Abcesul hepatic poate rezulta prin diseminarea unei infectii bacteriene sau fungice de la tractul digestiv prin

vena porta, din infectii biliare sau prin extensie directa de la infectii adiacente.
Cele trei forme majore de abcese hepatice, clasificate dupa etiologie sunt:
-abcesele piogene, majoritatea polimicrobiene, numara peste 80% dintre abcesele hepatice
-abcesele ameobice datorata Entamoeba histolytica, numara 10% dintre abcesele hepatice
-abcesele fungice, cel mai frecvent datorate Candida specii, numara sub 10% din cazuri.
Apendicita era considerata cea mai importanta cauza de formare a abceselor hepatice. Pe masura ce diagnosticarea si
tratamentul acesteia sa imbunatatit, aceasta ramine cauza doar in 10% dintre abcese. Boala tractului biliar este
astazi cea mai frecventa sursa de abcese hepatice piogene. !bstructia permite proliferarea bacteriana. Litiaza
biliara, tumorile obstructive care afecteaza arborele biliar si bolile congenitale sunt conditii mai rare de dezvoltare
a abceselor.
"abloul clinic cel mai frecvent pentru abcesul hepatic cuprinde: febra, frisoane, durere in hipocondrul drept,
anorexie si stare de rau general. Complicatiile care pot evolua prin abcesele netratate sunt: sepsisul, empiemul
prin diseminarea continua sau ruptura intrapleurala a abceselor, ruptura abceselor cu peritonita si
endoftalmita, cind un abces este asociat cu bacteriemia cu Klebsiella pneumonie.
"ratamentul antibiotic unic nu este indicat de rutina, desi a avut succes in citeva cazuri. Poate fi singura alternativa
pentru pacientii prea bolnavi pentru a suporta o interventie invaziva sau in cazurile cu abcese multiple, care nu pot fi
drenate percutan. #n aceste situatii pacientii vor primi tratament antibiotic pentru o durata de mai multe luni, cu
monitorizarea atenta a evolutiei si instalarii eventualelor complicatii.
Drenajul chirurgical a fost standardul pentru tratamentul curativ, pina la introducerea drenajului percutan in
1$%0. &stazi cu ajutorul tehnicilor imagistice de ghidaj, drenajul percutan este metoda cea mai folosita pentru
tratarea abceselor hepatice.
'asat netratat un abces hepatic este invariabil fatal prin complicatiile care includ: sepsis, empiemul sau peritonita,
prin ruperea abcesului in spatiul pleural sau peritoneal si cu extensie retroperitoneala.
Patogenie
Abcesul piogenic.
(acteriile piogene pot ajunge la ficat prin e)tensie directa prin contiguitate de la organele vecine sau prin vena porta
sau artera hepatice. Clearanceul bacteriilor prin sistemul port pare a fi un fenomen normal la indivizii sanatosi,
totusi proliferarea microorganismelor, invazia tisulara si formarea de abcese poate apare in obstructii,
perfuzie deficitara sau microembolizare.
n bolile arborelui biliar.
(olile biliare numara *1+0% dintre cazurile de abcese raportate. !bstructia biliara extrahepatica care conduce la
colangita si formarea de abces este cauza cea mai frecventa si este asociata de obicei cu coledocolitiaza, tumorile
maligne sau benigne sau stricturile postchirurgicale.
Anastomozele bilio-enterice ,coledocoduodenostomia si coledocojejunostomia- au fost de asemeni asociate cu o
incidenta crescuta a formarii de abcese. Complicatiile biliare ,strictuirle- dupa transplantul hepatic sunt de
asemenea cauze ale abceselor piogene.
nfectiile prin sistemul port.
Procesele infectioase originate din abdomen ajung la ficat prin embolizare sau insamintarea venoasa. Prin folosirea
nerestrictiva a antibioticelor pentru infectiile intraabdominale, piemia portala este astazi o cauza mai putin frecventa
pentru abcesele hepatice, dar totusi numara *0% dintre cauze.
Apendicita si pileflebita sunt cauzele predominante. .esi orice sursa de abces intraabdominal, cum ar fi
diverticulita acuta, boala intestinala inflamatorie si perforarea intestinala, pot duce la piemie portala si abcese
hepatice.
Prin diseminare hematogena-via artera hepatica.
Procesele infectioase rezulta prin insamintarea cu bacterii a ficatului in cazuri de bacteriemie sistemica,
endocardita bacteriana, sepsis urinar sau dupa injectare intravenoasa de droguri.
Plagile penetrante si necroza hepatica prin lezarea inevitabila vasculara prin procedee laparoscopice sunt
cauze recunoscute ale abceselor hepatice. #n plus, embolizarea transarteriala si crioablatia hepatica sunt etiologii
noi pentru abcesele piogene.
"tiologie criptogenica-necunoscuta.
#n aproape jumatate din cazuri nu este gasita cauza abcesului. #ncidenta este crescuta la pacientii cu cancer
metastatic. (olnavii cu abcese hepatice criptogenice repetate necesita investigare atenta biliara si gastrointestinala.
Abcesul amoebic.
#mplicarea hepatica rezulta dupa invazia venulelor mezenterice cu Entamoeba histolytica. &meobele intra apoi in
circulatie si migreaza pina la ficat unde formeaza tipic abcese mari. Proteina /al0/al1&c lectina este cea care
sustine invazia bacteriana. &bcesul contine resturi acelulare proteice care sunt considerate a fi o consecinta a
apoptozei induse si este inconjurat de un inel de trofozoizi care invadeaza tesutul.
'obul drept hepatic este cel mai frecvent afectat, deoarece flu)ul de singe al lobului drept este suplimentat
predominant de vena mezenterica superioara, in timp ce lobul sting este drenat de vena splenica.
#auze
Abcesul piogenic.
!rganismele izolate cel mai frecvent prin culturi de singe si din abcese sunt:
-Escherichia coli+0%
-Klebsiella pneumoniae18%
-Bacteroides specii*2%
-Streptococcus specii+%%
-Streptococcus microaerofili1*%.
3ajoritatea abceselor contin mai mult de un microorganism, frecvent de origine biliara sau enterica. 4ezultatele
culturilor hematogene sunt pozitive in +565% din cazuri, cu rezultate pozitive din cultura abceselor in %+100% din
cazuri. Escherichia coli este cea mai frecventa bacterie implicata.
Abcesul amoebic.
Entamoeba histolytica e)ista in doua forme. 7tadiul de chist este forma infectioasa, iar cea de trofozoid este cea care
determina boala invaziva. Persoanele care sunt purtatori cronici ai entamoemei elimina chisti in fecale. &cesti chisti
sunt transmisi prin mai ales prin apa si alimente contaminate. 8)ista si cazuri de transmitere prin sex oral sau anal
sau prin inoculare colonica directa prin irigare colonica.
Chistii sunt rezistenti la acidul gastric dar peretele lor este rupt de tripsina din intestinul subtire. 7unt eliberati
trofozoizii care vor coloniza cecumul, Pentru a initia infectia simptomatica trofozoizii trebuie sa adere la mucoasa
intestinala si sa o penetreze.
10% din populatia lumii este infectata cronic cu entamoeba. (acteria determina colita amoebica si dizenterie dar
abcesele hepatice sunt cele mai frecvente manifestari e)traintestinale ale infectiei.
$actori de risc cuprind%
imigranti din zone endemice
persoane institutionalizate, mai ales persoanele cu grade diferite de retard mental
igiena dificitara
se)ul anal la persoane cu colita amoebica
stari de imunosupresie: 9#:07#.&, malnutritia si hipoalbuminemia, abuzul de alcool, infectiile cronice,
splenectomia posttraumatica, terapia steroidica.
&emne si simptome
Abcesul piogenic.
3anifestarile clinice pentru abcesele hepatice sunt insidioase. 3ulti pacienti prezinta simptome cu saptamini inainte
de prezentare. $ebra si durerea in hipocondrul drept sunt acuzele cele mai intilnite.
Durerea este raportata la 80% dintre pacienti si poate fi asociata cu durerea pleuritica toracica sau cea a
umarului drept. 7imptomele sunt diagnosticate gresit drept colecistita acuta.
$ebra apare in 8%100% din cazuri si este asociata de obicei cu frisoane si stare de rau. Anorexia, scaderea in
greutate si confuzia mentala sunt de asemeni simtome comune.
"xamenul fizic cuprinde%
sensibilitate dureroasa in hipocondrul drept
hepatomegalie, mase hepatice palpabile
icter
ocazional raluri, pleurezie, consolidat pulmonar.
4ar pacientii sunt depistati cu sepsis si peritonita prin ruptura intraperitoneala a abcesului.
Abcesul amoebic.
7emnele si simptomele abcesului amoebic sunt nespecifice, asemanatoare cu ale abcesului piogenic sau alte boli
febrile.
Pacientii se prezinta in stare acuta, cu o durata a simptomelor '() zile, cu acuze de febra si durere abdominala.
&ceasta prezentare este caracteristica pacientilor tineri. Prezentarea subacuta este caracterizata de scadere in
greutate si in mai putin de jumatate dintre cazuri de durere abdominala si febra.
Durerea abdominala este cel mai intilnit element in istoricul afectiunii si este prezenta in $0$+% dintre pacienti.
8ste localizata frecvent in cadranul abdominal superior526%%, si poate iradia in umar sau zona
interscapulara. .urerea creste in intensitate la tuse, mers, inspir profund si cind pacientul se odihneste pe
partea dreapta a corpului. 8ste de obicei constanta cu episoade de crampe dureroase.
&imptome constitutionale%
febra prezenta in 8%100% de cazuri
rigorul in +66$% din cazuri
greata si varsatura in +*85% din cazuri
scaderea in greutate in ++62% din cazuri.
Diareea este prezenta in mai putin de o treime din pacienti la data diagnosticului. ;nii bolnavi descriu dizenterie in
urma cu citeva luni. .iareea hemoragica este prezenta in %% din cazuri.
&imptomele pulmonare cuprind%
tusea si durerea toracica, care pot sugera implicare secundara infectioasa pulmonara prin ruptura abcesului in
cavitatea pleurala
tuse cu e)pectoratie nemirositoare maro sugereaza o fistula bronhopleurala
simptomele pulmonare sunt intilnite in 18*6% din cazuri.
"xamenul fizic cuprinde%
febra este cel mai comun semn
hepatomegalia cu durere hepatica la palpare este un semn foarte sugestiv pentru abcesul amoebic
sensibilitatea abdominala superioara
raluri sau sufluri pleurale, matitate sau condensare pleurala
icter prezent in mai putin de 10% din cazuri.
#omplicatiile cuprind%
infectia pleuropulmonara este cea mai comuna complicatie, cu ruptura unui abces in cavitatea plurala sau
diseminarea infectiei, cu formarea unui empiem si infectie parenchimatoasa
fistula bronhopleurala poate apare mai rar, cind pacientul e)pectoreaza o substanta maro< se pot detecta trofozoizi in
lichid< ocazional poate fi urmata de vindecarea spontana a abcesului hepatic
implicarea cardiaca rezulta prin ruptura unui abces al lobului hepatic drept, este asociata cu o mortalitate ridicata
ruptura intrapleurala apare la *%% dintre pacienti, abcesele lobului sting sunt mai predispuse la aceasta complicatie
datorita prezentarii clinice tardive
suprainfectia bacteriana
ruptura in organele intraperitonealestomac si mediastin
sau raportat si cazuri de pseudoanevrism arterial.
Diagnostic
&tudii de laborator.
*ematologice%
hemoleucograma prezinta in %5% din cazuri leucocitoza =10. 0000mm+
anemia este observata la 5080% dintre pacienti
rata de sedimentare a eritrocitelor este ridicata
eozinofilia este rara.
Biochimice%
hiperbilirubinemia este prezenta in doar o mica proportie din cazuri
in abcesele acute aspartat aminotransferaza este ridicata
in abcesele hepatice cronice fosfataza al>alina?& tinde sa creasca iar nivelul de &7" sa fie in limite normale
scaderea nivelului de albumina, @+g0d' si cresterea nivelului de globuline, =+g0d'
timpul de protrombina este crescut la %080% dintre cazuri.
"xamenul coproparazitologic pentru Entamoeba histolytica:
mai putin de +020 dintre pacienti cu abcese amoebice prezinta si infectie intestinala concomitenta, iar 10% din
populatie este infectata cu tipuri nepatogene de Entamoeba dispar
e)aminarea la microscop a scaunelor pentru identificarea chistilor este de valoare diagnostica redusa, daca este
pozitiv poate sugera diagnosticul
testele pozitive pentru colita entamoebica includ teste pozitive pentru hemocult, neutrofilie si prezenta cristalelor
proteice Charcot'eAden
e)amenul din scaun pentru trofozoizi trebuie facut din mostre de scaun proaspete deoarece trofozoizii sunt foarte
sensibili.
"xamenul coprologic pentru antigene entamoebice%
faciliteaza diagnosticul precoce inainte de aparitia raspunsului imunologic prin anticorpi, @% zile si diferentiaza
formele infectioase patogene de cele nepatogene
cele mai folosite sunt testele imunoenzimatice cu >ituri, mult mai sensibile comparat cu reactia de polimerizare in
lantPC4
testul PC4 are o sensibilitate inalta pentru detectarea 8ntamoeba histolAtica si pentru a diferentia formele
nepatogene.
+estarea serologica pentru Entamoeba:
este cea mai utilizata metoda pentru a diagnostica abcesele hepatice
testele enzimatice sunt mai raspindite decit cele de hemaglutinare
acestea detecteaza &c specifici pentru E. histolytica in $5% din cazurile cu infectie e)traintestinala, %0% cu infectie
intestinala activa si la persoanele purtatoare asimptomatice
serologia devine negativa in 61* luni dupa eradicarea infectiei
detectarea serica a antigenului specific galactosa lectina prin 8'#7& la 0 saptamina de la infectie, inaintea
raspunsului prin anticorpi.
&tudii imagistice.
"chografia este testul initial de preferat. 8ste rapid, ieftin si este in proportii mici mai putin sensibil fata de
computer tomografie. Poate evalua simultan si vezicula biliara si evita e)punerea la radiatii. ?ata de scanarea cu
technetiu $$ poate diferentia un abces de o tumora sau alta leziune focala solida.
#omputer tomografia abdominala este sensibila dar observatiile sale nu sunt specifice. &bcesele apar de densitate
scazuta cu margini netede si cu margine densa in contrast. ;tilizarea contrastului injectabil poate diferentia abcesul
hepatic de tumorile vasculare.
,ezonanta magnetica nucleara este o tehnica scumpa, sensibila dar nu si specifica. "estul da informatii
comparabile cu ale altor teste mai putin scumpe.
&canarea hepatica cu technetiu -- este utila pentru diferentierea unui abces amoebic de unul piogenic. .eaorece
abcesul amoebic nu contine leucocite, acestea apar ca leziuni reci cu un halou tipic de radioactivitate in jurul
abcesului. &bcesele piogene contin leucocite si de aceea apar ca leziuni calde la scanarea nucleara.
&canarea cu galium este utila pentru diferentierea abceselor piogene dar necesita imagini tardive, ceea ce face testul
mai putin utilizabil.
,adiografia abdominala este nespecifica, dar frecvent este utilizata la evaluarea initiala. .aca e)ista
microorganisme formatoare de gaz se poate observa aer intrahepatic, gaz venos portal, nivele aerfluid sau aer in
arborele biliar.
,adiografia toracica este normala la apro)imativ jumatate dintre pacienti. 8lementele nespecifice descoperite pot
include diafragmul drept ridicat, nivel aerfluid subdiafragmativ, pneumonita, comnsolidare si pleurezie.
Angiografia hepatica este folositoare pentru a diferentia abcesul de tumora vasculara.
"xamen histopatologic. #mplicarea hepatica in amoebiaza consta in formarea de tesut necrotic si inflamatie
periportala. &bcesul contine resturi acelulare proteice si este inconjurat de un inel de trofozoizi care invadeaza
tesutul. &bcesul contine un fluid ciocolatiu care se aseamana cu pasta de anghinare si este format din hepatocite
necrozate.
Diagnosticul diferential se face cu: afectiuni biliare, colecistita, chistul hidatic, hemangiomul hepatic, carcinomul
hepatic, chisturile hepatice, adenomul hepatocelular, malaria, peritonita si sepsisul abdominal, febra tifoida.
"ratament
"erapia abceselor hepatice amoebice.
3ajoritatea abceselor necomplicate pot fi tratate doar prin antibioterapie. 7e folosesc agenti amoebicizi
pentru a eradica formele de trofozoizi invadante. .upa terminarea terapiei se administreaza antibiotice
luminale pentru eradicarea colonizarii asimptomatice. 8secul terapiei luminale duce la recaderi infectioase in
10% din cazuri.
&ntibioticele folosite cuprind:
3etronidazolul, cel mai folosit agent pentru abcesele hepatice. &cesta intra in protozoar prin difuzie pasiva si
este transformat in radicali nitro citoto)ici care reduc feredo)ina la flavodo)ina.
"imidazol este un alt nitroimidazol inrudit chimic cu metronidazolul. 8ste administrat o data pe zi si pare a fi
la fel de eficient ca si metronidazolul, cu vindecare de pina la $0%.
Clorochina fosfat poate substitui sau fi asociata daca terapia cu imidazoli a esuat dupa 5 zile de administrare
sau in caz de intoleranta. Prezinta dezavantajul de a fi asociata cu rate mari de recaderi infectioase decit
nitroimidazolii. 8fectele adverse sunt grata si varsaturile, cefaleea, ametelile si vederea incetosata.
8metine sau dehidroemetine are o actiune letala directa pentru trofozoizi. 8ste foarte to)ic de aceea trebuie
folosit doar ca terapie de a doua linie. 8fectele to)ice includ: aritmii cardiace, durere precordiala,
slabiciune musculara, varsaturi si diaree.
&gentii luminali amoebicizi.
.ilo)anide furoat nu prezinta efecte adverse majore. Cel mai frecvent efect advers este flatulenta.
#odoBuinol determina rar durere abdominala, diaree sau rash.
Promicina poate determina ocazional greata, crampe abdominale sau diaree. &ceasta este cel mai utilizat
antibiotic amoebicid luminal.
"erapia chirurgicala.
&spiratia abcesului este indicata doar daca ruptura acestuia este iminenta, diferentierea intre abcesul piogenic
si cel amoebic este critica sau nu e)ista raspuns la terapia antiprotozoar dupa 5% zile.
&spiratia este efectuata sub ghidaj C" sau echografic. Colectia obtinuta este trimisa la laborator pentru
colorarea /ram si cultura. Complicatiile posibile sunt infectia, hemoragia, peritonita amoebica.
.renajul abcesului se efectueaza in urmatoarele conditii:
risc inalt de ruptura a abcesului, care are un diametru peste 5 cm
abces al lobului hepatic sting, care este asociat cu o mortalitate mare si peritonita frecventa
esecul terapiei antibiotice dupa 5% zile
abcesul nu poate fi diferentiat de unul piogenic
bolnav peste 55 de ani
e)istenta de abcese multiple.
&spiratia pe ac ghidata imagistic si drenajul pe cateter sunt optiunile chirurgicale.
.renajul pe ac este mai putin invaziv, mai ieftin si are avantajul de a putea drena abcese multiple in aceiasi
sedinta.
.renajul pe cateter poate fi mai eficient decit cel pe ac.
"erapia abcesului piogenic.
!ptiunile terapeutice includ:
initierea antibioterapiei
aspirarea diagnostica si drenajul abcesului
drenajul chirurgical la pacienti selectionati.
"erapia antibiotica.
"erapia antibiotica empirica trebuie sa acopere bacilii gramnegativi aerobi, streptococcii microaerofili si
organismele anaerobe, incluzind Bacteroides fragilis. .e obicei se combina doua sau mai multe antibiotice.
3etronidazolul si clindamicina sunt cele mai folosite. 7e pot utiliza cu succes si cefalosporinele de generatia
a ###a sau aminoglicozidele. ?luoroBuinolonele sunt acceptate ca varianta la pacientii alergici la penicilina.
&ntibioterapia unica este eficienta la pacientii cu abcese sub + cm diametru.
.renajul percutan.
&spirarea diagnostica este necesara pentru cultura bacteriana si determinarea sensibilitatii la antibiotice. Poate
fi efectuata sub ghidaj echografic sau C", cu plasarea unui cateter de drenaj. !data pozitionat cateterul se
instileaza solutie izotona pentru a permite drenajul gravitational. Cateterul se indeparteaza cind cavitatea
abcesului a colapsat. Prezenta de ascita sau de organe vitale in vecinatate constituie contraindicatie.
Coagulopatia care se instaleaza poate fi controlata prin transfuzii de plasma congelata sau proaspata.
Complicatiile cuprind:
hemoragia, perforatia organelor vecine
pneumotorax si ruperea abcesului in peritoneu.
4ata de succes a drenajului percutan este de 808%%.
"erapia chirurgicala este recomandata in caz de:
esec al terapiei antibiotice, abcese care nu pot fi drenate percutan
abcese care nu pot fi localizate imagistic, afectare biliara si intraabdominala concomitenta
prezenta unui carbuncul hepatic, hepatolitiaza.
Prognostic
&bcesele netratate se soldeaza cu decesul in 100% din cazuri. Prin diagnostic precoce, drenaj adecvat si
terapie de lunga durata antibiotica, prognosticul se amelioreaza, cu rate ale mortalitatii de 15*0%.
?actorii negativi pentru prognostic cuprind: bolnavii peste %0 de ani, abcesele multiple, infectia
polimicrobiana, prezenta de tumori maligne asociate si boli imunosupresive si evidenta sepsisului.