt: - peretele anterior format de aponevroza muchiului oblic extern abdominal - peretele inferior - ligamentul inghinal (arcada femural Poupart)

- peretele superior - marginile inferioare ale muchilor oblic intern i transvers ai abdomenului care formeaz tendonul conjunct - peretele posterior - fascia transversalis, esutul properitoneal, peritoneul parietal Orificiile canalului sunt: -orificiul profund - spre cavitatea peritoneal -orificiul superficial - spre bursa scotal

La nivelul peretelui posterior al canalului inghinal exist cteva ligamente care ntresc rezistena peretelui: -ligamentul ombilico-vezical median -ligamentul ombilico-vezical lateral -plica vaselor epigastrice profunde

ntre aceste structuri de ntrire sunt trei fosete care au o rezisten mecanic sczut. Acestea reprezint locul de producere a herniilor inghinale: -foseta inghinal lateral lateral de plica vaselor epigastrice - este locul de producere a herniilor inghinale oblice externe -foseta inghinal medie ntre plica vaselor epigastrice profunde i ligamentul ombilico-vezical lateral - este locul de producere a herniilor inghinale directe -foseta inghinal intern ntre ligamentul ombilico-vezical lateral i ligamentul ombilico-vezical median- este locul de producere a herniilor inghinale oblice interne. Vezi i figura de mai jos.

Clasificarea herniilor inghinale se face dup localizarea defectului parietal i traiectul herniei: - hernii inghinale oblice externese produc prin foseta inghinal lateral (extern); au traiect oblic - hernii inghinale directese produc prin foseta inghinal mijlocie; au traiect direct (anteroposterior) - hernii inghinale oblice interne se produc prin prin foseta inghinal medial (intern); au traiect oblic n figurile de mai jos sunt schiate traiectele celor trei tipuri de hernie inghinal.

Un alt criteriu de clasificare al herniilor inghinale este raportul sacului herniar cu canalul inghinal. Dup acest criteriu herniile inghinale se clasific n: -punctul herniar - fundul sacului apare la nivelul orificiului intern al canalului inghinal - hernia interstiial - fundul sacului herniar se afl situat ntre cele 2 orificii ale canalului inghinal - bubonocelul - sacul herniar apare la nivelul orificiului inghinal extern - hernia inghino-funicular - fundul sacului coboar ntre orificiul extern al canalului inghinal i baza scrotului - hernia inghino-scrotal - fundul sacului herniar se afl n bursa scrotal

10

Diagnosticul pozitiv al herniilor inghinale: tumor inghinal reductibil, cu impulsiune la tuse, situat deasupra liniei Malgaigne (linia care reprezint proiecia cutanat a ligamentului inghinal; corespunde pliului de plexiune dintre abdomen regiunea inghinal i coaps) vezi i desenul de mai jos.

Diagnosticul diferenial al herniilor inghinale ia n considerare urmtoarele afeciuni: - pentru hernia inghino-interstiial - hernia femural - adenopatia inghinal - abcesul rece - lipomul inghinal - chistul dermoid - chistul de cordon spermatic (chistul Nck) - testiculul ectopic

11

- pentru hernia inghino-scrotal - hidrocelul - varicocelul - tumorile testiculare - orhiepididimita i abcesul scrotal Diferenierea herniei inghinale de hernia femural se face pe seama poziiei fa de linia Malgaigne: n hernia inghinal formaiunea herniar este situat deasupra liniei Malgaigne, n timp ce n hernia femural formaiunea herniar este situat inferior de linia Malgaigne. Abcesul rece apare n tuberculoza vertebral (morbul Pott) prin liza osoas; se formeaz cazeum 2 , care se scurge de-a lungul muchiului psoas i se acumuleaz n regiunea inghino-femural. Abcesul rece apare ca o formaiune tumoral fluctuent (abces fr semne inflamatorii, de uned i denumirea de abces "rece") nereductibil, fr impulsiune la tuse. Lipomul inghinal este o formaiune tumoral benign, rezultat prin proliferarea esutului adipos; se prezint ca o formaiune tumoral moale, bine delimitat, nedureroas, nereductibil, fr impulsiune la tuse. Chistul dermoid este o incluzie ectodermic format n perioada embrionar, coninnd epiderm, derm i glande anexe; crete lent i devine evident dup o perioad ndelungat (de obicei dup pubertate). Apare ca o o formaiune tumoral, bine delimitat, nedureroas, fr semne inflamatorii, nereductibil, fr impulsiune la tuse. Se poate infecta (moment n care apar i semnele celsiene) sau fistuliza 3 . Adenopatia inghinal = mrirea de volum a unui ganglion inghinal (normal nepalpabil); traduce un proces infecios sau tumoral la nivelul membrului inferior. Se prezint ca o formaiune tumoral, bine delimitat, mobil sau fix, dureroas sau nu, acoperit de tegumente normal sau eritematos, nereductibil, fr impulsiune la tuse. Hidrocelul este acumularea de lichid n vaginala testicular; apare ca o formaiune tumoral care ocup bursa scrotal (mpiedic palparea testiculului i epididimului), nereductibil, fr impulsiune la tuse; nu este posibil manevra de pensare a vaginalei testiculare (care e destins). Varicocelul este o afeciune caracterizat prin dilatarea venelor plexului pampiniform al testiculului formaiune tumoral moale, depresibil, nedureroas, distinct de testicul si epididim, evident n ortostatism, care dispare n clinostatism, cu suprafa neregulat (la palpare ? pachet de rme), nereductibil, fr impulsiune la tuse. Tumorile testiculare = tumori (de obicei maligne) ale testiculului. O tumor testicular apare ca o formaiune solid, intrascotal, dezvoltat din testicul, sensibil, de consisten mrit fa de testiculul normal, nereductibil, fr impulsiune la tuse. Orhiepididimita este inflamaia testiculului i epididimului. Testiculul este mrit de volum, dureros spontan i la palpare, cu semne inflamatorii locale; formaiunea intrascrotal (testiculul inflamat) este nereductibil i nu are impulsiune la tuse. Abcesul scrotal este o colecie purulent intrascrotal. Clinic: formaiune intrascrotal fluctuent, dureroas, acoperit de tegument eritematos, nereductibil, fr impulsiune la tuse.

2 3

Cazeum = supuraie specific bolii tuberculoase Fistulizarea = deschiderea unei colecii lichidiene la exterior 12

Diagnosticul varietii herniei (oblic extern, direct) se face prin explorarea digital a canului inghinal; are valoare orientativ.

Tratamentul herniei inghinale Clasificarea operatiilor pentru hernie inghinala in: anatomice, pre- si retro-funiculare a devenit desueta la momentul actual, multe dintre interventiile chirurgicale care se inscriau in aceasta clasificare soldandu-se cu rate inacceptabile de recidiva si fiind de aceea abandonate. Printre procedeele chirurgicale utilizate astazi, mai frecvente sunt sunt: Procedee tisulare: Operatia Bassini: dupa rezectia muschiului cremaster de pe funiculul spermatic si sectionarea fasciei transversalis se sutureaza retrofunicular triplul strat (medial) format din fsacia transversalis, m. transvers si m.oblic intern (ultimii doi putand forma tendonul conjunct) la fibrele profunde ale ligamentului inghinal, iar prefunicular se reface aponevroza m. oblic extern, suturand-o la fibrele mai superficiale ale ligamentului inghinal.

Operatia Mc Vay: triplul strat (de la op. Bassini) se sutureaza retrofunicular, caudal la ligamentul Cooper si cranial la teaca vaselor femurale iar prefunicular se reface aponevroza m. oblic extern (ca si la op. Bassini)

13

Operatia Shouldice: seamana cu op. Bassini, dar retrofunicular intarirea peretelui se face prin 4 suturi continue (2 suprapun ca un rever fascia transversalis si 2 aduc progresiv fata anterioara a tendonului conjunct la fibrele profunde ale ligamentului inghinal), iar peste funiculul spermatic se reface aponevroza m. oblic extern, insa dublata, suprapusa in rever, prin alte 2 suturi continue; optimal se utilizeaza pentru sutura un fir de otel dar in practica curenta se accepta si monofilamentul de polipropilena; operatia este tension-free pentru ca in multiplele planuri care se realizeaza tensiunea din suturi este minima (25-100 grame); rata de recidiva este de 0,4-1,4% Operatia Berliner: e o op. Shouldice simplificata, in sensul crearii retrofuniculare a doar 3 (si intr-o varianta ulterioara 2) straturi (suturi)

Procedee protetice Procedeul Lichtenstein tensionfree peretele posterior al canalului inghinal este intarit de o proteza de polipropilena suturata la fibrele profunde ale ligamentului inghinal si plasata peste m. oblic intern; in plasa se decupeaza un orificiu corespunzator orificiului inghinal profund pe unde va trece funiculul spermatic care se va aseza deasupra plasei; prefunicular se reface aponevroza m. oblic extern.

14

Abordul laparoscopic

Operatia laparoscopica TAPP: abord trans-abdominal pre-peritoneal: se creaza pneumoperitoneul, se incizeaza peritoneul corespunzator regiunii inghinale, se tractioneaza si se reduce sacul herniar si se plaseaza in planul preperitoneal, acoperind orificiul inghinal profund, o plasa de polipropilena peste care se inchide peritoneul.

15

Operatia laparoscopica TEP: abord total extra-peritoneal: se creaza o camera de lucru in spatiul properitoneal prin distensia unui balon care apoi se mentine prin insuflare de CO2 si se plaseaza plasa de polipropilena in planul properitoneal.

16

HERNIILE FEMURALE Herniile femurale se produc la nivelul lojei limfatice a lacunei vasculare prin inelul femural, delimitat ntre: - ligamentul inghinal (anterior) - ligamentul pectineal Cooper (postero-medial) - vena femural (lateral)

Herniile femurale apar mai frecvent la femei, sunt mici, dureroase i se complic frecvent prin strangulare. Sacul herniar ajunge la nivelul coapsei (n triunghiul Scarpa), sub linia Malgaigne.

Diagnosticul herniei femurale se stabilete similar cu cel al herniei inghinale: formaiune

17

pseudotumoral (de obicei de dimensiuni mici), reductibil, cu impulsiune la tuse, situat sub linia Malgaigne. Diagnosticul diferenial (vezi i figura de mai jos) ntre hernia femural i cea inghinal se face prin stabilirea localizrii formaiunii tumorale herniare: -deasupra liniei Malgaigne n hernia inghinal -sub linia Malgaigne n hernia femural

Tratamentul Interventiile chirurgicale se fac prin abord femural sau inghinal. Procedeele tisulare desfiinteaza inelul femural prin sutura acestuia (procedeele Ellis, Devlin, BassiniKirschner, McVay, Complete Groin Repair Shouldice etc.) iar cele protetice prin inserarea unui cilindru/sul (plug) obtinut prin rularea unei plase de polipropilena procedeul Lichtenstein tension-free plug, a unui plug conic preformat op. Trabuco sau a unei umbrele de polipropilena op. Bendavid. EVENTRAIILE Eventraia reprezint ieirea unuia sau mai multor viscere abdominale sub tegument nvelite ntr-un sac peritoneal printr-un defect muculo-aponevrotic aprut n urma cicatrizrii defectuoase a unei plgi (de obicei chirurgicale) a peretelui abdominal. Mai sunt denumite i hernii incizionale. n etiologia eventraiilor sunt incriminai factori locali i factori generali. Dintre acetia enumerm: -supuraia plgii, care duce la formarea unei cicatrici cu rezisten sczut Supuratia plagii este principala cauza a eventratiei

18

-obezitatea i creterea ponderal n perioada postoperatorie (depunerea adipoas n mezourile intraabdominale duce la creterea presiunii intraabdominale) -efortul fizic precoce postoperator i tusea n perioada postoperatorie (prin creterea presiunii intraabdominale) Anatomie patologic: Elementele constitutive ale unei eventraii sunt defectul parietal, sacul de eventraie i coninutul eventriei. Orificiul de eventraie (defectul parietal) are dimensiuni variabile, cu margini fibroase, inextensibile, de care ader sacul peritoneal; adeseori ntr-o eventraie ntlnim mai multe orificii n peretele abdomenului. Sacul de eventraie este punga de peritoneu care trece prin defectul parietal i nvelete organele ieite din abdomen; poate fi uni- sau multicompartimentat, cu prelungiri (diverticuli); frecvent ntre peritoneul sacului de eventraie i coninutul eventraiei se formeaz puni fibroase (aderene). Coninutul evetraiei este format din viscere abdominale, aderente ntre ele i/sau de pereii sacului. La fel ca n cazul herniilor coninutul este reprezentat cel mai adesea de epiploon i intestin. Tegumentul supraiacent este destins i subire, uneori prezentnd tulburri trofice Aspectul clinic al unei eventraii se aseamn cu al unei hernii: Subiacent unei cicatrici postoperatorii se evideniaz (prin inspecie i palpare) o formaiune de consisten elastic renitent (cnd conine intestin) sau pstoas (cnd conine epiploon), nedureroas, care are cele 2 semne caracteristice: reductibilitatea i impulsiunea la tuse. Dup reducerea formaiunii (repunerea viscerelor eventrate n abdomen) examinatorul cerceteaz defectul peretelui abdominal (mrime, consistena marginilor, form). La fel ca n cazul herniilor complicaia cea mai de temut a eventraiei este strangularea, n care apare tabloul clinic al ocluziei intestinale. Diagnosticul eventraiei se pune pe seama anamnezei i a examenului obiectiv. Datele anamnestice relevante pentru diagnostic sunt: -antecedentele personale patologice: -intervenie chirurgical, deseori complicat cu supuraia plgii operatorii (abces, granuloame de fir) -afeciuni care interfereaz cu procesul de cicatrizare sau care determin creterea presiunii intraabdominale -creterea ponderal n perioada postoperatorie -reluarea precoce postoperator a efortului fizic intens -istoricul bolii consemneaz -debutul insidios prin apariia formaiunii tumorale subiacent cicatricei postoperatorii -evoluia lent caracterizat prin creterea treptat a volumului eventraiei -uneori apariia tulburrilor de tranzit (episoade subocluzive) determinate de aderenele entero-enterale sau entero-saculare La examenul local al abdomenului se evideniaz:

19

-cicatricea postoperatorie -o cicatrice hipertrofic poate atrage atenia asupra unei complicaii supurative intervenit n timpul cicarizrii; pacientul va fi interogat n mod specific asupra modului de vindecare a plgii -formaiunea pseudotumoral situat subiacent cicatricei postoperatorii, de consisten elastic-renitent (cnd conine intestin) sau pstoas (cnd conine epiploon), reductibil, cu impulsiune la tuse similar cu herniile Dac n cursul reducerii eventraiei se aud zgomote hidroaerice, coninutul eventraiei este reprezentat de un segment de tub digestiv (de obicei intestin subire). Formularea diagnosticului eventraiei include: -eventraie -topografia eventraiei: mediana supra- sau subombilicala, subcostala, de fosa iliaca dreapta etc -intervenia dup care a aprut eventraia: postcolecistectomie/apendicectomie/histerectomie etc dac este recidivat complicaii (dac exist) Exemplu: Eventraie median subombilical recidivat posthisterectomie. Subocluzie intestinal.

Tratamentul Repararea se poate face prin sutura clasica sutura marginilor defectului musculoaponevrotic. Exista o intreaga serie istorica de artificii de tehnica: procedeele Quenu, Judd, Welti-Eudel, in siret de pantof etc Tendinta actuala este de a realiza cura operatorie cu plasa a eventratiilor. Plasa poate fi utilizata pentru substitutie, inlocuind lipsa unei anumite suprafete de perete musculoaponevrotic de obicei prea mare pentru a permite alaturarea marginilor, sau pentru intarire, atunci cand defectul poate fi suturat dar plasa, situata intraperitoneal, in teaca muschilor drepti abdominali (optim fiind asezata retromuscular), sau supra-aponevrotic (mai putin recomandat) intareste aceasta sutura. Plasele au diferite compozitii chimice: polipropilena (aproape ideala si cea mai utilizata), poliester (Dacron , Mersilene), politetrafluoroetilena (Teflon, PTFE), fiecare avand anumite avantaje cat si dezavantaje. Trebuie retinut ca majoritatea plaselor nu trebuie sa vina in contact cu ansele intestinale, situatie care genereaza aderente, ocluzii si fistule entero-parietale. In consecinta, in cazul utilizarii plaselor pentru substitutie sau intarire intraperitoneala, intre plasa si ansele intestinale trebuie interpusa o bariera, de obicei marele epiploon sau peritoneul sacului de eventratie. In cazul lipsei acestora, solutia o reprezinta plasele de tip Dual-Mesh, cu compozitie si structura diferita a celor doua fete: suprafata interna limiteaza aderentele la viscere iar cea externa favorizeaza invazia fibroblastica si repararea conjunctiva.

20

Aspecte / puncte cheie o Herniile si eventratiile sunt afectiuni relativ frecvente in practica chirurgicala o Herniile sunt mult mai frecvente la barbati decat la femei iar hernia inghinala este cea mai frecventa hernie la barbat o Principala complicatie a herniilor/eventratiilor o reprezinta strangularea, care este o urgenta chirurgicala o Exista o multitudine de operatii istorice pentru tratamentul herniei inghinale, ele au iesit din uz datorita ratei crescute de recidiva postoperatorie a herniei; principalele operatii pur tisulare care se practica sunt Bassini, McVay si Shouldice. o Principalul inconvenient al operatiilor tisulare este tensiunea din sutura, generatoare de ischemie si slaba cicatrizare mecano-elastica o Operatiile protetice au aparut din necesitatea de a anula tensiunea din sutura; cel mai utilizat este procedeul Lichtenstein o Tratamentul modern al eventratiilor presupune utilizarea plaselor de substitutie sau de intarire; plasarea in teaca m. drepti abdominali, retromusculara, pare a fi cea mai eficienta varianta.

Activitati
Examinati un pacient cu hernie inghinala, enuntand diagnosticul complet al acesteia Examinati o pacienta cu hernie femurala si faceti diagnosticul diferential Asistati la o operatie pentru hernie inghinala si retineti procedeul operator utilizat Vizitati siteul educational WebSurg http://chapters.websurg.com/en/190/02en190.php?ip=4960ea112094cb16de5fbff8c40e4242 http://chapters.websurg.com/en/194/02en194.php?ip=4960ea112094cb16de5fbff8c40e4242 http://chapters.websurg.com/en/195/02en195.php?ip=4960ea112094cb16de5fbff8c40e4242 si http://www.scribd.com/doc/2496247/HERNII-EVENTRATII-EVISCERATII

Intrebari recapitulative
Enumerati toate tipurile de hernii cunoscute Ce afectiuni intra in diagnosticul diferential al unei hernii inghinale de tip bubonocel? Dar pentru hernia inghino-scrotala?

21

Un pacient in varsta de 67 de ani prezinta o formatiune tumorala inghinala dreapta, ovoida, de 8/5 cm, la nivelul careia acuza durere intensa si continua care a debutat brusc in urma cu 3 ore, dupa un efort de ridicare a unei greutati. La palpare formatiunea este extrem de dureroasa, in tensiune elastica. Care este cel mai important element de anamneza sau examen obiectiv care nu este precizat anterior dar care este esential pentru diagnostic si mai ales pentru atitudinea terapeutica? a. Daca pacientul a mai avut interventii chirurgicale b. Daca sufera de afectiuni ce au in comun o slaba calitate a colagenului: picior plat, hemoroizi, varice c. Daca formatiunea este reductibila si are impulsiune la tuse d. Daca pacientul are tranzit pentru gaze si materii fecale e. Daca pacientul are febra Pe care dintre urmatoarele procedee chirurgicale l-ati alege intr-o hernie inghinala necomplicata la un adult tanar a. Postempski b. Shouldice c. Kimbarovski d. Kirschner e. Oricare din cele de mai sus

Resurse bibliografice: 1. Florin Gavrilas si Valentin Oprea, CHIRURGIA PERETELUI ABDOMINAL, Editura Medical Universitar "Iuliu Hatieganu", Cluj-Napoca, 2006 2. F. Gavrila, V. Oprea - Elemente de chirurgie n hernia inghino-femural, Ed. OELTY

22