nva i din timp n timp repet, nu-i aa c-i produce bucurie?

Confucius

CURSUL Nr2 -SEMIO Examenul obiectiv n bolile aparatului cardiovascular Examenul fizic general: Atitudinea Faciesul Cianoza Icterul Edemul Paloarea Erupiile cutanate Nodulii subcutanai Modificrile fanerelor Examenul aparatului respir n bolile c-vasc Hepatomegalia de staz Examenul fizic al Ap. cardio-vasc.

Examenul fizic al aparatului cv urmrete aceleai etape ca i examenul fizic n general: inspecia palparea percuia ascultaia. Inspecia ncepe cu inspecia general, pentru a putea observa: semnele i simptomele generale care nsoesc afeciunile cordului rsunetului bolii cardiace asupra ntregului organism.

Examenul fizic general: Atitudinea sugestiv - indic prezena dispneei sau a durerii Ortopneea poziia eznd caracteristic dispneei severe IVS sau staza pulmonar Poziia de rugciune mahomedan poziie cu toracele ridicat i aplecat nainte pericardita exudativ Poziia pe vine poziie antidispneic (Squatting) copii cu boli congenitale de cord cianogene dup un efort fizic Atitudinea privitor de vitrin angina pectoral

Faciesul
Faciesul mitral -facies fardat cianoz: buze, pomei, nas, urechi, brbie SM Faciesul poliglobulic intens cianotic, buhit transpirat, aspect unsuros al feei hiperemie conjunctival apare n CPC Faciesul negroid cianoza neagr, vnt buze groase i albastre boli congenitale de cord cianogene

Faciesul aortic palid hippus pupilar dans arterial insuficiena aortic sever Faciesul anxios speriat palid, cu discret cianoz perionazal cu tegumente reci, transpirate n IMA, EPA Faciesul endocarditic paloare caracteristica cafea cu lapte apare n endocarditele subacute Faciesul Satuck icter + cianoz nuan oliv (secundar stazei hepatice) apare n insuficiena tricuspidian

Examenul ochilor
Inegalitate pupilar lues aortita luetic insuficiena aortic luetic Hippus pupilar modificrile pupilei sincron cu pulsul insuficiena aortic Gerontoxonul inel subire cenuiu n jurul irisului apare n ateroscleroz Xantelasma depunere de lipide n unghiul intern al ochiului apare n ateroscleroz

Cianoza Generalizat la niv. extremit.: urechi, nas, pomei, subunghial la nivelul mucoaselor: buze, limb apare n: b. c-v ce evolueaz cu staz venoas sistemic: IVD pericardit constrictiv b. c-v ce evol. cu staz venoas pulmonar: SM IVS boli congenitale cu unt dreapta-stnga Localizat obstacol pe o cale venoas:VCS, VCI obstacol pe o cale arterial (embolie sau tromboz) sindrom Raynaud cianoz localizat la nivelul minilor, picioarelor

Icterul este slab ca intensitate (subicter) secundar hemolizei sngelui acumulat n zonele cu IP stazei hepatice n ICD mecanism hemolitic n EBS - culoare cafea cu lapte asociat cu cianoza d nuana oliv i apare la tricuspidieni Paloarea generalizat consecutiv: vasoconstriciei: oc, colaps hipoirigaiei periferice: IA, SA anemiei care nsoete valvulopatiile grave, endocarditele infecioase, miocarditele localizat permanent arteriopatii cronice intermitent sindrom Raynaud

Edemul
*generalizat - edemul cardiac
apare n IVD iniial n prile declive la nivelul maleolelor la gambe peretele abdomenului torace (ascita i hidrotoraxul) anasarc iniial apare seara cedeaz pn dimineaa las godeu n timp devine permanent, cianotic, dureros se asociaz cu tulburri trofice: ulcer cronic de staz, dermatit de staz

*localizat
caracteristic suferinelor vaselor de tip venos sau limfatic

Erupiile cutanate
Eritem marginat culoare roie, cu centrul palid localizare periarticular apare n RAA
Eritem nodos mici noduli subcutanai eritem al tegumentelor supraiacente localizat pe faa anterioar a gambelor apare n: RAA, infecii bacilare Erupii hemoragice (peteii, echimoze) apar n: RAA, EBS

Nodulii subcutanai
Nodulii Osler roietici, dureroi situai la: pulpa degetelor eminena tenar i hipotenar - apar n EBS Nodulii Meynet periarticular nedureroi n numr mic apar n RAA Modificrile fanerelor Hipocratismul digital apare n: EBS CPC boli congenitale de cord Deformri unghiale i dispariia pilozitii MI n insuf. circulat cronic a MI (Sindr. de ischemie periferic cr.)

Examenul ap.respirator n bolile c-vasc legtur anatomic i funcional ntre plmni i inim semnele i simptomele bolilor cardio-vas au rsunet asupra plmnilor b. pulmonare au repercusiuni patologice asupra inimii (CPC). Staza pulmonar este expresia clinic a: IVS stazei venoase din valvulopatiile mitrale insuficienei hipodiastolice din tahiaritmii i pericardita constrictiv Clinic staza pulmonar se manifest prin: dispnee cu ortopnee tuse seac tuse cu expect. spumoas alb sau rozat Obiectiv : reducerea mobilitii bazelor pulmonare submatitate decliv bilateral ral. subcrep. cu localiz. bazal bilateral

Colecii lichidiene pleurale

hidrotorax n ICD pleurezie exudativ n colagenoze, IM pleurezie hemoragic n IP

Examenul aparatului digestiv

Staza periferic din ICD se nsoete de staz a ntregului perete al tubului digestiv Clinic: inapeten, grea, scaune diareice.

Hepatomegalia de staz
Aspectul clinic depinde de vechimea instalrii 1. Hepatomegalia de staz recent
moderat, dureroas spontan i la palpare intereseaz mai ales lobul stng pe msurastazei venoaseficat n acordeon

2.Hepatomegalia de staz cronic

ficat mare, dur
suprafa neted margine ascuit

sensibilitate redus

Se mai constat:
reflux hepatojugular pulsatilitii sincrone cu btile cordului semnelor de HTP (ascit, circulaie colateral)

Examenul fizic al aparatului cardio-vascular Inspecia regiunii precordiale b. n poziie eznd i decubit dorsal modificrile depind de: grosimea peretelui toracic de amploarea procesului patologic cardiac Bombarea regiunii precordiale mrire important a cordului acumulare de lichid n cavitatea pericardic Retracia regiunii precordiale- rar simfiz pericardic strns i ntins ocul apexian sp. IV-V, pe lmc, sau la 9-11cm de mediosternala corespunde contraciei sistolice a vrfului inimii greu vizibil la: obezi, emfizematoi, atlei, femei Pulsaii anormale n sp VI-VII i.c. stg. pe lmc HVS pulsaii n sp. IV-V i.c. stg n afara lmc HVD

Palparea regiunii precordiale cu toat faa palmar n decubit dorsal lateral stng i ortostatism Palparea vizeaz: regiunea apical baza cordului regiunea epigastric i xifoidian Prin palpare se pot percepe: pulsaii normale/patologice freamt catar clacmente frectura pericardic

Palparea ocului apexian

n spatiul V i.c. stng pe lmc, suprafa de 2 -2,5cm.

Se simte mai bine:

n decubit lateral stng n apnee postexpir, sediul deplasndu-se cu 2-3 cm spre axil (mobilitatea socului)

Modificrile sediului ocului apexian

coborrea spaiul VI-VII pe lmc HVS sp. V dar pe linia axilar ant. HVD sp.VI-VII pe linia axilar ant. - global

Deplasarea
n jos n emfizemul pulmonar n sus ascite, tumori, meteorism excesiv deplasat la dr. colecii pleurale lichidiene sau aerice stngi

Modificrile de intensitate ale ocului apexian intensitii stri hiperkinetice: febr, anemii n afeciunile valvulare aortice insuficiena aortic (de oc en dme) hipertensiunea arterial intensitii obezitate, emfizem pulmonar cauze cardiace: IVS, IMA, miocardite, pericardite Palparea freamtului catar (cat, catus=pisic) freamatul catar = este senzaia tactil a unor sufluri perceperea unui freamt catar = suflul este sigur patologic fcie de sediul i localiz. n ciclul cardiac exist: - freamt catar sistolic n sp. II i.c. drept parasternal n StAo n sp. II i.c. stng parasternal n StP n sp. II-IV parasternal stng n DSV n sp. V i.c. stg mai ales n decubit lateral stng i apnee post expir n IM - freamt catar diastolic la vrf n decubit lateral stng i apnee postexpir: n SM

Palparea clacmentelor
Clacment ocul tactil perceput la palpare Clacmentul de deschidere a mitralei se percepe la bolnavii cu SM la vrful inimii se simte ca o scurt vibraie, la nceputul diastolei dat de deschiderea mitralei sclerozate. Clacmentul diastolic n spaiul II i.c. stng HTP n spaiul II i.c. drept n HTA Palparea frecturii pericardice este rareori palpabil perceput mai ales la persoanele cu perete toracic subire n pericardita uscat

Palparea aortei i a ventriculului drept Palparea aortei n furculia sternal anevrismul de aort aortita luetic Palparea VD n epigastru se numete semnul Hartzer Percuia cordului rar utilizat astzi (ECHO, Rx) influenat de factori extracardiaci obezitate emfizem sni voluminoi evideniaz doar modificri mari ale cavitilor cardiace cu situaie anterioar toracic

Limitele normale ale ariei matitii relative a inimii obinute prin percuie sunt: limita inferioar linia ce unete limita superioar a ficatului cu ocul apexian limita dreapt marginea dreapt a sternului limita superioar sp. II intercostal stg pe o distan de 2 cm de marginea stng a sternului limita stng o linie curb ce se obine prin percuie radiar dinspre lateral spre stern Percuia permite msurarea: diametrului longitudinal ntre vrf i limita superioar dreapt (N = 12-13 cm) diametrului transversal (N = 10-11 cm) ariei matit. card. n sens longitudinal HVS ariei matit. card. n sens transversal HVD ariei matit. card. n ambele sensuri: cardiomegalie prezena de lichid n pericard.

Ascultaia cordului
cea mai important metod de examinare a cordului aduce informaii despre: ritmul i frecvena zg. cardiace modificarea zg. cardiace atest prezena suflurilor atest prezenta zg. supraadugate. Ascultaia se poate face n 2 moduri: imediat (direct) cu urechea aplicat pe zona precordial (foarte rar ntlnit) mediat (cu ajutorul stetoscopului) Ascultaia se efectueaz cu pacientul n: decubit dorsal decubit lateral stng (focarul mitralei) poziie ridicat cu toracele aplecat anterior (focarul aortic) Focarele de ascultaie ale cordului Focarul mitral la vrful cordului n spaiul V i.c. stg. pe lmc se ascult bine: ZI suflurile produse de valva mitral galopul ventricular stng

Focarul aortic n spaiul II i.c. drept, parasternal se ascult: ZII suflurile orificiale aortice Focarul tricuspidian situat la baza apendicelui xifoid se ascult suflurile tricuspidiene i galopul ventricular drept Focarul pulmonar n spaiul II i.c. stng, parasternal se ascult: ZII suflurile orificiale pulmonare Focarul ERB n spaiul III i.c. stng, parasternal este focar aortic accesor se aud mai bine suflurile diastolice aortice Focarul mezocardiac n spaiul IV i.c.stng, parasternal util pentru ascultaia orificiului mitral i suflului din defectul septal ventricular (DSV)

Zgomotele cardiace normale sunt n numr de patru primele dou n totalitate fiziologice ZI (sistolic) zgomot grav, cu tonalitate joas, durat mai lung dect ZII marcheaz nceputul sistolei ventriculare este sincron cu ocul apexian este produs de nchiderea valvelor AV i contracia miocardului ventricular ZII (diastolic) mai intens la baza cordului are o tonalitate mai nalt i o durat mai scurt este format din dou componente: nchiderea sigmoidelor aortice i pulmonare marcheaz sfritul sistolei i nceputul diastolei distana dintre componenta aortic i cea pulmonar este <0,04 ea crescnd n inspir i scznd n expir

ZIII este fiziologic la copii i tineri este dat de umplerea rapid ventricular se aude la distana de ZII (0,16) i are semnificaie patologic de galop protodiastolic este un sunet slab, cu tonalitate joas ce se aude la vrf n special la un ritm bradicardic

ZIV nu se aude n mod normal este produs de contracia atriului stng are semnificaie patologic de galop presistolic i traduce o hipertrofie ventricular stng

Modificrile zgomotelor cardiace normale

Zgomotele cardiace fundamentale (I i II) pot fi modificate n sensul: asurzirii (diminuarea) ntririi dedublrii A. Asurzirea asurzirea ambelor zgomote cardiace: obezitate emfizem pulmonar pleurezii pneumotorax stng diminuarea ZI - cnd scade fora de contracie a miocardului: miocardite infarct miocardic insuficien ventricular diminuarea ZII n leziunile stenozate aortice i pulmonare

B.Accentuarea accentuarea ambelor zgomote n strile hiperkinetice anemie hipertiroidie sarcin febr accentuarea ZI n SM cnd aparatul valvular este indurat dar cu mobilitate pstrat accentuarea ZII n focarul aortic (HTA) n focarul pulmonarei (HTP) C.Dedublarea separarea componentelor care participa la producerea lui dedublarea ZI este fiziologic la tineri patologic BRD

 dedublarea ZII fiziologic la pulmonar (apare la tineri i n inspir) patologic: n focarul pulmonarei:BRD, StAP, HTPdin SM n focarul aortei: BRS, HTA, StAo Ritmul i frecvena zgomotelor cardiace normale

ritmul cardiac normal este regulat frecven a zgomotelor cardiace 60-80 bti/min. AV <60 b/min bradicardie frecvenei cardiace tahicardie.

Zgomote anormale supraadugate

Clacmente i clicuri zgomote de scurt durat tonalitate mai nalt dect zgomotele normale, fiind percepute ca o pocnitur. Clacmentul de deschidere a mitralei (CDM) zgomot sec se aude la 0,10-0,12 dup ZII i este dat de zgomotul produs de valva mitral scleroas care se deschide Clicurile sunt sunete scurte frecven nalt se produc de obicei n sistol se datoresc modificrilor patologice ale sigmoidelor aortice i pulmonare.

Zgomote de galop ritmuri patologice se ascult n diastol au semnificaia unei suferine miocardice severe. Se descriu galop protodistolic presupune ascultarea patologic a ZIII este produs de distensia ventriculului la ptrunderea rapid a sngelui ntr-o cavitate dilatat, cu peretele modificat reprezint obiectivarea insuficienei ventriculare galop presistolic este generat de prezena ZIV patologic semnific umplerea dificil a VS care determin o contracie atrial puternic dispare odat cu instalarea FiA sau FlA, cnd atriile nu se mai contract

SUFLURILE CARDIACE
Definiie
fenomene ascultatorii supraadugate nregistrate n pauzele dintre zgomoten sistol sau

diastol. Mecanisme de apariie diametrului unui orificiu cardiac valvular sau lumenului Ao sau AP(sufluri de stenoz) diametrului unui orificiu valvular cardiac prin valve incompetente (sufluri de regurgitare) comunicri anormale ntre 2 caviti sau vase care au presiuni diferite accelerarea vitezei coloanei de snge care traverseaz un orificiu normal

Clasificare
1. Sufluri organice apar datorit deformrii aparatului valvular sau prezenei unor comunicri anormale 2. Sufluri funcionale apar datorit dilatrii inelului de inserie valvular sau creterii debitului sanguin printr-un orificiu deschis normal (n ambele cazuri aparatele valvulare sunt indemne) 3. Sufluri inocente (anorganice) sunt fr semnificaie patologic sunt sistolice, scurte, slabe ca intensitate fr iradiere variaz cu poziia pacientului, cu respiraia i de obicei dispar dup efort la copii, adolesceni, gravide, hipertiroidie, anemie, febr

Caracterele semiologice ale suflurilor Se urmresc mai muli parametrii: Localizarea n ciclul cardiac sufluri sistolice ntre ZI i Z II sufluri diastolice ntre ZII i ZI sufluri sistolo-diastolice situate n ambele faze ale ciclului cardiac Durata se refer la ntinderea sa n sistol sau diastol holosistolice sau holodiastolice protosistolice, mezodiastolice, telesistolice protodiastolice, mezodiast., teledias (presistolice) Sediul i iradierea se precizeaz zona unde se aude cu maximum de intensitate pe aria precordial precum i aria ctre care iradiaz suflul sistolic din IM se aude cel mai bine n focarul mitralei avnd o iradiere lateral i axilar suflul sistolic din SA0 se aude bine n focarul aortic cu iradiere ascendent pe vasele gtului (artere carotide)

Intensitatea variaz n funcie de viteza i debitul fluxului sanguin. Se clasific n 6 grade:

Gradul I sufluri foarte slabe care se aud doar de ctre persoane foarte bine antrenate Gradul II sufluri slabe Gradul III sufluri moderate, fr freamt Gradul IV sufluri tari cu freamt Gradul V sufluri intense cu freamt Gradul VI sufluri foarte intense cu freamt care se aud i cu stetoscopul ridicat de pe torace

Tonalitate i timbru - tonalitatea depinde de frecvena vibraiilor suflului rugoase (stenoz aortic i pulomnar) rulante (uruitura diastolic din SM) piolante muzicale (IM cu ruptur de cordaj) aspirative (suflul diastolic din IA0) jet de vapori (IM reumatismal)

Dup mecanismul de producere Se mpart n: Sufluri de ejecie (anterograde, de obstrucie) Sufluri de regurgitare (de insuficien, retrograde) Sufluri de ejecie Sistolice produse de prezena unui obstacol organic sau funcional pe calea de ejecie ventricular ncep la distan de ZI i sfresc nainte de ZII aspect romboidal (crescendo-descrescendo) timbru aspru, rugos caracteristice stenozelor aortice i pulmonare Diastolice produse n timpul umplerii ventriculare datorit unor leziuni stenozante la nivelul orificiilor atrioventriculare sunt descrise n SM i cea tricuspidian ncep dup ZII, sunt descrescendo tonalitate joas timbru rulant

Sufluri de regurgitare Sistolice date de trecerea anormal a sngelui dintr-un ventricul spre o camer cu presiune mai sczut, din VA (IM sau IT), sau din VS spre VD (DSV) sunt holosistolice ncep dup ZI, se termin odat cu ZII Diastolice se produc prin refluarea sngelui dintr-un vas ntr-o cavitate cardiac sunt sufluri slabe, cu caracter aspirativ, descrescendo ncep imediat dup ZII apar n IAo sau IP Sufluri continui se produc cnd ntre 2 vase care comunic se menine un gradient presional pe toat durata ciclului cardiac sunt crescendo-descrescendo apar n persistena canalului arterial (PCA)

Frecturile pericardice
este produs prin frecarea celor doua foite pericardice dat.

depozitelor de fibrina de pe suprafata lor zg. superficiale, se pot palpa, produse sub ureche sunt localizate mezocardiac (nu exista focar de electie) nu se propag nu sunt ritmate de btile cordului, ele plutesc peste zgomotele cardiace iniial frecturile pericardice sunt fine, ca fonetul mtsii, dar pe msur ce procesul inflamator se organizeaz devin groase, aspre (zgomot de piele nou) se accentueaz la apsarea cu stetoscopul sau se ridic bolnavul n poziie eznd cu toracele aplecat n fa i n apnee post expir au semnificaie patologic (pericardita acut uscat)