Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
03 - CV - Curs 2 - Ascultatia
03 - CV - Curs 2 - Ascultatia
Popa Iai
Facultatea de Medicin
Semiologie Medicala
Curs
ASCULTATIA CORDULUI 1. IMPORTANTA METODEI TEHNICA - ascultatia bolnavului se face in diferite pozitii: decubit dorsal decubit lateral stang pozitie sezanda cu trunchiul usor aplecat anterior ortostatism cordul stang se asculta in apnee postexpiratorie, cordul drept in apnee postinspiratorie dupa un efort fizic izometric/ izotonic, in decubit lateral stang ascultarea valvelor aortice si pulmonare se face si in ortostatism sau in pozitie sezanda, cu trunchiul usor aplecat in fata insuficienta aortica se asculta in pozitie sezanda, cu mainile ridicate deasupra capului, pentru a accentua regurgitarea diastolica a sangelui, din vase spre cord
Focare de ascultatie : mitral, tricuspidian, aortic, pulmonar la formarea zgomotelor participa trei elemente : valvular, muscular, acceleratia sau decelerarea brusca a fluxului in diverse cavitati ale cordului zgomotele cordului au o serie de caracteristici: intensitatea, tonalitatea, si timbrul: intensitatea depinde de amplitudinea vibratiilor tonalitatea depinde de frecventa ( joasa, inalta ) timbrul traduce prezenta armonicelor complementare Modificarea zgomotelor cordului: intensitatea crescuta sau scazuta tonalitatea inalta sau joasa timbru clangor dedublarea zgomotului 1 si a zgomotului 2 prezenta de zgomote asociate: clicuri, clacmente, sufluri, frecatura pericardica
Zgomotul 1 (Z1) - zgomot intens, de tonalitate joasa, prelungit (0,10-0,14 sec.); intensitatea maxima in focarele mitralei si tricuspidei Zgomotul 2 (Z2) - format aproape exclusiv dintr-un grup vibratoriu amplu, generat de inchiderea sigmoidelor aortice si pulmonare, cu durata de 0,05 0,09 sec. -intre Z1-Z2 este mica pauza (mica tacere) corespunzand sistolei mecanice, iar intre Z2Z1 este marea tacere (diastola)
Zgomotul 3 (Z3) - corespunde umplerii ventriculare rapide ; tonalitate redusa, se percepe la 0,12-0,16 sec.dupa Z2.; da senzatie palpatorie
Zgomotul 4 (Z4) - fiziologic in copilarie - zgomot de origine atriala; situat la 0,12 sec. inaintea Z1
a) ritm in trei sau patru timpi Prezenta Z3: - diastolic, la 0,16 sec. ( 0,10-0,20 sec.) dupa Z2, componenta aortica - intensitatea mica, tonalitatea joasa, perceput endoapexian in decubit lateral stang, dupa effort; dispare de regula in ortostatism Prezenta Z4: - fiziologic in copilarie - presistolic, la 0,06-0,12 sec.dupa inceputul undei P pe ECG - corespunde sistolei atriale
b) dedublarea zgomotelor cordului (fiziologica si patologica) Dedublarea zgomotului 1: - fiziologica - patologica - dedublarea paradoxala (inchiderea tricuspidei precede inchiderea mitralei)
Dedublarea zgomotului 2: - fiziologica - patologica - paradoxala (inchiderea pulmonarei urmata de inchiderea aortei)
Clacmente diastolice: sunt zgomote de intensitate mare, cu frecventa inalta, dau senzatia ca se produc sub ureche clacmentul protodiastolic (pericardita constrictiva) clacmentul de deschidere a mitralei (CDM)- in stenoza mitrala, DSV, PCA, mixom/tromb de AS, vegetatii endocardice, insufic. mitrala cu regurgitare importanta clacmentul de deschidere a tricuspidei (CDT) stenoza T., insufic. T severa
B. Zgomotul de galop :
- constituie zgomote audibile exclusiv in diastola (nu exista galop sistolic) galop protodiastolic ventricular galop presistolic atrial galop quadruplu galop de sumatie - ascultatie: la apex (VS) si xifoidian (VD) - dau senzatie tactila Galopul atrial (presistolic) : fonocardiografic: vibratii de mica amplitudine, cu intensitate mica, frecventa joasa, plasate la 0,08-0,12 sec. inainte de Z1 prin lipsa distensibilitatii ventriculare in timpul contractiei atriale dispare in fibrilatia atriala
Galopul ventricular (protodiastolic) : semnificatie certa de insuficienta ventriculara stanga sau dreapta corespunde lui Z3 diferentierea intre galopul stang si drept se face cu ascultatia in expir si inspir persista si in ortostatism
Galopul de sumatie : apare la 0,11-0,18 sec. dupa Z2, are durata crescuta (0,04-0,06 sec.) galopul cvadruplu (prin compresiune carotidiana si bradicardizare)
C. Frecatura pericardica : Caracteristici : - zgomot discontinuu, cu trei componente : componenta sistolica componenta protodiastolica componenta telediastolica
- are particularitati ascultatorii - apare in : pericardita, infarct miocardic anterior uremie, stari de deshidratare a organismului, stari hiperosmolare consecutiv pierderilor hidroelectrolitice masive, diareei, varsaturilor, poliurie necompensata terapeutic
Suflurile cardiace
- sunt vibratii sonore ce se diferentiaza de restul zgomotelor prin durata 0,05 sec.
Conditii de producere - prezenta unui gradient transvalvular, trans-septal sau transcascular - curgere turbulenta - rezonanta valvelor, cordajelor si peretilor - atingerea numarului Reynolds (>=1000); R=dvr/n unde - d = densitatea fluidului v = viteza curentului r = raza vasului n = coeficientul de vascozitate cinematica debit crescut printr-o valva normala/anormala prezenta fluxului anterograd printr-o valva stenozata sau neregulata, intr-un vas dilatat poststenotic flux retrograd printr-o valva incompetenta sau defect septal structuri deplasate de la locul lor si puse in vibratie de fluxul de sange
Clasificare - sufluri sistolice (intre Z1 si Z2) - sufluri diastolice (intre Z2 si Z1)
Semnificatie clinica
existenta unei leziuni organice la nivel valvular, vascular si septal sufluri de leziuni valvulare (stenoza, insuficienta, dubla leziune) sufluri septale (DSA, DSV, persistenta canalului arterial, fereastra aortopulmonara, fistule arteriovenoase periferice) tulburari circulatorii functionale care cresc fluxul prin valve normale (sufluri functionale) remanieri ale cavitatilor ventriculare capabile sa genereze insuficiente orificiale (sufluri organo-functionale) sufluri fara semnificatie patologica (anodine sau inocente)
1. Sufluri organo-functionale - mecanism functional de producere, in prezenta unei cardiopatii severe, ce modifica volumul cavitatilor si debitele transorificiale, valvele fiind normale insuficienta mitrala functionala (in HVS) insuficienta tricuspidiana functionala (in dilatarea si hipertrofiaVD) insuficienta aortica organo-functionala (dilatarea importanta a aortei ascendente, cu valve normale) insuficienta pulmonara organo-functionala (suflul Graham-Steel)- in stenoza mitrala cu hipertensiune pulmonara stenoza aortica organo-functionala asociata insuficientei aortice pure - volum sistolic
2. Suflurile functionale propriu-zise - apar in conditii de hiperkinezie circulatorie, in absenta modificarilor patologice valvulare, subvalvulare, vasculare sau ale muschiului cardiac anemie, hipertiroidie sdr. hiperkinetic betaadrenergic boala beri-beri (carenta de vit.B1) fistule arteriovenoase, boala Paget (osteita deformanta hipertrofica)
3. Suflurile anodine - apar la persoane sanatoase, fara nici un substrat patologic sufluri de ejectie la pulmonara (torace plat/pectus excavatus, carinatus) sufluri endapexiene sufluri merosistolice: variaza cu pozitia si fazele respiratiei, rezultat negativ la explorari
4. Suflurile organice
4.1 Suflurile sistolice de regurgitatie (insuficienta mitrala, tricuspidiana, defecte septale) de ejectie (stenoza aortica si pulmonara) - in raport cu momentul ocupat: pansistolice/holosistolice merosistolice: proto-, mezo-, telesistolice, protomezosistolice, mezotelesistolice
grade de intensitate Levine (Freeman-Lee) gradul 1(1/6): audibile doar intr-o camera cu zgomot de fond redus; sunt merosistolice gradul 2 (2/6): sufluri de intensitate mica gradul 3 (3/6): intensitate medie, nu se mai aud la dezlipirea partiala a stetoscopului de pe torace gradul 4 (4/6): intensitate crescuta, se aud si la dezlipirea partiala a stetoscopului de torace gradul 5 (5/6): intensitate mare, se aud cu stetoscopul la o mica distanta de torace gradul 6 (6/6): se aud si la distanta de peretele toracic sau prin ascultatie directa
suflul de regurgitatie din insuficienta mitrala mecanism de producere caracteristici ascultatorii si fonocardiografice particularitati ale suflului in: IM acuta din infarct, IM din endocardita acuta, insuficientele majore (Z3, rulment de debit in diastola), asocierea unui PVM
suflul de regurgitatie din insuficienta tricuspidiana caractere ascultatorii manevra Rivero-Carvallo (D.D cu suflul din insuficienta mitrala)
sufluri de stenoza aortica si pulmonara - caracteristici ascultatorii si fonocardiografice - conditii de crestere/scadere a intensitatii suflului
sufluri de regurgitatie (insuficienta aortica si pulmonara) sufluri de umplere (stenoza mitrala, stenoza tricuspidiana) sufluri telediastolice de ejectie atriala (stenoza mitrala si cea tricuspidiana)
4.2.A. suflurile de regurgitatie din insuficienta aortica si pulmonara - caracteristici generale (ascultatorii si fonocardiografice) - grade de intensitate: gradul I: suflu ascultat in conditii de liniste perfecta gradul II: suflu ascultat prin plasarea stetoscopului pe torace gradul III: intensitate moderata gradul IV: intensitate medie
AF = Austin - Flint
particularitatile suflului din insuficienta pulmonara 4.2.B. suflurile diastolice de umplere caracteristici generale particularitatile suflului din stenoza mitrala particularitatile suflului din stenoza tricuspidiana
4.2.C. sufluri de ejectie atriala (in stenoza mitrala si tricuspidiana) - conditii de aparitie si caractere ascultatorii
4.3. Sufluri continui - mecanism: comunicarea intre doua cavitati cu presiuni diferite in sistola si diastola - circumstante de aparitie: persistenta canalului arterial (suflul Gibson de masinarie) fereastra aorto-pulmonara fistule arterio-venoase, anevrism de sinus Valsalva rupt in atriul drept originea coronarei stangi din artera pulmonara
Analiza suflurilor focarul de ascultatie cronologia (sistolic, sistolo-diastolic, diastolic, continuu) intensitatea suflului tonalitatea (depinde de frecventa vibratiilor) si timbrul (prezenta armonicelor complementare) aria de propagare a suflului modificari suferite de sufluri prin diverse manevre si droguri cauzele suflului
* sufluri cu intensitate egala baza-varf: stenoza aortica, CMHO, IM prin calcificarea inelului mitral, la varstnici cu calcificare/scleroza a inelului aortic uneori suflurile se asculta cu maximum de intensitate in alte zone decat focarul unde se produc: - parasternal stang suflul din IM prin disfunctie de muschi papilar posterior - parasternal suflul sistolic de ejectie din stenoza Ao, la varstnici
trecerea brusca din clino in ortostatism ( suflul sistolic din CMHO si PVM) trecerea brusca din ortostatism in decubit dorsal ( intensitatea suflului din stenoza aortica si pulmonara, suflul sistolic din PVM si CMHO) respiratia: inspirul profund aportul de sange la cordul drept, expirul aportul spre cordul stang manevra Valsalva: intensitatea suflurilor cavitatilor drepte si stangi, dar le pe cele din CMHO si prolaps manevra handgrip (strangerea pumnilor): intensitatea suflurilor de regurgitatie, intensitatea suflurilor de ejectie aortica si din PVM, CMHO
nitritul de amil, nitroglicerina slg., izoproterenolul intensifica toate suflurile de obstructie sistolice si diastolice (stenoza aortica si pulmonara, stenoza mitrala si tricuspidiana); toate suflurile de regurgitatie scad in intensitate
efedrina, metaramina intensitatea suflului din insuficienta aortica si din persistenta canalului arterial si suflurile de obstructie din CMHO si PVM
EXPLORAREA PARACLINICA A APARATULUI CARDIOVASCULAR 1. Examenul radiologic cardiovascular Radioscopia Radiografia de fata (calcularea indicelui cardiotoracic: VN<0,5) Examenul radiologic in pozitii oblice (OAD si OAS) si pozitia laterala stanga (LS) Variantele radiologice normale ale cordului (cordul in picaturasi cel orizontalizat) Principalele modificari radiologice in bolile cardiovasculare Stenoza mitrala Hipertensiunea arteriala Insuficienta mitrala pulmonara Stenoza aortica Hipertensiunea arteriala Coarctatia de aorta sistemica Insuficienta aortica Insuficienta cardiaca congestiva Stenoza tricuspidiana Pericardita exsudativa sau Insuficienta tricuspidiana transsudativa (hemopericard sau Stenoza pulmonara hidropericard) Insuficienta pulmonara Defectul septal atrial
5. Tomografia computerizata: de electie in diagnosticul neinvaziv al disectiei de aorta 6. Rezonanta magnetica nucleara: coronarografia fara mediu de contrast, identificarea anomaliilor metabolice si histologice ale miocardului, evaluarea perfuziei miocardice 7. Ecocardiografia: modul M, 2D; aplicatii clinice multiple
8. Electrocardiografia Indicatii ischemia miocardica, pericardite tulburarile de ritm si de conducere hipertrofiile atriale si ventriculare repercusiunile cardiace ale bolilor sistemice anomaliile metabolismului electrolitic efectul toxic al unor medicamente (digitala si chinidina) evaluarea functiilor pacemakerilor electronici Electrocardiograma de suprafata se inregistreaza derivatiile bipolare (standard): DI, DII, DIII derivatiile unipolare ale membrelor: aVL, aVF, aVR derivatiile unipolare precordiale: V1-V6 derivatiile extreme drepte: V3r, V4r, V5r, V6r derivatiile esofagiene: Voe28, Voe40