Noiuni de semiologie medical

Semiologia medical este o disciplin care se ocup de modul de a obine simptomele i semnele de boal ale persoanei suferinde (prin tehnici semiologice) i de interpretare a lor (diagnosticul diferenial al semnelor simptomelor si sindroamelor, sau asocierile lor caracteristice). Disciplina este utilizata n egal msur de toate specialitile i formeaz baza pe care se construiete actul medical , care este tratamentul. Elementele generale ale semiologiei trateaz modul n care ar trebui sa decurg discuia cu bolna ul (anamneza) pentru a obine c!t mai multe date ce ulterior or fi prelucrate, c!t si principiile, metodele si tehnica e"amenului fizic. #rincipalele percepii subiecti e ale bolna ului sunt denumite simptome subiecti e care descriu i sistematizeaz principalele manifestri de boal. E"amenul obiecti este e"amenul general, precum si e"amenul pe aparate si sisteme sau, mai corect, pe segmentele anatomice, reprezint datele obiecti e obinute sau semnele bolii. $a aceasta se adaug% date de laborator i in estigaii paraclinice formularea diagnosticului

&actorii care influeneaz starea de sntate a populaiei pot fi grupai astfel% '. factorii biologici% ereditate, caracteristici demografice ale populaiei). (. factorii ambientali% factori fizici, chimici, socio)culturali, educaionali). *. factorii comportamentali% atitudinile, obiceiurile% stilul de ia depinde de comportamente care, la r!ndul lor, sunt condiionate de factori sociali. +. serviciile de sntate% pre enti e, curati e, de recuperare.

ntocmirea foii de observaie

Date generale% nume se", !rsta, domiciliul a. ,oti ele internrii -ntecedente heredocolaterale% ) antecedente patologice semnificati e la rudele de gradul . (prini, frai, copii)% boli cronice, /0-, D1, boli reumatismale inflamatorii, moarte subit al !rste tinere, !rsta la deces sa. -ntecedente personale fiziologice ) la femei ) menarha, ultimul ciclu normal2menopauza, numr de sarcini, a orturi, probleme deosebite n cursul sarcinii (edeme, hipertensiune, infecii urinare) sau la natere, tipul ne natere (prematur sau la termen, cezarian, natere pe ci naturale), greutatea copiilor la natere, numr de a orturi. -ntecedente personale patologice la pacienii de ambele se"e ) trecutul pacientului de la natere p!n n prezent% bolile copilriei, apoi cronologic afeciunile depistate, inter enii chirurgicale, internri a. 3ondiii de ia% locuin, numr de persoane, condiii a. 3ondiii la locul de munc% no"e profesionale, e"punere la di erse substane noci e, mediul profesional% morari, mineri, a. -namneza profesional ) condiii de munc i ruta profesional 4biceiuri noci e% fumat, consum cronic de alcool, consum e"cesi de cafea, consum e"cesi de medicamente fr prescripie medical, consum de droguri ,edicaie administrat anterior internrii -ncheta amnunit a% '. depistrii factorilor noci i din mediul ambiant (. factori noci i familiali % obiceiuri alimentare, fumatul pasi , conflicte familiale *. condiii epidemiologice % contact 053, infecios, a. +. 6iaa se"ual % promiscuitate, numr de parteneri a. -namneza este primul pas pentru diagnosticul oricrei boli, iar n unele cazuri informaiile culese contribuie n mare parte la stabilirea diagnosticului. ,oti ele internrii -cuzele, simptomele principale la internare% durere, febra, grea, rsturi, scaune cu s!nge, sput hemoptoic a. .storicul bolii actuale #resupune interogatoriul asupra modului de debut al bolii actuale, tratamente urmate de la debutul bolii, modul n care au influenat e oluia bolii, alte boli asociate. Suferinele care au determinat prezentarea la medic n ederea internrii pot a ea mai multe forme de percepie subiecti % debutul cel mai probabil al bolii actuale si simptomatologia la debut poate fi apreciat apro"imati sau poate a ea un debut cert , fi"at printr)un e"amen clinic anterior specializat. debutul aparent al bolii poate fi sesizat de bolna o dat cu agra area bolii% de e". n cazul afeciunilor cardiace, c!nd apar primele simptome% durere precordial prelungit, dispnee de efort agra at, edeme, oligurie, scdere ponderal a. ,odul de debut al bolii actuale poate fi% acut supra acut, sau brutal n plin stare de sntate lent i progresi , cu alterarea progresi a strii generale sau apariia unor complicaii acute

insidios, inaparent, nedecelat de pacient care este ndrumat la spital n urma unui control medical de rutin la care se constat modificri obiecti e sau ale probelor biochimice2paraclinice. De regul ancheta medical trebuie diri7ata n funcie de simptomele semiologice standard% - precizarea naturii e"acte a simptomelor enumerate% dispnee, durere precordial a. - caracterul% circumstane de apariie i dispariie, orar, ritmicitate, durata, sediu a. - e"istena unor tulburri asociate care pot sugera diagnosticul% grea, rsturi, tulburri de miciune, dispnee, scdere ponderal, stare subfebril sau febr prelungit a. Examenul general pe aparate i sisteme Examen clinic general -titudine% acti , pasi , poziii particulare (ortopneea) #oziii antalgice% genu)pectoral (ghemuit) n ulcerul complicat, mahomedan (percardit, pancreatit) a. Examenul extremitii cefalice &izionomie 4chii 8 con7uncti e (culoare, secreii) 8 refle"e (fotomotor, con ergen, cornean) 8 pupile 9asul 8 aspect e"terior, secreii, permeabilitate, punctele sinusale :ura i ca itatea bucal 8 buze% aspect, comisuri ) ragade 8 dentiia, focare dentare, edentaie 8 limba% aspect, culoare, mrime, depozite, umiditate 8 mucoasa bucal% culoare, leziuni a. 8 amigdale% mrime, aspect, depozite 8 st!lpi amigdalieni% congestie, afte, ezicule 8 l palatin 8 scurgeri n ca um ;rechi 8 conduct auditi e"tern% permeabilitate, secreii a 8 auz 8 sensibilitate la apsare pe tragus sau retroauricular 8 adenopatii :!t 8 adenopatii 8 tiroid (mrime, aspect, consisten) Tegumente i mucoase 8 culoare% cianoz (localizare, durat, accentuare), icter, eritem, paloare a 8 turgor 8 umiditate 8 temperatur 8erupii (alergice, boli contagioase a), stelue asculare, manifestri hemoragice etc. Fanere%8 prezena pilozitii (cap, a"il, pubis), dispoziie (hirsutism, absen), friabilitate a 8 ;nghii (form, culoare, troficitate, consisten, cianoz a)

esut celular subcutanat 8 dispoziie 8 pliu subcutanat (bar, abdomen) 8 lipoame sau alte formaiuni localizate Sistemul ganglionar 8 sediul adenopatiilor palpabile 8 mrime 8 duritatea 8 sensibilitatea 8 mobilitatea (planuri, superficiale, profunde) 8 aspectul tegumentului supraiacent Sistem osteoarticular 8 coloan% aspect, deformri, anomalii, mobilitate, puncte dureroase 8 e"tremiti% mobilizarea articulaiilor, redoare articular, clacmente, edem, cldur local 8 anomalii % de form, modificri n a" a., durere spontan sau pro ocat, mobilitate acti i pasi Sistemul muscular 8 tonusul i fora muscular% acti i pasi < perimetrul brahial Aparatul respirator -namneza pentru simptome specifice% tuse (tip, frec en, intensitate, durat, caracteristici, particulariti), e"pectoraie (cantitate, aspect), dispnee, durere toracic a. E"amenul toracelui .nspecie% simetrie anomalii de form% stern infundibuliform, n caren, bombri, mtnii costale, retracii, modificri ale coloanei% cifoz, scolioz, hiperlordoz, a) e"cursii costale circulaie colateral, edem n pelerin n cazul sindromului mediastinal #alpare% anterior, posterior, a"ile, fosele supracla iculare, bilateral simetric% puncte dureroase, freamt pectoral, ampliaii respiratorii la rf i baze ) bilateral simetric #ercuie% anterior i posterior, a"ile, fosele supracla iculare ) bilateral simetric% 8Sonoritate pulmonar ) anterior, posterior, a"ile, fosele supracla iculare, bilateral simetric% delimitarea cmpurilor pulmonare, anomalii (hipersonoritate pulmonar, submatitate, matitate a) 8-uscultaie% anterior, posterior, a"ile, fosele supracla iculare, bilateral simetric= murmur ezicular raluri (locaizare, tip, raportul cu e"cursia respiratorie% inspiratorii, e"piratorii, permanente, raportul cu tusea, caracter) Aparatul cardio vascular -namneza pentru simptome specifice% dispnee, durere precordial, palpitaii, tulburri ale ritmului cardiac, edeme a .nspecie general% cianoz edeme e"tremiti (culoare, cldur, timp de umplere capilar) ortopnee a .nspecia local a zonei precordiale% asimetrii, bombri, oc ape"ian izibil, retracii a.

#alpare % matitate cardiac ocul ape"ian puls periferic% caracter, amplitudine, regularitate, radial i femural #ercuie% -uscultaie% zgomote cardiace (ritm, frec en) sufluri% sediul intensitii ma"ime, timbru, caractere, grad, iradiere, auscultaie n decubit, procubit, ortostatism, dup ispir sau e"pir forat auscultarea aselor mari% carotide, aorta abdominal, arterele renale paraombilical, artere iliace bilateral. ,surarea 0-% 8 n decubit, ortostatism, membre superioare i inferioare, bilateral. Aparatul digestiv -namneza pentru simptome specifice% scdere ponderal, tulburri de apetit, greuri, rsturi% frec en, aspect, cantitate, coninut, durere% condiii de declanare, sediul, intensitate, iradiere a. tulburri de deglutiie prezena tranzitului i tulburri de tranzit intestinal gazos i fecal scaun% numr, aspect, miros, cantitate, culoare, consisten s!ngerri digesti e% hematemeza, melena, rectoragii .nspecie% ca itatea bucal,dentiia, limba modificri de form ale abdomenului punctele herniare circulaie enoas colateral, mobilitate cu respiraia msurarea perimetrului abdominal #alpare superficil i profund % puncte dureroase abdominale, sensibilitate, suplee, aprare muscular, refle" cutanat abdominal &icat% percuia marginii superioare, palparea marginii inferioare a ficatului, forma, consistena, durere. diametrul prehepatic suprafa, consisten, form, sensibilitate. dac e"ist modificri de olum i circulaie colateral, se a face o percuie pentru depistarea ascitei, percuie i palpare, semnul alului. Splina palparea % dimensiuni, consisten, durere a percuia n decubit semilateral drept >eact tueul rectal % hemoroizi, s!ngerri anoscopie

tii cardiace

Aparatul uro genital -namneza pentru simptome specifice% pola?iurie, disurie, durere n lo7ele renale, caracter, iradiere, fenomene asociate 8 ,iciuni% nr., tulburri, nicturie, poliurie 8 ;rina% cantitate, aspect, a. .nspecia% e"amenul lo7elor renale, aspect #alpare 8 puncte dureroase ale tractului urinar 8 palparea rinichilor% prin metoda bimanual< monomanual 8 -spectul organelor genitale e"terne, caracteristici se"uale secundare, tueu aginal la femeie Sistemul nervos Starea de contien % normal, somnolen, areacti itate, com a orientare temporo)spaial, starea de contien dez oltare neuropsihic refle"e osteotendinoase, refle"e cutanate semne de iritaie meningian, redoarea cefei @erning . i 5rudzinschi ., .. Semnul 3hAostec?.

Examenul clinic obiectiv Reguli generale: Ne prezentm pacientului, asigurm condiii de confort psihic, asigurm sursa de lumin adecvat, asigurm echipamentul necesar: pacientul trebuie dezbrcat complet i examinat din cretet la degetele picioarelor! Semnele vitale E"aminarea presupune un climat linitit i calm, prin rolul direct al asistentei medicale care trebuie s)l asiste pe medic la e"amenul clinic. .nspecia presupune obser area atent a pacientului, i se face n locuri aerisite i bine iluminate. Se e"amineaz pacientul% an"ietate, durere, atitudini particulareB -spectul hainelor i igiena personalB 9u uitai e"amenul ncepe din primul moment de contact izual cu pacientul. Semnele vitale includ msurarea% temperaturii, rata respiraiei, puls, 0- i unde este cazul, saturaia cu o"igen a s!ngelui i ofer informaii despre starea de sntate a pacienilor% '. #ot identifica e"istena unei probleme medicale acute. (. #ot cuantifica amplitudinea bolii i modul n care organismul preia stresul fiziologic rezultant. 3u c!t semnele itale sunt mai alterate cu at!t starea pacientului este mai gra . *. #ot fi mar?eri de afeciuni cronice. ,a7oritatea pacienilor sunt preluai de asistenta de ngri7iri medicale care efectueaz aceste determinri naintea e"amenului medical efectuat de medic.

6alorile lor sunt de o mare importan, ofer informaii eseniale, aa nc!t determinarea repetat a acestora trebuie s de in un obicei, i trebuie erificate de medic n special atunci c!nd au un rol determinant n luarea unor decizii terapeutice. E"amenul se e"ecut ntr)o camer linitit, cald, i bine aerisit. Dup terminarea inter iului se prsete camera, sau se pune un para an, pentru ca pacientul s se dezbrace cu scoaterea tuturor obiectelor de mbrcminte. Cnainte de msurarea semnelor itale pacientul st c!te a minute astfel nc!t s nu fie afectate de emoii sau de efortul de deplasare n camera de e"aminare. 0otul se determin cu pacientul n ezut. Febra 0emperatura se msoar a"ilar, oral 8 sublingual, auricular, rectal 8 temperatura central. 0emperaturile rectale, sunt cu un grad mai mari dec!t cele obinute oral. &ebra este definit ridicarea temperaturii corpului peste *D,EF3 oral i *E.(F3 rectal. 4scilaiile termice circadiene ariaz sub F,GF3. $a copii febra apare mai frec ent, iar la !rstnici2debilitai poate s lipseasc chiar n condiiile unei infecii se ere. !lasificare Dup alori% S;5&E5>.$.0-0E *D.H)*EF3 &E5>- ,4DE>-0-% *E)*E.H 8 *IF3 &-5>- >.D.3-0J 8 *I)+'F3 /.#E>#.>EK.E 8 peste +'F3 Dup durat% - &ebra efemer, sau febra de o zi ) iroz respiratorie, efort fizic a. - febra de c!te a zile - febra prelungit% infecii de focar, neoplazii, hemopatii maligne - febra difazic% primul puseu ) infecie primar (de e"emplu pneumonia bacterian)< puseu al doilea dup o perioad de afebrilitate sugereaz prezena unor complicaii% empiem pleural, abcese la distan, artrite septice, nefrite a. Simptome asociate febrei% 0ahicardie 8 constant, proporional cu gradul febrei< -stenie 8 grip, alte infecii irale< ,ialgii< -rtralgii< /erpes nazolabial 8 pneumonia franc lobar< &risonul solemn precede instalarea brutal a unei febre nalte% pneumonia franc lobar ( lipsete la febra n platou) 0ranspiraii intense, esperale sau nocturne n 053, limfoame maligne< -nore"ia< Scdere ponderal n infeciile prelungite cu febr2sufebrilitate prelungit 4ligonanurie< 3on ulsii febrile, n special la copii ntre * i G luni.

Etiologie &ebra poate fi % - .nfecioas n infecii% o sistemice acute% iroze o localizate 053 pulmonar sau e"trapulmonar Endocardite ,eningite #ielonefrite #neumonii -rtrite septice o $ocalizate superficial ) 9einfecioas% o o o o o o o o Erizipel 0romboflebite 3elulite a septicemii cu bacteriemie parazitoze a

neoplazii hemopatii maligne% leucemii, limfoame colagenoze reacii alergic sistemice boli psihice afeciuni neurologice% -63 e"tins ) febr de tip central sindroame de deshidratare se er, n special la copii iatrogen 8 efecte sec. ale medicamentelor sau drogurilor% cocain, cafein, tiro"ina a. !"#$A FE$#%&'

S3-DE>E C9 3>.1J

S3JDE>E C9 $.1J

*EF3 Scade n (+ ore Scade n zile

FE$#A !(NT%N"' Dimineaa +FF3 Dimineaa

FE$#A #E)%TENT'

*EF3

Seara Diferene de m".'F3

Seara Diferene mai mari de 'F3, fr s fie afebrili. -pare n stri gra e stri septice, febr central septicemii, meningite, a

-pare n boli infecioase% ) #neumonii ) #ielonefrite ) ,eningite, a.

FE$#A %N*E#S' Dimineaa febril *EF3

*DF3

Seara afebril Dimineaa febril, seara afebril De e"emplu % stri septice, supuraii profunde a. FE$#A #E!%+%*ANT' 6ariant de febr recurent ascensiunile febrile sur in la inter ale ariate, cu caracter de pusee% colangite, pielonefrite, 053. S%N+#()"& FE$#%& ,#E&"N-%T &ebra prelungit 8 febra care dureaz peste * sptm!ni. L sindrom febril prelungit

FE$#A (N+"&ANT'

Dimineaa

*EF3

Seara -scensiuni termice care se repet periodic. -scensiunea febril este progresi iar defere scen lent, la afebrilitate sau subfebrilitate, n cicluri repetate. &rec ent n neoplazii.

FE$#A %NTE#)%TENT' Dimineaa

FE$#A #E!"#ENT'

*EF3

Seara 4scilaii periodice $a ' ziL febr cotidian $a ( zileL febr ter $a * zileLfebr Muart E". malaria Stri septice% ) 053 ) oteomielit ) angiocolecistite ) pielonefrite

&E5>- 9E>E:;$-0J 9encadrabil n nici unul din modelele descrise.

Stadiile febrei )

Stadiul de ascensiune febril 5rutal cu frison solemn #rogresi sau lent, isidios ) Stadiul de temperatur ma"im ) Stadiul de defer escen Cn criz, cu normalizarea febrei n (+ de ore Cn liz, cu normalizarea febrei n zile n sindroamele febrile temperatura se msoar de . ori pe /i0

Ascensiunea febril se corelea/ cu1 #ata respiraiei 9umrul de respiraii2min. Se msoar minim *F sec. 9ormal ntre '( i (F. De regul polipnee. 5radipneea n pusee febrile poate sugera hipertensiunea intracranian< respiraia neregulat afectarea centrilor respiratori centrali% meningoencefalite, stri septice de regul cu alterarea strii de contien. ,ulsul -ccelerarea pulsului se coreleaz cu gradul febrei. 0ahicardia n afara febrei apare n sindromul de deshidratare, miocardite a. 5radicardia n sindroamele febrile poate sugera hipertensiune intracranian% meningite, meningoencefalite a. Tabel 23 Tipuri de suferine febrile i patologia asociat Simptome '. 6!rsta% adult sau copilB D*. - ei stare general influenat, rinoree, cefalee uoarB 9; +. 3rampe, frisoane, rsturi, crampe, diareeB 9; 0ratament de urgen dac diareea este cu s!nge, se er, rsturi peste '( ore. 3onsult de specialitate dac nu cedeaz n +E de ore cu tratament simptomatic. !au/e D&ebra la copii Atitudine practic

D-

.nfecie iral uoar% guturai

D-

:astroenteritB

H. 0uetiB Sput galben, erzuieB 9; G. 3efalee, dureri de ceaf, fotofobie, rsturiB 9; D. &ebr intermitent, transpiraii nocturne, ganglioni palpabiliB 9; E. Subfebrilitate intermitent, durat lungB 9; I. Dureri abdominale, greuri, constipaie i sau rsturiB 9; 'F. $eziuni cutanate, edem localizat, rouB 9; ''. .a un nou medicamentB 9; '(. Disurie, dureri lombare, frison, febrB

D-

5ronit, pneumonie

3onsult de specialitate

D-

,eningitB

;>:E9NJ

D-

053< /.6< 9E4

3onsult de specialitate

D-

5oal iral. ,ononucleozB

3onsult de specialitate

D-

Simptome se ere% apendicit, colecistit, pancreatit, di erticulit, a.

;>:E9NJ=

D-

.nfecii cutanate, 3onsult de specialitate celulit, limfangit

D-

Efect secundarB

3onsult de specialitate

D-

#ielonefrit, ane"it, pel iperitonitB

3onsult de specialitate

Aspectul clinic general -spectul general al bolna ului poate fi sugesti % an"ietate, depresie, facies suferind, nelinite a. -lterarea strii de contien% somnolen, obnubilare, com. Atitudine -titudinea poate fi acti 8 particip la e enimentele din 7ur sau pasi 8 pacientul este inert, apatic, nu coopereaz la e"aminare. 4rtopnee n insuficiena cardiac2 criza de astm bronic.

) ) ) ) )

,o/iii antalgice #oziia O de rug mahomedanP 8 genupectoral n pericardita e"udati -ntefle"ie cu pumnul n epigastru pentru calmarea durerii n pancreatit, ulcer perforat #oziia Ococo de pucP n meningite 8 decubit lateral drept cu e"tensia capului i fle"ia coapselor i a gambelor Cn lombalgii iolente coloana lombar este flectat antalgic #acient palid, nelinitit n colica renal 8 nu i gsete poziia

)ersul i postura ) ,ers ebrios cu baza de susinere lrgut) ata"ia cerebeloas sau etilsmul acut ,ers legnat ) de ra ) n miopatii, lu"aii congenitale de old ) Cn boala par?inson 8 bolna ul parc fuge dup centrul de greutate % pai mici, corpul aplecat nainte ) ,ersul stepat 8 ridicarea e"agerat a genunchiului i aruncarea plantelor care lo esc solul 8 parez de sciatic popliteu e"tern ) ,ers talonat 8 ridicarea e"agerat a gambelor i atingerea solului iniial cu clc!iul apoi cu planta ) ,ers forfecat n paraplegia spastic

Tremorul ) 0remor de repaus n boala #ar?inson, cu frec en 7oas i amplitudine mare asociat cu alte semne e"trapiramidale ) 0remorul alcoolic % frec en medie, amplitudine mare, mai accentuat c!nd tinde m!inile i nchide ochii ) 0remorul din hipertiroidism) ) Sindromul hiper?inetic ) 0remorul cerebelos ) apare intenional i dispare n repaus, cu frec en 7oas i amplitudine mare ) -steri"is) sau flapping temor) tremorul caracteristic insuficienei hepatice Faciesul E"presia caracteristic a bolna ului % &aciesul pletoric) la obezi % coloare rou aprins, congestionat faciesul mitral % cianoza pomeilor, a buzelor ) &aciesul n 3ushing% faa rotund, de lun plin, cu hirsutism la femei (diabetul femeilor cu barb) ) &aciesul ultuos n stri febrile ) &aciesul infiltrat cu aspect QbuffiP, dispariia pilozitii n treimea e"tern a spr!ncenelor ) &aciesul hipocratic% palid, teros, ochii nfundai n obite n peritonitele terminale

) &aciesul din hipertiroidie% e"oftalmie bilateral, fanta palpebral lrgit, pri ire strlucitoare, an"ioas, sindrom hiper?inetic Statusul nutriional Starea de nutriie se definete prin indicele de mas corporal (.,3), alabil pentru cei ntre 'E)DF de ani. .,3 L :reutatea (@g)2Cnlimea( (metri). (be/itatea +efiniie 4 creterea .,3 peste (H@g2m(. Tipuri de obe/itate /iperpalzic 8 din copilrie /ipertrofic 8 de aport -ndriod 8 dispoziie rizomelic :inoid 8 dispoziie fesier i pe coapse -bdominal

o o o o o

Tabel 53 3lasificarea statusului nutriional n funcie de .ndicele de masa corporal (.,3) Status nutriional Subnutriie :r. . Subnutriie. :r .. Subponderal Slab 9ormal Supraponderal (be/itate 3lasa . 3lasa .. 3lasa ... %)! (6g7m5 8 R'G 'G)'D.I R'E.H 'E.H)'I.I (F 8 (+.I (H.F)(I.I 9:;3; *F.F)*+.I ,oderat *H.F)*I.I Se er S+F.F &oarte se er

4 circumferin a taliei de peste EEcm pentru femei sau 'F(cm pentru brbai (obezitatea abdominal) este, de asemenea, un indiciu de risc cardio ascular crescut. 3!nd .,3 este mai mare de *F rata mortalitii este cu apro"imati HFT mai mari dec!t la cei normoponderali. Simptome asociate obe/itii Sunt legate de afeciunile frec ent asociate supraponderalitii i obezitii% Risc crescut de ateroscleroz i complicaiile sale prin hipercolesterolemii, hipertrigleridemii Moarte subit Boli cardiovasculare% infarct miocardic, cardiopatie ischemic a.

Diabet zaharat 8 obezii au un risc de ("mai mare de a dez olta diabet zaharat dec!t normo ponderalii. Osteoartropatii% genunchi, old datorit e"cesului de presiune prin e"ces de greutate. :ut (e"ces de acid uric n s!nge care se precipit intra i periarticular Tulburri de respiraie insuficien respiratorie restricti Sindromul #icAic?< Osleep apneeaP oprirea respiraiei pe perioade scurte8 poate produce tulburri paro"istice de ritm i moarte subit. >iscul crete cu gradul e"cesului ponderal. Scderea ponderal amelioreaz aceste tulburri de respiraie nocturn. Litiaz biliar 8 cea mai frec ent la obezi. 3hiar scderea ponderal rapid crete riscul de apariie a litiazei biliare. Insuficien venoas i li fatic cronic !T"# "$% hemoragic sau ischemic %o plicaii ale sarcinii% hipertensiune, diabet zaharat, eclampsie a. Tulburri ale ciclului enstrual, amenoree sterilitate primar sau secundar, sindromul o arului polichistic. %ancere% de s!n, uter, col i o ar, ezic biliar la femei. $a brbaii obezi cancere de colon, rect i prostat. ;ltimele guidelines)uri internaionale de pre enie cardio) ascular delimiteaz un grup de factori de risc crescut% sindromul metabolic& Sindromul metabolic este definit prin prezena a cel puin * din urmtorii factori de risc% o 3ircumferina taliei de peste EEcm la femei sau 'F(cm la brbai o hipertrigliceridemie ('HFmgT sau peste) o scderea /D$ sub GFmgT (la femei sub HF mgT) o 0- '*F2EHmm/g sau peste o :licemia a 'eune ''F mgT sau mai mare Sindromul metabolic este corelat cu hiperinsulinism i insulinorezisten care n timp duce la diabet zaharati2sau complicaile acestuia. ,odificarea dietei, scderea n greutate i creterea acti itii fizice sunt foarte importante pentru controlul greutii, creterea masei musculare ) cel mai mare utilizator de energie, scderea esutului adipos ) inert metabolic i n final scderea riscului cardio ascular.

Subnutriia +efiniie1 .,3 sub 'E,H@g2m( sau pierderea a peste 'FT din greutate n * luni. 3!nd aportul caloric i nutriti este insuficient organismul utilizeaz rezer ele pentru consumul energetic bazal i rezult denutriia sau emacierea. Denutriia e"trem se numete cae"ie. !au/e% aport caloric2energetic2calitati inadec at% postul prelungit< dietele egetariene< curele se ere de slbire sub +FF ?cal2zi< sarcina i luzia< creterea necesarului metabolic% arsuri e"tinse, sindroame febrile prelungite, hipertiroidii, tulburri psihice, episoade maniacale

malabsorbia principiilor nutriti e pierderi e"cesi e de lichide sau de elemente nutriti e prin diaree prelungit, poliuria din insuficiena renal, sindroame de malabsorbie, boli hepatice, boli renale cronice, dializa, sindrom de stomac operat, rezecii intestinale e"tinse, a. infecii cronice se ere care duc la emaciere% supuraii pulmonare cronice< 053< /.6, neoplazii, diabetul zaharat, dializa, insuficien renal consum cronic de alcool, dependena de droguri, consum de medicamente cu efect catabolic% imunosuoresoare, citostatice a. Simptome asociate 3ele mai e idente semne ale deficienei protein)calorice este diminuarea greutii i a esutului celular subcutanat (esutul adipos). #ierderea esutului adipos este primul semn notabil% obra7ii sunt supi, ochii sunt cu pri irea tears, nfundai n orbite. Dac deficiena protein)caloric este se er, adulii pot pierde p!n la 7umtate din masa corporal, copii chiar mai mult. 4asele de in izibile i proeminente, pielea este subire i uscat, cu turgor diminuat, rece. #rul este friabil, uscat fr luciu. -lte simptome% astenie, frilozitate diaree pierderea apetitului iritabilitate apatie uneori hipo) sau areacti itate, p!n la stupor $a copii cu malnutriie se er poate s apar tulburri de comportament i retard mintal. Scade imunitatea cu risc crescut de infecii. Examenul fi/ic Semne de malnutriie% ) tegumentele trebuie obser ate atent% grad de umiditate, culoare, atrofii, peteii, echimoze a. ) esutul celular subcutanat% pliul cutanat este diminuat pe burt i la brae. #ot s apar edeme prin hipoproteinemii secundare ) gura% stomatit angular, glosit, edem sau s!ngerri gingi ale, starea danturii ) depigmentarea prului, unghii friabile, culoarea alb a patului unghial n hipoprtoeinemii se ere ) Sistemul muscular% hipoton hipotrof ) la e". neurologic% dezorientare, hipo)2 arefle"ie, tulburri motorii sau senzoriale #erimetrul braului la aduli ) prin msurarea tricepsului la 7umtatea braului se estimeaz cantitatea de grsime din organism deoarece se consider c n muchi se depoziteaz (FT i astfel se pot e alua rezer ele energetice ale organismului. #e baza perimetrului braului la aduli masa muscular poate fi% normal, la limit, sczut, pierdut. Tabel :3 #erimetrul braului la aduli i masa muscular Standard < 'FFU2)(F $rbai cm5 H+U2)'' Femei cm5 *FU2)D )asa muscular 9ormal

DH GF HF

+F *( (D

(( 'E 'H

$a limit Sczut #ierdut

Examenul tegumentelor i mucoaselor %nspecie se inspecteaz ntreaga suprafa a tegumentelor i mucoasele. 6asodilataia capilarelor produce o coloraie roie accentuat 8 eritem, creterea temperaturii locale. 6asoconstricia pro oac paloare, rcirea tegumentelor. )odificri de coloraie /iperpigmentare generalizat% rasial, sindroame de malabsorbie, boal -ddison< /emocromatoza% culoare brun rocat prin e"ces de fier, melanin i lipofuscin n tegument) diabetul bronzat /iperpigmetare localizat% cloasma gra idelor, periorbitar 8 n hipertiroidism< frunte, obra7i i perioral) OmasMue biliareP n insuficiena hepatic< pete mici pigmentare perioral 8 sindromul #eutz)Vagher sau polipoza familial a tractului digesti . Depigmentare difuz ) albinismul anomalie congenital% tegumente alb rozate, iris roz)rou, pr blond subire Depigmentri circumscrise% itiligo, pete acrome .cter 8 culoarea galben a tegumentelor, izibil mai bine la ni elul sclerelor< apare la creterea bilirubinei peste *mgT #aloare 8sindroame anemice< galben pai n neoplazii< cenuiu teroas n 053, supuraii cronice, stri septice a. 3ianoza este colorarea iolacee a tegumentelor prin creterea hemoglobinei reduse peste HTo secundar tulburrilor de o"igenare pulmonar. 3ianoza poate fi central% cianoz cald, care intereseaz e"tremitile i mucoasele% limb, buze, lobul urechii. Cn cianoza periferic crete hemoglobina redus prin e"ces de desaturare n periferie 8 acrocianoz sau cianoz rece. -pare n staz, oc cardiogen, sindrom de ischemie periferic. 3ianoza mi"t combin cele dou mecanisme. #seudocianoza este o coloraie albastru cenuie a tegumentelor n methemoglobinemie. Cn into"icaia cu mono"id de carbon coloarea este roie iinie.

&e/iuni cutanate vasculare angiomul% tumor benign ascular 8 angiomul papilar sau pata rubinie care apare dup +F de ani< dispare la itropresiune. telangiectaziile 8dilataii asculare ire ersibile, firioare liniare, serpiginoase. $ocalizarea pe pomei este e ocatoare pentru consumul cronic de alcool. 0elangectazia ereditar multipl boala >endu)4ssler asociat cu leziuni mucoase i hemoragii% hemoptizii, hematemez, melen a. echimoze)leziuni produse prin ruperea aselor subcutanate postraumatice sau spontane. 0ulburri de coagulare leziuni purpurice sub forma de peteii, sub (mm, care nu dispar la itropresiune<

Dac a em leziuni obser m i descriem localizarea, culoarea, dimensiunea n cm. .n cazul plgilor obser m baza plgii, ad!ncimea, prezena unor secreii, a.

)=inile E"amenul m!inilor este relati srac n semne la pacientul sntos. -tenie la% a. -spectul m!inii i degetelor% deformaii sau modificri de culoareB Sunt relati roz i bine perfuzate sau albe2palideB b. Eritroza palmar ) eminena tenar i hipotenar% semn de insuficien hepatic

&ig.' .mpregnare cu nicotin

&ig.( 4nicomicoz

"ng>ii &orma unghiilor i culoarea 3uloarea &orma% lenticulare sau hipocratice (n sticl de ceasornic)< Pdegete n b de toboarP -spectul ) unghiul la baza unghiei trebuie sa fie de 'GF grade. ,odificri patologice% coilonichia ) deformarea cu conca itate trans ersal, subiere i friabilitate% anemii feripri e, pelagr, a itaminoza 5G< apariia de dungi albe trans ersale ) n into"icaii cu arsenic, flor a< ;nghii albe lptoase ) apar n ciroza hepatic. 3onsistenta 8 grosimea trebuie s fie egal, fr cli a7e i cu margini fr rupturi. ;nghii subiate, fisurate longitudinal sau paralel cu suprafaa, cu o detaare lamelar a marginii apar n a itaminoze, mi"edem, afeciuni hepatice, endocrine. c. ;mplerea patului capilar% perfuzia arterial% se apas patul unghial c!ta secunde p!n a7ung albe. Dup luarea degetului unghia trebuie s se recoloreze 8 umplere capilar normal. Cnt!rzierea arat tulburri de perfuzie i reflect asospasm sau hipo olemie, mai frec ent dec!t obstrucii arteriale intraluminale. d. 0emperatura% m!inile reci apar mai frec ent ca rezultat al e"punerii la frig. #oate de asemenea s apar n insuficiena ascular, asospasm, sau hipo olemie. &enomenul >aWnaud sau asospasmul se er, apare mai frec ent la femei dup imersie n ap rece, ambele m!ini de in albe cianotice roii dureroase. Denot o tulburare asomotorie mai frec ent n sclerodermie sau alte colagenoze. &ig *. :angren tisular n trombangeita obliterant

e. Deformri articulare cu distribuie particular. De e"emplu deformarea articulaiilor metacarpofalangiene bilateral, cu sau fr inflamaie, aste asociat cu ->, o boal inflamatorie autoimun sistemic. Deformri izolate a articulaiilor distale, unice sau multiple apa de regul posttraumatic sau n artroze 8 leziuni degenerati e, psoriazis, artrita gutoas 8 tofi gutoi a. &ig +. Deformri articulare n artrita reumatoid

f. -nomalii mai rare, frec ent menionate n medicina clinic, dei ma7oritatea pacienilor cu bolile n care au fost descrise nu prezint aceste modificri. .mportana lor clinic a fost supraestimat% +egete >ipocratice% aspectul lenticular a falangelor distale la ni elul tuturor degetelor, datorit modificrii unghiului dintre baza unghial i pielea adiacent. Este mai frec ent n boli care produc hipo"ie cronic% malformaii cardio asculare congenitale, emfizemul se er, dar poate s apar i n alte condiii, chiar constituional.

&ig H. /ipocratism digital cu amputaie falangian

,a7oritatea pacienilor cu hipo"ie cronic nu au hipocratism digital. PDegete n b de toboarP% hipocratism U osteoatropatia hipertrofiant pneumic #ierre ,arie)5amberger n tumori pulmonare sau mediastinale. g. 3ianoza% coloraia albstruie izibil la ni elul patului unghial, la pacienii cu hipo"ie sau hipoperfuzie se er. 3 ai hipocratismul nu este specific sau sensibil asociat acestor condiii patologice. &ig G. 3ianoza ungial

h. /emoragii liniare la ni elul patului unghial% scurte, subiri, maronii, la unii pacieni cu endocardit subacut. i. Edemul% dei edemul este mai frec ent la membrele inferioare, datorit otrostatismului, a gra itaiei i a presiunii hidrostatice mai mari, edemele membrelor superioare sunt mai rare dar dac apar sunt fie localizate, fie focale, n inflamaii (celulit). Edemul difuz al braului poate s apar dac drena7ul limfatic este compromis, secundar e idrii ganglionare a"ilare din cancerul de s!n. &ig. D. 3elulita membrului superior drept cu edem difuz al braului

0romboflebita membrelor superioare poate s produc edem, prin trombus intra enos, de regul mai frec ent la membrele inferioare. Cn leziuni sau infecii cutanate sau ale esutului subcutanat aria afectat trebuie e"aminat n detaliu. &ig. E. 3elulita antebraului membrului superior

,alparea tegumentelor Se e alueaz troficitatea, turgorul, umiditatea, elasicitatea a. &olosim faa dorsal a m!inilor pentru palparea ntregii suprafee a tegumentelor i controlm% ') ;miditatea. "erosis (absena transpiraiei), diaforeza (transpiraie n e"ces) () 0emperatura ) m!inile i picioarele pot fi puin mai reci dec!t restul corpului, dar cu respectarea simetriei. *) 4bser m elasticitatea i fermitatea tegumentelor palp!nd cu pulpa degetului +) 6erificm turgorul H) 6erificm prezena edemelor ) apsm cu degetul i obser m prezena depresiunii< n cazul prezenei semnului godeului obser m simetria i msurm circumferina membrelor. G) Distribuia prului% absena pilozitii capilare, pubiene, a"ilare (alopecie)< e"ces de pilozitate cu distribuie android la femei (hirsutism). D) 6erificm scalpul pentru leziuni sau infestaie cu parazii. Examenul extremitilor inferioare Se a"eaz pe semne de insuficien arterial sau enoas, sau edeme. -cestea sunt cele mai se ere afeciuni ale membrelor i de aceea merit o atenie special. E"amenul articulaiilor i ner ilor periferici a fi subiectul unei alte discuii. 3uloarea .nsuficiena enoas este caracterizat de culoarea negricioas maronie2purpurie a tegumentelor prin impregnare cu hemosiderin secundar stazei prelungite a s!ngelui. Cn ortostatism culoarea nchis a tegumentelor se accentueaz, aspect nalt sugesti pentru insuficiena enoas. -ceasta apare ca rezultat al gra itaiei mpotri a unui sistem enos ineficient prin alterarea al ulelor coni ente. #acienii cu insuficien arterial se er pot a ea o piele relati palid datorit hipoperfuziei arteriale. 3!nd piciorul este at!rnat gra itaia crete flu"ul arterial i pielea de ine mei roie, datorit dilataiei arteriolare ma"imale care ncearc s asigure un aport tisular adec at n zonele cu ischemie periferic. Cn cazurile cu ischemie se er teritoriile afectate (de obicei e"tremitile distale ale membrelor), piciorul are aspect marmorat al tegumentelor. Nesuturile moarte sunt negricioase (gangren). 3elulita (infecia esutului celular subcutanat) 8 tegumentele sun roii, calde, infiltrate. &ig. I .nsuficien arterial acut &ig.'F .nsuficien enoas cronic

-spect marmorat &ig. '':angren &ig. '( Edem cronic

3aracterele edemelor% '). Edemul piciorului% dac este prezent este simetricB #!n la ce ni el se e"tinde (deget, glezn, genunchi etc.)B

&ig.'* 3elulit bilateral

&ig.'+ 0romboflebit profund mi. dr.

3reterea unghiilor% ngroarea i deformarea unghiilor apare n insuficiena arterial sau infecii fungice.

&ig.'H 4nicomicoz

&ig.'G ;lcer aricos

&ig.'D ,al perforant plantar

&ig.'E ;lcer neuropat la pacient 3u neuropatie diabetic

(. 0egumentele% e"crescene e identeB #ilozitate (absena pilozitii apare n insuficienta circulatorie periferic cronicB 6ene superficiale dilatate, trasee aricoaseB ;lceraii ale tegumentelor n ischemia arterial cronic sau insuficiena enoas cronic. *. #lanta piciorului, faa dorsal, interdigital sunt cele mai cu probleme zone n special la pacienii cu diabet care au tulburri senziti e, insuficien arterial sau ambele.

,alparea tegumentelor '. Te peratura% ) #iciorul este rece n insuficiena circulatorie arterial acut sau cronic ) infeciile produc hiperemie i creterea temperaturii locale. Dosul palmei este cea mai sensibila suprafa pentru determinarea diferenelor uoare de temperatur, ntotdeauna comparati , i se folosete temperatura proprie ca punct de referin. Cn cazurile unde insuficiena arterial i infecia apar simultan (destul de frec ent), alterarea circulaiei determin mai puin cldur sau roea local dec!t ne)am atepta. (. (de ul este frec ent localizat la ni elul membrelor inferioare datorit gra itaiei. #oate fi rezultatul% ) hipopresiunii oncotice% hipoproteinemii prin deficite de sintez (malnutriie sau suferine hepatice) sau pierderi e"cesi e de proteine (renal 8 afeciuni glomerulare cu creterea permeabilitii capilare, digesti e 8 boala ,enetrier ). ) creterii presiunii hidrostatice% transmis retrograd de la cord (insuficiena entricular dreapt), ficat (hipertensiune portal 8 stadii tardi e, dup apariia ascitei sau asociat hipoproteinemiei), insuficien enoas (incompeten al ular cu alterarea ntoarcerii enoase de la ni elul membrelor inferioare), obstrucii limfatice (adenopatii

retroperitoneale primiti e sau secundare, sindroame de compresiuni n pel is 8 0; maligne genitale, rect a), obezitatea (alterarea ntoarcerii enoase i limfatice). -stfel tulburrile de circulaie sunt de aport 8 arteriale sau de drena7 8 enoase sau limfatice, cu semne i simptome specifice. Edemul este frec ent asociat insuficienei enoase. Se accentueaz c!nd piciorul este aezat mai mult timp n 7os, sub ni elul cordului (mai accentuate la sf!ritul zilei), este distal, cu caracter progresi ascendent. .nsuficiena arterial produce relati rar edem, cu e"cepia situaiilor n care este asociat insuficiena enoas. &ig. 'I Edem al gambei &ig.(F Edem masi ) semnul godeului

#ot fi dificil de decelat cantiti mici de fluid interstiial. Se obser atent perimaleolar, deoarece acumularea de lichid determin dispariia osului maleolar, umple spaiul dintre tendoanele e"tensoare. Semnul godeului confirm prezena edemului ) prin apsarea degetului pe o suprafa osoas c!te a secunde persist o depresiune. De regul sunt nedureroase i simetrice. -par mai frec ent n insuficiena cardiac dreapt sau congesti global, cu modificri ale culorii tegumetelor ) edeme cronice prin impregnare cu hemosiderin. Se stabilete e"tensia pro"imal a edemelor i caracterul simetric, modificrile de culoare a tegumentelor, cldura local sau alte semne de inflamaie tisular sau leziuni, chiar interdigitale sau periunghiale, care pot fi poart de intrare pentru infecii ale esutului celular subcutanat 8 celulita. Edemele sunt albe moi pufoase simetrice n hipoproteinemii, sau prin creterea presiunii oncotice (obstrucii limfatice sau enoase nalte 8 intra abdominale). &ig.(' $imfedem de gamb

. Sistemul ganglionar limfatic

-anglionii ?ggl8 limfatici ai extremitii cefalice1 grupurile ggl. ma7ore sunt localizate de)a lungul regiunii anterioare i laterale ale g!tului i submandibular. Dac sunt mrii deformeaz zonele respecti e i sunt izibile cu ochiul liber, n special dac sunt mrii asimetric) dac unul este mai mare dec!t ceilali). #entru palparea ggl. se folosesc toate degetele deoarece sunt partea cea mai sensibil a m!inilor. Se e"amineaz ambele pri simultan, alunec!nd degetele asupra teritoriilor respecti e, e"ercit!nd o presiune uoar. E". ggl. se face de regul n urmtoarea ordine% ) occipitali ) retroauriculari, preauriculari ) laterocer icali ) supracla iculari ,alparea ganglionilor cervicali anteriori '. :gl. cer icali anteriori (superficiali i profunzi)% anterior de muchii sternocleido)mastoidieni (S3,) pe ambele pri ale g!tului, de la unghiul mandibulei p!n la cla icul. #ot fi uor abordai dac rugm pacientul s)i roteasc capul stg)dr. Staii de drena7 pentru structurile interne ale g!tului i o parte a faringelui posterior, amigdale, glanda tiroid. &ig. (( #alparea ggl. laterocer icali

(. :gl. cer icali posteriori% prin e"tensia posterioar a g!tului se palpeaz grupe ganglionare n faa muchiului trapez, de la ni elul osului mastoid la cla icul. Staii de drena7 pentru pielea regiunii posterioare a g!tului, faa posterioar a capului. Sunt mrii i n infecii acute respiratorii superioare, infecii irale sistemice (mononucleoz). &ig. (* :anglionii limfatici ai capului i g!tului

*. :gl. occipitali 8 mai ales afectai n boli infecioase erupti e, mai frec ent la copii +. :gl. retroauriculari 8 preauriculari% infecii ale urechii medii i e"terne

H. :gl. amigdalieni% sub angulo)mandibulari. Staii de drena7 pentru amigdale i regiunea faringelui posterior. G. :gl. submandibulari. Staii de drena7 pentru structurile planeului bucal. D. :gl. submentonieri. Staii de drena7 pentru dini i ca itatea oral. E. :gl. supracla iculari% l!ng inseria cla iculei pe stern. Staii de drena7 pentru o parte din ca itatea intratoracic, abdomen. -anglioni epitro>leari Se gsesc la ni elul poriuni interne a antebraului, deasupra cotului. >areori sunt afectai n procese sistemice i de aceea sunt mai rar e"aminai. -par afectai mai ales n afeciuni inflamatorii ale m!ini, fiind un sediu al drena7ului limfatic. #entru e"aminare, cotul pacientul se ia n mna contralateral (cotul stg. ) cu m!na dreapt i in ers) i se palpeaz deasupra cotului, de)a lungul poriunii interne a braului. 3!nd sun inflamai sunt mari i dureroi.

-anglionii axilari -"ilele se palpeaz bilateral, simultan sau succesi (fig.(+). #entru aceasta rugm pacientul s)i ridice braele n old sau s le pun pe umerii e"aminatorului, sau ca alternati braul at!rnat pa l!ng corp. Se insinueaz degetele m!inii e"aminatorului i se palpeaz bl!nd toate planurile a"ilei ) pereii laterali, anterior i posterior i !rful a"ilei Se poate efectua prin intermediul unui material te"til, maieu, cma dac nu rem s enim n contact direct cu tegumentul. Degetele se apas uor i prin micri de rotaie se palpeaz ntreaga suprafa a a"ilei. &ig.(+ #alparea a"ilei

Dac decelm anomalii se repet e"amenul fiecrei a"ile separat. -"ila st!ng cu m!na dreapt i in ers. 0ehnica e"aminrii a"ilei trebuie s asigure o bun rela"are a braului, cu o minim rezisten a structurilor musculare, ceea ce ar putea masca hipertrofia ganglionar. -anglionii limfatici ai membrelor inferioare1 ) inghinali ) spaiul popliteu ) de)a lungul aselor limfatice Adenopatiile ,a7oritatea grupelor ganglionare nu sunt palpabile. Dac depistm ganglioni palpabili se noteaz%

,rimea% adenopatiile patologice au peste ' cm &ermitate% #rocesele maligne confer adenopatiilor caracter ferm 9umrul staiilor ganglionare afectate% cu c!t este mai mare cu at!t este mai mare probabilitatea unei patologii semnificati e sistemice, sindrom limfoproliferati Durerea% de regul se nsoete de inflamaie (infecioase) >elaia cu alte grupuri ganglionare palpabile i esuturile din 7ur% ganglioni fici, mase ganglionare, adereni la structurile adiacente ) malignitate. :anglioni dureroi, inflamai, tegumente roii calde 8 inflamaie (adenit) ,odificri n dinamic% ganglioni care regreseaz spontan au o semnificaie mai puin peiorati dec!t cei care cresc progresi , sau care afecteaz progresi tot mai multe grupuri ganglionare 9ecesit e aluare prin e"aminri repetate, succesi e, la inter ale ariabile. prin biopsie ganglionar obinut prin puncie sau

Diagnosticul cert este histopatologi, extirparea unui ganglion!

Anamne/a specific Cn cazul pacienilor cu adenopatii se insist pe% ) durata din momentul apariiei, ) prima staie ganglionar decelat dac sunt afectate mai multe grupe ganglionare, ) durere, ) infecii recente, inflamaii ale pielii sau leziuni n teritoriul afectat, ) febr, transpiraii nocturne, ) scdere ponderal, ) faringite, grip, boli erupti e cu OrushP cutanat ) contact 053 ) contact /.6, ) consum de droguri, promiscuitate se"ual

%storicul bolii @n ca/ul pacienilor cu adenopatii palpabile 0ratamente anterioare pentru boli cu transmitere se"ual, anamneza se"ual, inter enii chirurgicale sau transfuzii de s!nge, cltorii recente n alte ri, imunizri recente sau medicamente, rezultatul ultimului test ##D. Examen obiectiv general ) Semnele itale, temperatura, semne ale unei scderi ponderale recente ) E"amenul atent al esuturilor n special n teritoriul ganglionilor afectai% erupii eziculare, maculare2papulare, foliculare, papulo)scuamuoase. ) 4chi% icter ) 3a itatea bucal2 l palatin% peteii, faringite, amigdalite a ) -bdomen% ficat2splin ) E"tremiti% articulaii, inflamaii, efuziuni articulare.

Examen local n infecii ganglionii pot fi inflamai reacti sau infecia poate fi localizat n ganglioni ) limfadenite. :anglionii infectai sunt%

 &ermi sau elastici, fluctueni dac coninutul este lichefiat (puroi) mrii i calzi. .nflamaia se poate e"tinde la esutul supraiacent, care este rou i cald. Dac infecia nu este tratat centrul ganglionului poate s se necrozeze, rezult!nd n acumularea de lichid, cu fluctuen 8 abcesul apare ca un balon cu ap. 3unoaterea organelor de drena7, fiecare ganglioni au teritorii de drena7 specifice, poate s ne a7ute la precizarea cauzei adenopatiilor. Dup rezol area infeciei ganglionii pot s rm!n permanent crescui elastici, moi, mici sub 'cm, fr caracteristicile descrise mai sus. Este posibil s descoperim ganglioni palpabili mici, n teritoriul submandibular2amigdalian i la indi izii sntoi. -cestea pot fi sechelari dup faringite mai echi sau infecii dentare. n neoplazii: primare !limfoame" sau metastaze Cn ambele cazuri aceti ganglioni sunt% &ermi, duri, blocuri ganglionare (ataai unul de cellalt), fici (imobili pe planurile adiacente, n special cele profunde), cresc progresi n dinamica procesului e oluti . $ocalizarea ggl. poate fi sugesti pentru sediul tumorii (fig (H, (G, (D). -denopatii bilaterale sugereaz procese maligne sistemice (limfoame) n timp ce adenopatiile localizate unor teritorii anatomice specifice sunt frec ent implicai n procese inflamatorii locale2neoplazii locale sau la distan (adenopatia supracla icular din neopaziile digesti e). 3reterea n olum a ganglionilor pe o singur parte a g!tului n teritoriul lanului ganglionar anterior, se asociaz frec ent cu un carcinom cu celule scuamoase, oral sau faringian. &ig. (H -denopatie cer ical dr. sec. neo orofaringian &ig. (G -denopatie cer ical dr.

&ig. (D -denopatie a"ilar stg. ) metastaz de la un cancer pulmonar

!lasificare -denopatiile pot fi%

#ocalizate% .nfecii ) limfadenita acut reacti din infecii de focar sau neoplazii $ocalizarea poate fi sugesti pentru di erse etiologii% o occipitali ) inflamaia2infecia scalpului, rubeol< o retroauriculari 8 otit e"tern, rubeol< o preauriculari 8 con7uncti ite irale, otit e"tern, boala ghearelor de pisic< o cer icali anteriori ) infecii faringiene, amigdale, tiroidite, limfoame, neoplasme. o submandibulari2submentonieri 8 infecii orale, neoplasm< o cer icali posteriori 8 inflamaii ale scalpului, rubeol, mononucleoz, /.6< o laterocer icali% limfom /odg?in, 053, alte neoplazii< o supracla iculari 8 neoplasmele g!tului, pulmon, esofag, abdomen, s!n, limfoame< o a"ilari 8 hidrosadenite, neoplasme% pulmonare, s!n, limfoame< o inghinali 8 infecii genitale, sifilis, gonoree, alte boli enerice, /erpes genital, chlamWdia, neoplasme, limfoame. $eneralizate de regul infecii sistemice, colagenoze i neoplazii% '. -feciuni maligne ale ganglionilor limfatici% ) limfoamele maligne (limfom /odg?in sau non /odg?in) ) leucemii (leucemii acute, leucemie limfocitar cronic, leucemie monocitar a) ) metastaze ganglionare maligne (. -feciuni benigne ale ganglionilor limfatici ) sarcoidoza (boala 5esnier)5oech)Schaumann)< ) histiocitoza XKX< ) tezaurismozele (boala :aucher, 9iemann)#ic?)< *. 5oli infecioase% ) infecii irale% Ebstein 5arr, 3itomegalo irus)mononucleoza infecioas, /.62S.D-< ) boli erupti e% adenopatii cu rush sau e"antem cutanat, adenopatii generalizate febr, U2) hepatosplenomegalie ) de regul la copii ( aricela, rubeola a). ) infecii bacteriene% scarlatina, difteria, sifilisul, bruceloza, boala ghearelor de pisic a ) infecii cu protozoare% to"oplasmoza a ) boli cu transmitere se"ual pot s prezinte adenopatii fr alte manifestri sistemice de boal (/.62sifilis). Diagnosticul este serologic. +. 0uberculoza ganglionar H. 3olagenozele% artrita reumatoida 7u enil 8 boala Still, lupusul eritematos sistemic. G. .munizri recente se pot asocia cu adenopatii difuze. Diagnostic pozitiv %n cazul adenopatiilor #aborator E aluare minim% hemoleucogram cu tablou, reticulocite, trombocite, transaminaze (-S-0, -$-0), bilirubina, fosfataza alcalin (&-$), >". pulmonar. &este diagnostice suplimentare% ##D i anamnez pentru contact 053 sau 053 n antecedente. 0este serologice pentru irusul Ebstein 5ar (E5), to"oplasmoz, titrul -c 3,6, /.6. Serologia hepatitelor irale dac testele hepatice sunt modificate. #uncie sternal n caz de anemie, neutropenie, balti 8 elemente tinere n periferie, sau trombocitopnie. &actor reumatoid (&>), -c antinucleari (-9-) pentru adenopatii generalizate cu afectare articular. 6D>$2&0- ) sifilis Diagnostic diferenial)

Cn cazul adenopatiilor izolate se difereniaz n funcie de localizare de tumori ale glandelor sali are< procese patologice ale glandei tiroide< a. Cn adenopatiile generalizate diagnosticul diferenial este cel etiologic. $iopsia ganglionar este obligatorie n afara diagnosticelor clare% de e". boli infecioase erupti e cu adenopatii generalizate, afeciuni irale (mononucleoza infecioas) n care diagnosticul se confirm prin depistarea simptomelor, semnelor caracteristice cu tablou biologic i serologic cert, leucemii cu tablou biologic clar a. 5iopsie obligatorie n cazul adenopatiilor izolate, fr semne de inflamaie acut. #uncia aspiraie diagnostic are o sensibilitate i specificitate mai redus.

Examenul aparatului locomotor E"amenul aparatului locomotor pacientul trebuie dezbrcat, e"aminat static i n micare. Sistemul locomotor are trei componente ma7ore% oase, articulaii i ligamente, muchi. Simptomele Simptomele ma7ore ale suferinei sistemului locomotor sunt% durerea% este simptomul subiecti cel mai frec ent% neptoare, lancinant, sau pulsatil, ie sau surd. Ea poate fi continu sau intermitent, progresi sau alternant ca e oluie, bine localizat sau difuz, superficial sau profund. 3aracterul durerilor pe care le acuz bolna ul ne poate sugera de la nceput diagnosticul% ) dac bolna ul acuz o durere lombar mai eche, care la un moment dat, n urma unui efort de ridicare, iradiaz ntr)unul din membrele inferioare, ne om g!ndi la posibilitatea unei hernii de disc cu lombosciatic. ) dac durerea este fugace i cuprinde alternati diferite articulaii, ne om g!ndi la un reumatism poliarticular acut. ) dac apare, c!nd la un genunchi, c!nd la cellalt i se nsoete de tumefacie articular, hidrartroz intermitent. impotena funcional% al doilea sindrom subiecti important. #oate s fie parial sau total, poate s intereseze un segment de membru n totalitate sau mai multe membre. Din punct de edere al e oluiei, impotena funcional poate fi% ) trectoare sau pasager ) definiti sau permanent ) regresi ) staionar ) progresi tulburrile de sensibilitate% tulburri subiecti e ale sensibilitii, sub forma unor di erse senzaii pe piele, n muchi, mucoase, n trunchiurile ner oase etc. (disestezii, senzaii anormale, amoreli, furnicturi, nepturi etc.). -ceste tulburri, frec ente n poline rite, scleroza n plci, tabes etc. pot s apar i n cer icartroze, hernii de disc sau alte afeciuni ale aparatului locomotor.

Examenul obiectiv

E"amenul clinic obiecti ale aparatului locomotor const din inspecie, palpare i auscultaie, la care se or aduga unele mane re specifice semiologiei acestui aparat, precum i determinarea mobilitii pasi e, efectuarea unor msurtori i e"amenul neurologic. '( )nspecia $a inspecia articulaiilor se pot obser a% tumefieri, modificri de culoare deformri% de iaia degetelor, scolioza coloanei ertebrale, fle"ia genunchilor, retracia degetelor piciorului 4 atenie deosebit se a acorda distribuiei regionale a modificrilor articulare, element important pentru diagnosticul artritelor. "titudinile vicioase i difor itile pot s determine pe bolna s se prezinte la medic, chiar dac nu sunt nsoite de durere sau de impoten funcional. -titudinile icioase i diformitile sunt n raport cu de ierea segmentului fa de unul din planurile de seciune% Dac de ierea se face spre planul medial L varus, dac de ierea se face spre cel lateral L val*us. &a de planul sagital al membrului sau segmentului, de ierea se poate face fie n sensul micrii de fle+ie L *enu fle+u sau *enu recurvatu # fie n sensul micrii de e+tensie L hallu+ fle+us sau hallus e+tensus 3oloana ertebral% de ierea n fle"ie entral L cifoz, n fle"ie L lordoza, iar cea lateral L scolioz.

Tu ori

.nspecia ne poate descoperi i e"istena unor formaiuni tumorale maligne sau pseudo)tumorale, de obicei unice. &ormaiunile tumorale benigne chiar dac destind mult esuturile moi, nu le modific aspectul% tenosino itele e"udati e< chisturi sino iale< bursite. ,alparea #rin palpare se stabilete sensibilitatea, deformaiile articulare sau osoase< amplitudinea i fora micrilor n fiecare articulaie< micrile acti e i pasi e< crepitaiile osoase sau micrile anormale. 0rebuie efectuat cu bl!ndee, adesea cu e itarea micrilor brute, ample, dureroase. Te*u entele Elasticitatea tegumentului i a esutului subcutanat trebuie i ea controlat. ;neori tegumentul prezint ngrori ntinse, este foarte puin elastic i nu se poate mica pe esuturile profunde subcutanate. Te peratura local 4rice proces inflamator se nsoete de creterea cldurii locale. 4steitele, osteomielitele, artritele acute sau cronice se nsoesc de creterea temperaturii locale. #rezena tumorilor osoase se pune n e idena i prin creterea temperaturii locale, unul din semnele clinice cele mai importante.

%repitaiile osoase 3repitaiile osoase sau cracmentele osoase L pocnituri imit!nd sc!r!itul zpezi). -cumularea de lichid n articulaii sau n bursele adiacente se recunoate prin prezena fluctuenei.

Este un semn palpator i auscultator, legat de e"istena fie a unor afeciuni ale esuturilor moi fie a unor afeciuni osoase degenerati e. #oate fi normal. %oleciile intra articulare Sunt e ideniate prin palparea articulaiilor. Semnul prezentei unei colecii lichidiene L fluctuena apare de obicei la locul n care inspecia a decelat e"istena unei mriri de olum, nsoit sau nu de roea, durere sau cldur local. &ig.(E -rtrit acut gutoas &ig.(I 3olecie intra articular

Durerea provocat #alparea unei regiuni, poate s dea bolna ului o senzaie dureroas caracteristic anumitor afeciuni. Cn rupturile de menisc apsarea este dureroas la interlinia articular antero)intern sau antero) e"tern a genunchiului, iar n fracturile fr deplasare, punctul dureros corespunde ni elului traiectului de fractur. Refle+ele 4 mane r neurologic important n e"amenul aparatului locomotor o reprezint determinarea refle"elor osteotendinoase i cutanate. #entru aceasta se aeaz bolna ul ntr)o poziie c!t mai comod n decubit dorsal. &ig. *F Distribuia osteoartritelor

Distribuia artritei reumatoide

Distribia spondilartropatiilor

Distribuia gutei

%nvestigaii paraclinice >adiografia osoas standard #uncie biopsie articular, citodiagnostic, cultur 5iopsie sino ial Electrodiagnostic cu stimulare muscular -rtroscopie 0omografie computerizat (30) >,9 Examenul sistemului motor ,embrele trebuie e"puse complet, inspectate i palpate pentru detectarea atrofiilor, hipertrofiilor, fasciculaiilor, sau alte micri in oluntare (coree, mioclonii, tremor) sau dez oltare asimetric. &le"ia pasi i e"tensia membrelor la un subiect rela"at d informaii asupra tonusului muscular. !ipotonia-atrofia i atonia uscular /ipotonia muscular se pune n e iden prin palpare. /ipotrofia i atrofia muscular este definit prin scderea forei i tonusului muscular. $a pacienii !rstnici este frec ent prin scderea masei musculare. /ipotrofia i atrofia muscular apare n% -feciuni ale aparatului locomotor. ,usculatura se atrofiaz rapid n orice afeciune care limiteaz posibilitile de micare. Simpla imobilizare spontan sau terapeutic a unui segment determin atrofia muscular. -feciuni neuromusculare% mielopatice% atrofia uscular pro*resiv% boala -ran)Duchennne, poliomielita, siringomielia, boala Yerding)/offman (apare n copilrie de la rdcina membrului) ne ritice% polinevrite, radiculite, poliradiculonevrite) atrofii musculare localizate la e"tremitile distale i tulburri de sensibilitate obiecti < a itrofia %harcot.Marie% atrofii musculare localizate la membrele inferioare (cu picioare n arus ec in) i superioare, >40 abolite< nevrite interstiiale De'erin./ottas) atrofii musculare care ncep de la e"tremitatea distal, dureri la membrele inferioare, cifoscolioz, ata"ie, a. distrofice. !ipertrofia uscular !ipertonia uscular 4rice afeciune a aparatului locomotor declaneaz, un grad mai mic sau mai mare de contractur muscular, cu scopul de a se imobiliza segmentul n cauza n scop antalgic. #oate s fie fiziologic n profesiunile manuale i acti itatea sporti duc la hipertrofie muscular nsoit de o cretere a randamentului muscular.

E"ist ns unele afeciuni, manifestate prin hipertrofie muscular, cu randament muscular mult sczut. #seudohipertrofia apare c!nd esutul muscular este nlocuit cu esut fibros sau material de depozit anormale (tezaurismoze). *imptome asociate 0asciculaiile . micri anormale in oluntare, fine, neregulate, izibile sub piele. .ndic leziuni de neuron periferic (degenerare ner oas, leziuni ner oase a.). Deseori apar i la persoane normale, n special la !rstnici. Miotonia# scderea rela"rii musculare dup o contracie susinut. -pare n distrofiile miotonice cu inabilitate de rela"are (de e". s desfac i s nchid rapid m!na). Evaluarea forei musculare #entru pacienii oboseala muscular are mai multe sensuri% astenie, impoten funcional a. 4boseala muscular este strict localizat, apare la un anumit efort, este precipitat sau ameliorat de anumii factori, i este asociat cu di erse semne i simptome. #acientul ntinde membrele. ,embrul cu afectat cade rapid, prezint tre or, sau alte micri in oluntare. &ora muscular e aluat prin opunerea de rezisten este de regul diminuat. Durerea muscular sau articular premerg unei contracii acti e. Cn asteniile musculare isterice fora muscular este nemodificat. Tabel3 .3 E"amenul sistemului muscular i osteoarticular ,acientul in picioare1 9otm mersul i postura. 3erem pacientului s mearg cel puin 'F m i notm mersul, postura i micrile articulaiilor la mers. 9otm simetria i alinierea scapulei i a crestelor iliace. .nspectm coloana ertebral cer ical, toracal i lombar. #alpm coloana ertebral, deformaii, zone dureroase. 0estarea mobilitii coloanei. 3erem pacientului s se aplece din bazin ) fle"ia anterioar. 3erem pacientului s se aplece spre spate ) e"tensia coloanei ertebrale. 3erem pacientului s se ncline lateral 8 fle"ia lateral. ,acientul e/=nd1 ,!inile i articulaia radiocarpian .nspectam m!inile i ncheietura m!inilor. #alpm articulaiile interfalangiene, metacarpo)falangiene, radiocarpiene bilateral #rezena deformaiilor articulare, durere, inflamaie, noduli% degenerati i, inflamatori. AntebraA bra A umr% 3erem pacientului s e"ecute pronaia i supinaia, e"tensie)fle"ie cu palma pe suprafaa aricular% cracmente, crepitaii osoase. .nspectm i palpm articulaia la cotului. crepitaii n timpul fle"iei i e"tensiei. 0estm fora muscular a membrelor superioare% cerem pacientului s flecteze braele i ne opunem fle"iei cu m!inile. -atul1 #alpm coloana cer ical -mplitudinea micrii% fle"ia brbiei pe torace< e"tensia g!tului< fle"ia lateral ) s ating cu urechea umrul de fiecare parte< rotaia ) s ntoarc pri irea ctre fiecare umr. ,acientul in decubit dorsal

-le/ne si ,icioare1 #alpm articulaiile metatarsofalangiene. 0estm amplitudinea micrii pasi e la articulaia co"ofemural bilateral, e"tensia sciaticului E aluarea forei musculare% cerem pacientului s flecteze picioarele i ne opunem fle"iei cu m!inile. )embrele inferioare1 #alpm musculatura membrelor inferioare, e aluarea forei musculare. -bducia forat ( se pun m!inile pe zona lateral a genunchilor i se face abducia). E"aminatorul cere, pacientului cu membrele inferioare n abducie, s fac adducia, in!nd palmele pe partea intern a geunchilor #alpm articulaia genunchilor. &lectm genunchii i palpm pentru crepitaii osoase. E"aminarea se face bilateral, simetric

Simptomele neurologice ,ierderi de cunotin tran/itorii &ipotimia Definiie ) pierderea tranzitorie a cunotinei pro ocat de hipoperfuzie cerebral. -pare n ortostatism. Simptome% astenie e"trem ameeli ntunecarea ederii senzaie de cdere iminent ccre pre ine de regul lo irea prin cdere. $a e". clinic% pacientul este palid, puls filiform slab perceptibil, hipotensiune arterial. $a ')( min. re ine starea normal, cu re enire senzorial complet. Sincopa Definiie% pierdere temporar a cunotinei brutal, fr prodrom, de regul cu rrirea btilor cardiace (bradicardii sau bradiaritmii) i scderea 0-. HHT sunt aso) agale, 'FT cardiace, 'FT neurologice, HT metabolice sau induse medicamentos, HT Xalte,X i 'FT de cauze necunoscute. Sincopa postural apare n sindromul de hipotensiune ortoastatic% ortostatism prelungit, cldur, baie fierbinte. #uls filiform, hipotensiune arterial. #ierderea scurt a cunotinei cu controlul sfincterelor. 3auze% Bipovolemia (hemoragii, rsturi, diaree, e"ces de diuretice). )edicamentoas prin interferen cu reflexele vasoconstrictoare normale (nitrai, asodilatoare, beta)blocante, blocante ale canalelor de calci, neuroleptice a.). Afectarea sistemului autonom primar sau secundar% diabet, sindromul ShW)Dragger (hipo 0- constituional cu sincope posturale). Sincopa postprandial la !rstnici. Sincopele ago) agale sau neurogene (cele mai frec ente) ) nu au de regul substrat patologic. Sincopele ago) agale sunt determinate de scderea umplerii enoase, prin hipotensiune ortostatic sau postural, sau apare n oc. Sunt precedate de un prodrom care este constituit din% stare general alterat, greuri, fosfene. asodilataie periferic i bradicardie. #acientul i re ine n c!te a secunde.

Sincopa cardio ascular% 6arianta clasic apare de regul n blocurile atrio) entriculare complete% bradicardie e"trem cu bloc -6 complet. #acientul este cianotic, cu puls imperceptibil, instalare brusc, respiraie stertoroas, pierderea brusc a cunotinei, con ulsii generalizate tonico)clonice (Sindromul -dams)Stoc?es ,organi). >e ersibil (n ()* min.) dac se instaleaz ritmul normal sau de substituie cu frec ent adec at unei perfuzii cerebrale eficiente. ) 3ardioinhibitorie% pacientul cade brusc este palid i incontient. #ulsul este de regul lent sau absent. Dac perioada de incontien se prelungete pacientul poate s prezinte con ulsii generalizate. #acienii se pot lo i n timpul czturilor. -lte cauze de sincop datorate bolilor cardiace sunt aritmiile% 0ahicardie entricular 0ahicardie supra entricular rapid #auza sinusal 5locul -6 Disfuncii de nod sinusal sau de pacema?er .nfarct miocardic a. Sincopa de efort apare n obstrucii% Stenoz aortic2pulmonar 3ardiomiopatie hipertrofic obstructi 0etralogie &allot /ipertensiune2embolism pulmonar ,i"om atrial 0romb atrial Sincopa din hipersensibilitatea carotidian 8 mai frec ent la brbai la legatul cra atei sau la brbierit Sincope de cauze metabolice 8 debutul este de regul progresi % !ipo+ia !iperventilaia 4 asoconstricie cerebral cu senzaie de lips de aer, an"ietate, parestezii la e"tremiti, spasm carpo)pedal i uneori durere precordial unilateral sau bilateral. !ipo*lice ia 8 pacient diabetic n tratament, transpirat, agitat Into+icaia alcoolic sau cu alte medicamente Sincope de cauze neurologice% "ccidente ische ice tranzitorii 8 pierederea de scutr durat a cunotinei, cu fenomemne neurologice de focar(mono) hemiparez tranzitorie, afazie, dizartrie, cu re enirea progresi a senzoriului paralel cu reducerea deficitelor neurologice. Mi*rena n special la adolesceni i copii (chivalene epileptice 4 alterri ale strii de contien, cu ntreruperea acti itii c!te a secunde, imobilizarea trsturior, uneori pierderea tonusului motor sau incontinen sfincterian. Sincopa OistericP apre n antura7, dup situaii conflictulale, cu caracter teatral. 9u se modific coloraia tegumentelor, accelerarea pulsului sau prbuirea tensiunii arteriale. #oate s apar sindromul de hiper entilaie. (valuarea pacientului cu sincop) .storic cea mai important etap a e alurii% simptome precipitante, prodromale, timp instalare i de re enire, medicaie anterioar, episoade similare n antecedente. E"amenul fizic% 0- n clino i ortostatism

-uscultaia arterelor subcla iculare i carotidiene E"amen cardiac% sufluri, tulburri de ritm ,ane re de pro ocare% (6alsal a) la indicaia medicului. E". neurologic atent=

,ierderi de cunotin prelungite Starea de obnubilare 8 bolna ul este somnolent, rspunde greu dar logic, cu pauze ntre cu inte, tulburri de ideaie, bradipsihie, uneori dezorientat n timp i spaie, raionament dificil, se ncurc la operaii aritmetice simple. Starea de torpoare ) bolna ul rspunde greu i t!rziu la ntrebri insistente incoerent, fr logic. !oma 4 abolirea complet a strii de contien.

3auze% coma cerebral sau coma ascular% are grade ariate de profunzime, de regul este nsoit de semne neurologice de focar, brusc instalat (hemoragie cerebral masi , embolie) sau progresi , precedat de cefalee, torpoare, satre confuzional, deficit motor progresi cu aprofundarea gradului comei. #rezena sau absena leziunilor trunchiului cerebral Erefle fotomotor, corneean) este important n e aluarea e"tensiei leziunilor cerebrale. Cn leziunile de trunchi cerebral apar tulburri de respiraie (respiraie 3heWne)Sto?es) , ulburri E@:, bradi)tahicardie, hipo)hiper tensiune arterial, hiperglicemie a. comele metabolice% co a hiper*lice ic se instaleaz dup prodroame% hipersomnolen, astenie, sete, deshidratare. 5olna ul are o respiraie acidiotic (@ussmaul) cu halen acetonemic (de mere erzi). 5olna ul este flasc, deshidrata, regumente uscat, semne de deshidratare se er. %o a hipo*lice ic apare la diabetici n tratament cu insulin, este precedat de cefalee, foame imperioas, tremurturi, transpiraii. 3oma se instaleaz brusc cu hipertonie muscular, fasciculaii, con ulsii %o a ure ic ) se instaleaz progresi cu astenie, adinamie. 5olna ul are o respiraie acidotic cu halen amoniacal, paloare teroas, rsturi, diaree, hematemez, oligoanurie %o a hepatic 8 se instalez progresi la pacieni cu suferin hepatic, precedat de hematemez2melen, aport proteic e"cesi . #acientul este somnolent, agitat psihomotor, cu flapping tremor, halen amoniacal (halen dulceag de ficat crud), icter, stelue acsulare, ascit a. Cn coma diselestrolitemic prin abuz de diuretice bolna ul este adinamic, linitit 8poate fi re ersibil prin ntreruperea diurticului i corecie electrolitic. )oartea1 funciile itale sunt absente% puls, zgomote cardiace, respiraie. Dispariia refle"elor trunchiului cerebral% fotomotor, corneean< E@: ) linie izoelectric< EE: plat. !onvulsiile Etiologie% /tatus (pilepticus) con ulsii prelungite, generalizare S'H minute, semne sau simptome neurologice focale i un status postictal prelungit, emisie de fecale i urin. $eziuni orale prin mucarea limbii. -mnezir retrograd.To+ine) pupile miotice (str!nse)7dilatate (midriatice), e"ces de sali aie, etc. -namnez pentru consum de droguri sa abuz de medicamente psihotrope sau psiholeptice.

!ipo+ie Menin*ite# enin*oencefalite Tu ori sau alte procese e+pansive (hematoame subdurale, s!ngerri subarahnoidiene, tumori). %onvulsiile febrile) :eneralizate, nonfocale (transmitere genetic autosomal dominant). #acienii sunt de regul ntre G luni i H ani. ntotdeauna autolimitate, +)H min., p!n la m". 'H min. Fa/ postictal scurt cu re enirea prompt la statusul mintal preictal. Dac statusul post ictal este mai ung sau apar mai multe con ulsii succesi e ezi epilepsia. unii de/volt un status convulsivant cronic n special la cei cu antecedente poziti e. Este indicat s testm glicemia din deget dup re enirea pacientului. Metabolice% electrolii, glucoza, 3aUU, ,gUU, a. 0etania 8 e"presia e"citabilitii neuromusculare% contracii tonice, spastice ale musculaturii scheltice i iscerale% e"teriti n fle"ie spastic (spasm carpopdal), fle"ia articulaiilor radiocarpiene i e"tensia articulaiiloe interfalangiene 8m!na de mamo. Spasmul musculaturii laringiene ) stridor laringian. Semnul 3hAoste? (percuia facialului n regiunea preauricular se nsoete de contracia spastic a musculaturii feei) sau semnul 0rousseau) aplicarea uniu garou pe artera brahial pro oac n c!te a minute spasmul carpian caracteristic.

!efaleea Este un simptom frecvent care determin adresarea la medic3 Definiii de termeni1 3efaleea% durere prelungit , ore sau zile. 3efalalgia% durere de cap paro"istic, intens, de durat mai scurt, de regul sub ' or. ,igrena% este cefaleea care sur ine n accese cu durat ariabil, de la ore la ')( zile, are e oluie cronic, cu o frec en a acceselor migrenoase ariabil. 'ET la femei i GT la brbai. E"amenul pacientului cu cefalee .storic% Debutul, timpul p!n la paro"ismul durerii durata, localizarea, se eritatea cefaleei< frec ena, factorii care amelioreaz sau declaneaz simptome i semne asociate% febra, redoarea de ceaf, rsturile, greuri. Efectul terapiei aplicate anterior ,omentul de debut 1rocesele e+pansive intracraniene produc cefalee subacut, progresi , este accentuat n cursul nopii, are fluctuaii cu modificarea poziiei capului, nsoite de greuri i rsturi. #ot s apar semne neurologice% sindrom confuzional, astenie, oboseal, tulburri senzoriale, care deseori apar tardi sau sunt negli7ate de bolna . !efaleea care este @n cascA severA asociat cu fotofobieA redoare de ceaf poate sugera o >emoragie cerebral sau meningita. E"amenul fizic Statusul mental ar trebui s fie normal la debutul durerii. 0ulburrile de contien apar n meningite, hemoragii cerebrale, asculite (de e". lupus). 3ontrolul ner ilor cranieni, c!mpul izual,

micrile e"traoculare refle"ele corneene, i e". fundului de ochi. #alparea arterelor temporale (arterita temporal) i regiunea occipital (ne ralgii occipitale), punctele sinusale, i ". 4>$ pentru membranele timpanice. .n estigaii imagistice 4bligatorie n cazul cefaleei care sugereaz hipertensiune intracranian (/.3)< semne focale sau simptome persistente, recurente sau recidi ante a. )nstalarea unei cefalei la un adult de+,- ani impune evaluare diagnostic de specialitate! !efaleea poate fi% primiti % migrena cu sau fr aur simptom secundar n% meningite, tumori primiti e sau secundare, /0-, hipo"ie cerebral, boli oculare, sinuzite, otite sau alte afeciuni ale urechii, de cauz ertebrobazilar ;neori cauza nu poate fi depistat 8 criptogenetic sau idiopatic. )igrena ,igrena are debut insidios cu accentuare gradual i progresi p!n la paro"ism a simptomelor. 3efaleea poate dura c!te a ore sau * zile. Este declanat de% efort, surmena7, stres emoional, alimentaie, premenstrual, sau fr etiologie aparent. -ccesul de migren are caracter de >emicranie, este pulsatil, este nsoit de fotofobie ( deran7at de lumin), greuri, rsturi, afazie, hemianopsie, a. #oate fi cu sau fr aur (simptome prodromale) uneori se confund cu ne ralgia occipital. Tabel3 C3 ,igrena 3el puin H atacuri cu urmtoarele caracteristici% 3efalee cu durata de +)D( ore. ;nilateral #ulsatil .ntensitate moderat sau se er (inhib acti itatea zilnic) -gra at de acti itatea fizic Cn puseu apare cel puin una dintre% :reuri sau rsturi &otofobie, fonofobie &r cauz organic prin istoric, anamnez, e". clinic sau neurologic !efaleea de tip tensional este cea mai frec ent. #oate fi episodic sau cronic dar fr greuri, rsturi, sau fotofobie, fonofobie. Tabel3D3 3riterii pentru cefaleea de tip tensional 3efalee cu cel puin dou dintre% 3aracter de presiune sau tensiune ,oderat sau se er ca intensitate $ocalizare bilateral 9u este agra at de acti itatea fizic &r cauze organice prin istoric, e". fizic sau neurologic !efaleea paroxistic de tip nevralgic ) relati rar Tabel3 E3 3riterii pentru ne ralgia trigeminal

Durere se er unilateral orbital, supraorbital, temporal cu paro"ism n 'F)'H min. cu durata de *F)+H min. (rareori 'EF min). Durerea cedeaz rapid, apare n cursul nopii, are caracter ciclic acre dureaz sptm!ni sau luni, chiar un an. Este asociat cu unul dintre urmtoarele simptome de partea dureroas% .n7ectarea con7uncti elor >inoree $acrimaie ,ioz 3ongestie nazal #toz palpebral 0ranspiraii pe hemifaa afectat

!efaleea secundar 3ealeea secundar este frecvent 3efalea acompaniat de boli sistemice, deficite neurologice, tulburri ale statusului mintal, pot fi secundare ) cel mai probabil. ,acienii cu cefalee aparent benign au un risc egal de cefalee secundar ceea ce impune ca la modificarea caracterului durerii sau la apariia unor noi simptome s evalum paientul @n sensul unei posibile cefalei secundare3 !ipertensiunea iracranian idiopatic (apare cu predilecie la tinere obeze, a fost asociat cu consumul de tetraciclin sau ibuprofen) sau secundar. Se manifest ca cefalee retroorbitar e"acerbat de micrile oculare. #oate s apar tulburri de edere, diplopie, semne meningeale, parestezii. Tumori cerebrale 4 sub C;< dau >ipertensiune intracranian ?B%!8 i cefalee3 3lasic cefaleea din tumori se accentueaz matinal, la ridicarea n picioare, se asociaz cu greuri i rsturi, e"plozi e fr grea care apar la doar 'DT. ,a7oritatea au doar cefalee de tip tensional. -pariia unor semne sau simptome neurologice pot sugera diagnosticul. Menin*ite-encefalite 8 este iolent, persistent, cu febr i semne de iritaie meningeal. !e ora*ii subarahnoidiene 4 pacienii acuz cefalee cu debut brutal intens de la debutA pot a ea greuri, rsturi, tulburri ale statusului mintal, sau pierderea cunotinei. >ata mortalitii este de GFT la fiecare hemoragie cerebral. -stfel diagnosticul corect pre ine decesul i2sau morbiditatea. %efaleea din sindroa ele depresiv.an+ioase% bilateral, progresi , continu, nsoit de insomnii, este bilateral cu senzaie de opresiune. %efaleea din !T" necontrolat 8 n casc, accentuat matinal sau permanent "rterita cu celule *i*ante 2arterita te poral sau arterita !orton8 trebuie a ut n edere la pacienii peste HH de ani% durere la t!mple, artere temporale palpabile, tulburri de edere, a. 6S/ crescut 4>$ pt. e". &4 i apoi la reumatolog.

Simptome neurologice funcionale

Astenia Sindrom caracterizat de oboseala debilitant la care se asociaz o serie de simptome fizice, constituionale i psihologice. #re alenta este mai mare la femei ntre (H)+H ani. Simptomele apar brusc, la indi izi anterior acti i. 4 afeciune de tip gripal sau un stres acut se remarc adesea ca e enimente OtriggerP, urmate de o epuizare insuportabil, cu cefalee, OnodP n g!t,

inapeten a. .n c!te a sptm!ni, de in e idente i celelalte trsturi ale sindromului ) tulburrile somnului, concentrarea dificil i depresia. (boseala Este un simptom frec ent n multe suferine organice sau funcionale considerat nespecific. #oate fi determinat de anumite medicamente prescrise pentru /0- sau cardiopatie ischemic, n special betablocantele. Sindromul de oboseal cronic Sindromul de oboseal cronic eset definit prin afectarea funciilor neurocogniti e i a calitii somnului asociate cu simptome somatice% dureri faringiene recurente, dureri musculare, artralgii, cefalee, a. Diagnosticul sindromului de oboseal cronic este unul de e"cludere al altor afeciuni. .storicul minuios, e"amenul fizic complet si teste de laborator 7udicioase ne or a7uta in acest scop. Dup unii autori absena unei etiologii precise face ca sindromul de oboseal cronic s fie subestimat i numit OneurastenieP sau Odepresie frustP. Neurastenia 0ermenul de neurastenie este stare de oboseal persistent. 3uprinde oboseala mintal i fizic cronic, apetit diminuat, iritabilitate, insomnie, concentrare deficitar i cefalee, fatigabilitate, epuizare rapid, tulburri de memorie, labilitate emoional, cenestopatii (iluzii interne, senzaii anatomo) fiziologice), stare general alterat de la disconfort psihic i somatic, stare depresi )an"ioas. #eacia acut la stres 0ulburrile tranzitorii care apar la persoane sntoase psihic, ca rspuns la situaii foarte stresante (catastrofele naturale, conflictele militare sau o criz e"trem n relaiile interpersonale). Se remit n termen de c!te a ore sau zile. 0abloul clinic al acestei tulburri este ariat i include% semne egetati e de an"ietate< rspuns limitat la stimulii din mediu, dezorientare izibil, stupor i fug, depersonalizare< incapacitatea de a reaciona conform cu situaia< teama, disperare, depresie, m!nie. Dac reaciile sunt mai prelungite, se ncadreaz n reacii de adaptare (reacii uoare) sau tulburri de stres posttraumatice (reacii se ere). #eaciile de adaptare se refer la tulburri uoare sau tranzitorii care dureaz mai mult dec!t reaciile acute la stres. -ceste tulburri sunt produse de e enimente itale e"cepionale, de schimbri negati e care se produc n e"istenta subiectului sau de situaii cu care sunt confruntate persoane cu un grad mare de ulnerabilitate. Simptomele sunt ariate% an"ietate, depresie, concentrare slab, iritabilitate i comportament agresi . >eaciile de adaptare sunt n general re ersibile si dureaz doar c!te a luni.

EFA)%NA#EA NE"#(&(-%!' Examenul neurologic const din urmrirea% '.Statusului mental (.9er ii cranieni *.E"amen motor, coordonarea i mersul +.>efle"ele% )>efle"e profunde

)>efle"ul 5abins?i )>efle"ul palmar H. Sensibilitatea% ) :eneral 6ibratorie, termic, tactil, dureroas #ropriocepti ) simul poziiei G. Semne de iritaie meningeal 23 Statusul mintal 9i elul de atenie, cooperare 4rientarea $imba7ul 3alcule mentale, orientare st!nga)dreapta, agnozii, agrafia -pra"ia Semne de leziuni corticale frontale :!ndire logic 53 Nervii cranieni1 . 8 4lfacti < .. 8 4ptic< ... 8 4culomotor< .6 8 0rohlear< 6 8 0rigemen< 6. 8 -bducens< 6.. 8 &acial< 6... 8 -custic< .K 8 :losofaringian< K 8 6ag< K. 8 -ccesor< K.. 8 /ipoglos. 4bser m % lpebral (...) a facial (6..) la (K) rea cu intelor (6, 6.., K, K..) normala a ochilor (..., .6, 6.) normale sau asimetrice (.., ...) 3ervul oculo otor III ) obser m dac pacientul prezint ptoz palpebral. 0estm micrile e"traoculare. 9e aezm la HF)IFcm n faa pacientului. 3erem pacientului s urmreasc degetul cu ochii fr s mite capul. 6erificm pri irea n cele + direcii cardinale. 9e oprim c!te a momente n timpul pri irii n sus i lateral ca s erificm nistagmusul (nistagmusul este o oscilaie ritmic a ochilor< componenta rapid d direcia nistagmusului). 6erificm con ergena, mic!nd degetul ctre rdcina nasului pacientului. 0estm reacia pupilar la lumin. 3ervul trohlear I$ ) micrile oculare ctre nuntru i n 7os. (ca mai sus) 3ervul tri*e en $ ) testm fora musculaturii temporale i maseterine. 3erem pacientului s deschid gura i apoi s o nchid complet. #alpm muchii temporali si maseteri n timpul acestor micri. 0estam senzaia de durere pentru cele * ramificaii ale ner ului trigemen. E"plicm pacientului intenia noastr. &olosim un obiect ascuit i testm sensibilitatea la ni elul frunii, obra7ilor i a ma"ilarelor de ambele pri. Dac testul este anormal continum cu% testarea senzaiei de cald i rece pentru ramificaiile trigemenului< testarea senzaiei tactile pentru ramificaiile trigeminale folosind o atingere uoar cu ata< testm refle"ul cornean. E"aminarea fundului de ochi 0estarea acuitii izual 0estm reacia pupilar la lumin% obser m reaciile la ambii ochi notm orice asimetrie obser at. Dac este anormal trecem la testul de acomodare. 0estul de acomodare a pupilelor% inem degetul la 'Fcm de nasul pacientului. 3erem pacientului s pri easc alternati , la distan i la deget. 4bser m reaciile pupilelor la fiecare ochi. Cn neurosifilis, sindromul -rgWl 8 >obertson a em o tulburare de acomudare a pupilelor.

*. E"amen motor ( ezi e"amenul sistemului muscular i osteoarticular)% 0onusul muscular &ora muscular #ronaia, supinaia 3oordonarea i mersul 0estul >omberg% cerem pacientului s stea cu picioarele apropiate, m!inile ntinse nainte, ochii nchii i urmrim de ierile a"iale. Stm aproape n cazul c are tendina s cad. 3!nd ochii sunt deschii a em trei sisteme senzoriale care informeaz cerebelul asupra meninerii stabilitii posturale% simul izual, propriocepti i estibular. Dac a em leziuni estibulare sau a sistemului propriocepti uoare pacientul le compenseaz prin simul izual c!nd ochii sunt deschii. -tunci c!nd nchide ochii dac e"ist leziuni estibulare sau propriocepti e, cerebeloase se ere pacientul este incapabil s menin poziia chiar cu ochii deschii. 0estul #omberg sensibili/at% picioarele unul naintea celuilalt deceleaz chiar tulburrile de echilibru uoare. +. >efle"ele osteotendinoase (>40) profunde Se erific cu a7utorul ciocanului de refle"e prin percuia muchiului i a tendonului. ,embrele trebuie s fie rela"ate i poziie simetric, deoarece aceti factori pot influena amplitudinea refle"elor. >40 se erific simetric imediat contralateral pentru a determina orice simetrie. Dac nu determinm refle"ele se pot utiliza metode de amplificare% contractur uoar a muchiului, ridicarea uoar a membrului, sau contracturi pe grupele musculare testate. 3!nd e"ist hiperreflecti itate osteotendinoas poate s apar% clonus 8 contracie ibratorie muscular repetiti n rspuns la percuia muscular sau a tendonului< e"tinderea refle"elor la alte grupe musculare dec!t cele testate direct i transmiterea ncruciat la membrul contralateral (genunchi). &ig. *' >efle"ul bicipital

Tabel3 G3 #(T i nivelul radicular #eflexe 5icipital &ig. *' Stilo)radial Te>nic -ntebra semiflectat. #olicele e"amniatorului pe tendonul bicipital i percuia degetului. -ntebra semiflectat, percuia apofiWei stiloide radiale 5raul n abducie, antebraul rela"at. #ercuia tendonului tricepsului deasupra olecranului. #spuns &le"ia prin contracie a bicepsului &le"ia antebraului pe bra prin conntracia lungului supinator E"tensia antebraului pe bra prin contracia tricepsului. Nivel radicular 3H (3G)

3G

0ricipital

3D

3ubito) pronator &le"ia degetelor >otulian

-ntebra semiflectat, supinaie uoar. #ercuia apofizei stiloide cubitale.

#ronaia m!inii

3E

#ercuia inde"ului e"aminatorului &le"ia distal a falangelor plasat pe articulaia inter) terminale falangiene distale. #e pat% genughi demi)flectat. -ezat% gambele at!rnat. #ercuia tendonului rotulian. #oziia genunchiului% percuia tendonului lui ahile. E"tensia gambei pe coaps prin contracia M adricepsului. E"tensia piciorului prin contracia tricepsului sural.

3E

$+

-hilean

S'

-mplitudinea >40 se cuantific dup urmtoarea scal% F% absente '% slabe sau prezente doar prin amplificare (% normale *% hiperrelfe"ie +% clonus nesusinut H% clonus susinut >40 ntre ')* sunt considerate normale. >efle"e cutanate plantare Se testeaz prin atingerea unui obiect ascuit dar netios de la clc!i la !rful halucelui pe partea e"tern a plantei. >spunsul normal este contracia degetelor. &ig.*( >efle"ul cutanat plantar

>spunsul anormal% e"tensia degetului 8 semnul $abinsHi pre/ent 4 ridicarea halucelui naintea celorlalte degete. #rezena semnului 5abins?i este totdeauna anormal la aduli, dar este deseori prezent la copii p!n la un an. $abinsHi indiferent 8 degetele sunt imobile la aceast mane r 4 considerat patologic. Asimetrie% normal pe o parte i 5abins?i prezent sau indiferent n partea contralateral. Semnul 5abins?i este asociat cu leziuni de neuron motor central oriunde de)a lungul tractului corticospinal. >efle" fle"or plantar Se efectueaz prin alunecarea uoar a ciocanului de refle"e n palm. #oate fi considerat echi alentul refle"ului plantar i poate demonstra hiperrefle"ia la ni elul e"tremitilor superioare 8 semnul Boffmann. #utem ine degetul mi7lociu al pacientului cu apsarea unghiei urmat de e"tensia

uoar a degetului. Dac se produce fle"ia i aducia semnul /offmann este prezent. Semnul /offmann sugereaz leziuni de neuron motor central care afecteaz membrele superioare. >efle"e cutanate abdominale Se caut prin stimularea peretelui abdominal n sens trans ersal cu a7utorul unui fir, cea ce antreneaz contractura musculaturii subiacente. ,atologic% asimetria sau diferenele semnificati e ntre brae i picioare (F, +, H) >ipereflexia. /iper >40 apare n leziuni ale neuronului motor central. De remarcat c amplitudinea >40 este influenat de !rst, factori metabolici (disfuncii tiroidiene, diselectrolitemii) i ni elul de an"ietate al pacientului. +iminuarea >40 poate apare n% anomalii musculare, afectri ale neuronilor senziti i, neuronilor motori periferici, sau ale 7onciunilor neuromusculare< leziuni acute ale neuronilor motori factori mecanici cum sunt bolile articulaiilor. Examenul neuromotor poate diferenia leziunile neuronului motor central (9,3) care se proiecteaz prin tractul corticospinal la neuronul periferic) de leziunile neuronului motor periferic (9,# ) localizat n coarnele spinale anterioare). Tabel3 I3 Semne &e/iuni N)! &e/iuni de N), 4boseal Da Da -trofie 9u Da &asciculaii 9u Da >efle"e 3rescute Sczute 0onus 3rescut Sczut 9,3L neuron motor central< 9,#L neuron motor periferic< H. Sensibilitatea 4 se testeaz bilateral simetric )0actil 8 atingerea cu o bucat de at (&ig.*() )Dureroas ) ace fine, fr traumatisme, simetric, nou pentru fiecare pacient (&ig.**) )0ermic 8 ghea, metal nclzit. )6ibratorie 8 plasm un obiect n ibraie pe halucele pacientului, dar nu pe os, i n cerem s raporteze c!nd ibraia se oprete ) #ropriocepti 8 se mic degetele de la picioare, pacientul cu ochii nchii i trebuie s recunoasc sensul micrii (sus)7os). )Stereodiagnosticul 8 pacientul trebuie s identifice diferite obiecte cu ochii nchii, sau litere cifre nscrise n palm a. &ig. ** &ig. *+

Deficitele somato)senzoriale pot fi produse de leziuni ale ne ilor periferici, rdcinilor ner oase, cordoanele medulare posterioare sistemul senziti anterolateral medular, corte" senziti sau talamus.

,odelul tulburrilor neurosenzoriale dau informaii importante care a7ut la localizarea leziunilor ner oase.

Semiologia aparatului respirator

Tabel 2;3 Examenul pulmonar si toracic -sigurarea condiiilor de e"aminare ,inimalizarea schimbrii de poziie (medic)pacient) -daptarea e"aminrii la caracteristicile si ne oile pacientului -sigurare de confort pentru pacient >eguli generale% #acientul in picioare Dezbrcat p!n la br!u $umina adec at >espectarea intimitii pacientului %nspecie general .nspectm% nrile, buzele, unghiile, edeme a. 4bser am e"presia feei 4bser m musculatura folosit pentru respiraie% 0oracic la brbai i abdominal la femei, utilizarea musculaturii accesorii, tira7 intercostal n obstrucii se ere de ci respiratorii, tumori a. .nspectm% &orma toracelui i simetria 3oastele i spatiile intercostale 0ipul respiraiilor &rec ena respiraiilor Semne de insuficien respiratorie 8 cianoz E"cursiile toracelui i simetria lor .nspectm micrile respiratorii n c!te a cicluri respiratorii. T(#A!E 3onformaia toracelui T(#A!E ,(STE#%(# %nspecie1 .nspectam simetria micrilor respiratorii 4bser m micrile respiratorii 9otm rata respiraiilor i tipul% toracic, abdominal

,alparea1 -mpliaiile respiratorii i simetria lor 1onele dureroase ,urmurul ezicular &reamtul pectoral 8 palparea ibraiilor transmise la peretele toracic c!nd pacientul repeta rar X**X . 3omparm simetric #alpm structura toracelui E aluam e"cursiile toracelui% aezm m!inile cu ambele police lipite la ni elul ertebrei 0 'F. #olicele se dispune paralel cu marginea costal i palmele pe faa lateral a cutiei toracice. 3erem pacientului s inspire profund. 4bser m micarea de di ergen a policelor n timpul e"pansiunii toracelui. E aluam freamtul pectoral% folosim palma, pe ambele c!mpuri pulmonare, simultan. pacientul spune X**X. #alpm ibraiile ocale pentru fiecare arie pulmonar ,ercuia1 Sonoritatea pulmonar 5azele pulmonare Sonoritatea !rfurilor pulmonare -ezm degetele paralel cu coastele, n spaiile intercostale= #ercutam toracele anterior. Cncepem de la ape" ctre primul spaiu intercostal, descendent, n spaiile intercostale. #ercutm toracele posterior. #ercutam, ctre umeri, !rfurile pulmonare. 3omparam bilateral merg!nd in 7os. #ercutam ariile laterale.. ,suram n cm. e"pansiunea bazelor bilateral, percut!nd fiecare parte n inspir profund i in e"pir ma"im. Auscultaia1 3erem pacientului s respire ad!nc cu gura deschis. Cncepem de la ape" la baz, sistematic, comparati . -scultm cel puin un inspir i un e"pir de fiecare dat. Sunetul ocii% -scultarea cu stetoscopul a ocii transmise prin peretele toracic% 5ronhofonie ) X**X Zoptit pectoral X', (, *X Egofonie ) XiX se aude ca XeiX Sunete anormale% >onflante Subcrepitante Sibilante 3repitante &rectura pleural -uscultm sunetele respiratorii ) pacientul respir profund cu gura deschis. -scultam de la ape", bilateral, comparati , sistematic. Dac apar zgomotele supra adugate sau sufluri apreciem raportul cu timpii respiraiei, caracter, localizare, relaia cu tusea sau e"pectoraia. Examenul clinic general @n bolile respiratorii Atenie la cianoz, statusul mental i gradul de vigilen, dispneea de repaus, utilizarea musculaturii accesorii %n timpul respiraiei !

%ianoza central se refer la culoarea buzelor i a limbii, i indic o presiune parial a o"ignului sub G?#a asociat cu cianoza patului unghial, tegumente, e"tremiti. Cn cianoza periferic culoarea buzelor i a limbii este normal i se datoreaza unei insuficiene circulatorii periferice cu desaturerea hemoglobinei n periferie prin staz. Cn hipocratis ul di*ital dispare anul dintre patul unghial i unghie, prin creterea ascularizaiei i a curburilor unghiale n toate sensurile, cu e"pansiunea e"tremitilor degetelor. 3auze de hipocratism digital% 3arcinomul bronic 5oli supurati e cronice% broiectazii &ibroze pulmonare ) al eolita fibrozant criptogenetic 0umori pleurale 5oli cardio asculare% boli congenitale cianogene, endocardita bacterian subacut %nvestigaii Teste de rutin /emoglobina 8 hipo"ia cronic determin poliglobulii secundare (e". n insuficienele respiratorii cronice). $eucocitoza apare n infeciile acute bacteriene. 0estele de inflamaie sunt poziti e n procesele inflamatorii cronice sau n infecile bactriene. .nfecile irale i 053 sunt de regul asociate cu leucopenie. .nfeciile cu germeni :ram negati i au leucopenie cu neutropenie. +in sput 0estele microbiologice ale sputei sunt utile n diagnosticul suprainfeciilor bacteriene, 053 (coloratie 1iehl)9ielsen). -spiraia transtraheal% implic introducerea unui ac prin membrana cricotiroid, chiar deasupra carinei pentrurecolr!tarea de produse patologice n situaii speciale (pacieni necooprani, e"pectoraie ineficient). Explorri imagistice Explorrile radiologice >adioscopia pulmonar (inciden antero)posterioar sau de profil) poate arta% un sindrom de condensare n pneumonii, atelectazii< desen reticular accentuat bilateral n peneumopatiile interstiiale< imagini nodulare localizate sau diseminate, ca erne n 053 < epanament pleural< fibroz n grade ariate< atelectazie sau colaps pulmonar. .maginile nodulare pulmonare pot fi date de% ,etastaze pulmonare ) de regul multiple 0uberculomul ) leziune 053 stabilizat cu calcificari centrale -bces pulmonar 8 de regul imagine de condensare cu ni el hidroaeric #eurezii inchistate ) de regul localizate interlobar 3histe hidatice 9oduli reumatoizi ) rar -denocarcinoame pulmonare $eziunile miliare 8 sunt opaciti multiple de '2* mm de etiologie ariat% miliar 053, pneumoconioze, sarcoidoz, al eolite fibrozante, edem pulmonar (de regul imagini infilltratife difuze perihilare). Tomografia computeri/at

-ceasta presupune rotirea unui tub care emite radiaii K n 7urul bolna ului n serii de cercuri complete. Semnalele sunt receptate de o camer cu cristale scintigrafice i sunt procesate cantitati de un computer care d o imagine bidimensional. $a e"amenul 03 apar tonuri diferite n funcie de densitaile diferite ale structurilor tra ersate de razele K. #lam!nul este IFT aer i 'FT esut moale. 30 este e"porarea de elecie n bolile pulmonare i mediastinale% carcinoame pulmonare, afeciuni ale conintorului i structurilor osoase, afecatrea mediastinal n sarcoidoz, limfoame a. #)N Este util n diagnosticul adenocarcinomului bronic. 9u este mai performanta dec!t 30 n determinarea metastazelor n ganglionii mediastinali. %nvestigaii radioi/otopice Scintigrama de perfuzie cu 0echneim)IIm este util pentru aprecierea pentru distribuiei flu"ului sang in pulomonar. 9u poate distinge tromboembolismul pulmonar de alte cauze care determin defecte de perfuzie. Scintigrafia entilaie)perfuzie % se efectueaz cu Kenon)'** inhalator, gaz a crui distribuie este perceput concomitent cu eliminarea cursorului radioacti din plm!n. Kenon)'** are timp de in7umtire scurt. Testele respiratorii funcionale $imitarea flu"ului aeric pulmonar poate fi determinat simplu. 6alorile normale depind de se", !rst, nlime. De iaiile standard de la a lorile medii sunt foarte mari. 1(0 L flu" e"pirator ma"im l2min% i se efectueaz un inspir ma"im pn la capacitatea pulmonar ma"im urmat de un e"pir forat ntr)un tub special ) minifloA metru ) care este inut orizontal i se nregistreaz flu"ul e"pirator n primele (ms. Se repet de trei ori i se consemneaz alorile cele mai mari. -re ariaii diurne mai ales n astmul bronic i este influenat de cortizon i de brohnodilatatoare. 3ile repiratorii inferioare sau centrale ) bronhiile de calibru mic i mi7lociu ) sunt e"plorate preferenial prin #E& i ,E& (H)DH< (debitul e"pirator mediu forat n timpul eliminrii poriunii mi7locii a capacitii itale). Testele respiratorii sau spirometria necesit un aparat special numit spirometru. Se pot determin parametrii care e alueaz func)ionalitatea pulmonar. Tabel 3223 ,rincipalele volume pulmonare

Tabel 3 253 *alori normale medii ?brbat de 2AE; m8 3#0 36 3apacitate pulmonara totala 3apacitate itala L GFFF ml L +HFF)HFFF ml

6olum rezidual 6olum curent 6olum inspirator de rezer 6olum e"pirator de rezer 6olum e"pirator ma"im2secunda 6E,S236 >aport 0iffneau &> &rec enta respiratorie 6 6entilatie2min. (63 " &>) '. 6olum e"pirator ma"im 6E,

6> 63 6.> 6E> 6E,S

L 'FFF)'HFF ml L HFF ml L *FFF ml L 'FFF)'HFF ml L *HFF)+FFF ml L DF)EHT L '()'E2min. L HFFF)IFFF ml2min.

(. 6olum e"pirator pe secund 8 6E,S ) sau olumul e"pirator forat este aerul e"pirat n prima parte a unei e"pir foat i se e"prim n procente din 36. Este un e"celent indicator al limitrii permeabilitii broice. >aportul 6E,S236 normal este n 7ur de DHT. Cn obstrucie 6E,S scade mai mult dec!t 36 astfel c raportul 6E,S236 scade (limitarea flu"ului respirator 8 n boli pulmonare obstructi e ) astm bronsic). Dac dup administrarea de bronhodilaatoare se obine o cretere cu 'H)(FT fa de aloarea iniial, testul este poziti i semnifi un rspuns n fa oarea bronhospasmului re ersibil i a diagnosticului de astm. Se recomand testul naine i dup adminitrarea de bronhodilatatoare i pacientilor cu alori iniiale normale sau la limita inferioar a normalului. Tabel 2:. Sindroamele pulmonare n funcie de parametrii funcionali respiratori % Sindrom !,T *# *#7!,T *E)S *E)S7!* Sindrom Sczut Sczut 9ormal Sczut 9ormal restricti Emfizem pulmonar 3rescut 3rescut 3rescut Sczut Sczut Sindrom obstructi 9ormal 9ormal 9ormal Sczut ([) Sczut Sczut ([) Sczut

Sindrom Sczut Sczut 9ormal mi"t ([) -meliorat dup bronhodilatatoare. $egend % ezi tabelul

Cn bolile pulmonare restricti e (emfizemul pulmonar) raportul 6E,S236 este nomal sau chiar crete prin scderea ambelor i mai ales a 36. -lte in estigaii specifice % ,surarea gazelor sang ine #robe de effort #uncia pleural 5iopsia pleural ,ediastinoscopia 5ronhoscopia cu fibre optice -spiraia traheobronic cu la a7 bronhoal eolar 0este cutanate .D> la ##D. 0este alergologice. *. ./01 #oate fi determinat cu a7utorul unui aparat simplu i uor de utilizat. &olosirea #E-@ &$4Y)meter)ului este in special necesara la urmtoarele categorii de pacienti% care au fost de cur!nd spitalizai pentru e"acerbarea astmului, la care s)a introdus o noua schema terapeutica (pentru supra egherea rspunsului) sau care au astm instabil, cu deteriorri frec ente si cu o slab percepie a

ariaiilor probelor funcionale i este util n e aluarea rspunsului la tratament i a degradrii funciei pulmonare.

Tabel 2.3 Nomograma ,EF @n funcie de v=rst i @nlime

#acienii asimptomatici nu necesit monitorizarea continu a #E&)ului, ci doar masurarea ocazional, de e"emplu sptm!nal sau chiar mai rar. #olul monitori/rii continue cu a7utorul #E-@ &$4Y)meter)ului este o autoe aluare la domiciliu care permite pacienilor s recunoasc deteriorarea functional pulmonar, anun necesitatea modificrii tratamentului de fond pentru pre enirea aparitiei crizelor se ere. ;tilitatea oximetriei n diagnosticul crizelor de astm este limitat, deoarece doar crizele foarte se ere determin scderea saturaiei n o"igen a hemoglobinei. Singura aplicaie practic ar fi monitorizarea crizelor la copilul mic, la care efectuarea testelor funcionale respiratorii este dificil. Tabel 2C3 )surarea ga/elor sanguine ?@n s=nge capilar8 #a4( (mm/g) #a34( (mm/g) 6entilaie normal /ipo entilatie /iper entilatie IF ) 'FF R EF (hipo"ie) L 'FF *H ) +H S +G (hipercapnie) R ** (hipocapnie) Sa4( IH ) IET R I+T S IET p/ D,*E ) D,+( R D,*G (') S D,+( (()

-cidoz respiratorie necompensat< -lcaloz respiratorie necompensat.

H. 0estele cutanate au, n general, aloare orientati n diagnosticul astmului alergic, n special pentru confirmarea implicrii unui alergen presupus responsabil de declanarea crizelor. Cn practica clinic se obser o coinciden ntre poziti itatea testelor cutanate la alergenii specifici i creterea .gE serice n proporie de peste DFT, de unde utilitatea lor i necesitatea interpretrii acestora n conte"tul clinic.

Simptome respiratorii funcionale

+urerea toracic 3ea mai frec ent durere toracic de cauz respiratorie este cea pleuritic. Este accentuat de micrile respiraiei i poate fi localizat precis de pacient. Durerea iradiat n umr sugereaz un proces de iritaie a pleurei diafragmatice, n timp ce durerea retrosternal iradiat la baza g!tului este de obicei de origine cardiac. Durerile toracice influenate de inspir sau de mobilizare au de regul caracter parietal= 3auze -feciuni ale aparatului respirator Jung>iul toracic 8 durere iolent, cu debut busc, relati localizat, cu durata de ore sau zile. 3aracterul durerii este sugesti % de regul submamelonar) pneumonie (prin afectare pleural datorit e"tensiei procesului congesti pneumonic la pleur)pleurita), precedat de frison solemn cu febr nalt urmat de tuse caracteristic cu sput OruginieP caracteristic. dac succesiunea este dispnee, febr, tuse hemoptoic, 7unghi 8 infarct pulmonar. la debutul afectrii inflamatorii pleurale 8 pleurit uscat% este accentuat de tuse, inspir profund i de poziia pe partea afectat. dispnee paro"istic cu durere toracic 8 posibil pneumotora". +urerea toracic difuz bilateral apare n afeciuni% )#neumoniile interstiiale )/ipertensiunea pulmonar a. )#neumonia franc lobar )Embolia pulmonar )9eoplasmul pulmonar )#ahipleurita 8 simfiz pleural dup pleurezii inflamatorii )Durerea toracic ie nsoit de parestezii cutanate poate sugera empiem pleural 8 colecie purulent n pleur. )Sindromul #ancoast 0obias% durere iradiat pe ple"ul brahial, enoftalmie (ngustarea fantei palpebrale), mioz (micorarea pupilei) apare n neoplasmul !rfului pulmonar a. Afeciuni extrapulmonare1 Durerea n punct fi" 8 n afeciuni ale peretelui toracic% fracturi< osteoporoz (decalcificarea oaselor)< metastaze costale< mielom multiplu< tumori costale a. Dureri pe traiectul intercostal 8 ne ralgia intercostal% 1ona 1oster (erupia ezicular pe traiect ner os cu hiperestezie cutanat)< iradiate din afeciunile coloanei ertebrale. #unctele 6alei"% sensibilitate la palpare succesi n zona intercostal parasternal, a"ilar, ertebral. Sindromul 0ietze 8 tumefierea dureroas a articulaiilor sternocondrale.

aterale%

laterale%

Durerea mamar 8 mastite< neoplazii mamare a. Durerea precordial i retrosternal cu caracter de ghear, iradiere pe bra, n mandibul 8 angin, infarct Durerea cu caracter de 7unghi iolent retrosternal din pericardita acut 8 pacientul st aplecat nainte pentru ameliorarea durerii. Este urmat de dispnee marcat n faza e"udati Durerea retrosternal iolent din ane rismul disecant de aort 8 la pacieni cu /0-, -0S, de regul nsoit de oc hemodinamic. Durerea toracic posterioar n spaiul intercsapulo) ertebral st!ng din stenoza mitral ) 7unghiul atrial (semnul 6acMuez). Durerea iradiat toracic n afeciuni digesti e% ulcere, pancreatite acute, colica biliar a.

Tusea 0usea este considerat un act refle", oluntar, cu e"pulzarea iolent a aerului pulmonar i2sau secreii patologice (mucus, puroi, s!nge) sau corpi strini (praf a). Eliminarea secreiilor pulmonare este o reacie de aprare prin aciunea% cililor, musculaturii bronice, a refle"ului de tuse produs prin iritarea receptorilor arborelui bronic, pleurali sau iritaii de la distan 8 afeciuni iscerale abdominale, iritaie diafragmatic a. 0usea este cea mai frec ent manifestare a infeciilor tractului respirator. 2titudinea corect %n tuse este stabilirea etiologiei i nu tratamentul imediat ! 0usea cronic este definit ca tuse care persist peste trei sptm!ni. 3ea mei frec ent cauz a unei tuse cu durata mai scurt este infeci acut a tractului respirator (bacterian sau iral). Cn ma7oritatea acestor cazuri este auto)limitat i nu necesit tratament special. Dac tusea persist sau reapare se impun investigaii ulterioare! 0rebiue de asemenea notat c tusea acut se er poate fi manifestarea iniial a unor suferine se ere% pneumonia, neoplasm, 053< embolie pulmonar. Este un semn cardinal n suferinele pulmonare cronice dar apare i n alte condiii% polipoza nazal, reflu"ul gastroesofagian a. +up caracterul tusei avem% 0usea uscat , fr e"pectoraie sau iritati , spastic uneori 8 pleurezie 8tusea pleural < bronite < 053 < neoplasme < faringite < lariongite < bronita acut n faza neproducti iniial < ast bronic n criz < adenopatii traheobronice. 0usea ltrtoare 0usea chintoas se caracterizaez rin accese repetate de, spastice urmate de inspir profund iuertor, zgomotos care se succed n reprize sau \ chinte ], tusea con ulsi 0usea producti este simptomul dominant n bronite acute, cronice, broniectazii, 053, pmumonii, supuraii pulmonare, bronhopneumonii. Dup accesele iolente de tuse poate s apar refle" sincopa ago) agal (harcot) sau rsturi (tuse emetizant). Sputa Sputa 8 produs patologic prin hipersecreie bronic. 3bligatoriu recoltare pentru analize : citologie, cultur, 45 ! 3aracter% Sputa mucoas este clar i alb% bronite acute, astm bronic 8sputa perlat Ogris perleP Sputa mucopurulent% denot suprainfecie bacterian i prezena de celule epiteliale bronice, neutrofile sau eozinofile, cu aspect galben erzui% apare n inflamaii din infecii ale tractului respirator. 3antitati nu depete (F ml2(+ ore. #roducerea unei canitati mai mari de 'FFml sput pe zi sugereaz

broniectazie i se numete bronhoree. Este mai abundent matinal 8 toaleta bronic matinal. 3olecat n recipiente transparente se stratific n mod caracteristic % strat seros (sali ), strat mucos i strat grun7os, purulent. Franc purulent n supurii pulmonare, broniectazii. Sputa numular 8 sput purulent cu formaiuni globulre apare n 053 ca itar, supurai pulmonare. Sputa gelatinoas ciocolatie ) n Opeltea de coaczeP descris n unele neoplasme bronice. Sputa ruginie aderent de peretele asului 8 pn. bacterian n perioada de stare. Sputa ro/at, aerat, filant apare n edemul pulmonar acut. Sputa >emoptoic 8 sput cu firioare sang inolnte sau cheaguri % 053, broniectazie, embolii pulmonare medii2mici, neoplasme pulmonare. Cn gangrena pulmonar sputa este fetid, hemoptoic,cu puroi amestecat cu sfaceluri tisulare. 3auze rare% sindromul :oodpasture, hemosideroza pulmonar, stenoza mitrala cu hipertensiune pulmonar secundar, tulburrile de coagulare a. Sputa hemoptoic poate fi cu striuri de s!nge p!n la hemoptizie franc. &rebuie tiut c cea mai frecventa cauza de sput hemoptoic este infecia acut respiratorie!

Bemopti/ia /emoptizia se acracterizeaz prin eliminare prin tuse de s!nge rou (o"igenat) aerat. 3antitati a em hemioptizii mici 8'F)(F ml sau masi e, fulminante. &ig *H. -spect 30 pulmonar 0romboz n artera pulmonar dreapt cu hemoptizie masi i insuficien respiratorie

3auze de hemoptizie% -pare mai frec ent n broniectazie, neoplasm pulmonar, 053 esca at ) forma ulcero)cazeoas, sau sechele 053 8fibrotora" cu broniectazii. -lte cauze sunt infarctul pulmonar, cancerul bronhopumonar. /emoptiziile masi e apar n broniectazii sau 053.

&ig.*G 30 pulmonar

&ig.*D >" grafie pulm -#

>". grafia pulmonar -# i 30 n broniectazie cu hemoptizie i antecedente de pneumonie franc lobar. +up cantitate hemoptizia poate fi% mic < HFcc2(+h medie ^ sau ' pahar > HFcc2(+h mare% peste (Fcc o dat sau > *FFcc2(+h. n >emopti/ie cau/a decesului este asfixia i nu ocul >ipovolemic0 Cn caz de hemoptizie obligatoriu se a efectua de urgen e"amen >"230 pulmonar U2) bronhoscopie. /emptiziile medii mari, sau la pacieni cu patologie asociat i risc crescut .nternare -0.2 chirurgie toracic = &ig. *E 3ancer pulmonar apical drept esca at cu hemoptizie

&ig. *I. &ibrobronhoscopie

2tenie ! la falsele >emopti/ii% epista"is, gingi oragii, supradoza7 anticoagulant, /DS cu s!nge proaspt % hemoptizia este arat precedat de g!dilitur retrosternal i tuse < hematemeza este u s!nge proaspt cu p/ acid i senzaie de arsur, precedat de grea, uneori cu coninut alimentar.

*omica Este rezultatul deschiderii spontane n cile aeriene a unei colecii% abces pulmonar chist hidatic 8 omica hidatic cu aspect clar, limpede nsoit de regul de manifestri alergice sistemice), empiem pleural (rar prin fistul bronho)pleural), supuraii e"trapulmomare (abces subfrenic, hepatic a.).

+ispneea &rec enta respiratorie normal la adult este ntre 'H)(F2min. Dispneea este un simptom definit ca o dificultate n respiraie. Este perceput ca ne oia de a crete efortul respirator i este resimit de pacient ca o senzaie neplcut. #acienii descriu dificultate la respiratie, opresiune toracic sau sete de aer. Se caracteriteaz prin modificarea ritmului i intensitii micrilor repiratorii % )odificarea frecvenei respiratorii% 3reterea frec enei respiraiei% polipneea sau hiperpneea 8 accelerarea ritmului respirator similar cu ceea ce se nt!mpl n timpul efortului fizic. #oate s apar pe un fond indemn n condiii de efort, emoii, agitaie psihomotorie, stres, atac de panic a. $a subiecii normali hiper entilaia determin scderea presiunii pariale a 34( (#a34(). n $,(! efortul accentuea/ creterea ,a!(5 cu scderea ,a(5 ta>ipneea ) respiraia superficial. Apare @n toate afeciunile care modific >emato/a cu >ipoxemie 8 scderea #a4( (afectare pulmonar difuz, pneumonii masi e, atelectazii, embolii, pleurezii masi e, pneumotora" a). Se asociaz cu cianoza central (cianoza cald). Scderea frec enei respiraiei 8 bradipnee% dispneea bradipneic inspiratorie L bradipneeea cu inspir prelungit i zgomotos apare n obstrucii bronice, nsoit de tira7, corna7, cianoz ) asfi"ie acut< dispneea bradipneic expiratorie L bradipneea cu e"pir prelungit i zgomotos% K>ee/ing (e"pir uiertor) n criza de astm bronic, 5#43 a. )odificarea raportului timpilor respiratori 8 e"pir prelungit n emfizemul pulmonar )odificarea amplitudinii respiratorii% tahipneea (respiraia superficial) i hiperpneea (creterea frec enei). Alte tipuri de dispnee respiraia neregulat este de cele mai multe ori e"presia iritaiei centrului respirator% Respiraia %he4ne./to5es este o respiraie periodic, cu pauze de apnee ce c!te a zeci de sec, apoi de reluarea respiraiei cu amplitudine progresi crescut, urmat de alt ciclu. 3!nd este contient bolna ul nu sesizeaz dispneea. Este rezultatul scderii sensibiliti centrului respirator la creterea presiunii #a34(. -pare n tulburrile circulatorii ale trunchiului cerebral% -0S, tumori cerebrale, sindrom de hipertensiune intracranian a. Respiraia Biot 8 amplitudine i frec en neregulat complet, cu pauze apneice neregulate% meningite, meningoencefalite, stri agonice 0; cerebrale. Respiraia stertoroas% ampl, zgomotoas, cu frec en crescut, cu raluri traheale% oc, stri comatoase, afectarea trunchiului cerebral a.

Respiraia a*onic% perioade lungi de apnee ntrerupte de una)dou respiraii ample ) moartea clinic. Respiraia 6uss aul 8 ampl i rar, cu inspir amplu ) pauz scurt )e"pir profund ) pauz. -pare caracteristic n acidoza metabolic din acidocetoza diabetic i .>3 decompensat n stadiul uremic. +ispneea de efort Stadiile de evaluare ale dispneei propuse de ()S% gr. l% dispnee aprut la eforturi mari gr. ll% dispnee aprut la eforturi importante dar obinuite (mers rapid, urcarea mai multor eta7e) gr. lll% dispneea aprut la eforturi uoare gr. l6% dispneea de repaus. +ispneea din insuficiena respiratorie1 Dispneea din insuficiena respiratorie obstructiv apare n afeciuni obstructi e ale cilor aeriene superioare i inferioare% astmul bronic, tumori, stenoze, compresiuni e"trinsec a. sau n afeciuni care e olueaz cu scderea elasticitii esutului pulmonar% emfizem pulmonar, 5#43, a. +ispneea din insuficiena respiratorie restrictiv apare n% afeciuni care afecteaz suprafa mare a parenchimului pulmonar cu afectarea hematozei% pneumonii e"tinse, bronhopneumonii a< re rsate pleurale mari, pneumotora"< atelectazii a. +ispnee mixt% intricarea celor dou mecanisme.

+ispneea de cau/ extrapulmonar

!au/e1 ,ecanice% ascita masi , distensia aeric intestinal, ocluzia, rela"area mecanic a unei hemicupole diafragmatice, a. 4bstructi e) neoplasme 4>$, compresiuni traheo)mediastinale, a. ,etabolice% febra, acidoza, hipocalcemia, miopatiile a. 3entrale) afectarea centrilor respiratori 3ardio) asculare) insuficiena cardiac stg. sau congesti cronic, pericardita, edemul pulmonar acut a. #sihologice) an"ietatea, angoasa, atacurile de panic. /ematologice) anemiile se ere, hemoglobinopatii, Endocrine ) hipertiroidismul a.

Scderea coninutului 4( n aer% altitudine, piloi pe supersonice, atmosfere poluate a, atmosfer iciat cu 34.

+ispneea de cau/ respiratorie poate fi% 5rusc instalat% .nhalarea de corpi strini 8 dispnee bradipneic inspiratorie #neumotora" spontan Embolia pulmonar progresi % bronsic onie masi zii sm bronhopulmonar cronic m pulmonar azia ment pleural 5oli fibrozante % fibroze post 053, boli profesionale, fibroze pulmonare idiopatice, postinfecioase, post chimioterapie (bleomWcina, adriamicina a), post radioterapie a. &ig. +F >" grafie pulmonar -# i e". 30 n fibroz pulmonar primiti idiopatic

Simptome asociate dispneei din insuficiena respiratorie% >espiratorii% btaia aripilor nazale, respiraie cu gura deschis, utilizarea muchilor respiratori accesori. 3ardiace% tahicardie, tahiaritmie, /0- a. :enerale% paloare, cianoz, transpiraii profuze. !iano/a

!oloraia violacee perioronazal, a patului unghial, a tegumentelro i a limbii n cianoza central. Atenie la prezena cianozei, e aluarea statusului mental i a gradului de igilen, prezena dispneei de repaus, utilizarea musculaturii accesorii n timpul respiraiei 8 semne de insuficien respiratorie se er= 6ianoza central se refer la culoarea buzelor i a limbii, i indic o presiune parial a o"ignului sub G?#a asociat cu cianoza patului unghial, a tegumentelor, e"tremitilor. n cianoza periferic culoarea buzelor i a limbii este normal i se datoreaza unei insuficiene circulatorii periferice cu desaturarea hemoglobinei n periferie prin staz (insuficien enoas cronic) sau asoconstricie se er (oc septic sau alte cauze de oc) cu sau fr hpo"emie. &ig.+' 3ianoz central (prin hipo"ie) cu cianoz periferic ( asoconstricie periferic prin oc septic) L cianoz mi"t

&ig. +( 3ianoza)diagnostic diferenial

-n"ietatea, frica, senzaia de moarte iminent, nsoesc i amplific dispneea n insuficiena respiratorie acut. Dispneea este, deseori, foarte angoasant pentru aparintori si, uneori, chiar pentru medic, deoarece frica de a muri sufocat are un impact emoional important. Din acest moti , dispneea este o suferin nu numai pentru bolna , ci si pentru familia s, precum si pentru personalul medical care l ngri7ete.

%nspecia @n afeciunile aparatului respirator

%nspecia general #oziia%

) isuficiena repiratorie clinic manifest% bolna ul este n ezut, cu m!inile fi"ate pe pat i folosirea musculaturii accesorii (5#43< cord pulmonar decompensat), n ortopnee cu picioarele at!rnate, sau la geam cu sete de aer n criza de astm bronic ) decubit pe partea afectat pentru ameliorarea dispneei n pleureziile mari pentru ameliorarea dispneei ) decubit pe partea bolna n pleurite pentru ameliorarea durerii ) poziii speciale n broniectazii pentru a e ita bronhoreea i tusea chinuitoare Starea de nutriie% ) 053, neoplazii, supuraii, bronhoree prelungit mer cu cae"ie. .nspecia tegumentelor i mucoaselor% ) &aciesul ultuos 8 roeaa pomeilor, deseori unilateral de partea afectat ) semnul lui VacMoud, cu herpes nazolabial caracteristic n pneumonia franc lobar ) &acies palid cenuiu n 053 cazeos ) &acies cenuiu n supuraii pulmonare ) 3ianoza feei 8 coloraia iolacee a buzelor. 9asului, urechilor apar n tulburri de hematoz% pneumonii se ere, bronhopneumonii, granulie 053 a. ) .negalitatea pupilar cu enoftalmie, mioz i ple"algie sugereaz neoplasmul apical 8 sindromul #ancoast 0obias ) /ipocratismul digital denot hipo"ia tisular cronic% supuraii plumonare, broniectazie, 053, sau maladii congenitale cianogene. %nspecia toracelui 3onformaia% Deformri toracice simetrice% ) 0oracele emfizematos% globulos sau n butoi 0orace rahitic cu stern infundibuliform, mtnii costale a. 0orace astenic longilin 0orace conoid cu creterea diametrului bazal prin ditensie abdominal (ascita masi a). +eformaii toracice unilaterale1 De cauz ertebral% cifoscolioza De cauz toracic% Distensia unui hemitorace n pleurezii mari, empem pleural a >etracia unui hemitorace% pahipleurite, atelectazii a. (fig.++, +H)

&ig. +*. #ahipleurit cu retracie pulmonar stg.

&ig.++ 0oracoplastie stg. cu restricie marcat.

&ig. +H. Sindrom #ic?Aic? 8 obezitate abdominal cu sindrom restricti i cord pulmonar. >isc crecut de sleep apneea i moarte subit.

)odificrile dinamicii toracice respiratorii #erturbarea frec enei respiratorii ( ezi dispneea) prin obser area frec enei respiratorii, ritm, tipul dispneei (bradipneic, tahipneic, respiraie neregulat, dispnee inspiratorie sau e"piratorie). ,odificarea amplitudinii micrilor respiratorii bilateral sau unilateral !reterea egal bilateral a amplitudinii micrilor respiratorii apare n infecii acute respiratorii Scderea egal bilateral a amplitudinii micrilor respiratorii apare n emfizem pulmonar Scderea inegal a amplitudinii micrilor respiratorii apare n pneumonii masi e, atelectazii, pleurezii, pneumotora" sau n pleurite, ne ralgii i alte afeciuni parietale prin mecanism antalgic. -bsena micrilor respiratorii pe un hemitorace% atelectazii totale, pleurezii masi e, pneumotora" cu colabarea plm!nului n hil. ,odificarea spaiilor intercostale n timpul respiraiei% $ombarea @n expir apare n emfizemul pulmonar #etracia @n inspir poate fi bilateral% stenoza cilor aeriene superioare% laringe, trahee< retracia parial a unor spaii intercostale% procese adereniale% pahipleurite a. TiraLul intercostal% depresionarea esuturilor toracice n inspir pronunat i de durat apare prin obstacol n ptrunderea aerului n al eole, datorit presiunii atmosferice superioare presiunii toracice. 0ira7ul este mai e ident la ni elul spaiilor intercostale inferioare, reg. suprasternal, supracla icular. 0ira7ul egal i simetric denot obstrucii ale cilor aeriene superioare. 0ira7ul unilateral apare n obstrucia broniei din teritoriul respecti .

,odificarea tipului respirator normal% la brbai de tip costal inferior i la femei de tip costal superior, cu in ersare sau respiraie de tip abdominal apare n afeciuni parietale, procese intra abdominale (ascit, tumori), procese inflamatorii (abces subfrenic, pleurezii diafragmatice a). ,alparea Durerea toracic% superficial (ne ralgii) 8 accentuate de micare< profund 8 pleural% se intensific cu e"cursii respiratorii, tuse i diminu dac e"ercitm o presiune asupra toracelui sau n decubit omolateral, pe partea afectat prin diminuarea e"cursiilor toracice ( ezi durerea toracic). &rectura pleural% este asemntoare senzaiei pe care o percepem c!nd frecm dou buci de mtase sau ndoirea unei buci de piele nou. -par n pleurite, dispar dup apariie lichidului pleural i poate s reapar n faza de rezorbie a pleureziei. 3repitaiile de zpad% ptrunderea aerului n esutul subcutanat prin puncie pleural, pleuroscopii, gangrena gazoas a. &luctuena% apare n colecii supuraii parietale Senzaia de pulsaie toracic este sugesti pentru ane rism. Freamtul pectoral 0ransmiterea ibraiilor ocale cu frec en 7oas, n cursul fonaiei prin pronunarea unor cu inte cu consoane ibrante O**P n condiii de permeabilitate a cilor aeriene. 9u se percepe cu aceeai intensitate pe toat suprafaa toracic% mai intens pe poriunea superioar a regiunii anterioare a toracelui, interscapulo) ertebral, regiunile inferioare posterioare i feele laterale pulmonare. Explorarea se face comparativ simetric i progresivA sistematic0 )odificri patologice ale freamtului pectoral Accentuarea freamtului pectoral1 Cn procese de condensare care intereseaz un lob sau cel puin dou segmente pulmonare (cu creterea densitii parenchimului pulmonar) ceea ce ofer o mai bun transmitere a ibraiilor ocale% pneumonii, 053, infarct pulmonar, tumori a. Cn pneumoniile masi e c!nd e"udatul al eolar in adeaz i obstrueaz broniile freamtul pectoral este abolit. Cn zone cu ca iti pulmonare mari% ca erne, broniectazii, abcese pulmonare drenate, care comunic cu broniile mari. Cn zone de hiperfuncie compensatorie, de e". pe hemitoracele opus unei atelectazii sau pneumotora" total, dup lobectomii a. +iminuarea freamtului pectoral -lterarea mecanismului fonaiei >educerea permeabilitii bronice% secreii, stenoze, tumori, corpi strini a. .nterpunerea unui% mediu care diminu propagarea ibraiilor ocale% pleurezie, empiem, hemotora"< strat de aer n cantitate mic% pneumotora"< pleur ngroat% pahipleurit, simfize pleurale. -bolirea freamtului pectoral apare n patru circumstane% obstrucia complet a broniilor prin 0; sau corp strin< pleurezii masi e< pneumonii masi e

pneumotora" cu colabarea complet a plm!nului n hil (fig.+G). &ig. +G >eprezentare schematic a pneumotora"ului
Aer

Pulmon

,ercuia $a percuia plm!nilor se percepe o Osonoritate pulmonarP prin rezonana parenchimului pulmonar n cutia toracic. Delimitarea anterioar% spaiul .., ... la dreapta p!n la spaiul 6. unde este limita superioar a ficatului (se continu cu matitatea >epatic) i la st!nga p!n la spaiul ... (matitatea cardiac 8 care se ntinde ntre spaiile ...)6 i trece la +)Hcm de marginea stg. a sternului). $a ni elul coastei 6.)6.. sonoritatea pulmonar se continu cu spaiul lui Traube 8 bula de aer a stomacului sau fundusul gastric, zon cu sonoritate timpanic Delimitare lateral% sonoritatea pulmonar este mai redus dec!t anterior< se continu la dreapta n 7os cu matitatea hepatic de la ni elul spaiului 6.. iar la st!nga n 7os cu timpanismul spaiului 0raube i apoi cu matitatea splinei (pe a"ul lung al coastei K). Delimitare posterioar% la st!nga se ntinde p!n la coasta K. i K... Delimitarea superioar% bandeletele lui @roenig, corespondente ale ape"ului pulmonar, neinfluenate de fazele respiraiei. $imitele inferioare Cn st!nga% de la linia parasternal stg. n dreptul coasei a 6., coboar pe linia a"ilar anterioar la coasta 6.., pe linia a"ilar madie la coasta 6.., pe linia a"ilar posterioar la coasta .K, pe linia scapular la coasta K, la ni elul coloanei ertebrale la artebra 0''. Cn dreapta% faa anterioar coasta 6. merge orizontal (limita sup. a ficatului), pe linia a"ilar medie coasta a 6.., linia a"ilar posterioar coasta 6.., i la ni elul coloanei n dreptul ertebrei 0'F. Delimitarea ariilor pulmonare ncepe n dreapta unde raporturile cu ficatul fac mai uoar aceast mane r.

)odificrile patologice ale sonoritii pulmonare Diminuarea p!n la abolirea sonoritii pulmonare submatitate (sindroame de condensare) matitate (sindroame de condensare) matitate lemnoas (colecii pleurale) ,odificarea sonoritii pulmonare apare n% ) modificri patologice al peretelui toracic% adipozitate, edem, tumori, celulit a.

) modificri ale ca itii pleurale% colecii lichidiene n pleur sub +FFml 8 submatitate< peste +FFml 8 matitate lemnoas ngrori pleurale tumori pleurale% mezotelioame ) c!nd plm!nul nu conine aer% sindroame de condensare masi % pneumonie 8 matitate pulmonar cu e"cepia formelor centrale< bronhopneumonii (pneumonii lobulare) ) submatitate cu uor timbru timpanic. edem pulmonar acut ) infarct pulmonar% matitate, submatitate n funcie de e"tensia i localizarea procesului. atelectazie pulmonar 8 plm!nul este fr aer prin obstrucie bronic, compresiuni mediastinale, inial hipersonoritate pulmonar i dup rezorbia complet a aerului al eolar matitate pulomonar. 3hist hidatic 0umori pleuro)pulmonare i mediastinale% matitate cu contur neregulat. 053 apical 8 submatitate n bandeletele @roenig. Cn abcese pulmonare, ca erne pulmonare, chist hidatic pulmonar, broniectazii sacciforme mari iniial matitate care se modific n hipersonoritate sau timpanism dup drenarea secreiilor i nlocuirea coninutului cu aer. 6aracteristic pentru matitatea de origine pulmonar este coexistena ei cu creterea intensitii freamtului pectoral!

!reterea sonoritii pulmonare Bipersonoritatea pulmonar apare prin scderea presiunii aerului din parenchimul pulmonar% Emfizem pulmonar cu scderea elasticitii pulmonare i hiperinflaie Edem pulmonar Deasupra teritoriului tributar unei bronii obstruate% hipersonoritate cu caracter timpanic datorit scderii mai marcate a presiunii aerului, urmat dup rezorbie de matitate. Deasupra pneumotora"ului Cn afeciuni abdominale care determin ascensionarea bazelor pulmonare.

Auscultaia Sunetele pulmonare normale 3!nd ascultm respiraia normal inspirul reprezint apro"imati '2* al ciclului respirator i e"piraia (2*. Este mai uor s auzim zgomotele pulmonare n inspir n timp ce zgomotele din e"pir se aud mai greu. .ntensitatea zgomotelor respiratorii depinde de localizarea auscultaiei i de conformaie precum i de masa corporal% sunt mai tari atunci c!nd cile respiratorii mari sunt mai apropiate de ureche printr) un perete toracic subire, mai ales la pacienii slabi, dec!t la obezi. Sunt mai intense la copii dec!t la aduli. Se recomand bolnavului s respire amplu cu gura desc>is3 Suflul laringo)traheal Se aude normal de ambele pri ale sternului n primul i al doilea spaiu intercostal, ntre scapule i la !rfurile pulmonare, fiind produs de trecerea aerului la ni el glotic. Cn aceste zone zgomotele e"piratorii se aud mai clar. &rec ena zgomotelor este mai nalt i mai intens. 1gomotele broncho eziculare se aud pe toat suprafaa pulmonar la persoanele slabe i la copii.

1gomotele respiratorii bronho eziculare L murmurul ezicular Este un zgomot de intensitate mic, tonalitate profund, dulce, mai lung n inspir i mai scurt n e"pir 8 produs prin intrarea i ieirea aerului din al eolele pulmonare. #artea final a e"pirului nu se aude n mod fiziologic. #ate fi n mod fiziologic mai aspru la copii. Sunetele pulmonare anormale )odificri ale suflului laringo tra>eal 0ransmiterea n alte zone de condensare pulmonar cu bronie liber (pneumonii) se numete L suflul tubar. Sunt mai intense dec!t zgomotele respiratorii normale. >espiraia suflant 8 ariant intermediar de suflu tubar atenuat. Suflul pleuretic 8 ariant a suflului tubar transmis n zone de condensare pulmonar cu bronie liber i lichid pleural n cantitate medie, mare. Cn zone de condensare perica itar 8 suflul tubar de ine suflu ca ernos sau ca itar (c!nd suflm n m!inile fcute cu). Suflul amforic sau ca ernos 8 suflu tubar cu caracter metalic audibil n inspir i e"pir caracteristic n pneumotora" care comunic cu arborele bronic (ca itatea pleural funcioneaz ca o cutie de rezonan). #oate s apar n zone cu ca iti pulmonare mai mari de Gcm (ca erne 053). )odificri ale murmurului ve/icular Diminu n reducerea entilaie pulmonare (respiraii superficiale) sau apariia unor obstacole ntre parenchimul pulmonar i peretele toracic (emfizem pulmonar, atelectazie, obezitate) Este abolit (absent) n pleurezii, pneumotora". Este mai aspru n bronite cronice, fibroze pulmonare 8 murmur ezicular nnsprit. Cn 5#43 se modific raportul insir e"pir cu alungirea e"pirului 8 e"pir prelungit. E"pir prelungit i uiertor 8O AheezingP 8 caracteristic crizei de astm bronic. ,ai apare n bronitele acute i cronice cu bronhospasm, emfizemul pulmonar obstructi . )odificarea transmiterii vocii Cn mod normal ocea nu se transmite clar la peretele toracic. 5ronhofonia este intensificarea transmiterii ocii astfel c la auscultaie silabele i cu intele pot fi clar identificate. Este caracteristic pneumoniilor i este echi alentul unui suflu tubar. #ectoriloc ia afon 8 transmiterea intensificat a ocii optite. -pare n pneumonii mai mici. Egofonia 8 transmitere intensificat dar deformat a ocii. -pare n re rsatele lichidiene mari. 6ocea i tusea amforic 8 transmiterea ocii amplificate cu caracter metalic, muzical. Semn constant de pneumotora". Mgomote supraadugate >alurile sunt zgomote patologice date de circulaia aerului n cile aeriene% fenomene turbionare sau prin conflict ntre coloane de aer i secreii.

#aluri uscate >aluri ronflante (OronflerP 8 a sfori) 8 zgomote de tonalitate 7oas, care apar n inspir i e"pir, cu origine n broniile mari fie prin mobilizarea unor secreii aderente (c!nd dispar dup tuse), fie prin ngustarea neregulat a peretelui broniilor mari (neinfluenate de tuse).

>alurile sibilante 8 raluri muzicale uscate, cu originea n broniile mici, prezente n inspir i e"pir, uneori numai n e"pir (5#43). -par prin ngustarea broniilor mici n% astm bronic, bronite acute sau conice. Dac ngustarea este prin secreii dispar dup tuse. #aluri umede $ronice >aluri subcrepitante 8 se aud n inspir i e"pir i se modific dup tuse% se pot amplifica sau pot s dispar. Se nt!lnesc n bronite acute, cronice, 5#43, astmul bronic, staza pulmonar din insuficiena entricular stg. Dup calibrul broniilor pot fi% :roase 8 raluri buloase ,i7locii &ine 3racmetul umed ) este o ariant a ralului subcrepitant care apare dup tuse, la sf!ritul inspirului. -pare caracteristic n sindromul ca itar (053, abces polmonar). 3racmetul uscat 8 tot n sindromul ca itar. -pare dup tuse, la sf!ritul inspirului, inconstant (timbrul se poate reproduce gt!nd cu unghia policelui marginea unui incisi ). -pare n regiunea apical n 053 ca itar. #alurile alveolare >aluri crepitante 8 Ode in azieP sau uscate% raluri fine care apar la sf!ritul unui inspir profund. -par la debutul unei pneumonii< pot distribuite n 7urul suflului tubar. ,ecanismul este decolarea secreiilor al eolare aderente. Se nmulesc dup tuse i seamn cu frecarea unei mee de pr ntre degete. ,ai apar prin deplisarea al eolelor atelectatice (colabate) din zonele bazale (compresiune dat de lichidul de ascit, sau dup clinostatism prelungit), sunt fine, rare i dispar la primele respiraii mai ample (ad!nci). ) O de ntoarcereP ) dup fluidificarea e"udatului al eolar i apariie sputei ralurile de in mai gros, umed, i ocup tot inspirul. ,ai apar n faza de constituire a abcesului pulmonar i n bronhopneumonii. #alurile pleurale &rectura pleural 8 zgomote supraadugate uscate, superficiale, prezente n ambii timpi ai respiraiei, uneori cu component palpatorie. #ot fi fine (confundabile cu ralul crepitant) sau groase. Seamn cu mersul pe zpad. -par n afeciuni inflamatorii pleurale sau la limita superioar a coleciilor pleurale, pahipleurite a. STAT"S"& #ES,%#AT(#0 &rec ena i tipul respiraiei &olosirea musculaturii accesorii 5uzele i patul unghial #ermeabilitatea nazala, micarea aripilor nazale 3onfiguraia toracelui, simetria E"pansiunea toracica 6ibraiile ocale &reamtul pectoral 0onalitatea percuiei ,urmurul ezicular 1gomote supraadugate

Aspecte particulare @n afeciunile pulmonare Sindromul bronic $ronsita acut este o boal inflamatorie a cilor respiratorii care se caracterizeaz prin tuse. Debutul este acut, cu e oluie autolimitat, fr modificari radiologice. E"amenul clinic este normal sau depisteaz raluri uscate, uneori subcrepitante. #este ')* zile sur ine o e"pectoratie seromucoas. >ezoluia complet a unei bronite acute necomplicate se produce n H)G zile, uneori p!n la 'F zile. &orme particulare la adult% ) bronita obstructi acut ) e olueaz cu sindrom obstructi difuz de ci i se caracterizeaz prin dispnee, e"pir prelungit, raluri sibilante difuze, semne de hiperinflatie, tahipnee, febr< ) broniolita acut ) boala acut a cilor aeriene mici, de obicei de origine irala ( irusul sincitial, irusul paragripal) sau poate fi produsa de chlamidWa i se caracterizeaz prin tuse uscat, iritati , febra mare i dispnee, nsoit de cianoz. $ronsita cronic este o afeciune cronic inflamatoare a bronhiilor mari si mici, caracterizate de tuse producti prin secreie e"agerat de mucus, sput mucoas sau mucopurulent cel puin * luni pe an, timp de cel puin ( ani consecuti % &orme clinice% ) bronita cronic simpl se caracterizeaz prin sput mucoas, tusea apare dup prima igar din zi, e"pectoraie redus. #relungirea e"pirului fortat (#E&) cu olume pulmonare normale ) bronita cronic mucopurulent se manifesta cu e"pectoratie cu sputa purulenta abundent cantitati ((FF)HFml2(+ ore) care se stratific n trei straturi (seros, mucos, grun7os. 0usea este mai accentuat matinal (toaleta bronic), persistent sau recurent n absenta unui proces supurati localizat (abces, bronsiectazie)< ) bronita cronic obstructi presupune asocierea unui grad de obstrutie, e aluat prin metode specifice (probe entilatorii)< ) bronita cronica astmatiform se manifesta prin bronit cronic i obstrucie intermitent cu accese de dispnee paro"istic e"piratorie i Aheezing care apar n timpul infeciilor respiratorii acute, cu durat mai mic dec!t n astmul bronic. Simptomele apar iniial doar n anotimpul rece, ulterior toata ziua, cu creterea cantitii de sput, periodic apare XAheezingX. E"amenul fizic% n forma uoara poate fi normal, n celelalte forme ) murmur ezicular accentuat (n stadiu precoce) sau diminuat (n stadiu mai a ansat), raluri sibilante i ronflante asociate perioadelor de bronhospasm, de asemenea raluri subcrepitante, care dup tuse se modifica de intensitate si localizare. 5ronitele cronice n e oluie se asociaz cu emfizemul pulmonar i constituie bronhopneumopatia cronic obstructi (5#43) care n final duce la instalarea cordului pulmonar cronic i a insuficienei respiratorii cronice.

Sindroame de >iperinflaie
Astmul bronsic -stmul bronsic reprezint un sindrom inflamator cronic al cailor aeriene, care apare la indi izi cu susceptibilitate genetic, care se manifesta prin crize paro"istice de dispnee bradipneic e"piratorie mai mult sau mai puin se ere, nsoite de Aheezing, care cedeaz spontan sau medicamentos.

3riza de astm bronic alergic tipic% apare de obicei n a doua 7umtate a nopii, de obicei brutal, cu dispnee i an"ietate marcat< alteori este anunat de prodroame (strnut, rinoree, lcrimare, prurit al pleoapelor, cefalee). Dispneea este bradipneic e"piratorie, cu e"pir prelungit, respiraie uiertoare (Aheezig). 3riza se termin n c!te a minute sau ore, spontan sau sub influena tratamentului. E"amenul fizic 5olna ul rm!ne imobilizat la pat sau alearg la fereastr, datorit lipsei de aer. De obicei st n poziie ez!nd, cu capul pe spate i spri7init n m!ini sau la fereastra deschis. Cn funcie de se eritatea crizei, se pot nt!lni% dispnee bradipneic inspiratorie Aheezing an"ietate cu sete de aer torace hiperinflat cu orizontalizarea coastelor) fi"at n inspir hipersonoritate la percuie murmur ezicular diminuat i e"pir prelungit raluri sibilante, disemintate pe ambele arii pulmonre U2) cianoz ochi in7ectai, nrile dilatate, 7ugulare turgescente cu folosirea muschilor respiratori accesori. $a sf!ritul crizei, apare tusea uscat, chinuitoare (deoarece e"pulzarea secreiilor se face cu dificultate), cu sput !scoas, albicioas (perlat), microscopic este bogat n eozinofile (uneori e"ist eozinofilie i n s!nge), prezint microcristale 3harcot)$eWden i spirale 3urschman 8 specifice pentru astmul bronic alergic. -stmul acut se er sau status astmaticus% criza de astm bronic care se prelungete (+)+E ore sau se agra eaz progresi < nu rspunde la o terapie obinuit cu adrenergice i teofilin i produce insuficien respiratorie acut ma7or. Semne pulmonare1 acti area muchilor respiratori accesori, tira7 intercostal i substernal, respiraie abdominal parado"al, apariia cianozei, tahipnee apoi bradipnee, torace hiperinflat, hipersonor, murmur ezicular diminuat sau disprut (urgen), #E& sub +FT. Semne hemodinamice% hipotensiune, chiar colaps, puls parado"al, iniial tahicardie apoi bradicardie, semne de edem pulmonar acut. -lte semne% agitaie, an"ietate, com, deshidratare (din cauza hiper entilaiei).

Emfi/emul pulmonar Este deseori asimptomatic, debutul funcional este marcat de apariia dispneei de regul de efort, cu caracter progresi ( ezi clasificarea 4,S). 0oracele sete globulos, emfizematos, creterea diametrului anteroposterior, ampliaii respiratorii diminuate, ibraii ocale diminuate, hipersonoritate pulmonar difuz, cu cobor!rea bazelor pulmonare, matitatea cardiac nedecelabil, ,6 diminuat, e"pir prelungit.

$,(! Stadiul final al bronitei cronice obstructi e, emfizemului pulmonar i a astmului bronic. Simptomul principal este tusea cronic i e"pectoraia prin hipersecreia de mucus i disfuncia ciliar. -cest simptom poate fi prezent cu muli ani nainte de instalarea altor simptome sau mecanisme fiziopatologice. 0usea producti este ulterior nsoit de dispnee cu Aheezing, e"pir prelungit. Simptomele sunt agra ate de frig, reme umed i ceoas i de poluarea atmosferic. #e msur ce boala progreseaz dispneea de ine mai se er i apare chiar la eforturi mici. &orme clinice

A3 NpinH puffers ) predominant emfi/ematoi ) sunt totdeauna dispneici, de regul obezi, pletorici, dar nu obligatoriu i cianotici. Saturaia cu o"igen a s!ngelui i aloarea #a34( este aproape normal i nu au cord pulmonar cronic. -cetia pacienii au un grad de bronit. Decompensarea cardiac dreapt apare rar la aceti pacieni la care domin leziunile pulmonare de emfizem. $3 Nblue bloatersO predominant bronitici ) pacient caectic, intens cianotic, pletoric cu policitemie secundar hipo"iei tisulare, cu edeme decli e prin decompensarea cardiac dreapt (cordul pulmonar este o complicaie frec ent n e oluia acestor pacieni la care domin elementele histologice i clinice de bronita cronic). #acienii au hipo"emie arterial marcat cu scderea #a4 ( i alori mari ale #a34( cu asodilataie periferic, puls plin, alterarea strii de contien p!n la confuzie i chiar com, cu edem papilar, n formele se ere prin creterea presiunii intracerebrale. E oluia este progresi , mai se er n tipul 5. /ipertensiunea pulmonar se dez olta t!rziu n cursul e oluiei 5#34 (Stadiul ... de 5#34 se er) i reprezint complicaia ma7or cardiac a 5#34. .nstalare cordului pulmonar cronic i consecuti cordul pulmonar cronic (definit prin hipertrofia entricular dreapt, iniial compensat i apoi decompensat) are un prognostic rezer at. Sindoamele de condensare Sindromul fizic de condensare pulmonar% ibratii ocale accentuate, submatitate suflu tubar raluri crepitante dispuse n coroan n 7urul suflului tubar. ,neumoniile #neumonia este o inflamaie acuta a parenchimului pulmonar de origine infecioas, care se caracterizeaz prin al eolita e"udati i posibil infiltrat inflamator interstiial, manifestat clinic si radiologic prin condensare pulmonara i sindrom infecios to"ic. ,anifestrile clinice ariaz n funcie de agentul etiologic, !rsta, afeciuni pree"istente. .neumonii bacteriene Simptome generale (sindromul infecios) debut acut cu frison solemn, febra *I)+F 43, 7unghi toracic, astenie, anore"ie, cefalee, artralgii, mialgii, transpiraii, rsturi, uneori stare confuzional. >oeaa pometului de partea afectata cu herpes nasolabial apare n pneumonia pneumococica sau pneumonia franc lobar. .neumonia franc lobar Simptome respiratorii) ) 0usea iniial neproducti a apoi sputa este ruginie caracteristic (pacientul i scuip diagnosticul)< sputa galben) erzuie n pneumonia cu stafilococi, fetid mucoporulent n cea pro ocata de anaerobi. ) Vunghiul toracic se accentueaz cu respiraia sau tusea, sediul durerii ariaz n raport cu localizarea pneumoniei (durere n umr n pneumonie apicala, durere abdominala n pneumonia lobului inferior). ) Dispneea se coreleaz cu e"tinderea condensrii pneumonice. E"amenul obiecti Cn pneumoniile lobare este caracteristic sindromul fi/ic de condensare pulmonar% ibratii ocale accentuate, submatitate (sau matitate), suflu tubar (sau respiratie suflanta), raluri crepitante dispuse n coroan n 7urul suflului tubar. Datele obiecti e pot fi mai nete sau incomplete, n raport cu ntinderea procesului pneumonic i stadiul e oluti . Cn pneumonia !rfului sau a lobului mediu sau n pneumonia care cuprinde segmentele a"ilare, semnele obiecti e pulmonare pot fi mai greu de identificat, dac e"amenul nu este riguros.

Dac bolna ul este e"aminat la c!te a zile de la debutul bolii suflul tubar sau respiraia suflant se atenueaz iar ralurile subcrepitante medii (crepitante de ntoarcere) iau locul ralurilor crepitante clasice. De asemenea, dac afectarea pleural este semnificati , pot apare frecturi pleurale sau semne de re rsat pleural. E oluie &ebra e olueaz n platou D)'' zile cu defer escen brusc nsoit de transpiraii profuze i poliurie (in crizis). Cn formele benigne sur ine dup *)+ zile. &ormele hiperto"ice sau e"tinse, bilaterale e olueaz cu oc septic i insuficien respiratorie cu letalitate mare. >eapariia febrei sugereaz o complicaie% pleurezie para (concomitent) sau meta pneumonic (la distan ) de regul empiem pleural), abcese, nefrit a. #neumoniile bacteriene cu tablou clinic particular% @lebsiella apare la tarat, alcoolici, cu sput ciocolatie i sindrom to"ic important cu e oluie rapid spre abcedare Stafilococ% rar, la copii, tarai, btr!ni, domin aspectul to"ic prin aspiraie apar la pacienii cu boli periodontale, alterri ale strii de contiina, de deglutiie. Debutul este progresi cu febra, e"pectoraii cu miros fetid. E oluia este se era cu formarea abceselor pulmonare. nosocomiale sur enite n mediul de spital pot fi cu semne clasice de condensare pulmonara, sau bronhopneumonie cu necroza si formarea abceselor. #neumocWstis carini% caracteristic pacienilor cu S.D-, imunosupresia iatrogen dup transplant a. $ron>opneumonii Sunt boli gra e, cu un sindrom funcional caracteristic% polipnee e"trem (peste *H resp2min), cianoz de tip central, febr neregulat, tuse cu e"pectoraie mucopurulent. Cn bronhopneumonii (pneumoniile lobulare) focarele mici unice se apreciaz numai radiologic. Cn focare mai mari se pot identifica zone de submatitate, respiraie nnsprit, raluri subcrepitante ariabile si raluri uscate. 0abloul clinic este dominat de insuficiena respiratorie cu sindrom to"ic. Datele obiecti e sunt n conformitate cu localizarea si e"tinderea inflamaiei. Sindromul de condensare este discret, focare de raluri crepitante diseminate. ,neumoniile interstiiale sau virale Sunt produse de irusuri gripale, mai ales irusul /aemophilus influenzae - sau adeno irusuri. Starea general este moderat alterat. #acientul acuz dureri toracice difuze, febr, sindrom de impregnare iral (cefalee, mialgii, curbatur, inapeten, frisoane sau frisonete), febr moderat, tuse iritati sau cu striuri sang inolente. $a e"amenul obiecti semnele respiatorii sunt srace, posibil un murmur ezicular nnsprit discordant cu aspectul radiologic destul de amplu (afectare pulmonar bilateral, imagini reticulare hiliobazale a). E oluia este autolimitat. Atelecta/ia Defect de entilaie n teritoriu pulmonar cu perfuzie pstrat, cel mai frec ent prin obstrucie bronic intrinsec sau e"trinsec. >ezorbia aerului duce n timp la un sindrom de condensare cu retracie prin reducere olumului teritoriului afectat% reducerea local a ampliaiilor respiratorii, retracia peretelui toracic i a spaiilor intercostale, matitate la percuie, murmur ezicular abolit fr sufluri sau raluri (obstrucie bronic) . Sindromul se confirm radiologic.

Neoplasmul pulmonar 4 cel mai frec ent un neoplasm bronic cu in azie secundar a parenchimului pulmonar i a ggl. Simptomatologia iniial este nespecific. De regul apare la brbai de peste +F de ani, fumtori, tuitori cronici. #e msura in aziei tumorale se constitui sindromul de condensare pulmonar n regiunile de proiecie a hilului. !>istul >idatic pulmonar (0aenia echinococus 8 contaminare prin contact cu c!inii) este frec ent asimptomatic complet. >uperea chistului n bronii determin omica cu fenomene alergice sistemice Sindromul cavitar *indromul fizic cavitar este caracterizat prin% hipersonoritate sau submatitate suflu ca itar cracmente -pare n% -bcesul pulmonar drenat 053 fibrocazeoas 3hist hidatic drenat 5roniectazii mari drenate Sindromul lic>idian pleural Definiie 4 acumulare de lichid intrapleural cu caracter de transsudat sau e"sudat ) liber sau nchistat.

Etiologie% #leurezia serofibrinoas inflamatorie 8 cea mai frec ent Empiem pleural 8 puroi n pleur, de regul metapneumonic #leurezia chilos 8 lactescent ) cu acumulare de limf #leurezia nchistat% interlobar, mediastinal, diafragmatic. /idrotora" 8 transudat 8 n anasarc /emotora" 8 s!nge ) postrtaumatic, spontan /idropneumotora" 8 lichidUaer% Semne si simptome ) durere toracica (7unghi toracic) la micrile respiratorii cu accentuare n inspir profund, tuse, strnut. ) dispnee mi"ta, dependent de cantitatea de lichid din ca itatea pleural. ) tuse iritati , seaca dependent de poziia pacientului. ) simptome generale% febra, astenie, transpiraii, inapeten (n funcie de etiologia procesului). *indromul fizic din revrsatul lichidian pleural % ibraii ocale diminuate matitate lemnoas murmur ezicular abolit suflu pleuretic frectur pleural la zona de delimitare a lichidului

-lte semne obiecti e la e"amenul clinic% 5ombarea plm!nului n coleciile mari, -mpliaii respiratorii diminuate, $imita superioar a matitii are o dispoziie ascendent spre a"il% curba lui Damoiseau n pleureziil eserofibrinoase< limita orizontal n colecii hidroaerice% hidropneumotora", hemopneumotora"< matitate deplasabil cu poziia n pleureziile transudati e din insuficiena cardiac congesti . #rezena coleciei pleurale se confirm >"2E3/4230 i necesit puncie e"ploratorie diagnostic sau e acuare terapeutic prin toracocentez. Examenul lic>idului pleural1 ,acroscopic% lichid incolor n hidrotora" serocitrin sau serofibrinos n pleurezii e"udati e, inflamator hemoragic% neoplasme plumonare, mezotelioame pleurale lichid chilos, lactescent n obstrucia canalului toracic prin metastaze ganglionare, sau colecii pleurale echi nchistate. $aborator >i alta (calitati U la peste (,HgT) i dozarea acntitati a proteinelor $D/ pleural2$D/ seric > o,G n e"udate :lucoza% sub F,EgT n pleurezia 053 -milaza sau lipaza pancreatic E"amen citologic% #,9 8 pleurezie bacterian $imfocite 8 pleurezie 053 3elule neoplazice Eozinofile a E"amen bacteriologic% culturi pe medii con enionale n pleureziile bacteriene. ,neumotoraxul .nstalare brutal, cu 7unghi toracic, dispnee, an"ietate, ampliaii respiratorii diminuate unilateral, hipersonoritate cu caracter timpanic. *indromul fizic din pneumotorax% ibraii ocale abolite timpanism murmur ezicular abolit suflu amforic Sindromul mediastinal -pare n procese mediastinale nlocuitoare de spaiu, primiti e sau secundare. 3ompresiunea ascular enoas% sistemul ca superior% edem n pelerin (fa, brae, torace superior), cianoza 7umtii superioare a corpului i membrelor superioare, circulaie enoas colateral pa brae, 3ompresiune pe cile respiratorii superioare% tuse iritati , dispnee bradipneic inspiratorie cu tira7, corna7 3ompresiuni ner oase% paralizie de recurent, de regul unilateral) oce bitonal< afonia este rar i apare n % paralizia bilatetral de recurent< paralizia simpaticului cer ical% prin compresiunea ganglionului stelat% sindromul 3laude.5ernard./orner

3ompresiunea esofagului% disfagie

A,A#AT"& !A#+%(*AS!"&A# S% S%STE) *AS!"&A# ,E#%FE#%!

3utia toracic (fig.+D, +E) &ig. +D. 3utia toracic

Jonciunea stern-manubriu

Clavicule Manubriu

Stern

Spaiul II intercostal

Coasta 2

3ordul este format de le interior la e"terior din% Clavicula Endocard Manubriu ,iocard
Ungiul Louis

Stern #ericard 8 fopia de n elis (un spaiu itual)

3amerele inimii% ( artii, ( entricoli (-S<6S ) marea circulaie< -D< 6D ) mica circulaie). -riile de auscultaie a al elor (fig.+E) 6al e atrio entriculare% 0ricuspida ,itrala 6al ele semilunare% #ulmonare -ortice

&ig. +E.
Aorta

Artera pulmonar !AP"

VCS AD Valva pulmonar !VP"

V$

Ventriculul #rept !VD"

Aorta

63SL ena a superioar< -DLatriul drept< 60L al a tricuspidian<6SL entriculul st!ng<

Atriul #rept !AD"

3iclul cardiac

Valva mitral !VM"

Sistola sincron cu pulsul periferic 8 1' ) 1( Diastola 8 1( 8 1'

VS Valva aotric !VA%"

,#%N!%,A&E&E S%),T()EF"N!%(NA&E !A#+%(*AS!"&A#E +urerea precordial +urerea precordial de cau/ coronarian este retrosternalA imprecis delimitatA costrictiv0 5oala cea mai frec ent a arterelor este arteroscleroza cu manifestarea sa clinic cea mai frec ent 8 boala coronarian la ni elul coronarelor (miocardul este ascularizat prin cele dou artere coronare, emergente din aort i se situeaza alturi de rinichi i de creier printre organele cele mai irigate din organism) i ateromatoza aselor mari (arteriopatia, stenoza carotidian, stenoza arterelor renale, hipertensiunea sistolic, demena ascular a.) i al ulare (ateromatoza aortic, insuficiena mitral degenerati ) a.

3auze de durere precordial +urerea de origine cardiac Angina pectoral este forma clinic a cardiopatiei ischemice care se manifest prin crize dureroase cu particulariti specifice. -ngina pectorala este forma de debut cea mai frec ent nt!lnita a cardiopatiei ischemice. Este un sindrom clinic manifestat prin durere precordiala sau retrosternala si2sau emotii, frig, alte condiii care cresc necesarul de o"igen al miocardului 8 febra nalt a. sau alte echi alent clinice (dispnee, tulburari de ritm cardiac, dureri abdominale, fatigabilitate e"trem care apare la efort fizic) cu durata de la ( min p!na la 'H min ma"imum, care cedeaza rapid la repaus sau la administrarea nitroglicerinei. Alte cau/e cardiovasculare ale durerii retrosternale ,ericardic ) #ericardita

#eriocardita determin o durere intens retrosternal, agra at de micare, schimbarea poziiei, tuse, inspir profund determinat de inflaaia seroasei pericardice, cu sau fr e"udat. Este o durere e"trem de se er. ) Sindromul Dressler 8 pericardita post .,, mai puin obinuit n era re ascularizrii ) Sindromul post)cardiotomie *alvular ) #rolapsul de al mitral 4 sindromul 5arloA *asele mari ) Disecia de aort sau ane rismul disecant al aortei are ca semn dominant durerea foarte intens cu iradiere pe ntreg traiectul aortei. ) -ne rismele aortei toracice produc tulburri prin compresiunea organelor ecine. 3omplicaiile, de regul fatale, sunt ruptura i emboliile n marea circulaie. ) -ne rismele aortei abdominale produc durere localizat n lombe, iradiat n abdomenul inferior, cu prezena unei tumori pulsatile, absena pulsului distal. !au/e extracardiace de durere retrosternal durerea retrosternal de cauz pleuropulmonar poate fi dat de% tromboembolismul pulmonar p?eurezii2pleurite, pneumotora", mediastinite, ) durerea de cauz digesti % boli esofagiene% disfagie, spasm efofagian, reflu" gastroesofagian, ruptura esofagian dureri proiectate1 gastrice, biliare, pancreatice, colice a. Tulburrile de ritm ,alpitaiile 5tile cardiace normale care sunt percepute ca palpitaii, sau contientizarea btilor cardiace. #ot sur eni episodic la orice subiect, n afara unei patologii cardiace, apare la pacienii an"ioi, n timpul e"erciiului, sau n poziia culcat pe partea dreapt. De regul sunt tranzitorii cu durata de c!te a secunde.

Tulburprile de ritm i7sau de conducere ,alpitaiile @n accese de mai lung durat, mai multe minute2ore, percepute ca bti cu debit crescut, puternice, sau senzaie de puls lent sau accelerat, sau neregulat sunt tulburrile de ritm sau tahicardiile paro"istice sau de conducere. &rec ena, regularitatea sau neregularitatea este de semenea segesti % Extrasistolele sau btile premature% sunt percepute ca pauze deoarece btaia prematur este urmat de o pauz naintea btii cardiace urmtoare, care de obicei este mai puternic deoarece timpul de umplere diastolic este mai lung. #ot produce an"ietate. #ot fi atriale2supra entriculare ) 7oncionale, entriculare. Ta>icardiile paroxistice ncep brusc i se termin brusc, cu rrirea frec enei nainte de sistarea accesului da tahicardie. 0ahicardiile entriculare sau supra entriculare sunt de regul regulate. 0ahicardiile paro"istice, dac sunt rapide, pot fi acompaniate de sincop, pre)sincop, dispnee sau

durere precordial (frec ea crescut crete necsarul de o"igen al cordului i poate precipita o criz anginoas). #ot produce sincop la instlare i poliurie n momentul relurii ritmului normal. &ibrilaia atrial paro"istic 8 ta>iaritmie neregulat ) este perceput ca un ritm total neregulat, cu ritm rapid i deficit de puls ntre frec ena central ( entricular) i pulsul periferic. $radicardiile sunt percepute ca ritm lent cu bti puternice, regulate. De obicei bradicardiile nu sunt percepute ca palpitaii. -par n boli ale nodului sinusal, disociaii -)6, blocuri -)6, ritmuri entriculare de substituie, supradoza7 cu betablocante, hipotiroidism, a. #ot fi caz de pierdere a cunotinei. Astenia @n bolile cardiovasculare Se asociaz de regul cu insuficiena cardiac, aritmii cardiace persitente sau boal cardiac cianogen, n timpul sau dup infarctul acut de miocard. Se datoreaz debitului cardiac sczut cu circulaie cerebral deficitar, cu hipoperfuzie i hipo)o"igenare periferic, inclusi a musculaturii scheletice. #oate fi determinat de anumite medicamente% n special betablocante i diuretice cu diureze intempesti i hipo olemie, hipopotasemie, supradoza7 digitalic. Este un simptom nespecific, frec ent nt!lnit n multe suferine organice sau funcionale. +ispneea Dispneea este definit ca 7en n respiraie, sau lipsa de aer. +ispneea de cau/ cardiac este determinat de insuficiena entricular st!ng i de creterea presiunii n capilarul pulmonar, ceea ce duce la creterea efortului respirator cu edem interstiial i n final al eolar. Dispneea de origine cardiac este clasificat de 9eA _or? /eart -ssociation (9_/-) n urmtoarele clase funcionale n funcie de tolerana la efort% -radul 2 )&r dispnee -radul 5 )Dispnee la efort mediu -radul : )Dispnee la efort mare -radul . )Dispnee n repaus +ispneea vesperal 4 form particular de dispnee de efort este dispneea esperal# minim dimineaa, care se accentueaz)se spre sear, datorit supra solicitrii n timpul zilei cu epuizarea funcional a 6S a crui funcie este compromis. (rtopneea 4rtopneea este dispneea care apare c!nd pacientul este culcat, de regul n cursul nopii. -pare prin e"pansiunea olumului circulator i redistribuirea s!ngelui cu creterea olumului pulmonar central. Distenia abdominal contribuie prin restricie la accentuarea dispneei. De regul aceti pacieni dorm cu mai multe perne sub cap. +ispneea paroxistic nocturn -pare prin acumularea de lichid n plm!n, produce e"udat al eolar cu edem pulmonar acut i trezete pacientul din somn cu lips acut de aer. ,ecanismul este similar cu cel din ortopneea de cauza insuficienei entriculare st!ngi. -cest episod acut poate fi confundat cu o criz de astm bronic% aa) zisul astm cardiac ) pacientul prezint OAheezingP datorit edemului endoteliului bronic, tuse cu sput aerat rozat hemoptoic n e"udaia al eolar din demul pulmonar acut. E"tremitile sunt reci i cianotice. .niial aceste episoade dispar spontan prin ridicarea n poziie ez!nd dar se pot repeta n cursul nopii.

+ispneea periodic !>eine StoHes -pare n insuficiena cardiac se er, i reprezint hiper entilaie progresi care alterneaz cu perioade de apnee. Este determinat de depresia centrului respirator, parial datorat timpului prelungit al circulaiei cerebrale cu hipo"ie sau bolilor cerebro) asculare. #oate s apar la pacienii !rstnici prin tulburri circulatorii cerebrale care afecteaz centrii respiratori. Antecedente personale i >eredocolaterale &actori de risc crescut pentru determinarea bolilor cardio asculare% D1 /0Dislipdemie obezitate, obezitate abdominal, sindrom metabolic (/0-, obezitate, dislipidemie, scderea toleranei la glucide), antecedente personale de suferin coronarian, antecedente familiale de ., acut sau moarte subit sub +H la brbai i HF la femei fumat Examenul clinic general %nspecia @n patologia cardiovascular 3onfiguraia general% sindromul ,arfan% aspect longilin astenic, e"tremiti lungi, degete efilate, gigntism, torace infudibuliform< se poate asocia cu al ulopatii (insuficiena aortic, mitral, tricuspid), ane rism disecant de aort, a obezitatea% /0-< cord pulmonar 8 sindromul #ic?Aic?< hipertrofie bi entricular, insuficien cardiac congesti coarctaia de aort% dez oltarea muscular asimetric a corpului, mai mare la membrele inferioare &acies faciesul mitral% cianoza pomeilor i a nasului acromegalia se asociaz frec ent cu hipertensiune arterial cianoza central n defecte congenitale cianogene 0oarce cifoscolioza se asociaz ferc ent cu cord pulmonar bombarea regiunii precordiale% cardiomegalii la copil, pericardita retracia asimetric a toracellui cu micare parado"al a ocului ape"ian (retracie)% sechele pericardice pulsaia paiilor intercostele ... i .6 sincron cu pulsul n hipertrofia entricular st!ng pulsaii epigastrice sincrone cu pulsul, sub"ifoidiene 8 hipertrofia entricular dreapt !iano/a ( ezi aparat respirator)

Edemul

-pare relati tardi n insuficiena cardiac. Edemul poate fi% Simetric% Edemul de staz este un edem simetric, datorat stazei enoase prelungite, nedureroase, uneori cianoz distal. Cn edemele cronice, echi, apare hiperpigmentare cutanat prin impregnare cu hemosiderin (rezultat din metabolismul hemoglobinei). #are n cordul pulmonar decompensat i n insuficiena cardiac congesti , relati t!rziu n e oluia aceteia. Edemul generalizat% anasarca, edeme generalizuate U ascit U pleurezie (n special drept). Edemul precede instalara ascitei (ciroza cardiac). Sindroame de compresiune intraabdominale $imfedemul% dur, nedureros i nsoit de o stare general bun. #ateu s apar prin obstacol abdominal sau poate s aib caracter congenital. Edemele hipoproteinemice (renal, ciroza hepatic, alte cauze de hipoproteinemie)% asociat de edeme palpebrale matinale, este alb moale pufos, nedureros, mai acentual esperal la ni elul membrelor inferioare (dup ortostatism prelungit) -simetric Edemul din tromboflebita profund se caracterizeaz prin caracterul asimetric, roea, cldur i tumefacie. Sindroame de compresiune unilaterale% mase ganglionare inghinale a. .nsuficinena enoas cronic ) apar fie ca nite traiecte albastrui, fie ca nite cordoane fluctuoase, boselate i neregulate, sub tegument, care pare mai subire i uneori mai negricios. ,ane ra 0rendelenburg)0roiano % bolna ul rm!ne culcat i i ridic un membru inferior, rm!n!nd astfel p!n ce se golesc toate enele dilatate. Cn acest moment se aplic un garou pe trunchiul safenei i se cere bolna ului s se ridice n picioare. 0runchiurile enoase rm!n i n ortostatism goale i aplatizate, p!n ce nceteaz compresiunea, c!nd aricele ncep s se umple brusc, de sus n 7os, ceea ce arat prezena unei circulaii retrograde superficiale, prin insuficiena al ular enoas, a 7onciunii safenofemurale (semn 0rendelenburg poziti ). Dac enele nu se umplu cu s!nge dup ridicarea garoului se consider c aparatul al ular enos funcioneaz satisfactor (semn 0rendelenburg negati ). Tulburrile trofice cutanate apar n faze mai a ansat ale tulburrilor asomotorii, cu unele leziuni caracteristice, cum ar fi% deformaiile ungheale, eczemele i complicaia lor ma7or, ulcerul trofic. Examenul cordului i a sistemului circulator ,acientul @n decubit dorsal1 %nspecia cordului .nspectm zona precordial. 4bser am orice pulsaie n zona precordial ,alpare #alpm aria precordial )fig +I)% palpm pentru pulsaii folosind !rful degetelor i trilurile sau corespondena palpatorie a suflurilor de intensitate mai mare, cu palma= &ig. +I #alparea ariei precordiale

#alpm socul ape"ian localiz!ndu)l cu ( degete, normal n sp. 6 intercostal stg, pe linia mediocla icular. Se simte ca lo itur discret care ridic uor degetul palpator. ,idificri ale ocului ape"ian% Cn hipertrofia entricular st!ng ocul se deplaseaz n 7os i nafar (sp. 6., 6.. pe linia a"ilar anterioar). Cn hipertrofiile drepte se deplaseaz nafar, spre linia a"ilar anterioar. Scade ca intensitate n emfizem, obezi, pericardite (poate fi perceput n centru n pericarditele mari), cardiomegalii a. 3reterea intensitii pulsului apical Ochoc en domeP apare n hipertrofiile entriculare st!ngi, n insuficiena aortic. .mpuls intens globulos n zona "ifoidian pledeaz pentru hipertrofia entricular dreapt. ,ercuia matitii cardiace1 limita sup. 8 marg. sup a coastei *< limita stg% linie curb care unete limita superioar cu ape"ul< limita dr% marginea sternal dreapt< limita inferioar% linia care unete limita superioar a ficatului cu ape"ul. Auscultaia -uscultaia cordului se face n cele G focare de auscultaie i apoi pe toat aria precordial, folosind diafragmul stetoscopului (&ig.HF). &ocarele de iradiere a zgomotelor produse de al ele cardiace i de curgerea turbionar a s!ngelui% )itral 8aria mitarl ) la !rf ) spatiul H intercostal ) concordant cu ocul ape"ian Tricuspidian 8 aria tricuspidian 8 la baza apendicelui "ifoid sau spaiul + parasternal ,ulmonar 8 aria pulmonar la baz parasternal st!ng ) spatiul ( intercostal stg. Aortic 8 aria plulmonar la baza parasternal drept ) spatiul ( intercostal dr. ,unctul Erb 8) parasternal st!ng ) spatiul * intercostal )e/ocardiac ) parasternal st!ng ) spatiul + intercostal

&ig. HF &ocarele de auscultaie

: .

Linia me#ioclavicular Linia a&ilar anterioar

D
Stern

C 5 2 -uscultm ritmul i frec ena Cncepem la !rful inimii% mitral, tricuspidian< mezocardiac, punctul Erb, apoi la baza inimii% aortic i pulmonar. Se asculta c!te a cicluri cardiace nainte de a trece la alta arie, erificand 1 ', i 1(, pentru orice modificare de sunet, sau sufluri supraadugate. -scultm i cu partea mic a stetoscopului. Se aplic partea mic a stetoscopului uor, dar cu suficienta presiune ca s nu intre aer. -scultm n toate cele G zone n aceeai ordine ca i cu diafragmul stetoscopului. -scultm aria mitral i n decdubit lateral st!ng, cu partea mica a stetoscopului ) uruitura diastolic= din insuficiena mitral (fig.H'). &ig. H'. -uscultaia focarului mitral ) anterior i n decubit lateral stg.cu aria mic a stetoscopuli

,acientul e/=nd1 -uscultm aria aortic i pulmonar (cu diafragma stetoscopului)% #acientul se a apleca uor inainte (antefle"ie uoar). S'% nceputul sistolei%

a ape" nchiderea mitralei si tricuspidei a nceputul sistolei recede puin sau se suprapune cu pulsul carotidei e obicei nu este dedublat S(% nceputul diastolei% a baza

nchiderea al elor aortice si pulmonare nceputul diastolei e poate dedubla cu inspiraia Distana S') S(% S%ST(&A este mai scurt dec!t S( ) S'% +%AST(&A= Ten>ic Se ascult focarele de auscultaie cu identificarea S2 i S5 cu identificarea ciclului cardiacZ sistol)diastol (fig H(). S2 se aude mai bine n spaiul + intercostal stg (aria de proiecie a mitralei2tricuspidei) i este sincron cu pulsul. .ntensitatea % diminu n% blocuri -6, endocardite prin edem al ular, dispare n insuficiena mitral crete n% tahicardie, efort fizic, olum entricular mic, stenoza mitral accentuat i scurt 8 ca o pleznitur. S5 se aude mai bine n spaiile ( intercostal stg i dr. (ariile de proiecie a aortei2pulomonarei). .ntensitatea% 3rete n focarul pulmonar% hipertensiune pulmonar< n focarul aortic% /0Diminu n focarul aortic n stenoza aortic. &ig. H(
Sistol

!iclu cardiac normal

Diastol

+edublarea /gomotelor cardiace Fi/iologic $a tineri poate apare dedublarea fiziologic a S( care are dou componente% nchiderea a elor aortice (-() i pulmonare (#(), mai ales n inspir, prin creterea ntoarcerii enoase i nt!rzierea nchiderii al ei pulmonare. Se aude nt!i -( apoi #(. Cn inspir dispare i se indentific ca un singur S(. (fig.H*) ,atologic Dedublarea fi" a S( apare n blocul de ramur dreapt, stenoza pulmonar, defectul septal atrial prin alungirea sistolei entriculului drept a. &ig. H*

De#ublare 'i(iologic a S2

Mgomote supraadugate

%3 #itmul @n trei timpi S:1&iziologic% apare la copii i tineri< de umplere rapid #atologic% galop entricular prin scderea complianei entriculilor sau suprancrcarea inimii. u partea mic a stetoscopului la ape" oziie lateral st!ng a nceputul diastolei S.1 /gomotul atrial #atologic% galop atrial sau de rezisten crescut la umplerea entriculului st!ng= 0onalitate 7oas, se ascult cu partea mica a stetoscopului -pe" #oziie lateral st!nga $a sf!ritul diastolei

&ig. H+.:alopul de sumaie 8 cel mai frec ent nt!lnit n practic% tahicardii, blocuri atrio entriculare de gradul ..

Zgomote supraadugate: S3, S4 Galop de sumaie

Alte /gomote supraadugate% (se ascult cu diafragma stetoscopului) 3lacmentul de deschidere a al elor mitrale apare ca un S* n stenoza mitral% $a nceputul diastolei 0onalitate nalt, scurt parasternal stg. sp * i +. 3lic mezositolic ape"ian% caracteristic prolapsului de al mitral (#6,) 3lacment protosistolic% stenoz aortic, stenoz pulmonar $a nceputul sistolei (protosistolic) Scurt, tonalitate nalt Spaiul ( intercostal drept, respecti st!ng. Suflurile sunt fenomene acustice ) ibraiile produse de curgerea turbionar a !ngelui prin al e sau camerele cordului. #ot fi% organice, funcionale, accidentale2intermitente 3riterii semiologice% Cn funcie de faza ciclului cardiac% sistolice (n pauza mic), diastolice (pauza mare), sistolodiastolice continue. iul intensitii ma"ime ensitate% grad . )6. alitate bru diere, de regul pentru suflurile organice aia cu zgomotele S' i S(. Sufluri sistolice 4 pot fi organoce sau funcionale0 Cn sistol 6, i 60 sunt nchise< 6- i 6# sunt deschise.

&ig.HH. Stenoza aortic 8 S' n romb, suflu crescendodescrescendo, de e7ecie (obstacol nainte)

Steno( aortic

.nsuficiena mitral ) suflu holosistolic ape"ian, intens, freamt prezent, caracter muzical, iradiere n a"il &ig. HG. Suflu holosistolic, de regurgitare (napoi)
Insu'icien mitral

Stenoza aortic ) aspru rugos de e7ecie, la baza spaiului ( i.c. drept, iradiere pe carotide i parasternal, stg ) sp. * i +. -re freamt sistolic bazal (fig.HH) Steno/a pulmonar% idem, sp.( ic.stg. Suflurile diastolice sunt de regul organice0 Cn diastol 6, i 60 sunt deschise< 6- i 6# sunt nchise. %nsufuciena aortic &ig. HD Suflul din insuficiena aortic

3racter% se acsult la baz, spaiul ( i.c. drept, iradiere pe marginea stg. a sternului, sp. ()+. Suflu de intensitate mic, dulce aspirati , de reurgitare. Steno/a mitral >uuu)ff)ta)ta= Se ascult uruitura distolic% tonalitate 7oas, suflu holodiastolic ) cu amplificare protosistolic, uneori corespon)dent palpator% freamt catar U clacmentul de deschidere al mitralei ca S* parasternal stg * i +, tonalitate nalt, mezosistolic. +ificil de au/it0 Frectura pericardic% 0onalitate nalt Sistolic i diastolic, clare pe zgomotele cardiace, nelegat de micrile respiratorii

3el mai bine ntre ape" i stern. -pare n pericarditele ucate sau pericarditele e"udati e la debut. *enele Lugulare externe1 .nspectie cu pacientul sezand% 4bser am distensia enelor 7ugulare bilateral. -pare n decompensarea cordului drept= 4 turgescena Lugularelor, uneori hepatomegalie de staz i reflu" hepato7ugular.

,resiunea venelor Lugulare 4 optional0 .nspectm pacientul semieznd (la +Ho )% 4bser m pulsaiile 7ugularelor bilateral. Estimm pesiunea enoas central (#63) localiz!nd cel mai nalt ni el de pulsaie enoas i msurm distana la unghiul sternal. Normal C cm. semnul @iissmaul% acentuarea stazei 7ugulare n inspir 8 pericardita constricti . S%STE)"& *AS!"&A# ,E#%FE#%! Sistemul arterial E alum temperatura bratelor si mainilor folosind suprafata dorsala a degetelor. 4bser am pielea, parul, unghiile, la membrele superioare pentru tulburri trofice, bilateral, comparati % 4bser am pulsul capilar bilateral, cel putin la cate un deget. ,alparea pulsului periferic% frec en, ritmicitate, simetrie= Atenie la modificrile pulsului0 4 ve/i mai Los0)odificrile pulsului frec en% tahicardie peste IF2min n repaus< bradicardic% sub GF2min< inegal inechidistant i inechipotent n fibrilaia artrial. #uls Oceler et altusP cu und rapid% insuficiena aortic, sindrom hiperchinetic #uls cu amplitudine mic Otardus et par usP n stenoza aorti #uls filiform% tahicardic cu amplitudine mic% hipotensiune, oc #uls alternant% und normal este urmat de und cu amplitudine mic, apare n leziuni mocardice se ere #uls bigminat% a doua und apare la un inter al mai scurt i de amplitudine mai mic 8 e"trasistolie a. #uls parado"al% dimimuarea p!n la dispariie a undei pulsatile n inspir Tabel3 2D Sistemul vascular periferic &a extremitatea cefalic #alpam arterele temporale n regiunea temporal #egiunea cervical #alpam arterele carotide ) apasam usor pe carotida in 7umatatea inferioara a gatului cu pulpa degetului aratator. #alpam partea dreapta apoi partea stanga. 9u palpam simultan. Ascultam carotidele pentru sufluri0 folosind partea mica a stetoscopului. -scultam partea dreapta apoi partea stanga= #ulsul arterei subcla iculare imediat sub inseria cla icular a sternocleido) mastoidianulu, pe coasta '. &a membrele superioare1 #ulsul a"ilarei prin compresiunea arterei pe humerus #ulsul brahialei prin compresiunea arterei medial de inseria ulnar a bicepsului

)impotant pentru msurarea TA 4 po/iionarea stetoscopului= #alpam arterele brahiale separat #ulsul radial n antul radialei sau n Otabachera anatomicP &a membrele inferioare 4bser m i palpm pielea, prul i unghiile< 3ontrolm temperatura cu suprafara dorsal a degetelor. #alpm artera pedioas 4 bilateral comparati , simultan &ig.HE

#alpm artera tibial posterioar #alpm artera n spatele maleolei interne

&ig. HI #alpam artera poplitee :enunchiul pacientului n poziie flectat &olosim ambele m!ini s palpm partea intern a genunchiului, bilateral i succesi . &ig. GF. #alparea pulsului la artera poplitee

&ig. G'.

#alpm arterele femurale #alpm arterele femurale bilateral, n spaiul inghinal ,re/ena edemelor #alpm faa dorsal a picioarelor, in spatele maleolei interne si tibial anterior. -pasam ferm G sec. de fiecare parte. %nspectam si palpam moletele pentru flebite superficiale sau profunde0 &lectam dorsal piciorul pacientului si intrebam daca simte durere in molet. Traiecte varicoase ,odificrile reelei enoase subcutanate, nt!lnite n special la membrul inferior, sub forma aricelor, constau n reliefarea pregnant a trunchiurilor enoase n teritoriul safanei interne (faa intern a gambei, a genunchiului i la partea inferiointern a coapsei). %nspecia trebuie completat cu manevreA care pot s pun mai bine @n eviden insuficiena circulaiei de @ntoarcere0

%nvestigaii paraclinice ale aparatului cardiovascular Electrocardiografia

&ig. G( E@: normal

>itmul normal este rit ul sinusal 7 unde # poziti e n toate deri aiile, ( cu e"cepia deri aiei a6> unde este negati ) n relaie stabil cu comple"ul `>S ( 0'). Deter inarea frecvenei cardiace ) &rec ena 2min.L GFFF mprit la distana >>. GFFF L numrul de sutimi de secund dintr)un minut. distana >>L numrul de milimetrii dintre ( unde > K F,F+ sec. pentru iteza de (H mm2sec. ;tilizarea riglelor de calcul (au incluse modul de utilizare). ) ,emorarea urmtoarei formule% *FF,'HF,'FF,DH,GF,HF,+(, pentru iteza de (Hmm2sec. Deter inarea a+ei electrice Se determin utiliz!nd deri aiile D., D.., D.... unda > mare n D., D.., D...L a" normal unda > mare n D. U und S mare n D... L a" la st!nga unda S n D. U > mare n D... L a" la dreapta Deter inarea co ponentelor (68 ) ;nda # L Depolarizare atrial% -mplitudinea ')*mm (F,')F,*m6) < Durata L F,FE)F,'F sec. ) .nter al #` L 0imp de conducere atrio) entricular. 6aloarea sa depinde de !rst i frec en% n medie F,'G sec ) 3omple" `>S L Depolarizare entricular. ;nda ` nu trebuie s depeasc n amplitudine '2* din >, i ca durat F,F+ sec. -mplitudinea `>S L n plan frontal F,H 8 ',H m6. Durata F,FE)F,'F sec. ) Segment S0 (sf!rit S i nceput #) L depolarizare entricular. 9u se msoar independent. 0rebuie s fie izoelectric. Supra subdeni elrile U2) 'mm n deri aiile frontale i U2) (mm n deri aiile precordiale drepte sunt considerate fiziologice. 6alorile mai mari indic modificri de repolarizare entricular% primare pe un cord normal, secundare pe un cord patologic ) ;nda 0 L repolarizarea entricular. -simetric, cu pant asdcendent lent, descendent abrupt. -mplitudine F,()'m6 (()'Fmm). Durat L F,'H 8F,*F sec.

) .nter al `0 (nceputul ` i sf!ritul 0) L sistol electric cardiac. Durata depinde de frec en i nu poate fi interpretat corect dec!t n funcie de aceasta. Testul E6- de efort 0estul la efort are o sensibilitate de 9:< i o specificitate de 9;< pentru depistarea bolii cardiace ischemice. Cn consecina, nu poate fi utilizat ca test diagnostic poziti sau negati pentru boala cardiaca ischemic dec!t la pacienii cu risc de boal ccardio) ascular. Indicaiile testului de efort% e aluarea durerii precordiale la pacienii cu risc de a dez olta boal coronarian, diagnosticul i pro ocarea unor aritmii, e aluarea simptomelor cardiace nespecifice. #adiografia toraco pulmonar 8 pentru dimensiunea i configuraia cordului ) inde"ul cardiotoracic normal este de '2*. Ecografia cardiac apreciaz funcia contractil, tulburri de ?inetic parietal, dimensiunile camerale, grosimea pereilor i a septului, fracia de e7ecie (funcia sistolic) tulburrile de rela"are (funcia diastolic), leziunile al ulare i repercursiunile hemodinamice. nregistrarea Bolter a acti itii electrice a inimii ) permite nregistrarea continu a potenialelor electrice pe o durat de (+h i e ideniaz episoadele de ischemie miocardic silenioas sau tulburrile de ritm i2sau conducere. !oronarografia ) permite izualizarea arterei coronare ngustat de placa de aterom. Este indiat n angina stabil cu proba de efort poziti care nu rspunde la tratamentul antianginos cu betablocante i nitrai, angina instabil cu modificri de reapus, i ., acut. Scintigrafia coronarian U2) test de efort e"ploreaz irigaia coronarien cu izotopi radioacti i. Sindroame clinice @n afeciunile cardiovasculare Angina pectoral !ardiopatia isc>emic dureroas este forma clinic a cardiopatiei ischemice care se manifest prin crize dureroase cu particulariti specifice. +urereaA este simptomul dominant, cu carcter% ) constricti , sau senzaie de presiune, uneori senzatie de stri ire sau arsura< ) iradiaz n membrele superioare, n umrul i pe faa intern a braului st!ng p!na n ultimele dou degete (pe traiectul ner ului ulnar)< n cazurile mai puin tipice n ambii umeri, dini, mandibul, faringe, epigastru. 3ondiii de apariie% apare la efort fizic dar e"punere la frig, stres, n repaus (semnific afectare coronarian bi sau multi ascular)< poate aparea n afeciunile din alt sfera (angorul intricat)% n ulcere gastrice sau duodenale, colecistite, pancreatite a. %nterogatorii 0ipul durerii% constricti , difuz, acut, cu caracter de neptur ,odul de debut sau condiio declanatoare% spontan, la efort a 4rar% fi", sau nu, crize paro"istice B 6echime durerii% acut, cronic B

Sensibilitate la 90: (09:). 0opografia% punctiform, retrosternal, la baza toracelui, bilateral, sau unilateral, influenat de micare sau de inspir profund a. >eproducerea durerii prin palpare% caracter parietal Semne asociate% dispnee, diaforezis 8 transpiraii profuze, palpitaii, cianoz, lipotimie, febr, tulburri digesti e. Atenie0 &a semnele vitale3 #oziii antalgice% de e". antefle"ia. Examenul obiectiv% .,3 prezena "antelasmelor, "antomelor (semne de dismetabolism lipoproteic)< Se caut alte localizari ale bolii aculare prin palparea i auscultarea tuturor traictelor arteriale% pulsaie slab sau absent la arterele picioarelor, rareori i a m!inilor< sufluri pe arterele periferice< asimetria tensiunii arteriale pe membrele superioare< semne de simpaticotonie n timpul accesului anginos% an"ietate, paloare, transpiratie. Examenul fi/ic cardiac poate fi normal sau poate rele a semne de ischemic miocardica cu sau fara insuficienta cardiaca% cardiomegalie, modificarea zgomotelor cardiace, sufluri, tulburari de ritm, cresteri (simpaticotonie) sau scaderi (insuficienta entriculara st!nga) ale tensiunii arteriale. 0raseul E@: n criz este modificat cu 0 negati e, sau nomal ) n acest caz fiind util proba la efort. 0raseul E@: ntre crize poate arta poate fi normal, i n acest caz fiind util proba la efort n durerea suspect de cauz coronarian pentru confirmare diagnostic. "neori durerea anginoas poate s apar i @n alte condiii dec=t cardiopatia isc>emic0% anemia se er, tulburrile rapide de ritm, hipertiroidiile, stenoza sau insuficienta aortic, coronaritele din colagenoze sau sifilis a. Sindromul coronarian acut -ngina pectoral instabil -pare n leziuni coronariene se ere, stenoze de peste DHT din lumenul ascular. Durerea precodial are caracter prelungit, i modific caracterul sau pragul dureros, apare n repaus, este instalat recent i se nsoete de modificri E@: i de creterea 3#@, enzima care semanleaz suferina ischemic miocardic acut. #oate e olua, n afara tratamentului energic, spre infarct acut de miocard. .nfarctul miocardic acut >eprezint necroza miocardului datorit unei obstrucii coronariene. Simptomul caracteristic este durerea intens ocant retrosternal cu iradiere n bra, care nu cedeaz la repaus i la nitroglicerin, are caracter prelungit i este nsoit de paloare, transpiraii reci, uneori i de simptome ale complicaiilor infarctului % edemul pulmonar acut, tulburrile de ritm i de conducere, ocul cardiogen, moartea subit. Tabel 2E +ureri toracice de cau/ cardio vascular Angor Sindrom Embolie stabil coronarian acut pulmonar %)A

+isecie de aort

,ericardit

+urere tipic

+ >etro sternal 3onstricti .radiere tipic $egat de efort 0est la 90 U

.dem angor .ntens ocant 3ontinu 090 ) De regul precedat de -# instabil

5rutal $a baza toracelui ;nilate)ral -sociat cu dispnee 3ondiii emboligene

5rutal .radiere post. ,igrea) z des) cendent .ntens, ocant

$ocali)zat -ccentuat de respiraie 3almat n antefle"ie

!ontext clinic

&actori de risc

&actori de risc

0rombo)flebit >epaus prelungit la pat 3hirurgie

0-

Subiect t!nr

&actori de risc Sindrom ,arfan

Examen

9ormal

#aloare, an"ietate, #olipnee teg. 0ranspirate Semne digesti e, rsturi n .,inf. Subfebrilitate

-bsena pulsului

#leurezie Sindrom de condensare 0ahicardie

Suflu diastolic de . -o

3onte"t infecios ( irale, specifice) &rectur pericardic

E6-

Cn criz unda ;nda #ardW 0 negati

9ormal=

0ulburri difuze de repolarizere concordante ,icro olta7

Cntre crize normal #x3 ,ulmon 9ormal

;nda `

9ormal

5>D S'`* cu a" la dr. 9ormal, hipertranspa ren 9ormale

$rgire de mediastin

!,6 Tropo nina Ec>o cord

9ormale

3rescute

9ormale

9ormal, sau creterea siluetei cardiace +9ormale

9ormal

-?inezie local

9ormal, hipertrofie dr.

Disecie de -o.

9ormal, $ichid pleural

Test dgs3 spec fice

E@:2E@: de efort

E@:U enzime de citoliz miocardic

302>,9

>,9

Echo cord

%nfarctul acut de miocard +urerea1 -pare spontan cu localizare retrosternal. Este intens, brutal, cu senzatie de greutate, constricie, zdrobire, an"ietate. De lunga durata (peste *F min.)c!te a ore). .radiaz n sus pe st!nga (n membrele superioare% umr, bra, antebra, pumn, g!t, mandibul). 9u cedeaz la administrarea nitroglicerinei, ()* tablete. >areori durerea este atipic cu localizare n% epigastru, brae, ma"ilare< E"amen obiecti % #oate fii normal= -pariia zgomotelor ... si .6< -tenuarea zgomotelor cardiace, n unele cazuri (forme gra e) de dublarea parado"al a zgomotului ..< Suflu sistolic (mezo) sau telesistolic) tranzitor, datorat disfunciei aparatului insuficien mitral ischemic< &recatur pericardiac tranzitorie (n infarctul transmural). Scderea tensiunii arteriale n caz de oc cardiogen. &ebr, constant mai t!rziu (a ()a zi), n general, n 7ur de *Eb, adeseori mai ridicat n ., e"tins. #ulsaie sistolic anormal a ocului ape"ian, cauzat de bombarea dis?inetic a miocardului infarctizat n regiunea periapical (n infarctul peretelui anterior), care apare n primele zile i care apoi poate s dispar< +iagnosticul P de %)A este E:@ completat cu date biologice% creterea n ordinea apariiei a% troponinei, 3#@ izoenzima ,b, 0:4, $D/, #3>, fibrinogenului, leococitoz. al ular mitral cu

%nsuficiena cardiac
.nsuficiena cardiac este o conditie patologica care apare atunci c!nd inima si pierde capacitatea de a pompa o cantitate de s!nge adec ata ne oilor organismului. .nsuficiena cardiac se dez olta progresi , necesit!nd uneori ani. Simptomele insuficienei cardiace sunt dispneea progresiv de efort iniial apoi i n repaus. Forme clinicopatogenice %nsuficiena cardiac st=ng sau insuficiena entriculului st!ng.

Sindromul funcional 8 dispneea% de efort ortopnee esperal periodic paro"istic% edemul pulmonar acut, astmul cardiac ,odificri obiecti e% hipertrofia 6S tahicardie galop entricular raluri de staz la bazele pulmonare ) raluri subcrepitante fine hidrotora" drept Dup modul de debut debut a em% insuficiena cardiac cronic care apare% fie prin creterea postsarcinii (presiunea din faa entriculului st!ng)% /0-, al ulopatii aortice fie prin difuncie sistolic (tulburare de contractilitate)% cardiopatia ischemic, miocardite, infarct de miocard a. insuficiena cardiac st!ng acut% pe fondul unei insuficiene cardiace cronice, pot aprea n condiii de efort, infecii, crize de hipertensiune, manifestri de tip acut% astmul cardiac% acces de dispnee polipneic inspiratorieA cu cianoz, frec ent n cursul nopi, terzete bolna ul din somn 8 ortopnee. Se poate nsoi de tuse, Aheezing prin bronhospasm refle" 8 Atenie dgs. dif cu criza de astm bronic= 0ratamen t diferit. edemul pulmonar acut% polipnee e"term, ortopnee, cianoz, tahicardie, ritm de galor, raluri subcrepitante n ploaie care urc progresi i scad c!nd dispneea se amelioreaz O subcrepitatne n mareeP, sput rozat aerat. -pare n crizele hipertensi , infarctul acut de miocard, tahiaritmii cu ritm rapid, a. 5olna ul poate deceda prin asfi"ie. %nsuficienta cardiaca dreapt reprezint insuficiena cordului drept, a !nd drept cauz principal o boala pulmonar (cordul pulmonar cronic) sau poate secundar insuficienei entruculului st!ng. Simptomele specifice sunt cianoza i semnele clinice ale suferinei pulmonare la care se adaug edemele membrelor inferioare, congestia dureroas a ficatului, cianoza e"tremitilor. Semnele clinice n insuficiena entricular dreapt% hipertofie dreapt tahicardie staz 7ugular hepatomegalie cu reflu" hepato7ugular edeme decli e ascit 8 dup aapriia edemelor cionoz perioronazal %nsuficienta cardiaca congestiv global asociaza cauzele i simptoamele insuficienei cardiace st!ngi i drepte cu e"istena stazei circulatorii. %nsuficiena cardiac >ipodiastolic presupune apariia semnelor de insuficien cardiac dreapt (hepatomegalie, edeme i ascit) prin st!n7enirea aflu"ului enos spre inima dreapt din cauza scurtrii diastolei. -pare n pericardita constricti i n tahicardiile paro"istice prelungite. 9efiind afectat miocardul, insuficiena hipodiastolic nu poate fi considerat ca o form a insuficienei cardiace. Bipertensiunea arterial

!lasificarea BTA ) 9ormal% '*F)'*Imm/g (0- sist.) sau EH)EImm/g (0- dist.) ) :radul .% '+F)'HImm/g (0- sist.) sau IF)IImm/g (0- diast.) ) :radul ..% 'GF)'DImm/g (0- sist.) sau 'FF)'FImm/g (0- diast.) ) :radul ...% S'EFmm/g (0- sist.) sau S''Fmm/g (0- diast.) 3and 0- sistolica si cea diastolica se gasesc n categorii diferite se a lua n consideratie cea care este n categoria superioara. +iagnostic Diagnosticul initial se stabilete n baza nregistrrii alorilor tensionale luate de ( ori n condiii standard la cel puin trei izite succesi e. Anamne/a se axea/ pe evidenierea% Ereditate familial a /0prezena factorilor de risc modificabili (e"cesul ponderal, consumul e"cesi de saren, ni elul acti itatii fizice, stresorii psihosociali, consumul de alcool i fumatul)< consumului de medicamente ce pot influenta 0- (contracepti e orale, steroide, preparate antiinflamatorii nesteroidiene, decongestante nazale, antidepresi e)< antecedentelor eredocolaterale de /0-, de boli cardio asculare, ccrebro asculare, diabet zaharat, boli renale< simptomelor i semnelor de afectare a organelor int (cord, sistem ner os central)< Examenul fi/ic poate e idenia% ) edeme palpebrale sau periferice (boli renale)< ) semne de insuficienta circulatorie< ) obezitate< aspect cusingoid (obezitate, facies de lun plin, ergeturi iolacee pe abdomen prin hipercorticism)< ) creterea n olum a tiroidei sau noduli tiroidieni< ) tahicardie< ) diferena 0- (S 'F mm /g) la m!ini< ) cardiomegalie< sufluri, galop, aritmii cardiace< ) sufluri pe arterele carotide< ) sufluri pe traiectul aortei abdominale, a arterelor renale< ) ane risme ale aortei abdominale 8 mase palpabile pulsatile< ) deficite neurologice.

Tulburri de conducere atrio ventriculare $&(! A * gradul % Cnt!rzierea transmiterii stimulului de la atrii la entriculi, tradus pe E@: prin alungirea constant a inter alului #` peste aloarea normal de !rst i frec en, F,(F sec. la aduli. 3auze % 3ongenitale fiziologic la agotoni dob!ndite sau patologice (cardita reumatismal, miocardite, supradoza7% digitalic, propranolol, erapamil).

$&(! A * gradul %% &ip 7obitz ) (perioade $uciani)Yenc?ebach) 8 nt!rzierea progresi a transmiterii impulsului de la atrii la entriculi p!n la blocarea conducerii, dup care ciclul se reia. 0raducerea electric 8 inter alul #` se alungete progresi p!n la blocarea unei unde #, dup care ciclul se reia. 3auze% ntotdeauna patologice % >--, miocardit, cardiopatie ischemic, supradoza7 digitalic. &ip 7obitz )) periodic o und # este blocat % (2', *2', +2', de grad nalt G2', D2'. 5locul de grad nalt apare n caz de to"icitate digitalic. -celeai cauze ca la ,obitz $&(! A * gradul %%% = total sau co plet) ntreruperea total a transmiterii impulsului ntre atrii i entriculi, fiecare contract!ndu)se datorit impulsurilor din centrii proprii. Cntre undele # i comple"ul `>S nu e"ist nici o legtur.

Tulburri de conducere intraventriculare $loc de ramur st=ng ?$#S8 De iaia a"ial stg. (neobligatorie). -lungirea comple"ului `>S peste F,'( sec. 3omple" `>S cu aspect \ n dom ] bine izibil n D., D.., a6$, deri aiile precordiale stg. Defle"iunea intrinsecoid mai mare de F,FG sec. n deri aiile precordiale stg. ,odificri de repolarizare entricular (neobligatorie). $loc de ramur dreapt ?$#+8 De iaie a"ial dr. (neobligatorie). -lungirea comple"ului `>S peste aloarea normal, bine izibil n 6'. 3omple" `>S cu aspect n , n 6', 6(. ;nd S n D., 6H, 6G. Tulburri de ritm cardiac Ta>icardia sinusal ritm cardiac accelerat peste alorile normale de !rst i se". -pare n % efort fizic, distonii neuro) egetati e cu predominan simpatic, hipertiroidie, stri febrile, consum e"agerat de cafea, ceai, alcool. $radicardia sinusal 4 ritm cardiac ncetinit. -pare la% spoti i de performan, btr!ni, hiper agotonie, hipotiroidie, hipertensiune intracranian, crize dureroase abdominale i toracice, sindromul de hipere"citabilitate al sinusului coronar. Aritmia sinusal 8 ariaii ale ciclului cardiac. aritmie respiratorie (fazic) const n creterea frec enei n inspir, scderea n e"pir. aritmia nerespiratorie (nefazic) 8 distana >> ariabil Aritmia extrasistolic E"trasistole atriale 8 und # modificat U comple" `>S normal. E"trasistole nodale (7oncionale) cu sediul% 8 und # negati naintea comple"ului `>S ,ediu ) und # absent U comple" `>S normal .nferior 8 comple" `>S U und # negati E"trasistole entriculare 8 und # absent U comple" `>S modificat Ta>icardia paroxistic 8 frec en cardiac mare, fi" (inter al >> fi") sur enit n crize cu debut i sf!rit brusc. Supra entricular 8 und # prezent U comple" `rs fin

6entricular ) und # absent U comple" `>S modificat Fibrilaia atrial 8 sistola atrial lipsete, fiind transformat n contracii parcelare foarte frec ente (+FF)GFF2min), haotice i ineficiente. 0raducerea electric 8 unde # absente nlocuite cu unde OfP de fibrilaie U comple"e `>S normale, neregulate. Flutter atrial 8 contracii atriale cu ritm regulat, frec en mare ((HF)*FFmin) ineficiente, care nlocuiesc sistola i diastola atrial. >spuns entricular sistematizat sau nu< conducere -6 (2'('HF) , *2' ('FF)< '2' (*FF), sau cu bloc ariabil (fibriloflutter). 0raducere electric 8 unde # absente nlocuite cu unde O&P de flutter. Fibrilaia ventricular este cea mai se er tulburare de ritm. 6entriculii se contract parcelar, anarhic, cu frec en mare, nefiind capabili s realizeze o sistol entricular eficient. 0raducerea electric 8 ondulaii cu morfologie, amplitudine i durat diferite. Flutterul ventricular 8 entriculii se contract n totalitate, slab, nefiind capabili s realizeze o sistol eficient. 0raducerea electric 8 comple"ele entriculare prezint o morfologie intermediar ntre tahicardia i fibrilaia entricular. )odificri eHg de cau/ iatrogen i diselectrolitic )odificri E6- de cau/ digitalic ?suprado/aL8 Subdeni elare S0 cu aspect n co at .nter al #` alungit 5-6 -pariia tulburrilor de ritm sau conducere -6% tahicardie atrial cu bloc, ES6, tahicardii 7oncionale a Scurtarea inter alului `0 ;nd 0 negati sau difazic Biperpotasemie Semnele E@: apar la alori mai mari de GmEM2l ;nda 0 ampl, simetric, cu baza ngustat .nter al #` scurt 3reterea duratei undei # cu aplatizarea acesteia $a alori mai mari de E mEM2l apar blocuri -6 de diferite grade, modificri de morfologie a comple"ului `>S. $a alori mai mari de 'F mEM2l pot apare fibrilaia sau asistolia entricular. Bipopotasemia -platizarea progresi a undei 0 cu creterea progresi a undei ; Subdeni elarea segmentului S0 #ot apare e"trasistole, tahicardie, fibrilaie entricular Bipercalcemie Scurtarea inter alului `0 #ot apare blocuri -6 i e"trasistole entriculare Bipocalcemie -lungirea inter alului `0 pe seama alungirii segmentului S0.

Afeciunile miocardului !ardita reumatismal

,anifestrile cardiace n >-- apar la 'F)'+ zile de la angina streptococi, considerat momentul de declanare al afeciunii. )odificrile specifice pentru reumatismul articular acut sunt reprezentate de ngrosarea progresi a a al ei mitrale prin edem, nsotita de scurtarea progresi a a corzilor sau de o combinatie ntre insuficienta aortica si cea mitrala. Este necesar echografia cardiac iterati n inter al de trei saptamini, c!nd ar putea sa apara afectarea al ulara. &e/iunea definitiv este stenoza mitral, prin procesul de indecare cu fibroz al ular. >e arsatul pericardic nu este specific dar stabilte e"istenta unei afectiuni a cordului. Atenie0 -socierea leziunilor al ulare cu caracter e oluti la e"plorari seriate este specifica carditei reumatisma?le din reumatismul articular acut. $a cei trei pacienti descrisi, diagnosticul de reumatism articular acut s)a putut stabili doar dupa efectuarea ecocardiografiei. !riterii diagnostice1 Daca e"ista do ezi care sustin prezenta unei infectii pree"istente cu streptococ de grup -, doua manifestari ma7ore sau una ma7ora si doua manifestari minore indica o probabilitate crescuta de reumatism articular acut% )anifestari maLore 3ardita #oliartrita 3oreea Eritemul marginat 9odulii subcutanati )anifestari minore /e ne clinice -rtralgia &ebra "nalize de laborator 3resterea reactantilor de faza acuta ( iteza de sedimentare a hematiilor, proteina 3 reacti a) .nter alul #> prelungit Do ezi ale antecedentelor infectiei cu streptococ de grup 3ulturi faringiene poziti e sau test rapid la antigenii streptococici 0estul la anticorpii streptococici crescut sau n crestere

)iocarditele 9oiunea de miocardite includ o grup de afeciuni ale miocardului cu antrenarea miocitelor, tesutului intersitial, elementelor asculare i a pericardului. Suportul patologic este un proces inflamator de cauz infectioas, autoimun sau idiopatic. +iagnostic po/itiv prin biopsie de miocard0 .nsuficiena cardiac rezult prin lezrile inflamatorii ale cardiomiocitelor i are acracter progresi n afara tratamentului specific. Forme clinico etiologice1 ,iocardite acute% infectioase, irale a. ,iocardite cronice% autoimune, de iradiere, ali factori fizici i substane chimice< unele medicamente (miocardita de hipersensibilizare). Semne si simptome

Simptome de insuficien cardiac cu mrirea dimensiunilor inimii (cardiomegalie) 0ahicardie sinusal, -tenuarea zgomotului S', 0ulburari de ritm, ritm Xde galopX .nsuficien cardiac congesti a, Schimbri patologice pe traseul E3:, 3reterea acti itatii lactatdehidrogenazei izoenzima . ) $D/ ($D/,)< creatinfosfo?inazei (izoenzima ,5) ) (3#@),5). 0oate afeciunile miocardice cronice ( al ulare, ischenice, to"ice, mi"te a), n stadiul terminal, asociate cu insuficien cardiac progresi i dilataie cameral p!n la insuficien cardiac congesti sunt denumite cardiomiopatii dilatative de regul cu insuficien cardiac congesti greu reductibil sau ireductibil..

Afeciunile pericardului ,ericarditele #ericardite este o inflamaie acut a pericardului, care e olueaz% fie cu e"sudat puin (ma" (FFml< 9R*Fml), foarte bogat n fibrin (pericardita uscat), fie cu e"sudat abundent serofibrinos, hemoragie, chilos sau purulent (pericardita e"sudati ). Forme clinice pericardit acut uscat< pericardit e"sudati (cu lichid serofibrinos, hemoragie, chilos, purulent)< pericardit cronic. Semne i simptome n fa/a uscat1 durere precordial de tip pericardic (intens, cu iradiere n g!t, umeri, apendice "ifoid), amplificat de inspir i tuse, diminuat la ridicare i aplecare nainte< uneori dispnee moderat U tuse seac U sughit< frecatur pericardic (ritmat la btile cordului, persistent n apnee)< semne generale% febr, transpiraii, scdere ponderal. Fa/a exsudativ1 durerea scade n timp 2 prin acumularea lichidului2< dispneea creste proportional cu cantitatea si si ritmul de acumulare a lichidului< creterea ariei matitii cardiace U soc ape"ian nepalpabil sau perceptibil n mi7locul matitii cardiace< frecatur pericardicaU zgomote cardiace asurzite< >"% cord mrit hipomobil, E3/4 8 lichid pericardic Tamponada pericardic Stere egneral gra cu insuficien cardio)respiratorie i colaps circulator semne de tamponad cardiac ) triada lui 5ec? (triada Oinimii linititeX)% cresterea #6 peste 'GFmm /(4 prin decompensare cardiac dreapt (edeme, hepatomegalie, 7ugulare turgescante) fr staz pulmonar< hipo0- U puls parado"al% dimimuarea p!n la dispariie a undei pulsatile n inspir semnul @iissmaul% acentuarea stazei 7ugulare n inspir

oc ape"ian n mi7locul matitii cardiace cord linitit, cu pulsatii slabe i tahicardie moderat. 3ompresiune% mediastinal% esofagian cu disfagie< recurenial cu disfonie< frenic cu sughi rebel< bronic cu tuse iritati < pulmonar cu dispnee (fr ortopnee), atelectazie. Este o urgen0 -titudinea este de e acuare prin pericardocentez n urgen sau n ser icii de specialitate= #ericardita constricti % Sechele dup pericardit fibrinoas, cel mai frec ent 053< Sindrom de debit cardiac mic cu insuficien cardiac hipodiastolic. -titudinea este de pericardotomie n ser icii de specialitate=

A,A#AT"& +%-EST%*
Tractul digestiv Deglutiia este un act refle" comple" care presupune integritatea anatomo)funcional a tunelului esofagian precum i o bun coordonare neuro)muscular. Deglutiia cuprinde trei etape% transferul

bolului alimentar din ca itatea bucal n esofag, transportul bolului alimentar prin esofag i e acuarea bolului alimentar n stomac. 0ractul gastrointestinal diger i apoi absoarbe substane nutriti e, iar n final elimin rezidiile ce rezult din procesul de digestie. Substanele nutriti e sunt constituite din % grsimi sau lipide proteine, glucide i ap, itamine, substane minerale.

+igestia i absorbia normal 0ractul gastrointestinal poate s digere, s solubilizeze, s transporte i s resintetizeze 'FFg de grsimi pe zi, acti itate la care se adaug digestia i absorbia a (FF)*FFg glucide, HF)'FFg aminoacizi, HF)'FFg ioni i D)E litri de ap. -limentele sunt constituite din substane nutriti e i nenutriti e care trebuie separate n cursul trecerii lor prin tubul digesti . #repararea lor pentru digestie ncepe cu% ,asticaia i triturarea alimentelor 3ontrolul eliberrii ritmice, n porii mici, a alimentelor fragmentate, mala"ate impregnate cu acid gastric i pepsin din stomac n duoden Secreia de suc pancreatic, bil, i apoi trecerea n lumenul duodeno)7e7unal pentru a ncepe digestia i a face o mi"tur izotonic de micro i macromolecule care s poat fi digerate n continuare. Digestia terminal a peptidelor i dizaharidelor de ctre enzimele ce se gsesc la marginea n perie a enterocitelor intestinului subire. Absorbia se face la ni elul intestinului subire i gros. .ntestinul subire, prin pliurile sale comple"e ( al ulele coni ente, ilii intestinali i micro ilii enterocitari) realizeaz o suprafa enorm de absorbie de (HFm( (fig. G*). ,i"tura de substane nutriti e este e"pus direct timp de ',H)( ore.

&ig. G*. .ntestinul subire

Digestia i absorbia glucidelor :lucidele alimentare sunt formate n ma7oritate din amidon i poi sau dizaharide. -midonul este un polimer comple" de glucoz care este degradat n monozaharid de ctre amilazele din glandele sali are i din pancreas. Cn marginea n perie a enterocitelor mai e"ist amilaze alte de"trinaze (alfa) de"trinaz, sucraz, lactaz, maltaz i de acti iti glucoamilazice) completeaz digestia amidonului. 4ligozaharidele i dizaharidele nu pot fi absorbite ca atare, aadar absorbia lor trebuie sa fie precedat de digestia p!n la stadiul de monozaharid % glocoza sau fructoza. ,onozaharidele constituti e% glucoza i galactoza sunt absorbite mpreun cu ionul de sodiu proces similar cu cel al absorbiei aminoacizilor. Digestia i absorbia proteinelor #roteinele sunt digerate i absorbite mai simplu ca grsimile deoarece sunt solubile n ap. /idroliza proteinelor n aminoacizi ncepe n stomac sub aciunea pepsinei, dar este des !rit de tripsina, chemotripsina i carbo"ipeptidaza pancreatic n intestinul subire. /idroliza proteinelor de ctre enzimele pancreatice produce aminoacizi liberi, dipeptide i oligopeptide care trebuiesc degradate n final n aminoacizi la ni elul marginii n perie de pe suprafaa enterocitelor. E"ist sisteme de transport distincte pentru aminoacizi, sisteme bazate pe caracterele chimice ale acestora. -minoacizii sunt absorbii mpreun cu ionii de sodiu i acest fenomen se petrece aproape n ntregime n 7e7un. Digestia i absorbia grsimilor :rsimile alimentare (lipidele) sunt ingerate sub form de trigliceride ce conin acizi grai. :rsimile prsesc stomacul sub forma emulsionat liposolubil, ceea ce pre ine absorbia lor. #rezena n duoden a acizilor grai cu lanuri lungi i a peptidelor stimuleaz prin eliberarea de colecisto?inin flu"ul biliar. Cn prezena srurilor biliare lipaza i colipaza pancreatic elibereaz acizii grai. >ezultatntul lipolizei este amestecat i incorporat n micelii cu srurile biliare care le fac hidrosolubile i le permit s strbat stratul de ap ce prote7eaz epiteliul intestinal.

-7uni n citoplasma enterocitului, acizii grai i monogliceridele din micelii, difuzeaz n citoplasm pentru ca de aici s fie resintetizai n trigliceride i lipoproteine cu densitate foarte mic (6$D$). 0rigliceridele i 6$D$ sunt adunate n chilomicroni i sub aceast form trec n limfatice. Srurile biliare rmase n intestin sunt reutilizabile pentru formarea de noi micelii, iar n final sunt reabsorbite n ileonul terminal. #este IHT din grsimile ingerate sunt absorbite pe aceast cale din intestin i odat cu ele se absorb i itaminele liposolubile% -, D, E, @. 4 parte din moleculele rezultate din digestie se pot absorbi pe tot traiectul intestinului subire, iar altele trebuiesc absorbite la ni elul ileonului terminal % itamina 5'( i acizii biliari. n colon se absoarb apa i a electroliii. Simptome funcionale @n patologia digestiv +urerea Durerea abdominala este, din cauza frec entei ei, cel mai important simptom al patologiei digesti e, prezent n ma7oritatea afectiunilor abdominale% iscere, peritoneu, mezou, epiploon, ase i ner i. 3aracteristicile durerii abdominale% &ocali/are1 poate fi bine locali/atA atunci, c!nd sunt stimulai ner ii afereni somatici (a tegumentului abdominal, musculaturii abdominale, iscerali)< difu/, cel mai adesea. +up modul de debut1 ) debutul brusc sugereaza% colecistita acut ulcer complicat perforarea unui iscer apendicit perforat pancreatita acut embolia cu ischemie acut n teritoriul mezenteric< torsiunea de organ, ol ulus< instalare insidioas sau progresi % ulcer gastroduodenal sindroame dispeptice colon iritabil angorul abdominal 8 ischemie n teritoriul mezenteric +up caracterul durerii% durerea de tip colicativ caracteristic pentru % colica biliara necomplicat gastritele acute ) durere epigastric intens, uneori iolent, cu caracter colicati , pe un fond dureros continuu, nsoit de regul de rsturi abundente, uneori diaree ocluzia intestinal n faza compensat durerea de cauz esofagian cu acracter retrosternal% spasm difuz, esofagite. durerea severa intensa este prezenta n% ulcer penetrant, perforat infarctul intestinal, ane rismul disecant de aorta abdominal

colecistita acut, hidropsul ezicular, obstrucia mecanic a cii biliare principale. !ondiii de apariie sau intensificare% Cn raport cu alimentaia% e". ulcer Cn funcie felul alimentaiei, alimente colecisto?inetice% colica biliar< abuz de alcool% pancreatite actute, gastrite acute a n raport cu defecaia% afeciuni rectosigmoidiene. 3ondiii de diminuare sau dispariie% -limente sau alcaline% ulcerul duodenal -ntispastice sau cldur% colica biliar Simtome asociate% greuri, rsturi acide% gastrite, ulcer duodenal< amare)bilioase% colica biliar< rsturi fecaloide n ocluzia intestinal< rsturi n za de cafea n hemoragiile digesti e superioare< pirozis)ul, regurgitaia acid< melena< scderea ponderal< simptome de deshidratare< semne clinice de anemie a. Afeciuni vasculare care determin durere abdominal acut recurent infarctul mezinteric< rupturi ane rismale< infarcte ale organelor parenchimatoase% splina, rinichi, ficat. !au/e extraabdominale ale durerii abdominale afectiuni toracice< cauze pulmonare% pneumonii, pleurile, infarct pulmonar, pneumotora", empiem pleural< cauze cardio asculare% ane rism de aort toraco abdominal, pericardita, infarct miocardic. afectiuni ale coloanei ertebrale (osteocondroza, tumori). afectiuni metabolice si to"ice% uremie, porfirie, cctoacidoza diabetica, into"icatie cu plumb s.a. afectiuni ale peretelui abdominal% hernii, contuzii musculare. cauze neurologice% organice (ne ralgii, tabes, herpes 1oster, etc.) si functionale. !olica1 durere ioelnt, persistent, pro ocatt de contraia spastica musculaturii neetde a unui organ ca itar% colica gastric% cramp dureroas epigastric nsoit de greuri, rsturialimentare sau acide% gastrite acute, e"ces de alimente, a colica ve/icular% durere iolent cu ma"imum de intensitate n hipocondrul drept, cu iradiere lombar, greui, rsturi amare 8 bilioase, declant de alimente colecist?inetice colica apendicular% durere ie localizat n fosa iliac dreapt, cu iradiere posibil epigasrtric (uneori modalitate atipic de debut), onstipaie colica intestinal% dureri iolente periombilical, uneori migratoare din tr)un flanc n cellalt, nsoit de borborisme intestinael (zgomote hidroaerice determinate de peristalticaa intestinal ie) colica pancreatic% durere n epigastru cu iradiere n bar, rsturi, stare de oc colica din iritaia peritoneal% durere intens, difuz, abdomen imobil cu micrile rspiratorii% abdomen de lemn Forme particulare% Cn ulcerul duodenal e"ist o ritmicitate a simptomatologie dureroase% mica periodicitate% durerea este intens, cu caracter de foame dureroas situat n epigastru sau n hipocondrul drept (descris ca senzaie de gol epigastric). Este ritmat de ingestia de alimente% durere ) ingestie de alimente sau alcaline ) calmare a durerii ) reapariia durerii postprandial tardi la ()* ore i nocturn. #acienii sunt bine nutrii deoarece ingestia de alimente le calmeaz durerea. marea periodicitate% ritmicitate sezonier, de prim ar i toamn. Cn ulcerul gastric ritmicitatea alimentar a durerii este mult mai puin e ident. Cn mod obinuit durerea apare la scurt timp dup mas, la 'H)*F minute post prandial precoce i se remite doar dup e acuarea

stomacului. 5olna ul e it m!ncarea i de regul n ;: apare scderea ponderal i pacientul este emaciat. Sc>imbarea caracterului durerii permanent poate semnifica o complicaie sau penetraia 0 )odificarea apetitului De regul n afeciunile abdminale apetitul este diminuat% >iporexieA anorexie. E"cepia face ulcerul duodenal n care foamea dureroas este calmat de ingestia de alimente i astfel pacieni sunt bine nutrii% >iperorexie. Anorexia selectiv% pentru anumite alimente% carne n gastritele hipoanacide sua cancerul gastric. %ntolerana pentru anumite alimente% pentru grsimi n afeciunile colecistului< la apte n alergiile alimentare,< la glute n celiachie a. Sitofobia% pacientul ae it aumite alimente de tem c pot declana durerea -nore"ia mental% manifestare psihogen n care refuzul alimentar nu este cauzat de o afeciune digesti . +isfagia Definiie Disfagia reprezint dificultatea de a nghii care se manifest ca o senzaie de ncetinire sau oprire a bolului alimentar pe traiectul esofagian. Disfagia trebuie deosebit de odinofagie durere la nghiire, globus istericus ) senzaia de nod n g!t ns deglutiia este posibil sau de senzaia de plenitudine epigastric sau de saietate precoce. 3lasificare Disfagia apare prin perturbarea tranzitului esofagian sau prin incoordonare neuro)muscular. Disfagia se poate clasifica din punct de edere etiopatogenetic (0ab..), sau n funcie de circumstanele de apariie (0ab. ..). Tabel 2G3 !lasificarea etiopatogenetic a disfagiei +isfagie de transfer &aza . a deglutiiei 4bstrucii locale 5oli neuromusculare 3ancer (bucal, lingual, faringian, n regiunea g!tului) Di erticul 1en?er -ccidente asculare cerebrale 0umori cerebrale -feciuni neurologice 0ireoto"icoz

+isfagie de transport

5oli esofagiene[

3ancer esofagian 0umori esofagiene benigne Stricturi benigne (postcaustice) Sindrom #lummer)6inson 3orpi strini esofagieni Esofagite 0ulburri de motilitate esofagian 0umori mediastinale, bronho)pulmonare 3ompresiuni asculare (ane rism aortic) -chalazie3ancer cardial sau al 7onciunii esofago) gastrice

3ompresiuni e"trinseci +isfagie de evacuare Disfuncii ale sfincterului esofagian inferior

[)disfagia este cel mai caracteristic element al sindromului esofagian [[ )esofagit de natur iral, erozi a. Tabel 2I3 !lasificare disfagiei @n funcie de circumstanele de apariie 0ipul disfagiei Disfagie ade rat Disfagie paradoxal 3ircumstane de apariie .niial pentru solide (carne, fructe, etc.), apoi pentru alimente pstoase i lichide .niial pentru lichide apoi i pentru solide 3auze 4bstacol organic care reduce lumenul esofagian 0ulburri de motilitate ) acahalazia

Tabel Simptome asociate disfagiei Simptom asociat Senzaia de sufocare >efularea lichidelor pe nas 0usea >egurgitrile alimentare .mposibilitatea nghiirii sali ei /ipersali aie Dureri retrosternale[ [ )Sediul durerii i disfagiei nu coincide totdeauna cu sediul obstacolului ,iro/isulA greurleA vsturile ,iro/isul este senzaia de arsur retrosternal pro oct de iritaie mucoasei sofagiene prin regurgiatrea sucului gastric acid sau a bilei alcaline (efect de saponificare)% reflu"ul gastroesofagian, hernia hiatal, esofagite, a. Semnificaie 3ompresiune pe cile respiratorii superioare 0ulburri de coordonare neuromuscular 4bstrucie nalt 4bstrucie 7oas 4bstacol complet

-reurile sunt tulburri neuro egetati e de stimulare agal, cu senzaie de om iminent, transpirai, erti7e, eructaii. *rsturile sunt un act refle" cu micri antiperistaltice ale stomacului i duodenului, contracia muschilor abdominali contracia pilorului i rela"area cardieii e acuarea coninutului gastric. #ot fi% ) alimentare, alimente mai mult sau mai puin digerate. -pare n ma7oritatea afeciunilor digesti e. 6rstura alimentar este simptomul cardinal n stenoza piloric decompensat% repetiti , aprut tardi postprandial, cu alimente ingerate cu peste (+ ore nainte, cu miros fetid. ) acide% suc gastric ) bilioase% amare, erzui, coninut biliar ) fecaloide% ru mirositoare n ocluzia intestinal. +up frecvena vrsturilor1 episodice postprandiale matinale 2pariia vrsturilor repetate cu coninut alimentar la subiecii vechi ulceroi poate sugera diagnosticul de stenoz piloric! n prezent cele mai frecvente sunt stenozele maligne! Bemoragia digestiv superioar /emoragiile digesti e superioare se pot manifesta prin% ) pierderi acute macroscopice e"teriorizate prin% Bemateme/a eliminarea prin rstur de s!nge rou (proaspt) n s!ngerrile mari sau s!nge digerat cu aspect de Qza de cafeaP prin digestia gastric a hemoglobinei din s!ngele care a stagnat c!te a ore n stomac, n pierderile mai mici. /ematemeza apare numai n s!ngerrile supra7e7unale, de regul la pierderi de peste 'FFFml i este urmat de emisia de scaune melenice. )elena . emisia de scaune negre moi, lucioase ca pcura, fetide. -pare n pierderi acute a cel puin GF)EF ml de s!nge din tractul digestiv superior cu un tranzit intestinal de minim E ore, i nc *)+ zile dup ncetarea hemoragiei, aa zisa Qmelena rezidualP. #rezena melenei nu nseamn neaprat s!ngerare acti , dar arat cert e"istena unei s!ngerri recente. Bematoc>e/ia ) eliminarea de s!nge proaspt prin scaun din hemoragii digesti e superioare masi e, cu pierderi mari de peste ' litru de s!nge prin erodare arterial sau rupturi de arice esofagiene, nsoite de un tranzit intestinal accelerat cu durata sub E ore. #ierderile de s!nge din tractul digesti pot fi croniceA intermitente, mici, de regul cu e"presie OocultP (reacia :regersen poziti la analiza scaunului), dar cu anemie uneori se er cronic feripri e% hernie hiatal, neopalsme digesti e superioare i inferioare, hemoroizi, alte) #ectoragia este eliminarea de sange proaspt pe cale rectal ) >emoragii digestive inferioare% >ect% boal hemoroidal (scaun cu firioare de s!nge pa suprafa), tumori (scaune cu s!nge la sf!ritul defecaiei) 3olon descendent, sigmoid% polipi, tumori (eliminare de s!nge prospt prin scaun) Sindroamele dispeptice Sindroamele dispeptice sunt definite prin prezena unor simptome, episodice sau persistente, e"primate prin durere i discomfort abdominal% pirozis, grea, rsturi, plenitudine postprandial, saietate precoce, 7en dureroas a. ,anifestrile dispeptice sunt nespecifice i pot fi determinate de % a8 afeciuni ale tubului digestiv%

boli ale tubului digesti superior% esofagita de reflu" boala ulceroas neoplasmul gastric gastropareza diabetic intolerana la lactoz. boli pancreatice% pancreatita cronic, neoplasmul pancreatic boli ale ezicii biliare% litiaza biliar boli e"tradigesti e% sarcina a. b8 factori alimentari sau medicamentoi: consum abuzi de alcool, cafein, grsimi, condimente, preparate cu fier, antiinflamatoarele nesteroidiene (-.9S), sruri de potasiu a. c8 dispepsia funcional sau idiopatic se nt!lnete la peste HFT, in estigaiile clasice nu deceleaz afeciuni organice. Dispepsia funcional sau idiopatic (dispepsia non)ulceroas) poate fi de tip% ulcer liHe % 7en dureroas n abdomenul superior, predominant nocturn, ameliorat uneori de ingestia de alimente i antiacide. Sindromul dispeptic de tip ulceros se manifest cu durere epigastric care apare post prandial precoce (la scurt timp dup mese), condiionat adeseori de calitatea i cantitatea meselor. Durerea este difuz, cedeaz greu la alcaline i antispastice, i apare sporadic (la ') *)D zile), apoi dispare ca s reapar din nou, se nsoete de balonri, eructaii, pirozis a. Cn general nu are caracterele durerii ulceroase (ritmicitate, periodicitate). () reflux liHe% dispepsia nsoit de pirozis retrosternal cu regurgitaii acide, 7en dureroas retrosternal fr modificri organice la ni elul esofagului. $a o parte dintre aceti pacieni monitorizarea p/)ului esofagian indic e"istena reflu"ului. *) de tip dismotilitate% senzaie de grea, plenitudine poatprandial precoce, saietate postprandial precoce. -re un substrat funcional similar colonului iritabil. +) dispepsia nespecific % simptome intricate, care nu pot fi nscrise n celelalte. H) aerofagia% prezena constant i suprtoare a senzaiei de balonare prin aerofagie anormal. +iareea Este definit de eliminarea de scaune moi, nedigerate, apoase, fetide, uneori cu elemenmte patologice (purioi, s!nge n diareile cu germeni enteroin azi i) imperioase, multiple, peste +2(+ de ore, nsoite de colici, rsturi, uneori febr. Diarea acut se intaleaz brusc cu e oluia autolimitat, n ()+ zile% to"iinfcii alimentare boli infecioase % dizenteria, salmonella, enterococ, stafilococ a. #roblema serioas este sindromul de deshidratare se er care poate s apar i identificarea germenului prin coprocultur cu tratament antibiotic adec at (ser iciul de boli infecioase) Diareea cronic de regul nu deshidrateaz bolna ul % sindromul de colon iritabil % scaune moi dup fiecare mas, apoase, uneori cu alimente nedigerate sau mucucs prin tranzit intestinal rapid steatoreea % scaune abundente, pstoase, lucioase, fetide din pancreatite cronice sacune moi cu s!nge i puroi% rectocolita diareea din hipertiroidie, insuficien suprarenal, sindromul carcinoid a falsa diaree % alternana constipaie diaree n stenozelecolonice, de regul maligne. Diareea din colita ichemic !onstipaia

+efinitie 3onstipatia este tulburarea defecatiei, cu senzatie de disconfort la defecatie, cu sau fara scaun mic sau dur, lipsa senzaiei de iefecatie, dificultati de eliberare a maselor fecale din rect, e acuare dureroasa a maselor fecale, senzatia de e acuare incompleta, tenesme. 3onstipaia poate fi% primar%megadolicocolon congenital ambiental secundar% neoplasm stenozant, afecinui recate (stenz, hemoroizi), postmedicamentoase, deshidratare, imobilizare prelungit, afeciuni neurologice a Scaunul creionat apare n stenozele rectale, cel mai adesea tumorale. $oala >emoroidal S=ngerri la defecaie% scaun cu firioare de s!nge pe suprafa. Cn tumori % s!ngerare la sf!ritul defecaiei. Tenesmul rectal% senzaie de defecaie iminent fr emisie de scaun. Sugereaz un proces malign anorectal. Sen/aia de defecaie incomplet sugereaz un proces malign anorectal.

+iagnosticul @n bolile digestive Ec>ografia abdominal Ecografia abdominal general% E aluarea structurii hepatice% steatoza, structur omogen, neomogen, noduli, formaiuni hepatice 8 0;< E idenierea colecistului, a cilor biliare e"trahepatice (n sindroamele icterice cu colestaz). 9omal% 35# sub D mm 2 'F mm la colecistectomizai< dilataiile confirm obstacol mecanic< -denopatii (prezente n hilul hepatic n peste HoT dintre hepatitele 3) Sindromul de hipertensiune portal% dimensiunea enei porte (69 sub '(mm)< prezena sa sugereaz ciroza< Dimensiunea splinei. 69 sub '( mm cu ena splenic n hil sub 'F mm. 3rete n /3 acti e, ciroze< .ntegritatea structurii ficatului i a splinei (traumatisme) #rezena ascitei sau alte colecii intraabdominale% abcese, hematoame a. ;ter, ane"e. AlteEc>ografia tubului digestiv1 E3/4 endoscopia, ultrasonografie intraoperatorie.

Explorarea radiologic a tubului digestiv Examenul radiologic baritat cu substan de contrast aduce informaii utile. -re ns specificitate i sensibilitate reduse. #oate furniza rezultate fals poziti e (G*T) sau fals negati e(HFT) prin comparaie cu endoscopia digesti . Examenul radiologic baritat este util% n special pentru tulburrile de motilitate eso)gastro)duodeanle, patologia stomacului operat i pentru detalii anatomice i funcionale (reflu"). n steno/ele pilorice apreciaz olumul gastric

tulburrile de motilitate% peristaltica ie i tulburarea de e acuare n stadiul compensat< dilataia gastric i deformarea n chiu et a stomacului n cazul stenozei pilorice decompensate< hipersecreie gastric cu stratificarea coninutului, uneori cu resturi alimentare. >epetat dup (+ de ore e"aminarea >". arat staza bariului n stomac secundar tulburrilor de tranzit piloric. Este explorarea de elecie @n diagnosticul steno/elor pilorice3 ca prim explorare orientativ @n "-+# dar trebuie completat cu endoscopia mai ales n ;:. Semnul direct de ulcer este nia3 >ata de eroare a e"plorrii >". n diagnosticul ulcerului este mare, de (F)*FT, nu d detalii histologice, nu apreciaz potenialul de s!ngerare i nu e alueaz gastrita asociat. Nia ulceroas este localizat Qn afara conturului gastricP spre deosebire de nia gastric malign (cancer e"ulcerat) care este ncastrat, dispus n interiorul conturului gastric 8 ni n cocard. Semne >". indirecte de ;: ) .ncizura spastic a marii curburi n dreptul leziunii, e"presie a spasmului persistent al fibrelor circulare ale musculaturii. ;: necesit evaluare endoscopic obligatorie= #x3 baritat nu face diferenierea ulcer cancer exulcerat i nu depistea/ cancerul gastric @n stadiul precoce0 Endoscopia digestiv Esofago)gastro)duodenoscopia este una dintre cele mai importante, precise i utile in estigaii din gastroenterologie. #e baza ei se pune diagnosticul corect i implicit se alege tratamentul optim n numeroase boli ale tubului digesti superior, inclusi n cancere de esofag i stomac care pot fi descoperite precoce, atunci c!nd este posibil tratamentul eficace i ntr)o astfel de situaie. Esofago)gastro)duodenoscopia se poate efectua doar c!nd stomacul este gol, astfel nc!t nu a ei oie s m!ncai timp de '( ore nainte de e"aminare. Se e it fumatul n aceeai perioad (crete secreia acid) i nu se consum lichide timp de ( ore nainte de endoscopie. 0imp de o or dup e"aminare este recomandabil, dar nu obligatoriu, ca persoana in estigat s e ite hrana i orice butur deoarece faringele este sub efectul anesteziei locale i e"ist riscul aspiraiei hranei i lichidelor n cile aeriene. ;neori este posibil ca dup in estigaie s e"iste dureri la nghiire pe o perioad ariabil, de la c!te a ore la ')( zile. Endoscopia digestiv superioar permite izualizarea% ulcerului (localizare, dimensiuni)< prezena hemoragiei< leziuni de gastrit asociat (EF)IF T din ulcerele duodenale au asociat gastrita antral). Cn cursul e"amenului endoscopic se efectueaz biopsii de mucoas pentru diagnosticul infeciei cu !elicobacter p4lori& #ermite diagnosticul precoce al cancerului gastric. Tabel 5;3 %ndicaiile comune ale endoscopiei digestive diagnostice #recizarea diagnosticului la cei cu suferine digesti e i e"amen radiologic negati sau neconcludent Diagnosticul precoce al cancerului digesti la bolna ii simptomatici sau la cei asimpto)matici dar cu factori de risc Diagnosticul gastritelor Diagnosticul hemoragiei digesti e superioare

Tabel 523 %ndicaiile speciale ale esogastroscopiei ;lcerul gastric 8 obligatoriu control iniial cu biopsie i dup cicatrizarea craterului, la *, G, '( luni pentru e"cluderea cancerului gastric e"ulcerat. -spect radiologic de ni n lacun Este obligatorie la indi izii peste +H de ani cu sindrom dispeptic trenant rebel la tratament=. E aluarea preoperatorie a unor leziuni gastrice depistate prin alte metode Sindromul de stomac operat, mai ales dup 'F ani de la operaie, la pacienii cu rezecie gastric i cu anastomoz termino8lateral. Sindromul anemic de etiologie neprecizat -nemie 5iermer, periodic la G8'( luni (gastrita atrofic ) stare premalign) Diagnosticul sindromului de hipertensiune portal #olipi gastrici 8 diagnostic anatomopatologic >udele de gradul . ale celor cu cancer gastric, polipoz gastric, anemie 5iermer Stenoza piloric ) apreciaz substratul stenozei i aspectul histopatologic pe piesele de biopsie e"clude leziunile maligne. Tabel 553 %ndicaiile endoscopiei digestive terapeutice /emoragia digesti superioar Dilatri% esofag, pilor E"tracie de corpi strini .nstalare de proteze% esofagian, piloric, biliar #olipectomie #apilotomie i litotripsie endoscopic a calculilor biliari

)anometria esofagian )anometrie esofagian normal1 deglutiia declanea/ o und de contracie esofagian care se propag concomitent cu relaxarea sfincterului esofagian inferior3 )odificat @n ac>ala/ie 1 dificulti @n relaxarea sfincterului esofagian inferior i tulburri de deglutiie ?figD.A DC83

&ig.G+

&ig.GH

#h)metrie esofagian 8 reflu"ul gastroesofagian% ariaiile p/2(+ de ore, ' aloare la + sec

Explorarea secreiei gastrice sau c>imismul gastric

E"plorarea secreiei gastrice -cidul clorhidric 0este directe Debitul acid bazal (c 7eun i respecti nocturn)

0estele de stimulare cu histamin 0estul de stimulare cu insulin (/ollander) ,etode indirecte p/8metria intragastric #epsinogenul i pepsina &actorul intrinsec Electroliii din sucul gastric 5icarbonatul -cidul lactic :astrina :astrinemia pro ocat Secreia ba/al Sonda Einhorn, la +H cm de arcade dentar. Se aspir i se colectaez prin aspiraie continu sucul gastric n + probe la 'H minute inter al. Se msoar olumul i se determin concentraia de /3l liber prin titrare cu 9a4/ n2'F la p/ D. Debitul acid se e"prim n mEM2h %69 ',H)( mEM2h % 3rete n ;D p!n la +)G mEM2h cu stare dissecretorie nocturn < Ste normal sau sczut n ;: < /ipo)anaciditatea histamino)rezistent apare n ulcerul gastric malign (cancerul gastric), gastrita atrofic. Secreia stimulat 3u histamin EF,F')F,F+ mg2@gc), /istalog, #entagastrin (G microg2@cc). Se aspir continuu n + probe la 'H min inter al timp de o or. Examenul secreiei gastrice este util n sindromul 1ollinger Elison % gastrina seric peste 'FF pg2ml a 7eune i secreia acid bazal peste *F mEM2h. Depistarea unei hipersecreii % peste H mEM2h dup gastrectomie sau peste 'F mEM2h dup agotomie pote e"plica recidi ele de ulcer peptic.

Explorarea intestinului subire #x3 baritat cu examinare seriat 8 pasa7ul barutat prin tubul digesti % intestin subire, intestin gros la E, 'G i (+ de ore mai des sau n continuare dac estre cazul. ,roba de digestie i endoscopia cu biopsie LeLunal n sindroamele de malabsorbie. Anali/a grsimilor fecale3 0est calitati % cel mai simplu test pentru a detecta grsimile n scaun este colorarea pe lam a fecalelor cu Sudan .... 0est cantitati % msurarea grsimilor n scaunul de D( ore (* zile), perioad n care pacientul inger EF) 'FFg grsimi zilnic. E"creia normala a grsimilor e mai mic de Gg zilnic de obicei fiind (,Hg. 6alori mai mari de Gg indic n mod clar steatoreea. 53Testul de trioleinQ !2. oral este un test eficace pentru studiul absorbiei grsimilor. Cn timpul procesului digesti , trioleina este hidrolizat la glicerol este absorbit i metabolizat de ficat. 3'+4( produs este eliminat i poate fi urmrit n fiecare or timp de G ore n aerul e"pirat. Cn mod normal se limina *,HT din ceea ce se administreaza.

:3 Testul de absorbie excreRie al + Filo/ei3 D)"iloza este un glucid cu H carboni, care se absoarbe total n intestin, nu este degradat sau concentrat n esuturi i se e"cret prin urin n ntregime. 5olna ul inger (Hg de "iloz i colecteaz urina pe o perioad de H ore. 9ormal se e"cret mai mult de +,Hg n H ore. 0rebuie menionat c e"creia scade dac funcia renal este aterat, dac e"ist edeme, ascit, dac e"ist o populare microbian e"cesi . .3 $iopsia intestinului subRire3 E"aminarea fragmentului biopsat are aloare considerabil n diagnosticul diferenial al tulburrilor de malabsorbie. C3 Testul Sc>illing pentru absorbia vitaminei $253 -cest test se face n * faze% '. fr factor intrinsec, (. cu factor intrinsec, *. dup tratament cu antibiotice -bsorbia itaminei 5'( are loc iniial n ileonul distal de aceea un test Schilling anormal poate indica o afeciune a poriunii distale a intestinului subire ce conduce la absorbia insuficient a 6itaminei 5'(. Ea nu poate fi corectat prin administrarea de factor intrinsec sau de antibiotice. C3 Testul secretinei i alte teste pancreatice3 0estul secretinei, testul secretin)colecisto?inazei, perfuzia intraduodenal cu aminoacizi eseniali i testul bentiromidei pot fi utilizate n diagnosticul insuficienei pancreatice. Detalii asupra acestor teste se gasesc n lucrari de specialitate. D3 AbsorbRia vitaminelor liposolubile AA +A 6 i EA este de cele mai multe ori sczut la pacienii cu steatoree. Determinarea carotenului seric i al ni elului itaminei - se folosete ca test screening al malabsorbiei. E3 Timpul de protombin 4 este alterat prin deficit de sintez hepatic a factorilor de coagulare itamina @ dependeni. #rin administrarea parenteral de 6itamina @ se corecteaz. G3 Testul respirator3 3el mai sigur test screening pentru sindromul e"acerbrii florei bacteriene intestinale este testul respirator al acizilor biliari folosind 3'+ choliglicina. -pro"imati (2* din paciendii care prezinta culturi poziti e din intestinul subdire or a ea un test respirator al acizilor biliari anormal. Exporarea colonului #x abdomen nativ 4cluzia intestinal ) aer liber subdiafragmatic la pacienii care pot fi e"plorai n ortotatismn perforaiile iscerale !T7#)N n urgenele abdominate %rigografia 3lisma baritata sau irigoscopia aspecte functionale de tonus, peristaltism, inflamaii, stenoze, tumori. >egimul igienodietetic trebuie sa fie sarac n celuloza, grasimi si hidrati de carbon. Deosebit de aloros este e itarea (')( zile) nainte utilizarii alimentelor cu mare potential facultati si producatoare de reziduuri. ;n bun control n ederea pregatirii bolna ului se face numai n conditii de spitalizare, e"perienta demonstr!nd ca ambulator nu se poate efectua o pregatire corecta a bolna ului. ;rmeaz administrarea de la"ati e sau ( clisme la inter al de '( ore. E"amenul n dublu contrast al intestinului gros se realizeaz prin introducerea arului dup e acuarea clismei baritate e"ecutata standard. Dublul contrast al colonului, corect e"ecutat, permite e aluarea peretelui colic destins cu un fin lizereu de substanta de contrast, ptrat cu e"cepia tumorilor

in azi e. #ermite e aluarea mucoasei, a continuitii, di erticuli, stenoze inflamatorii sau maligne. Nu evaluea/ rectul i ampla rectal0 #ectosigmoidoscopia si colonoscopiaA repre/inta principalele examinari paraclinice care completea/aA confirma si verifica constatarile radiologice0 Zi erific ntreg colonul. 5iopsia ram!ne irtutea capitala a e"amenului endoscopic. !olonoscopia 3olonoscopia are o aloare inestimabila n e aluarea leziunilor morfologice ale colonului, marime grefata, comparati cu clisma baritata, da o serie de inco eniente% refuzul bolna ilor, costul ridicat al e"aminarii, imposibilitatea de a depasi anumite zone ale colonului, leziunile partial stenozate, zonele spastice a. #ectosigmoioscopia precedat de o clism 7oas sau pregtire cu la"ati e. Anoscopia precedat de o clism 7oas. Tueul rectal 4 rectul, ampula rectal. Alte investigaii paraclinice utile 30 8 e aluarea e"tesiilor tumorale n neoplasmele colonului sa a tubului digesti , formaiuni tumorale ficat, splin, pancreas, metasteze ganglionare a >,9 ) idem -ngiografia selecti Scintigrafia +iagnosticul infeciei Belicobacter pSlori ') 0estul rapid cu ureaz 8 necesit explorarea endoscopic i are o sensibilitate IFT i specificitate de IET< 3$4)0ES0 este o lam cu suport de plastic cu o geod cu gel n care se pune biopsia gastric< n cazul in care infecia este prezent culoarea ireaz de la portocaliu deschis la rou 8 test poziti . &ig. GG
Testul ureazei - CLO test

.maginea de 7os 8 test poziti

ul respirator este testul de elecie n diagnosticul de rutin a infeciei /p. /p secret ureaz care scindeaz ureea marcat cu carbon radioacti 3'+ administrat oral, iar bio"idul de carbon este absorbit n s!nge, e"pirat i captat cu un dispoziti special. .nhibitorii de pomp de protoni trebuie e"clui cu cel puin ' sptm!n naintea efecturii testului (fig.GD) .

Teste indirecte1 Serologice 8 depistarea anticorpilor anti /p tip .g: prin reacia E$.S-, are specificitate i sensibilitate de EH)IFT. Deza anta7e ) nu se efectueaz pe loc i nu poate e alua eficiena tratamentului. 0itrul de anticorpi scade lent n mai multe luni dup eradicarea /p.

&ig. GD

Testul respirator

Examenul macroscopic al scaunului

ntitatea 8 'FF)(HFg2(+ ore 3onsisten 8 pstoas. #oate aria% diaree2constipaie 3uloarea% galben deschis 8predomin procesele de fermentaie brun ) predomin procesele de putrefacie negru lucios ca pcura 8 melen acolice2hipocolice n icterul mecanic total2parial scaune cu s!nge rectoragie hematochezie smnge i puroi n boala inflamatorie intestinal ,irosul% acid, fetid, &orma% panglic sau creion n stenozele rectale 3u resturimalimentare nedigerate, steatoree 3u mucus n colon iritabil #razii izibili% o"iuri

Examenul microscopic al scaunului Se efectueaz dup regim alimentar% proba Schmidt)Strassburger% (Fg carne, GFg unt, (FFg cartofi. Se pot identifica% fibre musculare nedigerate n maldigestia pancreati sau tranzit accelerat grsimi neutre, acizi grai l coloraia Sudan ... #rezena n acntitate crescut (steatoree) apare n pancreati sau tranzit accelerat amidon la coloraia $ugol% pancreati, e"ces de fermentaie sau tranzit accelerat celuloza apare n tranzit accelerat ou de parazii Examenul abdomenului 3omponentele ma7ore ale e"amenului abdominal includ% 4bser atia -uscultatia #ercuia #alparea Sunt aceleai metode ca la e"amenul aparatului pulmonar i cardio ascular, se e"ecut ntr)o alt ordine% de e"emplu auscultaia naintea percuiei, i au grade diferite de importan. E"amenul pel isului, genital, i al rectului fac parte din e"amenul aparatului digesti , dar sunt discutate n alt parte. Anatomic1 3!nd e"aminm, auscultm, palpm sau percutm trebuie s ne imaginm organele care se afl n aria pe care o e"aminm. -bdomenul este di izat n patru cadrane% drept superior, drept inferior, st!ng superior

i st!ng inferior. 3adranele abdomenului ' L epigastru ( L hipocondrul drept * L hipocondrul st!ng + L mezogastru H L flanc drept G L flanc st!ng D L hipogastru E L fosa iliac dreapt I L fosa iliac st!ng :!ndind anatomic, trebuie tiut care sunt aparatele i sistemele care sunt localizate n cadranele abdominale, ceea ce poate identifica corespondena organic a proceselor normale sau patologice obser ate.

&ig. GE -natomia topografic a abdomenului

C Ficat

Stomac D Splina

G !olon transvers E Aorta !olon ascendent

I !olon descendent

Cn mod con enional e"amenul abdomenului se face cu e"aminatorul aezat n partea dreapt a pacientului. (bservaia E"ist multe aspecte care se pot depista la simpla e"aminare a pacientului prin pri irea abdomenului pacientului. -ceasta presupune o e"punere total a abdomenului la pacientul dezbrcat. 3erem pacientului s stea culcat confortabil i ne aezm n dreapta lui. 5raele pacientului rm!n pe pat alturi de corp, pacientul rela"at pe pern. Dac capul este flectat se contract musculatura abdominal ceea ce face e"aminarea dificil. &lectarea coapselor pe abdomen (picioarele ndoite) cu talpa spri7init

pe suprafaa patului permite o mai bun e"aminare prin rela"area musculaturii peretelui abdominal. Cncperea terbuie s fie cald, cu o bun iluminare. $a e"amenul abdomenului se acord o atenie special urmtoarelor semne% -spectul abdomenului% !icatrici postoperatoriiA vergeturi, sau alte modificri ale modificri. +estins% Simetric% obezitate (&ig.+), meteorism, colecii intraabdominale% ascit. Asimetric% oganomegalii, tumori, meteorism, ascit 8 abdomen de batracian, abdomen n obuz 8 peritonit n tensiune sau peritonit spontan n ascitele infectate. +in profil% distensia n eta7ul supetrior% hepatomegalie (&ig H), dilataie acut gastric, chist pancreatic gigant a. Distensia n eta7ul inferior% sarcin, glob ezical, 0u o ar sau uter a. Ariile care sunt protru/ive la mene rele 6alsal a (de cretere a presiunii intraabdominale) sunt asociate cu dehiscena (diastazisul) drepilor abdominali, hernii, e entraii. Aplati/area sau protru/ia cicatricii ombilicale atrage atenia asupra ascitei, herniei ombilicale (&ig. D).

-scit 8abdomen de batracian &ig GI.

-bdomen obez &ig. DF.

&ig. D'/epatomegalie icter

&ig. D(6ezica biliar destinsUicter (3ur ioisier 0erier)

&ig. D* 3iroz cu ascit, hernie ombilical, icter tegumentar

&ig.D+ -scit cu hernie ombilical gigant

&ig. DH -celai pacient 8 mane ra 6alsal a

-bdomenul retractat% emaciere, cae"ie, peritonitele acute n faza iniial 8 c!nd se asociaz cu absena mibilitii cu micrile respiratorii. !irculaie venoas colateral n sindroamele de hipertensiune portal (&ig.*) 8 ascit% periombilicale ) n cap de meduz, prin repermeabilizarea enei ombilicale sau pe flancuri. Frecvena miscrilor peristaltice intestinmale1 izibile n epigastru prin peretele abdominal poate sugera stenoza piloric, sua n mezo2epigastru (semnul 6uss aul) la cei cu obsatolele intestinale, intestin subire 2gros. #ot s apar la pacienii emMciai, cu perete abdominal subire, flasc fr substrat patologic. ,ulsaia peretelui abdominal la persoanele slabe n mod normal i patologic n hipertofia entricular dreapt (semnul !arzer) sau n ane rismul aortei abdominale. ,articiparea la micrile respiratorii% absena micrilor respirtorii este semn de iritaie peritoneal, apare n perforaiile gastrice. !iano/a periombilical% semnul lui %ullen este sugesti pentru hemoperitoneu sau pancreatita acut necroticohemoragic. c>imo/a flancurilor% semnul Turner a fost descris n pancreatita acut necroticohemoragic, infarctul mezenteric, ocluzie intestinal. )icarea% cei cu peritonit prefer s stea imobili deoarece orice micare pro oac iritaie peritoneal i durere. Spre deosebire de acetia pacienii cu litiaz renal sunt nelinitii, incapabili s gseasc poziie confortabil, antalgic.

,alparea abdomenului

Se face cu apcientul naceeai poziie, e it!ndu)se mane rele brutale care s pro oace durere sua s declaneze reacii oluntare de aprare. Se face cu toat palma, de regul monomanual. >egiunea dureroas se abordeaz ultima. #alparea superficial Se ncepe cu palparea superficial, cu deprimarea uoar a peretelui abdominal% 0urgor 0emperatur #liu cutanat 3ontracturi% localizate, difuze 8 semn de iritaie peritonal din abdomenul acut chirurgical. Durerea ie la decompresiunea abdomenului ) semnul 5loomberg 8 este tot semn de iritaie peritoneal, urgen c>irurgical0 contracturi oluntare (se distrage etenia pacientului n timpul e"aminrii i acestea dispar) stezia cutanat apare tot n iritaia peritoneal. Durerea pro ocat prin palparea superficial poate apare n regiunea palpat sau la distan. &ormaiuni 0; la ni elul peretelui abdominal ) lipoame. #ersist la contractura musculaturii peretelui abdominal, de e". ridicarea capului de pe pern. #uncte herniare% formaiuni cu impuls (protruzi e) la tuse, reductibile sua ireductibile, incarcerate, cu zgomote hidroarece la auscultaie 8 coninut intestinal n sacul herniar. 3!nd tranzitul se oprete hernia este strangulat 8 urgen c>irurgical=

#alparea profund

&ig. DG #unctele dureroase abdominale

!istic

Fifoidian Epigastric Solar

M3 pancreatico dd3

,uncte me/enterice Apendic *e/ical

Se face sistematic pentru depistarea de zone dureroase% punctele dureroase abdominale% Kifoidian% esofag inferior, cardia Epigastric% stomac Solar% iritaia ple"ului solar% 0; pancreatice 3istic% intersecia liniei ombilico)a"ilare cu coasta a K)a% colica biliar #uncte mezentrice, paraombilical% intestin (sensibile n colite) 1ona pancreatico dd% linia median i linia ombilico)a"ilare #unctele apendiculare #unctele ane"iale la femei 6ezical #alparea profund Se pot depista% 1one dureroase &ormaiuni 0; care pot aparine de iscerele intraabdominale. Cn cazul formaiunilor intraperitoneale (chsturi o ariene) se obser un grad de mobilitate% mezou, ligamente, pedicul a.-ceast mobilitate se raporteaz la peretele posterior. Cn cazul fomaiunilor rtroperitoneale este caracteristic imobilitatea acestora. 1one cu recie local% indurate) peritonita localizat% plastron apendicular 3oarda colic n fosele iliace ) colon spastic, acre dispaer de la o e"aminare la alta spre deosebire de tumori 3ecul se poate palpa uneori ca o formaiune elastic, depresibil, cu borborisme ( zgomote hidroaerice intestinale).

#alparea ficatului

&ig.DD. #alparea monomanual a ficatului

&ig.DE #alparea ficatului prin tehnica acrorii

,arginea inferioar se determin % #alpare bimanual% ncep!nd din fosa iliac dreapt ascendent. #alpare bimanual 0ehnica acrorii% se palseaz mna dreapt sub rebordul cotal lateral de muschiul drept abdominal, pacientul e"ecut un inspir profund i ne insinum sub rebordul costal. Cn momentul determinrii margini ingerioare se corleaz cu inspirul profund care mpinge diafragmul i marginea ficatului pentru e aluarea% consistenei% elastice n hepatite acute< cresct n hepatit cronic sau ciroz< lemnoas n cancer hepatic< suprafaa% de obicei regulat< neregulat n ciroze, cancer hepatic< margine% rotun7it n hepatite< ascuit n ciroz% mobilitatea cu diafragmul% abent n cancerul hepatic< sensibilitatea% ficatul doare prin distensia capsulei :lisson% hepatite acute, ficat de staz, tromboz de suprahepatice, cacer hepatic.

!onsistena ficatului este mai semnificativ dec=t dimensiunea0

Suferinale >epatice acute sau cronice1 Bepatomegalie

+ur

Ferm

Elastic

#egulat

NeregulatA nodular

!iro/ >epatic Steatofibro/

Neoplasm Bepatit cronic Bepatita acut Ficat de sta/ Steato/

Semne clinice @n insuficiena >epatic acut

,alparea splinei Splina este localizat n a"ul lung al coastei a K)a, sub rebordul costal. Cn mod normal nu este palpabil. Dimensiunea poate fi determinat prin palpare% palparea polului inferior n splenomegalii de di erse grade% gardul . palpabil n inspir profund< :r .. la ni elul ombilicului< gradul ... 8 fosa iliac dreapt. #alpare asplinei se afce pe o linie oblic din fosa iliac dreapt spre rebordul costal st!ng, bimanual2monomanual cu insinuare sub rebord n inspir profund. Splina crete n hepatite acti e, ciroze hepatice, stri septice, boli hematologi e a. #inic>ii pot fi palpai abdominal bimanual. >inichiul drept este localizat mai 7os dec!t rinichiul st!ng. >nichii mrii de olum sunt formaiuni renitente, cu contact lombar care alunec ntre m!inle e"ploratorului% Os!mbure de cireasP Alte organe care pot fi identificate% n pel is% uterul gra id. -ne"ele de in palpabile c!nd sunt patologice% tumori o ariene a.

Se pote palpa aorta abdominal% apsare cu o singur m!n n aria anatomic, chiar subombilical. Dc este pulsatil ncercm s estimm mrimea, care nu trebuie s depeasc * cm. ,ercuia abdomenului 0ehnica este aceeai% se lo ete articulaia interfalangian distal a degetului mi7lociu de la m!na st!ng 8 fig. . &ig.DI #ecuia abdomenului

E"ist dou suntete de baz% 0impanism 8 sunetul produs de percuia unor zone cu aer% Obula de aerP a stomacului, anse intestinale destinse.. ,atitate 8 percuia unor structuri solide% organe% ficat, splina< mori sau alte formaiuni% uterul gra id, glob ezical colecii lichidiene% acumulri de fliude intraperiitoneale. Dac percuia produce durere) atenie ) iritaie peritoneal0 Se ncepe n dreapta prin delimitarea marginii superioare a ficatului, prin percuie ertical, linii paralele cu linie mediosternal, de sus n 7os, din zone cu sonoritate n zone cu matitate. #entru marginea inferioar se percut in ers% din matitate n zone cu sonoritate crescut. +ispariia matiti >epatice i nlocuirea cu hipersonoritate sau timpanism apare n perforile iscerale prin acumulare de aer subdiafragmatic% urgen c>irurgical0 ,ercuia splinei este util n determinrea mriri de olum a organului corelat cu palparea. Splina este mai mic i complet loncalizat intratoracic. #ercuia splinei pote fi util pentru determinarea dimensiunilor n cazul splinelor nepalpabile (rebord costal cobor!t, torace longilin astenic). &ig. EF -er liber subdiafragmatic prin perforaie gastric

#ercuia este deodsebit de util n determinarea cau/ei distensiilor abdominale distincia ntre% &ig. E' -scit

%ntestin %nterfa aer lic>id &ic>id

,acient @n decubit dorsal Ascit 8 matitate decli i n flancuri, cu conca itatea n sus, deplasabil cu poziia% #ercuia se fac radiar de la ombilic spre flancuri. Cn prezena ascitei se sesizeaz trecerea de la zgomotul timpanic intestinal ) determinat de ansele intestinale care plutesc n acsit ) la matitatea produs de acumularea de lichid (de regul peste 'HFFml), "cu dispoziie simetric pe flancuri, deplasabil cu poziia (fig. E'). Aer 0impanism sau hipersonoritate difuz la percuie Formaini T"% matitate fi" rotund, cu con e"itatea n sus, nedeplaabil cu poziia, fr dispoziie pe flancuri. -uscultaia abdomenului 3omparati cu e"amenul cardio ascular i respirator auscultaia abdomenului are un rol relati minor. Se e"ecut naintea percuiei sau a palprii. E"aminarea se face prin aplicarea uoar a stetoscopului pe abdomen, prenclzit, cu diafragma i ascultm 'H sau (F sec. Stetoscopul poate fi plasat oriunde pe suprafaa abdomenului. Se ascult fiecare zon a abdomenului, n cele patru cadrane pantru a sesiza diferene sau X ariaii regionale.X Se ascult% micrile hidroaerice intestinale< paraombilical 8 arterele renale< fosele iliace 8 arterele iliace< inghinal 8 arterele femurale.

&ig.E( -uscultaia abdomenului

0recerea apei i a alimentelor prin intestine pro oac zgomotele hidroaerice. corespondentul micrilor peristaltice intestinale. -cestea sur in la H)(F de secunde, cu o mare ariabilitate. De regul auscultaia abdomenului se practic doar la pacieni cu acuze digesti e, pentru erificarea prezenei tranzitului intestinal. 3e este de remarcat la auscultaia abdomenului% #rezena micrilor hidroaerice intestinale ) absena lor apare n sileniumul abdominal% ileus mecanic (obstacol mecani c cu ocluzie decompensat) sau dinamic (ileus paralitic (refle" n colica renal, hipopotasemii a). Dac sunt prezente sunt hiper?inetice sau lenteB Dac tranzitul este lent mane rele mai brutale de pro ocare pot s declaneze micri hidroaerice lente% sindroame subocluzi e, ocluzi e. 1gomote aerice hiprer?inetice din ocluziile compensate sunt urmate de Osilenium abdominalP n ocluziile decompensate sau ileusul dinamic. Explorarea funciei >epatice Sindromul de citoli/ >epatic1 creterea transaminazelor% -$-0 (:#0), -S-0 (:40) ntre ()H"69 spre deosebire de hepatitele acute n care transaminazele cresc peste 'F"69. Sindromul >epatopriv1 deficit de sintez hepatic i se traduce prin scderea% a acti itii protrombinice. 0impul de protrombin e alueaz funcia de sintez hepatic a factorilor de coagulare dependeni de itamina @ (patologic .` sub EFT) se coreleaz cu se eritatea afectri hepatice. Este un test sensibil, primul care ascde n disfunciile hepatice. albumina fibrinogenul n forme se ere de hepatit cronic agresi colesterolul Sindromul de inflamaie me/enc>imal se e"prim prin creterea gamaglobulinelor. Sindromul bilioexcretor1 hiperbilirubinemie cu predominana builirubinei directe Sindromul colestatic (colestaza biologic) apare n formele colestatice de /3% creterea gama)glutamiltranspeptidazei (::0), fosfatazei alcaline (&-$), colesterolului, He nucleotidazei 8 @n absena dilataiilor de ci biliare e"trahepatice. #oate sau nu s aib corespondent histologic (colestaza histologic la piesele de #5/). ::0 crete izolat n consumul cronic sau consum de inductori enzimatici (fenobarbital a)de alcool, cu &-$ normal. Determinarea marHerilor virali deoarece hepatopatiile cronice post irale (post necrotice) sunt cele mai frec ente.

Cn cazurile cu mar?eri irali negati i se determin alte cau/e de hepatopatii cronice% /epatite autoimune% auto anticorpi serici% anti)nucleari, anti)muchi neted, anti)mitocondriali, anti) microsomiali, anti)ficat2rinichi a 3eruloplasmina seric U cupremia crescut L boala Yilson &ierul seric crescut U transferina seric crescut L hemocromatoza Deficit de alfa ' antitripsina a. Endoscopia 1 e alaurea aricelor esogagiene i leziunilor gastrice asociate Ecografia abdominal Ecografia abdominal pentru% e aluarea structurii hepatice% steatoza, structur omogen, neomogen, noduli, formaiuni hepatice 8 0;< e idenierea colecistului, a cilor biliare e"trahepatice (n sindroamele icterice cu colestaz). 9omal% 35# sub D mm 2 'F mm la colecistectomizai< dilataiile confirm obstacol mecanic< adenopatii sunt prezente n hilul hepatic n peste HpT dintre hepatitele 3< sindromul de hipertensiune portal% dimensiunea enei porte (69 sub '(mm)< prezena sa sugereaz ciroza< dimensiunea splinei. 69 sub '( mm cu ena splenic n hil sub 'F mm. 3rete n /3 acti e, ciroze< prezena ascitei. 032>,9 este util n e aluarea formaiunilor hepatice nodulare depistate la E3/4. $iopsia >epatic Standardul de aur0 n diagnosticul suferinelor >epatice cronice Anoscopia #ectosigmoidocopia #ectocolonoscopia Simptome clinice @n sindroamele abdominale +urerea abdominal Durerea abdominal este, din cauza frec enei, cel mai important simptom al patologiei digesti e si este prezenta n ma7oritatea afeciunilor organelor intra abdominale (a iscerelor, a peritoneului, a aselor i ner ilor, a mezenterului, a epiplonului). Durerea abdominala poate fi% acut care apare pentru prima oar, durerea abdominala recurent este definita prin minimum trei episoade dureroase aprute ntr)un inter al de trei luni, cronic i permanent episodic. Durerea abdominala acut si recurenta poate fi produs sau mimat de un numr foarte mare de cauze patologice. 3auze intra abdominale% peritonite difuze% perforarea organelor (ulcer gastroduodenal, apendice, colecist, colon, di erticuli), ruptura de chist o arian, peritonita pneumococica, streptococica, tuberculoasa< peritonita localizat% n apendicita, ulcer, colecistita, colita ulceroasa, abces abdominal, endometrita etc.< hipertensiune intraorganic% obstrucii intestinale (sindroame ocluzi e), colon iritabil, boli diareice, colica biliar, litiaza urinar< distensie capsular a organelor parenchimatoase% hepatite acute, neoplasme hepatice, abcese, abcese splenice, pielonefrite acute, ane risme ale aortei, sarcina ectopic rupt a<

cauze ischemice% infarctul mezenteric< embolii arteriale< rupturi ane rismale< infarcte ale organelor parenchimatoase% splina, rinichi, ficat a. -feciuni ale peretelui abdominal% hernii, contuzii. 3auze e"traabdominale% afeciuni toracice< cauze esofagiene% spasm esofagian difuz, esofagita< cauze pulmonare% pneumonii, pleurile, infarct pulmonar, pneumotora", empiem pleural< cauze cardio asculare% ane rism de aorta, pericardita, infarct miocardic< afeciuni ale coloanei ertebrale< afeciuni metabolice i to"ice (endogene% uremie, porfirie, cetoacidoza diabetic, insuficiena corticosuprarcnal, factori alergici< e"ogene% mucturi de insecte (pian7enul 6du a 9eagr), into"icaie cu plumb .a. cauze neurologice% organice (ne ralgii, tabes, herpes 1oster, etc.) 3aracteristicile durerii abdominale% ) poate fi bine localizata, atunci, c!nd sunt stimulati ner ii aferenti somatici (n afectarea tegumentului abdominal, musculaturii abdominale, ner ii aferenti iscerali)< ) debutul brusc ) sugereaz perforarea unui iscer, embolia, torsiunea de organ sau hemoragie< ) durerea de tip colicati % este caracteristic pentru colica biliara, ocluzia intestinal, gastroenteropatie acut< ) durerea se er intens din colica renal, infarctul intestinal, ane rismul disecant de aorta si ulcerul perforant. .nspectia abdomenului sugereaz unele indicii diagnostice% ) abdomen e"ca at i retractat ) peritonit< ) abdomen cu peristaltic ie ) ocluzia abdominal n faza dinamic< ) abdomen destins ) pancreatita acut, ocluzia intestinal n faza de silenium abdominal< ) abdomen cu erupii purpurice ) purpura Schonlein ) /enoc?< ) abdomen cu cicatrici postoperatorii ) ocluzie intestinal prin aderente. #alparea abdomenului% sediul durerii% epigastru% ulcer gastroduodenal perforat, pancreatita acuta, apendicita la debut, colica biliar la debut< hipocondrul drept% colecistita, colangita, hepatita, abces sau tumoare hepatica< fosa iliaca dreapta% apendicita acut ane"it< hipogastru% sarcina e"trauterina rupta< caracterul durerilor% sensibilitate crescuta la palpare U2)% hiperestezie la atingerea abdomenului sau o aprare musculara refle"a L iritaie peritoneal< rezistenta la palpare prin contractur muscular a abdomenului ) peritonite< contractura cu caracter Ode lemnP ) n peritonita din ulcerul perforat. #ercutia abdomenului poate depista% ) hipersonoritate n pneumoperitoneu< ) matitate mobila n flancuri n re arsat peritoneal sau hemoragie peritoneala, -uscultatia abdomenului% ) zgomote hidroaerice intense n ocluzia intestinal la debut< ) tcere abdominal n ocluzii tardi e, peritonite sau infarct mezenteric.

Stabilirea unui diagnostic corect depinde de abordarea cu rbdare, bl!ndee, anamnez detailat i un e"amen fizic complet. De asemenea, pentru diagnosticul bolii de baza, sunt necesare in estigaii de laborator si instrumentale. Se impune repaus la pat i repaus alimentar absolut p!n la calmarea durerilor sau n funcie de boala de baz= $olile esofagului Ac>ala/ia esofagului -chalazia este o tulburare motorie a muchiului neted esofagian const!nd din nchiderea sfincterului esofagian inferior (cardia) care nu se rela"eaz normal n cursul deglutiiei. Cn acelasi timp peristaltismul corplui esofagului este modificat prin contracii anormale. Simptomatologia cuprinde % disfagia ) disfagia apare precoce at!t la solide c!t si la lichide, uneori cu caracter de disfagie parado"ala% apare la lichide si permite trecerea solidelor. Este agra ata de stres. durerea toracic retrosternal regurgitaiile alimentare% regurgitrile uneori cu aspiratia bronsica a coninutului esofagian care apar atunci c!nd continutul alimentar si sali ar este n cantitate foarte mare. .n estigaii 5ariul pasa7e e identiaz un esofag dilatat, care arunca din c!nd n c!nd mici cantitati de bariu n stomac. $a capatul inferior al esofagului terminal lumenul se ngusteaza foarte puternic, lu!nd aspectul caracteristic n Xcioc de pasareX. ,anometria esofagian Spasmul esofagian difu/ Este caracterizat prin apariia de spasme difuze ale musculaturii netede esofagiene, n special n cele dou treimi inferioare. Simptomatologia clinic Durerea toracic ) poate imita durerea din infarcul miocardic, mai ales fiindc iradiaz n umr, brae sau g!t i cedeaz la 9itroglicerin (prin efectul miorela"ant al acsteia pe musculatura neted) Disfagia at!t pentru lichide c!t i pentru alimente solide -mbele sunt precipitate de ingestia de lichide fie reci, fie fierbini. Esofagoscopia este important n special pentru e"cludera diagnosticului de cancer esofagian sau altor afeciuni esofagiene = #efluxul esofagian i esofagita >efluarea continutului gastric si e entual biliar si intestinal n esofag poart numele de reflu" gastroesofagian. $eziunile inflamatorii datorate acestuia la ni elul peretelui esofagian constituie esofagita de reflu". Este cea mai frec ent afeciune digesti . Simptomatologie Simptomul dominant este piro/isul (arsura retrosternala) produs de contactul acid cu mucoasa esofagian care este nepregtit cu mediul acid gastric sau coninutul duodenal biliar. #irozisul apare postprandial, sau la aplecarea bolna ului nainte, dupa consum de alcool, lichide fierbinti. >egurgitatia continutului gastric, se simte ca un gust acru sau chiar amar n gura. simptome atipice% gust metalic, dureri epigastrice post prandiale, dureri interscapulo) ertebrale. cu timpul apare si disfagia care se datoreaz stenozei. 3!nd disfagia este progresi poate anunta un adenocarcinom.

Diagnosticul clinic al reflu"ului esofagian si al esofagitei secundare este uneori dificil, el se bazeaza pe istoricul bolna ului, pe e"amen baritat cu mane re de crestere a presiunii intra)abdominale, esofagoscopie, p/ metrie. Tumorile esofagului Tumorile benigne Sunt rare, apro"imati 'FT din totalul tumorilor (leiomiome, tumori chistice, polipi fibro asculari a). Cn general sunt asimptomatice, sau produc disfagie, mai rar prin fenomene compresi e. Se depisteaz ocazional la un e"amen radiologic sau endoscopic. 0umorile maligne Cn general sunt de ( tipuri% carcinoame epidermoide (IFT) sau adenocarcinoame cu punct de plecare din esofagul 5arrett. Simptomele clinice cardinale ale cancerului esofagian sunt % disfagia progresiv iniial pentru alimente solide apoi pentru lichide i scderea ponderal. durerea toracica apare tardi , c!nd carcinomul este in azi mai rar apar s!ngerri de intensitate redusa. aareori se produce o paralizie recurenial cu parez de corzi ocale i oce bitonal. Diagnosticul este endoscopic i anatomopatologic. Bernia >iatal #rin alunecare ) poate fi asimptomatic, dar de obicei prezint simptomele esofagitei de reflu". -pare mai frec ent la obezi cu dispepsie flatulenta i produce% dureri retrostenale, pirozis i disfagie. ,ai rar se asociaz cu fenomene respiratorii. #rin rostogolire (paraesofagian)) Simptomatologia este cea a unei formaiuni care ocupnlocuitoare de spaiu intratoracic, la care se daug simptome de reflu" esogastric. 5olna ii acuz dureri toracice cu distribuie bizar, adesea calmate de schimbarea de poziie, senzaie de constricie toracica, perceperea de zgomote hidroaerice descrise ca o uruitur n piept.

$olile stomacului -astritele :astritele reprezint un grup de afeciuni simptomatice sau asimptomatice, produse de ariai factori etiologici si definite prin leziuni inflamatorii ale mucoasei gastrice. -astrit este o definiie morfologic prin examen endoscopic i biopsie de mucoas gastric0 ?nu clinic8 care le delimitea/ de dispepsia funcional ?nonulceroas83 &orme clinice ) gastrite acute ) au o e oluie tranzitorie a !nd histologic un infiltrat inflamator de tip acut ) gastrite cronice ) cele mai frec ent nt!lnite, caracterizate prin e oluie ndelungat, progresi de la forme non)atrofice la forme atrofice pe fondul infiltratului inflamator cronic.

-astritele acute Sunt inflamaii acute ale mucoasei gastrice const!nd din hiperemie, edem, eroziuni, hemoragii i infiltrat inflamator, produse de factori endogeni% ageni patologici ai bolilor infectocontagioase% gripa, hepatita, tifoida, pneumonia sau into"icaii endogene% uremie, acidocetoz sau factori e"ogeni% alcool, nicotina, medicamente, condimente, to"ine microbiene. Simptomatologia este dominata de durere epigastrica intens uneori iolenta, cu caracter colicati , pe un fond dureros continuu i de rsturi abundente. &enomenele generale% febra, frisonul pot fi prezente n gastritele din bolile infecioase. Semne de deshidratare, dezechilibre electrolitice, hipotensiune arteriala apar n formele clinice gra e cu rsturi incoercibile nsoite i de scaune diareice. Diagnosticul se pune pe datele clinice% anamnez i e"amen obiecti . E"amenul radiologic nu aduce elemente decisi e, iar e"amenul gastroscopic nu este strict necesar dec!t n formele hemoragice pentru a identifica sediul sau2i cauza hemoragiei. &ig. E*, E+, EH -spect endoscopic

:astrit acut hemoragic -astritele cronice

:astrit antral erozi

Eroziuni gastrice dup -.9S

Simptomatologia este necaracteristic. ,ulte cazuri sunt asimptomatice. Cn formele simptomatice pe prim plan se situeaz durerea epigastric % care apare la scurt timp dup mese, este condiionat adeseori de calitatea i cantitatea meselor, este o durere difuz, cedeaz greu la alcaline i antispastice, apare sporadic la ')*)D zile, apoi dispare ca s reapara din nou n general nu are caracterele durerii ulceroase (ritmicitate, periodicitate). $a durere se poate socia % Sindromul dispeptic% disconfort abdominal, senzaie de plenititudine postprandial, balonri, eructaii , saietate precoce, anore"ie, greata, pirozis, diaree. Dup o e oluie mai prelungita apare sindromul anemic (anemie megaloblastic), digesti i neurologic n gastrita atrofic autoimun. .n estigaii Diagnosticul este histopatologic= :astroscopia este metoda principala de diagnostic, n unele cazuri cu biopsia mucoasei gastrice. :astritele atrofice au risc crescut de pariie a cancerului gastric. 0este speciale Detecia /elicobacter pWlori

&ig. EG, ED, EE -spect endoscopic

:astrit antral /#U

:astrit eritematoas difuz /#U

:astrit atrofic

"lcerul gastroduodenal ;lcerul gastroduodenal este o leziune rotund sau o alar a mucoasei i submucoasei gastrice sau duodenale profund i bine delimitat cu tendin de ptrundere ctre stratul muscular i chiar seros, nsoit de inflamie i cu timpul, de fibroz cicatricial. ;lcerul gastric i ulcerul duodenal sunt boli cronice recidi ante, care e olueaz prin episoade acute. Simptomatologia clinic Simptomatologia ulcerului gastroduodenal este dominat de durerea abdominal perceput ca o arsur intens, ca torsiune, ca roztur, ca foame dureroas. Durerea este n cele mai multe cazuri puternica, n alte cazuri poate fi moderata, chiar absent. )ica periodicitate% un caracter important al durerii este ritmicitatea durerii n relaie cu alimentaia % n ulcerul duodenal durerea apare post prandial tardi , la IF de minute ) * ore dup mas, iradiaz n flancul drept. 3!nd durerea apare nocturn, n 7urul orelor ()*, are caracter de foame dureroas, localizat n epigastru i hipocondrul drept. Durerea se atenuea/ spontan sau dup la ingestia de alimente, bicarbonat de sodiu, lapte, sau la simpla ingestie de ap. n ulcerul gastric durerea apare postprandial precoce la *F de minute ) ( ore dup mese. Cn ulcerul gastric durerea este mai puin intens ca n ulcerul duodenal, are caracter de apsare, presiune, nu cedeaz la ingestia de alimente, bicarbonat sau lapte i iradiaz ades n hipocondrul st!ng sau regiunea toracic inferioar. Durerea este accentuat de ingestia de alimente. )area periodicitate% puseele dureroase dureaz n mod obinuit ()+ sptm!ni dup care regreseaz. Episoadele acute n numr de ')()* pe an, de regul prim arta i toamna, ceea ce confer durerii caracterul de periodicitate sezonier Durerea epigastric care dureaza mult, luni de zile n mod sigur nu este ulcer. De o mare importan clinic este sc>imbarea caracterului durerii ulceroase% durerea continu care nu mai cedeaz nici la medicaie presupune o complicaie ulceroas % penetraia ulcerului n alt organ ecin, hemoragie digesti , ulcer calos a. durerea iolent, ocant, aprut brusc pe fondul unei e oluii obinuite poate sugera perforaia ulcerului n marea ca itate peritoneal. Cn afara durerii n puseele ulceroase apar i alte manifestri % pirozis)ul % se asociaz durerii, o poate preceda sau chiar nlocui n unele cazuri.

greuri i rsturi % sunt rare n cazurile necomplicate de ulcer gastroduodenal. rsturile abundente, cu alimente semidigerate indic complicarea ulcerului cu stenoza piloric constipaia % este mai frec ent n ulcerul duodenal modificri ale apetitului % este crescut n ulcerul duodenal datorit foamei dureroase, n timp ce n ulcerul gastric ma7oritatea bolna ilor apetitul este sc/ut% bolna ii fie pierd pofta de m!ncare, fie le este fric de ingestia de alimente deoarece declaneaz durerile precoce. -ceste modificri ale apetitului e"plic de ce bolna ii cu ulcer duodenal se ngra n timpul puseului n timp ce bolna ii cu ulcer gastric slbesc. Exist i pacieni cu ulcer gastroduodenal activA complet asimptomatici0 3ercetri recente endoscopice au do edit c nu e"ist o concordan ntre dispariia simptomelor i cicatrizarea ulcerului. &ormele asimptomatice pot s se manifeste clinic printr)o complicaie% hemoragie digesti , perforaie, stenoz piloric a. E"amenul obiecti clinic ofer date puine. Semnul cel mai frec ent este durerea epigastric pro ocat de palpare. Cn ulcerul duodenal durerea este n dreapta liniei mediane la o treime din bolna i. Cn ulcerul gastric durerea este localizat mai frec ent n st!nga liniei mediane. 5olna ii cu stenoz piloric prezint clapota7 epigastric pe nem!ncate. 0ahicardia, hipotensiunea, paloarea pot indica instalarea unei hemoragii. Diagnosticul este endoscopic. &ig. EI, IF -spect endoscopic

;lcer gastric calos

;lcer duodenal

Bemoragia digestiv superioar /emoragia gastroduodenal se poate prezenta sub form de% microhemoragii sau s!ngerri oculte, depistate prin prezena s!ngelui n scaunul bolna ului (reacia :regersen) i pot dura pe toat perioada puseului dureros. Se datoreaza micilor leziuni asculare din mucoasa ulcerat. hemoragii mi7locii sau mari se datoreaz unei fistule asculare produse prin eroziunea peretelui unei arteriole din craterul ulceros. -cestea se e"teriorizeaz prin hematemez (dac s!ngerarea este peste HFF ml) i2sau melen sau numai prin melen (dac s!ngerarea este mic (GFml), sau emisie de s!nge proaspt prin rstur sau hematochezie (dac pierderea digesti este peste 'FFFml). /emoragiile digesti e superioare se nsoesc n funcie de se eritatea de semnele unei anemii acute de gra itate ariabil, cu sau fr fenomene hipotensiune arterial i de colaps.

/emoragia gastroduodenal sur ine n apro"imati (FT din cazurile de ulcer, de obicei n primul i al doilea puseu e oluti , mai frec ent la tineri dec!t la btr!ni, mai ferc ent n ulcerul duodenal dec!t n ulcerul gastric. 3el mai sigur mi7loc de diagnostic i terapeutic este fibroscopia gastroduodenal. /emoragia ulceroas este o urgen medicochirurgical i dac nu poate fi controlat medical este necesar inter enia chirurgical. &ig. I', I( -spect endoscopic

;lcer g. hemoragic cu tromb ataat de crater

;lcer gastric cu as erodat n crater

#enetraia i perforaia ulceroas #enetraia ulcerului const din ptrunderea agresiunii dincolo de stratul muscular i seros gastric ntr)un organ de ecintate% ficat, pancreas, coledoc, colon. Simptomatologia penetraiei const din durere continu, se er, care nlocuiete durerea colicati din ulcerul necomplicat, durere nsoit de fenomene de reacie pancreatica, contractur analgic semi oluntar abdominal, i alterarea strii generale. #erforaia se produce n marea ca itate peritoneal dac e oluia ulcerului este rapid i mi7loacele de aprare local naturale sunt depite. -pare peritonita acut care este o urgen c>irurgical maLor, cu tabloul dramatic al abdomenului acut chirurgical. #eritonita acut prin perforaia ulcerului gastroduodenal este o urgena chirurgical ma7or i sur ine n *)HT din ulcere. Simptomatologia perforaiei% durere intens ca o Xlo itur de cuitX n eta7ul abdominal superior care se generalizeaz n tot abdomenul. $a e"amenul obiecti % contractur antalgic in oluntar a muchilor abdominali% Xabdomenul de lemnX pneumoperitoneu care se percut n regiunea prehepatica i se izualizeaza radiologic. bolna ul este n stare de oc. Steno/a piloricQ Este o complicaie relati rar, la E)'FT din ulcerele gastroduodenale. #oate fi% funcional% prin spasm persistent sau edem al regiunii antropilorice ceea ce nt!rzie sau oprete e acuarea gastric. Stenoza funcional apare n ulcerele antropilorice i poate ceda spontan sau dup terapie. oranic% n special n cele duodenale, poate sur eni stenoza organic definiti prin constituirea unei fibroze retractile cicatriciale la care se poate aduga edemul local din cauza unui puseu acut de ulcer.

Simptomatologie Cn faza compensat a stenozei este n ins printr)o peristatic gastric ie. Cn stadiul compensat simptomatologia este dominat de dureri abdominale colicati e, sub form de crampe, nsoite de rsturi abundente. ;lterior este faza decompensat % dac stenoza persist, musculatura cedeaz i stomacul de ine inert, dilatat, aton. Cn stadiul decompensat n prim plan sunt rsturile foarte abundente, cu miros fetid, pro enit din fermentarea alimentelor ingerate cu zile n urm. Sindromul 1ollinger)Ellison Sindromul 1ollinger)Ellison se caracterizeaza prin prezena de ulcere multiple, unul sau mai multe ulcere localizate pe stomac, duoden i chiar 7e7un, care e olueaz cu dureri tipice acestor localizari, asociate cu diaree i alte simptome, datorate unor tumori gastrino secretante (gastrinoame) localizate n pancreas sau chiar n mucoasa duodenal2gastric. Simptomatologia sindromului 1ollinger)Ellison este similar cu simptomatologia durerpoas dar este mai intens, nu cedeaz la tratament medical, d natere la complicaii frec ente i la recidi e ulceroase postoperatorii. ;n alt simptom important este diareea cu steatorere, care uneori ia aspecte gra e cu sindrom de malabsorbie. Diagnosticul se pune pe simptomatologia descris asociat cu hipersecreie acid marcat bazal i stimulat, la care se pot aduga semne 30 ale tumorii, dozarea gastrinei.

!ancerul gastric )aLoritatea cancerelor gastrice se de/volt asimptomatic o lung perioad de timp. Simptomatologia, atunci c!nd apare, este nespecific, cu e oluie insidioas. 5olna ii acuz% scderea apetitului pentru carne i grsimi, scdere ponderal ine"plicabil, astenie progresi % se produc mici hemoragii rezultate din eroziunea aselor mucoasei gastrice, care se traduc clinic prin astenie progresi paloare prin anemie cronic feripri uneori se er, rar apar dureri epigastrice care mbrac caracterul durerilor ulceroase. -pro"imati (HT din bolna i se prezint la medic cu un sindrom ulceros gastric ce nu poate fi difereniat clinic de ulcerul gastric, greurile i rsturile apar pe prim plan n tumorile situate prepiloric, balonri postprandiale, senzaie de indigestie, gust neplcut n gur a. Cn alte cazuri simptomatologia este dat de prezena metastazelor% sindrom ascitic prin metastaze peritoneale, icter colestatic prin metastaze hepatice, dureri osoase prin metastaze osoase, fenomene meningeale sau cerebrale prin metastaze la aceste ni ele. E oluiei clinice i se poate asocia o stare subfebril. Debutul clinic poate sugera anumite localizri% cancerul cardial debuteaz prin disfagie progresi care imit cancerul esofagian, cancerul piloric debuteaz prin fenomene de stenoz piloric. E"amenul obiecti n primele stadii ale bolii este negati . Cn stadii mai a ansate ale bolii se remarc%

paloarea tegumentar Ogalben)paiP, case"ie, n epigastru se poate palpa o formaiune dur, sensibil n cazul unei hepatomegalii se pot bnui metastazele hepatice n cazul adenopatiei subcla iculare st!ngi (Semnul 6ircho )0roisier) i a adenopatiei a"ilare st!ngi (S. .risch) metastaze ganglionare (pot fi determinri secundare n orice neopalsm intraperitoneal). +iagnosticul se pune radiologic7endoscopic @n stadiile avansateA i doar endoscopic prin biopsie @n stadiile precoce3

&ig. I*. 33 gastric e"ulcerat

&ig. I+. 33 gastric polipoid

&ig. IH. 33 gastric superficial

$olile pancreasului ,ancreatitele acute #ancreatita acut este un proces inflamator acut care e olueaz de la edem, hemoragie p!n la necroza organului datorit unui fenomen de autodigestie, dar care se poate autolimita n stadiile incipiente ale bolii. Simptomatologie #ancreatita acut debuteaz brusc prin durere abdominal iolent, de obicei dup un moment alimentar % consum e"cesi de alcool, pr!nzuri grase, abundente a. Durerea domin ntreg tabloul clinic% este intens i permanent neinfluenat de calmante. 4 uoar ameliorare a durerii se obine n poziie ez!nd ghemuit. localizarea durerii este epigastrica sau periombilical cu iradiere% Xn barX trans ersal, n abdomenul superior i torace, n spate Xn earfX

sau chiar n hipogastru. 3oncomitent cu durerea apar % greuri, rsturi balonare abdominal datorat ileusului paralitic care se instaleaza progresi E"amen obiecti 5olna ii au un aspect % profund suferind, sunt nelinitii, an"ioi, deshidratai, tahicardici i mai ales hipotensi i p!n la stare de oc datorit de ersrii n s!nge a enzimelor pancreatice, hipo olemiei prin e"udare retroperitoneal a. mai rar poate s apar subicter sau chiar icter ce se datoreaza compresiunii coledocului de ctre capul de pancreas edemaiat, febrili. E"amenul abdomenului -bdomenul este foarte dureros la palpare cu aprare. $a auscultaie nu se aud zgomotele peristalticei intestinale. Se poate remarca o coloraie iolacee a tegumentelor periombilical (semnul 3ullen) ce se datoreaz hemoperitoneului. #e flancuri poate s apar o coloraie iolet) erzuie)glbuie (semnul 0urner). -mbele semne traduc o pancreatit se er necrotico)hemoragic. 3olecia abdominal) ascit mic2medie. 4 parte din bolna i prezint semne pulmonare% raluri umede la baze, sindrom lichidian care traduc afectarea pleuropulmonar care e olueaz, n cazuri gra e, spre o insuficien respiratorie.

&ig. IG -spect 30 al abdomenului

'LStomac< (L5ule de aer n zone de necroz<*L6ezicula biliar<+,H,GL pancreas cu zone de necroz. Diagnosticul poziti se pune pe durerea abdominala intens cu sau fr iradierile caracteristice, care apar la un indi id e"pus (alcoolic, cu litiaz biliar, etc), cu balonare, greuri, rsturi, e entual febr, la care lipaza pancreatic, tripsina, amilazele sunt crescute n ser sau lichidul de ascit2pleural crescute, leucocitoz, hiperglicemie, hipocalcemie. Cn spri7inul diagnosticului pot s in e"aminrile ecografice i 30. $a ma7oritatea cazurilor pancreatita acut este o boal care se autolimiteaz i se indec n +)D zile. #ancreatia acut poate de eni ns o afeciune gra i atunci riscul decesului este mare. 3omplicaiile pancreatitei acute apar n cursul e oluiei sau la ')( sptm!ni de la debut. Cn cazul panceatiteor biligenetice se inter ine chirurgical, precum i n cazul complicaiilor % abcesului pancreatic, opseudochiste mari complicate.

,ancreatitele cronice #ancreatita cronic este distrucia lent dar progresi a acinilor pancreatici cu ariate grade de inflamaie, fibroz, dilatare i distorsiune a canalelor pancreatice i n final grade diferite de insuficien pancreatic endo i e"ocrin. Simptomatologie #ancreatita cronic este dominat de% durere abdominal i de scdere ponderal.

) Durerea abdominal este localizat cel mai frec ent n epigastru i hipocondrul st!ng, sau difuz. .ntensitatea ei este ariabil % dureri mari sau 7en dureroas. .radiaz% n spate, n XbarX, n hipogastru. #oate fi% permanent n formele cronice lent e oluti e intermitent n formele care e olueaz prin pusee acute repetiti e. ) Scderea n greutate este marcat i rapid ceea ce creeaz confuzii diagnostice cu neoplaziile. Se datoreaz restriciilor alimentare pe care i le impune bolna ul, dar mai ales sindromului de malabsorbie cu steatoree fi2sau creatoree. ) 4 parte din bolna i e olueaz cu subfebriliti de durat. 4binuit diagnosticul este bnuit clinic pe baza antecedentelor i a sindromului dureros, iar e"plorrile complementare% malabsorbia, calcifierile radiologice, 30, echo, confirm acest diagnostic.

&ig. ID. #ancreatit cronic cu calcificri la ni elul glandei

E oluia pancreatitei cronice este mai lent sau mai rapid progresi . #ot e"ista perioade staionare, dar indecri nu e"ist. 5olna ii scad ponderal i n for fizic, unii a7ung!nd la cae"ie, paralel fenomene de carene proteice i itaminice % malabsorbia i carena 6it 5'( este e ident. 4 complicadie redutabil este diabetul zaharat insulinodependent cu acidocetoz. .cterul cu caracter colestatic ce poate e olua p!n la ciroza biliar secundar. Din cauza durerilor unii bolna i de in dependendi de opiacee.

!ancerul de pancreas 3ancerul de pancreas crete ca frec en de enind al patrulea dup cancerul de plm!n, colon i s!n i reprezint 'FT din tumorile digesti e. 3auzele nu sunt cunoscute dar la fumtori este de (,H ori mai frec ent ca la nefumtori, iar la diabetici de doua ori ca la nediabetici. 3ancerul de pancreas este un adenocarcinom cu punct de plecare din epiteliul canalicular. Dup localizare cele mai frec ente sunt la capul pancreasului n GHT din cazuri, pe corp i coad *FT i numai pe coad n HT din cazuri. Simptomatologie Simptomele clinice ale cancerului de pancreas sunt % slbire marcat n greutate, depind 'F ?g, ne7ustificat doar prin anore"ie i malabsorbie dureri abdominale % durerea apare de obicei n epigastru sau n hipocondrul drept n cancerul de pancreas de cap i corp. Cn cel de coad poate aprea n hipocondrul st!ng. Durerea este de obicei ag, surd, iradiind dorsal. 3!nd durerea este nentrerupt i are un caracter terebrant se poate bnui in adarea spaiului retroperotoneal i a ple"ului solar. anore"ie icter obstructi % icterul apare n EF)IFT din cancerele de cap de pancreas. Este un icter ce se intensifica progresi i se nsoete de prurit. pot s apar% greuri, diaree, dureri lombare. cu timpul se instaleaza o serie de tulburri neuropsihice% bolna ii sunt an"ioi, agitai, pot prezenta crize de furie ine"plicabil, de in depresi i i au tendin la suicid. E"amenul obiecti pune n e iden % prezena icterului, hepatomegalie datorat metastazelor, colecistul poate fi palpat fiind destins ) semnul 3our oisier splenomegalia dac este prezent se datoreaz trombozei sau compresiunii enei splenice, i perceperea unui suflu sistolic la ascultarea abdomenului semnifica in adarea fi compresiunea arterei splenice se mai descriu tromboflebitele migratorii ce apar n special pe membrele inferioare. !ancerul de pancreas metasta/ea/ destul de precoce3 !=nd este descoperit numai 2C< nu pre/intQ metasta/eA 5C< are metasta/e localeA iar D;< au metasta/e la distan3

Sindroamele diareice &ig. IE. -spect radiologic normal% stomac, duoden, intestin subire 8 bariu passa7e cu controlul tranzitului baritat

!olonul iritabil Este cea mai frec ent afeciune gastroenterologic n practica curent. 3olonul iritabil este o afeciune relati benign, dar foarte suprtoare at!t pentru bolna c!t i pentru medicul curant. 5oala mbrac * aspecte clinice% aspect de colit spastic cu dureri abdominale i constipaie cronic aspect de diaree cronic cu scaune apoase, dar fr scdere ponderal sau semen de malabsorbie aspectul mi"t de constipaie altern!nd cu diaree fr anemie sau scdere ponderal 3olonul iritabil este determinat de o tulburare a motricitii intestinale (fie n sensul creterii, fie n sensul scderii acesteia). ,area ma7oritate a bolna ilor prezint aspecte psihologice particulare% stri

depresi e, maniacale, isterice .a., iar stressul are un efect puternic declanant asupra sindromului. 3olonul iritabil apare n general la adultul t!nr i la !rsta mi7locie, este de ( ori mai frec ent la femei. 0abloul clinic const din % episoade intermitente de diaree matinal cu eliminri de scaune apoase cu cantiti mari de mucus (prin tranzit intestinal accelerat), sau scaune post prandiale uneori cu alimente nedigerate. alteori scaunele diareice sunt declanate de o contrarietate mai puternic, de un stres. ;neori scaunele pot s aib aspect XcreionatX. sau asocierea unei dureri abdominale cu constipaie sau cu alternanda constipaie)diaree. Durerea este sub form de cramp hipogastric ce se calmeaz dup scaun sau emisie de gaze. 5olna ii acuza balonari suparatoare, pirozis, dureri dorsale, dureri n hipocondrul drept sau epigastru. E"amenul obiecti poate e idenia o coard colic st!ng, sensibil la palpare cu ampula rectal goal la tueul rectal ) semn tipic pentru colonul iritabil. E"amenul sigmoidoscopic este normal, singurul aspect particular este prezena unei mari cantiti de mucus. Sindroamele de malabsorbie Tabel 5:3 !lasificarea sindroamelor de malabsorbie S3)3 S3)3 prin malamborbii selective S3)3 prin tulburQri de digestie .nsuficiena pancreatica e"ocrina $olile ,alabsorbia itaminei 5'()anemia pernicioas, malabsorbia calciului)rahitismul #ancreatita cronica, fibroza chistica, cancer pancreatic, gastrinoame cu inacti area lipazei (boala 1ollinger Ellison). 5oli hepatice, ciroza biliar, bW)pass ileal, suprapopulare microbian

.nsuficiena intraluminal a sru) rilor biliare .nsuficiene specifice dizaharidazice S3)3 prin tulburri de absorbie ,icorarea suprafeei de absorbie% Sindromul de intestin scurt, bW)pass intestinal, fistule intestinale, boala 3hron e"tensi Defecte specifice ale celulelor -beta lipoproteinemia, boala /artnup, cistinuria, mucoasei intestinale intoleran la unele monozaharide, hipo itaminoza D 5oli difuze intestinale $eziuni imunologice sau alergice % boala Sprue nostras, enterita eosinofilic .nfecii i infestaii $ambliaza, supra)populare microbian 5oli infiltrati e limfomul, amiloi) doza, mastocitoza &ibroze Scleroza sistemic, enterita de iradiere S3)3 prin obstrucie limfatic $imfangiectazia, boala Yhipple, $imfomul. S3)3 prin mecanisme multiple Steatoreea postgastrectomie, Sin)dromul de suprapoluare microbi)ana, sclerodermia, limfomul, boala Yhipple, diabetul zaharat S3)3 produse de droguri 9eomicin, cholestiramin, antiacide, alcool, ingestia de la"ati e, biguanide Alte S3)3 /emocromatoza, hiper itaminoza D, enteropatia to"ica o"alic

)anifestrile clinice ale malabsorbiei 4 serie de semne i simptome sunt datorate unor sindroame de malabsorbie foarte selecti e cum ar fi anemia pernicioas datorat malabsorbiei 6itaminei 5'(, sau rahitismul datorat malabsorbiei calciului. Este foarte important s se stabileasc un diagnostic precoce deoarece un tratament adec at poate opri progresiunea sindroamelor de malabsorbie i)l poate chiar indeca. ,anifestrile tardi e ale sindroamelor de malabsorbie sunt numeroase dar nu sunt obligatorii % slbirea se accentueaz, apar edeme hipoproteice, scaunele sunt din ce n ce mai pstoase cu steatoree i creatoree (prin malabsorbia proteinelor) apar parestezii i tetanie datorit scderii calciului i magneziului din s!nge. apar tulburri hemoragipare% echimoze, peteii, hematurile care se datoreaz malabsorbiei itaminei @ (liposolubile). glosita se datoreaz malabsorbiei itaminelor din comple"ul 5. 0ardi apare distensia abdominal, flatulenta, borborismele intestinale care se produc datorit scderii hidrolizei dizaharidelor. $a e"amenul obiecti bolna ii prezint % atrofii musculare, abdomenul este destins, balonat, tensiunea arterial este mic, pielea poate fi hiperpigmentat. Cn aceste stadii diagnosticul sindroamelor de malabsorbie este uor de pus, dar gsirea cauzei specifice a acestuia este greu de aflat. )alabsorbia lipidelor Este cel mai frec ent sindroam de malabsorbie. ,anifestrile de debut sunt greu de nregistrat at!t de medic c!t i de bolna . #oate sur eni o schimbare aspectul scaunului % scaune abundente, lucitoare la suprafa datorit prezenei grsimilor scdere ponderal oboseal astenie sau fenomene depresi e uneori apariia de edeme. unii bolna i acuz nicturie care s)ar datora unei nt!rzierii absorbiei lichidelor intestinale. .ntolerana la gluten Steatoreea idiopatic, celiachia, sprue nontropical este o enteropatie determint de intolerana la gluten. :lutenul se gsete n finoase (p!ine, paste, fidea etc.) n special din gr!u. Este a doua ca frec en ntre S.,., de regul subdiagnosticat. 5olna ii prezint ani de zile scaune diareice, balonri, greuri, senzaie de indigestie. &enomenele e olueaz ondulant cu ameliorri i e"acerbri n pusee, dar cu o slbire progresi n greutate. Eset re ersibil prin scoaterea glutenului din alimentaie. Debutul bolii este insidios, apare n copilrie sau n perioada adult. Diareea sur ine repede (')( ore) dup ingestia de finoase. .ntoleranele alimentare sunt ns mai numeroase% pentru lapte, cruditi, dulciuri i grsimi. ,alabsorbia de durat produce n afara slbirii generale i alte fenomene careniale%

tegumente uscate)pelagroide, manifestri poline ritice cu parestezii distale amenoree, anemie, dureri osoase, stri depresi e i an"ioase. ;neori boala poate debuta prin astfel de fenomene careniale, diareea i fenomenele digesti e fiind terse i nebgate n seam. Diagnosticul sigur se poate pune pe trei elemente% '. e"istena unei malabsorbii probate prin teste de laborator, (. biopsie 7e7unal cu atrofie ilozitar, *. ameliorarea net a bolii dup suspendarea glutenului din alimentaie. 5oala intestinal inflamatorie cronic Simptomatologia general cuprinde% dureri abdominale cu caracter colicati , scaune diareice, astenie, slbire n greutate, febr sau subfebriliti de durat. !olita ulceroas 3olita ulceroas sau rectocolita ulcerohemoragic este o afeciune intestinal inflamatorie care afecateaz rectul n IHT din cazuri, inflamaia e"tinz!ndu)se n sus, pe poriuni mai mari sau mai mici, sau chiar tot colonul n cazuri gra e, uniform i contunuu, fr poriuni sntoase. Este considerat o afceiune preneopla/ic 0 Simptomatologie clinic scaune diareice apoase, ()* scaune moi semilichide n formele uoare de boal dureri abdominale colicati e diaree sang inolent cu scaune licihe frec ente i abundente, cu s!nge i puroi i chiar diaree cu s!nge n formele gra e de boal semne generale n formele se ere e"tinse % febr de tip septic, colaps circulator dilataieare to"ic a colonului i2sau perforaie colic scdere marcat ponderal uneori manifestri sistemice% cutanate, oculare, sa"croileita i artrite reacti e, afectare hpatic a. E"amenul clinic obiecti este nespecific% sensibilitate la palpare pe traiectul colic un grad moderat de distensie abdominal prezena complicaiilor % dilataia acut a colonului, perforaii intestinale (necesit colectomia de urgen) Diagnosticul trebuie bnuit clinic n faa unor bolna i care prezint diaree sanguinolent, subfebrilitate persistent, dureri abdominale, afcetare sistemic. Diagnosticul este colonioscopic cu biosie de mucoas intestinal. &ig. II. >ectocolit ulcerohemoragic n puseu ) colonoscopie

5oala 3hron 5oala 3hron este o afeciune intestinal inflamatorie care afecteaz n mod caracetristic poriunea terminal a ileonului (ileita terminal) dar i alte localizri intestinale, leziuni discontinue care respect rectul, uneori i n alte pri ale tubului digesti % esofag, stomac a, cu tendin spontan la fistulizare i e oluie ondulant a puseelor de acti itae, i n final spre stenoz prin indecarea procesului inflamator. Simptomatologia clinic pe l!ng simtomatologia general de boal inflamatorie intestinal cronic boala 3hron prezint % simptomatologie caracteristic poriunii sau poriunilor de tub digesti afectate de boal la care se adaug semen de complicaii locale frec ente care pot preceda fenomenele de suferin intestinal% fistule perianale, entero ezicale sau cutanate, abcese perianale perforaii intestinale ocluzie intestinal dintre manifestrile e"tradigesti e ale bolii mai important este artrita reacti sindroame de malabsorbie

&ig. 'FF ,aladie 3rohn cu leziuni perianale

)istul

Anus

Abces

$a indi izii tineri boala poate debuta printr)un tablou clinic de apendicita acuta cu sau fara bloc apendicular. -cest debut este caracteristic pentru ileita terminal. Diagnosticul este irigografic2colonoscopic cu biopsie de mucoas. &ig. 'F'. -spect radiologic n boala ) stenoze eta7ate pe ileon

Tuberculo/a intestinal i ileocecal 0uberculoza intestinal este o consecina tuberculozei pulmonare n peste EFT din cazuri prin nghiirea sputei bacilifere. ,ai rar poate fi primiti prin consumul de lapte de la animale infectate. >ar sursa infeciei poate fi ganglionar, osoas, renal etc. 6!rsta celor afectai este ntre (F)+F ani. Dup o scdere spectaculoas a numarului de cazuri n anii trecui, trecem printr)o nou recrudescen a bolii. Simptomatologia este ariat i corespunde e oluiei leziunilor% ulceraie, cazeificare, cicatrizare. 5oala este precedat de o perioad prodromal de Ximpregnare bacilarX cu subfebriliti, transpiraii nocturne, scderea apetitului, fenomene ce pot dura luni de zile. Debutul intestinal este semnalat de apariia durerilor abdominale permanente e"acerbate postprandial, localizate n fosa iliaca dreapt sau2i periombilical. Scaunele de in diareice, pstoase) lichide, fetide prin putrefacie, uneori cu rectoragii mai mult sau mai puin abundente. Starea general se altereaz progresi , bolna ii pierd n greutate, de in malnutrii, anemici. Cn localizarea%

ileocecal mimeaz cancerul sau apendicita. cecal i n formele stenozate apar fenomene subocluzi e i ocluzi e. sigmoidian apare sindromul rectosigmoidian% scaune cu mucus, s!nge, puroi i tenesme rectale. E"amenul radiologic prezint n forma ulcerat imagini de spiculi, n formele producti e apar% defecte de umplere, imagini lacunare, hiperperistaltism local e"agerat etc. Cn formele ocluzi e apar imaginile hidroaerice. >eacia cutanat la tuberculin este poziti de tip hiperreacti ) pustule, ezicule, necroz. 3omplicaiile bolii sunt% stenozri cu ocluzii consecuti e, perforaii cu peritonit, fistule, hemoragii, malabsorbie, diseminare cu miliar 053. .schemia i infarctul mezenteric 6ascularizaia intestinului i a colonului este asigurat de trunchiul celiac, mezenterica superioar i cea inferioara. >entoarcerea enoas este tributar enei porte. #rocesele patologice care diminu sau obstrueaz calibrul arterial sau trombozeaz calibrul enos produc procese ischemice acute sau cronice, ntinse sau restr!nse, ale intestinului fi colonului. 3linic se pot distinge dou tipuri de ischemie mezenterica% isc>emia me/enteric acut% este o ugrgen chirurgical = Se produce prin embolie arterial sau tromboz enoasa. Embolusul arterial pleac n cele mai multe situaii dintr)o fibrilaie atrial cronic, proteze al ulare sau endocardit al ular iar tromboza enoas a fost obser at la femeile ce uzeaz de contracepti e orale. Simptomatologia ischemiei mezenterice acute debuteaz dramatic, prin % dureri abdominale intense periombilicale, iniial colicati e apoi difuze i permanente. bolna ul este ocat, poate prezenta rsturi, diaree sang inolent sau constipaie. $a e"amenul obiecti al abdomenului% abdomenul este destins, meteorizat, sensibil spontan i la palpare. peristaltica intestinal se menine chiar n cazurile a ansate se poate constata prezena unor hemoragii mici n scaun. Starea general este alterat profund i e olueaz apare agra area rapid spre gangren intestinal, peritonit i oc to"icoseptic. Spontan boala e olueaz spre deces. isc>emia me/enteric cronic &orme clinice% Xangorul abdominalX% apare cel mai frec ent prin obstrucii asculare pariale progresi e. 5olna ii prezint dureri abdominale intermitente, care apar la 'H)*F minute dup mese i dureaz uneori c!te a ore. -pare o slbire n greutate care se datoreaz pe de o parte restriciei alimentare ce i)o impune bolna ul i unui grad de malabsorbie. 3rizele de angor abdominal pot e olua ctre infarct intestinal. ) colita ischemic % la bolna i mai !rstnici cu o circulaie splanhnic deficitar prin ateromatoz ascular, dar fr obstrucii complete pe asele mari, se produce un sindrom clinic caractrizat prin dureri abdominale nsoite de s!ngerri moderate la care se adaug edem al mucoasei colonului i ulceraii superficiale care pot fi izualizate cu colonoscopul. &enomenele dureaz sptm!ni de zile cu o e oluie cronic, uneori indecare.

!onstipaia

&rec enta scaunelor mai rar dec!t cea perceputa de indi id ca normal, consistena scaunului mai dur dec!t cea XnormalX, cantitate micorat de mase fecale (R *H g n (+ ore), dificultate de emisie a maselor fecale. 3auze tulburri electrolitice% ) hipercalcemie, hipo?aliemie, afeciuni congenitale% ) megacolon, dolicocolon, impedimente mecanice% tumori, stenoze anale tulburri hormonale% ) hipotiroidism, diabet, aport inadec at de lichide, fibre egetale, efect secundar al medicamentelor% antispastice, opiacee, abuz cronic de purgati e factori psihici a. .n estigaii de laborator indicate n cazul suspiciunii unor afeciuni organice% paloare cu anemie, prini cu cancer de colon, polipoz colonic familial% e"amenul scaunului reacia :regersen% diet fr proteine sau alimente cu fier trei zile i recoltarea probelor dup D( ore, trei zile consecuti . funcia tiroidei. .n estigaii paraclinice radiografia abdominal pe gol n sindroamele ocluzi e cu oprirea tranzitului fecal i gazos, irigografia 8 clisma baritat, tueul rectal, anoscopia rectosigmoidoscopie colonoscopie 0este speciale manometria anorectal n boala /irschsprung sau tulburri de motilitate anorectal manometria anorectal !ancerul de colon i rect Este unul din cele mai frec ente cancere i este gre at nc de o mare mortalitate cu toate progresele realizate n depistarea lui. 3ancerul de colon apare de regul dup +F de ani i frec enda crete odat cu !rsta. Sediul predilect al cancerului de colon este regiunea rectosigmoidian (DHT din cazuri), cecoascendent (doar 'HT), i colonul tra ers ('FT). ,acroscopic mbraca forme sesile, egetante sau stenozante. Strile preneoplazice sunt % polipoza gasrointestinal, polipoza colonic familial, colita ulceroas cu e oluie de durat, boala 3hron. Simptomatologie. Semnele maLore ale cancerului de colon avansat sunt1 anemia feripriv cronicA scdere ponderalA tulburrile de tran/it recent aprutA s=ngerQrile rectale3 Simptomatologia este legat de localizarea i e"tensia tumorii% forme silenioase, n special n localizrile pe cec care se pot e"prima doar prin anemie cronic microcitar, i tardi constipaie sau ocluzie pe intestin subire prin in azia al ei ileocecale, anemie feripri cronic see r, prin hemoragii mici dar repetate ce pot fi e ideniate n scaun (reacia :regersen),

se dez olt tardi o simptomatologie de tip sindrom subocluzi 2ocluzi n tumorile localizate pe colonul trans ers i pe descendent, frec ent forme infiltrati e, stenozante, febr de tip neopazic, hemoroizi simptomatici prin in aza ple"ului hemoroidal % hemoroizii aprui recent, tumorile segmentelor terminale dau simptome legate de actul defecaiei% constipaie, diaree, tenesme, scaun creionat, rectoragii % scaun cu s!nge la debutul defecaiei, sau amestecat cu scaunul, tumorile de olum mai mare realizeaz compresiuni asupra organelor ecine % ezica urinar ureter uterul i apare o simptomatologie de ecintate. $a e"amenul obiecti se rmarc % paloare uneori tumori palpabile pe traiectul colonului hepatomegalie dureroas i icter n metastazele hepatice ascit n diseminarea peritoneal n localizrile rectale tumora poate fi e ideniat prin tueul rectal Cn prezena lor este obligatorie in estigaia radiologic a colonului prin irigografie, urmat de anoscopie, rectosigmoidoscopie i2sau colonoscopie cu biopsie.

&ig. 'F(. #olipoz colonic

&ig. 'F* -denocarcinom colon

E"amenul 30 e alueaz disemniarea ganglionar i la distan.

$olile ficatului !onsistena ficatului este mai semnificativ dec=t dimensiunea0 n suferinale >epatice acute sau cronice1

Bepatomegalie

+ur

Ferm

)oale

#egulat

NeregulatA nodular

Bepatit cr3 !iro/ >epatic

Neoplasm

Bepatit acut Ficat de sta/

Steato/

Bepatitele cronice Definiie /epatita cronic (/3) este definit de manifestri clinice, anomalii biochimice i modificri histologice de inflamaie cronic care e olueaz continuu, fr ameliorare, timp de minimum G luni. -pare n e oluia unei hepatite acute i este un stadiu intermediar spre ciroza hepatic. #uncia biopsie hepatic (#5/) este in estigaia QprincepsP n definirea bolii% hepatit persistent, hepatit lobular, hepatit acti , hepatit agresi . !lasificare etiologic '. /epatita cronic iral irusuri hepatitice 5, 5UD, 3, 5U3, 5U3UD sau hepatotrofe (e". citomegalo irus) (. /epatita cronic autoimun *. /epatita cronic medicamentoas (amiodaroma, methotre"at, anticon ulsi antele a) +. 5oala Yilson (afectare S93 U afectare hepatic), hemocromatoza, tezaurismoze H.Deficitul de alfa ')antitripsin (emfizem pulmonar U afectare hepatic la tineri) G. /epatita cronic criptogenetic 0abloul clinic de /3 se instaleaz de regul progresi i insidios cu semne generale, digesti e i manifestri e"trahepatice n /3 irale. Semnele generale sunt % sindromul asteno) egetati % tulburri de somn, fatigabilitate matinal, iritabilitate, randament intelectual sczut< sindrom dispeptic% inapeten, intoleran la alimente colecisto?inetice, dureri abdominale recurente, hepatalgii de efort, balonri postprandiale, grea, rsturi a< urini hipercrome n puseele icterice. $a e"amenul obiecti se constat% hepatomegalie cu consisten crescut, mai ale pe seama lobului hepatic st!ng, marginea anterioar ferm, consisten crescut< consistena ficatului are importan mai mare dec!t dimensiunile ficatului< splenomegalia este moderat, inconstant <

icterul sclero)tegumentar% este inconstant, poate a ea e oluie ondulant U2) manifestri e"trahepatice

Tabloul biologic Sindromul de citoli/ >epatic1 creterea transaminazelor% -$-0 (:#0), -S-0 (:40) ntre () H"69 spre deosebire de hepatitele acute n care transaminazele cresc peste 'F"69. Sindromul >epatopriv1 deficit de sintez hepatic i se traduce prin scderea% a acti itii protrombinice. 0impul de protrombin e alueaz funcia de sintez hepatic a factorilor de coagulare dependeni de itamina @ (patologic .` sub EFT) se coreleaz cu se eritatea afectri hepatice. Este un test sensibil, primul care ascde n disfunciile hepatice. albumina fibrinogenul n forme se ere de hepatit cronic agresi colesterolul Sindromul de inflamaie me/enc>imal se e"prim prin creterea gamaglobulinelor. Sindromul bilioexcretor1 hiperbilirubinemie cu predominana builirubinei directe Sindromul colestatic (colestaza biologic) apare n formele colestatice de /3% creterea gama) glutamiltranspeptidazei (::0), fosfatazei alcaline (&-$), colesterolului, He nucleotidazei 8 @n absena dilataiilor de ci biliare e"trahepatice. #oate sau nu s aib corespondent histologic (colestaza histologic la piesele de #5/). ::0 crete izolat n consumul cronic sau consum de inductori enzimatici (fenobarbital a)de alcool, cu &-$ normal. Diagnosticul etiologic% Determinarea mar?erilor irali deoarece /3 post irale (post necrotice) sunt cele mai frec ente Cn cazurile cu mar?eri irali negati i se determin alte cauze de /3% -uto anticorpi serici% anti)nucleari, anti)muchi neted, anti)mitocondriali, anti) microsomiali, anti)ficat2rinichi a 3eruloplasmina seric U cupremia (boala Yilson) &ierul seric U transferina seric (hemocromatoza) alfa ' antitripsina a. Diagnosticul poziti al hepatitelor irale cronice parcurge dou etape% diagnosticul pre/umptiv% pe baza argumentelor epidemiologice, anamnestice i clinico)e luti e% .dentificarea bolii cronice de ficat -namneza pentru condiii fa orizante% transfuzii, inter enii chirurgicale, consum de to"ice, medicamente, alcool a. E"amen clinic% hepatomegalie cu consisten crescut, icter inconstant (uneori doar biologic la 50 sub *mgT), splenomegalie (uneori doar E3/4)grafic), semne de impregnare etanolic a < confirmarea diagnosticului prin date de laborator% probe hepatice% citoliz, sindrom hepatopri , bilioe"cretor, colestaz, acti itate mezenchimal a. 3reteri de ()H)E" 69 cu raportul -S-02-$-0 (0:420:#) subunitar este sugesti pentru diagnosticul de /3 postnecrotic sau iral. Delimitarea de hepatita iral acut% transaminaze de peste 'F"69)< Diagnostic etiologic1 marHerii virali1 -g /5S, -g /5e, -c /be, /56)-D9, -c /36 .g, i .g:, /36)->9, -c 6/D a. 3onfirmare puncia biopsie >epatic standardul de aur @n diagnosticul bolilor cronice de ficat0 prin e aluarea gradului necroinflamaiei gradul de acti itate al bolii (monitorizare terapeutic) i stadiali/area fibro/ei ) e aluare prognostic.

!iro/a >epatica /istologic ciroza hepatica (3/) este o boal hepatic difuz care asociaz fibroza i regenerarea sub form de noduli, cu grade ariate de inflamaie, cu cu alterarea ascularizaiei, a funciei hepatice i a drena7ului biliar i hipertensiune portal. Semne si simptome anore"ie< greuri< disconfort abdominal (balonri)< fatigabilitate< pierderi n greutate< prurit cutanat< semne si simptome de complicaii% hematemez< melen< hematochezie prin rupturi de arice esofagiene< s!ngerari rectale prin hemoroizi, sindroame febrile cu infecii repetate a. E"amen clinic% limba roie, lcuit atrofie muscular pr friabil subicter sclerotegumentar E"amenul abdomenului% /epatomegalie) ficat mrit sau micorat de olum, cu suprafaa nodular i marginea ascuit, ferm, consisten crescut.

megalie lero)tegumentar uneori cu leziuni de grata7 clinice de hipertensiune portal% circulaie colateral, ascit%

&ig. 'F+. -scit, icter, hernie ombilical.

&ig. 'FH. 3irculaie colateral, semnul

alului.

edeme decli e, care apar tardi , dup instalarea ascitei

insuficiena hepatic cronic% &oetorul hepatic este un miros dulceag al halenei datorat unor substane aromatice de origine intestinal, normal distruse de ctre ficat, dar care n hipertensiunea portal trec n circulaia sistemic. #oate fi prezent cu sau fr encefalopatie portal .nsuficiena hepatic cronic determin o serie de manifestri cutanate dintre care angiomul stelar este format dintr)o arteriol subcutanat dilatat din care iradiaz mici ase care dispare la o presiune puternic. -par pe fa, pe membrele superioare i pe torace. &ig. 'FG.-ngioame stelate

Eritroza palmar este o roea care este localizat pe eminena tenar i hipotenar i baza degetelor. -re aceeai aloare semiologic ca i angioamele stelare. Ea e"plic de ce m!na ciroticului este ades cald. ;nghiile albe semn de hipoproteinemie icter 0ulburri endocrine se ere% la femeie amenoree i sterilitate, la brbat hipogonadism, insuficien i atrofie testicular, sterilitate i feminizare% ginecomastie, depilare, dispoziia feminin a pilozitii.

&ig. 'FD. :inecomastie la un brbat cu ciroz hepatic Sindrom hemoragipar n raport cu un defect de sintez al factorilor de coagulare produi de ficat, sau anemie cu leuco i trombopenie datorat hipersplenismului. sindrom de hiper?inetic circulator% tahicardie, scderea 0- diastolice i a umplerii patului ascular Sindrom hepatorenal cu retenie azoat encefalopatie hepatic% O-steri"is)ulP impropriu numit Oflapping)tremorP. Cn somn i apoi n com asteri"isul dispare. 0ulburrile de contiin% hipersomnie, apatie, rspunsuri nt!rziate, reducerea micrilor spontane, pri ire fi", lips de rspuns la stimuli. -ceast stare se deterioreaz treptat spre stare comatoas i arefle"ie. Dei e oluia este foarte ariabil sub raport clinic se disting H grade e oluti e.

Tabel 5.3 -radele insuficinei >epatice :radul '% :radul (% :radul *% :radul +% :radul H% Stare confuzional, modificri de comportament i de dispoziie, defecte psihometrice. 3omportament familiar i social inadec at. .nfantilism, umor nepotri it situaiei. 6orbire rar, dezarticulat, confuzie accentuata, totui raspunde la comenzi erbale. 3om agitat 3om profunda, arefle"ie total

.n estigatii de laborator 8 ezi e"plorarea ficatului% ) hemograma% U2)anemie, leucocitoza sau leucopenie, trombocitopenie. 6S/ accelerata, fibrinogen normal sau sczut, scderea timp `ic?, hipoptroteinemie, hipergagaglobulinemie, hipocolesterolemie, scderea pseudocolinesterazei, bilirubina crescut n specia direct, ::0 i &-$ U2)crescute% colestaz, -$0 R -S0 ) n 3/ alcoolica si -$0 S-S0 ) n 3/ irala si biliara de ()H"69. ) e"amenul urinei% ubg, pigmeni ) Diagnostic etiologic% etilism ) cresterea .g- si gama)glutamil)transpeptidazei< irus 5 ) antigenul /5s, D9-)6/5< irus 3 ) anticorpi anti 6/3)D9- ) 6/3< irus D) -nticorpi anti 6/D, U523

hepatita autoimuna ) anticorpi antinucleari, anticorpi antimuschi netezi ) antiactina -3, anti) $@,', cresterea .g:< ciroza biliara primiti a ) -3 antimitocondriali ,(, -3 antinucleari, .g, crescute ciroz biliar secundar% sindroame colestatice prelungite %nvestigatii imagistice puncie analiz lichi de ascit endoscopie &ig. 'FE. 6arice esofagiene ) -spect esofagoscopic

&ig. 'FI. :astropatie portal ) -spect n mozaic al mucoasei gastrice

ecografie% structura hepatic, edem al peretelui ezicii biliare prin hipoproteinemie< hipertensiune portal% ena port, splenomegalie cu dilatari enoase < ascit< ci biliare tomografia computerizata nu ofera informatii suplimentare substantiale n diagnosticul de ciroz hepatic dar este util n screeningul degenerrilor maligne= Alte proceduri diagnostice laparoscopia (cu biopsie hepatica) ) precizeaz diagnosticul< biopsia hepatica n cirozele compensate ) reduce erorile diagnostice cu hepatitele cronice agresi e.

Aparatul renourinar

Cn rinichii se filtreaz s!ngele si se formeaz urina. ;rina este formata din apa si substane rezultate n urma arderilor din organism, care fiind n concentraie prea mare trebuie eliminate. ;rina formata n rinichi se scurge prin 5-1.9E0, ;>E0E>E, 6E1.3- ;>.9->-, ;>E0>#inic>ii sunt organe pereche situate retroperitonal, de o parte i de alte a coloanei ertebrale lombare. Cn seciune se obser % papilele i calicele renale% formaiuni membroase prin care se scurge urina< parenchimul renal, cu zona% cortical formata n principal din glomeruli, tubi uriniferi i asele de s!nge aferente zona medular care conFine G)'E piramide renale (,alpighi), formate din tubi colectori care dreneaz mai muli nefroni. #iramidele sunt orientate cu baza spre periferie i !rful spre sinusul renal, deschiz!ndu)se n papilele renale, acestea se deschid n calicele mici care conflueaz form!nd calicele mari (()*) si apoi pel isul renal (bazinet) continuat cu ureterul. Nefronul este unitatea morfofuncional renal, ndeplinete toate procesele comple"e care au ca rezultat formarea urinii i este alctuit din% capsula Bo> an, e"tremitatea pro"imal a nefronului i *lo erulul n care se afl un ghem de +)'( bucle capilare care rezult prin di iziunea arteriolei aferente i care se reunesc la ieirea din capsul n arteriola eferent. tubul urinifer constituit din% tubul contort pro+i al care se afl n corticala renal. ansa !enle, format din dou brae (descendent i ascendent) unite ntre ele printr)o bucl. tubul contort distal n contact cu arteriola aferenta. $a acest ni el epiteliul tubular, la fel ca si celulele musculaturii netede a arteriolei aferente, formeaz aparatul 7u"taglomerular care secret renina. urmeaz tubul colector situat n ntregime n cortical. ,ai muli tubi distali se unesc i se deschid n tubul colector din structura piramidelor ,alpighi. *asculari/aia renal este e"trem de bogat, primind (F)(HT din debitul cardiac n repaus. Formarea urinei ,ecanismul de formare a urinei cuprinde trei procese fundamentale% -. "ltrafiltrarea glomerular apro"imati (FT din cantitatea de plasm care irig rinichii trece prin membrana filtrant glomerular n ca itatea capsular. ,embrana filtrant nu se comport ca o membran inert, ci prin proprietile ei fizico)chimice, permite trecerea selecti doar a unor constitueni i blocheaz trecerea altora. ;ltrafiltratul glomerular sau urina pri ar are o compoziie electrolitic identic cu cea a plasmei, dar este lipsit de proteine, deci este o plasm deproteinizatL urina primar. 5. #eabsorbia tubular se produce la ni elul tubilor uriniferi unde anumii constitueni sunt reabsorbii complet (glucoza) sau doar parial (9aU, 3l), ;ree), alii fiind iniial reabsorbii i apoi secretai (@U). #rocesul de reabsorbie este limitat de o capacitate ma"im pentru fiecare substan n parte. 0ransportul pasi se face sub aciunea unor gradiente fizico)chimice i nu necesit consum energetic, nu este limitat de o capacitate ma"im i contribuie la resorbia a trei constitueni principali ai ultrafiltratului% apa, ureea i 3lorul (3l)). -pa se reabsoarbe n toate segmentele tubului, cu intensiti diferite, pe baza legilor difuziunii i a osmozei, astfel nc!t din cei '(H ml filtrai glomerular pe minut, n ezic a7ung numai 'ml2min. Cn tubul contort, dar mai ales n cel colector, se realizeaz reabsorbia facultativ a apei i a 9aU sub controlul "D! i al aldosteronului, a7ust!ndu)se eliminrile n funcie de starea de hidratare a organismului.

3. Secreia tubular este procesul in ers celui de reabsorbie de transport al anumitor substane din capilarele peritubulare n lumenul tubului. -re rolul de a elimina substanele strine organismului i substanele prezente obinuit n s!nge% @U, acid uric a, unele numai atunci c!nd se afl n concentraii mari (creatinina). Se realizeaz acti sau pasi . #eglarea funciei renale Reglarea umoral deine rolul principal. /ormonul antidiuretic (-D/) secretat de nucleii hipotalamici i eliberat din neurohipofiz controleaz eliminrile de ap, action!nd la ni elul segmentului distal al nefronului. Sub aciunea sa crete reabsorbia de ap n tubii distali i colectori, concomitent cu diminuarea olumului i creterea concentraiei urinei. ,ineralocorticoizii, n special aldosteronul, controleaz eliminrile urinare de 9aU si @U la ni elul segmentului distal al nefronului, stimul!nd reabsorbia de 9aU i e"creia de @U. #arathormonul mobilizeaz mineralele din oase, stimuleaz eliminrile renale de fosfai, @U i reine 3aU i 9aU. Cn conditii de irigaie insuficient sau ca urmare a unor modificri n compoziia chimic a urinei a7uns n tubii distali, rinichiul descarc o substan asoacti renina care produce angiotensina ., care se transform n angiotensin .., cel mai puternic asoconstrictor natural i stimulator al secreiei de aldosteron. $a ni elul renal, angiotensina .. produce asoconstricie la ni elul arteriorelor glomerulare i prin e"cesul de aldosteron fa orizeaz retenia de 9aU i eliminarea e"cesi de @U. Semiologia aparatului urinar Simptome funcionale Durerea lombar poate fi uni sau bilateral, de intensitate ariabil, de la durere surd la durere de tip colicati de intensitate mare. 3olica renal% durere unilateral, iolent, cu iradiere n flancul i fosa iliac, n hipogastru, organele genitale e"terne, rdcina coapsei caracteristic este nsoit de sindrom urinar% pola?i (urinri frec ente) disurie (durere sau disconfort la miciune). ,odificarea diurezei 9ormal ')',Hl2(+h, dependent de ingestie emisie i pierderi e"trarenale (febr, rsturi, a). #oliuria% creterea diurezei peste (l2(+ ore. #oate fi secundar unei ingestii crescute de lichide, n dibetul zaharat decompensat, insuficiena renal cronic n faza poliuric sau faza de reluare o diurezei dup insuficiena renal acut (urin hipoton). 9icturia% eliminare crescut de lichid en cursul nopii% insuficiena cardiac, pielonefrita cronic a 4psiuria% eliminarea tardi a lichidelor ingerate n cursul zilei% D1 4liguria% reducerea olumului urinar sub HFFml2(+ ore -nuria% reducerea diurezei sub 'HFml2zi. .ncontinena urinar Examenul obiectiv ,ane ra :iordano #alparea lo7elor renale #unctele dureroase ureterale%

3osto) ertebral% intersecia coastei a K.. i marginea lateral a masei musculare sacrolombare 3osto)muscular% intersecia coastei K.. cu coloana ;reteral superior% linia ombilical cu marginea lateral a dreptului abdominal ;reteral mi7lociu. $inia bispinoas cu marginea lateral a dreptului abdominal. ;reteral inferior% tueu aginal2rectal 5ombarea sau mpstarea lo7elor renale% abcese renale a.

Edemul renal Edem generalizat, mai accentuat matinal la ni elul feei acre nspre sear coboar la ni elul memebrelor inferioare% retromaleolar. Este moale, alb, pufos, nedureros, bilateral. BTA secundar renal /ipertensiune diastolic, con ergent n afeciunile glomerulare< /0- n :9-< :93 /0- n #93, .>3 cu rezisten la tratament. Anemia secundar renal -pare n afeciuni cronice% .>3 prin deficit de eritropoetin. Sindrom de >iper>idratare cu fenomene de decompensare cardiac sau edem pulmonar acut %nvestigaii $aborator 3urente% /emograma 6S/ fibrinogen (FF)+FF mg2'FF ml uree ac. uric creatinin #roteine totale, electroforeza e". urin urocultur monitorizare diurez -S$4 .munologie a. Examenul macroscopic al urinii

;rina normal este limpede, uneori mai nchis dac este concentrat. ;rina tulbure% urin infectat sau albuminurie% Cn piurii este tulbure, opac, albicioas. 3uloarea roietic% hematurie nalt 8 aspect de coca cola% brun, negricioas franc hematuric) 0; ezicale aspect de zeam de carne ) 0; renale de bere 8 ictere rent% poliurie, urina izostenuric Sedimentul urinar

-. !ristale% sruri precipitate sub form cristalin sau amorf. 3ristalizarea depinde de gradul de concentrare al urinii, de p/)ul urinar. ;rina acid permite cristalizarea acidului uric, o"alatului de calciu i cistinei. ;rina alcalin fa orizeaz cristalizarea fosfatului amoniaco)magnezian, srurilor de calciu a. Eliminarea abundent de cristale la bolna i cu diet echilibrat anun o litiaz renal. 3ristalele de urati ) prezente n cazul alimentatiei carnate, dar si n caz de distrugeri tisulare mari, hemoragii digesti e, leucoze, stri febrile, litiaz uric, gut. 3ristalele de fosfai de calciu sau amoniaco)magneziene, precum si cristalele de o"alat de calciu se gsesc n sedimentul urinar n cazul alimentaiei egetariene, dar si n litiaza renal, n diabetul zaharat si n gut. 5. 3elule % ule epiteliale% pro in din rinichi, ci urinare si agin. a. >enale ) patognomonice pentru o afectarea renal sunt celulele epiteliale renale concomitent cu mpreun cu cilindrii hialinogranulosi. b. 3i urinare c. 6agin #rezenta n urin a c!tor a celule epiteliale nu are nici o semnificatie patologic, abundenta lor e"prim o descuamare considerabil si semnaleaz o inflamatie a tractului urinar. &eucocitele apar normal ()* pe c!mp. 3!nd numrul leucocitelor depeste 'F pe c!mp si apar libere, grupate sau alterate, este orba de o leucociturie patologic. -ceasta semnific o infectie urinar. Eritrocitele pot apare i n urina normal, mai puin de ')* hematii pe un c!mp (n medie). #este acest numr este orba de hematurie microscopic. 3!nd urina este izibil hematuric i conine foarte multe hematii (tot c!mpul microscopic acoperit) este o hematurie macroscopic. Dup originea si cauzele lor, hematuriile pot fi% renale% litiaza renal, tumori renale benigne sau maligne, 053 renal, infarcte renale, necroz papilar, rinichi polichistic, glomerulonefrite acute sau cronice, etc. 8 hematii dismorfe ezico)ureterale% neoplasm de prostat, infecii, tumori ezicale, litiaza ezicii urinare, corpi strini intra ezicali sau ureterali, di erticuli ezicali, traumatisme ezico)ureterale, etc. necroz papilar n D1 complicat e"traurinare% genitale, boli de sistem% endocardite, diateze hemoragice, supradoza7 anticoagulant etc. /ematuria macroscopic este remarcat de bolna , este roie)rozat, prin pstrare poate de eni brun) negricioas. Spre deosebire de colorarea urinii de la alte substane hematuria macroscopic determin caracterul opac al urinei. #roba celor trei pahare% hematurie iniial% origine sub ezical% prostat, uretr terminal% ezical, cistite hemoragice, tumori total% n toate paharele% renal dac se asociaz cu cilindrii sau ci urinare dac cilindrii (mula7ele tubulare) nu sunt prezente. /ematuria microscopic% #oate s apar i fiziologic la% Efort 0ranzitorie .zolate

Sindroame hemoragipare Supradoza7 anticoagulant 053 renal 0umori !ilindrii sunt formaiuni alungite, cilindrice, bine colorate, ce reproduc ca nite mula7e forma tubilor uriniferi. cilindrii hialini ) mula7e proteice epiteliali 8 hialinogranuloi, prezeni n nefritele difuze acute si cronice. cilindrii leucocitari indic prezenta unor procese inflamatorii ale parenchimului renal. -u aloare diagnostic important n pielonefrite. cilindrii hematici conin hematii intacte sau alterate, indic sediul nalt al hematuriei, leziune glomerular a. entul urinar % flor microbian, necesit e"aminare prin urocultur. parazii celule neoplazice (celule atipice izolate sau conglomerate). spermatozoizi filamente de mucus, ca benzi subiri, albicioase, fr semnificaie patologic. le uri (pot fi confundate cu eritrocitele) ,roteinuria 4 De regul nu este decelabil prin analizele calitati e obinuite ale sedimentului urinar. #roteinuria cantitati 8 ES5-3/2(+h ) fiziologic apro". +F)EF mg2zi ma"im 'HF mg2(+h cu o e"creie a albuminei sub (Fmg2zi prezent la peste IFT dintre indi izii sntoi. #este 'HFmg2(+ ore este patologic. $a alori de peste *,Hg2(+h este de rang nefrotic. Diferenierea tipului de proteine urinare se face prin electroforeza proteinelor urinare. #roteinuria poate fi de cauz% :lomerular% lezare aparatului glomerular. #oate fi selecti ) albuminurie< sau neselecti 8 albumine i globuline. Determin hipoproteinemie plasmatic, edeme hipoproteice, hiperlipemie compensatorie% sindrom nefrotic. 0ubular% scderea capacitii de absorbie a proteinelor tubulare% #93 #rerenal% mielom multiplu a. #ostrenal% bacteriurii semnificati e pot determina decelarea proteinuriei la e"amenul sumar de urin. +ensitatea urinar ,B urinar 8 urina normal este acid -lte in estigaii -DD.S)/-,5;>:E>% /ematii p!n la HFFF2min $eucocite p!n la 'FFFF2min urocultur U antibiogram% urina normal este steril 3ondiii de respectat pentru o urocultur corect% toalet prealabil local riguroas recoltare din prima miciune a zilei din 7etul mi7lociu nsm!narea trebuie fcut rapid pe medii de cultur. .magistice% E3/4 >adiologice%

8 radiografia renal simpl 8 urografia i. . uretrocistografie micional, ureterocistografie) 30 >,9 Scintigrafie renal .n estigai in azi e% cistoscopie #uncia biopsie renal ) ceasta da posibilitatea, cu a7utorul e"aminrii microscopice a esutului renal e"tras, de a defini e"act tipul de afectare renal, permite aprecieri prognostice, i masurile terapeutice adec ate. 9ecesitatea biopsiei este stabilita e"clusi de ctre medicul nefrolog% in cazul prezentei unui sindrom nefrotic al adultului, a unei insuficiente renale rapid)progresi e si e entual a unei hematurii masi e si2sau persistente de origine nalt (hematii dismorfe).

Sindroame clinice %nfecia urinar Diagnosticul poziti este relati simplu, n prezenta simptomelor urinare% disurie, pola?iurie, senzaie de miciune imperioasa, e entual durere27ena suprapubian). .nfeciile urinare predomin la se"ul feminin. Simptome urinare1 #ola?iurie 8urinare frec ent Disurie 8urinare dureroas Dureri lombare, ;rina tulbure 8 cu miros neplcut, ;neori hematurie macroscopic (n cistita hemoragic). Simptome generale1 &ebr &rison Stare general influenat. Simptome digestive1 :reuri, 6rsturi, .napeten Examen obiectiv1 g sensibilitate pe traiectul ureterului sau n regiunea suprapubian. )nfecia urinar asimptomatic (bacteriurii asimptomatice)% Depistare nt!mpltoare cu ocazia efecturii unui sumar de urin g se gsete patologic g apoi se indic urocultura care a ideniaz o bacteriurie. E"amene paraclinice% e"amenul sumarului de urin% n sediment g frec ente leucocite i #,9, posibil cilindri leucocitari n pielonefrite, uoar proteinurie n pielonefrit.

confirmarea diagnosticului prin urocultur% g care constituie un test diagnostic c!t i un ghid de conduit terapeutic. 6riterii pentru pielonefrit: 23 clinice1

febra nalt, *I)+F, frison solemn, uneori stare septic dureri lombare, bilaterale asociate sau nu cu sindrom urinar 53 de laborator1 bacteriurie, peste 'FFFFF g2ml, cel mai frec ent E.3oli. prezena cilindrilor leucocitari n sedimentul urinar, leucocitoz cu polimorfonucleare crescute, uneori de iere la st!nga a formulei leucocitare, 6S/ crescut, 3># crescut, >etenie azotat g posibil re ersibil, 3apacitate de concentrare a urinii sczut g posibil re ersibil, 3learance)ul de creatinin seric sczut g posibil re ersibil. E oluia este D)'F zile, dup care fenomenele cedeaz, n afara apariiei complicaiilor sau a factorilor obstructi i% calculi, 0;, sarcin, condiii fa orizante% D1, malformaii renale, reflu" ezico) urteral.

,ielonefrita cronic

Sindrom clinic mai ag, adesea asimptomatic, sau dureri surde, frison nocturn, transpiraii nocturne, astenie, urini intermitent tulburi, 7en intermitent la miciune, subfebrilitate. #oate s apar prin cronicizarea formelor acute dac persist piuria i bacteriuria. ;neori sunt frec ent n anamneza pacienilor episoade repetate de infecii urinare negli7ate. ,ai frec ent apare specia n condiii de 7en a flu"ului urinar% reflu" ezico)ureteral, stenoze de 7onciune pielo)ureteral sau calculi, rezidiu post micional din adenomul de prostat, ezica neuropat din D1, -63 a. De regul diagnosticul se pune pe persistena piuriei cu cilindrurie, rinichi mici echografic, densitate urinar sczut prin alterarea funciei tubulare de concentrare a urinii, anemie, /0-, bacteriurie. E oluia este progresi spre .>3.

Nefropatii tbulointerstiiale ?NT%8 3ombin piurie steril cu afectarea funciilor tubulare (hipo, izo, subizostenurie), poate fi prezent i o proteinurie moderat, sub 'g2(+h. -pare de regul dup consum de analgezice, neoplazii, amiloidoz, re7etul de transplant a.

Nefroangiosclero/a benign i malign &orma benign a-pare la ma7oritatea subiecilor de peste GF de ani cu /0- i2sau D1, cu scderea densitii urinare i un grad de proteinurie. &orma malign apare n /0- maligne, cu minima peste '*Fmm/g. 9etratat duce n G)'( luni la .>3.

Sindroamele glomerulare X:lomerulonefriteleX sunt o grup de boli inflamatorii, mediate imunologic, care afecteaz predominant cele mai importante componente funcionale ale ambilor rinichi% glomerulii (unitile renale de filtrare a s!ngelui, cu formarea urinii primare). Se disting glomerulonefrite% primare (sau idiopatice) cauzate de factori deocamdata necunoscuti, secundare consecinta unor boli sistemice, unor infectii, administrarii unor medicamente, to"ice etc. 0ratarea cauzei, de e"emplu eliminarea infeciei, poate influena fa orabil e oluia bolii.

Se pot distinge patru mari tipuri de tablouri clinice de pre/entare a glomerulonefritelor1 23Sindromul nefritic acut, caracterizat prin apariia brusc a unei% hematurii de origine glomerulara (prezenta de globule roii deformate in urina), proteinurii (prezenta unei cantiti semnificati e de proteine in urina) sindrom edematos cu reinerea unei importante cantiti de apa si sare, ceea ce duce la creterea tensiunii arteriale, edeme la ni elul fetei si a gambelor, chiar insuficienta cardiaca acuta U)2 reducerea temporar a cantitii de urina (Loligurie) U2) e entuale reduceri tranzitorii, moderate, a funciei renale -cest tablou clinic este caracteristic pentru :9 post)streptococice si alte tipuri de :9 post)infectioase. 53 -lomerulonefrita rapid progresiva prezint unele trsturi ale sindromului nefritic acut, dar cu deteriorarea rapid, n c!te a sptm!ni ) luni, a funciei renale. :lomerulonefrita rapid)progresi a este o arianta (rara) a practic oricrui tip de glomerulonefrit. :3 Sindromul nefrotic este o forma e oluti cea mai se er a glomerulonefritelor care se caracterizeaz prin permeabilitate crescut a filtrului glomerular fa de proteine. Este definit prin pierderea masi de proteine, mai mult de :AC grame in 5. de ore, cu hipoproteinemie, cu hiperlipidemie (care compenseaz hipoproteinemia n meninerea echilibrului osmotic al plasmei), lipidurie, sindrom edematos. .3 -lomerulonefritele oligosimptomatice sunt caracterizate printr)o proteinurie redusa sau de intensitate mi7locie i2sau hematurie ariabi, cu reducerea lent, n cursul a multor ani, a funciei renale. #ot fi prezente alori uor crescute ale 0- diastolice i o tendin la formarea de edeme. -ceste elemente sunt descoperite deseori la controale medicale de rutin. +iagnosticul glomerulonefritelor se face pe baza datelor clinice si de laborator, dar in special prin intermediul punctiei biopsiei renale.

!lasificarea principalelor glomerulonefrite % -lomerulonefrita acut% #rototipul este glomerulonefrita post infectios. ,ai frec ent, glomerulonefrita acut post)infecioas sur ine dup o infecie cu streptococi. Cnt!lnit mai ales la copii, se manifest la ')( sptm!ni dup o infecie faringo)amigdaliana cu streptococi beta)hemolitici (la persoanele predispuse), n rile tropicale i dup infecii ale pielii. Se formeaz comple"e ntre fragmente ale bacteriilor si proteine proprii ale organismului (anticorpi), care se depoziteaz apoi in rinichi. 3linic, glomerulonefrita post streptococica se manifesta printr)un sindrom nefritic acut. De regula, indecarea acestei maladii este completa, la aduli insa este posibila apariia unor leziuni renale permanente. -lomerulonefrita cu le/iuni minime% este o boala renala frec enta a copilului, se poate nt!lni ns i la aduli. 3aracteristic este tabloul clinic al sindromului nefrotic, cauzat de permeabilitatatea patologic crescuta a filtrului glomerular pentru proteine. -lomerulosclero/a focala si segmentala 8 ariant mai se er a glomerulonefritei cu leziuni minime, prin afectarea proceselor de fibroz a unor glomeruli izolai, sau segmente de glomeruli. #rogresiunea ctre insuficiena renal cronic terminal este posibil. Se consemneaz recidi e dup transplant renal. - fost descris n asociaie cu alte boli% rinichiul unic congenital sau chirurgical, nefropatia de reflu", n cazul unor glomerulonefrite cu e oluie ndelungat. -lomerulonefrita membranoasa este cea mai importanta cauza a sindromului nefrotic la aduli. &actorii declanatori sunt fie necunoscui (EFT), fie sunt reprezentai de tumori maligne, infectii cu irusuri hepatitice (cu e"cepia irusului hepatitc -) sau medicamente. E oluia este foarte ariabila% remisiuni spontane, sindrom nefrotic stabil fara alterarea funciei renale, dar HFT dintre pacieni a7ung, dup o e oluie de 'F)(F de ani, la .>3 terminal. -lomerulonefrita membrano proliferativ% n cele mai multe cazuri este orba despre o reacie glomerular n cadrul unor infecii (cu irusurile hepatitice 5 si 3, /.6), unor afeciuni maligne (leucemii, limfoame) sau a unor boli sistemice (lupusul eritematos sistemic, crioglobulinemii etc). 3!nd nu se poate identifica o cauza, se orbete despre o glomerulonefrita membrano)proliferati idiopatic. ,a7oritatea pacienilor au sindrom nefrotic, cam (FT sindrom nefritic. $a restul pacienilor, boala se manifest prin proteinurie i hematurie de di erse grade. -lomerulonefrita mesangio proliferativa (9efropatia cu .g-, 5oala 5erger)% este cea mai frec enta glomerulonefrita a adultului. 3linic se constata o hematurie macroscopica ( izibila cu ochiul liber) recidi anta, urm!nd unor infecii ale cailor respiratorii superioare sau ale sistemului digesti . .ntre episoadele de s!ngerare renala izibila, este prezenta o hematurie microscopica si o proteinurie de intensitate ariabila. E oluia este buna, dar (F)+FT dup apro"imati (F de ani de la stabilirea diagnosticului, a7ung la .>3 n stadiul terminal. -lomerulonefrita rapid progresiva ) .n glomeruli se constata proliferarea celulelor epiteliale ale capsulei glomerulare care comprima structurile normale. $uarea de urgenta a unor masuri terapeutice se impune cu necesitate, altminteri leziunile glomerulare de enind ire ersibile cu e oluie rapid spre .>3 terminal. Sindromul -oodpasture clinic se constatata instalarea unei glomerulonefrite rapid)progresi e cu hemoptizie, care n anumite cazuri pot amenin iata pacientului. &ablou clinic al $N2 poststreptococice .niial, e"isth infecia streptococich premonitorie% anginh streptococich, infecie cutanath strept., scarlatinh. Duph 'F)(' de zile (perioadh de latenh asimptomatich), apar semne de debut, care este de obicei brusc, acut. E"isth mai multe forme de debut%

febrh, oligurie, edeme brusc instalate< oligurie, edeme, hematurie macroscopich< febrh, cefalee, hrshturi, oligurie, edeme, hematurie macroscopich< febrh, dureri lombo)abdominale, hematurie macroscopich< rar, semne neurologice se ere sau de supranchrcare ascularh. ,erioda de stare prezinth + sindroame clinico)biologice% /dr& ede atos) edemele apar predominant periorbitar, sunt izibile dimineaa la trezire i se nsoesc de o i n greutate a copilului. 9u ating amploarea edemelor din sdr. nefrotic. /dr& urinar) caracterizat prin% oligurie< hematurie macroscopich (urinh cu aspect de cola)< proteinurie (F,H)' g2zi), nu ca n sdr. nefrotic. .niial este neselecti h, dar pe mhsura intrhrii n con alescenh, de ine selecti h. cilindri hematici, hialini i granuloi. /dr&hipertensiv) S HFT din cazuri. /0- de obicei moderath, dar oscilanth. >ar este se erh i se instaleazh brusc g encefalopatie hipertensi h. /dr&de retenie azotat?) i ureea, cretinina i acidul uric n s!nge< clereance)ul creatininei poate fi schzut temporar n primele shpthm!ni de iah. Teste bacteriolo*ice) e"udat faringian 8 infecie acti a ni elul porii de intrare titrul -S$4 crescut complement seric sczut #rognosticul este n general bun.

%nsuficiena renal acut 3aracteristic% suspendarea tuturor funciilor renale% E"creia urinii >eglarea metabolismului hidroelectrolitic >eglarea homeostaziei acidobazice 3auze% .>- intrinsec #rerenal% Zoc% traumatic, septic, postranfuzional, hemoragic, sindrom de stri ire, a Deshidratare to"ice% aminoglicozide, tuberculostatice, -.9S a ) #ostrenal% obstrucii acute de ci urinare% obstacol uretral, prostatic. ,rincipala manifestare clinic ) oligoanuria% scderea diurezei sub +FFml2(+ ore, densitate urinar normal, creterea ureei, creatininei, acidului uric hiperpotasemie% peste D indicaie de hemodializ de urgen. Semne clinice% pareze, paralizii, E@:% unde 0 ample, comple" `>S lrgit, unde # aplatizate, #` lung, asistolie. -cidoz metabolic cu scderea rezer ei alcaline i repiraie @ussmaul.

!linic% astenie adinamie grea rsturi halen amoniacal edem cerebral cu sindrom de hiperhidratare. Decesul se poate produce rapid dac nu se reia diureza sau nu se aplic epurarea e"trarenal. Dup G)D zile diureza, n afara necrozelor tubulare acute. Diureza crete progresi urmeaz faza poliuric, cu urin hipostenuric (densitate sczut) cu reducerea progresi a reteniei azotate, cu posibila apariie a tulburrilor hidroelectrolitice% hipopotasemie= &aza poliuric dureaz 'F)(F de zile, perioad dup care funcia renal se poate normaliza dac agresiunea primar a fost autolimitat sau rezol at. 0abloul clinic al .>- se asociaz cu tabloul bolii de baz. %nsuficiena renal cronic -pare ca o complicaie a e oluiei naturale a multiple tipurio de nefropatii tubulare, glomerulare, interstiiale a. .niial afectarea funciei renale este subclinic% reducerea progresi a clearence)ului la creatinin cu alori normale ale ureei i creatininei. $a un 3l sub GFml2mi apare poliuria cu hipo sau izostenurie, poliurie compensatorie care menine alorile normale ale ureei i creatininei, cu deshidratare consecuti dac aportul nu echilibreaz pierderile ) este faza compensat a insuficienei renale. #rin reducerea numrului de nefroni funcionali apare pseudonolmalurie i izostenurie. #aralel apare retenie azotat moderat, care se menine mult timp la un prag fi" 8 faza de retenie azotat compensat. #rin reducerea numrului de nefroni funcionali sub (HT apare oliguria, olumul diurezei scade progresi , cu creterea accelerat a reteniei azotate 8 faza de insuficien renal decompensat. -lte cauze care determin creterea reteniei azotate% sindroame de deshidratare rsturi diaree febr a. -pare acidoza metabolic cu scderae rezer ei alcaline. 3reterea fosfatemiei cu decalcificri osoase i apariia osteodistrofiei renale. -nemie prin deficit de eritropoetin. Cn sindromul uremic pacientul este astenic, emaciat, cu paloare teroas a tegumentelor (anemie U depuneri de urocromi) simptome digesti e% greuri, rsturi, uneori incoercibile. /ematemeze /alen amoniacal >espiraie acidotic #ericardit uremic #uls tahicardic cu hipotensiune arterial Sindrom hemoragipar% epista"is, hematemez, hemoptizi, melen, echimoze a.

&enomene neurologice% poline rite, mioclonii (mioclonia diafragmului se manifest prin sughi rebel), obnubilare, torpoare com. .n stadiie a ansate ale insuficientei renale, trebuiesc corectate multiple tulburari metabolice si instituit un procedeu de supleere a functiei renale (hemodializa, dializa peritoneala).