Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Ortopedie Traumatologie
Ortopedie Traumatologie
ORTOPEDIE TRAUMATOLOGIE SUBIECTE GENERALE (6P) 1. Fractura - mecanism de producere: posibiliti de fractura a oaselor (enumerare). Comentai termenii: elasticitate, plasticitate, fractura, mica si mare energie, fractura directa.
DEFINIIE
Fractura este o ntrerupere a continuitii unui os rezultat n urma unui traumatism sau a unei suprasolicitri; o soluie de continuitate ntr-o pies scheletic n urma
aciunii unei fore mecanice importante" MECANISM DE PRODUCERE fracturi ale oaselor sntoase, dup un traumatism important (frecvent) fracturi ale oaselor bolnave (datorit scderii rezistenei osului) fracturi de oboseal (ncrcri mecanice repetate) FRACTURILE OASELOR SNTOASE dup energia traumatismului, fracturile pot fi: fracturi produse prin traumatisme de mic energie fracturi produse prin traumatisme de mare energie dup locul de aplicare a traumatismului, fracturile pot fi: prin mecanism direct: au traiectul situat la locul de impact al forei mecanice traiectul este transversal (energie mic) sau cominutiv (energie mare) prin mecanism indirect: fora aplicat poate determina la nivelul punctului slab al osului: compresie (explozii longitudinale, tasri) flexie (rezult traiect transversal sau fractur cu al treilea fragment) torsiune (rsucire) traciune (smulgere)
flexie (rezult traiect transversal sau fractur cu al treilea fragment) torsiune (rsucire) traciune (smulgere)
4. Anatomia patologica a fracturilor: fractura incompleta. 5. Anatomia patologica a fracturilor: fractura completa, sediul fracturilor.
Leziunile osoase se definesc prin: sediul fracturii traiectul fracturii deplasarea fragmentelor fracturare SEDIUL FRACTURII unui os lung i se disting: diafiza, dou metafize i dou epifize sediul este important pentru diagnostic, prognostic i tratament Caracteristicile fracturilor n funcie de sediu: fracturile diafizare au o suprafa redus de contact: osificarea este lent fracturile metafizare intereseaz osul spongios, suprafaa de contact este mare i vindecarea este rapid fracturile epifizare au traiectul situat articular (fracturi intraarticulare) i necesit o reducere perfect (anatomic); n caz contrar la nivelul articulaiei se va produce artroza datorit faptului c suprafeele articulare nu mai sunt perfect netede ntre metafiz i epifiz, la copil, exist plcile de cretere fapt ce determin particulariti n anatomia patologic i tratamentul acestor fracturi
Traiectul cominutiv minim trei traiecte de fractur prin care se separ mai mult de trei fragmente principale dar capetele osoase principale nu vin n contact direct n cazul reducerii Fracturi etajate dou traiecte de fractur la etaje diferite ale aceluiai membru (ex: humerus i antebra de aceeai parte) Fracturi cu pierdere osoas fragmente osoase pot rmne la locul accidentului
Fracturile pot fi: fr deplasare cu deplasare Deplasrile posibile sunt: angulaia (unghiulaia) deplasarea lateral (translaia, deplasarea ad latum", n baionet") nclecarea rotaia (decalajul) ndeprtarea suprafeelor fracturate (diastazis) deplasrile sunt rar unice; de cele mai multe ori ele se asociaz Stabilitatea fracturilor stabilitatea fracturilor reprezint un concept fundamental pe care se bazeaz alegerea metodei de tratament dac reducerea obinut prin manevre ortopedice se poate menine dup terminarea manevrelor - fractur stabil dac fractura se deplaseaz din nou dup reducere este considerat instabil sunt considerate stabile fracturile transversale i oblic scurte sunt considerate instabile fracturile oblic lungi, spiroide, cominutive, bifocale sau fracturi cunoscute ca instabile (ex: fracturile antebraului, indiferent de traiect)
hematomul fracturar uneori fragmentele fracturate deplasate lezeaz axul vascular principal i conduc la ischemia acut periferic (ex: artera poplitee n fracturile supracondiliene ale femurului) venele pot fi contuzionate, compresate, nepate i mai rar rupte nervii sufer contuzii, elongaii sau rupturi (ex: radialul n anul de torsiune al humerusului, sciatic popliteu extern la gtul peroneului) Leziunile tegumentare exist dou posibiliti de interesare a tegumentelor: ntreruperea continuitii printr-o plag (deschidere primitiv) contuzii i decolri tegumentare cu eliminri secundare ale escarelor (deschidere secundar) n ambele ipostaze se realizeaz o comunicare a focarului de fractur cu exteriorul i astfel apar fracturile deschise fracturile deschise sunt dificil de tratat deoarece exist un risc sporit de infecie sau pseudartroz realizarea unei comunicri ntre focarul de fractur i exterior poate fi fcut i n cazul tratamentului chirurgical al fracturilor; aceasta angajeaz o responsabilitate medical fiind posibil apariia unor complicaii specifice tratamentului chirurgical (infecia fiind cea mai de temut)
9. Simptomele fracturilor: semne locale de probabilitate si siguran, (enumerare, comentarii) Semnele locale
Semne de probabilitate: deformarea regiunii scurtarea segmentului afectat echimoz tardiv durere vie, n punct fix la presiunea n axul osului fracturat sau la micarea pasiv a segmentului fracturat imprimat de examinator Semne de sisuran: mobilitatea anormal dintre fragmentele osoase crepitaia osoas netransmisibilitatea micrii (se observ activ i pasiv) ntreruperea continuitii osoase sesizabil la palpare dac osul n cauz are un sediu superficial (ex: clavicula, tibia)
dureaz 24-48 de ore hematomul este populat cu celule mezenchimale ce provin din periost i canalul medular ncepe resorbia hematomului i popularea cu capilare de neoformaie
OCUL TRAUMATIC fracturile produse prin traumatism de mare energie se asociaz adesea cu oc traumatic ce poate pune n pericol viaa pacientului OCUL HIPOVOLEMIC apare n fracturile cu leziuni arteriale i pune n pericol viaa pacientului este prezent i n fracturi fr leziuni arteriale: de exemplu n fracturile diafizei femurale hematomul ce se acumuleaz la nivelul focarului de fractur este foarte voluminos (peste un litru de snge) i poate genera oc hipovolemic la pacieni tarai ce nu pot compensa eficient acest dezechilibru hemodinamic SINDROMUL DE STRIVIRE apare dup compresiunea muscular prelungit substratul celular al leziunii este reprezentat de creterea permeabilitii membanare cu alterarea pompei ionice clasic diagnosticul se pune pe baza: rabdomioliz mioglobinurie insuficien renal sindromul de strivire poate fi agravat de un sindrom compartimental tratamentul va trebui s fie instituit att sistemic ct i local AGRAVAREA ALTOR BOLI afeciuni la nivelul aparatului respirator (complicaii pulmonare) cum ar fi bronhopneumonia de decubit" afeciuni la nivelul aparatului uro-genital (complicaii urinare) cum ar fi retenia de urin, infecia urinar complicaii cardio-vasculare - agravarea unei hipertensiuni arteriale sau a unei insuficiene cardiace evidenierea unui diabet latent sau agravarea formelor echilibrate apariia unui delirium tremens (la alcoolici) tulburri psihice la vrstnici care ulterior pot fi exacerbate de intervenia chirurgical se spune c pacientul cu fractur "este n cea mai bun condiie atunci cnd intr pe poarta spitalului"; ntrzierea tratamentului va face mai dificil intervenia chirurgical EMBOLIA GRSOAS apare la politraumatizai sau la pacieni cu fractur de femur este legat de ocul traumatic i explicat prin apariia acizilor grai liberi ca urmare a tulburrii metabolismului lipidic acizii grai liberi produc leziuni ale endoteliului capilar pulmonar i edem pulmonar acut (plmnul de oc) semnele evocatoare de embolie grsoas apar la 48 de ore de la traumatism: insuficien respiratorie ce se traduce clinic prin tahipnee, cianoz, expectoraie mucoas sau sanguinolent iar radiografic prin opaciti floconoase bilaterale (aspect radiografie de fulgi de zpad") se asociaz frecvent semne neurologice minore: iritabilitate, dezorientare, cefalee frontal, fotofobie semne neurologice majore: tulburri grave ale strii de contient, convulsii i com profund semne mai puin caracteristice: febr inexplicabil cu anemie, tulburri de coagulabilitate, semne oculare explicate prin microinfarctul arterelor terminale
retiniene i traduse prin hemoragii ale fundului de ochi, rush peteial tipic localizat la gt, umr, axile, abdomen gazometria arat hipoxemie major globulele de grsime pot fi prezente n urin tratamentul se bazeaz pe ameliorarea oxigenrii de la nivel respirator pn la nivel celular TROMBEMBOLIA fractura determin tulburri de coagulare ce duc la apariia trombozei venoase profunde eliberarea acestor trombi n circulaie poate duce la insuficien respiratorie acut sau moarte subit imobilizarea este un factor favorizant al producerii trombozei venoase profunde diagnosticul se poate face prin: venografie scintigrafie cu fibrinogen marcat ultrasonografie pletismografie RMN profilaxia acestei afeciuni trebuie fcut de rutin
10
comunicarea poate fi constatat n timpul prelucrrii chirurgicale Evoluia fracturii deschise este mai grav dect a fracturii nchise datorit: evacuarea hematomului fracturar prin plag existena corpilor strini, a esuturilor moi devitalizate posibilitatea apariiei infeciei Se consider c: fracturile prezentate pentru tratament n primele 6 ore sunt n marea lor majoritate numai contaminate la 6-12 ore ncepe multiplicarea germenilor de la nivelul plgii fracturile prezentate dup 12 ore pot fi considerate infectate
11
vindecarea este imposibil fr aport de material osos n focarul de fractur clasificarea modern: pseudartroza hipervascular: capetele osoase sunt capabile de reacie biologic iar din punct de vedere histologic consolidarea s-a oprit n stadiul calosului provizoriu (fibros), bine vascularizat; defecte mecanice mpiedic continuarea procesului de consolidare pseudartroza avascular: capetele osoase sunt inerte, incapabile de reacie biologic i corespund din punct de vedere histologic unei opriri a procesului de vindecare n faza inflamatorie diagnostic clinic: mobilitate anormal nedureroas dup expirarea timpului maxim necesar consolidrii
12
administrarea unui calmant reducerea aproximativ prin traciune n ax imobilizare provizorie corect a fracturii toaleta primara a plgii i pansament n cazul fracturii deschise seroprofilaxie antitetanic (fractur deschis) garou n cazul leziunilor vasculare ce pun n pericol viaa (ora aplicrii garoului va fi menionat pe biletul de trimitere)
TRANSPORTUL BOLNAVILOR CU FRACTURI transportul se face cu ambulana n poziie eznd pentru fracturile membrului superior pe targa pentru fracturile coloanei sau membrului inferior
13
14
15
16
DEFINIIE deplasare permanent a extremitilor articulare antrennd o modificare a raporturilor anatomice sensul deplasrii este determinat de direcia de micare a epifizei distale n raport cu cea proximal CLASIFICARE n raport cu mecanismul de producere: traumatice atraumatice n raport cu amplitudinea deplasrii complete incomplete n raport cu tipul deplasrii regulate neregulate n raport cu timpul scurs de la producere recente vechi ANATOMIE PATOLOGIC luxaia urmeaz unei entorse grave; leziunile anatomo-patologice sunt asemntoare, dar mult mai grave ca n entorse: ligamentele sunt ntotdeauna rupte sau dezinserate, dar pot fi smulse sau chiar dilacerate capsula i sinoviala pot fi destinse, decolate, rupte sau dezinserate leziunile osoase ale epifizelor sunt frecvente muchii pot smulge inseria lor epifizar (ex: fractura prin smulgere a trohiterului n luxaia umrului) sunt lezate prile moi periarticulare: muchi, tendoane, vase i nervi uneori epifiza distal sufer o deplasare att de important nct rupe pielea i se exteriorizeaz (luxaie deschis)
17
18
19
perioada primar primoinfecia are loc la vrsta de 2-3 ani BK ptrunde n organism pe cale aerian i se fixeaz la nivelul plmnului, unde determin, din punct de vedere anatomopatologic, complexul primar (CP) de cele mai multe ori CP se cicatrizeaz fr a avea manifestri clinice i se stinge pentru totdeauna rar (1-2%), aceast primoinfecie tuberculoas se complic nc din aceast perioad cu manifestri extrapulmonare (1% osteoarticulare) perioada secundar colonizarea cu BK se poate produce endogen sau exogen punctul de plecare endogen se afl n structurile ganglionare ale CP care conine bacili care au supravieuit mbolnvirea apare n urmtorii 2-3 ani care succed primoinfeciei localizarea osteoarticular este specific acestui stadiu n care se ntlnesc 99% dintre infeciile tuberculoase osteoarticulare perioada teriar la copil se poate suspiciona reactivarea focarelor primare sau secundare, pe cnd la adult, att pentru plmn ct i pentru schelet, este vorba de o reinfecie exogen Cile de propagare la nivel osteoarticular diseminrile hematogene ce au ca punct de plecare adenopatiile tuberculoase; de aici bacilii trec n circulaia general i se pot opri la nivelul oaselor i articulaiilor diseminrile limfatice punctul de plecare este reprezentat de ganglionii traheo-bronici prin alterri ale peretelui vasului sanguin intraganglionar BK trece n sistemul venos ganglionii traheo-bronici pot infecta pe cale limfatic alte grupuri ganglionare vecine constituind adenite ce ar putea explica formele superficiale de tuberculoz vertebral, n care leziunea osoas provine ca urmare a acestor vecinti cu adenitele pre- i laterovertebrale diseminarea prin propagare din aproape n aproape" implic existena unui focar preexistent (osteit juxtaarticular, abces rece migrator, adenopatie supurat) care prin evoluie afecteaz osul sau articulaia
20
muscular i const n chioptare (n localizrile la membrul inferior) i limitarea treptat a micrii (la membrul superior i coloan) atitudine spontan adoptat de articulaia bolnav (de exemplu genunchiul se aeaz n uoar flexie) caracteristice sunt atrofia muscular, tumefierea articulaiei cu dispariia reliefurilor normale (semn valabil pentru articulaiile superficiale) palpare: puncte dureroase pe interliniul articular, ngroarea sinovialei creterea temperaturii locale ncercarea de mobilizare forat a articulaiei cauzeaz dureri vii i induce spasmul muscular de protecie adenopatia satelit, rece i nedureroas (semn inconstant)
Examene paraclinice date nespecifice de laborator: cretere V.S.H. peste 50 mm/1 or, anemie de tip inflamator i leucocitoz (limfocitoza mai ales) examenul radiografic n stadiile precoce arat osteoporoz difuz a elementelor osoase ce compun articulaia intradermoreacia la tuberculin (IDR) are n special valoare cnd este negativ (diagnostic de excludere) scintigrafia: fixarea radioizotopului este crescut n regiunea articulaiei bolnave caracterele inflamatorii ale lichidului articular : aspect citrin, proteinele ce depesc 25 g%0, mucina care scade, glucoza sub 50 mg%, 10 000 -20 000 celule/mm3 puncia articular: evidenierea direct a BK n lichidul articular biopsia sinovial poate evidenia foliculul tuberculos biopsia ganglionar are procentaje de pozitivitate n 80 - 90%
21
Benigne 1 inactive 2 active 3 agresive Maligne IA gradient mic, infracompartimental IB gradient mic, extracompartimental IIA gradient mare, intracompartimental IIB gradient mare, extracompartimental III cu metastaze
G G0 Go Go G, G, G2 G2 Gi-2
T T0 T0 T1-2 T1 T2 T1 T2 T1-2
M M0 M0 Mo M0 Mo Mo M0 M1