Cap 04 Date Esentiale in Patologia Sarcinii

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Patologia sarcinii.
CAPITOLUL 4
Date Eseniale In Patologia Sarcinii

Sarcina induce modificari particulare in organismul matern care pot agrava conditia morbida preexistenta sarcinii. Sarcina insasi poate sta la baza unei patologii specifice care trebuie cunoscuta de catre toate persoanele implicate in mentinerea sanatatii femei. Capitolul este consacrat in intregime acestei patologii de gestatie.
I. AVORTUL
Avortul si complicatiile sale constituie cauza de deces matern majora la noi in tara. Complicatiile la distanta ale avortului reprezinta cauze importante de infertilitate. Nu este lipsita de relevanta latura emotionala a avortului asupra cuplului parental.
A. Definitie
Avortul este separarea si expulzarea totala sau partiala a produsului de conceptie si a anexelor sale in afara uterului, inaintea obtinerii viabilitatii produsului de conceptie. Limita superioara a varstei de gestatie pana la care se considera avort este 2 SA sau, in unele tari, precum !SA, 2"#22 SA $greutate fetala %&"" g' talie % 2& cm(.
B. Epide iologie
1. INCIDENTA )"#&"* din ovulele fecundate sunt avortate spontan +"#+&* din sarcinile diagnosticate sunt avortate spontan avorturile sunt mai frecvente la extremele varstei reproductive, %+& ani sau -)& ani
./
2. FACTORI DE RISC malformatii uterine antecedente de avort spontan anomalii cromozomiale ale produsului de conceptie $riscul de avort spontan creste de +"" de ori( etilismul toxicomania afectiuni endocrine materne $diabet, 0ipo10ipertiroidia( infectii bacteriene si virale
C. Etiopatogenie
2n afara faptului ca o mare parte a avorturilor este de etiologie necunoscuta, cauzele care pot declansa avortul sunt multiple, anomalii cromozomiale ale produsului de conceptie, raspunzatoare de marea parte a avorturilor de prim trimestru 0ipofunctia de corp galben disfunctii endocrine insuficienta cervico#istmica, cauza majora de avort tardiv malformatii uterine infectii sistemice insuficienta placentara traumatisme intense fizice si psi0ice interventii intrauterine terapeutice sau criminale factori imunologici
D. !or e anato o"clinice

A#ort spontan, A enintare de a#ort, stare reversibila in care produsul de conceptie este in stare buna intrauterin. I inenta de a#ort, stare morbida cu potential reversibil, sarcina gasindu#se in totalitate in cavitatea uterina. A#ort in curs de efectuare, potential slab de reversibilitate, produsul de conceptie find pe cale de expulzare. A#ort inco plet, produsul de conceptie este partial expulzat, in cavitate existand resturi ovulare. A#ort co plet, forma destul de rara, caracteristica avorturilor foarte timpurii, asa#zisele 3avorturi menstruale4. A#ortul indus se refera la evacuarea cavitatii uterine prin metode medicale si c0irurgicale. A#ortul co plicat infectios, in care procesul infectios implica produsul de conceptie si organele genitale interne.
&"
A#ortul septic cu diseminarea agentilor patogeni prin curentul sanguin la nivelul altor organe. A#ortul ne edical$ cri inal, indus prin manevre empirice. A#ortul %abitual $boala abortiva(, trei sau mai multe avorturi spontane consecutive.
D. Diagnostic
1. SEMNE SI SIMPTOME Sangerare vaginala 5ureri lombo#abdominale Contractii uterine 5ilatatie cervicala 6embrane rupte 7ebra $avortul complicat infectios( Semnele socului 0ipovolemic $avortul cu sangerare abundenta( 8C9 urinar $diagnostic prezumtiv de sarcina( #0C9 plasmatic in dinamica $diagnostic de sarcina intrauterina in evolutie( 8b, 8t $anemia post0emoragica( !ree, creatinina, :9;, :9P, glicemie, fibrinogen $avortul septic( Culturi endocervicale Citologie vaginala $index cariopicnotic 2"* indica insuficienta progesteronica( Progesteronul seric -2& ng1ml este un argument pentru o sarcina intrauterina in evolutie. <cografia este utila in confirmarea existentei sarcinii intrauterine precum si a viabilitatii sale. <cografia cu sonda vaginala de &,& 68z poate vizualiza sarcina intrauterina la &SA.
2. PARACLINIC
3. FORME CLINICE Simptomatologia diverselor forme clinice de avort este prezentata in tabelul sinoptic de mai jos, !or a clinica A enintare de a#ort I inenta de a#ort A#ort in curs de efectuare A#ort inco plet A#ort co plet Contractii uterine = == === == =1# &angerare =1# == == ==1=== # Dilatatia colului # =1# = = = 'otential re#ersibil == = =1# # #
Tabel (.). &i pto atologia a#ortului$ in diferitele sale for e clinice. &+
4. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Sarcina extrauterina $ecografia endovaginala evidentiaza sacul gestational intrauterin ' titrul #8C9 plasmatic se dubleaza la 2 zile in sarcina intrauterina in evolutie(. Absenta evidentierii sacului gestational intrauterin prin ecografie endovaginala la un titru de #8C9 plasmatic -+""" !21l trebuie considerata sarcina ectopica pana la proba contrarie. Polipi cervicali Cancer cervical <ndometrita 0emoragica >oala trofoblastica gestationala 5ismenoreea
E. E#olutie * Co plicatii
Amenintarea, iminenta de avort, c0iar in conditiile unei terapii corecte pot evolua spre avort. Complicatii imediate, Sangerarea abundenta Soc 0ipovolemic Complicatii tardive, ?etentia de tesut ovular 2nfectia @ endometrita 1 >2P 2nfertilitatea Sensibilizarea ?0 # cu cat varsta de gestatie la care survine avortul este mai mare
!. Conduita
1. PROFILAXIE <vitarea efortului fizic intens si a stressului ?egim igieno#dietetic ec0ilibrat <ducatia si pregatirea gravidei pentru sarcina
2. MASURI GENERALE a( Amenintarea1iminenta de avort, Spitalizarea nu este obligatorie ?epaus la pat <vitarea contactelor sexuale ?ecoltarea analizelor uzuale de sarcina b( Avortul incomplet efectuat Spitalizare
&2
2n caz de sangerare abundenta # reec0ilibrare 0emodinamica cu solutii macromoleculare, sange sau preparate de sange Antibioterapie !terotonice $;xiton )#+" unitati im, <rgomet ",2 mg im( 2munoglobulina anti#5, daca gravida este ?0 negativa si exista incompatibilitate cu partenerul in sistemul ?0 $)"" micrograme in primele A2 de ore de la avort( 3. TRATAMENT MEDICAMENTOS <ste, in general, prima alegere in cazul amenintarii 1 iminentei de avort, +. Antispastice anticolinergice $Scobutil(, musculotrope $Papaverina, 5rotaverina( 2. Progestative $!trogestan, Alilestrenol( ). :ocolitice de tipul simpaticomimeticelor $:erbutalina, 7enoterol, Salbutamol( Avortul incomplet sau imminent, mai ales daca este insotit de sangerare abundenta, impune dilatare si c0iuretaj uterin de urgenta 2ncompetenta cervico#istmica, cauza de boala abortiva, necesita corectie prin cerclaj al colului uterin
4. MASURI CHIRURGICALE
G. 'rognostic
Bun$ cu conditia unui trata ent corect instituit Avortul ocupa primul loc in cauzele de ortalitatea aterna # prin 0emoragie, soc infectios si tulburari de coagulare ?isc crescut de avorturi ulterioare Pot apare complicatiile c0iuretajului, perforatie, sangerare sau infectie
II. &ARCI+A ECTO'ICA

Sarcina ectopica ramane cauzB de mortalitate materna si in vremurile actuale iar infertilitatea este una dintre principalele consecinCe tardive. Progresele remarcabile inregistrate in diagnosticul precoce $ecografia vaginala de inalta rezolutie, dozarile in dinamica a #8C9 seric si laparoscopia( permit depistarea patologiei inainte de aparitia complicatiilor si o conduita cu prognostic net superior.
A. Definitie
2mplantarea si dezvoltarea sacului gestational in afara endometrului cavitatii uterine.
&)
B. Epide iologie
1. INCIDENTA +D, E din toate sarcinile in !SA +1 " din sarcini in zonele geografice cu populatie paupera aproximativ ."* din sarcinile ectopice se intalnesc la femeile cu varsta intre 2"#2/ ani sarcina ectopica tubara reprezinta / * din localizarile ectopice antecedente de boala inflamatorie pelvina c0irurgie tubara si uterina aderente pelvine sarcina ectopica anterioara dispozitivul intrauterin te0nicile de reproducere asistata
2. FACTORI DE RISC
C. Etiopatogenie
1. SARCINA TUBARA !i,iopatologia sarcinii tubare implica, Alterarea $in general prin infectie( a epiteliului ciliat tubar, a functionalitatii tunicii musculare si creerea unor false cai' 2ngustarea lumenului tubar, sub actiunea factorilor etiologici, care jeneaza pana la blocare pasajul oului fecundat spre cavitatea uterina' :ransmigratia oului fertilizat de la un ovar la trompa contralaterala, cu cresterea exagerata a dimensiunilor zigotului, pentru pasajul tubar. boala inflamatorie pelvina endometrioza c0irurgia plastica a trompei sindromul aderential pelvin fibromul uterin cornuar tumorile tubare tumorile pelvine fecundarea ovocitului in folicul $sarcina ovariana primitiva( avort tubar cu implantare secundara a sacului gestational pe suprafata ovariana avort tubar cu inplantarea secundara a oului pe peritoneul anselor intestinale, al fundului de sac 5ouglas si al mezenterului
!actorii etiologici sunt,
2. SARCINA OVARIANA
3. SARCINA ABDOMINALA
&.
fistule utero#peritoneale in cazul uterelor cicatriceale expulzia oului prin reflux utero#tubar menstrual sinec0iile uterine fibromul uterin uterul septat 52! atrofia endometriala ruptura tubara cu implantare secundara a oului intre foitele ligamentului larg
4. SARCINA CERVICALA
5. SARCINA INTRALIGAMENTARA
D. -orfopatologie
&arcina tubara implica in mod inegal segmentele trompei. ;ul este localizat in portiunea ampulara $&&*(, portiunea istmica $2&*(, pavilionara $+A*( si interstitiala $2*(. Avortul tubar este caracteristic localizarii pavilionare iar inundatia peritoneala este frecventa in sarcina istmica. ?uptura peretelui trompei se produce ca urmare a invaziei trofoblastului intr#o structura anatomica inadecvata nidatiei. <volutia unei sarcini tubare poate merge pana la aproximativ . luni, mai redus daca localizarea este istmica. 2ndiferent de localizarea ectopica a sarcinii, endometrul sufera transformarea deciduala. >iopsia endometriala pune in evidenta atipiile Arias#Stella, atipii ale celulelor deciduale semipatognomonice pentru sarcina ectopica. Caracteristic este lipsa tesutului trofoblastic in produsul de curetaj. Localizarea ectopica o#ariana si cer#icala este cerificata de examenul 0istopatologic daca invazia trofoblastica are loc in tesutul specific fiecarui organ, stroma ovariana si respective, mucoasa endocervicala. &arcina abdo inala poate evolua pana la varste avansate de gestatie, c0iar la termen. 6ajoritatea fetilor sunt insa plurimalformati.
E. Diagnostic
1. SEMNE SI SIMPTOME a( sarcina tubara, dureri abdominale cu caracter colicativ, cu iradiere in umarul drept amenoreee urmata de sangerare vaginala redusa cantitativ, brun#negricioasa disconfort abdominal tenesme rectale formatiune anexiala dureroasa tensiunea si bombarea fundului de sac 5ouglas la tuseul vaginal semnele socului 0ipovolemic in sarcina tubara cu 0emoperitoneu &&
b( sarcina o#ariana, dureri si crampe abdominale formatiune pelvina dureroasa amenoree urmata de sangerare redusa vaginala soc 0ipovolemic dupa ruptura c( sarcina abdo inala, simptome digestive accentuate palparea cu usurinta a partilor fetale 6A7 intense si dureroase Asezare transversa a fatului in abdomenul matern Col uterin fara modificari de sarcina Palparea cu usurinta a partilor fetale prin fundurile de sac vaginale d( sarcina cer#icala, 6arire de volum a cervixului, disproportionat fata de corpul uetrin Aspect de F butoias G al portiunii intravaginale a colului, de coloratie violacee 8erniere partiala a oului in afara orificiului cervical extern Sangerare vaginala continua si abundenta dupa o perioada variabila de amenoree e( sarcina intraliga entara, 7ormatiune pelvina unilaterala dureroasa 2. PARACLINIC :est de sarcina urinar ."%CG seric urmarit in dina ica. 2n sarcina ectopica, nivelul seric se dubleaza la fiecare 2#) zile. Analize 0ematologice si bioc0imice uzuale 9rup sanguin, ?0
&D
!igura /.). &arcin0 ectopic0 tubar0 cu e brion cu acti#itate cardiac0 1ecografie endo#aginal02. Ecografie endo#aginala. 5iagnosticul pozitiv de sarcina ectopica poate fi pus prin ecografie in doar D* din cazuri, cand se vizualizeaza sac gestational in afara cavitatii uterine, cu embrion prezent cu activitate cardiaca. <xista se ne ecografice indirecte ce orienteaza spre diagnosticul de sarcina ectopica , - cavitate uterina fara continut - endometru gros $-+.mm(, decidualizat - continut lic0idian in 5ouglas. Culdocenteza identifica 0emoperitoneul >iopsia endometriala $atipii Arias#Stella( Laparoscopia este cea mai buna metoda de diagnostic, permitand vizualizarea sarcinii ectopice si rezolvarea ei c0irurgicala minim invaziva.
3. FORME CLINICE 5iagnosticul diferitelor forme anatomo#clinice, in functie de localizare sau de severitate 1 complicatii $= 0emoperitoneu, soc 0emoragic( se regaseste mai sus. 4. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Avortul @ ecografia vizualizeaza continut semnificativ endocavitar Salpingita @ :2S negativ :umori ovariene @ aspect ecografic si :2S negativ Apendicita @ simptomatologie digestiva mai zgomotoasa &A
Nodul fibromatos pediculat @ :2S negativ <ndometriomul @ :2S negativ C0ist ovarian luteal $sindromul 8alban, amenoree, sangerare redusa si c0iar test de sarcina urinar fals pozitiv( @ #0C9 $monitorizare(, laparoscopie Avortul in doi timpi @ canal cervical permeabil Colica renala @ dureri in loja renala Colecistita acuta @ greturi si varsaturi bilioase
!. E#olitie * Co plicatii
; parte din sarcinile tubare se opresc spontan in evolutie si sunt resorbite. 2nvazia peretelui tubar pana la seroasa determina efractia sa cu sangerare in cavitatea abdominala @ sarcina ectopica tubara rupta cu 0emoperitoneu. Sarcinile localizate pavilionar pot sa fie expulzate din trompa in cavitatea abdominala $avort tubar( si c0iar sa se retmplanteze secundar la nivelul ovarului $sarcina ovariana secundara( sau la nivelul altor organe intraabdominale $sarcina abdominala(. Sangerarea redusa prin ostiumul tubar poate fi la originea unui 0ematocel pelvin care, in timp, se poate suprainfecta.
G. Conduita
1. PROFILAXIE :ratamentul corect si precoce al bolii inflamatorii pelvine ectopice. al sarcinii
2. MASURI GENERALE 'acienta cu suspiciune de sarcina ectopica se spitali,ea,a ?epus fizic 2n functie de caz, reec0ilibrare 0emodinamica cu solutii cristaloide, macromoleculare si sange sau derivate de sange 6et0otrexat in cazul sarcinii tubare necomplicate, retentiei placentei dupa sarcina abdominala, daca pacienta este stabila 0emodinamic. 5oza de administrare este de + mg1Hg corp im in maxim . administrari. Criterii de administrare , - Sarcina ectopica nerupta cu diametrul % .cm - :itru #0C9 % +" """ m!21ml - Absenta efectelor secundare de aplazie medulara
3. TRATAMENT CONSERVATOR MEDICAMENTOS
&
Necesita monitorizare in dinamica a nivelului seric al #0C9 $eficienta tratamentului este demonstrata prin scaderea progresiva a titrului, pana la negativare(. <cografia endovaginala este obligatorie pentru monitorizarea evolutiei sub tratament medical. 4. MASURI CHIRURGICALE <secul terapiei medicamentoase, 0emoragia acuta la nivelul sarcinii dupa tratamentul cu met0otrexat, sarcina ectopica complicata impune sanctiune c0irugicala. Laparoscopia este metoda c0irurgicala de electie in tratamentul sarcinii ectopice tubare, in conditiile unei paciente stabile 0emodinamic Laparotomia este rezervata cazurilor instabile 0emodinamic &arcina tubara - Salpingostomie $salpingotomie( cu evacuarea sarcinii - Salpingectomie partiala cu neosalpingostomie - 6ulgerea trompei $risc de trofoblast restant( &arcina cer#icala Curetaj al endocervixului si cerclaj multiplu etajat de 0emostaza Curetaj al endocervixului si balonasul sondei 7oleI in endocol pentru 0emostaza Ligatura arterelor 0ipogastrice salpingectomia totala # in # in sarcina in sarcina
a( Inter#entii c%irurgicale conser#atoare3
b( Inter#entii c%irurgicale radicale3 tubara sarcina ovariana cervicala
ovariectomie1anexectomie 0isterectomia totala #
4. 'rognostic
ruptura sarcinii ectopice, prin socul 0ipovolemic datorat 0emoperitoneului, poate duce la decesul pacientei $risc letal ), 1+" """ de sarcini ectopice( infertilitatea apare la aproximativ ."* din cazuri risc de recurenta +2* de sarcina ectopica la gestatia urmatoare risc crescut de avort la sarcinile ulterioare $+&#2"*( diagnosticul precoce al sarcinii ectopice imbunatateste prognosticul vital $rata letalitatii a scazut in ultimii +"#+& ani cu aproximativ &#/"*( si functional al femeii.
&/
III. +A&TEREA 'RE-ATURA

Prematuritatea este o problema serioasa in practica obstetricienilor si neonatologilor. Prematurii au o morbiditate si mortaliate crescuta prin fragilitatea lor particulata. 2ngrijirea unui nou#nascut prematur nu poate fi realizata decat in centre medicale bine dotate te0nic si profesional. Costurile necesare sunt extrem de mari. 2ata de ce nasterea prematura este o problema de sanatate publica.
A. Definitie
2nitierea spontana a travaliului cu e5pul,ia fatului inainte de 6(&A. Se accepta drept criteriu si greutatea neonatala % 2&""g $partial corect, deoarece +1) din acesti fetii sub 2&""g sunt maturi, dar 0ipotrofici(. Limita inferioara acceptata $sub care este avort( variaza, # 2 SA in ?omania' # +"""g, )&cm $;6S(' # 2" SA, &""g in !SA $A&"g @ 729;(
B. Epide iologie
1. INCIDENTA +"#+2* ?omania #+2* !SA 2#&* Suedia, 7inlanda, ;landa nivel socio#economic al gravidei scazut provenienta din mediul rural igiena si alimentatie deficitara lipsa educatiei sanitare carente in monitorizarea sarcinii varsta % +D ani sau - )& ani greutate inainte de gestatie % .&Hg fumatul consum cronic de alcool si droguri antecedente de nastere prematura gestatii multiple avorturi spontane multiple, repetitive vaginite bacteriene incompetenta cervico#istmica interventii c0irurgicale abdominale in cursul gestatiei malformatii uterine placenta praevia 5PPN2
2. FACTORI DE RISC
D"
malformatii fetale poli0idramnios infectii materne severe sangerari vaginale in cursul gestatiei
C. Etiopatogenie
6ecanismele fiziopatologice care au drept rezultat expulzia fatului din cavitatea uterina inaintea termenului nu sunt pe deplin definitivate, dar se recunosc prezente in fiecare nastere prematura urmatoarele conditii patologice, contractilitate uterina anormala excesiva, probabil prin dezec0ilibrul uterotropine 1 uterotonine 0emoragia apreciabila dupa 22SA impune evacuarea sarcinii in interes matern ruptura prematura de membrane in care travaliul se declanseaza spontan sau artificial $din cauza riscului corioamniotitei(
Aceste conditii patologice reprezinta si simptome ale nasterii premature, ele fiind induse de factori determinanti si factori favorizanti $factori de risc, prezentati mai sus(. 2dentificarea factorilor etiopatogenici poate fi facuta in )&#A"* din nasterile premature. FACTORI DETERMINANTI a2 O#ulari3 sarcina multipla $risc de nastere prematura &"#A)* in sarcina gemelara si +""* in cazul tripletilor( poli0idramniosul malformatii fetale anasarca feto#placentara din sarcina cu izoimunizare ?0 macrosomia fetala $5J( ruptura prematura de membrane corioamniotita $2"#)" * din cauze( prezentatiile anormale $asezarea transversa, oblica( placenta jos inserata 5PPN2 b2 -aterni3 malformatii uterine $uter didelf, unicorn, septat( leiomiom uterin' incompetenta cervico#istmica 0iperexcitabilitatea uterina $identificata in )"* din nasterile premature( vulvo#vaginitele traumatisme abdominale accidentale arsurile tegumentare $risc - )"*' se produc eliberari mari de P9<2 din tegumentele arse, puternic factor ocitocic(
D+
interventii c0irurgicale abdominale infectii severe $virale, microbiene, pulmonare, urinare, etc.( patologie cardiaca $nastere prematura in 2"#)"* din cardiopate( patologie renala, respiratorie, digestiva, endocrina $5J tip 2 si 5J gestational(
D. -orfopatologie
<xamenul 0istopatologic al placentelor din nasterile premature deceleaza aspecte de placentita acuta in caz de corioamniotita, placentita cronica in caz de afectiune imuna si aspecte de senescenta prematura placentara.
E. Diagnostic
1. SEMNE SI SIMPTOME contractii uterine regulate $la fiecare &#+" min(, dureroase sau nedureroase, ce persista - + ora jena, presiune sau dureri lombare si suprasimfizare leucoree abundenta, modificata pierderi de lic0id amniotic modificari ale colului uterin $stergere si dilatare( bilant 0ematologic si bioc0imic sumar de urina uroculturi in suspiciunea de infectie urinara serologie sifilis, 82K examen citobacteriologic al continutului vaginal p8 vaginal, testul cristalizarii si proba JeiLang in suspiciunea clinica de membrane rupte, pentru identificarea lic0idului amniotic in vagin culturi endocervicale pentru identificarea corioamniotitei ecografie $aprecierea varstei de gestatie, greutatii fetale si a volumului de lic0id amniotic( amniocenteza la sarcinile cu varsta de )2#).SA pentru determinarea raportului lecitina 1 sfingomielina $L1S(. 5aca L1S - 2 boala membranelor 0ialine este putin probabila. Amenintarea de nastere prematura @ contractii uterine nesistematizate, sangerare redusa pe cale vaginala dar fara modificari cervicale. <ste o stare reversibila sub tratament. 2minenta de nastere prematura @ contractiile uterine se sistematizeaza si incep modificarile cervicale. <ste o stare potential reversibila sub tratament medical.
2. PARACLINIC
3. FORME CLINICE
D2
4. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL contractii >raxton#8icHs infectia urinara gastroenterite vulvovaginite torsiunea anexiala dureri lombare musculare si prin elongatia ligamentelor rotunde in cazul 0ipotrofiei fetale $3loL birt0 Leig04( @ cu intarzierea de crestere $dismaturitate( @ 3small for gestational age3 $S9A(, la termen sau post# termen.
!. E#olutie * Co plicatii
<secul tocolizei induce nastere prematura. Complicatiile grave se intalnesc la nou#nascut @ detresa respiratorie prin deficit de surfactant, 0emoragia cerebrala prin fragilitatea vasculara accentuata, 0ipotemia, dimetabolisme.
G. Conduita
<ste dictata de forma clinica, amenintare de nastere prematura sau travaliul prematur cert. 1. PROFILAXIE tratamentul infectiilor vaginale, in trimestrul 22 de sarcina dispensarizarea corecta a gravidei educatia gravidei pentru evitarea factorilor de risc cerclaj al colului uterin, in cazul incompetentei cervico#istmice educatia in ambulator a gravidei cu amenintare de nastere prematura sau cu risc crescut de nastere prematura in scopul evitarii factorilor favorizanti si a cresterii adresabilitatii in cazul contractiilor care nu cedeaza dupa o ora, a durerilor lombo#abdominale sau a pierderilor de lic0id amniotic spitalizare cu excluderea factorilor de risc repaus la pat interzicerea activitatii sexuale regim alimentar 0idro#za0arat daca nasterea este iminenta antibioterapie in cazul membranelor rupte daca nasterea este inevitabila dar nu iminenta, gravida trebuie trimisa intr#un serviciu spitalicesc cu unitate de reanimare neonatala intensiva administrare de glucocorticoizi in gestatiile cu varsta 2 #).SA pentru reducerea incidentei detresei respiratorii, 0emoragiei cerebrale si a enterocolitei necrotizante
2. MASURI GENERALE
D)
3. TRATAMENT MEDICAMENTOS a( Tocoli,a de urgenta este apanajul serviciilor de specialitate. Indicatii amenintarea de nastere prematura temporizarea nasterii pana la obtinerea beneficiului administrarii de glucocorticoizi - prelungirea sarcinii pana la o varsta de gestatie cat mai favorabila nou# nascutului C0iar daca membranele sunt rupte, dar lipsesc semnele infectioase se poate prelungi gestatia prin tocoliza $sub antibioterapie( pana la .#A zile. 'rotocoale3 Terbutaline ".2&#".&" mg subcutanat la fiecare )" min pana la ) doze sau pana cand contractiile uterine dispar. Se continua cu ",2& mg subcutanat la D ore sau cu 2,&#& mg po la .#D ore. 5aca contractiile persista si1sau pulsul - +2"1min este necesar sc0imbarea tocoliticului. Contraindicatii relative, aritmii materne, 5J prost ec0ilibrat, 0ipertiroidia. Pot fi utilizate si alte simpaticomimetice, care sunt considerate cele mai potente tocolitice, in special 2#simpaticomimetice $fenoterol, salbutamol(. &ulfat de agne,iu .#D g in bolus si dupa 2" min perfuzabil cu ritmul de 2g10 $."g sulfat de magneziu = +"""ml glucoza &*(. 2n caz de ineficienta, se poate creste ritmul de perfuzie cu ",& g10 la fiecare +&#)" min pana la doza maxima de .g10. Se verifica permanent reflexele osteo# tendinoase si magnezemia $nivelul seric terapeutic este de D# mg1dl sau 2,.A#),2/ mmol1l(. 5aca reflexele osteo#tendinoase dispar sau se depaseste nivelul seric maxim, se intrerupe administrarea si se contracareaza cu Ca gluconic iv. 5aca tocoliza este eficienta, se scade progresiv doza cu ",& g10 pana la 2g10, ritm de perfuzie cu care se continua +2#2. ore. Se trece pe terapie orala. Contraindicatii relative, miastenia gravis, 0ipocalcemia, insuficienta renala. Contraindicatii3 preeclampsia severa 0emoragia corioamnionitita travaliu avansat limitarea cresterii intrauterine suferinta fetala acuta Antispastice anticolinergice $Scobutil ) f1zi( si musculotrope $Papaverina ) f1zi' No#Spa 2#) f1zi(
b( Antibiotice pentru profilaxia infectiei amniotice, daca membranele sunt rupte. c( Glucocorticoi,i pentru reducerea incidentei detresei respiratorii neonatale, Beta et%a,ona, De5a et%a,ona +2mg 26, 2 doze la interval de 2. ore Beta et%a,ona +2mg 26, doza unica, care se repeta la fiecare A zile, pana se atinge varsta gestationala de ).SA
D.
Administrarea glucocorticoizilor este inutila daca varsta de gestatie - ).SA sau daca nasterea are loc in % 2. ore. 4. ASISTENTA LA NASTERE <vitarea oricarui traumatism asupra fatului <piziotomie larga Scurtarea expulziei protecCia craniului fetal prin aplicatie de forceps in prezentatiile craniene 6anevre intense de reanimare neonatala @ ventilatie mecanica si administrare de surfactant
4. +ou"nascutul pre atur

2n afara dimensiunilor si greutatii mici, prezinta o fragiliate particulara la nivelul aparatelor si sistemelor, a caror maturizare nu este completa. Punctele vulnerabile sunt, 5eficienta respiratorie prin cantitatea insuficienta de surfactant pulmonar @ boala membranelor 0ialine 5eficienta de termoreglare @ 0ipotermia se instaleaza cu usurinta, datorita tesutului subcutanat slab reprezentat 7ragilitate vasculara accentuata ce predispune la 0emoragii cerebrale $in conditii de traumatism minim sau c0iar in absenta lui(, 0emoragie digestiva 5eficienta in metabolismul glucidic @ tendinta la 0ipoglicemie 5eficiente imunitare @predispoziCie la infectii, care imbraca forme clinice de gravitate crescuta
5atorita acestor deficiente, asistenta la nastere trebuie sa fie calificata, de preferinta in centre de neonatologie pregatite te0nic pentru ingrijirea acestor nou# nascuti.
I. 'rognostic
prognosticul matern este, in general, foarte bun. prognosticul fetal este cu atat mai rezervat, cu cat varsta de gestatie este mai mica. Prematurul are o morbiditate si mortalitate mai mare decat fetii la termen, cele mai frecvente complicatii fiind detresa respiratorie prin deficitul de surfactant si 0emoragiile cerebrale prin fragilitatea vasculara crescuta.
IV. &ARCI+A 'RELU+GITA

5iagnosticul de sarcina prelungita este unul din cele mai dificile diagnostice din obstetrica. 2n absenta unei monitorizari corecte a evolutiei sarcinii, clinicianul este adesea in dificultate in aprecierea corecta a varstei de gestatie. Prelungirea gestatiei are efecte nefavorabile asupra fatului, c0iar pana la decesul acestuia.
D&
A. Definitie
Sarcina cu o durata - .2SA $- 2/. zile(. 9estatia normala la specia umana dureaza 2 " de zile $." saptamani' +" luni lunare ' / luni calendarisice( de la ultima menstruatie sau 2DD de zile de la ovulatie. Nasterea la termen este considerata nasterea care survine intre ) # .2SA.
B. Epide iologie
1. INCIDENTA Aproximativ +"* din totalul nasterilor <xtremele varstei reproductive 6area multiparitate 6alformatii fetale de tub neural 2. FACTORI DE RISC
C. Etiopatogenie
2n prezent neelucidata. <xista ipoteze cum ar fi, deficienta de secretie a AC:8 fetal deficit de sulfataza placentara sexul fetal @ A/* masculin.
D. -orfopatologie
Placenta prezinta aspecte morfologice caracteristice sarcinii prelungite. Se descriu calcificari cotiledonare, edem vilos, microinfarcte placentare, degenerescenta fibrinoida vilozitara.
E. Diagnostic
Pentru stabilirea diagnosticului de sarcina depasita este obligatorie, prin toate metodele ce stau la dispozitia clinicianului, 1. APRECIEREA CORECTA A VARSTEI DE GESTATIE data ultimei menstruatii data primelor 6A7 examenul clinic al abdomenului gravidei $inaltimea fundului uterin( biometria fetala ecografica $fideliate foarte buna in trimestrul 2 de sarcina( diminuarea circumferintei abdomenului gravid
2. SEMNE SI SIMPTOME
DD
6A7 # percepute mai rar si cu intensitate diminuata Analizele uzuale de sarcina :estul non#stress $NS:( este un test neinvaziv de apreciere a activitatii fetale, bine corelat cu sanatatea fetala. !n :NS reactiv semnifica o stare fetala intrauterina buna pentru aproximativ o saptamana. <ste efectuat bisaptamanal. :estul de stress la contractii $CS:( analizeaza ritmul cardiac fetal vizavi de reducerea aportului sanguin placentar in timpul contractiei uterine. Absenta deceleratiilor tardive semnifica un test negativ si o buna stare fetala. Amnioscopie $aspectul verde al lic0idului amniotic semnalizeaza suferinta fetala( <cografie $placenta 0ipermaturata, oligo0idramnios, scor biofizic fetal, velocimetrie 5oppler( Nasterea prematura Sarcina la termen ?estrictia cresterii intrauterine fetale
3. PARACLINIC
4. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
-ortalitatea fetala intrauterina creste semnificativ dupa termen $+,+ la ."SA(, 2,2* la .) SA $de 2 ori(' D,D* la .. SA $de D oriM(.
G. Conduita
1. PROFILAXIE luarea precoce in evidenta a gravidei permite aprecierea cu acuratete crescuta a varstei de gestatie supraveg0erea corecta a evolutiei sarcinii' monitorizarea corectB a starii fetale in cazul suspiciunii se sarcinB depasitB 2. MASURI GENERALE ?estrictia eforturilor fizice 9ravida se va odi0ni majoritar in decubit lateral stang ;xigenoterapie vitaminoterapie onitori,area starii fatului prin , - test non#stress testul de stress la contractie amnioscopie ecografie
DA
3. INDUCTIA ARTIFICIALA A TRAVALIULUI +. gel cu prostaglandine aplicat cervical 2. perfuzie ocitocica 4. MASURI CHIRURGICALE nastere prin operatie cezariana in caz de esec al declansarii sau aparitiei suferintei fetale acute
4. +ounascutul pos atur

Cresterea fatului diminua la ."SA si inceteaza la .2SA. Posmaturul este caracterizat prin, Pierderea grasimii subcutanate Piele uscata, zbarcita si crapata spalatoreasa( Kernix caseosa in cantitate redusa :egumente acoperite de meconiu !ng0ii, par lung' Kitalitate neobisnuita. $maini de
I. 'rognostic
1. MATERN >un, dar pot apare mai frecvent distocii dinamice sau disproportie feto#pelvina. 2. FETAL 9revat de, &uferinta fetala Co plicatiile fetale ale post aturitatii. Prognosticul se depreciaza odata cu cresterea varstei gestationale.
V. &ARCI+A O'RITA I+ EVOLUTIE

6oartea intrauterinN a produsului de concepCie constituie o dramN pentru mamN Oi familie indiferent de vPrsta de gestaCie la care survine evenimentul. 2mpactul negativ psi0ologic al acestui eveniment este cu atPt mai pregnant cu cPt vPrsta de gestaCie este mai mare. AlNturi de complicaCia psi0ologicN, sarcina opritN Qn evoluCie se Qnsoteste, Qn ultimN instanCN, de tulburNri ale ec0ilibrului fluido" coagulant al mamei, pana la forma gravN, coagularea intravasculara diseminata cu fibrinolizN secundarN.
A. Defini7ie
6oartea intrauterinN a produsului de concepCie este stoparea evoluCiei sarcinii ca urmare a acCiunii unor factori endogeni Oi1sau exogeni.
B. Etiologie
1. IDIOPATIC 2n aproximativ )"* din cazuri evenimentul nu poate fi corelat cu nici o cauzN. 2. CAUZE MATERNE traumatisme abdominale diabet za0arat 8:A cronicN Oi 8:A indusN de sarcinN insuficienCa cardiacN clasa 222#2K NR8A insuficienCa renalN cronicN izoimunizarea ?0 boli infecCioase, sifilis, rubeola, toxoplasmozN, listerioza, boala incluziilor citomegalice 5PPN2 circulare pericervicale de cordon prolabarea de cordon noduri adevNrate de cordon placenta praevia sindrom transfuzor#transfuzat senescenCa placentarN precoce anomalii genetice $Qn special Qn sarcina de trimestru 2( malformaCii fetale
3. CAUZE ANEXIALE
4. CAUZE FETALE
C. 'atogenie * -orfopatologie
2ndiferent de cauza care a indus moartea produsului de concepCie, modificNrile suferite de acesta sunt dependente Qn principal de vPrsta de gestaCie Oi implicN urmNtoarele entitNCi, 1. OUL CLAR 6oartea produsului de concepCie survine Qn primele +2 SA. Structurile embrionare nu se mai dezvoltN Oi1sau se lic0efiazN. ;ul este constituit numai din QnveliO trofoblastic modificat prin atrofie Oi edem vilozitar.
D/
2. MUMIFICAREA 6oartea produsului de concepCie are loc Qn prima parte a trimestrului 22. 5atoritN absorbCiei lic0idelor tisulare, fNtul se ratatineazN, devine pNstos Oi de culoare gNlbuie @ SfNt de turtN dulce4. 3. MACERAREA <ste caracteristicN pentru feCii morCi dupN + #2" SA, odatN cu apariCia epidermului care impiedica transsudarea lic0idianN. Tn condiCiile mediului apos Oi aseptic al pungii gestatorii se produce necroza Oi lic0efierea Cesuturilor fetale. 6odificNrile macroscopice ale fNtului depind de intervalul de timp de la exitus, /8 % (9 % ): ,ile 6; ,ile # epidermul devine albicios, friabil si se detaOeazN Qn lambouri' # apariCia de flictene sero#0ematice la nivelul maleolelor, corneea se coloreazN Qn roz, scalp uOor decolabil' # fNtul este difluent' # masN de Cesuturi gelatinoase intrauterin. <ste debutul masivelor deversari de tromboplastina de origine fetala in circulatia materna.
D. E#olu7ie * Co plicatii
Tn mod spontan se produce e5pul,ia produsului de concepCie mort, dupN o perioada variabila de timp de la deces, 2"#)"* Qn primele . 0 A"# "* Qn primele +& zile
7Ntul mort, retenCionat intrauterin mai mult de +& zile, determinN cea mai gravN complicaCie, coagularea intra#ascular0 dise inat0. Alterarea ec0ilibrului fluido#coagulant este indusN de pasajul progresiv cantitativ, spre mamN, de tromboplastinN cu originea Qn Cesuturile fetale necrobiozate. 7ibrinogenul matern, sub influenCa tromboplastinei fetale, este transformat Qn fibrinN # cu instalarea 0ipofibrinogenemiei materne de gravitate variabilN. <liberNrile de tromboplastinN $cu tulburNri ale ec0ilibrului fluido#coagulant matern( sunt direct proporCionale cu, vPrsta de gestaCie a fNtului # risc major - +D SA' durata retenCiei intrauterine # risc major - . sNptNmPni $2&* dacN & sNptNmPni(.
?uptura membranelor $de duratN mare( implicN risc infec7ios.
E. Diagnostic
2dentificarea opririi Qn evoluCie a sarcinii Qn trimestrul 2 este dificilN. 2n a doua jumNtate a sarcinii, diagnosticul este mult mai facil. 1. SIMPTOME a( 'ri a <u 0tate a sarcinii dispariCia greCurilor, vNrsNturilor A"
Qnmuierea sPnilor pierderi de sPnge pe cale vaginalN
b( A doua <u 0tate a sarcinii dispariCia 6A7, declarata de mamN 2. SEMNE OBIECTIVE lipsa de concordanCN Qntre dimensiunile uterului Oi vPrsta de gestatie diminuarea volumului uterului la examinNri succesive sPngerare negricioasN pe cale vaginalN colostru la exprimarea mamelonului neperceperea 6A7 de cNtre examinator absenCa >C7 este semnul de certitudine, util Qn sarcinile mari
3. PARACLINIC a( Ecografia este metoda de elecCie Qn stabilirea diagnosticului, Sac gestaCional deformat, 0ipoton, clar, fNrN imagine de embrion @ Sou clar4 Lipsa vizualizNrii activitNCii cardiace la o sarcinN de D SA cu o sondN vaginalN, este cel mai precoce semn ecografic. Tn general, se repetN examinarea dupN aproximativ A#+" zile pentru a evita un diagnostic eronat $sarcinN % D SA(. AbsenCa vizualizNrii >C7, 6A7 <dem al scalpului, deformarea conturului cranian, QncNlecarea oaselor craniene, angularea coloanei vertebrale # semne ecografice ale fNtului mort Qn a doua jumNtate a sarcinii
b( Radiografia de sarcinN $modificNrile caracteristice decelabile si prin ecografie( @ rar utilizatN, metodN SistoricN4, asemeni dozNrii estriolului. c( Anali,ele de laborator pot proba debutul complicaCiilor, scaderea trombocitelor 0ipofibrinogenemia :U @ :8 # prelungite 4. CLASIFICARE a( KPrsta de gestaCie la care survine oprirea Qn evoluCie a sarcinii este criteriul de clasificare pentru for ele anato o"clinice, oul ort @ oprirea Qn evoluCie a sarcinii Qn primele +2 SA' f0tul ort @ moartea produsului de concepCie +2 SA # termen. fNt mort antepartu moarte precoce moarte imediatN moarte tardivN , @ +2#2" SA @ 2"#2 SA - 2 SA
b( Raportat la tra#aliu,
fNt mort intrapartu , deces fetal Qn timpul travaliului. Sarcina cronologic mai micN $ecografia stabileOte diagnosticul( A+
5. DIAGNOSTIC DIFERENIAL
8ipotrofia fetalN $prezintN 6A7, >C7( ;ligo0idroamniosul $ecografia aprecieazN volumul lic0idului amniotic( SuferinCa fetalN cronicN $ecografie, >C7(
!. Conduita
?egula este e#acuarea sarcinii, = )/ &A, evacuarea sarcinii prin aspiraCie sau c0iuretaj uterin > )/ &A, declanOarea avortului 1 naOterii prin, - ocitocice Qn perfuzie prostaglandine, gel aplicat intravaginal sau administrat Qn perfuzie $<nzaprost( Tn caz de %ipofibrinogene ie, fNrN sPngerare @ tratament cu %eparin0 2#) zile pPnN la obCinerea unei fibrinogenemii acceptabile cu sPngerare # administrare de plas 0 proaspNtN Oi crioprecipitat Tn caz de rupere prematurN 1 precoce a membranelor este indicatN profila5ia antibiotic0 $ex, AmpicilinN 1 PenicilinN = 9entamicinN(.
G. 'rognostic
Prognosticul matern este bun Qn condiCiile absenCei fenomenelor infecCioase Oi de alterare a ec0ilibrului fluido#coagulant. Tn cazul complicaCiilor $alterarea ec0ilibrului fluido#coagulant, infecCii(, conduita medicalN corectN, reduce semnificativ morbiditatea maternN.
VI. &ARCI+A GE-ELARA

Sarcina multiplN este un eveniment biologic necaracteristic speciei umane, datorita ciclului gonadic monoovulator. ;rganismul matern este mai puCin pregNtit sN asigure dezvoltarea, naOterea Oi creOterea mai multor feCi. 5in acest considerent, sarcina multiplN este o sarcinN cu risc crescut, grevatN de o serie de complicaCii Qn timpul gestaCiei, naOterii Oi perioadei de nutriCie lactotrofe. Tn general, din +" sarcini multiple obCinute spontan, trei evolueazB spre avort, Oase spre naOtere prematurB Oi numai una spre naOtere la termen.
A. Defini7ie
Sarcina multiplN se defineOte ca dezvoltarea simultanN a doi sau mai mulCi produOi de concepCie Qn punga gestatorie.
A2
B. Clasificare * Etiopatogenie
1. ETIOLOGIC Sarcina multiplN poate fi obCinutN, Natural Prin procedee de reproducere asistatN Cu excepCia incidenCei Oi a etiologiei, nu existB deosebiri majore Qntre cele douB tipuri. 2. SARCINA GEMELAR Karietate particularN a sarcinii multiple, ea poate fi, a( Di,igot0, cei doi produOi de concepCie care se dezvoltN simultan Qn punga gestatorie au, fiecare, originea Qntr#un ovul diferit, fecundat de cPte un spermatozoid. 7ecundarea poate avea loc Qn cursul aceluaO raport sexual sau Qn momente diferite $ parteneri diferiCi(, Qn acelaO ciclu menstrual # superfecundaCie. Cariotipul este particular fiecarui produs de concepCie. b( -ono,igot0, originea sarcinii gemelare este Qntr#un singur ovocit fecundat de un singur spermatozoid, care, la un moment dat, se divide Qn douN ouN distincte. ProduOii de concepCie rezultaCi sunt identici genetic. 5upN momentul Qn care are loc scindarea oului, se descriu urmNtoarele varietNCi anatomo#clinice, Bicorial0$ bia niotic0 # scindarea se produce Qn primele A20 de la fecundaCie, prin dedublarea blastomerelor. Sarcina este, anatomic, identicB celei dizigote. -onocorial0$ bia niotic0 # diviziunea se produce Qn stadiul de morulN, ziua .# ' dedublarea intereseazN butonul embrionar Oi amniosul, corionul fiind unic. -onocorial0$ onoa niotic0 # scindarea ovulului are loc dupN gastrulatie, Qn ziua #+2, numai la nivelul plNcii embrionare, corionul Oi amniosul fiind constituite. Sarcina este predispusN la cel mai mare risc teratogenic. -onocorial0$ onoa niotic0 cu ge eni con<ugati # scindarea # dupN a +2#+. zi de la fecundaCie, la nivelul discului embrionar # este incompletN rezultPnd gemenii conjugaCi sau malformaCi $monOtri dubli(, alipiCi Qntr#o anumitN regiune cu pierderea totalN sau segmentarN a individualitNtii, - toracopagi, alipire Qn regiunea toracicN $cel mai frecvent( pigopagi, alipire Qn regiunea sacralN craniopagi, alipire Qn regiunea cranianN 5ifopagi, alipire Qn regiunea xifoidianN cefalotoracopagi
C. Epide iologie
1. INCIDENA a( &arcina ge elar0, +1 " @ +1/" din naOteri $+,2#+,D*(' frecventa sarcinii multiple diagnosticate ecografic Qn trimestrul 2 este aproape dublN faCN de cea
A)
observatN la naOtere $fenomen explicat prin avortul unui singur produs de concepCie sau moartea intrauterinN cu resorbCia unui ou Qn timp ce produsul de concepCie rNmas QOi continuN dezvoltarea(' &arcina ge elar0 di,igot0, A"#A&* din totalul sarcinilor gemelare' &arcina ge elar0 ono,igot0, +12&" naOteri, >icorialN, biamnioticN, )"* 6onocorialN, biamnioticN, A"* - 6onocorialN, monoamnioticN, +#2*
b( !rec#en7a sarcinii ultiple $triple, cvadriple, etc.( se micOoreazN geometric, conform regulii 8<LL2N $+1 &n(, Sarcina gemelarN SarcinN triplN Sarcina cvadriplN Sarcina cvintuplN # +1 # +1 # +1 # +1 & naOteri &2 naOteri &) naOteri &. naOteri V +,+A*. V ","2)*
2. FACTORI FAVORIZANI Pentru sarcina gemelarN dizigotN, ?asa, neagrN - caucazianN - asiaticN +1 " # +1+"" #+1+&"( <reditatea $sarcini multiple, Qn special pe linie maternN( KNrsta maternN - )& ani Paritatea maternN - A :alia mare a mamei :ratamentul pentru sterilitate Oi infertilitate $Qn special prin stimularea ovulaCiei( Contraceptivele orale Qn prima lunN dupN Qntreruperea lor $prin creOterea secreCiei endogene de 7S8(
D. E#olutie * Co plica7ii
A#ort spontan $uneori numai al unui produs de concepCie( +a?tere pre atur0 # la )"#D"* din gravidele cu sarcini gemelare. Tn evoluCia sarcinii multiple nu se cunoaOte sarcina prelungitN. 'oli%idra nios # +"* din sarcinile gemelare $creOte riscul de naOtere prematurN, distocii de prezenCaCie, prolabare de cordon Oi atonie uterinN Qn postpartum( 'lacent0 <os inserat0 4TA"I& # de . ori mai frecventN decPt Qn sarcina unicN' Qn 2"#)"* din sarcinile gemelare Ane ie feripri#0 maternN prin necesar crescut de 7e faCN de sarcina unicN Li itarea cre?terii intrauterine fetale $LC2!( Oi pre aturitate fetalN Ano alii congenitale # de trei ori mai frecvente Qn sarcina gemelarN, Qn special Qn cea monozigotN &indro transfu,or"transfu,at # entitate patologicN particularN sarcinii gemelare monozigote monocoriale, biamniotice $+&* din aceste sarcini(.
A.
!nul dintre feCi este transfuzor $anemic, cu LC2! Oi oligoamnios( Oi celNlalt este transfuzat $poliglobulie, cardiomegalie, poli0idramnios( datoritN Sfurtului4 de sPnge prin anastomozele vasculare arterio#venoase cotiledonare profunde dintre cele douN circulaCii fetale. 6ortalitatea perinatalN este de aproximativ &"# "*. 6oartea in utero a unui fNt induce leziuni viscerale de tip vascular la geamanul supraveCuitor, Qn special neurologice $A&*(, digestive si renale $+&*(, ca urmare a transferului de tromboblastinN de la fNtul mort la cel viu.
E. Diagnostic
5iagnosticul sarcinii gemelare este adesea dificil, datoritN raritNCii. Cel mai frecvent diagnosticul este o descoperire ecograficN. <reditatea $sarcini gemelare pe linie maternN( sau antecedentele personale $sarcinile gemelare anterioare( pot induce suspiciunea diagnosticN. 1. CLINIC a( si pto e $valoare diagnosticN mediocrN(, greCuri, vNrsNturi, mai intense, mai precocce Oi se Qntind pe o perioadN mai lungN de gestatie astenie fizicN mai importantN' miOcNrile fetale sunt descrise de mamN cu intensitate crescutN volum uterin mai mare decPt cel corespunzNtor vPrstei de gestaCie' la termen inaltimea fundului uterin $27!( - ."cm' circumferinta abdominala $CA( +""cm. abdomen mare, globulos vergeturi numeroase diastaza drepCilor abdominali # constant intPlnitN cicatrice ombilicalN deplisatN edeme Oi varice membrelor inferioare # frecvente
b( inspec7ie
c( palpare 6anevrele Leopold sunt dificil de efectuat datoritN 0iperdistensiei Oi 0ipertoniei uterine. 7recvent sarcina gemelarN este asociatN cu poli0idramnios, care amplificN tensiunea pereCilor uterini. 5iagnosticul este sigur cNnd se palpeazN, W ) poli fetali 2 poli fetali dacN, au acelaOi nume sunt anormal de apropiaCi unul de celNlalt sunt foarte depNrtaCi perceperea a douN focare distincte de auscultaCie a >C7 >C7 cu ritm Qn patru timpi dacN cele 2 focare se suprapun
d( ausculta7ia # metoda de diagnostic cu rezultate mediocre,
e( tact #aginal A&
de0iscenCN precoce a colului uterin ampliatia precoce a segmentului inferior identificarea polului fetal prezent la strPmtoarea superioarN
2. PARACLINIC a( @nregistrarea si ultan0 a dou0 rit uri cardiace fetale diferite cu doi captatori fonocardiografici. b( Ecografia investigaCia de elecCie pentru diagnosticul precoce $= permite aprecierea creOterii fiecNrui fNt si identificarea precoce a sindromului transfuzor# transfuzat, sau a malformaCiilor fetale( identificN poziCia feCilor' stabileste relaCia intre feti, - <u5tapusi, 2 situat intr#un flanc abdominal matern si 22 celNlalt Qn flancul abdominal opus' antepu?i, 2 situat spre abdomenul mamei iar 22 spre coloana vertebralN' suprapu?i, 2 localizat la fundul uterin si 22 respectiv la strPmtoarea superioarN.
c( E5a enul radiologic $rar utilizat astNzi( # numai dupN 2. SA Oi este util Qn identificarea poziCiei feCilor Qn sarcina gemelarN. 3. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL !terul voluminos al sarcinii multiple trebuie, in special, diferentiat de, a( An tri estrul I, sarcina molarN $semiologie ecograficB specificB, fBrB activitate cardiacN( fibrom uterin $:2S pozitiv( fibrom uterin Oi sarcinN $ecografie( c0ist de ovar Oi sarcinN $ecografia vizualizeaza formaCiunea c0isticN Oi sacul ovular intrauterin( excesul de volum fetal $biometria fetalN # ecografie( excesul de lic0id amniotic $apreciere ecograficN(
b( An tri estrul III,
!. Conduita
5atoritN frecvenCei mai mari, intre sarcinile multiple, a sarcinii gemelare, conduita i se va adresa cu precNdere. 1. ANTEPARTUM ;biective, pre#enirea na?terii pre ature, - evitarea efortului fizic intens si diminuarea activitatii sexuale adaptarea activitNCii profesionale repaus la pat dupN 2A SA AD
X#mimetice cerclaj al colului
depistarea intrauterinN a LCIU Oi a ano aliilor congenitale pre#enirea ane iei # administrarea profilacticN, mamei, de 7e, Ca Oi vitamine, cu doze mai mari cu &"* faCN de sarcina unicN
2. INTRAPARTUM NaOterea gemelarN poate fi consideratN Qn general o naOtere normalN dar Qn care fenomenele de acomodare fetalN sunt mai complexe, cu risc de distocii dinamice Oi mecanice. 3. POSTPARTUM ?isc crescut de atonie uterina 5ificultate maternN Qn asigurarea 0rNnirii optime a doi gemeni prin alNptare # foarte importantN datoritN frecventei prematuritNCi.
CONDUITA N SARCINILE MULTIPLE CU ! 2 FEI 2ncidenCa este mai micN faCN de sarcinile gemelare, dar problemele sarcinii sunt amplificate odatN cu creOterea numNrului de feCi suplimentari. ;pinia generalN este Qn favoarea terminNrii naOterii prin operaCie cezarianN.
G. 'rognostic
-ortalitatea perinatal0 Qn sarcina gemelarN este, de & ori mai mare decPt sarcina cu fNt unic' semnificativ crescutN Qn cazul sarcinilor monozigotice $2,& ori(' direct proporCionalN cu gradul de prematuritate fetalN Oi indicele de discordanCN al greutNCii Qntre cei doi feCi gemeni. -ortalitatea atern0 este redusN, iar orbiditatea, deOi crescutN comparativ cu sarcina unicN, poate fi diminuatB prin asistenCa prenatalN de calitate, atitudine adecvatN intra Oi postpartum.
VII. 'LACE+TA 'RAEVIA

?iscul major este sangerarea care poate pune in pericol viata mamei. Placenta praevia este una dintre cauzele majore de mortalitate materna prin risc obstetrical direct Oi sta si la originea unui mare contingent de nou#nascuti prematuri.
A. Definitie
2mplantarea joasa a placentei, la nivelul segmentului uterin inferior, inaintea prezentatiei.
AA
B. Epide iologie
1. INCIDENTA ",&"", * din toate sarcinile in !SA' .# * placente jos inserate in sarcinile precoce' %+"* din sarcinile la termen. +#2* ?omania marile multipare, &* gestatii mutiple varsta materna - )& ani placenta praevia in antecedente, .# * sarcina multipla uter cicatriceal postcezariana, postmiomectomie fumatul intreruperi multiple de sarcina carente vitaminice
2. FACTORI DE RISC
C. Etiopatogenie
Nu se cunoaste un mecanism etiopatogenic coerent care sa explice implantarea joasa a placentei. !na din ipoteze este invazia trofoblastului placentar in zona cea mai favorabila a uterului, care ar fi in segmentul inferior, in conditiile in care decidua segmentului superior uterin este compromisa $curetaje multiple, sinec0ii uterine, endometrite cronice(.
D. -orfopatologie * !or e clinice

2n functie de raportul placentei cu orificiul cervical intern $;C2(, se descriu urmatoarele forme anatomo#clinice, 'lacenta <os inserata # marginea inferioara a placentei se situeaza la o distanta % Dcm de ;C2, fara a fi in contact direct cu el. 'lacenta prae#ia arginala # marginea inferioara a placentei atinge ;C2. 'lacenta prae#ia partial centrala # marginea inferioara a placentei acopera partial ;C2. 'lacenta prae#ia centrala $totala( # marginea inferioara a placentei acopera in intregime ;C2.
E. Diagnostic
1. SEMNE SI SIMPTOME caracteristic, sangerare in a doua jumatate a sarcinii in absenta contractiilor uterine dureroase, cu sange rosu, coagulabil, ce survine fortuit, de obicei in a doua jumatate a noptii. !neori pot apare si contractii dureroase A
Prima sangerare este de obicei autolimitata 5aca sangerarea este abundenta apar semnele socului 0ipovolemic, ta0icardie, 0ipotensiune, astenie fizica, tegumente si mucoase reci, transpirate. <xamenul cu valve evidentiaza sangerarea <xamenul prin tuseu vaginal poate fi efectuat doar in conditiile unei sali de operatie. 2n principiu, este interzis. 4b$ 4t$ tro bocite Ti p BiucC"4oDell fibrinogen Grup sanguin$ R% $importante deoarece placenta praevia este o mare urgenta obstetricala, cauza de sangerare fudroaianta ce pune in pericol prognosticul vital al gravidei si fatului( Analize bioc0imice uzuale, glicemie, uree, creatinina Amniocenteza pentru determinarea maturitatii pulmonare fetale $L1S - 2( <cografie, locali,area placentei, varsta gestationala, prezentatie, biometrie fetala, maturitate fetala. Poate fi realizata cu sonda vaginala de &,&#D,& 68z in absenta sangerarii sau cu sonda abdominala de ),& 68z, cu vezica urinara in semidepletie si golita. ?6N. >una acuratete dar este o metoda scumpa. 5PPN2, prezenta 0ipertoniei uterine, sindrom algic socogen, sangerare redusa, necoagulabila, ecografie $0ematom retroplacentar(. Kase praevia. Se determina prezenta 0emoglobinei fetale in sangele exteriorizat vaginal $Apt Test, se 0emolizeaza eritrocitele prin amestecul sangelui recoltat cu apa distilata' supernatantul se amesteca cu +cc Na;8 +* ' culoare roz Y 8b fetala ' culoare galben#bruna Y 8b materna( Coagulopatii de alte cauze Amenintarea de avort si nastere prematura Solutii de continuitate vaginale postcoitale si traumatice $pot fi excluse prin anamneza atenta si examenul cu valve( Kaginitele 0emoragice
2. PARACLINIC
7ara monitorizare corecta a sarcinii si tratament de specialitate, sangerarea in placenta praevia este cauza importantB de mortalitate materna si infantila
A/
G. Conduita
1. PROFILAXIE <vitarea manevrelor intrauterine care pot denatura caliatea endometrului, curetaje uterine pentru intreruperi de sarcina, controalele instrumentale ale cavitatii uterine in postpartum Profilaxia complicaCiei majore $0emoragia( este realizatB printr#o conduitB corectB $descrisB mai jos( 2. MASURI GENERALE Spitalizare pana la nastere $ideal(, intr#un serviciu cu unitate de reanimare nou#nascuti' practic, externarea poate fi acceptata in cazul absentei sangerarii, bunastarii fetale, corectei supraveg0eri la domiciliu si a posibilitatii transportului rapid la spital' ?epaus obligatoriu la pat daca este sangerare activa moderata Activitate fizica diminuata in afara episoadelor de sangerare Amanarea nasterii, daca este posibil, cat mai aproape de termen :ocoliza cu simpaticomimetice, in caz de sangerare redusa, pentru obtinerea maturitatii pulmonare fetale 6onitorizarea gravidei si fatului 2n cazul sangerarilor mari, - 5oua linii venoase cu solutii cristaloide, macromoleculare, plasma, sange sau derivati de sange Prezenta tulburarilor de coagulare, plasma, sange proaspat, crioprecipitat $daca fibrinogenul % +"" mg1dl(, masa trombocitara $:r % 2" """1 l sau daca :r % &" """1 l si este necesara interventie c0irurgicala de urgenta( &ectiune ce,ariana in cazul, +. Sangerare cu risc vital pentru mama 2. Asocierea placentei praevia cu prezentatii distocice ). Placenta praevia centrala .. Asocierea placentei praevia cu alte conditii distocice, c0iar minore 4isterecto ie totala de necesitate, imposibilitatea 0emostazei in patul de insertie placentar, aderente anormale ale placentei, tulburari de coagulare
4. 'rognostic
?isc crescut de nastere prematura 7recvent asociata cu 0ipotrofia fetala 2ncidenta crescuta a atoniei uterine in postpartum Anemie in perioada de le0uzie ?isc crescut de placenta praevia cu aderenta anormala la viitoarele sarcini $+&*(
"
VIII. DECOLAREA 'RE-ATURA DE 'LACE+TA +OR-AL I+&ERATA 1D''+I2

5PPN2 este unul din accidentele cele mai grave in evolutia unei sarcini, cu impact mare in mortalitatea si morbiditatea materna si fetala.
A. Definitie
Separarea placentei normal inserate de peretele uterin inainte de expulzia fatului.
B. Epide iologie
1. INCIDENTA +1+""#2"" de nasteri 8:A indusa sau preexistenta sarcinii Antecedente de 5PPN2 7umatul <tilismul cronic Consumul de droguri carentele vitaminice, in special de acid folic multiparitatea sarcina multipla cordon ombilical scurt ruptura prematura a membranelor 2. FACTORI DE RISC
C. Etiopatogenie
Separarea placentei de peretele uterin se produce prin ruperea vaselor retroplacentare si imposibilitatea uterului de a se contracta eficient pentru a realiaza 0emostaza, cu formarea unui %e ato retroplacentar, de volum variabil, care progresiv decoleaza fata placentara materna de patul uterin. <ste un eveniment fortuit, mai frecvent asociat cu urmatoarele circumstante patologice , traumatismele abdominale din accidentele rutiere sau violenta domestica decompresia brusca a uterului la evacuarea poli0idramniosului sau dupa expulzia primului fat din gemelara consumul de droguri versiunea externa in asezarea transversa
D. -orfopatologie * !or e anato o"clinice

<xista mai multe clasificari anatomo#clinice, in functie de volumul 0ematomului retroplacentar, starea fatului si starea clinica a mamei. Clasificarea &%er $grade( , ). %e ato retroplacentar cu un volum de ):;":;; l descoperit retrospecti#, dupa expulzia placentei. Simptomatologie clinica nu prea evidenta. 7at viu. 9. 0ematom retroplacentar cu un volum de > :;; l. Simptomatologie clinica e#identa. Stare de soc a gravidei. 7at in majoritatea cazurilor viu, dar cu semne de suferinta acuta. 6. 0ematomul retroplacentar sec0estreaza un #olu i portant de sange. Se intalneste in aproximativ )"* din totalul de 5PPN2. :ablou clinic impresionant 3uter de lemn4 $sindro Cou#elaire cu extensia leziunilor isc0emice vasculare la intreg miometrul, anexe, peritoneu si alte organe abdominale(. &oc 0ipovolemic sever. !at ort. Se descriu doua subtipuri , a. fara coagulare intravasculara diseminata b. cu coagulare intra#asculara dise inata Localizarea 0ematomului in portiunea centrala a placentei, sub insertia cordonului ombilical produce moartea fatului c0iar la volum mic al 0ematomului $&"#+"" ml(.
E. Diagnostic
1. SEMNE SI SIMPTOME Sangerare vaginala in a doua jumatate a sarcinii, cantitativ variabila, cu sange negricios, necoagulabil. Pot surveni si sangerari abundente cu sange roasu, coagulabil. 5ureri intense lombo#abdominale Agitatie psi0o#motorie a gravidei 8ipertonie uterina Contractii uterine intense fara raspuns la tocoliza, cu perioade scurte de relaxare incompleta sau fara relaxare $Futer de lemnG(. Semnele socului 0ipovolemic, c0iar in absenta sangerarii vaginale, prin sec0estrarea la nivelul 0ematomului retroplacentar a unui volum sanvin de )"* din volumul circulant al gravidei. Suferinta fetala acuta >C7, 6A7 absente <c0imoze, sangerare la locurile de punctie, 0ematurie, 0ematemeza daca s# au instalat tulburarile de coagulare 8b, 8t Y $diagnosticul si aprecierea severitatii anemiei( 9rup sanguin, ?0 $probabilitatea necesitatatii transfuziilor de sange(
2. PARACLINIC
:r, fibrinogen, :impi UuicH#8oLell, monomeri de fibrina $diagnosticul tulburarilor de coagulare( Analize bioc0imice uzuale :estul Zlei0auer#>etHe pentru identificarea transfuziei fat#mama :estul Apt <cografia poate vizualiza, daca starea clinica a gravidei permite examinarea, 0ematomul retroplacentar, viabilitatea fetala. Placenta praevia ?uptura uterina ?uptura de vase praevia Nasterea precipitata Solutii de continuitate vaginala Apendicita acuta Pielonefrita acuta
1. FETALE Suferinta fetala acuta 6oartea produsului de conceptie Soc 0emoragic prin 0emoragie exteriorizata sau, mai grav, prin acumularea unui volum mare de sange in 0ematomul retroplacentar :ulburari de coagulare, C25 urmata de fibrinoliza secundara Apoplexia uterina Necroza isc0emica a organelor la distanta $2?A # )*(
2. MATERNE
G. Conduita
1. PROFILAXIE !rmarirea corecta a gravidei pe toata durata sarcinii :ratamentul adecvat al 8:A in sarcina # 5PPN2 este una dintre complicatiile majore ale bolii 0ipertensive 2. MASURI GENERALE Spitalizare ?epaus la pat in decubit lateral stang ;xigenoterapie 6onitorizare maternal si fetala
?eec0ilibrare cardiocirculatorie intensiva cu solutii cristalode, macromoleculare, sange, derivati de sange si crioprecipitat pentru a mentine 8t - )"* si diureza orara - )"ml. 8b, 8t, teste de coagulare repetate la +#2 ore. 5PPN2 grad + S0er nasterea poate decurge normal 5PPN2 grad 2 S0er nastere urgenta prin operatie cezariana 5PPN2 grad ) S0er nasterea pe cale vaginala este optiunea optima, daca gravida este stabila 0emodinamic. &ectiune ce,ariana daca gravida este stabila 0emodinamic si fatul viu sau daca se deterioreaza statusul 0emodinamic si 0emostatic al gravidei 4isterecto ie totala cu1fara anexectomie bilaterala in apoplexia uterina, sangerare in postpartum sau aparitia coagularii intravasculare diseminate.
3. NASTEREA
4. 'rognostic
5PPN2 este a doua cauza de mortaliate materna prin risc obstetrical direct 6ortalitate fetala si perinatala crescuta, ",&#+* respectiv )"#&"*. ?isc crescut de prematuritate
IE. 'ATOLOGIA LIC4IDULUI A-+IOTIC

Lic0idul amniotic este mediul lic0idian ce inconjoara si asigura protectia mecanica si termica a fatului, creand microclimatul optim dezvoltarii si cresterii produsului de conceptie. &ursele lic%idului a niotic sunt, 6embranele amniotice, sursa majora in primul trimestru de gestatie Corionul frondos, mai ales spre sfarsitul trimestrului 22 Pielea fetala pana la c0eratinizarea sa, la 2.#2& SA Cordonul ombilical !rina fetala in a doua jumatate a sarcinii Lic0idul din caile respiratorii fetale 6embranele amniotice 5eglutitia fetala in a doua jumatate a sarcinii
Absorbtia lic%idului a niotic se realizeaza prin,
Kolumul lic0idului amniotic variaza in functie de varsta de gestatie. La termen volumul normal este de aproximativ /"" ml, cu extremele intre &""#+2"" ml. <ste mai abundent in sarcina timpurie si incepe sa diminue odata cu varsta sarcinii, dupa ) SA Lic0idul amniotic este permanent recirculat prin mecanisme fetale si
anexiale. <ste un lic0id izoton in care pot fi identificati produsi de excretie fetali, surfactant $componentii sai(, celule fetale desuamate, vernix caseosa, lanugo.
A. 'oli%idra niosul
5iagnosticarea in cursul gestatiei a unui poli0idramnios implicB riscul de malformatie fetala a sistemului nervos central $anencefalie, 0idrocefalie( sau digestiv $atrezia esofagiana, c0eilognatopalatosc0izis sau stenoza duodenala(. Patologia are riscuri specifice pre Oi intrapartum. 1. DEFINITIE Cresterea volumului lic0idului amniotic in trimestrul 222 de gestatie peste 2"""ml. 2. INCIDENTA Poli0idramniosul cronic complica +* din sarcini. 3. ETIOPATOGENIE Cauzele poli0idramniosului pot fi clasificate in, a( Cau,e fetale # raspunzatoare de poli0idramnios in 2"* din cazuri, 5efecte de tub neural. 6alformatiile care implica sistemul nervos pot induce deficit de sinteza a A58 cu scaderea resorbtiei tubulare renale A58# dependente si poliurie fetala. - 6enigomielocelul Anencefalia 8idrocefalia Anomalii ale mecanismului de deglutitie sau obstructii digestive inalte. 7atul participa prin deglutitie si absorbtie digestiva la circulatia lic0idului amniotic. >locarea acestui mecanism determina acumulare excesiva de lic0id amniotic. - Atrezie esofagiana, duodenala 8ernie diafragmatica Labiognatopalatos0izis ;mfalocel Laparosc0izis
b( Cau,e aterne # raspunzatoare de aproximativ 2"* din etiologia poli0idramniosului, 5iabet za0arat 2zoimunizare ?0 Lues
c( Cau,ele neidentificate # in D"* din cazuri, poli0idramnios idiopatic. 3. MORFOPATOLOGIE 7orme anatomo#clinice de poli0idramnios, Cronic. 2nstalarea sa este progresiva pe durata trimestrului 222 al sarcinii &
Acut. 2nstalare rapida, in citeva zile, la o varsta de gestatie de +D#22 SA
4. DIAGNOSTIC a( &e ne si si pto e Supradistensia cavitatii uterine $abdomen voluminos, impresionant( Kergeturi 5ificultate la palparea polilor fetali Senzatia de balotare a polilor fetali 5ispnee <deme Karsaturi constipatie 5urere, de intensitate mare # in poli0idramniosul acut <cografia apreciaza volumul de lic0id amniotic # diametrul celei mai mari pungi - cm sau indexul amniotic $suma diametrelor verticale maxime in cele . cadrane uterine( - 2.cm # si poate identifica o parte din cauzele poli0idramniosului Serologia luesului, toxoplasmozei 9licemia :est de incarcare la glucoza Amniocenteza pentru cariotip si dozarea A7P Sarcina multipla <xcesul de volum fetal :umori abdominale in sarcina
b( 'araclinic
c( Diagnostic diferential
5. CONDUITA a( -asuri generale Spitalizare in formele medii si severe ?epaus la pat ?estrictie moderata 0idrica, sodica 5iuretice usoare Sedative Antispastice <vacuare prin amniocenteza, mai ales in forma acuta $2"" #)"" ml1sedinta(, preferabil sub ecog0idaj 2n travaliu # evacuare lenta prin ac de punctie la nivelul polului inferior al oului ?isc crescut de malformatii fetale grave ?isc crescut de travalii 0ipodinamice, sangerari in postpartum ?isc de prolabare de cordon la ruperea artificiala a membranelor in travaliu D
b( -asuri specifice
". PROGNOSTIC
?isc crescut de 5PPN2 la decompresia brusca prin amniotomie
B. Oligo%idra niosul
;ligo0idramniosul este intotdeuna prezent in cazurile de obstructie ale cailor urinare fetale sau de agenezie renala Oi implicB riscuri specifice. 1. DEFINITIE 5iminuarea volumului de lic0id amniotic sub 2""ml in trimestrul 222 de gestatie. 2. ETIOPATOGENIE ;ligo0idramniosul recunoaste ca mecanism fiziopatologic activitatea deficitara a surselor de lic0id amniotic. Cauzele principale de oligo0idramnios, 2nsuficienta placentara 6alformatiile de tract urinar ale fatului, agenezia renala bilaterala $malformatie incompatibila cu viata(, 0ipoplazia renala bilaterala, rinic0ii polic0istici congenitali, atrezia de uretra Suferinta fetala cronica Sarcina depasita cronologic Sindromul transfuzor#transfuzat in sarcina gemelara $oligo0idramnios in cazul fatului transfuzor( 7recvent se descriu modificari de senescenta placentara Cordonul ombilical este comprimat intre fat si uter, determinand suferinta fetala
3. MORFOPATOLOGIE
4. DIAGNOSTIC a( &e ne si si pto e Abdomen cu dimensiuni reduse, neconcordante cu varsta de gestatie !ter mai ferm la palapare Perete uterin mulat pe fat 6A7 diminuate si percepute dureros Amnioscopia vizualizeaza direct cantitatea mica de lic0id in polul inferior al oului si aspectul adesea modificat meconial. :estele de monitorizare a statusului fetal modificate $test non#stress( <cografia apreciaza calitativ volumul de lic0id amniotic. !n indice amniotic &cm semnifica oligo0idramnios. Pot fi identificate malformatiile fetale raspunzatoare de oligo0idramnios. ;ligo0idramniosul primitiv $oul este intact(
b( 'araclinic
c( !or e anato o"clinice
;ligo0idramniosul secundar, rezultat prin pierderi lente de lic0id amniotic cauzate de fisuri inalte ale membranelor amniotice Sarcina cronologic mai mica Sarcina prelungita 2ntarzierea cresterii fetale intrauterine ;prirea sarcinii in evolutie
d( Diagnostic diferential
5. CONDUITA a( -asuri generale Spitalizare pentru monitorizarea intensiva a fatului Kitaminoterapie 5eclansarea travaliului in conditii de maturitate fetala pulmonara Nastere prin operatie cezariana in caz de esec al declansarii sau instalarea suferintei fetale 6atern bun, grevat de distocii dinamice in travaliu Creste incidenta operatiei cezariene ?isc fetal crescut de prematuritate, restrictie de crestere intrauterina, suferinta fetala ?isc crescut de malformatii fetale incompatibile cu viata $oligo0idramniosul obliga ecografie pentru depistarea anomaliilor fetale( Complicatiile fetale, care pot duce si la moartea intrauterina a fatului pot fi mult diminuate prin monitorizarea corecta a sarcinii
b( -asuri specifice
". PROGNOSTIC
E. RU'TURA 'RE-ATURA A -E-BRA+ELOR

?uptura prematura a membranelor este o cauza importanta de nastere prematura. :ravaliile declansate din acest motiv frecvent sunt travalii prelungite, cu episoade de 0ipodinamie uterina. 2n plus, creste riscul de corioamniotita si infectie a produsului de conceptie.
A. Definitie
?uptura membranelor survine inainte de debutul travaliului cu cel putin 2. de ore. Ruptura prelungita a e branelor se defineste ca desc0iderea oului cu maxim 2. de ore inaintea debutului travaliului. Ruptura precoce a travaliului. e branelor se defineste ca desc0iderea oului la debutul
B. Epide iolgie
1. INCIDENTA 2,A#+A * din totalul nasterilor )"* din nasterile premature nivel socio#economic si educational scazut igiena genitala deficitara infectiile vaginale malformatiile uterine incompetenta cervico#istica placenta jos inserata poli0idramniosul prezentatiile distocice, asezarea transversa, prezentatia pelviana activitate sexuala intensa examene vaginale frecvente
2. FACTORI DE RISC
C. Etiopatogenie
6ecanismul principal implicat in ruptura prematura a membranelor consta in reducerea rezistentei membranelor amniotice prin, fragilizarea membranelor prin actiunea proteazelor bacteriene $infectii genitale joase( lipsa de suport mecanic $incompetenta cervico#istmica( cresterea presiunii intraamniotice $poli0idramnios, malformatii uterine( diminuarea elasticitatii $placenta praevia(
D. -orfopatologie
infiltrat inflamator corio#decidual ruptura membranelor poate fi situata la polul inferior al oului sau inalt, pe peretele uterin $fisura inalta de membrane( aspectele de corioamniotita apar odata cu trecerea timpului $lic0idul se modifica, devine fetid(
E. Diagnostic
1. SEMNE SI SIMPTOME gravida acuza pierderi de lic0id 3in val4 diminuarea cantitativa a pierderilor de lic0id in orele urmatoare diminuarea dimensiunilor abdomenului gravidei palparea cu dificultate a polilor fetali uterul se muleaza pe fat /
6A7 diminuate si percepute dureros de gravida tampon de vata imbibat cu lic0id $proba torsonului in suspiciunea de membrane rupte( examenul cu valve obiectiveaza in cele mai multe cazuri scurgerea de lic0id amniotic prin canalul cervical amnioscopia vizualizeaza direct polul inferior al oului si verifica integritatea1ruptura membranelor corioamniotita adauga tablului clinic, febra $valori ale temperaturii - ) C( ta0icardie materna si fetala lic0id amniotic tulbure, urat mirositor sensibilitate uterina la palpare
2. PARACLINIC p8 vaginal alcalin cristalizarea continutului vaginal pe lama sub aspect de frunza de feriga $influenta estrogenilor crescuti din lic0idul amniotic asupra glerei cervicale( izolarea diaminoxidazei in continutul vaginal, enzima prezenta doar in lic0idul amniotic testul JeiLang $identificarea celulelor fetale in continutul vaginal( raportul L1S in lic0idul amniotic culturi endocervicale proteina C reactiva $depistarea precoce a corioamniotitei( leucocite $leucocitoza in corioamniotita( ecografia apreciaza volumul de lic0id amniotic, varsta de gestatie, maturitatea fetala leucoree infectioasa pierderi de urina ruptura unei pungi amniocoriale 0idroreea deciduala
6area majoritate a travaliilor debuteaza spontan in primele 2. de ore dupa ruptura de membrane ?iscul de corioamniotita creste odata cu intevalul de timp scurs de la ruptura membranelor Poate fi la originea prematuritatii fetale, detresei respiratorii fetale si infectiei neonatale.
/"
G. Conduita
1. PROFILAXIE masuri riguroase de igiena vulvo#vaginalB diminuarea frecventei raporturilor sexuale in ultima parte a gestatiei tratamentul precoce si corect al infectiilor genitale joase la gravide
2. MASURI GENERALE spitalizare reducerea numarului de examene vaginale toaleta riguroasa vulvo#vaginala la fiecare examinare antibioterapie cu spectru larg administrare de glucocorticoizi pentru accelerarea maturitatii pulmonare, daca sarcina nu este la termen tocoliza pana la beneficiul optim al glucocorticoizilor administrati, in lipsa corioamniotitei nastere pentru sarcina la termen declansarea travaliului medicamentos prin perfuzie ocitocica sau gel prostaglandinic cervical, in lipsa declansarii spontane la maxim D ore de la ruptura membranelor nastere prin operatie cezariana daca, - prezentatia este distocica sau la limita distocicului esecul declansarii medicamentoase a travaliului - suferinta fetala acuta 0isterectomie 3in bloc4 in formele grave de corioamniotita cu instalarea socului infectios
3. MASURI SPECIFICE
4. 'rognostic
1. MATERN cu terapie corecta prognosticul matern este favorabil risc crescut de corioamniotita $&#+"*( riscul de corioa niotita creste cu durata de timp trecuta de la ruperea membranelor - +,A* la 2. ore A,&* la . ore ,D* - . ore
2. FETAL # NEONATAL risc crescut de prematuritate fetala cu detresa respiratorie risc crescut de infectie neo#natala
/+
EI. 'ATOLOGIA CORDO+ULUI O-BILICAL

Cordonul ombilical este calea de transfer cu dublu sens intre fat si mama, prin care se asigura transportul de oxigen si factori nutritivi de la mama la fat si a produsilor de catabolism de la fat la mama. Lungimea medie a cordonului este de aproximativ &"#A" cm $cu variatii de la 2" la +." cm( iar diametrul variaza intre +#2 cm. Aspectul 0elicoidal asigura protectia cordonului la intindere si se pare ca este in stransa legatura cu starea de bine intrauterina a fatului. Contine doua artere si o vena, inconjurate de gelatina [0arton, acoperite de epiteliul amniotic.
A. Cordonul scurt
Lungimea cordonului = 69c nu permite nasterea pe cale vaginala. 5in nefericire, nici o metoda paraclinica nu poate stabili lungimea cordonului, astfel incat diagnosticul acestei anomalii este o surpriza in timpul nasterii, cand obstructioneaza angajarea si coborarea fatului. Cordonul scurt poate determina unele co plicatii, precum, lipsa angajarii' blocarea prezentatiei in coborare' 5PPN2' inversiune uterina' suferinta fetala acuta.
B. Circulara de cordon
1. DEFINITIE 2nfasurarea cordonului ombilical in jurul unor segmente fetale $gat, membre, trunc0i(. Circularele de cordon pot fi unice sau multiple. Cele mai frecvente sunt cele pericervicale. 2. EPIDEMIOLOGIE # INCIDENTA circulara pericervicala simpla # 2"* circulara pericervicala tripla # ",2*
3. ETIOPATOGENIE Lungimea excesiva a cordonului ombilical 6obilitate exagerata a fatului Poli0idramnios ?elaxarea peretilor uterini la marile multipare
/2
Suferinta fetala cronica. Sub efectul 0ipoxiei cronice fetale se diminua spiralarea cordonului ombilical, permitand infasurarea sa in jurul segmentelor fetale $comportament asemanator firului de telefon(. Circulara de cordon, in lumina acestei ipoteze, este considerata marHer al suferintei cronice fetale. 4. DIAGNOSTIC Circularele de cordon pot fi diagnosticate antenatal prin ecografie bidimensionala sau tridimensionala. <xaminarea 5oppler color certifica diagnosticul. 7recvent, diagnosticul este pus retrospectiv dupa expulzia fatului sau la nasterea prin operatie cezariana. 5. EVOLUTIE # COMPLICATII 2n cursul travaliului poate determina suferinta fetala acuta sau obstructionarea mecanismului de nastere. ". CONDUITA Circularele pericervicale laxe pot fi trecute dupa expulzia craniului peste capul fetal. Circularele stranse se sectioneaza intre pense dupa expulzia craniului fetal.
C. +odurile de cordon
1. DEFINITIE # CLASIFICARE !alse # sunt dilatatii varicoase, angiomatoase ale vaselor ombilicale si mimeaza aspectul de noduri pe traiectul cordonului ombilical. Ade#arate # sunt rar intalnite si se pot datora mobilitatii exagerate a fatului, lungimii excesive a cordonului ombilical, poli0idramniosului. 2. DIAGNOSTIC Posibil antenatal prin ecografie si examinare 5oppler simultana Semne de suferinta fetala in timpul travaliului
/)
7igura ..2. Nod adevNrat de cordon.
D. 'rolabarea de cordon
1. DEFINITIE Situarea ansei de cordon ombilical inaintea prezentatiei, asociata cu membrane rupte. 2. ETIOLOGIE Prezentatia transversa Poli0idramniosul Prezentatia pelviana Placenta praevia Cordonul ombilical excesiv de lung ?uptura prematura de membrane
/.
3. EPIDEMIOLOGIE Prolabarea de cordon complica in special prezentatia umerala si pelviana 4. DIAGNOSTIC Suferinta fetala acuta, mai ales daca apare in prezentatia craniana, prin compresiunea cordonului intre doua planuri dure # craniul fetal si bazinul osos. Kizualizarea ansei de cordon in vagin la examenul cu valve Palparea cordonului ombilical la tuseul vaginal Pulsatiile cordonului ombilical la palpare 5. CONDUITA 9ravida este asezata in pozitie anti#:rendelenburg !n cadru medical impinge prin tact vaginal prezentatia in sus, pentru a reduce compresiunea cordonului ombilical Nastere prin sectiune cezariana de urgenta, mai ales in prezentatiile craniene
E. 'rocidenta de cordon 1procubitusul2

Situarea cordonului ombilical inaintea prezentatiei, la polul inferior al oului intact. 2n afara travaliului nu da simptomatologie, dar prezinta risc major de prolabare la ruperea membranelor. Diagnosticul poate fi stabilit ecografic.
!. Laterocidenta de cordon
Situatie patologica in care cordonul ombilical este situat lateral de prezentatie, fiind de asemenea comprimat pe peretele osos al bazinului. Situatia poate complica determinarea diagnosticului etiopatogenic de suferinta fetala. Conduita terapeutica este dictata de suferinta fetala acuta.
G. Insertia #ela entoasa a cordonului o bilical

1. DEFINITIE # MORFOPATOLOGIE <ste o anomalie rara de insertie a cordonului ombilical. 2nsertia cordonului ombilical este situata pe fata interna a membranelor amniocoriale, la distanata variabila de marginea placentei. ; parte din traiectul vaselor ombilicale este intre foitele amniocoriale, ramificandu#se spre lobii placentari. 2. EVOLUTIE # COMPLICATII Anomalie severa, mai ales in timpul travaliului, cand pot survenii complicatii, Compresiunea vaselor cu suferinta fetala acuta /&
?uptura vaselor ombilicale cu 0emoragie fetala consecutiva
2. DIAGNOSTIC <cografie si 5oppler 3. CONDUITA Nastere prin operatie cezariana de urgenta
EII. BOALA TRO!OBLA&TICA GE&TATIO+ALA

:umorile cu originea in tesutul placentar sunt mari producatoare de gonadotrofina corionica. ?iscul lor de transformare maligna este mare si cresterea sau persistenta titrului de #8C9 semnalizeaza aceasta complicatie.
A. Definitie
>oala trofoblastica gestationala $>:9( este termenul general pentru o serie de anomalii trofoblastice cu originea in trofoblastul placentar.
B. Clasificarea * &tadiali,area BTG

1. CLASIFICAREA CLINICA A. -ola %idatifor a $sarcina molara( Completa $totala( Partiala
>. +eopla,ia trofoblastica gestationala $+TG( +. Nemetastatica $evolutia este limitata la uter( 2. 6etastatica $extensie la alte organe( a( Cu risc scazut $prognostic bun( - 5urata scurta, % . luni - :itru X#0C9 inainte de tratament % ." """ m2!1ml - 7ara c0imioterapie prealabila - 7ara metastaze cerebrale sau 0epatice - Aparuta dupa o sarcina de gestatie mica, sarcina molara, ectopica sau avort b( Cu risc crescut $prognostic sever( 5urata mai lunga de . luni :itru X#0C9 inainte de tratament - ." """ m2!1ml <secul c0imioterapiei anterioare 6etastaze cerebrale sau 0epatice Aparuta dupa o sarcina la termen
/D
2. CLASIFICAREA OMS 1$%3 6ola 0idatiforma - :otala - Partiala 6ola invaziva :umora trofoblastica a zonei de insertie a placentei Coriocarcinomul Stadiul 2. Procesul patologic este limitat la uter Stadiul 22. <xtensia procesului patologic in exteriorul uterului, dar fara a depasi sfera pelvina Stadiul 222. 6etastaze la distanta localizate numai pulmonar Stadiul 2K. 6etastaze la distanta cu exceptia celor pulmonare
3. STADIALIZAREA CLINICA A NTG
C. Epide iologie
1. INCIDENTA +1+2"" nasteri pentru mola 0idatiforma $!SA( +12" """ nasteri pentru N:9 $!SA( Tn antecedentele pacientelor cu N:9 se regNsesc, - mola 0idatiforma # in &"* din cazuri' nastere # in 2&* din cazuri' avort spontan, sarcina ectopica # 2&* din cazuri. Nivel socio#economic scazut al gravidelor Karsta - )& ani Carentele de vitamina A, <
in
2. FACTORI DE RISC
D. -ola %idatifor a
1. DEFINITIE # MORFOPATOLOGIE 6ola 0idatiforma este o entitate patologica specifica gestatiei, caracterizata prin proliferarea anormala a trofoblastului si edemul stromei vilozitare, cu transformarea vilozitatilor coriale in structuri veziculare. Kilozitatile sunt lipsite de axul vascular. 2. DIAGNOSTIC a( &e ne si si pto e 8emoragia este semnul dominant
/A
!terul frecvent mai mare in dimensiuni decat marimea corespunzatoare varstei de gestatie 3uterul in armonica4, variatia in volum a uterului la examinari repetate, mai ales dupa episoadele de sangerare fenomenele neuro#vegetative de sarcina sunt de intensitate crescuta si mai persistente 8:A, edemele, proteinuria $preeclampsia( apar cu o frecventa crescuta de aproximativ 2A* gravide # si mult mai precoce 6anifestari clinice de 0ipertiroidism $ta0icardie, tegumente calde, tremor al extremitatilor( prin efectul X#0C9 competitiv pentru receptorii de :S8 5ureri abdomino#pelvine, prin c0isturile ovariene luteinice de suprastimulare 5ispnee in 2#.* din cazuri, prin emboliile cu vezicule molare <xteriorizarea prin vagin, odata cu sangele, a veziculelor molare, cu aspect de 3boabe de struguri4. <ste se nul patogno onic al sarcinii molare. :itrul X#0C9 - +"" """ m!21ml ?adiografie pulmonara pentru depistarea metastazelor pulmonare <cografia vizualizeaza aspecte caracteristice pentru mola, - <couri multiple in cavitatea uterina, cu aspect de 3fulgi de zapada4 - C0isturi ovariene foliculinice bilateral, cu diametre - D cm - 2n mola partiala, produs de conceptie, structura partiala de placenta normala, lic0id amniotic sau cordon ombilical evolutia spontana a molei totale este spre avort in apropierea varstei de +D# + SA mola partiala cu fetus prezent poate evolua pana la termen, dar fatul este de obicei plurimalformat pacientele cu mola prezinta risc crecut de anemie, preeclampsie 1 eclampsie, embolii trofoblastice pulmonare in 2"#2& * din cazuri @ transformare in N:9
b( 'araclinic
3. EVOLUTIE # COMPLICATII
4. CONDUITA a( -asuri generale Spitalizare obligatorie ?ecoltare analize uzuale <c0ilibrare 0emodinamica <vacuarea molei prin aspiratie asociata cu perfuzie ocitocica, pentru reducerea riscului de complicatii metastatice 8isterectomie in bloc la femeile care nu mai doresc sarcini sau in caz de sangerare dupa evacuarea prin aspiratie edicale
b( -asuri c%irurgicale
c( -asuri
C0imioterapie cu 6etotrexat, Actinomicina in scop profilactic, la evacuarea molei sau in cele 2"* din cazurile de mola la care nu se obtine remisia spontana, dupa evacuare !rmarirea in dinamica a titrului de X#0C9 dupa evacuare , +. Saptamanal pana se obtin ) valori consecutive normale 2. Lunar, valorile trebuie sa ramana normale D luni consecutive ). 2ntr#o evolutie favorabila a molei, valorile normale se obtin la / saptamani de la evacuare Contraceptie cel putin un an cu contraceptive orale <xamene pelvice si ecografice la fiecare ) luni pentru un an de la evacuare ?adiografie toraco#pulmonara la un an de la evacuare risc crescut de complicatii ale evacuarii, perforatie uterina, 0emoragie, evolutie spre coriocarcinom
d( -onitori,are posterapeutica
5. PROGNOSTIC
E. -ola in#a,i#a
1. DEFINITIE # MORFOPATOLOGIE 6ola invaziva presupune invazia peretelui uterin de catre tesutul molar si producerea de metastaze la distanta. 2. DIAGNOSTIC Penetrarea peretelui uterin este dovedita doar prin examenul 0istopatologic al uterului si poate fi suspicionata prin ecografie, ?6N, C:. 3. EVOLUTIE frecvent spre oprire in evolutie si expulzie prin avort. <vacuarea molei prin aspiratie C0imioterapie daca titrul X#0C9 se mentine ridicat la . saptamani de la evacuare 6etastazele cerebrale si pulmonare cu diametrul - 2cm pot necesita sanctiune c0irurgicala 4. CONDUITA
!. Tu ora trofoblastica a ,onei de insertie placentara

<ste o stare patologica, cu origine trofoblastica, ce apare la +#) ani de la o nastere normala sau avort obisnuit. <ste formata aproape exclusiv din elemente strucurale citotrofoblastice. :itrul de X#0C9 nu depaseste +"""#2""" m!21ml. ?aspunsul acestei forme de boala trofoblastica la c0imioterapie este redus. //
G. Coriocarcino ul
1. DEFINITIE :umora trofoblastica extrem de maligna ce apare la un interval de pana la 2 ani dupa , Nastere cu sarcina normala Avort spontan Sarcina ectopica 6ola 0idatiforma, in care riscul de coriocarcinom este mult mai mare fata de sarcina normala
2. MORFOPATOLOGIA 6orfopatologia particulara a acestei neoplazii este caracterizata de penetratia celulelor trofoblastice inconjurate de celule sincitiale $cu absenta organizarii vilozitare si anaplazie, frecvent severa( in miometrul adiacent si lumenele vasculare. 3. EVOLUTIE # DISEMINARE Calea de diseminare este majoritar 0ematogena. 6etastazele apar precoce in , Plamani Kagin 7icat Creier # A&* # )"* # +"* # +"*
4. DIAGNOSTIC a( &e ne si si pto e Sangerare uterina anormala, anemianta, ce succede unei nasteri sau avort. <ste semnul cel mai frecvent. Sangerari de la nivelul localizarilor secundare ale tractului genital inferior Simptomatologia clinica din partea organelor metastazate $dispnee, 0emoptizie, convulsii( 5ureri pelvine datorate prezentei c0isturilor luteinice. C0isturile luteinice pot sa induca, cand sunt voluminoase, torsiunea ovarului, cu instalarea semnelor abdomenului acut. 2dentificarea titrurilor inalte sau in crestere ale X#0C9.
b( 'araclinic 5. CONDUITA a( -edico"c%irurgical c0imioterapie in cure repetate, cu asocieri c0imioterapice $6etotrexat, Actinomicina, Acid folinic( 0isterectomie radioterapie pelvica si centrata pe metastaze
+""
b( -onitori,are posterapeutica titrare X#0C9 bilunar ) luni, lunar ) luni si bianual pPnN la negativare examen pelvic la ) luni radiografie toracica contraceptie orala cel putin un an dupa negativarea X#0C9
". PROGNOSTIC Rata recurentelor3 N:9 nemetastatica N:9 metastatica cu prognostic bun N:9 metastatica cu prognostic sever # 2* # &* # 2"*
EIII. 4I'ERTE+&IU+EA I+ &ARCI+A

A. I-'ORTA+TA
Prin incidenta deloc neglijabila, mortalitatea si morbiditatea materna si fetala semnificativa, 8:A in sarcina si complicatiile sale reprezinta unul din cele mai importante capitole din patologia obstetricala. 8:A si sarcina reprezinta, prin multiplele aspecte pe care le implica, o problema multidisciplinara $obstetrica, ecografie, cardiologie, farmacologie, imunologie, anatomie patologica, fiziopatologie, neonatologie(. Pierderile materne si fetale, contrar asteptarilor, pot fi prevenite in majoritatea cazurilor prin cateva masuri simple la nivelul asistentei medicale, in special primare.
B. DE!I+ITIE * CLA&I!ICARE
8:A indusa de sarcina sau agravata de sarcina, disgravidia tardiva sau de ultim trimestru, gestoza <P8 $edem, proteinurie, 8:A(, toxemia gravidica si preeclampsia sunt termeni sinonimi pentru aceiasi stare morbida caracteristica sarcinii. !tilizarea unui termen comun si a unor criterii comune de definire si diagnostic a 8:A in sarcina va pune capat perioadei in care, din cauza orgoliului diverselor scoli obstetricale, aceasta complicatie a gestatiei era si inca este numita 3boala terminologiilor4. Sistematizarea aproape unanim acceptata $;6S#+/ ' 2nternational SocietI for t0e StudI of 8Ipertension in PregnancI#+/ ( ca fiind completa si fidela este, 8:A indusB de sarcinB 1 8:A#2S @ 8:A care se dezvoltB ca o consecinCB a sarcinii, regreseazB Qn postpartum. - 8:A#2S - Preeclampsie $P<( V 8:A#2S cu proteinurie Oi1sau <deme patologice, 7orma medie
+"+
7orma severB - <clampsie V P< = convulsii 8:A agravatB de sarcinB $8:A#AS( V 8:A preexistentB sarcinii Oi exacerbatB de sarcinB - Preeclampsie supraadBugatB - <clampsie supraadBugatB 8:A coincidentB @ 8:A prezentB Qn antecedente Oi persistentB Qn postpartum
C. E'IDE-IOLOGIE
INCIDENTA D#+2* in ?omania $&#+"* in 7ranta, ",&#+&* in !SA( Primiparitate @ ++* dintre primipare dezvoltB 8:A in raport cu A* secundi# si tertipare Sarcina multiplB 6ola 0idatiforma Conditii socio#economice precare $alimentatie defectuoasa, carenta de acid folic( Luare in evidenta si monitorizare defectuoasa Karsta - ." de ani sau %+D ani @ in aproximativ A"* din cazuri, 8:A#2S este QntPlnitB la primipare tinere ?asa neagra Aria geografica @ incidenta maxima in Puerto#?ico Antecedente familiale de 8:A si mai ales 8:A#2S FACTORI DE RISC
D. ETIO'ATOGE+IE
Cresterea marcata a fluxului sanguin uterin in gestatie este indusa si intretinuta de fluxul crescut in sectorul vascular utero#placentar. Prin cresterea placentei tot mai multe arteriole spiralate sunt transformate in artere utero#placentare. :ransformarea are loc prin invazia trofoblastului in lumenul si peretii arteriolelor spiralate, cu distructia tunicii musculare arteriolare si pierderea spiralarii caracteristice. Apar astfel conducte vasculare dilatate cu rezistenta vasculara scazuta si, foarte important, cu incapacitate de reactie la stimuli vasopresori. Acest fenomen de invazie trofoblastica a vaselor se extinde si in sectorul vascular miometrial corespunzator situsului placentar, alterand peretele musculoelastic al arterelor radiale. 2n gestatiile care ulterior dezvolta 8:A#2S in#a,ia trofoblastica este deficitara fata de odelul pre,entat$ trofoblastul si odificarile tunicii edii arteriolare ra anand cantonate doar la ni#elul stratului co pact al
+"2
deciduei. Astfel$ portiunea din stratul spongios al arteriolei spiralate ra ane acti#a la si ulii #asopresori. Inco pleta in#a,ie #asculara a trofoblastului repre,inta suportul fi,iopatologic pentru preecla psie 1si restrictia cresterii fetale intrauterine2. Kasospasmul actioneaza initial la nivelul vasa#vasorum, determinand isc0emia si necroza peretelui arteriolar. ;rice leziune intimala este un trigger pentru agregarea plac0etara in scop reparator. :rombocitele agregate sintetizeaza si elibereaza T5A9$ prin a carui actiune este favorizata agregarea plac0etara si vasoconstrictia. Se constata astfel o actiune concertata la nivel corio#decidual in favoarea vasospasmului local, mai ales ca sinteza de 'GI9 endotelial $cel mai activ vasodilatator si antiagregant plac0etar( este mult deficitara prin alterarea severa a endoteliului vascular. Consecinta acestui fenomen este de,ec%ilibrul T5A9* 'GI9 cu efect cert #asopresor in sectorul #ascular atern. 8:A#2S este strans legata de prezenta trofoblastului in cavitatea uterina # Oi dispare dupa expulzia fatului si a anexelor fetale. 2n cazul molei 0idatiforme totale si sarcinii multiple $mai mult Cesut trofoblastic(, 8:A#2S apare precoce, in general inainte de 2" SA. ?evenirea la normal a valorilor tensionale este mai rapida daca dupa expulzia anexelor fetale s#a practicat curetaj al cavitatii uterine.
E. -OR!O'ATOLOGIE
6odificarile morfopatologice placentare principale in 8:A#2S pot fi sistematizate astfel, Arteriopatia deciduala # ateroza arteriolelor spiralate, necroza fibrinoida Oi obstructia intraluminala prin tromboza. 2nfarctele placentare # intreruperea aportului sanguin in vasele utero# placentare si necroza consecutiva a vilozitatilor coriale # cel mai frecvent in placa bazala, cu dimensiuni de la cPtiva milimetri pana la &#D cm. 2nfarcte mici apar in aproximativ 2&* din placentele provenite din sarcini normale. 2ncidenta lor este mult crescuta in gestatiile complicate cu 8:A si preeclampsie $preeclampsie usoara # ++,A*' preeclampsia severa # DA*(. Apoplexia placentara # etiologia 5PPN2 este polimorfa $traumatisme materne, amniocenteza, malformatiile uterine, etc.( dar este cu certitudine dominata de preeclampsie. Abruptio placentae este urmata de moarte fetala in peste jumatate din cazuri. Constituirea 0ematomului retroplacentar in preeclampsie se datoreaza trombozei arteriolelor deciduale cu necroza deciduala consecutiva si 0emoragie venoasa.
!. EVOLUFIE*CO-'LICAFII
<voluCia 8:A Qn sarcinN este dominatN de riscul apariCiei complicaCiilor materne paroxistice, <clampsie 5PPN2 8<LLP sindrom $3 8emolIsis, elevated liver enzImes, loL platelets4(
+")
2?A $insuficienta renala acuta( C25 $coagulare intravasculara diseminata( <PA $edem pulmonar acut( 5ezlipirea de retinN 8ematom intra0epatic subcapsular ?uptura de ficat 8ematom voluminos vulvo#perineal 8emoragie uterina incoercibilN 8emoragie cerebralN Asupra fNtului, 8:A Qn sarcinN poate induce, SuferinCN fetalN cronicN $S7C( Prematuritate $datoritB conduitei prin evacuarea sarcinii Qn cazul 8:A greu controlabile medicamentos( 6oarte intrauterinN a fNtului 6oartea neonatalN precoce $prin prematuritate( Sec0ele neurologice # +"* din cazuri, fiind consecinCa S7C, prematuritNCii spontane sau iatrogene.
G. DIAG+O&TIC
1. CRITERII DE DIAGNOSTIC SI CLASIFICARE a2 4TA"I& # modificarile tensionale, prezente in sarcina dupa 2" SA, constatate la minimum doua masuratori succesive si separate de cel putin D ore, Presiunea sistolica )" mm 8g fata de valorile anterioare sarcinii Presiunea diastolica +& mm 8g fata de valorile anterioare sarcinii Presiunea sistolica +." mm 8g Presiunea diastolica /" mm 8g b2 'reecla psie 8:A#2S Proteinurie - ",) g1l12.0 $+g1l12.0 pe eOantion randomizat( <deme persistente dupa +20 de repaus in clinostatism Asocierea excesului ponderal acut $gravida prezinta crestere in greutate - 2 Hg1saptamana( +. <clampsie, preeclampsie = convulsii tonico#clonice. 2. 8:A cronica de alta cauza, :A - +."1/" mm 8g preexistenta sarcinii sau inainte de 2" SA. ). Preeclamsie sau eclampsie supraadaugate 8:A cronice. .. 8:A pasagera $tranzitorie(, 8:A identificatB in sarcina sau postpartum imediat la o gravida normotensiva care dispare in +" zile de la nastere. &. :ulburari neclasificate ale :A $8:A in sarcina despre care nu exista informatii suficiente pentru a fi clasificata(. 2. PARACLINIC ureea Oi creatinina, valori normale sau crescute +".
ionograma sanguinN, # 0iponatremie $Na= Oi Cl# retenCionat Qn spaCiul intercelular( # 0iperpotasemie uricemia @ valori ale acidului uric - . mg 1dl $indicator de severitate a bolii( 8L9, 8:, @ frecvent apar valori care semnificN 0emoconcentraCia # trombocitopenia # indicator de gravitate fibrinogen @ 0ipofibrinogenemie Qn formele grave proteinuria uroculturN $pentru eliminarea proteinuriei asociate unei infecCii urinare( bilirubinN totalN, bilirubinN indirectN :9;, :9P # creOterea valorilor indicN afectare 0epaticB, Qn special Qn forma gravN a 8:A $8<LLP sindrom(. electrocardiogramN @ identificN 0ipertrofia ventricularN stPngN fund de oc0i @ edem papilar, spasm arterial, dilataCii venoase.
4ELL' sindro # 0emolizN cu anemie 0emoliticN, 0epatocitolizN Oi trombocitopenie. 9ravitatea este semnalatN de intensitatea tulburNrilor ec0ilibrului fluido#coagulant, :rombocite % +"" """1 l :imp de protrombinN % A"* P57 - ." mg 1dl 7ibrinogen % )"" mg1dl. PrezenCa a trei parametri cu astfel de valori defineOte C25 manifestN Oi impune reec0ilibrare 0ematologicN Oi biologicN susCinutN. 6onitorizarea fetalN este obligatorie, datoritN riscului major de suferinCN fetalN cronicN, <cografie, - biometria fetalN # identificN 0ipotrofia - scor biofizic 6ANN2N9 - indici velocimetrici la nivelul circulaCiei ombilicale Oi cerebrale @ apreciazB gradul de 0ipoxie fetalN test non@stress, :NS reactiv asigurN o stare fetalN bunN pentru o sNptNmPnN' este de regulN repetat la )#. zile. 3. FORME CLINICE a( -ono* bisi pto atice 1EG4G'2 edemul poate exista izolat sau instalarea lui precede 8:A. Proteinuria succede 8:A. Pot fi considerate etape evolutive ale disgravidiei de ultim trimestru b( 'reecla psia " asocierea <,P,8. Severitatea este datN de :A5, proteinurie edem,e oligurie, creatinina sericN, cefalee, tulburNri vizuale, epigastralgii trombocitopenie, :9;, :9P, bilirubina, limitarea cresterii intrauterine c( Ecla psia " complicaCia cea mai gravN a 8:A Qn sarcinN, cu debut brutal, paroxistic, la +* din gravidele cu 8:A. Tn &"* din cazuri eclampsia se instaleazN antepartum, Qn 2&* # Qn travaliu Oi 2&* # postpartum. ApariCia convulsiilor tonico# +"&
clonice semnificN afectarea SNC Qn cadrul encefalopatiei 0iperetensive. Cuprinde urmNtoarele etape, Perioada de invazie $fNrN aurN(, dureazN cPteva secunde # miOcNri involuntare ale muOc0ilor feCei $grimase( Perioada convulsiilor tonice $+&@)" secunde( # opistotonus Perioada convulsiilor clonice $+@2 minute( Coma # duratB de la cPteva ore la zile. d( 4ELL' sindro H descris mai sus
4. DIAGNOSTIC DIFERENIAL a( 4TA"I& * 4TA pree5istent0 sarcinii # interesant din punct de vedere al fiziopatologiei, 8:A apNrutN Qnainte de 2" SA este cel mai probabil preexistentN sarcinii, necunoscutN sau neglijatN $poate fi Oi indusN de sarcinN Qn caz de molN, sarcinN gemelarN, diabet za0arat matern(. <voluCia, complicaCiile Oi conduita sunt comune. b( Ecla psia, <pilepsie @ crize comiCiale Qn antecedente <ncefalitN @ redoare de ceafN, febrN 6eningitN @ vNrsNturi Qn jet, fNrN efort :umori cerebrale @ explorare imagisticN Anevrism cerebral rupt @ angiografie
4. CO+DUITA
1. OBIECTIVE Prevenirea accidentelor materne Prevenirea accidentelor fetale Pot fi realizate prin, - Luarea precoce Qn evidenCN a gravidei - ConsultaCie prenatalN corectN Qn reCeaua primarN - Colaborare strPnsN medic de familie @ medic specialist - Consult multidisciplinar - :ratament medical Oi obstetrical anticipativ. monitorizarea corectN a sarcinii 2dentificarea factorilor de risc, primipare, vPrstN micN, condiCii socio# economice precare, sarcinN gemelarN, 8:A preexistentN, etc.( Oi Qncadrarea gravidei Qn 9?;C $gravidN cu risc obstetrical crescut( :este de screening, - :A, sumar urinN, controlul greutNCii Oi edemelor la fiecare control prenatal - ?oll#over#test $testul pozitional 9ant( # test clinic simplu, util pentru diagnosticul precoce al preeclampsiei. Se efectueaza la 2 @)2 SA. +"D
2. PROFILAXIE
9ravida este asezata in decubit lateral stang timp de )" minute, interval in care se masoara :A la fiecare & minute. 5upa trecerea gravidei in decubit dorsal se masoara :A dupa + Oi & minute. Cresterea :A5 dupa repozitionarea gravidei cu - 2" mm8g semnifica test pozitiv' "* din gravidele cu test pozitiv vor dezvolta 8:A#2S. Kaloarea :A6 \:A6 V $:AS = 2:A5(1)] - +"& mm8g asociata testului 9ant pozitiv semnifica un risc de preeclampsie de aproximativ /&*. :estul la angiotensina 22 # metoda invaziva de screening a preeclampsiei care studiaza starea refractara a vaselor materne la agentii vasoactivi, specifica sarcinii normale. 9ravidele normotensive care, dupB administrarea % ng1Hg1min angiotensina 22 la 2 #)2 SA, prezinta cresteri tensionale, prezinta un risc de /"* de a dezvolta 8:A#2S in trimestrul 222. Kelocimetria 5oppler a arterelor uterine materne # odata cu definitivarea circulaCiei placentare se constatN o scadere a rezistenCei vasculare in sectorul vascular utero#placentar. CreOterea indicelui de rezistenta $2?( in sectorul vascular uterin la 22#2. SA si persistenta notc0#ului diastolic selecteaza un lot de gravide cu risc crescut de 8:A#2S in a doua jumatate a sarcinii. Acid uric - . mg @ risc crescut de apariCie a 8:A Oi a complicaCiilor sale.
3. TRATAMENT IGIENO&DIETETIC' calorii, 2""" @2&"" 1zi - AlimentaCie ec0ilibratN, D&g proteine1zi din care 21) de origine animalN. CreOterea pierderilor proteice impune augmentarea aportului proteic. - 5ietN normosodatN c0iar Qn prezenCa edemelor. Tn formele severe se va trece la o dietN 0iposodatN, dar nu mai puCin de 2g1zi. ApariCia 2?A, <PA Oi eclampsiei reduce aportul la ",&g1zi. - ?estricCia de lic0ide nu este acceptatN $cu excepCia 2?A(. ?epaus fizic Oi psi0ic. Tn formele medii Oi severe, repausul la pat Qn decubit lateral stPng amelioreazN fluxul utero#placentar. va fi asiguratN o QncNpere liniOtitN, semiobscurN' de preferinCN gravida va sta singurN Qn salon.
4. INTERNAREA Se impune dacN, - :A - +." 1 /" mm8g - edeme importante - proteinurie - +g1zi. - apariCia oliguriei, cefaleii, acufenelor, fosfenelor Oi epigastralgiilor. 5. TRATAMENT CURATIV trebuie sN menCinN un flux sanguin adecvat utero#placentar, - ?educerea vasospasmului - 6enCinerea ta Qntre +)"@+." 1 /" mm8g - <vitarea scNderilor brutale ale ta care pot 3ucide4 fNtul +"A
?educerea complicaCiilor materne acute
Trata ent %ipotensor +. 4idrala,ina @ cel mai utilizat $medicament de elecCie Qn 8:A#2S(. 2nduce vasodilataCie perifericN prin acCiune asupra musculaturii netede vasculare. Se administreazN, - iv, &@+" mg Qn bolus repetat la nevoie la intervale de +&@2" min $doza zilnicN, ."@2"" mg( sau P<K a + "mg1&""ml ser fiziologic, Qn ritm lent - po., &"@+"" mg1zi Qn doze egale la D@ ore, dupN normalizarea valorilor tensionale pe cale iv. $8ipopresol tb a 2&mg( 2. AlfaH etildopa $5opegIt tb a 2&" mg, Aldomet( # 0ipotensor de elecCie Qn 8:A asociatN sarcinii # bloc0eazN decarboxilarea 5opa Qn 5opaminN. ?educe rezistenCa vascularN perifericN fNrN a scNdea fluxul renal. Administrare, - po., &"" @+""" mg 1zi Qn prize la +2 ore - iv., 2&"mg1D0 ). Dia,o5id @ 0ipotensor energic cu acCiune rapidN. 5oza, )"" mg iv., urmat de ^#metildopa. .. ."blocantele $Propranolol, Labetolol, Atenolol( # precauCie datoritN efectului inotrop negativ Oi de stimulare a contractilitNCii uterine. &. +ifedipinI$ Captopril$ 4Jdergin$ ClonidinI # folosiCi, Qn general, Qn tratamentul 8:A anterioarN sarcinii, sub controlul cardiologic $efecte secundare, scBderea brutalB a presiunii, cu diminuarea perfuziei placentare(. Trata ent antiagregant3 doze mici de aspirinN @ controversat, Qn prevenirea 8:A. 8eparina # Qn prezenCa semnelor clinice 1 de laborator ale C25' & """ !21.0 i.v. Trata ent sedati# +. 5iazepam $maxim +""@2"" mg1zi(, # po. .@+" mg 1zi # iv. & @ +" mg Qn preeclampsie, eclampsie, repetat la nevoie 2. 7enobarbital $maxim )"" mg1zi(, # po. &"@D" mg x )1zi # parenteral +"" mg1zi. ). Pent0otal $Qn caz de eOec al altor medicaCii Qn criza eclampticN, Qn dozN de 2""@2&" mg iv., Qn prezenCa medicului A:2(. 'apa#erina3 intens utilizatN $efect spasmolitic musculotrop, vasodilatator( singular im. sau iv. ",". g x 2@. ori1zi sau, mai frecvent, Qn amestecuri litice $5iazepam = PapaverinN, Scobutil = PapaverinN = Plegomazin, etc.( &ulfat de -g3 acCiune vasodilatatoare Oi de in0ibare a convulsiilor. Poate fi administrat iv., im. 5oza iniCialN de +"g im. $2 fiole( este urmatN de &g im. la fiecare . ore. ConcentraCia sericN eficace este .@A m<_1l. 2nduce depresie respiratorie Oi blocaj neuro#muscular periferic # monitorizare, reflex rotulian @ dispare la o concentraCie de 6g de A@+" m<_1l ?espiraCie @ depresia respiratorie apare la +"@+& m<_1l $stop cardiac la )" m<_1l(. 5iurezB @ minimum +"" ml1.0. Antidotul este Ca gluconic +g iv. $se administreazN dacN reflexul rotulian dispare(.
+"
Diureticele3 utilizare limitatN la apariCia <PAM -onitori,area e#olu7iei afec7iunii Oi a eficacitNCii conduitei, 6onitorizarea zilnicN a greutNCii, diurezei, proteinuriei 6onitorizarea cu frecvenCB variabilB Qn funcCie de gravitatea cazului( a, - 8: - CreatininN - NumNrul trombocitelor - :9;@:9P, bilirubinB totalB, bilirubinB liberB Aprecierea creOterii fetale Oi a volumului de lic0idului amniotic prin ecografii repetate 2dentificarea precoce a suferinCei fetale $:NS, scor biofizic, velocimetrie 5oppler ombilicalN, cerebralN(. Trata ent obstetrical Pentru 8:A#2S tratamentul obstetrical este singurul tratament etiologic eficient, QndepNrtPnd Qn totalitate cauza $placenta( Oi devine realizabil dacN fNtul ajunge la o maturitate acceptabilN supravieCuirii dupN naOtere. Atitudinea obstetricalN este dependentN de gravitatea 8:A Oi de vPrsta de gestaCie, !or a u?oar0. Se monitorizeazN sarcina pPnN la )D SA cPnd se declanOeazN naOterea @ optim, pe cale joasN' operaCie cezarianN cu A9 2;: dacN 8:A se agraveazN sau apar probleme obstetricale. !or a edie. Strategia constN Qn urmNrirea atentN a sarcinii pPnN la )& SA Oi declanOarea naOterii. Nu se aOteaptN declanOarea spontanN la termen $risc major matern Oi fetal(. <ste preferabilN naOterea pe cale joasN deoarece operaCia cezarianN este grevatN de riscuri majore, Qn special pierderea de sPnge care survine pe fundalul de reducere a volumului circulant caracteristic preeclampsiei @ eclampsiei. 5acN sarcina este mai micN de )&SA Oi 8:A este greu controlabilN medicamentos, atitudinea agresivN este soluCia optimN. !or a se#er0. <Oecul tratamentului medicamentos impune declanOarea naOterii. Administrarea miorelaxantelor, sedativelor poate induce travalii 0ipodinamice Oi risc major de atonie postpartum. <xpulsia va fi scurtatN prin aplicaCie de forceps. Tn absenCa condiCiilor naOterii pe cale vaginalN Oi Qn prezenCa semnelor de suferinCei fetale operaCia cezarianN este soluCia optimN. Ecla psia. :ratamentul obstetrical este asemBnBtor celui din forma severN a 8:A. Convulsiile nu trebuie sN surprindN practicianul. Sunt necesare cPteva gesturi precise, - 6enCinerea liberN a cBilor respiratorii superioare Oi protejarea limbii $pipN 9uedel, faON de tifon, lingurN de lemn( - ;xigen pe mascN - 2mobilizarea gravidei - Acces rapid la 2 linii venoase - 5iazepam +"mg i.v. urmat de 2"@." mg 1 &""ml glucozN &* Qn P<K, lent - 6gS;. .g iv. lent $+g1min( urmat de cPte &g i.m. Qn fiecare fesN' Qn cazul persistenCei convulsiilor se pot administra QncN .g 6gS;. iv. dupN +&min. :ratamentul continuN cu &g im. la . ore.
+"/
Pent0otal Qn prezenCa medicului A:2 8ipotensoare, 8idralazinN sau 0Idergine $",)@",D g iv. la fiecare 0( pPnN se obCin valori tensionale de +&"@+D" 1 +""@++" mm8g' - 5iuretice, Qn caz de iminenCN de <PA sau insuficienCN cardiacN, 7urosemid 2"#." mg, urmat de administrarea +""@+2" mg Qn P<K, lent. - Aspirarea secreCiilor oro#faringiene - SondN vezicalN a demeure pentru aprecierea diurezei orare 5e foarte multe ori travaliul se declanOeazN spontan Qn cursul crizei eclamptice datoritN 0ipoxiei materne. :ravaliile la gravidele cu preeclampsie @ eclampsie sunt de obicei 0iperdinamice, cu caracter de naOtere precipitatN. ;peraCia cezarianN va fi evitatN pe cPt posibil Qn criza eclampticN Oi comN, putPnd fi agresiunea finalN asupra gravidei. -
I. 'ROG+O&TIC
1. MATERN 8:A Oi complicaCiile sale ocupN locul 2 Qn mortalitatea maternN prin risc obstetrical direct Qn CNrile occidentale Oi locul 22 Qn ?omPnia $dupN 0emoragie(. Conduita profilacticN Oi eficienCa tratamentului curativ a dus la scNderea mortalitNCii gravidelor cu accidente eclamptice de la 2"* Qn urmN cu 2#) decenii la &*. 8:A#2S disapre de regulN dupN naOtere. Tntr#un procent mic de cazuri se constatN persistenCa 8:A dupN naOtere sau dupN o perioadN variabilN de timp. 2. FETAL ?NmPne Qn continuare destul de grav # mortalitatea perinatalN atinge valori de ."*. 6ortalitatea creOte dacN naOterea se produce Qnainte de )DSA sau Qn condiCiile asocierii suferinCei fetale cronice Oi1sau 0ipotrofiei fetale. 6orbiditatea prin sec0ele neurologice poate atinge &@+" *.
EIV. IKOI-U+IKAREA R%
<xista peste ."" antigene sanguine, din care o treime pot determina conflict Ag# Ac intre fat si mama. Inco patibilitatea in siste ul ABO este raspunzatoare de 21) din izoimunizarile feto#materne. Are o incidenCN de 2"* $&* boala 0emolitica( dar induce forme clinice usoare, deoarece, 0ematiile fetale incompatibile sunt eliminate $distruse( mai rapid din sangele matern' situsurile antigenice A si > fetale sunt diminuate $fata de viata adulta(' majoritatea Ac materni anti#A si anti#> sunt 2g6, care nu trec bariera placentara.
++"
2zoimunizarea ?0 prezinta o deosebita importanta din cauza frecventei si a posibilelor consecinte grave ale bolii 0emolitice neonatale $mortalitate perinatala de .#2&*( # ceea ce o face sa devina o problema de sanatate publica. ?elevanta studierii si diagnosticului sau corect rezida si in posibilitatea profilaxiei
A. Definitie
Stare patologica in cursul gestatiei caracterizata de aparitia anticorpilor materni anti#antigene eritrocitare fetale din sistemul ?0, cu pasajul transplacentar al acestor Ac si distructia eritrocitelor fetale purtatoare de antigen. Sistemul genic ?0 este constituit din D gene alele, Cc, 5d, <e, din care cel mai antigenic este 5, restul fiind putin imunogenice. Se asimileaza, de aceea, izoimunizarea ?0 cu cea anti#5. 2zoimunizarea in sistemul ?0 este responsabila de aparitia a /A* din cazurile de boala 0emolitica fetala grava, forma severa de icter 0emolitic si icter nuclear.
B. Epide iologie
1. INCIDENTA +&* din populatia feminina caucaziana este ?0 negativa +" * din cupluri sunt incompatibile in sistemul ?0 ",& # +,&* din totalul nasterilor sarcina cu fat ?0 pozitiv la gravida ?0 negativa partener ?0 pozitiv 0omozigot $55( risc de incompatibilitate feto#materna +""* compatibilitate feto#materna in sistemul A>; avort $2* avort spontan, &* avort indus medical( sarcina ectopica amniocenteza biopsie trofoblastica 0emoragie feto#materna $sarcina oprita in evolutie, placenta praevia, 5PPN2( manevre obstetricale operatia cezariana antecedente transfuzionale sau grefe de organe' Sarcina molara gravida ?0 negativa cu mama ?0 pozitiva $teoria 3bunicii buclucase4(.
2. FACTORI DE RISC
C. Etiopatogenie
1. IZOIMUNIZAREA GRAVIDEI 7enomenul $cu sinteza de Ac anti#5( se poate produce prin trei cai principale,
+++
a( b( c(
pasaj de eritrocite fetale ce exprima antigene ?0#5 in cursul sarcinii $incepand inca de la +)SA, dar mai mult in trimestrul 222(, avortului sau mai ales in timpul nasterii transfuzie cu sange ?0 pozitiv pasaj de eritrocite materne ?0 pozitive spre fatul feminin ?0 negativ, care, mai tarziu, ajuns la maturitate, poate dezvolta o reactie imunologica anamnestica in cursul gestatiei cu fat ?0 pozitiv # mecanism rar intalnit $teoria 3bunicii buclucase4(.
5ebutul fenomenului imunologic are loc in pri ele (9 ore de la initiere. 5aca fatul ?0 pozitiv este incompatibil cu mama si in sistemul A>;, eritrocitele fetale care ajung in circulatia mamei sunt rapid distruse de aglutininele materne $Ac( din acest sistem, fara a mai putea declansa raspunsul imunologic matern anti#5. 2n aceasta situatie, riscul de izoimunizare a mamei scade de la +A* la 2*. 2. REACTIA IMUNA ANAMNESTICA # HEMOLIZA 5upa izoimunizare, orice sarcina ?0 pozitiva $in general ulterioara(, induce $prin pasajul de eritrocite fetale ?0 pozitive, c0iar minor( o reactie anamnestica intensa de sinteza a Ac anti#5 $2g9(, dupa +D SA 2g9 anti#5 traverseaza cu usurinta bariera placentara $au masa moleculara mica(, se ataseaza antigenului 5 eritrocitar fetal si determina 0emoliza @ cu icter si ane ie consecutive, de diverse gravitati. 2n general, prima sarcina ?0 pozitiva la o gravida ?0 negativa neimunizata nu este afectata c0iar daca exista pasaj de eritrocite fetale la mama, deoarece izoimunizarea induce in prima etapa sinteza de Ac anti#5 de tip 2g6, cu masa moleculara mare, care nu pot strabate placenta spre fat.
D. Consecinte fi,iopatologice * -orfopatologie

Anemia fetala rezultata in urma 0emolizei determina reactii compensatorii fetale pentru asigurarea necesitatilor fetale de oxigen. ;rganismul fetal incearca sa produca o cantitate mai mare de eritrocite, crescand eritropoe,a e5tra edulara $in special 0epatica si splenica(, cu insuficienta %epato" celulara si %epatosleno egalie. Anemia induce, de asemenea, un grad de insuficienta cardiaca fetala. <ritropoeza crescuta determina aparitia in circulatie a unor eritrocite imature care se 0emolizeaza mai usor, inc0eind un cerc vicios din nou spre icter si anemie. 'lacenta evidentiaza cateva modificari morfo#functionale, - Crestere in volum 1 dimensiuni, in special in grosime $- & cm(' <dem intens al vilozitatilor coriale' - 9rad variabil de insuficienta placentara. 2nsuficienta 0epato#celulara si insuficienta placentara determina 0ipoproteinemie. Aceasta, impreuna cu insuficienta cardiaca, poate induce anasarca fetoplacentara $edem subcutanat, 0idrotorax, ascita, epansament pericardic(. ++2
Se poate instala suferinta fetala care, netratata, se poate agrava si poate duce pana la oarte fetala intrauterina. Lic%idul a niotic, datorita scaderii presiunii coloid#osmotice si a 0emoliziei, prezinta, - Culoare aurie' Crestere de volum @ poli0idramnios. >ilirubina indirecta $obtinuta dupa 0emoliza eritrocitelor( determina Icter neonatal deosebit de intens' - Icter nuclear # daca bilirubinemia neonatala - + mg1dl poate sa induca, prin fixarea in nucleii de la baza creierului $este liposolubila( un sindrom extrapiramidal, striat, cu spasticitate, modificari de reflexe, tipat caracteristic, oc0i 3in apus de soare4, convulsii, dispnee pana la paralizie centrala expitratorie. <volutia este uneori grava, cu sec0ele neurologice sau exitus.
E. Diagnostic
1. ANAMNESTIC 2ncompatibilitatea partenerilor' 7actori de risc. disproportie intre varsta de sarcina si marimea uterului moarte fetala coloratia icterica intensa a nou#nascutului anemie neonatala
2. SEMNE SI SIMPTOME
3. PARACLINIC a( Deter inari sanguine 9rup sanguin si ?0 pentru gra#ida' 2n cazul gravidei ?0 negative, determinarea, la partener, a grupului sanguin si ?0' fenotiparea antigenelor ?0 ale partenerului 2n cazul partenerului ?0 =, dozare Ac anti#5 $test Coombs indirect(' :estul Zlei0auer#>etHe pentru aprecierea pasajului de eritrocite fetale spre mama' Probe din sangele fetal $prin cordonocenteza ecog0idata( pentru determinarea, - 8emoglobinei' >ilirubinei' - Anticorpilor fixati pe eritrocite $test Coombs direct(' Probe din sangele neonatal pentru determinarea acelorasi parametrii. b( A niocente,a ?ealizata la - 2. $cu variatii, - 2"#2D( SA, permite determinarea, ++)
Concentratiei de bilirubina # spectrofotometric la .&"nm # si interpretarea conform curbei LileI @ ) zone' zona 222 indica un risc major de moarte fetala intrauterina in A#+" zile' Nivelului bilirubinei libere $patologic, daca - ",.2 mg1dl(' Nivelului 0emoglobinei $patologic, daca - +,DA mg1dl(' ?aportului L1S, pentru aprecierea maturitatii pulmonare
c( Ecografia Placenta, grosime - &cm la )"SA V patologica' >iometrii fetale, >P51A:5 % ", V 0idrops fetal' <ritoblastoza usoara 1 moderata, 0epatospenomegalie si poli0idramnios, severa, deflectarea coloanei, edemul scalpului, al extremitatilor, miscari foarte lente, ta0i# sau bradipnee, 0itrotorax, 0idropericard, ascita $= 0ipertrofie # edem placentar(. 3. FORME CLINICE Afectarea fatului si nou#nascutului in izoimunizarea ?0 este apreciata fidel prin valorile 0emoglobinei si bilirubinei fetale. a( Boala %e olitica se clasifica in trei forme de gravitate, !soara, - 8b - +2 g1dl >ilirubina % ),& mg1dl - &"* din cazuri 6oderata' - 8b A#+2 mg1dl >ilirubina ),&#A mg1dl - 2&#)"* din cazuri Severa, - 8b % A g1dl >ilirubina mult crescuta, cu depozitare cerebrala 2"* din cazuri ane ia gra#a congenitala $maladia <cHlin(' icterul gra# congenital $maladia Pfannenstiel(' anasarca feto"placentara $maladia Sc0rite(' forme clinice fruste, intricate. incompatibilitatea A>; alte incompatibilitati 0idropsul fetal non#imun sferocitoza fetala enzimopatii ale eritrocitelor fetale ++.
b( Clasificarea legata de predominanta uneia dintre verigile patogenice grave,
Nediagnosticata si fara o conduita adecvata, patologia poate evolua conform celor descrise la fiziopatologie 1 morfopatologie # pana la complicatii severe sau fatale pentru fat # la &#D* din gravidele cuplurilor incompatibile
G. Conduita
1. PROFILAXIE a( Generala Pregestational, educatia pacientelor pentru cunoasterea si evitarea factorilor de risc' Intragestational, pastrarea primelor sarcini la parteneri cu incompatibilitate ?0' urmarite ca sarcini cu risc crescut. Per- si postpartum, evitarea utililizarii ocitocicelor, a manevrelor obstetricale, a operatiei cezariene si a extractiei manuale de placenta.
b( &peciala Administrarea de imunoglobulina anti#5 la femeile ?0 negative neizoimunizate @ imunosupresie prin acoperirea situsurilor antigenice fetale. Indicatii avort sarcina ectopica sarcina molara 0emoragie in gestatie amniocenteza biopsie vilozitara transfuzie accidentala cu sange ?0 pozitiv sistematic la 2 SA in pri ele (9 ore dupa nastere, - gravida cu ?0 negativ' fat ?0 = anticorpi materni anti 5 absenti test Coombs direct neonatal negativ &" g dupa terminarea sarcinilor % +2SA )"" g daca sarcina - +2SA doze mai mari daca pasajul de eritrocite fetale spre mama - )"ml $test Zlei0auer#>etHe(, pana cand testul Coombs indirect se pozitiveaza. Corecta urmarire a sarcinii @ ca sarcina cu risc crescut.
Do,a
2. MASURI GENERALE 3. MASURI SPECIFICE a( In ti pul sarcinii ++&
5eterminare de grup si ?0 la gravida $la luarea in evidenta(' daca ?0 negativ, determinare la partener' daca incompatibilitate ?0, dozarea anticorpilor. Anticorpi, - absenti # repetarea dozarii la 2 #)D SA' identificati la o dilutie de +1D. @ indicatie de intrerupere a sarcinii' identificati la dilutii de +1 # +1+D # testul este repetat lunar, incepand de la +2SA' titruri constante # supraveg0ere ecografica = amniocenteza 2DSA. Amniocenteza - 2ndicatii, Ac - +1D. $+1)2 in cazul izoimunizarii preexistente(, sindromul patologic, informatii anamnestice. zona 2 LileI, # continuarea sarcinii pana la termen repetarea examenului la 2#. saptamani' - zona 22 1 222 LileI= sarcina - ).SA, L1S - 2 # declansarea nasterii premature' = sarcina 2&#).SA, L1S % 2 # transfuzia intrauterina a fatului $intraperitoneal, intracordonal(, repetata pana la obtinerea maturitaii pulmonare, dupa care # declansarea nasterii premature. :ransfuzia $sau exanguinotransfuzia( intrauterina se indica, in trimestrul 22, pentru zonele 22 1 222 LileI sau in cazul unei 8b fetale % cu 2 g1dl fata de medie. 9lucocorticoizi # pentru accelerarea maturitatii pulmonare Particularitatile nasterii premature distocie 0epatosplenomegalia, ascita sau 0itrotoraxul fetal. 5aca suferinta fetala # operatie cezariana, in interes fetal. <c0ipa obstetrician#neonatolog. Nou nascut exsanguinotransfuzie in cazul anemiei severe sau daca bilirubina + # 2" mg1dl, pentru profilaxia icterului nuclear' fototerapie cu raze ultraviolete pentru accelerarea transformarii bilirubinei in biliverdina $care se elimina(' fenobarbital, inductor enzimatic si protector al sistemului nervos central. La mama, grup A>", Coombs indirect test Zlein0auer' La fat, grup A>" si ?0, test Coombs direct. indusa de
b( In tra#aliu
c( 'ostpartu
?ecoltare -
++D
Profilaxie. ?everificarea raspunsului imun al pacientei la D luni.
4. 'rognostic
matern bun risc crescut de prematuritate fetala, anemie severa, complicatii si sec0ele neurologice tardive monitorizarea si tratamentul corect creste rata de supravietuire a nou# nascutului provenit din izoimunizare severa la peste "* in cazul administrarii de 2g anti#5, riscul izoimunizarii scade de +" ori. Cu toate aceste masuri de profilaxie, A* din aceste paciente sunt izoimunizate.
DI&GRAVIDIA E-ETIKA+TA 1DE 'RI- TRI-E&TRU2

5isgravidia de prim trimestru este un diagnostic de care se abuzeaza. Limita intre acuzele digestive ale gravidei, considerate fenomene neuro#vegetative in evolutia sarcinii normale, si simptomatologia disgravidiei emetizante este dificil de transat, in special datorita profilului psi0oemotional al fiecarei gravide si gradului de maturitate profesionala a medicului practician. Prognosticul celor doua entitati cu debut digestiv este insa complet diferit.
A. Defini7ie
?eprezintN o afecCiune specificN sarcinii manifestatN prin exacerbarea paroxisticN a tulburNrilor neurovegetative de sarcinN, caracterizatN prin vNrsNturi repetate, multiple, cu intoleranCN totalN de aport alimentar. <ste o afecCiune auto#limitativN care dispare odatN cu depNOirea primului trimestru de sarcinN.
B. Etiologie
<ste necunoscutN, fiind incriminate, deficienCa de vitaminN >D deficienCe ale metabolismului proteic excesul de secreCie a 0C9 0ipotiroidismul factori emoCionali reacCii de 0ipersensibilitate.
C. 'atogenie
KNrsNturile incoercibile determina apariCia de tulburNri 0idro#electrolitice Oi deficienCe nutriCionale. Aflat Qn imposibilitatea de a se alimenta, organismul ++A
gravidei va utiliza Qntr#o primN etapN proteinele Oi lipidele endogene, la )@. zile apNrPnd fenomene de carenCN proteicN # cu utilizarea predominentN a lipidelor, tulburNri ale ciclurilor metabolice energetice Oi apariCia acidocetozei. !lterior apar tulburNri parenc0imatoase celulare care determinN ireversibilitatea procesului, ducPnd, in absenCa terapiei, la deces.
D. !or e clinice
1. PTIALISM SIALOREE KariazN de la sialoree discretN pPnN la salivaCii abundente $+""" ml1zi(, izolate sau asociate cu vNrsNturi. 2. VRSTURI GRAVIDICE (DISGRAVIDIA EMETIZANT) 5upN gravitate pot fi, V0rs0turi si ple, rare, de obicei matinale, survenite pe stomacul gol. Nu QmpiedicN alimentaCia Oi nu altereazN starea generalN. V0rs0turi oderate # mai dese, supNrNtoare, survenite atPt pe stomacul gol, cPt Oi dupN ingerare de alimente. Se QnsoCesc de greCuri, sialoree Oi tulburNri senzoriale. Permit femeii sN reCinN o parte din alimente Oi lic0ide, starea generalN menCinPndu#se bunN. V0rs0turi gra#e, incoercibile, caracterizate prin intoleranCN gastricN completN Oi fenomene de inaniCie consecutivN Oi tulburNri grave de metabolism.
E. E#olutie * Co plica7ii
Tn evoluCia disgravidiei sunt descrise trei etape care corespund unor stadii bine individualizate, 1. PERIOADA I 1de debut * refle50 * de sl0bire2 KNrsNturi repetate persistente, QnsoCite de efort, fNcPnd imposibilN alimentaCia Oi 0idratarea' SlNbirea progresivN observatN prin cPntNrirea repetatN care aratN scNderea masei cu )""@&"" g1zi' ConstipaCie' 5ureri epigastrice datorate spasmelor musculare' 5uratN circa @+" zile.
2. PERIOADA A&II&A 1de stare * a co plica7iilor re#ersibile* ta%icardic0 sau febril02 Accentuarea vNrsNturilor, QnsoCite de eforturi violente' Adinamie, astenie' ScNderea pronunCatN Qn greutate' :a0icardie persistentN $+""@+2" bNtNi1minut( febrN' 8ipotensiune arterialN' ;ligurie pronunCatN' 8ipoproteinemie Oi albuminurie' ++
Cetonemie $apariCia corpilor cetonici Qn urinN( # importantN pentru decelarea tulburNrilor metabolice' 8ipoglicemie' Azotemie' ScNderea rezervei alcaline' 8iponatremie, 0ipocloremie, 0ipocalcemie Oi carenCe vitaminice.
3. PERIOADA A III&A 1ter inal0 * a co plica7iilor tardi#e ire#ersibile * ner#oas02 Tncetarea vNrsNturilor' toleranCN alimentarN fNrN digestie' 5iaree' <maciere' AgitaCie intensN' 5elir 0alucinatoriu, convulsii, polinevritN' ;ligurie pPnN la anurie, cu albuminurie intensN' 2cter intens' :ulburNri de vedere $nistagmus, ambliopie, amaurozN(. 7emeia moare Qn 2.@. ore, Qn colaps # Qn aceastN perioadN Qntreruperea sarcinii nu poate salva gravida. Parcurgerea celor trei perioade evolutive nu este obligatorie. ?emisiunea spontanN a tulburNrilor digestive pPnN cel tPrziu la Qnceputul lunii a 2K #a de gestaCie este foarte frecventN.
!. Diagnostic
1. CLINIC 9reCuri, vNrsNturi, sialoree, apNrute la o gravidN, QncepPnd cu &#D SA, Qn absenCa unor suferinCe digestive anterioare. 2. PARACLINIC 2mportant Qn special pentru perioada a 22#a, 0emoconcentraCia $0ematocrit Oi KS8 crescute( acidoza $rezerva alcalinN scNzutN( dezec0ilibrele ionice $0ipoHaliemia, Qn principal( cetonemia $corpii cetonici urinari dozabili(. 3. DIAGNOSTIC DE STADIU EVOLUTIV @ prezentat anterior. 4. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Apendicita, colecistita, gastroenterita acutN, ulcerul gastric $anamneza sugestiva pentru o suferinta digestiva( :oxiinfecCiile alimentare $ingestie recenta de alimente susceptibile de a induce toxiinfectia alimentara(
++/
6eningite, tumori cerebrale, rabia $varsaturi in jet, fara efort si fara a fi precedate de greata( >oala trofoblasticN gestaCionalN, sarcina multiplN $ecografie( Pielonefrita $leucociturie, urocultura pozitiva(
G. Conduita
1. MSURI GENERALE a( @n a bulator, LiniOtirea pacientei 6ese mici Oi dese bogate Qn carbo0idraCi Oi scNzute Qn lipide. $Se vor evita mirosurile puternice.( :erapie psi0ologicN $psi0oterapie sau 0ipnoterapie(
b( &pitali,are $in regim de urgenta( in urmatoarele situatii, 5es0idatare severN Oi intoleranCN oralN la lic0ide 5iselectrolitemie severN AcidozN 2nfecCie 6alnutriCie Pierdere Qn greutate Pacientele pot necesita nutriCie parenteralN pentru a menCine o stare anabolicN. 2. TRATAMENT MEDICAMENTOS a( I,olarea gra#idei de mediul familial sau de persoanele cu potenCialN influenCN dNunNtoare asupra psi0icului b( &edarea sistemului nervos Oi di inuarea %iperreflecti#it07ii utero"gastrice fenotiazine $= antiemetic foarte eficace( # folosite doar pentru tratament de scurtN duratN, din cauza riscului teratogen $medicament clasa C(, Clorpromazina, Proclorperazina, :ietilperazina anti0istaminice de sintezN, Prometazina. ;ndansetron @ $antagonist serotoninic( 6etoclopramid 5roperidol Antispastice, PapaverinN, Scobutil amestecuri litice # frecvent utilizate, # fenotiazinN $Plegomazin( # anti0istaminic $?omergan( # antispastic $PapavrinN 1 Scobutil( i.m. 2@) ml la D0 sau Qn P.<.K.
acupunctura # pentru interceptarea reflexelor nociceptive'
+2"
combaterea 0iperaciditNCii gastrice, aerofagiei Oi dispepsiei, bicarbonat de sodiu, bismut subnitric, ulcerotrat, citrat de sodiu, poCiunea ?ivieri, anestezinN +* Qn poCiune $efect antiemetic local(. etabolis Oi a carenCelor vitaminice ?eec0ilibrarea 0idroelectroliticN cu ser glucozat &*, ser fiziologic .""" @ D""" ml 1 2.0 Corectarea 0ipopotasemiei, clorurN de potasiu soluCie 2"@." m<_1l $maxim ) m<g1Hgc1zi(, sub controlul ionogramei sanguine 1 urinare, electrocardiogramei' Combaterea acidozei, bicarbonat de sodiu $+.*(, :8A6' Combaterea deproteinizNrii organismului, perfuzii de plasmN Oi aminoacizi $aminofuzin, trofazin(' Kitaminoterapia, Qn special vitaminele din grupa > $>+, >2, >D( Oi vitamina C # pentru compensarea carenCelelor prin lipsa de aport Oi facilitarea corectNrii tulburNrilor metabolice Oi energetice' 8ormonoterapia " Qn special 0ormoni mineralocorticoizi $favorizeazN resorbCia apei 1 electroliCilor la nivelul tubilor renali('
c( Corectarea tulbur0rilor de
3. TRATAMENT OBSTETRICAL 5acN evoluCia disgravidiei nu poate fi corectatN Oi apare riscul evoluCiei spre perioada a 222#a, se decide, ca ultimN soluCie, evacuarea sarcinii prin aspiratie 1 curetaj uterin.
4. 'rognostic
:ratamentul modern antiemetic Oi de reec0ilibrare a perturbNrilor metabolice se dovedeOte, de regulN, eficace Qn formele severe. <xcepCional este necesarN golirea cavitNCii uterine pentru a preQntPmpina evoluCia fatalN a afecCiunii. 5upN golire vindecarea este spectacularN. Sarcina nu este incluenCatN de cNtre disgravidia precoce # nici c0iar Qn formele sale grave.
+2+

Cap 04 Date Esentiale in Patologia Sarcinii

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Cap 04 Date Esentiale in Patologia Sarcinii

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Patologia sarcinii.

Date Eseniale In Patologia Sarcinii

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Patologia sarcinii.

D. !or e anato o"clinice

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Patologia sarcinii.

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Patologia sarcinii.

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Patologia sarcinii.

II. &ARCI+A ECTO'ICA

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Patologia sarcinii.

!actorii etiologici sunt,

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Patologia sarcinii.

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Patologia sarcinii.

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Patologia sarcinii.

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Patologia sarcinii.

3. TRATAMENT CONSERVATOR MEDICAMENTOS

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Patologia sarcinii.

a( Inter#entii c%irurgicale conser#atoare3

b( Inter#entii c%irurgicale radicale3 tubara sarcina ovariana cervicala

ovariectomie1anexectomie 0isterectomia totala #

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Patologia sarcinii.

III. +A&TEREA 'RE-ATURA

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Patologia sarcinii.

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Patologia sarcinii.

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Patologia sarcinii.

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Patologia sarcinii.

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Patologia sarcinii.

4. +ou"nascutul pre atur

IV. &ARCI+A 'RELU+GITA

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Patologia sarcinii.

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Patologia sarcinii.

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Patologia sarcinii.

4. +ounascutul pos atur

V. &ARCI+A O'RITA I+ EVOLUTIE

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Patologia sarcinii.

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Patologia sarcinii.

?uptura membranelor $de duratN mare( implicN risc infec7ios.

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Patologia sarcinii.

Qnmuierea sPnilor pierderi de sPnge pe cale vaginalN

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Patologia sarcinii.

VI. &ARCI+A GE-ELARA

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Patologia sarcinii.

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Patologia sarcinii.

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Patologia sarcinii.

d( ausculta7ia # metoda de diagnostic cu rezultate mediocre,

e( tact #aginal A&

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Patologia sarcinii.

b( An tri estrul III,

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Patologia sarcinii.

X#mimetice cerclaj al colului

VII. 'LACE+TA 'RAEVIA

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Patologia sarcinii.

D. -orfopatologie * !or e clinice

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Patologia sarcinii.

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Patologia sarcinii.

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Patologia sarcinii.

VIII. DECOLAREA 'RE-ATURA DE 'LACE+TA +OR-AL I+&ERATA 1D''+I2

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Patologia sarcinii.

D. -orfopatologie * !or e anato o"clinice

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Patologia sarcinii.

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Patologia sarcinii.

IE. 'ATOLOGIA LIC4IDULUI A-+IOTIC

Absorbtia lic%idului a niotic se realizeaza prin,

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Patologia sarcinii.