Augmentarea osoas sinusal: o trecere n revist a celor mai frecvent utilizate tehnici

Rezumat
Acest articol prezint tehnicile de augmentare osoas sinusal frecvent aplicate i principiile
biologice aferente. Majoritatea cazurilor clinice descries includ procedurile de augmentare
sinusal utilizate n scopul restaurrii maxilei posterioare atrofiate. Apoi vor fi discutate
dezavantajele i complicaiile asociate grefelor osoase ale sinusului maxilar n conformitate cu
literatura pertinent ce susine validitatea i succesul lor pe termen lung.
biectivele urmrite:
!descrierea anatomiei i a fiziologiei sinusului" alegerea adecvat a tehnicii de
elevare sinusal# n funcie de cantitatea de os rezidual"enumerarea indicaiilor i
a contraindicaiilor procedurii de lifting sinus" explicarea complicaiilor
posibile perioperatorii.
$rognosticul i succesul restaurrii pe implante depinde de volumul i calitatea osului restant.
$ierderea inlimii osului alveolar compromite serios capacitatea de retenie osoas.
$rin urmare# inserarea unui implant dentar poate fi dificil# fie din cauza rezorbiei severe
alveolare# fie a pneumatizrii sinusurilor. %n aceste cazuri# augmentarea sinusal pentru mrirea
volumului osos este o condiie obligatorie pentru succesul implantelor inserate la nivelul
maxilarului posterior.
Anatomia sinusurilor maxilare
&avitatea nazal este inconjurat de patru sinusuri paranazale localizate in oasele:
maxilar# frontal# sfenoid i etmoid. 'inusurile maxilare sunt cele mai voluminoase#
localizate lateral de cavitatea nazal. Au form piramidal# cu baza spre peretele nazal lateral i
varful spre corpului osului zigomatic. &omunicarea cu cavitatea nazal se realizeaz printr!un
orificiu care se deschide in meatul nazal mijlociu. sul maxilar este spongios# cu trabecule
subiri" ocazional poate fi identificate septuri# complete sau incomplete# ce compartimenteaz
sinusul in multiple caviti. 'epturile osoase se identific in principal in mijlocul sinusului
maxilar ()*+,# dar i in prelungirile meziale (-)+, sau distale (./+,. &and sunt prezente#
augmentarea sinusal devine solicitant pentru clinician# deoarece septurile sunt asociate cu o
posibilitate mai mare de perforare a membranei. Mucoasa sinusal este un epiteliu cilindric
pseudostratificat# cu cili ce au rolul de a evacua mucusul i secreiile sinusale# prin ostium# in
meatul nazal mijlociu. 0imensiunile medii sunt: .1mm inlime# ..mm lime i .1mm lungime#
iar sinusul se pneumatizeaz cu pierderea dinilor. 2olumul sinusului maxilar crete odat cu
varsta# fiind cuprins intre )#/ !./#-cm.. Mrimea i forma sufer multiple variaii individuale.
2ascularizaia maxilar este asigurat de arterele: labial superioar# etmoidal anterioar i in
principal# artera maxilar intern. $odeaua sinusal este vascularizat de vasele palatine mari i
mici# precum i de artera incizal# ramur terminal a arterei sfenopalatine. 'istemul venos
dreneaz sangele din regiunea medial in vena sfenopalatin i din restul regiunilor sinusale# in
plexul pterigoid. 3amura maxilar a nervului trigeminal asigur inervaia senzorial. %n
comparaie cu alte sinusuri# sinusurile maxilare au mai puine vase de sange# osteoblaste i fibre
elastice. &antitatea mai mic de osteoblaste poate explica pneumatizarea continu# iar numrul
redus al fibrelor elastice faciliteaz elevaia sinusal. &ontinua modificare a dimensiunilor
sinusurilor maxilare pe parcursul vieii poate limita cantitatea de os crestal rezidual necesar
pentru inserarea implantelor.
Istoricul augmentrii sinusale maxilare
4a inceputul anilor 56# 7o8ne a publicat prima tehnic de grefare a sinusului maxilar. A fost
realizat in cazul pacienilor cu sinusuri pneumatizate i spaiu interocluzal insuficient# in scopul
restaurrii prin protezare total maxilar. 7o8ne a practicat lifting sinus# urmat de reducerea
tuberozitii maxilare pentru a crea spaiul interocluzal necesar. 9ehnica utilizat a
fost &ald:ell!4uc: osteotomia peretelui lateral sinusal cu ridicarea membranei i augmentarea
osului cu gref din fragmente de os autogen. %n *;16# 7o8ne i <ames au descris primii utilizarea
osului autogen ca material pentru grefarea sinusului# in scopul mririi masei osoase maxilare
posterioare# in vederea inserrii de implante# de asemenea prin tehnica &ald:ell!4uc. 4a trei luni
postoperator au inserat implantul lamelar. %n *;;)# 'ummers a introdus o procedur mai puin
agresiv: tehnica de lifting sinus prin osteotomie. Aceast tehnic permite inserarea imediat
a implantelor sau prepararea adecvat a lcaelor pentru plasarea ulterioar a acestora. Apoi#
presiunea hidraulic determinat de materialul de gref exercit fore laterale i apicale#
rezultand ridicarea planeului sinusal.
Indicaii i contraindicaii pentru lifting sinus/ inserarea implantelor
0inii menin inlimea sinusului maxilar" dup pierderea acestora# sinusul se extinde sau se
pneumatizeaz# cu reducerea cantitii de os disponibile. Molarii sunt cei mai frecveni dini care
se pierd prin carii dentare# boal parodontal# fracturi radiculare sau complicaii endodontice.
9ehnica de lifting sinus este relativ invaziv# cu indicaii i contraindicaii precise pentru
garantarea succesului procedurii. %n acest sens# indicaiile includ pacieni fr istoric medical sau
patologie sinusal. %n scopul inserrii de implante i evident a restaurrii protetice ulterioare# se
va stabili necesitatea procedurii de grefare sinusal# decizie bazat pe cantitatea de os restant in
urma pneumatizrii sinusului. =valuarea radiologic prin utilizarea filmelor
simple (&ald:ell# >ater?s# laterale# panoramice sau periapicale, sau prin tomografie
computerizat va determina (cu un nivel cert de precizie, inlimea osului alveolar la nivelul
maxilarului posterior. $rocedura de augmentare a sinusului va fi indicat cand invadarea antrului
de ctre implant nu poate fi evitat. %n general# se recomand inserarea unui implant cu o
lungime de cca *6mm pentru o rat de supravieuire previzibil i favorabil# in special in
regiunea maxilar posterioar. &ontraindicaiile pot include: condiii medicale neechilibrate (de
ex. diabet zaharat# hipertensiune# afeciuni cardiovasculare# ale sistemului imun# etc.,# marii
fumtori (-6 igri@zi,# patologie sau congestie sever a sinusului unde se impune o intervenie
otolaringologic# precum i malformaia sau iradierea terapeutic a sinusului. 9oate acestea vor
predispune pacienii la complicaii postoperatorii: infectarea materialului grefat# pierderea osului
augmentat i fistula oroantral
.
Planificarea etapelor de tratament
'ituaiile clinice ce impun grefarea sinusal variaz de la edentaie unidentar pan la
reconstituirea complet a segmentului edentat posterior. $entru o analiz i o determinare
eficient a necesitii interveniei chirurgicale sunt necesare:
(*, determinarea statusului medical al pacientului (anumite condiii medicale vor contraindica
procedurile operatorii,"
(-, stabilirea unui plan de tratament corespunztor cu rezultatul prefigurat preoperator"
(., evaluarea radiologic panoramic i@ sau tomografia computerizat pentru a determina
volumul osos necesar i detectarea patologiei sau a anomaliilor ce ar putea afecta in mod direct
sau indirect sinusul maxilar"
(), determinarea topografiei# direciei i a numrului necesar de implante pe modele de studiu
montate corect# cu o machet de cear anatomic# care s permit in final realizarea unui stent
chirurgical. %n ceea ce privete volumul osos restant# se evalueaz preoperator relaia dintre
osul alveolar crestal rezidual pan la podeaua sinusal (inlimea osului restant, i limea
crestei# pentru a determina tipul de augmentare necesar (Augazzotto,.
Tehnici chirurgicale
=xist o varietate de tehnici pentru elevarea planeului antral in vederea inserrii
de implante dentare. Acest articol se va concentra pe cele dou tehnici frecvent utilizate:
&ald:ell!4uc(augmentarea sinusului prin fenestraie lateral, i ridicarea planeului sinusal prin
osteotomie. =xist i mai multe variante# cum ar fi tehnica condensrii hidraulice a sinusului#
osteotomia prin trepanare i altele.
Tenica fenestraiei laterale
0up practicarea anesteziei locale prin infiltraie# sunt practicate dou incizii verticale unite de!a
lungul crestei# iar intreaga grosime a lamboului mucoperiostal se decoleaz spre vestibul.
'e contureaz apoi o fereastr la nivelul peretelui lateral al sinusului (tabla vestibular
maxilar, cu o frez diamantat la turaie redus sau cu un aparat piezoelectric pan cand se
observ prin transparen o coloraie albstruie. Aereastra osoas creat este rotit orizontal#
cu membrana sinusal# i impins inuntru# devenind parte a sinusului ridicat.



Aigurile: *A!& ! 2edere intra!oral i radiologic a edentaiei posterioare cu o important
pneumatizare a sinusului n zona molar"*0 ! steotomie a peretelui lateral" *= ! Brefarea cu
particule osoase" *A ! %nserarea membranei barier rezorbabil" *B ! &onfirmarea
radiologic a regenerrii osoase la 1 luni postoperator" *C ! &onfirmarea radiologic a
osteointegrrii implantelor la *) luni dup intervenia iniial" *% ! 3estaurarea final pe
implante.
'e inser un instrument (elevator, curb de!a lungul marginii inferioare a ferestrei pentru a separa
membrana de os i decolarea se continu anterior# posterior# superior i mezial pan cand este
realizat elevarea complet. &linicianul trebuie s se asigure c terminaia ascuit a elevatorului
rmane in contact cu osul# iar partea neted in contact cu membrana sinusal pe tot
parcursul decolrii membranei sinusale. 0up decolarea membranei sinusale# in spaiul rezultat
la nivelul treimii inferioare a sinusului se va practica augmentarea osoas# cu particule sau bloc.
Apoi# se aplic o membran din colagen pentru a acoperi fereastra osoas creat# i lamboul se
sutureaz pasiv pentru realizarea inchiderii primare. 'e recomand ateptarea unei perioade
de vindecare de cca 5 luni pentru maturarea osoas iniial (fig. *A!%,.
Tehnica piezoelectric
9ehnicile chirurgicale prin fenestraie lateral i osteotomie au fost utilizate in mod
frecvent pentru augmentarea sinusului in ultimele decenii. $erforaiile membranei sinusale au
fost asociate ins cu aceste tehnici convenionale i# de aceea# au fost explorate alternative# cum
ar fi metoda piezoelectric. Aceasta s!a demonstrat a avea rezultate favorabile cu minime
complicaii# i in special cu evitarea perforaiilor accidentale ale membranei sinusale.
Aparatele chirurgicale piezoelectrice utilizeaz vibraii ultrasonice cu frecven sczut care se
disperseaz la contactul cu esutul moale i# de aceea# nu perforeaz membrana subire a
sinusului (antrostomie# fig. -A,. Aceste sisteme sunt prevzute cu variate anse chirurgicale
pentru manipularea osului dar i a esutului moale# alese in funcie de grosimea osului i utilizate
pentru a contura fereastra lateral. Apoi# decolarea membranei sinusale este continuat cu o
chiuret convenional curb pentru primii -mm din jurul ferestrei osoase create. %n final# sunt
folosite ansele chirurgicale piezoelectrice de ridicare in vederea completrii elevrii membranei
sinusale. Brefa de os este introdus in spaiul creat dup decolarea i ridicarea membranei (fig.
-7!&,# iar procedura respect ulterior timpii operatori identici cu cei ai tehnicii anterior descrise#
a fenestraiei laterale.


Aigurile:
-A ! Antrostomie cu sistemul piezoelectric# cu meninerea intact a membranei sinusale"
-A
-A
-7 -&
&
.A .7 .& .0
-7 ! Brefarea cu particule osoase pentru elevarea planeului sinusal"
-& ! &onfirmarea radiologic a plasrii grefei la locul dorit nainte de aplicarea membranei i
suturarea plgii"
.A ! steotomie la nivelul crestei alveolare i expansiunea peretelui lateral"
.7 ! 3ealizarea grefrii cu particule osoase i inserarea imediat a implantului"
.& ! Aplicarea membranei de protecie"
.0 ! Aspectul intraoral la ) luni postoperator# confirmDnd integrarea"
Augmentarea sinusal combinat cu regenerarea osoas ghidat
%n general# augmentarea vestibular (lateral, a crestei alveolare este realizat in combinaie cu
elevarea planeului sinusal# in special cand pacientul a fost edentat pentru o perioad
indelungat. $lasarea unei grefe osoase la nivelul peretelui vestibular al crestei va avea ca
rezultat o creast mai lat# furnizand astfel spaiul necesar pentru inserarea implantului
cu diametrul corespunztor. $ot fi utilizate grefe autologe i@sau allogrefe pentru a obine
augmentarea dorit. 0e asemenea# tehnica expansiunii crestale poate fi o opiune previzibil
pentru crestele .mm lime. Aolosind fie freze rotative# fie anse chiururgicale de tip
piezoelectric adecvate# se practic o osteotomie de!a lungul crestei edentate# unit cu alte dou
linii verticale marginale de osteotomie (fig. .A,. &u ajutorul elevatoarelor specifice sau al
dlilor adecvate# introduse prin linia de osteotomie crestal# se extinde bland i se mobilizeaz
lateral tabla osoas vestibular. %n spaiul rezultat se introduce grefa osoas# cu sau fr inserarea
imediat a implantului (fig. .7!0,.
Tehnica osteotomiei interne
%n incercarea de a practica un lifting sinus intr!un mod mai puin agresiv# anterior inserrii
implantelor dentare# 'ummers a propus tehnica osteotomiei. Aceast metod inltur necesitatea
crerii unei ferestre osoase la nivelul peretelui osos lateral urmat de rotaia ei pentru
decolarea membranei sinusale.Aceast tehnic presupune un lifting sinus obinut mai degrab
prin ridicarea intern a membranei sinusale cu ajutorul unor osteotoame# utilizate in ordinea
mrimii#
pentru a impinge osul alveolar rezidual spre planeul sinusal# cu sau fr grefare
osoas simultan. 3ezultatul permite fie inserarea imediat a implantelor# fie tardiv# cu
pregtirea corespunztoare a viitorului lca de inserare. 0ei autorul tehnicii nu a menionat
cantitatea dorit de os rezidual existent# maitoate studiile au menionat necesitatea existenei unui
minim de 5mm de os intre creast i planeul sinusal (fig. )A,.
'etul de instrumente pentru osteotomie ale lui 'ummers# analoage formei rdcinilor# se
compune din patru instrumente calibrate# fiecare osteotom crescand succesiv in diametru.
2arfurile
sunt concave i neascuite i se utilizeaz pentru a lrgi progresiv locul osteotomiei.
Areza helicoidal este oprit la *mm sub planeul sinusului i# cu ajutorul osteotoamelor
succesive se propulseaz grefa de os prin orificiul creat (fig. )7!&,. Apoi# presiunea hidraulic a
materialului de gref ridic planeul sinusal# in medie cu )mm (fig. )0!=,.

Aigurile: )A ! 3adiografie preoperatorie ce obiectiveaz rezorbia crestei"
)7 ! &onfirmarea radiologic a limitrii grefei i adiiei crescute"
)& ! %magine radiologic a implantului inserat simultan cu grefa de os la nivelul *.5."
)0 ! &onfirmarea radiologic a refacerii planeului sinusal" )= ! 3econstituirea final pe
implante.
Tipuri de grefe osoase i de membrane barier
$entru augmentarea sinusal au fost utilizate grefe osoase sub form de particule sau bloc#
provenind din surse variate. '!a raportat c grefele din particule de os au anse mai mari de
succes decat cele in bloc. %n majoritate# materialele de grefare osoas posed proprieti
osteogenice(autogrefe,# osteoinductive (autogrefe@alogrefe, sau osteoconductive (xenogrefe@grefe
aloplastice,.%n privina tipului de particule osoase utilizat# &ammacE i colegii nu au identificat
diferene semnificative intre procentul de neoformare osoas generat de allogrefa
de os mineral liofilizat (A07A F freeze!dried bone allograft, sau de allogrefa de os demineralizat
liofilizat (0A07A F demineralized freeze!dried bone allograft,# indiferent de locul augmentat. %n
cazul augmentrii sinusale# neoformarea osoas a variat in jurul valorii de )-+ in cazul ambelor
tipuri de grefe osoase. 0e aceea# alegerea tipului de gref osoas este determinat mai ales de
preferina medicului# i nu neaprat de performana materialului utilizat. '!a dovedit c utilizarea
unei membrane barier inserat peste fenestraia osoas lateral imbuntete rata de succes a
implantului la nivelul sinusului grefat. %n plus# inelegerea modului prin care bariera genereaz
repopularea celular selectiv a mrit importana acordat conceptului de excludere epitelial
pentru a restaura esuturile parodontale pierdute# precum i a regenerrii osoase ghidate. Acest
fapt se datoreaz variabilitaii tipurilor de esuturi parodontale care repopuleaz zona in timpul
vindecrii. Melcher# in *;G5# a sugerat c exist patru tipuri diferite de celule care dicteaz tipul
de vindecare parodontal ulterioar. Aceste celule provin de la nivelul esuturilor epiteliale
gingivale# laminei proprii a esutului conjunctiv# osului i ligamentului parodontal. Astfel# cu
ajutorul unei membrane# celulele derivate din os vor avea potenialul de a regenera volumul osos
pierdut in interiorul sinusului maxilar. Membranele barier pot fi: rezorbabile# utilizate cel mai
frecvent (membrane de colagen, i nerezorbabile (politetrafluoretilena expandat He!$9A=I,.
Managementul septurilor sinusale
%ncidena septului sinusal unic este cuprins intre -)!)*+# cu mrime i localizare variat.
%dentificarea septului inainte de procedura lifting!ului de sinus va reduce rata complicaiilor iar
localizarea acestuia va dicta mrimea i forma osteotomiei peretelui lateral. 'eptul este izolat
printr!o tehnic de osteotomie lateral# atent condus cu delimitarea net a dou compartimente#
)A
)7 )&
)0
)=
mezial i# respective# distal de sept. Abordarea chirurgical corect a septului este ilustrat in fig.
/A!=.
Medicaia asociat augmentrii sinusale
Metoda de lifting sinus este considerat o procedur invaziv i# prin urmare# se recomand
medicaie pre! i postoperatorie. Antibioticele se administreaz# de obicei preoperator# pentru a
micora
riscurile infecioase (*6+,. $rincipalele tipuri prescrise includ: Amoxicilina (/66mg la 1 ore#
pentru *6 zile,# Azitromicina (-/6mg# la *- ore la inceput# i apoi o dat pe zi# pentru *6 zile, i
&lindamicina (*/6mg la 5 ore# pentru *6 zile,. $entru succesul procedurii# utilizarea
antibioticelor preoperator (cu -) ore, este mult mai eficient decat administrarea doar
postoperatorie. Medicaia antiinflamatorie preoperatorie(nesteroidiene sau corticosteroizi,# sunt
de asemenea recomandate. Antiinflamatoarele uzuale includ %buprofen (166mg la 1 ore# pentru /
zile, i Metilprednisolon(in doze reduse treptat,. 0e asemenea# se recomand decongestionante i
antihistaminice pentru *)!-* zile# o dat pe zi# incepand cu cateva zile preoperator i continuand
postoperator pentru *6!*) zile. 'oluiile antiseptice pentru irigaii orale cu clorhexidin 6#*-+
sunt indicate pentru a reduce acumularea de plac bacterian postoperator in zona operat.
Recomandri postoperatorii
J aplicarea de pungi de ghea# pentru minimizarea edemului postoperator"
J evitarea exercitrii de presiune negativ# cum ar fi suflatul nasului# fumatul de
orice tip sau folosirea paiului# deoarece pot influena procesul de coagulare sau inchiderea plgii"
J diet uoar i evitarea masticaiei pe partea operatorie pentru a minimiza iritaiile traumatice"
J irigaii cu soluii de gur pe baz de clorhexidin# pentru reducerea plcii dentare bacteriene"
J dispensarizarea la intervale de *!#.!# i ) sptmani postoperator# desigur in lipsa unor
complicaii survenite in primele zile.
Prognosticul i rata de succes n cazul implantelor inserate la ni!elul
sinusurilor augmentate
%ndiferent de tehnica utilizat pentru augmentarea sinusal i inserarea implantelor# pentru un
rezultat cu succes predictibil se impun o tehnic chirurgical meticuloas i suficient experien
clinic. >allace i Aroum# in -66.# au condus un studiu sistematizat in legatur cu tehnica
fenestraiei laterale# concluzionand c este avantajoas utilizarea particulelor de gref asociat cu
inserarea de implante cu suprafa rugoas i acoperirea ferestrei osoase cu o membran barier
pentru a spori ansele de succes ale procedurii. Ktilizarea membranei a demonstrat o rat
de succes de ;.#5+ comparativ cu 11#G+ in situaia nefolosirii acesteia. 'imilar# grefa sub form
de particule osoase a devansat reuita augmentrii cu gref din bloc osos (;-#.+ fa de 1.#.+,.
Li implantele cu suprafaa rugoas au demonstrat o rat de supravieuire superioar. %n anul
-66/# =mmerich i 'tappert# in urma unui bilan statistic ce a evaluat rezultatele la -) i .5 luni
de la utilizarea tehnicii osteotomiei de augmentare sinusal# au concluzionat c# pe termen scurt
(M. ani,# succesul clinic al implantelor inserate a fost similar cu acela al implanturilor plasate
fr augmentare asociat intr!un maxilar edentat parial (;/#G+ i respectiv ;5#6 +,.
Aigurile: /A ! 'eptul sinusal evident la nivelul *.5. /7 ! NntDi# se identific septul sinusal"
/& ! Krmeaz izolarea septului sinusal" /0 ! 4a final# se abordeaz chirurgical septul sinusal"
/= ! Brefa osoas a fost plasat n compartimentele mezial i# respectiv distal de sept.
"omplicaii postoperatorii
$erforarea membranei sinusale reprezint una dintre principalele complicaii asociate
cu procedura de lifting sinus. $rezena unui sept sinusal poate crete incidena de comunicare
oro!antral. Klm a raportat existena unui sept sinusal in cca .6+ din sinusuri# poziionarea lui
fiind apropiat de regiunea premolarmolar (mijlocul sinusului,.Anatomia sinusului influeneaz#
de asemenea# riscul de perforare membranar. &ho i colaboratorii au examinat diferite unghiuri
din interiorul sinusului maxilar i au identificat c unghiul redus dintre peretele alveolar
vestibular i palatinal a fost asociat cu un numr mai mare de perforaii. =i au imprit valorile
acestui unghi in trei grupe:
Brupul *:(.6O, cu .G#/ + rat de perforare"
Brupul -:(.*!56O, cu -1#5+ rat de perforare"
Brupul .:(5*O, fr risc de perforare.
2lasis i Augazzotto au sugerat cinci clase diferite# asociate cu elevarea sinusal prin fenestraie
lateral# in funcie de localizarea i extinderea perforaiei. &and perforaia poate fi izolat# in
funcie de extindere i localizare# poate fi efectuat inchiderea comunicrii prin plierea
membranei sinusale peste ea insi i plasarea unei membrane din colagen. 0ac perforaia
continu s creasc in dimensiune i nu poate fi izolat# atunci procedura trebuie abandonat i
reintervenit peste ) luni. Alte posibile complicaii asociate cu augmentarea de sinus maxilar pot
include: lezarea nervului infraorbital# echimoze# dehiscena esuturilor moi i# desigur#
infecii asociate (pan la *6+,. 2ertijul postural paroxistic benign a fost descris ca o posibil
complicaie dup utilizarea tehnicii prin osteotomie intern. 0ei etiologia este neclar# se
sugereaz c presiunea determinat de percuia aplicat maxilarului in timpul tehnicii de
osteotomie ar putea fi responsabil.
/A
/7 /&
/0 /=
"oncluzii
Au fost descrise modaliti diferite de augmentare sinusal in cazul abordrii maxilarului
posterior atrofic i au fost prezentate tehnicile i materialele utilizate in mod frecvent. =ste
interesant de menionat creterea previziunii acestor proceduri# precum i mrirea ratei de succes
pe termen lung a implantelor inserate la nivelul zonelor augmentate.