Inf.

de tract urinar def, etiol, patog, diag poz Definitie: ITU reprezinta situatii patologice caracterizate prin patrunderea si multiplicarea bacteriilor in tractul urinar, manifestate prin bacteriurie -importan: -morbiditate -cauz de febr -risc de recuren -consecine pe termen lung: -HTA -I ! -complicaii corelate cu na"terea -imperati#e: -diagnosticare "i tratament precoce $nainte de leziuni parenc%imatoase renale -identificarea unor categorii de risc-&uropatii obstructi#e, 'U cu dilatarea cilor urinare -etiopatogenie: -urina ( mediu de cultur -mecanisme de aprare-&menin urina steril: flu)ul continuu de urin-&secreia "i drena*ul urinii prin intermediul unor ci urinare libere,cu a*utorul peristalticii golirea complet a #ezicii-&reziduu + , ml IgA secretorii mucusul secretat de epiteliul urinar-&capteaz bacteriile imunitatea general flora saprofit periuretral-&pre#ine ata"area bacteriilor uropatogene: -la ambele se)e + , ani-&--coli,enterococi,lactobacili -fetie & , ani-&--coli -ci de in#azie: 1. cale ascendent -contaminare cu flor intestinal -prezent la ambele se)e -circumcizia la biei . incidena de /0 ori 2. cale hematogen -nou-nscut 1 sugar-&bacteriemie -dup / an-&flor foarte agresi# : 23aureu,43aeruginosa,2eratia,bacil 5oc% -factori predispozani: /3 vrsta de sugar-&reziduu urinar & ,-/0 ml 63 uretra scurt la fetie-&disfuncia segmentului mediu duce la reflu) uretro-#ezical 3. obstrucia flu ului urinar !. golirea incomplet a vezicii -condiii fa#orizante-& 'U,duplicaie ureteral,ureterocel,disfuncie micional -argumente pt3disfuncia micional: -bacteriemie asimptomatic la fetie-&reziduu la ,07 -ITU cu reziduu-&risc de recuren de 8,7 ,3 corp strin-&cateter,cistoscopie,calcul 93 debit urinar "-&aport redus,pierdere e)trarenal 83 constipaie-&golirea incomplet a #ezicii :3 frecvena # a receptorilor bacterieni-&glicolipide specifice /

" mecanismelor locale de aprare -. produciei de IgA secretorii -calitate necorespunztoare a mucusului secretat de celulele epiteliale /03 perturbarea eubiozei periuretrale-&antibioterapie //3 condiii favorizante generale-&D;,depleia 5,%iper#itaminoza D -etiologie: -frec#ent flor intestinal 1. I%& pe aparat urinar indemn -:07 --coli -bacil proteus-&<07 la = 2. I%& pe fond de uropatie malformativ,calculoz ---coli,proteus -germeni mai puin #iruleni-&piocianic,5lebsiella,23aureu sau epidermidis,-nterococ, 2treptococ grup >,D?H3influenzae -infecie polimicrobian <3 I%& cu recurene 'n prima lun-&bacterii rezistente la antibioterapie -factori de #irulen: -capacitatea de aderen-&fimbrii?e)3fimbria 4 la --coli pielonefritigen -endoto)ine-&febr,inflamaie -atg35-&rezisten la fagocitoza bacterian -e#aluare: 1. evidenierea unor factori de risc a) la sexul -bi prelungite,esp3cu spum -constipaie -o)iuraza -golirea rar "i incomplet a #ezicii -acti#itatea se)ual b@ la sexul -&fimoza ( risc de balanit c) la ambele sexe - 'U la frai -anomalii urologice -cateterism #ezical -#ezic neurogen 63 anamneza-&%abitus micional 3. e amenul fizic -TA -ung%iul costo-#ertebral -dureri abdominale sau suprapubiene -tonusul sfincterului rectal -constipaie -*et urinar -inspecia organelor genitale-&fimoz,#aginit,iritaie a meatului,aderena labiilor -morfogram -e)amen neurologic -diagnostic: 1. confirmare a) determinarea bacteriuriei -surse de eroare: 6

$.

-recoltare,transport,conser#are inadec#ate -antibioterapie anterioar sau concomitent cu recoltarea -te%nici de recoltare: mi(locul (etului -urina de diminea-&contact prelungit cu bacteriile -toalet,$ndeprtarea labiilor,decolare gland -risc de contaminare-&60-<07 -sunt necesare 6 uroculturi A1@ colector plastic steril -meninut $n poziie #ertical -deta"at imediat dup miciune -risc de contaminare-&,07 -mane#ra trebuie repetat dac nu apare urina $n 60-<0 minute -necesit confirmare prin puncie #ezical suprapubian cateterism -copil & / an,necooperant -dac se impune de urgen antibioterapia -transport,$nsmBnare: -ma)im 60-<0 minute -urin pstrat la frigider ma)im < ore -prelucrare,interpretare: metode orientative -e)amen direct : & /0 bacteriiCmm< -frotiu 1 coloraie Dram : & /-6 bacteriiCcBmp -test nitrii: -nitrai-&nitrat-reductaz-&nitrii -rezultate fals A-@-&durat scurt a contactului,bacterii neproductoare de reductaz -rezultate fals A1@-&biei mici,flor productoare de nitrii la ni#elul prepuiului,urin pstrat -#alori predicti#e-&EE7 la fetie,<0-,07 la sugar,copilul mic uroculturi cantitative -mi*locul *etului-& peste /003000 germeniCml ( predicie de 80-:07 -conduit: -ITU asimptomatic-&repetarea uroculturii -ITU simptomatic-&confirmare prin: -puncie suprapubian-&orice titru -cateterism-&orice titru & /03000Cml -uroculturi fals A-@: -antibioterapie -obstrucie uretral -anaerobi b) leucociturie -semnificaie: -sediment : & , leucociteCcBmp -Addis : & /000 leucociteCminut -urina nati# : & /0 leucociteCmm< -ITU fr leucociturie: -,07 din ITU la sugar <

2.

<3

G3

-ITU asimptomatic -ITU recidi#ant -leucociturie $n absena ITU: -2DA -#aginit,balanit,iritaie meatal -calculoz -apendicit -nefrit interstiial c@ hematurie-&esp3la pacienii cu cistit %emoragic evidenierea unor factori favorizani a) istorie despre miciuni,tranzit digestiv -nicturie,frec#en,urgen,poziie g%emuit -incontinen,*et slab sau $ntrerupt -constipaie,pierdere de materii fecale b@ tehnici imagistice-&nu la fetiele cu un singur episod de ITU sau cu ITU *oas -ultrasonografie-&te%nic de tria*-&dilatarea cilor urinare,reziduu #ezical - ) pe gol-&calculi -UI'-&dimensiunile rinic%ilor,obstacol,cicatrici -cistografie ascendent-& 'U,obstrucie sub#ezical,reziduu precizarea sediului-&diagnostic de pielonefrit: -clinic-&febr,lombalgii,dureri abdominale -laborator: -cilindri leucocitari-&pot fi mascai de piurie sau dizol#ai $n mediu alcalin -. capacitii de concentrare -reactani de faz acut -e)creie de F6-microglobulin -imagistic: - $n #olum a rinic%ilor -dilatarea cilor urinare -rinic%i %iperecogeni -. diferenei cortical-medular rsunetul asupra parenchimului renal-&leziuniCcicatrici -UI'-&contur neregulat al rinic%ilor,. dimensiunilor -scintigrafie cu Tc-&arii fotopenice Ade %ipofi)are@ -leziunile acute dispar $n cBte#a luni -cicatricile persist dup vrst a@ nou-nscut-&tablou nespecific -alterarea strii generale,instabilitate termic -staionare $n greutate -manifestri dispeptice,meteorism -icter prin %emoliz,retenie -uneori septicemie,alteori asimptomatic b) sugar -idem 1 urini tulburi,%ematurie,polaHiurie,disurie c) precolar/colar -dureri abdominale,lombare A$n ung%iul costo-#ertebral@ -polaHiurie,disurie,ne#oie imperioas -enurezis secundar G

-clinic: 1.

I%& asimptomatic -la fetie de #Brst "colar-&,7 -tulpini cu #irulen . -lipse"te piuria -poate produce cicatrici -asociaz frec#ent disfuncie micional-&cauz sau efect -clasificarea ITU dup localizare: /3 cistit-&absena febrei,disurie,polaHiurie,apsare suprapubian 63 pielonefrit-&febr,frison,dureri lombare <3 localizare nespecificabil-&/0-607 -clasificarea ITU dup e#oluie: 1. I%& acut 2. I%& recurent -factori de recuren-&se) I,uropatie obstructi#, 'U -noul episod are alt flor -riscul unor noi cicatrici <3 I%& cronic-&diagnosticat doar prin puncie biopsie renal -morfopatologie: 1. )* acut 2. )* subacut 3. )* cronic -tratament: -obiecti#e-&eradicarea infeciei,pre#enirea reinfeciei 1. regim igieno+dietetic -aport de lic%ide -igiena regiunii perineale-&baie zilnic,e#itarea bilor fierbini -miciuni frec#ente-&la < ore $n perioada de #eg%e -miciune dubl seara -combaterea constipaiei 2. tratament antiinfecios -urgen $n pielonefrit -alegere $n funcie de sensibilitatea regional "i de tratamentul antiinfecios anterior primit -persistena uroculturii A1@-&rezisten bacterian,anomalii se#ere ale tractului urinar -medicamente-&ampicilin,cefalosporine,cotrimo)azol,nitrofurantoin,Juinolone -aminoglicozide-&cele mai performante-&rezisten $n proporie de /7 -cale de administrare-&parenteral Asepticemie,#rsturi,pielonefrit@ sau oral -terapia de atac: -monitorizarea eficienei terapiei: -urocultur la G: % de la iniierea tratamentului -urocultur la G: % dup $ntreruperea tratamentului -dac este A1@-&reluarea tratamentului cu atb3 -titru specific-&peste /03000 germeniCml $n timpul tratamentului -bacterii rezistente la toate medicamentele-&sensibilitate teoretic -pre#enirea recidi#elor: -indicaii: - 'U -uropatii obstructi#e -ITU recidi#ante

2.

-pielonefrita acut-&pBn la e#aluarea uroculturii

) la / lun dup negati#area

-medicamente K nitrofurantoin, -trimetoprim -recurena $n timpul profila)iei: -bacterii sensibile-&non-complian -bacterii rezistente-&5lebsiella,23epidermidis,-nterobacter,-nterococi

,lomerulonefrita acuta difuza def, etiol, patogenie , diag poz -ef.Dlomerulonefrita acut poststreptococic reprezint una din cele mai frec#ente nefropatii $ntBlnite la copil, $n special $n a doua copilrie3 -apare deobicei dup #Brsta de 6 ani,cu frec#en ma)im la 8-: ani -etiologie-&streptococ grup A -debut precedat de angin streptococic -inciden $n epidemii cu streptococ -uneori este identificat streptococul $n secreia faringian -usu3titru A2LM -riscul de a dez#olta glomerulonefrit dup infecia streptococic ( /7 A/0-/,7 pt3tulpinile nefritigene@ -clinic: /3 infecia streptococic-&e#ident la ,07 din pacieni?precede debutul real -angin,amigdalit -sinuzit,otit -pneumonie -piodermit 63 perioada de laten Aasimptomatic@-&8-6/ zile -peste G sptmBni-&dubii asupra etiologiei -sub G zile-&usu3e)acerbarea unei glomerulonefrite pree)istente 3. debut real i acut -febr,frison,cefalee,#rsturi -dureri lombare,urin tulbure,$nc%is la culoare,. cantitii -debut rar prin complicaii-&con#ulsii,amauroz-&edem cerebral ii3 insidios-&paloare,fa tumefiat,astenie dup angin acut 2. perioada de stare i3 sdr hidropigen-&retenie %idro-salin - $n greutate -edeme-&moi,albe,mai accentuate matinal,simetrice,mobile,semnul godeului A1@ -usu3discrete sau moderate-&pleoape,maleole -pot fi accentuate ii sdr urinar -%ematurie-&modificarea cea mai caracteristic Aboal $n acti#itate@ -usu3macroscopic?dup cBte#a zile sau sptmBni poate de#eni microscopic -oligurie-&manifestarea iniial "i semnul ma*or al . filtrrii glomerulare 9

-densitatea urinar este sau normal -sediment: -leucocite-&dg3diferenial cu pielonefrita bacterian Asemn predominant 1 bacteriurie@ -celule epiteliale -cilindri-&%ialini,granulo"i,%ematici -proteinurie-&E:7 din cazuri?usu3moderat : 03<-/ gCl iii sdr de retenie azotat -uree sanguin-&#alori normale sau u"or - cretininemia paralel cu ureea iv sdr cardio-vascular -HTA: --&ameeli,cefalee,insomnie,acufene,fosfene,tulburri #asomotorii periferice --&cefalee #iolent,#rsturi,dispnee paro)istic,con#ulsii -durat de la cBte#a zile pBn la /-< sptmBni -semne de congestie circulatorie-&%iper#olemie: -%epatomegalie -*ugulare turgescente -reflu) %epato-*ugular -dispnee -dg3diferenial-&insuficiena cardiac Aeste prezent ta%icardia@ v alte semne -paloare-&anemie de diluie,compresiune capilar prin edeme -adinamie,astenie,dureri lombare -paraclinic: 1. afectarea glomerular -sedimentul urinar-&%ematurie,proteinurie,cilindrurie -densitatea urinar-&normal sau -clearance creatininic . Acel mai semnificati# $n sptmBnile <-G@ 2. etiologie streptococic -secreie faringian A1@ $n /0-/,7 cazuri -A2LM A& 6,0 U@ de la 6-< sptmBni de la debutul infeciei pBn la 6-9 luni <3 mecanism imun-&fraciunea !< . prin consum G3 retenie azotat-&uree,creatinin,acid uric -dg3poziti#-&circumstane de apariie 1 sdr3caracteristice -tratament: 1. tratament profilactic -tratamentul infeciilor streptococice -monitorizarea contacilor intrafamiliali: 63 tratament curativ -internare $n spital $n caz de edeme marcate,HTA,retenie azotat i regim igieno-dietetic -repaus la pat: -absolut-&perioada acut Aedeme,HTA@ -relati#-&%ematurie,proteinurie -restricie Na-&edeme,HTA -aport proteic .-&retenie azotat -aport caloric adec#at pe seama %idrailor de ! ii tratament antiinfecios 8

-asanarea focarelor -penicilin 8-/0 zile /36-/39 milioane UICzi iii tratamentul edemelor i al congestiei circulatorii -aport %idric ( diurez 1 600 ml -diuretic-&furosemid -detres cardio-respiratorie-&emisie de sBnge,dializ peritoneal cu soluii %ipertone iv tratamentul !"# HTA moderatCmedie -restricie %idro-salin 1 repaus -anti%ipertensi#e HTA se#er-&#alori & /:0C/,0 mmHg -#asodilatatoare-&diazo)id, nitroprusiat -blocani ai canalelor de !a-&nifedipin -I-!A-&captopril v tratamentul hiperpotasemiei -. aportului -diuretic -rezine sc%imbtoare de ioni -monitorizarea pacienilor: 1. perioada de stare -spitalizare -zilnic-&greutate,temperatur,diurez 2. perioada oligo+anuric -zilnic-&sumar de urin,uree,creatinin,ionograma seric 3. dup perioada acut -timp de / an-&TA,e)amen urin -complicaii: -e)acerbarea manifestrilor: -insuficien cardiac -encefalopatie %ipertensi# -I A -. rezistenei organismului-&infecii supraadugate .indromul nefrotic def, etio, evol, clasif, patog, -reprezint un grup de afeciuni caracterizat prin triada: -proteinurie masi# A& G0 mgCm6C% sau & 6 gC6G %@ -%ipoalbuminemie A+ 63, gCdl@ -edeme generalizate -clasificare $n funcie de etiologie: /3 .* idiopatic AE07 din copiii cu 2N@ -2N cu leziune minim A:0-:,7@ -glomeruloscleroz focal A/07@ -glomerulonefrit membrano-proliferati# A,7@ -glomerulonefrit membranar A+ /7@ 63 .* secundar A/07 din copiii cu 2N@ -glomerulonefrit membranar -glomerulonefrit membrano-proliferati# :

-etiologie: infecii -H>' -HI' -sifilis congenital -to)oplasmoz congenital -boala cu incluzii citomegalice -malarie boli de colagen -nefrita din purpura Henoc%-2c%Onlein -L-2 -4AN neoplazii -leucemii -limfom HodgHin boli cardiovasculare -tromboza #enelor renale -pericardit constricti# toxice -penicilin -trimetadion -clasificare $n funcie de rspunsul la cortizon: 1. .* corticosensibil -pronostic bun-&2N cu leziune minim $n ma*oritatea cazurilor 2. .* corticorezistent -pronostic rezer#at-&e#oluie spre insuficien renal -4> se impune dac: -#Brsta de debut este + 6 ani sau & /0 ani -se asociaz manifestri de sdr3nefritic-&retenie azotat,proteinurie neselecti#, %ematurie,HTA .indromul nefrotic pur dg/, trat , complic -incidena ( 6-GC/003000 copiiCan?=CI ( 6C/?#Brsta de elecie-&/-, ani -etiologie-&necunoscut -clinic: -edeme renale 1C- anasarc -edeme la ni#elul feei,pleoapei,moi,pufoase,matinale,decli#e,las godeu -=-&edem scrotal -oligurie -paloare -TA ( normal -paraclinic: 1. 'n urin -proteinurie selecti# & 6 gC6G % -. Na urinar - 5 urinar 2. 'n snge -%ipoproteinemie-&<-, gCdl -%ipoalbuminemie-&6-< gCdl E

-disproteinemie-&%iper P6-globulinemie,%iper F-globulinemie Amoleculele mari nu se pierd@, %ipo Q-globulinemie Ase pierd@ -%iperlipemie-& peste 800 gCdl -anemie-&diluie 1 pierdere de transferin -'2H accelerat-&disproteinemie -uree,acid uric,creatinin ( normale -clearance creatininic ( normal -complement seric ( normal -complicaii: -ITU -infecii sistemice-&peritonita pneumococic -tromboze #enoase sau arteriale -retard $n cre"tere-&datorit corticoterapiei -complicaii psi%ologice -tratament: 1. igieno+dietetic -restricie de Na A/-6 gCzi@-&edeme,prednison -regim u"or %iperproteic A<-G gCzi@,normoglucidic,normolipidic 2. medicamentos -diuretice-&numai $n edeme masi#e Afurosemid /-6 mgCHgCzi,spironolacton < mgCHgCzi@ 1 plasma-e)panderi Amanitol,albumin /07 6-< mlCHg@ -prednison: -90 mgCm6 zilnic G sptmBni -G0 mgCm6 la 6 zile,matinal,G sptmBni -rspunsul la cortizon: vindecare dup prima cur-&rar recderi rare-&la primele < recderi se reia prednisonul ca la primul episod?se continu $n doza minim eficient 9 luni,$n cur alternati#,cu . progresi# a dozelor recderi frecvente A< sau mai multe C an@? corticodependen? corticorezisten -imunosupresi#e: -ciclofosfamid 63,-< mgCHg 1 prednison 90 mgCm 6 $n regim alternati# :-/6 sptmBni -ciclosoprin , mgCHgCzi-&acioneaz pe LT, -#accin antipneumococic,antiHemop%illus $n perioada remisiei cortizonului Insuficiena renal acut 0I123 ( sdr3clinico-biologic caracterizat prin $ntreruperea brutal "i uneori re#ersibil a funciei renale -clasificare etiologic: 1. I12 prerenal -etiologie: -"oc %ipo#olemic-&%emoragii,des%idratri acute,arsuri 1 plasmoragie -%ipo)ie se#er-&"oc neonatal -"oc infecios -%TA neurogen-&leziuni ale 2N! -tromboz #enoas,tromboembolie arterial /0

-insuficien cardiac se#er 2. I12 renal -etiologie: -sdr3%emolitic uremic -glomerulopatii se#ere -afeciuni tubulo-interstiiale produse de substane to)ice-&atb3,metale grele -afeciuni tubulo-interstiiale infecioase -obstrucii ale nefronilor prin precipitare de Hb A%emoliz intra#ascular@ sau Rb Adistrucii musculare e)tinse@ 3. I12 postrenal -etiologie: -obstrucia tractului urinar-&calculi,c%eaguri de sBnge -obstrucie sub#ezical-&calculi,traumatisme perineale se#ere -clinic: oligo+anurie-&constant prezent $n perioada de stare retenie hidro+salin - $n greutate -edeme interstiiale -congestie circulatorie Asupra$ncrcare cardio-#ascular@ -%idrotora) -edem pulmonar acut-&forme se#ere 4%2-&I A din DNA postinfecioas,sdr3%emolitic-uremic -usu3mi)t Asistolico-diastolic@ acidoz-&polipnee acidotic fr substrat anatomo-clinic pulmonar tulburri cardiace-&determinate de %iperHaliemie -aritmie e)trasistolic #entricular,fibrilaie #entricular,oprirea cordului $n diastol -paraclinic: hiperpotasemie & ,3, m-JCl hiposodemie de diluie + /<0 m-JCl acidoz metabolic # concentraiei serice a produ5ilor rezultai din catabolismul proteinelor -creatinina sanguin,ureea sanguin -acid uric -fosfai,sulfai,Rg $n sBnge anemie hipocalcemie modificarea sumarului de urin -albuminurie constant "i important modificri hematologice-&%iperleucoz,trombocitopenie hiperlipemie modificri radiologice modificri ale fundului de ochi -e)presia edemului cerebral-&staz papilar,staz #enoas retinian -e)presia HTA-&arteriopatia retinian %ipertensi# -etapele I A: 1. faza anuric -e)ist pericol de %iponatremie-&into)icaie cu ap //

- 5 seric -supra$ncrcare cardio-#ascular -fenomene neurologice-&edem cerebral acut -durat : cBte#a zile-&cBte#a sptmBni -decesul poate sur#eni din cauza infeciilor intercurente sau a complicaiilor ma*ore -e#oluia fa#orabil este marcat de reluarea diurezei 2. faza de reluare a diurezei -starea general se amelioreaz -starea de %idratare asemntoare cu cea normal -tulburrile %idro-electrolitice "i acido-bazice regreseaz treptat 3. faza de convalescen -poliurie %ipoosmolar -capacitate renal de concentraie deficitar -#indecare cu restitutio ad integrum sau cu sec%ele -tratament: tratament conservator -msurare zilnic a greutii -necesarul zilnic de ap:6,0 mlCm6Czi la copilul mare?60-G0 mlCHgCzi la sugar -bilan strict al lic%idelor perfuzate "i eliminate -necesar caloric pe seama %idrailor de carbon -pBn la reluarea diurezei nu se administreaz Na dac nu e)ist deficit de Na tratamentul acidozei metabolice tratamentul hipocalcemiei tratamentul hiperpotasemiei tratamentul 4%2 tratamentul anemiei tratamentul insuficienei cardiace tratamentul manifestrilor neurologice

/6