Universitatea de Medicin i Farmacie Craiova

TEZ DE DOCTORAT

-rezumatConductor tiinific: Prof. Dr. Mihai Brila

Doctorand: Dr. Lucian-Eugen Stoica

2011

Universitatea de Medicin i Farmacie Craiova

TRATAMENTUL CHIRURGICAL MINIM INVAZIV AL INCONTINENEI URINARE DE EFORT LA FEMEIE Slinguri suburetrale TOT TEZ DE DOCTORAT

Conductor tiinific: Prof. Dr. Mihai Brila

Doctorand: Dr. Lucian-Eugen Stoica

2011

PARTEA GENERAL
I. INTRODUCERE Incontinena urinar de efort este definit ca o pierdere involuntar de urin prin uretr, n afara miciunilor, aprut la creterea presiunii intraabdominale (tuse, strnut, rs, ridicarea de greuti, coborrea scrilor etc.), rezultat din deficiena sistemului de nchidere uretral sau dintr-o disfuncie vezical. Afeciunea aduce un handicap important pentru femeia afectat, cu consecine destul de grave asupra vieii cotidiene i sociale a femeilor, dar mai ales cu consecine psihologice de cele mai multe nu de neglijat (izolarea de cei din jur). [1]. Tratamentul chirurgical al incontienenei urinare nu este dect o secven (de multe ori amnat nejustificat) din problematica terapeutic a unei patologii mult mai vaste, iar actualele recomandri separ tratamentul n management iniial i management specializat. Afeciunea aparine copiilor, femeilor de toate vrstele, dar i brbailor. Managementul iniial cuprinde msuri generale, msuri luate la primul contact al pacientului cu medicul (medicul de familie de obicei), cu stabilirea istoricului bolii, examinarea clinic i cu primele probe de laborator care s exclud o eventual infecie urinar sau alt patologie urinar. Dac un tratament este iniiat la acest nivel, de obicei acesta este unul conservator, empiric. Managementul specializat se aplic pacienilor la care diagnosticul nu a putut fi stabilit de medicul de familie, la care tratamentul empiric iniial a euat sau la acei pacieni la care istoricul i simptomele sugereaz o condiie medical mai grav, ce necesit un diagnostic i tratament specific, specializat. La acest nivel studiile urodinamice pot fi necesare, iar msurile terapeutice sunt, de cele mai multe ori, invazive. n cazul incontinenei urinare de efort la femeie principiul de baz al interveniei consta n suspensia colului vezical i a uretrei proximale, nu doar pentru a le ascensiona n spatele simfizei n perioada de repaus, ci mai ales pentru a evita coborrea sau bascularea acestei regiuni n timpul eforturilor de orice natur. DATE GENERALE Istoric n 1944 Perrin descrie fixarea poriunii anterioare a colului vezical, la esutul fibros retropubian, dar i a feei anterioare a vezicii la inseriile pubiene ale muchilor drepi abdominali. [6] Ideea a fost preluat n 1946 de Leger, care a renunat la fixarea vezicii, ns efectua colposuspensia prin utilizarea unui lambou aponevrotic care era cobort i fixat la peretele anterior al vaginului i la

bordul lateral al colului vezical. [6, 7] n 1949 Marchall-Marrcheti-Krantz descriu aa-zisa uretrocistopexie retropubian care const n fixarea feei anterioare a vaginului i bordul lateral al uretrei la simfiza pubian , respectiv, la periostul feei posterioare a pubelui, utiliznd fire nerezorbabile. [6, 8]. n 1961 apare ns o alt variant a acestui procedeu, cunoscut sub denumirea de tehnica Burch i ea const n fixarea pe cale abdominal a fundurilor de sac laterale ale vaginului i ale fasciei endopelvice adiacente poriunii proximale i mijlocii ale uretrei, la ligamentele pectiniale sau ligamentele lui Cooper (ele se gsesc la nivelul suprafeelor posterioare ale ramurilor superioare ale osului pubian. [9]. n 1990 Petros i Ulmsten pun bazele chirurgiei operatorii antiincontinen fr tensiune avnd la baz principiile Teorei Integrale. [2] 1991 este anul n care au fost raportate primele colposuspensii laparoscopice de ctre Vancaillie i Schuessler. Dou cazuri din primele patru colposuspensii au trebuit laparotomizate datorit complicaiilor n urma dificultilor tehnicii prin laparoscopie. n 1993, Liu a publicat o serie de 58 de cazuri de colposuspensii laparoscopice transperitoneale cu o singur complicaie (leziune vezical) rezolvat laparoscopic. n 1994 Nezhat a raportat o serie de 62 femei care au fost operate laparoscopic efectundu-se colposuspensia ca prim procedur chirurgical. La 16 dintre paciente, n funcie de aprecierea clinic a aspectului anatomic, s-a efectuat i procedeul Moschowitz n profilaxia a elitrocelului. Pentru a elimina dificultile legate de sutura laparoscopic, Ou i colab. au introdus fixarea unei mee de ligamentul Cooper prin clipuri de titan. Definiia incontinenei urinare la femei Incontinena urinar de efort este cea mai frecvent form de incontinen la femeie i este definit clinic ca o pierdere de urin intermitent, brusc i involuntar la femeie n urma unui efort fizic, care produce o cretere a presiunii intraabdominale (PIA)- tuse, rs, strnut, ridicarea de greuti. Pierderea involuntar de urin,aprut zilnic,ca urmare a unei activiti fizice fiziologice (efort minim), care n condiii normale nu declaneaz pierderea de urin (tusea,strnutul,rsul,coborrea unor trepte,schimbarea poziiei corpului etc.) este denumit incontinen urinar de efort (IUE) sau "de stres". n majoritatea cazurilor IUE determin o serie de probleme de igien personal i,n cazuile avansate,devine chiar o problem cu implicaii sociale (50% dintre persoanele vrstnice, instituionalizate, au o problem de incontinen urinar). Pacientele percep IUE ca pe un eveniment deranjant i, n unele cazuri, ca pe un stigmat social, evitnd s-l aduc la cunotina medicului. Pacientele vrstnice apreciaz

greit, c aceast afeciune este consecina fireasc a procesului de mbtrnire i, din acest motiv,pot beneficia foarte puin sau deloc de ajutorul medicului. n cele mai multe cazuri, n funcie de gradul de incontinen, pierderea de urin determin apariia unor complicaii locale (cum ar fi iritaii ale pielii,infecii ale tractului urinar. Pierderea de urin este n strns relaie cu efortul fizic i presupune un anumit grad de umplere a vezicii. Dac femeia a urinat i are vezica goal, efortul nu mai declaneaz pierderea de urin. Epidemiologie Cele mai multe informaii sunt bazate pe studii asupra pacientelor ce se prezint la spital. Alte studii sunt efectuate pe grupe selecionate de populaie, cum ar fi pacientele n vrst internate n spital (Ouslander i colab. 1982), elevele colii de asistente (Wolin 1969) sau un grup de voluntare, puternic motivate, suferinde de incontinen urinar (Wymen i colab. 1987). S-a obinut astfel, o imagine incomplet a morbiditii prin aceste boli, datorit raportrii incomplete a cazurilor, complicat i mai mult prin faptul c nu toate pacientele cu suferin urinar solicit consultul medical. De exemplu, Norton i colab. (1988) au constatat c 25% dintre pacientele care s-au adresat unei clinici de uroginecologie au ateptat mai mult de 5 ani pn cnd au solicitat un consult de specialitate. Thomas i colab. (1980) au constatat c numai 1/3 dintre femeile cu incontinen urinar moderat i sever au primit asisten medical. Robert i colab. (1998) au constatat c brbaii cu simptome de incontinen urinar solicit tratament de 2 ori mai des dect femeile cu aceeai patologie. Cu toate acestea, numai 29% dintre brbai i 13% dintre femeile cu incontinen solicit, n realitate, tratament pentru asemenea suferin. Cu toate acestea, un studiu efectuat de Brocklehurst (1993) are concluzii mult mai optimiste: 52% dintre pacienii suferinzi de incontinen urinar solicit imediat tratament i nc 31% se adreseaz, mai trziu, medicului lor. Prevalena (proporia, dintr-o populaie bine definit, a celor care prezint o boal sau un simptom puse n discuie) este cel mai folosit parametru n aprecierea bolilor cronice. Incidena (numrul de cazuri nou aprute ntr-o perioad de timp) poate fi un parametru mai potrivit dect prevalena pentru simptomele acute, ca de exemplu polakiuria i disuria produse de cistit sau de sindromul uretral. Cu toate acestea, dac manifestrile respective sunt considerate n cadrul unui proces n desfurare, cu bacteriurie intermitent, atunci prevalena poate fi, nc o dat, parametrul cel mai potrivit, dei dificil de stabilit n absena semnelor persistente de boal. Estimarea

prevalenei are o valoare redus fr o definiie clar a simptomului sau a bolii puse n discuie. III. DATE ANATOMO-TOPOGRAFICE ALE PELVISULUI LA FEMEIE Introducere Aparatul genital i urinar sunt legate intim att anatomic ct i embriologic din cele mai timpurii etape ale ontogenezei. Vezica urinar i uretra sunt situate direct deasupra peretelui vaginal anterior, avnd cu acesta interrelaii anatomice, funcionale, hormonale i ocazional patogenice. Termenul de "uroginecologie" reprezint subspecialitatea care se ocup cu partea din ginecologie care interfer cu dezordini anatomice i funcionale ale tractului urinar inferior, ambele segmente anatomice fiind interconectate prin intermediul unor elemente comune cum ar fi, de exemplu planeul pelvin, dar nu numai. [9] Fiecare organ pelvin (urinar, genital sau intestinal) traverseaz acest planeu fibromuscular i comunic cu exteriorul printr-un orificiu specific. Musculatura striat a planeului pelvin mpreun cu interconexiunile fasciale acioneaz unitar pentru a preveni deplasarea n repaus i la efort a acestor organe, pentru a le menine continena (anal i urinar) i pentru a le controla activit ile de expulzie (defecaia i miciunea). Alt element capital n economia anatomic, funcional i patogenic a pelvisului este esutul conjuntiv. Acesta se densific, se orienteaz i distribuie n jurul diverselor elemente anatomice (muchi, inserii, vase, pediculi vasculo-nervoi) pentru a forma fascii, tendoane, ligamente care solidarizeaz organele ntre ele i laolalt de alte structuri ale corpului (oase, muchi, etc.). [19] A. Vezica urinar i uretra Vezica urinar Vezica urinar este constituit din muchiul detrusor, acoperit de adventice, cu seroasa deasupra domului, i dublat de epiteliul submucos i tranziional. Dou benzi proeminente pe partea dorsal a vezicii urinare formeaz unul din marcajele musculaturii detrusoare. Acestea deriv din stratul longitudinal exterior i trec pe lng uretr pentru a forma o bucl, bucla detrusoare; ditr-o parte a acestei bucle unele fibre detrusoare prsesc zona jonciunii uretrovezicale i se ataeaz de oasele pubiene i de pere ii pelvieni. Acetia sunt numii muchii pubovezicali. [20] Trigonul vezical n interiorul vezicii urinare exist o zon triunghiular vizibil, denumit trigonul vezical ale crui vrfuri sunt formate de orificiile ureterale i meatul urinar intern. Baza triunghiului, creasta interureteric formeaz un semn util n identificarea orificiilor ureterale. Aceast ridictur triunghiular este format de prezena unui grup specializat de fibre musculare netede care se afl n centrul detrusorului i apar din celule primordiale separate. Acestea se continu

deasupra cu muchiul neted uretral (Woodburne 1965), i dedesubt se continu cu uretra. [21] Uretra Uretra menine urina n vezic i de aceea este o structur important care ajut la stabilirea continenei urinare. Este un organ tubular care se prelungete pe sub vezic. n partea sa superioar este clar separat de vagin, alturat, dar partea inferioar este unit cu peretele vaginal. n structura sa exist un numr de elemente importante pentru funcia tractului urinar inferior. Localizarea acestora este prezentat n tabelul 1. [22]
Localizare aproximativ* Zona uretrei Structuri parauretrale

0-20

Uretra intramural

20-60

Uretra medie

60-80

Membrana perineal/Uretra membranoas Uretra distal

80-100

Lumenul uretral traverseaz peretele vezical Sfincterul uretral, ligamentul pubouretral; legtura de susinere a vaginului. Fibre striate din diafragma urogenital (m. constrictor uretral i uretrovaginal) M. bulbocavernos

*Exprimat ca procent din lungimea total a uretrei

Tabel 1 Topografia structurilor uretrale i parauretrale Sfincterul urogenital striat Stratul exterior al uretrei este format din muchiul sfincterului urogenital striat care se afl la aproximativ 20-80% din lungimea total a uretrei (msurat ca procent din distana de la meatul intern la cel extern al uretrei). n cele dou treimi superioare, fibrele sfincterului sunt situate ntr-o orientare circular primar, n cel distal ele prsesc uretra i fie ncercuiesc peretele vaginal formnd sfincterul uretrovaginal, fie se ntind de-a lungul ramului pubian inferior deasupra membranei perineale (diafragma urogenital) formnd compresorul uretrei. Acest muchi este alctuit n mare din fibre striate i strnge lumenul imediat. (Fig.1) Studii asupra blocajului muscular arat c acest muchi d aproximativ o treime din presiunea de nchidere a uretrei (Rud 1980). [23] Muchiul neted uretral este adiacent [24] celui al trigonului i detrusorului, dar poate fi separat de aceti muchi din punct de vedere embriologic, topografic i morfolologic (Huisman 1983, Droes 1974). [20] Are un strat longitudinal interior i un strat subire exterior, primul fiind mult mai proeminent dect al doilea. Se afl n interiorul muchiului sfincter urogenital striat i sunt prezeni pe toat lungimea celor 4/5 superioare ale uretrei.

Fig. 1 Sfincter striat urogenital dup extirparea membranei perineale i a oaselor pubiene. Vascularizaia submucoasei n interiorul uretrei se afl un plex vascular surprinztor de bine dezvoltat, care este mult mai sofisticat dect ne-am atepta, avnd n vedere nevoile obinuite ale unui organ att de mic (Berkow 1953). Obturarea alimentrii arteriale a acestor rezervoare influeneaz presiunea de nchidere a uretrei (Rud 1980). n plus acestea se pare c sunt influenate de hormoni (Huisman 1983), i aa se explic de ce unele persoane rspund la tratamentul cu estrogeni. [26] Mucoasa Mucoasa uretrei se continu deasupra epiteliului tranziional al vezicii i cu epiteliul scuamos necheratinizat al vestibulului de dedesubt. Structura sa este alctuit din aceste dou tipuri de epitelii, cu un punct de tranziie localizat n diferite puncte, de la treimea de jos a uretrei, la un nivel mai sus de meatul urinar intern. Aceast mucoas se formeaz din acelai sinus urogenital din care se formeaz i partea inferioar a vaginului i vestibulul. Ca i aceste zone, mucoasa sa este influenat de hormoni i sufer modificri semnificative n funcie de starea de stimulare hormonal. [19] esutul conjunctiv Pe lng esutul contractil i vascular al uretrei, exist i o mas considerabil de esut conjunctiv n interiorul muchiului i al submucoasei. Acest esut are att fibre colagene ct i elastice. Studiile care au urmrit s nlture aspectele active ale nchiderii uretrei au artat c elementele necontractile contribuie la nchiderea uretrei (Huisman 1983). Cu toate acestea este dificil de studiat difereniat funcia acestor esuturi, deoarece nu exist nici o modalitate farmacologic sau chirurgical de blocare a acestora. [27] Glandele Exist o serie de glande n submucoas, mai ales de -a lungul suprafeei dorsale (vaginale) a uretrei (Huffman 1948). Acestea sunt concentra te mai ales n treimea inferioar i n cea median i variaz ca numr. Localizarea diverticulului uretral, care deriv din dilatarea chistic a acestor glande, are aceast distribuie fiind mai ales periferic i formndu-se mai ales de-a lungul suprafeei dorsale a uretrei,n treimea distal a acesteia. n plus, originea lor n

interiorul submucoasei dovedete c fascia uretrei trebuie s fie ntins i atenuat pe suprafaa lor i arat nevoia aproximrii dup extirparea diverticulului. [28] Jonciunea uretro-vezical Termenul de jonciune uretrovezical este unul funcional i regional i nu se refer la o singur entitate anatomic. Acest termen denume te zona de la baza vezicii, unde lumenul uretral trece prin musculatura ngroat a bazei vezicii urinare. De aceea este uneori considerat ca facnd parte din musculatura vezicii, dar cuprinde i lumenul uretral studiat n timpul profilometriei de presiune uretral (studiu urodinamic). Este o zon n care musculatura detrusoare, inclusiv bucla detrusoare, nconjoar inelul trigonal i meatul uretral. [29] A. Elemente anatomice de susinere Planeul pelvian Poziia, mobilitatea uretrei i vezicii sunt recunoscute ca foarte importante n continena urinar (Hodgkinson 1953). [30] Examinarea fluoroscopic a artat c poriunea superioar a uretrei i a jonciunii uretrovezicale sunt structuri mobile n mod normal, n timp ce uretra periferic rmne fix n poziia ei (Muellner 1951; Westby et al 1982). [31] Planeul pelvian este format din mai multe componente ce se afl ntre peritoneul pelvian i tegumentul vulvar. Acestea sunt de sus n jos: peritoneul, viscerele i fascia endopelvian, muchii ridictori anali, membrana perineal, muchii genitali externi. Susinerea acestor structuri se face prin conectarea lor de pelvisul osos prin structuri fasciale i prin muchii de legtur. Prin structuri cum ar fi ligamentele cardinale i uterosacrate i fasciile pubocervicale, viscerele au un rol important n alctuirea planeului pelvian. Fascia endopelvic Stratul cel mai de sus al planeului pelvian este asigurat de fascia endopelvin care unete organele pelviene de pereii pelvici, susinnd organele pelvice (Ricci &Thom 1954, Uhlenhuth & Nolley 1957, DeLancey 1992). [32] Pe fiecare parte a pelvisului fascia endopelvian alipete uterul i vaginul de pereii pelvici. (Fig. 2) Partea care se alipete de uter este denumit parametrium, iar cea care se alipete de vagin paracolpium. Parametrele sunt alctuite din ceea ce clinic numim ligamentele cardinal i uterosacral (Range i Woodburne 1964; Campbell 1950). Ligamentele uterosacrate reprezint marginea median vizibil i palpabil a complexului ligamentar cardinal utero-sacrat. Dei numim aceste esuturi "ligamente" i "fascii" nu sunt acelai tip de esuturi ca fasciile muchilor [33] abdominali, rectali sau ca ligamentele de la genunchi, acestea fiind lctuite din esut conjunctiv obinuit, dens. Aceste esuturi de susinere au vase de snge proeminente; nervii i esutul conjuctiv fibros pot fi considerate ca mezenterii care alimenteaz bilateral tractul genital. Dei n mod obi nuit se pune accent pe ligamentele care susin uterul, legturile vaginului cu peretele pelvic sunt la fel de importante i rspund de susinerea normal a vaginului,

vezicii urinare i rectului, chiar dup histerectomie. Locul unde aceste susineri sunt deteriorate influeneaz felul de prolaps: al vezicii, rectului sau vaginului, iar nelegerea diferitelor caracteristici ale acestui suport, ajut la nelegerea tipurilor diferite de prolaps care pot aprea.

Fig. 2 esuturile care susin cervixul i partea superioar a vaginului. Vezica urinar a fost nlturat de la jonciunea uretrovezical (DeLancey 1992). Cele dou treimi superioare ale vaginului sunt susinute i agate de pereii pelvieni de paracolpium dup histerectomie (DeLancey 1992). Acest paracolpium are dou poriuni. (Fig. 3) Poriunea superioar (nivel I) const dintr-o coal relativ lung de esut care susine vaginul legndu-l de peretele pelvin. n poriunea medie a vaginului, paracolposul leag vaginul de lateral i mai direct de pereii pelvici (nivel II). Aceast legtur ntinde transversal vaginul ntre vezic i rect i are o semnificaie funcional.Stratul care susine vezica urinar (fascia pubocervical) este alctuit din peretele vaginal anterior i legtura sa, prin fascia endopelvin, de peretele pelvian. Peretele vaginal posterior i fascia endopelvin (fascia rectovaginal) formeaz un strat restrictiv care mpiedic rectul s se aplece n fa, blocnd formarea unui rectocel. n vaginul distal (nivel III) peretele vaginal este direct legat de structurile nconjurtoare fr intervenia paracolposului. n fa fuzeaz cu uretra, n spate cu corpul perineal iar lateral cu muchii ridictori anali.

Fig. 3 Nivel I de susiinere i nivel II de ataare; la nivelul I paracolposul susine vaginul de pereii laterali pelvini. Fibrele de la nivelul I se prelungesc att vertical ct i posterior spre sacru. La nivelul II vaginul este ataat la arcul tendinos al fasciei pelvice- ATFP. (DeLancey 1992).

Distrugerea fibrelor de susinere superioare ale paracolposului duce la un altfel de prolaps dect distrugerea structurilor de suinere de la nivelul median al vaginului. Defectele de susinere de la nivel median al vaginului (fasciile pubocervical i rectovaginal) duc la cistocel i rectocel, n timp ce pierderea fibrelor superioare de susinere ale paracolposului i parametriului duc la prolaps vaginal i uterin. Diagfragma pelvic Ligamentele i fasciile din pelvis s-ar ntinde dac ar fi supuse la efortul continuu la care este supus planeul pelvic de ctre greutatea abdomenului. Aceast ntindere a lor nu are loc deoarece muchii planeului pelvin nchid planeul i suport greutatea organelor abdominale i pelviene mpiedicnd astfel presiunea constant asupra ligamentelor. Sub stratul viscero-fascial se afl grupul de muchi ridictori anali (Dickinson 1889). (Fig. 4)

Fig. 4 Muchiul ridictor anal vzut de dedesubt.Poriunea mchiului pubococcigeu care se inser la rect i formeaz un U n spatele acestuia este denumit muchiul puborectal. Acetia au un esut conjunctiv care acoper att faa superioar ct i cea inferioar, denumite fascia superioar i cea inferioar a muchilor ridic tori anali. Muchii ridictori anali au dou poriuni mu chiul pubovisceral i iliococcigian (Lawson 1974). [34] Muchiul pubovisceral este un muchi gros n form de U ale crui capete apar din oasele pubiene pe ambele pri ale liniei mediane i trec prin spatele rectului alctuind o formaiune de tip pratie. Lateral muchiul iliococcigian apare dintr-o band fibroas de pe peretele pelvian arcus tendinos al ridictorului anal i formeaz o coal relativ orizontal care nconjoar deschiderea n interiorul pelvisului i un suport pe care stau organele. Muchiul coccigian este cea mai de sus poriune a ridictorului anal i pornete de la oasele pubiene pentru a se insera pe faa anterioar a coccisului, reprezentnd doar o mic parte din complexul ridictorilor. Aceste fibre musculare asigur ridicarea uretrei n timpul contraciei muchiului pelvian, dar fibrele musculare ale levatorului nu au nici o legtur direct cu uretra. [35] Deschiderea dintre fibrele muchilor ridictori anali, prin care trec uretra i vaginul (i unde apare prolapsul) se numete hiatusul urogenital. Hiatusul este

unit anterior de oasele pubiene, lateral de muchii ridictori, iar dorsal de corpul perineal i de sfincterul anal extern. Activitatea normal a muchilor ridictori pstreaz hiatusul urogenital nchis, strnge vaginul, uretra i rectul nchizndule prin compresia de osul pubian i ridic planeul i organele. Muchiul ridictor anal se contract constant (Parks et all 1962). [36] Membrana perineal i muchii genitali externi n poriunea anterioar a pelvisului, sub diafragma pelvin, se afl o membran dens triunghiular, care are o deschidere central, denumit membrana perineal (diafragma urogenital). Este situat la nivelul inelului himeneal, i unete uretra, vaginul i corpul perineal de ramurile ischiopubiene. Chiar deasupra membranei perineale se afl muchii compresori ai uretrei i ai sfincterului uretrovaginal care fac parte din muchiul urogenital striat. Termenul de membran perineal nlocuiete vechiul termen de diafragm urogenital i reflect mai clar informaia anatomic (Oerlich 1983). [38] Anatomia corect arat c presiunea n timpul tusei acioneaz n cea mai mare msur asupra uretrei distale (Hilton i Stanton 1983; Constantinou 1985), unde uretra compresoare i sfincterul uretrovaginal pot comprima lumenul nchis deja de anticiparea tusei (DeLancey 1988). [39] Poziia i mobilitatea uretrei Cnd s-a descoperit importana poziiei uretrei n stabilirea continen ei urinare, observaiile anatomice au artat o alipire a esuturilor din jurul uretrei de oasele pubiene. Aceste legturi au fost denumite ligamente pubouretrale (Zacharin 1968) i s-a observat c sunt n continuarea esutului conjunctiv al diafragmei urogenitale (Milley & Nichols 1971). [33] Rolul conectrii esutului de susinere al uretrei de muchiul ridictor se pare c este mai important dect s-a crezut pn acum, din urmoarele motive: poziia n repaus a uretrei este nalt n interiorul pelvisului, la aproximativ 3 cm deasupra prii inferioare a oaselor pubiene (Noll & Hutch 1969) i deasupra locului de inserare a ligamentelor pubouretrale posterioare care se leag de marginea joas a oaselor pubiene (Zacharin 1968). Meninerea acestei poziii s-ar explica cel mai bine prin activitatea constant a muchilor ridictori anali (Parks et al 1962). [41] n plus cele, dou treimi superioare ale uretrei constituie o poriune mobil (Muellner 1951; Jeffcoate & Roberts 1952; Westby et all 1982) care se afl sub control voluntar. Tot n acest zon se afl i muchii pubovezicali. [24] Acetia sunt prelungiri ale muchiului detrusor (Gil Verner 1968; Woodburne 1968; Lancey 1989), sunt situai n cadrul unor esuturi conjuctive i cnd se iau n considerare att elementele musculare ct i cele fibroase, poart numele de ligamente pubovezicale aa cum muchiului neted al ligamentului rotund i se spune ligament rotund. Dei uneori termenii de ligament pubovezical i ligament pubouretral au fost considerai sinonimi, ligamentele pubovezicale sunt structuri diferite de esuturile de susinere uretrale. Fibrele muchiului detrusor au o capacitate mare de alungire iar aceste esuturi slabe nu sunt potrivite pentru a menine poziia uretrei n stare de efort. n plus ele trec prin faa uretrei nu pe

sub aceasta, unde ar fi mai normal s fie localizate esuturile de susinere.De aceea, nu este de mirare c fibrele detrusoare la pacientele cu incontinen de efort nu difer de cele ale pacientelor care nu au aceast afeciune (Wilson et al 1983). Adevratele esuturi de susinere a uretrei, aa cum au fost descrise anterior, sunt separate de ligamentul pubovezical printr-un plex vascular proeminent. [47] Creterea presiunii abdominale face ca uretra, prin poziia ei, s poat fi comprimat de sistemul de susinere. n acest caz, stabilitatea acestui sistem de susinere i nu nlimea la care se afl uretra este cea care determin continena de efort. La o pacient cu strat de susinere ferm, uretra ar fi comprimat ntre presiunea abdominal i fascia pelvin n acelai fel n care se poate opri scurgerea apei printr-un furtun de grdin clcnd pe el i comprimndu-l pe beton. IV. FIZIOPATOLOGIA INCONTINENEI URINARE DE EFORT A. Mecanismul continenei urinare Continena reprezint capacitatea de a reine urina n vezic ntre actele voluntare de miciune. La femei, principalele componente musculare implicate n stocarea i evacuarea urinei sunt: vezica urinar (muchiul detrusor), uretra (musculatura neted), musculatura planeului pelvin i toate stru cturile fasciale de susinere mecanic ale vezicii i uretrei (tip "hamac"). Coordonarea activitii acestora este complex i implic att sistemul nervos central ct i nervii periferici care trebuie s asigure o complian normal n lipsa oricrei hiperactiviti vezicale. n condiii normale actul micional presupune o faz de stocare, de acumulare vezical,urmat de inhibiia contint a reflexului de urinare i n final de faza de evacuare controlat a urinei. Plecnd de la aceste definiii este evident c vorbim despre dependena continenei de "puterea rezistenei uretrale care depete forele de eliminare a urinii". [48] Acest concept a fost exprimat pentru prima oar de Barnes (1940) i dovedit pentru prima dat de Einhorning (1961), care a artat c se menine continena atunci cnd presiunea uretral maxim depete presiunea vezicii sau cnd presiunea de nchidere uretral era pozitiv. Mecanismul continenei la efort Creterea acut a presiunii intraabdominale datorate tusei, sau variaiilor de presiune secundare depunerii unui efort sau micrii, toate vor depi presiunea maxim normal de nchidere a uretrei n repaus i vor duce la incontinen, dac nu se intervine cu influene suplimentare, care s susin mecanismul continenei. Aceast presiune pozitiv de nchidere este meninut i la femeile fr simptome, cnd crete presiunea intraabdominal de cel puin dou ori. Nivelul de transmisie a presiunii intraabdominale la uretr poate fi cuantificat cu ajutorul profilelor de presiune uretral nregistrate n timpul stresului. Rata transmiterii presiunii este definit prin creterea presiunii uretrale ca procent al creterii simultane nregistrate a presiunii intrabdominale. Acest parametru poate fi nregistrat n mai multe puncte ale uretrei i se poate realiza profilul de transmitere a presiunii. Folosind aceast tehnic s-a artat ca la femeile

sntoase transmisia creterilor de presiune intraabdominal se face pe toate cele trei sferturi proximale din poriunea uretrei ce se afl deasupra diafragmei urogenitale. (Fig.5)

Fig. 5 Profilurile de presiune uretral medie n repaus i (jos) profilurile de transmisie a presiunii la un grup de femei fr simptome i 4 grupe cu incontinen de stres de gravitate diferit (Hilton & Stanton, 1983) n al doilea rnd, s-ar putea s existe un efect activ sau neuromuscular asupra transmisiei, factor ce poate fi important n continena la efort. De asemenea, se poate vedea din msurtorile simultane ale presiunii uretrale i vezicale c, n zona din jurul celui de-al treilea sfert al lungimii uretrale funcionale ratele de transmitere a presiunii depesc adesea 100%. B. Fiziopatologia incontinenei urinare Incontinena urinar poate fi definit ca o "condiie n care pierderea involuntar de urin este o problem social sau de igien i se poate demonstra obiectiv" (Abrams 1990). [45] n cazul unui tract urinar inferior intact, fluxul de urin apare numai cnd presiunea intravezical depete presiunea uretral maxim, sau cnd presiunea maxim de nchidere uretral ajunge la zero sau este negativ. n mare aceasta are loc ca rezultat al urmtoarelor situaii: 1. scdere a presiunii uretrale asociat cu o cretere a presiunii intravezicale . Aceasta se ntmpl n eliminarea normal sau n multe alte cazuri de instabilitate a detrusorului, mai ales cele de origine idiopatic sau psihosomatic, sau cele rezultate din leziunile neurologice de deasupra nivelului centrului pontin de miciune. 2. cretere a presiunii intravezicale asociat cu o cretere a presiunii uretrale, cea din urm fiind insuficient pentru a menine o presiune pozitiv de nchidere. Acesta se ntlnete n instabilitatea detrusorului asociat cu dissinergia sfincterului detrusorului care apare n urma leziunilor neurologice deasupra centrului de miciune sacral, dar dedesubtul celui pontin.

3. cretere brusc i anormal a presiunii detrusorului n timpul umplerii vezicii. Aceasta situaie este considerat de unii cercetatori ca fiind analog instabilitii detrusorului, dar poate c ar fi mai bine interpretat ca o conformare deficitar a vezicii. Aceasta se ntlnete n strile inflamatorii cronice cum ar fi tuberculoza sau cistita interstiial i de asemenea n urma iradierii pelvine. O situaie similar, care explic de asemenea incontinena, se ntlnete adesea n retenia urinar cronic, unde presiunea vezicii crete brusc la sfritul umplerii. 4. pierdere a presiunii uretrale, fr nici o coinciden n presiunea vezical, aa cum se ntmpl n cazul instabilitii uretrale. Acest efect poate aprea din slbiciunea inerent a uretrei (incompetena intrinsec a sfincterului), sau mai adesea din suportul uretral deficitar (adevrata incontinen urinar de efort). Se cunosc de asemenea i schimbri n proprietile biochimice i mecanice ale esuturilor conjunctive pelvine care apar progresiv odat cu naintarea n vrst; efectele endocrine ale sarcinii pot de asemenea s accelereze acest proces (Sayer 1990; Landon 1989; Versi 1988). [50] Fiziopatologia incontinenei urinare de efort din prisma "Teoriei integrale" Vezica urinar este un organ imobil, distensibil. Rolul vezicii este de a acumula i evacua urina provenit din tractul urinar superior. [45, 51] Principalul element activ este reprezentat de muchiul detrusor vezical. Ca i muchiul cardiac, detrusorul se destinde sub presiunea exercitat de fluid pn la o anumit limit (capacitatea vezical maxim), dup care este iniiat contracia care cuprinde ntreaga mas sinciial de fibre musculare netede. Un rol important n iniierea contraciei l au receptorii de presiune localizai n peretele vezical la nivelul bazei vezicii. Starea de repaus a receptorilor i implicit absena contraciei detrusorului este dependent de stabilitatea anatomic a acestei regiuni. Baza vezicii este susinut anatomic de fascia pubo-cervico-vezical i de peretele anterior al vaginului, situat deasupra diafragmei pelvine (vaginul supralevator). Starea de tensiune a acestui segment de perete vaginal, denumit de autorii suedezi (Petros i Ulmsten) [51] "zona de elasticitate critic", influeneaz direct mecanismul de asigurare a continenei urinare. Dac peretele vaginal este n tensiune excesiv (colporafie strns) sau, dimpotriv, relaxat (prolaps de perete vaginal), zona receptorilor de presiune i durere este activat, ceea ce determin contracia detrusorului indiferent de starea de plenitudine a vezicii. Colul vezical reprezint o unitate morfo-funcional care unete rezervorul vezical cu conductul uretral i se poate identifica cu sfincterul intern al uretrei. n constituia sa intr un inel de musculatur neted derivat din trigonul vezical i dou anse n form de U derivate din detrusorul vezical (ansa lui Heiss i ansa posterioar). [52, 53] nchiderea colului vezical se realizeaz prin trei mecanisme distincte din punct de vedere biomecanic: 1. Primul mecanism de nchidere uretral Starea normal a colului vezical este n poziia nchis. Aceasta se realizeaz prin contracia activ a fibrelor musculare cu aciune lent (slow twitch) din componena fasciculelor anterioare ale muchilor pubo-coccigieni i a

musculaturii striate periuretrale. Vaginul este tracionat anterior, basculnd n jurul punctului E ca o trap. Peretele vaginal anterior este tensionat n sens antero-lateral pe segmentul corespunztor zonei de elasticitate critic (A). n acest fel sunt imobilizate punctele de inserie muscular a sfincterului striat al uretrei (IP). Vectorul de for (VF) desfiineaz spaiul dintre peretele vaginal i crista uretralis. Vascularizaia de tip "corpora cavernosa" de la nivelul crestei faciliteaz ocluzia lumenului uretral. (Fig. 6,7) [53]

Fig. 6 BLvezica, PCM(A) fascicolul pubococcigian anterior, PUL ligamentul pubouretral, PSR zona receptorilor de presiune i durere, LP placa levatorie, ZCE zona de elasticitate critic,E punctul fix inferior al vaginului, A zona hamacului vaginal, B punctul fix superior al vaginului (dup Petros i Ulmsten).

Fig.7 Primul mecanism de nchidere uretral. PUSM musculatrur striat periuretral,

CU cristauretralis, IP punctele de inserie a musculaturii periuretrale, V peretele vaginal anterior,VF vectorul de for, PUCM (A) fasciculul anterior al pubococcigeului.

2. Al doilea mecanism de nchidere uretral nchiderea colului vezical este realizat prin elongaia uretrei proximale n sens inferior i posterior de ctre un ansamblu muscular al diafragmei pelvice. [51] Contracia fasciculului anterior al pubo-coccigeului PCM(A) pune n tensiune peretele vaginal, mpingndu-l ctre uretra posterioar pe care o imobilizeaz. Ligamentele pubo-vezicale (PUL) acioneaz ca elemente pasive de ancorare a uretrei. n timpul efortului, contracia plcii levatorii (LP) determin punerea n tensiune a vaginului supralevator. Partea lateral a muchilor pubo-coccigieni (PCM) se transform prin contracie ntr-o structur semirigid care permite muchiului longitudinal al anusului (LMA), conectat la diafragma pelvic prin muchiul conector (CM), s fie tracionat basculnd ca o trap la nivelul

ligamentelor pubo-uretrale. Prin aceasta, baza vezicii este tracionat caudal i permite nchiderea colului vezical. (Fig. 8) [53]

Fig. 8 Al doilea mecanism de nchidere uretral. PCM (A) fasciculul anterior al

muchiuluipubo-coccigian, PUL ligamentul pubo-uretral, PCM fasciculul lateral al muchiului pubo-coccigian,LP placa levatorie, LMA muchiul longitudinal al anusului, EAS sfincterul anal extern,CM muchiul conector (Shafik), R rectul, V vaginul, U uretra

3. Al treilea mecanism de nchidere uretral Acesta este un mecanism voluntar care implic n nchiderea uretrei muchi care nu sunt specializai, dar pot fi antrenai prin gimnastic pelvic. Principalii muchi sunt reprezentai de trei anse care intr n constituia grupului puborectal: ansa superioar, care este ataat la simfiz i care tracioneaz rectul i vaginul anterior, ansa medie ataat la coccis, care tracioneaz rectul posterior i ansa inferioar, ataat anterior la corpul perineal, care tracioneaz rectul, de asemenea, anterior. Ansa superioar este cea care are rolul principal n nchiderea uretrei, deoarece prin contracia sa faciliteaz aciunea celui de al doilea mecanism de nchidere uretral. (Fig. 9) [51, 53]

Fig. 9 Al treilea mecanism de nchidere voluntar a uretrei. Fasciculul lateral al

pubococcigeului este secionat (PCM). Muchiul puborectal cu cele trei diviziuni: fasciculul superior, fasciculul mediu i fasciculul inferior, PS simfiza pubian, R rectul, V vaginul, C coccisul.

Deschiderea colului vezical i miciunea normal Evacuarea urinii din rezervorul vezical se realizeaz prin contracia detrusorului vezical i deschiderea colului vezical. [45] Imediat, nainte ca miciunea s fie iniiat, musculatura peretelui abdominal se contract, presiunea

intraabdominal crete i apoi urmeaz relaxarea muchilor pubo-coccigieni. Ca efect direct, colul vezical coboar, fenomen care activeaz contracia detrusorului. Fibrele longitudinale ale uretrei se contract, ceea ce duce la scurtarea sa i colul vezical se deschide, realiznd fenomenul de funneling (scurtarea uretrei i apariia plniei micionale). Rezistena opus n faa fluxului urinar de ctre colul vezical este nvins de scderea tonususlui rabdosfincterului comandat reflex prin inhibiia central a neuronilor motori localizai n segmentele spinale doi, trei i patru. n timpul efortului, contracia fasciculului pubo-coccigeu determin o cretere suplimentar a presiunii imediat distal de maximum de presiune generat prin contracia sfincterului uretral extern. Urmrind prin videocistografie n timpul miciunii, se constat c uretra se nclin posterior aproape de orizontal, iar unghiul uretrovezical posterior dispare. Vezica rmne imobil, singura modificare de poziie fiind cea a colului vezical, care nu coboar sub nivelul marginii inferioare a simfizei pubiene. (Fig. 10) [53]

Fig. 10 Deschiderea colului vezical n timpul miciunii.(a) relaxarea fasciculului anterior al

pubococcigeului se realizeaz reflex prin activarea zonei receptorilor de ntindere din baza vezicii (PSR).(b) spaiul dintre crista uretralis i peretele anterior al uretrei se mrete ca urmare a relaxrii fasciculului muscular (PCM).

V. ETIOLOGIA INCONTINENEI URINARE DE EFORT Factorii etiologici i mprim n patru tipuri: [54] 1. Terenul sau factorii predispozani, este vorba de ras, care influeneaz indirect prevalena incontinenei. 2. Factori favorizani, cum sunt obezitatea, tabagismul asociat la o tuse cronic i constipaia. Acetia induc hiperpresiunea pelvin repetat i durabil cu inducerea disregularitilor n procesul de continen i miciune. 3. Factori de decompensare, ca urmare a unor tratamente medicamentoase, i aici exist trei mecanisme distincte: a.) scderea presiunii intra-uretrale prin stimularea receptorilor uretrali (antihipertensoarea antagoniste ale receptorilor

alfa-adrenergici cum ar fi Prazosinul, neurolepticele cu aciune colinergic: Clozapine, Haloperidol i Clorpromazina); b.) creterea presiunii intravezicale prin creterea diurezei (diureticele), prin diminuarea umplerii vezicale n urma tratamentelor anticolinergice (Trihexifenidilul), sau prin aciunea betablocantelor (Pindolul), i instaurarea unei instabiliti vezicale la Cisaprid; c.) efecte indirecte pe tractul urinar: inhibitorii de enzim de conversie, tusea, constipaia prin derivatele de opiacee sau produii pe baz de fier, sedarea prin alcool sau anxiolitice. 4. Factori declanatori, n principal traumatismul obstretical, cu toate c n literatur rezultatele sunt contradictorii n ce privete prevalena incontinenei la femeile multipare i nulipare. Riscul de incontinen urinar crete n ordinea nulipare, pacientele cu seciune cezarian n antecedente i pacientele care au nscut pe cale vaginal. n plus, exist i factori care in de iradierile pelvine care induc o deschidere a colului vezical i crearea unei uretre rigide. [55] Incompetena sfincterului uretral (ISD) are dou cauze coborrea colului vezicii urinare i a uretrei proximale, i slbirea rezistenei uretrale. n mod frecvent cele dou cauze apar mpreun. Slbiciunea congenital a colului vezicii urinare Ureta i colul vezical au form imperfect din cauza migrrii defectuoase i a fuzionrii mezodermului pe linia median, ceea ce duce la un gt al vezicii mai lat, o uretr mai scurt i deficiene ale muchilor netezi i striai. Simfiza i clitorisul sunt despicate. Acest fel de incontinen nu poate fi eficient rezolvat prin procedurile convenionale de ridicare a gtului vezicii, i se corecteaz prin creterea rezistenei uretrale, adic prin folosirea unei bandelete suburetrale, a unui sfincter urinar artificial sau a unui agent de umflare a uretrei (colagenul, teflonul etc.). Slbirea congenital datorat suportului slab al planeului pelvian, poate duce la instalarea incontinenei de stres chiar din adolescen i aa se explic faptul c 5-10 % dintre fete au incontinen (Nemir i Middleton 1954; Thomas i colaboratorii 1980). La femeile nulipare, care prezint incompetena sfincterului uretral, s-a observat o deficien a formrii de colagen, care duce la reducerea colagenului total i la scderea colagenului de tip I (Keane i colaboratorii 1992). Presiunea mecanic Presiunea intraabdominal crescut, care se ntlnete la femeile obeze i la cele cu boli respiratorii cronice, poate duce la incontinen la stres. Obezitatea este prezent mai mult la femei nulipare aflate n premenopauz, cu incontinen de stres, dect la femeile pare, cu incontinen la stres (Creighton i colaboratorii 1992). Obezitatea poate, de asemenea, s predispun la incontinen la stres femeile cu slbiciune congenital sau deficit de dezvoltare a sfincterului uretral. Naterea Mai multe nateri pe cale vaginal cresc riscul de incontinen la stres (Foldspang i colaboratorii 1992; Wilson i colaboratorii 1996). Chaliha i colaboratorii (1999) au descoperit ntr-un studiu prospectiv efectuat pe 549 de

femei nulipare c prevalena incontinenei la stres nainte, n timpul i dup natere a fost de respectiv 3,6%, 43,7% i 14,6%. ntr-un studiu ulterior efectuat pe 286 de femei nulipare, care a urmrit investigarea urodinamic n al treilea trimestru de sarcin, s-a observat o prevalen a incontinenei reale la stres de 9,1% i 5% la cele 161 de femei care au revenit la 12 sptmni dup natere (Charliha i colaboratorii 1998). La acest grup de femei simptomele de incontinen de stres postpartum au fost asociate celui de-al doilea stadiu de travaliu activ de mai mare durat. Naterea poate duce la incontinen la stres ca urmare a denervrii componentelor netede i striate ale mecanismului sfincterului, planeului pelvian i fasciilor pubocervicale (Snooks i colaboratorii 1984; Sayer i colaboratorii 1989) sau ca urmare a schimbrilor aprute n mecanismul de susinere a uretrei (Peschers i colaboratorii 1996). Menopauza Deficitul de estrogen poate provoca slbirea suportului gtului vezicii i pierderea nchiderii ermetice a uroteliului. Cu toate acestea, studiile privind folosirea estrogenului nu au dovedit nicio mbuntire semnificativ a incontinenei la stres (Fantl i colaboratorii 1994). Traumatismul Acestea implic fractura inelului pelvian i diastaza simfizei cu desprinderea gtului vezicii de ligamentele pubouretrale, care l leag de spatele simfizei pubiene (Stanton i colaboratorii 1981). Operaiile ginecologice sau urologice n antecedente Operaiile efectuate n apropierea colului vezical, pentru corectarea prolapsului sau a incompetenei sfincterului uretral, pot duce la recidive ale incontinenei. n urma unui studiu efectuat pe 120 de femei cu incontinen real la stres dovedit urodinamic, Hilton i Stanton (1983) au descoperit c operaiile repetat nereuite au fost asociate cu presiunea uretral sczut. Medicamentele Medicamentele hipotensive cum ar fi prazosinul, reserpine, alphamethyldopa i phenoxybenzamine acioneaz prin inhibarea receptorilor -1- adrenergici, i duc la incontinen urinar (Kiruluta i Andrews 1983; Dwyer i Teele 1992). Muchii netezi ai uretrei proximale i ai colului vezical sunt inervai simpatic (Awad i colaboratorii 1976) i blocajul -adrenergic are un efect relaxant prin scderea presiunii uretrale (Anderson i colaboratorii 1981). VI. DIAGNOSTICUL INCONTINENEI URINARE DE EFORT Vom expune succint cele mai importante etape ale diagnosticului incontinenei urinare de efort la femei, urmnd s tratm mai pe larg capitolul la explorri urodinamice. Anamneza este prima etap a diagnosticului. Condus corect, se obin numeroase date prin care putem s difereniem incontinena urinar la efort, imperiozitatea micional sau chiar incontinena urinar mixt, precum i gradul incontinenei urinare. Explorrile paraclinice: selecia examenelor

complementare se face n mod judicios, scopul fiind acela de a stabili un diagnostic ct mai precis al tipului de incontinen urinar, de a recomand secvena terapeutic cea mai potrivit i de a evalua prognosticul fiecrei paciente pe baza tuturor examenelor complementare disponibile. Enumerm: examenul de urin, sumar i/sau urocultura (examenul citobacteriologic al urinei). La pacientele cu incontinen urinar, infecia urinar interfer la mai multe nivele. Cistitele ca i uretritele se pot repercuta funcional asupra aparatului urinar, declannd contracii vezicale i miciuni imprerioase care scap controlului. Izolarea germenului se poate efectua prin recoltri din prima poriune a jetului sau prin recoltri directe din uretr cu ajutorul unui cateter special. Se pot efectua prelevri uretrale n vederea depistrii infeciilor chlamidiene sau cu micoplasma, chiar dac prelevrile anterior efectuate au fost negative. [60] citologia vaginal cervical i chiar urinar; examenele radiologice: radiografia reno-vezical simpl, urografia intravenoas, uretrocistografia micional, cistocolpoproctografia dinamic i probe videocistouretrografice; o atenie deosebit se atribuie colpocistogramei. Pe imaginile de colpocistogram se observ n mod constant la pacientele cu incontinena urinar de efort un comportament radiocinetic anormal al aparatului urinar inferior. Aceste anomalii ale colpocistogramei sugereaz c incontinena urinar de efort rezult n mare parte din factorii mecanici extrinseci de deteriorarea dispozitivului de fixare a jonciunii uretro-vezicale. De aici frecventa asociere a incontinenei urinare de efort cu prolapsurile vaginale i faptul fundamental c incontinena de efort pur este forma chirurgical a incontinenei urinare. Au fost descrise dou forme anatomo-radiologice ale incontinenei urinare i o a treia le asociaz: cervico-cistoptoza, vezicalizarea uretral i tipul mixt. Pacientele cu incontinen de urin nelegat de efort, cu anomalii ale comportamentului detrusorului sau ale mecanismului intrinsec de nchidere au la colpocistogram un comportament normal al aparatului urinar inferior. Exist o mare frecven a incontinenei mixte, ce asociaz un factor extrinsec uretropelvin unei perturbri intrinsece a mecanismului de nchidere i a unor anomalii ale comportamentului vezical, ce arat importana asocierii clinice cu colpocistograma i bilanul urodinamic. explorarea endoscopic se efectueaz n caz de dureri vezicale i/sau hematurie asociat sau nu cu uretroscopia. Cistouretroscopia nu aduce nimic n plus n cazul pacientelor care nu au antecedente urologice cunoscute i nicio simptomatologie clinic sau modificarea urodinamic ce poate evoca o instabilitate vezical dar permite verificarea integritii vezicale. explorarea ecografic endovaginal, transrectal, transperineal i mai nou uretral cu transductoare speciale; explorarea prin RMN aprut mult mai recent pentru studiul dinamicii pelviene sau pentru evaluarea pre-/postoperatorie a modificrilor etajului pelvic; [61] electromiografia sfincterian (EMS).

Reinem la examenele paraclinice trei entiti speciale: calendarul micional, Pad-testul i explorrile urodinamice. Calendarul micional (frequency volume chart sau FVC) urmrete, la un aport hidric normal, momentul i volumul miciunilor, eventual se noteaz episoadele de incontinen sau imperiozitate. Este esenial s nu ne fondm tratamentul pe rezultatele acestei singure investigaii i mai degrab este esenial, nainte de a ncepe tratamentul, s se exclud alte etiologii ale simptomelor vezicale, cum ar fi neoplaziile, litiaza etc. Testul scutecului (Pad testing, Test de pesee de la couche) este o metod de cuantificare a pierderilor urinare prin cntrirea absorbantului intim (padul) nainte i dup un efort fizic bine stabilit pe durata de o or. [63, 64] Simptomul clasic al incompetenei sfincterului uretral este incontinena la stres; totui, multe paciente acuz frecvena, incontinena de urgen i incontinena la poziia stnd n picioare (Cardozo i Stanton 1980). La examenul clinic nu apar trsturi speciale generale sau neurologice. Epispadiasul este uor de recunoscut. Coborrea peretelui vaginal anterior (cistouretrocel) este prezent la aproximativ 50% din femeile cu incompetena sfincterului. Trebuie evaluate capacitatea i mobilitatea vaginului (care indic afectarea vaginului) deoarece acestea pot fi relevante n stabilirea variantei chirurgicale pentru redobndirea continenei. Trebuie notate i alte probleme de prolaps genital sau de patologie uterin sau ovarian ca s se poat efectua chirurgia reparatorie i pentru aceste elemente odat cu cea pentru continen. Muli clinicieni au demonstrat discrepane ntre rezultatele clinice i cele urodinamice (Haylen i Frazer 1987; Ng i Murray 1989). O combinaie a incontinenei la stres, incontinenei de urgen i frecvenei sugereaz foarte probabil instabilitatea detrusorului. n urma unui studiu urodinamic efectuat pe un numr de 800 de femei, aproximativ 50% au fost diagnosticate cu incompetena sfincterului uretral. Din acestea doar 31% aveau simptomul i semnul de incontinen la stres iar 1,5% prezentau doar simptomul de incontinen la stres (Haylen i Frazer 1987). Din tot grupul 85% prezentau iminen, incontinen la iminen i la stres dar numai 25% au dovedit la testare instabilitatea detrusorului. La fel s-a ntmplat i cu tulburrile de golire: 53% prezentau dou simptome ale tulburrilor de golire care au fost confirmate doar n 10% din cazuri prin testare. Cistometria i videouretrografia Diagnosticul cistometric de scurgere urinar indic prezena instabilitii detrusorului sau a dificultilor de golire; doar dac nu apare instabilitatea detrusorului se poate ajunge prin excludere la diagnosticul de incompeten a sfincterului uretral. Combinaia cistometriei i screeningului radiologic cu nregistrarea video, mpreun cu examenul ecografic, permit excluderea altor diagnostice (prezenei unui diverticul uretral, i uneori prezena fistulelor urinare etc.), precum i stabilirea inclusiv a cauzei incontinenei. Aceste investigaii contribuie prea puin la stabilirea clar a incompetenei sfincterului uretral (Stanton i colaboratorii 1986).

Profilometria presiunii uretrale Rolul profilometriei presiunii uretrale (UPP) n diagnosticarea incompetenei sfincterului uretral rmne controversat. Versi i colaboratorii (1986) au declarat c "suprapunerea ntre normal i GSI (USI) a fost att de mare nct a fcut imposibil diagnosticarea corect". Sand i colaboratorii (1987) au msurat presiunea de nchidere uretral i au stabilit c o scdere de 20 centimetri coloan de ap indic o uretr cu presiune sczut, i reprezint un element important n eecul chirurgiei reparatorii. Hilton (1988) a cercetat conceptul de uretr instabil ca i cauz a incompetenei sfincterului i a descoperit c o schimbare relativ de 30% a presiunii maxime de nchidere uretral era elementul cel mai sigur n detectarea acestei afeciuni. Principalul dezavantaj al presiunii uretrale este relativa instabilitate a cateterului, care duce la rezultate false sau suprapuse la pacientele continente i incontinente. Presiunea de pierdere urinar la manevra Valsalva (VLPP) Aceast tehnic de diagnosticare relativ recent poate fi folosit pentru a msura rezistena uretral n diagnosticarea deficienei intrinseci a sfincterului. O presiune de sub 60 de centimetri coloan de ap n poziie stnd n picioare la un volum de 150 ml dovedete deficiena intrinsec a sfincterului. n comparatie cu UPP, VLPP d rezultate similare dar testul este mai puin costisitor i dureaz mai puin (Theofrastous i colaboratorii 1995). Ecografia Ecografia depisteaz golirea incomplet a vezicii, care poate duce la incontinen la stres. Poate permite evaluarea poziiei i deplasrii gtului vezicii, relevante n diagnosticarea incompetenei sfincterului uretral i poate fi util n analizarea eecului chirurgiei convenionale i n alegerea final a altei operaii (Creighton i colaboratorii 1994). Pe de alt parte, examinarea ecografic d imaginea de ansamblu a patologiei parenchimatoase abdominale, prin evaluarea global a tuturor parenchimelor abdominale. Investigaii speciale Pe lng testele standard cum ar fi cistometria i uroflowmetria, evaluarea acuzelor privind tractul urinar inferior la femei necesit uneori investigaii speciale pentru obinerea de informaii suplimentare. n acest capitol vom descrie folosirea i limitele mai multor investigaii specifice pe care medicii le consider utile n anumite cazuri: testele cu absorbant, testul de sensibilitate exagerat la clorur de bethanecol i testul cu vrf "Q". 1. Testul cu absorbant Un mijloc rapid, economic i sensibil de detectare i cuantificare a pierderii de urin la pacientele incontinente ar fi de mare ajutor n practica clinic. Au fost concepute diverse forme de absorbante pentru a rspunde acestei cerine, care au avut mai mult sau mai puin succes. n general, este mai uor de detectat pierderea de urin dect de cuantificat corect gradul de incontinen de care sufer o pacient.

2. Teste cu colorani Dac se d pacientei o substan medicamentoas care schimb culoarea urinei se poate rezolva aceast ultim problem. Cnd se procedeaz astfel, colorarea absorbantului dovedete clar c a avut loc pierderea de urin. Substanele care pot colora urina sunt albastrul de metil, indigo carmin sau hidroclorura de fenazopiridin (Pyridium, Parke-Devis). ntr-un studiu controlat de investigare a eficienei Pyridium-lui n detectarea pierderii de urin (Wall i colaboratorii 1990), 18 femei cu incontinen real la stres, dovedit urodinamic au fost comparate cu 23 de voluntare continente, fr simptome. Dup un test standardizat de 1 or, toate pacientele cu incontinen real la stres au prezentat absorbantele ptate; totui, 11 (52%) din pacientele fr simptome au avut de asemenea absorbantele ptate. Analiza greutii suplimentare a absorbantelor din cele dou grupe a artat c prima grup a prezentat o medie a creterii de greutate de 16,5 g n timp ce media la pacientele asimptomatice a fost de 0,1 g. Aceasta indic faptul c urina colorat de Pyridium, care s-a scurs n timpul miciunii normale a ptat esuturile periuretrale, ceea ce a dus la schimbarea de culoare a absorbantului n timpul testului. De aceea, ptarea uoar a absorbantului ntr-un astfel de test, trebuie interpretat cu atenie. Cu toate acestea testele cu colorani pot fi extrem de utile n depistarea afectrii intraoperator a tractului urinar, sau n depistarea unei fistule. 3. Testele electronice cu absorbant n principiu aceasta este o modalitate excelent de detectare i cuantificare a pierderii de urin (James i colaboratorii 1971; Caldwell 1974). Totui n practic nu s-a dovedit foarte eficient. Sistemul ofer informaii corecte privind scurgerea de urin i frecvena acesteia, dar d mari erori n cuantificarea pierderii de urin (Rowan i colaboratorii 1976; Stanton i Ritchie 1977; Robinson i Stanton 1981; Eadie i colaboratorii 1983). De asemenea absorbantele cu electrozi sunt i mult mai costisitoare dect absorbantele igienice folosite n mod curent. 4. Testul de sensibilitate exagerat la clorur de Bethanecol n 1939 fiziologul american Walter B Cannon a propus o "lege a denervrii" pe care a dezvoltat-o ulterior Cannon i Rosenblueth 1949. Pe baza experienelor efectuate pe animale el a declarat c atunci cnd se distruge o unitate dintr-o serie de neuroni efereni, se dezvolt o iritabilitate crescut la ageni chimici n structura sau structurile izolate, efectul fiind maxim n zona denervat. Pe baza acestui principiu i n urma observaiei c structurile stimulate normal de acetilcholin devin exagerat de sensibile la clorura de bethanecol atunci cnd sunt denervate, Lapides i colaboratorii (1962 a i b) au conceput un test pe care l-au folosit pentru diagnosticarea denervrii senzoriale a vezicii. 5. Testul Q-tip Un test simplu i necostisitor pentru evaluarea hipermobilitii uretrale a fost conceput de Crystle i colaboratorii (1971). Testul implic introducerea unui tampon de vat (numit "Q-tip" n America de Nord, unde este folosit pe scar

larg) n uretr i msurarea deformrii axului cu un goniometru ortopedic n timpul manevrelor de tuse i Valsalva. Crystle i colaboratorii au declarat c deformarea din exterior a axului Q-tip reprezint o aproximare corect a coborrii uretrei aa cum este msurat prin cistouretrografie cu lan. Primii autori au propus ca testul Q-tip s fie folosit n locul studiilor radiografice ale gtului vezicii i uretrei, pentru a diferenia ntre pacientele cu deficiene de Tip I i Tip II conform vechilor clasificri a lui Green privind deficienele de susinere a uretrei i incontinena la stres (Green 1962, 1968).

PARTEA SPECIAL
I. SCOPUL LUCRRII n ncercarea de a fi minim invazivi am iniiat ncepnd cu 2007, n Clinicile de Urologie i Ginecologie din Craiova, tehnica sling-ului suburetral transobturator, iar odat cu aceast tehnic ne-am propus s lmurim unele dileme, de aici i scopul lucrrii, care este acela de a gsi locul acestei tehnici minim invazive n armamentariumul terapeutic al incontinenei urinare de efort la femeie. Dup depirea perioadei de nceput i a curbei de nvare am imaginat un procedeu personal de asociere a bandeletei suburetrale transobturatorii cu folosirea meei de polipropilen pentru sacrocolposuspensie la pacientele ce prezint incontinena urinar de efort alturi de prolapsul urogenital de grad mare. ncercm s evideniem faptul c slingurile suburetrale n uroginecologie sunt o alegere minim invaziv prin care se pot rezolva sau ameliora incontinenele urinare de efort. Exist accesorii dedicate, practic din fiecare situaie deosebit ntlnit, nscndu-se instrumentul de lucru care permite depirea momentului de impas. Sunt centre unde rezolvarea chirurgical deschis a incontinenei urinare aproape c nu mai exist, eventual ea adresndu-se cazurilor selecionate cu asocieri patologice complexe sau la care toate procedurile minim invazive au euat, ceea ce se ntmpl destul de rar. II. OBIECTIVE Primul obiectiv a constat n a demonstra c procedeele retropubice sunt superioare pe termen mediu i lung plicaturii suburetrale i suspensiei cu acul (286 cazuri urmrite). n momentul iniierii efecturii procedeului de montare transobturatorie a bandeletelor mediouretrale (ianuarie 2007) era demarat din anul 1998 un studiu prospectiv privind comparaia dintre eficiena pe termen mediu i lung a diverselor procedee de tratament chirurgical n incontinena urinar de efort la femeie. Practic la acea dat se efectuau trei tipuri de intervenii chirurgicale i anume plicatura suburetral Kelly, suspensia transvaginal cu acul sau variante ale acesteia i colposuspesia Burch. La nceput indicaiile pentru o procedur sau alta ineau, n special, de preferina chirurgului, procedeul plicaturii tip Kelly fiind preponderent datorit simplitii tehnice i evoluiei imediate simple n majoritatea cazurilor. Pn la dotarea cu

aparatura de investigaie urodinamic (1998) criteriul de selecie pentru celelalte dou procedee era clinic n exclusivitate i se rezuma la forma recidivat, n special dup operaia Kelly, sau la anumite forme considerate ca fiind mai grave anamnestic i dup anumite teste clinice specifice. Introducerea investigaiei urodinamice a reuit, n primul rnd, s obiectiveze tipul de incontinen preoperator n cazurile selecionate i s analizeze obiectiv un segment, poate nu cel mai important, dintre pacientele operate. Multe paciente nu s-au regsit ntro analiz ulterioar nici cel puin clinic a eficacitii procedeului antiincontinen la care fuseser supuse. Mai mult, un numr mare de recidive nu s-au regsit n statistica computerizat a aparaturii urodinamice. Al doilea obiectiv a constat n a demonstra c tehnica transobturatorie (23 de cazuri) aduce n plus avantajele chirurgiei minim invazive, chiar fa de chirurgia laparoscopic , ce a nlocuit, n timp, chirurgia deschis pentru efectuarea colposuspensiei tip Burch. Pornind de la rezultatele de etap ale acestui studiu i de la studierea rezultatelor diverselor metaanalize din literatur [11, 68] am iniiat tehnica transobturatorie n clinica de urologie i n serviciile de ginecologie ale Spitalului Clinic Judeean de Urgen Craiova , locuri n care s-a ajuns acum ca bandeletele s fie considerate soluia incontinenei urinare de efort, n pofida faptului c intervenia de colposuspensie tip Burch a fost timp de trei decenii standardul de aur.[69] Al treilea obiectiv este analiza unui procedeu personal imaginat ca alternativ de tratament minim invaziv n prolapsul urogenital de grad mare asociat cu incontinena urinar de efort ocult (8cazuri). n derularea efecturii abordului minim invaziv i beneficiind de aportul investigaiei urodinamice am demarat un procedeu personal de tratament, procedeu care mbin montarea transobturatorie de sling suburetral mediouretral cu o tehnic de protezare foarte la mod i eficace de sacrocolposuspensie cu me de polipropilen. [70, 71] I. MATERIAL I METOD A. Caracteristicile lotului din studiul comparativ n Clinicile de Urologie i Ginecologie ale Spitalului Clinic Judeean de Urgen Craiova, n perioada ianuarie 1998 martie 2003 a avut loc un studiu prospectiv comparativ n care s-au analizat rezultatele tehnicilor chirurgicale uzuale n incontinena urinar de efort. Studiul comparativ cuprinde un numr de 286 de paciente. n cele mai multe cazuri interveniile chirurgicale au fost efectuate de aceeai echip operatorie. n principal s-au folosit trei tipuri de intervenii chirurgicale. Operaia Kelly a fost efectuat n majoritatea situaiilor (128 cazuri) i oricum numai la pacietele fr antecedende de alte intervenii antiincontinen. De asemenea, tehnica nu a fost folosit n cazul incontinenei grav manifeste anamnestic (gradul 3) sau n cazul presiunilor uretrale mici obiectivate urodinamic. Fiind o intervenie simpl din punct de vedere tehnic a fost preferat la pacientele obeze i mai tarate i la cele cu activiti fizice uoare/medii. (Tabel 2)

Suspensia transvaginal cu ac a fost realizat n mai multe variante de tehnic n special n ceea ce privete trecerea firului de suspensie, sintagma "cu ac" fiind mai mult generic. A fost preferat datorit relativei uurine tehnice i n cazurile recidivate sau clinic grave de la nceput, acolo unde investigaia urodinamic a fost efectuat de principiu. Firul, de obicei monofilament i obligatoriu solid (Nr. 1-2 USP) i nerezorbabil a fost trecut retrobubic prin diferite variante de pasaj (de cele mai multe ori printr-un ac de puncie sau folosind drept cru un histerometru- procedeu imaginat i publicat de Dr. Copaci la Timioara). De asemenea, maniera de fixare la aponevroz, la muchii drepi abdominali, a diferit nesemnificativ de la o etap la alta. Iniial se efectua o incizie de cca. 5 cm. cuprinznd tegumentul, esutul celular subcutanat pn la nivelul aponevrozei, la colurile creia se trec firele de suspensie. [72] Mai apoi s-au imaginat incizii minime laterale, nodul fiind realizat la nivelul uneia dintre ele (stnga sau dreapta), dup trecerea firului prin tunelizarea subcutanat cu acul sau cu histerometrul. Principiul minim invazivitii innd i de superioritatea mai multor incizii mici dect a sumei lor n una singur. (Tabel 2) Procedeul Burch a fost efectuat pentru tratarea incontinenei urinare de efort recidivate (50%) i n general a formelor grave de incontinen (65%). (Tabel 2) Numrul mare de colposuspensii, comparabil cu cel al plicaturii suburetrale se explic prin adresabilitatea ntr-o secie ginecologic de profil i a statisticilor personale i din literatur unde operaia tip Kelly este de departe cea mai nsoit de eecuri pe termen mediu nemaivorbind de cel pe termen lung. [73] Incizia median clasic a fost nlocuit cu un tip de incizie transversal din considerente estetice. Tehnica de abord a spaiului retropubic a fost att transperitoneal, ct i retroperitoneal probabil datorit experienei mari a acestei ci de acces n sfera ginecologiei i asocierii n unele cazuri cu o patologie pelvin concomitent. Kelly Operaia Semnificaia Total paciente Suspensie N=286 Transvaginal n=128 Burch* statistic Caracteristici cu ac n= 106 n=52 Vrsta medie 49 (42-61) 53 (40-71) 51 (43-68) NS**
Paritate medie i 3 (0-6) limite Index de masa 25,9 4,5 corporal kg/m2 Prima operaie 25 Operaie recurent

2 (1-4) 27,1 3,9 158 0 0

2 (0-5) 27,1 3,5 58 48 37

NS** <0,1

27
Operaie nainte de urodinamic Kelly

26

Antiincontinen pe cale abdominal Suspensie transvaginal cu ac

0 1 0

8 3

Gradul incontinenei nr.

Gradul I Gradul II Gradul III

0 24 28

52 76 0

0 34 72

Date urodinamice
Lungime funcional uretral 21 5 23 8 58 (mm) medie deviaie standard Presiunea de nchidere uretral n repaus (cm 41 17 50 20 42 25 P<0,1 H2O, medie deviaie standard Rata de ransmisie a presiunii n 1/3 proximal a uretrei 79 29 91 28 79 34 (% deviaie standard Rata de transmisie a presiunii n 1/3 medie a uretrei (% 80 30 98 35 70 32 P<0,5 deviaie standard) Rata de transmisie a presiunii n 1/3 distal a uretrei (% 70 43 80 33 65 37 P=0,2 deviaie standard) * Colposuspensie Burch pe cale deschi\ transperitoneal, ** Nesemnificativ

Tabel 2 Caracteristicile pacientelor din studiul comparativ n corelaie cu datele urodinamice preoperatorii i interveniile chirurgicale Datele urodinamice prezentate sunt mediane ale cazurilor investigate ntre anii 2000 i 2003 i nici mcar a tuturor acestora. Aceasta se datoreaz faptului c aparatura urodinamic a fost achiziionat i a intrat n uzul curent de investigaie a incontinenei urinare mai trziu i nu toate cazurile au beneficiat de aceast investigaie att din metode subiective (lips timp, necooperare etc.) ct i obiective (neprezentare a pacientelor, patologie infecioas intercutrent

etc.). Toate pacientele care au beneficiat de operaii altele dect plicatura tip Kelly au fost selecionate din rndul celor cu presiuni constant mai mici la cele trei nivele ale uretrei cum se observ din tabel. Lungimea funcional a uretrei nu a constituit un criteriu de ncadrare operatorie, numai statistic a reieit c la azurile operate prin suspensie retropubic aceasta a fost mai scurt. B. Caracteristicile lotului selectat pentru bandelet suburetral transobturatorie Din ianuarie 2007 s-a iniiat un studiu prospectiv paralel referitor la rezultatele bandeletelor suburetrale transobturatorii n tratamentul incontinenei urinare de efort primare i recidivate. n perioada ianuarie 2007 martie 2009 s-a efectuat montarea de bandelet mediosuburetral la un numr de 23 paciente cu incontinen urinar de efort. Criteriul de selecie pentru intervenie a fost diagnosticarea incontinenei urinare prin examen clinic n primul rnd. Criteriul principal de neincludere n lot a fost legat de antecedentele patologice cardiovasculare ale pacientelor (7 cazuri). Un alt criteriu de neincludere a fost obezitatea extrem. S-au efectuat intervenii i n cazuri recidivate dup intervenia Kelly. S-a efectuat investigaie urodinamic multicanal pentru fiecare caz de incontinen recidivat selectat clinic n vederea excluderii disinergiei de detrusor i a deficienei intriseci de sfincter uretral. Au fost excluse pacientele cu infecii urinare manifeste sau oculte, pacientele diabetice i neuropate n antecedente. Alte paciente au fost excluse prin examenul neurologic la momentul internrii, diabet descoperit la momentul internrii sau cele care au avut uroculturi pozitive; toate aceste investigaii sau consulturi interdisciplinare s-au efectuat obligatoriu pentru tot lotul din studiu. n Tabelul 3 sunt prezentate caracteristicile pacientelor tratate prin montarea de bandelet suburetral transobturatorie, dup ndeplinirea criteriilor de recrutare. Pacientele s-au ncadrat ca limit de vrst cuprins ntre 47 i 65 de ani iar n ceea ce privete paritatea majoritatea a avut dou nateri, numai o pacient fiind nulipar dar avnd un avort lun mare n antecedente. Incontinena urinar primar a fost n doar patru cazuri care au prezentat de la nceput din punct de vedere anamnestic gradul III de incontinen urinar; celelalte cazuri (19 cazuri) fiind n majoritate recidivate dup operaia antiincontinen tip Kelly. n ceea ce privete gradul clinic al incontinenei majoritatea (17 cazuri) au fost gradul II, patru cazuri prezentnd incontinen grav (gradul III). Toate pacientele au fost supuse investigaiei urodinamice i ncadrate conform valorilor din tabel n categoria hipermobilitii cu procente n jur de dou treimi n ceea ce privete transmisia presiunii n cele trei puncte uretrale i cu lungime funional de aproximativ 20 mm. Presiunea de scurgere la manevra Valsalva (VLPP) s-a situat n jurul alorii de 72 cm H2O iar presiunea de nchidere uretral n repaus a avut o median de 40 cm H2O.

Bandelet transobturatorie mediosuburetral N=23

Vrst medie i limite Paritate medie i limite Index de mas corporeal kg/m2 IUE primar Operaie recurent (dup Kelly) Gradul incontinenei Gradul I Gradul II Gradul III Lungime funcional uretral (mm) medie DS Presiunea de nchidere uretral n repaus (cm H2O, medie DS) Rata de transmisie a presiunii n 1/3 proximal a uretrei (% deviaie standard) Rata de transmisie a presiunii n 1/3 medie a uretrei (% DS) Rata de transmisie a presiunii n 1/3 distal a uretrei (% DS) VLPP (cm H2O) DS 56 (47-65) 2 (0-4) 30,6 kg/m2 4 19 2 17 4 20+/-6 40+/-22 77+/-30

89 29 71 41 72 10

Tabel 3 Caracteristicile pacientelor tratate cu bandelet de polipropilen transobturotorie mediosuburetral. C. Caracteristicile lotului selectat i tratat prin procedeul personal Slingul suburetral transobturator asociat cu sacrocolpopexie cu me de polipropilen l-am imaginat pentru pacientele care asociaz prolaps genital de grad mare cu incontinen urinar de efort ocult. Criteriile de selecie au fost clinice i s-a urmrit diagnosticarea incontinenei de efort aprute dup reducerea manual sau intrumental a prolapsului urogenital. Aceste paciente puteau beneficia pn acum de intervenii chirurgicale seriate. Se intervenea n primul timp chirurgical pentru corectarea prolapsului (de obicei se practica histerectomie cu fixarea bontului vaginal la ligamentele rotunde), iar postoperator se constata incontinena urinar i se efectua intervenie Burch de obicei sau colpoperineorafie anterioar tip Kelly, ceea ce oferea un mare disconfort pacientei prin interveniile seriate abdominale sau vaginale, cu spitalizare prelungit i riscuri nsumate mai mari. Procedeul personal aduce att

avantajul rezolvrii situaiei medicale n aceeai intervenie, ct i rezultate funcionale mai bune.Vrsta celor opt paciente selectate pentru procedeul personal cu plas a fost curins ntre 47 i 63 ani cu o medie de 58 ani, cu aceeai paritate medie ca i n lotul precedent (bandeleta de polipropilen mediosuburetral transobturatorie). Toate pacientele au avut gradul II i III de incontinen repartizate n mod egal i toate au prezentat recuren dup operaia antiincontinen tip Kelly. (Tabel 4) Investigaia urodinamic efectuat la toate pacientele a certificat diagnosticul fiziopatologic de deficien intrinsec a sfincterului uretral sau incompeten sfincterian prin valorile mici de transmisie n cele trei puncte uretrale i prin absena lungimii funcionale a uretrei. Presiunea de scurgere la manevra Valsalva (VLPP) a fost practic elementul ce a ncadrat pacientele n forma grav de incontinen urinar i anume incompetena sfincterian. Valoarea acesteia s-a situat n jurul a 16 cm H2O n timp ce presiunea de nchidere uretral n repaus a fost de 24 cm H2O. Sacrocolposuspensie cu me de polipropilen asociat cu bandelet mediosuburetral N=8 Vrst medie i limite 58 (47 - 63) Paritate medie i limite 2 (1 - 3) 2 Index de mas corporeal kg/m 30,3 kg/m2 IUE primar 0 Operaie recurent 2 (dup Kelly) 8 Gradul incontinenei Gradul I Gradul II Gradul III Lungime funcional uretral (mm) medie DS Presiunea de nchidere uretral n repaus (cm H2O, medie DS) Rata de transmisie a presiunii n 1/3 proximal a uretrei (% deviaie standard) Rata de transmisie a presiunii n 1/3 medie a uretrei (% DS) Rata de transmisie a presiunii n 1/3 distal a uretrei (% DS) VLPP (cm H2O) DS 0 4 4 0 24 (18 / 30) 42 (39 / 44) 31 (28 / 33) 31 (29 / 33) 16 (12 / 21

Tabel 4 Caracteristicile pacientelor tratate prin procedeu personal.

IV. ETAPELE DIAGNOSTICULUI I RECRUTAREA PACIENTELOR TRATATE CU BANDELET SUBURETRAL A. Selecia anamnestic Acuze subiective Principala acuz a fost reprezentat de pierderea de urin la un anumit tip de efort. Dintre pacientele ce au fost recrutate pentru procedurile antiincontinen cu bandelet transobturatorie 17 au reprezentat incontinen recidivat dup operaia tip Kelly, iar restul (5 cazuri) au fost cu incontinen prin hipermobilitate form primar. Principalul tip de efort incriminat a fost tusea i strnutul, mai puin activitile fizice gen alergat, ridicarea brusc de greuti, etc. (Fig. 26) Pentru uurina ncadrri anamnestice n diagnostic i orientarea iniial ntr-un tip sau altul de incontinen urinar am apelat la un tip de chestionar standardizat. Dac o femeie a rspuns afirmativ la ntrebarea iniial n legtur cu pierderea involuntar de urin, ea a fost n continuare chestionat asupra frecvenei pierderilor (mai puin de un episod pe lun, unul sau mai multe episoade pe lun, unul sau mai multe episoade pe sptmn sau zilnic, n fiecare zi sau n fiecare noapte sau ambele), asupra cantitii pierdute la fiecare episod, circumstanelor n care au aprut pierderile (care pot include tuse, strnut, rs, ridicarea de obiecte grele), dac pierderea este soit sau nu de o nevoie brusc i puternic de a urina i dac persoana consider pierderea de urin o problem pentru desfurarea activitilor cotidiene (nici o problem, un inconvenient minor, o problem suprtoare sau o problem major). Am elaborat urmtorul chestionar pornind de la chestionarul Hodgkinson [74] i considernd c sunt cuprinse toate elementele importante pentru orientarea diagnosticului clinic al incontinenei urinare. Variabile i categorii Femeile care au rspuns afirmativ la ntrebarea iniial sau care au oferit detalii cu privire la frecvena, volumul i tipul de pierdere care confirm prezena incontinenei au fost considerate ca prezentnd incontinen. Pentru caracterizarea severitii incontinenei a fost utilizat un indice de severitate elaborat de Sandvik i colab. (2000). Pe baza chestionarelor pacientele au fost ncadrate n categoria de incontinen urinar de efort (25 %), incontinen de tip urgen micional(4 %) i incontinen de tip mixt(18 %). Pacientele cu incontinen urinar prin disinergie vezico-sfincterian au fost excluse. Un procent de 40 a reprezentat incontinena tip mixt (rezultat anamnestic prin chestionar). Aceste paciente au fost supuse investigaiei urodinamice i confirmarea acestui tip de incontinen a exclus pacientele din lot. Acest fapt s -a datorat faptului c fiind n studiu un procedeu care se poate sonda cu disinergie de novo nu am vrut s interferm rezultatele nostre cu elemente de disinergie prexistente. Categoriile de vrst au fost separate pe grupe de 5 sau de 10 ani. Indexul de mas corporal a fost calculat pe baza msurtorilor obinute la

examenul iniial i s-au utilizat trei categorii: sub 25 kg/m2, ntre 25 i 29 kg/m2 i peste 30 g/m2. Consideraii etice Toate femeile incluse n lot au fost informate n ceea ce privete utilizarea datelor obinute i i-au dat consimmntul n aceast privin. Analiza statistic Pentru testarea diferenelor dintre proporii a fost efectuat testul chi ptrat. Modificarea efectului a fost testat prin testul Breslow-Day de omogenitate ntre rapoarte dup analiz stratificat. Suprapunerile au fost evaluate prin raportare diferenial Mantel-Haenszel i analize de regresie logistic. Pentru corectarea suprapunerilor au fost efectuate multiple analize de regresie logistic. n cadrul analizelor de regresie logistic, continena a fost considerat rezultatul alternativ pentru toate celelalte rezultate (incontinena minim, moderat sau sever, toate formele de incontinen). Vrsta a fost utilizat n analiz ca termen linear, cu increment de un an. n lotul femeilor cu nateri n antecedente a fost calculat proporia incontinenei care poate fi atribuit naterilor vaginale. Riscul atribuibil n lotul femeilor cu nateri vaginale a fost calculat cu formula ([PvPc]/Pv)x100, unde Pv i Pc reprezint prevalena incontinenei n grupul expus (la naterea vaginal) i, respectiv prevalena incontinenei n grupul neexpus naterii vaginale (grupul de operaii cezariene). Riscul atribuibil populaional a fost definit ca procent prin formula ([Pv-Pc]xPrex100)/Pt, unde Pre reprezint proporia de femei pare expuse la naterea vaginal iar Pt reprezint prevalena femeilor pare n populaia total. |75| Rezultatele au fost raportate cu intervale de confiden de 95 de procente. Valorile p mai mici de 0,05 au fost considerate ca avnd semnificaie statistic. Analiza statistic a fost realizat utiliznd programul SPSS (versiunea 11.0). B. Selecia clinic Examenul clinic Examenul clinic a constat n primul rnd n evidenierea pierderii de urin i asocierea prolapsului utero-vaginal nu mai mult de gradul II conform standardizrii PAPQ. Examenul clinic general s-a focalizat pe stabilirea criteriilor de includere sau neincludere n ambele loturi. Au fost excluse cazurile cu operaii abdominale n antecedente, cele recidivate dup intervenii antiincontinen altele dect plicatura suburetral sau apendicectomii, bolnavele cu afeciuni cardio-respiratorii i metabolice. Au fost excluse obezitile gradul III-IV conform formulei dar i femeile cu un grad mai mic de obezitate ns cu un pliu subcutanat hipogastrit mai mare de 5-6 cm. Examenul clinic local a constat n primul rnd n obiectivarea pierderii de urin la tuse cu pacienta aflat n poziie ginecologic. Depistarea altor afeciuni pelvice vor fi prezentate mai departe. Testul cu Q-tip Un test simplu i necostisitor pentru evaluarea hipermobilitii uretrale a fost conceput de Crystle i colaboratorii (1971). [76] Testul Q-tip, dac este efectuat

corect, este o modalitate uoar, necostisitoare i sigur de cuantificare a mobilitii gtului vezicii la femeile incontinente sau continente cu sau fr relaxare pelvian. Nu am utilizat testul la pacientele care au fost deja operate pentru incontinen, unde am considerat ca testul Q-tip este ineficient. Pacientele cu prolaps asociat cu incontinen ocult au fost incluse n lotul cu sacrocolposuspensie cu me de polipropilen asociat cu bandelet suburetral. De asemenea nu au fost selecionate n loturile de tratament al incontinenei urinare pacientele cu antecedende de diabet zaharat sau afeciuni neurologice fr a se mai atepta rezultatele examenelor interdisciplinare. C. Selecia paraclinic Investigaia urodinamic preoperatorie a fost efectuat la toate pacientele supuse interveniei chirurgicale. Scopurile testelor urodinamice sunt: 1. S confirme simptomele (e.g. incontinena sau dificultatea la golire) i gravitatea lor 2. S duc la stabilirea diagnosticului 3. S depisteze alte anomalii (e.g. instabilitatea detrusorului) 4. S confirme modalitatea de rezolvare Testele urodinamice trebuie precedate de efectuarea unei uroculturi pentru a evita procedurile invazive care ar agrava infecia de la nivelul tractului urinar, deoarece altfel rezultatele ar fi neconcludente. Profilometria presiunii uretrale Rolul profilometriei presiunii uretrale (UPP) n diagnosticarea incompetenei sfincterului uretral rmne controversat. Versi i colaboratorii (1986) au declarat c "suprapunerea ntre normal i GSI (USI) a fost att de mare nct a fcut imposibil diagnosticarea corect". Sand i colaboratorii (1987) au msurat presiunea de nchidere uretral i au stabilit c o scdere de 20 centimetri coloan de ap indic o uretr cu presiune sczut, i reprezint un element important n eecul chirurgiei reparatorii. Hilton (1988) a cercetat conceptul de uretr instabil ca i cauz a incompetenei sfincterului i a descoperit c o schimbare relativ de 30% a presiunii maxime de nchidere uretral era elementul cel mai sigur n detectarea acestei afeciuni. Presiunile Valsalva n punctul de scurgere (VLPP) Aceast tehnic de diagnosticare relativ recent poate fi folosit p entru a msura rezistena uretral n diagnosticarea deficienei intrinseci a sfincterului. O presiune de sub 60 de centimetri coloan de ap n poziie stnd n picioare la un volum de 150 ml dovedete deficiena intrinsec a sfincterului. Testul este considerat foarte exact i cu mare procent de repetare la aproximativ 80% din pacientele adulte cu USI (Bump i colaboratorii 1995). n comparaie cu UPP, VLPP d rezultate similare dar testul este mai puin costisitor i dureaz mai puin (Theofrastous i colaboratorii 1995). Totui, Alcalay i colaboratorii (1994) au gsit o specificitate crescut (100%) dar o sensibilitate redus (69%)

n diagnosticarea incontinenei reale la stres, i precizie redus n diagnosticarea incontinenei la stres n comparaie cu variabilele UPP. Ecografia Ecografia depisteaz golirea incomplet a vezicii care poate duce la incontinen la stres. Poate permite evaluarea poziiei i deplasrii gtului vezicii, relevante n diagnosticarea incompetenei sfincterului uretral i poate fi util n analizarea eecului chirurgiei convenionale i n alegerea final a altei operaii (Creighton i colaboratorii 1994). De asemenea ecografia a fost principalul examen paraclinic de obiectivare a afeciunilor pelvine asociate. [82] B. Tehnici chirurgicale Operaia Kelly Este o intervenie extrem de folosit n serviciile de ginecologie, mai ales datorit dificultilor tehnice minime, perioadei scurte de spitalizare i a complicaiilor reduse. Se efectueaz cu pacienta n talie ginecologic, de obicei sub rahianestezie, prin disecia peretelui vaginal anterior, suburetral, cu excizia unei poriuni romboidale din mucoasa vaginal cu sutura ulterioar a marginilor breei vaginale. Spitalizarea postoperatorie este scurt, complicaiile red use, dar rezultatele postoperatorii pe termen lung sunt reduse n privina eficacitii pentru IUE. Colposuspensia Burch Introducere n prezent sunt recunoscute dou tipuri principale de incontinen urinar de efort: prin hipermobilitatea uretrei i prin deficiena intrinsec de sfincter uretral. Hipermobilitatea uretrei Dispoziia spaial normal a uretrei este asigurat la dou nivele: nivelul superior corespunde jonciuni uretro-vezicale i uretrei proximale. Principalele mijloace de susinere sunt ligamentele pubo-uretrale i hamacul format de peretele vaginal anterior ancorat la pereii pelvici prin fascia endopelvic. Afectarea structurilor de la acest nivel determin hipermobilitatea uretrei proximale n sens cranio-caudal i antero-posterior. Leziunile pot fi unisau bilaterale, situate la nivelul ligamentelor pubo-uretrale sau fasciei endopelvice, care susine vaginul. n aceste situaii mecanismul de coaptare uretral ct i cel de nchidere a colului vezical sunt afectate. Traducerea imagistic const n coborrea jonciunii uretro-vezicale sub nivelul marginii inferioare a simfizei pubiene. Clinic, semnele sunt reduse, putndu -se evidenia uneori uretrocelul sau prolapsul pereilor vaginali laterali (cistocel cu pliuri pstrate). Urodinamic, lungimea uretrei funcionale este redus, iar VLPP are valori cuprinse ntre 20-90 cm H2O. Abordarea laparoscopic ofer o serie de avantaje fa de calea clasic i anume: expunerea i vizibilitatea mai bun a cmpului operator, disecia cu acuratee a spaiului retropubic cu evidenierea clar a reperelor anatomice, hemostaza mai bun, plasament parauretral i paravaginal precis al suturilor, aproximarea fr tensiune a esuturilor. Colposuspensia laparoscopic tip Burch este eficace n incontinena urinar de

efort prin hipermobilitate. Reperele anatomice ale spaiului retropubic sunt: simfiza pubian, ligamentele Cooper, gaura i pachetul vasculo-nervos obturator, arcul tendinos al fasciei endopelvine. Grsimea paravaginal este decolat la 2 cm de uretr i de colul vezical pn la evidenierea fasciei pubocervicale, procedeu uurat de plasarea unui deget n canalul vaginal. Urmeaz plasarea firelor de sutur, o pereche la nivelul uretrei medii i alta la nivelul celei proximale. (Fig. 11)

Fig. 11 Plasarea fibrelor de suspensie pe reperul degetului intravaginal A. Tehnica TOT A fost descris pentru prima oar de Emmanuel Delorme n 2001. Dup o perioad n care nu a fost folosit s-a revenit la ea i imaginat dou ci de inserie a bandeletei prin fosa obturatorie- din exterior spre interior (outside-in, descris de Delorme) i dinspre interior spre exterior (inside-out, descris de Leval). n studiul nostru am folosit tehnica Delorme (outside-in), aa c o vom descrie pe aceasta. Pacienta este plasat n poziie ginecologic, cu coapsele bine duse n lateral, pentru a expune spaiul lateral de labia mare (fig. 13). Dup dezinfecia zonei perineale i a vaginului, se drapeaz pacienta cu cmpuri sterile, se fixeaz labiile mari la tegument cu fire separate, pentru o vizibilitate mai bun i se monateaz sonda Foley pentru golirea vezicii, identificarea colului vezical (prin poziia balonetului), dar i pentru identificarea uretrei. Se incizeaz peretele vaginal anterior la 0-5/1 cm sub meatul uretral, pe o distan de 2-3 cm, dar departe de colul vezical, pentru a evita instalarea unei imperioziti "de novo".

Fig.12Instrumentar i disecia suburetral pn la ramurile ischiopubiene

Se disec mucoasa vaginal i fascia pubocervical de uretr, cu foarfeca ndreptat spre mucoasa vaginal (pentru a evita lezarea accidental a uretrei), iar dac disecia se face n planul corect sngerarea este minim. Se continu disecia cu vrful foarfecii ndreptat ctre umrul pacientei, pn se palpeaz ramul osos ischiopubian de ambele pri (fig. 13). Dup secionarea suturilor dintre labiile mari i tegument, se palpeaz marginea lateral a ramurii descendente a osului pubian i se efectueaz o butonier cu vrful bisturiului la acest nivel n locul intersectat de orizontala prin meatul uretral sau clitoris (n funcie de gradul incontinenei urinare- dac incontinena este sever se trece bandeleta la nivelul clitorisului).

Fig. 13 Disecia suburetral (detaliu). Pentru trecerea bandeletei de partea stng a pacientei se ine tuneler -ul cu mna dreapt, se pune vrful acestuia n butoniera tegumentar creat n stnga, se poziioneaz tuneler-ul perpendicular pa esuturi i se apas uor pn ce se depete membrana obturatorie (moment n care se simte senzaia de ptrundere n gol). Cu indexul minii stngi n trana vaginal se asteapt i se ghideaz vrful tuneler-ul pn ce iese prin brea vaginal. Se monteaz bandeleta i se trece transobturator de o parte, dup care se procedeaz identic i de partea opus, innd tunelerul cu mna stng i ateptnd vrful acestuia n brea vaginal cu indexul minii drepte (fig. 14, 15)

Fig.14

Trecerea

tuneler-ului

prin

fosa

obturatorie

stng.

Fig. 15 Montarea bandeletei suburetrale

V. DESCRIEREA PROCEDEULUI PERSONAL Aa cum am specificat mai devreme, la pacientele cu incontinen urinar ocult (aprut dup reducerea manual sau instrumental a prolapsului) asociat cu prolaps urogenital de grad mare am asociat montarea de sling mediosuburetral de polipropilen montat transobturator asociat cu sacrocolposuspensie transperitoneal cu me de polipropilen (se fixeaz fundurile de sac vaginale posterioare i peretele posterior uterin la mea de polipropilen, iar aceasta se fixeaz la promontoriu fr tensiune dup reducerea prolapsului, cu nchiderea peritoneului parietal posterior peste plasa de polipropilen - adic extraperitonializarea meei de polipropilen). VI. REZULTATELE STUDIULUI COMPARATIV Tehnica evalurii statistice Datele sunt reprezentate ca +/- DS sau ca mediane cu intervale. Ratele de continen sunt exprimate ca numr de femei continente pe grup. S -au efectuat analize unidimensionate cu teste 2 i Fisher, teste de asociere pentru tabelele stratificate ale variabilelor categoriei i analiza de fluctuaie pentru variabilele continue. S-a folosit regresia logistic multipl pentru a testa tipul de procedur chirurgical, gradul de incontinen, vrsta (50 vs >50 ani), indexul de mas corporal (kg/m2, greutate n kg mprit la ptratul nlimii n metri), operaie primar sau recurent, i presiunea nchiderii uretrale (20 cm coloan de ap) ca elemente de predicie a rezultatului. Diferenele dintre datele urodinamice pre- i postoperator au fost analizate cu teste t duble i un model linear generalizat pentru msurtori repetate. S-au efectuat multiple comparaii ulterioare cu ajustri pentru diferenele cel mai puin semnificative. S-au folosit produse software SPSS (SPSS inc. Chicago Ill). P<0,05 a fost considerat important din punct de vedere statistic. Studiu comparativ n total 128 paciente (44%) au fost supuse colpoperineorafiei anterioare, 52 (18%) suspensiei cu ac a jonciunii uretrovezicale (efectuat cu colporafie anterioar), i 106 colposuspensie Burch (37%) (Tabel 7). Toate pacientele cu incontinen uoar (grad I) au fost supuse plicaturrii suburetrale; nu s-a efectuat la nici una din aceste paciente suspensie cu ac sau colposuspensie. Nu exist diferene semnificative ntre cele 3grupe n ceea ce privete vrsta sau paritatea. Indexul mediu de mas corporal al pacientelor supuse suspensiei cu ac a fost semnificativ mai mare dect al celor din celelalte grupe chirurgicale (Tabel 7). Majoritatea pacientelor pentru care aceasta era o procedur recurent au fost supuse colposuspensiei Burch. Operaiile anterioare sunt prezentate n Tabelul 7. Rata de continen Ratele totale obiective de continen la pacientele rmase sub urmrire dup 5 ani au fost de 61% (65/107) dup plicaturare suburetral, 65% (31/48) dup suspensie transvaginal cu ac i 79% (80/101) dup colposuspensie Burch prin

laparotomie. Diferena dintre cele dou proceduri vaginale nu a fost statistic semnificativ, n timp ce colposuspensia a fost statistic superioar ambelor operaii vaginale (P< 0,05). suspensie Kelly colposuspensie Semnificaie transvaginal N=128 Burch* statistic cu ac: N=52 N=106 Continene la 82 79 90 NS 1 lun postoperator % n urmrire 48 107 101 la 5 ani (nr.) Continente 61 59 79 P<0,05 la 5 ani %
* Colposuspensie Burch pe cale deschis transperitoneal

Tabel 7 Rata de continen subiectiv la 1 lun postoperator i la pacientele n urmrire la 5 ani postoperator raportat tipul de intervenie. NB. Au fost considerate retrospectiv numai cazurille cu control urodinamic la 5 ani chiar dac au lipsit la 1 an sau la 1 lun. Rata de continen dup plicaturare suburetral a fost de 82% (43/52) din pacientele cu incontinen uoar la efort, dar 49% (37/76) la pacientele cu incontinen moderat (P<0,02). Rata de continen la pacientele cu incontinen moderat sau sever a fost de 49% (59/121) dup suspensie transvaginal cu ac i 79% (84/106) dup operaia Burch (P<0,02, Tabel 8). Pentru ambele proceduri vaginale rata de continen a fost mai mare la pacientele >50 ani dect la pacientele 50 ani, dar aceste diferene au fost semnificative doar n cazul plicaturrii suburetrale. Rezultatele dup colposuspensia Burch au fost aproape identice la cele dou grupe de vrst (Tabel 8). 27 paciente cu incontinen la efort recurent au fost supuse suspensiei transvaginale cu ac, iar 55% dintre acestea erau continente dup 5 ani. Rata de continen la pacientele care au fost supuse colposuspensiei Burch pentru incontinen recurent a fost mai slab dect la cele la care era prima operaie, dar nu n mod semnificativ. (Tabel 8) Rata de continen a fost uor mai slab la pacientele cu presiune uretral sczut (20 cm coloan de ap), dar numrul de paciente i acest grup a fost redus iar diferenele nu au fost statistic semnificative. (Tabel 8) Paciente continente Suspensie transvaginal cu Kelly Operaia Burch ac Gradul Nr. % Nr. % Nr. % continenei Gradul I 43 82 Gradul II 19 86 37 4+9 33 97 p<0,02

Gradul III 22 78 Vrst <50 de ani 18 63 >50 de ani 19 66 Indexul de mas corporal <25 kg/m2 52 2 >25-30 kg/m 24 43 2 >30 kg/m 28 61 Statusul operator Prima operaie 25 65 Recurent 27 55 Presiune de nchidere uretral >20 cmH2O 40 81 <20 cmH2O 48 69

61 69 78 45 49 34 74 50 69 66 51 78 61 40 36 38 38 40 58 48 82 48

84 93 92 66 79 84 84 73 80 46

74 70

61 57

Tabel 8 Rata de continen postoperatorie n acord cu caracterisiticile pacientelor i n funcie de tipul interveniei. n analiza regresiei logistice multiple tipul de procedur chirurgical, gradul de incontinen i vrsta au influenat mult rezultatul. Indexul de mas corporal preoperator, faptul c era prima operaie sau recurent i presiunea de nchidere uretral nu au influenat semnificativ rezultatul. Incontinena a recidivat la un numr total de 106 paciente. Din cele 25 de colposuspensii Burch euate, 5 (23%) nu au reuit din cauza unei instabiliti de novo a detrusorului, comparativ cu 2 (8,3%) din 24 suspensii cu ac euate i 4 (10%) din 42 de colporafii anterioare nereuite (P = 0,1). Date urodinamice nainte de operaie pacientele care au fost supuse colporafiei anterioare aveau presiuni maxime de nchidere uretral n repaus i rate de transmitere a presiunii n toate treimile de uretr semnificativ mai mari (Tabel 8). Tabelul arat rata de continen pre- i postoperator n funcie de operaie i rezultat. Dup colporafie anterioar lungimea uretrei funcionale a sczut puin dar semnificativ, n timp ce presiunea de nchidere a uretrei i rata de transmitere a presiunii au rmas neschimbate. Att pentru suspensia cu ac, ct i pentru colposuspensia Burch, rata de transmitere a presiunii s-a mbuntit semnificativ la pacientele care au fost continente dup operaie i a rmas aproape neschimbat la pacientele care au rmas incontinente. Cateterizare i operaii ulterioare Patrusprezece paciente (2 dup plicaturare suburetral, 8 dup suspensie cu ac i 6 dup colposuspensie Burch au necesitat cateterizare timp >14 zile dup operaie. O pacient a fost supus uretrolizei din cauza unei disfuncii de golire persistente dup colposuspensie Burch. La 2 paciente (4%) s -au scos suturile de la suspensia cu ac din cauza reaciei de respingere a organismului. n total, 17

paciente (5%) au fost supuse la 19 reintervenii pentru complicaii p erioperative, recidiva incontinenei la efort, sau alte probleme. VII. ANALIZA PROCEDEELOR DE SLING MEDIOSUBURETRAL TRANSOBTURATORII Analiza procedeului transobturator de montare de bandelete mediosuburetrale de polipropilen Studiul preliminar montare de bandelete suburetrale transobturatorii Timpul operator mediu a fost de 16 min. (9-35). Sngerarea medie intraoperatorie a fost de 80 ml. Durata medie de reluare a miciunilor a fost de 2,3 zile (2-7). Volumul urinar rezidual evaluat ecografic dup 5 zile a fost de aproximativ 50 ml. Durata medie de spitalizare a fost de 3 zile (1-5 zile).Toate cazurile au fost reevaluate prin investigaie urodinamic la externare. n tabel sunt redai comparativ parametrii urodinamici nregistrai preoperator, la externare, la 1 an i la 2-3 ani. (Tabelul 9, 10, 11) Parametrul urodinamic Preoperator Postoperator externare urmrit Lungimea funcional 20+/-6 24+/- 4 uretral (mm) Presiunea maxim de 40+/-22 49+/-25 nchidere uretral n repaus (cmH2O) Rata de transmitere a 75+/-30 101+/-16 presiunii n uretr (%) VLPP (cm H2O) 72+/-10 94+/-14 Debitul (ml/sec) 12+/-2 22+/-8 Tabel 9 Parametrii urodinamici pre- i post montare de bandelet transobturatorie suburetral. Parametrul urodinamic Postoperator externare 12 luni urmrit Lungimea funcional 24+/-4 23+/-6 uretral (mm) Presiunea maxim de nchidere 49+/-25 47+/-20 uretral n repaus (cm H2O) Rata de transmitere a presiunii 101+/-16 99+/-18 n uretr (%) VLPP (cm H2O) 94+/-14 96+/-13 Debitul (ml/sec) 22+/-8 23+/-8 Tabel 10 Parametrii urodinamici comparativi la un an postoperator

Parametrul urodinamic 12 luni 2-3 ani urmrit Lungimea funcional 23+/-6 23+/-8 uretral (mm) Presiunea maxim de nchidere 47+/-20 46+/-18 uretral n repaus (cm H2O) Rata de transmitere a presiunii 99+/-18 100+/-19 n uretr (%) VLPP (cm H2O) 96+/-13 98+/-12 Debitul (ml/sec) 23+/-8 24+/-11 Tabel 11 Parametrii urodinamici comparativi la doi-trei ani postoperator Rezultatele urodinamice arat revenirea ctre valori normale a parametrilor profilometriei uretrale i a ratei de transmitere a presiunii n uretr, dar, mai ales, a debitului de evacuare a urinii. Pacientele sunt urmrite prin chestionar i examen clinic la 12 luni i, respectiv, 2-3 ani postoperator i reevaluate urodinamic la 12 luni i 2-3 ani postoperator. Perspective: 1. Lrgirea indicaiilor bandeletelor mediosuburetrale de polipropilen n incontinena urinar de efort. 2. Lrgirea indicaiilor bandeletelor mediosuburetrale prin asocierea cu socrocolposuspensia cu me de polipropilen n cazul prolapsului urogenital de grad mare.. Burch Bandelet suburetral TOT Timp operator 89 (75-112) 16 (9-35) Sngerare medie Durata medie miciune 123 ml reluare 3,8 zile (2-7) 80 ml 2,3 zile (1-4) 70 ml 3 (1-5) da

Volumul mediu rezidual 80 ml la 3 zile Durata medie spitalizare de 5 (2-7) Parial

Investigaie urodinamic

Tabel 12 Comparaie parametrii

Din Tabelul 12 reiese c timpul operator a fost mai scurt n varianta cu bandeleta suburetral a tehnicii, alturi de toi ceilali parametrii, respectiv, sngerarea medie, durata de reluare a miciunii, durata medie de spitalizare au fost favorabili cii minim invazive. Totui trebuie specificat c: n timp ce bandeletele suburetrale din studiu au beneficiat de o analiz riguroas i pas cu pas a evoluiei intra- i postoperatorii nu acelai lucru putem spune despre analiza retrospectiv a cii clasice- unde o parte din cazuri au fost pierdute din urmrire, muli parametrii (de timp, cantitate de sngerare, reluare miciune etc.) nu au fost consemnai la momentul interveniei, iar investigaia urodinamic nu a fost realizat dect n cazuri selecionate. Metodele de evaluare a rezultatelor A. Metoda obiectiv Metoda obiectiv utilizat de noi se bazeaz pe examinarea clinic efectuat de ctre medic (acesta este cel care stabilete o scal de severitate a acestei incontinene). a. Vindecarea incontinenei urinare de stres este confirmat n studiul nostru prin absena la examenele ginecologice postoperatorii a orictui episod de scurgere urinar involuntar sau n timpul unor eforturi (testul la tuse negativ). Miciunile trebuie s fie spontane, reziduu postmicional sub 50 ml i s nu existe semne clinice de instabilitate micional. b. Noiunea de ameliorare obiectiv a fost definit n studiul nostru ca o reducere semnificativ a pierderilor urinare (minime pierderi urinare la examenul ginecologic n timpul eforturilor mari de tuse), pierderi care prin caracterul lor minimal au fcut ca bolnavele s nu doreasc o terapie suplimentar. c. Eecul operaiilor noastre evaluate obiectiv a fost definit prin prezena unor pierderi urinare importante obiectivate la examenul ginecologic, pe care medicul mpreun cu pacienta le apreciaz ca fiind de cantiti identice sau exacerbate fa de situaia de dinainte de operaie. Aceast evaluare obiectiv poate avea mai multe cauze de eroare: A fost realizat la intervale variabile de timp de la momentul operaiilor (cuprins ntre 2 i 3 ani); A fost realizat de medici diferii, dup nite indicaii standardizate dar care pot totui ridica anumite incertitudini asupra rigurozitii respectrii lor; Noiunea de ameliorare obiectiv menionat mai sus a pus multe probleme n ceea ce privete elementul cantitativ al pierderilor urinare pe care medicul trebuia s-l aprecieze; n anumite situaii au fost de una sau de 2 examinri suplimentare pentru evaluarea ct mai exact a pierderilor urinare. Din dorina de a fi ct mai precii n exprimarea rezultatelor noastre, am raportat rezultatele obiective la cele subiective pentru evaluarea concordanelor sau a discordanelor existente ntre acestea. Explorrile urodinamice postoperatorii au fost efectuate numai la cazurile la care rezultatele subiective au fost considerate nesatisfctoare sau insuficiente acolo unde au aprut anumite complicaii

postoperatorii. Din aceast cauz ele nu au putut fi utilizate la aprecierea obiectiv a rezultatelor, ci numai pentru explorarea eecurilor terapeutice. B. Metoda subiectiv Pentru evaluarea subiectiv a rezultatelor noastre am folosit metoda chestionarelor. Am fi putut utiliza un chestionar care a fost publicat relativ recent de Avery i Abrams n analiza incontinenei urinare de efort numit International Consultation in Incontinence Questionnaire (ICIQ) [62, 112]. Dup primele publicaii aprute folosind acest chestionar s-a demonstrat validitatea sa, fiabilitatea sa i sensibilitatea sa la orice schimbare aprut. Fiabilitatea sa se obiectivizeaz printr-o valoare alfa a lui Cronbach de 0,95. Exist i o traducere validat n limba romn, dar chestionarul n sine cuprinde un numr mic de ntrebri care nu ne-au satisfcut pentru evaluarea pacientelor noastre. De aceea chestionarele utilizate de noi sunt o concepie proprie i includ 17 ntrebri de baz care sunt cuprinse n majoritatea chestionarelor specifice existente n literatur, lund drept referin n special ICIQ-ul [113] i chestionarul BFLUTS (Bristol Female Lower Urinary Tract Symptoms Questionnaire) a lui Jackson i Adams, publicat n 1996 [114]. ntrebrile noastre sunt n numr mai mare dect n mod obinuit deoarece am dorit obinerea i a unor date care s permit o evaluare subiectiv a eventualelor complicaii. Rata de succes i de satisfacie au fost pentru noi punctele finale cele mai importante ale acestei evaluri. Eecurile dar i complicaiile au fost principalele teme de discuii care deosebesc aceast tehnic de altele. La fiecare pacient am calculat un punctaj general, nsumnd punctele obinute la cele 6 ntrebri de baz. Punctajele finale au variat de la 8 (cea mai mic valoare) la 24 de puncte (cea mai mare), cu mediana de 16. Am mprit lotul nostru de paciente n 3 categorii astfel: a. Vindecate subiectiv (succese): de la 18-24 puncte; b. Ameliorarea subiectiv de la 14-17 puncte; c. Eecuri subiective de la 8-13 puncte. Am calculat apoi diferitele procente (rate) subiective corespunztor acestor punctaje: 1. rata de vindecare subiectiv; 2. rata de ameliorare subiectiv; 3. rata de eecuri subiective. Am calculat i Rata Global Subiectiv de Succes care le nglobeaz pe primele 2 anterioare (1+2); am comparat rezultatele subiective obinute astfel de noi prin acest procedeu chirurgical, mai nti cu rezultatele noastre obiective, pentru a determina corespondena dintre ele. Apoi am comparat rezultatele noastre att subiectiv ct i obiectiv, cu cele din literatur. Rezultatele noastre au fost apoi comparate cu rezultatele altor tehnici chirurgicale folosite pn acum n tratamentul IUE, n special operaia Burch (prin laparotomie sau laparoscopie),

suspensiile suburetrale TVT sau alte variante de tip sling. Am analizat detaliat i complicaiile noastre, att n ce privete tipul de complicaie ct i rata lor, factorii ca metode de preventive. i la acest capitol am comparat rezultatele i concluziile noastre cu cele existente n literatur. n fine, am analizat i comparat cu alte lucrri publicate din literatur diferite aspecte care in de: Tipul de anestezie; Durata operaiei, spitalizrii i perioadei de recuperare (convalescena); Durata medie a interveniei; Durata medie de meninere a sondei vezicale i reeducarea postoperatorie; Necesitatea explorrii urodinamice (EUD) pre- i postoperatorie; Alte posibile metode de explorare pre-, intra- i postoperatorii; Utilizarea procedeului la pacientele obeze i n vrst; Recidive postoperatorii; Costul procedurii. Referitor la tipul de anestezie, n studiul nostru am folosit att anestezie general cu intubaie ct i anestezie rahidian aceasta pentru confortul echipei operatorii studiul efectndu-se pentru o tehnic operatorie i analiza parametrilor acesteia de perspectiv avndu-se n vedere i apelarea la anestezia local. Durata spitalizrii i perioadei de recuperare a fost inferioar (3 zile) mediei de spitalizare pentru chirurgia clasic ginecologic n general (5 zile) i operaiei Burch clasice n special (5 zile). Durata medie a interveniei a fost, de asemenea inferioar mediei pentru chirurgia clasic (16 minute fa de respectiv 65 minute) i aceasta s-a ameliorat odat cu antrenarea echipei operatorii. Menionm c aceast durat este comparabil cu rezultatele din literatur. Sonda vezical a fost meninut timp de 2 zile la toate cazurile i a necesitat repunerea acesteia n varianta cu dop n 6 cazuri. Explorarea urodinamic a fost efectuat att pre- ct i postoperator imediat i la un an i, respectiv, la 2-3 ani n toate cazurile. S-au evitat includerea n studiu a procedurilor efectuate la pacientele obeze, tarate sau naintate n vrst (pentru a nu influena rezultatele cu factori ce nu in de tehnica chirurgical n sine). Nu au existat recidive postoperatorii nici subiective i nici din punct de vedere urodinamic.Costul procedurii nu a putut fi evaluat i urmeaz a fi pus n discuie ntr-o etap ulterioar. VIII. Analiza procedeului personal (sling suburetral asociat cu sacrocolposuspensie cu me de polipropilen) Clasicele indicaii pentru slingul suburetral sunt reprezentate de: 1. Incontinena urinar de efort, cu deficien sfincterian intrinsec (ISD); 2. Incontinena urinar dup o prealabil intervenie chirurgical euat; 3. Condiii care cresc riscul intcontinenei recurente, cum ar fi bolile pulmonare cronice, obezitatea, situaiile pacientelor care prin profesia sau prin efortul fizic legat de anumite activiti sportive solicit foarte mult etajul de susinere al

perineului. Exist o tendin actual de a indica aceste proceduri i pentru incontinenele urinare de efort primare. Parametrul urodinamic Preoperator Externare urmrit Lungimea funcional 0 21+/-4 uretral (mm) Presiunea maxim de nchidere 34 (32-36) 44+/-20 uretral n repaus (cm H2O) Rata de transmitere a 42 (30-44) 83+/-11 presiunii n uretr (%) VLPP (cm H2O) 16 (12-21) 88+/-18 Debitul (ml/sec) 8+/-2 19+/-4 Tabel 13 Parametrii urodinamici comparativi pre i postoperator Parametrul urodinamic Externare 12 luni urmrit Lungimea funcional 21+/-4 20+/-6 uretral (mm) Presiunea maxim de 44+/-20 44+/-18 nchidere uretral n repaus (cm H2O) Rata de transmitere a 83+/-11 80+/-10 presiunii n uretr (%) VLPP (cm H2O) 88+/-18 85+/-16 Debitul (ml/sec) 19+/-4 21+/-6 Tabel 14 Parametrii urodinamici comparativi la un an Parametrul urodinamic 12 luni 2 - 3 ani urmrit Lungimea funcional 20+/-6 21+/-6 uretral (mm) Presiunea maxim de 44+/-18 40+/-20 nchidere uretral n repaus (cm H2O) Rata de transmitere a 80+/-10 81+/-11 presiunii n uretr (%)

VLPP (cm H2O)

85+/-16

87+/-18

Debitul (ml/sec) 21+/-6 20+/-6 Tabel 15 Parametrii urodinamici comparativi la 2-3 ani Din cele trei tabele de urmrire (Tabelele 13, 14, 15) urodinamic la un an i 2-3 ani reiese c mbuntirea imediat postoperatorie n ceea ce privete lungimea funcional a uretrei i VLPP se menin la valori comparabile. Celelalte elemente de analiz obiectiv i subiectiv sunt similare suprapunnd u-se temporal cu cele 23 de cazuri prezentate mai nainte. IX. DIFICULTI TEHNICE ALE TRATAMENTULUI IUE ASOCIATE CU PROLAPS UROGENITAL Disecia spaiului retropubic nu pune probleme tehnice speciale dac reperele anatomice sunt familiare din aceast perspectiv de abord, n special ligamentele Cooper, simfiza pubian. Urmeaz un timp operator delicat i anume evidenierea fundului de sac Douglas, cu disecia peritoneului de pe colul uterin i fundul de sac vaginal posterior, scopul interveniei abdominale fiind ancorarea acestui reper anatomic la promontoriu prin intermediul unei mee de polipropilen. Separarea peritoneului de vagin i uter se face prin disecie boant (preferabil cu compresa sau foarfeca boant) pe tutorele unui deget plasat intravaginal imediat sub balonaul sondei vezicale. Este un timp operator incomod ca poziie operatorie i dificil n realizarea corect a unei zone convenabile ce apare uor alb sidefie de o parte i de alta a colului uterin i a jonciunii utero-vaginale. Disecia incorect, intempestiv, necoordonat ca zon i tensiune de locul degetului intravaginal duce la sngerri ce limiteaz cmpul operator (un caz n studiu efectuat) sau poate determina leziuni vezicale (un alt caz). De asemenea locul unde se fixeaz firele de monofilament vaginale i uterine (pentru ancorarea distal a meei de polipropilen) trebuie s fie bine evideniat i clar pentru plasarea solid i sigur a viitoarei suturi. Dificultatea tehnic poate fi trecut prin buna coordonare a echipei chirurgicale i printr-o bun iluminare a zonei. Micile sngerri pot fi stpnite prin coagulare bipolar. Cel mai dificil timp operator este trecerea cu acul a firelor de sutura i aproximarea structurilor. Eficace este plasarea a patru suturi la nivelul fundului de sac vaginal posterior i a dou/trei suturi la nivelul corpului uterin, iar la promontoriu este suficient s se ancoreze cu dou suturi mea de polipropilen lateral de colon, la promontoriu, dup secionarea i disecia peritoneului vaginal posterior. n afara dificultilor specifice acestor ligaturi chirurgul este confruntat cu probleme de hemostaz, pentru c la nivelul promontoriului , de cele mai multe ori, exist vene presacrate care dau bti de cap din punctul de vedere al hemostazei. De asemenea trebuie corect tensionate suturile i ajustat lungimea meei de polipropilen pentru a nu pune tensiune n esuturi, dar, pe de alt parte, lungimea trebuie s fie optim ca s stabilizeze uretra i jonciunea uretrovezical i nu s o suspende excesiv organele genitale interne, aa cum ar

fi tentat s fac un nceptor. Slingul suburetral l-am montat n toate cazurile ca prim timp operator, dup care am efectuat procedura abdominal, iar mea de polipropilen necesar susinerii organelor genitale prolabate a fost montat retroperitoneal (cu sutura peritoneului peste plas n aa manier nct mea s fie retroperitoneal). De cele mai multe ori bandeleta de polipropilen a fost montat suburetral naintea timpului abdominal, cu repoziionarea pacientei din poziie ginecologic, cu reluarea draprii i dezinfeciei zonei abdominale ulterior (fig. 17)

Fig. 17 prolaps urogenital asociat cu incontinen dup reducerea prolapsului (timpul chirurgical perineal- montare de sling suburetral X. COMPLICAII Complicaii specifice colposuspensiei S-a nregistrat lezarea accidental a vezicii urinare ntr-un caz, n timpul deschiderii spaiului retropubic, rezolvat prin sutur a plgii vezicale cu fir rezorbabil 2-0. n 2 cazuri a fost necesar reinstituirea drenajului vezical transuretral pentru retenie urinar peste 48 de ore. La 2 paciente postoperator a aprut instabilitate de detrusor de novo, manifest clinic prin urgen i confirmat de investigaia urodinamic la 3 sptmni postoperator. n aceste cazuri am instituit tratament cu clorur de trospium (Inkontan) n doz de 45 mg/zi, cu remisia simptomatologiei. Nu am nregistrat nici o hematurie macroscopic postoperatorie. Vom prezenta dect complicaiile aprute n cele opt cazuri abordate n studiul procedeului personal (Tabel 18). A existat o sngerare postoperatorie care s-a remis datorit drenajului eficient al spaiului Douglas i a susinerii coagulrii locale prin hemostatice. Nu au existat fenomene de rejet a plasei de protezare. n schimb toate pacientele au necesitat un timp mai lung de meninere a sondei vezicale prin repunerea acesteia i meninerea ei n medie patru zile n varianta cu dop. Complicaii Grup de pacieni Retenie de urin Cistotomie Disinergie persistent (subiectiv) 3 (13%) 1 (4%) 0

Disinergie de novo (subiectiv) 1 (4%) Disinergie (obiectiv urodinamic) 0 IUE (subiectiv) 2 (2%) IUE (obiectiv) 0 Tabel 18 Complicaii comparaii cele dou loturi XI. DISCUII Tehnici chirurgicale Exist pn n prezent, n chirurgia incontinenei urinare, peste 200 de tehnici, care uneori se deosebesc foarte puin printr-un element minor, ce poate fi foarte important, chiar esenial. [123] Lucrul primordial n aceast chirurgie funcional, pretenioas i delicat, este obinerea unei eficaciti maxime, durabile, cu minimum de risc posibil, cu complicaii mici, puine i care au o rezolvare favorabil n marea lor majoritate. Inflaia mare a operaiilor descrise este secundar, legat de mai multe motive: 1. Nici o intervenie nu este eficace 100%, iar dac eficacitatea sa este excelent ea este grevat de complicaii; 2. Principiile fiziopatologice ale curei incontinenei sunt greu de stabilit i de neles; 3. Domeniul chirurgiei a fost mult timp neglijat din cauza c incontinena urinar la efort aprea ca o fatalitate legat de procesul de mbtrnire i din aceast cauz, doar relativ recent (de aproximativ 30 de ani) au aprut reale i bine conduse pentru a compara rezultatele diferitelor tehnici chirurgicale. Principiul de baz const n suspensia colului vezical i a uretrei proximale, nu pentru a le ascensiona n spatele simfizei n perioada de repaus, dar mai ales pentru a evita coborrea sau bascularea acestei regiuni n timpul eforturilor. Aceste elemente anatomice trebuie reintroduse n incinta presional abdominal, dar ele trebuie s rmn n aceast poziie, n special cu ocazia eforturilor. Realizm astfel o suspensie care este de obicei obinut prin utilizarea pereilor vaginali, de unde i termenul de sacrocolposuspensie. Toate interveniile au, de asemenea, scopul de a corecta vezicalizarea uretrei, ptoza vezical, de a restabili unghiul uretrovezical posterior i de a crea un plan fascial stabil, rezistent la compresia uretral n timpul efortului de tuse. Aceste tehnici produc o alungire a uretrei funcionale i, prin aceasta, o cretere a zonei de continen. Toate operaiile care au la baz aceste mecanisme au ns i un efect de obstrucie uretral, numit i efect disuriant.Spre deosebire de terapiile medicamentoase sau fizioterapice, chirurgia ofer cea mai mare rat de curabilitate, chiar i la femeile n vrst. Ea este de asemenea asociat cu o morbiditate crescut. Desigur c la pacientele n vrst, unde simptomatologia nu este att de handicapant din punct de vedere social, n unele cazuri, nu sunt justificate procedurile chirurgicale. Din punct de vedere al cii de abord, dar i al cronologiei apariiei acestor tehnici, noi le mprim n patru mari categorii:

I. Cile abdominale (exclusiv abdominale); II. Cile exclusiv vaginale; III. Cile mixte (incluznd i procedeele sling); IV. Injectrile periuretrale proximale. Procedura care trebuie selecionat la orice pacient [60] trebuie s in seama de mai muli factori: 1. Necesitatea unei laparotomii pentru tratamentul altei boli ginecologice (ex: histeroctomie pentru fibrom); 2. Coexistena unei tulburri de static pelvian (cistocel, rectocel, etc.) care necesit gesturi sau tehnici suplimentare; 3. Starea de sntate i vrsta pacientei; 4. Prezena unui deficit sfincterian intrinsec; 5. Existena prealabil a unei intervenii chirurgicale, fie pe cale abdominal, fie pe cale vaginal, pentru tratamentul acelorai sau altor tulburri de static pelvian; 6. Priceperea, ndemnarea i experiena chirurgului. Acest studiu a fost realizat pentru a evalua metoda chirurgical folosit pentru tratamentul incontinenei urinare de efort la pacientele cu deficien sfincterian intrinsec, paciente cu hipermobilitate uretral i paciente cu prolaps urogenital de grad mare. Material i metod 23 paciente cu hipermobilitate uretral i 8 cu prolaps urogenital de grad mare cu incontinen ocult, cu vrsta cuprins ntre 42 i 73 ani (medie 47,8 ani) cu o paritate medie de 3,1 (0-5) l-a care s-a practicat cura incontinenei pe cale perineal, transobturatorie cu sling de polipropilen montat mediosuburetral i operaia sling asociat cu sacrocolposuspensie cu me de polipropilen ntre 2007 i 2010 au fost prospectiv analizate. Evaluarea urodinamic a fost efectuat pre- i postoperator la toate pacientele. Pacientele au fost grupate n dou loturi 23 cu incontinen urinar de efort (cu/fr hipermobiliate)- Valsalva Leak Point Presure egal sau superioar valorii de 60 cm H2O i 8 paciente cu prolaps urogenital de grad mare asociat cu incontinen ocult (descoperit clinic dup reducerea manual sau instrumental a prolapsului i confirmat urodinamic) . Perioada medie de urmrire a fost de 24,7 luni (3-38 luni). 3 paciente (9,3%) au avut hiperactivitate de detrusor nainte de operaie i 16 au avut disfuncii de golire nainte de operaie. Rata de vindecare postoperatorie a fost de 88% pentru incontinena urinar de efort. Studiul a artat de asemenea c 22% dintre paciente au disfuncie de golire, i 11% au hiperactivitate vezical. Durata medie de spitalizare a fost de 2,3 zile (1-3 zile), mai lung n lotul de paciente cu chirurgie abdominal. Nu a existat nici o diferen ntre parametrii la pacientele cu deficien sfincterian i la cele cu hipermobilitate uretral. Cura chirurgical antiincontinen pe cale perineal, cu slimg de polipropilen reprezint o tehnic

eficient pentru pacientele cu hipermobilitate uretral ct i cele cu deficien sfincterin cu o rat de vindecare de 88%. Aceast rat nalt de succes este asociat cu un nou concept fiziopatologic al IUE. O tehnic mai puin invaziv este mult mai uor de tolerat de ctre paciente. Acest studiu evalueaz eficacitatea operaiei pe cale perineal la pacientele cuprinse n studiu. Rata mare de tulburri micionale postoperatorii a fost legat de hiperactivitatea de detrusor conform evalurii urodinamice. La toate pacientele s-a folosit un istoric detaliat, un chestionar pentru a vedea impactul asupra calitii vieii, nainte de tratament, examinarea ginecologic, urocultura, examenul sumar de urin, examenul ecografic. Cuantificarea obiectiv a severitii incontinenei a fost fcut prin determinarea punctului de presiune cnd pacienta pierde urin la efort n studiile urodinamice. Toate pacientele au fost evaluate urodinamic multicanal nainte de operaie i postoperator n timpul unei perioade de 3-6 luni n toate cazurile (cistometrie, flowmetrie, VLPP (la o cantitate de aproximativ 200 ml de umplere a vezicii i a primei senzaii de miciune). Pentru a evalua semnificaia ntre cele 2 grupe a fost utilizat testul statistic Fischer. Nivelul de semnificaie a fost setat la p<0.05. Studiile preoperatorii au artat incontinena urinar de efort n 90% dintre paciente i 10% (3) incontinen mixt (paciente care au primit tratament medicamentos preoperator). Miciunea imperioas a fost constatat la 16 paciente nainte de chirurgie. Media punctului de presiune de pierdere a urinii a fost ntre 72+/-33,6 cm H2O (14- 45). Pacientele au fost divizate n dou grupuri: A, cele cu diagnosticul hipermobilitate uretral (VLPP > sau = cu 60 cm H2O (8) i B cele cu deficien sfincterian (VLPP < 60 cm H2O, 22). Nu s-au decelat diferene semnificative n relaia cu vrsta, paritatea, prezena defectelor de planeu pelvic, ca cistocel, rectocel, enterocel, sau ruptura perineal. Singura diferen ntre cele 2 grupuri de paciente a fost SLPP (stress leak point pressure) 91,7 i 41,6 cm H2O (p<0,001). Trei paciente au prezentat postoperator retenie urinar, i au necesitat sondare vezical i pstrarea sondei timp de 4-5 zile. 30% au prezentat miciuni imperioase i 5% au prezentat imperiozitate micional "de novo". Medicaia anticolinergic a fost administrat pentru o lun postoperator (Inkontan 30 mg/zi), cu ameliorarea iminenei micionale. Studiile urodinamice postoperatorii nu au artat contracii neinhibate ale detrusorului dect la 3 paciente. 10,1% au prezentat incontinen urinar de efort confirmat urodinamic. Nu au fost diferene statistice semnificative ntre SLPP (stress leaking point pressure) n studiile urodinamice pre i postoperator (64+/-10,2) versus 56+/-14,3 cm H2O) . Nu au fost semnalate diferene semnificative statistic ntre pacientele cu hipermobilitate uretral i cele cu DSI referitoare la retenia urinar, miciunile imperioase, disinergia "de novo". Spitalizarea medie a fost de 2,3 zile (1-3 zile) pentru cele 2 grupuri de paciente. Att ct s-a putut nota i evalua nu au fost diferene semnificative la parametrii analizai. Rata de vindecare este de 88% n timp ce n literatur rata este cuprins ntre 73-93%.Civa autori au artat rata de vindecare subiectiv i obiectiv destul de ridicat i cu cteva incidente sau complicaii la operaiile pe

cale laparoscopic. Sunt cteva date referitoare la comparaiile ntre operaiile de tip sling i cele abdominale, suspensia cu ac, colporafia anterioar. Perioada de urmrire postoperatorie a fost de 24+/-7 luni. Rata de vindecare a operaiei de tip sling n literatur d date de pn la 97% la 134 luni de la operaie i disfuncii vezicale de 41%. mbuntirea calitii vieii a fost de 88% i rezolvarea incontinenei a fost de 84%. Dac pacientele au fost ntrebate dac ar face operaia din nou 82% au rspuns DA. Conceptul curent este c aceast procedur (sling) este mai eficient dect celelalte. 3 paciente au prezentat retenie urinar postoperatorie. Exist o tendin de a reduce gradual tensiunea la montarea bandeletei. Incidena miciunilor imperioase a fost de 3-30%, hiperactivitate detrusor de 7%. Slingul suburetral transobturator este o tehnic eficient pentru tratamentul IUE, DSI i cele cu hipermobilitate uretral cu o rat de vindecare de 88% n statistica noastr. Rata nalt de imperiozitate micional nu este legat de hiperactivitate vezical evaluat prin studii urodinamice, ci, se pare c este legat de montarea bandeletei n vecintatea colului vezical (de aceea este recomandat plasarea ct mai distal a bandeletei de polipropilen (mediouretral sau ct mai spre meatul uretral extern). Discuii pe marginea metodelor de evaluare a rezultatelor Pentru evaluarea rezultatelor acestei tehnici chirurgicale se utilizeaz n general dou metode. Metoda obiectiv presupune fie evidenierea efectiv a pierderilor urinare mai mari sau mai mici la examenul ginecologic efectuat postoperator la diferite intervale de timp, fie prin PAD-test care este mult mai practic i mai greu de efectuat, fie prin efectuarea unei explorri urodinamice postoperatorii care, de cele mai multe ori, comparat cu aceeai explorare efectuat preoperator va observa ameliorarea sau alterarea diferiilor parametri urodinamici i, astfel, se ncadreaz pacienta ntr-o anumit grup, corespunztoare rezultatelor urodinamice. Fa-n fa cu costurile, cu caracterul invaziv al tehnicilor urodinamice, cu dificultile tehnice de a exprima cantitativ anumii parametri i cu probleme ntmpinate la efectuarea Pad-testului (tampoanele necesitnd o stocare ntr-un recipient nchis ermetic, nainte i dup utilizare, pentru a evita evaporarea), exist metoda subiectiv sau metoda chestionarelor care const n distribuirea ctre fiecare pacient a unui chestionar, care cuprinde mai multe ntrebri la care pacienta trebuie s rspund. Pe baza acestor rspunsuri se apreciaz rezultatele interveniilor chirurgicale n funcie de o clasificare dat, specific fiecrui chestionar. Metoda noastr obiectiv de evaluare se bazeaz pe examinarea clinic efectuat de ctre medic, examinare care stabilete prin testul la efort, fie prezena incontinenei i red o scal de severitate a acesteia, fie absena ei. Partizanii metodei subiective susin ideea c rezultatele acestor operaii se obiectivizeaz cel mai bine conform declaraiilor pacientei i eficiena tehnicilor chirurgicale reiese cel mai bine din rspunsurile pe care pacientele le dau la chestionarele amintite anterior. Pe de alt parte, ei susin inutilitatea metodei urodinamice postoperatorii la o pacient care , din punct de

vedere clinic, este vindecat sau net ameliorat. Prin metodologia de apreciere a rezultatelor, prin chestionare trimise pacientelor n faza postoperatorie, studiul nostru se apropie mult de cel publicat de Haab i Zimmern incluznd 40 de paciente i avnd o perioad de follow-up de 48 de luni,respectiv 4 ani. [127] Exist numeroase studii n literatur care coreleaz scorurile de calitatea vieii cu datele obinute din explorrile urodinamice comparnd cele dou metode. Exist numeroase publicaii efectuate de Amarenco, Sander, Versi, Haab i Blanc care valideaz aceste chestionar , obinnd rezultate identice cu cele obinute prin metoda obiectiv urodinamic. [63, 127, 128] Scoruri (Chestionare) de simptome 1. Incontinence Severity Index (ISI) (categorii de la 1 la 4) 2. Urogenital Distress Inventory (UDI) 19 ntrebri (Uebersax 1994); forma scurt (UDI-6: 6 ntrebri 1995) 3. Symptom Severity Index (SSI) (Black 1996) 4. Bristol Female Lower Urinary tract Symptoms (BFLUTS) (Jackson + Adams 1996) 5. Mesure du handicap Urinare (MHU) (Amarenco 1992) 6. KBO Test (1994) 7. Pelvic floor Distress Inventory (PFDI), Barber 2001 [131] 8. Pelvic Floor Impact Questionnaire (PFIQ), Barber 2001 [131] Raportul ntre Metoda Subiectiv i Obiectiv Sunt multiple lucrri n literatur n care se menioneaz corelaia foarte bun care exist ntre datele subiective i cele obiective (relevate de ctre medic) n aprecierea severitii incontinenei, iar aceast corelare este chiar foarte nalt la pacientele cu incontinen mic i medie i este uor mai sczut la pacientele cu incontinen sever. [14] i noi am comparat din punct de vedere statistic rezultatele noastre subiective cu cele obietive, avnd termeni de comparaie cele 3 grupuri de paciente: vindecate (subiectiv i obiectiv), ameliorate (subiectiv i obiectiv) i eecuri (subiective i obiective). Nu s-au constatat diferene semnificative ntre cele 2 metode, ambele metode de evaluare fiind valabile i echivalente. Rezultatele subiective sunt n general mai mari fa de cele obiective. n studiul nostru, am obinut contrariul (rezultatele obiective mai mari), diferena fiind foarte mic.Aceast situaie am mai ntlnit-o n cteva publicaii chiar recente. [11, 130, 134] O lucrare n care rata curativ subiectiv este inferioar ratei obiective este cea publicat de Jeffry, prima la valori de 66% i cea de-a doua la valori de 89,3%, diferena dintre cele dou fiind semnificativ. Rata curativ subiectiv n acelai studiu la pacientele cu incontinen mixt a fost chiar mic (37,9%). [135] La evaluarea att obiectiv ct i subiectiv a cazurilor noastre am ntmpinat dificulti majore care se datoreaz mai multor motive:

1. contactarea pacientelor foarte dificil, datorit adreselor care erau de multe ori greite n foile de observaie, adrese schimbate, adrese ale unor aparintori, etc; 2. paciente care rspund foarte greu la chestionarele trimise, necesitnd trimiterea a 3 uneori 4 chestionare pentru a primi n final rspuns; 3. paciente care sunt de alt etnie i nu neleg toate aspectele interogate; 4. paciente cu nivel socioeconomic precar care nu tiu s rspund la toate ntrebrile i care au necesitat convorbiri telefonice sau ntrevederi suplimentare; 5. au fost paciente care s-au prezentat foarte greu la consultaiile postoperatorii i care nu nelegeau necesitatea efecturii lor (mai ales cele cu evoluie bun). Toate aceste elemente au generat imposibilitatea urmririi foarte precise n timp a pacientelor operate i prin urmare imposibilitatea urmririi evoluiei n timp a rezultatelor noastre. Nu am putut sub nici o form compara rezultatele pe termen scurt fa de cele pe termen lung. Perioada medie de urmrire n studiul nostru, de 24,6 luni, o apreciem mulumitor de lung, avnd n vedere c din cele 44 de studii analizate, 23 au avut perioade de follow-up mai mici. Nu am avut nici o pacient care a ieit din studiu sau nu a mai venit la controalele periodice. O singur pacient a decedat la 2,5 ani de la operaie din cauza unui infarct miocardic. Mai avem un numr de 4 paciente care au evoluat clinic favorabil, care au rspuns la primele chestionare trimise, fiind ncadrate n grupul pacientelor cu vindecare i care ulterior nu au mai venit la control sau nu au rspuns la nici o scrisoare. n literatur exist deja studii care raporteaz perioada de follow-up de 5 ani. n general rata de succes pe termen scurt se situeaz la valori de 80-90%, iar pe termen lung (5 ani dup Nilson) la 84,7%. [136] Se pare c degradarea rezultatelor n timp pentru aceast operaie este mult mai lent fa de celelalte procedee chirurgicale descrise pn n prezent n tratamentul IUE la femei (vom reveni asupra acestei comparaii). Gradul de satisfacie al pacientelor este ns mai sczut, la valori de 70-75% i acesta, n principal, din cauza disuriei sau imperiozitii micionale, ce apar postoperator. Necesitatea explorrilor urodinamice pre i postoperatorii n studiul nostru, explorrile urodinamice s-au efectuat n 62% din cazuri, din numeroase motive pe care le-am expus deja i asupra crora nu mai revenim. Aici au fost incluse n special IU n legtur cu o posibil insuficien sfincterian sau cu o instabilitate vezical. n cazurile n care exist o hipermobilitate uretral cu/sau o insuficien sfincterian intrinsec, tehnica recomandat este slingul pubo-vaginal care stabilizeaz poziia uretrei, ndeosebi n timpul eforturilor. Am vzut mai devreme c tehnica se mai poate aplica i n cazurile de incontinen urinar mixt. n Mare Britanie, Royal Collage of Obstetrics and Gynecologyst recomand bilanul urodinamic ca fiind obligatoriu i indispensabil oricrei intervenii chirurgicale pentru incontinena urinar de stres. n ciuda acestor recomandri, trebuie s reamintim c atitudinile i conduitele sunt de multe ori variabile de la o ar la alta, n funcie de posibilitile teoretice i tehnice pe care le ofer sistemul propriu de sntate. Pe

de alt parte, un studiu canadian publicat n 2003 de Ferell i colaboratorii stabilete nite recomandri pentru pacientele cu incontinen de stres naintea oricrei intervenii chirurgicale. Recomandrile, n numr de 7 se refer n special la etiologia incontinenei, la examinarea clinic minuioas preoperatorie pentru evidenierea unei patologii asociate, a unui prolaps, a unei hipermobiliti uretrale i pentru a obiectiva incontinena, pentru a evalua reziduul postmicional i, eventual, prezena infeciilor urinare. Ultima recomandare se refer la pacientele care au o incontinen de stres pur obiectivat clinic i la care, preoperator, nu sunt necesare teste urodinamice. Este la latitudinea clinicianului s efectueze sau nu aceste teste urodinamice. Am efectuat de rutin testele urodinamice la pacientele cu recidive ale incontinenei dup alte tehnici chirurgicale. Consideraii privind tensiunea asupra bandeletei de suspensie Incontinena urinar de efort este o afeciune n care tratamentul chirurgical reprezint n ultimii 50 de ani principalul i cel mai eficace mijloc terapeutic, chiar dac au fost autori care au ncercat i msuri terapeutice nechirurgical e (reeducarea planeului pelvin prin kinetoterapie, medicamente, electrostimulare etc.). Analiza rezultatelor la distan arat c majoritatea dintre cele mai folosite procedee nu reuesc s ofere rezultate stabile n mai mult de 60-80% din cazuri la 2 ani pentru ca la 5 ani ansa de succes s scad cu nc 10-20 de procente. Aceast concluzie este ngrijortoare deoarece asemenea procente de recidiv a unei boli nu se ntlnesc dect n patologia oncologic a femeii. Ca principal cauz de eec a procedeelor suburetrale cu sling a fost incriminat iniial calitatea materialului din care era confecionat slingul (material microporos, ce nu permitea penetrarea de ctre celule i, ca atare, nu permitea integrarea n corp, cu reacie tisular la acestea. Diveri autori folosind materiale de sutur diverse de la bandelete autologe (din fascie de drepi abdominali), pn la bandelete de polipropilen, folosite n prezent, au constatat diferene semnificative n ceea ce privete rata de succes a acestor procedee, rat mult mbuntit de introducerea slingurilor de polipropilen din material macroporos. n procedeele Burch i Gittes, unde suspensia colului vezical se face indirect prin ancorarea fundurilor de sac laterale la structuri ligamentare solide, peretele vaginal anterior i, indirect, baza vezicii sunt puse ntr-o tensiune anormal. Conform cercetrilor lui Petros i Ulmsten, autorii teoriei integrative de apariie a incontinenei urinare de efort, ce st la baza soluiei cu slinguri pentru rezolvarea incontinenei urinare, n zona situat n contact direct dintre vagin, uretra proximal i baza vezicii se afl o arie de receptori de ntindere i presiune situai n peretele vezical. n mod normal, cnd relaiile anatomice dintre vagin i vezica se pstreaz, aceast zon se afl ntr-o stare de "linite". Excitarea zonei prin destinderea anormal cauzat n mod fiziologic de distensia peretelui vezical n faza de acumulare, determin apariia unui semnal transmis cortexului pentru iniierea miciunii. Acesta este tradus senzorial prin prima

senzaie de miciune; aceasta apare la valori apropiate de capacitatea vezical maxim, semnal care poate fi inhibat voluntar. Dac zona acestor receptori este pus n tensiune artificial semnalul de iniiere a miciunii corespunde cu cel care apare la capacitatea maxim de umplere vezical ceea ce declaneaz imperiozitatea urinar. Astfel, la o cantitate de urin care n mod normal nu ar trebui s declaneze nici o senzaie de miciune, aceasta apare ca rezultat al ridicrii pragului de "nelinite" a zonei de recepie prin tensionarea anormal a peretelui vezical. Procedeele de suspensie transvaginal retropubic a colului vezical nu prezint inconvenientul de a modifica statica organelor pelvice, deoarece traciunea firelor de suspensie se repartizeaz strict asupra esuturilor periuretrale. n cazul slingurilor plasate transobturator nu am ntlnit dect foarte rar fenomene disurice postoperator i asta dup curba de nvare (teama de eroziuni uretrale sau de retenie postoperatorie ne-a fcut la iniierea tehnicii n clinic s nu punem tensiune deloc n bandelet; astfel la nceputuri eficiena procedurii nu a fost mare, lucru schimbat cu trecerea timpului, cnd temerile au sczut i tensiunea n bandelet a fost practic la limita dat de lungimea ei, fr s se interpun ntre bandelet i uretr foarfeca sau alt instrument de deprtare). XII. CONCLUZII Tratamentul incontinenei urinare de efort este multidisciplinar, la el trebuie s participe medicul de familie, kinetoterapeutul, ginecologul, urologul etc. Tratamentul chirurgical este de obicei ultima redut terapeutic, dar, de cele mai multe ori, singurul care poate s ofere un procent bun de curabilitate pe termen lung. Numrul mare de procedee chirurgicale pentru tratamentul incontinenei urinare de efort la femei reflect multitudinea problemelor ridicate de aceast patologie, care, i n prezent, are multe necunoscute. Tratamentul cel mai eficient este cel individual, selectarea procedurii optime n fiecare caz depinznd de particularitile anatomice i funcionale ale fiecrui pacient, n special de gradul incontinenei, gradul de prolaps, gradul de insuficien a detrusorului vezical i al sistemului care realizeaz continena sau susinerea o rganelor pelvine. Medicina cunoate la ora actual o dezvoltare accelerat a unor noi tehnologii cu scop preventiv, diagnostic i terapeutic care stimuleaz i "oblig" lumea medical s fac alegerile i s stabileasc strategiile cele mai bune n funcie de criterii de securitate, eficacitate i utilitate. Tehnica de sling suburetral de polipropilen este o procedur chirurgical de tratament al incontinenei urinare de efort care se bazeaz pe conceptual inovator de susinere a uretrei mijlocii printr-o bandelet de protezare multifilamentar neresorbabil, care, se plaseaz pe cale vaginal, i care se ncastreaz esuturi, genernd neoligamente de susinere. Ea are la baz principiile "teoriei integrale", care reprezint noul concept fiziopatologic al incontinenei urinare la femei. Consider c tehnica de fixare a bandeletei prin trecerea transobturatorie este o variant sigur de stabilizare solid a jonciunii cisto-uretrale i a uretrei medii. Variantele TOT sau a bandeletei retropubice (TVT) stabilizeaz regiunea

menionat la structuri moi, uneori laxe,bazndu-se n special pe fibroza n timp a esuturilor periproterice. Am efectuat primele operaii de acest gen n anul 2007, acumulnd de atunci peste 120 de cazuri de paciente operate n Clinicile de Urologie i Ginecologie ale Spitalului Clinic Judeean Nr. 1 Craiova. Studiul nostru este o analiz retrospectiv a rezultatelor noastre, care sunt comparate pe multiple planuri cu alte studii din literatur care folosesc aceeai tehnic, sau tehnici ce folosesc acelai principiu terapeutic, ori tehnici care erau considerate pn nu de mult golden standardul terapiei incontinenei urinare la femei. Am utilizat n analiza rezultatelor noastre att metoda obiectiv ct i subiectiv. Nu am gsit diferene semnificative statistic ntre cele dou metode, ambele conducnd la rezultate cvasi-similare: 1. Din punct de vedere al eficacitii, noi am obinut o rat de vindecare i o rat de ameliorare comparabil cu cele publicate n literatur, ambele cumulate genernd o rat global de succes considerat foarte bun. 2. Perioada medie de urmrire din studiul nostru de 2-3 ani poate fi considerat de asemenea mulumitoare, fiind o perioad intermediar ntre studiile care au publicat rezultate recente cu acest procedeu i studiile care menioneaz perioade de follow-up mai mari de 3 ani. 3. Procentul nostru de eecuri a fost mic i a fost corelat statistic cu rata complicaiilor intra sau postoperatorii, ceea ce sugereaz c evitarea acestor complicaii atrage dup sine o diminuare a riscului de recidiv postoperatorie a incontinenei. 4. Rezultatele noastre, n termeni de eficacitate, sunt de asemenea comparabile cu rezultatele studiilor analizate din literatur, studii care folosesc n tratamentul incontinenei operaia Burch clasic sau alte slinguri de suspensie uretral. 5. n caz de incontinene urinare recidivate, am obinut o rat de succes de 85%, uor inferioar fa de cazurile cu incontinen urinar primar i absolut comparabil cu rezultatele altor publicaii. 6. Am utilizat acest procedeu i la pacientele cu prolaps genital de grad mic (I sau II), care ns nu au necesitat dect cel mult o operaie plastic minim, anterioar sau posterioar, excluznd cazurile care necesitau o histerectomie total pe cale vaginal (cazuri la care am optat pentru asocierea slingului suburetral cu sacrocolpopexia cu me de polipropilen). i n aceste cazuri am obinut o rat global de succes subiectiv de 89%, care este aproape identic (chiar uor mai mare) cu de ratele de succes la operaiile neasociate cu terapia chirurgical a prolapsului. Aceste valori sunt de asemenea comparabile cu cele din literatur, referitoare la aceast chestiune. 7. Procedeul se aplic i la pacientele obeze la care alte tehnici chirurgicale prin laparoscopie sau proceduri abdominale impun cteva riscuri operatorii suplimentare i sunt grevate de eficien mai mic i de complicaii postoperatorii mult mai frecvente i mai grave. 8. Din studiul nostru reiese de asemenea o durat medie a operaiei, similar

cu cele publicate pn n prezent. Menionez ns c a existat o perioad de "nvare" la iniierea tehnicii n clinica noastr (atunci cnd durata interveniilor era mai lung). 9. Procentul global al complicaiilor din studiul nostru a fost foarte mic, de asemenea comparabil cu multiplele rezultate publicate anterior n literatur i aceasta se refer la toate complicaiile care au fost amplu tratate n tez. 10. Complicaiile intra-/postoperatorii au constat n: 1 perforaie uretral (sutura uretrei cu fir rezorbabil 3.0 i continuarea procedurii de montare de bandelet, fr alte complicaii a rezolvat situaia) i 1hematom paravaginal, ce s-a rezorbit spontan. Procentele noastre n raport cu fiecare din aceste complicaii sunt de cele mai multe ori inferioare sau identice cu cele aprute n literatura de specialitate. Menionm de asemenea, absena din cazuistica noastr a complicaiilor hemoragice intraoperatorii, a leziunii vasculare majore, a leziunilor nervoase sau a perforaiilor intestinale accidentale. Complicaiile intraoperatorii au fost recunoscute i tratate corespunztor fr s pericliteze la distan evoluia cazului. Am constat apariia acestor complicaii la cazuri deja operate anterior pentru incontinen (colpoperineorafie anterioar), lucru ce a fcut mai dificil disecia suburetral. 11. Expunem, de asemenea, n teza noastr modalitatea prin care noi am rezolvat i tratat fiecare dintre complicaiile noastre dar i multiplele variante terapeutice de rezolvare care exist n literatur, cu argumentele pro i contra pentru fiecare din posibilitile existente. 12. Am demonstrat i subliniat pe parcursul tezei n repetate rnduri, necesitatea dobndirii unei experiene chirurgicale cu acest procedeu. Este un element care intervine att n rata complicaiilor, ct i ca factor determinant ce influeneaz procentele de succes global ale acestei operaii. 13. Am dezbtut pe larg problemele legate de costurile globale ale unei chirurgii care se vrea a fi tot mai scump, n faza iniial, prin dispozitivele costisitoare pe care le utilizeaz, dar tot mai ieftin n globalitatea sa, prin: a. Scurtarea interveniei chirurgicale b. Spitalizare postchirurgical minim, cu costuri legate de medicaia postoperatorie minime c. Durat medie de convalescen, pn la rentoarcerea pacientei n mijlocul familiei i n cmpul muncii d. Complicaii postoperatorii puine 14. Tehnica de montare de bandelet mediosuburetral de polipropilen dar, mai ales sacrocolposuspensia cu me de polipropilen asociat cu sling suburetral (procedeu personal) au fost apreciate cu ocazia prezentrii unor referate i postere la manifestri naionale i internaionale.

BIBLIOGRAFIE 1. Abrams P., Blaivas J.G., Stanton S.L., et al: The Standardization of trminology of lower urinary tract function, Scand J Urol Nephrol, 1988, 114(suppl):5 2. Petros PE, Ulmsten U: An integral theory of female urinary incontinence. Experimental and clinical considerations, Acta Obstet Gynecol Scand, 1990, 153:7. 3. Hulka J.F., Reich H.: Stress Urinary Incontinence, In :TextBook of Laparoscopy-Third Edition,WB Saunders Co, Philadelphia,1998, 329-350. 4. Nezhat C.: Laparoscopic Urethral Suspension: Operative Gyecologic Laparoscopy-priciple and theniques-second edition, Mc Graw-Hill New York 2000, 339-353. 5. Niculescu N., Brtil P., Nicodin O, Ursuleanu A.:Anatomia chirurgical a pelvisului, n: Chirurgia laparoscopic Ginecologic noiuni i tehnici de baz Sylvi, Bucureti, 2003, 101-113. 6. Sirbu P., Chiricu I., Pandele A., Seatlacec D. Chirurgia Ginecologic; Ed. Medical Bucureti, 1981, Vol. 1 7. Robert Henry G. Nouveau traite de Technique Chirurgicale, Ed. Masson et Cie, Paris 1969, Tome XIV, Ginecologie 8. Tanko A. Female Urinary incontinence, diagnosis and treatment; Akademiai Kiado, Budapest, 1994 9. Doret M., Golfier F., Raudrant D. La Colposuspension rtropubienne (selon Burch) par coelioscopie. Techniques et rsultats sur la continence; J Gynecol Obstet Biol Reprod 2000;29:650-654 10. Liu C.Y.: Laparoscopic retropubic colposuspension (Burch procedure): A review of 58 cases. J Reprod Med 1993,526-530. 11. Diokno A.C., Burgio K., Fultz N.H., Kinchen K.S., Obenchain R., Bump R.C. prevalence and outcomes of continence surgery in community dwelling women; J Urol 2003;170:507-511 12. Diokno A.C., Brock B.M., Brown M.B., Herjog A.R.: Prevalence of urinary incontinence and other urological symptoms in the noninstitutionalised elderly. J Urol, 136:1022-5, 1986 13. Deruelle P., Houfflin-Debarge V., Nayama M., Vinatier D., Crepin G., Cosson M. Analyse comparative des echelles devaluation de lincontinance chez la femme; Gynecologie Obstetrique et Fertilite 2003;31:516-520 14. Mellville J.L., Miller E.A., fialkow M.F., Lentz G.M., Miller J.L., Fenner D.e> relationship between patient report and physician assessment of urinary incontinence severity; Am J Obstet Gynecol 2003;189:76-80 15. Brtila P. The Anatomy of Urinary Continence in Women; Romanian J of Urogynecol Oel Floor Disorders 2003;1:5-18 16. Hameed N., Ali A. Tension-free vaginal tape and female stress urinary incontinence. Our initial experience in Pakistan. J Ayub Med Coll Abbottabad 2006;18(2):77-79

17. Hirai Kouzo, Sumi T., Kanaoka Y., Ishiko O. female urinary incontinence: diagnosis, treatment and patients concerns; Drugs Today (Barc) 2002;38(7):48793 18. Hunskaar G., Lose D., Sykes D., Voss S. The prevelance of urinary incontinence in women in four European countries; BJU International 2003;93:324-330 19. Lupu G. Anatomia omului. Aparatul genital. Ed. Universitatea Carol Davila, Bucureti 2005 20. Krantz K. E. The anatomy of the urethra and anterior vaginal wall A.J.O.D. 62: 374 1951 21. Sampselle C.M. Changes in pelvic muscle strenght and stress urinary incontinance associate with cildbirth J.Obs.Gyn.Neonat.N.19: 371 1990 22. Gosling J.A. The structure of the female lower urinry tract and pelvic floor. Urol.Clin.N.Amer 12: 207 1983 23. Raz S., Stothers L., Young G.P., Short J., Marks B., Chopra A., Wahle G.R. vaginal sling for anatomical incontinence and intrinsic sphincter dysfunction: efficacy and outcome analysis; J Urol 1996;156(1):166-70 24. Bannowsky A., Juenemann K-P. Innervation and Function of the Female Urynary Bladder and Urethra; EUA Update Series 1 2003;120-127 25. Jarvis G.J. Surgery for genuine stress incontinence; Brit J Obstet Gynecol 1994; 101(5) : 371-4 26. Mellier G., Mathevet P., Galaud J.-P, Dargent D. Incontinence urinaire d'effort; Encycl Med Chir, Gynecologie, 300-A-10,1994 27. Briggs M., Williams E.S.: Urinary incontinence, BMJ, 304:255, 1992 28. Klutke C., Golumb J., Barbaric Z., Raz S.: The anatomy of stress incontinence: magnetic resonance imaging of the female bladder neck and urethra, J Urol, 563-566, 1990 29. Dargent D. Repertoire de chirurgie gincologique par voie vaginale; Ed. Ediprim, Lyon, 1986, France 30. Hodgkinson C.P. Stress urinary incontinence: diagnosis and treatment. Clin Obstet Gynecol 1978;21(3):649-815 31. Waetjen L.E., Subak L.L., Shen H., Lin F., Wang T.H., Vittinghoff E., Brown J.S. Stress urinary incontinence surgery in the United States; Obstet Gynecol 2003;101:671-6 32. DeLancey J.O.L. Fascial and muscular abdominalities in womes with urethral hypermobility and anterior vaginal wall prolapse; Am J Obstet Gynecol 2002;187:93-8 33. Narducci F., Occelli B., hautefeuille J., Cosson M., Francke J.-P., Querleu D., Crepin G. L'arc tendineux du fascia pelvien: etude anatomique; J Gynecol Obstet Biol reprod 2000;29:644-649 34. Low J.A. Management of anatomic urinary incontinence by vaginal repair A.J.O.97: 308 1967

35. Tanagho E.A.:Colpocystourethropexy: The way we do it. J Urol 1976,751753. 36. Stanton S.L. Stress urinary incontinence CIBA.F. SYMP 151: 182 1990 37. McGuire E.J., Gardy M., DeLancey J.O. Treatment of incontinence with pelvic prolaps UROL Cl. N. Am 18: 122 1991 38. Horbach N.S.Genuine SUI:Best surgical approach. Contemp Obstet Gynecol, 1992, 37-53. 39. McGuire E.J., Fizpatrick C.C Wan, J et all Clinical assessement of urethral function. J Urol 150:409, 1995 40. Walters N.D.; Jackson G.M. Urethral mobility and its relationship to stress incontinence women J.Rep.Med 35:777 1990 41. Ostergard D.R. the neorological control of micturation and voiding reflexis Obstet.Gynecol. Surd 34:147 1979 42. Swash M. The neorogenic ipothesis of stress incontinence CIBA Found.Symp. 151:156 1990 43. Gardy M., Kzminski M., Delancey J., McGuire E. J Stress incontinence and cystoceles J.Urol 145: 1211 1991 44. Zaharin R. F. the anatomic supports of the female urethra Obste. Gynecol 32: 754 1968 45. DeLancey J.O.L. Fascial and muscular abdominalities in womes with urethral hypermobility and anterior vaginal wall prolapse; Am J Obstet Gynecol 2002;187:93-8 46. Richardson D. A., Ostergard D. R. Evolution of surgery for stress urinary incontinence Cont. Obstet. Gynecol. 21: 52 1983 47. Harris T. A., Bent A. E. Genital prolaps with or without urinary incontinence J. Rep. Med. 35: 792 1990 48. Anderson R.S. Neurogenic element to urinary genuine stress incontinence. Br. -J - Obstet - Gynecol 91: 41 1984 49. Gosling J. A. The structure of the female lower urinary tract and pelvig floor. Urol. Clin. N. Amer. 12: 207 1983 50. Cardozo L.: Urogynecology, New York, 1997, Churchill Livingstone 51. Goeschen K., Petros P.P. Die Integral Theorie: Ein neuer Weg des Verstehens-Teil 3; Gyn 2003;8:246-266 52. Papa Petros P.E., Ulmsten U. An integral theory and its method dor the diagnosis and management of female urinary incontinence; Scand J Urol Nephrol 1993; 27 (suppl 153):1-93. [PubMed] 53. Papa Petros P.E., Ulmsten U. An Anatomical Classification a New Paradigm for Management of Urinary dysfunction in the female; Int Urogynecol J 1999; 10:29-35 54. Quievy A., Couturier F., prudhon C., Abram F., Al Salti R., Ansieau J.P. Incontinence urinaire d'effort chez la femme. Physiophathologie et traitement chirurgical par les techniques de Burch et TVT; Presse Med 2002;31:80-86

55. Rortveit G., Daltveit A.K., Hannestad Y.S., Hunskaar S. Urinary incontinence after vaginal delivery or cesarean section; N Eng J Med 2003;348(10):900-7 56. Bhatia N.N., Bergman A., Karram M.: Changes in urethral resistance following incontinence surgery, Urology, 34:200, 1989 57. Green T. H. Urinary stress incontinace: Diferenttial diagnosis, pathophisiology and management A. J. O. G 122: 368 1975 58. Bhatia N.N., Bergman A.: Urodynamic appraisal of the Bonney test in women with stress urinary incontinence, Obstet Gynecol, 62:6969, 1983 59. Rosencrantz M., Menefee S.A., Lukacz E.S. The correlation of uretral mobility and point Aa of the pelvic organ prolapse quantification system before and after surgery; AmJ Obstet Gynecol 2006;195:1841-5 60. Manta D., Mitroi G. Patologia urinara la femeie; Ed. Didactica si Pedagog., R.A., Bucuresti, 1996 61. Kim S.W., Sohn D.W., Kim S.D., Kim S.J., Jung Y.S., Kim D.B., Kim H.W., Cho Y.H. The difference of pelvic floor with dynamic MRI before and after tension-free vaginal tape procedure in female stress urinary incontinence; Eur Urol Suppl 2008;7(3):121 62. Abrams P. Urodynamics; Ed Spinger, 3-th Edition, 2006 63. Amarenco G., Richard F. Evaluation clinique de lincontinence urinaire de la femme; J Gynecol Obstet Biol reprod 2001;30:733-746 64. Schumacher S., Muller S.C. Stress and mixed incontinence; Der Urologe [A] 10;2004;43:1289-1300 65. Calomfirescu N., Manu-Marin A.V. Urodinamica i Neurologie. Principii, Tehnici, Aplicaii; Ed. Academiei Romne, Bucureti 2004 66. Iliescu L. Urodinamica aparatului urinar inferior; Ed. Arc 2000; Bucureti 2003 67. Liapis A., Bakas P., Creatzas G. Burch colposuspension and tension-free vaginal tape in the management of stress urinary incontinence; Europ Urol 2002;41(4)469-73 68. Farrell S.A., Epp A., Flood C., Lajoie F., MacMillan B., Mainprize T., Robert M. the evaluation of stress incontinence prior to primary surgery; J Obstet Gynecol canada (JOGC) 2003;25(4):313-324 69. Alcay M., Monga A., Stanton S.L., Burch colposuspension a 10-20 year follow-up (published erratum, appears in Br J Obstet Gynecol 1996:103:290) 70. Curti P., Gigli F., Fabrello M., DAmico A., Cerruto M.A., Zattoni F. TVT and TVT-O for treatment of stress urinary incontinence with intrinsic sphincter deficiency; Eur Urol Suppl 2008;7(3):122 71. Debodinance P. Soutenement sous-uretral par voie obturatrice pour la cure chirurgicale de lincontinence urinaire deffort feminine: dehors en dedans (Monarc) versus dedans en dehors (TVT-O). Les deux vois sont-elle securisantes? J Gynecol Obstet Biol Reprod 2006;35(6):671-577

72. Dolan L., Hilton P. Surgical management for Stress Incontinence: Which Technique When? EAU Update Series 1; 2003:154-165 73. Gillon G., Stanton S.L. Long-term follow-up of surgery for urinary incontinence in erderly woman. Br. - J - Urol 56:468 1984 74. Hodgkinson C.P. Stress urinary incontinence A. J. O. G. 108: 141 1970 75. Udny Yule G. Kendall M G Introducere n teoria statisticii ed XIV Editura tiinific Bucureti 1969 76. Caputo E.M., Benson J.T.: The Qtip test and urethrovesical junction mobility, Obstet Gynecol, 82:8926, 1993 77. OConnel HE, McGuire EJ: Leak point pressure, In ODonnel PD: Urinary incontinence, St Loius, 1997, Mosby; 78. Nitti VW, Combs AJ: Correlation of Valsalva leak point pressure with subjective degree of stress urinary incontinence in women, J Urol, 155: 281, 1996; 79. Rosenzweig BA, Bhatia NN, Nelson AL: Dynamic urethral pressure profilometry pressure transmission ratio: what do the number really mean? Obstet Gynecol 77:586, 1991 80. Blaivas J.G.: Multichannel urodynamic studies, Urology, 1984, 23:421 81. Bump R.C.: The urodynamic laboratory, Obstet Gynecol Clin North Am, 16:795, 1989 82. Holmes J.H.: Ultrasonic studies of bladder filling and contour, in Hinman J.F. (ed) Hydrodynamics of Micturition, Charles C Thomas, Illinois, 1971 83. Cohen Stephen M. Operative Laparoscopy & hysteroscopy; Ed. Churchill Livingstone Inc, 1996 84. Stamey T.A. Endoscopic suspension of the vesical neck for urinary incontinence; Surg Gynecol Obstet 1973;136:547-54 85. Zullo F., Palomba S., Piccione F., Morelli M., Arduino B., Mastrantonio P. Laparoscopic Burch colposuspension: a randomised controlled trial comparing two transperitoneal surgical techniques; Obstet Gynecol 2001;98:783-788 86. Dolan L., Hilton P. Surgical management for Stress Incontinence: Which Technique When? EAU Update Series 1;2003:154-165 87. Brtil P., Nicodim O., Niculescu N., Ursuleanu A. Anatomia chirurgical laparoscopic. Anatomia chirurgical a pelvisului Cap. VII 202 88. LOWER AM,SUTTON C, GRUDZINSKAS G: Laparoscopic Colposuspension, In: Introduction to Gynaecological Endoscopy,ISIS Medical Media, Oxford 1996, 186-195. 89. Marrero M.A., Corfman R.S. Laparoscopic use of sutures. Clin Obstet Gynecol 1991;34:387-394 90. Reich H., Clarke H.C., Sekel L. A simple method for ligating with straight and curved needles in operative laparoscopy. Obstet Gynecol 1992:79:143-147 91. Weston P.V. A new clinch knot. Obstet Gynecol 1991;78:144-147 92. Nathanson L.K., Nathanson P.D.K., Cuschieri A. Safety of vessel ligation in laparoscopic surgery. Endoscopy 1991;23:206-209

93. Hermieu J.F., Milcent S. Les Bandelettes sous-uretrales synthetiques dans le traitment de l'incontinence urinaire deffort feminine; Prog Urol 2003;13:636647 94. Deval B., Houari Y.E., Rafii A., Levardon M. Frondes sous-uretro-vesicales et bandelettes spus-uretrales: revue de litterature; J Gynecol Obstet Biol Reprod 2002;31:131-43 95. Debodinance P., Berrocal J., Clave H., Cosson M., Garbin O., Jacquetin B., Rosenthal C., Salet-Lizee D., Villet R. Evolution des idees sur le traitement chirurgical des plolapsus genitaux; J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004;33:57788 96. Cosson M., Boukerrou M., Lambaudie E., Lobry P., Crepin G., Ego A. Proprietes mecaniques des implants biologiques ou synthetiques utilises dans les cures de prolapsus et dincontinence urinaire de la femme: quel este le materiau ideal? J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003;32:321-328 97. Foote A.J., Maughan V., Carne C. Laparoscopic colposuspension versus vaginal suburethral slingplasty: a randomised prospective trial; Aust N Z J Obstet gynecol 2006;46(6):517-20 98. Sung L., Noh C.H., Chung J.Y. Sparc sling system for treatment of female stress and mixed urinary incontinence in erderly; Eur Urol Suppl 2008;7(3):123 99. Barber M.D., Gustilo-Ashby A.M., Chen C.C.G., Kaplan P., Paraiso M.F.R., Walters M.D. Perioperative complications and advers events of the MONARC transobturator tape, compared with the tension-free vaginal tape; Am J Obstet Gynecol 2006;195:1820-5 100. Delorme E., Droupy S., de Tayrac R., Delmas V. La bandelette transobturatice (Uratape). Un Nouveau precede mini-invasif de traitement de l'incontinence urianire de la femme; Prog Urol 2003;13:656-659 101. Miller J-J.R., Botros S.M., Akl M.N., Aschkenazi S.O., Beaumont J.L., Goldberg R.P., Sand P.K. Is transobturator tape as effective as tension-free vaginal tape in patients with borderline maximum urethral closure pressure? Am J Obstet Gynecol 2006;195:1799-804 102. Chung M.K., Chung R.P. comparison of laparoscopic Burch and tensionfree vaginal tape in treating stress urinary incontinence in obese patients; J Society Laparoscopic Surgery 2002;6(1):17-21 103. Kocjancic E., Costantini E., Crivellaro S., Degiorgi G., Tosco L., Porena M.; Tension-free vaginal tape vs. trans obturator tape: is there any difference in the mixed incontinence patients? Results of a multicenter randomised trial; Eur Urol Suppl 2008;7(3):123 104. Barry C., Lim Y.N., Muller R., Hitchins S., Corstiaans A., Foot A., Greenland H., Frazer M., Rane A. A multi-center,randomised clinical control trial comparing (RP) approach versus the transobturator approach (TO) for tension-free,suburethral sling treatment of urodynamic stress incontinence: the TORP study Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008;19(2):171-8

105. De Leval J. Nouvel Surgical Technique for the Treatment of Female Stress Urinary Incontinence: Transobturator Vaginal Tape Inside-Out; European Urology 2003;44:724-730 106. Sola D.V., pardo S.J., Ricci A.P., Guiloff F.E., Chiang M.H. TVTversus TVT-O for Minimally Invasive Surgical Correction of Stress Urinary Incontinence; International Braz J Urol 2007;33:246-53 107. Waltregny D., Gaspar Y., Reul O., Hamida W., Bonnet P., de Leval J. TVT-O for the Treatment of Female Stress Urinary Incontinence: Results of a Prospective Study after a 3-Year Minimum Follow-Up; European Urol 2008;53:401-410 108. Pushkar D.Y., Kasyan G.R. TVT vs. TVT-O: does surgical approach affect cure rate? Eur Urol Suppl 2008;7(3):148 109. Oliveira R., Pinto R., Silva J., Silva C., Silva A., Cruz F. Short term assessment of TVT-Secure for treatment of female stress urinary incontinence. A single-institution experience; Eur Urol Suppl 2008;7(3):122 110. Appel R.A. In situ vafinal wall sling; Urology 2000;56(3):499-503 111. McGuire E.J., Fizpatrick C.C Wan, J et all Clinical assessement of urethral function. J Urol 150:409, 1995 112. Avery K., Donovan J., Peters T.J, Shaw C., gotoh M., Abrams P. ICIQ: a brief and robust measure for evaluating the symptoms and impact of urinary incontinence; Neurourol Urodyn 2004;23(4):322-30 113. Abrams P, Avery K, Gardener N, donovan J. the International Consultation on Incontinence Modular Questionnaire: www.iciq.net; J Urol 2006;175:1063-6 114. Croak A.J., Schulte V., Peron S., Klingele C., gebhart J., Lee R. Transvaginal tape lysis for urinary obstruction after tensionfree vaginal tape placement. J Urol 2003;169:2238-2241 115. Rodriguez L.V., Raz S. Prospective analysis of patients treated with a distal urethral polypropylene sling for symptoms of stress urinary incontinence: surgical outcome and satisfaction determined by patient driven questionnaires; J Urol 2003;170:857-863 116. Chou E.C-L., Flisser A.J., Panagopulos G., Blaivas J.G. Effective treatment for mixed urinary incontinence with a pubovaginal sling; J Urol 2003;170:494497 117. Walsh I.K., Nambirajan T., Donellan S.M., Mahendra V., Stone A.R. cadaveric fascial lata pubovaginal slings: early results on safety, efficacy and patient satisfaction; BJU International 2002;90:415-19 118. Crivellaro S., Smith J.J., Kocjancic E., Bresette J.F. Transvaginal sling using acellular human dermal allograf: safety and efficacy in 253 patients; J Urol 2004;172(4 Pt 1):1374-8 119. Flynn B.J., Yap W.T. Pubovaginal sling using allograft fascia lata versus autograft fascia for all types of stress urinary incontinence: 2-year minimum followup; J Urol 2002;167:608-612

120. Soderstrom R.M., Vancaillie T.G.: Urogynecological Procedures, In: Operative laparoscopy-second edition, Lippincott- Raven,Philadelphia, 1998, 235-242. 121. Vancaillie T.G., Schuessler W.: Laparoscopic bladder neck suspension. J Laparoendoscop Surg 1991, 1969-1973. 122. Abrams P., Artibani W., Cardozo L., Khoury S., Wein A. Clinical manual of incontinence in Women; Ed Health Publications 2005 123. Luca V. Limite i interferene n tratamentul medical i chirurgical al incontinenei de urin la femeie; Medicina modern 2002; vol IX, nr. 2: 75-82 124. Bunyavejehevin S. Can pre-operative urodynamic study predict the successful outcome of tension-free vaginal tape (TVT) operation in Thai women stress urinary incontinence? J Med Assoc Thai 2005;88(11):1493-6 125. Laurikainen E., Kiiholma P. The Tension-Free Vaginal Tape procedure for female urinary incontinence without preoperative urodynamic evaluation; J Am Collage of Surgeons 2003;196(4):579-83 126. Weber A.M., Taylor R.J., Wei J.T., Lemack G., Piedmonte M.R., Walters M.D. The cost-effectiveness of preoperative testing (basic office assessment vs. urodynamics) for stress urinary incontinence is women; BJU international 2002;89(4):356-63 127. Haab F., Trockman B.A., Zimmern P.E., Leach G.E. Results of pubovaginal sling for treatment of intrinsic sphincter deficiency determined by questionnaire analysis; J Urol 1997;158(5):1738-41 128. Sander P., Moller L.M.A., Rudnicki P.M., lose G. Does the tension-free vaginal tape procedure affect the voiding phase? Pressure-flow studies before and 1 year after surgery. BJU International 2002;89(7):694-8 129. Jelovsek J.E., Barber M.D., Karram M.M., Walters M.D., Paraiso M.F.R. randomised trial of laparoscopic Burch colposuspension versus tension-free vaginal tape: long-term follow up; BJOG 2008;115:219-225 130. Wang A.C., Chen M-C. The correlation between preoperative voiding mechanism and surgical outcome of the tension-free vaginal tape procedure, with reference to the quality of life; BJU international 2003;91(6):502-6 131. De Tayrac R., Chaveaud-Lambling A., Fernandez D., Fernandez H. Instruments de mesure de la qualit de vie chez les pacientes prsentant un prolapsus gnito-urinaire: J. Gynecol. Obstet Biol Reprod 2003;32:503-523 132. Tamanini J.T.N., Dambros M., DAncona C.A.L., Palma P.C.R., Botega N.J., Rios L.A.S., Gomes C.M., BaracatF., Bezzera C.A., Netto jr.N.R. Concurrent validity, internal consistency and responsiveness of the portuguese vision of the Kings Health Questionnaire (K.H.Q.) in women after stress urinary incontinence surgery; International Braz J Urol 2004;30(6):479-486 133. Tamanini J.T.N., Dambros M., DAncona C.A.L., Palma P.C.R., Netto Jr N.R. Validation of the International Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form (ICIQ-SF) for Portuguesse; Rev Saude Publica 2004;38(3):1-6

134. Sander P., Sorensen F., Lose G. Does the tension-free vaginal tape procedure (TVT) affect the voiding function over time? Pressure-flow studies 1 year and 3(1/2) years after TVT. Neurourol Urodyn 2007;26(7):995-7 135. Jelovsek J.E., Barber M.D., Karram M.M., Walters M.D., Paraiso M.F.R. Randomised trial of laparoscopic Burch colposuspension versus tension-free vaginal tape: long-term follow up; BJOG 2008;115:219-225 136. Nilsson C.G., Kuuva N., Falconer C., Ulmsten U. Long-term results of the tension-free vaginal tape (TVT) procedure for surgical treatment of female stress urinary incontinence; Int Urogynecol J Pelv Foor Disfunctyon 2001;12:5-8 137. Gateau T., Faramarzi-Roques R., Le Normand L., Glemain P., Buzelin J.M., Ballanger P. Clinical and Urodynamic Repercussion after TVT Procedure and How to Diminish Patient COmplaints; European Urology 2003;44:372-376