Abordarea holistica a pacientului cu probleme: integrarea i ierarhizarea problemelor de sntate.

Natalia Zarbailov
Confereniar universitar Catedra medicin de familie

Planul cursului

Introducere I. Abordarea holistic a pacientului cu probleme. II. Modelul de abordare bio-psihosocial a pacientului. III. Circumstane culturale i de existen.

Abordarea holistic a pacientului cu probleme

early undifferentiated stages decision making based on incidence Specific and prevalence

responsible for health of the community

problem Comprehensive solving skills approach

acute and chronic health problems promotes health and wellbeing

Community orientation
Primary care management

care coordination and advocacy

first contact, open access, all health problems

Person-centred care

longitudinal continuity centred on patient and context

doctor-patient relationship
physical, psychological, social, cultural and existential

Holistic approach

European Definition of Family Medicine: Core Competencies and Characteristics (Wonca 2005)
2004 Swiss College of Primary Care Medicine/ U. Grueninger

attitude

science Abordarea holistic a pacientului cu probleme

context

Agenda educaional EURACT pentru practica general

Procesele de nvare i educare sunt focusate pe 6 competene, specifice pentru Medicina de familie/ Practica general:

1. Managementul practicii primare 2. Asisten medical orientat pe pacient 3. Soluionarea Probelemelor Specifice 4. Abordare Comprehensiv 5. Orientare spre Comunitate 6. Abordare Holistic

Abordarea holistic a pacientului cu probleme

Holism - de la holos, cuvnt grecesc, care nseamn tot, totul, plin Conform dicionarului romn Holism nseamn: concepie care interpreteaz teza ireductibilitii ntregului la suma prilor sale, socotind drept factor integrator al lumii un principiu imaterial i incognoscibil

ntregul este mai mult dect suma prilor componente. Aristotel

Abordarea holistic a pacientului cu probleme

Holism, istorie

Holism i atomism - Parmenides i Democritus (sec 5 .e.n.) Spinoza sec. XVII Hegel Karl Marx

Abordarea holistic a pacientului cu probleme

Holismul i tiina

Antropologia Ecologia Economia Filosofia Sociologia Teologia

Abordarea holistic a pacientului cu probleme

Aplicarea holismului

Holismul n architectur i dizainul industrial Reforme n educaie Music holistic Holismul n medicin

Abordarea holistic a pacientului cu probleme

early undifferentiated stages decision making based on incidence Specific and prevalence

responsible for health of the community

problem Comprehensive solving skills approach

acute and chronic health problems promotes health and wellbeing

Community orientation
Primary care management

care coordination and advocacy

first contact, open access, all health problems

Person-centred care

longitudinal continuity centred on patient and context

doctor-patient relationship
physical, psychological, social, cultural and existential

Holistic approach

European Definition of Family Medicine: Core Competencies and Characteristics (Wonca 2005)
2004 Swiss College of Primary Care Medicine/ U. Grueninger

attitude

science Abordarea holistic a pacientului cu probleme

context

Definiia abordrii holistice

( dup EURACT)

grija privind persoana n integritate, n contextul valorilor personale, credinelor familiale, tipul familiei, situaia cultural i socio-ecologic n comunitatea larg, i considerarea programului terapeutic bazat pe evidene despre cost i beneficii.

Abordarea holistic a pacientului cu probleme

10

Abordare holistic

Acceptarea c toate bolile au componentul mental i fizic i c exist interaciune dinamic ntre componentele sistemului (teoria sistemelor general), a adus la dezvoltarea modelului bio-psiho-social al medicinii moderne. Engel GL, 1977*
* Engel GL, The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science, 1977, 196 (4286), pp. 129-36

Abordarea holistic a pacientului cu probleme

11

Factorii de influen, care pot fi dirijai de o singur persoan n mediul curativ.

- plasarea natural, inclusiv elemente de gender, constituiei tipologie genetic; - mediul nconjurtor microsocial aa ca familia, i medial nconjurtor macrosocial, care include comunitatea local i n sens larg cu elementele culturale i socio-ecologice; - credine de sntate i evenimentele din via, care fac persoana s fie ceea ce este la moment; - resursle de susinere a sntii la persoan, aa ca nlegerea evenimentelor, acceptarea sensului, autonomia care duce la ncrederea c viaa este dirijabil; - experiene personale, inclusiv bolile precedente, contactele medicale i sociale.
Abordarea holistic a pacientului cu probleme

12

Modelul Bio-Psiho-Social n practica medical

Majoritatea bolilor, fie somatice sau psihiatrice, sunt un fenomen biologic, psihologic i social.

SOCIAL

BILOGIC

PSIHOLOGIC

Abordarea holistic a pacientului cu probleme

13

Modelul Bio-Psiho-Social n practica medical

Parametrii biologici, psihologici i sociali influeneaz predispoziia, debutul, evoluia i rezultatul a majoritii bolilor.

Abordarea holistic a pacientului cu probleme

14

Modelul Bio-Psiho-Social n practica medical

Medicii care sunt capabili s se evalueze relaiile parametrilor biologici, psihologici i sociali ale bolilor pacienilor si, vor fi capabili s dezvolte intervenii terapeutice mai efective i s ating rezultate mai bune la pacieni.

Abordarea holistic a pacientului cu probleme

15

Modelul Bio-Psiho-Social n practica medical

Pentru a evalua i dirija aspectele psihosociale ale problemelor pacienilor adecvat medicii trebue s fie capabili s estimeze i menin relaiile terapeutice medic-pacient cu diferite tipuri de pacieni.

Abordarea holistic a pacientului cu probleme

16

De ce medicii trebue s studieze emoiile, comportamentul i procesele sociale?

Abordarea holistic a pacientului cu probleme

17

Studiu de caz
Smbta diminea fiica l-a adus pe tatl su de 75 de ani la practica Dvs. Cunoatei c locuete singur acum de 3 luni, dup ce a decedat soia sa. El a abandonat vizitele programate la clinic timp de ultimele 6 luni. Astzi arat mult mai ru dect ultima dat cnd l-ai vzut. Este obosit. A sczut n greutate fiindc nu are poft de mncare. Este murdar i miroase a alcool.

Abordarea holistic a pacientului cu probleme

18

Temele care sunt relatate la medicina biopsihosocial includ:

Factorii psihologici i sociali relatai la predispoziia, debutul, evoluia i rezultatul maladiei fizice. Utilizarea tratamentului psihosocial n boli fizice. Reviul mecanismelor psihobiologice care pot media ntre procesele psihosociale i efectele biologice. Descoperirile curente al epidemiologiei psihiatrice, n special dac sunt relatate la practica medical general. Influena sociocultural a bolilor i comportamentului bolnavilor. Aplicarea modelului biopsihosocial n maladiile psihiatrice tradiionale.

Abordarea holistic a pacientului cu probleme

19

Formularea cazului

Parametrii biologici Parametrii psihologici Parametrii sociali Formularea biopsihosocial Managementul biopsihosocial Intervenie bilogic Intervenie psihologic Intervenie social Sumar
Abordarea holistic a pacientului cu probleme

20

Modelul biopsihosocial n practica medical

Predispoziie psihologic i de comportament la la maladii fizice Debutul bolii Influena parametrelor psihosociali asupra evoluiei i rezultatului bolii Interveniile psihologice fac rezultatul bolilor fizice s fie diferit Mecanismele psihobiologice Implicarea n practica medical
Abordarea holistic a pacientului cu probleme

21

Scara de estimare a reorganizarii sociale, dupa Holmes and Rahe (1967)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Decesul soului/soiei Divorul Separarea n cuplu Condamnarea la nchisoare Decesul membrului familiei apropiat Accident sau boal personal Cstorie mpucat la serviciu Reunirea cuplului Pensionarea ...
Abordarea holistic a pacientului cu probleme

22

A fi bolnav cronic

A FI BOLNAV CRONIC N PRIMA FAZ. nceputul acut nceputul lent

A FI BOLNAV CRONIC N A DOUA FAZ

Abordarea holistic a pacientului cu probleme

23

Necesitate abordrii integrale a bolnavului cronic

Mf trebuie s stabileasc situaia familial a bolnavului Mf trebuie s stabileasc modul n care bolnavul mai poate efectua activitatea profesional Mf ar trebui s stabileasc modul n care boala afecteaz poziia social a bolnavului
Abordarea holistic a pacientului cu probleme

24

Rolul pacientului n tratamentul bolilor cronice

Dac bolnavul cronic nu este atras i nu este nvaat cum s participe la ngrijirea bolii sale, rezultatele nu vor putea fi pe msura posibilitilor

Abordarea holistic a pacientului cu probleme

25

Necesitatea susinerii psiho-sociale a bolnavului

Pe lng tratamentul medicamentos mai este necesar i o susinere psihologic i social a bolnavului cronic

Abordarea holistic a pacientului cu probleme

26

Particulariti bio-psiho-sociale n relaia medic-pacient

Bolile cronice au n comun asistena medical frecvent i pe termen ndelungat Bolile cronice afecteaz ndeajuns de mult viaa pacienilor Managementul bolilor cronice presupune existena unei relaii medic-pacient de lung durat Medicul trebue s poat crea un cadru suportiv n care pacienii se pot confrunta cu provocrile aduse de boal.
Abordarea holistic a pacientului cu probleme

27

Modificri comportamnetale

modificri de personalitate: lentoare psihomotorie, iritabilitate, ipohondrie, depresie; modificri comportamentale: manipulativitate, tendine spre drog(alcool, fumat, psihotrope sau chiar droguri); creterea receptivitii(scderea pragului) la durere; afectare psihosomatic: tulburri desomn, de apetit, obezitate, constipaie.
Abordarea holistic a pacientului cu probleme

28

Ciclul bolilor cronice

DURERE

( dupa G. F. Brenner)

Tensiune muscular STRES

Imobolitate

DIZABILITATE

Pierderea confortului
DEPRESIE
Abordarea holistic a pacientului cu probleme

Pierderea respectului de sine

29

Caracteristici evolutive

Pentru pacient, contientizarea problemei, fr ns a avea o idee clar a extinderii acesteia, este adesea frustrant. Pacienii au fric adesea c simptomele pezentate de ei nu sunt luate n serios.

Abordarea holistic a pacientului cu probleme

30

Acceptarea destinului de bolnav cronic

Etape n acceptarea bolii cronice:

Negarea Furia Negocierea Depresia Resemnarea (acceptarea)

Reacii posibile:
oc Aacceptare Furie Negare Dezndejde Treistee

Abordarea holistic a pacientului cu probleme

31

Aciuni terapeutice ale medicului nainte i la momentul diagnosticului

nainte de stabilirea diagnosticului Aciuni orientate pe emoiile pacientului

ntrebai-l care sunt sentimentele sale legate

de boal admitei incertitudinea

Aciuni orientate pe problem

sugerai msuri paliative de tratament

simptomalogic nvaai pacientul s controleze ciclul bolii cronice

Abordarea holistic a pacientului cu probleme

32

Aciuni terapeutice ale medicului la momentul diagnosticului

Aciuni orientate pe emoiile pacientului

ateptai-v la reacii afective diferite investigai sentimentele pacientului asigurai pacientul c nelegei reacia sa emoional discutai toate aspectele cu pacientul, oferindu-i ntrega atenie stabilii o vizit ulterioar, la scurt timp dup comunicarea diagnosticului evaluai nivelul de informaie cerut de pacient discutai natura relaiei medic-pacient
Abordarea holistic a pacientului cu probleme

Aciuni orientate pe problem

33

Problemele bolnavilor cronici ce necesit asisten psihologic

Nivelul de activitate profesional, casnic Alegera activitii de recuperare Sexualitate Reacii emoionale Relaii sociale

Abordarea holistic a pacientului cu probleme

34

Compliana bolnavilor
Compliana bolnavilor cronici este n general bun datorit bolilor de care sufer i temerilor legate de posibilitatea decesului Un element care justific o complian mai bun la vrstnici este faptul c durerea reprezint simptomul cel mai frecvent la aceti bolnavi 83% dintre persoanele peste 60 de ani prezint dureri cel puin ntr-o singur zon 18% n cel puin 4 zone dureroase

Abordarea holistic a pacientului cu probleme

35

Explicatiile non-compliantei

Probleme financiare Negare sau insuficient informare asupra severitii bolii Credine culturale Programe complexe de medicaie Efecte adverse ale medicamentelor Supraestimarea rezultatelor tratamentului Discomfortul provocat de tratamentul de lung durat
Abordarea holistic a pacientului cu probleme

36

Aciunile medicului n cazul pacienilor puin compliani

Evaluarea motivelor non-complianei, inclusiv motive financiare i culturale; Reducerea complexitii medicaiei i a dozajului zilnic; Modificarea regimului medical adaptat la stilul de via a pacientului; Informarea cu privire la efectele secundare ale medicamentelor; Sugerarea folosirii unui calendar sau a unui jurnal pentru pstrarea evidenei medicale.
Abordarea holistic a pacientului cu probleme

37

Aspecte de ordin socio-economic

La prescrierea concediului de boal, mf trebuie s aib n vedere (Iamandescu,1995): -problemele economice (pentru bolnav, dar i pentru colectivitate); -un soi de complicitate care se instaureaz ntre medic i bolnav; -modificarea legturilor sociale ale bolnavului; -capcana beneficiilor secundare ale bolii.

Abordarea holistic a pacientului cu probleme

38

Aspecte de ordin socio-economic

Plata serviciilor medicale -trebuie adaptat posibilitilor bolnavului; -poate ntrzia sau mpiedica vindecarea bolnavului n cazul n care acesta are o serie de reticene fa de aceast obligaie a sa; -creeaz i medicului o obligaie suplimentar n raport cu bolnavul (fa de care se simte dator); -bolnavul vindecat poate s pstreze o anumit culpabilitate fa de medic, manifestat prin persistena unor tulburri funcionale.

Abordarea holistic a pacientului cu probleme

39

Atitudini impuse de specificul bolii i studiului bolnavului

a. Atitudini catartice b.Atitudini directive c.Atitudini activiste d.Atitudini explicative

Abordarea holistic a pacientului cu probleme

40

Atitudini de implicare contient a medicului n relaia psihoterapeutic

Considerarea tulburrilor patologice ca fcnd parte din nsui pacientul. Implicarea personal n relaia cu bolnavul presupune i cunoaterea impactului cuvintelor i atitudinilor medicului asupra psihicului i corpului bolnavului. Deprinderea cu modul de a-l lsa pe bolnav s-i exprime ideile i mai ales temerile sale, dar i descifrarea atitudinii sale (n special limbajul nonverbal). Descifrarea unor nevoi psihologice reale ale bolnavului, aflate n spatele unor tulburri funcionale.

Abordarea holistic a pacientului cu probleme

41

Atitudini de implicare contient a medicului n relaia psihoterapeutic

Menajarea regresiunii psiho-comportamentale (ca form de aprare) a bolnavului, n caz contrar existnd pericolul unor tulburri psihice i psihosomatice grave, ca urmare a neamortizrii stresului major reprezentaz de boal. Sprijinirea ego-ului bolnavului ameninat de boal i a narcismului su slbit, inclusiv a aparatului psihic al bolnavului depit de boal, dar i de impactul psihologic negativ al numeroaselor eecuri terapeutice, ca i al tot mai accentuatei afectri a calitii vieii sale.

Abordarea holistic a pacientului cu probleme

42

early undifferentiated stages decision making based on incidence Specific and prevalence

responsible for health of the community

problem Comprehensive solving skills approach

acute and chronic health problems promotes health and wellbeing

Community orientation
Primary care management

care coordination and advocacy

first contact, open access, all health problems

Person-centred care

longitudinal continuity centred on patient and context

doctor-patient relationship
physical, psychological, social, cultural and existential

Holistic approach

European Definition of Family Medicine: Core Competencies and Characteristics (Wonca 2005)
2004 Swiss College of Primary Care Medicine/ U. Grueninger

attitude

science Abordarea holistic a pacientului cu probleme

context

43

ABORDAREA HOLISTIC. CUM POATE FI IMPLEMENT N PRACTIC?

Abordarea holistic a pacientului cu probleme

44

Studiu de caz
Smbta diminea fiica l-a adus pe tatl su de 75 de ani la practica Dvs. Cunoatei c locuete singur acum de 3 luni, dup ce a decedat soia sa. El a abandonat vizitele programate la clinic timp de ultimele 6 luni. Astzi arat mult mai ru dect ultima dat cnd l-ai vzut. Este obosit. A sczut n greutate fiindc nu are poft de mncare. Este murdar i miroase a alcool.

Abordarea holistic a pacientului cu probleme

45

ABORDAREA HOLISTIC

Obiectivele

de a utiliza modelul bio-psichosocial lund n consideraie dimensiunele culturale i existeniale

Abordarea holistic a pacientului cu probleme

46

TRANSLAREA N PRACTIC

Care sunt recomandrile mele practice i aciunele? Cum tolerez emoiile proprii?

Abordarea holistic a pacientului cu probleme

47

Sfaturi

TEMELE DE STUDIU

Antropologie Medical MBD Deprinderi de comunicare

Abordarea holistic a pacientului cu probleme

48