Dan Lucaciu

Silviu Hopulele tefan Chindri# Adrian Todor

Suport Curs

Traumatologie osteoarticulara Ortopedie

Universitatea de Medicin% #i Farmacie Iuliu Ha(ieganu Cluj Napoca 2010

CURS 1. Obiective educa(ionale:

elementele generale de diagnostic i tratament al leziunilor osteoarticulare tratamentul prespitalicesc al fracturilor deschise indica#iile generale de tratament ortopedic i chirurgical efectuarea examenului clinic al membrelor

Cuprins
1. 2. 3. 4. 5. 6. Istoric Anatomie si Fiziologie Entorse Luxa#ii Fracturi Examen clinic i paraclinic

1.1 Istoricul Ortopediei #i Traumatologiei - numele propus de Nicholas Andry - 936-1013 e.n.: imobilizarea cu atele - 1843 Malgaigne: fixarea extern$ - 1895 Conrad Roentgen : prima radiografie - Albin Lambotte : p$rintele osteosintezei - 30, Kuntscher : primele tije centromedulare - Maurice Mller: grupul AO - Sir John Charnley: artroplastia oldului n Romania - 1567 : breasla chirurgilor - la Cluj : primul spital de ortopedie din #ar$ 1.2 No(iuni de anatomie #i fiziologie osteoarticular% - func#iile fundamentale ale scheletului - func#ia de suport structural - func#ia de echilibru mineral

func#ia de hematopoez$ Structura i func#iile osului ca organ

1.3 Entorsele - Defini#ie - Mecanism de producere - Anatomie patologic$ - Clasificare - Simptomatologie - Evolu#ie - Complica#ii - Tratament 1.4 Luxa(iile - Defini#ie - Clasificare - Anatomie patologic$ - Simptomatologie - Imagistic$ - Evolu#ie, complica#ii - Tratament 1.5 Fracturile - Defini#ie - Mecanism de producere - Clasificarea anatomopatologic$ - Simptomatologia fracturilor - Vindecarea fracturilor dup$ Mc Kibbin, vindecarea natural$ sau indirect$ a osului, vindecarea osoas$ direct$, sau primar$ - Complica#iile fracturilor, locale i generale - Tratamentul fracturilor : reducerea fracturilor , modalit$#ile de imobilizare, recuperarea - Fracturile deschise : defini#ie, mecanism, clasificarea Gustilo-Anderson,

primul ajutor i tratamentul prespitalicesc i tratamentul de urgen#$ intraspitalicesc

1.6 Examenul clinic #i paraclinic n ortopedie #i traumatologie Anamneza - Motivul prezent$rii pacientului la consulta#ie - Antecedentele - Condi#ii de via#$ i munc$ - Simptomatologie - Debut - Evolu#ie - Tratamente anterioare - Complica#ii Examen obiectiv - Inspec#ia - Palparea - Examenul mobilit$#ii active i pasive - Examinarea func#ional$ - Explorarea axului vascular - Examen neurologic 1.7 Explorari imagistice - Radiografia simpla - Tomografia computerizata - Rezonanta Magnetica Nucleara - Ecografia - Scintigrafia

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. Dan Lucaciu Traumatologie osteoarticulara Curs pentru studenti Dan Lucaciu Ortopedie Curs pentru studenti Gh Tomoaia Curs de Traumatologie osteoarticulara Dan Lucaciu Caiet lucrari practice de ortopedie si traumatologie Campbells operative orthopedics

CURS 2. Obiective educa(ionale:

defini#ia leziunilor, aspectul clinic i radiologic complica#iile imediate i tardive, principiile generale de tratament conservator i chirurgical al afec#iunilor cunoa terea clasific$rilor utilizate i a metodelor efective de tratament ale acestor afec#iuni traumatice

Cuprins:
1. 2. 3. 4. Fracturile de clavicul$ Fracturile omoplatului Disjunc#ia acromio-clavicular$ Luxa#ia scapulo-humeral$

2.1 Fracturile de clavicul% Etiologie, patogenez%, anatomie patologic% - mecanismul indirect mai frecvent - ale treimii externe, medii sau interne Aspecte clinice definitorii - atitudinea umil$ Desault - inspec#ia: um$rul lezat este scurtat, tumefiat, - echimotic i eventual deformat - palpare dureri n focar, ntreruperea continuit$#ii osoase Investiga(ii - inciden#ele anteroposterioar$ - eventual axilar$ (n leziunile 1/3 externe) Complica(ii

Diagnostic diferential - luxa#ia acromioclavicular$, sternoclavicular$, - contuzia de um$r, fractura de omoplat, fracturile costale - luxa#ia scapulohumeral$ Tratament Tratamenul ortopedic: este de elec#ie - fracturile f$r$ deplasare: bandaj Desault 3-4 s$pt$mni - fracturile cu deplasare: reducere prin trac#iune posterioar$ a umerilor, imobilizare cu bandaj Watson Jones sau inele Hidden

Tratamentul chirurgical INDICA)II: !!

bro $ groas$ pe focar deschis hobanaj n fracturile treimii externe plac$ de compresiune dinamic$ (DCP) i uruburi

2.2 Farcturile omoplatului Etiologie, patogenez%, anatomie patologic% - traumatisme cu energie mare - se asociaz$ frecvent cu leziuni toracice - mecanismul direct cel mai frecvent Investiga(ii - radiografii n inciden#ele anteroposterioar$ i laterolateral$ (tangent$ la torace, n planul scapulei) - inciden#a axilar$ este util$ dac$ se suspicioneaz$ fracturi ale glenei Diagnostic diferen(ial contuziile, rupturile musculare, luxa#iile acromioclaviculare sau scapulohumerale, fracturile de clavicul$ sau costale Tratament Tratamentul ortopedic este de elec#ie - fracturile corpului, glenei, acromionului, coracoidei i colului scapular f$r$ sau cu mic$ deplasare: bandaj Desault 2-3 s$pt$mni Tratamentul chirurgical are pu#ine indica#ii - fractura glenei cu fragment marginal mare i instabilitate secundar$ a articula#iei scapulohumerale necesit$ osteosintez$ cu uruburi 2.3 Disjunc(ia acromio-clavicular% Etiologie, patogenez%, anatomie patologic% mai frecvent la sportivi mecanismul de producere indirect Clasificare!!

Aspecte clinice definitorii - la inspec#ie aspectul de treapt$ - la palpare semnul clapei de pian - apreciere ntotdeauna bilateral$ Investiga(ii - radiografii AP - eventual radiografii comparative, de stres Diagnostic diferen(ial - contuziile, fracturile acromionului i claviculei Tratament - tratament ortopedic la persoanele active prin imobilizare cu bandaj Robert Jones 4-6 s$pt$mni, cu vindecare adesea incomplet$ - tratament chirurgical la tineri, o reducere i fixare prin hobanaj o plastii ligamentare i musculo-aponerotice 2.4 Luxa(ia scapulo-humeral% Etiologie, patogenez%, anatomie patologica - mai frecvente la tineri - prevalen#a mai mare la b$rba#i - mecanism de producere prin c$dere pe mn$ cu bra#ul n abduc#ie for#at$ i retropulsie Clasificare Aspecte clinice definitorii - durere vie - impoten#a func#ional$

n luxa#ia anterioar$ o pozi#ia umil$ Desault o bra#ul n abduc#ie de 30-40 o rezisten#$ elastic$ (semnul Berger) o aspectul de epolet o depresiune la nivelul bra#ului semnul loviturii de topor

Investiga(ii - inciden#a AP - luxa#ia anterioar$ u or de recunoscut - n luxa#ia posterioar$ doar o suprapunere crescut$ gleno-humeral$ - inciden#a axilar$ pentru luxa#iile posterioare suspectate Complica(ii Diagnostic diferen(ial - contuziile i entorsele, - fracturile, luxa#ia acromioclavicular$, - subluxa#ia um$rului prin paralizia mu chiului deltoid - evolu#ie bun$ cu prognostic favorabil n cazul luxa#iilor recente corect tratate Tratament -

reducere ct mai precoce posibil f$r$ anestezie la pacien#i cooperan#i care i relaxeaz$ musculatura de preferat n anestezie regional$ sau general$ dac$ reducerea nu reu e te se va practica reducerea sngernd$

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. Dan Lucaciu Traumatologie osteoarticulara Curs pentru studenti Dan Lucaciu Caiet lucrari practice de ortopedie si traumatologie Gh Tomoaia Curs de Traumatologie osteoarticulara Campbells operative orthopedics McRae Practical fracture treatment

CURS 3. Obiective educa(ionale

deprinderea cuno tin#elor teoretice i practice referitoare la aspectele traumatologiei regiunii metodele de tratament conservator i chirurgical cunoa terea clasific$rilor utilizate

Cuprins
1. 2. 3. 4. Fracturile humerusului proximal Fracturile diafizei humerale Fracturile paletei humerale Luxa#ia cotului

3.1 Fracturile humerusului proximal Anatomie Etiologie, patogenez%, anatomie patologica - mai frecvente dup$ 50 ani la femei - mecanism de producere indirect prin c$dere pe mn$ cu bra#ul n abduc#ie

Aspecte clinice definitorii - pozi#ia umil$ Desault - echimoza brahiotoracic$ tardiv$ Hennequin - abduc#ia bra#ului f$r$ caracter elastic, cu semnul loviturii de topor - pozi#ia de adduc#ie cu deformare n cros$, - semnele complica#iilor vasculare sau nervoase Clasificare

Investiga(ii - radiografia simpl$ din inciden#ele AP, LL (profil transtoracic) - inciden#a axilar$ nu este de recomandat$ deoarece abduc#ia poate deplasa fragmentele osoase Complica(ii Diagnostic diferen(ial - contuziile i entorsele um$rului - luxa#ia scapulohumeral$ - fracturile de clavicul$, acromion - disjunc#ia acromioclavicular$, rupturile tendinoase Tratament - Conservativ - imobilizare n bandaj Desault 3-4 s$pt$mni, urmat$ de un tratament de recuperare - n fracturile f$r$ deplasare, cu deplasare reductibile, stabile - Chirurgical - prin reducere sngernd$ i fixarea intern$ ( uruburi, pl$ci n T eventual tip LCP, suturi transosoase) - hemiartroplastia, esen#ial$ fiind reinser#ia coafei rotatorilor pe implant Prognostic

3.2 Fracturile diafizei humerale Anatomie

Etiologie, patogenez%, anatomie patologic% - mai rare dect cele ale humerusului proximal - la toate vrstele, pe teren normal sau patologic - mecanismul de producere este cel mai adesea indirect, mai rar direct Aspecte clinice definitorii - deformarea regiunii prin deplasarea fragmentelor o n cros$ (fracturi joase) o n lovitur$ de topor (fracturi nalte) - simptomatologia posibilelor complica#ii - prezen#a tulbur$rilor de sensibilitate la nivelul fe#ei dorsale a policelui, asociat$ pierderii extensiei active a minii i degetelor realiznd aspectul de mn$ n gt de leb$d$, certific$ prezen#a unei paralizii de nerv radial Investiga(ii - radiografia simpl$ din inciden#ele AP i LL - CT, scintigrafie n fracturile pe posibil teren patologic Complica(ii Diagnostic diferen(ial - contuziile, rupturile musculare - fracturile de vecin$tate

Tratament - Conservator o este de elec#ie, chiar i n fracturile cu deficit neurologic o fracturile f$r$ sau cu mic$ deplasare: imobilizare cu atel$ humeropalmar$ pentru 6-8 s$pt$mni

o gips atrnare Caldwell Chirugical o Indica(ii!! o osteosinteza cu plac$ i uruburi, o mai rar cu tije blocate

3.3 Fracturile paletei humerale Anatomie Etiologie, patogenez%, anatomie patologic% - frecvente la copii, mai rare la adul#i - mecanismul de producere este cel mai adesea indirect prin hiperflexia sau hiperextensia cotului Aspecte clinice definitorii - tardiv n plica de flexiune apare echimoza liniar$ Kirmisson - la palpare se vor c$uta reperele: vrful olecranului, epicondilul i epitrohleea, linia lui Malgaigne i triunghiul triunghiul Nelaton - mobilitate anormal$, mai ales la testul de stres n valgus sau varus Clasificare Investiga(ii - radiografii simple AP i LL - uneori necesar CT n caz de cominu#ie marcat$ Complica(ii

Diagnostic diferen(ial - luxa#ia posterioar$ de cot, - contuziile de cot - fracturile extremit$#ii proximale a oaselor antebra#ului Tratament - Consevativ o fracturile f$r$ deplasare sau cu minim$ deplasare o cele supracondiliene reductibile (imobilizare 3-6 s$pt$mni ) - Chirurgical o de elec#ie n fracturile cu deplasare o reducere i osteosintez$ cu uruburi, pl$ci de reconstruc#ie, o pl$ci semitubulare de preferat LCP n func#ie de varianta anatomo-patologic$ Prognostic - evolueaz$ adesea cu complica#ii, prognosticul fiind rezervat

3.4 Luxa(ia cotului Anatomie Etiologie, patogenez%, anatomie patologic% - luxa#iile de cot sunt pe locul II ca frecven#$ - se ntlnesc mai ales la adolescen#i i adul#i - mecanismul de producere este indirect, c$derea pe mn$ cu cotul n extensie Aspecte clinice definitorii - antebra#ul n semiflexie i prona#ie - durere i impoten#$ func#ional$ - cotul tumefiat, cu diametrele m$rite

posterior olecranul proemin$ anormal flexia activ$ imposibil$, flexia pasiv$ posibil$ contra unei rezisten#e elastice la palpare triunghiul Nelaton inversat

Clasificare Investiga(ii - explorare imagistic$ - inciden#ele AP i LL Complica(ii Diagnostic diferen(ial - fracturile paletei humerale, - fracturile extremit$#ii proximale a oaselor antebra#ului, - contuziile sau entorsele Tratament - Ortopedic o de elec#ie o reducerea f$r$ anestezie la pacien#i cooperan#i o cu anestezie regional$ sau general$ o pacientul n decubit dorsal pe o mas$ de consulta#ie - Chirurgical o are indica#ii restrnse o rarele luxa#iile reductibile dar instabile: artrosintez$ cu bro e pentru 3 s$pt$mni Prognostic - evolu#ie i prognostic bun n luxa#iile tratate corect - prognosticul rezervat n leziunile complexe sau vechi

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. Dan Lucaciu Traumatologie osteoarticulara Curs pentru studenti Dan Lucaciu Caiet lucrari practice de ortopedie si traumatologie Gh Tomoaia Curs de Traumatologie osteoarticulara Campbells operative orthopedics McRae Practical fracture treatment

CURS 4 Obiective educa(ionale

nsu irea no#iunilor teoretice i practice referitoare la traumatologia regiunii defini#ia leziunilor,aspectul clinic i radiologic complica#iile imediate i tardive, principiile generale de tratament conservator i chirurgical al afec#iunilor

Cuprins
1. Fracturile olecranului 2. Fracturile de cap radial 3. Fracturile diafizare ale oaselor antebra#ului

4.1 Fracturile olecranului Anatomie Etiologie, patogenez%, anatomie patologic% - foarte frecvente mai ales la b$rba#i tineri - mecanismul de producere este adeseori direct - mecanismul indirect este i el frecvent Aspecte clinice definitorii - semnele generale ale fracturilor - extensia activ$ a cotului nu e posibil$ n fracturile cu deplasare

Clasificare

Investigatii - explorare imagistic$ - inciden#ele AP i LL Complica(ii Diagnostic diferen(ial - contuziile de cot, entorsele i luxa#iile cotului - alte fracturi de vecin$tate Tratament - tratament ortopedic o deplasare mai mic$ de 2 mm, caz n care aparatul fibros periolecranian este intact o imobilizarea cu cotul la 100-110 pe o atel$ brahiopalmar$ pentru 3-4 s$pt$mni - tratament chirurgical o indicat dac$ deplasarea este de peste 2 mm o esen#ial$ efectuarea unei osteosinteze stabile care s$ permit$ reluarea precoce a mi c$rilor de flexie-extensie

Prognostic

4.2 Fracturile de cap radial Anatomie Etiologie, patogenez%, anatomie patologic% - mai ales la adul#i - mecanismul de producere este indirect, capul radial fiind impactat

de c$tre capitulul humeral n timpul unei c$deri pe mn$ cu cotul n extensie i abduc#ie

Aspecte clinice definitorii - cotul n semiflexie i antebra#ul sus#inut cu mna s$n$toas$ - dureri locale mai ales la prono-supina#ie, flexia i extensia fiind relativ nedureroase - durere la palparea capului radial accentuat$ de prono-supina#ie

Clasificare Investiga(ii - inciden#ele standard AP i LL - inciden#$ radio-capitelar$ oblic$ de 450 Complica(ii Diagnostic diferen(ial - entorsele, contuziile i luxa#iile cotului - fracturile osteocartilaginoase ale capitulului humeral Tratament - imobilizare cu atel$ brahiopalmar$ 1-2 s$pt. - reluarea precoce a mobilit$#ii cotului chiar nso#it$ de dureri este benefic chirurgical - indica#ii Prognostic

4.3 Fracturile diafizare ale oaselor antebra(ului

Anatomie Etiologie, patogenez%, anatomie patologic% - frecvente la toate vrstele, mai rare la b$trni - mecanismul de producere este cel mai adesea indirect - mecanismul direct destul de frecvent la agresiona#i Aspecte clinice definitorii - ntreruperea continuit$#ii osoase este evident$ la nivel cubital - examenul clinic al antebra#ului va cuprinde obligatoriu cotul i articula#ia pumnului - semnele posibilelor complica#ii

Clasificare Investiga(ii - radiografie simpl$ AP i LL - obligatorie vizualizarea cotului i articula#iei radiocarpiene Diagnostic diferen(ial - leziunile traumatice ale cotului i gtului minii, precum i fracturile-luxa#ie Tratament - Tratament ortopedic o n cazul fracturilor incomplete sau f$r$ deplasare ale adultului: imobilizare brahiopalmar$ pentru 8-10 s$pt$mni sau mai mult, eventual gips articulat dup$ o lun$ aten#ie la redoarea cotului! - Tratament chirurgical o este indicat la adul#ii cu fracturi cu deplasare

o la copii cnd tratamentul ortopedic a e uat o la adult osteosintez$ cu pl$ci i uruburi, eventual centromedular$ pe cubitus.

Prognostic

Fractura luxa(ie Monteggia-Stanciulescu

Fractura luxa(ie Galeazzi

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. Dan Lucaciu Traumatologie osteoarticulara Curs pentru studenti Dan Lucaciu Caiet lucrari practice de ortopedie si traumatologie Gh Tomoaia Curs de Traumatologie osteoarticulara Campbells operative orthopedics McRae Practical fracture treatment

CURS 5 Obiective educa(ionale

deprinderea cuno tin#elor teoretice i practice referitoare la traumatologia regiunii cunoa terea defini#iei leziunilor, aspectului clinic i radiologic complica#iile imediate i tardive, principiile generale de tratament conservator i chirurgical al afec#iunilor

Cuprins
1. 2. 3. 4. 5. 5.1 Fracturile epifizei distale a radiusului Fracturile osului scafoid Fracturile metacarpienelor Fracturile falangelor Luxa#iile metacarpofalangiene si interfalangiene Fracturile epifizei distale a radiusului

Anatomie Etiologie, patogenez%, anatomie patologic% - cele mai frecvente fracturi - tendin#a de a amortiza c$derile cu mna - sc$derea rezisten#ei prin osteoporoz$ - mai frecvente la vrstnici de sex feminin - mecanismul direct este rar - mecanismul indirect de producere Aspecte clinice definitorii - semnele i simptomele generale ale fracturilor - fracturile cu deplasare dorsal$ dos de furculi#$ - cele cu deplasare volar$ pntece de furculi#$ - n plan frontal toate aceste fracturi prezint$ o deplasare lateral$ epifizar$ n baionet$ Clasificare

Investiga(ii - radiografiile din inciden#ele standard AP i LL - n aprecierea deplas$rilor pre i post- reduc#ionale se va #ine cont de cteva repere o pozi#ia stiloidei radiale trebuie s$ fie cu 1 cm sub orizontala prin stiloida cubital$ o unghiul bistiloidian normal 25 o suprafa#a articular$ radial$ este nclinat$ volar 10-12 Diagnostic diferen(ial - va exclude entorsele radiocarpiene, fracturile antebra#ului sau a oaselor carpului, luxa#iile radio-carpiene Complica(ii - imediate - tardive

Tratament - Ortopedic o fracturile f$r$ deplasare sau cu deplasare minim$: imobilizare cu atel$ gipsat$ antebrahiopalmar$ dorsal$ pentru 3-5 s$pt$mni o fracturile cu deplasare necesit$ de obicei reducerea ortopedic$ i imobilizare - Chirurgical o indica#ii: e ecul tratamentului ortopedic o de la nceput n fracturile extrem de instabile sau mai vechi de 3 s$pt$mni o metode fixare:!! Prognostic

5.2 Fracturile scafoidului Anatomie Etiologie, patogenez%, anatomie patologic% - mai ales la adul#ii tineri - mecanism indirect de producere prin c$dere pe eminen#a tenar$, scafoidul fiind strivit ntre piramida radial$ i carp Aspecte clinice definitorii - necaracteristic$, asem$n$toare cu cea a entorselor radiocarpiene - mascat$ de simptomatologia unei fracturi de epifiz$ distal$ radial$ - durere n tabacher$, la mobilizarea policelui sau la percu#ia n ax a metacarpianului I Investiga(ii - radiografii simple AP, LL i oblic$ de 45 (pozi#ia scribului). - eventual scintigrafie Diagnostic diferen(ial - entorsele radiocarpiene, fracturile de epifiz$ distal$ radial$ i luxa#iile carpului

Tratament - Ortopedic o indicat n cazul fracturilor f$r$ deplasare o standard imobilizare brahiopalmar$ prelungit$ pe police 6 s$pt$mni, apoi scurtat$ sub cot nc$ 6 s$pt$mni - Chirurgical o indica#ii

 fracturile cu deplasare peste 1 mm fracturile-luxa#ii o reducere sngernd$ i fixare intern$ cu un urub de compresiune, de preferat tip Herbert Prognostic

5.3 Fracturile metacrpienelor Anatomie Etiologie, patogenez%, anatomie patologic% - semnele generale ale fracturilor - accentuarea durerii la presiunea n ax a metacarpianului fracturat Investiga(ii - radiografiilor din inciden#ele (AP, LL, oblice) Tratament - Ortopedic - Chirurgical Prognostic

5.4 Fracturile falangelor Anatomie

Etiologie, patogenez%, anatomie patologic% - leziuni frecvente - adesea prin traumatism direct Aspecte clinice definitorii - semnele generale ale fracturilor - aspectul clinic difer$ n func#ie de forma anatomoclinic$ Investigatii - radiografiile din inciden#ele AP i LL Tratament - fracturile falangelor sunt u or de redus dar greu de imobilizat datorit$ trac#iunii prin inser#ii tendinoase o fracturile stabile se vor trata ortopedic, prin imobilizarea cu atele pentru 3-4 s$pt$mni o fracturile ireductibile sau instabile beneficiaz$ de tratament chirurgical prin osteosintez$ cu uruburi, bro e, pl$ci sau suturi transosoase o reconstituirea anatomic$ este esen#ial$ pentru redobndirea func#ionalit$#ii bune a minii Prognostic

5.5 Luxa(iile metacarpofalangiene si interfalangiene Anatomie Etiologie, patogenez%, anatomie patologic% - mecanism indirect, prin c$dere pe deget n hiperextensie for#at$ - mai frecvent ntlnite la nivelul policelui - mecanismul direct este rar

Aspecte clinice definitorii - simptomatologia general$ a luxa#iilor - n luxa#ia complet$ degetul este situat perpendicular pe metacarpianul respectiv - n luxa#ia complex$ diformitatea caracteristic$ este n baionet$, degetul fiind paralel cu metacarpianul dar dispus dorsal fa#$ de acesta Investiga(ii - radiografii AP i LL Diagnostic diferen(ial - diagnosticul precoce i tratamentul corect al acestor luxa#ii asigur$ o evolu#ie favorabil$ - manevrele gre ite de reducere transform$ o luxa#ie complet$ ntr-o luxa#ie complex$, ce necesit$ uneori reducere sngernd$ Tratament - reducere o luxa#iile incomplete se reduc prin trac#iune - dup$ reducere se va practica o imobilizare n pozi#ie func#ional$ pentru 3 s$pt$mni - luxa#iile ireductibile se vor reduce sngernd - luxa#iile vechi, nereduse, beneficiaz$ de rezec#ie artroplastic$.

Prognostic

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. Dan Lucaciu Traumatologie osteoarticulara Curs pentru studenti Dan Lucaciu Caiet lucrari practice de ortopedie si traumatologie Gh Tomoaia Curs de Traumatologie osteoarticulara Campbells operative orthopedics McRae Practical fracture treatment

CURS 6 Obiective educa(ionale

deprinderea cuno tin#elor teoretice i practice referitoare la afec#iunile traumatice care afecteaz$ coloana vertebral$ i bazinul cunoa terea datelor referitoare la anatomia regiunii,defini#ia afectiunilor, datele clinice i radiologice cunoa terea complica#iilor afec#iunilor traumatice ale acestor regiuni cunoa terea mijloacelor conservative si chirurgicale de tratament

Cuprins
1. Traumatologia coloanei vertebrale 2. Traumatologia bazinului 3. Luxa#ia traumatic$ de old

6.1 Traumatologia coloanei vertebrale Anatomie Etiologie, patogenez%, anatomie patologic% - traumatic$ mai ales la b$rba#i tineri - b$trni cu osteoporoz$ - uneori pe teren patologic - accidentele rutiere, c$derile de la n$l#ime, accidentele din construc#ii sau de sport - mecanismul de producere este cel mai adesea indirect: hiperflexie, hiperextensie, rota#ie, compresiunea vertical$ i nclinarea lateral$ - hiperflexia: leziuni cervicale sau la nivelul arnierei dorso-lombare (D12-L2) unde mobilitatea este maxim$ - hiperextensia: leziuni mai grave, adesea cu interesare mielic$, n special la nivelul coloanei cervicale

rota#ia i nclinarea lateral$ sunt rar pure, fiind de obicei asociate primelor dou$ mecanisme compresiunea vertical$: for#$ transmis$ axial entorse, luxa#ii, fracturi sau fracturi-luxa#ii

Aspecte clinice definitorii - examenul obiectiv minu#ios f$r$ a agrava leziunile existente - inspec#ie: m$rci traumatice, pozi#iile particulare (torticolis, cifoz$, scolioz$ posttraumatic$) - palpare: contractur$ paravertebral$, sediul durerii, modific$ri de curbur$, mobilitate anormale a proceselor spinoase - examenul obiectiv va evita flexia sau extensia coloanei pentru a nu produce leziuni neurologice - examenul ORL: fistule LCR, hematoame retro-faringiene - examenul neurologic complet - sensibilitatea - mobilitatea activ$ - tetraplegii n leziuni cervicale, paraplegii n leziuni dorso-lombare - reten#ia de urin$ i fecale apare n toate sec#iunile complete - semnele neurologice apar la distan#$ variabil$ de vertebra lezat$ Clasificare - fracturi ale corpului vertebral - fracturi ale arcului neural - leziuni mixte Investiga(ii - explor$ri imagistice - radiografiile din inciden#ele standard: AP, LL i oblice - radiografii n flexie-extensie pentru aprecierea instabilit$#ii efectuate DOAR N PREZEN'A MEDICULUI i contraindicate dac$ leziunea este evident instabil$ - radiografia transbucal$ n leziunilor cervicale superioare - CT pentru aprecierea canalului vertebral - RMN pentru diagnosticarea leziunilor mielo-radiculare

Diagnostic diferen(ial - malforma#iile vertebrale, spondiloza, spondilolistezis, spondilita, hernia de disc Tratament - primul ajutor - tratament conservativ - tratamentul chirurgical Evolu(ie, prognostic - fracturile amielice au un prognostic bun, tratamentul corect asigurnd o evolu#ie bun$, f$r$ complica#ii majore - leziunile mielice evolueaz$ dificil. Compresiunile medulare au un prognostic mai bun n condi#iile unui tratament precoce, ns$ sec#iunile traumatice sunt leziuni ireversibile, cu complica#ii neurologice definitive, ce se agraveaz$ n timp

6.2 Traumatologia bazinului

Anatomie Etiologie, patogenez%, anatomie patologic% - la toate vrstele, mai frecvent la adul#i - traumatism major, adesea politraumatiza#i - mecanismul de producere este mai frecvent indirect, for#a traumatic$ transmi#ndu-se n axul membrelor inferioare spre bazin - mecanismul direct este frecvent - impactul traumatic transversal, vertical sau oblic, direct sau prin intermediul coloanei vertebrale sau a femurului proximal - zone cu rezisten#$ mai mare (corpul pubelui, sacrul, segmentul retrocotiloidian) - fracturi, disjunc#ii , luxa#ii - dou$ tipuri diferite de deplas$ri

o ascensiunea unui hemibazin dup$ separarea acestuia o deplasarea rota#ional$ de tip open book ap$rut$ n fracturile localizate anterior Clasificare - fracturi izolate ale oaselor bazinului - fracturi care ntrerup continuitatea inelului pelvian - fracturile cotilului - disjunc#ii - decol$ri epifizare Aspecte clinice definitorii - frecvent politraumatiza#i n oc traumatic sau hemoragic - durerea : creasta iliac$, pube, ramurile pubiene (n pliul inghinal), ramurile ischiopubiene (n pliul genito-crural) - denivelarea aripii iliace, ascensionarea hemibazinului, prezen#a crepita#iilor osoase i a mobilit$#ii anormale - manevrele Verneuil de presiune bilateral$ pe crestele iliace i Ericsen (de ndep$rtare a crestelor iliace) produc durere local$ i permit evaluarea stabilit$#ii sau a instabilit$#ii rota#ionale - fracturile acetabulare au caracteristic accentuarea durerii la abduc#ia i rota#ia intern$ a membrului pelvin Investigatii Explorare imagistic$ - inciden#ele AP, LL de sacru, oblic$ alar$ (bolnavul nclinat la 45 pe oldul bolnav) i oblic$ obturatorie (bolnavul nclinat la 45 pe oldul s$n$tos) - CT este util$ n evaluarea fracturilor acetabulare - evaluarea leziunilor asociate necesit$ i efectuarea altor examin$ri radiologice, a ecografiei abdominale, a urografiei Diagnostic diferen(ial - leziunile traumatice ale coloanei i articula#iei coxofemurale

Evolu(ie, prognostic - fracturile extraarticulare au o evolu#ie bun$ - fracturile complexe sau articulare au prognosticul func#ional rezervat - politraumatismele amenin#$ via#a pacientului Complica(ii Precoce Tardive

Tratament De urgen#$ - diagnosticarea precoce a leziunilor asociate - reechilibrare hidroelectrolitic$, de ocarea - monitorizare respiratorie i cardiovascular$ - reducerea snger$rii prin stabilizare provizorie de urgen#$ cu fixator extern - reducere i fixare extern$ i /sau intern$ - metoda clasic$ a suspend$rii n hamac pentru 2 luni este dificil de suportat i cu rezultatele inferioare calitativ - fixare intern$ - n lipsa dot$rii sau a experien#ei necesare se practic$ reducerea luxa#iei hemibazinului afectat prin extensie continu$ i imobilizare n hamac pentru 2 luni 6.3 Luxa(ia traumatic% a #oldului Defini(ie Anatomie

Etiologie, patogenez%, anatomie patologic% - leziuni rare, mai frecvente la b$rba#i tineri - traumatisme de mare energie: accidente rutiere, c$deri de la n$l#ime - mecanism de producere este indirect - impactul traumatic la nivelul genunchiului cu coapsa n flexie, energia traumatismului fiind transmis$ n axul femurului sindrom al tabloului de bord - leziunile difer$ n func#ie de pozi#ia coapsei n momentul accidentului - n flexie i adduc#ie - luxa#ie pur$ posterioar$ - n flexie i abduc#ie - luxa#ie coxofemural$ asociat$ cu o fractur$ acetabular$ - n flexie i abduc#ie marcat$ - luxa#ie anterioar$ - leziuni capsuloligamentare dar ligamentul iliofemural este adesea intact, ceea ce caracterizeaz$ luxa#iile denumite tipice - leziunile osoase asociate pot afecta capul femural sau cotilul - leziunile capsuloligamentare ntrerup par#ial vasculariza#ia iar datorit$ torsion$rii i alungirii capsulare, vasele intacte sunt comprimate, capul femural devenind ischemic Clasificare - luxa#ii tipice o anterioare (nalte-pubiene sau joase-obturatorii) sau o posterioare (nalte-iliace sau joase-ischiadice) - luxa#ii atipice Aspecte clinice definitorii - durere atroce - impoten#$ func#ional$ - atitudine vicioase caracteristic$ - luxa#ia anterioar$: rota#ie extern$ i abduc#ie - luxa#ia posterioar$: rota#ie intern$ i adduc#ie - luxa#iile nalte: u oar$ flexie sau chiar extensie - luxa#iile joase: flexie marcat$ - o scurtare aparent$ a membrului pelvin, mai mare n luxa#iile nalte dect n cele joase - tentativa de mobilizare ntmpin$ o rezisten#$ elastic$

Investiga(ii - radiografie simpl$ AP - CT postreduc#ional$ Complica(ii Precoce - fracturi acetabulare, de cap femural, leziuni vasculare i nervoase, ireductibilitatea Tardive - frecvente i grave, uneori n timp compromit un rezultat ini#ial bun - calcifierile i osific$rile heterotope - coxartroza secundar$ fracturilor asociate de cotil sau cap femural - necroza aseptic$ a capului femural cu att mai frecvent$ cu ct reducerea a fost mai tardiv$ - luxa#iile recidivante sunt o raritate Tratament - reducerea este o urgen#$ major$ chiar la pacien#ii oca#i sau comato i - obligatorie anestezia general$ sau rahidian$ - manevrele de reducere transform$ luxa#ia ntr-o luxa#ie posterioar$ ce va fi apoi redus$ Dup$ reducere - control radiologic i CT - reducerile neconcentrice sau eviden#ierea unor fragmente osoase libere intraarticulare impun interven#ia chirurgical$ - dac$ reducerea e corect$ i stabil$ i luxa#ia este pur$, se va men#ine o extensie transcondiliana continu$ la planul patului 2-3 s$pt$mni, dup$ care se va relua mersul cu sprijin progresiv - reducerile corecte dar instabile sunt de obicei asociate fracturilor de perete posterior, tratate prin extensie continu$ 6-8 s$pt$mni sau chirurgical

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. Dan Lucaciu Traumatologie osteoarticulara Curs pentru studenti Dan Lucaciu Caiet lucrari practice de ortopedie si traumatologie Gh Tomoaia Curs de Traumatologie osteoarticulara Campbells operative orthopedics McRae Practical fracture treatment

CURS 7 Obiective educa(ionale

deprinderea cuno tin#elor teoretice i practice referitoare la afec#iunile traumatice care afecteaz$ femurul proximal, diafizar i distal cunoa terea datelor referitoare la anatomia regiunii,defini#ia afectiunilor, datele clinice i radiologice cunoa terea complica#iilor afec#iunilor traumatice ale acestei regiuni cunoa terea mijloacelor de tratament

Cuprins
1. 2. 3. 4. Fracturile colului femural Fracturile trohanteriene Fracturile femurului diafizar Fracturile femurului distal

7.1 Fracturile colului femural Anatomie Etiologie, patogenez%, anatomie patologic% - mai frecvent la femei de 55-65 de ani - favorizate de osteoporoza de menopauz$ - uneori fracturi pe teren patologic sau de stres - subcapitale, mediocervicale - cominu#ie posterioar$ Clasificare GARDEN!!

cu importan#$ prognostic$ - tipul I: fracturi incomplete, angrenate n abduc#ie, traveele torsionate, n valgus - tipul II: fracturi complete f$r$ deplasare, travee rupte dar cu direc#ie normal$ - tipul III: fractur$ complet$ cu deplasare par#ial$. Traveele capului sunt orizontale, cele ale colului verticale, ntre ele 900 - tipul IV: fractur$ complet$, cu deplasare i dezangrenare, traveele devin paralele

Aspecte clinice definitorii - dureri la nivelul oldului i genunchiului, impoten#$ func#ional$ - scurtarea membrului 2-3 cm - rota#ie extern$ i adduc#ie Investiga(ii - radiografiile AP i axial$ Diagnostic diferen(ial - contuziile oldului - fracturile trohanteriene Complica(ii Complica#ii imediate - generale: complica#ii pulmonare, cardio-vasculare, digestive i renale, boala trombo-embolice i escare

Complica#ii tardive sunt frecvente - pseudartroza - necroza aseptic$ a capului femural - coxartroza posttraumatic$ Tratament - tratamentul func#ional: pacien#i cu fracturi Garden III-IV care refuz$ opera#ia - tratamentul ortopedic: pacien#i cu fracturi Garden I-II care refuz$ opera#ia - tratament chirurgical - osteosinteza - de elec#ie n fracturile Garden I, II i III - posibil$ n Garden IV la tineri - 2-3 uruburi de compresiune paralele - DHS n osteopenia cortexului lateral - artroplastia oldului - nu se va utiliza ca tratament de elec#ie - indicat$ n fracturile de tip Garden IV ale vrstnicilor - endoprotezele par#iale la pacien#i tara#i cu speran#$ de via#$ sub 5 ani - necimentate Austin Moore sau cimentate Thompson - u or de implantat - frecvent cotiloidit$ - endoprotezele bipolare: relativ abandonate - endoprotezele totale cimentate sau necimentate - interven#ie mai laborioas$ - rezultate mai durabile Evolu(ie, Prognostic

7.2 Fracturile trohanteriene Anatomie Etiologie, patogenez%, anatomie patologic% - mecanism indirect mai frecvent - vrstnici cu osteoporoz$ avansat$ - dup$ 70 de ani mai frecvente dect cele de col - la tineri rare, traumatisme cu energie ridicat$ - uneori fracturi pe teren patologic, mai ales subtrohanteriene - de la baza colului femural la 5 cm sub micul trohanter - 2, 3, 4 fragmente - no#iunea de stabilitate / instabilitate - cominu#ia posterioar$

Clasificare

Aspecte clinice definitorii - semnele generale ale fracturilor - membrul pelvin este n adduc#ie, rotat extern, scurtat - 2-3 cm n fracturile bazicervicale - 5-7 cm n fracturile pertrohanteriene Investiga(ii - radiografiile de old din inciden#a AP, axial - CT, RMN n cazuri speciale - scintigrafia Diagnostic diferen(ial Complica(ii

Complica#ii imediate - mai ales generale legate de imobilizare Complica#ii tardive - consolidarea vicioas$ - pseudartroza rar$ Tratament Obiectivele tratamentului - refacerea unghiului de nclina#ie normal - mobilizarea precoce Tratamentul ortopedic - fracturi izolate de mare sau mic trohanter - posibil n fracturile incomplete - refuzul tratamentului chirurgical : extensie continu$ Tratamentul chirurgical - de elec#ie, chiar i fracturile f$r$ deplasare - mortalitatea 15% fa#$ de 30% n tratamentul ortopedic - osteosinteza cu uruburi de compresiune este utilizabil$ n cazul fracturilor bazicervicale - osteosinteza cu tije elastice Ender - osteosinteza cu lam$-plac$ sau cui plac$ - osteosinteza cu DHS - fracturi stabile - permite compresiunea static$ i dinamic$ - men#ine unghiul cervico-diafizar - osteosinteza cu DCS: mai stabil$ dar f$r$ compresiune dinamic$ - osteosinteza cu tij$ Gamma - fracturi instabile - permite compresiunea static$ i dinamic$ - men#ine unghiul cervico-diafizar - tija Gamma lung$ n fracturile pe teren patologic Evolu(ie, prognostic

7.3 Fracturile diafizei femurale Anatomie Etiologie, patogenez%, anatomie patologic% - relativ frecvente mai ales la adul#i - mecanism de producere indirect sau direct - uneori fracturi pe os patologic pot fi - simple (transversale, oblice, spiroide), - cu fragment intermediar sau cominutive - deplasare - fragmentul inferior n adduc#ie i rota#ie extern$ - fragmentul superior abduc#ie i flexie

Clasificare

Aspecte clinice definitorii

Investiga(ii - radiografii din inciden#ele standard AP i LL sunt suficiente Complica(ii - Complica#ii imediate : ocul traumatic sau hemoragic, - deschiderea focarului, - leziunile vasculare, leziunile nervoase Complica#iile tardive:

- ntrzierile de consolidare i pseudartrozele - consolid$rile vicioase, - osteitele, - redorile articulare Complica#iile generale: - osteoporoza, - boala trombo-embolic$, - bronhopneumonia, - escarele

Tratament Tratamentul chirurgical - de elec#ie - se prefer$ osteosinteza centromedular$ - placa n fracturi juxtaepifizare sau peri-protetice - fracturile transversale sau oblice scurte n 1/3 medie: tij$ Kntscher - standardul pentru restul fracturilor - osteosinteza centromedular$ cu tije blocate - anterograd$ sau retrograd$ - de preferat pe focar nchis - blocare ini#ial static$ cu eventual$ dinamizare ulterioar$ - fracturile deschise - toalet$ mecanic$ i chimic$ - profilaxie antibiotic$ i antitetanic$ - osteosintez$ cu tije centromedulare blocate - fracturile de tip III b: fixare extern$ Evolu(ie, prognostic

7.4 Fracturile femurului distal Anatomie Etiologie, patogenez%, anatomie patologic% - mai frecvent la vrstnici cu osteoporoz$ - la tineri de obicei victime ale accidentelor rutiere - mecanismul de producere este indirect, prin solicitare n valgus sau varus sau prin cre terea curburii - mecanismul direct este mai rar ntlnit - articulare sau extraarticulare - fracturile extraarticulare au o deplasare tipic$ - fracturile articulare - unicondiliene - supra i intercondiliene - fracturi osteocondrale Clasificare - fracturi supracondiliene (extraarticulare) - fracturi articulare - unicondiliene - supra i intercondiliene - diafizo-metafizo-epifizare

Aspecte clinice definitorii Investiga(ii - radiografii din inciden#e AP i LL Diagnostic diferen(ial

Complica(ii - imediate - tardive - generale

Tratament - reducere perfect$, fixare solid$ i mobilizare precoce - Tratamentul chirurgical o de elec#ie o fracturile unicondiliene: 2-3 uruburi de compresiune o fracturile supracondiliene sau supra i intercondiliene: lam$ plac$ de tip condilian, DCS sau LISS o fracturile osteocondrale: excizie sau osteosintez$

Evolu(ie, prognostic

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. Dan Lucaciu Traumatologie osteoarticulara Curs pentru studenti Dan Lucaciu Caiet lucrari practice de ortopedie si traumatologie Gh Tomoaia Curs de Traumatologie osteoarticulara Campbells operative orthopedics McRae Practical fracture treatment

CURS 8 Obiective educa(ionale

deprinderea cuno tin#elor teoretice i practice referitoare la afec#iunile traumatice care afecteaz$ genunchiul cunoa terea datelor referitoare la anatomia regiunii,defini#ia afectiunilor, datele clinice i radiologice cunoa terea complica#iilor afec#iunilor traumatice ale acestei regiuni cunoa terea mijloacelor de tratament

Cuprins
1. 2. 3. 4. 5. Fracturile rotulei Luxa#iile genunchiului Fracturile platoului tibial Fracturile diafizare de gamb$ Fracturile maleolare

8.1 Fracturile rotulei Anatomie Etiologie, patogenez%, anatomie patologic% - se ntlnesc frecvent - mecanismul direct: fracturi cominutive eventual f$r$ deplasare, uneori deschise - mecanismul indirect: fracturi cu deplasare prin ruperea mecanismului extensor - complexul fibros perirotulian o intact mpiedic$ deplasarea fragmentelor o dac$ e rupt fractura se deplaseaz$ i apar interpozi#ii - fracturi o simple

 orizontale localizate polar superior, polar inferior, medio-rotulian rar verticale sau n plan frontal o cominutive o rar fracturi osteocartilaginoase Aspecte clinice definitorii - imposibilitatea extensiei active - ntreruperea continuit$#ii osoase palpabil$ sau nu Investiga(ii - radiografii inciden#ele standard AP , LL si axial$ Diagnostic diferen(ial - contuzii, - leziunile ale aparatului extensor al genunchiului, - fractura tuberozit$#ii tibiale anterioare, - apofizitele genunchiului - patela bipartita Complica(ii - imediate - tardive

Tratament - Tratamentul ortopedic o fracturi f$r$ sau cu minim$ deplasare (sub 3 mm) o imobilizarea genunchiului cu atel$ 6 s$pt$mni - Tratamentul chirurgical o fracturile cu deplasare de peste 3 mm o esen#ial$ reducerea perfect$ a suprafe#ei articulare o cerclaje perirotuliene, hobanaj, uruburi interfragmentare sau sutura transosoas$ cu srm$ o fracturile cominutive polare inferioare sau superioare : patelectomie par#ial$

o fracturile osteocartilaginoase necesit$ extirparea sau fixarea fragmentului Evolu(ie, prognostic

8.2 Luxa(iile genunchiului Anatomie Etiologie, patogenez%, anatomie patologic% - extrem de rare - consecin#a unor traumatisme violente - luxa#iile pure foarte rare - luxa#ii anterioare, posterioare, interne, externe i mixte - ligamentele ncruci ate sunt de regul$ rupte - ligamentele colaterale - par#ial rupte n luxa#iile anterioare i posterioare - complet lezate n luxa#iile interne sau externe - capsula articular$ afectat$ - mecanismul extensor al genuchiului afectat Aspecte clinice definitorii - dureri atroce - genunchiul deformat - instabilitate complex$ dup$ reducere - cercetarea st$rii vasculo-nervoase!! Investiga(ii - radiografii AP i LL - RMN - eco doppler, angiografie n caz de suspiciune leziune vascular$

Diagnostic diferen(ial - entorsele grave i laxit$#ile preexistente Complica(ii Tratament - reducere de urgen#$, n anestezie general$ sau rahidian$ - trac#iune n axul membrului i manipulare direct$ a gambei proximale - tratamentul leziunilor ligamentare prezente - persoanele vrstnice, tarate se pot trata prin imobilizare gipsat$ pentru 6-8 s$pt$mni - persoanele tinere vor fi tratate chirurgical prin reparare sau plastie ligamentar$ Evolu(ie, prognostic

8.3 Fracturile platoului tibial Anatomie Etiologie, patogenez%, anatomie patologic% - mecanism indirect prin varizare/valgizare for#at$ - mai frecvente fracturile prin exagerarea valgusului fiziologic, consecin#a fiind fracturarea tuberozit$#ii tibiale externe - tuberozitatea tibial$ anterioar$ se fractureaz$ prin mecanism direct sau printr-o contractur$ violent$ a cvadricepsului - masivul spinelor este lezat de obicei prin mecanismul de flexie-valgus-rota#ie extern$ - fracturi ale spinelor sau ale masivului spinelor (cu avulsia inser#iilor ligamentelor ncruci ate) - fracturi ale tuberozit$#ii tibiale anterioare - fracturi ale platoului tibial - fracturi unituberozitare

o externe, cu separare, cu nfundare, mixte o interne, cu separare sau cu nfundare o fracturi bituberozitare

Aspecte clinice definitorii - hemartroz$ - devia#ia gambei n varus sau valgus - instabilitate articular$ Investiga(ii - radiografii AP/LL - pentru leziunile asociate RMN sau CT Diagnostic diferen(ial - contuziile i entorsele genunchiului Complica(ii - imediate - tardive Tratament - Fracturile f$r$ deplasare: o ortopedic, prin imobilizare gipsat$ 6 s$pt$mni i reluarea mersului cu sprijin la 3 luni - Fracturile cu deplasare - au indica#ie chirurgical$ - fracturile tuberozit$#ii tibiale anterioare: osteosintez$ cu uruburi - fracturile masivului spinelor cu avulsia ligamentelor ncruci ate: reinser#ie transosoas$ - fracturile platoului tibial: reducere i osteosintez$ cu uruburi sau pl$ci n T cu uruburi, de preferat LCP Evolu(ie, prognostic

8.4 Fracturile diafizare de gamb% Anatomie Etiologie, patogenez%, anatomie patologic% - mai ales la b$rba#ii tineri - frecvent consecin#a accidentelor rutiere - mecanismul direct: fracturi transversale, cominutive, uneori deschise - mecanismul indirect: fracturi oblice sau spiroide, peroneul fiind de obicei fracturat la nivelul colului - ambele oase sau fracturi izolate de tibie sau peroneu - simple, cu fragment intermediar, cominutive sau cu defect osos - leziunile de p$r#i moi

Aspecte clinice definitorii Investiga(ii - radiografia din inciden#e AP i LL Diagnostic diferen(ial Complica(ii - Complica#ii imediate: o fractura deschis$, leziuni vasculare, leziuni nervoase - Complica#ii tardive: o osteite, o tulbur$ri de consolidare (ntrzieri de consolidare i pseudartrozele), o consolid$ri vicioase, o osteodistrofia algic$ posttraumatic$

Tratament - Ortopedic Chirurgical o Tije centromedulare: simple (Kuntscher), blocate proximal i distal o Pl$ci i uruburi

Evolu(ie, prognostic

8.5 Fracturile maleolare Anatomie Etiologie, patogenez%, anatomie patologic% - extrem de frecvente - mecanism indirect - fracturile maleolare prin inversiune sau eversiune asociate cu mi c$ri de rota#ie - fracturi ale pilonului tibial - fracturile maleolare: - unimaleolare, - bimaleolare, - echivalen#e de fracturi bimaleolare - trimaleolare Clasificare - Clasificarea Danis Weber !

Aspecte clinice definitorii - varus sau valgus - scurtare n fracturile pilonului tibial - scurtarea piciorului n luxa#iile asociate - instabilitate articular$ Investiga(ii - radiografiile din inciden#a AP , LL - uneori necesar CT n fracturile cominutive de pilon tibial Complica(ii - Complica#ii imediate: o deschiderea focarului, flictenele - Complica#iile tardive: o consolid$rile vicioase cu artroz$ tibiotarsian$ secundar$, o pseudartroza, osteodistrofia algic$ posttraumatic$, osteitele Tratament Fracturile maleolare f$r$ deplasare - frecvent fracturi izolate de maleol$ peronier$ - se trateaz$ ortopedic prin imobilizare cu atel$ gambiero-plantar$ pn$ ce diminu$ edemul, ulterior cizm$ gipsat$ de mers pn$ la consolidare - mersul cu sprijin progresiv reluat dup$ 6 s$pt$mni Echivalen#ele de fracturi bimaleolare, fracturile bi i trimaleolare cu deplasare - se trateaz$ de elec#ie chirurgical - pn$ la realizarea interven#iei se realizeaz$ reducerea prin trac#iune n ax , corectarea pozi#iei piciorului de obicei prin varizare i reducerea luxa#iei posterioar$ prin manevra de scoatere a cizmei - fixarea chirurgical$ - maleola intern$ prin hobanaj sau cu dou$ uruburi interfragmentare - maleola extern$ : plac$ i uruburi, bro e centromedulare, uruburi interfragmentare sau cerclaje - fragmentele marginale posterioare mari: uruburi - leziunile ligamentului deltoidian se repar$ prin sutur$ transosoas$

diastazisul peroneotibial se reduce cu un urub peroneo-tibial postoperator - dac$ fixarea este solid$ se renun#$ la imobilizarea gipsat$, mersul fiind reluat la 6 s$pt$mni - sau imobilizare cu atel$ 3 s$pt$mni, cu gips de mers nc$ 3 s$pt$mni urubul de diastazis extras la 8 s$pt$mni

Evolu(ie , prognostic

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. Dan Lucaciu Traumatologie osteoarticulara Curs pentru studenti Dan Lucaciu Caiet lucrari practice de ortopedie si traumatologie Gh Tomoaia Curs de Traumatologie osteoarticulara Campbells operative orthopedics McRae Practical fracture treatment

CURS 9 Obiective educa(ionale:

cunoa terea elementelor generale de diagnostic i tratament al infec#iilor osteoarticulare i al tumorilor osoase cunoa terea indica#iilor i formelor de tratament al acestor afec#iuni cuno terea prognosticului cu i f$r$ tratament

Cuprins:
1. Osteomielita acut$ 2. Osteomielita cronic$ 3. Tumorile osoase

9.1 Osteomielita acut% hematogen% Particularit%(i - cel mai comun tip de infec#ie a osului - mai frecvent$ la copii - produs$ prin bacteriemie - frecvent$ sub 2 ani - mai frecvent$ unde metafiza este intracapsular$ Etiopatogenie - stafilococ aureus - bacterii Gram negative - streptococ i coliformi - haemophilus influenzae - punctul de plecare poate fi oricare, dar frecvent nu poate fi identificat.

Aspecte clinice definitorii - febr$ (poate lipsi la copiii mici, b$trni, deficien#i imunitari) - alterarea st$rii generale (rar$ la debut) - durere, sensibilitate local$ la palpare - semne celsiene dup$ cteva zile, f$r$ adenopatie - evolu#ia spontan$ este spre fistulizare cu ameliorare dar cu frecvente recidice Investiga(ii - radiografia simpl$ - scintigrafia - hemoculturi pozitive la 50% dintre pacien#i - leucocite normale sau crescute - cre terea VSH - examenul bacteriologic din lichidul de punc#ie subperiostal$ sau medular$ Forme clinice!! - forma toxic$ - forma septicopiemic$ - osteomielita sugarului Complica(ii - artrita - fractura pe os patologic - luxa#ia pe teren patologic - tulbur$ri de cre tere - metastaze septice secundare Diagnostic diferen(ial - reumatismul articular acut - artritele - sarcomul Ewing - abcese, flegmoane

Tratament!! Principiile Nade 1. Antibioterapie nainte de formarea puroiului 2. Puroiul i sechestrele se elimin$ chirurgical 3. Eliminarea puroiului i antibioterapia scad recidivele i permit nchiderea per primam 4. Chirurgia nu trebuie s$ distrug$ vasculariza#ia 5. Antibioterapia continu$ postoperator

Evolu(ie, prognostic

9.2 Osteomielita cronic% Anatomie patologic% - sechestrele osoase n nveli de os neoformat - p$r#ile moi compromise, cu fistule - canalele haversiene sunt obturate - periost ngro at - focarele avasculare: antibioterapia ineficient$ - frecvent apar infec#ii secundare, culturile din fistul$ difer$ de cele profunde Forme clinice 1. Osteomielita cronic$ hiperostozant$ Garre 2. Osteomielita cronic$ posttraumatic$

3. Osteomielita cronic$ pseudotumoral$

4. Abcesul osos central Brodie 5. Osteomielita cronic$ rezidual$ 6. Osteomielita cronic$ albuminoas$ 7. Osteomielita cronic$ recurent$ multifocal$ 8. Osteomielita cronic$ cu anaerobi

Tratament Sechestrectomie i chiuretaj

Tehnica Papineau Rezec#ia sau excizia Amputa#ia

9.3 Tumorile osoase Principii generale - Simptomatologie o durere, impoten#$ func#ional$, anorexie, o alterarea st$rii generale, febr$, fenomene inflamatorii o forma#iunea tumoral$, atrofia muscular$, o limitarea mobilit$#ii, complica#ii neurologice sau vasculare - Evaluare de laborator Imagistic$ o radiografia simpl$ local$ i toracic$ o tomografia computerizat$ o ecografia (metastaze hepatice) o RMN ( cea mai performant$ n aprecierea extinderii) o arteriografie, limfografie, venografie o scintigrafie Examenul histopatologic!!

9.3.1 Tumorile osoase benigne - leziuni fibroase - leziuni chistice - leziuni osteogenice - leziuni cartilaginoase - alte tumori benigne : nervoase, vasculare, adipoase 9.3.2 Tumorile osoase borderline - tumora cu celule gigante - condroblastomul - fibromul condromixoid - osteoblastomul - histiocitoza X

9.3.3 Tumorile osoase maligne - osteosarcomul, - condrosarcomul, - fibrosarcomul, - histiocitomul malign fibros, - adamantinomul, - liposarcomul, - tumorile vasculare maligne, - limfomul, leucemia, - mielomul multiplu, - sarcomul Ewing, - metastazele Tratament Tratament chirurgical Chiuretajul - uneori asociat cu grefare (de preferat autogref$) sau plombare cu ciment acrilic Rezec#ia - tendin#a actual$ este de a conserva membrul dar cu discern$mnt (uneori o protez$ poate fi mai func#ional$ dect membrul restant) Amputa#ia - indicat$ n tumorile maligne primare cnd rezec#ia nu asigur$ margini adecvate sau cnd deficitul func#ional este mai mic dup$ protezare - mai pu#in indicat$ la membrul superior Chimioterapia - necesar$ deoarece majoritatea tumorilor maligne au metastaze n momentul diagnostic$rii - eficient$ cnd masa tumoral$ e mic$

combina#iile mai eficiente dect monoterapia doza, secven#a, schema terapeutic$ se vor respecta cu rigurozitate cu aten#ie la toxicitate se pot administra i intraarterial (cisplatin, adriamicin$) se administreaz$ pre, intra i postoperator

Radioterapia - majoritatea tumorilor maligne ale osului sunt radiorezistente - sunt radiosensibile: reticulosarcoamele (sarcomul Ewing, limfoamele, leucemia, mielomul multiplu)

Bibliografie
1. 2. 3. 4. Dan Lucaciu Ortopedie Curs pentru studenti Dan Lucaciu Caiet lucrari practice de ortopedie si traumatologie Gh Tomoaia Curs Ortopedie Campbells operative orthopedics

CURS 10 Obiective educa(ionale

cunoa terea elementelor generale de diagnostic i tratament al afec#iunilor articulare degenerative recunoa terea aspectelor clinice i radiografice definitorii cuno terea tipurilor de tratament indicate n aceste afec#iuni

Cuprins
1. Coxartroza 2. Gonartroza

10.1 Coxartroza Defini(ie: Etiologie, patogenez% - frecven#a cre te cu vrsta - sexul o frecven#a egal$ la ambele sexe o la b$rba#i predomin$ formele monoarticulare, posttraumatice, care apar frecvent sub 45 ani o la femei predomin$ formele poliarticulare, ap$rute dup$ menopauz$ - vrsta : rezisten#a cartilajului scade - teoria patogenetic$ mecanico-func#ional$ Pommer Lang este cea mai acceptat$ ast$zi Clasificare!! - primare secundare

Anatomie patologic%

Aspecte clinice definitorii - la anamnez$ antecedente de boli cauzatoare - debut lent, cu dureri de old cu iradiere n genunchi - durerea o localizat$ la baza triunghiului Scarpa, rar fesier$ sau la genunchi o are caracter mecanic trifazic : apare la primii pa i, apoi cedeaz$, apoi reapare - redoarea: uneori preced$ durerea - atitudinea vicioas$ de flexie, adduc#ie, rota#ie extern$ - atrofia muscular$ prin diminuarea for#ei abductorilor apare semnul Trendelenburg - cracmente articulare cu senza#ie de blocaj tranzitor - diferen#a de lungime a membrelor - impoten#a func#ional$ i examinarea mersului Investiga(ii - radiografia AP, LL, axial$ o ngustarea spa#iului articular o alterarea structurii osoase osteoscleroz$ (n oglind$ n zona portant$) pseudochiste osteoporoza subcondral$ o alterarea formei capului, colului i cotilului o deplas$rile capului (primare sau secundare) Diagnostic diferen(ial - coxitele, sciatalgia, cruralgia Tratament Profilactic

Conservativ Medicamentos Fizioterapia Balneoterapia Chirurgical - Osteotomiiile - Artrodeza oldului Artroplastia!! o Componentele endoprotezei totale: Indica#iile artroplastiei n coxartroz$ o coxartroza infirmizant$ cu dureri mari i deficit func#ional moderat sau grav o bilateralitatea este indica#ie suplimentar$ Contraindica#ii infec#ia insuficien#a abductorilor afec#iunile neurologice progresive lipsa dorin#ei ulterioare de cooperare la recuperare i de respectare a regimului de via#$

o o o o

10.2 Gonartroza Defini(ie

Etiopatogenie - cea mai frecvent$ artroz$, mult timp bine tolerat$ - dezechilibru func#ional prin 2 mecanisme o diminuarea calit$#ilor mecanice ale structurilor articulare (gonartroza primar$) o cre terea anormal$ a presiunilor (gonartroza secundar$) cauze intraarticulare Anatomie patologic% cauze extraarticulare

Aspecte clinice definitorii - debut lent, progresiv, dup$ 40-50 ani n formele primitive , n jur de 30 de ani n cele secundare - durere cu caracter mecanic - cracmente osoase - tumefac#ia genunchiului - pot apare devia#ii axiale - impoten#a func#ional$ Investiga(ii - radiografii standard AP , LL, axial$ de rotul$ o pensarea spa#iului articular o modific$ri de structur$ o osteofitoz$

Diagnostic diferen(ial - nevralgiile crurale, afec#iunile traumatice, - leziunile de menisc, osteonecrozele, artritele cronice, - poliartrita reumatoid$, guta, artropatia tabetic$ Tratament Indica#ii terapeutice stadiul preartrozic : tratamentul profilactic (osteotomia de corec#ie pentru genu varum sau valgum, tratamentul instabilit$#ilor laterale de rotul$, al leziunilor meniscale, al instabilit$#ilor articulare) artroza incipient$ : osteotomia de corec#ie, tratamentul leziunilor meniscale artroza avansat$ : artrodeza sau artroplastia!!

Bibliografie
5. 6. 7. 8. Dan Lucaciu Ortopedie Curs pentru studenti Dan Lucaciu Caiet lucrari practice de ortopedie si traumatologie Gh Tomoaia Curs Ortopedie Campbells operative orthopedics