Tratamentul ortopedic al fracturilor

Aparate gipsate

Tratamentul fracturilor
Ortopedic reducerea i imobilizarea fracturilor prin mijloace nesngernde Chirurgical reducere sngernd, imobilizare chirurgical prin osteosintez ORIF Cu toate ca tratamentul chirurgical al fracturilor este din ce n ce mai perfecionat, multe fracturi pot fi tratate cu succes ortopedic, cu o rat a complicaiilor mai redus, costuri sczute i rezultate funcionale i estetice bune .
Ex: fracturi nchise de tibie tratate conservator , consolidare > 98%, >90 % se vindec cu o angulaie < 8 grade, >95 % se vindec cu o scurtare sub 12 mm Sarmiento, Sharpe Clin. Orthop.

Aparate gipsate Istoric

Gipsul a fost prima dat utilizat n lumea

islamic la sfritul sec. X, fiind aplicat direct pe piele Trupele lui Napoleon aduc aceast tehnic n Europa Mathijsen, medic militar olandez i Pirogov chirurg rus mpart paternitatea realizrii aparatelor gipsate din fei de tifon impregnate cu praf de gips, udate n momentul utilizrii

Aparate gipsate Materiale utilizate

Gipsul = semihidrat de sulfat de calciu - o varietate

de sulfat de calciu care, n amestec cu o cantitate suficient de ap, formeaz o past care se ntrete n cteva minute.
Acesta este asociat cu solveni organici i depozitat

CaSO4(H2O)1/2

pe fei cu lungimi de 2-3 m i lrgimi de la 5 la 60 cm. n funcie de tip, priza se realizeaz ntre 100 sec. i 5 min., iar uscarea ntre 30 i 48 de ore Aparatul gipsat nu se aplic direct pe piele

Aparate gipsate
Meninerea reducerii i imobilizarea pn la

consolidare a unei fracturi - tratate ortopedic/complementar unei intervenii chirurgicale - sau corecia unor diformitati Obiectivul este obinerea unei fixri semirigide, cu evitarea complicaiilor cutanate i a celor legate de creterea presiunii in segmentul imobilizat Rezultatele sunt dependente de tehnic, nefiind foarte predictibile

Aparate gipsate
Condiii de eficien:
-

s nu fie prea strns, dar nici prea larg s depeasc articulaiile proximal i distal fracturii - Legea de aur Boehler indiferent de forma care se d aparatului gipsat, se respect poziia funcional a articulaiilor, poziie care s asigure reluarea mobilitii articulare n condiii optime dup redoarea post-imobilizare aparatul gipsat trebuie s fie solid, dar n acelai timp uor i, totodat, realizat estetic orice aparat gipsat trebuie supravegheat atent n primele 24-48 ore i n zilele urmtoare pentru a decela o eventual tulburare vascular, nervoas sau trofic, ca n sdr. de compartiment (dureri intense neameliorate de analgezice, parestezii, edem), situaie n care aparatul gipsat este nlturat i trebuie efectuata o fasciotomie s protejeze reliefurile osoase i formaiunile vasculo-nervoase s fie meninut timp suficient, n concordan cu tipul de fractur i conduita terapeutic decis

Aparate gipsate Sfaturi pentru pacieni

Membrul imobilizat trebuie inut ridicat

primele zile dup traumatism sau dupa intervenia chirurgical Aparatul gipsat trebuie meninut uscat Evitarea conducerii unui mijloc de transport ntreinerea tonusului musculaturii segmentului imobilizat Consultul medical de urgent n cazul apariiei unor semne alarmante sau a deteriorrii gipsului

Aparate gipsate Avantaje

n general: Uurina realizrii Costul redus Tolerana bun Porozitatea permite aerarea pielii Rare fenomene alergice

n tratamentul fracturilor: Neinvaziv Risc infecios redus Calitatea mecanic a calusului Retuurile sunt posibile prin gipsotomie n cazul reducerii imperfecte Absena cicatricii

Aparate gipsate Dezavantaje

n general: Disconfortul, prin imobilizarea articulaiei supra i subiacente, n special la persoanele n vrst Riscul trombembolic i celelalte complicaii n tratamentul fracturilor: Imprecizia reducerii ortopedice Imprecizia mentinerii ei Radiotransparena heterogen face dificil supravegherea radiologic

Aparate gipsate Complicaii

Pierderea reducerii Redoare articulara dup ndepartarea

gipsului Complex Regional Pain Syndrome CPRS (sindrom algoneurodistrofic, distrofie simpatic reflex) Cutanate (escare, necroze) Maladie trombembolic Nervoase Vasculare (sindrom de compartiment)

Aparate gipsate
Membrul superior
1. Aparatul gipsat toraco-brahial

2. Aparatul gipsat brahio-antebrahial (n

realitate brahio-palmar) 3. Aparatul gipsat antebrahio-palmar

Aparate gipsate
Membrul superior
1. Aparatul gipsat toraco-brahial Aplicabilitate: Fracturi scapul, extremitii superioare sau diafizei humerale Imobilizare: braul la 45-60 abducie i 30 anteducie; cotul n flexie de 90; antebraul n poziie indiferent /de semipronaie; pumnul n flexie dorsal 10 (poziie neutr), cu articulaiile metacarpo-falangiene libere.

Aparate gipsate
Membrul superior
n cazul fracturilor de diafiz

humeral, dup 7-10 zile de imobilizare cu aparat gipsat acesta poate fi nlocuit cu o ortez ajustabil Pacientul ncepe precoce mobilizarea Rezultatele sunt, n general, foarte bune Vindecarea cu o angulaie (n majoritatea cazurilor sub 5) este foarte bine tolerat, att dpdv funcional ct i estetic

Aparate gipsate
Membrul superior
2. Aparatul gipsat brahio-palmar Aplicabilitate: = fracturi palet humeral, cap radial, capitulum humeral, fracturi de olecran fr deplasare, luxaii de cot, fracturi fr deplasare ale antebraului. Imobilizare: Cotul se imobilizeaz n flexie de 90 cu vat mbibat n talc la nivelul pliului de flexie (derularea feilor n forma cifrei 8) Antebraul n semipronaie Pumnul se imobilizeaz n general ntr-o poziie de flexie dorsal de 10.

Aparate gipsate
Membrul superior
- n anumite fracturi ale humerusului (fracturi diafizare) se poate aplica un aparat gipsat brahio-palmar de atrnare" (hanging-cast sau gips Caldwell) n acest scop gipsului brahio-palmar i se adaug o greutate suplimentar sub cot, n axul diafizei, de 500-1000 g, iar antebraul este suspendat de gt cu un elastic care se prinde de antebra cu un crlig nglobat n aparatul gipsat - Principiul este alinierea prin traciune a fracturii diafizare humerale

Aparate gipsate
Membrul superior
Principala problem

n cazul folosirii aparatului gipsat de atrnare este creterea spaiului dintre fragmentele osoase ce poate duce la ntrziere n consolidare sau pseudartroz

Aparate gipsate
Membrul superior
3. Aparatul gipsat antebrahio-palmar Aplicabilitate: = fracturi stabile ale epifizei distale a radiusului, fracturi ale oaselor carpiene, entorse ale pumnului, tenosinovite ale extensorilor sau flexorilor degetelor Imobilizare: Proximal gipsul se ntinde pn n apropierea pliului de flexie a cotului (la 2 laturi de deget), iar distal pn la pliul de flexie metacarpo-falangian (palmar) i pn la capetele metacarpienelor (dorsal), oprindu-se pe police n jurul capului primului metacarpian, fr a imobiliza articulaia metacarpo-falangian care rmne liber. Articulaia pumnului este, n general, n flexie dorsal de 10 (excepie face fractura de epifiz distal radial). Variant: mnua scafoid) gipsat (maneta

Aparate gipsate
Membrul superior
n cazul fracturii Pouteau-Colles imobilizarea

se face cu articulaia pumnului n flexie palmar de 10-20 i 15-20 nclinare ulnar

Aparate gipsate
Membrul superior

Imobilizare corect

Aparate gipsate
Membrul superior

Imobilizare incorect

Aparate gipsate
Membrul inferior
1.

2.
3.

4.
5.

Aparatul gipsat pelvi-podal Aparatul gipsat femuro-podal Aparatul gipsat femuro-gambier (burlan gipsat) Cizma gipsat (cruro-podal) Gheata (botina) gipsat

Aparate gipsate
Membrul inferior
1. Aparatul gipsat pelvi-podal Aplicabilitate: Este utilizat la copii, rar la aduli dup fracturi de cotil, chirurgia oldului, osteoartrit old Imobilizare: oldul i genunchiul se imobilizeaz de obicei n uoar flexie (5-10). Acest tip de aparat este dificil de aplicat: bolnavul trebuie aezat pe mas ortopedic, iar gipsul trebuie ntrit cu mai multe atele (cel puin dou: una anterioara i alta posterioar) pentru a rezista solicitrilor de flexie sau extensie ale coapsei i gambei; peste aceste atele se ruleaz faa gipsat n spica n 3-6 straturi pentru a asigura rezistena la flexia oldului pe bazin. Aparatul gipsat cuprinde i baza toracelui; el este bine mulat pe crestele iliace, trohanter, rotul i coboar cuprinznd piciorul meninut la un unghi drept, cu degetele ramnnd libere

Aparate gipsate
Membrul inferior
1. Aparatul gipsat pelvi-podal

Aparate gipsate
Membrul inferior
Variant: bermuda gipsat (chilotul gipsat)
n unele cazuri, pentru a preveni

redoarea genunchiului, gipsul pelvipodal se taie circular deasupra genunchiului sau se nlocuiete cu un altul pn la acest nivel.

Aparate gipsate
Membrul inferior
2. Aparatul gipsat femuro-podal Aplicabilitate: tratamentul fracturilor de gamb indiferent de sediu (diafizare, bimaleolare etc.), imobilizarea postoperatorie dup intervenii pentru leziuni osoase, tendinoase, articulare ale mb. inf. Imobilizare: genunchiul se imobilizeaz n flexie de 5-10, iar piciorul n unghi de 90 fa de axul gambei.
Proximal gipsul urc pn la nivelul marelui

trohanter, distal cobornd pn la vrful piciorului. ! Duce relativ frecvent la redoare, tulburri trofice i amiotrofie

Aparate gipsate
Membrul inferior
3. Aparatul gipsat femuro-gambier (burlan gipsat sau femuro-crural) Aplicabilitate: = afeciuni traumatice (entorse, luxaii) sau inflamatorii ale genunchiului; = fracturile de rotul fr deplasare; = fracturile extremitii proximale a tibiei ! Redoare Tehnic: bolnavul se afl n decubit dorsal, membrul inferior fiind susinut de un ajutor, cu genunchiul n extensie. Peste prima fa gipsat circular, care coboar de la 2 laturi de deget sub vrful marelui trohanter i pn n regiunea supramaleolar, se aplic o atel gipsat posterioar, mai groas n dreptul genunchiului. Se completeaz apoi cu nc 12 fei gipsate circulare. Se modeleaz gipsul n regiunea genunchiului pentru a se mula pe reliefurile osoase i pentru a evita alunecarea aparatului gipsat pe maleole.

Aparate gipsate
Membrul inferior
4. Cizma gipsat
Aplicabilitate: = tratamentul ortopedic al fracturilor maleolei fibulare, = entorsele gleznei, = fracturile oaselor tarsiene (calcaneu, talus, scafoid). n cazul rupturii de tendon ahilian glezna este imobilizat n flexie plantar maxim Aparatul gipsat va cuprinde gamba de la nivelul tuberozitii anterioare a tibiei, glezna i piciorul flectat la unghi drept Obs. n anumite situaii se aplic cizma gipsat de mers. n alctuirea acesteia intr obligatoriu o atel gipsat posterioar care s asigure rezistena gipsului la mers, cruia i se adaug i un toc de mers nalt de 1-2 cm din cauciuc sau material plastic. variante:

Cizma gipsat cu camer liber tip Graffin Aparatul gipsat de mers tip Sarmiento

Aparate gipsate
Membrul inferior

Cizma gipsat de mers

Aparate gipsate
Membrul inferior
a)

cizma gipsat cu camer liber tip Graffin

Indicaiile aparatului gipsat Graffin sunt: = fracturile talamice ale calcaneului, fr nfundare sau n cele cu nfundare care au contraindicaii ferme ale tratamentului chirurgical.
imobilizarea ntr-un aparat gipsat, de preferin cu camer posterioar, tip Graffin, se face pentru cca. 6 sptmni, combinat cu recuperare funcional susinut ulterioar

OBS. Aparatul Graffin este un aparat gipsat de mers cu camera talonier, care permite transmiterea greutii corpului pe regiunea medio-tarsian evitndu-se astfel o tasare secundar a calcaneului.

Aparate gipsate
Membrul inferior
a)

Aparatul de mers tip Sarmiento

Sarmiento a introdus in 1967 un nou concept de tratament al fracturilor de gamba bazat pe trei principii: 1. Imobilizarea articulatiilor supra si subiacente nu este indispensabila pentru consolidare 2. Mobilizarea precoce favorizeaza osteogeneza 3. Imobilizarea rigida a focarului de fractura nu este o conditie obligatorie pentru consolidare

Aparate gipsate
Membrul inferior
Indicaiile aparatului gipsat tip Sarmiento sunt: = fracturile de gamb tratate ortopedic, crora li se permite o reluare precoce a mersului (45-60 zile de la accident)
Urmeaz n mod obinuit unui aparat gipsat femuro-podal.

Acest aparat gipsat se ntinde pe faa posterioar a gambei pn la pliul de flexie al genunchiului, dar anterior este mai nalt ajungnd la marginea superioar a rotulei n acest mod gipsul permite flexia genunchiului, dar mpiedic hiperextensia. Se completeaz cu fei gipsate circular i cu toc de mers. Important este buna modelare n partea superioar, pe condilii femurali, tuberozitatea tibial i rotul se preia astfel o parte din greutatea corpului de ctre aparatul gipsat, protejndu-se astfel focarul de fractur.

Aparate gipsate
Membrul inferior

Orteza Sarmiento

Aparat gipsat tip Sarmiento

Aparate gipsate
Membrul inferior

Aparate gipsate
Membrul inferior
5. Botina gipsat
Aplicabilitate: = afeciunile traumatice sau inflamatorii ale piciorului (fracturi de metatarsiene, fractura bazei metatarsianului V, entorse ale articulaiei metatarso-falangian, fractura maleolei peroniere) = dup interventii chirurgicale = corectarea unor diformiti ale piciorului
Gipsul se realizeaz dintr-o atel posterioar i fei circulare, care cuprind treimea (1/3) inferioar a gambei i piciorul n flexie n unghi drept. Se poate realiza i cu toc de mers. OBS. Cnd este moale, gipsul va fi bine modelat pe faa plantar a piciorului pentru a reface bolta longitudinal i transversal a piciorului.

Aparate gipsate
Coloana vertebrala

Exist o mare varietate de corsete gipsate care se aplic pentru coloana vertebral n funcie de: tipul leziunii (fractur,TBC, scolioz - cifoz) localizare. ] Corsetul cu 3 puncte de sprijin tip Boehler (pe manubriul sternal, simfiza pubian i sacru), este indicat n fracturile coloanei dorso-lombare a pn la nivelul mandibulei - corset cu guler de ofier Medicicu tasare anterioar a corpilor vertebrali. n leziunile coloanei toracale superioare, acest corset este necesar a se ridic

Aparate gipsate
Coloana vertebrala
Corsetul gipsat tip Minerva (cu sprijin pe torace/umeri, pe regiunea occipital i submandibular), cu indicaie n fracturile coloanei cervicale, care impun imobilizarea toracelui i a capului, lsnd liber regiunea facial
Se muleaz pe coloana cervical n hiperextensie necesar reducerii fracturii!
OBS. n cazurile mai simple, doar cu elongarea coloanei cervicale, care necesit o imobilizare mai puin ferm, poate fi folosit i gulerul Schanz, confecionat din ghips sau material plastic.

Aparate gipsate
Coloana vertebrala Orteze

Ortez cervical

Ortez lombar

Aparate gipsate
Coloana vertebrala
Tratamentul diformitilor coloanei vertebrale: Aparatul gipsat de elongaie tip DonaldsonStagnara cu indicaie n tratamentul ortopedic al scoliozelor sau cifo-scoliozelor cu o curbur de peste 30, pentru redresare, la copii n perioada de cretere. OBS. n reducerea ortopedic a unei cifoze juvenile Scheurmann se folosesc succesiv 2-3 aparate gipsate tip Stagnara pentru cifoz, a cror tehnic de aplicare necesit doi timpi la distan de 24 de ore, din care: unul de corecie a hiperlordozei i al doilea de corectare a cifozei propriu-zise.

Materiale sintetice
ncepind cu anii 70 imobilizarea ortopedica poate fi realizat si prin materiale sintetice, ca alternativ la gips. Rinile -suport sintetic realizat din fibre de poliester impregnate cu rin poliuretanic, ce polimerizeaz la contactul cu apa Avantaje: greutate redus, rezistena crescut, radiotransparen, posibilitate de uscare n cazul contactului accidental cu apa Dezavantaje: realizare mai dificil, cost crescut, lipsa de aerare a pielii, retuurile nu sunt posibile, degajarea de vapori de isocianat n timpul polimerizrii poate duce la reacii alergice Alte materiale sintetice: materiale termomaleabile (polipropilen, sticl acrilic etc.), spume expandabile (spuma de poliuretan)

 People are getting so excited by operative

techniques and having so much fun putting in metal that they are forgetting how to treat fractures nonoperatively. Dr. Robert Winquist