UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE NICOLAE TESTEMIANU CATEDRA 2 CHIRURGIE

Herniile complicate i rar ntlnite

eful catedrei: d.h..m., prof. Univ., Om Emerit, Laureat al Premiumului de Stat

V. Hotineanu
Executor: d..m., confereniar universitar

V.Tiron

SCOPUL
-

I. De studiat aspectele fiziopatologice i medico-sociale n cadrul temei. II. De nvat studentul: S culeag integru i s diferenieze corect datele subiective ale pacienilor cu hernii. S efectuieze corect examenul obiectiv; S formeze diagnosticul prezumptiv i planul de investigaii; S aleag tactica activ cu efectuarea diagnosticului i tratamentului herniilor complicate i rar ntlnite; S aprecieze rezultatele examenelor paraclinice; S formeze diagnosticul clinic; S aprecieze indicaiile operatorii n fiecare caz concret; S nvee elmente de profilaxiei a herniilor;

SARCINILE STUDENTULUI

Pregtirea ctre lecia practic:

Studieaz materialul teoretic din literatura recomandat:
V. Hotineanu Chirurgia n teste, Chiinu, 2005 V. Hotineanu Chirurgie curs selectiv, CEP, Chiinu, 2002. M. I. Kuzin, Afeciuni chirurgicale, traducere, Lumina, Chiinu, 1994; A. Spnu, Chirurgie, Lumina, 1999;

o
o

o
o o o

Efectueaz lucrul pe acas dat de profesor n ziua precedent:

Deseneaz n caiet elementele componente ale unei hernii cu indicaia cauzelor apariiei lor; Clasificarea herniilor (dup sediu,coninut i evoluie); Alctuiete algoritmul diagnostic al herniilor complicate i rar ntlnite; Alctuiete algoritmul terapeutic al herniilor complicate i rar ntlnite;

SARCINILE PROFESORULUI
-

Pregtirea ctre lecia practic: Alege 1-2-3 pacieni cu hernii complicate pentru discuii cu studenii; Pregtete materiale didactice (scheme, radiograme, filme, sliduri, etc.); mpreun cu medicii imagistici coreleaz timpul pentru asisten la investigaii; Pregtete teste, ntrebri, probleme de situaii; n caz de realizare a sistemului de vizionare n timp real a operaiilor coreleaz timpul efecturii lor;

SARCINILE PROFESORULUI

La lecia practic:

Efectueaz controlul frecvenei studenilor, formei lor Aprecieaz cunotinele primare la tem ajutnd studentul cu scheme, alte materiale didactice Conduce curaia pacienilor pentru efectuarea ei calitativ de fiecare student La discuia pacienilor nroleaz toi studenii s-i expun viziunile, miznd att pe lucrul individual al studentului ct i pe posibilitatea de a conlucra n echip. Conduce grupa n cabinetele de investigaii paraclinice Apreciaz cunotinele finale prin rezolvarea problemelor de situaii i a testelor La finele leciei practice va nota fiecare student, va anuna notele i le va introduce n catalogul catedrei

FINALITI PRECONIZATE

La finele leciei practice studentul trebuie s aprecieze semiotica herniilor complicate i rar ntlnite S poat efectua manevrele necesare pentru aprecierea herniilor (determinarea pulsului i TA, instalarea sondei gastrice, tueul rectal, instalarea cateterului urinar etc) S formeze diagnosticul clinic S aprecieze prezena herniei i a complicaiilor ei S formeze indicaiile terapeutice S aprecieze indicaiile operatorii i cile de acces S cunoasc particularitile pregtirii preoperatorii n herniile gigante S cunoasc procedele operatorii folosite n fiecare caz concret (localizare,complicaie etc) S cunoasc particularitile perioadei postoperatorii, metodele de profilaxie a complicaiilor i reabilitarea bolnavilor

ntrebrile discutate n cadrul temei

Herniile complicate: complicaii frecvente(strangularea, ireductibilitatea);complicaii rare (traumatism herniar, peritonit herniar, tuberculoz herniar, tumori herniare, corpi strini) Herniile externe rar ntlnite (herniile obturatorii, herniile ischiatice, herniile periniale, herniile liniei Spiegel) Herniile abdominale interne (herniile paraduodenale, hernia hiatului Winslow, herniile pericecale, herniile intersigmoidiene, herniile transmezenterice i transmezocolice) Etiopatogenia, tabloul clinic, diagnosticul diferenial. Particulariti de tratament i tactic chirurgical.

DEPRINDERI PRACTICE

prezentarea de caz clinic aprecierea herniei i complicaiilor ei diafanoscopia lavaj gastric tueul rectal participarea la investigaii paraclinice (radiologice, ultrasonografice, endoscopice)

Etapa I 8.00 8.30 n sala de studii

aprecierea cunotinelor fundamentale ale studentului la tema dat, controlul lucrului efectuat la pregtirea ctre lecia practic.

NOIUNE

reprezint exteriorizarea parial sau total a unui sau mai multe viscere, din cavitatea peritoneal, la nivelul unor zone slabe ale peretelui abdominal preexistente anatomic

Herniile

peretelui

abdominal

Herniile interne sunt acelea, n care viscerele

nu se exteriorezeaz, ele ptrunznd n spaii anatomice rezultate din modalitatea de dispunere a organelor ca i a continuitii seroasei peritoniale: fosete, hiatusuri, inele etc

Herniile strangulate

Herniile strangulate situaie n care un viscer abdominal este mpins printr-un orificiu a peretelui, datorit creterii brute a presiunii abdominale ntr-un sac herniar. Aceast complicaie apare n cca 8 - 20 % din numrul herniilor.La strangulare ajung cca 6 8% din herniile externe i constituie una din cele mai frecvente cauze de ocluzie intestinal ( 40 - 50%).Dup mecanismul complicaiilor strangularea poate fi elastic sau stercoral. Anatomie patologic.La nivelul anzei strangulate leziunile evolueaz n 3 stadii, coresponznd cu gradul de ischemie tisular: a) faza de congestie este consecina stazei venoase (sacul herniar conine un lichid citrin).n aceast faz leziunile sunt reversibile; b) faza de ischemie arterial i tramboz venoas cu leziuni ireversibile; c) faza de gangren i perforaie are ca consecin dezvoltarea flegmonului piostercoral.

Varieti de strangulare a anzei inestinale

a) strangulare prin ciupire lateral tip Rihter

b) strangulare retrograd (tip Maydl) - este foarte periculoas dac nu este identificat c) strangularea diverticulului Meckel n sacul herniar (tip Littre)

Tabloul clinic se caracterizeaz:

-

Prin dureri pronunate la nivel de ireductibilitate. Debutul brutal, determinat de un efort.

La palpare se constat o tumor rezistent i dureroas.

Lipsa simptomului de impulsiune la tuse.

n majoritatea cazurilor diagnosticul de hernie extern strangulat este uor i evident.

Hernia strangulat se poate complica cu ocluzie intestinal, cu manifestri clinice respective. Radiografia abdominal evideniaz imagini hidroaerice. Examenul de laborator permite evaluarea mai detailat a strii bolnavului.

Tratamentul.

Intervenia chirurgical de urgen se impune la toi bolnavii. Tratamentul chirurgical are drepturi obiective izolarea sacului herniar, tratarea coninutului acestuia i refacerea peretelui abdominal dup unul din procedeele specifice tipului de hernie.

NB! Taxisul este o manevr

periculoas, comport riscuri, neexistnd criterii de apreciere a stadiului leziunilor intrasaculare.

Flegmonul piostercoral constituie o situaie special, n care este indicat abordul combinat: pe cale abdominal i herniar - cnd diagnosticul este stabilit preoperator, se va ncepe cu timpul abdominal; - cnd diagnosticul se stabilete dup deschiderea sacului herniar, se va trece la timpul abdominal dup schimbarea halatelor, mnuelor, instrumentelor i apoi se revine la timpul herniar.Se rezec anza aferent i eferent, apoi se efectueaz anastomoza, ns mai frecvent se aplic ileostom terminal

Hernia ireductibil imposibilitatea reducerii spontane sau manaule a coninutului sacului herniar n cavitatea abdominal. Se deosebete de strangulare prin absena obstruciei vasculare sau intestinale. Se produce fie datorit aderenelor intrasaculare, fie datorit pierderii dreptului la domiciliu, fiind prea voluminoas.

Subocluzia herniar se produce mai frecvent n herniile intestinului gros prin acumularea de mase fecale i poate ceda unui purgativ.Poate ns constitui un nceput de strangulare.Diagnosticul fiind incert, se recomand intervenie chirurgical. Complicaii herniare rare Peritonitele herniare sunt consecina unui traumatism herniar sau a perforaiei intestinului herniat.Alteori peritonitele herniare sunt consecina inflamaiei unui organ herniat (salpingita, apendicita, epiploita herniar etc). Restul complicaiilor herniare rare (tuberculoza, tumorile, traumatismul i corpii strini) nu prezint interes deosebit pentru studeni.

Herniile obturatorii ies din bazin prin canalul subpubian i se

ndreapt ctre regiunea obturatorie.Sunt de obicei mici, coninutul este format de epiploon i intestinul subire, mai rar de ovar sau tromp.Uneori intestinul herniat este sub form de ciupire lateral.Diagnosticul de hernie obturatorie este dificil.n caz de hernie strangulat, diagnosticul nu este mai uor: se pune diagnosticul de ocluzie intestinal sau abdomen acut.Operaia nu se face dect n cazurile de hernii strangulate sau abdomen acut.

Hernie obturatorie: 1- art. epigastric; 2- funiculus spermaticus; 3- m. pectineus; 4- m. abductor longus; 5- sacul herniar; 6- art. et v. obturatorii; 7- lig. ileopectineum; 8- lig. inguinare; 9- m. ileopsoas.

Herniile ischiatice. Sunt o varietate excepional, apar n regiunea

fesier, se evideniaz cnd hernia capt dimensiuni mari.Coniinutul este format din intestin sau epiploon.n caz de strangulare, diagnosticul se pune cnd simptomele de ocluzie intestinal coincid cu o durere fesier, sau cnd se percepe o tumor dureroas.Tratamentul chirurgical se bazeaz pe aceleai principii i se realizeaz pe cale fesier sau abdominal.

Herniile perineale trec prin podeaua pelvian i proiemin n

perineu.Ele sunt foarte rare.Se manifest printr-o tumor reductibil, care mpinge peretele anterior al rectului deasupra sfincterului anal.Diagnosticul diferenial se face cu rectocelul, chistul vaginal i tumorile recto-vaginale.Tratamentul este numai chirurgical.Operaia se face pe cale perineal, abdominal sau combinat i cont n nchiderea fundului de sac i perineorafie.
1 - m. Ischiocavernosus; 2 - hernia perinealis anterior; 3 - m. Bulbocavernosus; 4 - m. Transversus perinei superficialis; 5 - m. Leva tor ani; 6 - m. Sfmcter ani externus; 7 - hernia perinealis posterior; 8 - m. Gluteus maximus.

Herniile liniei Spiegel.

Prezena unei hernii a liniei Spiegel trebuie s fie presupus, cnd este vorba de o farmaiune tumoral sau de o durere localizat la acest nivel.Volumul mic al herniei, grosimea peretelui abdominal, asocierea cu o suferin visceral constituie factori ce fac deseori, ca diagnosticul s fie stabilit cu dificultate.Tratamentul este chirurgical, obiectivele i limitele chirurgicale suprapunndu-se pe principiile chirurgicale deja enunate.

Herniile abdominale interne

sunt acelea, n care viscerele nu se exteriorezeaz, ele ptrunznd n spaii anatomice rezultate din modalitatea de dispunere a organelor ca i a continuitii seroasei peritoniale: fosete, hiatusuri, inele etc.

Herniile interne (dup M. Patru): 1- paraduodenale; 2 - pericecale; 3- intersigmoidiene; 4- pelvice i anterovizicale; 5- Winslow.

Intestinul subire ptrunde n sacul herniar de la poriunea retroperitoneal a duodenului, herniind n mezocolonul descendent i transvers. Manifestrile clinice ale herniilor paraduodenale se nscriu ntre dureri abdominale intermetente i cele date de ocluzia intestinal acut. Examenul radiologic efectuat n perioadele simptomatice evideniaz nivele hidroaerice n cadranul abdominal stng superior. Laparatomia evideniaz o mas asemntoare unui chist, care umple abdomenul, nconjurat de cadrul colic. Laparatomia impune debridarea, care trebuie s menajeze vasele din marginea orificiului herniar i din pereii sacului, deoarece secionarea lor duce la necroze viscerale.Odata redus, trebuie mpiedicat recidiva herniei prin sutura orificiului.

Herniile paraduodenale.

bursa omental a unui viscer abdominal prin hiatul Winslow.

Hernia hiatului Winslow - ptrunderea i ncarcerarea n

Factorii predispozani sunt: hiatul Winslow lrgit, mobilitatea excesiv a intestinului subire, din cauza unui mezenter larg. Invazia herniar poate fi provocat de creterea brusc a presiunii intraabdominale. Bolnavii acuz o durere abdominal acut cu fenomene de ocluzie intestinal. Examenul obiectiv relev o distensie abdominal epigastric sensibil. Radiografia de panoram relev prezena nivele hidroaerice ntre bursa omental i stomac. Diagnosticul preoperator este foarte dificil.Ca regul bolnavii se opereaz pentru ocluzie intestinal. Dup stabilirea diagnosticului se ncearc reducerea viscerului herniat prin traciune, se verific leziunile intestinale, iar pentru a evita recidiva se elibereaz unghiul hepatic al colonului i se fixeaz la peretele abdominal anterior. cec i de colonul ascendent, posterior de peritoneul fosei ileace.Coninutul herniei este mic. Manifestrile clinice constau n epizoade intermetente de colici n partea drept i de jos a abdomenului, asociate cu balonri i vrstori. Tratamentul const n reducerea anzei herniate i nchiderea orificiului herniar.

Hernia pericecal este gzduit ntr-o foset limitat anterior de

Hernia intersigmoidian se produce ntr-o foset situat ntre coloana lombar si rinichiul stng, posterior de mezocolonul descendent.Orificiul este orientat n jos, la unirea celor dou rdcini ale mezocolonului pelvin.Tabloul clinic se nscrie ntre dureri abdominale intermitente i date de obstrucie intestinal.Tratamentul include degajarea anzei i reducerea herniei. Hernia transmezenteric apare prin
defecte ale mezenterului intestinului subire i nu are sacul herniar, care s o delimiteze.Defectele mezenterice sunt rezultatul operaiilor gastrointestinale anterioare, traumatismelor abdominale sau inflamaiei intraperitoneale.Prin brea mezenteric poate ptrunde o lungime considerabil a intestinului subire, iar dezvoltarea unui volvulus complic procesul i poate produce o strangulare rapid i gangrenarea intestinului.Obiectivele terapeutice sunt reducerea herniei i sutura breei, fr lizarea vaselor mezenterice.

Hernia transmezocolic poate fi cu sau fr sac.Herniile cu

sac se produc n mijlocul mezocolonului transvers, n arcada vascular.Herniile fr sac se constituie printr-o bre a mezocolonului prin care pot trece stomacul sau intestinul subire n bursa omental.Orificiul herniar poate fi produs chirurgical, traumatic sau spontan.Majoritatea acestor hernii apar n prima lun dup operaie.Simptomatologia const n dureri sub form de crampe abdominale i semne de ocluzie intestinale.Examenul radiologic baritat relev ocluzie intestinal nalt.Reducerea este uoar deoarece strangularea nu este foarte strns.nchiderea breei se face prin sutura marginilor, evitnd lizarea vaselor, sau cnd defectul mezocolic este mare, brea se sutureaz la faa posterioar a stomacului.

Etapa II 8.30 9.00 n salonul bolnavilor

Examenul clinic al pacienilor la tema (2-3 bolnavi) Obiective: Culegerea acuzelor, anamnezei, datelor examenului obictiv trebuie s rspund la urmtoarele ntrebri: Stabilirea prezenei herniei Momentul declanrii herniei Tratamentul efectuat anticedent i la etapa prespitaliceasc, spitaliceasc Complicaiile herniei Starea bolnavului la momentul curaiei Manevrele de monitoring

Acuzele Anamnez: prezena antecedentelor personale (tuitori cronici, efort fizic major) Examen clinic general (clinica descris mai sus) Tueu rectal Aspiraia nasogastric (prezena stazei gastrice) Examene de laborator: Hb, Ht, L, profilul coagulrii, ureea, K, Na

Examenul clinic al pacientului

Lavaj gastric

Tueul rectal

Etapa III 9.10 10.00 n salonul bolnavilor

Prezentarea bolnavilor la tem (ca regul 2 -3 bolnavi). Prezentarea pacientului este dirijat de lector cu antrenarea n discuie a tuturor studenilor, cu analiza posibilelor variante de manifestare clinic a patologiei analizate. Etapa se finalizeaz cu formularea diagnosticului prezumtiv. Pe parcursul etapei studenii vor efectua examinri obiective (palpaia, percuia, aprecierea aspiratului nasogastric, tueul rectal, datelor de laborator, Ps, TA, aprecierea grupului sanguin, probei biologice la hemotransfuzie, aprecierea plgii postoperatorii, aprecierea evacuatului din drenuri etc).

Etapa IV 10.00 10.45 n sala de studii, n cabinetul radiologic, endoscopic

ntocmirea planului de investigaii a bolnavului. Argumentarea diagnosticului clinic. Diagnosticul difereniat.

Etapa V 11.00 11.30 - n sala de studii. Tratamentul bolii analizate.

Conservator; Chirurgical; Indicaii pentru tratament chirurgical; Pregtire preoperatorie; Anestezie; Calea de abord Tehnici operatorii cu demonstrarea filmului didactic.

Bibliografie.

V. Hotineanu Chirurgie curs selectiv Chiinu 2002 Angelescu N. Patologie chirurgical, Editura Celsius, Bucureti, 1997; Btc P., Oprea A., Urgene chirurgicale abdominale, Editura ARC, Chiinu, 1998; Spnu A., Chirurgie, Chiinu, 2000; Andronescu R, Miron A., Andronescu C. Tratamentul herniilor inghinale prin procedeul Shouldice. Chirurgia, N 2, 1993. Andronescu P. Actualiti n chirurgia peretelui abdominal. Actualiti n chirurgie (praf. C.Dragonescu, conf.l.Popescu). Bucureti, 1998, p. 118-133. LazarC, Strat V., Chifan M. Chirurgie - curs pentru studenii anului IV, Med. Gener., voi. Ml, IMF. lai, 1980. Patru Mircea. Herniile abdominale. Bucureti, 1989. Patologie chirurgical pentru admitere n rezideniat, voi. I. Bucureti. Ed. Celsius, 1997 (editor prof.M.Anghelescu). Proca E. Tratat de patologie chirurgical, voi VI. Ed. Medical, 1986. Prcu Al. Chirurgie. Ed. Didactic i Pedagogic, 1992. .., .. ., 1985