Nume si prenume:

Anul:

GHID DE CULEGERE A DATELOR PENTRU

INVESTIGAREA STILULUI DE VIATA

Obezitate, dislipidemii, denutritie- (adaptare dupa Diabetul zaharat, Nutritia,

bolile metabolice, de H.Nincu si I.Veresiu)

A.Intrarea in relatie, date generale

1.Salutul, prezentarea
2.Descrierea sumara a realizarii interviului
2.1.Consemnati nivelul de cultura (studii).
2.2.Consemnati cateva dintre intrebarile adresate si raspunsurile primite.
Apreciati cunostintele si interesul.
2.3.Consemnati ce asteptari ati identificat la persoana intervievata.
2.4.Dorinta de schimbare a stiulului de viata.
a) Categoric Nu;
b) Nu;
c) Acuza obstacole;
d) Da;
e) Categoric Da.
(Fiecare afirmatie sa fie justificata de ce Nu, de ce Da. Ce obstacole,
greutati intampina)
2.5.Notati aspectele care pot influenta aderenta persoanei la schimbarea stilului
de viata.

B.Evaluarea alimentatiei si a comportamentului alimentar

1.Care dintre urmatoarele alimente le consumati mai des? De cate ori pe zi?
Apreciati cantitatea (in grame).
-mezeluri
...................... gr x ..................... zi
-unt, smantana
...................... gr x ..................... zi
-slanina, carne grasa ...................... gr x ..................... zi
-branzeturi dietetice ...................... gr x ..................... zi
-branza topita, burduf ...................... gr x ..................... zi

2.a.Cate oua consumati pe saptamana?

.............
b.Cum le gatiti de obicei?
o fierte;
o ochiuri;
o maioneza;
3.a.In familie se gateste cu rantas?
o Da;
o Nu.
b.Adaugati smantana la gatit sau mancaruri?
o Da;
o Nu.
4.a.Cate felii de paine consumati pe zi?
................
b.Ce fel de paine consumati?
o Alba;
o Neagra.
5.a.De cate ori pe saptamana aveti desert la masa?

b.Ce dulciuri va place sa mancati?

.
De cate ori pe saptamana? . .
6.a.Cate sucuri tip Cola sau alte bauturi dulci beti in medie pe saptamana?
.
b.Preferati variante dietetice (light)?
o Da;
o Nu.
7.Care sunt mancarurile preferate?
......................................................................................................................... .
8.Cate fructe mancati pe zi? ................
Dar legume? ....................
9.Obisnuiti sa mancati dimineata?
o Da;
o Nu.
10.Aveti obiceiul sa gustati (ciuguliti)?
o Da;
o Nu.
11.Cand este cea mai consistenta masa?
o Mic-dejun;
o Pranz;
o Cina

12.La ce ora este cina si cat din cantitatea de mancare din ziua respectiva
consumati la cina?
.......................................................................................................................... .
13.Vi se intampla sa mancati la televizor?
o Da;
o Nu;
o Uneori.
14.In urma unei emotii puternice (suparare, stress sau bucurie) simtiti nevoia sa
mancati ca sa va linistiti?
o Da;
o Nu;
o Uneori.

C.Evaluarea consumului de alcool

15.Cate pahare de bautura consumati in medie pe saptamana?
-pahare de vin ......................
-sticle de bere ......................
-paharele tarie ......................
16.a.Vi se face foame dupa ce consumati alcool?
o Da;
o Nu.
b.Dar dupa sucuri sau cafea?
o Da;
o Nu.

D.Evaluarea capacitatii pacientului de a realiza schimbari in stilul

de viata
17.Considerati ca aveti vointa necesara pentru o cura de slabire moderata, de 5
kg?
o Da;
o Nu.
18.Cum credeti ca se va schimba viata d-voastra slabind 5 kg?
o in bine;
o in rau;
o deloc.
19.Aveti vointa necesara pentru a reduce drastic consumul de grasimi din
alimentatie?
o Da;
o Nu;
o Nu stiu.
20.Daca credeti ca se schimba viata dvs. reducand consumul de grasimi?

o Da
o Nu
Ce beneficii sunt pentru sanatate? ................................................................... .
21.Cura de slabire si dieta cu un continut scazut de grasimi presupun o
alimentatie bogata in fructe si mai ales in legume si vegetale. Va permite bugetul
sa le consumati zilnic in perioada noiembrie-aprilie?
o Da;
o Nu;
o Incerc.

E.Evaluarea activitatii fizice

22.Cate minute mergeti pe jos in fiecare zi?
o 30 min;
o 60 min;
o deloc;
o mai mult.
23.Cat timp stati in picioare pe zi?
........................................... .
24.In afara mersului pe jos ce alte activitati fizice mai faceti?
o Aerobic;
o Tenis;
o Gradinarit;
o Gospodarie;
o Ciclism;
o Innot;
o Jogging.
25.Cum va petreceti sambetele si duminicile?
a.Mancand mai mult in cadrul obligatiilor:
-mondene:
o Da;
o Nu.
-prin traditie:
o Da;
o Nu.
b.Practicand mai mult sport:
o Da;
o Nu.
c.Prin repaus activ:
o Da;
o Nu.

26.Daca ati abandonat sportul sau obiceiul de a face sport, ati remarcat castigul
unor kilograme?
o Da;
o Nu.
27.Care credeti ca este principala cauza a sedentarismului dvs.?
o Locul de munca;
o Boala;
o Lipsa vointei;
o Lipsa timpului.
28.De ce credeti ca nu puteti merge pe jos o ora/zi chiar si in doua, trei reprize?
........................................................................................................................... .
29.Cum credeti ca se va schimba viata dvs. daca ati merge zilnic o ora pe jos ?
......................................................................................................................... .

F.Evaluarea fumatului
30.Daca sunteti fumator, cate tigari fumati pe zi, de cat timp?
......................................................................................................................... .
31.Daca sunteti ex.fumator, de cati ani ati renuntat la fumat?
......................................................................................................................... .
32.Ati incercat sa renuntati la fumat?
.......................................................................................................................... .
33.Care credeti ca sunt factorii care va determina sa fumati?
.......................................................................................................................... .
34.De ce nu va puteti lasa de fumat?
.......................................................................................................................... .

Ziua .....: Data: .....................

ANCHETA ALIMENTARA

Nume si prenume: ................................................................. .

Varsta: .........; Sex: ........; Inaltime:.................; Greutate: ............. .

Masa/
Ocazia

Nr.portii

2-3

2-3

2-4
3-5

6-11

Cantitatea

Lapte,
Branza

Carne,
mezeluri

Fructe,
legume

Paine,
alte
cereale

Alimente consumate

Mic-dejun

Gustare

Pranz

Gustare

Cina

Gustare
Total portii
Nota: Ancheta alimentara se face pentru 2 zile lucratoare si o zi de week-end.
Se apreciaza nr.de portii in functie de cantitatile consumate.

1 portie
(1
lingurita)
Grasimi,
dulciuri,
alcool