MANEVRE CLINICE EXAMEN CLINIC

I. CAP, GT
1. Regiunile capului i gtului

m.maseter gland parotid m.platisma (secionat) proces mastoid os hioid teac carotid fascia mm.infrahioidieni (margine secionat) cartilaj tiroid lam acoperitoare a fasciei cervicale profunde (margine secionat) cartilaj cricoid

m.digastric (pntece anterior) m.milohioid gland submandibular ans fibroas a tendonului intermediar al m.digastric m.stilohioid m.digastric (pntece posterior) a.carotid extern v.jugular intern m.tirohioid m.omohioid (pntece superior) m.sternohioid m.sternotiroid mm.scaleni m.trapez m.deltoid

clavicul lam pretraheal a fasciei cervicale profunde (peste gl.tiroid i trahee) spaiu suprasternal manubriu sternal incizur jugular m.omohioid (pntece inferior) m.pectoral mare cap clavicular cap sternal m.sternocleidomastoid

muchii anteriori ai gtului

. !inu"u#i $aciale

OS FRONTAL glabel orificiu (incizur) supraorbitar suprafa orbitar OS NA'AL OS LA)RI!AL OS 'I(O!ATI) proces frontal suprafa orbitar proces temporal orificiu zigomaticofacial !A+ILAR proces zigomatic suprafa orbitar orificiu infraorbitar proces frontal proces alveolar spin nazal anterioar

sutur coronar OS PARIETAL OS SFENOI" arip mic arip mare OS TE!PORAL OS ET!OI" plac orbitar plac perpendicular )ORNET NA'AL !I*LO)I$ &O!ER !AN"I#$L% ram mandibular corp mandibular orificiu mentonier tubercul mentonier protuberan mentonier

vedere anterioar craniu

e-aminare .inu.uri /aciale 01al1are2

sinusuri frontale sinus frontal arcad sprncenoas sinusuri etmoidale sinus sfenoidal sinus sfenoid sinus maxilar sinusuri maxilare sinusuri etmoidale

a.1ect anterior

a.1ect lateral

vi3uali3are .inu.uri ma-ilare 0tran.iluminare2

vi3uali3are .inu.uri /ro4ntale 0tran.iluminare2

%. Ne&#algie ne#& A#n'l( )N. 'ccipital *a#e, #a* ('#"al N. "pinal C +

m. sternocleidomastoidian N. mare auricular N. accesor ("#) N. mic occipital N. hipoglos ("##) m. geniohioid N. occipital mare (ram dorsal

!)

1le-ul cervical 6 .chem

Nervi spre mm. rectus capitis anterior i lateral$ longus capitis i longus colli Nervi spre mm. longus capitis$ longus colli i levator scapulae m. trapez Nervi spre mm. longus capitis i longus colli$ levator scapulae i scaleni mijlocii comunicare spre plexul brahial N. frenic

m. tirohioid ansa cervical % rdcina superioar ansa cervical % rdcina inferioar N. cervical transvers m. omohioid (pntece superior) m. sternotiroid

m. sternohioid ansa cervical m. sternocleidomastoid (secionat) m. omohioid (pntece inferior)

Nn. supraclaviculari (medial$ intermediar$ lateral) fibre eferente fibre aferente fibre proprioceptive

- de luat n considerare la diagnosticul diferenial al sindroamelor algice cu localizare la nivelul extremitii cefalice; - cedeaz la analgezice antiinflamatorii de tipul Ketonal / Ketorol.
m.rectus capitis posterior mic m.rectus capitis posterior mare m.semispinal al capului (secionat i reflectat) a.vertebral (parte atlantic) m.oblic superior al capului N.suboccipital (ram dorsal al N.spinal &) arc posterior al atlasului (vertebra a.&) occipital m.oblic inferior al capului N.occipital mare (+rnold) (r.dorsal al N.spinal !) m.splenius al capului (secionat i reflectat) al *-lea N.occipital (minim) (ram dorsal al N.spinal *) m.longissimus al capului m.splenius al gtului m.semispinal al gtului

aponevroza epicranian m.occipitofrontal (pntec occipital) N.occipital mare (ram dorsal al N.spinal !) a. occipital al *-lea N.occipital (minim) (ram dorsal al N.spinal *) m.semispinal al capului i m.splenius al capului ,n trigonul posterior al gtului a.auricular posterioar N. auricular mare (plex cervical !$*) N. occipital mic (plex cervical !$*) m.sternocleidomastoid

m.trapez rr.cutanate posterioare din rr. dorsale ale Nn.spinali '$($)

m.semispinal al capului (secionat) m.splenius al capului (secionat)

trigonul .u7occi1ital
5

OS O))IPITAL

protuberan occipital extern linie nucal superioar creast occipital extern linie nucal inferioar foramen magnum tubercul faringeal poriune bazilar canal i fos condilare condil occipital canal hipoglos OS PARIETAL orificiu mastoid fos jugular an occipital (a.occipital) incizur mastoid (m. digastric) parte pietroas OS TE!PORAL foramen stiloid proces mastoid canalicul mastoid meat auditiv extern canalicul timpanic canal carotid (deschidere extern) fisur petrotimpanic proces stiloid fos mandibular tubercul articular proces zigomatic spin gaur spinoas gaur oval arip mare fos scafoid plac lateral fos pterigoid plac medial proces pterigoid hamulus OS SFENOI" OS FRONTAL

a.1ect in/erior 7a3 craniu

gaura rupt anul tubei audititive arip vomer &O!ER coane nazale spin nazal posterioar orificiu palatin mic proces piramidal orificiu palatin mare plac orizontal OS PALATIN sutur palatin transversal

OS 'I(O!ATI) fos incisiv proces zigomatic proces palatin sutur palatin median

suprafa orbital a osului frontal suprafa orbital a aripei mici a osului sfenoid fisur orbital superioar canal (orificiu) optic suprafa orbital a aripei mari a osului sfenoid suprafa orbital a osului zigomatic fisur orbital inferioar an infraorbital

orificii etmoidale posterior i anterior plac orbital a osului etmoid os lacrimal fosa sacului lacrimal proces orbital al osului palatin suprafa orbital a maxilei

a.1ect /rontal or7it drea1t

,. Ra*u#i ale ACE Ramuri terminale: - a. temporal superficial; - a. maxilar. Ramuri colaterale: - a. tiroidian superioar; - a. faringian ascendent; - a. lingual; - a. facial; - a. occipital; - a. auricular posterioar.

1al1are 1ul. carotidian

din a. a.supraorbitar oftalmic a.supratrohlear a.meningeal medie aa.temporale profunde a.dorsal a nasului a.maseteric a.angular a.infraorbitar a.sfenopalatin a.palatin descendent a.alveolar posterosuperioar a.labial superioar a.bucal m.buccinator i ductul parotidian (secionat) a.labial inferioar m.constrictor faringian superior r. mentonier din a. alveolar inferioar a.alveolar inf. (cu r. lingual) a.facial a.submentonier r.milohioid din a.alveolar inf. glanda submandibular N. "## (hipoglos) a.suprahioidian a.carotid extern a.laringian superioar a.tiroidian superioar a.cricotiroidian a.carotid comun a.vertebral a.subclavie

a. transversal a feei (secionat) a. temporal superficial a. maxilar a.auricular posterioar a.faringian ascendent a.occipital (cu r. sternocleidomastoid) N. #" (glosofaringian) a.palatin ascendent a.tonsilar a.facial a. lingual a.faringian ascendent a.carotid intern N. " (vag) N. cardiac cervical superior trunchi simpatic m.scalen anterior N. frenic m.scalen mijlociu a.cervical ascendent a.tiroidian inferioar a.cervical transversal a.suprascapular trunchi costocervical trunchi tirocervical

arterele regiunilor oral i /aringian

-. Li*$'n'(uli capului i gtului

ln. parotidieni superficiali (cei profunzi sunt sub gl.parotid) ln. subparotid ln. faciali ln. nazolabial ln. buccinator ln. occipitali ln. mastoizi ln. sternocleidomastoidieni ln. cervical lateral superior superficial (jugular extern) ln. jugulodigastric ln. submentali ln. suprahioidian ln. jugulari interni (cervicali laterali superiori profunzi) ln. tiroidieni superiori ln. juguloomohioidian ln. pretraheali i tiroidieni (cervicali anteriori profunzi$ profund fa de mm. infrahioidieni) ln. jugulari anteriori (cervicali anteriori superficiali) trunchi jugular ln. supraclaviculari trunchi i ln. subclavicular ln. cervical lateral posterior superficial (jugular extern) ln. intercalat ln. cervical lateral inferior profund (scalen) duct toracic lan de ln. cervicali transversali

ln. mandibulari ln. submandibulari

lim/onodulii ca1ului i gtului

.. Ti#'i(/ Gland endocrin situat n poriunea infra ioidian a regiunii anterioare a g!tului" n dreptul verte#relor $%-&' (su# cartila)ul tioroid" deasupra primelor *-+ inele tra eale,. -rezint . lo#i unii printr-un istm; posi#il /i lo#ul piramidal 0alouette (mai frecvent n st!nga,.
:

cartilaj tiroid lig. crico-tiroidian a. carotid comun margine medial a . / m. cricotiroidian cartilaj cricoid glanda tiroid domul pleural trahee a. carotid extern a. carotid intern a. i v. tiroidien superioar a. laringee superioar membrana tiro-hioidian ansa cervical rdcina superioar rdcina inferioar a. carotid comun v. jugular intern v. tiroidian medie v. tiroidian inferioar a. cervical ascendent a. tiroidian inferioar a. transversa coli a. suprascapular trunchiul tireo-cervical a. i v. subclavie N. vag N. laringeu recurent drept trunchiul brahiocefalic vv. brahiocefalice 0 . arcul aortic osul hioid N. laringeu superior ram intern ram extern cartilaj tiroid lig. cricotiroidian median mm. cricoidieni cartilaj cricoid lob piramidal tiroidian lob drept al tiroidei lob stng al tiroidei istm tiroidian ln. pretraheali N. frenic m. scalen anterior N. vag v. jugular extern v. jugular anterioar coasta # N. laringeu recurent stng

glanda tiroid a.1ect anterior

manevra <A'AR"

1al1are margine trahee

1al1are gland tiroid

0. Va#ia
a. i v. faciale N.mandibular (ram al N.facial) os hioid v.jugular intern v.jugular extern v.jugular anterioar v.comunicant N.auricular mare cartilaj tiroid Nn.cervicali transversali gland tiroid m.platisma (secionat) m.digastric (pntec anterior) gland submandibular m.milohioid gland parotid m.omohioid (secionat) a.carotid extern m.tirohioid m.sternocleidomastoid (secionat) a. i v. tiroidiene superioare v.jugular intern a.carotid comun m.sternohioid m.sternotiroid ansa cervical m.omohioid (pntec superior)

m.omohioid (pntec inferior) m.trapez plex brahial m.platisma (secionat) m.pectoral mare Nn.supraclaviculari clavicul m.sternocleidomastoid (secionat) m.sternocleidomastoid m.sternotiroid

vene .u1er/iciale i nervi cutana>i ai gtului

cel mai ,nalt punct vizibil al distensiei unghi sternal

v. jugular extern v. jugular intern *12

orofaringe gland parotid deschidere duct .tenon amigdal palatin arc palatin uvul gland sublingual deschidere duct 3harton gland submaxilar palat dur palat moale uvul amigdal orofarinx limb

e-aminarea cavit >ii 7ucale i oro/aringelui

!in(#'*ul 1'#ne# apa#e p#in c'*p#e"ia gangli'nului "i*patic ce#&ical "upe#i'#.

1?

II. T2RACE
1. Glan(a *a*a#/ . A3il/

11

III. A452MEN
1. Regiuni t'p'g#a$ice a6('*en 1arile regiuni ale corpului uman sunt reprezentate de: cap; g!t; trunc i: - torace" - a#domen" - pelvis 2#azin3" delimitat de linea terminalis 2str!mtoarea superioar3 ntr-o poriune mare 2#azin mare3 /i una mic 2#azin mic3; mem#re.

linie pararectal dreapt (linie semilunar) linie medioclavicular dreapt

linie pararectal stng (linie semilunar) linie medioclavicular stng

du1 /rance3i

regiune epigastric hipocondru stng

hipocondru drept plan transpiloric plan subcostal regiune ombilical (mezogastru) regiune lateral (lombar$ flanc) dreapt plan intertubercular plan interspinos regiune inghinal (fos iliac) dreapt regiune pubic (hipogastru)

regiune lateral (lombar$ flanc) stng

regiune inghinal (fos iliac) stng

regiunile i 1lanu6 rile a7domenului

Lite#atu#a $#ance7/ mparteperetele anterolateral al a#domenului n 4 cadrane (prin . linii orizontale" ce unesc cele dou spine iliace antero-superioare" respectiv v!rful coastelor 5" /i . linii verticale" ce merg pe marginea mu/c ilor drepi amdominali,: - * cadrane laterale (perec e,: ipocondru" flanc (regiune lateral," regiune ing inal (impropriu numit /i fos iliac,;
12

- * cadrane mediale: epigastru (regiune su#xifoidian," mezogastru (regiune om#ilical, /i ipogastru (regiune pu#ian,. Aut'#ii angl'8"a3'ni" mai pragmatici" mpart peretele a#dominal anterolateral n + cadrane: dou cadrane superioare (st!ng" drept, /i dou cadrane inferioare (st!ng" drept,.

du1 anglo.a-oni

cadran superior drept

cadran superior stng cadran inferior stng

cadran inferior drept

regiunile i 1lanurile a7domenului

coasta " aort a.renal creast iliac a.iliac comun

proces xifoid margini costale linia median spine iliace antero-superioare ombilic ligamente inghinale (4oupart) margine superioar a osului pubic proces xifoid ficat stomac colon transvers colon descendent ombilic intestin subire colon ascendent colon sigmoid vezic urinar simfiz pubian 1,

creast pectinee

. E3a*enul clinic al a6('*enului a+ In"pec9ie: - simetrie; - distensie (meteorism" ascit" tumor,; - mo#ilitate respiratorie; - durere la tuse; - manevra 6olznec t.

in.1ec>ie a7dominal

determinare varia>ie volum

gr .ime

meteori.m

graviditate tumor a7dominal

15

manevra <ol3necht 0contrac>ie mu.cular 1entru ridicare ne.1ri@init 2

hernie e1iga.tric

dia.ta3i. al dre1>ilor a7dominali eventra>ie

hernie om7ilical

li1oame

6+ Palpa#e: - palpare sistematizat a a#domenului; - palparea diferitelor organe a#dominale; - evideniere lic id de ascit (semnul valului,.

1al1are a7dominal .u1er/icial 18

1al1are a7dominal 1ro/und

7alotare a.cit

.emnul valului 0a.cit 2

c+ Pe#cu9ie: - realizat de-a lungul unor raze ce pleac descendent din epigastru; - determinare a diametrelor epatice" splenic; - posi#il: matitate" timpanism" ipersonoritate.

mod de 1ercu>ie a7dominal

a7domen a.citic

a7domen a.citic

19

(+ Au"culta9ie: - zgomote idro-aerice intestinale; - clapota) gastric (stenoz piloric,; - focare de auscultaie vascular.

locuri au.culta>ie a7dominal au.culta>ie artere a7dominale

%. E3a*enul clinic al $icatului

1o3i>ia /icatului in .itu

1:

1al1are /icat

1al1are 7imanual

he1atomegalie
1al1are 7imanual /icat 01rocedeu .im1lu2

he1atomegalie

1al1are 1rin acroa@

1;

1al1are 1rin acroa@

,. E3a*enul clinic al c/il'# 6ilia#e: - manevra 1urp 7 (palpare profund n inspir profund a punctului colecistic 8 intersecie a liniei om#ilic 9 axil dreapt cu re#ordul costal drept, /i semn 1urp 7 (manevra 1urp 7 pozitiv,; - aria pancreatico-coledocian $ auffard.

!e*nul C'u#&'i"ie#8T;##ie#" reprezentat de palparea veziculei #iliare destinse /i nedureroase la un pacient icteric" este foarte sugestiv pentru o#stacolele coledociene distale de tip neoplazic. -. E3a*enul clinic al "plinei

.1lin in .itu

1=

.1lin in .itu

1al1are .1lin 4n decu7it dor.al

.1lina nu de1 ete re7ordul co.tal

1al1are .1lin megalic

gradele .1lenomegaliei

2?

.. E3a*enul clinic al panc#ea"ului - manevra Grott; - manevra 1allet-Gu7.

1. Mane&#a G#'tt: pacientul este a/ezat n decu#it dorsal" cu gam#ele flectate; su# regiunea lom#ar a pacientului" se introduce transversal un sul de aproximativ :-'; cm grosime (sau mem#rul superior drept al pacientului," pentru a diminua contractura peretelui a#dominal anterior /i a apropia peretele posterior de cel anterior (pancreasul este organ profund" retroperitoneal,; examinatorul" cu m!na dreapt plasat la nivelul marginei externe a dreptului a#dominal st!ng" mpinge acest mu/c i ctre linia median /i ptrunde profund n cavitatea a#dominal" spre locul de ncruci/are a pancreasului cu faa lateral a coloanei verte#rale /i cu aorta < prin comprimarea pancreasului pe coloana verte#ral se provoac durere n cazul afeciunilor pancreatice (inflamatorii sau tumorale, mai ales cefalocorporeale. =e notat interpunerea stomacului ntre m!na examinatorului /i pancreas.

manevra (rott

21

. Mane&#a Mallet8Gu<: este similar manevrei 1urp 7" dar efectuat pe partea st!ng" la pacientul nem!ncat" aflat n decu#it lateral drept" cu coapsele semiflectate pe a#domen; m!na examinatorului se insereaz su# re#ordul costal st!ng" n direcie superoextern" paralel cu planul cutanat" pentru ca apoi s /i ndrepte degetele n direcia regiunii lateroverte#rale st!ngi" cut!nd s a#ordeze coada pancreasului prin ocolirea stomacului; este metod util" care permite explorarea corpului /i cozii pancreasului" prin evitarea o#stacolului gastric.

.. E3a*enul clinic al #egiunii apen(icula#e - puncte apendiculare; - manevra >a?ors@i-0apins@i (1eltzer,; - manevra Rovsing.

Semnul lui Rovsing: palparea #l!nd cu palma ntins n fosa iliac stng /i flancul st!ng produce uneori durere la nivelul fosei iliace controlaterale (datorit mpingerii retrograde a coloanei de gaze din colon ctre zona cecoapendicular" ca /i mi/crii imprimate peretelui a#dominal,.

manevra Rov.ing

22

Aemnul psoasului (manevra Jaworski-Lapinski,: #olnavului aflat n decu#it dorsal i se cere s ridice mem#rul inferior drept ntins spre zenit" n timp ce palma st!ng (dreapt, a exploratorului i apas fosa iliac dreapt; zona ceco-apendicular este comprimat ntre m!na examinatorului /i psoasul pus n tensiune" gener!nd durere.

manevra *aAor.Bi

0. Mane&#e (e e&i(en9ie#e a i#ita9iei pe#it'neale: - manevra Blum#erg (re#ound tenderness,; - semnul clopoelului (1andel,: durere la percutarea a#domenului. =. E3a*enul clinic al apa#atului u#ina#: Cn cadrul e3a*enului clinic al apa#atului u#ina#" principalele manevre care se efectueaz sunt urmtoarele: a+ *ane&#a Gi'#(an'8Pa"te#nat7>i (percuie lom#ar #ilateral" simetric,: percuia regiunii lom#are" cu v!rful degetelor sau cu marginea cu#ital a m!inii" declan/eaz dureri n afeciuni renale de tipul litiazei renale" glomerulonefritei acute" pielonefritei" a#cesului renal sau infarctului renal (uneori sunt dureri extrem de vii,.

manevra (iordano 0variant 2

6+ palpa#ea #inic?il'# (prin #alotare,; se poate face n decu#it dorsal" decu#it lateral /i ortostatism; fiind situai profund su# coaste" rinic ii nu sunt" n mod normal" accesi#ili palprii (se vor#e/te despre Dlom#e supleE," dar devin palpa#ili n caz de mo#ilitate anormal" ptoz sau mrire de volum; procedeele posi#ile de palpare a rinic ilor sunt urmtoarele:
2,

- palpare #imanual n decu#it dorsal (procedeu Gu7on,: #olnavul este a/ezat n decu#it dorsal" cu coapsele ndoite pe #azin" n u/oar a#ducie" /i cu mem#rele superioare ntinse pe l!ng corp" av!nd musculatura a#dominal relaxat; examinatorul" plasat pe partea dreapt a #olnavului" aplic m!na st!ng pe peretele posterior" cu v!rful degetelor n ung iul costoverte#ral" iar m!na dreapt pe peretele anterior al a#domenului" cu v!rful degetelor su# re#ordul costal /i nafara marginii laterale a dreptului a#dominal; prin apropierea celor dou m!ini (manevr de #alotare," rinic iul poate fi palpat n cazul c!nd devine accesi#il acestei manevre; n cazul examinrii rinic iului st!ng" poziia celor dou m!ini exploratoare se raporteaz la acelea/i repere /i gesturi;

1al1are rinichi dre1t 0manevra (uCon2

1al1are rinichi .tng

- palpare #imanual n decu#it lateral opus rinic iului care tre#uie examinat (procedeu Fsraeli,; - palpare monomanual n decu#it dorsal (procedeu GlGnard," posi#il n cazul persoanelor sla#e: cu o m!n" examinatorul cuprinde flancul #olnavului (degetele sunt plasate posterior" iar policele anterior, imediat su# re#ordul costal" n timp ce cu cealalt m!n apas coninutul a#dominal n vecintatea policelui de la m!na opus (astfel" n timpul inspirului profund" se creeaz o iperpresiune asupra rinic iului" care tinde s co#oare,.

1rocedeu I.raeli

1rocedeu (lenard

c+ puncte u#ete#ale (devin dureroase n caz de prezen a calculilor sau inflamaiei la diferite niveluri ale ureterului,:
25

 puncte ureterale anterioare: - punct dureros superior (su#costal" Baz7-Hl#arran" -asteau,: se afl la intersecia liniei orizontale ce trece prin om#ilic cu linia vertical ce trece prin punctul 1cBurne7 /i corespunde v!rfului coastei 5FF; sensi#ilitatea dureroas la acest nivel semnific suferin #azinetal; - punct dureros mi)lociu (supraintraspinos" 6allG-&ourneaux,: este situat la unirea '/* mi)locii cu '/* extern a liniei #ispinoase (dintre spinele iliace antero-superioare, /i corespunde locului de trecere dintre segmentul lom#ar /i segmentul pelvin ale ureterului; - punct dureros inferior: corespunde poriunii terminale a ureterului" fiind perceput numai prin tu/eu rectal (la #r#at, sau vaginal (la femeie,;

punct ureteral superior punct ureteral mijlociu

1uncte urterale anterioare

puncte ureterale posterioare (evoc litiaza renal /i pielonefrita,: - punct costoverte#ral Gu7on (localizat n ung iul format de coasta 5FF /i coloana verte#ral,; - punct costomuscular (localizat n ung iul format de coasta 5FF /i masa muscular sacrolom#ar,.
unghi costomuscular

1uncte ureterale 1o.terioare

(+ palpa#ea &e7icii u#ina#e @ permite depistarea urmtoarelor elemente patologice: glo# vezical (distensie vezical important n retenia de urin" perceput palpator ca formaiune sferic" elastic" puin mo#il" net delimitat /i foarte dureroas," tumor vezical sau c iar litiaz vezical mare.

1al1are ve3ic urinar 28

A. Tueul #ectal 1B. E3a*enul genital la $e*eie

EXAMENCL D2NEL2R 1ERNIARE

-eretele a#dominal prezint constituional unele zone anatomice cu rezisten mai mic la cre/terea presiunii intraa#dominale (se numesc Dzone slabe preformateE ale peretelui a#dominal" pentru a se deose#i de zonele sla#e ce apar ca urmare a sta#ilirii unor soluii de continuitate ale peretelui a#dominal consecutiv unor traumatisme" intervenii c irurgicale sau agresiuni de alt natur," reprezentate de: - canalul ing inal; - regiunea vasculonervoas de la rdcina mem#rului inferior (lacuna vascular" lacuna muscular,; - om#ilicul; - linia al#; - linia semilunar Apieg el /i mai ales punctele Apieg el (intersecia cu arcada =ouglas" n dreapta /i n st!nga,; - trigonul lom#ar (>ean 0ouis -etit, < posterior; - patrulaterul lom#ocostal (Gr7nfelt, < posterior;

m. dinat anterior m. rotund mare fascie infraspinoas m. romboid mare trigon auscultatoriu ram cutanat lateral al N. spinal 78 (ram dorsal) ram cutanat medial al N. spinal 78 (ram dorsal) m. trapez m. latissimus dorsi m. oblic extern fascie toracolombar (foi posterioar) ram cutanat lateral al N. subcostal trigon lombar (5. 6. 4etit) creast iliac ram cutanat lateral al N. iliohipogastric Nn. fesieri superiori aponevroz fesier peste m. fesier mediu m. fesier mare m. tensor al fasciei lata

1erete a7dominal 1o.tero6lateral

acestora li se adaug convenional o serie de zone sla#e ce nu aparin propriu-zis pereilor a#dominali: - zone sla#e ale diafragmului < superior; - regiune perineal < inferior; - regiune o#turatorie < inferior; - regiune fesier (isc iatic, < inferior.
29

N.B.! En (iagn'"ticul (i$e#en9ial al $'#*a9iunil'# tu*'#ale l'*6a#e, t#e6uie a&ute Fn &e(e#e i p'"i6ilele ?e#nii p'"te#i'a#e p#in t#ig'nul l'*6a# "au pat#ulate#ul l'*6'c'"tal. 11. Mane&#e clinice (e$ecte pa#ietale

traiect i mod de 1re3entare ale herniilor din regiunea .tinghiei

spin iliac antero-superioar inel inghinal intern canal inghinal ligament inghinal inel inghinal extern cordon spermatic

cordonul .1ermatic 6 traiect e-aminare canal inghinal dre1t 01al1are6ta-i.2

2:

N.B.! Cu pacientul Fn '#t'"tati"*, in(e3ul e3pl'#at'# al e3a*inat'#ului "e in"inuea7/ p#in tegu8 *entul 6a7ei ?e*i"c#'tului (e pa#tea #e"pecti&/ i "e angaGea7/ p#in '#i$iciul ing?inal "upe#$icial, "ituat "upe#'e3te#n (e tu6e#culul pu6ic, Fn canalul ing?inal )Fn *'( n'#*al nu p'ate $i int#'(u"/ (ect pulpa (egetului: (ac/ in(e3ul p'ate "/ "e angaGe7e Fn acanalul ing?inal, Fn"ea*n/ c/ ace"ta e"te l/#git pat'l'gic+.

hernie inghinal indirect

hernie inghinal direct

hernie /emural

N.B.: ' ?e#nie e"te (e$init/ p#i*a# ca p#e7en9/ a unei $'#*a9iuni p"eu('tu*'#ale pa#ietale #e8 (ucti6ile la t#ece#ea Fn clin'"tati"* i #ee3pan"i'na6il/ la #e&eni#ea Fn '#t'"tati"*. 5iagn'"tic (i$e#en9ial: a+ n cazul erniei ing inale < se face cu: - tumori #enigne ale regiunii ing inale: fi#roame" lipoame" angioame; - adenopatii ing inale; - c isturi de cordon; - idrocel; - varicocel etc.. 6+ n cazul erniei femurale < se face cu: - ernia ing inal; - ernia o#turatorie; - adenopatia femural; - ectazia crosei venei safene mari; - anevrismul arterei femurale; - a#cesul rece osifluent etc..

herniile 1eretelui a7dominal

2;

ND#DE .e descrie de fapt o regiune inghino6/emural $ separat ,n cele dou pri componente de proiecia la piele a lig. inghinal (linia lui /algaigne) 9 ,n funcie de raportarea topografic la acest linie$ se vorbete de hernii inghinale (situate deasupra linirei lui /algaigne) i hernii femurale (situate sub linia lui /algaigne): rmne ,n sarcina examinrii intraoperatorii s stabileasc diagnosticul de certitudine al uneia din aceste dou tipuri de hernii (clinica este doar orientativ).

!IA !

N. femurocutanat lateral

N. femural r. femural al N. genitofemural a. femural teac femural v. femural canal femural lig. lacunar ;imbernat

lacuna neuromu.cular lacuna va.cular

T P

regiunea va.culonervoa. de la 7a3a coa1.ei

Coninutul lacunei musculare este reprezentat de: - p!ntecul musculo-aponevrotic al m. psoas iliac (cel mai puternic flexor din organism" excursia fiind asigurat de m. psoas" iar puterea de m. iliac,; - I. femural /i I. femurocutanat lateral (ramuri ale plexului lom#ar,. Coninutul lacunei vasculare este reprezentat" dinspre lateral spre medial" de: - ram femural al I. genitofemural; - a. femural; - v. femural; - limfonodul $loJuet-RosenmKller" n aria canalului femural. 0a nivelul lacunei vasculare se produc" n caz de sl#ire a structurii peretelui a#dominal" erniile femurale (la nivelul lo)ei musculonervoase se pot produce foarte rar,.

2=

1 . 5iagn'"tic (i$e#en9ial p#'ce"e pat'l'gice "c#'tale )palpa#e "c#'t+ Laricocelul este constituit din mase venoase mrite de volum (dilataii venoase variceale, ce pornesc de la nivelul testiculului /i merg de-a lungul cordonului spermatic prin canalul ing inal spre spaiul retroperitoneal al regiunii lom#are.

va.ele te.ticulare

vase renale 0 # aorta abdominal vase testiculare ureter a. mezenteric inferioar vase iliace comune vase iliace interne vase iliace externe a. vezical inferioar vase epigastrice inferioare a. ductului deferent vase cremasterice vase testiculare ,n cordonul spermatic vase femurale vase ruinoase externe superficiale vase ruinoase externe profunde plex venos pampiniform aa. dorsale i v. dorsal profunde ale penisului (sub fascia penian <uc=)

modi/icat du1

Cla"i$ica#e: - varicocel primitiv (idiopatic" esenial," - varicocel simptomatic (secundar,. Laricocelul primitiv afecteaz 10-20% din populaia masculin postpu#eral; el poate fi uni sau #ilateral" dar n =-H din cazuri afecteaz numai te"ticulul "tng. Clinic: n cele mai multe cazuri varicocelul reprezint o descoperire nt!mpltoare" cu ocazia unei examinri fizice de rutin" la nivelul unor purttori ce nu prezint acuze clinice sau infertilitate. Htunci c!nd capt expresie clinic" varicocelul se manifest prin urmtoarele simptome /i semne: - )en (greutate, p!n la durere testicular; - atrofie (mic/orare, testicular; - emiscrot alungit" aton (flascitate datorat atrofiei cremasterului /i dartosului,;
,?

- vene dilatate vizi#ile (dac sunt mari, sau palpa#ile (medii - mici, < senzaie de Dr!meE" DmaeE de gin sau macaroane; se recomand examinarea pacientului n ortostatism (exprimare mai proeminent a varicocelului,; - infertilitate. N.B.: '#ice "en7a9ie (e (i"c'*$'#t Fn #egiunea genital/ t#e6uie "/ t#i*it/ cu gn(ul la p'"i6ila e3i"8 ten9/ a unui &a#ic'celI 5iagn'"tic (i$e#en9ial < se face cu: - idrocel: aspect clinic diferit" diafanoscopie etc.; - ernie ing inofunicular sau ing inoscrotal; - or iepididimit: prezena fenomenelor inflamator-infecioase foarte pronunate; - varicocel secundar: investigaie paraclinic amnunit n contextul clinic dat.

1al1are te.ticul

1al1are e1ididim i cordon .1ermatic

hidrocel

hernie inghino6.crotal

orhit acut

e1ididimit acut

,1

tor.iune a cordonului .1ermatic

te.ticul mic

tumor te.ticular

cancer te.ticular

.1ermatocel .au chi.t e1ididimar

varicocel

cri1torhidi.m

edem .crotal

e1ididimit t7c

chi.turi .e7acee

,2

IV. MEM4RCL !CPERI2R

1. Va"e "ang&ine )palpa#e pul"+

1al1are 1ul. aD 7rahial drea1t

3one 1al1are 1ul. arterial 1al1are 1ul. aD 7rahial .tng

1al1are 1ul. aD radial

1al1are 1ul. aD /emural

1al1are 1ul. 1o1liteu

1al1are 1ul. 1o1liteu

1al1are 1ul. aD 1o1litee

1al1are 1ul. aD retromaleolar

,,

1al1are 1ul. aD 1edioa.

proces coracoid m. deltoid a. circumflex humeral anterioar humerus m. pectoral mare cu tendon (secionat) m. biceps brahial cap lung cap scurt m. coracobrahial a. brahial ram muscular N. median ram muscular m. biceps brahial m. brahial a. recurent radial tendon m. biceps brahial a. radial

a. axilar m. pectoral mic (secionat) cordon lateral cordon medial N. musculocutan m. subscapular aa. circumflexe humerale anterioar i posterioar m. rotund mare m. latissimus dorsi a. brahial profund N. cutanat brahial medial N. ulnar N. cutanat antebrahial medial cap lung m. triceps brahial cap medial a. colateral ulnar superioar sept intermuscular medial a. colateral ulnar inferioar epicondil humeral medial aponevroz bicipital m. pronator rotund a. ulnar m. flexor radial al carpului m. brahioradial ale plexului brahial

aD 7rahial in .itu

rr. ale a. brahiale

a. colateral ulnar superioar a. colateral ulnar inferioar (ram posterior) sept intermuscular medial nerv ulnar

ram colateral median al a. profunde a braului sept intermuscular lateral m. brahioradial m. lung extensor radial al carpului epicondil lateral humerus tendon extensor comun al degetelor (parial secionat) m. scurt extensor radial al carpului m. supinator ram profund al nervului radial m. rotund pronator (inserie) radius nerv interosos posterior m. abductor lung police m. extensor scurt police tendon extensor scurt carp tendon extensor lung carp a. radial ,n tabachera anatomic primul os metacarpian al doilea metacarpian primul muchi interosos dorsal

a. recurent ulnar posterioar epicondil medial humerus tendon triceps brahial (secionat) olecranul ulnei m. anconeu m. flexor ulnar al carpului a. recurent interosoas a. interosoas posterioar uln m. extensor lung al policelui m. extensor al indicelui a. interosoas anterioar tendon extensor ulnar al carpului tendon extensor al degetului mic tendoane m. extensor al degetelor retinaculul extensorilor (compartimente numerotate) al cincilea os metacarpian

muchii 1o.teriori ai ante7ra>ului F .trat 1ro/und

,5

m.biceps brahial a.brahial i N.median N.cutanat antebrahial lateral (din N.musculocutan) m.brahial tendon m.biceps brahial a.radial aponevroz bicipital m.brahioradial m.lung extensor radial al carpului m.scurt extensor radial al carpului

N.cutanat antebrahial medial N.ulnar m.triceps brahial sept intermuscular medial a.ulnar epicondil humeral medial tendonul flexorului comun m.pronator rotund m.flexor radial al carpului m.palmar lung m.flexor ulnar al carpului m.flexor superficial degete

mm.flexori superficiali

m.flexor lung al policelui (i tendon) a.radial ,n anul pulsului N.median lig.carpian palmar (continuat cu retinaculul extensorilor) mm.tenari aponevroza palmar

tendon m.palmar lung ram dorsal al N.ulnar a.ulnar i N.ulnar tendoane flexor superficial degete pisiform ram palmar al N.median mm. hipotenari

muchii anteriori ai ante7ra>ului F .trat .u1er/icial

. Li*$'n'(uli

1al1are lim/onoduli e1itrohleari

lim/onodulii mem7rului .u1erior

,8

V. MEM4RCL INJERI2R
1. T#ig'nul !ca#pa
N.cutanat lateral al coapsei (secionat) m.croitor (secionat) m.iliopsoas N.$ a. i v. femurale m.pectineu a.femural circumflex lateral m.drept femural m.vast lateral teaca femural N.$ a. i v. femurale m.pectineu a. femural profund m.gracilis m.adductor lung m.croitor m.vast medial fascia lata (secionat) m.drept femural m.vast lateral m.tensor al fascia lata N.safen i r.safen al a. geniculare descendente ram articular al a.geniculare descendente anastomoz patelar ram infrapatelar al N. safen m.vast medial a.profund a coapsei m.adductor lung canalul adductorilor (deschis prin ,ndeprtarea m.croitor) N.safen nerv pentru m.vast medial m.adductor mare sept intermuscular anteromedial (acoper hiatusul adductorilor)

.#+. lig.inghinal m.iliopsoas vase circumflexe iliace superficiale vase epigastrice superficiale vase ruinoase externe superficiale vase ruinoase externe profunde

m.tensor al fascia lata (tracionat) mm.fesieri minim i mediu

m.croitor (secionat) a.genicular superioar medial (din a.poplitee) a.genicular inferioar medial (din a.poplitee)

arterele i nervii coa1.ei

arterele i nervii coa1.ei

. Va"e
tendon calcanean (+chile) tendon tibial anterior tibie tendon i teac tendinoas m. tibial posterior retinacul superior al extensorilor maleol medial i burs subcutan retinacul inferior al extensorilor tendon i teac m. tibial posterior tendon i teac m. tibial anterior tendon m. lung extensor haluce a.tibial posterioar i N.tibial tendon m. lung flexor haluce burs calcanean subcutanat burs subtendinoas calcanean retinaculul flexorilor calcaneu m. abductor haluce (secionat) N. plantar medial aponevroz plantar primul metatarsian teac tendinoas m. flexor lung haluce m. scurt flexor degete (secionat) teac tendinoas m. flexor lung degete tendon m. lung flexor al degetelor

tendoane i va.e gle3n 0vedere medial 2

,9

N. fibular (peronier) superficial (secionat) tendon m. fibular (peronier) lung tendon i m. fibular (peronier) scurt tendon i m. lung extensor degete fibul ram perforant al a. fibulare (peroniere) a. maleolar antero-lateral maleol lateral ram lateral al N. peronier profund (spre mm. feei dorsale a piciorului) i ale a. tarsiene laterale tendon m. fibular (peronier) lung (secionat) mm. scurt extensor degete i scurt extensor haluce tendon m. fibular (peronier) scurt (secionat) tendon m. fibular (peronier) teriar (secionat) m. abductor deget mic aa. metatarsiene dorsale oase metatarsiene mm. interosoi dorsali N. cutanat dorso-lateral (continuare a N. sural) (secionat) rr. perforante anterioare din aa. metatarsiene plantare aa. digitale dorsale rr.dorsale ale aa. i Nn. digitali plantari proprii

m. solear m. tibial anterior (cu tendonul lui) tibie a. tibial anterioar i N. fibular (peronier) profund tendon i m. lung extensor haluce a. maleolar antero-medial maleol medial a. dorsal a piciorului (pedioas) r. medial al N. fibular (peronier) profund aa. tarsiene mediale tuberozitate os navicular a. arcuat rr. perforante posterioare din arcul plantar profund a. plantar profund spre arcul plantar profund m. abductor haluce tendon m. lung extensor haluce tendon m. scurt extensor haluce (secionat) tendoane m. scurt extensor degete (secionate) tendoane m. lung extensor degete (secionate) expansiuni ale extensorilor rr. digitale dorsale ale N. fibular (peronier) profund rr. digitale dorsale ale N. fibular (peronier) superficial

di.ec>ie 1ro/und /a> dor.al 1icior

,:

a. circumflex iliac profund a. circumflex iliac superficial a. femural

a. iliac extern a. epigastric inferioar a. epigastric superficial a. ruinoas extern superficial a. obturatorie a. ruinoas extern profund

ram ascendent ram transvers ram descendent a. circumflex femural lateral

a. circumflex femural medial a. femural

a. profund a coapsei

rr. musculare

rr. perforante

a. femural prin hiatusul adductorilor

a. genicular descendent ram articular ram safen a. genicular supero-medial

a. genicular supero-lateral anastomoz patelar a. genicular infero-lateral (parial fantom) a. recurent tibial posterioar (fantom) ram circumflex fibular a. tibial anterioar membran interosoas

a. poplitee (fantom) a. genicular medial (fantom) a. genicular infero-medial (parial fantom) a. recurent tibial anterioar a. tibial posterioar (fantom) a. fibular (peronier) (fantom)

arterele coa1.ei i genunchiului

%. Li*$'n'(uli ing?inali

gru1 ori3ontal .au .u1erior

gru1 in/erior .au vertical

lim/onoduli inghinali .u1er/iciali

,;

limfonoduli iliaci externi

N. femural inel femural lig. inghinal (4oupart) duct deferent treac femural canal femural (deschis) lig. lacunar (;imbernat)

lim/onodulii inghinali

a. i v. femural v. safen mare limfonoduli inghinali profunzi

ram cutanat lateral al N. subcostal lig. inghinal (4oupart) v. circumflex iliac superficial rr. femurale ale N. genitofemural N. femurocutanat lateral deschiderea safenei (fossa ovalis) fascia lata Nn. femurocutanai anteriori (din N. femural)

v. epigastric superficial N. ilioinghinal cu r. scrotal (trece obinuit prin orif. inghin.superf.) ram genital al N. genitofemural v. femural v. ruinoas extern superficial v. safen accesorie v. safen mare rr. cutanate ale N. obturator

plex nervos patelar

ram infrapatelar al N. safen N. safen (ram terminal al N. femural) v. safen mare

ramuri ale N. sural cutanat lateral (din N. peronier comun) fascia profund a gambei N. peronier superficial ram cutanat dorsal medial ram cutanat dorsal intermediar v. safen mic i N. cutanat dorsal lateral (din N. sural) v. i N. digital dorsal lateral al degetului ( vv. metatarsiene dorsale vv. i Nn. digitali dorsali

a.1ect anterior al venelor i nervilor .u1er/iciali ai mem7rului 1elvin

Nn. digitali dorsali arc venos dorsal v. i N. digital dorsal pe faa medial a halucelui ram digital dorsal al N. fibular (peronier) profund

,=

di.1o3i>ia .i.temului veno. .u1er/icialG comunicant i 1ro/und al mem7rului in/erior 0.chem 2

,. Mane&#e (e el'nga#e a "ciaticului

manevre elongare ND .ciatic

5?

re1ere anatomice 1al1are ilio6.acro6coccigian

trunchi lombosacral diviziune anterioar diviziune posterioar

rr.comunicante cenuii

N. fesier superior N. fesier inferior N. spre m. piriform

Nn. splanhnici pelvini

1le- .acral
ND ti7ial N. peronier (fibular comun) N. coccigian N. anococcigian r. perineal al celui de al '-lea N. sacral N. spre m. levator ani i mm. ischiococcigieni N. spre m. ptrat femural i m. geamn inferior N. spre m. obturator intern i m. geamn superior N. ruinos N. cutanat perforant N. femurocutanat posterior

ND .ciatic

51

-. Mane&#e e&alua#e t#'*6'7/ &ene p#'$un(e Ta6l'ul clinic al 6'lii t#'*6'tice ale &enel'# p#'$un(e ale *e*6#ului in$e#i'# F n stadiul de fle#otrom#oz: (u#e#e prin iperextensie forat a alucelui /i dorsoflexie a piciorului la #olnavul cu gam#a n extensie 8 "e*n 1'*anK".

.emnul lui <oman

52