EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)

Cap. 2
EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)
EXPLORAREA CIRCULAIEI CENTRALE
(CORD I VASE MARI)
I. Definirea comonen!e"or #!r$c!$ra"% f$nc&iona"e' a arame!ri"or
#ecifici (i a comar!imen!e"or morfo% f$nc&iona"e com"emen!are
II. Princiii' me!o)e #i !e*nici )e e+"orare arame!ric, f$nc&iona",
(de laborator, imagistic si de explorri funcionale) a #i#!em$"$i
circ$"a!or cen!ra" prin parametri umorali (fizico- chimici),
morfostructurali, bioelectrici, biomecanici, radiotermici)
-.
EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)
I. Se"ec&ionarea comonen!e"or m,#$ra/i"e' #!a/i"irea (i
carac!eri0area arame!ri"or #ecifici e+"or,rii f$nc&iei car)iace'
circ$"a&iei coronariene (i a 1a#e"or mari.
Subsistemul cardio- vascular este alctuit din cord, organul central
cu rol de pomp aspiro- respingtoare, i sistemul vascular, format din-
tr- o reea de tuburi de transport sanguin, cu proprieti distincte pentru
sectoarele arterial, capilar i venos. ordul i vasele se condiioneaz
reciproc, dei sunt entiti funcionate distincte, orice dereglare a
sistemului vascular determin!nd afectarea pompei cardiace i invers.
O/iec!$" m,#$r,rii !n cazul subsistemului cardiovascular este
reprezentat de un sistem cavitar cu structur muscular particular, de tip
sinciial. "ceast structur !i confer capacitatea de a se contracta
concentric, cu transmiterea forei la nivelul coninutului su lichidian
(incompresibil) i al sistemului valvular (sistem cu rezisten #oas).
onsecina direct este deschiderea sau !nchiderea unor caviti !n funcie
de gradientul presional atrio- ventricular, sistemul fiind !n aa fel structurat
!nc!t s permit direcionarea fluxului sanguin$ s!ngele oxigenat este
transmis la periferie prin intermediul marii circulaii, iar cel mai puin
oxigenat !n zona micii circulatii, zon de #oas presiune, !n vederea
compensrii regimului presional. Sistemul cavitar realizeaz o adaptare
morfo-funcional la regimul presional zonal. "stfel, arterele mari,
elastice suport bine regimul de presiune !nalt% scderea elasticitii
arteriale la v!rstnici determin creterea rezistenei periferice i
modificri secundare ale sistemului contractil cardiac, cu hipertrofie
muscular adaptativ compensat sau decompensat (momentul apariiei
simptomelor tip dispnee).&rumul s!ngelui de la 'S prin aort i ramurile
sale p!n la esuturi i !napoi la "& constituie marea circulaie (circulaia
-2
EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)
sistemic), cu un regim presional ridicat, de p!n la ()* mm +g !n aort i
arterele mari. Scderea valorilor presionale este progresiv, a#ung!nd la
,-- ,. mm +g !n arteriole, metaarteriole i capilarul arterial, !n timp ce
!n capilarul venos presiunea scade p!n la (*-(- mm +g. 'alorile
presionale scad la valoarea de ( mm +g i pot deveni negative !n "&,
ceea ce determin apariia unui gradient presional hemodinamic care
constitute factorul activ de !ntoarcere a s!ngelui venos spre cord.
&rumul s!ngelui de la '& p!n la "S formeaz mica circulaie
(circulaia pulmonar), caracterizat printr- un regim presional sczut
(-.- -/ mm +g). 0n caz de embolii se produce creterea presiunii
hidrostatice cu depirea presiunii coloidosmotice a plasmei (-1 mm
+g), ceea ce determin apariia edemului pulmonar acut prin
extravazarea plasmei !n alveole i inundarea acestora.
2xplorarea cardio- vascular se impune !n situaiile !n care
simptomele bolnavului i semnele clinice conduc spre diagnosticul
prezumtiv de afectare cardio- vascular. 2xplorarea paraclinic este
complex, adres!ndu-se si celorlalte subsisteme cu care subsistemul
cardio- vascular are relaii morfo- funcionale importante$ subsistemele
nutritivo- metabolic, respirator, excretor si de coordonare-control neuro-
endocrin. &ereglarea unuia dintre subsistemele menionate poate avea
repercursiuni asupra subsistemului cardio- vascular i invers.
2xplorarea cardio-vascular, realizat prin metode i tehnici
imagistice, de laborator i funcionale, trebuie s se bazeze pe metode i
tehnici rapide, reproductibile i ieftine, corel!nd datele obinute din toate
aceste explorri in vederea obinerii unui diagnostic exact i complet (de
certitudine).
-3
EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)
II. Princiii' me!o)e #i !e*nici )e e+"orare arame!ric,
f$nc&iona", a #i#!em$"$i circ$"a!or cen!ra"
A. EXPLORAREA PARAMETRILOR
4IOUMORALI
3 prim grup de parametri comuni sectorului circulator sunt
parametrii bioumorali sau fizico- chimici, utilizai pentru evaluarea
riscului de afectare cardio- vascular din cadrul unor afeciuni sistemice,
cum ar fi ateroscleroza sau diabetul zaharat. "li parametri umorali, cum ar
fi enzimele din profilul de leziune miocardic, pot fi utilizai pentru
identificarea i monitorizarea unei afeciuni cardiace specifice (ex$ infarctul
de miocard).
5. TESTE 6ENERALE DE EVALUARE CARDIOVASCULAR7
a. Co"e#!ero"$" "a#ma!ic
'alorile anormal crescute ale lipidelor plasmatice reprezint un
important factor de risc pentru afectarea cardio- vascular. 'alorile
depind de v!rsta subiectului, diet i zona geografic de reziden.
oncentraia maxim acceptat !n 2uropa este de -** mg4 (** ml plasm.
'alori normale$
V8r#!a 9 2: ani; 9 .:: m<= 5:: m"
9 3: ani; 9 ..> m<= 5:: m"
9 >: ani; 9 .3> m<= 5:: m"
? >: ani; 9 .@> m<= 5:: m"
5oi pacienii cu valori superioare nivelului de -** mg4 (** ml
trebuie supui unor determinri repetate, iar valoarea medie utilizat !n
luarea unor decizii terapeutice. 6acienii cu valori- limit (border line),
!ntre -**- -,) mg4(** ml i ali factori de risc asociai trebuie evaluai
prin realizarea unui profil lipidic complet$ colesterol total, +&74 7&7
colesterol i trigliceride.
->
EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)
/. ADL % co"e#!ero"
8eprezint fraciunea din colesterul plasmatic transportat de ctre
alfa- lipoproteine, care capteaz colesterolul din periferie i !l
mobilizeaz spre ficat, !n vederea catabolizrii si excreiei acestuia.
9ivele sczute ale +&7 sunt asociate cu un risc crescut de dezvoltare a
afeciunilor cardiace la persoane !n v!rst de peste .* de ani (vezi tabel
..(. 6ersoanele care efectueaz activiti sportive constante (antrenament)
tind s aib niveluri crescute de +&7, cu efect protector cardiac.
'alori normale$
4,r/a&i; 2>% -: m< = )"
Bemei; 2>% C> m<= )"
Coii; 2:% @>m<= )"
Tabel 7- Factori de risc relativ pentru dezvoltarea aterosclerozei
(Fishbach, 1994)
Ni1e" )e ri#c
Raor! co"e#!ero" !o!a"=
ADL% co"e#!ero"
Raor! LDL% co"e#!ero"=
ADL% co"e#!ero"
:rbai ;emei :rbai ;emei
(4 - <ediu ,, ), ,, -/ ( (, )/
<edlu ), =/ ), )) ,, ..
,, --
- x <ediu =, .. /, *. >, -. ., *,
, x <ediu -,, == ((, *) /, == >, ()
c. Tri<"iceri)e"e "a#ma!ice
oncentraia plasmatic a acestora reprezint un indicator al
capacitii organismului de a metaboliza lipidele. 0n primele dou decenii
de via valorile sunt mai sczute% de asemenea, la femei valorile sunt
-@
EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)
mai mici cu aproximativ (* mg4 (** ml dec!t la brbai. oncentraii
plasmatice crescute ale colesterolului i trigliceridelor reprezint un factor
de risc semnificativ pentru dezvoltarea aterosclerozei. "mbele determinri
trebuie efectuate cu ocazia dozrii lipidelor plasmatice, !ntruc?t cei doi
parametri pot prezenta variaii individuale distincte.
'alori normale$
4,r/a&i; 3:% 5@: m< = 5:: m"
Bemei; 2>% 52> m< = 5:: m"
Coii; 2:% 52C m< = 5:: m"
). A"!e )e!ermin,ri /io$mora"e ne#ecifice includ$ turbiditatea
plasmei, glicemia, 5) (8@"), acidul uric.
..TESTE DE EVALUARE A LEDIUNII CARDIACE
@nclud un numr de trei enzime plasmatice - 7&+, A35, 6B, ale
cror valori pot fi utilizate ca indicator al necrozei miocardice (fig. ..().
a. Lac!ic % )e*i)ro<ena0a (LDA)
2ste o enzim intracelular cu distribuie ubicvitar, av!nd niveluri
crescute !n rinichi, cord, muchiul scheletic, creier, plm!n i ficat. 'alori
plasmatice crescute reprezint un indicator al necrozei celulare i al
pierderii extracelulare a enzimei. @nfarctul pulmonar i cel cardiac
reprezint cea mai frecvent patologie !n care se !nregistreaz creteri
semnif!cative ale 7&+ plasmatic.
'alori normale ; E>% .:: UI= L
0n infarctul miocardic acut, creterea valorilor plasmatice ale 7&+
prezint o dinamic specific$
- valori semnificativ crescute (-- (* x cele normale) apar !n primele
(-- -) de ore de la producerea infarctului i pot fi !nregistrate ulterior timp
--
EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)
de >- (* zile, ceea ce permite efectuarea unui diagnostic enzimatic tardiv%
- valorile tind s revin la normal dup 1- () zile de la producerea
infarctului de miocard%
- fraciunile (izoenzimele) 7&+
(
si 7&+
-
sunt specifice infarctului de
miocard acut.
&e menionat c angina pectoral si pericardita nu determin creteri
semnificative ale 7&+. 'alori fals- pozitive apar !n efortul fizic intens,
terapie medicamentoas, afeciuni dermatologice sau hemoliza exagerat.
/. Tran#amina0a <"$!amic F o+a"ace!ic, (S6OT' AST)
Se gsete !n concentraii mari !n esuturile cu activitate metabolic
intens (ficat, miocard, muchi scheletic, rinichi, etc.). 'alori crescute sunt
asociate cu leziuni de distrucie celular% nivelul plasmatic al SA35 va fi
direct proporional cu cantitatea de esut distrus i invers proporional cu
intervalul de timp scurs de la momentul producerii acesteia.
'alori normale$ >% 3: UI = L.
reterea nivelului SA35 !n @<" prezint urmtoarele caracteristici$
- valori crescute ()- (* x normal) apar !n primele (- ore de la
producerea infarctului si ating un maxim dup o zi. &inamica valorilor
plasmatice este similar cu cea descris pentru creatin-fosfoCinaz (6B)%
- valori semnificative pot fi !nregistrate timp de ,- ) zile dup
producerea infarctului miocardic. 3rice cretere ulterioar acestui interval
semnific extinderea zonei iniiale de infarct sau producerea
reinfarctizrii.
c. Crea!in% fo#foGina0a (CPH' CH)
Se prezint sub forma unui complex de trei izoenzime$ B D ::,
- << i - <:. 7a persoanele sntoase, fraciunea B- <: reprezint
-C
EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)
aproape (**E din totalul 6B. <iocardul conine fraciunile << si <:,
esutul cerebral conine mari cantiti de B- ::, iar !n muchiul
scheletic predomin izoenzima B- <<.
'alori normale$
4,r/a&i (ra#a nea<r,); >:% .>: UI= L
4,r/a&i' femei (ra#a a"/,); 2>% 23> UI= L
Bemei; .>% 53> UI% L
Brac&ia M4; ? > UI= "i!r$.
0n infarctul miocardic apar urmtoarele particulariti ale 6B$
- valorile cresc la )- > ore dup producerea infarctului, cu un v?rf
la aproximativ ,* de ore, i revin la normal dup --, zile.
- valori crescute ale fraciunii B-<: sunt considerate specifice.
6B este enzima cu cea mai rapid dinamic plasmatic !n
infarctul miocardic acut. reterea si scderea nivelului plasmatic sunt
mai rapide dec?t ale SA35, iar dac dozrile se efectueaz la ,>- )1 de
ore dup producerea infarctului, este posibil ca nivelul plasmatic s fie
aproape de cel normal. &eterminarea izoenzimei <: este esenial pentru
corectitudinea diagnosticului de @<". 5rebuie remarcat c numeroase
afeciuni sau condiii pot genera valori fals- pozitiv crescute ale 6B-
<:, cum ar fi$ traumatisme musculare sau in#ecii i. m., intervenii
chirurgicale, ischemia miocardic, miozite, mioglobinurie, etc.
-E
EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)
CH T6O LDA (U= L)
: @ 5. 5C.3 2: 2@3. 3C >3 @: @@ -. 3 > @ -
ORE DILE
Fig..! "inamica unor enzime serice #n diferite stadii de evoluie ale $%&
4. EXPLORAREA PARAMETRILOR MORBOLO6ICI
2valuarea static sau dinamic a formei, mrimii i dimensiunilor
structurilor cardiace furnizeaz date utile pentru evaluarea a numeroase
afeciuni cardiace.
5. EXAMENUL RADIOLO6IC CLASIC
8eprezint o surs ma#or de informaii pentru managementul clinic
curent al afeciunilor cardiace. 5rei procedee sunt folosite mai frecvent$
a. Ra)io<rafia !oracic, (car)io% !oracic,)
6ermite identificarea structurilor cardiace normale sau modificate
patologic (hipertrofii atriale sau ventriculare, colecii lichidiene pericardice,
etc.) i efectuarea unor msurtori dimensionale (diametre cavitare !n
incidena de fa i profil) (fig. -.-). 8adiografia toracic este efectuat sub
form de test screening la toi pacienii suspeci de afeciuni cardiace, at!t !n
scop diagnostic iniial, c!t i pentru urmrirea !n dinamic a acestora.
"vanta#ele sunt legate de simplitatea tehnicii de explorare i absena unui
risc semnificativ de iradiere a pacientului.
-.
-*
(.
(*
(**
1*
60
40
20
-.*
-**
(.*
(**
.*
C:
EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)
2fectuarea investigaiei sub form de teleradiografie cardio-
toracic permite msurarea valorilor actuale ale siluetei cardiace i a unor
parametri asociai, cum ar fi indicele cardio-toracic (@5 - raportul dintre
diametrul transversal cardiac maxim i diametrul transversal toracic pe
incidena de fa). 'alori normale$ @5$ F *, ...
Fi. !.2 " #adiora$ie cardio- toracic% de aspect nor&al
(1 " buton aortic ' 2 " ol$ul arterei pul&onare )
C5
EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)
reterea acestui raport permite identificarea hipertrofiilor cardiace
(fig. ..,). Gtilizarea multiplelor incidene (anterioar, posterioar i oblice)
!n examenul 8x cardio- toracic permite msurarea suprafeei siluetei
cardiace i a volumului cardiac. &eterminri mai precise se obin prin
sincronizarea expunerii 8x cu traseul 2A, c!nd rezult imagini ale
siluetei cardiace !n telediastol (corespunztor undei 8) i respectiv
telesistol (panta descendent a undei 5). &evine posibil msurarea
neinvaziv a unor parametri biomecanici cardiaci$ volum telediastolic,
volum telesistolic, volum- btaie (sistolic) i debit cardiac.
nor&al cardio&ealie
Fi. 2.( - #) cardiotoracic% de aspect nor&al (st*na) +i de
cardio&ealie (dreapta)
/. Ra)io#coia (f"$oro#coia) !oracic,
2ste efectuat sub form de examen dinamic, care permite
vizualizarea on- line a structurilor cardiace pe un ecran fluorescent.
@ndicaiile de utilizare sunt legate de utilitatea clinic a examenului$
- evaluarea dinamicii structurilor cardiace i toraco- pulmonare%
C.
EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)
- identificarea calcificrilor cardiace si a coleciilor pericardice%
- ghidarea (localizarea) pace-ma'er-ilor cardiaci i a cateterelor
cardiace.
c. E+amene"e ra)io<rafice #eria!e
Sunt examene 8x toracice care prezint silueta cardiac !n patru
incidene$ postero- anterior (fa), lateral (profil), oblic anterior drept
(3"&) i oblic anterior st?ng (3"S). 2xamenul poate include i o prob
dinamic, de tranzit esofagian baritat, !n vederea investigrii traiectului
esofagian retrocardiac. 6oate fi astfel depistat i evaluat prezena unor
dilataii camerale (hipertrofie atrial st!ng din cadrul stenozei mitrale),
care comprim esofagul i deviaz imaginea radiologic a acestuia.
.. ULTRASONO6RABIA CARDIAC7
(ECAOCARDIO6RABIA)
2chocardiografia definete tehnici de explorare neinvaziv bazate
pe ultrasunete (frecvena de (- (* <+z), care permit identifcarea
structurilor cardiace, evaluarea dinamicii structurilor parietale i
valvulare cardiace i msurarea fluxului sanguin cardiac.
6rocedeele uzuale presupun plasarea pe toracele pacientului, la
nivelul ferestrelor costale, a unor sonde care genereaz un fascicol de
ultrasunete. "cestea penetreaz structurile intratoracice, inclusiv pe
cele cardiace, !ntr- o inciden perpendicular (fig. -.)).
C2
EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)
Fi. 2.4 - Tehnica de e)plorare echocardiora$ic%
C3
EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)
7a interfaa dintre dou formaiuni cu structur i impedan
acustic diferite (s!nge- perete ventricular, de exemplu), se produce o
reflexie parial a fascicolului de ultrasunete, !n timp ce restul
fascicolului !i continu avansarea !n profunzime. ;ascicolul reflectat este
captat de aceeai sond care a emis fascicolul iniial% !ntre dou perioade
de emisie, sonda de echografie funcioneaz ca receptor i convertete
fascicolul reflectat ((ecoul() !ntr- un impuls electric, supus prelucrrii prin
lanul de msur. @ntervalul dintre dou emisii succesive este atent stabilit
!n vederea asigurrii unei funcii receptoare optime% localizarea
suprafeelor reflective, generatoare de semnal echografic, este stabilit
folosind viteza de propagare a ultrasunetelor !n mediul investigat i
intervalul de timp scurs !ntre momentul emisiei si cel al recepiei
semnalului echografic. 6rin prelucrarea acestuia devine posibil afiarea
pe osciloscop a semnalului util i vizualizarea structurilor investigate.
Aradul de reflectivitate a structurilor profunde este convertit !n
imagini difereniate pe baza diferenelor de amplitudine (mod "- amplitude)
sau de strlucire (mod :- brightness) !ntre diferitele componente ale
semnalului echografic. 6rin direcionarea fascicolului de ultrasunete pe
direcia unui sector dintr- un plan anatomic de seciune este posibil
obinerea de imagini bidimensionale ale structurilor cardiace (echografie
bidimensional sau -- &). &ac o singur direcie din componena
imaginii -- & este selectat i supus unor eantionri multiple !n timp,
micarea (deplasarea) oricrei structuri de- a lungul acestei direcii va fi
redat !n raport cu axa timpului (mod <- %otion). 2chografia !n mod <
este util pentru evaluarea dinamicii valvulare mitrale (fig. ...).
C>
EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)
Fi. 2.! - ,spectul ra$ic al -nreistr%rii -n
echocardiora$ia &od .
2chocardiografia a devenit !n ultimele decenii o tehnic
fundamental de explorare cardiac, prezent!nd o serie de indicaii)
- diagnosticul afeciunilor valvulare (stenoze, insuficiene, prolaps
valvular)%
- evaluarea cavitilor cardiace i a pereilor acestora%
- vizualizarea structurilor sau a formaiunilor anormale (trombi,
tumori, lichid pericardic, vegetaii valvulare infecioase, etc.)%
- evaluarea dinamicii parietale ventriculare, inclusiv disCinezia sau
aCinezia ventricular !nt!lnite !n timpul ischemiei miocardice acute sau
cronice%
- identificarea i evaluarea complicaiilor acute ale infarctului de
miocard (efuziuni pericardice, ruptur de muchi papilari, regurgitaia
mitral, ruptur de perete sau sept ventricular, etc.)%
C@
EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)
- evaluarea unturilor intracardiace.
0nregistrarea echografic este efectuat simultan cu un traseu de
referin (o derivaie 2A standard sau fonocardiograma), ceea ce
permite identificarea componentelor specifice ale traseului echocardiografic
i efectuarea unor determinri particulare% de exemplu, este posibil
determinarea perioadei de e#ecie a ventricolului st?ng (62'S) prin
coroborarea unei derivaii 2A standard i a echografiei de valv aortic.
3 variant particular este reprezentat de echografia &oppler, !n
care fascicolul de ultrasunete este direcionat ctre fluxul sanguin circulant
!n interiorul cavitilor cardiace. 6e baza efectului &oppler, ciocnirea
dintre fascicolul de ultrasunete si eritrocitele aflate !n micare va
determina modificarea frecvenei ultrasunetelor ("oppler shift), ceea ce
permite calcularea vitezei de deplasare a fluxului sanguin. 0ntruc?t
semnalul obinut este localizat !n spectrul audio perceptibil, utilizarea
difuzoarelor permite clinicianului s obin o reprezentare sonor a
fenomenului cardio- vascular investigat. Se pot msura at?t valoarea
debitului sanguin, c!t i direcia (sensul) de curgere a s!ngelui. 8ezultatele
sunt redate osciloscopic sub form de unde de flux, fiind posibil
calcularea on- line a valorilor efective de debit sanguin (fig.-.>).
Fi. 2./ - ,$i+area rezultatelor -n echora$ia 0oppler pulsatil.
Sistemele &oppler moderne utilizeaz un sistem de afia# color, bazat
C-
EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)
pe un cod al culorilor specific, cu individual!zarea fluxului anterograd si a
regurgitaiilor.
&e utilitate recent menionm utilizarea echocardiografiei !n
condiii de provocare cardiac standardizat (mecanic, electric sau
farmacologic), care ofer informaii utile referitoare la adaptarea
frecvenei si velocitii contraciei cardiace la necesarul de e#ecie
crescut. 2chografia transesofagian (522) sau cea intratoracic, pe cord
deschis !n timpul interveniilor chirurgicale cardiace, reprezint alte
exemple de tehnici echografice particulare utilizate !n cardiologie.
2. SCINTI6RABIA CARDIAC7
Studiile scintigrafice sunt examinri semiinvazive, care se
efectueaz prin in#ectarea i.v. a unui radiotrasor (radiofarmaceutic), urmat
de vizualizarea distribuiei acestuia la nivelul structurilor investigate. 0n
cazul scintigrafiei cardiace, o gama- camer !nregistreaz semnalul dezvoltat
de distribuia intracardiac a radiotrasorului i genereaz imagini care
permit evaluarea formei, mrimii, poziiei i status- ului funcional cardiac.
$ndicaiile scintigrafiei cardiace includ evaluarea urmtoarelor condiii$
(. stenozele coronariene%
-. angin pectoral, anevrism, infarct (dureri precordiale atipice)%
,. cardiomiopatii de etiologii diverse%
). evaluare pre- i postchirurgical cardiac.
ei mai des utilizai radioizotopi !n studiile scintigrafice cardiace sunt
5c
==
i 5a
-*(
.
a. Scin!i<rafia c$ Tec*ne&i$% irofo#fa! (Tc
EE
%PIP) este efectuat
pentru identificarea precoce a localizrii, mrimii i extinderii infarctului
de miocard acut (@<"). "cumularea de pirofosfat !n zona de infarct se
CC
EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)
explic prin prezena local a unor depozite de a
HH
i proteine denaturate,
av!nd ca efect generarea unei imagini scintigrafice IcaldeI, de fixare intens
a 5c
==
(hot- spot). 6entru producerea acestui fenomen este critic
meninerea unui flux sanguin regional minim post- infarct (fig. -./).
Fi. 2.7 1&aine tip 2hotspot2 -n
scintira$ia &iocardic% cu Tc
99
5ehnica descris este util !n primele -)- => de ore dup
producerea @<". @maginile devin IpozitiveI la (-- -) de ore dup apariia @<"
i dispar dup /- (* zile. Scintigrafia cu 5c
==
- 6J6 este util !n special
pentru pacienii internai la c?teva zile de la debutul infarctului miocardic,
la care testele diagnostice convenionale (2A, dozri enzimatice, etc.)
ofer rezultate echivoce. 2ste posibil si diferenierea zonelor vechi de infarct
CE
EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)
de cele noi sau surprinderea unui proces de reinfarctizare. 3 serie de
ameliorri recente ale scintigrafiei infarctului de miocard includ
utilizarea anticorpilor antimiozinici marcai, care au grad mai ridicat de
specificitate dec!t 5c
==
pentru identificarea zonei de infarct. 6acienii cu
miocardit acut si re#et de transplant cardiac pot fi de asemenea
evaluai cu a#utorul acestei tehnici.
/. Scin!i<rafia c$ T*a"i$m
.:5
Se bazeaz pe analogia fiziologic dintre B i a T
.:5
, am!ndou
elementele chimice fiind extrase i utilizate de celulele miocardice. 0n
repaus, distribuia anormal a T
.:5
corespunde unor zone miocardice
infarctizate, cu vechime variabil a necrozei celulare. Sensibilitatea
deosebit a tehnicii permite decelarea zonelor infarctizate !n primele >
ore dup producerea acestuia. "specte patologice pot apare i la pacieni
cu angina pectoral instabil sau spasm coronarian. 6entru creterea
valorii acestei tehnici, scintigrafia cu 5
.:5
se efectueaz !n condiii care
necesit o cretere a aportului sanguin coronarian prin probe de solicitare
standard. 2fectuarea scintigrafiei !n timpul probelor de efort
standardizate (cicloergometru sau covor rulant) monitorizate 2A
permite diagnosticarea ischemiei miocardice si realizarea diagnosticului
diferenial !ntre ischemia si necroza miocardic. 0ntruc?t captarea este
dependent de fluxul sanguin coronarian local, in#ectarea radiotrasorului
!n momentul de maxim solicitare face ca miocardul ischemic s prezinte
o imagine KreceL de fixare sczut ((cold- spot*), ceea ce indic scderea
semnificativ sau absena fluxului coronarian local. 0n cazurile !n care
testul de efort nu poate fi realizat de ctre pacient (afeciuni pulmonare
severe, claudicaie intermitent, obezitate exagerat, etc.), se poate utiliza
E:
EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)
o prob de provocare farmacologic prin in#ectare i.v. de DJiri)amo"
(Per#an!in)' care reproduce efectele efortului fizic.
$ndicaii ale scintigrafiei de efort cu 5a
.:5
$
- diagnosticul diferenial dintre ischemie i infarctul miocardic (!n
caz de ischemie, aspectul scintigrafic revine la normal dup ) ore de la
!ncetarea efortului, !n schimb rm?ne anormal permanent !n infarct)%
- evidenierea defectelor de mecanic parietal de tip aCinezie sau
disCinezie i de pomp cardiac !n condiii de cerere crescut de oxigen%
- evaluarea trombozelor coronariene din cursul infarctului de
miocard !nainte de in#ectare de streptoCinaz.
Gn aspect scintigrafic normal !n condiii de solicitare cardiac
poate elimina necesitatea cateterismului cardiac !n situaiile inc are este
necesar evaluarea durerilor precordiale i a traseelor 2A cu modificri
neconcludente. Gtilizarea tehnicii S625 permite localizarea mai precis
a zonelor ischemice.
3. AN6IOCARDIO6RABIA
2ste o metod imagistic invaziv de diagnosticare a conformaiei
si defectelor de la nivelul cavitilor cardiace, al valvelor si vaselor
cordului, necesit!nd efectuarea cateterismului cardiac. &up inserarea
cateterului p!n la nivelul cavitilor cardiace se in#ecteaz substana de
contrast, dup care se obin imagini radiologice seriate care permit
identificarea i evaluarea structurilor cardiace. "precierea statusului
funcional cardiac se realizeaz prin fluoroscopie sau 8x clasic. Gn
osciloscop montat l!ng patul bolnavului permite afiarea simultan a
altor parametri vitali de interes$ traseu 2A, frecvena cardiac,
presiune intravascular. ateterismul cardiac si angiocardiografla pot fi
E5
EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)
realizate !n stadiul acut al infarctului miocardic !n scopul evalurii
prompte a pacienilor aflai !ntr- un status hemodinamic critic.
$ndicatii
(. angina pectoral, dureri precordiale invalidante, sincope%
-. afeciuni valvulare cardiace%
,. dureri precordiale asociate cu hipercolesterolemie si istoric
cardiac familial%
). aspecte 2A anormale !n repaus%
.. simptome recurente aprute dup revascularizare cardiac (b+ - pass)%
>. pacieni tineri cu insuficien coronarian i anevrism ventricular.
&e menionat c, !n timpul edinei de cateterism, pot fi realizate
monitorizri simultane ale unor parametri hemodinamici de interes, cum ar fi
presiunea cardiac intracavitar, debitul cardiac (prin tehnici de
termodiluie sau diluie a coloranilor), saturaia arterial sau venoas !n
oxigen (S
a
3
-
, S
'
3
-
) prin puls- oximetrie. "ceste studii complementare
completeaz informaiile de natur predominant morfologic oferite de
angiocardiografie.
&ac substana de contrast este in#ectat intraventricular, se pot
evidenia aspecte morfo- funcionale care permit evaluarea dimensiunilor
cavitilor cardiace i a fraciei de e#ectie, identificarea de anevrisme
ventriculare, depistarea unei contractiliti ventriculare ineficiente. &ac
substana de contrast este in#ectat intracoronarian, se evideniaz traiectul
normal sau patologic (stenoze) al circulaiei coronariene (fig. -.1).
E.
EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)
Fi. 2.3 4 1&aine aniora$ic% coronarian% -nainte (st-na) +i dup%
(dreapta) dilatare iatralu&inal% cu balona+
8ezultatele anormale obinute !n decursul studiilor angiocardiografice
pot fi clasificate astfel$
- presiuni intracavitare alterate%
- contractilitate ventricular anormal (disCinezie, aCinezie)%
- deficite de oxigenare a s?ngelui.
7a r!ndul lor, valorile presionale anormale pot reprezenta un
indicator pentru stri de patologie, cum ar fi$
- disfuncie (insuficien sau stenoz) valvular%
- deficit contractil ventricular drept4 st?ng.
'alori sczute ale saturaiei !n oxigen a s!ngelui intracavitar pot
reprezenta marCeri pentru existena unei circulaii anormale intracardiace
a s!ngelui, cum ar fi !n cazuri de unturi cardiace sau defecte septale
interventriculare.
C. EXPLORAREA PARAMETRILOR 4IOELECTRICI
2lectrocardiografia (2A) reprezint !nregistrarea activitii
E2
EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)
bioelectrice generate !n timpul ciclului cardiac. 2ste efectuat de obicei
sub form de !nregistrare neinvaziv, cu electrozi de suprafa plasai !n
puncte standard de culegere a semnalului electrocardiografic. 6rin analiza
parametrilor fundamentali ai semnalului 2A (morfologie, amplitudine,
durat, frecven) pot fi identificate si evaluate diverse anomalii ale
genezei si conducerii impulsului electric cardiac, !n clinic sunt utilizate
mai multe variante de tehnici 2A, !n funcie de nivelul de culegere a
semnalului si gradul de complexitate a tehnicii folosite.
5. TEANICA EC6 STANDARD
2ste una dintre cele mai frecvent utilizate tehnici de explorare
funcional cardiac neinvaziv, care utilizeaz principiile clasice de
electrocardiografie, stabilite de 2inthoven i completate ulterior de
Milson si Aoldberger. "cestea au permis def!nirea sistemului standard de
(- derivaii 2A culese cu a#utorul a (* electrozi de suprafa () electrozi
plasai la nivelul membrelor i > electrozi plasai precordial). &intre
aceste (- derivaii 2A, > sunt localizate !n planul frontal (derivaiile
standard 2inthoven sau bipolare - &@, &@@, &@@@% derivaiile unipolare ale
membrelor - a'7, a'8, a';), iar > !n plan orizontal ('(- '>) (;ig. -.=).
7a nevoie, derivaiile precordiale pot fi completate prin amplasarea a doi
electrozi toracici suplimentari, plasai posterior lui '>, care definesc
derivaiile '/ si '1.
&erivaiile standard bipolare sunt obinute prin conectarea
alternativ a c?te - dintre electrozii plasai pe membre, astfel !nc!t vor
!nregistra variaia !n timp a diferenei de potential culese !ntre doi electrozi
considerai IactiviI, dup cum urmeaz $
E3
EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)
D I K L ("ef!)FR (ri<*!) L DII K B (foo!)FR (ri<*!)L DIII K B(foo!)%L("ef!)
Fi.2.9 " 5lasarea electrozilor -n deriva6iile precordiale
&erivaiile unipolare utilizeaz un electrod considerat IactivI, plasat
fie pe membre (pentru derivaiile unipolare ale membrelor a'8, a'7 si
a';), fie !n poziii standard la nivel precordial (pentru derivaiile
precordiale '(- '>). "l doilea electrod din derivaiile unipolare este
electrodul IindiferentI, descris de Milson, obinut prin scurt- circuitarea
celor trei electrozi IactiviI din sistemul 2inthoven. "cest electrod
IindiferentI, denumit i (borna centrata a lui ,ilson, are un potenial
E>
EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)
constant !n timp i practic nul, astfel !nc?t derivaiile 2A unipolare
!nregistreaz variaia !n timp a potenialului bioelectric cules de electrodul
IactivI. 5raseul 2A standard pe (- canale este format din dou parti
distincte$ !n #umatatea din stanga a traseului se mregistreaz, de sus !n #os,
derivatiile standard bipolare (&@, &@@, &@@@) i cele unipolare ale
membrelor (a'8, a'7, a';) % !n #umatatea din dreapta, !n aceeai ordine,
sunt !nregistrate derivatiile unipolare toracice (fig. -.(*). 7a !nregistrarea i
!n cursul analizei traseului 2A vor fi notate i luate !n considerare o
serie de informaii referitoare la pacientul investigat, cum ar fi$ datele
personate (nume, sex, v?rst), antecedentete patologice, medicaia curent,
valorile tensiunii arteriale, simptomatologia subiectului sau alte informaii
de interes (rezultatele !nregistrrilor 2A anterioare, ale altor teste sau
determinri, etc.).&up efectuarea !nregistrrii, se recomand respectarea
unor etape stride de analiz a verificarea corectitudinii !nregistrrii. Se vor
avea !n vedere$
- prezena si marcarea semnalului de etalonare (( m' N (* mm, cu
posibilitatea de modificare la ( m' N . mm sau ( m' N -* mm, !n funcie
de amplitudinea semnalului util)%
- notarea vitezei de !nregistrare a traseului (-. sau .* mm4 sec)% utilizarea
filtrului (filtru Itaie- susO la ,* +z sau )* +z). Se vor verifica regulile de
conectare a cablului 2A la electrozii de culegere, !n conformitate cu
codul culorilor%
- determinarea tipului de ritm cardiac, pe baza criteriilor de ritm
sinusal%
- determinarea frecvenei ritmului cardiac%
- determinarea axei electrice a cordului%
- evaluarea (analiza) morfologic a traseului, care const din
;ig. P 5raseu 2A standard pe (- derivaii
E@
EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)
evaluarea undelor 2A (forma, durat, amplitudine), a segmentelor
(durat, devieri de la linia izoelectric) i a intervalelor (durat).
Fi. 2.17 - Traseu 8C9 standard pe 12 deriva6ii
Se va compara aspectul actual al traseului 2A cu !nregistrrile
anterioare, pentru a verifica apariia unor noi modificri (ex.$ accentuarea
subdenivelrii segmentului S5) sau eficiena terapiei administrate
bolnavului (ex.$ efectul unei medicaii antiaritmice). ;acilitile moderne,
de prelucrare i analiz computerizat a semnalului 2A, au ameliorat
calitatea i utilitatea clinic a acestor !nregistrri. 0n afar de stocarea
tuturor datelor referitoare la pacient, aceste programe computerizate,
oferite sub forma de pachete de soft-are dedicat, ofer acces la un numr
variabil de parametri ai semnalului 2A. 3piunile merg de la
identificarea i msurarea parametrilor fundamentali ai traseului 2A
(interval 88, frecvena cardiac) p!n la analiza complex,
multiparametric, pe fiecare dintre cele (- derivaii 2A. 0n final se obine
E-
EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)
un raport 2A computerizat, de o complexitate variabil, asociat cu
faciliti de interpretare i diagnostic bazat pe algoritmi specifici.
;acilitile descrise au crescut disponibilitatea clinic a semnalului 2A,
at?t pentru medicul curant, c!t i pentru specialistul care efectueaz un
consult clinic i 2A utiliz?nd sisteme de telemetrie D telemonitorizare
2A (;ig. -.((). 0n ciuda acestor faciliti oferite de protocoalele de 2A
computerizate (scderea timpului de !nregistrare i interpretare a
traseului, ameliorarea calitii !nregistrrilor, faciliti de stocare i analiz
(off- line(, etc.) trebuie inut cont c decizia final !n stabilirea
diagnosticului revine medicului, care elibereaz i raportul final al
!nregistrrii 2A.
Fi. 2.11 - :iste& 8C9 portabil cu $acilit%6i de tele&etrie
(:chiller ,9)
0n ciuda utilizrii pe scar larg, tehnica 2A standard trebuie
recomandat i efectuat pe baza unor indicaii precise, a cror
amplitudine nu trebuie supraestimat$
EC
EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)
- aritmiile cardiace%
- tulburrile (blocuri) de conducere atrio- ventriculare i
intraventriculare%
- hipertrofiile camerale cardiace (atriale i ventriculare)%
- ischemia i necroza miocardic%
- pericardite%
- tulburrile electrolitice (diselectrolitemii, unele cu risc vital, cum
ar fi ca hipoCaliemia sau hiperCaliemia)%
- afeciuni cardiace sau sistemice capabile s modifice activitatea
2A (malformaii cardiace congenitale, afeciuni pulmonare, afeciuni
tiroidiene, reumatismul articular acut),
- evaluarea efectelor medicaiei cardiotonice (digitalice) sau a
efectelor adverse ale medicaiei cardiace sau sistemice (digitalice,
antiaritmice, diuretice, citostatice, etc.).
5rebuie menionat i existena unor limite ale !nregistrrilor 2A,
care tin cont de caracteristicile de#a menionate ale semnalului 2A$
- semnalul 2A nu ofer date directe referitoare la status- ul
mecanic (hemodinamic) al cordului%
- aspectul 2A poate fi normal !n afeciuni cardiace sau sistemice
care 9G modific activitatea electric a cordului%
- axa electric a inimii, determinat pe 2A, nu trebuie
identificat cu axa anatomic a acestui organ%
- interpretarea 2A trebuie efectuat cu pruden, !n corelaie cu
istoricul bolii, simptomatologia clinic a pacientului i rezultatele oferite
de alte explorri complementare (imagistice - 8x toracic, biomecanice-
echocardiografia, etc.).
EE
EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)
.. TEANICI EC6 SPECIALE
a. Vec!orcar)io<rafia
'ectorcardiograma (VC6) reprezint !nregistrarea activitii
bioelectrice cardiace !n spaiu, pe trei axe de coordonate (fig. -.(-).
Fi. 2.12 " :che&a deriva6iilor din vectorcardiora$ie
&iferena fa de !nregistrarea 2A convenional este dat de
modalitatea de reprezentare i !nregistrare a activitii bioelectrice
cardiace$ tridimensional !n 'A (planurile frontal, sagital i orizontal),
respectiv bidimensional !n tehnica 2A standard. &ei mai rar utilizat !n
clinic (fig.-.(,), 'A prezint o serie de avanta.e !n raport cu
!nregistrarea 2A standard$ este o metod mai sensibil dec?t 2A !n
diagnosticarea infarctului de miocard, dei nu la fel de specific% este mai
specific dec?t 2A !n evaluarea hipertrofiei sau dilatrii cavitilor
5::
EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)
ventriculare% permite diferenierea etiologic a anomaliilor de conducere
intracardiac.
Fi. 2.1( - .onta; clinic de -nreistrare a <C9 +i traseul ata+at
/. Moni!ori0area EC6 !i Ao"!er
8eprezint o tehnic de !nregistrare continu pe band magnetic a
traseului 2A pe durate mari de timp (-) sau )1 de ore). 0nregistrrile se
efectueaz !n condiii de ambulator, pacientul desfur?nd activiti
cotidiene. lasic, !nregistrarea se efectueaz pe un suport magnetic,
utiliz!nd un casetofon miniatural, portabil, cu vitez mic de derulare a
benzii ((, -- - mm4sec). Sistemul de !nregistrare dispune de un ceas
electronic, sincronizat cu sistemul magnetic de !nregistrare, i de un canal
de !nregistrare 4 marcare a evenimentelor (durere, palpitaii) percepute de
pacient (fig. -.()).
5:5
EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)
Fi. 2.14 - :iste& uzual de &onitorizare 8C9 tip =olter
(5er$ect =olter 8C9, Cardio Control 1nc.)
6e perioada monitorizrii, pacientul are la !ndem?n un #urnal !n care
noteaz evenimente sau simptome de interes !n contextul evalurii unei
patologii cardiace$
- tipul de activitate desfurat (mers, alergare, etc.)%
- simptome aprute !n timpul monitorizrii (dureri precordiale, dispnee,
palpitaii, etc.)%
- momentul apariiei i4 sau dispariiei simptomelor (marcat prin apsarea
tastei OevenimentO), spontan sau sub efectul unei medicaii
autoadministrate.
"naliza automat a traseului se efectueaz la viteze de >*, (-* sau
(1* de ori mai mari dec?t cea de !nregistrare. Se determin parametrii
5:.
EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)
uzuali ai activitii bioelectrice cardiace, la care se adaug protocoale de
analiz specifice, care beneficiaz de faciliti de prelucrare
computerizat ((off- line(( a semnalului 2A. @ndicaiile de utilizare a
tehnicii de monitorizare tip +olter sunt multiple$ identificarea episoadelor
de aritmie cardiac (extrasistole ventriculare, episoade de tahicardie
ventricular, etc.), detectarea episoadelor de ischemie silenioas, evaluarea
efectului medicaiei antiaritmice sau a funcionrii unui pace- ma'er, etc.
c. E"ec!ro<rama fa#cico"$"$i Ai# (Ai#io<rama)
8eprezint o tehnic de !nregistrare 2A invaziv, utilizat pentru
explorarea sistemului excito- conductor intracardiac. 5ehnica presupune utilizarea
unui electrod- cateter inserat pe cale i.v. central i avansat sub control radiologic
(fluoroscopic) p?n !n apropierea septului interventricular. 2lectrograma
fascicolului +is este !nregistrat simultan cu an traseu 2A de suprafa,
utilizat ca traseu de referin !n vederea identificrii componentelor
specifice$ deflexiunea atrial (") corespunde undei 6, iar cea ventricular
(') corespunde complexului Q8S. &eflexiunea + este plasat !ntre
acestea (!n intervalul 6- Q) i nu este vizibil pe traseul 2A de
suprafa. @ntervalul "-' este !mprit de deflexiunea + !ntr- o poriune
suprahisian ("- +) i una infrahisian (+- '). @ntervalul "- + exprim
timpul de conducere atrio- nodal, iar +- ' pe cel din sistemul +is-
6urCin#e. 2lectrograma hisian permite interpretarea unor aritmii care nu
pot fi identificate i analizate corespunztor pe traseul 2A de suprafa.
'alori normale ale hisiogramei$
a) intervale de conducere ("- +, +- ') normale
b) perioade refractare normale%
c) timpi de recuperare (recover+) normali, !n cazul stimulrii
5:2
EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)
electrice intracavitare%
d) absena aritmiilor induse.
$ndicatii)
- aritmii cardiace (permite identificarea nivelului de formare a impulsului
ectopic i a mecanismului de producere a aritmiei)%
- orientarea corect si controlul eficienei terapiei antiaritmice%
- studii de pacing cardiac i inducerea de aritmii care solicit cordul
pacientului.
Gtilitatea clinic a hisiogramei se refer la afeciunile al cror
diagnostic este dificil prin !nregistrari 2A standard, neinvazive$
- intervale " - + prelungite indic afeciuni ale nodului " - '
!n condiiile eliminrii oricror influene vegetative%
- intervale + - ' prelungite indic afeciuni ale sistemului +is -
6urCin#e%
- timp de recuperare sinusal prelungit semnific prezena
unei disfuncii a nodului sinusal (sic' sinus sindrome)
- conducere sino-atrial prelungit semnific bloc sinusal (de
ieire)%
- complex +is larg semnific o leziune a fascicolului +is%
- inducerea unei tahicardii ventriculare sustinute prin
utilizarea unui stimul prematur confirm diagnosticul de tahicardie
ventricular recurent.
D. EXPLORAREA PARAMETRILOR 4IOMECANICI
5. BONOCARDIO6RABIA
8eprezint !nregistrarea grafic a apariiei, frecvenei i lungimii
zgomotelor cardiace. Rgomotele cu originea la nivelul cordului i marilor
5:3
EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)
vase sunt !nregistrate la suprafaa corpului, corespunz?nd sunetelor
auscultate cu a#utorul stetoscopului. 5ehnica fonocardiografic modern
implic utilizarea deteciei electronice cu traductori tip microfon, a
procesrii i !nregistrrii standardizate a zgomotelor cardiace.
;onocardiograma este !nregistrat simultan cu 2A, pulsul carotidian i
frecvena respiratorie (fig. -.(.), sub form de polifiziogram cardio-
vascular. &ei utilizarea clinic a fonocardiografiei s-a redus dup
introducerea pe scar larg a echocardiografiei, tehnica pstreaz o serie
de indicaii, cum ar fi$
- identificarea i analiza zgomotelor cardiace normale%
- depistarea afeciunilor valvulare (stenoze sau regurgitaii)%
- msurarea timpilor sistolici ai ventricolului st!ng.
Fi. 2.1! - >nreistrarea si&ultan% a traseului 8C9
+i a $onocardiora&ei
.. SBI6MO6RABIA
8eprezint !nscrierea grafic a variaiilor de volum ale unei artere
!n timpul ciclului cardiac, sincron cu activitatea mecanic a ventricolului
5:>
EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)
st!ng. Sfigmograma central (caro!i)o<rama) se difereniaz de cea
periferic at?t ca form, c!t i ca moment de apariie (mai rapid !n raport cu
traseul periferic). arotidograma traduce fidel variaiile presionale din
interiorul ventricolului st!ng% cu c!t ne apropiem de periferie, momentul
de apariie al undei catacrote este mai tardiv, v!rful undei mai rotun#it i
mai redus !n amplitudine, iar unda dicrot - !nt?rziat i tears.
Fi. 2.1/ - 5oli$iziora$ie cardio- vascular%
cu calcularea ti&pilor sistolici ai <:
5:@
EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)
/tilitatea clinic a sfigmogramei carotidiene$
- calcularea timpilor sistolici ai ventricolului st!ng (fig.-.(>). 6erioada
de pree#ecie a ventricolului st?ng (662'S) se msoar !ntre !nceputul
depolarizrii ventriculare (unda ? sau # de pe 2A) i debutul e#eciei
ventriculare st?ngi, reprezentate de punctul e de pe carotidogram (debutul
pantei ascendente, anacrote). 6erioada de e#ecie a ventricolului st?ng
(62'S) se determin !ntre punctele e i i (incizura dicrot) de pe
carotidogram%
- aprecierea cronologiei zgomotelor si a suflurilor cardiace. "stfel,
zgomotul de !nchidere a valvelor aortice ("-) apare pe fonocardiogram
!nainte de incizura i cu *, *- s. licul sistolic aortic se !nscrie !naintea
piciorului e sau simultan cu acesta. Suflul sistolic de regurgitare st?ng
!ncepe !nainte de e i se termin dup i
- aprecierea gradului stenozei aortice, a insuficienei aortice i a
cardiomiopatiei hipertrofice obstructive, !n raport cu morfologia traseului.
- msurarea vitezei (') de propagare a undei pulsatile arteriale. Se
!nregistreaz simultan unda de puls al unei artere principale i a unei
ramuri periferice (carotid- radial% humeral-radial). Se msoar
diferena de timp dintre momentul apariiei v?rfurilor la aceeai revoluie
cardiac (5) i distana dintre cele dou puncte de plasare a traductorilor
de puls arterial (S)$ ' N S 4 5. Gnda de puls arterial are o vitez de
propagare de /- = m4sec, diferit de viteza de propagare a undei
sanguine (*, . m4sec).
2. MU6ULO6RABIA
8eprezint !nregistrarea retrograd, la nivelul venei #ugulare, a
variaiilor presionale din cavitile cardiace drepte. 0nregistrarea se
efectueaz prin plasarea unui traductor de puls venos supraclavicular, la
5:-
EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)
nivelul golfului venei #ugulare. Semnalul poate fi prelucrat si afiat cu
a#utorul unui electrocardiograf pe > canale, simultan cu o derivaie 2A
standard i alte !nregistrri mecanocardiografice (carotidograma,
fonocardiograma, etc.).
/tilitatea clinic a #ugulogramei (fig. -.(/)$
- identificarea zgomotelor diastolice ale cordului drept$ R@' drept
coincide cu v?rful undei a% R@@@ drept coincide cu nadirul undei S%
clacmentul de deschidere a tricuspidei este sincron cu unda v%
- aprecierea patologiei cordului drept$ stenoza tricuspidian) unda a
ampl, iar panta descendent a undei S este lent% insuficiena
tricuspidian) tergerea depresiunii x, care poate deveni pozitiv%
pericardita constrictiv) unda S este exagerat, urmat de un platou (vezi si
polifiziograf!a cardiac).
Fi. 2.17 " 5oli$iziora&% cardio- vascular% cu includerea
;uulora&ei
5:C
EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)
3. APEXOCARDIO6RABIA
0nregistreaz micrile v?rfului inimii, corespunz?nd !n cazurile
obinuite cu activitatea mecanic a ventriculului st?ng (fig. -.(1). Se
obine prin plasarea !n spaiul ' i.c. st?ng, pe linia medioclavicular, a unui
traductor piezoelectric, conectat la un sistem 2A convenional pe > canale.
/tilitate clinic$
- identificarea zgomotelor cardiace$ v?rful undei " este sincron cu
R@' atrial st?ng, iar v?rful undei ; este sincron cu R@@@ de umplere
ventricular st!ng. 9adirul undei 3 este un punct de reper pentru
clacmentul de deschidere a mitralei%
- creterea amplitudinii undei " este legat de creterea presiunii
telediastolice !n 'S, care va fi ampl !n toate situaiile care evolueaz cu
disfuncie sau insuficien ventricular st!ng (@'S)%
Fi. 2.13 - Traseu ope)ocardiora$ic -nreistrat si&ultan cu o deriva6ie
8C9 +i un traseu $onocardiora$ic
- creterea amplitudinii undei ; apare !n insuficiena mitral,
datorit supra!ncrcrii diastolice a ventriculului st?ng !n faza de
5:E
EXPLORAREA SISTEMULUI CIRCULATOR (I)
umplere rapid%
- !n cardiomiopatia hipertrofic obstructiv (0%12), unda "
este foarte ampl, iar faza sistolic a apexogramei este !nlocuit
uneori cu un platou crestat%
- !n prolapsul de valv mitral, apexograma arat o incizur
mezosistolic sincron cu clicul%
- !n pericardita constrictiv, apexograma pune !n eviden
retracia sistolic si platou diastolic%
- !n infarctul miocardic acut ($%&) i !n anevrismul ventricular
st3ng, apare un al doilea v?rf sistolic.
55: