CURS GENETICA PROFILAXIA BOLILOR GENETICE Screening ul populational al bolilor genetice se defineste ca identificarea prezumtiva a unei boli sau

au a unui defect genetic nerecunoscut clinic, prin aplicarea unor proceduri ce pot fi realizate rapid si ieftin in scopul sortarii persoanelor apparent sanatoase care probabil au boala de cele care probabil nu au boala (Mausner si Bahn, 1974) Profilaxia primar a bolilor genetice urmrete evitarea apariiei acestor afeciuni i se realizeaz prin dou mari direcii de aciune: (1) Prevenirea apariiei (producerii) i/sau transmiterii (propagrii) mutaiilor. Cunoaterea i evitarea agenilor mutageni din mediu ar putea preveni producerea unor mutaii. Identificarea agenilor mutageni este posibil prin intermediul unor teste de mutagenez i aceasta permite evitarea lor prin msuri adecvate de securitate i educaie; din pcate un procent important de mutaii se produc spontan ca urmare a erori de replicare, a dezaminrii i a agresiunilor endogene ce nu pot fi evitate. Contracepia i/sau fecundarea in vitro. Atunci cnd unul din membrii cuplului este afectat se poate evita naterea unui copil bolnav folosind contracepia voluntar, temporar (mecanic, hormonal) sau definitiv (ligatura de trompe/canale deferente); o soluie alternativ este fecundarea in vitro folosind n locul gameilor persoanei afectate gamei de la un donator normal. Reducerea vrstei reproductive sub 35-38 de ani la femei i 45 de ani la brbai ar putea scdea riscul producerii unor gamei cu anomalii cromosomice (la femei) sau al unor mutaii genice (la brbai). Transmiterea mutaiilor la descendeni ar putea fi influenat prin: diagnosticul presimptomatic al purttorilor de mutaii dominante (naintea reproducerii lor), depistarea heterozigoilor (purttori de mutaii recesive), evitarea cstoriilor consanguine (care cresc probabilitatea ntlnirii a doi heterozigoi) i acordarea sfatului genetic. (2) Prevenirea apariiei bolii la persoanele cu predispoziie genetic poate fi realizat prin: cunoaterea factorilor care determin predispoziia genetic la boal, identificarea rudelor sntoase ale bolnavilor care motenesc genele de predispoziie, evitarea factorilor de mediu care determin transformarea predispoziiei genetice n boal. Profilaxia secundar presupune depistarea precoce a bolii i/sau evitarea complicaiilor sale. Acest lucru este posibil prin urmtoarele aciuni: (1) Prevenirea naterii unui copil cu genotip anormal n cuplurile cu risc genetic crescut Screeningul i diagnosticul prenatal. Screeningul prenatal se realizeaz de obicei la 12 sptmni de gestaie i mai rar n trimestrul II, la 16 sptmni doznd concentraia unor markeri biochimici n serul matern, care se modific semnificativ n sarcinile cu fetui prezentnd defecte de tub neural deschise, sindrom Down sau alte

anomalii congenitale. Diagnosticul prenatal se efectueaz prin ecografie fetal, analiza (cromosomic sau molecular) a celulelor fetale (obinute de obicei printr-o manevr intervenional: biopsie de viloziti coriale, amniocentez, cordocentez) sau prin determinri biochimice n lichidul amniotic; se pot obine astfel informaii diagnostice importante, n funcie de care se va decide sau nu ntreruperea sarcinii. (2) Prevenirea manifestrilor bolilor genetice sau ale complicaiilor lor la un copil nscut cu o boal genetic. Acest obiectiv se realizeaz prin screening populaional sau familial care permite depistarea precoce, la natere sau ulterior n cursul vieii, a persoanelor cu genotip anormal fr semne clinice de boal sau cu manifestri incipiente. Screeningul neonatal se adreseaz unor boli monogenice relativ frecvente n anumite populaii, care nu pot fi diagnosticate clinic la natere, au consecine severe i sunt costisitor de tratat, dac se intervine tardiv, dup apariia manifestrilor clinice; ele trebuie s beneficieze de un tratament care, aplicat presimptomatic ar putea s reduc severitatea bolii. n numeroase ri, screeningul nou-nscuilor vizeaz fenilcetonuria i hipotiroidia congenital. Screeningul heterozigoilor pentru anumite boli (de exemplu, talasemie, fibroza chistic) n anumite grupuri etnice, precum i screeningul familial al unor persoane cu genotip anormal, permite adoptarea de msuri profilactice adecvate. Screeningul genetic cutarea ntr-o populaie a unor persoane cu anumite genotipuri care: (1) sunt deja asociate cu o anumit boal (de exemplu, screeningul neonatal pentru fenilcetonurie), (2) pot produce boal la descendenii lor (de exemplu, detectarea purttorilor sntoi a heterozigoilor pentru gena de talasemie sau a fibrozei chistice). CRITERIILE DE SCREENING Orice program de screening populaional trebuie s ndeplineasc o serie de criterii care in de boal, test i program. Boala trebuie s fie relativ frecvent n populaia int i s aib efecte poteniale severe asupra strii de sntate, care s poat fi prevenite sau ameliorate, printr-o intervenie medical precoce; acest lucru va asigura beneficiul necesar, n msur s justifice costul programului de screening. Testele trebuie s fie non-invazive, uor de realizat (eventual prin automatizare) i ieftine; ele trebuie s aib o acuratee ridicat. Acurateea se refer la capacitatea testului de a separa indivizii care au boala de cei care nu o au; ea implic dou componente: sensibilitatea i specificitatea (determinate prin compararea rezultatelor screeningului cu acelea ale testelor definitive de diagnostic;): sensibilitatea este abilitatea testului de a identifica corect indivizii care au boala; ea se msoar prin proporia indivizilor afectai la care testul este pozitiv (adevrai pozitivi); se poate exprima i prin proporia rezultatelor fals-negative, adic a cazurilor neidentificate; specificitatea este capacitatea testului de a identifica corect subiecii care nu sunt afectai; ea se msoar prin proporia indivizilor neafectai la care testul este negativ (adevrai negativi); se poate exprima i prin proporia rezultatelor falspozitive, (1- specificitatea) adic a cazurilor neafectate incorect depistate;

Programul trebuie oferit n mod corect i echitabil, unui numr ct mai mare de persoane; participarea trebuie s fie voluntar, bazat pe o informare complet i uor de neles, care s permit un consimmnt informat. Foarte important este ca programul s asigure resursele necesare pentru diagnosticul i tratamentul persoanelor depistate prin screening. Costul programului de screening trebuie s fie rezonabil i permisibil iar relaia cost-beneficiu corect.

Exemple de screening populational pentru bolile genetice Screeningul prenatal urmrete identificarea gravidelor cu risc suficient de mare pentru a justifica aplicarea unor proceduri de diagnostic invaziv care, datorit riscului medical i costului ridicat, nu pot fi aplicate la toate gravidele. Se realizeaz prin dozarea unor markeri biochimici fetali n serul matern i ecografie fetal pentru a depista fetuii cu defecte deschise de tub neural (i eventual alte malformaii congenitale) precum i cei cu sindrom Down (i alte aneuploidii). Screeningul neonatal se adreseaz unor boli monogenice relativ frecvente (fenilcetonuria, hipotiroidia congenital .a) care nu pot fi diagnosticate clinic la natere, au consecine severe i sunt costisitor de tratat, dac se intervine tardiv, dup apariia manifestrilor clinice. Ele trebuie s beneficieze de un tratament care s reduc att severitatea bolii (dac este nceput presimptomatic) ct i costurile ngrijirii pacientului (comparativ cu tratamentul nceput postsimptomatic). Screeningul purttorilor sntoi ai unei mutaii pentru o anumit boal monogenic frecvent ntr-o anumit populaie (talasemie, sicklemie, fibroz chistic, etc), identific familiile cu risc genetic crescut.

SCREENING PRENATAL PENTRU BOLI GENETICE 1.Screening de trimestru I Dublu test/ test combinat se realizeaza intre saptamanile 11 13+6z de gestatie. Se efectueaza o ecografie care stabileste varsta gestationala (masurand CRL) si care urmareste markeri importanti pentru modificari cromozomiale- translucenta nucala, prezenta sau absenta osului nasal). Se dozeaza din serul matern proteina A asociata sarcinii (PAPPA) si fractiunea libera a HCG secretate de unitatea feto placentara si apoi se calculeaza cu ajutorul unor software-uri speciale un risc statistic. Screeningul de prim trimestru are o specificitate de 85-90% daca se folosesc si markerii ecografici.Pragul fata de care se considera un test cu risc crescut este de 1/250. Un test de screening cu risc crescut inseamna ca sarcina este posibil sa fie cu un fat cu anomalii cromozomiale se recomanda investigatii suplimentare (diagnostic prenatal) 2. Screening de trimestru II (saptamanile 15- 18 de sarcina) Se va efectua o ecografie care stabileste varsta gestationala.Se dozeaza din serul matern markeri biochimici: Triplu test AFP (alfa fetoproteina), E3 (estriol), HCG (gonadotropina corionica umana) Cvadruplu test AFP, E3, HCG si inhibina A

Test integrat PAPPA, freeHCG- (in saptamanile 11- 13+6), AFP,E3, HCG si inhibina A (saptamanile 15- 18) si integrarea datelor obtinute pentru a estima un risc. Screening pentru DTN deschise prin masurarea AFP (MoM>2,5 risc crescut)

Tabelul 1. Variaiile markerilor serici materni n diferite afeciuni fetale. Nivelul markerilor serici materni Afeciunea fetal AFP estriol neconjugat HCG moartea fetusului, spina bifida deschis, crescut normal normal defecte ale peretului abdominal anencefalie crescut redus normal hiperplazie corticosuprarenalian congenital normal foarte normal redus sindromul Down, sindromul Turner cu higroma redus redus crescut chistic trisomia 18 redus redus redus monosomia X fr higroma normal redus redus

SCREENING NEONATAL PENTRU BOLILE GENETICE 1. Screening pentru fenilcetonurie (PKU) PKU este o boal autosomal recesiv, relativ frecvent (1:13.000 nateri), produs de o deficien a fenilalanin hidroxilazei (gena PAH, cromozomul 12), prima enzim ce intervine n calea metabolic principal a fenilalaninei; aceasta duce la creterea concentraiei plasmatice a fenilalaninei i metaboliilor si, cum ar fi fenilpiruvatul (fenilcetona) i la scderea tirozinei. Boala nu poate fi identificat clinic n primul an de via si netratat evolueaz n peste 95% din cazuri spre un retard mental profund care poate fi prevenit prin meninerea fenilalaninei plasmatice la un nivel aproape normal cu o diet srac n fenilalanin, nceput n primele sptmni de via. PKU este detectat la nou-nscui prin msurarea fenilalaninei n snge folosind testul Guthrie de inhibiie bacterian. Cteva picturi de snge, recoltate de regul din clci la 2-3 zile dup natere, sunt plasate pe o hrtie de filtru special; un eantion din pictura de snge uscat este plasat pe o plac cu agar i incubat cu o linie de Bacillus subtillis care necesit fenilalanin pentru cretere. Msurarea creterii bacteriene permite determinarea cantitii de fenilalanin n proba de snge; testele pozitive sunt de obicei repetate i urmate de dozarea cantitativ a fenilalaninei (>20 mg/dl n PKU clasic) i tirozinei n plasm. 2.Screening pentru hipotiroidism congenital Hipotiroidismul congenital (CH) este o boal frecvent (circa 1:4000 de nateri) produs de obicei de agenezia tiroidian non-genetic (aport insuficient de iod) i, mai

rar, de hipopituitarism sau de defecte genetice n sinteza tiroxinei, i care, netratat la timp, evolueaz spre retard mental, hipostatur i facies grosier. Screeningul neonatal al CH se realizeaz, n prezent, prin msurarea TSH n probe de snge recoltate a treia zi de via. Tratamentul cu tiroxin (n doz suficient pentru a menine TSH plasmatic la valori normale) previne dezvoltarea simptomelor severe dar nu exclude total unele deficite neurologice ce pot aprea mai trziu n via.

SCREENING AL HETEROZIGOTILOR Tabelul 2.Exemple de programe de screening ale heterozigoilor (modificat dup Jorde et al, 1999) Boal Grup etnic Frecvena Frecvena heterozigoilor cuplurilor risc Boala Tay-Sachs Evrei Ashkenazi 1/30 1/900 -Talasemia Ciprioi, greci, 1/30 1/900 italieni -Talasemia Asiatici (sud-est), 1/25 1/625 chinezi Sicklemia Afro-americani 1/12 1/150 Fibroza chistic Europeni (nord-vest) 1/25 1/625 DIAGNOSTIC PRENATAL

cu

Indicatii: 1. Vrsta reproductiv avansat a prinilor Femeile de peste 35 de ani reprezint indicaia major de DPN deoarece acestea au riscul naterii unor copii cu aneuploidii egal sau mai mare dect riscul de avort dup amniocentez. Brbaii de peste 55 de ani (dup 50 de ani n celulele seminale se acumuleaz un numr mare de mutaii dominante). 2. Screeningul serului matern pozitiv i/sau semne ecografice de alarm. 3. Prezena unei anomalii cromosomice structurale la unul dintre prini. Riscul unei anomalii cromosomice la copil depinde de tipul anomaliei parentale i sexul printelui purttor. 4. Existena unui copil cu o anomalie cromosomic de novo. 5. Istoric familial de boal monogenic (AR, AD sau LX) care poate fi diagnosticat la fetus prin analize biochimice sau ADN. n aceast categorie sunt inclui i prinii depistai ca fiind purttori sntoi prin programe speciale de screening efectuate n anumite grupuri de populaie n care exist o frecven nalt a unor mutaii recesive. Pentru bolile recesive legate de X se va stabili mai nti dac fetusul este de sex masculin i apoi se va recurge la DPN sau la diagnostic preimplantatoriu.

6. Istoric familial sugestiv pentru o boal legat de X pentru care nu exist un test specific de DPN. n acest caz determinarea sexului fetal poate fi util pentru a ajuta prinii cu risc s decid continuarea sau terminarea sarcinii. 7. Riscul unui defect de tub neural. Rudele de gradul I ale pacienilor cu DTN vor fi supuse DPN deoarece au un risc crescut de a avea un copil cu DTN. 8. Rude de gradul I cu o malformaie unic (n special malformaie de cord) sau un sindrom plurimalformativ (posibil mendelian) .9 Agresiuni teratogene n cursul sarcinii. Expunerea gravidelor la teratogeni cunoscui : afeciuni materne (diabet zaharat, epilepsie tratat cu anticonvulsivante, fenilcetonurie). 10. Istoricul obstetrical pozitiv n cazul unor avorturi spontane recurente i/sau nou-nscui mori, dei exist deseori un risc mic de recuren, se poate recurge la DPN pentru a evita o nou sarcin anormal. Tabelul 3. Boli monogenice mai frecvente la care este posibil un DPN prin analiza ADN Boli monogenice Autozomal dominante Acondroplazia ADPKD Sindromul Marfan Neurofibromatoza tip 1 Distrofie miotonic Boala Huntington Autozomal recesive Anemia falciform Fenilcetonuria Boala Gaucher (I, II, III) Fibroza chistic Hiperplazia congenital de suprarenal Ataxia Friedreich Atrofia muscular spinal Talasemiile i Boala Tay-Sachs Legate de cromozomul X Hemofilia A Sindrom X fragil Distrofia muscular Duchenne Deficiena de ornitin transcarbamilaz

Adrenoleucodistrofia

Metode de diagnostic prenatal Tabelul 4. Tehnici de diagnostic prenatal Tehnici de DPN Timpul Metode invazive optim (n sptmni) Tehnici standard

Afeciuni diagnosticate

Biopsia de vilozitati 10-12 coriale Amniocenteza lichid celule 16-18

. Anomalii monogenice

cromosomice,

boli

- DTN (determinarea AFP) - Anomalii cromosomice; unele boli metabolice (prin analize enzimatice); unele boli monogenice (prin analiza ADN). Anomalii cromosomice, boli hematologice sau imunologice, boli monogenice (ADN)

Cordocenteza

20-40

DIAGNOSTIC PREIMPLANTATORIU Diagnosticul genetic preimplantatoriu (PGD) a fost introdus n 1990 (Handsyside et al) ca o alternativ la diagnosticul prenatal, pentru cuplurile cu risc crescut de a transmite o boal ereditar la descendenii lor. n principiu, embrionii sunt produi prin tehnici de fertilizare in vitro (IVF) i n stadiul de clivare pot fi obinute, prin biopsie embrionar, 12 blastomere, care sunt analizate genetic; apoi embrionii neafectai sunt transferai n uterul femeii, pregtit pentru sarcin. Procedurile de diagnostic trebuie s fie precise i rapide pentru a permite transferul embrionului n aceeai zi cu efectuarea biopsiei; n funcie de indicaia diagnostic se folosesc curent dou metode: amplificarea genic prin PCR - pentru diagnosticul mutaiilor genice - i analiza cromosomic prin FISH interfazic pentru stabilirea sexului genetic al embrionului, screeningul aneuploidiilor pentru cromosomii 13,18,21, X i Y sau caracterizarea cromosomic a embrionului cuplurilor care au o anomalie cromosomic echilibrat.Este predispus la erori de diagnostic. Indicaiile ale diagnosticului genetic preimplantatoriu :

(1) Selecia sexului la embrionii cu mutaii ale cromosomului X . (Determinarea sexului genetic prin FISH, folosind sonde pentru cromosomii sexuali). (2) Diagnosticul unor boli monogenice (identificarea mutaiilor prin PCR). (3) Purttorii de anomalii cromosomice echilibrate au un risc crescut de a avea descendeni cu monosomii sau trisomii pariale n aceste cazuri se folosesc: a) FISH dar numai atunci cnd sunt disponibile sonde pentru analiza segregrii meiotice a unei translocaii echilibrate; b)studiul cromosomilor dup conversie interfazic (nucleul interfazic al blastomerului este convertit n nucleu metafazic dup fuziunea sa cu un ovocit enucleat); c) hibridizare genomic comparativ, ce implic co-hibridizarea ADN extras din blastomer i a unei probe ADN control cu cromosomii unei metafaze normale.Toate aceste tehnici sunt scumpe i laborioase. NOTIUNI DE ETICA MEDICALA Etica biomedicala sau bioetica se refera la principiile si regulile de conducta pe care societatea si le stabileste pentru a face fata situatiilor inedite determinate de dezvoltarea stiintifica biomedicala, si se refera la urmatoarele aspecte : (1) respectarea autonomiei individului (dreptul de a decide singur, fr nici o constrngere); luarea deciziei se bazeaz pe consimmntul informat, n conditii de confidenialitate i respect pentru problemele personale; (2) nonvtmarea i beneficiul persoanei; (3) pstrarea confidenialitii i respectarea intimitii; (4) dreptatea i echitatea accesul tuturor persoanelor la servicii medicale, dublat de asigurarea c toi indivizii vor fi tratai egal i corect. Aceste principii nu trebuie privite ca reguli sau norme rigide, ci doar ca un cadru care faciliteaz analiza unor situaii ce presupun combinarea valorilor diferite i ajut la decantarea a ceea ce este corect i acceptat (sau acceptabil) n raport cu ceea ce este incorect sau nedrept. PROBLEME ETICE SPECIFICE UNOR ACTIVITATI DE GENETICA MEDICALA Sfatul genetic este un proces de comunicare care se ocupa de probleme umane asociate cu manifestarea sau cu riscul de aparitie a unei boli genetice intr-o familie. Acest proces implica incercarea de a ajuta individul sau familia : sa inteleaga faptele medicale, inclusiv diagnosticul, evolutia probabila a bolii si managementul disponibil sa aprecieze modul in care ereditatea contribuie la boala, precum si riscul de recurenta al bolii la rudele pacientului sa inteleaga alternativele pe care le au in contexul riscului de recurenta sa inteleaga optiunea care li se pare cea mai potrivita pentru ei si sa actioneze in concordanta cu aceasta decizie

 Testarea genetica este o denumire generica pentru orice analiza ADN, ARN sau cromozomiala pentru a detecta mutatiile, genotipurile sau anomaliilor cromozomiale. Testarea genetica permite : - confirmarea diagnosticului pacientului cu semne si simptome sugestive pentru o boala genetica - determinarea prenatala a diagnosticului fetal - identificarea unor riscuri posibile pentru sanatatea unor membri ai familiei bolnavului diagnostic presimptomatic al persoanelor cu risc crescut de a mosteni o mutatie dominanta; identificarea heterozigotilor pentru pentru unele boli recesive autosomale sau legate de cromozomul X, identificarea indivizilor purtatori ai unor anomalii cromozomiale structurale echilibrate - identificarea predispozitiei genetice pentru anumite boli, astfel incat sa se imbunatateasca masurile preventive. - Predictia unor raspunsuri inadecvate la administrarea unor medicamente. Procesul de consiliere se desfasoara in 2 etape : A) inainte de testare, pentru a obtine un consimtamant informat. Medicul trebuie sa explice pacientului/ parintilor : scopul testarii, beneficiile si riscurile, sansa unei predictii corecte, eficacitatea si limitele testului. Implicatiile/ consecintele ulterioare individuale si familiale Optiuni si alternative la testare. B) dupa testare : comunicarea si explicarea rezultatelor accesul la informatie conform principiului confidentialitatii- rezultatul se comunica doar pacientului, sau unei alte persoane doar cu acordul scris al pacientului. Pastrarea ADN-ului