STRUCTURA CURSURILOR:

EXAMENUL NEUROLOGIC (pe scurt) SEMIOLOGIA NEUROLOGICA: sindroame neurologice elementare (ex: piramidal, cerebelos, senzitive, ..) SEMIOLOGIA TOPOGRAFICA: (ex: sdr medulare, de trunchi cerebral, corticale) PATOLOGIA NEUROLOGICA

BIBLIOGRAFIE

Geraint Fuller Examinarea clinica neurologica, Editia a 3-a Netters concise Neuroanatomy Bogdan Popescu, Ovidiu Bajenaru Elemente esentiale de neurologie clinica Editura Amaltea 2009 Book des ECN Editura Medicala Universitara Iuliu Hatieganu 2012 Adams and Victor Principles of Neurology

EXAMENUL NEUROLOGIC
A. B.

ANAMNEZA EXAMEN OBIECTIV NEUROLOGIC DIAGNOSTIC DE SINDROM DIAGNOSTIC TOPOGRAFIC DIAGNOSTIC ETIOLOGIC

A. B. C.

A. Scaderea fortei musculare pe partea dreapta brusc instalata B. Hemipareza dreapta, semn Babinski prezent in dreapta, ROT vii pe drt
A. B.

C.

Sindrom piramidal drept Leziune subcorticala in emisferul stang AVC ?

A. ANAMNEZA

Cheia diagnosticului neurologic in 80% din cazuri din analiza simptomelor descrise de pacient inregistrarea precisa a simptomelor neurologice f importanta Calitatea datelor depinde in mare parte de gradul de cooperare al pacientului * demente, tulburari ale starii de constienta, tulburari de limbaj * heteroanamneza +++

Scop
Identificarea

simptomului / problemei principale a pacientului

ex. cefalee, durere in membrul inferior primul indiciu al localizarii si cauzei bolii neurologice restul anamnezei tintite in jurul acestui simptom

Principii:
Relatie de incredere medic / pacient Lasati pacientul sa-si descrie liber simptomele Interveniti pt a obtine o descriere mai precisa a acuzelor spontane (ex: vertij) Intrebati despre simptome care nu sunt descrise uneori (tulb sfincteriene.) Fiti atenti la comportamentul spontan (economie de gesturi in Parkinson, atitudini antalgice, etc.)

B. EXAMENUL OBIECTIV

Are drept scop verificarea ipotezei formulate in cursul anamnezei (gasirea de semne clinice care confirma simptomele) examinarea se face tintit (se incepe cu partile din sistemul nervos presupus afectate); ulterior se completeaza cu restul ex neurologic (se verifica daca restul sist nervos functioneaza normal)

C. DIAGNOSTICUL DE SINDROM

Simptomele si semnele evidentiate in etapele anterioare se vor incadra in sindroame neurologice cunoscute (ex sindromul piramidal, parkinsonian, cerebelos, radicular, )

D. DIAGNOSTICUL TOPOGRAFIC

Consta in corelarea simptomelor si semnelor / a sindroamelor in termenii de localizare anatomica (gasirea sediului presupus al leziunii) esential pt alegerea ex complementare !! Ex: durere pe traiect sciatic + semne de elongatie radiculara pozitive = leziune a radacinilor lombare L5 / S1

E. DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC

Precizeaza cauza afectiunii neurologice: * vasculara: AVC * inflamatorie: scleroza multipla * tumorala * degenerativa: Parkinson, dementa * traumatica

EXAMENUL OBIECTIV NEUROLOGIC

ETAPELE EXAMENULUI NEURO

Examinarea mersului Examinarea ortostatiunii / echilibrului Testarea fortei musculare Testarea tonusului muscular Examenul reflexelor Testarea coordonarii miscarilor Testarea sensibilitatii Examenul nervilor cranieni Testarea functiilor sfincteriene Examenul functiilor cognitive

1. EXAMINAREA MERSULUI
-

Activitate motorie complexa ce necesita participarea mai multor structuri: - sistemul piramidal - sist extrapiramidal - sist cerebelos - sist vestibular - sensibilitatea profunda - sist muscular - ap vizual

Se examineaza:

- amplitudinea, viteza, simetria pasilor

- directia (dreapta sau nu) - oprirea si intoarcerea pe loc - balansul automat al bratelor (absent in fazele precoce ale bolii Parkinson)

- mersul pe o linie dreapta trasata pe sol, cu un picior in fata celuilalt

- saltul uniped - mersul pe varfuri / pe calcaie - mersul pe scari

2. ORTOSTATIUNEA

proces activ care limiteaza oscilatiile corpului la baza de sustinere (perimetrul picioarelor) Implicate mai multe sisteme: - piramidal - cerebelos - vestibular
- sensibilitatea profunda

Se examineaza prin:

Pacientul sta in ortostatism, cu picioarele alaturate (varfurile si calcaiele lipite) si bratele pe langa corp: initial tine ochii deschisi, dupa cateva sec ii inchide =

proba Romberg

Se urmareste axa corpului: oscilatii, devieri in lateral, in sens A-P Proba e + daca pacientul se dezechilibreaza inainte sau dupa inchiderea ochilor

Se poate examina si echilibrul intrun picior (monopodal): testarea riscului de caderi la varstnici Se examineaza mentinerea echilibrului in cazul dezechilibrarilor efectuate de examinator (pulltest): pacientul in picioare, examinatorul sta in spatele sau cu mainile pe umeri, face o miscare brusca de retropulsie ; (testul se explica inainte)

3. TESTAREA FORTEI MUSCULARE

Efectuati comparativ dreapta / stanga Evaluare globala: probele de pareza - Membrele superioare: proba bratelor

intinse

- Membrele inferioare: proba Grass (decubit dorsal, mentine MI intinse), proba Mingazzini (dec dorsal, mb inferioare flectate la 90 grd), proba Barr (decubit ventral, gambele flectate din genunchi la 50 grd)

Proba Mingazzini

Evaluare segmentara: se examineaza forta musculara a fiecarui muschi, la membrele superioare si inferioare (comparativ si simetric) - examinatorul opune rezistenta miscarilor efectuate de pacient

La mb superioare: - deltoid: abductia bratului - biceps: flexia antebratului - triceps: extensia antebratului - extensia degetelor - flexia degetelor in palma - abductia si opozitia policelui

SCALA DE COTARE A FORTEI MUSCULARE (BMC)

0 absenta contractiei 1 - contractie perceptibila, fara deplasarea segmentului de membru 2 contractie cu deplasarea membrului (care nu invinge gravitatia in plan orizontal) 3 contractie contra gravitatiei (ridica membrul) 4 contractie contra rezistenta 5 - forta normala.

4. TESTAREA TONUSULUI MUSCULAR

Tonusul = stare permanenta de tensiune / contractie involuntara a muschiului striat prezent in repaus asigura mentinerea posturii (membrelor si corpului) suport pentru contractiile musculare voluntare

Se examineaza prin:

mobilizare pasiva a segmentelor de membre: se apreciaza rezistenta musculara la mobilizarea pasiva a articulatiilor miscari de balans din articulatiile distale palpare

HIPOTONIA

mobilitate exagerata a articulatiilor cu rezistenta scazuta la mobilizarea pasiva muschiul e flasc la palpare Apare in: - leziunile sistemului nervos periferic - leziunile brusc instalate din sistemul nervos central - sindromul cerebelos

HIPERTONIA

SPASTICA: vezi sindromul piramidal - selectiva pe anumite grupe musculare (flexorii M.S. si extensorii M.I.), caracter elastic (in lama de briceag) RIGIDA: vezi sindromul parkinsonian - globala, caracter plastic (in teava de plumb)

5. EXAMENUL REFLEXELOR

activitate involuntara a unui efector (muschi) aparuta ca raspuns la stimularea unui receptor (tendon, piele, mucoasa). Reflexe osteo-tendinoase (ROT) - normale / patologice Reflexe cutaneo-mucoase (RC) - normale / patologice

Reflexe osteotendinoase

Reflexe cutaneomucoase

IMPORTANTA PRACTICA A REFLEXELOR

semne neurologice pur obiective, nu pot fi influentate voluntar se pot utiliza si la pacientii necooperanti / comatosi ofera informatii despre localizarea leziunilor in sistemul nervos (indica daca leziunea este centrala sau periferica)

PRINCIPII DE EXAMINARE A REFLEXELOR

Se aplica un stimul adecvat (ciocanelul de reflexe; uneori prin intermediul degetului examinatorului) Reflexul este facilitat prin relaxarea muschiului explorat (pe care o obtinem asezand membrul in semiflexie sau prin tehnici de facilitare) Technicile de facilitare: o contractie musculara intr-un teritoriu la distanta

5.1.Reflexele osteo-tendinoase ROT

5.1.1REFLEXUL MASETERIN (n trigemen, centru pontin)

- gura intredeschisa - percutia policelui examinatorului asezat pe menton inchidera gurii / contractia ms. maseter

5.1.2.REFLEXUL BICIPITAL (centru C5-C6, n. musculocutanat):

-antebratul in semiflexie - se percuta policele asezat pe tendonul ms biceps brachial raspuns: flexia antebratului prin contractia bicepsului

5.1.3. REFLEXUL TRICIPITAL (C7; n. radial)

- antebratul in semiflexie sustinut de examinator - se percuta tendonul ms triceps deaupra olecraniului extensia cotului prin contractia ms. triceps

5.1.4. REFLEXUL STILO-RADIAL (C5-C6, n. radial):

- antebratul in semiflexie

- se percuta epifiza distala a radiusului flexia antebratului si supinatia mainii prin contractia ms brahioradial

5.1.5. REFLEXUL CUBITO-PRONATOR (C8; n. ulnar)

- antebratul in semiflexie si usoara supinatie - percutia apofizei stiloide ulnare pronatia mainii

5.1.6. REFLEXUL ROTULIAN (centru L2-L4; n. femural):

- pacient asezat / decubit dorsal, gambele in semiflexie sustinute de catre examinator - percutia tendonului rotulian extensia gambei prin contractia ms cvadriceps

5.1.7. REFLEXUL ACHILIAN ( centru S1; n. tibial)

- Pacient decubit dorsal, piciorul in abductie, planta in semiflexie, sustinuta de examinator Se percuta tendonul Achille flexia plantara a piciorului prin contractia ms. triceps sural

ROT PATOLOGICE
ROT vii global, intalnite izolat (fara alte semne neuro): subiecti anxiosi ROT vii (amplitudine excesiva a raspunsului, difuziunea zonei reflexogene,mai mult muschi implicati ) in asociere cu alte semne patologice = sindrom piramidal

ROT PATOLOGICE

ROT diminuate sau abolite global, fara alte semne: varstnici ROT abolite: - intreruperea arcului reflex (leziune spinala, radiculara, trunchi nervos) - cauza centrala: leziune acuta a sistemului piramidal

5.2. Reflexele cutaneo-mucoase

5.2.1.REFLEXUL CUTANAT PLANTAR

Stimularea marginii externe a plantei dinspre calcai spre degete Raspuns normal flexia halucelui si a celorlalte degete cu adancirea boltei plantare. Raspuns patologic = semnul Babinski extensia lenta a halucelui cu rasfirarea in evantai a celorlalte degete (vezi sdr piramidal)

5.2.2. REFLEXUL CORNEAN

(n. V; n. VII; punte)

Stimularea corneei cu un tampon de vata efilata raspuns: reactie de clipit bilateral

5.2.3.REFLEXUL VELO-PALATIN SI FARINGIAN POSTERIOR

(n. IX; n. X; bulb)

stimularea valului palatin / a peretelui posterior al faringelui cand bolnavul spune aaaaa cu o spatula Raspuns: contractia si ridicarea hemivalului / peretelui post al faringelui de partea stimulata, asociata cu tuse, extensia capului

5.2.4. REFLEXELE CUTANATE ABDOMINALE

stimularea transversala a peretelui abdominal (cu un varf bont) dinafara inauntru Raspuns: contractia scurta a peretelui abdominal cu devierea ombilicului spre partea stimulata

5.2.5.REFLEXUL CREMASTERIAN (L1-L2)

Stimularea tegumentului fetei interne a coapsei raspuns: ascensiunea testiculului

5.2.6. REFLEXUL ANAL (S4-S5)

Stimularea marginii externe a anusului cu un tampon de vata Raspuns: contractia sfincterului anal extern

6. TESTAREA COORDONARII MISCARILOR

Coordonarea inseamna armonia gesturilor prin care se realizeaza un act motor precis si adecvat unui scop Structura responsabila: cerebelul si conexiunile sale

Coordonarea la membrele superioare:

Proba Proba Proba Proba

indice-nas indice-nas-indice indice-indice liniilor ll

Coordonarea la membrele inferioare:

Proba calcai-genunchi

7. TESTAREA SENSIBILITATII

Sensibilitatea are rol de protectie sau alarma si intervine in cunoasterea mediului exterior si interior Testarea sensibilitatii este minutioasa, necesita timp si rabdare +++; uneori trebuie repetata Pacientul sa fie fara tulburari cognitive

Testarea sensibilitatii include: - anamneza pentru simptomele specifice: * parestezii (perceperea unor senzatii anormale: intepaturi, furnicaturi, amorteli, arsuri, etc ) * durere - examenul obiectiv

Examinarea sensibiltatii se face comparativ intre: - partea dreapta si partea stanga - segmentele proximale si distale ale membrelor O rezultatele se traseaza pe o harta a schemei corporale O se examineaza mai multe tipuri de sensibilitate

Tipurile de sensibilitate

1. Superficiala / cutanata : * tactila * dureroasa * termica 2. Profunda (proprioceptiva): * pozitia si miscarea unui segment de membru in spatiu = artro-kinetica * vibratorie 3. Elaborata

7.1.1. Sensibilitatea tactila

se examineaza cu ajutorul degetului examinatorului aplicat pe tegumente

7.1.2. Sensibilitatea dureroasa

Se examineaza prin inteparea tegumentelor cu un ac

7.1.3. Sensibilitatea termica

Se examineaza folosind 2 eprubete, una cu apa calda (40C) si alta cu apa rece (4C), aplicate la intamplare pe tegumente

7.2.1. Sensibilitatea profunda (artro-kinetica)

Detectarea pozitiei unui segment de membru in spatiu si a directiei de miscare a acestuia: (la pacientul cu ochii inchisi): - se cere pacientului sa precizeze care deget este miscat si in ce directie, la membrele superioare si inferioare

7.2.2. Sensibilitatea profunda vibratoire

Se testeaza cu un diapazon in vibratie asezat pe proeminentele osoase ale membrelor

7.3. Sensibilitatea elaborata

Produsa la nivelul ariilor senzitive corticale (parietale) prin prelucrarea formelor elementare de sensibilitate - 1. extinctia senzitiva: examinatorul atinge simultan 2 puncte simetrice de pe tegumentele pacientului, care are ochii inchisi; daca fenomenul e prezent, pacientul nu percepe decat o singura stimulare

- astereognozia (identificarea obiectelor tinute in mana doar prin simtul tactil)

- dermolexia: recunoasterea cifrelor desenate de examinator pe tegumentul pacientilor

8. EXAMENUL NERVILOR CRANIENI

1. NERVUL OPTIC (EXAM. VEDERII) 2. NERVII OCULOMOTORI (III, IV, VI) 3. NERVUL TRIGEMEN 4. NERUL FACIAL 5. NERVUL VESTIBULO-COHLEAR 6. NERVII IX, X 7. NERVUL SPINAL XI 8. NERVUL XII

8. 1. NERVUL OPTIC

ACUITATEA VIZUALA - Se exploreaza separat la ambii ochi cu scale standardizate - vederea de aproape (citeste un ziar de la 30 cm) / de departe (de la 5 m) - planse standardizate pt vederea culorilor

CAMPUL VIZUAL - Proba confruntarii (uni si bilateral):

- campimetrie (campimetrul Goldmann)

8. 2. EXAMENUL NERVILOR OCULOMOTORI

MOTILITATEA OCULARA EXTRINSECA - voluntaira: pacientul este rugat sa priveasca la dreapta / stanga / sus / jos - automata = miscarile de urmarire: pacientul este rugat sa urmareasca degetul examinatorului care se deplaseaza in cele 4 directii - reflexa: pacientul se uita intr-un punct fix, examinatorul ii deplaseaza capul

MOTILITATEA OCULARA INTRINSECA: -examenul taliei si diametrului pupilar

- reflexul fotomotor: proiectia unui fascicul luminos asupra pupilei determina mioza ei (r. direct) si mioza controlaterala (r. consensual) - reflexul de acomodare-convergenta (mioza la vederea de aproape)

Rx. fotomotor

8.3. EXAMENUL N. TRIGEMEN

Examenul sensibilitatii tactile / termice/ dureroase la nivelul celor 3 ramuri: V1, V3, V3 Testarea reflexului cornean Testarea reflexului maseterin Testarea fortei musculare a ms maseter (deschiderea gurii contra rezistenta)

8.4. EXAMENUL N. FACIAL

STATIC: inspectia fetei in repaus, cautand asimetrii stanga / dreapta DINAMIC: pacientul e rugat sa faca anumite mimici faciale: ridica sprancenele, strangae ochii, arata dintii

8.5. EXAMENUL N. VESTIBULOCOHLEAR

Examenul echilibrului (neuro + ORL) Examenul auzului (ORL)

8.5.1. Examinarea echilibrului

Proba Romberg Proba mersului in stea: 3 pasi inainte, apoi 3 pasi inapoi cu ochii inchisi Proba deviatiei indicelor

8.6. EXAMENUL N. IX, X FONATIA SI DEGLUTITIA

Din anamneza: tulb de deglutitie (refluxul lichidelor pe nas in timpul alimentatiei, tuse in timpul alimentatiei), voce nazonata Examenul motilitatii valului palatin: pacientul spune AAAA cu gura deschisa, se observa lueta si contractia valului Testarea reflexelor de fund de gat

Paralizie de X dreapta: semnul cortinei

8.7. EXAMENUL N. SPINAL XI

Pacientul ridica umerii contra rezistenta

Pacientul intoarce capul intr-o parte, contra rezistenta, cu evidentierea corzii ms sternocleido-mastoidian

8.8. EXAMENUL N. HIPOGLOS XII

Pacientul face protruzia limbii si miscari a Fonatia, masticatia

9. EXAMENUL FUNCTIEI SFINCTERIENE

Anamneza: de intrebat despre mictiuni prea dificile sau incomplete, incontinenta, poliurie, controlul sfincter anal Examenul sensibilitatii perineale Examenul reflexelor cremasterian si anal Consult urologic ++

10. EXAMENUL FUNCTIILOR COGNITIVE

10.1. EXAMENUL STARII DE CONSTIENTA * starea de vigilenta (de activitate corticala) poate fi apreciata in timpul anamnezei (somnolent? incoerent?..) * examinata cu ajutorul scalelor: Glasgow(vezi comele)

10.2. EXAMENUL FUNCTIILOR COGNITIVE PROPRIU-ZISE

Examenul Examenul Examenul Examenul Examenul Examenul Examenul

limbajului gesturilor schemei corporale capacitatilor vizuo-spatiale calculului memoriei functiilor executive

Examenul limbajului

Exprimarea Intelegerea Exprimarea Intelegerea

orala limbajului vorbit in scris limbajului scris

Limbajul: exprimarea orala

Vorbirea spontana: evaluata in cursul anamnezei Vorbirea automata: lunile anului, zilele saptamanii Repetitia: cuvinte simple, fraze Denumirea unor obiecte uzuale (ceas, pix, ochelari.) sau a unor imagini de obiecte prezentate

Limbaj: intelegerea vorbirii

Desemnarea unor obiecte uzuale: aratati-mi ceasul, ua, fereastra. Executarea unor ordine: intai simple (inchideti ochii, deschideti gura), apoi complexe (puneti degetul aratator de la mana stanga pe urechea dreapta) sau foarte complexe (3 obiecte cu care sa faca 3 actiuni diferite)

Limbajul scris

Exprimarea in scris: copiat, dupa dictare, spontan Intelegerea scrisului: executarea unor ordine date in scris

Examinarea activitatii gestuale

Gesturi cu semnificatie: - gesturi simbolice: salut militar, la revedere - mimarea unor gesturi: sa arate cum bate un cui, cum se piaptana, - efectuarea de gesturi cu obiecte: o coala A4 de pus intr-un plic, de facut un sandvich Gesturi fara semnificatie: - imitarea gesturilor examinatorului

Examinarea schemei corporale

Se cere pacientului sa-si arate si sa denumeasca partile corpului

Examenul capacitatilor vizuospatiale

Desenul unui obiect: margareta, cub Positionarea oraselor mari pe o harta Testul de baraj al unor litere (toate literele A de pe o foaie) sau linii (marcarea mijlocului unei linii orizontale)

Examenul memoriei

Discutie cu pacientul si anturajul sau Situatii in viata cotidiana in care apar tulb de memore : uita de intalniri, uita sa ia tratamentul, probleme la cheltuieli, pierderi de obiecte); afectarea autonomiei?

Teste de memorie

Memoria imediata: invatarea a 5 cuvinte Memoria faptelor recente: ce ati mancat la micul dejun, ce ati facut week-endul trecut? Memoria evenimentelor indepartate: ultimele vacante Memoria sociala: fapte de actualitate Memoria semantica: capitala tarii.

Examenul functiilor executive

Rezolvarea de probleme: 9 carti de aranjat pe 2 rafturi, pe un raft de 2 x mai multe carti decat pe celalalt, 300 : la 4 Fluenta verbala: toate cuvintele care incep cu literap sau s (10 in 2) Comenzi contradictorii: cand bat cu degetul in masa o data, dv bateti de 2 x, cand bat de 2 x, nu bateti deloc

Teste globale:

MMSE pentru ansamblul functiilor cognitive BREF pentru functiile executive

PARKINSON DISEASE

Pre-diagnostic phase in PD

patients have classic PD symptoms and clinical features but do not fulfill PD diagnostic criteria Have mild parkinsonian signs
As tests such as dopamine transporter (DAT) imaging become more widely used, patients with mild parkinsonian signs and biomarker evidence of dopamine deficiency may come to be diagnosed with PD, and this category would be reclassified as
early, minimally symptomatic disease

Pre-motor phase in PD

non-motor symptoms such as decreased sense of smell, depression, and various gastrointestinal and other systemic features which have been shown to predate the classical motor features of Parkinsons disease Recognizable clinical features, including neuro-psychiatric and sleep symptoms, autonomic dysfunction, and olfactory loss often precede motor symptoms of PD Pre-motor features that have been strongly linked to PD include olfactory disturbance,68,9 excessive daytime sleepiness,10 RBD, 11,12,13 constipation,14,15 and depression.1618 The pre-motor phase may also have other features that have been linked less strongly to PD including subtle changes in cognition and personality or increases in fatigue or anxiety

Strongest evidence Olfactory deficit constipation Sleep disorders (EDS, RBD) Depression and anxiety

Suggested links Other autonomic dysfct (cardiac) Visual disturbancies Cognitive dysfunction apathy fatigue Personality changes

Pre-clinical phase

refers to physiological changes that can be detected using biomarker techniques in the absence of any clinical features:
Changes on neuroimaging test such as DAT SPECT and [18F]fluorodopa PET Evidence of cardiac sympathetic denervation demonstrated by metaiodobenzylguanidine (MIBG)SPECT imaging of postganglionic sympathetic neurons Transcranial ultrasound of the midbrain Biopsy of peripheral tissue such as autonomic plexi in the colon (Lewy bodies and Lewy neurites occurs in intrinsic, postganglionic neurons in the myenteric and submucosal plexuses from the esophagus to the colon.)

Pre-physiological phase

patients have no evidence suggestive of PD but possess traits, such as a genetic mutation, which confer high risk of developing PD in the future no signs of disease can be detected either clinically or by physiological probes such as dopamine imaging. Ex: testing for mutations in the parkin and LRRK2 genes / pesticide and other environmental exposures

RISK FACTORS FOR PD

The two strongest risk factors for PD are having a family member that has a known genetic mutation (he risk of PD in a LRRK2 carrier is still approximately 20 times higher than in a noncarrier) and having a diagnosis of idiopathic rapid eye movement behavior disorder (RBD) Life-style risk factors for PD including not smoking and drinking less caffeinated beverages have been extensively documented less mid-life adiposity,65 greater calcium consumption,65 fewer bowel movements in midlife66 and environmental exposure to pesticides

Pre-motor PD

dopaminergic deficits are present prior to the onset of clinical motor features of PD. One simple proof of this idea is that bilateral striatal dopaminergic deficits can be demonstrated in patients with unilateral clinical signs of PD onset of a dopamine deficit in the striatum is 2-8 y before clinical onset

Pre-Motor Parkinsons Disease: Concepts and Definitions Andrew Siderowf, MD, MSCE and Anthony E. Lang, MD Movt dis, 2012