Subiectul 38 Diagnosticul radioimagistic al afeciunilor difuze parenchimatoase i vasculare ale ficatului Dr.

Ioana Lupescu UMF "Carol Davila", Bucuresti

Patologie hepatic difuz *Steatoz *Amiloidoz *Hemocromatoz *Glicogenoz * epatite *Ciroz *S!r Bu!! C"iari Steatoza hepatic *Steatoza hepatic se caracterizeaz printr-o ncrcare de tip lipomatos n citoplasma hepatocitelor. *Cau#ele $ !e or!in %etabolic &!iabet, obe#itate, corticosteroi#i' sau to(ic &alcool, c"i%ioterapie'. *Steatoz: - focal, pseudotumoral, n hart geografic - difuz. *!co: cre"terea ecogenit#ii hepatice. *C)$ *icat "ipo!ens &%ai "ipo!ens !ec+t splina$, %asele hiperdense fr efect de mas asupra %aselor densit#ile ficatului steatozic: ntre &'(H si %alori negati%e, uneori foarte )oase. **+,: utilizarea sec%en#elor in phase- out of phase . scderea semnalului pe sec%en#a n opozi#ie de faz n zonele lipomatoase prin efectul de chemical shift. Amiloidoza, "epato%e-alie. "epato%e-alie. "ipo!ensitatea !i*u# a parenc"i%ului "epatic. /lte localizri: ngro"area pere#ilor -astrici. in*iltra#ia %e#enterului. a!enopatii retroperitoneale uneori calci*icate. calci*icate. Hemocromatoza, pri%itiv sau secun!ar: %rire a !epo#itelor !e *ier intra"epatice corelat cu cre"terea !ensit#ii parenchimului hepatic, splenic "i pancreatic. C) nativ$ parenchimul hepatic apare hiperdens /densitate: 0' "i 031 U '. 2asele intra"epatice apar "ipo!ense. 3M$ "ipose%nal )0, "ipose%nal accentuat )4. Glicogenozele. C1- hepatomegalie, asociat cu cre"terea densit#ii hepatice p2n la 3' (H. 4n e%olu#iile de lung durat densitatea hepatic scade asemntor steatozei. Hepatita acut *I%a-istica $ aspect 5 *6n *or%ele e!e%atoase$ 7co$ *icat "ipoeco-en, C)$ "ipo!ens. *4n formele fulminante: necroz e5tensi%. C1: hipodens difuz, neiodofil. Ciroza hepatic *Ciroza hepatic reprezint stadiul terminal al hepatopatiilor cronice put2nd

088

m6rca aspecte morfologice %ariate, *!tiologia cirozei hepatice este %ariat: *agen#i to5ici: alcool /7'-8'9 cazuri$ medicamente, depozite de fier /hemocromatoz$ sau cupru /6oala :ilson$ *inflama#ii /post%iral: ;'9 ca#uri'. *o6struc#ii 6iliare /fi6roz chistic, ciroz 6iliar primiti%$ *alte cauze /%asculare, nutri#ionale, ereditare$. *Complica#iile cirozei hepatice sunt: ascita, hipertensiunea portal, encefalopatia hepatic, -re*area pe *icatul cirotic a carcino%ului "epatocelular &C C'. *Ficat %are, 9n sta!iile incipiente. *icat %ic !e*or%at, 9n sta!iile ter%inale. *Structur micro - macronodular. !co: ficat cu structur alterat, contur , %olum "i form modificate /ecogenitate crescut, contururi 6oselate, suprafa# nodular, uneori aspect heterogen$ %% hepatice dislocate, cola6ate semne de H1<. C) se%ne variate, niciunul nu este speci*ic. - hepatomegalie ce predomin la ni%elul lo6ului st2ng sau a lo6ului caudat - contururi hepatice deformate "i 6oselate incizuri ad2nci - pla)e steaozice /focalizate sau difuze$ sau hemocromatoz: ficat hiperdens peste 3'(H , ben#i "ipo!ense spontan, io!o*ile$ ben#i *ibrotice. , se%ne !e "ipertensiune portal & ):'. C), rol: e%iden#ierea -re*rii C C la nivelul *icatului cirotic. cirotic. =odulii siderotici: hiperden"i spontan, neiodofili. *+, cea mai sensi6il n caracterizarea nodulilor din ficatul cirotic. *5o!uli !e re-enerare si!erotici$ !i%ensiuni< 01 %% "ipose%nal accentuat )4. *=oduli de regenerare cu con#inut lipomatos /1G$: hipersemnal 1; *=odul n hipersemnal 1> ntr-un ficat cirotic semnific atipia celular. Fibro#a$ ben#i 9n "ipose%nal )0, "iperse%nal )4. Hipertensiunea portal **magistica are rolul de a confirma hipertensiunea portal /H1<$, de a preciza sediul o6stacolului prehepatic, intrahepatic sau posthepatic "i etiologia H1<, de a a)uta n sta6ilirea deciziilor terapeutice "i e%entual n realizarea unui tratament inter%en#ional tip "unt porto-ca% pe cale tran)ugulo-hepatic. *Cauze: infrahepatice /trom6oze portale, compresii portale e5trinseci$ intrahepatice / ciroz hepatic$ suprahepatic /?u!!,C"iari'. *@iagnosticul H1<: e%iden#ierea a deri%a#iilor porto-sistemice ce cuprind cinci grupuri: *grupul superior: %ena coronar gastric cu circula#ie n contracurent spre ple5urile %enoase esofagiene cu formarea %aricelor esofagiene *grupul anterior: %ena om6ilical /n ligamentul rotund$, anastomoze splenorenale directe ce dreneaz s2ngele spre %ena renal st2ng, circula#ie colateral a6dominal anterioar. *grupul posterior: anastomoze splenorenale indirecte /spleno-gastro-frenosuprareno-renale$, %ena mezentric inferioar *grupul inferior cu circula#ie n contracurent ctre %enele hemoroidale superioare "i AC* *altele$ transperitoneale, %e#enterico,-ona!ice sau %e#enterico,lo%bare, vene -astro,epiploice, cavernoa%e. o !co: cre"terea diametrului %enei porte peste ;& mm, al %enei mezenterice superioare peste 3 mm, al %enei splenice peste 3 mm. o !co @oppler: modificri de direc#ie ale *lu(ului san-uin 9n sistemul port-

088

in%ersarea flu5ului portal. Blu5ul poate fi %aria6il func#ie de mi"crile respiratorii "i pozi#ia pacientului. <unerea n e%iden# a circula#iei colaterale - %ena om6ilical cu diametru mai mare de & mm "i prezen#a unui flu5 hepatofug. - anastomoze spleno-renale directe - %ena coronar gastric - %izualizarea %aricelor esofagiene "i gastrice - splenomegalie "i ascit. o 7(a%enul Doppler pulsat$ evaluarea *lu(ului portal. o C) cu contrast: analiz superioar a cilor de deri%a#ie paraesofagiene, a anastomozelor splenorenale directe "i indirecte Calcificri "i trom6oza sistemului port. o *+, : informa#ii morfologice identice cu cele din C1 *+, - cea mai 6un metod de e5plorare atraumatic a H1< cu sediu suprahepatic preciz2nd starea AC*, a %enelor hepatice "i a parenchimului hepatic. o Angiografia : nu mai are indica#ie n 6ilan#ul H1< n afara situa#iilor n care se preconizeaz un tratament endo%ascular. Diagnosticul de sediu i a naturii obstacolului - 1rom6oza portal: trom6 ecogen endolumenal n trom6ozele recente re#ea ca%ernomatoase n formele %echi. - Semne indirecte de trom6oz a %% hepatice n sindromul ?udd-Chiari. - <ermea6ilitatea conser%at a trunchiului port "i a %enelor hepatice per%ite locali#area obstacolului la nivelul *icatului. Tromboza venei porte: tumoral netumoral *Cauze: complica#ie n ciroza hepatic, in%azie tumoral direct, inflama#ii /pancreatit$, hipercoagula6ilitate, idiopatic /0-;C9$. *@ou elemente domin datele de imagistic: - trom6ul, %izi6il n stadiu precoce ce se organizeaz progresi% cu transformarea fi6roas a %enei - apari#ia dup apro5imati% C-7 sptm2ni a unui ghem %ascular pedicular, respecti% a ca%ernomului portal. *Ecografia: trom6ul -imagine ecogene n s2nul unei %ene porte dilatate. Ca%ernomul -ghem serpiginos de structuri canalare anecogene cu sediu periportal ce asociaz a6sen#a de %izualizare a %enei porte. *Doppler pulsat "i color "i poDer - a6sen#a flu5ului portal, semnul direct "i ma)or de trom6oz cruoric. Ca%ernomul portal prezint un semnal continuu, pu#in modulat, hepatopet de tip portal. *CT. 1rom6ul: leziune hiperdense n faz precoce, n timp de%ine hipodens. <ostcontrast trom6ul este neiodofil pere#ii %asului afectat sunt iodofili. @ilata#ia %asului trom6ozat. 4n faz portal postcontrast- 6ilan# complet al ca%ernomului portal. Anomaliile de perfuzie hepatic, %izi6ile n e5aminarea cu contrast n mod spiral: hiper%asculariza#ie periferic n timp arterial /arterializare %icariant$, hipoperfuzie n regiunile perihilare. Atrofia moderat a lo6ului drept hepatic, n fazele tardi%e. *IRM. Semnalul s2ngelui circulant /hiposemnal accentuat n S! "i BS! "i hipersemnal n !G$ difer de cel al trom6usului ce apare func#ie de %echimea sa: hipersemnal n faz precoce- hiposemnal n faz tardi%. *n)ectarea de contrast paramagnetic ofer n mod nein%azi% o imagine glo6al multiplanar a ntregului sistem port. *Arteriografia. *n)ectarea selecti% n artera mezenteric sau splenic cu opacifierea portal de retur e%iden#iaz o6struc#ia total sau par#ial a ramului

411

portal implicat, e%iden#iind precoce cile de deri%a#ie "i formarea ca%ernomului portal. Sindromul Budd-Chiari Boala Bu!!,C"iari repre#int obstruc#ia sau trom6oza %enelor hepatice. !5ist o form acut "i una cronic. Cauze: congenitale/diafragm$, idiopatice/;-& din c$, do62ndite /trom6oze %enoase, inflama#ii, patologie hepatic, tumori $. !co" CT i #$% a. /no%alii %or*olo-ice$ atro*ia se-%entelor laterale cu "ipertro*ia lobului cau!at si a sectorului para%e!ian. )ro%bo#a )ro%bo#a locali#at la nivelul unei sin-ure vene "epatice, "epatice, atro*ia pre!o%in in lobul "epatic corespun#ator. Structura hepatic: omogen -heterogen /zone de fi6roz- necroz$. 6. Anomalii de perfuzie - datorit alterrii drena)ului %enos hepatic. !5aminare C1- *+, cu contras i%: 4n faz precoce : E6ulgriF hipercaptan#i cu distri6u#ie central "i hipocaptare periferic /in%ersiune a flu5ului portal$ priz de contrast normal "i omogena in lo6ul caudat. Sec#iunile tardi%e : ncrcare cu contrast la ni%elul zonelor hipofi5ante precoce /proces de fi6roza$ reducerea de cali6ru a AC* /aspect aplatizat$ n segmentul ei retrohepatic a6sen#a de %izi6ilitate a %% hepatice imagine hipodens intralumenal %izi6il postcontrast la ni%elul AC* sau unei %ene hepatice /ltrom6oz$ semne de H1< "i de trom6oz portal. Congestia hepatic pasiv Cauze: insuficien#a cardiac- pericardita constricti%. !co, C1, *+,: - cardiomegalie - hepatomegalie - re%rsat pleural - ascit - distenie de %% hepatice "i AC* - pulsatilitate crescut A< /eco$ - reflu5ul contrastului /C1, *+,$ - ncrcare neomogen ficat /C1, *+,$ icatul !a"cular

, #atologia "tructurilor !a"culare aferente . Anomalii arteriale

, , , , , , , , , , , , ane%rismul de arter hepatic /AH$ pseu!oanevris%ul !e / in*arctele "epatice trom6oza portal caverno%ul portal hipertensiunea portal *istulele arterio,portale comunica#iile porto-ca%e congenitale sin!ro%ul Bu!! C"iari$ acut; cronic 6oala %eno-ocluzi% *icatul car!iac pelioza hepatic

. Anomalii portale

, #atologia "tructurilor !a"culare eferente $intere"area %n "pecial a !! hepatice&

410

, boala 3en!u,<sler,=eber , &ncrcare tranzitorie postcontrast a parenchimului hepatic Dilataia arterei hepatice o Ciroz /compensator datorit scderii flu5ului portal$ o Gunturi arterio-%enoase: - tumori - post6iopsie hepatic - traumatisme o 1eleangiectazie hemoragic ereditar - artere tortuoase, dilatate - multiple traiecte %asculare AA - %ene de drena) dilatate fi6roz infiltra#ie steatozic o epatit cronic acti%

"i

&ncrcare tranzitorie a parenchimului hepatic Anomalii de hiperperfuzie hepatic- arii de ncrcare precoce postcontrast n faz arterial secundare: - scderii flu5ului portal - dez%oltrii "unturilor arterio-%enoase intra"epatice. , !rena>ului aberant prin vv "epatice. Anomaliile de hiperperfuzie hepatic: *Ho6ar- segmentar o6struc#ie %en port /trom6oz- in%azie tumoral- ligatur chirurgical$ - ciroz cu "unt arterioportal - patologie 2B *Su6segmentar o6struc#ia ramurilor portale periferice - post6iposie- drena)e percutanate- postalcoolizare$ *Su6capsular compresie date de grila)ul costal - implante peritoneale - pseudomi5oma peritonei - colec#ii fluide perihepatice *<seudoleziune %en cistic accesorie - %en gastric a6erant - %ene capsulare *4n mozaic, re#ea ciroz teleangiectazie hemoragic ereditar - o6struc#ie %% hepatice CT "piral cu :C5I; e(plorare IRM 'D S#GR %n mod dinamic cu ?! sau angio-RM &*a#e %ultiple'. 'unturi arterio(portale Comunica#ii organice- func#ionale ntre ramurile arteriale hepatice /presiune mare$ "i ramurile portale /presiune mic$. *)u%ori "epatice pri%itive , carcino% "epatocelular , colan-iocarcino% ,

414

"e%an-io% *Metasta#e *)rau%atis%e "epatice *Iatro-en$ biopsie, !rena> percutanat *Ciroz *<seudoane%rism arter hepatic rupt *,alforma#ie congenital Ci: fistul macroscopic- transinusoidal- transtumoral-%ia trom6us tumoralperi6ilar C1S /faz arterial$: - pseudoleziune nodular sau triunghiular, iodofil cu "tergere n faz portal. - 4ncrcarea ramurilor portale periferice@ a %enei porte n a6sen#a opacifierii % splenice "i a A,S

Bi(liografie 0. =. Da"nert. 3a!iolo-A revieB %anual. 7!. Lippincott =ilia%s & =ilCins, 4113$ DEF,FG0. 4. D. 3obert, / =atCinson. )"e liver an! spleen 9n D. Sutton. )e(tbooC o* 3a!iolo-A an! I%a-in-. 7! 7lseiver Science, 4113$ F3F,F8E.

413