Gastroenterologie Practică (Valeriu Sbârcea) 2002

GASTROENTEROLOGIE PRACTIC
Sub redacia
Valeriu Sbrcea
1
GASTROENTEROLOGIE PRACTIC
PRINCIPII DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N BOLILE
TUBULUI DIGESTIV
VALERIU SBRCEA
Editura
2002
AUTORII
2
MATINCA DOINA confereniar universitar, Disciplina de Microbiologie, UMF
Iuliu Haieganu, Cluj-apoca, !edic pri!ar !icrobiologie,
virusologie "i para#itologie$
SBRCEA VALERIU confereniar universitar, UMF Craiova, !edic pri!ar
!edicin% intern%, !edic specialist gastroenterologie, "ef
clinic% Medicin% Intern% "i &astroenterologie 'pital
Universitar CF( Craiova$
EARPE CRISTIAN !edic re#ident Medicin% Intern%$
)
CUPRINS
CUVNT !NAINTE
1$ D* +, 'IM-./M 0I '*M +, 'ID(/M 1 &,'.(/*.*(/+/&I*
1$1$ -rincipalele si!pto!e digestive 23aleriu 'b4rcea, Cristian 0earpe5
1$2$ 'e!ne clinice 23aleriu 'b4rcea, Cristian 0earpe5
1$)$ 'indroa!e digestive 23aleriu 'b4rcea, Cristian 0earpe5
2$ *'/F,&U+
2$1$ .ulbur%ri !otorii esofagiene
2$1$1$ Disfuncii ale sfincterului esofagian superior 23aleriu 'b4rcea5
2$1$2$ ,c6ala#ia 23aleriu 'b4rcea5
2$1$)$ 'pas!ul difu# esofagian 23aleriu 'b4rcea5
2$2$ Hernia 6iatal% 23aleriu 'b4rcea5
2$)$ Divericulii esofagieni 23aleriu 'b4rcea, Cristian 0earpe5
2$7$ 8oala de reflu9 gastroesofagian 23aleriu 'b4rcea5
2$:$ 'indro!ul 8arrett 23aleriu 'b4rcea5
2$;$ .u!orile esofagiene 23aleriu 'b4rcea5
2$<$ *sofagite 23aleriu 'b4rcea, Doina Matinca5
2$=$ Infecii esofagiene 23aleriu 'b4rcea5
2$>$ Malfor!aii esofagiene 2Cristian 0earpe5
2$1?$ Me!brane "i inele esofagiene 2Cristian 0earpe5
2$11$ 'teno#e esofagiene benigne 2Cristian 0earpe5
2$12$ (uptura "i perforaia esofagian% trau!atic% 23aleriu 'b4rcea5
2$1)$ Corpii str%ini esofagieni 23aleriu 'b4rcea5
)$ './M,CU+ 0I DU/D*U+
)$1$ &astritele 23aleriu 'b4rcea, Cristian 0earpe, Doina Matinca5
)$2$ Ulcerul gastric "i duodenal 23aleriu 'b4rcea5
)$)$ 'uferinele sto!acului operat 23aleriu 'b4rcea, Cristian 0earpe5
)$7$ .u!orile gastrice benigne 23aleriu 'b4rcea5
)$:$ .u!orile gastrice !aligne 23aleriu 'b4rcea5
)$;$ Corpii str%ini "i be#oarii gastrici 23aleriu 'b4rcea5
)$<$ Duodenitele acute "i cronice 23aleriu 'b4rcea, Doina Matinca5
7$ I.*'.IU+ 'U8@I(*
7$1$ 'indro!ul de !alabsorbie 23aleriu 'b4rcea5
7$2$ *nteropatia glutenic% 23aleriu 'b4rcea5
7$)$ Carena di#a6arida#ic% 23aleriu 'b4rcea5
7$7$ Carena lacta#ic% 23aleriu 'b4rcea5
7$:$ ,lergia ali!entar% 23aleriu 'b4rcea5
7$;$ &astroenterita eo#inofilic% 23aleriu 'b4rcea, Doina Matinca5
7$<$ 'indro!ul de intestin scurt 23aleriu 'b4rcea5
7$=$ .u!orile intestinului subire 23aleriu 'b4rcea5
7$>$ +i!foa!ele intestinului subire 23aleriu 'b4rcea5
7
7$1?$ Diverticulii intestinului subire 23aleriu 'b4rcea, Cristian 0earpe5
7$11$ .u!orile carcinoide ale intestinului subire 23aleriu 'b4rcea5
7$12$ ,feciuni infla!atorii intestinale 23aleriu 'b4rcea, Doina Matinca, Cristian 0earpe5
7$12$1$ (ectocolita 6e!oragic% 23aleriu 'b4rcea5
7$12$2$ 8oala Cro6n 23aleriu 'b4rcea5
7$12$)$ Di#enteria bacilar% 2Doina Matinca5
7$12$7$ *nteritele cu *sc6eric6ia Coli 2Doina Matinca5
7$12$:$ Febra tifoid% 2Doina Matinca5
7$12$;$ Febrele paratifoide 2Doina Matinca5
7$12$<$ *nteritele "i to9iinfeciile ali!entare cu 'al!onella 2Doina Matinca5
7$12$=$ Infecia cu Aersinia *nterocolitica 2Doina Matinca5
7$12$>$ Holera 2Doina Matinca5
7$12$1?$ Infecia cu Co!pBlobacter 2Doina Matinca5
7$12$11$ Infecia cu 'tafilococ "i Clostridiu! difficile 2Doina Matinca5
7$12$12$ Di#enteria a!oebian% 23aleriu 'b4rcea5
7$12$1)$ Di#enteria ciliar% 23aleriu 'b4rcea5
7$12$17$ 'c6istoso!ia#ele 23aleriu 'b4rcea5
7$12$1:$ .ric6inelo#a 23aleriu 'b4rcea5
7$12$1;$ ,lte para#ito#e digestive 2Cristian 0earpe5
7$12$1<$ (ectite "i proctite 23aleriu 'b4rcea5
7$12$1=$ *nterocolita acut% necro#ant% 23aleriu 'b4rcea5
7$12$1>$ .uberculo#a intestinal% 23aleriu 'b4rcea5
7$12$2?$ &iardio#a 23aleriu 'b4rcea5
7$12$21$ Candido#a intestinal% 23aleriu 'b4rcea5
7$12$22$ 'prue .ropical 23aleriu 'b4rcea5
7$12$2)$ 8oala Cipple 23aleriu 'b4rcea5
7$12$27$ (ectosig!oidita actinic% 23aleriu 'b4rcea5
7$12$2:$ &astroenteritele virale 2Doina Matinca5
7$12$2;$ Diareea c%l%torilor 2Doina Matinca5
:$ I.*'.IU+ &(/'
:$1$ Diverticulii colonici 23aleriu 'b4rcea5
:$2$ Cancerul colonic "i rectal 23aleriu 'b4rcea5
:$)$ -olipii colonului 23aleriu 'b4rcea5
:$7$ -olipo#ele gastrointestinale 23aleriu 'b4rcea5
:$:$ Megacolonul 23aleriu 'b4rcea5
:$;$ Constipaia 23aleriu 'b4rcea5
:$<$ Intestinul iritabil 23aleriu 'b4rcea5
:$=$ ,feciuni anorectale benigne 2Cristian 0earpe5
8I8+I/&(,FI* '*+*C.I3D
:
DE LA SIMPTOM I SEMN LA SINDROM !N
GASTROENTEROLOGIE
;
SIMPTOME DIGESTIVE SIMPTOME DIGESTIVE
DIS"AGIA E este definit% ca dificultatea 2oprirea5 ap%rut% la Fng6iirea ali!entelor,
put4nd fi parial%, total% "i parado9al%$ Disfagia apare at4t Fn afeciuni
esofagiene 2,c6ala#ia cardiei, spas!ul difu# esofagian, corpi str%ini
esofagieni, cancerul esofagian, foarte rar tu!ori benigne esofagiene, steno#e
esofagiene, diverticuli esofagieni, inele 'c6at#Gi, sindro! 8arrett5 c4t "i Fn
afeciuni ale organelor din vecin%tatea esofagului 2Mase tu!orale
!ediastinale, anevris! de aort%, co!presiune de arter% subclavicular%
dreapt%, gu"% retrosternal%, cancer bron6opul!onar5, precu! "i unele
afeciuni siste!ice 2'clerodernia siste!ic%, lupusul erite!atos siste!ic,
poli!io#it%, boala -arGinson, !iastenia gravis, accidente vasculare cerebrala,
sindro! -lu!!er-3inson din ane!ia feripriv%5$
ODINO"AGIA E repre#int% durerea ap%rut% Fn ti!pul deglutiiei, find declan"at% de
ali!ente fierbini, condi!entate "i alcool concentrat, suger4nd cel !ai
frecvent o afeciune esofagian% 2esofagita de reflu95H este Fnsoit% de alte
si!pto!e esofagiene$
DUREREA RETROSTERNAL E deter!inat% de afeciuni esofagiene care pot fi
organice sau !otorii 2tulbur%ri de !otilitate5 poate F!br%ca diferite aspecte
de la durerea cu caracter constrictiv p4n% la durerea Fn Ig6iar%J, fapt ce
oblig% !edicul la un diagnostic diferenial obligatoriu cu durerea
retrosternal% de origine coronarian%$ De cele !ai !ulte ori durerea esofagian%
este Fnsoit% "i de alte si!pto!e esofagiene 2eructaii, piro#is, regurgitaii5 "i
cedea#% la antiacide$ -rincipalele suferine organice esofagiene !anifestate
prin durere retrosternal% suntK ruptura esofagian% spontan% sau trau!atic%,
cancerul$ *sofagian, esofagita postcaustic%, esofagite de reflu9, corpii str%ini$
Dintre tulbur%rile !otorii a!inti!K spas!ul difu# esofagian, ac6ala#ia,
sindro!ul Icle"te sp%rg%tor de nuciJ$
PIRO#ISUL E este si!pto!ul cel !ai frecvent Fnt4lnit Fn afeciunile digestive, ap%r4nd
uneori "i la persoane s%n%toase Fn anu!ite conjuncturiK dup% !ese copioase,
bogate Fn gr%si!i, pr%jeli, condi!ente, consu! de alcool$ *ste perceput de
bolnavi sub for!a unei arsuri retrosternale cu punct de plecare retrosternal
inferior "i cu iradiere spre ba#a g4tului$ Cel !ai frecvent piro#isul apare FnK
reflu9ul gastro-esofagian cu esofagit% de reflu9, 6ernie 6iatal%, ulcerul gastric
"i duodenal, cancerul esofagian "i gastric cu locali#are Fn jurul cardiei$
REGURGITA$IA E repre#int% si!pto!ul caracteri#at prin reFntoarcerea ali!entelor
din esofag sau sto!ac Fn cavitatea oral% f%r% grea% sau v%rs%turi$ ,pare Fn
suferine esofagiene 2steno#e esofagiene, reflu9 gastro-esofagian, ac6ala#ia
cardiei5 "i gastrice 2gastrite cronice, ulcer gastric "i duodenal, tulbur%ri de
!otilitate gastric%5$
RUMINA$IA E si!pto! Fnt4lnit !ai rar, Fn speccial al persoane cu afeciuni esofagiene
"i cu tulbur%ri !entale const4nd din reFntoarcerea ali!entelor Fn cavitatea
oral% dup% apro9i!ativ 2? !inute dup% ali!entaie, re!asticaia "i
reFng6iirea lor$
<
ANORE%IA E si!pto! caracteri#at prin pierderea sen#aiei de foa!e precu! "i a
apetitului, fiind cau#at% de o !uli!e de afeciuni de la cele !ai u"oare p4n%
la afeciuni foarte grave, de afeciuni organice dar "i de afeciuni psi6ice,
uneori de st%ri fi#iologice 2sarcin%5$ *a poate fi global% 2inapeten%5, selectiv%
2nu!ai pentru unele ali!ente5 "i condiionat% 2falsa anore9ie5$ /dat% instalat%
are drept consecin% sc%derea Fn greutate, Fn !ulte ca#uri p4n% la ca"e9ie$
Dintre afeciunile digestive Fn care apare anore9ia enu!er%!K gastrite, ulcer
gastric "i duodenal, cancer gastric, 6epatite cronice, ciro#e 6epatice$
ERUCTA$IILE E repre#int% eli!inarea brusc% prin cavitatea oral% a ga#elor acu!ulate
Fn sto!ac, fie Fn ur!a Fng6iirii unei cantit%i !ari de aer Fn ti!pul unei
ingestii rapide a ali!entelor, fie Fn ur!a unor suferine organice ale tubului
digestiv 2gastrita cronic%, ulcerul duodenal cu steno#% piloric%, cancerul
gastric, 6ernia 6iatal%5$
SUG&I$UL E repre#int% contracii clonice ale diafrag!ului gener4nd un inspir brusc
care deter!in% vibraia cor#ilor vocale cu producerea unui sunet caracteristic$
*ste de cau#% periferic% sau central%$ 'ug6iul de cau#% periferic% apare FnK
iritaia !ucoasei gastrice, dilataia gastric%, e9citaia pleurei, pericardului,
peritoneului sau direct a diafrag!ului$ Cau#ele centrale sunt repre#entate deK
ure!ie, encefalit%, encefalo!alacie$ -ote fi "i iatrogen% 2postoperator5$
GREA$A I VRSTURILE E si!pto!e ce apar Fn general asociate dar pot e9ista "i
independenteH apar at4t Fn afeciuni organice ale aparatului digestiv c4t "i Fn
afeciuni funcionale, Fn suferine ale aparatului cardio-vascular, aparatului
respiraor, boli renale, afeciuni ginecologice, neurologice, endocrine,
afeciuni psi6ice, into9icaii acute sau cronice, afeciuni labirintice$
Greaa este resi!it% de bolnav ca o sen#aie de respingere 2intoleran%5 a
ali!entelor, este Fnsoit% de alte si!pto!e dintre care frecvent 6ipersalivaia,
av4nd F!preun% cu v%rs%tura un !ecanis! refle9 Fn centrul vo!ei din bulb
prin inter!ediul nervului vag "i ra!urile nervilor si!patici, i!pulsurile
plec4nd de la sti!ulii iritativi din tractul gastro-intestinal$ &reaa "i
v%rs%turile !ai pot fi provocate prin sti!uli cu punct de plecare Fn aria
c6e!oreceptoare a siste!ului nervos central precu! "i de anu!ii sti!uli
psi6ici$ De ase!enea v%rs%turile, Fn special cele cronice, apar Fn tulbur%ri ale
!otilit%ii gastro-intestinale "i Fn suferine ale tubului digestiv secundare
bolilor !etabolice "i de siste! 2diabet #a6arat, colageno#e etc5$
Vrstura repre#int% eli!inarea brusc% prin cavitatea oral%, uneori cu efort
alteori f%r% efort, a coninutului gastricH poate fi unic% sau repetitiv%, se poate
!anifesta acut sau cronic, cantitatea "i coninutul v%rs%turii variind foarte
!ult de la un bolnav la altul "i c6iar la acela"i bolnav$ 1n !o!entul
declan"%rii v%rs%turii apare o inspiraie profund% apoi se produc !odific%ri la
nivelul orificiului oro-faringian "i sfincterului esofagian superior, contracia
puternic% a diafrag!ului "i a !u"c6ilor abdo!inali care deter!in% cre"terea
presiunii intragastrice "i rela9area cardiei cu evacuarea coninutului
sto!acului$
&reaa "i v%rs%turile apar cel !ai frecvent Fn ur!%toarele suferine
digestiveKgastrite acute "i cronice, duodenite, ulcer gastric "i duodenal, cancer
gastric, steno#e pilorice "i steno#e gastrice, 6epatite acute, colecistite acute "i
cronice, ileus, pancreatite, enterocolite acute "i cronice, etc$
=
DUREREA ABDOMINAL E repre#int% poate cel !ai frecvent si!pto! Fnt4lnit Fn
practica clinic% ce reliefea#% o suferin% abdo!inal%, iar alteori este se!nul
unor afeciuni e9traabdo!inale cu r%sunet abdo!inal$
Durerea poate avea un caracter acut 2reali#4nd abdo!enul acut5 av4nd ca
for!% patricular% durerea colicativ% sau un caracter cronic 2recurent%5 cu
durat% de #ile p4n% la luni$ -oate fi strict locali#at% sau poate fi difu#%, de
intensitate !oderat% sau din contr% poate avea un caracter puternic, sever
2durere invalidant%5$
-oate avea ca punct de plecare le#iuni la nivelul peretelui abdo!inal,
peritoneului parietal, !e#ourilor sau diafrag!ului c4nd vorbi! de durerea de
tip so!atic sau le#iuni la nivelul organelor abdo!inate c4nd vorbi! de
durerea de tip visceral$
+ocali#area topografic% a durerii abdo!inale se orientea#% spre cau#a
declan"%rii ei$ ,stfel, o durere abdo!inal% cu locali#are epigastric poate fi
dat% de un ulcer gastric sau duodenal, de o suferin% pancreatic%, de o
afeciune colecistic%, e9traabdo!inal - infarct !iocardic$ +ocali#area Fn
hipocondrul drept ne orientea#% c%tre o suferin% a colecistului, a
pancreasului, a colonului drept sau a rinic6iului drept$ Durerea Fn
hipocondrul stng sugerea#% o suferin% pancreatic%, de colon st4ng, de
rinic6i st4ng sau de diverticul MecGel$ Durerea periombilical cel !ai
frecvent este dat% de ulcerul gastric "i duodenal, afeciuni intestinale, colon
sau pancreas$ Durerea din hipogastru apare Fn afeciuni ale colonului
sig!oidian "i rect, ve#ic% urinar%, uter$ Durerea abdo!inal% cu locali#are Fn
flancul drept i fosa iliac dreapt sugerea#% afeciuni ale ileonului ter!inal,
cecului, ureterului drept, ane9ei "i ovarului drept$ Durerea din flancul stng
i fosa iliac stng ne va orienta c%tre o suferin% a colonului st4ng,
ureterului st4ng, ane9ei "i ovarului st4ng$
Foarte F!portant de reinut Fn leg%tur% cu cau#ele "i locali#area durerii
abdo!inale este e9istena durerii de cau#e e9traabdo!inale cu iradieri Fn
#ona abdo!enului Fn sfeciuni cu! suntK infarctul !iocardic, pericardita,
pneu!oniile ba#ale, pleure#iile, spondilo#ele "i 6erniile de disc, #ona Loster,
luesul, diabetul #a6arat, porfiriile, innsuficiena corticosuprarenal%$ Mai
trebuie !enionat de ase!enea, iradierea durerii abdo!inale Fn alte #oneK
u!%r drept de obicei, spre spate, uneori Fn coapse$
Dintre cele !ai frecvente afeciuni care pot deter!ina o durere
abdo!inal% acut% s% reine!K
-apendicita acut%
-ulcerul gastric "i duodenal perforat
-colecistita acut%
-ac6ala#ia intestinal%
-pancreatita acut%
-diverticulita acut%
-infarctul !e#enteric$
&EMORAGIA DIGESTIV E repre#int% pierderea de s4nge la nivelul tubului digestiv,
Fncep4nd cu esofagul "i ter!in4nd cu rectul$ 'e poate !anifesta Fn !od acut,
c4nd devine !anifest% e9teriori#4ndu-se, "i Fn !od cronic 26e!oragie ocult%5
c4nd este descoperit% prin pre#ena se!nelor ane!iei cronice$ Clasic, din
punct de vedere topografic, 6e!oragia digestiv% este descris% sub dou%
for!eK hemoragia digestiv superioar c4nd s4ngerarea se produce datorit%
le#iunilor locali#ate deasupra ung6iului .reit# "i hemoragia digestiv
>
inferioar c4nd le#iunile sunt locali#ate la nivelul intestinului subire "i
colonului$
He!oragia digestiv% superioar% se !anifest% prin 6e!atel!e#% "i !elen%$
Hematemeza repre#int% v%rs%turile cu s4nge ro"u 2proasp%t5 c4nd s4ngerarea
este !asiv%, sau cel !ai frecvent v%rs%turile Fn I#a de cafeaJ, aspect dat de
contactul s4ngelui cu acidulclor6idric din sto!ac$ Melena obiectivea#%
6e!oragia prin pre#ena s4ngelui Fn scaun sub for!a scaunului negru-lucios
ca p%cura$ Foarte rar, c4nd s4ngerarea din tractul digestiv superior este !are
2peste 1???!l5 6e!oragia digestiv% superioar% se poate !anifesra prin
rectoragie.
'e !ai poate !anifesta prin hematochezie s4nge parial digerat, lucios
caree apare Fn s4ngerarea !asiv%, iar tran#itul intestinal este sub = ore$
He!oragia digestiv% inferioar% se !anifest% Fn principal prin rectoragie
care poate fi K !asiv%, cu s4nge proasp%t, alteori "i cu c6eaguri, sau redus%
cantitativ dar repetitiv%$ , doua posibilitate de !anifestare a 6e!oragiei
digestive inferioare este melena feno!en posibil atunci c4nd s4ngele
stagnea#% !ult Fn colon "i este supus aciunii florei bacteriene$ 1n acest ca#,
de obicei sediul s4nger%rii este intestinul subire$
He!oragia digestiv% superioar% este cau#at% cel !ai frecvent de
ur!%toarele afeciuni digestiveK ulcerul gastric "i duodenal, varicele
esofagiene, gastritele "i duodenitele 6e!oragice, esofagitele ero#ive,
sindro!ul MallorB-Ceiss, cancerul esofagian "i gastric, ano!alii vasculare$
Dintre cau#ele 6e!oragiei digestive inferioare enu!er%!K cancerul de
colon "i de rect, boala Cro6n "i rectocolita 6e!oragic%, diverticulo#a
colonic%, diverticulul MerGel, angiodispla#iile intestinale, infarctul
!e#enteric, 6e!oroi#ii, polipo#a colonic%, colita de iradiere$
"OAMEA E repre#int% necesitatea de ali!entaie consistent%$ C4nd este accentuat% se
transfor!% Fntr-o sen#aie de Idurere erodant%J$ +a o!ul !odern sen#aia de
foa!e are o anu!it% rit!icitate indus% Fnc% de la v4rsta de sugar de
respectarea acelora"i ore de !as%$ 'en#aia de foa!e este generat% la nivelul
centrului foa!ei din !e#encefal, fiind indus% de variaiile glice!iei$
ANORE%IA E repre#int% pierderea apetitului$ u trebuie considerat% anore9ie refu#ul
bolnavului de a !4nca anu!ute regi!uri !onotone, insipide etc$ ,nore9ia
este un si!pto! nespecific, av4nd valoare doar Fn coroborare cu celelalte
date clinice$ ,pare Fn nu!eroase boli digestive sau e9tradigestive, dintre care
!ai frecventK Fn ane!ii 2feripriv%, 8ier!er5, Fn ure!ie, boala ,ddison,
6ipercalce!ie, diabet #a6arat, boli 6epatice 26epatite, ciro#e5, cancer
pancreatic, afeciuni gastrice 2gastrite acute sau cronice, cancer gastric5, Fn
unele into9icaii !edica!entoase 2digitalice5$ Dar poate c% cea !ai frecvent%
este anore9ia psi6ogen% ce se Fnt4lne"te Fn patologia psi6iatric%$
CRETEREA APETITULUI ALIMENTAR E cau#ele ce deter!in% cre"terea
apetitulu ali!entar pot fiK ulcerul duodenal, diabetul #a6arat, 6ipertiroidis!,
perioada de convalescen% a bolilor infecioase, anu!ite para#ito#e digestive,
boli psi6ice$ Fi#iologic apare la gravide$
BULIMIA E repre#int% sen#aia i!perioas% de a !4nca Fn cantit%i apreciabile$ *ste
caracteristic% bolilor psi6ice$
1?
PICA E este apetitul pervertit E sen#aia co!pulsiv% de a ingera diferite substane care nu
fac parte din ali!entaieK c%rbune, g6ia%, p%!4nt, cret%, tencuial% etc$
SA$IETATEA PRECOCE E repre#int% sen#aia de satisfacere a nevoilor ali!entare de
la pri!ele Fng6iituri$ ,pare frecvent Fn patologia gastric%, Fn special
neopla#ic%, dar "i Fn steno#ele gastrice genigne sau dup% gastrecto!ii$
CONSTIPA$IA E repre#int% evacuarea cu dificultate, la intervale !ai !ari de dou% #ile
a unor !aterii fecale dure, des6idratate, Fn cantitate !ic%, uneori sub for!%
de bile 2scibale5$ *a pote ap%rea, Fn absena unor le#iuni organice, la gravide,
repaus prelungit la pat sau sedentaris!, ali!entaie cu coninut sc%#ut de
fibre vegetale$ -rincipalele cau#e suntK
- obstacole mecanice! cancer de colon 2frecvent transvers sau descendent5,
for!aiuni tu!orale abdo!inale care co!pri!% colonul, bride sau
aderene, steno#eH
- segmente de colon alungite sau dilatate care rein materiile fecaleK
!egacolon, dolicocolon, boala Hirsc6prung, boala C6agas 2for!% de
tripanoso!ia#%5$ 'unt considerate a fi deter!inate de instalarea disGine#iei
colonice la v4rste tinereH
- alte cau#eK iatrogene 2antiacide, antiinfla!atoare, antidepresive, fier etc5,
metabolice 2diabet #a6arat, 6ipotiroidie, 6ipopotase!ie, 6ipercalce!ie,
porfirie5, afeciuni ale sistemului nervos 2sclero#e progresive, boala
-arGinson, le#iuni ale siste!ului nervos central, neuropatii viscerale,
tulbur%ri de rela9are ale sfincterului anal5, boli psihice 2depresie5, prolaps
genital la femei refle"e viscero#viscerale 2litia#% biliar%, ulcer, apendicite5,
into"icaii 2cu plu!b, !orfin%5$
DIAREEA E este ur!area unui tran#it intestinal accelerat, cu eli!inare de obicei
frecvent% a unor scaune nedigerate de consisten% lic6id% sau se!ilic6id%,
Fntr-o cantitate de peste 2?? gM#i$ (ecunoa"te ca !ecanis!e de producereK
substane os!otic active 2diaree os!otic%5, secreie 6idro-electrolitic%
abundent% 2diaree secretorie5, alterarea !otilit%ii cu 6iperperistaltis!,
alterarea !orfologiei !ucoasei sau sc%derea suprafeei de absorbie sau
!ecanis! nepreci#at 2diaree idiopatic%5$
1n !ajoritatea afeciunilor care se !anifest% prin diaree !ecanis!ele de
producere a acesteia sunt intricate, rareori fiind i!plicat un singur !ecanis!$
Dintre cau#ele cele !ai frecvente de diaree preci#%!K
15 -rin !ecanis! secretorK
-infecii cu ger!eni enteropatogeniK sal!onelo#a, di#enteria bacterian%
sau a!oebian%, 6olera, enteroocolita stafilococic%, enterita necrotic%
2bacilus antracis5, enterocolite virale, para#ito#e intestinale 2giardia5 sau
siste!ice 2tric6inelo#a5, enterocolita acut% sau cronic% cu ger!eni
neidentificai$
-peptide care sti!ulea#% secreiaK gastrina 2sindro! Lollinger-*llison5,
3I- 2sindro! 3erner-Morison5, serotonin% 2carcinoid5, calcitonin% "i
substana - 2carcino! !edular tiroidian5, prostaglandine 2adeno! vilos5$
-alterarea circuitului entero-6epatic al aci#ilor biliariK dup%
colecistecto!ie, re#ecii ileale$
25 -rin !ecanis! os!oticK
-ingestia de substane care nu se absorb 2purgative saline5H
11
-!aldigestie
-defecte de transport prin le#iuni ale !ucoasei$
)5 -rin afectarea !otilit%iiK
-!otilitate sc%#ut%K sindro! de ans% oarb%H
-!otilitate crescut%K colon iritabil, vagoto!ie, neuropatia diabetic%,
tireoto9ico#%, sindro! Du!pping precoce$
75 -rin afeciuni !orfologiceK gastroenterite virale sau radice, colageno#e
2lupus erite!atos siste!ic, scleroder!ie5, infla!aii 2boala Cro6n,
rectocolita 6e!oragic%5, li!foa!e intestinale, vasculite sau isc6e!ie
!e#enteric%, a!iloido#%, tuberculo#a ileo-cecal%, sprue, boala
C6ipple, diverticulite$
:5 -rin !ecanis! co!ple9K asocierea celor de !ai sus$
&IPERSALIVA$IA ' SIALOREE E repre#int% e9acerbarea secreiei salivare care
poate ajunge la ptialis! 2scurgerea salivei din cavitatea oral%5$ ,pare Fn
afeciuni ale cavit%ii orale "i orofaringelui 2sto!atite Fn general "i !ai ales
cele din into9icaiile cu !etaleK iod, bro!, !ercur, plu!b, arsenicH gingivite,
angine, abces a!igdalian5, Fn afeciui gastrice 2boala de reflu9 gastro-
esofagian%5, le#iuni postcaustice ale tubului digestiv, afeciuni ale siste!ului
nervos 2nevralgia de trige!en, boala -arGinson, encefalite, cri#e epileptice
grand !al5$ Cea !ai frecvent% cau#% este repre#entat% de toate st%rile de
grea%$ 'ialoreea poate fi indus% "i iantrogen 2parasi!patico!i!etice5 sau
poate ap%rea ca r%spuns la anu!ite substane iritante 2condi!ente, fu!at,
!estecat de tutun5$ Fi#iologic apare Fn ti!pul sarcinii "i erupiei dentare$
%EROSTOMIA E repre#int% di!inuarea secreiei salivare frecvent asociat% cu tulbur%ri
de !asticaie, deglutiie "i fonaie$ ,pare Fn toate st%rile de des6idratatreK
transpiraie abundent%, 6e!oragii !asive, diabet #a6arat de#ec6ilibrat, boli
diareice acute, steno#a piloric%, boli infecioase febrile$ -rintre alte cau#e se
citea#%K insuficiena cardiac% cu ede!e, ca"e9ia neopla#ic%, parali#ia facial%,
sindro! MiGulic#, sindro! 'jogren$ -oate fi indus% iatrogen
2parasi!paticolitice5 sau fi fi#iologic% la !enopau#%$
TULBURRI ALE GUSTULUI
-Gustul neplcut E apare Fn afeciuni de obicei de natur% infecioas% ale
cavit%ii orale, faringelui, a!igdalelor, nasului "i sinusurilor parana#al$
-Gustul metalic E poate fi deter!inat de anu!ite lucr%ri dentare sau poate
fi indus psi6ogen$
-Gustul acru E apare la pacienii cu 6iperaciditate gastric%, pre#ent4nd
piro#is "i regurgitaii$ ,pare Fn gastrite, ulcer gastric, boala de reflu9 gastro-
esofagian, 6ernia 6iatal%$
-Gustul amar E apare la pacienii cu afeciuni biliare sau cu reflu9
duodeno-gastricK litia#a biliar%, ulcerul duodenal operat, piloroplastie$
BALONAREA SAU METEORISMUL POSTPRANDIAL E repre#int% acu!ularea de
ga#e Fn intestin, cu distensia secundar% a abdo!enului$
-,pare la pacienii laco!i care !%n4nc% repede, Fng6iind o cantitate !are de
aer, sau cei care consu!% cantit%i i!portante de legu!e bogate Fn celulo#%$
-,pare la toi pacienii la care resorbia coninutului ga#os nor!al este
deficitar% secundar% sta#ei portale$ ,ceasta apare FnK 6ipertensiunea portal%
2ciro#%, tro!bo#% de ven% port%5, insuficienna cardiac% dreapt% sau steno#a
venei !e#enterice de cau#% aterosclerotic%$
12
--oate fi cau#at% de dis!icrobis!ul intestinal Fn care e9cesul florei intstinale
deter!in% producerea unei cantit%i de ga#e care dep%"e"te capacitatea de
resorbie a intestinului $
"LATULEN$A E repre#int% elei!inarea pe cale anal% a ga#elor intestinale acu!ulate Fn
cantitare !are$ (ecunoa"te acelea"i cau#e ca !eteoris!ul postprandial cu
care se asocia#%$
OPRIREA TRAN#ITULUI PENTRU GA#E E repre#int% pri!ul si!pto! al oclu#iei
intestinale, Fnainte de oprirea tran#itului pentru !aterii fecale$
URTICARIA E const% Fn apariia unei erupii !ono!orfe, fugace, bine deli!itate,
pruriginoase, de di!ensiune variat% "i culoare ro"u-intens la periferie "i !ai
palid% Fn centru$ +a palpare placa urticarian% este discret reliefat% de
consisten% elastic%, catifelat%$ Clasificarea pe criterii etiologiceK
-de cau#% genetic%K deficit de C1-estera#%
-de cau#% ali!entar%K prin !ecanis! non-alergic 2ali!ente 6ista!ino-
eliberatoare E br4n#eturi5 sau alergic 2!ediat de Ig *5$
-!edica!ente
-infecioaseK virusuri 23H85, bacteriene 2infecii Fn sfera /(+, infecia cu
Helicobacter pBlori5, der!atofiii, para#ito#e$
-la pneu!oalergeni
-si!pto!atice
-factori fi#iciK der!ografis!, solar%, la cald, la rece, la contact cu apa, la
presiune$
-Fnep%turi de insecte
-psi6ic%
-idiopatic%$
SCDEREA PONDERAL E repre#int% un sindro! nespecific, c%p%t4nd valoare
clinic% doar Fn corelaie cu celelalte si!pto!e$ 'e consider% c% are valoare
clinic% sc%derea ponderal% care dep%"e"te 1?N din greutatea corporal%
reali#at% Fntr-o perioad% de !a9i! trei luni$ 'c%derea ponderal% poate fi
pri!ar% 2datorat% deficitului cantitativ "iMsau calitativ al aportului ali!entar5
sau secundar% 2apare Fn afeciunile organice independent de aportul
ali!entar5$ *ste bine-cunoscut% valoarea sc%derii ponderale Fn cadrul
sindro!ului paraneopla#ic sau a sindro!ului de i!pregnare bacilar%, oricare
ar fi locali#area procesului neopla#ic sau a infeciei bacilare$ +a nivelul
tubului digestiv, procesul neopla#ic poate interesa esofagul, sto!acul sau
colonul, celelalte seg!ente fiind e9tre! de rar locul de origine al unei
neopla#ii$ Dintre locali#%rile bacilare cea !ai i!portant% este ascita
tuberculoas%$ ,lte afeciuni care pot asocia sc%derea ponderal% pot fiK
-boli care F!piedic% ingestia ali!entelorK steno#ele esofagiene indiferent de
cau#%$
-boli aociate cu durere "i v%rs%turi frecvente postprandialeK steno#a piloric%,
steno#a gurii de anasto!o#% dupa gastrecto!ie, ulcerul gastric, sindro!ul de
ans% aferent%$
-afeciuni care interfer% cu digestia "i absorbia principiilor nutritiveK
sindroa!ele de !alabsorbie, enteropatiile e9udative, fistulele digestive,
re#eciile enterale, sindro!ul de ans% oarb%$
1)
MIROSUL NEPLCUT AL GURII E este deter!inat fie de cau#e locale 2orale, na#ale
"i parana#ale, faringiene, esofagiene5, fie de afeciuni organice la distan%$ *l
poate fiK
-fecaloidK oclu#ii intestinale
-fetidK Fn procese supurative 2abcese dentare, abces peria!igdalian, a!igdale
criptice, sinu#ite, o#en%, abcese pul!onare, bron"iecta#ii$5
-a!oniacalK Fn ure!ie
-de aceton%K cetoacido#a diabetic%
-de indol, scatol O foetor 6epaticO encefalopatie porto-siste!ic%$
-putridK resturi dentare
-dulceagK Fn difterie, angin% -laut-3incent
-de sudoareK Fn tuberculo#a pul!onar%
-de 6idrogen sulfuratK Fn 6e!oragia digestiv% superioar%$
SEMNE CLINICE
OSTEOARTROPATIA &IPERTRO"IC SECUNDAR E se caracteri#ea#% prin
6ipertrofia e9tre!it%ii !e!brelor 2d4nd un aspect pseudoacro!egalic !4inilor "i picioarelor5,
frecvent si!etric%, Fnsoit% adeseori de artralgii sau artrite 2!anifestate prin tu!efacie "i
redoare articular%5, si!pto!e la care se adaug% !anifest%rile afeciunii asociate$ -oate fi
asociat% cu ur!%toarele afeciuni digestiveK cancerul esofagian, ac6ala#ia, boala Cro6n,
rectocolita 6e!oragic%, neoplas!ul de colon, polipo#a gastrointestinal%, !ucoviscido#a,
sindro!ul Lollinger-*llison$
E%AMENUL LIMBII
$imba sabural E este acoperit% de depo#ite alb-g%lbuiH apare Fn st%rile febrile, igiena
deficitar% a cavit%ii orale sau Fn sindroa!e dispeptice$
$imba roie E apare Fn tu!ori ale tractului gastro-intestinal, afeciuni 6epatice 2ciro#a
6epatic%5, ulcer gastric, enterocolit% afeciuni cardiace, scarlatin%, ane!ia 8ier!er 2glosita
Hunter5, sindro! -lu!!er-3inson 2ane!ia feripriv%5$
$imba uscat E apare in sindroa!e de des6idratare 2indiferent de cau#%5 sau Fn afeciuni
ale glandelor salivare 2sarcoido#%, sindro! 'jogren5$
LI#EREUL GINGIVAL E repre#int% pig!entarea fetonului gingival sub for!a unei
dungi late de 1-2 !!$ care conturea#% coletul inilor Fn special la dinii inferioriH se Fnsoe"te
frecvent de gingivit% "i sto!atit%$
,pare in into9icaiile cronice cu !etale greleK
-gri-alb%strui O li#ereu 8urton E Fn into9icaia cu plu!b$
-cenu"iu - Fn into9icaia cu !ercur$
-albastru-ro"ietic - Fn into9icaia cu bis!ut$
-verde - Fn into9icaia cu cupru$
"ACIESUL
%aciesul peritonitic obrajii supi "i pali#i, nasul ascuit, oc6ii Fnfundai Fn orbite "i bu#e
alb%strui-cianotice$
%lash facial E repre#int% feno!ene congestive faciale cu durat% de 1-2 !inute$ ,pare Fn
carcinoid$
17
ABDOMENUL
+a inspecie abdo!enul poate fi e9cavat sau bo!bat si!etric sau asi!etric$
&bdomenul e"cavatK
-apare Fn denutriia !arcat%,
-abdo!enul Iin corabieJ sau abdo!enul IscafoidJ apare Fn 6oler%, colic%
saturnin%, !eningit% tuberculoas%$
'ombarea simetric a abdomenului poate ap%rea FnK
-obe#itate 2cea de tip android5H
-ascit% E abdo!enul este destins de volu!, uneori Fn tensiune prin pre#ena
lic6idului de ascit% evideniat clinic prin percuie sub for!% de !atitate deplasabil% pe flancuri
sau se!nul valului$
-!eteoris! 2indiferent de cau#%5 p4n% la ileus dina!ic sau !ecanic$
-for!aiuni tu!orale gigante 2fibroa!e uterine, c6isturi ovariene5$
'ombarea asimetric a abdomenului apare FnK
-epigastric E dilataie gastric%, tu!ori gastrice, 6ipertrofia lobului st4ng 6epatic,
tu!ori ale colonului transvers, tu!ori pancreatice, c6isturi sau psedoc6isturi pancreatice$
-6ipocondrul drept E 6epto!egalie de cau#% tu!oral% sau c6istic% 26idatice5 sau
prin for!aiuni tu!orale ale ung6iului 6epatic al colonului$
-6ipocondrul st4ng E spleno!egalie 2!etapla#ie !ieloid% cu !ielofibro#%,
leuce!ie granulocitar% cronic%5, tu!ori ale ung6iului splenic al colonului, tu!ori ale co#ii
pancreasului$
-6ipogastru E dilataia ve#icii urinare 2prin obstacol tu!oral sau litia#ic la
nivelul colului ve#ical sau cu locali#are uretral%, ve#ica neurogen%5, tu!ori ve#icale, tu!ori
uterine$
-abdo!enul IFn obu#ierJ E proie!inen% !edian% e9agerat% E apare Fn peritonita
tuberculoas% e9udativ%$
1n 6ernii "i eventraii locali#area bo!b%rii asi!etrice a abdo!enului este Fn concordan%
cu dispo#iia le#iunilor$
ASCITA E repre#int% acu!ularea de lic6id Fn cavitatea peritoneal%$ Cau#ele ascitei sunt
repre#entate deK
-infla!aieK neinfecioas% 26e!operitoneu, coleperitoneu, ulcer gastric sau duodenal
perforat5 sau infecioas% specific% 2peritonita tuberculoas%5 "i nespecific% 2toate cau#ele de
peritonit% bacterian% pri!ar% sau secundar%5$
-sta#a venoas% portal%K pre6epatic% 2tro!bo#% de ven% port%, !alfor!aii ale siste!ului
port, tu!ori care co!pri!% vena port%5, 6epatic% 2ciro#%5 "i post6epatic% 2sindro!ul 8udd-
C6iari5$
-sta#a venoas% siste!ic%K insuficiena cardiac% congestiv%, pericardita constrictiv%$
-afectarea circulaiei li!faticeK ascita c6iloas%, carcino!ato#a peritoneal%$
-boli care evoluea#% cu 6ipoproteine!ieK !alabsorbie, enteropatia e9udativ%,
sindro!ul nefrotic$
-boli siste!iceK lupus erite!atos siste!ic, poliartrita reu!atoid%$
-indus% iatrogenK diali#a peritoneal%$
-alte cau#eK sindro!ul Da!on-Meigs 2tu!or% ovarian% benign%5$
CLAPOTA(UL E repre#int% se!nul evideniat prin #go!ote 6idro-aerice ap%rutela
aplicarea unor lovituri scurte cu degetele Fntr-o anu!it% #on% a abdo!enului$ Fi#iologic poate
ap%rea dup% ingestia de ali!ente lic6ide Fn cantitate !are$ 'ecundar unor le#iuni organice
apare Fn steno#a gastric% 2de cau#% ulceroas%, congenital% E steno#a 6ipertrofic% de pilor,
gastroenteroanasto!o#%5, oclu#ia intestinal%, clapotajul fiind pre#ent Fn special perio!bilcal
sau Fn fosa o!bilical% dreapt%$ .rebuie subliniat% i!portana clapotajului !atinal 2sau la peste
7 ore de la ulti!a !as%5 ca se!n diagnostic Fn steno#a piloric%$
1:
SEMNUL RO)SSING E const% Fn apariia durerii Fn fosa iliac% "i flancul drepte atunci
c4nd se palpea#% Fn sens antiperistaltic fosa iliac% "i flancul st4ngi$ 'e!nul este pre#ent Fn
cancerul colonului ascendent sau cecului sau Fn procese infla!atorii apendiculare$
SINDROAME DIGESTIVE
SINDROMUL DISPEPTIC E repre#int% un ansa!blu de si!pto!e ce pot ap%rea Fn
afeciuni organice sau funcionale ale aparatului digestiv$ 'i!pto!ele ce co!pun sinro!ul
dispeptic suntK
-diareea sau disconfortul abdo!inal
-!eteoris!ul postprandial
-saietatea precoce
-eructaiile
-piro#isul
-regurgitaiile
-greaa
-v%rs%turile
-anore9ia$
(indromul dispeptic organic E poate ap%rea at4t Fn afeciuni ale aparatului digestiv c4t "i
Fn afeciuni e9tradigestiveK
-afeciuni ale aparatului digestivK ulcer gastric, ulcer duodenal, gastrit%, duodenit%,
disGine#ia biliar% litia#ic% sau alitia#ic%, pancreatit% acut% sau cronic%, neoplas!e gastrice,
pancreatice sau colonice, afeciuni infiltrative gastrice, sindro! de !alabsorbie$
-post!edica!entosK antiinfla!atoare nesteroidiene, corticoterapia, antibiotice, teofilina,
digitalicele orale, fierul etc$
-boli !etaboliceK diabet #a6arat, 6ipertiroidis!, 6iperparatiroidis!$
-alte cu#eK colageno#e, cardiopatia isc6e!ic%, ingestia de alcool$
(indromul dispeptic funcional E apare Fn absena oric%ror le#iuni ale aparatului digestiv$
-oate F!br%ca patru aspecteK
-ase!%n%tor ulcerului O dispepsia non-ulceroas%$
-ase!%n%toare bolii de reflu9 gastro-esofagian
-ase!%n%toare dis!otilit%ii
-asocierea pri!elor trei 2si!pto!atologie nespecific%5$
SINDROMUL DIS"AGIC E cuprinde ca principal si!pto! disfagia, al%turi de durerea
retrosternal%, odinofagie, piro#is, regurgitaii, v%rs%turi, dureri epigastrice "i sialoree$ 1n funcie
de afeciunea Fn care apare 2boala de reflu9 gastroesofagian, cancer esofagian, ac6ala#ie,
spas!ele espfagiene, le#iuni postcaustice, ane!ia feripriv%, diabetul #a6arat, scleroder!ie,
sindro! 'jogren, lupus erite!atos siste!ic, poli!io#it%5 predo!in% unele sau altele dintre
si!pto!e dar esenial% este disfagia$
1n funcie de etiologie disfagia poate F!br%ca ur!%toarela aspecteK
15 disfagia de transfer E repre#int% dificultatea trecerii bolului ali!entar din orofaringe
Fn esofag$ ,pare FnK accidente vasculare cerebrale, diverticuli LenGer, cancer al
6ipofaringelui, poli!ielita, !iastenia gravis, sclero#a lateral% a!iotrofic%$
25 disfagia de progresiune sau de transport E apare Fn obstrucii esofagieneK cancere,
le#iuni postcaustice, spas!e difu#e, co!presiuni e9trinseci$
1;
)5 disfagia de evacuare E apare Fn le#iuni ale esofagului inferiorK cancere, acala#ie$
1n funcie de !odul de instalare sindro!ul disfagic poste fiK
15 acut O sen#aie de oprire a bolului ali!entar la un anu!it nivel cu i!posibilitatea
relu%rii ali!entaiei "i sen#aie de sufocare$
25 cronic O Fn care disfagia poate avea o evoluie lent%, progresiv% 2cancer, stano#e
postcaustice5 sau pote fi inter!itent% 2de cau#e funcionale E ac6ala#ia, spas!e
esofagiene5$
1n disfagia cu evoluie lent progresiv% s-a reali#at o cuantificare a acesteia Fn funcie de
consistena ali!entaiei ce poate fi ingerat%K
-grd$ ? E f%r% disfagie$
-grd$ 1 E i!posibilitatea de a Fng6ii anu!ite ali!ente solide$
-grd$ 2 E poate Fng6ii doar ali!ente se!ilic6ide$
-grd$ ) E poate Fng6ii doar ali!ente lic6ide$
-grd$ 7 E disfagie "i pentru lic6ide$
SINDROMUL DE MALABSORB$IE E repre#int% incapacitatea infestinului de a
absorbi substanele nutritive, acestea eli!in4ndu-se prin !ateriile fecale$Clinic este tradus prin
diaree cronic%$
ClasificareK
1$ (indrom de malabsorbie prin tulburarea digestieiK
-le#iuni gastriceK aclor6idrie, gastrecto!ie cu gastroentero-anasto!o#% "i tran#it
acceleratH
-le#iuni intestinaleK enteropatia glutenic%, carena di#a6aridic%, boala Cro6n, ileit%
radic%, bB-pass ileal, re#ecii, sindro! Lollinger-*llisonH
-di!inuarea s%rurilor biliareK ciro#a 6epatic%, sindro! Lollinger-*llison 2prin
sc%derea p6-ului intestinal5, !etaboli#area s%rurilor biliare Fn intestinul subire prin
suprapopulare bacterian%H
-cau#e pancreaticeK deficite en#i!atice, pancreatit% cronic%, fibro#a c6istic%, cancer
pancreatic$
). (indrom de malabsorbie prin tulburarea absorbiei!
-ereditare E deter!in% !alabsorbii selectiveH
-prin 6ipersensibili#areK enteropatia glutenic%, enteropatia alergic%$
-prin suprapopulare bacterian%K sindro! de intestin subire conta!inat,
scleroder!ieH
-para#ito#eK giardia, strongiloides stercoralisH
-re#ecii intestinale$
*. (indrom de malabsorbie prin e"udaie!
-sta#a venoas%K insuficienna cardiac% congestiv%, pericardita constrictiv%, cori#a
6epatic%H
-sta#a li!fatic%K li!foa!e, postiradiere, boala C6ipple, li!fangiecta#ia intestinal%
pri!ar%H
-le#iuni ale epiteliului intestinalK boal Cro6n, tuberculo#a intestinal%, enteropatia
glutenic%$
SINDROMUL DIAREIC E poate fi acut sau cronic$
,5 'indro!ul diareic acutK
-febrilK enterocolite acute, di#enteria bacterian% sau a!ibian%, febra
tifoid%, 6olera, botulis!ul, candido#a intestinal%, para#ito#e intestinale,
apendicita acut%$
-afebrilK enterocolita alergic% sau to9ic%, diareea neurogen% 2e!oii,
stres, an9ietate5, diareea endocrin% 2feocro!ocito!, carcinoid5$
1<
85 'indro!ul diareic cronic 2peste ) scauneM#i, peste 2?? gM#i, !ini! )
s%pt%!4ni5K
-prin !ecanis! os!oticK la9ative, edulcorani, deficite en#i!atice,
intestin scurt, ans% oarb%$
-prin !ecanis! secretorK la9ative, to9ine bacteriene, peptide 2carcinoid,
gastrino!, 3I--o!, adeno! vilos5$
-sta#% sanguin% sau li!fatic%K 6ipertensiunea portal%, boala C6ipple,
li!foa!e intestinale$
-tulbur%ri de !otilitateK colon iritabil, sindro! Du!pping precoce,
6ipertirodis!$
-le#iuni infla!atorii$ 8oala Cro6n, rectocolita 6e!oragic%$
CONSTIPA$IA * ca sindro! 2ve#i Intestinul gros5$
SINDROMUL DE RUMINA$IE E se caracteri#ea#% prin regurgitarea Fn gur% a
ali!entelor Fng6iite, re!asticarea acestora "i apoi reFng6iirea sau uneori
eli!inarea lor din gur%$ (egurgitarea Fn acest ca# se face f%r% nici un effort "i
apare f%r% o se!nificaie patologic% la copii !ici "i patologic la retardaii
!intali$
SINDROMUL MEN E 2neopla#ii endocrine !ultiple5 E prolifer%ri ale celulelor
endocrine si!ultan sau succesiv Fn cel puin dou% organe endocrine$
'indro!ul M*1 O 6iperpla#iaMadeno!ul paratiroidian P adeno! de#voltat
din celulele insulare pancreatice 2insulino!, gastrino!, 3I--o!,
glucagono!, so!atostatino!5 P 6iperpla#iaMadeno!ul 6ipofi#ar%$
SINDROMUL +,NING E const% Fn dureri abdo!inale colicative Fnsoite de !eteoris!
abdo!inal "i #go!ote 6idroarice$ Durerile sunt cal!ate de eli!inarea de
!aterii fecale "i ga#e$ ,pare !ai ales Fn cancerul de colon ce reali#ea#%
steno#e inco!plete 2suboclu#ie5$
SINDROMUL ANORECTAL E este caracteri#at de durere Fn regiunea perineal% la care
se adaug% rectoragia 2eli!inare de s4nge ro"u prin scaun5, tenes!ele rectale
2contractur% dureroas% a sfincterului anal5 "i pruritul anal$ *l este pre#ent Fn
fisurile anale, supuraiile perianale, cancer ano-rectal, 6e!ori#ii interni sau
e9terni tro!bo#ai, para#ito#e digestive 2o9iura#%5 sau le#iuni der!atologice$
1=
SINDROAME DIGESTIVE CU NUME PROPRII
SINDROMUL ALVARE# - este caracteri#at prin !eteoris! accentuat "i !ialgii
subdiafrag!aticeH se Fnt4lne"te de obicei la fe!ei Fn v4rst% de 2:-)2 aniH
-tulbur%rile se produc brusc, f%r% se!ne pre!onitorii, !eteoris!ul Fncepe rapid "i
atinge !a9i!u!Fn : !inute de la apariia pri!elor si!pto!e, !o!ent Fn care
abdo!enul bolnavei Fn cri#% este ase!%n%tor cu cel al unei gravide Fn luna a >-aH
-cri#a durea#% 2-) ore, se poate repeta de )-7 ori pe #i, put4nd surveni "i Fn ti!pul
nopiiH
-datorit% contracturii !usculare "i a durerilor se produce o cifoscolio#% dorsal% cu
lordo#% co!pensatorie, iar ulterior se for!ea#% o anGilo#% "i apar feno!ene
ast!atifor!eH
-diagnosticul se pune pe si!pto!ele clinice "i pe ba#a probei cu !orfin% 2injectarea
a 1?!g !orfin% face s% dispar% tulbur%rile clinice ale afeciunii5H
-trata!entK tranc6ili#ante, gerovital, estrogeni$
SINDROM BANDLER E caracteri#at prin !elano#% "i 6e!angioa!e !ultiple ale intestinului$
SINDROM BEAN E 6e!angioa!e cavernoase cutanate "i rectosig!oidieneH
-le#iunile cutanate sunt de tipK angio! cavernos e9tins, ele!ente punctifor!e
alb%strui "i for!aiuni vasculare dureroase erectileH
-diagnosticul de angio! rectosig!oidian se pune peK rectoragii repetate asociate cu
dureri pelvineH radiografia arat% pre#ena unor flebolii la nivelul a!pulei rectale sau
i!agini lacunare neregulate iar endoscopia evidenia#% o !ucoas% ro"ie, venoas%, cu
aspect polipoid "i s4nger%ri evidente, care poate pre#enta !a!elon%ri alb%strui$
SINDROM BERGERON E li!ba geografic% E descua!are !arginal% aberant% Fn #one 8rocQH
-glosit% e9foliativ% !arginal%$
SINDROMUL BOER&AAVE E 2ve#i esofagul5$
MALADIA BRINTON E linita plastic% E este o for!% special% de epitelio! gastric, cu
de#voltare infiltrativ% intraepitelial%, cu o puternic% participare sclerotic% a esutului
"i cu o evoluie lent%$
MALADIA BROC- E descua!are persistent% a li!bii "i a bu#elor$
SINDROM BUTTLER.ALBRIG&T E acido#% 6iperclore!ic% cu 6ipocitrurieH
-se caracteri#ea#% prin tu!efierea !itocondriilor "i pierderea I!arginii Fn perieJ
asociate cu acido#%H
-debutea#% prin anore9ie, sete, v%rs%turi$
SINDROM C&ILAIDITI E interpo#iia 6epato-diafrag!atic% a colonului$
SINDROM CLOS E conco!itena de tulbur%ri digestive cu !odific%ri teg!entare specifice
2erite!atoase, ve#iculo-pustuloase5, pe tot corpul$
SINDROM DANBOLT-CLOSS E acroder!atita enteropatic%H acroder !atita buloas%$
1>
SINDROM DEVIC.BUSS/.GARDNER E polipo#% recto-colic% asociat% cu ano!alii ale
organelor cu origine !e#oder!ic%$
SINDROM GARDNER E polipo#% digestiv% asociat% cu tu!ori !ultiple ale oaselor "i
esuturilor !oi$
SINDROM GEE.&ERTER.&EUBNER E boala celiac% E steatoreea idiopatic% E intoleran%
pentru gliadin% 2co!ponent% a glutenului5$
SINROM &O)EL.EVANS E afeciune ereditar% cu trans!itere auto#o!al do!inant%, care
asocia#% Geratoder!ia pal!o-plantar% 2apare la :-1: ani5 cu carcino!ul esofagian
2apare la 7?-:? ani5$
SINDROMUL &UNTER E glosita Hunter din ane!ia !egaloblastic%$
SINDROMUL IMERSLUND.NA(MAN.GRASBEC+ E afeciune cu trans!itere auto#o!al-
recesiv%, deter!inat% de !labsorbia selectiv% a vita!inei 812$ -re#int% dou%
!ecanis!e de producereK defect al receptorilor ileali specifici pentru co!ple9ul
factor intrinsec-vita!in% 812 sau defect postreceptor cu afectarea pasajului
vita!inei 812 prin celula parietal%$
SINDROMUL (ANBON E enterocolita pseudo-!e!branoas%$
SINDROM (EG&ERS-PEUT# E polipo#% digestiv% fa!ilial% asociat% cu pete pig!entare pe
!ucoasa labial% "i a cavit%ii oraleH
-se !anifest% prin dureri abdo!inale, 6e!oragie digestiv%, ane!ie 6ipocro!%,
invaginare intestinal%$
SINDROM +USS E oclu#ia e9trinsec% a sig!oiduluiH cau#a poate fi pericolita generali#at%
secundar% unei infecii genitale 2la fe!ei5, de bride, 6ernie strangulat%, volvulus,
tu!ori e9traintestinale$
SINDROM LEU-MARDARE E boal% congenital% cu trans!itere auto#o!al-do!inant%
!anifestat% prin dolicocolon "i !elano#% facio-troncular%$
SINDROMUL MALLOR/-)EIS E 2ve#i esofagul5$
SINDROMUL NEU&AUSER E afeciune cu trans!itere auto#o!al do!inant% const4nd Fn
ulcer duodenal P tre!or esenial P nistag!us congenital P so!n narcoleptic$
SINDROMUL PLUMMER-VINSON E 2ve#i esofagul5$
SINDROM PRIEST.ALE%ANDER.VERNER.MORISSON E sindro! diaree- aclor6idrie-
6ipopotase!ie E tu!ori secretante de 3I-$
SINDROM ROEM&ELD E sindro! gastro-cardiac E caracteri#at prin tlbur%ri cardio-vasculare
subiective "i obiecteve deter!inate de deplasarea cranial% a ini!ii secundar%
aerogastriei sau aerocoliei$
SINDROM ROMBERG.PRAESSLER E sindro! spla6no-cardiac E caracteri#at prin
6ipotensiune, ta6icardie, "oc "i !eteoris! deter!inate de o vasodilataie spla6nic%
!asiv%$
2?
SINDROM SC&)ART#.BARTTER E considerat sindro! preneopla#ic, const% Fnn secreia
de 6or!on antidiuretic de c%tre celulele neopla#ice cu capacitetea de a produce
6or!oni peptidiciH
-paraclinicK clearence negativ al apei libere, 6iponatre!ie e9tre!%$
-clinicK astenie, anore9ie, alterarea st%riii de con"tien% p4n% la co!%, di!inuarea
p4n% la abolirea refle9elor osteotendinoase$
-tipuri de cancere care pot ap%reaK cancer pul!onar cu celule !ici, cancer pancreatic,
gastric, li!fosarcoa!e$
SINDROM STIERLIN E deficit de u!plere al polului inferior al colonului ascendent "i al
ileonului$
SINDROM STO+VIS E ciano#% secundar% ingestiei de substanr to9ice care !odific%
afinitatea pentru o9igen a 6e!oglobinei, re#ult4nd !et6e!oglobin% sau
sulf6e!oglobin%$
SINDROM TESC&ENDOR"" E disGine#ia esofagian% pluriseg!entar% E Iesofagul Fn colier
de perleJ E se caracteri#ea#% prin disfagie spastic% inter!itent% pentru lic6ide sau
c6iar disfagie total% care poate dura de la c4teva !inute p4n% la c4teva s%pt%!4niH
-se asocia#% cu regurgitaii, sialoree, durere retrosternal%H
-i!aginea radiologic% este caracteristic%$
SINDROMUL TURCOT E polipo#a colonului asociat% cu tu!ori !alignne ale siste!ului
nervosH este o afeciune ereditar% cu trans!itere auto#o!al-recesiv%$
SINDROM VERBR/C+E E sindro!ul fle9urii 6epaticeH
-sen#aia de ap%sare "i distensie Fn 6ipocondrul drept este deter!inat% de acu!ularea
de ga#e Fn fle9ura 6epatic% a colonului$
SINDROMUL #OLLINGER.ELLISON E se caracteri#ea#% prin secreie gastric% !arcat% de
HCl, ulcere gastrice "i duodenale 2Fn general !ultiple sau refractare la trata!ent "i
cu locali#are atipic%5 "i diaree cu steatore$ .oate aceste !anifest%ri sunt cau#ate de
6iperproducia de gastrin% de c%tre tu!ori benigne sau !aligne de#voltate din
celulele &-insulare pancreatice 2gastrinoa!e5$ -araclinic se depistea#% secreie acid%
ba#al% !ult crescut% care va avea doar o !ic% cre"tere Fn ur!a sti!ul%riiH
gastrine!ie foarte !areH ecografia, arteriografia selectiv% "i .C sunt utile Fn
locali#area tu!orii$ C4nd se asocia#% cu 6iperpla#iaMadeno!ul paratiroidian P
6iperpla#iaMadeno!ul 6ipofi#ar este vorba de sindro!ul M*1$
21
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
,!erican &asterological ,ssociatin Medical -osition 'tate!entK *valuation of dBspepsia$
&astroenterologB, 117K:<>-:=1, 1>>=H
,!!on H3$ Diarr6ea$ InKHaubric6 C', 'c6affner F, 8erG *R eds$ 'oc+us Gastroenterolog,$ :-t6 ed,
-6iladelp6ia C8 'aunders Co!p$=<-1?1, 1>>:H
8ersc6neider HM, -oSell -C$ Fibroblasts !odulate intestinal secretorB responses to infla!!atorB
!ediators$ R$ Clin$ Invest, =>K7=7-7=>, 1>>2H
8lacGloS M(, &reenberg H8$ 3iral gastroenteritis$ $ *ngl$ R$ Med, )2:K2:2-2;7, 1>>1H
8o-+inn &C$ /besitB, anore9ia nervosa, buli!ia and ot6er eating disorders$ InK Gastrointestinal disease
pathophisiolog, diagnosis management. 'leisenger MH,Fordtran R', *d 'aunders C8 Co!p, :-t6 ed, vol 2,
211?-2112, 212)-21);, 1>>)H
C6o R, C6ang *8$ 'ecretorB diarr6ea$ InK 8aBless .M$ed$ -urrent therap, in gastroenterolog, and liver
disease$ 7-t6 ed$ 't$ +ouisK MosbB Aear 8ooG, ):7-):=, 1>>7H
C6ristl 'U, MurgatroBd -(, 'c6eppac6 C, Cu!!ings RH$ -roduction, !etabolis! and e9cretion of
6Bdrogen in t6e large intestine$ &astroenterolgB, 1?2K 12;>-12<<, 1>>2H
Co6en M*, CesoleG R, McCullen R$ et al$ Carbac6ol and elevated Ca
2P
induced translocation of
functionallB active protein Ginase C to t6e brus6 border of rabitt ileal a
P
absorbing cell$ R$ Clin$ Invest, ==K=::-
=;), 1>>1H
Crean &-, Holden (R, Tnill (- et al$ , database on dBspepsia$ &ut, ):K1>1-2?2, 1>>7H
Dross!an D,$ ,pproac6 to t6e patient Sit6 une9plained Seig6t loss$ InK .e"tboo+ of Gastroenterolog,,
Aa!ada . et al$,*d +ippicott (aven -ress, 2ind ed$,part tSo, cap )2 CD, 1>>;H
Du!itra"cu D, &rigorescu M$ Diareea cronic%$ Diagnostic "i trata!ent$ *d$ Medical%, 8ucure"ti, 1>>)H
Fart6ing MR&$ Infectious diarr6ea$ InK RUrnerot &, lenard-Rones R, .ruelove ' 2eds5$/nflammator, bo0el
disease. Mal!UK Corona ,8 and ,stra, 1<1-1=;, 1>>2H
Fart6ing MR&$ -at6op6isiologB of infective diarr6ea$ *ur$ R$ &astroenterol$ Hepatol, :K<>;-=?<, 1>>)H
Fine TD$ Diarr6ea$InK Feld!an M, 'c6arsc6!idt 8*, 'leisenger MH eds$ Gastrointestinal and liver
disease. C8 'aunders Co!p, CD, 1>>>H
Fis6er (, -arG!an H-$ Manage!ent of nonulcer dBspepsia$ $ *ngl$ R$Med$ ))>K1)<;-1)=1, 1>>=H
Froguel *, Rian (, Modigliani ($/rientation diagnostiQue devant des vo!iss!ents$ 1athologie Medicale
2igestivr.-aris, *d$ Fla!!arion, 1?:-12?, 1>>>H
&lasgoS (*, Mulvi6ill 'R$ ,bdo!inal pain, including t6e acute abdo!en$ InK Feld!an +, 'c6arsc6!idt
8F, 'leisenger MH eds$ (leisenger 3 %ordtran4s gastrointestinal and liver disease. -6iladelp6iaK C8 'aunders,
=?-=>, 1>>=H
&rigorescu M, Du!itra"cu D, Mi6ai + et al$ Morp6o-functional intestinal c6anges in I!otor diarr6ea J$
Cluj Med, +VIIIK121-1)?, 1>>?H
Haderstofer 8, -sBc6olgin D, C6ite6ead C*, 'c6uster MC$ Intestinal gas production fro! bacterial
fer!entation of undigested carbo6Bdrate in irritable boSel sBndro!$ ,!$ R$ &astroenterol$ =7Kabstr )<:, 1>=>H
Hegglin ($ Diagnosticul diferenial al bolilor interne$ *d$ Medical%, 8ucure"ti, 1>;>H
Heubi +*$ 8ile acid-induced diarr6ea$ InK +abent6al *,DuffeB M eds$ .e"tboo+ of secretor, diarrhea. eS
AorG (aven -ress, 1=1, 1>>?H
Holt!ann &, &oebell H, .alleB R$ DBspepsia in consulters and non-consultersK prevalence, 6ealt6-care
seGing be6aviour and risG factors$ *ur$ R$ &astroenterol$ Hepatol$ ;K>1<->27, 1>>7H
Ro6nsen (, 8ernersen 8, 'trau!e 8 et al$ -revalences of endoscopic and 6istological findings in subjets
Sit6 and Sit6out dBspepsia$ 8MR, )?2K<7>, 1>>1H
Tlein T8, MellinGoff 'M$ ,pproac6 to t6e patient Sit6 abdo!inal pain$ InK Aa!ada . eds$ .e"tboo+ of
Gastroenterolog,. -6iladelp6iaK R8 +ippincott, ;;?-;=?, 1>>?H
Tlein ', Reejeeb6oB T$ .6e Malnouris6ed patientKutritional ,ssesse!ent and Manage!ent$ InK
Gastrointestinal and $iver 2isease 1athophisiolog, 2iagnosis Management 'leisenger MH,Fordtran R', *d
Feld!an M, 'c6arsc6!idt 8F, 'leisenger MH, ;-t6 edition, cap 1; CD, 1>>>H
Toc6 Tl$ ,pproac6 to t6e -atient Sit6 ausea and 3o!iting$ InK Aa!ada . ed .e"tboo+ of
Gastroenterolog, -6iladelp6iaK R$8$ +ippicott Co!panB, <)1-<7>, 1>>:H
+eibel (+$Is obesitB due to a 6eritable difference in Iset pointJ for adipositBW Cest$ R$ Med, 1:)K72>,
1>>?H
+encu M$ ,nore9ia "i sc%derea Fn greutate$ InK .ratat de &astroenterologie Clinic%, &rigorescu M, -ascu
/, *d, .e6nic%, 8ucure"ti, vol 1, 1<-2:, 1>>;H
+jung6 ,$ 8acterial infections of t6e s!oll intestine and colon$ Current /pinion &astroenterol, 1:K7)-:2,
1>>>H
Malagelada R($ .6e Quest for a p6Bsiological ansSer to dBspepsia$ &astroenterologB, 11:K1:=;-1:==,
1>>=H
22
Meng &, '!it6 -D$ &astrointestinal infections in t6e i!!unoco!pro!ised$ Current /pinion
&astroenterol, 1:K=:-=>, 1>>>H
Mert# H, Fullerton ', aliboff 8, MaBer *,$ 'B!pto!s and visceral perception in severe functional and
organic dBspepsia$ &ut, 72K=17-=22, 1>>=H
MuraoGa M, Mine T, Matsu!oto T et al$ .6e relation betSeen patterns of vo!iting and psBc6iatric
diagnoses$ &ut, )1K:2;-:2=, 1>>?H
/cGner (T$ Introduction to gastrointestinal diseases$ ,bdo!inal pain$ InK 8ennett RC, -lu! F$ eds$ -ecil
.e"tboo+ of Medicine. -6iladelp6iaK C8 'aunders, ;2=-;2>, 1>>;H
-arG 'I, &ianella (,$ ,pproac6 to a adult patient Sit6 acute diarr6ea$ &astroenterol$ Clin$ ort6 ,!,
22K7=)-7><, 1>>)H
-ascu /$ Durerea abdo!inal%$ InK &rigorescu M, -ascu / eds$ .ratat de gastroenterologie clinic.
8ucure"tiK *d$ .e6nic%, 7=-:;, 1>>;H
-oSel DC$ ,pproac6 to t6e patient Sit6 diarr6ea$ InK Aa!ada . et al$eds$ .e"tboo+ of Gastroenterolog,$
-6iladelp6iaK R8 +ippincott Co!p$ 3olIK=:=->?>, 1>>>H
(ic6ter R*, Dross!an D,, .alleB R et al$ .6e Functional &astrointestinal DisordersK Diagnosis,
-at6op6isiologu and .reat!ent$ 8oston, 8roSn, 1>>7H
(obinson -T, &ianella (,, .aBlor M8$ Infectious diarr6ea$ InK .aBlor M8 et al$ *ds$ Gastrointestinal
emergencies. 8alti!oreK Cillia!s-CilGins Co!p, ;7>-;<:, 1>><H
(ussu &$ Maladii "i 'indroa!e cu u!e -roprii$ *d$ Runi!ea, Ia"i, 1>=:H
'asloS '8, Ca!ileri M$Diabetic diarr6ea$ 'e!$ &astrointest$ Dis$ ;K1=<-1>), 1>>:H
'oergel TH$ *valuation of c6ronic diarr6ea$ -rac$ &astroenterol$ 1;K2:-)=, 1>>2H
'piller (C$ I!pact of dietarB fiber on absorption fro! t6e s!oll intestine$ Current /pinion &astroenterol$
1:K1??-1?2, 1>>>H
'tanleB +C$Diagnostic diferenial Fn durerea acut%$ *d$ 0tiinelor Medicale, 8ucure"ri, 1=)-)22, 2??1H
'uare# F, 'avaiano D,, +evitt MD$ , co!parison of sB!pto!s Sit6 !ilG or lactose- 6BdrolB#ed !ilG in
people Sit6 self-reeported severe lactose intolerance$ $ *ngl$ R$ Med$ )))K1-), 1>>:H
.alal ,H, MurraB R,$ ,cute and c6ronic diarr6ea$ -ostgrad Med, >;K)?-7;, 1>>7H
.alleB R, 'tang6elii 3, Heading (C et al$ Functional gastro-duodenal disorders$ &ut, 7: 2suppl$115K11)<-
1172, 1>>>H
.alleB R, Ceaver ,+, .es!er D+, Lin!eister ,($ +acG of discri!inant value of dBspepsia subgroups in
patients reffered for upper endoscopB$ &astroenterologB, 1?:K 1)<=-1)=>, 1>>)H
3an /utrBve M, Milo (,.oussaint R, 3an *eg6e! -$ I-roGineticJ treat!ent of constipation Epredo!inant
irritable boSel sBndro!K a placebo-controlled studB of cisapride$ R$ Clin$ &astruenterol$ 1)K abstr 7>, 1>>1H
Catson ,$ .6e cellular basis of diarr6ea$ *ur$ R$ &astroenterol$ Hepatol, :K<;:-<;), 1>>)H
C6ite6ead CR, +i L, Dross!an D et al$Factor analBsis of gastrointestinal sB!pto!s supports$ (o!e
criteria for functional gastrointestinal disorders$ &astroenterologB, 1?;K1??-17:, 1>>7H
Cilson T., Musc6 MC, C6ang *8$ Diarr6ea in infla!!atorB boSel diseaseK pat6ogenesis and treat!ent$
InK MacDer!ott (, 'tenson C eds$ /nflammator, bo0el disease$ eS AorGK*lsevier 'cience -ubl Co, 2<)-2>>,
1>>2H
2)
ES O" AGUL
TULBURRI MOTORII ESO"AGIENE

-rin activitatea !otorie esofagul F"i e9ercit% principala sa funcie, de a transporta bolusul
ali!entar din faringe Fn sto!ac$
'ubstratul anato!ic al funciei !otorii esofagiene este !usculara care pre#int% structur%
"i dispo#iie diferite de la o #on% topografic% la altaK-esofagul cervical are o !usculatur% striat%,
esofagul inferior o !usculatur% neted% iar esofagul !ijlociu are structur% striat% "i neted%$
/rice afeciuni cu afectarea !usculaturii esofagiene produce tulbur%ri Fn progresiunea
bolusului ali!entar prin lu!enul esofagian$De"i e9ist% greut%i Fn clasificarea tulbur%rilor
!otorii esofagiene, clasificarea cea !ai utili#at% este Fn funcie de afectarea grupurilor
!usculareK
-tulbur%ri !otorii ale sfincterului esofagian superior "i ale esofagului cervical
-tulbur%ri !otorii ale esofagului cu !usculatur% neted% "i ale sfincterului esofagian
inferior$
+a aceste afeciuni se adaug%K
-tulbur%ri !otorii esofagiene asociate unor afeciuni siste!iceK- scleroder!ia,
diabetul #a6arat, a!iloido#a, etilis!ul cronic, afeciuni tiroidiene etc$
1n practica clinic%, cele !ai des Fnt4lnite tulbur%ri !otorii ale esofagului suntK
-disfuncii ale sfincerului esofagian superior
-ac6ala#ia
-spas!ul difu# esofagian
DISUNC!II ALE SINCTERULUI ESOAGIAN SUPERIOR
(epre#int% tulburarea !otilit%ii seg!entului faringo-esofagian, afect4nd !u"c6ii striai
"i fiind produs% de ur!%toarele cau#eK
-afeciuni ale siste!ului nervos central
-afectarea pl%cii !otorii neuro!usculare
-afeciuni ale nervilor cranieni
-afeciuni ale !usculaturii striate
-disfuncii ale sfincterului esofagian superior$
'e Fnt4lnesc ur!%toarele tipuri de tulbur%ri de !obilitate ale sfincterului esofagian
superiorK
-6ipertonia '*'
-6ipotonia '*'
-insuficiena de rela9are a '*' 2ac6ala#ia cricofaringian%5
Dia01234icul 526i4i7
*ste dificil de stabilit, fiind sugerat de si!pto!atologia clinic% "i confir!at de
e9plor%rile paraclinice$
Si8428a42l20ia cli1ic9
*ste repre#entat% deK
-disfagie orofaringian%
-regurgitaii orale sau na#ale
27
-tuse
-uneori aspiraie tra6eobron"ic%
-sc%dere progresiv% Fn greutate
-eructaii
-disfonie$
E:5l2r9rile 5aracli1ice
*9a!enul radiologic const4nd din radiocine!atografie care, ur!%rind pasta baritat%
evidenia#% ano!aliile de transport prin Fncetinirea tran#itului, acu!ularea acesteia Fn valecule
"i Fn sinusurile pirifor!e "i desc6iderea a sfincterului esofagian superior$
*9a!ennul !ano!etric- care Fn cele !ai !ulte ca#uri nu este sugestiv pentru diagnostic$
Tra4a8e14ul
Intervenia c6irurgical% const4nd din !ioto!ia cricofaringian% se indic% Fn for!ele cu
si!pto!atologie sever% "i co!plicaii pul!onare$
AC"ALA#IA
*ste tulburarea !otorie cu prinderea !u"c6ilor nete#i locali#at% la nivelul cardiei, de
etiologie necunoscut%, caracteri#at% prin rela9area insuficient% a sfincterului esofagian inferior
"i absena peristalticii propulsive esofagiene$
Incidena acala#iei este rar%, afect4nd cu predilecie persoanele Fntre 2:-:? ani, f%r%
diferene de se9$ Cau#a direct% a producerii acala#iei ra!4ne "i ast%#i necunoscut%$
1n special studiile 6istologice au dovedit c% doua sunt !odific%rile Fn producerea "i
!anifestarea acala#ieiK
15-afectarea siste!ului nervos care const% dinK
-reducerea !arcat% a ple9ului intra!ural ,uerbac6 "i a celulelor ganglionare,
cau#a cea !ai i!portant% a bolii
-le#iuni ale nervului vag 2de!ielini#%re, degener%ri de tip valerian, rupturi
a9onale5
-le#iuni degenerative la nivelul nucleului dorsal al vagului 2f%r4!iarea
frag!entului nuclear "i reducerea nu!%rului de celule ganglionare5
25-afectarea !usculaturii circulare esofagiene - !icroscopul electronic evideniind
separarea !iofibrilelor de pe !e!brana ba#al% "i atrofia celulelor !usculare$
Consecina direct% a acestor !odific%ri este insuficienta rela9are a sfincrerului esofagian
inferior Fn ti!pul deglutiiei 2Fn fa#ele avansate c6iar dispariia rela9%rii5 "i absena undelor
peristaltice$
Dia01234ic
-'i!pto!atologia clinic% E Fn special cea subiectiv% este sugestiv% pentru boal%,
e9a!ennul fi#ic fiind nese!nificativ$
-*9plor%rile paraclinice
Disfagia E pre#entat% de bolnav sub for!a unei jene retrosternale joase, Fn dreptul
apendicelui 9ifoid, care apare la Fnaintarea bolului ali!entar, at4t la solide c4t "i la lic6ide,
uneori disfagia fiind pre#ent% nu!ai la lic6ide Edisfagie parado9al%$
Durerea toracic% inferioar% Eeste pre#ent% la o trei!e din bolnavi la debutul bolii, cu
a!eliorare Fn fa#ele avansate ale bolii$
2:
(egurgitaiile E apar !ai t4r#iu,bolnavul eli!in4nd ali!entele consu!ate cu 2-) ore
Fnainte sau c6iar dup% 27 ore 2!iros fetid, esofagul fiind !ult dilatat5$
-iro#isul E si!pto! care apare parado9al Fn acala#ie, fiind deter!inat se pare, de
fer!entaia ali!entelor care se opresc Fn esofag$
'ug6iul E apare spre sf4r"itul !eselor, a!elior4ndu-se dup% regurgitaie$
.usea "i sen#aia de sufocare E si!pto!e care apar Fndeosebi Fn ti!pul regurgit%rii "i
aspiraiei Fn arborele tra6eo-bron"ic$
Mano!etria E constituie probabil e9a!inarea paraclinic% cea !ai valoroas% Fn acala#ie,
evidenniind Fn principal absena undelor peristaltice nor!ale, Fn ti!pul
deglutiiei "i reducerea sau absena rela9%rii sfincterului esofagian inferior$
*9a!enul radiologic E investigaie valoroas% Fn special Fn for!ele !edii "i avansate de
boal%, cu re#ultate !ai puin satisf%c%toare la debutul bolii$
-e9a!enul cu past% baritat% evidenia#% la Fnceputul bolii greutate
Fn evacuarea esofagului, apoi e9a!enul ne arat% str4!torarea filifor!% a
esofagului ter!inal E I cioc de pas%re I cu dilatarea de diferite grade a
esofagului HFn fa#ele avansate de boal% esofagul apare foarte dilatat "i sinuos
$*sofagoscopia E!etod% util% "i reco!andat% Fn toate ca#urile suspicionate sau c6iar
confir!ate radiologic de acala#ieHutilitatea esofagoscopiei re#id% Fn principal
Fn obiectivi#area le#iunilor !ucoasei esofagiene "i e9cluderea altor afeciuni
care steno#ea#% sfincterul esofagian inferior 2cancer infiltrativ5$
'cintigrafia esofagian% E folosind .c
>>
Fn lic6ide sau solide, ne arat% Fnt4r#ierea
eli!in%rii bolusului ali!enntar din esofag$
1n diagnosticul acala#iei este foarte i!portant Fn preci#area bolii "i evedenierea
co!plicaiilorK esofagita "i cancerul esofagian 2care este de <-= ori !ai frecvent fa% de restul
populaiei5$
Tra4a8e14
,c6ala#ia, Fn funcie de si!pto!atologia clinic%, stadiul evolutiv "i apariia
co!plicaiilor, beneficia#% deK
-.rata!ent !edica!entos
-.rata!ent const4nd Fn dilatarea sfincterului
-.rata!ent c6irurgical$
.ratamentul medicamentos#indicat Fn for!ele incipiente "i u"oare de boal%, la bolnavii
necooperani "i care refu#% dilatarea sau intervenia c6irurgical%$Const% din folosirea
!edica!entelor cu efect !iorela9ant E atropina, nitraii 2isosorbit dinitrat5, blocanii de calciu
2nifedipin%, verapa!il5, !edica!ente reco!andate Fnaintea !eselor cu )?-7: !inute$ 1n
ulti!ul ti!p s-a introdus Fn trata!entul acala#iei- to9ina botulinic% -2./V 85, cu efect de
sc%dere a presiunii Fn sfincterul esofagian inferior, care se injectea#% endoscopic cu ajutorul
acului de scleroterapie, Fn do#% de =?U, fracionate c4te 2?U Fn cele patru cadrane$ *fectul
!edica!entos ine peste ; luni$

.ratamentul dilatativ- care a constat la Fnceput Fn dilatarea cu ajutorul dilatatoarelor
!etalice "i 6idrostatice, iar Fn pre#ent Fn folosirea balona"elor pneu!atice$ Dilataia
pneu!atic% produce o dilatare a !usculaturii sfincterului esofagian inferior "i folose"te un
balonna" cilindric cu dia!etrul de)-7c! "i o lungi!e de 12c!$ *ficiena !etodei este !ult !ai
!are la v4rstnici iar co!plicaiile sunt rare$ u se indic% la bolnavii necooperani, cu infarct
!iocardic sau la cei cu stare general% alterat%$
.ratamentul chirurgical- r%!4ne !etoda de trata!ent cu re#ultatele cele !ai
bune2 ;?->?N din pacieni5 "i const% Fn cardio!ioto!ia longitudinal% 2operaia Heller cu
2;
diverse variante5 plus intervenii antireflu9$ Mai nou superioritatea interveniei c6irurgicale
este dat% de introducerea Fn practica c6irurgical% a interveniei laparoscopice$
SPASMUL DIU# ESOAGIAN
(epre#int% tulburarea !otorie spastic% esofagiann% inferioar% cu afectarea !usculaturii
netede, av4nd ca re#ultat perturbarea peristalticii nor!ale$'pas!ul difu# esofagian este uneori
greu de difereniat de ac6ala#ia viguroas%, esofagul Isp%rg%tor de nuci I, 6ipertonia
sfincterului esofagian inferior E variante ale tulbur%rilor !otorii esofagiene$
Cau#ele producerii spas!ului difu# esofagian nu sunt Fnc% elucidate$ ,feciunea apare
!ai frecvent dup% v4rsta de 7? ani$
Dia01234ic 526i4i7
-.abloul clinic
-*9plor%ri paraclinice
Tabl2ul cli1ic
'e caracteri#ea#% prin pre#ena a trei si!pto!e principale K- disfagia
-durerea toracic% presternal%
-regurgitaia$
Disfagia E cu intensitate !oderat%, ap%rut% "i accentuat% Fn ti!pul deglutiiei unui bolus
ali!entar volu!inos, consu! de !edica!ente, sub stres psi6ic$
Durerea toracic% presternal% E ap%rut% Fn ti!pul ali!entaiei, Fn so!n, nu este infuenat%
de effort, iradia#% spre g4t, u!eri, spateH se a!eliorea#% la nifedipin% "i
nitroglicerin%$
(egurgitaia E apare !ult !ai rar dec4t Fn acala#ie, uneori se Fnsoe"te "i de piro#is$
*9a!enul radiologic E const% din tran#itul baritat 2cu fluoroscopie5 "i repre#int% pri!a
e9a!inare Fn pre#ena si!pto!elor ce sugerea#% o tulburare !otorie
esofagian%$ *9a!enul radiologic Fn spas!ul difu# esofagian evidenia#%
!odificarea inter!itent% sugestiv% de I tirbu"on I$
*9a!enul !ano!etric E util c4nd Fnregistrarea se face pe o perioad% !ai lung% de ti!p$
*9a!enul endoscopic E valoros prin e9cluderea altor suferine organice esofagiene care
se !anifest% prin si!pto!e ase!%n%toare$
*9a!enul scintigrafic E f%f% aport deosebit Fn diagnostic$
.estele de provocare E sunt utile uneori 2testul 8erstein sau ad!inistrarea i$v$ de
edrop6oniu!5$
Tra4a8e14
*ste vorba despre un trata!ent si!pto!atic connst4nd din K
- trata!ent !edica!entos E folosind nitrai, anticolinergice "i in6ibitorii de
canale de calciu, la care se adaug% antisecretoare "i proGinetice c4nd este
pre#ent reflu9ul gastro-esofagian$ Foarte util% este "i asocierea !edicaiei
antidepresive "i an9iolitice$
- trata!entul dilatator "i !ioto!ia E este !ult !ai rar utili#at dec4t Fn
acala#ie$
2<
&ERNIA &IATAL
Hernia 6iatal% este definit% ca o protu#ie per!anent% sau inter!itent% a unei poriuni din
!area tubero#itate gastric% prin 6iatusul diafrag!atic Fn cavitatea toracic%$
*ste o entitate destul de frecvent% at4t la populaia asi!pto!atic% c4t "i la bolnavii
digestivi,incidena ei cresc4nd cu v4rsta$
1n practica clinic% pot fi Fnt4lnite ur!%toarela tipuriK
15 Hernia 6iatal% prin alunecare 2a9ial%5 - caracteri#at% prin protru#ia jonciunii
esogastrice deasupra diafrag!ului, fiind for!a cea !ai des Fnt4lnit% 2peste =?N5$
25 Hernia 6iatal% paraesofagian% 2rostogolire5 - definit% prin deplasarea !arii
tubero#it%i gastrice prin orificiul diafrag!atic Fn torace cu r%!4nerea Fn po#iie
nor!al% a jonciunii esogastrice$
)5 Hernia 6iatal% !i9t%-co!binarea celor dou% for!e$
75 Hernia 6iatal% produs% prin 6ernierea oric%rui organ abdo!inal Fn torace - for!%
e9tre! de rar%$
+a producerea 6erniilor trans6iatale concur% o serie de factori deter!inani "i favori#aniK
-un 6iatus esofagian largH
-alterarea siste!ului fibroconjunctiv de fi9are nor!al% a esofagului, cardiei "i a
!arii tubero#it%i gastriceH
-presiune intaaabdo!inal% crescut% "i prelungit% deter!inat% de obe#itate, sarcin%,
!eteoris! accentuat ascit%, tu!ori abdo!inaleH
-intervenii c6irurgicale Fn regiunea esogastric% care pot produce alter%ri ale
siste!ului de fi9are cardio-tubero#itarH
-se9ul fe!inin "i v4rsta peste :? aniH
-defor!%ri ale coloanei vertebrale "i ale cutiei toracice 2cifoscolio#e, spondilit%
anc6ilo#ant%5$
*sre sugerat de si!pto!atologia clinic% "i confir!at de e9plor%rile paraclinice$
Tabl2ul cli1ic
De !ulte ori, Fn special 6erniile !ici sunt asi!pto!atice$ For!ele !edii "i volu!inoase
devin si!pto!atice, si!pto!ele fiind influenate de postur%, felul ali!entaiei precu! "i de
apariia co!plicaiilor$
-iro#isul E constituie si!pto!ul cel !ai frecvent "i do!inant Fn 6ernia 6iatal%, fiind
accentuat de consu!ul de alcool, cafea, condi!ente, ali!ennte fierbini
precu! "i de postur% E Ise!nul "iretuluiJ$
(egurgitaiile "i eructaiile E c4nd apar Fnsoesc de obicei piro#isul$
Durera retrosternal% E cu locali#are joas%, cu iradiere presternal% "i dorsal%, apare cel !ai
des Fn 6erniile !ari, co!plicate$
Dispneea, uneori tusea, palpitaiile "i e9trasistolele E sunt si!pto!e care apar !ai rar, Fn
6erniile volu!inoase, fiind deter!inate de consu!ul e9agerat ali!entar, de
consu!ul b%uturilor carboga#oase precu! "i de postur% 2decubit dorsal5
1n general 6erniile trans6iatale pre#int% o si!pto!atologie #go!otoas% Fn pre#ena
co!plicaiilor dintre care cele !ai frecventa suntK
-esofagita peptic%
-ulcer peptic
-ane!ie de tip feripriv, foarte rar apar 6e!oragii digestive superioare !asive
-steno#% esofagian% benign%
-cri#e anginoase, tulbur%ri de rit!
-strangulare Fn 6erniile volu!inoase
2=
E:5l2r9ri 5aracli1ice
'e ba#ea#% Fn principal peK
-*9a!en radiologic
-*9a!en endoscopic
-Mano!etria E rar indic% reducerea presiunii sfinncterului esofagian inferior
precu! "i !odific%ri de peristaltic% esofagian%
--6-!etria !onitori#at% E rar obiectivi#ea#% sc%derea p6-ului esofagian sub < Fn
pre#ena reflu9ului gastroesofagian E sunt investigaii neu#itate Fn !od curent Fn
diagnosticul 6erniilor trans6iatale$
5"amenul radiologic
(adioscopia esofagian% cu past% baritat%, cel !ai frecvent cu bolnavul Fn decubit dorsal,
incidena oblic anterior st4ng "i po#iia .rendelenburg evidenia#% frecvent 6ernia$ -entru
evidenierea "i !ai bun% a sacului 6erniar se apelea#% la !anevre de provocare E !anevra
Calsalva, tuse, !anevre care vor evidenia "i pre#ena reflu9ului gastroesofagian$-e l4ng%
evidenierea sacului 6erniar,e9a!enul radiologic poate evidenia pre#enna esofagitei, a
ulcerului esofagian, a steno#elor esofagiene, a cancerului esofagian asociat$
5"amenul endoscopic 6fibro esofagoscopia7
(eco!andat la fiecare pacient si!pto!atic diagnosticat sau nu radiologic cu 6ernie
trans6iatal%, pentru confir!area 6erniei, pentru evidenierea co!plicaiilor precu! "i pentru
posibilitatea recolt%rii de biopsii esofagiene$
Tra4a8e14
*sre difereniat Fn funcie de pre#ena sau absena si!pto!atologiei clinice, de tipul
6erniei "i de pre#ena co!plicaiilor$
Herniile gastrice trans6iatale asi!pto!atice vor beneficia nu!ai de trata!entK
-dietetic
-postural$
.ratamentul dietetic const% din reco!and%rile ca bolnavul s% respecte orarul !eselor, cu
!ese !ici "i frecvente, connsu!ul de lic6ide s% nu fie i!ediat dup% !ese, evitarea ali!entelor
intolerate "i a co!di!entelor, sc%derea Fn greutate Fn ca#ul obe#ilor, Fntreruperea fu!atului,
consu!ul ali!entelor bogate Fn fier Fn pre#ena ane!iei$
.ratamentul postural reco!and% ca bolnavul s% !enin% capul !ai sus cu 2?-2:c! fa%
de corp Fn po#iia clinostatic% "i evitarea po#iiei ortostatice aplecate Fndelungat, Fndep%rtarea
corsetelor, a centurilor, inter#icerea ridic%rii greut%ilor !ari$
Herniile gastrice trans6ialale si!pto!atice vor beneficia de K
-trata!ent !edica!entos
-trata!ent c6irurgical
.ratamentul medicamentos se va institui Fn toate for!ele de 6ernii trans6iatle
si!pto!atice pe o durat% de luni sau c6iar ani "i va consta dinK
-!edicaie antisecretorieK
-(anitidin% 1:?!g 9 2M#i di!ineaa "i dup%-a!ia#a 2ora 1=5 sau -
Fa!otidin% 2?-7?!gM#i ora 1= sau
-/!epra#ol 2?!gM#i ora 1=
-pansa!ente esofagieneK
-&aviscon -suspensie de ) ori c4te o linguri% la o or% dup% !as%
-!edicaie proGinetic%K
-Metoclopra!id 2?-)?!gM#i Fn ) pri#e Fnainte de !as% sau
-cisapride 2Coordina95 1?-)?!gM#i Fn ) pri#e Fnainte de !as% -Fn
pre#ena ane!iei feriprive se instituie trata!ent cu preparate de fier ti!p de ;-12 s%pt%!4ni$
.ratamentul chirurgical indicat Fn toate 6erniile trans6iatale a c%ror si!pto!atologie
nu se a!eliorea#% sau se accentuea#% dup% 7-; luni de trata!ent !edica!entos bine condus
2>
precu! "i Fn pre#ena co!plicaiilor 2strangulare, ulcer peptic co!plicat,steno#e esofagiene,
HD', neopla#ie5$
.ipurile de intervenii c6irurgicale sunt variate, procedeul fiind ales de c6irurg Fn
pri!ul r4nd Fn funcie de tipul 6erniei "i gravitatea co!plicaiei$ -rocedeul !odern este
intervenia laparoscopic%, reco!andat% Fn special bolnavilor cu risc crescut al interveniei
c6irurgicale$
DIVERTICULII ESO"AGIENI
Diverticulul esofagian repre#int% dilataia digitifor!% a lu!enului esofagian care poate
interesa Fntreg peretele esofagian "i constituie diverticulul adev%rat, sau nu!ai o parte din
lu!en 2f%r% stratul !uscular5 repre#ent4nd diverticulul fals 2pseudo-diverticulul5$
.opografic diverticulii esofagieni pot fiK
-cervicali 2faringo-esofagieni5 E diverticulul LencGerH
-toracici, subdivi#ai FnK
-diverticuli !ijlocii 2parabron"ici5H
-diverticuli epifrenici$
Dup% !ecanis!ele de producere distinge!K
-diverticuli de pulsiune 2deter!inai de cre"terea presiunii intraesofagiene corelat% cu
tulbur%ri !otorii esofagiene5H
-diverticuli de traciune 2cel !ai des deter!inai de procese infla!atorii de vecin%tate5$
*ste susinut de si!pto!atologia clinic% "i confir!at de e9plor%rile paraclinice$
Tabl2ul cli1ic
De re!arcat c% !ajoritatea diverticulilor !ici sunt asi!pto!atici, diagnosticul lor
f%c4ndu-se Fnt4!pl%tor, odat% cu efectuarea radiografiei eso-gastro-duodenale cu past% baritat%
pentru alte afeciuni$
1n sc6i!b, diverticulii !ari sunt Fn !ajoritatea ca#urilor si!pto!atici, tabloul clinic
caracteri#4ndu-se prinK
-disfagie asociat% cuK
-regurgitaii
-sialoree
-6alen% r%u !irositoare
-borboris!e 2percepute de bolnav Fn #ona cervical% posterioar%5
-voce bitonal% 2Fn ca#ul diverticulului volu!inos care co!pri!% recurentul5
De subliniat diverticulul LencGer care apare la b%rbai Fn v4rst%, !anifest4ndu-se prin
regurgitaii ali!entare 2ali!entele consu!ate cu )-7 ore Fnainte5 de !ulte ori Fn absena
disfagiei, 6ipersalivaie, disconfort Fn #ona cervical%, e9pectoraie, sc%dere ponderal%, 6alen%
r%u !irositoareH unii pacieni efectuea#% !anevre de aplecare Fnainte, co!presiuni la nivelul
g4tului, tuse forat% cu eli!inarea coninutului ali!entar$
1n general evoluia diverticulilor este benign%, uneori evoluia fiind Fntunecat% de apariia
co!plicaiilorK
-aspitaia tra6eo-bron"ic% a coninutului tra6eo-bron"ic
-fistula eso-bron"ic%
-6e!oragie
-perforaie$
)?
Dia01234icul 5aracli1ic
'e sprijin% Fn principal pe e9a!enul radiologic 2radiografia eso-gastro-duodenal% cu
substan% baritat%5$
*ndoscopia digestiv% superioar% poate co!pleta e9a!enul radiologic dar atenie la
posibilitatea perforaiei peretelui diverticulilor$
*9a!enul radiologic evidenia#% pre#ena i!aginei digitifor!e posterioare sau i!agini
se!icirculare laterale ce dep%"esc Fn afar% lu!enul esofagian care co!unic% cu acesta printr-un
colet, care poate fi !ai larg sau !ai Fngust$ +a e9a!inarea Fn dublu contrast "i Fn strat subire,
e9a!enul radiologic evidenia#% pliurile de !ucoas% esofagian% care p%trunde Fn diverticul$
Tra4a8e14
.rata!entul diverticulilor esofagieni se refer% la diverticulii !ari "i si!pto!atici,
diverticulii !ici "i cei asi!pto!atici nu necesit% trata!ent$
.rata!entul eficient "i radical Fn diverticulii esofagieni este trata!entul c6irurgical, care
const% dinK
-!ioto!ie "iM sau
-diverticulecto!ie
-!ioto!ie distal% c4nd diverticulul se asocia#% cu tulbur%ri !otorii esofagiene$
$
BOALA DE RE"LU% GASTROESO"AGIAN
8oala de reflu9 gastroesofagian 28(&*5 difereniat% de reflu9ul gastroesofagian "i de
esofagita de reflu9, se define"te ca fiind totalitatea si!pto!elor esofagiene conco!itente sau
nu cu le#iuni ale !ucoasei esofagiene produse de reflu9ul sucului gastric Fn esofag$
8oala de reflu9 gastroesofagian este o afeciune destul de frecvent% la nivelul populaiei
generale, cuprin#4nd trei categorii de pacieniK
-cu boal% de reflu9 si!pto!atic% dar f%r% !odific%ri endoscopiceH
-cu esofagit% "i !anifest%rile acesteia 2clinic, endoscopic "i 6istopatologic5H
-cu esofag 8arrett$
Dac% Fn !od fi#iologic reflu9ul gastroesofagian survine rar, este de scurt% durat%, ap%rFnd
dup% !ese, neproduc4nd si!pto!e clinice, reflu9ul gastroesofagian patologic survine frecvent,
se produce pe o durat% lung% de ti!p, survenind Fn so!n 2noaptea5, Fn ti!pul #ilei sau
per!anent 2noaptea "i #iua5, deter!in4nd suferine clinice$
(ecunoscut% ca o afeciune !ulticau#al%, boala de reflu9 gastroesofagian grupea#% dou%
categorii de factori deter!inani "i o categorie de factori favori#ani 2 de risc5$
Factorii deter!inani cuprindK
1 E Factori deter!inani ai reflu9ului gastroesofagianK
-esofagul intraabdo!inal
-6iatusul diafrag!atic
-ung6iul Hiss
-liga!entul frenoesofagian
-sfincterul esofagian inferior 2de fapt gradientul presional gastro-esofagian "i
rela9area tran#itorie a sfincterului esofagian inferior5
-tulbur%rile !otilit%ii gastrice repte#entate deK
-cre"terea volu!ului gastric
-rela9area frecvent% a sfincterului esofagian inferior Fn relaie cu
distensia gastric%$
2 E Factori deter!inani ai le#iunilor esofagieneK
)1
-agresiunea !uco#al% deter!inat% de acidul clor6idric, pepsin% "i bil% 2aci#i
biliari "i li#olecitin%5$
-di!inuarea factorilor de ap%rareK
-!odific%ri Fn co!po#iia !ucusului de acoperire
-le#iuni epiteliale
-afectarea vasculari#aiei$
Factori adjuvani 2de risc5 suntK
1 E endogeniK - obe#itate, sto!ac re#ecat, 6ernie 6iatal%, diabet #a6arat, scleroder!ie,
sindro! 'jogreenH
2 E e9ogeniK - fu!at, alcool, pr4n#uri abundente, consu! de gr%si!i- !edica!ente
2in6ibitori ai canalelor lente de calciu, !etil9antine, nitrii,
anticolinergice, contraceptive progesteronice5$
'e ba#ea#% pe anali#a tabloului clinic, cel care orientea#% bolnavul c%tre !edic "i pe
re#ultatele e9plor%rilor paraclinice reco!andate de !edic$
CuprindeK-criteriile clinice "i
-criteriile paraclinice$
Cri4eriile cli1ice E ba#ate pe si!pto!atologia clinic% ce F!preun% cu datele ana!nestice
sunt sugestive pentru boal%K
-iro#isul E perceput de bolnav ca o arsur% retrosternal% locali#at% inferior, uneori cu
iradiere spre g4t, accentuat% Fn po#iie clinostatic% i!ediat postprandial, aplecare
Fnainte, ridicarea unor greut%i sau dup% ingerarea de gr%si!i, condi!ente,
alcool, cafea, citrice, suc de ro"ii$
(egurgitaia E Fnsoe"te Fn per!anen% piro#isul,fiind !ai accentuat% Fn ti!pul nopii Fn
decubit dorsal, rareori !anifest4ndu-se "i prin regurgitarea ali!entelor$
Durerea retrosternal% E si!pto! Qvasiconstant, descris de bolnav sub for!% de
constricie, presiune sau Inod I !igrator retrosternal, durere care Fnsoe"te
piro#isul sau poate apare i#olat Fn ti!pul ingestiei de ali!ente 2disfagie5 sau rar
se !anifest% ca deglutiie dureroas% 2odinofagie5$
'ialoreea E !anifestat% abundent la unii pacieni$
Ma!ifest%ri respiratorii de tipul laringitei de reflu9 sau Iast!ului de reflu9J E care se
!anifest% predo!inant noaptea "i este precedat de accese repetitive de tuse,
deter!inate de aspiraia coninutului esofagian$
Cri4eriile 5aracli1ice
,lgorit!ul investigaiilor paraclinice sugerat de diagnosticul clinic cuprindeK
1$ *9a!enul radiologic
2$ *9a!enul ultrasonografic
)$ *9a!enul scintigrafic
7$ -6-!etria esofagian%, de scurt% durat% sau pe 27 ore
:$ .estul perfu#iei de HCl ?,1 2.estul 8erstein5
;$ Mano!etria esofagian% !onitori#at%
<$ *9a!enul endoscopic
=$ *9a!enul 6istopatologic$
*9a!enul radiologic E folosind pasta baritat% "i dublu contrast, cu pacientul Fn decubit
dorsal "i Fn po#ite .rendelenburg, evidenia#% pre#ena reflu9ului
gastroesofagian,eventual a 6erniei 6iatale "i a le#iunilor de esofagit%$
)2
*cografia E e9a!inare nu foarte util% Fn preci#area reflu9ului gastroesofagian, dar
valoroas% prin evidenierea Fnt4r#ierii evacu%rii gastrice !ai ales Fn steno#a
piloric%$
*9a!enul scintigrafic E !etoda pr4n#ului !arcat cu .c >> ED.-, Fn ca#ul pr4n#ului
lic6id "i cu I1)1 pentru pr4n#ul solid, calcul4ndu-se reflu9ul gastric Fn esofag$
,tunci c4nd reflu9ul dep%"e"te 7N din cantitatea ingerat% Fn sto!ac se
consider% valoare patologic%$ 3aloarea crescut% a e9a!in%rii este dat% "i de
aprecierea evacu%rii gastrice precu! "i a aspiratului pul!onar$
-6-!etria esofagian% de scurt% durat% sau pe 27 ore 2p6-!etria Fn siste! Holter5 E
investigaie valoroas% Fn diagnosticul bolii de reflu9 gastroesofagian,
cuprin#4nd anali#a co!puteri#at% a !ai !ultor pata!etriiK
-nu!%rul total al episoadelor de reflu9H
-ti!pul total de reflu9 pe 27 oreH
-ti!pul de reflu9 Fn po#iie vertical% pe 27 oreH
-ti!pul de reflu9 Fn po#iie culcat% pe 27 oreH
-nu!%rul de reflu9uriH
-reflu9ul cel !ai lung$
*lectrodul este plasat la :c! deasupra sfincterului esofagian inferior, consider4ndu-se
reflu9 gastroesofagian c4nd p6-ul esofagian scade sub 7$ -6- !etria Holter nu obiectivi#ea#%
nu!ai perioadele de reflu9 dar per!ite "i corelaia dintre !o!entele de reflu9 "i apariia
si!pto!elor clinice$
.estul 8erstein E folosind un cateter cu capul distal plasat la ; c! deasupra sfincterului
esofagian inferior "i utili#4nd HCl ?,1, evidenia#% apariia
si!pto!atologiei de reflu9 Fn !o!entul contactului HCl cu !ucoasa
esofagian% afectat%$
Mano!etria esofagian% !onitori#at% E e9plorare care folose"te dotare ase!%n%toare ca
p6-!etria Holter cu deosebirea c% aparatul este prev%#it cu trei transductori
electronici pentru Fnregistrarea presiunilorH se Fnregistrea#% pe 27 ore
contraciile peristaltice, contraciile nonperistaltice at4t #iua c4t "i noaptea,
raportul dintre conraciile nonperistaltice "i cele peristaltice, precu! "i
periodicitatea contraciilor anor!ale$ 1n boala de reflu9 gastroesofagian
presiunea sfincterului esofagian inferior este !ult redus%, contraciile
nonperistaltice au o durat% !ai !are, undele peristaltice se propag% !ai Fncet$
*9a!enul endoscopic E repre#int% investigaia cea !ai valoroas% Fn diagnosticul
esofagitei peptice$
Dup% ',3,( "i MI++*( clasificarea endoscopic% a esofagitei peptice
cuprinde ur!%toarele gradeK
&radul 1 E *ro#iuni erite!atoase sau erite!ato-e9udative, unice sau !ultiple dar care
ocup% nu!ai un pliu 2postero-!edian5$
&radul 2 E *ro#iuni erite!ato-e9udative !ultiple, cu tendin% la co!plicaii dar
necirculare$
&radul ) E *9tensie circular% a le#iunilor ero#ive "i e9udative$
&radul 7 - cu subclaseleK - 2,5 ulcer
- 285 steno#%$
&radul : E -re#ena de epiteli#are cilindric% asociat% sau nu cu le#iuni tip 1, 2 , ) sau
7$
,ctual este folosit% clasifiarea +os ,ngeles ce este !ult !ai u"or de aplicat
Fn practicaK
&rd$ ,K unaM!ai !ulte ero#iuni X :!! lungi!eH
&rd$ 8K !ini! 1 ero#iune de Y :!!, neconfluenteH
&rd$ CK ero#iuni confluente, necircu!fereniale 2X<:N5H
&rd$ DK le#iuni circu!fereniale 2Y<:N5$
))
E32;a0i49 0r<= A >LA? E32;a0i49 0r<= B >LA?
E32;a0i49 0r<= C >LA? E32;a0i49 0r<= D >LA?
*9a!ennul 6istopatologic E const4nd din biopsii !ultiple, evidenia#%K
-pre#ena le#iunilor infla!atorii
-!etapla#ie de tip intestinal
-displa#ie de diferite grade
-adenocarcino!ul esofagian$
I!portana bolii de reflu9 gastroesofagian ,pe l4g% disconfortul clinic uneori foarte
sup%r%tor pre#entat de pacieni, re#id% "i din posibilitatea apariiei co!plicaiilorK
-sindro!ul 8arrett 2riscul neopla#ic foarte ridicat5
-ulcerul esofagian
-perforaia
-6e!oragia digestiv% superioar%
-steno#a esofagian% peptic%$
)7
Tra4a8e14
.rata!entul bolii de reflu9 gastroesofagian cuprindeK
1 .rata!ent !edical
2 .rata!ent c6irurgical$
.ratamentul chirurgical Eindicat la un nu!%r redus de bolnavi 2p4n% la :N5, Fn principal
laK
-bolnavii care nu au r%spuns la trata!entul !edical bine condus "i pe o perioad%
lung% de ti!p
-bolnavii cu co!plicaii esofagiene
-bolnavii cu co!plicaii respiratorii
,ctual!ente !etoda cea !ai indicat% este fundoplicatura issen laparoscopic%$
.ratamentul medical
8oala de reflu9 gastroesofagian beneficia#% de trata!ent !edical const4nd dinK -!%suri
cu caracter general
-trata!ent !edica!entios Eantisecretorii
-antiacide
-proGinerice$
M%surile cu caracter preventiv cuprindK
-evitarea ali!entelor bogate Fn gr%si!i, evitarea consu!ului de cafea, alcool,
ciocolat%, condi!ente, citriceH
-!ese frecvente reduse cantitativH
-respectarea orarului !eselor, seara ulti!a !as% cu cel puin dou% ore Fnainte de
culcareH
-po#iia Fn ti!pul so!nului cu capul ridicat 2capul !ai sus cu 1: - 2? c!5H
-evitarea purt%rii corsetelor, a centurilorH
-inter#icerea fu!atuluiH
-evitarea folosirii !edica!entelor anticolinergice, a nitriilor, eufilinei,
dia#epa!ului, a prostaglandinelor, a blocanilor canalelor de calciu etc$
.rata!entul !edica!entos
Folosirea antisecretoriilor "i a antiacidelor Fn boala de reflu9 gastroesofagian ur!%re"te
trata!entul de atac "i de Fntreinere al bolii$ .rata!entul de atac durea#% 7-; s%pt%!4ni p4n% la
a!eliorarea evident% a si!pto!atologiei clinice "i vindecarea esofagitei$
.rata!entul de Fntreinere vi#ea#% reducerea la !a9i! a recidivelor, const4nd Fn
principal din folosirea blocantelor H2 "i a antiacidelor Fn do#e !oderate$
.rata!entul const% din folosireaK
-!edica!entelor antisecretorii
-!edica!entelor antiacide
-!edica!ente proGinetice$
Medicamentele antisecretorii -Fn for!ele u"oare "i !oderate de boal% se reco!and%K
-(anitidina E Fn do#% de 1:?!g 9 2M#i, di!ineaa "i seara 2ora 1=5H
-Fa!otidina E 2?!g, di!ineaa "i seara 2ora 1=5, de preferat ca do#a de sear% s%
fie luat% dup% !as%H
-8locanii de po!p% HPMTP ,.--a#a E /!epra#ol Fn do#% de 7?!g pri#%
unic%, di!ineaa, -entopra#ol sau +ansopra#ol Fn do#e de 2?-)? !g$
Medicamente antiacide - indicate pe o perioad% !ai lung% de ti!p, asociate !edicaiei
antisecretorii, cel !ai frecvent fiind utili#at - &avisconul - alginatul de sodiu, tablete sau
suspensie, Fn do#e de ) tablete sau lingurie ad!inistrate la 2 ore dup% !ese c4te o linguri% sau
tablet%$
):
Medicamente pro+inetice Eav4nd ca efect cre"terea presiunii sfincterului esofagian
inferior, sti!ularea peristalticii esofagiene "i accelerararea golirii gastrice$ 'e reco!and% unul
din ur!%toarele !edica!enteK
-Metoclopra!ida E Fn do#e de :-1?!g 9 )M#i, cu )? !inute Fnainte de !eseH
-Do!peridon 2Motiliu!5 E Fn do#e de 1?!g 9 )M#i, cu )? !inute Fnainte de
!eseH
-Cisapridul 2Coordina95 E Fn do#e de :-1? !g 9 )M#i, cu )? !inute Fnainte de
!ese, fiind !ult !ai eficient dec4t Metoclopra!idul "i neav4nd efectele
secundare neurologice ale acestuia "i nici efectele secundare endocrine
26iperprolactine!ie5 ale Do!peridonului$
SINDROMUL BARRETT
'indro!ul 8arrett sau esofagul 8arrett repre#int% starea patologic% definit% prin
Fnlocuirea epiteliului esofagian inferior sub aciunea agresiunii sucului gastric refluat Fn esofag
cu !ucoas% gastric% !etapla#ic% 2colu!nar%5 care se poate pre#enta sub ) tipuriK
-!ucoas% de tip speciali#at 2este vorba de o !etapla#ie intestinal% inco!plet% cu
pre#ena celulelor calicifor!e5H
-!ucoas% de tip joncional 2cu structur% ase!%n%toare celui de la nivelul cardiei5H
-!ucoas% de tip fundic 2pre#ena de celule principale "i parietale care pot secreta acid
clor6idric5$
Incidena "i prevalena sindro!ului 8arrett este greu de preci#at, afeciunea fiind
diagnosticat% Fn pre#ena si!pto!elor ce sugerea#% reflu9ul gastro-esofagian sau Fnt4!pl%tor,
cu oca#ia efectu%rii endoscopiei digestive superioare pentru alte suferine$ Multe ca#uri r%!4n
nediagnosticate a"a cu! arat% statistica pe ca#urile autopsiate$
Factorii care duc la apariia sindro!ului 8arrett se confund% Fn bun% parte cu factorii
etiologici ai reflu9ului gastro-esofagian, consider4ndu-se de fapt c% esofagul 8arrett apare Fn
ur!a reflu9ului gastro-esofagian reali#4ndu-se transfor!area !ucoasei !alpig6iene prin
!etapla#ie Fn !ucoas% colu!nar%$
1n funcie de lungi!ea !ucoasei !etapla#ice, esofagul 8arrett se clasific% astfelK
-esofagul 8arrett lung E c4nd !ucoasa !etapla#ic% se e9tinde peste ) c!$ de la
jonciunea eso-gastric%H
-esofagul 8arrett scurt E !ucoasa !etapla#ic% cuprinde pri!ii 2-) c!$ de la jonciunea
eso-gastric%$
Dia01234ic 526i4i7
'e stabile"te pe ba#aK
-si!pto!atologiei clinice
-e9plor%rile paraclinice
*ste necaracteristic% afeciunii, c6iar apro9i!ativ )?N dintre bolnavi sunt asi!pto!atici$
C4nd devine si!pto!atic esofagul 8arrett pre#int% si!pto!e si!ilare reflu9ului gastro-
esofagian, repre#entate de pre#enaK
-disfagiei
-odinofagiei
-piro#isului 2de intensitate !ai slab% ca Fn boala de reflu9 gastro-esofagian5
-regurgitaiei
Paracli1ic
*9a!enul endoscopic co!pletat cu biopsii preci#ea#% pre#ena esofagului 8arrett$
);
+a e9a!enul endoscopic esofagul 8arrett se caracteri#ea#% prin pre#ena !ucoasei ro"u-
aprins Fn contrast cu !ucoasa ro#-pal a esofagului nor!al$
1n esofagul 8arrett scurt evidenierea !ucoasei patologice este foarte dificil de reali#at,
!ulte ca#uri r%!4n4nd nediagnosticate la pri!a endoscopie$ 8iopsia endoscopic% este esenial%
pentru diagnosticul 6istologic precu! "i pentru evidenierea pre#enei displa#iei de grad u"or
sau cel !ai i!portant pentru displa#ia de grad Fnalt$
-re#ena displa#iei Fn sindro!ului 8arrett este i!perios de diagnosticat, av4nd
i!portan% practic% Fn ur!%rirea "i diagnosticul precoce al adenocarcino!ului esofagian, Fn
pre#ent e9ist4nd studii clare care susin relaia displa#ie de grad Fnalt E adenocarcino!
esofagian Fn sindro!ul 8arrett$
Tra4a8e14
*sofagul 8arrett beneficia#% deK
-trata!ent !edical
-trata!ent c6irurgical
.ratamentul medical este ase!%n%tor cu trata!entul bolii de reflu9 gastro-esofagian,
ur!%rind ap%rarea !ucoasei esofagiene de agresivitatea sucului gastric "i transfor!area
epiteliului !etapla#ic Fn epiteliu scua!os$
Cel !ai frecvent se indic% in6ibitori de po!p% de protoni Fn do#% de 7?!g$M#i
2/!epra#ol5 ti!p de =-12 s%pt%!4ni, antiacide 2&aviscon5 "i proGinetice 2Coordina95$
.ratamentul chirurgical
,re indicaie absolut% Fn pre#ena displa#iei de grad Fnalt "i a adenocarcino!ului "i
const% Fn efectuarea esofagecto!iei, intervenie care co!port% Fns% !ulte riscuri prin
!ortalitatea !are postoperatorie la unii bolnavi$
1n ulti!ul ti!p a intrat Fn practic% tratamentul endoscopic Fn esofagul 8arrett 2Fndeosebi
la bolnavi tarai, cu alte boli grave5, folosind trata!entul de contact cu laser dKA,&, laser
argon sau trata!ent fotodina!ic$
/dat% diagnosticat sindro!ul 8arrett este foart% i!portant% supraveg6erea endoscopic%
pentru 2 obiectiveK
-diagnosticul apariiei displa#iei
-diagnosticul precoce al cancerului$
TUMORILE ESO"AGIENE
'unt repre#entate de K
-tu!ori benigne
-tu!ori !aligne
TUMORI BENIGNE
'unt tu!ori rare ce pot ap%rea la orice v4rst%, fiind asi!pto!atice Fn !ajoritatea
ca#urilor, diagnosticul lor f%c4ndu-se cu oca#ia endoscopiei digestive superioare, "i-n ulti!ul
ti!p al ecoendoscopiei 2tu!ori intraepiteliale5, pentru alte suferine digestive$
Dup% celula de origine tu!orile benigne esofagiene se clasific% Fn dou% grupe i!portante
E tumori epiteliale "i tumori neepiteliale E la care se adaug% pseudotu!orile benigne$
.umori epitelialeK
-papilo!ul scua!os E de#voltat din celulele scua!oase esofagiene, are o inciden%
sc%#ut%, fiind asi!pto!atic Fn !ajoritatea ca#urilor$
-adeno!ul E tu!or% foarte rar%, locali#at% Fn trei!ea inferioar% a esofagului,
de#volt4ndu-se din epiteliul unistratificat glandular$
)<
-c6iste E tu!ori e9tre! de rare$
.umori neepitelialeK
-!ioa!eK
-leio!io!ul
-fibro!io!ul
-lipo!io!ul
-fibroa!e
-tu!ori vasculare
-tu!ori reticuloendoteliale
-lipoa!e
-c6iste esofagiene
Dintre toate tu!orile neepiteliale E leio!io!ul E repre#int% tu!ora benign% esofagian%
cu cea !ai Fnalt% fracven%H poate apare la orice v4rst%, !ai frecvent Fn decada a 7-a de via%,
de#volt4ndu-se spre lu!enul esofagian, intraepitelial sau c%tre !ediastin$ C4nd di!ensiunile
tu!orii sunt !ici, si!pto!atologia este absent%, tu!ora devenind si!pto!atic% c4nd
di!ensiunile sunt !ari "i se poate !anifesta prinK disfagie, durere retrosternal%, regurgitaii sau
se!ne de co!presiune !ediastinal%$
*9a!enul radiologic cu past% baritat%, endoscopia digestiv% superioar%, ecoendoscopia
2!etoda cu eficiena cea !ai Fnalt% Fn evidenierea tu!orii !ici "i a e9tensiei sale
intraepiteliale5 "i .C sunt e9plor%rile paraclinice care preci#ea#% diagnosticul$
.rata!entul radical const% Fn e9ci#ia c6irurgical% 2enucleere5 "i e9a!enul 6istopatologic
al piesei de e9ere#%$
1seudotumorile benigne sunt repre#entate de esuturi 6eterotope 2tiroid%, pancreas5 sau
c6iste$
TUMORILE MALIGNE
1n funcie de celula structural% esofagian% din care se de#volt%, tu!orile !aligne
esofagiene cunosc ur!%toarea clasificareK
-carcino!ul scua!os
-adenocarcino!ul
-!elanocarcino!ul
-carcino!ul cu celule !ici
-sarco!ul -leio!iosarco!ul
-fibrosarco!ul
-rabdosarco!ul
-carcinosarco!ul
-tu!ori secundare K -!elano!ul !align
-cancerul de s4n
-cancerul pul!onar etc$
CARCINOMUL SCUAMOS
'au carcino!ul epider!oid , de#voltat din celula epitelial% a epiteliului pluristratificat
esofagian, repre#int% prototipul cancerului esofagian, Fntr-un procent de <?->? din cancerele
esofagiene "i < din cancerele digestive$
,re o inciden% diferit% de la o #on% geografic% la alta, cel !ai frecvent Fnt4lnindu-se Fnn
,sia Central% "i /riental% 2Iran, C6ina5 "i ,frica Central% 2Fntre :?-=? ca#uri la1??$???
locuitori5$
,pare !ai frecvent la b%rbai 2raport 8MF E )-:M15, de obicei dup% :? ani, apro9i!ativ
:?N din tu!ori fiind locali#ate Fn trei!ea !edie a esofagului$
)=
1n apariia cancerului esofagian nefiind cunoscut% cau#a direct% a producerii tu!orii, sunt
ad!i"i unii factori care pot fi i!plicai Fn carcinogene#%K
- factori genetici 2ereditari5 E susinui de agregarea fa!ilial% Fn unele ca#uri "i de de
apariia cancerului esofagian Fn tBlo#a plantar% "i pal!ar% 2boal% trans!is% auto#o!al
do!inant5$
-factori e9ogeni, de !ediuK
-alcoolul "i tutunul
-ali!entaia 2bogat% in aflato9ine, nitro#a!ine, deficiene vita!iniceK*, C, 8
etc5
-factori endogeni, localiK
-esofagitele
-sindro! 8arrett
-sindro! -lu!!er-3inson
-ac6ala#ia
-diverticulii esofagieni
-steno#ele esofagiene benigne$
Macroscopic, cancerul esofagian se poate pre#enta sub for!%K vegetant%, infiltrativ%,
ulcerativ% "i !i9t%$ .u!ora !etasta#ea#% foarte repede locoregional, invad4nd repede
organele vecine iar prognnosticul este sever, peste =?N din bolnavi nu supravieuiesc !ai !ult
de un an de la diagnostic$
-entru preci#area gradului de infiltrare a peretelui esofagian de c%tre tu!or% precu! "i
pentru stadiali#are, Fn perspectiva trata!entului, se folose"te stadiali#area .MK
. 2tu!ot% pri!ar%5
.is - carcino! in situ
.1 E tu!or% care invadea#% la!ina propria sau sub!ucoasa
.1a - tu!ora !ucoas%
.1b E tu!or% sub!ucoas%
.2 E tu!ora invadea#% !usculara proprie
.) E tu!ora invadea#% esutul periesofagian
.7 E tu!ora invadea#% structurile adiacente$
&anglionii li!fatici regionali
? E nu sunt !etasta#e ganglionare regionale
1 E !etasta#e ganglionare regionale$
Metasta#e la distan%
M? E nu sunt !etasta#e la distan%
M1 E !etasta#e la distan%$
'tadiali#areK
'tadiul ? .is ? M?
'tadiul 1 .1 ? M?
'tadiul 2, .2 ? M?
.) ? M?
'tadiul 28 .1 1 M?
.2 1 M?
'tadiul ) .) 1 M?
.7 orice M?
'tadiul 7 orice. oriceM1
)>
*ste greu de stabilit Fn fa#ele incipiente ale tu!orii, fiind Fn general asi!pto!aticH se
observ% c% apro9i!ativ :?N din cancerele esofagiene sunt Fn stadii avansate Fn !o!entul
diagnosticului$
Diagnosticul po#itiv cuprindeK
-diagnosticul clinic
-diagnosticul paraclinic$
Tabl2ul cli1ic
'i!pto!atologia clinic% Fn cancerul esofagian si!pto!atic este do!inat% de pre#ena
disfagiei care Fn pri!ele fa#e este inter!itent%, apoi devine progresiv%, la Fnceput pentru solide
"i apoi pentru lic6ide, pentru ca Fn stadiile avansate s% devin% per!anent%$
Disfagia este Fnsoit% de regurgitaii eructaii hipersalivaie.
8olnavii !ai pot pre#enta tuse la deglutiie 2fistul% esotra6eobron"ic%5, disfonie
2co!presiunea nervului recurent5, durere precordial% cu iradiere Fn o!oplatul st4ng 2inva#ie
!ediastinal%5, ane!ie feripriv% "i rareori 6e!oragie digestiv% superioar% !asiv%H dease!eni
tu!ora poate co!pri!a trunc6iul si!patic, ple9ul bra6ial sau vena cav% superioar%$
*9a!enul fi#ic E evidenia#% starea general% alterat%, paliditate !ucotegu!entar%
teroas%, sc%dere ponderal% prin ca"e9ie$
-e9a!enul radiologic cu past% baritat%
-e9a!enul endoscopic
-econdoscopia
-to!ografie co!puteri#at%
-scintigrafia esofagian%

5"amenul radiologic cu past% baritat% "i dublu contrast este e9plorarea paraclinic% care
preci#ea#% pre#ena tu!orii esofagiene dar nu poate preci#a natura !align% "i dease!enea
depistea#% greu tu!orile Fn pri!ele stadii de evoluie$ 1n cancerul si!pto!atic radiologia
descrie pre#ena i!aginii lacunare Fn for!ele protru#ive, Fn for!ele ulcerative pre#ena ni"ei
Fncastrate Fn lacun% iar Fn for!ele infiltrative pre#ena steno#ei asi!etrice, cu !argini
neregulate$ *9a!enul radiologic este valoros prin evidenierea locali#%rii topografice a tu!orii
precu! "i aprecierea e9tinderii tu!orii !ai ales Fn for!a infiltrativ-steno#ant% c4nd steno#a nu
per!ite e9a!inatea endoscopic%H de as!enea sunt evideniate "i fistulele$
5"amenul endoscopic co!pletat cu biopsiile intite, citologia dirijat% "i
cro!odiagnosticul repre#int% e9a!enul paraclinic cel !ai valoros Fn diagnosticul cancerului
esofagian$ .rebuie re!arcat c% "i aceast% e9plorare preci#ea#% cu greutate for!ele
intraepiteliale "i superficiale ale tu!orii 2stadiul precoce5, toc!ai de aceea endoscopistul va
acorda atenie !%rit% oric%rei le#iuni descoperite la nivelul !ucoasei esofagiene Fn ti!pul
e9a!in%rii$ 8iopsiile intite recoltate din centrul le#iunii "i din ariile dintre !ucoasa nor!al% "i
cea le#at% vor preci#a natura !align%, tipul 6istologic "i gradul de difereniere$ 1n for!ele
avansate ale cancerului endoscopia evidenia#%K pre#ena unei for!aiuni vegetante-protru#ive,
care ocup% Fn parte lu!enul esofagian, pre#ena unei for!aiuni ulcero-vegetante sau pre#ena
unei steno#e asi!etrice, neregulat% Fn for!a infiltrativ% care de !ulte ori pre#int% "i ulceraii
2for!a infiltrativ-ulcerat%5$
-romodiagnosticul este e9plorarea paraclinic% care const% Fntr-o coloraie intravital%
esofagian% folosind cel a!i frecvent soluie +ugol 2,:N 2care colorea#% Fn !aro !ucoasa
nor!al% iar le#iunile patologice r%!4n necolorate5 "i albastru de toluidin% 2N 2care va colora
le#iunile neopla#ice5$
5coendoscopia E investigaie intrat% Fn practic% Fn ulti!ul ti!p cu aport deosebit Fn
preci#area gradului de inva#ie tu!oral% a lu!enului esofagian$
7?
.omografia computerizat E e9a!inare valoroas% pentru preci#area inva#iei ganglionare
"i !ediastinale a tu!orii precu! "i pentru stadiali#are$
(cintigrafia esofagian E folosind i#otopi radioactivi 2
)2
-,
;<
&a,
:<
.l5 care sunt fi9ai de
tu!or% d4nd o radioactivitate crescut% la nivelul tu!orii$
Tra4a8e14
'ingurul trata!ent curativ Fn cancerul esofagian este trata!entul c6irurgical$ 1n !ulte
situaii Fns%, din cu#a stadiului avansat al tu!orii sau al co!plicaiilor secundare interveniilor,
trata!entul c6irurgical se face Fn scop paleativ$
1n plus cancerul esofagian beneficia#% "i de radio- "i c6i!ioterapie$
.rata!entul c6irurgical curativ Fn cele !ai !ulte ca#uri const% Fn efectuarea
esofagecto!iei Fn doi ti!pi iar Fn refacerea c%ii digestive se folose"te colonul, sto!acul sau
intestinul subire$
.rata!entul paleativ efectuat cu scopul de a F!bun%t%i confortul "i calitatea vieii
bolnavului, const% cel !ai des Fn efectuarea de bB-pass$ De ase!enea trata!entul paleativ !ai
cuprinde "i plasarea de endoprote#e cu ajutorul endoscopului "i te!porar gastroto!ie
endoscopic% percutan%$
For!ele inoperabile beneficia#% de radioterapie !ediastinal% "i c6i!ioterapie 2cel !ai
frecvent :-Fluorouracil "i Cisplatin5, trata!ent care reduce volu!ul tu!orii "i scade Fn
intensitate disfagia$
ALTE A"EC$IUNI ESO"AGIENE
ESO"AGITE I IN"EC$II ESO"AGIENE
ESOAGITE
(epre#int% infla!aii acute sau cronice esofagiene deter!inate de alte cau#e dec4t
reflu9ul gastro-esofagian$
1n principal este vorba despreK
-esofagite produse de ageni chimici 2aci#i, ba#e, fenoli, s%ruri, !edica!ente5
-esofagite produse de ageni fizici sau traumatici 2iradiere, ali!ente fierbini sau reci,
intubaie gastric%5
-esofagite produse de cau#e rare 2saroido#%, boala Cro6n, boala 8e6cet5
*'/F,&I., ,CU.D -/'.C,U'.ICD E este entitatea clinic% cel !ai des Fnt4lnit% Fn
practic%, fiind produs% de obicei de ingestia accidental% 2la copii5 sau voluntar% 2la aduli5 a
substanelor caustice 2aci#i sau ba#e5$
/dat% ingerat% substana caustic% va produce !odific%ri !orfopatologice i!portante la
nivelul !ucoasei esofagiene "i gastrice$ 1n pri!ele ore "i p4n% la ) #ile se va produce o necro#%
acut% a !ucoasei$ Ur!ea#% cea de-a doua etap% E de granulaie E care este evident% dup% =-1?
#ile de la ingestie$ *tapa de cicatri#are, care Fncepe de obiei dup% #iua 1=-1> "i poate dura 2
luni, este i!portant% Fntruc4t Fn aceast% perioad% pot ap%rea steno#ele esofagiene$
Dia01234ic 526i4i7
*ste u"or de stabilit Fn conte9tulK
-ana!ne#ei pacientului 2sau a fa!iliei5 din care reine! ingestia substanelor caustice
-e9plor%rilor paraclinice$
71
Tabl2ul cli1ic
*ste do!inat de o durere vie ap%rut% brusc, i!ediat dup% ingestie, durere cu locali#are
buco-faringian%, retrosternal%$
8olnavul !ai pre#int%K disfagie, 6ipersalivaie "i regurgitaie$
1n evoluie dac% nu se intervine repede terapeutic apare febra "i starea de "oc$
*9a!enul fi#ic evidenia#% le#iunile periorale "i bucale sub for!% de necro#e "i ulceraii$
I17e34i0a@iile 5aracli1ice
-*9a!enul radiologic cu past% baritat% E este un e9a!en util dar !ai rar indicat a#i Fn
pri!ele 7= de ore care evidenia#% !odific%ri Fn funcie de fa#ele evolutive ale esofagitei,
inclusiv pre#ena fistulelor eso-tra6eo-bron"ice "i eso-!ediastinale$
-*9a!enul endoscopic E r%!4ne cel !ai valoros Fns% trebuie f%cut de un endoscopist
e9peri!entat "i o dotare corespun#%toare a laboratorului de endoscopie$ *sofagoscopia Fn acest
ca# poate fi f%cut% Fn pri!ele 27-7= de ore sau alteori dup% 1?-2? de #ile$ ,tenie la pericolul
nu!%rul 1 E perforaia E "i la pre#ena contraindicaiilor$
1n evoluie esofagita acut% postcaustic% este grav% "i prin co!plicaiile ce poate s% le
produc%K perforaie !ediastinal%, ede! pul!onar acut "i tardiv steno#ele esofagiene$
Tra4a8e14
Ca !%suri generale "i de urgen%, nu!ai Fn pri!ele 1? E1: !inute de la ingestie se !ai
reco!and% ad!inistrarea antidotului 2oet diluat, sare de l%!4ie Fn ca#ul into9icaiilor cu ba#%
sau lapte, soluii alcaline pentru into9icaiile cu oet5$ 1n general se contraindic% sp%l%tura
gastric% sau sonda intragastric%H de ase!enea, se supri!% ali!entaia oral%$
.ratamentul medicamentos E const% din ad!inistrarea de antisecretorii parenteral,
antibiotice cu spectru larg, reec6ilibrare 6idro-electrolitic% "i preparate corti#onice 2HHC5 i$v$
.ratamentul chirurgical este reco!andat ni!ai Fn ca#urile foarte grave, co!plicate cu
perforaii "i !ediastinite$
INEC!IILE ESOAGIENE
(epre#int% o patologie !ai puin frecvent% a esofagului, fiind deter!inate de ur!atorii
ageniK
-infecii cu fungi
-infecii cu virusuri
-infecii cu bacterii
-sifilisul esofagian$
/nfecia cu fungi este repre#entat% de K
-!onilia#a esofagian% 2infecia cu Candida albicans5
-aspergilo#a
-blasto!ico#a$
-rincipalul si!pto! clinic este disfagia, la care se asocia#% uneori durerea retrostrrnal%$
Diagnosticul se stabile"te prin e9a!en endoscopic "i biopsie cu culturi pe !edii fungice$
.rata!entul se Fncepe Fn general cu anti!icotice clasice 2nBstatin5, iar dac% nu se obin
re#ultate se ad!inistrea#% Tetocona#ol sau ,!fotericina 8$
/nfecia cu virusuri - cel !ai frecvent este vorba despreK
-esofagita cu virusul 6erpetic
-esofagita cu virus cito!egalic$
72
'unt esofagite care apar la bolnavi i!unodeficieni$
/nfeciile bacteriene E repre#entate deK
-tuberculo#a esofagian%
-actino!ico#a esofagian%$
'unt esofagite cu inciden% redus%, ap%r4nd la persoane care pre#int% infecii pri!are la
nivelul altor organe, ger!enii de#volt4ndu-se secundar Fn esofag, dise!inarea f%c4ndu-se pe
diferite c%i$ ,par la persoane cu !ultiple tare organice "i siste!ice$
(ifilisul esofagian este o afeciune esofagiann% foarte rar%, locali#area infeciei la nivelul
esofagului produc4ndu-se la bolnavii cu sifilis teriar la alt organ$
MALORMA!II ESOAGIENE
'unt afeciuni esofagiene rare "i sunt repre#entate deK
-atre#ia esofagian% cu fistul% eso-tra6eal%
-fistula eso-tra6eal% congenital%
-steno#a congenital%$
'e !anifest% din prei!ele #ile de via% ale copilului prin 6ipersalivai, cri#e de tuse "i de
asfi9ie Fn ti!pul al%pt%rii, !eteoris! abdo!inal$
(e#olvarea terapeutic% este intervenia c6irurgical%, foarte eficient% Fn !ajoritatea
ca#urilor$
MEMBRANE I INELE ESOAGIENE
'unt !odific%ri patologice fie congenitale 2rare5, fie dob4ndite, caracteri#ate prin
str4!torarea lu!enului esofagian, date de ingro"area !ucoasei "i sub!ucoasei Fn ca#ul
!e!branelor "i de Fngro"area inclusiv a !usculaturii Fn ca#ul inelelor$
Cel !ai frecvent sunt Fnt4lnite membrana esofagian superioar asociat% cu ane!ia
sideropenic% 2sindro! -lu!!er-3inson5 "i inelul esofagian inferior 2inel 'c6at#Gi5$
1n general !e!brana esofagian% superioar% este si!pto!atic% 2sindro! -lu!!er-
3inson5 pe c4nd inelul 'c6at#Gi este asi!pto!atic$
Diagnosticul acestor afeciuni, Fn principal evidenierea !odific%rilor de lu!en esofagian
se stabile"te prin e9a!en radiologic "i e9a!en endoscopic$
.rata!entul const% Fn trata!entul afeciunilor asociate$
STENO#E ESOAGIENE BENIGNE
'unt afeciuni esofagiene de cau#e !ultiple, diagnosticate Fnt4!pl%tor prin investigaii
paraclinice la o parte din bolnavi, sau diagnosticate plec4nd de la si!pto!ele clinice pre#ente
care ne orientea#% c%tre aceste boli la !ajoritatea bolnavilor$
'teno#ele esofagiene benigne sunt cau#ate deK
-reflu9ul gastro-esofagian
-ingestia de substane caustice
-consu! de ali!ente fierbini sau reci
-consu! de !edica!ente 2antiinfla!atoare, c6inidin%5
-ano!alii esofagiene, infecii esofagiene
-boli i!une 2scleroder!ia, poliartrita reu!atoid%5
-intervenii c6irurgicale Fn #ona eso-gastric%
7)
-endoscopia terapeutic% 2scleroterapia varicelor esofagiene5
Din punct de vedere clinic si!pto!ul do!inant este disfagia$
Diagnosticul po#itiv este fi9at cu ajutorul e9a!enului radiologic 2baritat5 "i e9a!enului
endoscopic 2co!pletat cu biopsie5$
Tra4a8e14ul
Connst% Fn dilatarea progresiv% a steno#elor prin !etoda endoscopic% "i Fn ca#uri de
necesitate intervenie c6irurgical%$
RUPTURA I PERORA!IA ESOAGIAN TRAUMATIC
Dac% ruptura esofagian% se Fnt4lne"te !ai rar "i apare Fn !ajoritatea ca#urilor Fn
conte9tul unui trau!atis! cu le#area c%ilor respiratorii, perforaia esofagian% trau!atic% se
Fnt4lne"te !ult !ai frecvent, cu#a principal% fiind endoscopia difgestiv% superioar%, !ai puin
cea diagnostic% "i !ult !ai frecvent endoscopia terapeutic% 2scleroterapia, e9tragerea corpilor
str%ini, dilatarea steno#elor5$
Clinic se !anifest% prin durere toracic% retrosternal% ap%rut% Fn conte9tul interveniei,
disfagie "i febr%$ 'e!nul fi#ic cel !ai caracteristic este apariia emfizemului subcutanat
cervical$
*9a!enul radiologic al g4tului "i toracelui ne preci#ea#% diagnosticul iar folosirea
substanelor radioopace indic% sediul le#iunii$
Tra4a8e14ul - de urgen% se intervine c6irurgical prin sutura rupturii "i trata!entul
corect al !ediastinitei$
SINDROMUL BOER"AAVE
(epre#int% ruptura spontan% a esofagului f%r% nici o trau!% intraesofagian% sau
e9traesofagian% "i este deter!inat% de cre"terea brusc% a presiunii intraesofagiene 2Fn condiii
neelucidate5 Fn ti!pul unui efort de vo!%,glota r%!4n4nd Fnc6is%$
(uptura se locali#ea#% cu predilecie Fn esofagul ter!inal, pe o lungi!e de 2-1?c!,
av4nd o evoluie progresiv% de la intrarea intra!ural% p4n% la ie"irea trans!ural% cu
co!unicare !ediastinal%$ Coninutul esofagian 2saliv%,coninutul v%rs%turilor, aer Fng6iit5
p%trunde Fn !ediastin d4nd aspectul clinic de !ediastinit% cu evoluie rapid% spre stare de "oc$

Diagnosticul po#itiv
-.abloul clinic
Tabl2ul cli1ic
Debut brusc, cu v%rs%turi uneori incoercibile, si!pto!ele do!inante fiindK
-durere toracic% violent%
-tulbur%ri cardiovasculare p4n% la stare de "oc sau agitaie, dispnee !arcat%, paloare,
ciano#a e9tre!it%ilor
-febr% instalat% rapid$
*9a!enul obiectiv evidenia#% pre#ena e!fi#e!ului cervical subcutanat$
*9a!enul radiologic-radioscopie sau radiografie toracic% evidenia#% pre#ena
e!fi#e!ului !ediastinal2Fn peste =: N din ca#uri5 "i uneori colecie pleural% st%ng%$-reci#area
77
sediului rupturii se poate face cu ajutorul e9a!enului radiologic cu substane de contrast
6idrosolubile 2&astrografin, /!nipaQue5$
Tra4a8e14
Fiind vorba despre o !are urgen% !edico-c6irurgical%, Fn special prin co!plicaiile
rapide, trata!entul este unul de terapie intensiv% "i intervenie c6irurgical% dup% controlul
"ocului$
.rata!entul !edical const% FnK
-sond% intragastric% pentru evacuarea coninutului gastric
-o9igenoterapie
-reec6ilibrare 6idro-electrolitic% prin perfu#ii
-transfu#ii sanguine la nevoie
-antibioterapie parenteral cu spectru larg$
Intervenia c6irurgical% cu indicaie absolut% Fn ruptura esofagian% co!plet% "i const% Fn
toracoto!ie "i sutura rupturii$
SINDROMUL MALLOR$%&EIS
'e caracteri#eaa#% prin pre#ena de fisuri longitudinale 2)-7c! lungi!e "i 2-)!! l%i!e5
la nivelul jonciunii eso-gastrice ap%rute brusc Fn ti!pul unor v%rs%turi inccoercibile, repetate "i
e9plo#ive, !anifestate clinic cu 6e!oragie digestiv% superioar% 26e!atel!e#% "i !elen%5$
Cel !ai frecvent, sindro!ul MallorB-Ceis este cau#at de consu!ul de alcool, de
ase!enea, antiinfla!atoarele nesteroidiene, 6ernia 6iatal% de alunecare, endoscopia superioar%,
!anevrele de resuscitare cardio-pul!onar%, efortul de defecaie, pot duce la instalarea
sindro!ului$
Dia01234ic 526i4i7
*ste susinut deK-si!pto!atologia clinic%
-e9plor%rile paraclinice
,pariia unei 6e!oragii digestive superioare Fn !od brusc Fn general la un b%rbat care
pre#int% v%rs%turi violente "i repetate 2consu!ator de alcool5 sunt foarte sugestive pentru
diagnostic$
Confir!% diagnosticul prinK
-*9a!enul endoscopic-care evidenia#% pre#ena fisurilor longitudinale p4n% la nivelul
jonciunii eso-gastrice
-*9a!enul radiologic- cu sulfat de bariu r%!4ne Fn !ajoritatea ca#urilor negativ 2nu
evidenia#% fisurile5$
Tra4a8e14
Cel !ai eficient r%!4ne trata!entul endoscopic care const% Fn electrocoagulare sau
injectare local% de adrenalin% ?,1N sau polidocanol 1N$
(efacerea vole!iei prin transfu#ii de s4nge, c4nd 6e!oragia digestiv% superioar% este
!are$
7:
SINDROMUL PLUMMER%VINSON
Cunoscut "i ca disfagia sideropenic% sau sindro!ul -atterson-TellB, apare la fe!ei
!anifest4ndu-se prin disfagie asociat% cu ane!ie sideropenic%, glosit%, c6eilit% "i Goilonic6ie$
'unt afectate fe!eile cu v4rste cuprinse intre )?-:? ani, cau#a principal% fiind deficitul
de fier care precede instalarea disfagiei$
*ste sugerat de si!pto!atologia clinic% "i confir!at de e9plor%rile paraclinice$
Si842l20ia cli1ic9
'i!pto!ul pri!ordial este disfagia, la Fnceput pentru solide iar ulterior, dac% nu se
intervine terapeutic "i pentru lic6ide$ 8olnavul descrie disfagia ca o sen#aie de oprire a bolului
ali!entar Fn esofagul superior, uneori se produce regurgitarea$
,socierea disfagiei cu aspectele clinice caracteristice unei ane!ii sideropenice
2paliditate, sto!atit%, c6eilit%, Goilonic6ie5 sugerea#% !ult afeciunea$
Constau FnK
-Modific%ri biologiceK pre#ena ane!iei 6ipocro!e, !icrocitare "i pre#ena
6iposidere!iei
-*9a!en radiologic- folosinnd past% baritat% care evidenia#% pre#ena !e!branei
esofagiene superioare 2postcricoidian%5$
-*9a!en endoscopic-preci#ea#% !odific%rile la nivelul !ucoasei esofagiene 2atrofie5
f%r% a evidenia pre#ena !e!branei "i totodat% e9clude alte cau#e ale disfagiei 2Fn pri!ul r4nd
carcino!ul5$
Tra4a8e14ul
1n esen% trata!entul sindro!ului -lu!!er-3inson const% Fn trata!entul ane!iei
sideropenice "i a deficitului vita!inic$
Foarte rar, c4nd !e!brana este str4ns%, se fac dilataii 2c6iar cu endoscopul5 "i
e9cepional se intervine c6irurgical$
.rata!entul !edica!entos const% FnK
-ad!inistrarea preparatelor de fier 2per os sau parenteral5 p4n% la corectarea sideropeniei
-ali!entaie bogat% Fn fier
-ad!inistrarea de vita!ine din grupul 8
CORPII STRINI ESOAGIENI
'e Fnt4lnesc rar Fn patologia esofagian%$ De obicei este vorba de ali!ente solide
ne!asticate suficient de aduli sau de obiecte, co!ponente de juc%rii sau juc%rii !ici Fng6iite
de copii$
/prirea corpilor str%ini se poate locali#a Fn esofagul cervical 2la nivelul sfincterului
esofagian superior5, la nivelul esofagului !ijlociu 2arcul aortic5 sau Fn esofagul inferior
2deasupra sfincterului esofagian inferior5$
Cele !ai frecvente cau#e care pot deter!ina oprirea corpilor str%ini Fn lu!enul esofagian
suntK
-steno#e benigne
-inel esofagian inferior 2inel 'c6at#Gi5
-steno#a !align% 2cancer esofagian5
7;
Devin foarte periculo"i corpii str%ini ascuii 2ace, scobitori, os de pe"te5 care pot
perfora esofagul$
'e preci#ea#% plec4nd de la si!pto!atologia clinic%K
-datele din ana!ne#%
-apariia si!pto!elor Fn ti!pul !asticaiei "i deglutiiei, care constau dinK
-greutate Fn continuarea deglutiiei
-durere toracic% 2retrosternal% puternic%5
-uneori sen#aie de sufocare, ur!at% de an9ietate$
'e sprijin% Fn pri!ul r4nd pe aportul endoscopiei digestive superioare care va evidenia
pre#ena corpului str%in intraesofagian$ +aringoscopia "i e9a!enul baritat pot fi utile unneori$
Tra4a8e14ul
'ingurul trata!ent eficace este trata!entul de e9tragere a corpului str%in endoscopic sau
Fn ca#ul corpilor str%ini ali!entari f%r4!iarea acestora cu pens% special% 2dar atenie e9ist%
pericolul perforaiei esofagiene "i a aspiraieie pul!onare5$ 'e poate Fncerca ad!inistrarea de
&lucagon 1!g$ i$v$ care prin efectul sau de rela9are a !usculaturii esofagiene per!ite trecerea
corpului str%in Fn sto!ac$

7<
STOMACUL I DUODENUL
GASTRITELE
(epre#int% afeciuni infla!atorii gastrice scute sau cronice, de etiologie foarte variat%,
care pot fi si!pto!atice sau asi!pto!atice$ C4nd le#iunea !ucoasei gastrice prinde nu!ai
epiteliul 2uneori "i patul vascular5 iar procesul infla!ator este !ini! sau c6iar lipse"te, vorbi!
de gastropatii$
Fiind afeciuni frecvente Fn patologia digestiv%, gastritele, prin variabilitatea lor, prin
!ultitudinea cau#elor etiologice "i !anifest%tilor !orfologice, au ridicat !ereu proble!e de
Fncadrare "i diagnostic$ 1n pre#ent , pentru cuantificarea gastritelor, cea !ai folosit%
!etodologie este siste!ul 'idneB de clasificare, propun4nd dou% criterii i!portanteK
-criteriile endoscopice
-criteriile 6istologice$
-riteriile endoscopice E Fn care e9a!enul endoscopic va descrie pre#ena infla!aiei
!ucoasei gastrice Fncep4nd cu ede!ul, erite!ul, pre#ena e9udatului, a ero#iunilor
superficiale, aspectul atrofic sau 6ipertrofic al pliurilor "i !ucoasei$
-riteriile histologice E re#ultate din e9a!enul !orfopatologic al pieselor de biopsie din
!ucoasa gastric%, conin4nd descrierea aspectului !orfopatologic, topografic "i etiologic$
7=

7>
&i342l20ic &i342l20ic
M2r;2l20ic M2r;2l20ic T2520ra;ic T2520ra;ic
E4i2l20ic E4i2l20ic
- - <ac9 e34e <ac9 e34e
523ibil 523ibil
- - i<i25a4ic9 i<i25a4ic9
. a14ral9 . a14ral9
. c2r52real9 . c2r52real9
. 5a10a34ri49 . 5a10a34ri49
- -i1;la8a@ie i1;la8a@ie
acu49Acr21ic9 acu49Acr21ic9
.0ra< <e .0ra< <e
ac4i7i4a4e ac4i7i4a4e
.a4r2;ie .a4r2;ie
.8e4a5la6ie .8e4a5la6ie
i14e34i1al9 i14e34i1al9
.&elic2bac4er .&elic2bac4er
.35eci;ic9 .35eci;ic9
.1e35eci;ic9 .1e35eci;ic9
Cua14i;icabil Cua14i;icabil
Necua14i;icabil Necua14i;icabil
E1<23c25ic E1<23c25ic
T2520ra;ie T2520ra;ie
De3criere De3criere
-antral -antral
-corporeal -corporeal
-pangastrit -pangastrit
Cate'(rii e)d(*c(+ice de Cate'(rii e)d(*c(+ice de 'a*trit, 'a*trit,
.eri4e8a42a39Ae:u<a4i79 .eri4e8a42a39Ae:u<a4i79.a4r2;ic9 .a4r2;ic9
.cu er26iu1i 5la4e .cu er26iu1i 5la4e .Be82ra0ic9 .Be82ra0ic9
.cu er26iu1i ele7a4e .cu er26iu1i ele7a4e .<e re;lu: .<e re;lu:
u-(ar, u-(ar, .(derat, .(derat, *e/er, *e/er,
.e<e8 .e<e8 .12<uli .12<uli
.eri4e8 .eri4e8 .Bi5er5la6ie .Bi5er5la6ie
.;riabili4a4e .;riabili4a4e .<e3e1 7a3cular 7i6ibil .<e3e1 7a3cular 7i6ibil
.e:u<a4 .e:u<a4 .621e Be82ra0ice .621e Be82ra0ice
.er26iu1i .er26iu1i
1n activitatea clinic%, clasificarea cea !ai practic% "i cea !ai u#itat% a gastritelor esteK
- gastrite acute ero#ive "i 6e!oragice
- gastrite cronice
- for!e speciale de gastrite$
GASTRITA ACUT ERO#IV I "EMORAGIC
1nfla!aia acut% a !ucoasei gastrice deter!inat% de contactul dintre agentul cau#al "i
!ucoasa gastric%, ce se !anifest% clinic prin si!pto!e variabile, Fn principal durere
epigastric greuri i vrsturi dar uneori "i prin hemoragie digestiv de la for!a u"oar% p4n%
la for!a sever%$
Cau#ele etiologice sunt !ultiple, dar cel !ai frecvent gastrita acut% este de ter!inat% deK
-antiinfla!atoare nesteroidiene
-substane caustice
-alcool
-stresul 2deter!inat Fn special de tru!atis!e5
-insuficiena renal% acut%
-infecia cu Helicobacter pBlori$
-.abloul clinic

Tabl2ul cli1ic
*ste foarte i!portant conte9tul ana!nestic Fn care apar si!pto!ele principale E durere
epigastricgreuri vrsturi "i Fn procent !ai redus hemoragia digestiv superioar.
*9a!enul endoscopic co!pletat cu biopsii va preci#a diagnosticul$ Mucoasa gastric% este
congestionat%, ede!aiat%, cu friabilitate crescut%, pre#ena ero#iunilor superficiale cu sau f%r%
pre#ena 6e!oragiei iar 6istologic se evidenia#% pre#ena procesului infla!ator acut "i a
ulceraiilor superficiale$
Tra4a8e14
1n pri!ul r4nd se va preci#a factorul etiologic, cu eli!inarea acestuia "i apoi se va institui
trata!entul !edica!entosK
-in6ibitori ai po!pei de protoni 2/!epra#ol Fn do#% de 2?E7?!gM#i ti!p de <-1?
#ile
-citoprotectoare E de tipul sucralfatului 2)-7gM#i5 sau Misoprostol 7 9 2??!icrogM#i
-antibioticele 2Fn tripl% sau cvadrupl% terapie5 Fn gastrita acut% produsa de
Helicobacter pBlori$
GASTRITELE CRONICE
CuprindK - gastrit% cronic% tip 8 2H- E po#itiv%5
- gastrita cronic% tip , 2autoi!un%5
- gastrita cronic% tip C 2c6i!ic%5
- alte for!e de gastrite cronice$
:?
Din punct de vedere !orfopatologic, gastritele cronice se caracteri#ea#% prin pre#ena
infiltratului infla!ator li!foplas!ocitar, a neutrofilelor 2Fn for!ele active5 "i uneori pre#ena
eo#inofilelor$
Criteriile !orfopatologice F!part gastritele cronice Fn ur!%toarele tipuriK
- gastrita superficial% E Fn care procesul infla!ator respect% la!ina propria
- gastrita !uco#al% E Fn care procesul infla!ator cuprinde toat% !ucoasa cu
respectarea glandelor
- gastrita atrofic% E infiltratul infla!ator se e9tinde Fn profun#i!e "i distruge
glandele
- atrofia gastric% E este stadiul ter!inal Fn care structura glandular% este
co!plet distrus%$
GASTRITA CRONIC TIP B 0"P%PO#ITIV1
*sre for!a cronic% de gastrit% cu locali#are antral% produs% de infecia cu Helicobacter
pBlori$
Conta!inarea cu Helicobacter pBlori se face de la bolnav sau de la purt%torul
asi!pto!atic prin diferite c%iK fecal-oral%, oral-oral% sau instru!entar gastro-oral prin
insuficient% sterili#are$
I!portana acestei for!e de gastrit% re#id% Fn faptil c% poate progresa spre corpul gastric
2i!br%c4nd aspectul gastritei de tip ,5 "i cel !ai i!portant asocierea cu !etapla#ia intestinal%
"i displa#ia, le#iuni precanceroase care pot duce la de#voltarea cancerului gastric$ De
ase!enea, gastrita cronic% H- po#itiv% poate evolua co!plic4ndu-se cu li!fo!ul gastric$
'e ba#ea#% peK
-si!pto!atologia clinic%
-e9plor%rile paraclinice$
'e !anifest% prin si!pto!e specifice tuturor for!elor de gastrit% cronic% E durere
epigastric%, grea%, v%rs%turi, balonare E si!pto!e care pot avea o evoluie de ani de #ile$

3i#ea#% confir!area pre#ena gastritei folosind e9a!enul endoscopic cu biopsie "i
e9istena infeciei cu Helicobacter pBlori$
*9a!enul endoscopic descrie pre#ena le#iunilor !acroscopice sub anu!ite aspecte,
precu! "i sediul le#iunilor iar biopsiile cu e9a!en 6istopatologic preci#ea#% pre#ena
infiltratului in fla!ator$ .otodat%, e9a!enul endoscopic va per!ite evidenierea infeciei cu
Helicobacter pBlori din frag!entul bioptic folosind !etoda colori!etric% 2&ie!sa,
Henato9ilin% E *o#in%5,cultur% pe !edii specile "i testul urea#ei$
1n lipsa e9a!enului endoscopic, infecia cu Helicobacter pBlori poate fi obiectivi#at% prin
teste serologice sau testul respirator$
Tra4a8e14
.rata!entul cuprinde co!ponenta profilactic% "i cea curativ%$
1rofilactic # luarea tuturor !%surilor de igien% Fn fa!ilie "i colectivit%i pentru
preFnt4!pinarea trans!iterii infeciei "i sterili#area corect% a instru!entelor de e9plorare$
-urativ E vi#ea#% Fn pri!ul r4nd eradicarea infeciei cu Helicobacter pBlori la bolnavii
si!pto!atici la care e9a!enul endoscopic preci#ea#% gastrita precu! "i la bolnavii cu risc
:1
crescut de cancer gastric$ Cele !ai eficiente sc6e!e terapeutice sunt tripla "i cvadrupla
asociere$
.ripla asociere const% dinK /!epra#ol 7?!gM#i, )-7 s%pt%!4ni plus Claritro!icin% 2 9
:??!gM#i, < #ile plus ,!o9icilin% 7 9 :??!gM#i < #ile$
Cvadrupla terapie asocia#% triplei terapii De-ol Fn do#% de 2 9 27?!gM#i 1? #ile$
GASTRITA CRONIC DE TIP A 0AUTOIMUN1
'e define"te prin pre#ena procesului infla!ator cronic la nivelul corpului gastric "i
fundusului gastric iar 6istologic prin instalarea atrofiei deter!inat% de reacii i!une F!potriva
celulelor o9intice "i factorului intrinsec$ ,ceast% for!% de gastrit% se asocia#% cu ane!ia
8ier!er "i alte boli autoi!une$
-tablou clinic
-e9plor%ri paraclinice

Tabl2ul cli1ic
'unt pre#ente si!pto!ele caracteristice gastritelor cronice 2dureri epigastrice, greuri,
v%rs%turi5 plus si!pto!ele caracteristice ane!iei 8ier!er$
*9a!enul endoscopic co!pletat cu biopsii preci#ea#% diagnosticul$
*9a!enul endoscopic evidenia#% le#iunile de tip gastrit% cronic% 2!ucoas% palid%, desen
vascular vi#ibil5 iar 6istologic se evidenia#% atrofia !ucoasei gastrice "i pre#ena !etapla#iei
intestinale$
1n plus !ai trebuie efectuateK
-c6i!is!ul gastric sti!ulat cu pentagastrin%
-gastrine!ia seric%
-e9plor%ri 6e!atologice$
Tra4a8e14
1rofilactic E profila9ia pri!ar% nu se poate face iar profila9ia secundar% vi#ea#% Fn
pri!ul r4nd ur!%rirea endoscopic% a bolnavilor diagnosticai Fn vederea depist%rii unui cancer
gastric$
-urativ E se refer% Fn special la trata!entul cu vita!ina 812 a ane!iei 8ier!er instalate
"i trata!entul cu antibiotice c4nd s-a depistat infecia cu Helicobacter pBlori$
GASTRITE DE TIP C 0C"IMICE1
'unt for!ele de gastrite cronice deter!inate de reflu9ul biliar, consu!ul de
antiinfla!atoare nesteroidiene "i alcool$
-.abloul clinic
Tabl2ul cli1ic
Const% din apariia durerilor epigastrice asociate cu greuri "i v%rs%turi, balon%ri
postprandiale$
:2
1n ca#ul gastritei cronice de reflu9, durerile sunt accentuate dup% !ese, greurile "i
v%rs%turile au caracter biliar iar ad!inistrarea antisecretoarelor "i a antiacidelor a!eliorea#%
foarte puin si!pto!ele$
1n for!ele !edica!entoase "i alcoolice si!pto!ele apar dup% un consu! cronic "i se
acccentuea#% la ingestia !edica!entelor sau de alcool$
*9a!enul endoscopic "i biopsiile preci#ea#% diagnosticul, evideniind pre#ena reflu9ului
biliar Fn gastrita de reflu9 "i !odific%rile 6istopatologice pentru gastrita cronic% Fn pre#ena
acestuia "i Fn pre#ena consu!ului de !edica!ente "i alcool$
/ atenie deosebit% necesit% gastrita instalat% pe sto!acul operat av4nd Fn vedere
posibilitatea de#volt%rii cancerului gastric Fn special dup% o perioad% de 1: ani$
Tra4a8e14
-profilactic
-curativ
1rofilactic E trata!entul ur!%re"te Fn gastrita cronic% de reflu9 fracionarea !eselor 2)-
7M#i5, servirea !eselor Fn condiii de lini"te iar Fn gastritele cronice !edica!entoase "i alcoolice
utili#area raional% a antiinfla!atoarelor "i evitarea alcoolului$
-urativ E Fn gastrita cronic% alcoolic% inter#icerea consu!ului de alcool, Fn gastrita
cronic% !edica!entoas% utili#area !edica!entelor sub protecie gastric%$
1n toate cele trei for!e se indic%K
-citoprotectoare de tipul 2Misoprostol, 'ucralfat, De-ol, Carbeno9olon%5
-proGinetice 2Metoclopra!id, Cisapride5
-antiacide 26idro9id de alu!iniu5
ALTE ORME DE GASTRITE CRONICE
-&astrita 6ipertrofic% Menetrier
-&astrite 6ipertrofice granulo!atoase
-&astrita eo#inofilic%
-&astrita li!focitar%
-&astrite virale "i para#itare
GASTRITA &IPERTRO"IC MENETRIER >b2ala Me1e4rierC 0a34ri4a
Bi5er5la6ic9 Me1e4rier?
'e define"te ca o gastrit% cronic% caracteri#at% prin cre"terea Fn volu! a pliurilor gastrice
deter!inate de cre"terea nu!%rului de celule la nivelul forni9ului "i corpului gastric$ 'e
asocia#% cu pierdere gastric% de proteine duc4nd la 6ipoproteine!ie "i 6ipoalbu!ine!ie$
Dia01234ic 526i4i7
*ste susinut deK
-si!pto!atologia clinic%H
Si85428a42l20ia cli1ic9 E !anifestat% prin dureri epigastrice, greuri, v%rs%turi "i de
!ulte ori apariia diareei "i a ede!elor ga!biere$
:)
Paracli1ic E e"amenul endoscopic care evidenia#% pre#ena pliurilor 6ipertrofiate,
anfractoase, care nu se aplati#ea#% la insuflaie$ 8iopsia este obligatorie pentru diferenierea Fn
special de li!fo!ul gastric "i cancerul gastric$
5"amenul radiologic E cu bariu obiectivi#ea#% pre#ena pliurilor gigante$
Tra4a8e14ul
1n for!ele u"oare de boal% se ad!inistrea#%K antisecretorii Fn do#e !oderate, antiacide "i
anticolinergice$
1n for!ele severe se reco!and% trata!ent c6irurgical const4nd Fn gastrecto!ie total%$
GASTRITA CRONIC EO#INO"ILIC
*ste o for!% rar% de gastrit% cronic% "i se define"te prin pre#ena infiltratului cronic
infla!ator bogat Fn eo#inofile, Fn tot peretele gastric, suger4nd de cele !ai !ulte ori terenul
alergic$
Manifest%rile clinice sunt co!une celorlalte gastrite cronice$
Diagnosticul este preci#at de e9a!enul endoscopic care evidenia#% pre#ena pliurilor
6ipertrofiate asociate cu congestie "i ulceraii superficiale "i biopsia cu e9a!en 6istopatologic
care obiectivi#ea#% infiltratul eo#inofilic$
Tra4a8e14
Medicaia eficient% este corticoterapia 2-rednison Fn do#e de 2?-2: !gM#i5$
GASTRITA LIM"OCITAR
For!% rar% de gastrit% cronic%, este descris% ca entitate separat% Fn ulti!ii 1: ani "i este
caracteri#at% prin pre#ena Fn nu!%r !are a li!focitelor Fn proceesul infla!ator, prin#4nd cel
!ai des corpul gastric$
Dia01234ic
.abloul clinic E !anifestat prin durere epigastric%, greuri "i v%rs%turi$
5"plorri paraclinice E e9a!enul endoscopic co!pletat cu biopsii preci#ea#%
diagnosticulH !acroscopic se re!arc% pre#ena de pliuri 6ipertrofiate cu !ici neregularit%i
2Fngro"%ri5, Fn centru ulceraii !ici superficiale cu 6ipere!ie !arcat% Fn jur 2aspect
variolifor!5$
8iopsia cu e9a!enul 6itstopatologic evidenia#% pre#ena infiltratului li!focitar Fn
epiteliu$
Tra4a8e14
1n pre#ena si!pto!elor se face trata!ent cu antisecretorii, antiacide "i proGinetice$
GASTRITE CRONICE GRANULOMATOASE
'unt gastritele caracteri#ate prin pre#ena procesului infla!ator cronic de tip
granulo!atos, av4nd cel !ai frecvent ur!%toarele cau#eK
-bola Cro6n
-sifilis
-tuberculo#%
-sarcoido#%
:7
Tabl2ul cli1ic E se !anifest% prin greuri, v%rs%turi, dureri epigastrice la care se adaug%
si!pto!ele bolii de ba#%$
Paracli1ic E e9a!enul endoscopic este principala e9plorare paraclinic% at4t pentru
descrierea !acroscopic% c4t "i pentru e9a!enul 6istopatologic$ 1n plus e9a!enul radiologic
pul!onar "i gastro-duodenal cu bariu$
Tra4a8e14
*ste individuali#at fiec%rei for!e etiologice$ 1n ca# de co!plicaii se reco!and%
trata!entul c6irurgical$
ULCERUL GASTRIC I DUODENAL
(epre#int% afeciunea cu evoluie cronic%, cu factori etiologici variai, cu locali#are fie
gastric%, fie duodenal%, caracteri#at% !orfologic prin pre#ena craterului ulceros care
interesea#% !ucoasa, sub!ucoasa, stratul !uscular cu penetrare c6iar prin seroas%, cu o
puternic% reacie fibroas%$
Ulcerul gastric "i duodenal poate fi Fnt4lnit "i sub noiunea de ulcer peptic, boal%
ulceroas%$ .re!enul de ulcer peptic este folosit Fn literatura anglo-sa9on%, pe c4nd Fn literatura
france#% "i ro!4n% este folosit pentru ulcerul recidivat postoperator$
1n ulti!ii 2? de ani, ulcerul gastric "i duodenal a cunoscut o evoluie favorabil% Fn special
Fn privina co!plicaiilor "i recidivelor, re#ultat al introducerii Fn trata!ent a in6ibitorilor de
po!p% de protoni "i a trata!entului antiinfecios vi#4nd eradicarea infeciei cu Helicobacter
pBlori$
Din punct de vedere epide!iologic, ulcerul doudenal este !ult !ai frecvent dec4t
ultcerul gastric, prevalena ulcerului duodenal Fn populaia general% este Fntre ; E1?N, cu o
inciden% de ?,21N pe c4nd ulcerul gastric are o prevalen% de 2,: E) !ai !ic%$ Ulcerul
duodenal se Fnt4lne"te !ai frecvent Fn decadele a patra "i a cincea, iar ulcerul gastric apare !ai
frecvent Fn decada a "asea$
1n apariia ulcerului un rol deosebit Fl joac% factorii ulcerogenetici repre#entai deK
-factori de !ediuK factori ali!entari, factori !edica!ento"i, stresul
-factori genetici
-unele boli organice "i siste!ice
-ruperea ec6ilibrului fi#iopatologic Fntre factorii de agresiune "i factorii de
ap%rare a !ucoasei$
-articiparea factorilor genetici Fn ulcerogene#% este susinut% de datele statistice care
evidenia#% apatiia ulcerului la !ai !uli !e!brii din fa!ilii, de ase!enea grupele sanguine
/ "i , asocia#% frecvent ulcerul gastric "i duodenal "i apariia ulcerului la ge!eni$
Factorii de !ediu influenea#% apariia ulcerului prinK
#regimul alimentar E cu referire Fn pri!ul r4nd la aspectul calitativ "i al preg%tirii
!4nc%rurilor, orarul neregulat al !eselorH
-consumul de alcool Fn !od obi"nuit E alcoolul provoac% o sti!ulare a secreiei
clor6idropepticeH
-fumatul - influenea#% sigur apariia, evoluia "i r%spunsul la trata!ent al
ulcerului, nicotina duc4nd la cre"terea secreiei acido-peptice, sc%derea factorului de ap%rare a
!ucoasei, !%rirea susceptibilit%ii la infecia cu Helicobacter pBlori "i la tulburarea !otilit%ii$
::
-consumul de medicamente E Fn special aspirina, antiinfla!atoarele nesteroidiene
2,I'5 "i !ai puin corticosteroi#ii, !edica!ente care scad !ult factorii de ap%rareH
-stresul E care acionea#% singur ca Fn ulcerul Cus6ing "i ulcerul Curling sau
F!preun% cu !odificarea factorilor de agresiune sau de ap%rare ai !ucoasei$
,socierea ulcerului gastric "i duodenal cu alte afeciunni se Fnt4lne"te frecvent Fn
ur!%toarele situaiiK
-sindro!ul Lollinger E *llison
-ciro#a 6epatic%
-!astocito#a siste!ic%
-obstrucii duodenale "i re#ecii Fntinse ale intestinului subire
-boli pul!onare cronice
-insufiena renal%
-boli cardiace$
(uperea ec6ilibruluiK factori de agresiune E factori de ap%rare ai !ucoasei gastrice "i
duodenale Fn pre#ena factorilor etiopatogenici constituie ele!entul pri!ordial Fn apariia
ulcerului$ 1n apariia ulcerului duodenal predo!inani sunt factorii agresivi, pe c4nd Fn ulcerul
gastric decisiv% este sc%derea factorilor de ap%rare a !ucoasei$
-rincipalii factori de agresiune incri!inai Fn ulcerogene#% suntK
-6ipersecreia de acid clor6idric
-6ipersecreia de pepsin%
- Helicobacter pBlori
-reflu9ul duodeno-gastric$
Hipersecreia de acid clorhidric E feno!en cert Fn ulcerH are !ultiple cau#e, Fn pri!ul
r4nd nu!%rul !are de celule parietele la bolnavii cu ulcer duodenalH sensibilitatea crescut% a
celulelor parietale la 6ipergastrine!ieH 6ipertonia vagal% precu! "i infecia cu Helicobacter
pBlori$
Hipersecreia de pepsin E contribuie la apariia ulcerului prin faptul c% pepsina
constituie substratul en#i!atic al agresiunii acidului clor6idric$
Helicobacter p,lori - rolul infeciei cu acest ger!ene este ast%#i dovedit, e9periena
ulti!ilor ani ar%t4nd Fns% c% acest factor nu este decisiv, intervenia infeciei Fn ulcerogene#%
f%c4ndu-se F!preun% cu ceilali factori$Majoritatea studiilor arat% c% ulcerul duodenal se
asocia#% cu infecia cu Helicobacter pBlori Fn procent de =: E >2, iar ulcerul gastric Fn procent
de ;: E <?$ *fectul patologic e9ercitat de Helicobacter pBlori asupra !ucoasei gastrice "i
duodenale se face prin inter!ediul en#i!elor "i citoto9inelor eliberate de bacterie 2urea#a,
fosfolipa#a , , protea#a, citoto9ina vacuoli#ant%5, bacteria acion4nd direct asupra !ucoasei
gastrice "i duodenale precu! "i prin producerea 6ipersecreiei clor6idro-peptice$
8eflu"ul duodeno#gastric particip% Fn ulcerogene#% prin efectul nefavorabilal al aci#ilor
biliari, al li#olecitinei "i al en#i!elor pancreatice, co!ponente care vor deter!ina gastrita de
reflu9 caracteri#at% prin 6iperpla#ie foveolar%, substrat pe care se de#volt% ulcerul$
'c%derea factorilor de ap%rare
1n !od anato!ic "i fi#iologic, factorii de ap%rare ai !ucoasei gastrice "i duodenale suntKK
-factori preepiteliali
-factori epiteliali
-factori postepiteliali$
%actorii preepiteliali E sunt considerai ca factori de ap%rare de pri!% linie, fiind
repre#entai de !ucusul de acoperire "i concentraia de bicarbonat$
%actorii epiteliali constituie a doua barier% de ap%rare, fiind repre#entai de integritatea
!orfofuncional% a !ucoasei gastrice "i duodenale, !eninerea p6-ului intracelular$
%actori postepiteliali # vasculari#aia !ucoasei gastrice "i duodenale$
:;
Dia01234ic
1n !ajoritatea ca#urilor, supo#iia de ulcer gastric sau duodenal se face plec4nd de la
simptomatologia clinic iar confir!area ulcerului este dat% de e"plorrile paraclinice.
'i!pto!atologia clinic% a ulcerului gastric "i duodenal este do!inat% de pre#ena durerii
- locali#at% Fn epigastru "i 6ipocondrul drept, pre#entat% de bolnavi sub for!% de arsur%,
Fnep%tur%, plenitudine epigastric% sau foa!e dureroas%H este caracteri#at% prin rit!icitate
2apariia durerii Fn leg%tur% cu !esele5 "i periodicitate 2dureri cu durat% de #ile sau s%pt%!4ni
ur!ate de perioade asi!pto!atice de luni, ani sau c6iar #eci de ani$ (it!icitatea este !ult !ai
pregnant% Fn ulcerul duodenal dec4t cel gastric$ De ase!enea, Fn ulcerul duodenal este specific%
durerea sub for!% de foa!e dureroas%$ 1n ulcerul gastric, durerea apare la ju!%tate de or% dup%
ingestia ali!entelor "i se poate cal!a spontan$ Iar Fn ulcerul duodenal durerea apare de obicei
la o or% "i ju!%tate E trei ore dup% ingestia ali!entelor, cu !eniunea c% iniial durerea
pree9istent% se a!eliorea#% !ult la ingestia de ali!ente$
/rice sc6i!bare a caracteristicilor durerii Fn ulcer indic% posibilitatea apariiei unei
co!plicaii 2penetrare, perforaie, steno#% sau c6iar 6e!oragie digestiv% superioar%5$
1n ulcerul gastric Fn special,durerea este Fnsoit% de grea vrsturi scdere ponderal.
*9a!enul fi#ic evidenia#% sensibilitatea epigastric% 2Fn ulcerul gastric pe linia 9ifo-
o!bilical%, Fn ulcerul duodenal lateral de linia 9ifo-o!bilical% "i la 1c! daesupra o!bilicului5$
.rebuie !enionat c% si!pto!atologia clinic% 2durerea5 are o !are specificitate dar o
sensibilitate !ai redus%$ 'unt !ulte alte afeciuni cere se !anifest% prin acelea"i si!pto!e
precu! "i faptul c% e9ist% ulcere cu si!pto!e foarte vagi$

Diagnosticul paraclinic Fn ulcerul gastric "i duodenal se ba#ea#% peK
-e9a!enul radiologic
-evidenierea infeciei cu Helicobacter pBlori
-e9plorarea secreiei gastrice "i deter!inarea gastrine!iei$
5"amenul endoscopic E constituie Fn pre#ent !etoda cea !ai obiectiv% Fn diagnosticul
ulcerului gastric "i duodenal$
1n ulcerul gastric e9a!enul endoscopic este i!perios necesar pentru preci#area ulceraiei,
locali#area acesteia, aspectul craterului "i al !arginilor, ur!%rirea vindec%rii p4n% la stadiul de
cicatrice "i foatre i!portant pentru recoltarea de biopsii 2cel pui! 75 pentru diferenierea
ulceraiei benigne de cea !align%$
1n ulcerul duodenal, odat% diagnosticat% ni"a radiologic, e9a!enul endoscopic nu se !ai
i!pune, el indic4ndu-se c4nd si!pto!atologia nu se a!eliorea#% sub trata!ent corect "i
respectat de bolnav sau Fn !o!entul apariiei unei 6e!oragii digestive superioare$
,portul endoscopiei Fn diferenierea ulceraiei benigne de cea !align% Fn ca#ul ulcerului
gastric re#id% din aspectul !acroscopic diferit al celor duo% ulceraii$
Ulceraia benign% apare rotund% sau ovalar%, bine conturat%, de di!ensiuni nu foatre
!ari, ba#a ulcerului fiind unifor!%, acoperit% cu esut necrotic alb sau alb-cenu"iu, rareori cu
s4nge, !arginile u"or ridicate fa% de !ucoas%$-liurile !ucoasei converg spre ulceraie p4n% la
ba#a ulcerului$
Ulceraia !align% are for!e neregulate, craterul este profund "i neregulat cu detritus gri-
!urdar "i sanguinolent, !arginile sunt anfractuase cu nodo#it%i iar pliurile !ucoasei se
ter!in% brusc, departe de ba#a ulcerului$ -entru diferenierea sigur% "i confir!area naturii
!aligne sunt necesare biopsiile cu e9a!en 6istopatologic$
I!portana e9a!enului endoscopic Fn ulcerul gastric const% "i din faptul c% endoscopia
descrie stadiile evolutive ale ulcerului$ -ri!ul stadiu este stadiul acut & cu cele dou%
:<
substadii &9 "i &) 2Fn stadiul ,1se evidenia#% pre#ena ulceraiei rotunde, cu !argini bine
t%iate, !ucoasa din jur intens 6ipere!ic%, ede!aiat% iar Fn stadiul ,2 pe !arginea ulcerului
apar !uguri de regenerare "i di!ensiunile craterului se reduc5$ 'tadiul al doilea - de vindecare
H cu cele dou% substadii H1 "i H2, este stadiul Fn care refacerea, regenerarea se e9tinde
inclusiv la ba#a ulcerului iar di!ensiunile craterului se reduc cu :?-<?N din di!ensiunea
iniial%$ 'tadiul al treilea - de cicatrizare # ( # cu substadiile '1 "i '2, este stadiul Fn care apare
cicatri#area la Fnceput ro"ie 2'15 "i apoi alb% 2'25$

5"amenul radiologic - radioscopia eso-gastro-duodenal% cu sulfat de bariu repre#int%
e9a!enul necesar Fn diagnosticul ulcerului gastric "i duodenal Fn special Fn centrele !edicale
f%r% dotare cu laboratoare de endoscopie digestiv% superioar%$ *fectuarea e9a!enului baritat cu
dublu contrast ridic% preci#ia acestuia Fn evidenierea ni"ei$
i"a apare ca un surplus de substan% de contrast pe conturul sto!acului sau duodenului
Fn incidena din profil, ca o pat% !ai intens% v%#ut% din fa%, iar pliurile gastrice converg spre
ni"%$ 1n ulcerul duodenal, e9a!enul radiologic evedenia#% "i pre#ena se!nelor indirecte
2defor!area bulbului Fn ZZtrefl%[Z sau [Zciocan[Z, pliuri 6ipertrofiate, pseudodiverticul5$ 1n plus,
e9a!enul radiologic dispune "i de criterii de difereniere Fntre o ni"% benign% "i una !align%
2dar Fntotdeauna cu re#erve5, pentru benignitate pled4ndK
-ba#a de i!plantare a ni"ei este !ic%
-ni"a proe!in% din contur
-pre#ena 6aloului periulceros
-pliurile sunt si!etrice "i convergente c%tre ni"%
-pre#ena liniei Ha!pton
-inci#ur% pe curbura opus%$
5videnierea infeciei cu Helicobacter p,lori E repre#int% Fn pre#ent o e9plorare
obligatorie Fn ulcerul gastric "i duodenal$
Metoda de evideniere a pre#enei Helicobacter pBlori se alege Fn funcie de !etoda de
e9plorare diagnostic% a ulcerului$ Dac% ulcerul a fost diagnosticat endoscopic, atunci se
folose"te !etoda 6istologic% coloraie &ei!sa sau He!ato9ilin% E *o#in%, rareori culturi
precu! "i !etoda rapid% - testul urea#ei din frag!entul bioptic$ Dac% ulcerul a fost
diagnosticat radiologic, se apelea#% la testele serologice sau testul respitaror cu uree !arcat%$
,tenie E oricare din !etodele folosite pot da re#ultate fals po#itive sau fals negative, de
ase!enea, testele postterapeutice vor fi efectuate nu!ai dac% anterior ad!inistr%rii
trata!entului s-au efectuat teste pentru evidenierea Helicobacter pBlori$
-ractica clinic% ne arat% c% Fn ulcerul duodenal evidenierea Helicobacter pBlori nu este
absolut necesar% iar e9a!enul endoscopic, Fn cele !ai !ulte ca#uri, c4nd evidenia#%
!odific%ri evidente de gastrit% antral%, sugerea#% foatre !ult pre#ena de Helicobacter pBlori$

5"plorarea secreiei gastrice i determinarea gastrinemiei - nu !ai constituie e9a!in%ri
de rutin%, fiind indicate Fn pri!ul r4nd c4nd se suspicionea#% un sindro! Lollinger E *llison, Fn
pre#ena unui ulcer refractar la trata!ent "i c4nd se indic% o intervenie c6irurgical%$
I!portana ulcerului gastric "i duodenal pe l4ng% incidena !are Fn r4ndul populaiei
generale, const% "i Fn posibilitatea apariiei co!plicaiilor care pot Fntuneca prognosticul acestei
boli$ Ulcerul gastric "i duodenal se pot co!plica astfelK
-6e!oragia digestiv% superioar% E caracteri#at% prin 6e!atel!e#% "iM !elen%
-penetraia "i perforaia
-!aligni#area
-steno#a $
-entru ulcerul gastric , co!plicaia cea !ai de te!ut este !aligni#area, co!plicaie care
"i Fn pre#ent are foatre !ulte controverse 2ulcerul gastric se !aligni#ea#% sau ulceraia a fost
:=
!align% de la Fnceput fiind etic6etat% iniial ca benign%5$ -entru ulcerul duodenal, o co!plicaie
specific% este steno#a piloro-duodenal%$
Tra4a8e14
.rata!entul Fn ulcerul gastric "i duodenal vi#ea#% un trata!ent profilactic pri!ar "i
secundar, un trata!ent !edical "i un trata!ent c6irurgical$
Cunoa"te Fn ulti!ele decenii re#ultate deosebite, odat% cu trata!entul antisecretor cu
in6ibitori ai po!pei de protoni HPMTP ,.--a#% "i trata!entul de eradicare a infeciei cu
Helicobacter pBlori, at4t Fn vindecarea ulcerului c4t "i Fn reducerea se!nificativ% a
co!plicatiilor "i a interventiilor c6irurgicale$
.ratamentul profilactic
M%surile de profila9ie primar sunt orientate Fn direcia depist%rii "i ani6il%rii factorilor
ulcerogenetici, Fn pri!ul r4nd crearea condiiilor socio-econo!ice Fn vederea sc%derii infeciei
cu Helicobacter pBlori 2perspectiva poate o constituie vaccinarea5$ (enunarea sau folosirea sub
protecie gastric% atunci c4nd se i!pune, a aspirinei "i a antiinfla!atoarelor nesteroidiene,
reducerea consu!ului de alcool "i a fu!atului$
M%surile de profila9ie secundar au ca scop reducerea recidivelor ulceroase precu! "i
prevenirea co!plicaiilor printr-un trata!ent corect, instituit la ti!p "i pe o perioad%
corespun#%toare p4n% la cicatri#area ulcerului, instruirea bolnavului penntru respectarea acestui
trata!ent$

.ratamentul medical
.rata!entul !edical Fn ulcerul gastric "i duodenal vi#ea#% folosirea categoriilor de
!adica!ente care s% co!bat% factorii de agresiune, !edica!ente care s% sti!ule#e factorii de
ap%rare ai !ucoasei "i !edica!ente cu aciune !i9t%$
Co!baterea factorilor de agresiune se reali#ea#% cu ur!%toarele grupe de !edica!enteK
15 ,.I,CID* E aceste preparate au f%cut istorie Fn trata!entul ulcerului gastric "i
duodenal, Fn pre#ent fiind utili#ate ca !edicaie asociat%, efectul lor principal fiind
neutrali#area acidului clor6idric$ ,ntiacidele sunt preparate pe ba#% deK alu!iniu, !agnne#iu,
carbonat de calciu, bicarbonat de sodiu$ ,u !ulte efecte secundare$ ,d!inistrarea antiacidelor
se face dup% !ese, la 1-) ore, de cel puin 7-: ori pe #i "i cel puin 7 s%pt%!4ni$ -reparatele sub
for!% de suspensie sunt cele !ai indicate 2Maalo9, ,l!agel, ovalo95
25 ,.I'*C(*./,(* E cuprindK
-annticolinergice
-antagoni"ti ai receptorilor H2
-in6ibitori ai po!pei de protoni 2I--5
-antigastrinice$
,$ &nticolinergicele
,u constituit pri!ele !edica!ente antisecretoare, aciunea lor fiind reducerea efectului
acetilcolinei$ 1n aceast% categorie sunt incluseK atropina, piren#epina "i telen#epina $
8$ &ntagoniti ai receptorilor H)
Cuprind acele clase de !edica!ente blocante ale receptorilor H2 de pe celula parietal%
av4nd ca re#ultat di!inuarea sau anularea efectului 6ipersecretor de HCl al 6ista!inei$ Datorit%
efectelor secundare produse de utili#area acestor preparate, ele se folosesc !ai puin Fn ulti!ul
ti!p$ Clasele de antagoni"ti ai receptorilor H2 suntK
Ci!etidina E utili#at% Fn do#e de ;??-=??!gM#i Fn 2-) pri#e sau pri#% unic% seara
2ora 1=5H
(anitidina E do#a este de1:?-)??!gM#i, Fn do#% unic% sau Fn dou% pri#eH
Fa!otidina E do#a de 7?!gM#i, rareori =?!gM#i, Fn do#% unic% 2ora 1=5H
(o9atidina E Fn do#e de 1:?!gM#i Fn dou% pri#e sau Fn do#% unic% 2ora 1=5H
:>
i#atidina E Fn do#% de )??!gM#i Fn dou% pri#e sau Fn do#% unic%$
C$ /nhibitori ai pompei de protoni
Constituie cele !ai puternice !edica!ente antisecretoare, utili#area lor sc6i!b4nd
radical evoluia ulcerului gastric "i duodenal$ 8loc6ea#% etapa final% a secreiei de HCl la
nivelul po!pei active HPMTP ,.--a#%$1n do#e obi"nuite reduc cu apro9i!ativ >?N secreia de
HCl iar Fn do#e duble, crea#% anaclor6idrie Fn interval de 27 ore $
'e cunosc ast%#i !ai !uli repre#entaniK /!epra#ol, +ansopra#ol, -antopra#ol "i cel !ai
nou *so!epra#ol$
/!epra#ol E utili#at sub for!% de tablete sau capsule de 2?!g, do#a fiind de
2?-7?!gM#i ti!p de 7-; s%pt%!4ni "i sub for!% de fiole de 7?!g cu
ad!inistrare i$v$ Fn perfu#ie$
+annsopra#olul "i -antopra#olul E Fn do#e de )?!gM#i, respectiv 7?!gM#i ti!p
de 7-; s%pt%!4ni$
*so!epra#ol 2e9iu!5 E i#o!er superior al /!epra#olului, ur!ea#% s% intre Fn
practica clinic%$
D$ &ntigastrinice
(epre#int% categoria de antisecretoare ce in6ib% receptorii gastrinici 2&5 de pe celula
parietal%, sc%#4nd sinte#a de HCl$ -roglu!idul este repre#entantul principal din aceast%
categorie$
)5 '.IMU+,(*, F,C./(I+/( D* ,-D(,(* ,I MUC/,'*I &,'.(IC* 0I
DU/D*,+*
'e reali#ea#% cu ajutorul !edica!entelor din grupa citoprotectoarelor, !edica!ente ce
acionea#% asupra !ucusului de protecie, a bicarbonailor, a integrit%ii !ucoasei "i circulaiei
sanguine$
Dintre citoprotectoarele cele !ai folosite, sunt ur!%toarele categoriiK
--reparatele de bis!ut E cel !ai cunoscut este De Eol 2subcitrat de bis!ut coloidal5
sub for!% de tablete de 12?!g, do#a 2 9 2 tbM#i, 7 s%pt%!4ni, se
ad!inistrea#% cu \ - 1or% Fnainte de !ese reali#4nd o pelicul% de protecie la
nivelul ulcerului$
-'ucralfatul E se pre#int% sub for!% de tablete a 1g, do#a este de 7 9 1gM#i, ad!inistrat
Fnainte de !ese cu o or%$ (eali#ea#% o pelicul% de protecie, la fel ca "i De E
olul$
-Carbeno9olona 2Duogastrone5 E sti!ulea#% secreia de !ucus "i bicarbonat$ ,v4nd
efecte negative evidente,se folose"te !ai puin Fn trata!entul ulcerului, do#a
este de 1??!g, de ) ori M#i, cu reducere la :?!g 9 ) M#i din #iua a >-a$
--rostaglandinele E au efect !i9t de citoprotecie "i de in6ibare a secreiei de HCl$
-reparatul cel !ai cunoscut este Misoprostol 2CBtotec5 care se ad!inistrea#%
Fn do#e de 2??!icrog de 7 ori pe #i, subfor!% de tablete$
75 M*DIC,@I, ,.I8,C.*(I,D
'-a i!pus Fn ulti!a perioad% Fn trata!enntul ulcerului gastric "i duodenal, pe de o parte
prin procentul foarte !are al ulcerelor duodenale "i gastrice H-P, "i pe de alt% parte prin
evoluia foarte favorabil% a ulcerului 2Fn privina recidivelor "i a co!plicaiilor5 dup%
trata!entul anti!icrobian$
*9periena clinic% a dovedit c% !onoterapia "i dublaterapie anti Helicobacter pBlori au
eficien% !ult !ai redus% dec4t tripla "i cvadrupla terapie$
Consensul de la Maastric6t din1>>; a fi9at un standard de asociere Fn trata!entul
anti!icrobian Fn ulcer$ 'c6e!ele terapeutice cele !ai indicate suntK
- /!epra#ol 2 9 2?!g P Claritro!icin% 2 9 :??!gP Metronida#ol 2 9 2:?!g, <#ileH
- /!epra#ol 2 9 2?!g P Claritro!icin% 2 9 :??!gP,!o9icilin% 7 9 :??!g, < #ileH
- /!epra#ol 2 9 2?!g P Claritro!icin% 2 9 :??!gP,!o9icilin% 7 9 :??!gP De-ol
2 9 27?!g, < #ile$
;?

:5 M*DIC,@I, -(/TI*.ICD
Indicat% Fn trata!entul ulcerului gastric "i duodenal pentru efectul de co!batere al
reflu9ului gastro-esofagian sau duodeno-gastric, care de !ulte ori se asocia#% ulcerului$
Cuprinde ur!%toarele categorii de preparateK
- !etoclopra!ida E Fn do#% de ) 9 :-1?!gM#i Fnaintea !eselor cu )? !inuteH
- do!peridona 2Motiliu!5 E do#a este de ) 9 1?!gM#i, cu )? !inute Fnainte de !eseH
- cisaprida 2Coordina95 E Fn do#% de ) 9 :-1?!gM#i cu )? !inute Fnainte de !ese$
1n !od practic, trata!entul ulcerului gastric "i duodenal difer% Fn unele privine$
Ulcerul gastric Helicobacter pBlori po#itiv beneficia#% de tripla sau cel !ai bine de
cvadrupla terapie ti!p de < #ile dup% care p4n% la )-7 s%pt%!4ni se continu% cu !edicaie
antisecretorie$
Ulcerul gastric Helicobacter pBlori negativ va fi tratat cu antisecretorii plus
citoprotectoare 2De-ol sau 'ucralfat5 ti!p de )-7 s%pt%!4ni$
*ficiena trata!entului va fi ur!%rit% endoscopic la :-; s%pt%!4ni, at4t Fn privina
eradic%rii infeciei, c4t "i Fn privina cicatri#%rii ulcerului$
Ulcerul duodenal Helicobacter pBlori po#itiv, se tratea#% cu tripla sau cvadrupla terapie <
#ile, continu4ndu-se apoi !edicaia antisecretorie Fnc% trei s%pt%!4ni$ Dup% : s%pt%!4ni se
face bilanul trata!entului, Fn ca#ul bolnavilor asi!pto!atici nu este necesar% repetarea
e9a!enului endoscopic$ Dac% si!pto!atologia nu s-a a!eliorat, bolnavii vor fi reevaluai
clinic "i paraclinic$
Ulcerul duodenal Helicobacter pBlori negativ beneficia#% de !edicaie antisecretorie
ti!p de 7-; s%pt%!4ni 2blocani H2 sau in6ibitori ai po!pei de protoni5$
.rebuie subliniat c% Fn ulti!ul ti!p ulcerul gastric "i duodenal are indicaii din ce Fn ce
!ai rare de trata!ent c6irurgical, lucru deter!inat de eficacitatea dovedit% a trata!entului cu
antisecretorii din clasa in6ibitorilor po!pei de protoni "i a trata!entului anti-Helicobacter
pBlori$ 1n ca#ul ulcerului gastric, c4nd dup% untrata!ent corect "i co!plet ulceraia nu se
cicatri#ea#% dup% ;-= s%pt%!4ni precu! "i Fn ca#ul co!plicaiilor care nu pot fi re#olvate cu
trata!ent !edical$ Ulcerul duodenal are indicaie de trata!ent c6irurgical Fn ca# de ulcer
refractar la trata!ent "i Fn ca#ul apariiei co!plicaiilor organice$
SU"ERIN$ELE STOMACULUI OPERAT
Cuprinde totalitatea !anifest%rilor organice "i funcionale ap%rute dup% intervenia
c6irurgical% pe sto!ac, Fn principal pentru ulcer gastric "i ulcer duodenal$ ,ceste suferine pe
sto!acul operat pot apare precoce E Fn pri!ele )-2= #ile postoperator, sau tardiv E dup% luni
sau ani postoperator$
(uferinele precoce cel !ai des sunt deter!inate de te6nicile operatorii folosite, fiind
repre#entate deK
-6e!oragia postoperatorie
-fistula "i supuraia postoperatorie
-steno#a gurii de anasto!o#%
-pancreatit% acut%$
(uferinele tardive E sunt repre#entate deK
-ulcerul peptic postoperator 2ulcer recidivant5
-sindro!ul postprandial precoce sau sindro!ul Du!ping precoce
-sindro!ul postprandial tardiv sau sindro!ul Du!ping tardiv
-sindro!ul de ans% aferent%
-gastrita de reflu9
;1
-diareea
-tulbur%ri careniale
-cancerul pri!itiv de bont gastric$
U2ceru2 +e+tic +(*t+(+erat(r 0recure)t1
Constituie una din co!plicaiile cele !ai frecvente survenite pe sto!acul operat, ap%r4nd
Fn general Fn pri!ii 2 ani dup% intervenie$
,pariia ulcerului peptic postoperator este deter!inat% deK
-re#ecii gastrice insuficiente
-vagoto!ie inco!plet%
-drenaj insuficient dup% piloroplastie sau gastro-entero-anasto!o#%$
Dia01234ic
*ste sugerat de si!ptoatologia clinic% ap%rut% la interval dup% intervenia c6irurgical% "i
este confirmat deK
-e9a!enul radiologic
-e9plorarea secreiei gastrice$
*ste do!inat% de pre#ena durerii cu locali#are Fn epigastrul inferior, perio!bilical, de
intensitate !are, f%r% rit!icitate, care nu cedea#% la ingestia de ali!ente$ Durerea poate fi
Fnsoit% de greuri, v%rs%turi, sc%dere Fn greutate "i 6e!oragie digestiv% superioar%$
5"amenul endoscopic E repre#int% e9plorarea cea !ai indicat% Fn evidenierea ulcerului
2p4n% la >?N5 cu locali#are la nivelul gurii de anasto!o#%$
5"amenul radiologic E cu re#oluie !ai slab% dec4t Fn endoscopie Fn evidenierea nisei,
lucru e9plicat de !odific%rile organice ap%rute la nivelul gurii de anasto!o#%$
5"plorarea secreiei gastrice indicat% Fn special c4nd e9ist% suspiciune de sindro!
Lollinger-*llison$
Tra4a8e14
.rata!entul cel !ai eficient este trata!entul !edical const4nd din regi! dietetic "i
trata!ent !edica!entos folosind in6ibitori de po!p% de protoni$ 1n ca#ul ulcerului re#istent la
trata!ent "i co!plicat se reco!and% reintervenie c6irurgical%$
Si)dr(.u2 +(*t+ra)dia2 +rec(ce 0*i))dr(. Du.+i)' +rec(ce1
*ste o co!plicaie !ult !ai frecvent% dec4t sindro!ul postprandial tardiv$ ,ceste dou%
suferine sunt deter!inate de instalarea unei 6ipovole!ii cau#at% de deplasarea unui volu!
i!portant de lic6id plas!atic c%tre coninutul 6iperton jejunal, 6ipovole!ie ur!at% de
!anifest%ri vaso!otorii siste!ice$
Clinic, sindro!ul postprandial precoce se !anifest% dup% 1?-1: !inute de la ingestia
ali!entelor, prin plenitudine sup%r%toare, distensie epigastric%, ro"ea% apoi paliditate
tegu!entar%, transpiraii, tre!ur%turi, palpitaii "i 6ipotensiune arterial%, v%rs%turi, flatulen%
uneori diaree e9plo#iv%$
;2
Si)dr(.u2 +(*t+ra)dia2 tardi/ 0*i)dr(. Du.+i)' tardi/1
'e !anifest% la 1-) ore dup% !ese prin foa!e i!perioas%, astenie, tre!ur%turi,
transpiraii, palpitaii, si!pto!e ap%rute dup% un consu! bogat Fn glucide$ Manifest%rile sunt
consecina unei desc%rc%ri !ari de insulin% postpranndial care deter!in% o 6ipoglice!ie
tran#itorie$
Tra4a8e14
.rata!entul se ba#ea#% pe instituirea unui regi! igieno-dietetic corespun#%tor, const4nd
din evitarea ali!entelor greu digerabile, bogate Fn gr%si!i "i glucide, !ese frecvente, f%r%
consu! de lic6ide Fn ti!pul !eselor "i un repaus clinostatic de )?-;? !inute dup% !ese$
Si)dr(.u2 de a)*, a3ere)t,
*ste co!plicaia ap%rut% dup% intervenia c6irurgical% de tip 8illrot6 II ,deter!inat% de
pre#ena Fn e9ces a secreiilor bilio-pancreatice Fn ansa aferent% care se destinde, evacu4ndu-se
dificil$
Clinic, bolnavii pre#int% la )?-;? !inte dup% !ese,durere progresiv% epigastric% "i Fn
6ipocondrul drept 2uneori cu caracter colicativ5, plenitudine epigastric%, si!pto!e ur!ate la 1-
2 ore de v%rs%turi e9plo#ive, abundente, cu !ult coninut biliarHse poate asocia diareea$ Durerea
poate ceda brusc dup% v%rs%tur%$
-araclinic, e9a!enul radiologic evidenia#% ansa aferent% destins%, cu peristaltis! redus,
stagnarea bariului Fn ans% sau evacuarea foarte rapid% a acestuia$
.(,.,M*.
1n for!ele u"oare se reco!and% regi! igieno-dietetic cu evitarea gr%si!ilor, pr%jelilor,
condi!entelor, dulciurilor Fn e9ces, !ese !ai frecvente "i trata!ent !edica!entos cu
proGinetice, antispastice, tranc6ili#ante, eventual antibiotice$
1n for!ele severe se reco!and% intervenia c6irurgical% 2frecvent anasto!o#% 8raun5$
Ga*trita de re32u4
*ste o co!plicaie frecvent% a sto!acului operat, deter!inat% de reflu9ul duodeno-
gastric$
(eflu9ul duodeno-gastric fiind bogat Fn bil%, aci#i biliari "i fosfolipa#a , va avea un efect
to9ic asupra !ucoasei gastrice duc4nd la apariia gastritei$
Clinic E bolnavii pre#int% dureri epigastrice continui, e9acerbate dup% !ese, sub for!%
de arsuri, Fnsoite de greuri "i v%rs%turi biliare, uneori sc%dere Fn greutate "i instalarea unei
ane!ii$
Diagnosticul po#itiv este confir!at de e9a!enul endoscopic care evidenia#% pre#ena
reflu9ului biliar, aspectul !acroscopic de gastrit% care este confir!at% 6istologic din proba de
biopsie$
Tra4a8e14
.rata!entul const% din utili#area in6ibitorilor de receptori H2, a antiacidelor pe ba#% de
alu!iniu "i a proGineticelor, dar nu Fntotdeauna cu re#ultate bune$ 1n for!ele severe se
reco!and% intervenia c6irurgical% 2procedura (ou9 cu ans% Fn A5$
;)
Diareea *t(.acu2ui (+erat
'indro!ul diareic apare de obicei dup% vagoto!ia troncular%$ Cau#ele care duc la
instalarea diareei suntK
-reducerea secreiei gastrice
-perturbarea !etabolis!ului aci#ilor biliari
-tulbur%ri de !otilitate gastro-duodenal%
Clinic E afeciunea se !anifest% prin apariia scaunelor diareice la 2-) ore dup% !as%,
care in 2-) #ile$
Tra4a8e14
*ste un trata!ent const4nd din regi! ali!entar cu e9cluderea ali!entelor foarte reci "i
foarte calde "i trata!ent !edica!entos cu antidiareice, pansa!ente gastrice conin4nd
alu!iniu "i colestira!in%$
u!ai Fn ca#uri foarte grave se reintervine c6irurgical$
Tu2bur,ri care)ia2e
.ulbur%rile careniale ca suferine ale sto!acului operat se !anifest% Fn principal prin
instalareaK
-unei ane!ii care poate fi cel !ai frecvent de tip feripriv, sau prin deficit
de vita!ina 812 sau folai$
-!alabsorbie cu pre#ena steatoreeiH
-tulbur%ri Fn !etabolis!ul calciului "i a vita!inei D2H
Ca)ceru2 +ri.iti/ de b()t 'a*tric
*ste o co!plicaie !ai rar% Fn pre#ent dec4t Fn trecut$ ,pare dup% un interval de cel puin
1? ani dup% re#ecia gastric%, riscul cresc4nd !ult dup% 2: de ani$
'i!pto!atologia clinic% E din p%cate la debut este co!plet atipic%, Fn fa#ele avansate
bolnavii pre#int% dureri epigastrice, sc%derea apetitului, sc%dere Fn greutate, greuri, v%rs%turi,
instalarea sindro!ului ane!ic$
Diagnosticul po#itiv este preci#at de e9a!enul endoscopic care evidenia#% aspectul
!acroscopic al tu!orii iar e9a!enul 6istopatologic din biopsie preci#ea#% natura !align%$
*9a!enul radiologic cu bariu "i dublu contrast are un aport !ult sc%#ut fa% de cel endoscopic$
'e reco!and% deter!inarea !arGerilor tu!orali E antigenul carcinoe!brionar "i
antigenul C, <2 - 7$
Tra4a8e14
'ingurul trata!ent eficace este intervenia c6irurgical%$

;7
TUMORILE GASTRICE BENIGNE
'unt afeciuni rare Fn patologia gastric%, repre#ent4nd 1,: E 2N din tu!orile gastrice$
Dup% esutul din care se de#volt%, tu!orile gastrice benigne se clasific% astfelK
15 -olipi gastrici adev%rei 2se de#volt% din epiteliul de Fnveli" "i glandular5H
25 .u!ori !e#enc6i!ale 2de#voltate din structurile subepiteliale ale !ucoasei
gastrice5K
-leio!io!
-fibro!
-sc6Sano!
-lipo!
-6e!angio!
)5 Ha!artoa!ele
-sindro! -eut# -Reg6ers
-sindro! CroncG6ite E Canada
-sindro! CaSden
75 -seudotu!ori
-polipi psedoinfla!atori
-tu!ori dise!briopla#ice 2pancreas ectopic, carcinoidul gastric5
POLIPII GASTRICI
'unt cele !ai des Fnt4lnite tu!ori benigne gastrice Fn practica clinic%$ Ca structuri
6istologice pot fi adenoa!e tubulare sau adenoa!e viloase "i polipi 6iperplastici
26iperpla#iogeni5$ Ca nu!%r pot fiK
-polipi solitari
-pilipi !ultipli
-polipo#% gastric% difu#%$
-olipii pot fi sesili sau pediculai$
Dia01234ic
.abloul clinic E Fn !ulte ca#uri polipii gastrici r%!4n asi!pto!atici, diagnosticul lor
f%c4ndu-se Fnt4!pl%tor cu oca#ia unui e9a!en radiologic sau endoscopic$ C4nd devin
si!pto!atici bolnavul poate pre#entaK jen% epigastric%, sen#aie de plenitudine, greuri, rareori
v%rs%turi "i 6e!oragie digestiv% superioar% !anifestat% prin 6e!ate!e#% "i !elen%$
Diagnosticul paraclinic const% FnK
-e9a!enul radiologic cu substan% de contrast care evidenia#% pre#ena unor lacune
2defect de u!plere5 rotunde, bine individuali#ate, cu suprafaa neted%$
-e9a!en endoscopic E descrie pre#ena for!aiunii protru#ive 2sau !ai !ulte5 cu
contur precis, de for!% rotund-ovalar%, sesil% sau pediculat%, cu !ucoasa supraiacent%
nor!al%$
1n plus, e9a!enul endoscopic este co!pletat cu biopsie pentru e9a!enul 6istologic
obligatoriu$
1n ulti!ul ti!p ecoendoscopia repre#int% o investigaie cu aport deosebit Fn diagnosticul
tu!orilor gastrice$
.rebuie acordat% o atenie doesebit% polipilor gastrici deorece e9ist% posibilitatea de a se
!aligni#a$
;:
Tra4a8e14
'ingurul trata!ent eficace este polipecto!ia care se pote face pe cale endoscopic% 2c4nd
tu!ora nu dep%"e"te 2 c!5, polipecto!ie c6irurgical% clasic% "i !ai nou polipecto!ie
laparoscopic%$
1n ca#ul polipilor !ultipli sau polipo#ei gastrice se practic% gastrecto!ia de obicei
seg!entar%$
TUMORILE ME#ENC"IMALE
Dintre tu!orile !e#enc6i!ale cel !ai frecvent se Fnt4lne"te leiomiomul$
+eio!io!ul se de#volt% din !usculatura neted% a peretelui sto!acului, locali#4ndu-se
cel !ai des Fn #ona corpului gastric "i a antrului$ ,u di!ensiuni variabile de la )-: !! p4n% la
7-: c! "i frecvent Fn evoluia ei acest% tu!or% se ulcerea#% 2ulceraia apare la nivelul v4rfului5
devenind si!pto!atic%$
Dia01234ic
De obicei tu!orile sub 2 c! sunt asi!pto!atice$ C4nd di!ensiunile dep%"esc 2 c! "i
tu!ora se ulcerea#%, devine si!pto!atic%$ -rincipalele si!pto!e sunt repre#entate deK durere
epigastric%, sen#aie de plenitudine "i 6e!oragie digestiv%$
Diagnosticul este preci#at deK
-e9a!enul radiologic E evidenia#% pre#ena lacunei Fn lu!enul gastric "i eventual
pre#ena ulceraiei, c4nd tu!ora are di!ensiuni !ari iar ulceraia dep%"e"te 1 c!$
-e9a!enul endoscopic co!pletat cu biopsie - este cel !ai valorosH Fn ca#ul tu!orilor
!e#enc6i!ale e9a!enul endoscopic ara% pre#ena unei for!aiuni rotunde sau ovalare, cu
!ucoasa de acoperire nor!al%, pre#ena se!nului cortului "i pre#ena unei ulceraii unice$
Tra4a8e14
.u!orile cu di!ensiuni !ici, asi!pto!atice nu necesit% trata!ent$ .u!orile !ari,
si!pto!atice "i Fn special cele cu 6e!oragie digestiv%, beneficia#% de trata!ent c6irurgical sau
e9ci#ie endoscopic%$
TUMORILE "AMARTOMATOASE
u apar niciodat% cu locali#are singular% gastric%, fiind vorba de 6a!arto!ato#e difu#e
2gastrice "i intestinale5$
TUMORI MALIGNE GASTRICE
,danocarcino!ul gastric repre#int% peste >?Ndin tu!orile gastrice !alignne iar
apro9i!ativ 1?Nsunt repre#entate deK li!foa!e 2)-=N5, sarcoa!e 21-2N5 cu diferite varianteK
leio!iosarcoa!e, fibrosarcoa!e, liposarcoa!e "i foarte rar angiosarcoa!e 2sarco!ul Taposi5$
CANCERUL GASTRIC
,denocarcino!ul gastric repre#ent4nd peste >?N din tu!orile !aligne gastrice,
constituie prototipul cancerului gastric$
;;
,denocarcino!ul gastric ocup% Fn pre#ent locul 2 ca frecven% Fn patologia oncologic%,
Fn foarte !ulte %ti, av4nd o inciden% diferit% de la o #on% geografic% la alta 2foarte frecvent Fn
Raponia, C6ile, Costa (ica "i C6ina "i foarte sc%#ut% Fn India "i ,frica5$
Cancerul gastric apare !ult !ai frecvent dup% v4rsta de :? ani, fiind !ult !ai des
Fnt4lnit la b%rbai dec4t la fe!ei 2raport 8MFK 2-7M15$
De"i cau#a direct% a producerii cancerului gastric nu este cunoscut%, Fn etiologie sunt
incri!inai o serie de factori de riscK
-factori de !ediu Econsu!ul de ali!ente conservate "i afu!ate
- efectul favorabil, protector, al consu!ului de legu!e "i fructe
proaspete
- consu!ul ali!entelor cu concentraie crescut% de nitrii "i nitrai
-fu!atul "i consu!ul de alcool$
-factori genetici E co!ponenta fa!ilial% a cancerului gastric 2apariia cancerului la
!ai !uli !e!brii ai aceleia"i fa!ilii5
- grupa sanguin% , 2riscul apariiei cancerului gastric este cu 2?N
!ai !are dec4t la celelalte grupe sanguine5$
-infecia cu Helicobacter pBlori E cercet%rile recente au dovedit relaia dintre pre#ena
Helicobacter pBlori Fn !ucoasa gastric% "i cancerul gastric 2/M'
consider% Helicobacter pBlori ca factor carcinogen de pri! ordin5$
- afeciuni cu risc crescut de cancer gastric 2st%ri precursoare, precanceroase5K
-gastrita cronic% atrofic% cu !etapla#ie intestinal%
-ane!ia 8ir!er
-ulcerul gastric,
-sto!acul operat
-polipii gastrici
-boala Menetrier
-displa#ia$
Din punct de vedere !orfopatologic, cancerul gastric cunoa"te o clasificare
!acroscopic%, una !icroscopic% precu! "i o clasificare dup% gradul de inva#ie a peretelui
gastric "i aspectul endoscopic 2cancer gastric precoce "i cancer gastric avansat5$
Microscopic, cancerul gastric se clasific% 2/M'5K
-adenocarcino! Epapilar
- tubular
-!ucinos
-cu celule IFn inel cu pecete I
-carcino! adenoscua!os
-carcino! cu celule scua!oase
-carcino! cu celule !ici
-carcino! nedifereniat $
Macroscopic 2clasificarea 8or!ann5K
-tip I E for!a vegetant%
-tip II - for!a ulcerat%
-tip III E for!a ulcerativ-infiltrativ%
-tip I3 E for!a infiltrativ% difu#%$
,ceast% clasificare corespunde cancerului gastric avansat$
Cancerul gastric precoce este clasificat confor! 'ociet%ii Rapone#e de *ndoscopie
astfelK
-tipul I E for!a protru#iv% de tu!or%
-tipul II cu ur!%toarele varianteK
- IIa superficial supradenivelat
- IIb superficial plat
;<
- IIc superficial subdenivelat
-tipul III E escavat 2ulcerat5$
1n diagnosticul cancerului gastric i!portan% deosebit% pre#int% "i stadiali#area .M,
stadiali#are cu rol decesiv Fn stabilirea conduitei terapeutice$
Cancerul gastric evoluea#% invad4nd peretele gastric "i organele din jur 2esofag, ficat,
pancreas5, "i !etasta#ea#% fie pe cale li!fatic% 2interes4nd ganglionii ing6inali "i la distan%5,
fie pa cale 6e!atogen% 2!etasta#e Fn ficat, pl%!4ni, oase, creier5$
Dia01234ic
.rebuie subliniat faptul c% Fn pre#ent cu toate progresele "tinifice "i te6nice, !ajoritatea
cancerelor gastrice sunt diagnosticate Fn stadiile III "i I3, de unde prognosticul Fnc% nefavorabil
al acestei afeciuni$
Tabl2ul cli1ic
'i!pto!atologia clinic% se refer% la cancerul gastric avansat "i se !anifest% prinK
-durere epigastric% necaracteristic%, nesiste!ati#at%, de la durere bl4nd%,
per!anent%, p4n% la durere vie$
-sc%dere progresiv% a apetitului
-anore9ia, de cele !ai !ulte ori selectiv% pentru carne
-sc%dere progresiv% Fn greutate
-disfagie 2frecvent c4nd tu!ora este locali#at% Fn apropierea jonciunii gastro-
esofagiene5
-v%rs%turi 2locali#area tu!orii Fn antru spre pilor5
-sindroa!e paraneopla#ice 2de tip tro!boflebit% recurent%, acant6osis nigricans,
osteoartropatii etc$5$
*9a!enul fi#ic evidenia#% un bolnav palid, astenic, subponderal, epigastru sensibil la
palpare, palparea tu!prii gastrice, palparea ganglionului 3irc6oS-.roisier Fn fosa
supraclavicular% st4ng%, tro!boflebit% !igratorie$
/nvestigaii biologicice!
-3'H E Fn general cre"te peste 7?!!Mor%
-ane!ie !oderat% de tip 6ipocro!, !icrocitar%
-6iperfibrinoge!ie
-!arGeri tu!orali E antigenul carcinoe!brionar 2C*,5 cu valori peste :ngM!l la
apro9i!ativ )?N din cancerele avansate
- antigenul CC, <2-7 2i!portant pentru ur!%rirea
recidivelor5$
5"amenul endoscopic
Cre"te acurateea diagnosticului po#itiv prin posibilitatea prelev%rii de biopsii "i
efectuarea e9a!enului 6istopatologic Fn pri!ul r4nd pentru evidenierea naturii !aligne a
tu!orii "i apoi preci#area tipului 6istologic$
1n plus, fa% de e9a!enul radiologic, endoscopia evidenia#% "i le#iuni !ici caracteristice
cancerului precoce$ Manifest%rile descrise endoscopic corespund clasific%rilor !orfopatologice
ale cancerului gastric precoce "i avansat descrise anterior$
5"amenul radiologic
, r%!as "i Fn pre#ent principala !etod% de diagnostic a cancerului gastric$ Folosind
diferite te6nici, e9a!enul baritat poate depista "i tu!ori Fntre :-1?!!$
1n cancerul gastric precoce e9a!enul radiologic poate descrie pre#ena unor #one rigide
la nivelul peretelui gastric, pre#ena u!or ni"e superficiale 2Fncastrate5 sau pre#ena unor !ici
pliuri rigide$
;=
1n cancerul gastric avansat, e9a!enul radiologic descrie !odific%ri Fn funcie de tipul
tu!orii gastriceK
-pre#ena unei ni"e 2peste )c!5, cu crater profund, cu !argini neregulate, cu pliuri
oprite la distan% de ni"% E Fn for!a ulcerativ%
-pre#ena unei for!aiuni lacunare, cu contur neregulat, policiclic, de for!e diferite E
Fn for!a vegetant%
-pre#ena unor neregularit%i de !ucoas% "i #one rigide 2Iplut% pe valuriJ5 sau for!a
sto!acului de tub rigid, scurtat E Fn for!ele infiltrative$
.omografia computerizat i ecografia abdominal
'unt indicate Fn diagnosticul cancerului gastric Fn pri!ul r4nd pentru evidenierea
!etasta#elor ganglionare "i la distan% Fn vederea stadiali#%rii$
5coendoscopia
*ste o investigaie de viitor Fn pri!ul r4nd Fn diagnosticul cancerului gastric precoce$
Tra4a8e14
.rata!entul c6irurgical r%!4ne singurul trata!ent curativ Fn cancerul gastric "i aceasta
nu!ai Fn stadiile .1, .2$
1n cancerele gastrice precoce se poate interveni "i endoscopic Fn scop curativ, dar nu!ai
dup% ce e9a!enul ecoendoscopic a e9clus orice atingere ganglionar%$
.rata!entul c6irurgical const% Fn gastrecto!ie subtotal% sau total%, Fn funcie de tipul
tu!orii "i regiunea topografic% de inserie, gastrecto!ii co!pletate cu e9ci#ii ganglionare "i a
organelor Fnvecinate, c4nd tu!ora a invadat ganglionii "i organele vecine$
1n stadiile foarte avansate "i c4nd e9ist% contraindicaii, se poate interveni paleativ cu
intervenii de tipul gastroto!iei$
1n plus, trata!entul c6irurgical poate fi asociat cu trata!ent adjuvantK
- radioterapie - utili#4nd ):??-7??? c&B Fn asociere cu :-fluorouracil
- c6i!ioterapie - indicat% bolnavilor operai "i celor cu !etasta#e Fn stadiul
inoperabilH re#ultate favorabile s-au obinut folosind asocierea E :-
fluorouracil P *pirubicin% P !ito!icina C$
LIMOAMELE GASTRICE
+i!fo!ul gastriv pri!itiv repre#int% cea !ai frecvent% locali#are e9traganglionar% a
li!foa!elor non-HodgGiniene, fiind a 2-a tu!ot% !align% gastric% dup% carcino!ul gastric$
*tiologia li!fo!ului gastric este necunoscut%, un rol favorabil av4ndu-l infecia cu HI3,
trata!entul cu i!unosupresoare "i infecia cu Helicobacter pBlori care produce aparii a unor
li!foa!e cu grad redus de !alignitate, acion4nd asupra esutului li!foid asociat !ucoasei
gastrice 2M,+.5$
Dia01234ic
(imptomatologia clinic E predo!in% durerea epigastric% ce de !ulte ori sugerea#% un
ulcer gastric sau duodenal, durere Fnsoit% de inapeten%, sc%dere Fn greutate "i instalarea
6e!oragiei digestive superioare$ *9a!enul fi#ic este s%rac Fn ele!ente specifice$
1araclinic!
*9a!enul endoscopic E co!pletat cu biopsie este esenial pentru diagnostic$
*coendoscopia E valoroas% pentru evidenierea e9tinderii Fn profun#i!e$
.o!ografia co!puteri#at% - eficient% Fn depistarea infiltr%rii organelor vecine "i a
ganglionilor$
;>
Tra4a8e14
.rara!entul c6irurgical r%!4ne Fnc% trata!entul cel !ai eficient$ 1n stadiile incipiente
constituie c6iar un trata!ent curativ$
1n cele !ai !ulte ca#uri de li!foa!e gastrice, trata!entul c6irurgical este asociat cuK
-c6i!ioterapie
-radioterapie$
'pre deosebire de carcinoa!e, li!foa!ele gastrice se dovedesc foarte sensibile la
c6i!io- "i radioterapie$
De ase!enea, Fn ca#urile inoperabile se reco!and% c6i!ioterapia co!binat% cu
radioterapia$
C6i!ioterapia E folose"te curent sc6e!a clasic% CM/- 2ciclofosfa!id%, do9orubicin%,
oncovin, prednison5$
(adioterapia E do#a !a9i!% reco!andat% este de 7???rads$
CORPII STRINI I BE#OARII GASTRICI
CORPII STRINI GASTRICI
(epre#int% resturi ali!entare ne!asticate 2s4!buri, se!ine5, obiecte, juc%rii !ici "i
co!ponente de juc%rii, Fng6iite voluntar 2cel !ai frecvent de aduli5 sau involuntar de copii$
Cu e9cepia corpurilor str%ine !ari, a celor neregulate "i ascuite, !ajoritarea corpilor
str%ini se eli!in% pe cale natural% Fn c4teva ore sau #ile$
,renia care trebuie acordat% corpilor str%ini gastrici re#id% din faptul c% ace"tia pot
produce co!plicaiiK
-perforaia E este co!plicaia cea !ai de te!ut
-oclu#ia intestinal%
-ulceraia
-fistula
-6e!oragia digestiv%$
Dia01234ic
,na!ne#a este de !are ajutor Fn diagnostic$
Clinic E Fn lipsa co!plicaiilor !ajoritatea r%!4n asi!pto!atici$
-araclinic E diagnosticul se stabile"te cu ajutorul e9a!enului radiologic, pe gol Fn ca#ul
corpilor !etalici "i cu bariu Fn ca#ul celor radiotranspareniH ecografia abdo!inal% "i e9a!enul
endoscopic preci#ea#% pre#ena corpilor str%ini intragastrici$
Tra4a8e14
Metoda u#ual% este e9tragerea din lu!enul gastric a corpilor neeli!inai$ Frecvent
e9tragerea se face endoscopic cu ajutorul penselor e9tractoare cu sau f%r% preotecie 2preotecia
se reali#ea#% cu ajutorul unui tub protector Fn care va fi introdus corpul care poate deter!ina
le#iuni la nivelul cardiei "i esofagului5$ /biectele !etalice !ici pot fi e9trase cu ajutorul
!agneilor ata"ai la o sond%$
1n ca#ul corpilor intragastrici !ari, a celor care au produs co!plicaii se reco!and%
intervenia c6irurgical%$
<?
BE#OARII GASTRICI
'unt !ase tu!orale uneori de di!ensiuni foarte !ari care se for!ea#% Fn lu!enul
gastric, fiind re#ultatul unor aglo!er%ri de substane vegetale E fitobezoari E sau aglo!erarea
firelor de p%r Fng6iite - trichobezoari E 2ace"tia din ur!% apar frecvent la bolnavi cu tulbur%ri
psi6ice5$
,pariia be#oarilor este facilitat% de afeciuni la nivelul sto!aculuiK intervenii
c6irurgicale, gastrite cronice, afeciuni gastrice care influenea#% !otilitatea gastric% sau
obstacole Fn evacuarea gastric% E steno#e antropilorice frecvent de natur% !align%$
Dia01234ic
.abloul clinic este necaracteristic$ +a Fnceput be#oarii sunt asi!pto!atici, apoi pacienii
pot pre#entaK jen% epigastric%, rareori dureri epigastrice colicative, greuri "i v%rs%turi, 6alen%
putrid%$
*9a!enul endoscopic E este e9plorarea care preci#ea#% pre#ena be#oarilor Fn cavitatea
gastric%, evideniind "i le#iunea Fndeosebi Fn steno#ele antropilorice sau le#iuni organice la
nivelul !ucoasei gastrice$ 'e re!arc% de !ulte ori aspectul colorat Fn degrade al be#oarului
2culori desc6ise Fn e9tre!itatea pro9i!al% "i culori Fnc6ise, !aro-negru, spre coad%5$
*9a!enul radiologic cu sulfat de bariu E evidenia#% !asa tu!oral% intragastric% cu
aspect neo!ogen$
*cografia abdo!inal% E evidenia#% pre#ena tu!orii intragastrice, f%r% afectarea
pereilor gastrici$
Tra4a8e14
1n ca#ul fitobe#oarilor se Fncearc% f%r4!iarea lor cu ajutorul penselor endoscopice sau
di#olvarea intragastric% cu ajutorul papainei introdus% Fn sto!ac prin sond%$ (esturile se
eli!in% natural sau se e9trag cu ajutorul endoscopului$
1n ca#ul tric6obe#oarilor cel !ai frecvent este nevoie de intervenie c6irurgical%, care Fn
pre#ent se poate face pe cale laparoscopic%$
DUODENITELE ACUTE I CRONICE
Duodenitele 2bulbitele5 repre#int% infla!aia acut% sau cronic% cu locali#are la nivelul
!ucoasei "i sub!ucoasei bulbului de cau#e diferite "i !anifest%ri clinice variate$
Foarte rar duodenitele sunt afeciuni de sine st%t%toare, cel !ai des ap%r4nd odat% cu alte
afeciuni, sau Fnsoindu-le pe acestea$
DUODENITELE ACUTE
'unt afeciuni rare "i apar de obicei odat% cu alte afeciuni acute gastrointestinale 2gastrite
acute, gastroenterite,pancreatite etc5$
'unt cau#ate de !ai !uli factoriK - !edica!ente
- alcool
- substane c6i!ice
- infectiiK -bacteriene
-virale
-fungice
- para#ii
- afeciuni pancreatice, 6epatite acute, etc$
<1
Dia01234ic
'e stabile"te pe ba#a Esi!pto!atologiei clinice
- e9a!en endoscopic$
(imptomatologia clinic
'e caracteri#ea#% prin pre#ena durerilor epigastrice, greuri, v%rs%turi ali!entare "i
biliare, scaune diareice, uneori febr%$ Foarte rar duodenita acut% se poate !anifesta prin
6e!ate!e#%$
5"amenul endoscopic - este cel care preci#eau% diagnosticul evideniind !ucoasa
duodenal% 6ipere!ic%, ede!aiat%, eventual pre#ena de !ici ero#iuni$
Tra4a8e14
1n pri!ul r4nd se va Fndep%rta factorul cau#ator al duodenitei 2Fntreruperea trata!entului
cu antiinfla!atoare, inter#icerea consu!ului de alcool, tratarea corect% a cau#elor infecioase5$
'e reco!and% un regi! ali!entar dietetic, cu e9cluderea condi!entelor, acriturilor,
pr%jelilor, crudit%ilor$ Ca trata!ent !edica!entos se indic% folosirea antisecretoarelor,
antiacidelor "i a proGineticelor$
DUODENITELE CRONICE
'e calsific% Fn dou% !ari categoriiK
-duodenite cronice pri!are, nespecifice
-duodenite cronice secundare, specifice$
DUODENITELE CRONICE PRIMARE NESPECI"ICE
'unt locali#ate la nivelul bulbului fiind nu!ite "i bulbite cronice$'unt produse Fn special
de infecia cu Helicobacter pBlori$
Morfologic, duodenitele cronice pri!are se caracteri#ea#% prin pre#ena infiltratului
li!foplas!ocitar, alterarea epiteliului duodenal "i apariia !etepla#iei gastrice$
Dia01234ic
*ste susinut deK
- tabloul clinic
- e9plor%ri paraclinice$
Tabl2ul cli1ic este foarte variat, de la ca#uri asi!pto!atice la ca#uri care se !anifest%
clinic ca ulcerul duodenal$ -rincipalele si!pto!e suntK dureri epigastrice, sen#aie de
plenitudine, eructaii, balon%ri, uneori cefalee, sc%dere Fn greutate, 6e!oragie digestiv%
superioar%$
5"amenul endoscopic evidenia#% infla!aia !ucoasei duodenale care este 6ipere!ic%,
ede!aiat%, cu sau f%r% ero#iuni, iar biopsia preci#ea#% pre#ena procesului infla!ator$
5"amenul radiologic cu bariu, are un aport !ult !ai redus dec4t e9a!enul endoscopic
Fn diagnosticul duodennitelor cronice$
<2
DUODENITE CRONICE SECUNDARE >SPECI"ICE?

-rocesul infla!ator cronic cuprinde tot duodenul, fiind cau#at de boli bine cunoscuteK
-boala Cro6n, boala celiac%
-i!fecii bacteriene, !icotice, para#itare
-duodenite asociate bolilor organelor vecine 2ficat, colecist, pancreas5
duodenite ap%rute Fn cadrul insuficiennei renale cronice, diabetului #a6arat,
colageno#ei$
Dia01234icul
*ste sugerat de simptologia clinic !anifestat% prinKdureri epigastrice, balon%ri,
plenitudine, greuri, uneori v%rs%turi, eructaii, "i este confir!at de e"amenul endoscopic care
evidenia#% !ucoasa duodenal% 6ipere!ic%, ede!aiat%, cu pliuri 6ipertrofiate, cu pre#ena sau
nu de ero#iuni parcelare sau difu#e$ 8iopsia duodenal% se i!pune Fn special c4nd se
suspicionea#% boala Cro6n sau boala celiac%$
Tra4a8e14ul
Cuprinde trata!entul bolii cau#ale "i trata!entul duodenitei, care const% dinK
-regi! igieno-dietetic E far% ali!ente iritante, fu!at, alcool, !edica!ente
antiinfla!atoare sau alte !edica!ente iritante$
-trata!ent !edica!entos E folosind antisecretoare de tip in6ibitori ai po!pei de protoni
sau blocani ai receptorilor H2 , antiacide, proGinetice$
<)
INTESTINUL SUB$IRE
SINDROMUL DE MALABSORB$IE
'indro!ul de !alabsorbie cuprinde totalitatea !odific%rilor patologice care interesea#%
procesele fi#iologice ale digestiei "i absorbia ele!entelor nutritive la cele trei nivele
2intralu!inal, enterocitar "i postenterocitar5, parial sau Fn totalitatea lor$
Malabsorbia cuprinde "i !aldigestia 2perturbarea funciei de digestie a principiilor
ali!entare intralu!inal5 care ins% nu trebuie confundat% cu !alasi!ilaia$ ,ceasta din ur!%
repre#int% procesul Fn care principiile ali!entare supuse digestiei, absorbiei "i transportului
prin torentul circulator la nivelul esuturilor "i organelor 2unde constituie substratul vital al
acestora5 este foarte !ult perturbat$
Din punc de vedere etiologic "i fi#iopatologic sindro!ul de !alabsorbie se clasific%
astfelK
1$ sindro! de !alabsorbie deter!inat de au#e "i !ecanis!e intralu!inale digestiveH
2$ sindro! de !alabsorbie deter!inat de cau#e parietale intestinale 2afectarea
enterocitelor5H
)$ sindro! de !alabsorbie deter!inat de !ecanis!e care perturb% fa#a de transport a
principiilor nutritive 2circulaia sanguin% "i li!fatic%5H
7$ sindro! de !alabsorbie deter!inat de cau#e "i !ecanis!e !i9te$
C,UL* 0I M*C,I'M* I.(,+UMI,+*
Fa#a intralu!inal% a digestiei ele!entelor nutritive Fncepe odat% cu for!area c6i!ului
gastric care ajuns Fn intestin este supus aciunii en#i!elor pancreatice "i s%rurilor biliare$ 1n
aceast% fa#% are loc 6idroli#a proteinelor, lipidelor "i a carbo6idrailor, proces prin care din
proteine vor re#ulta oligopeptide "i a!inoaci#i, din lipide aci#i gra"i "i glicerol iar din
di#a6aride gluco#%, galacto#% "i fructo#%H toi ace"ti produ"i vor fi supu"i apoi absorbiei$
Fi#iologic, 6idroli#a nor!al% depinde de secreia gastric%, secreia biliar% "i secreia
pancreatic%$ Modific%rile patologice ale acestor trei secreii "i Fn special a co!ponentei
pancreatice "i biliare, duc al tulbur%ri de absorbie$
-erturbarea procesului de 6idroli#% a proteinelor care Fncepe Fn sto!ac sub aciunea
pepsinei "i este finali#at% Fn intestin sub aciunea protea#elor pancreatice va duce la
!alabsorbia proteic% care se !anifest% clinic prin sc%dere Fn greutate, topirea !asei !usculare
"i uneori ede!e 6ipoproteine!ice$ Cel !ai frecvent !alabsorbia proteic% este cau#at% de
afeciuni ale pancreasului e9ocrin 2pancreatit% cronic%, fibro#a c6istic%, cancer pancreatic5,
uneori de afeciuni gastrice 2gastrit% cronic%, gastrit% 6ipertrofic% Menetrier, gastrecto!ie5 "i
rareori de afeciuni 6epatice 26epatite cronice, ciro#e 6epatice5$
Hidroli#a lipidelor care este sc6iat% Fn sto!ac odat% cu for!area c6i!ului gastric, este
definitivat% Fn intestin sub aciunea lipa#elor pancreatice$ 8olile care afectea#% funcia gastric%
de secreie a pepsinei "i HCl, funcia de evacuare gastric% precu! "i bolile care afectea#%
funcia pancreasului e9ocrin vor duce la !alabsorbia lipidelor 2gastrite cronice, atrofie
gastric%, re#ecii gastrice, steno#a antropiloric%, pancreatite cronice, fibro#a c6istic%
pancreatic%,cancerul gastric, sindro!ul Lollinger-*llison5$
-erturbarea 6idroli#ei carbohidrailor F!brac% un aspect !ai bl4nd dec4t cea a lipidelor
"i proteinelor Fntruc4t 6idroli#a acestora se face sub aciunea a!ila#elor salivar% "i pancreatic%
iar perturbarea sever% conco!itent% a acestor dou% verigi se Fnt4!pl% rar$
<7
'unt afeciuni 26ipertiroidis!, 6iperparatiroidis!, stres5 Fn care Fn pre#ena unui
6iperperistaltis! intestinal influenea#% ti!pul de contact dintre en#i!e "i carbo6idrai, care
vor fi 6idroli#ai insuficient "i vor trece neabsorbii Fn colon$
Clinic !alabsorbia carbo6idrailor se !anifest% Fn principal prin flatulen%, borboris!e,
distensie abdo!inal% e9pri!at% "i diaree 2cel a!i des apoas%5$
C,UL* -,(I*.,+* I.*'.I,+*
'ubstratul aceastei !alabsorbii este repre#entat de !odific%ri funcionale 2deficit de
di#a6arida#e la nivelul !arginii Fn perie5 sau organice la nivelul !ucoasei intestinale$
-erturb%rile organice pot fi de cau#% pri!ar%, cu! se Fnt4!pl% FnK boala Cro6n, jejunoileit%
ulcerativ%, tu!ori intestinale, afectarea intestinal% Fn boli siste!ice 2boli de colagen,
der!atologice, a!iloido#% etc5, sau secundare prin tulburarea factorilor ecologici intralu!inali
2bacterii, para#ii, ali!ente alergenice, !edica!ente E neo!icina, -,', anti!icoticele,
colestira!ina etc5 sau re#ecii intestinale Fntinse$
C,UL* 0I M*C,I'M* C,(* -*(.U(8D F,L, D* .(,'-/(. ,
-(ICI-II+/( ,+IM*.,(I ,8'/(8I@I
'unt deter!inate de afecini care interesea#% peretele intestinal "i Fn special circulaia
li!fatic% venoas%$
+e#iunile de tip ulcerativ "i necrotic la nivelul !ucoasei intestinale pe l4ng% li!itarea
suprafeei de absorbie favori#ea#% "i e9udaia intestinal%, !odific%ri care apar FnK
-boala Cro6n
-rectocolita 6e!oragic%
-boala celiac%
-tu!ori$
,lte afeciuni perturb% circulaia li!fatic% "i venoas%K
-boala Ciplle
-co!presiunea canalului toracic
-co!presiunea venei cave inferioare$
C,UL* 0I M*C,I'M* MIV.*
8oala celiac% repre#int% prototipul acestor perturb%ri E de"i este considerat% prototip al
!alabsorbiei globale se asocia#% "i cu !aldigestie prin adenopatii jejunale "i !e#enterice$
De ase!enea Fn !aldigestia pancreatic% se instalea#% o peristaltic% vie "i un
dis!icrobis! intestinal care vor favori#a !alabsorbia prin contactul insuficient cu !ucoasa "i
prin le#iuni ale !ucoasei produse de ger!enii !icrobieni "i s%rurile biliare deconjugate$
1n boala lanurilor grele, boala Caldenstro!, Fn !astocito#% "i alte boli !ecanis!ele de
apariie a sindro!ului de !alabsorbie nu sunt l%!urite$
Dia01234ic
&reu de stabilit, Fn special Fn deter!inarea cau#ei ce a dus la instalarea sindro!ului de
!alabsorbie$ *ste pus pe ba#aK
-tabloului clinic
-e9plorarilor paraclinice$
Tabl2ul cli1ic
'i!pto!atologia clinic%, cel puin Fn perioada de Fnceput a bolii, este necaracteristic%, iar
pe !%sur% ce boala evoluea#% si!pto!ele devin sugestive$
Dou% sunt caracteristicele principale ale si!pto!atologiei sindro!ului de !alabsorbieK
-tulbur%rile careniale
-sindro!ul coprologic 2diareea5$
<:
,par apoi Fn funcie de severitatea sindro!ului !anifest%ri din partea aparatului genito-
urinar 2nicturie, a!enoree, sc%derea libidoului5, 6e!atologice 2ane!ie, diate#% 6e!oragic%5,
!anifest%ri !usculo-sc6eletice 2dureri osoase, osteoartropatie5, !anifest%ri neurologice
29eroftal!ia, neuropatii periferice5$
1n evoluie tulbur%rile careniale trec prin dou% etapeK la Fnceput deficitul ponderal
!oderat iar apoi instalarea ca"ecsiei$ 1n acest stadiu bolnavii sunt astenici, cu reducerea
!arcat% a capacit%ii de efort "i intelectuale, 6ipotensiune arterial%, pre#int% se!ne de
6ipovita!ino#% din grupul 8, D, T, ,, sindro! ane!ic cronic$ 'e instalea#% de ase!enea
6ipocalce!ia, 6ipopotase!ia, 6iponatre!ia "i des6idratare pronunat%$
+a copii sindro!ul de !alabsorbie deter!in%K insuficen% 6ipofi#ar%, 6ipogonadis!,
insuficien% corticosuprarenal%$
'indro!ul coprologic E se !anifest% prin diaree acut% sau cronic%$ 8olnavii pre#int%
scaune volu!inoase sau apoase, scaune de fer!entaie sau putrefacie, de !ulte ori cu coninut
biliar sau de produse patologice$
*9a!enul fi#ic evidenia#% pe de o parte consecinele sindro!ului de !alabsorbie "i de
!ulte ori se!ne caracteristice bolii de ba#% cau#atoare$
8olnavii pre#int% paliditate !uco-tegu!entar%, se!ne cutanate de 6ipovita!ino#%,
ec6i!o#e "i s4nger%ri, pot pre#enta subicter sau icter !uco-tegu!entar, !odific%ri tipice de
scleroder!ie, 6ipocratis! digitalic, Goilonic6ie, ede!e, topirea esutului !usculo-adipos,
abdo!en sensibil la palpare, !eteoris! accentuat$
'unt Fndreptate spre confir!area sindro!ului de !alabsorbie "i spre depistarea cau#elor
acestuia$ *le cuprindK
-teste boilogice u#uale
-teste pentru preci#area etiopatogeniei "i a topografiei le#iunilor !alabsorbtive$
.estele biologice u#uale constau Fn deter!inareaK
-6e!ogra!ei 2evidenia#% pre#ena ane!iei !acrocitare5
-acidului folic
-albu!ine!iei 2sub ),:gN5
-colesterolului
-vita!inei 812 serice
-ti!p ]uicG
-steatoreei$
Deter!inarea steatoreei constituie ele!entul esenial pentru obiectivi#area !alabsorbiei$
3alorile patologice sunt peste ;gM27 ore gr%si!i Fn !ateriile fecale$ 3alori de peste >gM27 ore
sugerea#% !ai !ult o insufien% pancreatic% e9ocrin%$
.estele pentru preci#area etiopatigeniei "i a topografiei le#iunilor sunt !ultiple, Fn
practica clinic% cele !ai utili#ate fiind ur!%toareleK
-testul absorbiei D-9ilo#ei E bolnavul inger% 2:g alfa-9ilo#% "i Fn : ore eli!in%
!ai puin de :g prin urin%, confir!4nd !alabsorbia$ 'ubstana se absoarbe Fn jejun "i un test
po#itiv confir!% pre#ena le#iunilor jejunale$
-testul 'c6illing E confir!% pre#ena le#iunilor Fn ileon$ 'e ad!inistrea#%
vita!ina 812 !arcat% cu Co :<sau:= care Fn !od nor!al se eli!in% prin urin% !ai !ult de
=N$ /rice eli!inare sub =N sugerea#% test po#itiv$
-e9a!enul radiologic E cu sulfat de bariu fie prin radiografie gastro-intestinal%,
fie prin irigografie, evidenia#% !odific%rile seg!entare sau difu#e la nivelul jejunului "i
ileonului 2boala Cro6n, enteropatia glutenic%, boala C6ipple, tuberculo#a intestinal%, ulcere
intestinale, diverticuli, fistule5$
-enteroscopia "i ileoscopia retrograd% cu prelevarea de biopsii E constituie o
!etod% de e9a!inare foarte precis% Fn anu!ite afeciuni 2enteropatie glutenic%, sprue tropical,
boala C6ipple, boala Cro6n, tuberculo#a intestinal%5$
<;
-to!ografia co!puteri#at% E indicat% atunci c4nd se suspicionea#% tu!ori
pancreatice, li!foa!e abdo!inale$
Tra4a8e14
1n principal trata!entul sindro!ului de !alabsorbie vi#ea#% co!baterea factorilor
cau#ali, reec6ilibrarea 6idro-electrolitic%, refacerea ec6ilibrului proteic, corectarea
6ipovita!ino#elor, corectarea ane!iei precu! "i trata!ent si!pto!atic 2antispastice,
antialgice, tranc6ili#ante !inore5$
ENTEROPATIA GLUTENIC >BOALA CELIAC?

(epre#int% afeciunea enteral% cronic% ce evoluea#% cu un sindro! de !alabsorbie,
av4nd ca substrat !orfologic atrofia !ucoasei intestinale , "i cu r%spuns foarte favorabil la
eli!inarea glutenului din ali!entaie$
*nteropatia glutenic% cunoa"te o r%sp4ndire inegal%, Fn unele #one geografice boala are o
inciden% crescut% 2cea !ai ridicat% Fn Irlanda5, iar Fn altele o inciden% foarte sc%#ut% 2,sia de
'ud, *st, C6ina5$
8oala are o evoluie ondulant%, cu re!isiuni "i rec%deri, Fnt4lnindu-se la copii Fntre 2-:
ani "i la adultii tineri Fn decadele )-7$
1n producerea enteropatiei glutenice , intervin !ai !uli factori care se condiionea#%
reciproc$
-glutenul "i gliadinele 2factori e9terni5
-siste!ul de 6istoco!patibilitate E H+,-,1 "i H+, E 8=, H+, E D/2 "i H+, E
D( 2factori genetici5
-li!focitele intraepiteliale E I*+ "i anticorpii antigliadinici Ig, "i Ig& 2factori
i!unologici5$
&lutenul "i gliadina 2peptida to9ic% din gr4u5,secalina 2din secar%5, ordeina 2din or#5,
averina 2din ov%#5 produc boala la persoane cu predispo#iie genetic%, declan"4nd la nivelul
!ucoasei intestinale un efect i!unologic "i un efect to9ic, ce vor deter!ina Fn final atrofia
vilo#itar%$ Caracteristic le#iunilor !orfologice din enteropatia glutenic% la nivelul peretelui
intestinal este afectarea nu!ai a !ucoasei, f%r% atingerea sub!ucoasei, stratului !uscular "i a
seroasei$*le!entul esenial este atrofia vilo#itar%, atrofie care va reduce substanial suprafaa
de absorbie intestinal%, re#ult4nd instalarea !alabsorbiei$
,trofia vilo#itar% 2tradus% prin !odificarea total% a ar6itecturii vilo#itare5 se asocia#% cu
!odific%ri ale enterocitelor colu!nare din epiteliul absorbtiv, care sunt Fnlocuite cu enterocite
cuboidale , cu !odific%ri ale I!arginii Fn perieI, cu reducerea i!portant% a en#i!elor locale cu
rol Fn digestie "i absorbie, cu pre#ena infiltratului infla!ator cu li!focite intraepitelial$

Dia01234ic
*ste stabilit pe ba#aK
-!anifest%rilor cliniceH
Ma1i;e349ri cli1ice
*nteropatia glutenic% pre#int% o si!pto!atologie clinic% foarte variat% "i divers%$ Unii
bolnavi sunt asi!pto!atici, o parte din ei pre#int% se!ne necaracteristice, iar o bun% parte
pre#int% se!ne specifice sindro!ului de !alabsorbie$ 8olnavii cu si!pto!e specifice
pre#int%K
-diaree cu steatoree
-balon%ri
-flatulen%
-sc%dere Fn greutate
-durere abdo!inal% "i anore9ie 2rar5$
<<
'i!pto!ele necaracteristice Fn enteropatia glutenic% sunt repre#entate de K
-astenie fi#ic% "i fatigabilitate
-sindro! ane!ic
-6ipovita!ino#e
-sindro! 6e!oragipar
-glosit% "i sto!atit%
-a!enoree la fe!ei "i i!poten% la b%rbai$
1n pri!ul r4nd efectuarea testelor specifice pentru evidenierea sindro!ului de
!alabsorbie 2probe 6istologice pentru !alabsorbia fierului, vita!inelor, electroliilor,
proteinelorH testul la D-9ilo#%H deter!inarea steatoreei M27 ore5$Ur!ea#% biopsia intestinal%
2investigaie care preci#ea#% enteropatia glutenic%5 "i teste i!unologice, Fn principal
deter!inarea anticorpilor antigliadin%$
/dat% diagnosticat%, enteropatia glutenic% va fi bine ur!%rit% "i tratat% Fntruc4t Fn evoluie
poate pre#enta o serie de co!plicaii care intunec% !ult prognosticul bolii 2!aligni#are, jejuno-
ileit% ulcerativ%, etc5
Tra4a8e14
*nteropatia glutenic% repre#int% una din afeciunile Fn care trata!entul principal const%
din regi! dietetic "i anu!e eli!inarea pentru toat% viaa a glutenului din ali!entaia
bolnavului$ ,ce"ti bolnavi nu vor consu!a nici un produs din gr4u, secar%, or# "i ov%#, ei
put4nd consu!a produse din ore#, poru!b, !ei, cartof, tapioca$ (egi!ul f%r% gluten are efect
clinic dup% )-1: #ile, iar 6istologic dup% luni sau c6iar ani$
1n for!ele !ai severe de boal%, la regi! se asocia#% trata!entul de substituie cu
vita!ine, a!inoaci#i, fier, calciu, !agne#iu$ For!ele re#istente la trata!ent pot beneficia de
trata!ent i!unosupresiv cu corticosteroi#i, a#atioprin%, ciclosporina ,$
CAREN$A DI#A&ARIDIC
Carena di#a6arida#ic% repre#int% afeciunea intestinal% caracteri#at% prin deficitul de
di#a6arida#e enterocitare, en#i!e care scindea#% di#a6aridele Fn !ono#a6aride, deficit cere
deter!in% tulburarea de absorbie a acestor co!pu"i "i instalarea feno!enului de intoleran%
ali!entar%$
Carena di#a6arida#ic% poate fi pri!ar% sau secundar%$
Mucoasa intestinal% conine ur!%toarele di#a6arida#eK
-sucra#a - iso!alta#a E en#i!e care scindea#% sucro#a "i !alto#a
-!alta#a - gluconida#a E scindea#% oligo#a6aridele
-lacta#a Ef lori#in6idrola#a E scindea#% lacto#a "i flori#ina
-tre6ala#a E scindea#% tre6alo#a$
escindate la nivelul intestinului, di#a6aridele nu vor !ai fi absorbite, se acu!ulea#% Fn
lu!en atr%g4nd apoi "i electrolii, cre"te coninutul intestinal care !%re"te foarte !ult tran#itul
intestinal$ 1n colon, di#a6aridele vor atrage "i !ai !ult% ap% "i sunt supuse aciunii de scindare
de c%tre lacta#a !icrobian%H 6e9o#ele re#ultate vor fi fer!entate de bacterii re#ult%nd aci#i,
ga#e, ap% Fn e9ces, cu efect iritant asupra !ucoasei colonice$
'i!pto!atologia clinic% Fn deficitul de di#a6arida#e se !anifest% pro!pt dup% ingestia
ali!entului respectiv 2laptele Fn deficitul lacta#icH #a6%rul "i cartofii Fn deficitul de sucro#% -
i#o!alto#%H ciupercile tinere Fn deficitul de tre6ala#%5 prinK dureri abdo!innale difu#e sub
for!% de cra!pe, !eteoris! pronunat, flatulen% "i diaree$
<=
CAREN!A LACTA#IC
(epre#int% carena di#a6arida#ic% cea !ai i!portant% "i cea !ai frecvent Fnt4lnit% Fn
patologiae, fa% de celelalte carene en#i!atice care sunt !ult !ai rare$
Carena lacta#ic% poate fiK
- congenital # c4nd en#i!a lipse"te de la na"tere
- primar - este o reducere progra!at% de la nou-n%scut spre copil "i apoi
adult
- secundar # deter!inat% de o serie de boli cu locali#are intestinal%K
para#ito#e, sprue, re#ecii intestinale, poluare bacterian%$
Dia01234ic
'i!pto!atologia clinic% apare de fiecare dat% dup% consu!ul de lapte sau preparate din
lapte$ +a sugari, si!pto!ele apar Fn pri!ele #ile de via% fiind legate de supt, "i se !anifest% Fn
pri!ul r4nd prin instalarea diareei de tip fer!entaie, balonare i!portant%, apariia v%rs%turilor,
alterarea st%rii generale cu pierdere rapid% "i progresiv% Fn greutate$
+a aduli, si!pto!atologia este foarte variat%, unii bolnavi pre#ent4nd si!pto!e de
intoleran% la cantit%i !ici de ali!ente, iar alii alii pre#int% si!pto!e dup% un consu!
crescut de lapte sau preparate din lapte$ Do!inant% este diareea, Fnsoit% de balon%ri, dureri
abdo!inale, flatulen%$
#testul de :ncrcare cu lactoz este testul care red% cel !ai fidel digestia "i
absorbia lacto#ei
-e"amenul radiologic - efectuat cu sulfat de bariu a!estecat cu lacto#%
-biopsia ;e;unal - cu do#area en#i!ei din !ucoas%$
Tra4a8e14
3a connsta Fn pri!ul r4nd Fn Fnlocuirea laptelui la sugar, din Fnlocuirea sau reducerea
!ult cantitativ a laptelui "i a preparatelor din lapte la aduli$ /dat% Fnlocuite aceste ali!ente,
si!pto!ele clinice se a!eliorea#% pro!pt$ .rebuie introdu"i Fn ali!entaie Fnlocuitori ai
acestor ali!ente$ De ase!enea, se reco!and% trata!ent de substituie cu calciu, vita!ine$
.rata!entul !edica!entos const% din ad!inistrarea Fn ti!pul !eselor a -
galacto#ida#ei purificat% din !icroorganis!e$

ALERGIA ALIMENTAR
Constituie un capitol i!portant Fn ulti!ul ti!p, Fn cadrul patologiei digestive, fenno!en
e9plicat pe de o parte de nu!%rul tot !ai !are de bolnavi dispensari#ai cu aceast% afeciune,
iar pe de alt% parte de faptul c% Fn pre#ent se consu!% o cantitate !are de ali!ente preg%tite "i
conservate cu o serie de aditivi care constituie factori declan"atori ai alergiei$
,lergia ali!entar% repre#int% co!ple9ul de si!pto!e care apar Fn ur!a consu!ului unui
ali!ent, av4nd ca substrat patogenic un !ecanis! i!unologic$
,lergenii ali!entari sunt !ultipli, cea !ai acceptat% clasificare a lor esteK
-alergeni de origine ani!al%
-alergeni de origine vegetal%
-alergeni din aditivii ali!entari$
,lergenii de origine ani!al% provin Fn principal dinK
-lapte de vac%
-ou%
-carne 2Fn special de porc5
-crustacee$
<>
,lergenii de origine vegetal% provin dinK
-fructeK banane, GiSi, cire"e
-cerealeK gr4u, ore#, secar%, soia
-condi!enteK !u"tar, piper
-alune$
,ditivii ali!entari sunt repre#entai Fn principal de conservani 2salicilai "i !etabisulfii5
"i cololrani 2tartra#ina5$
/dat% p%trunse Fn organis! "i supuse digestiei, ali!entele alergi#ante ajung la nivelul
!ucoasei intestinale unde are loc procesul de absorbie$+a nivelul !ucoasei intestinale e9ist%
un siste! i!un de ap%rare ata"at tubului digestiv, cu rol deosebit de ap%rare a organis!ului
F!potriva tuturor agresorilor ingerai$ *ste vorba despre li!focitele libere 2intraepiteliale E
fenotipul . CD7P5 "i foliculii li!fatici E siste!ul &,+.$ Intervin de ase!enea, "i plas!ocitele
intraepiteliale care eliberea#% i!unoglobulinele , Fn !od fi#iologic Ig, cu rol protector, iar Fn
ca# de alergie Ig*$ Foliculii li!fatici intervin Fn siste!ul de ap%rare Fn principal prin cele dou%
co!ponenteKli!focitele 8 "i li!focitele .$
1n plus, Fn feno!enul co!ple9 al declan"%rii feno!enului alergic intervin "i celulele M
care structural aparin pl%cilor -eBer, celule care recunosc alergenul "i iniia#% feno!enul
alergi#%rii$
1n cadrul alergiei ali!entare dintre toate tipurile de 6ipersensibilitate rolul do!inant este
deinut de hipersensibilitatea de tip /$ /dat% ajun"i la nivelul !ucoasei intestinale alergenii
intr% Fn contact cu celulele M, apoi intr% Fn aciune li!focitele . 2din siste!ul li!focitelor .
-2<=5 care odat% sti!ulate eliberea#% interleu+ina < 2I+75$ 1n continuare I+7 acionea#%
asupra li!focitelor 8 cu sti!ularea producerii de imunoglobine 5 2Ig*5$ Ig* se fi9ea#% apoi pe
suprafaa !astocitelor "i ba#ofilelor "i a altor celule$ +a o nou% e9punere alergenul se va fi9a
de Ig* !o!ent Fn care se produce declan"area activit%ii celulare prin eliberarea de 6ista!in%,
tripta#%, leucotriene, prostaglandine etc$ !ediatori care vor aciona direct asupra !usculaturii
netede intestinale 26iperperistaltis!5 precu! "i asupra vasculari#aiei 2cre"te per!eabilitatea
vascular%5 !odific%ri ce e9plic% si!pto!atologia clinic% digestiv% din alergia ali!entar%$
Dia01234ic
Diagnosticul po#itiv al alergiei ali!entare se ba#ea#% !ult pe datele din ana!ne#%
2ingestia alergenului5 "i pre#ena terenului alergic 2atopic5, apariia si!pto!atologiei clinice
precu! "i pe obiectivi#area !odific%rilor i!unologice$
Diagnosticul se pune peK
-tabloul clinic
Tabl2ul cli1ic
'i!pto!atologia clinic% a alergiei ali!entare este foarte variat%$ 1n principal si!pto!ele
care sugerea#% alergia ali!entar% sunt si!pto!ele digestive la care se asocia#% si!pto!e
cardiace, pul!onare, cutanate "i siste!ice$
'i!pto!ele digestive se !anifest% prinK dureri abdo!inale sub for!% de
cra!pe,balon%ri, plenitudine, grea%, v%rs%turi "i diareeH ele apar la )?!inute-2ore dup%
ingerarea ali!entar%$ +a o parte din bolnavi apar "i pareste#ii, furnic%turi "i prurit la nivelul
bu#elor "i li!bii$
-ul!onar "i cardiovascular, ingestia alergenului poate declan"a feno!ene de tuse
iritariv%, rinoree, str%nut, bron6ospas! p4n% la cri#e tipice de ast! bron"ic, ta6icardie,
palpitaii, 6ipotensiune arterial%$
'i!pto!ele grave care apar Fn alergia ali!entar% sunt repre#entate de cele din "ocul
anafilactic care se poate instala$8olnavii pre#int% alterarea st%rii generale, astenie fi#ic%
!arcat%, cefalee, a!eeli, palpitaii, 6ipotensiune arterial%, transpiraii, uneori tulbur%ri de
!e!orie plus urticarie e9tins% cu sau f%r% prurit$
=?
Dintre investigaiile biologice, nu!ai for!ula leucocitar% cu pre#ena eo#inofiliei "i
i!unoelectrofore#a cu cre"terea Ig* ajut% diagnosticul$ ,port deosebit Fn stabilirea
diagnosticului po#itiv Fl au testele de provocare cu ali!ente, dintre care testul de provocare cu
aliment dublu#orb controlat cu placebo 2.-,D/C-5 este cel !ai valoros$ ,tenie foarte !are
Fn utili#area acestui test atunci c4nd bolnavul are un teren alergic foarte e9pri!at 2pericol de
instalare a "ocului anafilactic5$
Tra4a8e14
1n alergia ali!entar% dispune! de trata!entK
-profilacticH
-curativ$
.rata!entul profilactic Fnsea!n% de fapt profila9ia pri!ar% a alergiei "i !%surile
proiflactice secundare ce trebuie luate la fiecare bolnav care pre#int% alergie ali!entar%, pri!a
!%sur% fiind scoaterea din ali!entaie a ali!entelor alergi#ante, a ali!entelor ce conin prin
preparare cantit%i din ali!entul alergi#ant "i Fnlocuirea lor cu ali!ente si!ilare dar
nealergi#ante$
.rata!netul curativ const% Fn folosirea !edica!entelor anti6ista!inice pentru
a!eliorarea sau dispariia si!pto!atologiei clinice 2Claritine 1?-1: !gM#i, preparate de calciu5
"i trata!entul corect "i i!ediat Fn seciile de terapie intensiv% a "ocului anafilactic instalat$
,d!inistrarea ,drenalinei subcutanat sau intra!uscular 21 fiol%5 cu oca#ia pri!ului ajutor
!edical$
GASTROENTERITA EO#INO"ILIC
&astroenterita eo#inofilic% este o afeciune cu inciden% sc%#ut% a tubului digestiv cu
locali#are predo!inant gastric% "i enteral% de etiologie necunoscut% caracteri#at% prin
infiltrarea !ucoasei digestive cu eo#inofile$
&astroenterita eo#inofilic% de"i nu are preci#at% cau#a etiologic% este considerat% ca o
for!% particular% de alergie ali!entar% "i uneori ca o !anifestare digestiv% a sindro!ului
6ipereo#inofilic$
*le!entul caracteristic al bolii este pre#ena la e9a!enul !icroscopic al infiltratului
infla!ator bogat Fn eo#inofile$ Dease!eni la apro9i!ativ :?N dintre bolnavi este pre#ent% o
eo#inifilie sanguin% evident%$
8oala afectea#% toate v4rstele dar cu frecven% !ult !ai !are adulii tineri$
Dia01234ic
*ste sugerat de si!pto!atologia clinic% "i confir!at de e9a!enul 6istologic din piesa de
biopsie$
8oala se poate !anifesta acut prin dureri abdo!inale difu#e !ai accentuate Fn epigastru
"i perio!bilical, uneori sc6iea#% abdo!enul acut, greuri, v%rs%turi, diaree, borboris!e$
'ub for!a unei afeciuni cronice, gastroenterita eo#inofilic% se !anifest% sub for!a unui
sindro! pseudoulceros prin dureri nesiste!ati#ate abdo!inale, piro#is, greuri, balon%ri,
flatulen%, sc%dere progresiv% Fn greutate$ (areori boala se !anifest% prin 6e!ete!e#% sau
instalarea unui sindro! ascitic$
=1
Investigaia decisiv% pentru diagnostic este e9a!enul 6istologic din piesa de biopsie
recoltat% prin endoscopie digestiv% superioar%$
*9a!enul radiologic evidenia#% !odific%ri de tip 6ipertrofic, pseudotu!oral a !ucoasei
gastrice$
For!ula leucocitar% E cu pre#ena 6ipereo#inofiliei la peste :?N dintre bolnavi$
Tra4a8e14
(egi!ul dietetic Fn scopul eli!in%rii ali!entelor cu potenial alergenic sau eli!inarea
ali!entelor la care bolnavul pre#int% alergie$
.rata!entul !edica!entos const% Fn ad!inistrarea preparatelor corti#onice 2-rednison
?,: !gMGg$ corpM#i ca do#% de atac, apoi do#a de Fntreinere de 1?!gM#i p4n% la a!eliorarea
evident%5$
SINDROMUL DE INTESTIN SCURT
'indro!ul de intestin scurt constituie totalitatea !anifest%rilor clinice "i biologice
caracteristice sindro!ului de !alabsorbie deter!inate de reducerea suprafeei de absorbie
intestinale, cel !ai frecvent prin intervenii c6irurgicale 2re#ecii, bB-pass5$ ,lte cau#e care
reduc suprafaa intestinal% de absorbie suntK
-vasculareK tro!bo#e vasculare Fn siste!ul !e#entericH
-afeciuni infla!atorii e9tinseK boala Cro6n, tuberculo#a intestinal%$
Malabsorbia intestinal% din cadrul sindro!ului de intestin scurt se !anifest% prin
interesarea !etabolis!ului proteic, lipidic "i glucidic, a !etabolis!ului fierului, a acidului
folic, a vita!inei 812 "i a vita!inelor 6idrosolubile, a electroliilor precu! "i prin perturbarea
funciei endocrine a intestinului subire 2scade sinteu#a de colecistoGinin%, secretin%,
enteroglucagon "i peptidului in6ibitor AA5$
Factorii principali care influenea#% severitatea !alabsorbiei suntK
-!%ri!ea seg!entului re#ecatK re#ecii de p4n% la 7?N din lungi!ea intestinului sunt
bine tolerate pe c4nd Fn re#eciile de peste <?N se instalea#% un sindro! de !alabsorbie severH
-topografia seg!entului re#ecatK re#ecii ale intestinului subire pro9i!al precu! "i
re#ecii ale ileonului distal inclusiv valva ileo-cecal% va produce instalarea unui sindro!
!alabsorbtiv sever Fntruc4t la aceste nivele se absorb foarte !ulte ele!ente nutritive, se
eliberea#% en#i!e "i 6or!oni "i se absorb aci#ii biliari "i vita!ina 812$
-p%strarea colonului E este un factor i!portant Fn re#ecia intestinului subire, colonul
repre#ent4nd seg!entul tubului digestiv unde se produce absorbia apei, a electroliilor, a
aci#ilor gra"i cu lan scurt$ *9tinderea re#eciei de la intestinul subire "i la colon 2Fn special cel
pro9i!al5 va duce la apariia unei diarei severe foarte greu de controlat$
-poluarea bacteian% E ap%rut% Fn special dup% Fndep%rtarea c6irurgical% a barierei
fi#iologice repre#entat% de valva ileocecal%$
Dia01234icul
Diagnosticul po#itiv al sindro!ului de intestin scurt porne"te de la datele de ana!ne#%
care evidenia#% pre#ena re#eciei intestinale, pre#ena si!pto!elor clinice "i a !odific%rilor
biologice specifice sindro!ului de !alabsorbie precu! "i Fncadrarea sindro!ului de intestin
scurt Fntr-una din cele trei perioade evolutiveK precoce, inter!ediar% "i tardiv%$
'i!pto!ul do!inant Fn fa#a precoce a bolii este diareea sever% Fnsoit% de des6idratare "i
tulbur%ri electrolitice 26iponatre!ie, 6ipopotase!ie, 6ipocalce!ie, 6ipo!agne#ie!ie5$
=2
1n fa#a inter!ediar% pe pri!ul plan apar !anifest%rile sindro!ului de !alabsorbie
caracteri#at prin !alabsorbie global% "i deficit ponderal !arcat$
1n fa#a tardiv% se constat% o a!eliorare a sindro!ului diareic, a deficitului vita!inic "i
nutriional "i se constat% oprirea sc%derii Fn greutate$
'indro!ul de !alabsorbie va fi investigat prin teste specifice e9puse Fn cadrul
sindro!ului de !alabsorbie 2ve#i !ai sus5$
*9a!enul radiologic se indic% in sindro!ul de intestin scurt pentru evaluarea e9tensiei
intestinului restant$ -entru a controla consecinele re#eciei intestinale Fn diferite regiuni
topografice se indic%K testul cu D-9ilo#% "i testul toleranei orale la gluco#% Fn re#ecia de
intestin pro9i!al "i testul 'c6illing "i deter!inarea steatoreei Fn re#ecia ileonului ter!inal$
Foarte i!portant este s% nu pierde! din vedere, in investigaiile paraclinice ale
sindro!ului de intestin scurt, posibilitatea pre#enei unor factori care pot agrava sindro!ulK
6ipersecreie gastric%, 6iperperistaltis!ul intestinal, deficitul de lacta#%, poluarea bacterian%$
Tra4a8e14ul
/biectivele principale Fn trata!entul sindro!ului de intestin scurt ur!%resc corectarea
deficitelor nutriionale "i co!baterea diareei$ .rata!entul cuprindeK
-regi!ul dieteticH
-trata!entul !edica!entosH
-trata!entul c6irurgical$
8egimul dietetic cuprinde regi!ul dietetic ad!inistrat bolnavilor cu sindro! de intestin
scurt Fn fa#a precoce care cons% din ali!entaie parenteral% total%, ali!entaie care poate dura
#eci de #ile sau poate c6iar luni "i fa#a de adaptare intestinal% Fn care se introduce progresiv
ali!entaia oral% de cele !ai !ulte ori F!preun% cu ali!entaia parenteral%$ Foarte rar Fn
sindroa!ele de intestin scurt cu evoluie foarte sever% se !enine Fn per!anen% ali!entaia
parenteral%$
De ase!enea Fn re#ecii intestinale largi "i Fn sindroa!e cu evoluie sever% se poate folosi
ad!inistrarea regi!urilor prin sond% eso-gastric% folosind co!pu"i nutriionali eseniali,
vita!ine, electrolii 2Fle9icol, 3ivone95 iar pentru a!eliorarea diareei preparate poli!erice
2Isocal5$ .rebuie respectat riguros progra!ul !eselor care trebuie s% fie !ai nu!eroase "i
reduse cantitativ, "i ur!%rit cu atenie deficitul vita!inic, en#i!atic "i electrolitic care vor fi
supli!entate$
.ratamentul medicamentos se adresea#% Fn pri!ul r4nd co!baterii diareei care se poate
face cu preparate opiacee "i derivaii lor$ *fect favorabil are ad!inistrarea de +opera!id% 7-1;
!g$M#i$ Cel !ai eficient Fn co!baterea diareei este ad!inistrarea 'o!atostatinei sau derivatului
sintetic /ctreotid subcutanat Fn do#% de :? g de trei ori pe #i$
1n sindro!ul !alabsorbtiv Fn care predo!in% steatoreea se ad!inistrea#% colestira!in% Fn
do#% de =-12 gM#i$ ,tenie Fn re#eciile ileale Fntinse c4nd predo!in% tot steatoreea dar
colestira!ina devine co!plet nefavorabil%$ Dac% se constat% agravarea sindro!ului de intestin
scurt prin poluare bacterian% se reco!and% folosirea antibioticelor <-1? #ile 2,!picilina,
eo!icina, .etraciclina5$
.ratamentul chirurgical E reintervenie c6irurgical% doar Fn ca#urile deosebite$
TUMORILE INTESTINULUI SUB$IRE
.u!orile intestinnului subire repre#int% afeciuni tu!orale digestinve cu inciden% !ult
!ai redus% dec4t tu!orile colonice, gastrice sau esofagiene$ *le pot fi tu!ori benigne sau
!aligne$
=)
TUMORILE BENIGNE
Dintre tu!orile benigne cel !ai des Fnt4lnite suntK adenoa!enle, leio!ioa!ele,
fibroa!ele "i lipoa!ele$
De obicei tu!orile benigne r%!4n !ult ti!p asi!pto!atice$ C4nd devin si!pto!atice se
pot !anifesta prinK dureri abdo!inale vagi, nesiste!ati#ate, prin 6e!oragii oculte, rareori
enteroragie, balon%ri, disconfort abdo!inal$ C4nd volu!ul tu!orii este !are se poate co!plica
cu oclu#ie intestinal%$
De cele !ai !ulte ori tu!orile benigne ale intestinului subire se asocia#% cu tu!ori ale
colonului F!br%c4nd diferite aspecte clinice 2sindro! -eut#-Reg6ers, sindro! &ardner, sindro!
CronGnite-Canada5$
Diagnostiul po#itiv al tu!orilor benigne ale intestinului subire este greu de preci#at Fn
stadiile incipiente pe de o parte datorit% lipsei si!pto!atologiei clinice iar pe de alt% parte
registrului redus de investigaii paraclinice ale intestinului subire$
*9a!enul radiologic r%!4ne "i Fn pre#ent e9plorarea cea !ai indicat% pentru evidenierea
tu!orii intestinale$
*ndoscopia digestiv% superioar% E nu!ai pentru seg!entul pro9i!al "i eventual
colonoscopia cu p%trundere Fn ileonul ter!inal$
*cografia ebdo!inal% "i to!ografia co!puteri#at% sunt e9plor%ri reco!andate Fndeosebi
pentru a confir!a sau infir!a suspiciunea de !alignitate, evideniind inva#ia Fn apropiere "i Fn
ganglionii li!fatici, "i !ai puin pentru confir!area unei tu!ori benigne$
Intervenia c6irurgical% va fi practicat% c4nd tu!ora este volu!inoas% "i e9a!enul
6istopatologic preci#ea#% natura benign% a tu!orii$
TUMORILE MALIGNE
'unt repre#entate deK
-tu!orile carcinoide 27?N5H
-adenocarcinoa!e 222-27N5H
-li!foa!e 22?-22N5H
-sarcoa!e 21?-11N5H
-tu!ori !etastatice 22-7N5$
ADENOCARCINOAMELE
'e locali#ea#% frecvent la nivelul intestinului pro9i!al 2de !ulte ori adenocarcino!ul
duodenal evoluea#% Fn jurul a!pulei 3ater duc4nd la instalarea icterului !ecanic5$ ,lteori
adenocarcino!ul se de#volt% la nivelul ileonului ter!inal ca o co!plicaie a bolii Cro6n$
,denocarcino!ul !etasta#ea#% frecvent Fn ganglionii regionali "i la distan% Fntunec4nd
prognosticul$
De !ulte ori ele evoluea#% asi!pto!atic$ 'i!pto!ele devin sugestive atunci c4nd
tu!ora este evoluat% "i Fn pre#ena co!plicaiilorK oclu#ia intestinal% Fnalt%, 6e!oragia
digestiv% superioar% !asiv%, perforaia "i dise!inarea la distan% 2Fn special !etasta#are
6epatic% "i peritoneal% cu instalare ascitei5 "i pre#ena sindro!ului paraneopla#ic$
(arcoamele E dintre care leio!iosarco!ul se Fnt4lne"te cel !ai frecvent, dar cu incidne%
!ult !ai redus% dec4t adenocarcino!ul$ *voluea#% !ult ti!p asi!pto!atic iar Fn stadiile
finale se co!plic% rar cu oclu#ie, tu!ora evolu4nd de obicei e9tralu!inal "i se !anifest% clinic
=7
prin dureri abdo!inale difu#e, sc%dere Fn greutate, balon%ri, 6e!oragie digestiv% sau perforaii
iar e9a!enul fi#ic evidenia#% la palpare o !as% tu!oral% !obil%$
.umorile metastatice E sunt rare, cel !ai fercvent d4nd !etasta#e intestinale pe cale
6e!atogen%K !elano!ul !align, cancerul de s4n, cancerul pul!onar "i cel renalH prin
dise!inare din aproape Fn aproape !etasta#ea#% cancerul colonic "i cancerul de ovar$
Dia01234icul 526i4i7 E se preci#ea#% cu ajutorul ur!%toarelor e9plor%riK
-radioscopia abdo!inal%H
-radiografie eso-gastro-intestinal% cu sulfat de bariuH
-endoscopia digestiv% superioar%H
-enteroclis!aH
-ecografia abdo!inal% "i to!ografia co!puteri#at% E valoroase pentru evidenierea
e9tensiei tu!orii "i a !etasta#elor ganglionare "i la distan%$
Diagnosticul po#itiv de !alignitate este dat de e9a!enul 6istologic pe piesa de biopsie
2c4nd tu!ora este locali#at% pe duoden sau pri!ii centi!etrii din jejun E recoltare endoscopic%5
sau cel !ai frecvent e9a!enul 6istologic al tu!orii e9ci#ate c6irurgical$
Tra4a8e14
'ingurul trata!ent eficient este e9ere#a c6irurgical% a tu!orii dar Fn cele !ai !ulte
ca#uri cu re#ultate nu foarte bune Fntruc4t tu!ora fiind avansat%, supravieuirea la : ani dup%
intervenie, Fn ca#ul adenocarcinoa!elor nu dep%"e"te )?N iar Fn ca#ul tu!orilor !etastatice
prognosticul este "i !ai nefavorabil$ Uneori leio!iosarco!ul are prognostic !ai favorabil$
LIM"OAMELE INTESTINULUI SUB$IRE
Cuprind dou% for!e de tu!oriK
-li!foa!e pri!itive
-li!foa!e secundare$
Li8;2a8ele 5ri8i4i7e
'unt li!foa!e cu locali#are predilect% pe tubul digestiv, de tip non6odgGinian cu
de#vo"tare din li!focitele 8 "i foarte rar cu proliferarea li!focitelor.$ +i!foa!ele pri!itive
intestinale sunt caracteri#ate deK
-le#iuni la nivelul tubului digestiv cu prinderea ganglionolor regionali 2adenopatie
local% "i eventual retroperitoneal%5
-lipsa adenopatiilor periferice "i !ediastinale
-lipsa afect%rii 6epatice "i splenice
-frotiu sanguin periferic de aspect nor!al$
Din punct de vedere i!unologic, li!foa!ele intestinale se clasific% FnK
-li!foa!e nei!unoproliferative
-li!foa!e i!unoproliferative 2li!fo!ul Mediteranean, boala lanurilor grele 5$
$imfoame neimunoproliferative
'e consider% c% Fn apariia li!foa!elor nei!unoproliferative intervin !ai !uli factoriK
-infecii virale E virusul i!unodeficienei u!ane 2HI35 este se pare cel !ai i!plicat, el
produc4nd i!unodeficiena, feno!en care deter!in% proliferarea
li!focitelor 8, la care se asocia#% virusul *bstein-8arr deter!in4nd !ai
departe proliferarea li!focitelor ., ur!4nd apoi proliferarea
!onoclonal%H este clar dovedit% relaia dintre virusul *bstein-8arr "i
li!fo!ul 8urGitt ,frican$
=:
-starea de i!unodepresie E congenital% sau dob4ndit%, favori#ea#% apariia li!foa!elor
intestinale$
-infecii bacteriene E relaia dintre infecia gastric% cu Helicobacter pBlori "i li!foa!ele
epiteliale 2M,+.5$
-factori de !ediu E folosirea Fn agricultur% a Fngr%"%!intelor "i pesticidelor ar favori#a
apariia li!foa!elor 2persoanele care lucrea#% direct cu aceste
substane5$
Morfopatologic, li!foa!ele nei!unoproliferative F!bin% diferite aspecte$ Macroscopic
se pot pre#enta sub for!% infiltrativ% pe toat% circu!ferina intestinal% pe distane !ari sau
infiltraii li!itate sub for!a unor ulceraii co!plet neregulate, sau sub for!a unor tu!ori
volu!inoase$
Microscopic, frecvent se pre#int% sub dou% for!eK
-li!fo!ul difu# cu celule 8 de#voltat din celulele centrului folicular 2pl%cii
-aBer5,
-li!fo!ul cu celule !ici neclivate$
Cu o frecven% !ai sc%#ut%, li!foa!ele intestinale se !ai pot pre#enta sub for!aK
-li!fo!ul asociat !ucoasei 2M,+.5 E for!% care se de#volt% la nivelul
sto!acului Fn str4ns% leg%tur% cu infecia cu Helicobacter pBlori, este o tu!or% li!foepitelial%
de#volt4ndu-se din celule de tip 8H
-polipo#a li!foid% !ultipl% E care frecvent se asocia#% cu sindro!ul de
!alabsorbieH se de#volt% sub for!a unor !ase tu!orale polipoidale cu !%ri!i diferite de la
?,:c! p4n% la 7-:c!, tu!ori care uneori sunt pediculate iar !ucoasa supraiacent% este
Fntotdeauna nor!al%$
-li!fo!ul cu celule . asociat enteropatiei glutenice$
Dia01234ic
Diagnosticul po#itiv este dificil "i laborios$
*ste nespecific% "i foarte puin #go!otoas% Fn stadiile incipiente de evoluie$ 8olnavii vor
pre#enta dureri abdo!inale difu#e, uneori Fn etajul abdo!inal superior, alteori Fn etajul
abdo!inal inferior$ Durerea poate fi Fnsoit% de balon%ri "i flatulen%$ 1n li!foa!ele cu celule .
"i Fn special cele difu# infiltrative "i cele asociate enteropatiei glutenice apare diarea "i
!alabsorbia$ 'e instalea#% ane!ia de tip 6ipocro!, !icrocitar deter!inat% de 6e!oragiile
oculte$ C4nd tu!ora are di!ensiuni !ari va fi palpabil% sub for!a unei !ase tu!orale destul
de !obile$
Deter!in%rile biologice vor evidenia pre#ena unei ane!ii feriprive$ C4nd este pre#ent
sindro!ul de !alabsorbie, vor e9ista !odific%rile caracteristice$
*9a!enul radiologic eso-gastro-intestinal cu past% baritat% poate evidenia infiltrarea
anselor intestinale, cu aspect rigid "i dep%rtate, pre#ena de ulceraii, i!agini lacunare sau #one
infiltrate$
*cografia "i to!ografia co!puteri#at% sunt utile !ai ales pentru Fncercarea de
stadiali#are$
'ingura e9plorare de certitudine r%!4ne e9a!enul 6istologic cel !ai frecvent din piesa
operatorie$
1n plus !ai trebuie efectuate "i alte investigaiiK deter!inarea +DH 2crescut5, puncia
!edular%, e9plorarea funciei 6epatice "i renale, electrofore#a proteinelor serice$
=;
Tra4a8e14ul
.rata!entul li!foa!elor nei!unoproliferative intestinale const% din intervenie
c6irurgical% cu e9ere#a tu!orii, la care se asocia#% c6i!ioterapie "i radioterapie$ Cele !ai des
utili#ate "i cu eficien% evident% sunt cureleK M,C/--8 "i -ro-M,C*-CBta 8/$
$imfoame imunoproliferative 6boala imunoproliferativ a intestinului subire
boala lanurilor grele limfomul mediteranean7
8oal% descris% pentru pri!a dat% Fn ba#inul !editeranean, se Fnt4lne"te "i Fn alte #one caK
,frica de 'ud, -aGistan, -eru$
,pariia bolii este favori#at% de condiii socio-econo!ice precare ce deter!in% sc%derea
re#istenei organis!ului, la care se asocia#% cre"terea patogenit%ii florei intestinale care
deter!in% sti!ularea celulelor sinteti#atoare de Ig,$ ,par clone de celule care produc lanuri
de Ig,$ ,ceste clone sufer% o transfor!are !align% duc4nd la apariia li!foa!elor$ Diferena
dintre boala lanurilor grele "i boala i!unoproliferativ% a intestinului subire re#id% din faptul
c% Fn boala lanurilor grele se sinteti#ea#% Ig, !onoclonal% cu un singur tip de lan , pe
c4nd Fn boala i!unoproliferativ% a intestinului subire se sinteti#ea#% Ig, policlonal%,
predo!inn4nd subtipul ,1$
+i!fo!ul se poate e9tinde la tot intestinul, dar cel !ai frecvent prinde jejunul pro9i!al,
aparent acesta av4nd aspect nor!al$
Microscopic se constat% un infiltrat difu#, co!pact care cuprinde !ucoasa "i
sub!ucoasa, const4nd din infiltrat las!ocitar sau li!foplas!ocitar, rareori fiind pre#ente
infiltrate de tip li!foid folicular, pre#ena de ulceraii "i atrofie vilar%$
-entru conduita terapeutic% "i prognostic, este i!portant% stadiali#area bolii 2dup% &ale!
"i colab$5
-stadiul ? - infiltraie difu#%, benign% a !ucoasei "i pre#ena lanurilor grele Fn
serH
-stadiul 1 E pre#ena li!fo!ului Fn peretele intestinal sau Fn ganglioniH
-stadiul 2 E pre#ena li!fo!ului at4t Fn peretele intestinal c4t "i Fn ganglioniH
-stadiul ) E li!fo!ul se e9tinde la ganglionii retroperitoneali "i perifericiH
-stadiul 7 E li!fo!ul se e9tinde Fn esuturile e9trali!fatice$
Dia01234ic
*ste stabilit pe ba#aK
-tabloului clinicH
Tabl2ul cli1ic
'e caracteri#ea#% prin pre#ena diareei "i a sindro!ului de !alabsorbie$ *9a!enul fi#ic
evidenia#% pre#ena 6epato-spleno!egaliei "i adenopatii periferice la o parte din bolnavi$
Modific%rile biologice sunt folositoare diagnosticuluiK
-3'H E crescut
-sc%derea Ig,, Ig& "i IgM
-pre#ena proteinei lanurilor grele 2secretat% de plas!ocitele tu!orale5 Fn ser
"i Fn fluidul intestinal
-absena proteinei 8ence-Rones$
=<
Tra4a8e14
1n pri!ele stadii de evoluie a bolii se ad!inistrea#% antibiotice 2.etraciclin%,
,!picilin%5 pe o perioad% de :-; luni cu re#ultate foarte bune$ 1n stadiile avansate de boal% se
reco!and% polic6i!ioterapia folosind asocierea - CH/-, sub care se obine o a!eliorare a
bolii$
TUMORILE CARCINOIDE ALE INTESTINULUI SUB$IRE
(epre#int% tu!ori ale intestinului subire care se de#volt% din celulele argentafine, fiind
tu!ori neuro-endocrine care F"i au sediul cel !ai frecvent la nivelul ileonului ter!inal dar "i
apendice, colon, sto!ac "i rareori pl%!4n$ 'unt tu!ori !ici, rar dep%"esc 2 c!, de obicei
unicentrice, tu!ori care dau frecvent !etasta#e fie locale, regionale sau la distan% 26epatice5$
Histologic, tu!orile carcinoide sunt for!ate din celule !ici, !ono!orfe, cu nuclei
ta6icro!atici$
.u!orile carcinoide au proprietatea de a elibera o serie de substane 2serotonina,
GaliGreine, catecola!ine, 6ista!ina, calcitonina, prostaglandine5, care induc o si!pto!atologie
clinic% caracteristic% E sindro!ul carcinoid$
Si)dr(.u2 carci)(id cuprinde totalitatea !anifesr%tilor clinice deter!inate de
substanele eliberate de tu!or%$
2iareea este se!nul clinic frecvent Fn sindro!ul carcinoidH este o diaree apoas%,
progresiv%, accentuat% de consu!ul de ali!ente caKgr%si!i, nuci, alune, alcool$
Declan"area diareei este deter!inat% de eliberarea din tu!or% a serotoninei,
prostaglanndinei, !otilinei$
%lesh cutanat este cel !ai caracteristic si!pto! clinic Fn sindro!ul carcinoid$ *ste
declan"at de eliberarea din tu!ora carcinoid% a GaliGreinei, catecola!inei ,
6ista!inei E substane cu efect vasoactiv, !anifest4ndu-se brusc prin coloraia
ro"u-aprins a tegu!entelor de la nivelul feei, g4tului "i toracelui anterior,
sen#aie de arsur%, cu durat% scurt% de 2?-)? secunnde, !anifest%ri care apar
spontan sau dup% consu!ul de ali!ente, uneori dup% stres fi#ic sau psi6ic$
2urerea abdominal este difu#%, nesiste!ati#at% "i nespecific%$
'ronhospasmul !anifestat la 1:-2?N din bolnavii cu sindro! carcinoid, ace"tia
pre#ent4nd dispnee, S6ee#ing "i tuse seac%$
Manifestri cardio#vasculare 6ipotensiune arterial%, palpitaii, e9trasistole$ 1n ti!p apar
!odific%ri vasculare deter!inate de procesul fibro#ant subendocardic
deter!in4nd valvulopatii la nivel tricuspidian "i valv% pul!onar%$
$eziuni cutanate de tip pelagroid secundare tulbur%rii !etabolis!ului triptofanului care
nu !ai sinteti#ea#% vita!ina --, ci serotonin% Fn cantitate !are$
$eziuni de tip ischemic # Fn #ona vascular% !e#enteric%$
-riza carcinoid este !anifestarea clinic% cea !ai dra!atic%, put4nd s% apar% spontan,
sau dup% palparea tu!orii Fn ti!pul interveniei c6irurgicale, Fn ti!pul sau dup%
aneste#ia general%$ 'e !anifest% prin fles6 e9agerat, 6ipotensiune !arcat%,
e9trasistole repetate, bron6ospas!, tulbur%ri de con"tien% p4n% la co!%$
Dia01234icul
Diagnosticul po#itiv al tu!oriilor carcinoide pleac% de la pre#ena sindro!ului carcinoid
"i este confir!at de e9plor%rile paraclinice$ (areori, Fn lipsa si!pto!atologiei clinice tu!ora
este depistat% cu oca#ia e9plor%rilor paraclinice efectuate pentru alte afeciuni$
*9plor%rile paraclinice constau FnK
#(indromul biologic!
==
-deter!inarea urinar% a acidului : 6idro9i-acetic 2: HI,,5, !etabolit al
serotoninei, care nor!al are valoarea 7-= !gM276, iar valori de peste )?!gM276
confir!% tu!ora carcinoid%H
-deter!inarea seric% a serotoninei a jeun, cu valori nor!ale de ?,?2:!gN, cu
valoarea diagnostic% !ai slab%, ca pri!% investigaieH
-testul de provocare cu epinefrin%, folosit nu!ai dac% pri!ele dou% investigaii
nu sunt concludente$
-5"amenul radiologic cu sulfat de bariu fie prin radiografie gastro-intestinal%, fie prin
clis!% baritat% cu ur!%rirea p%trunderii bariului Fn ileonul ter!inal, poate s%
evidenie#e pre#ena tu!orii$
-5"plorrile imagistice! ecografia abdominal tomografia computerizat i chiar
rezonana magnetic -pot decela pre#ena tu!orii, "i cel !ai i!portant,
evidenia#% inva#ia "i !etasta#area tu!orii$
#(cintigrafia cu >ctreotid marcat cu /n
999
# repre#int% investigaia cu preci#ia cea !ai
Fnalt% Fn locali#area at4t a tu!orii pri!are c4t "i a !etasta#elor$
Tra4a8e14
.rata!entul Fn tu!orile carcinoide vi#ea#% trata!entul sindro!ului carcinoid cu
a!eliorarea si!pto!elor clinice "i trata!entul c6irurgical, at4t Fn tu!orile i#olate c4t "i Fn
pre#ena !etasta#elor$
.ratamentul medicamentos cel cu eficien% evident% Fn sindro!ul carcinoid este
trata!entul cu so!atostatin% "i derivaii s%i E /ctreotid 2'o!atostatin5$ /ctreoctidul se
ad!inistrea#% s$c$ Fn do#e de 1:?gde 2oriM#i, aciunea fiind rapid%, Fn :?-<? ore$.rata!entul
se continu% ;-12 luni$
C6i!ioterapia E utili#at% o perioad%, nu a dat re#ultatele scontate$
I!unoterapia cu interferon E reco!andat% Fn pre#ena !etasta#elor, are unele re#ultate
Fncurajatoare$
.ratamentul chirurgical de obicei este vorba despre un trata!ent c6irurgical paleativ "i
const% Fn e9ere#a tu!orii pri!are "i a !etasta#elor, Fndep%rtarea tu!orii Fn sindro!ul
suboclu#iv sau oclu#iv intestinal$ -entru !etasta#ele 6epatice, !etoda cea !ai utili#at% Fn
pre#ent este e!boli#area arterei 6epatice prin cateter cu diferite substane$
DIVERTICULUII INTESTINULUI SUB$IRE
'i!ilar cu diverticulii esofagieni "i cei colonici, diverticulii intestinului subire repre#int%
dilat%ri saccifor!e care penetrea#% peretele intestinal co!unic4nd printr-un orificiu cu lu!enul
acestuia$
Dup% !odul de producere, diverticulii pot fiK
-c4"tigai
-congenitali$
2iverticulii ctigai 6dobndii7 se caracteri#ea#% prin protru#ia nu!ai a !ucoasei "i
seroasei Fn afara peretelui 2pseudodiverticuli5, "i apar la persoane adulte "i v4rstnice$
2iverticulii congenitali 6adevrai7 Fn care se produce protru#ia Fn totalitate a peretelui
intestinal, put4nd fi Fnt4lnii la orice v4rst%$
Dup% topografie, diverticulii intestinului subire pot fiK
-duodenali
-jejuno-ileali$
DIVERTICULII DUODENALI
=>
'unt ano!alii diverticulare, situate ca frecven% pe locul secund Fn patologia diverticular%
digestiv%, dup% diverticulii colonici$ Incidena lor la populaia general% poate s% se ridice p4n%
la 1?N, Fns% !ajoritatea r%!4n neidentificai$
Diverticulii duodenali c4"tigai sunt !ai frecveni dec4t cei congenitali, se locali#ea#% cu
predilecie Fn seg!entul D2 al duodenului Fn jurul a!pulei 3ater, feno!en care i!plic% uneori
diverticulii Fn patilogia bilio-pancreatic%$ Cel !ai frecvent, diverticulii duodenali sunt
e9tralu!inali "i foarte rar se de#volt% intralu!inal$
Dia01234ic
1n !ajoritatea ca#urilor, diagnosticul r%!4ne nestabilit din cau#a lipsei si!pto!atologiei
clinice$ Diverticulii devin si!pto!atici Fn ca# de co!plicaii 2diverticulit% acut%, perforaie,
6e!oragie digestiv%, steno#% duodenal%5, e9plor%rile paraclinice preci#4nd pre#ena
diverticulului$ 1n alte ca#uri, diverticulii duodenali sunt diagnosticai cu oca#ia e9plor%rilor
paraclinice ale tubului digestiv pentru alte afeciuni sau cu oca#ia afectu%rii *(C-$
5"amenul radiologic repre#int% e9a!enul cel !ai precis Fn diagnosticul diverticulilor
duodenali, acesta ap%r4nd sub for!a unei opacit%i rotunde, ovalare, digitifor!e care iese din
contur$
5"amenul endoscopic poate evidenia orificiul diverticular "i preci#ea#% sursa
6e!oragiei Fn pre#ena acesteia$
8adiografia abdominal pe gol foarte valoroas% Fn pre#ena perforaiei diverticulare,
pun4nd Fn eviden% e9istena pneu!operitoneului$
5cografia abdominal i tomografia computerizat valoroase Fn ca#ul pre#enei
co!plicaiilor 2diverticulit%, abces5$
Tra4a8e14
Diverticulii asi!pto!atici nu necesit% trata!ent$ 1n ca#ul diverticulilor co!plicai,
trata!entul este cel c6irurgical, cu e9ci#ia diverticulului$
DIVERTICULII 5E5UNALI I ILEALI
'unt !ult !ai rari dec4t cei duodenali$ Cel !ai des Fnt4lnit este diverticulul MerGel care
constituie de fapt cel !ai frecvent diverticul congenital al intestinului subire$ Diverticulii
jejunali "i ileali c4"tigai sunt rari "i de cele !ai !ulte ori r%!4n asi!pto!atici$
Cea !ai frecvent% co!plicaie a diverticulului MerGel este infla!aia acut% E
diverticulita acut%, care trebuie difereniat% Fntotdeauna de apendicita acut% "i colecistita acut%$
Criteriile de diagnostic po#itiv sunt ase!%n%toare cu cele din diverticulii duodenali$
Tra4a8e14
'e reco!and% intervenie c6irurgical% nu!ai Fn pre#ena co!plicaiilor$
1n diverticulii jejunali "i ileali descoperii Fnt4!pl%tor se reco!and% un regi! ali!entar
cu evitarea consu!ului de ali!ente bogate Fn re#iduri, ad!inistrarea de reglatoare ale
!otilit%ii intestinale 2Debridat, 'pas!o!en5, uneori de#infectante intestinale$
>?
A"EC$IUNILE IN"LAMATORII INTESTINALE
Cu tote c% Fn literatura de specilitate prin Iboal% infla!atorie a intestinuluiJ
2 IInfla!atorB boSel deseaseJ5 se Fneleg colita ulcerativ% "i boala Cro6n, Fn practica !edical%
Fns% infeciile acute "i cronice de diverse cau#e produc la nivelul intestinului 2din punct de
vedere 6istologic5 procese infla!atorii la nivelul !ucoasei intestinale$
Indiferent de etiologie procesele infla!atorii intestinale deter!in% tulbur%ri de tran#it, cel
!ai des sindro! diareic$ Dac% sindro!ul diareic este produs de o infla!aie acut%, va F!br%ca
frecvent aspectul di#enterifor!H de ase!eni Fn scaun vor ap%rea produse patologiceK s4nge,
!ucus "i puroi$
Clasificarea cea !ai cuprin#%toare a afeciunilor infla!atorii intestinale este ur!%toareaK
I$ ,feciuni infla!atorii intestinale neinfecioase idiopaticeK
,$ (ectocolita 6e!oragic%
8$ 8oala Cro6n
II$ ,feciuni infla!atorii intestinale infecioaseK
,$ ,cuteK
1$ *nterocolite infla!atoriiK
-bacteriene
-para#itare
2$ (ectite "i proctiteK
-bacteriene
-c6la!idiene
-virale
)$ *nterocolita acut% necro#ant%
8$ CroniceK
1$ 8acteriene
2$ -ara#itare
)$ Fungice
III$ ,feciuni infla!atorii intestinale prin ageni fi#iciK
-rectosig!oidita actinic%
I3$ ,lte sindroa!e infla!atoriiK
-gastroenterita viral%
-diareea c%l%torilor
-infecii intestinale la 6o!ose9uali
-infecii intestinale la bolnavi cu 'ID,
-sindro!ul de poluare bacterian%

I= A"EC$IUNI IN"LAMATORII INTESTINALE NEIN"EC$IOASE
IDIOPATICE
A. RECTOCOLITA "EMORAGIC 0RC"1

(ectocolita 6e!oragic% descris% pentru pri!a dat% Fn anul )??d$c$ de c%tre ,retaeus din
Capadoc6ia sub for!% de diaree cronic%, descriere co!pletat% apoi de CilGs "i Mo9on
2considerai drept p%rinii rectocolitei 6e!oragice5 Fn 1<=:, "i ulterior de Cit! Fn 1=1:, fiind Fn
per!anen% Fn atenia speciali"tilor, repre#int% infla!aia cronic% nespecific% a colonului de
cau#% necunoscut% care afectea#% totdeauna rectul, av4nd o e9tindere centripet% la unul sau !ai
!ulte seg!ente colonice sau c6iar tot colonul, "i care pre#int% "i ast%#i !ai !ulte necunoscute$
>1
8oala afectea#% cu predo!inan% populaia t4n%r% 22?-7? ani5, fiind !ult !ai frecvent% Fn
!ediul urban dec4t Fn cel rural$ &eografic, rectocolita 6e!oragic% cunoa"te o repartiie diferit%,
frecvena cea !ai ridicat% fiind Fn *uropa de ord, Marea 8ritanie, ,!erica de ord "i o
frecven% redus% Fn ,frica, !area parte din ,sia "i /rientul Mijlociu$ Incidena bolii este
cuprins% Fn general Fntre 7,: E =,1M1????? locuitori$
1n (o!4nia nu se cunoa"te o inciden% precis% a bolii pe Fntreg teritoriul Fn sc6i!b sunt
descrise din ce Fn ce !ai !ulte for!e grave de boal% "i apariia rectocolitelor cu co!plicaii
!ajore$
De-a lungul ti!pului Fn etiologia rectocolitei 6e!oragice au fost incri!inai !ai !uli
factori, grupai Fn ur!%toarele ipote#eK
- ipote#a genetic% a rectocolitei 6e!oragice 2boala apare al !ai !uli
!e!bri ai fa!iliei, frecven% crescut% a H+,-8: "i H+,-D(25H
- ipote#a infecioas%H
- ipote#a en#i!atic%H
- ipote#a psi6oso!atic%H
- ipote#a factorilor de !ediuH
- ipote#a i!unologic% E coniderat% Fn pre#ent ca cea !ai veridic%, celelalte
av4nd i!portan% nu!ai istoric%$
1n privina factorilor de !ediu s-a constatatK
- influena fu!atuluiK
- rectocolita 6e!oragic% este !ai frecvent% la fu!%tori ca la nefu!%toriH
- la fu!%tori Fn !o!entul opririi fu!atului boala se agravea#%H
- Fn ulti!ii ani cercet%torii Fncearc% s% dovedeasc% efectul favorabil al
nicotinei Fn trata!entul rectocolitei 6e!oragiceH
- infeciile c%ilor respiratorii, uneel infecii gastointestinale li!itate declan"ea#%
sau agravea#% si!pto!ele rectocolitei 6e!oragiceH
- folosirea anticoncepionalelorH
- folosirea antiinfla!atoarelor nesteroidiene au influen% negativ%$
1n pre#ent studiul !odific%rilor i!une Fn rectocolita 6e!oragic% constituie principala
preocupare a speciali#tilor Fn aceast% boal%$ Cercet%rile arat% !odific%ri ale i!unit%ii u!orale
precu! "i !odific%ri privind i!unitatea celular% 2la nivelul !ucoasei colonice5$
Modific%rile i!unit%ii u!orale sunt obiectivi#ate prinK
-cre"teri ale producerii Ig&, IgM "i Ig, precu! "i cre"teri ale titrului de anticorpi fa%
de epiteliul colonic$
-!ai nou se discut% de pre#ena unui anticorp Ig& e9tras din epiteliul colonic al
pacienilor cu rectocolit% 6e!oragic%, anticorp care recunoa"te o protein% 7?GD care a fost
g%sit% Fn colonul nor!al "i afectat al bolnavilor, Fn cornee, piele "i ductele biliare$ ,u fost
nu!ii anticotpi Ig& asociai cu colita E CC,Ig&$ ivelul lor seric se corelea#% cu severitatea
rectocolitei 6e!oragice$ De ase!enea sunt descri"i "i anticorpi anti-celule epiteliale care
produc li#% celular%$
(ecent se studia#% un anticorp care pare s% fie un !arGer al rectocolitei 6e!oragice E
anticorpul cu propriet%i de fluorescen% perinuclear%K p,C, E po#itiv p4n% la =?N Fn
rectocolita 6e!oragic%$
,lte categorii de studii se ocup% de de#organi#%rile i!unologice deter!inate de
activitatea inadecvat% a celulelor epiteliului colonic E i!unitate celular%$ Celulele epiteliului
colonic din rectocolita 6e!oragic% Fn loc s% sti!ule#e activitatea celulelor .s 2care au tendint%
sc%#ut% c%tre un r%spuns infla!ator5 produc o proliferare a celulelor .6, celule care induc o
puternic% infla!aie prin sinte#a crescut% de citoGine$ ,cest feno!en are ca re#ultat activarea
celulelor intestinale "i Fn special a !acrofagelor re#ult4nd cre"terea producerii "i eliber%rii de
citoGine proinfla!atoare caK I+-;, I+-1, .F,-g, +t "i derivai de radicali liberi de o9igen, tote
!ediatori nespecifici ai reaciei infla!atorii "i ai li#%rii tisulare$ +a r4ndul lor, citoGinele, pot
>2
afecta direct celulele epiteliale "i deter!ina secreia cunoscut% de ioni "i acu!ularea
Fntralu!inal% de fluide$
Morfologic, rectocolita 6e!oragic% pre#it% le#iuni poli!orfe "i Fn general lipsite de
specificitate, le#iunile variind Fn funcie de stadiul bolii$
.rebuie subliniatK
-preponderena le#iunilor patologice la nivelul !ucoasei "i sub!ucoaseiH
-aspectul difu# al le#iunilor, f%r% poriuni de !ucoas% intact%H
-preponderena rectal% sau rectosig!oidian% a le#iunilorH
-!icroscopic !odific%rile constau din pre#ena procesului infla!ator cronic, infiltrarea
corionului cu li!focite, plas!ocite, granulocite "i apariia de abcese criptice$
Dia01234ic
Diagnosticul po#itiv al rectocolitei ulcero-6e!oragice pleac% de la si!ptologia clinic% ,
ce se !anifefect% prin si!pto!e "i se!ne de suferin% digestiv%, pe pri!ul plan fiind
sindro!ul recto-sig!oidian, "i prin feno!ene generale$
-entru diagnosticul definitv, la datele clinice se adaug% criteriile paracliniceK
endoscopice, radiologice, 6istopatologice, 6istoen#i!ologice, precu! "i alte teste biologice$
Cri4erii cli1ice
1$ Si)dr(.u2 rect(%*i'.(idia) cuprinde ur!%toarele !anifest%riK
#durerea abdominal de tip cra!p%, locali#at% Fn flancul st4ng "i Fn 6ipogastru, ur!at% de
sen#aia de defecareH Fn for!a ful!inant% "i Fn for!ele foarte grave cap%t% un caracter
per!anent$
#tenesmele rectale pre#ente at4t Fnaintea defec%rii c4t "i dup% eli!inarea scaunului$
#diareea E nu!%rul scaunelor "i volu!ul !ateriilor fecale au o !are valoare diagnostic%
"i prognostic%$ 1n for!ele co!une apar )-7 p4n% la 1?-1: scaune pe #i, reduse cantitativ,
!oi, a!estecate cu s4nge "i !ucus sau nu!ai eli!inare de !ucus, iar uneori este pre#ent
puroiul$ *ste de reinut disconfortul nocturn Fnsoit de diaree 2se!n al suferinei
organice5$ *9ist% ca#uri Fn care se!nul de Fnceput al rectocolitei 6e!oragice este
repre#entat de tendina la constipaie Fnsoit% de disconfort abdo!inal$
-mucusul poate fi abundent, acoper% sau este a!estecat cu fecalele$ 'ecreiile !ucoase
provin din criptele !ucoasei intestinale, foarte bogate Fn celule !ucipare, intens
secretante, !ai ales la Fnceputul bolii sau Fn perioadele de recuren%$ C4nd apare
feno!enul de suprainfecie, secreiile devin purulente$
67Ma)i3e*t,ri *i*te.ice 0e4tradi'e*ti/e1 sunt considerate feno!ene corelate cu
!odific%rile infecioase de la nivelul criptelor, precu! "i cu feno!enele to9ice "i i!unologice
asociate le#iunilor de la nivelul colonului$ ,ceste !anifest%ri sunt cu at4t !ai evidente cu c4t
for!a de evoluie a bolii este !ai sever% "i !ai grav%$ Manifest%rile la distan% sunt
repre#entate deK
-febr E cu durat% "i intensitate variabil%, de la subfebrilitate la febr% Fnalt% Fn for!ele
ful!inante sau for!ele grave co!plicateH
-astenia fizic i pierderile ponderale # sunt asociate for!elor cu evoluie trenant%H
-paloarea tegu!entelor "i !ucoaselor secundar% ane!ieiH
-hipotennsiunea arterial strile lipotimice Fnsoesc for!a acut% ful!inant% "i for!ele
co!plicateH
-rash#urile cutanate fenomenele urticariene eritemul nodos ca i iridociclita sunt
!anifest%ri revelatoare pentru !ecanis!ele i!unologice pre#ente Fn rectocolita
6e!oragic%, ele constituind un ele!ent de gravitateH
-se!ne de hipovitaminoz hipoproteinemie i anemie.
8olnavii pre#int% anore9ie, balon%ri, greuri, !ai rar v%rs%turi , dureri epigastrice$
>)
+a e:a8e1ul 2biec4i7 al aparatului digestiv se obin, Fn general, date !ai puin
se!nificative co!parativ cu si!pto!atologia subiectiv% foarte bogat% "i sugestiv%$ 'e pot
evideniaK
-coarda colic% palpabil% Fn flancul st4ngH
-anse sig!oidiene spastice, dureroase la palparea 6ipogastruluiH
-Fn for!ele grave, co!plicate, apar se!ne obiective ale acestora, at4t local c4t "i la
distan%H
-#ona anal%, de obicei nu pre#int% !odific%ri notabile, spre deosebire de boala Cro6n$

E:5l2r9rile 5aracli1ice - au rol decisiv Fn preci#area diagnosticului de rectocolita
6e!oragic%
8=Criterii e)d(*c(+ice
8ectosigmoidoscopia este e9a!inarea care preci#ea#% diagnosticul de rectocolita
6e!oragic% la aproape 1??N din ca#uri$ *9a!inarea este obligatorie "i trebuie efectuat% ori de
c4te ori se ridic% suspiciunea clinic% a bolii$ De ase!enea, per!ite ur!%rirea evoluiei bolii sub
trata!ent, ca "i depistarea co!plicaiilor$ *9tre! de i!portant este faptul c% aceast% e9a!inare
per!ite recoltarea !aterialului pentru biopsie$
*9a!enul ur!%re"teK
-aspectul e9udatului 2!ucus, !uco-purulent, sanguino-purulent, s4nge en gross5H
-gradul ede!ului "i 6ipere!iaH
-te9tura !ucoasei E pre#ena "i for!a ulceraiilorH
-friabilitatea !ucoasei 2s4ngerare spontan% sau la atingere5$
,tenie^ Descrierea endoscopic% este subiectiv%^
1n f a z a a c u t , !odific%rile endoscopice la nivelul !ucoasei recto-colonice, ca "i
cele de la nivelul lu!enului, sunt stadiale "i corespund severit%ii boliiK
S4a<iul I este caracteri#at de !odific%ri !ini!eK decolorarea unor f4"ii la nivelul
!ucoasei afectate, !ici puncte 6e!oragice, ede! !oderat al !ucoasei$
S4a<iul II !ucoasa apare tu!efiat% "i 6ipere!ic%n e9ist% un e9ces de secreie
!ucoidal%, suprafaa este fin granular%, apar puncte clare de s4ngerare, iar ulceraiile pot fi sau
nu pre#ente 2sub 7-: ulceraii pe 1? c!
2
suprafa%5$
S4a<iul III se caracteri#ea#% prin secreie !uco-purulent%, ede! puternic al !ucoasei
2aspect ro"u5, suprafaa denivelat%, granulat%, ulceraii e9tinse 2peste 7-: ulceraii pe 1? c!
2
de
suprafa%5, friabilitate !are cu s4ngerare evident%$
S4a<iul IV se caracteri#ea#% prin secreie sanguino-purulent%, ede! pronunat,
!ucoasa se distinge foarte greu, suprafaa este puternic denivelat% 2prin ulceraii "i
6iperregener%ri5, friabilitate e9agerat% 2s4ngerare continu%5$
1n f a # a c r o n i c % se descriu 2 subfa#e evolutiveK
"a6a ac4i79 caracteri#at% prinK e9udat purulent, ede! cu 6ipere!ie, !ucoas% cu polipi
6iperplastici, rareori steno#%, friabilitate difu#% cu s4nger%ri difu#e, ulceraii dispersateH
"a6a i1ac4i79 caracteri#at% prinKabsena e9udatului, ede! discret, aspect pal al
!ucoasei, pre#ena polipilor de diferite !%ri!i, lipsa s4nger%rilor "i a friabilit%ii$
-olonoscopia co!pletea#% rectosig!oidoscopia$ *a asigur% o vi#uali#are !ult !ai
bun% a Fntregului colon "i confer% acuratee recolt%rii bioptice$ Mai pre#int% "i alte avantajeK
-este !ult !ai eficient% Fn diferenierea rectocolitei 6e!oragice de boala Cro6nH
-per!ite o apreciere !ai bun% a e9tinderii boliiH
-vi#uali#ea#% #onele IoarbeJ de la rectosig!oidoscopieH
-pote deter!ina sc6i!b%rile pe ter!en lung de la nivelul !ucoasei 2displa#ia sau alte
st%ri precanceroase5$
Colonoscopia este contraindicat% Fn for!ele ful!inante "i Fn puseele acute grave$
.rebuie subliniat% caracteristica esenial% a le#iunilor !ucoasei evideniate endoscopic Fn
rectocolita 6e!oragic%K continuitatea le#iunilor, cu prinderea aproape Fntotdeauna a !ucoasei
rectale "i evoluia centripet% a le#iunilor, de la rect la colon$
>7
67Criterii radi(2('ice
/rigografia E este indicat% la toi bolnavii la care rectocolita 6e!oragic% a fost
diagnosticat% endoscopic sau c4nnd e9ist% o !are suspiciune$ 'e reco!and% metoda dublului
contrast pentruK
-stabilirea diagnosticului po#itivH
-evidenierea e9tinderii boliiH
-stabilirea gradului de severitate a boliiH
-depistsrea co!plicaiilor$
Metoda nu este reco!andat% Fn ur!%toarele situatiiK
-for!ele acute ful!inanteH
-for!ele grave cu co!plicaii !ajore 2!egacolon to9ic, perforaii, febr% Fnalt%5H
-!ai repede de : #ile de la e9a!enul endoscopic co!pletat cu biopsie$
-rin irigografie se evidenia#%K
a5 se!ne !inore de boal%, de obicei funcionaleK
-seg!ente ale colonului lipsite de activitate 6austral% sau altern4nd cu
seg!ente cu 6austre evidenteH
-des6austrare total% "i asi!etrie pe un seg!entH
-6astraii inverse 2cu ) Fn afar%5$
b5 se!ne !ajoreK
-aspect fin p%tat al !ucoasei rectocolonice 2prin ede! "i 6ipere!ie5H
-pre#ena spiculilor 2datorit% ulceraiilor5H
-le#iuni de tip Ibutoni de c%!a"%J 2de profil, datorate ulceraiilor profunde5H
-conturul dinat al rectului "i colonuluiH
-aspect areolar, i!agini lacunare rotunde sau ovalare 2 I6art% geografic%J,
datorit% pre#enei pseudopolipilor5H
-des6austare co!plet%, !odific%ri de calibru "i lungi!e ale colonului "i
rectului 2!icrocolon, !icrorect5, Fn for!ele cronnice inter!itente "i continue,
cu durat% !are de evoluieH
-rigidi#area "i inco!petena valvei ileo-cecale, cu reflu9ul bariului Fn ileonul
ter!inal 2Fn pancolit%5$
&ngiografia const% din arteriografii !e#enterice selective, nu ofer% re#ultate
patognno!onice pentru boal% "i nu s-a i!pus ca !etod% de rutin%$
97Criterii :i*t(+at(2('ice
.rebuie avute Fn vedere ur!%toarele observaiiK
-sunt le#iuni poli!orfe, Fn general lipsite de specificitateH
-Fn for!ele neco!plicate, le#iunile interesea#% !ucoasa "i parial sub!ucoasaH
-le#iunile sufer% !odific%ri dina!ice cu re!isiuni "i e9acerb%riH
-le#iunile au o e9tindere centripet% de la rect la colon$
1n practic%, corelarea le#iunilor 6istologice cu si!pto!atologia clinic% devine obligatorie
Fn stabilirea diagnosticuluiK
'oal activ inflamaie acut se caracteri#ea#% prinK
-dilatarea "i congestia evident% a capilarelor, pre#ena ede!uluiH
-6e!oragii difu#e, necro#a celulelor epiteliale "i depleia celulelor calicifor!eH
-infiltrarea cu li!focite "i plas!ocite a corionuluiH
-invadarea glandelor profunde de c%tre neutrofile, apariia "i for!area abceselor
cripticeH
-pre#ena abceselor criptice 2factor de for!are ulceraiilor ulterioare$
'oal cu grad redus de activitate inflamaie subacut este caracteri#at% deK
-le#iuni caracteristice fa#ei acute, dar !ult !ai atenuateH
-infiltratul infla!ator cu neutrofile este puternic, dar le#iunile criptice "i
vasculare sunt !ult !ai reduseH
>:
-infiltratul infla!ator conine puine plas!ocite "i li!focite, dar !ult !ai !ulte
eo#inofile$
'oal inactiv inflamaie cronic Fn care se evidenia#%K
-lipsa infla!aiei acuteH
-pre#ena infla!aiei cronice la nivelul la!inei propriaH
-!odificarea ar6itecturii criptelorH
-atrofia !ucoasei cu reducerea criptelor proe!inenteH
-reducerea distanei dintre !uscularis !ucosae "i suprafaa epiteliuluiH
-scurtarea grosi!ii criptelorH
-absena !uscularis !ucosae Fn #onele unde ulceraiile au afectat sub!ucoasa$
-re#ena a trei tipuri de polipi infla!atoriK
-proe!inene ede!atoase ale !ucoaseiH
-polipi for!ai din esut de granulaie acoperit cu un strat de !ucoas%H
-polipi alc%tuii de esut conjunctiv 2proliferare glandular% cu fibro#% Fntins%5$
;7Criterii :i*t(e)<i.(2('ice
'e refer% la studiul di6idra#elor "i diafora#ei din !ucoasa recto-colonic% 2+DH, IHD,
.-H, beta-6idro9i-butirde6idrogena#a5, dar trebuie !enionat c% !odific%rile acestor
en#i!e nu sunt specifice rectocolitei ulcero-6e!oragice$ Deter!inarea lor este util% pentru
stabilirea tendinei evolutive a bolii$
*ste caracteristic% dispunerea diferit% a en#i!elor intracelular, Fn funcie de fa#a
evolutiv% a boliiK apical Fn fa#a acut%, bipolar Fn fa#a inter!ediar%, "i nu!ai ba#al 2nor!al5 Fn
fa#a de re!isiune$
=7Criterii bi(2('ice
Diverse teste biologice , cu utilitate redus% pentru diagnostic, sunt valoroase pentru
aprecierea evoluiei, decelarea apariiei co!plicaiilor "i ur!%rirea eficienei trata!entului$ 1n
acest sens, !ai i!portante de ur!%rit suntK
#V.(.H Fn general este !oderat crescutH e9ist% o corelaie Fntre valoarea sa "i
severitatea bolii$
#$eucocitoza este absent% Fn fa#ele de re!isiune "i Fn for!ele u"oare de boal%$
-5ozinofilia se se!nalea#% Fn plin puseu de activitate, av4nd valoare Fn aprecierea
i!inenei rec%derilor$
-&nemia de obicei !oderat%, secundar% s4nger%rilor, devine sever% Fnn for!ele
ful!inante sau cu rec%deri$
-.ulburrile de coagulare sunt o cau#% !ajor% a unor co!plicaii redutabile
2tro!bo#e, tro!boflebite5$
-Hipoproteinemia cu variatii Fn funcie de stadiul evolutiv$
-.ulburrile hidroelectrolitice apar Fn for!ele grave, co!plicate 26iponatre!ie,
6ipopotase!ie, 6ipo!agne#ie!ie, 6ipocalce!ie5$
1n cadrul etapelor de stabilire a diagnosticului po#itiv de rectocolit% 6e!oragic%, prin
coroborarea datelor clinice cu re#ultatele investigaiilor paraclinice, este obligatorie Fncadrarea
bolii Fn una din for!ele evolutive, Fncadrare folositoare orient%rii prognosticului "i conducerii
trata!entului 2for!a acut% ful!inant%, for!a cronic% inter!itent%, for!a cronic% continu%5$
Tra4a8e14
(ectocolita 6e!oragic%, f%c4nd parte al%turi de celelalte entit%i a!intite din categoria
bolilor infla!atorii cronice intestinale cu etiopatogenie neclarificat%, nu dispune nici a#i
de un trata!ent specific$
Cu toate acestea, trata!entul rectocolitei 6e!oragice ba#at pe folosirea agenilor
antiinfla!atori, "i-a dovedit eficacitatea Fn a!eliorarea si!pto!atologiei bolnavilor$
1n general, trata!entul trebuie individuali#at, respect4ndu-se ur!%toarele principii
generaleK
>;
-alegerea celei !ai indicate atitudini terapeutice Fn funcie de fa#a evolutiv% a bolii, de
pre#ena sau absena co!plicaiilor, ceea ce i!plic% o str4ns% colaborare Fntre !edic "i bolnavH
-intervenie pro!pt% cu oca#ia fiec%rui puseu acut al boliiH
-folosirea tuturor !ijloacelor pentru prevenirea recidivelor "i a apariiei co!plicaiilorH
-av4nd Fn vedere caracterul cronic, lent evolutiv al proceselor infla!atorii, o !are
i!portan% revine dispensari#%rii bolnavilorH
-instituirea !ijloacelor de trata!ent !edical Fnaintea reco!and%rii interveniei
c6irurgicale, e9cept4nd co!plicaiile !ajoreH
-Fn general este reco!andabil% internarea bolnavilor Fn fa#ele de activitate ale boliiH
-ur!%rirea bolnavilor asi!pto!atici, la care boala a fost descoperit% Fnt4!pl%tor, "i
iniierea terapiei doar la apariia si!pto!elor cliniceH
-reabilitarea profesional% a bolnavilor dup% tratarea puseelor active de boal% "i
pensionarea lor nu!ai Fn for!ele cu evoluie sever% sau co!plicaii !ajoreH
-intervenia c6irurgical% s% se fac% dup% trata!entul !edical al puseului activ de boal%H
-pentru prevenirea sindro!ului de !alabsorbie se reco!and% ca Fn cadrul interveniilor
c6irurgicale re#eciile intestinale s% nu fie e9tinseH
-Fn ca# de recidiv% se va reali#a o nou% intervenie c6irurgical% doar dup% ce s-au
epui#at toate posibilit%ile de terapie !edical%$
.rata!entul !edica!entos cuprinde grupul !edica!entelor clasice 2folosite de !ai !ult
ti!p Fn practic%5 "i grupul !edica!entelor noi 2relativ recent introduse Fn practic%5$
Din grupul !edica!entelor clasice fac parteK
-sulfasala#ina 2sala#opBrina5H
-a!inosalicilaii 2derivai de :,',5H
-corticosteroi#iiH
-i!unosupresoare 2; !ercaptopurina, a#atioprina5$
'U+F,',+LI,
Introdus% Fn trata!entul rectocolitei 6e!oragice Fnc% din 1>7? de c%tre ana 'vart#,
r%!4ne "i Fn pre#ent !edica!entul de elecie$
Din punct de vedere farmacologic, sulfasal#ina este for!at% din sulfapiridin% "i acidul
a!ino salicilic 2:,',5, legate printr-o leg%tur% azo. Dup% digestia oral%, !edica!entul trece
prin sto!ac "i duoden, ajunge Fn jejun, unde aproape o trei!e se absoarbeHdin aceast% trei!e o
parte se eli!in% prin urin% iar restul se va Fnt4lni cu cele dou% trei!i neabsorbite, Fn intestin,
dup% ce a fost e9cretat prin bil%$ .raversea#% lu!enul intestinal Fnt4lnindu-se cu flora
!icrobian%$ 8acteriile vor rupe leg%tura a#o, separ4nd sulfapiridina de :,',$ 'ulfapiridina se
absoarbe Fn !are parte Fn colon, este !etaboli#at% Fn ficat "i e9cretat% prin urin%$ :,', se
absoarbe foarte puin in colon, cea !ai !are parte r%!4n4nd Fn !ucoasa colonului "i fiind
e9cretat% prin fecale$ Dac% cele dou% co!ponenteK sulfapiridina "i :,', sunt ad!inistrate
separat, fiecare va fi absorbit Fn jejun "i apoi e9cretat prin urin%, ne!aiajung4nd Fn intestinul
gros$ -lec4nd de la acest fapt s-a e!is ipote#a c% sulfapiridina din for!ula sulfasal#inei ar fi
doar un ve6icul penntru transportare co!ponentei active 2:,',5 la #olele bolnave din
intestinul gros$ De asa!enea, pe de alt% parte se pare c% sulfapiridina este co!ponenta to9ic% a
!edica!entului, datorit% nivelurilor Fnalte acu!ulate Fn s4nge dup% absorbie$ ,ceste fapte au
dus Fn ulti!ul ti!p la teste clinice care s% foloseasc% noi preparate Fn rectocolita 6e!oragic%, "i
anu!e derivaii de salicilai$
1n privina efectelor to"ice sulfasal#ina produce la apro9i!ativ 2?N din pacienni esecte
secundare, !anifestate prinK grea%, anore9ie, dureri de cap, sindro! dispeptic, erupie
cutanat%, febr%, 6e!oli#% u"oar%, leucopenie, deficit de acid folic "i Fn ca#uri grave alveolit%,
pancreatit%, 6epatit%"i neuropatie$
*fectele to9ice !oderate 2greaa, anore9ia, durerile de cap5 se a!eliorea#% "i dispar Fn
!o!entul reducerii do#ei$ 'indro!ul dispeptic se re#ulv% prin ad!inistrarea !edica!entului
sub for!% de drajeu$ Medica!entul nu se !ai ad!inistrea#% Fn !o!entul apariiei ane!iei
><
6e!olitice "i a granulocito#ei$ Deficitul de acid folic poate fi co!pensat prin ad!inistrarea a 1
!g de acid folic M#i 2-) s%pt%!4ni$ De ase!anea, !edica!entul trebuie i!ediat Fntrerupt "i nu
!ai poate fi ad!inistrat Fn ca#ul apariiei alveolitei, pancreatitei, 6epatitei sau a neuropatiei
2reacii adverse foarte rare5$
(eferitor la mecanismul de aciune, cercet%rile recente au evideniat faptul ca sulfasal#ina
este un in6ibitor al c%ii alterne a !etabilis!ului acidului ara6idonic 2via : lipoo9igena#ei5 care
duce la apariia unor leucotriene c6e!otactic active$ 1n plus, sulfasal#ina acionea#% ca un
I!%tur%torJ de radicali liberi de o9igen eliberai de poli!orfonucleate la locul infla!aiei,
radicali care Fn final duc la distrugeri celulare$ De ase!enea, s-a dovedit c% :,', din
sulfasal#in% poate s% in6ibe anticorpii care produc distrugeri celulare intestinale prin
interaciune cu antigene direcionate c%tre celulele colonice$
'ulfasal#ina se reco!and% at4t Fn puseele active de boal% c4t "i ca trata!ent de
Fntreinere Fn perioadele de re!isiune$ -oate fi ad!inistrat% singur% sau se poate asocia cu
corticisteroi#i sau i!unosupresoare 2Fn general Fn for!ele severe5$ Do#a de atac poate fi de
)gM#i p4n% la ;-=gM#i, foarte rar ajung4ndu-se la 1?gM#i$ Do#a de Fntreinere este de 1,:-2gM#i$
De reinut c% sulfasala#ina nu are efecte adverse asupra sarcinii "i nici nu este teratogen%$ De"i
trece Fn laptele !atern, nu are efecte secundare asupra noului n%scut$ 'ulfasala#ina este
!edica!entul !ajor Fn !eninerea re!isiunilor$ ,re efect bun Fn boala Cro6n cu locali#are
colonic%$
,MI/',+ICI+,@II 2:,', E acidul : a!ino-salicilic5
:,', este co!pusul activ din for!ula sulfasala#inei, fiind legat de sulfapiridin% printr-o
leg%tur% a#o$ 'tudiile far!acologice au ar%tat c% dup% ingerare :,', este o9idat Fn sto!ac "i
apoi absorbit Fn tractul intestinal superior, acetilat apoi Fn ficat dup% care este e9cretat Fn urin%$
-entru co!baterea acestor inconveniente "i pentru ca !edica!entuls% ajung% la nivelul #onelor
afectate din colon au ap%rut produse care leag% :,', de !olecule c%r%u"e sau care au
eli!inare foarte lent%, F!piedic4ndu-se absorbia Fn intestinul pro9i!al$ De ase!enea au fost
produse "i clis!e "i supo#itoare pe ba#% de :,',$ 1n 'U, aceste for!e topice 2clis!e,
supo#itoare5 conin Fn for!ul% !etasulfii pentru a !%ri 6idrosolubilitatea :,', "i pentru a
li!ita absorbtia "i o9idarea acestuia la un -6 acid$
Clis!ele (oSasa conin 7g :,',M;?!l iar supo#itoarele (oSasa :??!gMsup$
-reparatul !odern ad!inistrat per os este /lsala#ina sodic% 2Dipentu!5 ce conine dou%
!olecule de :,', legate printr-o leg%tur% a#o, necesit4nd astfel pre#ena bacteriilor care s%
reduc% leg%tura a#o "i s% elibere#e astfel :,', activ$
*9ist% de ase!enea "i preparate ce conin :,', cu eliberare Fnt4r#iat%K :,', este
acoperit cu o r%"in% acrilic% ce se di#olv% la un -6Y; sau pot fi acoperite cu etilcelulo#% care se
di#olv% lent "i Fn funcie de -6$
1n general aceste preparate sunt indicate la bolnavii care nu tolerea#% sau pre#int%
6ipersensibilitate la sulfasala#in%$
Ca "i sulfasala#ina "i a!inosalicilaii au efecte to9ice, cele !ai frecvente fiindK iritaia
anal%, diareea apoas%, alveolite, pancreatite, pericardite, agravarea "i e9acerbarea rectocolitei$
1n general =?->?N din bolnavii care nu tolerea#% sulfasala#ina vor tolera a!inosalicilaii
"i Fn special preparatele tolice locale$ De reinut c% apro9i!ativ 1?-2?N dintre pacienii care nu
tolerea#% sulfasala#ina nu vor tolera nici a!inosalicilaii$
Ca mecanism de aciune :,', in6ib% producerea de leucotriene 2+t875 prin afectarea
c%ii lipoo9igena#ei a !etabolis!ului acidului ara6idonic$ ,stfel reduce infla!aia prin
sc%derea nivelului produ"ilor activi c6e!otactic$ ,lte !odalit%i de aciuneK cre"te
!etaboli#are radicalilor liberi de o9igen "i in6ib% producerea de -,F "i I+1$
-entru preparatele orale do#a de atac este Fn !edie de )gM#i iar do#a de Fntreinere este de
1gM#iH pentru supo#itoare do#a de atac este de 2 supo#M#i "i 1 supo#M#i ca do#% de Fntreinere iar
clis!a se ad!inistrea#% o dat% M#i ti!p de 1?-1: #ile$
>=
C/(.IC/'.*(/ILII
-reparatul cel !ai frecvent folosit Fn trata!entul rectocolitei 6e!oragice Fn ad!inistrare
oral% este prednisonul$ ,cesta este absorbit la nivelul intestinului subire pro9i!al "i activat Fn
prednisolon de c%tre 11 beta 6idro9ide6idrogena#a 6epatic%H prednisolonul se leag% la r4ndul
s%u de albu!ine sau de o globulin% specific% 2alfa 1 glicoprotein%5$ Hidrocorti#onul,
!etilprednisonul "i prednisolonul sunt cele !ai utili#ate preparate corti#onice ad!inistrate pe
cale parenteral%$
1n rectocolita 6e!oragic% corticosteroi#ii pot fi ad!inistrai per os, parenteral "i Fn
clis!e$ /ral, ca do#% de atac 7?-;? !gM#i, ca do#% de Fntreinere 1?-1: !gM#iH parenteral,
6idrocorti#onul se ad!inistrea#% Fn do#e de 2??-)?? !gM#iFn for!ele active, iar local, Fn clis!e
1??!gM#i$
IMU/'U-(*'/,(*+*
,#atioprina "i ;-Mercaptopurina sunt cele !ai folosite i!unosupresoare Fn trata!entul
rectocolitei 6e!oragice$
%armacologic ;-Mercaptopurina este un derivat sulfat analog cu 6ipo9antina iar
,#atioprina este un derivat ben#i!ida#olic al ;-!ercaptopurinei, Fn care este convertit de c%tre
ficat$
I!unosupresoarele sunt indicate la bolnavii cu rectocolit% 6e!oragic% refractari la
corticosteroi#i "i la cei corticodependeni care vor s% evite colecto!ia$
Do#a !edie este de 1?? !gM#i !a9i! ) luni$
1n afara categoriilor de !edica!ente folosite Fn !od curent Fn trata!entul rectocolitei
6e!oragice descris anterior, !erit% reinut "i agenii psihotropici antidiareicele i
anticolinergicele precum i antibioticele.
1851&8&.5$5 1(/H>.8>1/-5
-reparatele psi6otropice sunt reco!andate Fn special la bolnavii cu tulbur%ri psi6ice, prin
folosirea tranc6ili#antelor !inore 2dia#epa!, cal!epa!5$ Foarte rar se folosesc
antidepresoarele$ 1n ulti!ul ti!p "i Fn special la bolnavii care pre#int% efecte secundare produse
de corticosteroi#i se ad!inistrea#% carbonat de litiu$
,.IDI,(*IC*+* 0I ,.IC/+I*(&IC*+*
,cestea sunt contraindicate Fn rectocolita 6e!oragic% activ% 2pericol de apariie a
!egacolonului to9ic5, Fns% pot fi folosite Fn for!ele cronice u"oare Fn scopul reducerii
nu!%rului de scaune$
,.I8I/.IC*+*
'unt ad!inistrate parenteral "i fac parte din clasa celor cu spectru larg, fiind indicate Fn
for!ele active severe de boal%, cu febr%, durata trata!enntului fiind de 7-; #ile$
1n anu!ite for!e de boal%, pentru prevenirea co!plicaiilor tro!botice, este indicat%
Heparina Fn do#e !ici 7-; #ile$
1n ulti!ele dou% decenii, Fn trata!entul rectocolitei 6e!oragice, pe l4ng% categoriia
!edica!entelor considerate co!une au fost introduse "i folosite !edica!ente noiK
-ageni antiinfla!atori
-antio9idani
-cro!oglicatul de sodiu
-corticosteroi#ii rapid !etaboli#ai
-i!uno!odulatori
-annticorpi !onoclonali
-ageni diver"i$

>>
,&*@I ,.IIF+,M,./(I
/nhibitori ai lipoo"igenazei!
#uleiul de pe"te E care prin acidul ecosapentenoic care este un acid gras
polinesaturat, fiind un substrat alternativ al acidului ara6idonic pentru
:lipoo9igena#%, in6ib4nd Fn final sinte#a de +.87 2leucotrien% 875 "i aceasta
deoarece acidul ecosapentenoic se transfor!% Fn +.8: care este de )? de ori !ai
puin activ% ca agent c6e!otactic dec4t +.87$
##ilentonul E un in6ibitor specific al lipoo9igena#ei$
,.I/VID,@I E Fn afar% de :,', se !ai folosescK
-supero9id bis!uta#a
-vita!ina *$
C(/M/&+IC,.U+ D* '/DIU E ca stabili#ator !astocitar, se pare c% are efcacitate
si!ilar% cu cea a prednisonului Fn ad!inistrare local% 2Fn clic!e5$
C/(.IC/ILII (,-ID M*.,8/+IL,@I E au to9icitate redus%, av4nd un nivel sanguin
sc%#utK
-.i9ocortal pivalat
-Meclo!etasona dipropionat
-8udesonida$
IMU/M/DU+,./(II
-Ciclosporina E !edica!ent care afectea#% proliferarea li!focitelor .6 prin
in6ibarea de citoGine 2interleuGina5$
-Metrote9atul
-Hidro9icloroc6ina$
,.IC/(-I ,.IC+/,+I - 2anti CD75
+ID/C,I, E se pare c% in6ib% refle9ele nervoase 6iperractive din !ucoas%, bloc4nd
interaciunile neuroi!une$
,&*@I DI3*(0I
-acizi grai cu lan scurt E de obicei sunt produ"i de flora intestinal% colonic%, fiind
o surs% !ajor% de energie pentru epiteliul colonic$ +ipsa lor duce la le#iuni de tip
colitic$ ,d!inistrai Fn clis!% 28utirat5 ar avea efect favorabil a!elior4nd boala$
-nicotina care este un beta2 agonist_ central, ca 6ipotensor se pare c% este la fel
de eficient Fn trata!entul rectocolitei 6e!oragice ca "i prednisolonul$
-clisma cu carbonat de bismut sau sucralfat E Fn for!ele cu locali#are distal% sunt
la fel de eficiente ca "i clis!ele cu :,',$
1n !od practic, trata!entul Fn rectocolita 6e!oragic% este un trata!ent individuali#at
Fn funcie de activitatea bolii Fn pri!ul r4nd av4ndu-se Fn vedere trata!entul puseului acut,
forma clinico#evolutiv prezena sau absena complicaiilor precu! "i trata!entul
re!isiunilor cu prevenirea rec%derilor$
.rata!entul bolii Fn plin puseu Fncepe cu !%surile generale a!intite !ai susH bolnavul va
fi internat Fn spital, cu repaus la pat, asigurarea unui regi! ali!entar corespun#%tor, trata!ent
!edica!entos "i la nevoie intervenia c6irurgical% 2colecto!ie5$ 8egimul alimentar Fn puseele
u"oare "i !oderate va fi u"or restrictiv, !ese !ai frecvente, reduse cantitativ, evit4ndu-se toate
ali!entele iritante ale !ucoasei colonice$ De ase!eni atenie la consu!ul de lapte proasp%t$ 1n
puseele severe regi!ul ali!entar este foarte restrictiv, se reco!and% c6iar nutriie parenteral%
cu ad!inistrarea intravenoas% de adjuvani 2a!inoaci#i, gluco#%, !inerale, vita!ine, c6ar
lipide5$ Uneori este necesar% transfu#ia de s4nge$ 1n for!ele febrile se ad!inistrea#% antibiotice
parenteral 2a!picilin%, tetraciclin%, cefalosporine5$
Medicaia antiinfla!atoare const% din ad!inistrarea Fn perfu#ie a Hidrocorti#onului
6e!isuccinat 1??-1:? !gM#i care se poate asocia cu CortrosBl i$!$H 'ulfasala#in% )-7 gM#i, iar
dup% a!eliorarea si!pto!atologiei clinice 6idrocorti#onul este Fnlocuit cu prednison sau
prednisolon per os, Fn do#% !edie de 7? !gM#i pri#% unic%$ 1n plus se pot ad!inistra topice
1??
locale sub for!% de clis!e sau supo#itoare$ Cei !ai eficieni sunt derivaii de :,',$ 1n lipsa
acestor derivai, o for!ul% de clis!% care "i-a dovedit eficacitatea esteK
(pM 'ulfasala#in% 1,: g
Hidrocorti#on 6e!isuccinat f$ III
3ita!ina , f$I
,nesti#in% 1??!g
Ceai de !u"eel ad$1??!l
ad!inistrat% seara la ora 2?$ Clis!ele au o deosebit% eficacitate Fn for!ele de boal% cu
localo#are rectosig!oidian%$ 1n lipsa de r%spuns la aceast% terapie se Fncearc%
i!unosupresoareleK ; Mercaptopurin% "i ,#atioprin% Fn do#e de 1-1,: !gMGgcorpM#i$ Dac%
si!pto!atologia nu se a!eliorea#%, intr% Fn discuie intervenia c6irurgical%$
1n ca# de r%spuns favorabil la trata!ent "i dup% a!eliorarea clinic% "i endoscopic% se va
trece la trata!entul de susinere$
For!ele u"oare "i !oderate de boal% vor beneficia de un trata!ent const4nd din !%surile
generale descrise anterior dar cu !ai puine restricii, iar trata!entul !edica!entos va consta
din corticosteroi#i per os Fn do#% de )?-7?!gM#i, 'ulfasala#in% sau Mesala#in% 2derivat de
:,',5 Fn do#% !edie de ) gM#i "i clis!e terapeutice sau supo#itoare cu derivai de :,',$
.rata!entul de susinere sau de prevenire a rec%derilor const% cel !ai des din
ad!onistrarea sulfasala#inei Fn do#% de 1,: gM#i sau la 2 #ile ti!p de 12 luni Fn ca#ul for!elor
u"oare "i !oderate, sau ad!inistrare continu% ti!p de !ai !uli ani Fn ca#ul for!elor severeH
se pot folosi "i derivai de :,',$ ,socierea prednisonului cu sulfasala#ina Fn trata!entul de
susinere nu s-a dovedit !ai eficient$
.rata!entul c6irurgical este !ai frecvent folosit dec4t Fn trecut "i nu nu!ai Fn for!ele
acute ful!inante sau cele cu co!plicaii !ajore$ ,cest lucru a dus la un prognostic !ai bun al
bolii "i Fn acela"i ti!p a crescut confortul de via% al bolnavilor$ /ricu!, pentru efectuarea
colecto!iei, trebuie s% e9iste o colaborare perfect% Fntre bolnav, gastroenterolog "i c6irurg$
B= BOALA CRO"N
IIleita ter!inal%J sau Jileita regional%J E boal% cronic% caracteri#at% printr-un proces
infla!ator cronic granulo!atos ce poate interesa orice poriune a tubului digestiv, locali#4ndu-
se !ai frecvent pe ileonul ter!inal$
Ca "i Fn rectocolita 6e!oragic% etiopatogenia nu este cunoscut%$ '-a presupus "i aici
intervenia factorilor infecio"i 2o leg%tur% posibil% cu tuberculo#a, Fn special av4ndu-se Fn
vedere pre#ena Fn procesul infla!ator a granulo!ului cu celule gigante5, "i a factorilor
i!unologici$ 'e !ai discut% despre asocierea dintre boala Cro6n "i sarcoido#%$
Morfopatologic, boala Cro6n se caracteri#ea#% !acroscopic prinK seg!entul intestinal
afectat pre#int% lu!enul Fngustat sau steno#at cu perei Fngro"ai "i ede!aiai, !ucoasa
ede!aiat%, cu ulceraii Fntre #one proe!inente "i #one de depresiune 2aspect de Ipietre de
pavajJ5, ariile de !ucoas% nor!al% altern4nd cu #one de !ucoas% nor!al% 2le#iuni pe s%rite5$
Microscopic se caracteri#ea#% prinK granulo!ul cro6nian for!at din celule gigante polinucleate
de tip +anger6ans, celule epiteliale "i li!focite, le#iune care apare Fns% doar al <:N din
bolnavi$
Dia01234ic
Ca "i Fn rectocolita 6e!oragic%, Fn boala Cro6n 28C5 stabilirea diagnnosticului po#itiv
porne"te de la si!pto!atologia clinic%, co!pletat% cu e9a!enul clinic "i investigaiile
paraclinice$
1?1
1n general, si!pto!atologia Fn boala Cro6n difer% !ult de la un bolnav la altul, dar "i Fn
funcie de sediul "i e9tinderea le#iunilor$ .rebuie reinut% posibilitatea locali#%rii le#iunilor "i
la nivelul esofagului "i sto!acului$ De obicei, la persoanele tinere debutul bolii este insidiosH
de aceea, !ajoritatea autorilor aprecia#% c% stabilirea diagnosticului pornind de la
si!pto!atologia clinic% se face ca! la 1-) ani de la pri!ele se!ne$
Si85428e Di 3e81e <e 3u;eri1@9 i14e34i1al9E
-durerea abdominal E constituie cel !ai frecvent "i poate cel !ai i!portant si!pto!
Fn boala Cro6n, fiind adesea pri!a !anifestare a bolii$ 'e poate !anifesta ca o durere
inter!itent% sau per!anent%, locali#at% Fn fosa iliac% dreapt%, accentuat% de !i"c%ri "i
postprandial, sau ca o durere colicativ% Fn etajul abdo!inal inferior Fnsoit% de
borboris!e "i balon%ri, !ai accentuate dup% !ese$
-diareea apare la peste :?N dintre bolnavi$ 'e !anifest% prin 7-= scaune pe #i
se!ilic6ide sau apoase, f%r% !ucus sau s4nge$Uneori poate avea caracter steatoreic$
.ulbur%rile de tran#it pot avea un caracter inter!itent sau per!anent$ (ectoragia apare
doar Fn ca#ul pre#enei le#iunilor anorectale 2abces, fisur%, fistul%5$
-borborisme greuri vrsturi # apar !ai rar$
Se81e <e 2r<i1 0e1eralE
-febra # Fn jur de )=grd C, apare la apro9i!ativ <:N dintre bolnavi, Fnsoit% adesea de
frisoane$ -oate avea caracter continuu sau inter!itent$
-pierderea :n greutate $ apare relativ constant av4nd la ba#% !ai !ulte !ecanis!eK
reducerea aportului ali!entarH diareeH cre"terea catabolis!ului cu cre"terea cerinelor
nutriionaleH pierderi gastro-intestinale de proteine, electrolii, ap%, s4nge secundare infla!aieiH
pre#ena sindro!ului de !alabsorbie prin scoaterea din circuit a unei poriuni Fnse!nate din
intestinul subire$
Ma1i;e349rile e:4ra<i0e34i7e apar cu o frecven% !ai redus% co!parativ cu cele
digestive "i uneori c6iar le pot precede$ ,stfel pot ap%rea !anifest%ri e9tre! de variateK
-cutanate! ulceraii !etastatice, ulceraii perianale, erite! nodos, ulceraii aftoide
orale, pBoder!a gangrenosu!H
-articulare i osoase! artrite periferice, spondilita anc6ilopoietic%, 6ipocratis! digital,
osteoporo#%, osteo!alacieH
-hepato#biliare! inciden% crescut% a litia#ei biliare, retenie de 8'-, cre"terea
fosfata#ei alcaline "i !ai rar a transa!ina#elorH
-urinare! litia#% renal%, 6idronefro#%, infecii urinare repetate, fistule entero- "i colo-
ve#icale, a!iloido#a renal%H
-oculare! irit%, Geratit%, ulcer cornean, uveit%, episclerit%H
-hematologice! ane!ie, leucocito#%, eventual tro!bocito#%$
Dia01234icul 5aracli1icC ca "i Fn (CH, este decisiv, dar ordinea i!portanei diverselor
e9plor%ri paraclinice este diferit%$
E:a8e1ul ra<i2l20ic
Dac% e9a!enul endoscopic r%!4ne decisiv Fn diagnosticul (CH, Fn 8C, cu toate
progresele te6nice privind aparatura endoscopic%, e9a!enul radiologic este "i Fn pre#ent cel
!ai i!portant pentru diagnostic$
,v4nd Fn vedere posibilitate locali#%rii le#iunilor la toate seg!entele tubului digestiv, Fn
8C sunt i!portante at4t irigografiaMirigoscopia c4t "i e9a!enul radiologic gastroduodenal$
1n ca#ul irigografiei e9a!enul radiologic Fn dublu contrast are o re#oluie superioar%$
Modific%rile radiologice din 8C difer% Fn pri!ul r4nd Fn funcie de stadiul evolutiv al
bolii precu! "i de locali#area topografic%$
.rebuie re!arcat c%, indiferent de locali#are, !odific%rile radiologice au un caracter
seg!entar, discontinuu 2Ipe s%riteJ5, asi!etric, iar aspectul de Ipietre de pavajJ
1?2
2cobbloestone5, Fn stadiul patent de boal%, este !ai frecvent "i !ai caracteristic dec4t Fn (CH$
1ntr-un stadiu de evoluie avansat apar steno#ele seg!entare la nivelul intestinului afectat$
1n funcie de stadiul evolutiv, i!aginile radiologice se pre#int% astfelK
-Fn stadiul iniial apar !odific%ri al anivelul !ucoasei intestinaleK pliuri neregulate,
pliuri Fngro"ate inegal, pliuri pe alocuri fu#ionate sau "terseH ulceraiile de obicei sunt !ici "i
inconstanteH la nivelul colonului 6austrele devin asi!etrice$ 1n general, Fn acest stadiu,
!odific%rile sunt nespecifice, put4nd fi Fnt4lnite Fn !ajoritatea bolilor infla!atorii intestinale$
-Fn stadiul patent de boal se evidenia#% ulceraiile cu aspect de Ispini de trandafiriJ
2i!aginea repre#int% ulceraiile profunde, trans!urale, perpendiculare pe perete5$ ,lteori apare
aspectul de Ibuton de c%!a"%J, cu un pedicul la ba#a c%ruia se afl% o !ic% dilataie 2abces
ter!inal5$ Metoda dublului contrast evidenia#% topografia ulceraiilor profunde longitudinale
"i transversale, care se F!pletesc i#ol4nd #ona de !ucoas% nor!al% ridicat% de ede!ul din
sub!ucoas%, d4nd aspectul de Ipietre de pavajJ, caracteristic bolii$ 1n evoluie pot ap%rea
i!agini lacunare 2pseudopolipi infla!atori5 sau fistule digestive 2entero-enterale, entero-colice,
entero-ve#icale, entero-vaginale etc5$
-Fn stadiul avansat de boal, disp%r4nd relieful !ucoasei, seg!entar intestinal afectat
devine un tub rigid, cu calibru !ic"orat "i Fn general neregulat$ De re!arcat c% dispare
!obilitatea anselor intestinale, dar, spre deosebire de tuberculo#a intestinal%, Fn 8C ansele nu
sunt aglutinate$ 'teno#ele intestinale pot fi unice sau !ultiple, sunt separate de seg!ente de
intestin cu aspect radiologic nor!al, de lungi!i diferite 2p4n% la =-> c!5 "i sunt asi!etrice$
Majoritatea autorilor co!par% aspectul intestinului steno#at cu o Ieav% de pip%J$ 'curtarea
seg!entar% a intestinului, !ai ales a colonului, diferenia#% 8C de (CH unde, Fn ca# de
steno#are este interesat Fntreg colonul$
1n funcie de locali#are !odific%rile radiologice diferenia#%K
-localizarea ileal este cea !ai frecvent%$ Modific%rile sunt depistate prin
radiografie gastro-intestinal% co!pletat% cu irigografie$ 1n stadiul patent de boal%, la
nivelul ileonului apare aspectul de Ipietre de pavajJ, iar Fntr-un stadiu !ai avansat
Ise!nul cor#iiJ 2opacitate linear% co!parat% cu o coard% de bu!bac sc%!o"at%5$ 1n
stadiul de steno#% seg!entar% se evidenia#% steno#a, dilataia poststenotic%, dilat%ri
pseudo ventriculare, uneori fistule$ Cecul poate pre#enta defecte de u!plere, cu aspect
concav pe !arginea intern%, defor!are sau retracie secundar%$
-localizrile ;e;uno#ileale i ;e;unale # sunt !ult !ai rare$ ,nsele intestinale apar !ai
lungi, le#iunile Ipe s%riteJ sunt !ai evidente sau apar anse steno#ate care alternea#%
cu anse dilatate2aspect JFn 6a!acJ5$
-localizarea colonic E apare la apro9i!ativ 2?N dintre bolnavii cu boala Cro6n$
1n pri!ele fa#e ale bolii, e9a!enul radiologic evidenia#% rigiditatea "i Fngro"area
seg!entar% a 6austrelor, spas!e frecvente, defecte de u!plere, neregularit%i, !odific%ri
altern4nd cu #one de colon radiologic nor!al 2Ipe s%riteJ5$ 1n stadiile avansate, apar !odific%ri
caracteristiceK aspect de Ipietre de pavajJ, spiculi perpendiculari pe a9ul seg!entului bolnav,
d4nd aspectul dinat al colonului, steno#e, fistule$
Modific%rile din boala Cro6n sunt sugestive, difereniindu-se net de cele din
rectocolita 6e!oragic% K
-Fn general rectul nu este afectat
-le#iunile sunt seg!entare, discontinue
-e9ist% o prindere conco!itent% a ileonului Fn peste :?N din ca#uri
-ulceraiile sunt profunde "i poli!orfe
-scurtarea colonului este seg!entar%
-apar steno#e "i fistule$
-localizrile duodenale gastrice i esofagiene E rar Fnt4lnite, se pre#int% radiologic
sub aspect de Ipietre de pavajJ "i !ai frecvent cu Fngustarea sau rigidi#area #onei
afectate$
1?)
,rteriografia selectiv% nu a intrat `n practica de rutin%$ -er!ite evidenierea !odific%rilor
de calibru ale arterelor, distorsionarea lor "i cre"terea siste!ului venos Fn ariile afectate Fn
perioada de activitate a bolii$
E:a8e1ul e1<23c25ic
*9a!enul endoscopic 2const4nd din retrosig!iodoscopie, colonoscopie,
esogastroduodenoscopie !ai rar enteroscopie5 evidenia#% Fn boala Cro6n pre#ena le#iunilor
nu!ai la )?-:2N dintre bolnavi, spre deosebire de rectocolita 6e!oragic% unde procentul
atinge 1??N$ *ste Fns% util diagnosticului po#itiv, av4nd unele avantaje fa% de e9a!enul
radiologicK
-poate evidenia le#iuni !ini!e, care nu au fost puse Fn eviden% la e9a!enul
radiologicH
-per!i4nd efectuarea biopsiilor intite, ofer% posibilitatea efectu%rii e9a!enului
6istopatologic, care aduce argu!ente de certitudine diagnostic%H
-evidenia#% !ai bine e9tinderea le#iunilorH
-per!ite diferenierea de rectocolita 6e!oragic%, precu! "i depistare recidivelor
postoperatorii$
8ectosigmoidoscopia ofer% date po#itive pentru diagnostic la ce !ult 2:N dintre bolnavi
c4nd boala este locali#at% la nivelul ileonului "i p4n% la :?N Fn locali#area colonic%$
C4nd rectul este afectat, e9a!enul evidenia#%K
-pre#ena de le#iuni tipice, discontinui, Ipe s%riteJ cu ulceraii de tip aftoid pe o
!ucoas% aparent nor!al% sau ulceraii !ici, neregulate, alungite, pe o !ucoas%
ede!aiat%H
-pre#ena de steno#e rectale, cu perei neregulai "i, uneori, ulceraiiH
-!ucoas% granitat%, destul de friabil%, cu s4ngerare la atingere 2ase!%n%toate
!ucoasei din rectocolita 6e!oragic%5$
-olonoscopia "i !ai ales videocolonoscopia pot aduce ele!ente supli!entareK
-per!it vi#uali#area #onelor IoarbeJ din rectosig!oidoscopieH
-per!it e9a!inarea Fntregului colon Fn cele !ai bune condiiiH
-recoltarea de biopsii intiteH
-per!it depistare recidivelor postoperatorii$
,spectul le#iunilor depistate este si!ilar celui obinut prin rectosig!oidoscopie$
5sogastroduodenoscopia E este eficient% "i valoroas% Fn ca#urile Fn care boala se
locali#ea#% la nivelul esofagului, sto!acului sau duodenului$ 1n locali#area esofagian%, prin
esofagoscopie se evidenia#% pre#ena unor ero#iuni superficiale, adesea aspect de Ipietre de
pavajJ, ulceraii neregulate "i steno#e$ &astroscopia evidenia#% la nivelul sto!acului
!odofic%ri de tipul Ipietre de pavajJ sau ulceraii de tip aftoid, pliuri Fngro"ate "i Fngustarea
regiunii antropilorice$ 1n locali#area duodenal% a bolii Cro6n, !ucoasa apare granular%, sunt
pre#ente ulceraii !ultiple, !ai rar apare aspectul de Ipietr de pavajJ$
E:a8e1ul Bi3425a42l20ic
(epre#int% ele!entul esenial pentru diagnosticul po#itiv al bolii Cro6n$
*le!entul 6istopatologic patogno!ic pentru boala Cro6n este granulomul epitelo#
giganto#celular 6granulomul crohnian7, pre#ent la <:Ndintre bolnavi$ &ranulo!ul este alc%tuit
din celule epiteloide, li!focite "i celule gigante de tip +ang6ans$ +ocali#at de obicei Fn
sub!ucoas% "i seroas%, granulo!ul cro6nian nu pre#int% niciodat% necro#% ca#eoas%$
/nfiltratul inflamator bogat Fn li!focite, dar conin4nd "i plas!icite, eo#inofile "i c6iar
poli!orfonucleare, la care se adaug% dilaterea vaselor li!fatice din !ucoas%, sub!ucoas% "i
seroas%, este Fnt4lnit la toi bolnavii$
-re#ena ulceraiilor este constant%, iar Fntre acestea !ucoasa este aproape nor!al%$ Unii
bolnavi pot pre#enta rar, abcese criptice$
1?7
1n for!ele cu evoluie Fndelungat%, stratul !uscular "i seroasa sunt afectate printr-un
proces de fibro#%$
1n sinte#%, le#iunile 6istopatologice Fn boala Cro6n sunt caracteri#ate prinK
-atingere seg!entar%H
-caracter discontinuu "i trans!uralH
-pre#ena infiltratului infla!ator bogat Fn li!focite, a granulo!ului epitelo-giganto-
celular "i a ulceraiilor$
Al4e i17e34i0a@ii
Hemoleucograma evidenia#% de obicei ane!ie !icrocitar% 6ipocro!%, rareori
!acrocitar%, leucocito#% cu eo#inofilie, tro!bocito#% !oderat%$
Viteza de sedimentare eritrocitar este nor!al% sau !oderat crescut%$
&lbuminele serice sunt nor!ale sau u"or sc%#ute$ 1n for!ele grave, electroliii serici scad
foarte !ult$
Di;ere1@e 82r;25a42l20ice RCU& . BC Di;ere1@e 82r;25a42l20ice RCU& . BC
Caracter :i*t(2('ic RCU" BC
I1;la8a4ie 4ra138urala . FFF
I1;il4ra4 i1;la8a42r cr21ic FF FFF
I1;il4ra4 i1;la8a42r acu4 FFF FAFF
A0re0a4e li8;2i<e .AF FF
Gra1ul28 3arc2i< . FFF
Cri54i4aC abce3ul cri54ic FFF F
A4r2;ia cri54ica FFF .AF
Di342r3iu1ea cri54el2r FFF .AF
De5le4ia <e 8ucu3 FFF .AF
"i3uri . FFF
Necr26a a:21il2r . FFF
1?:
Dia01234ic <i;ere1@ial RCU& . BC Dia01234ic <i;ere1@ial RCU& . BC
Ma)i3e*t,ri RCU" BC
Rec42ra0ii FF .AF
Durere ab<28i1ala .AF FF
"ebra .AF FF
Sca<ere 521<erala .AF FF
A;ec4are 5eria1ala . FF
A;ec4are rec4ala FF .
Le6iu1i c214i1ue FF .AF
Le6iui1i a3i8e4rice . FF
A;ec4area i14e34i1ului 3ub4ire . FF
"i34ule . FF
Abce3e . FF
S4e126e .AF FF
Tra4a8e14
.(,.,M*.U+ M*DIC,+ cuprindeK
M93uri cu carac4er 0e1eralE
#repaus la pat Fn for!ele active ale bolii$
-psihoterapia # este o !%sur% au9iliar% care trebuie aplicat% fiec%rui bolnav Fn
Fncercarea de restabilire a ec6ilibrului psi6ic, deseori perturbat$ 'e pot ad!inistra
tranc6ili#ante, barbiturice$
-regimul alimentar E se aplic% difereniat, Fn funcie de fa#ele evolutive ale bolii, de
pre#ena co!plicaiilor$ ,li!entaia poate varia de la nor!al% p4n% la ali!entaie total
parenteral%$ 1n general, regi!ul trebuie s% fie nor!ocaloric, c6iar 6ipocaloric, bogat Fn
proteine, vita!ine "i !inerale$ 'e acord% atenie consu!ului de lapte$ 'e inter#ice
consu!ul de alcool "i fu!atul$
1?;
Tra4a8e14ul 3i85428a4ic ur!%re"teK
-combaterea durerii abdominale prin ad!inistrarea pe cale oral% de antispastice
2atropin%, papaverin%, scobutil5 Fn colici "i ad!inistrarea de antiinfla!atoare
antialgice 2paraceta!ol, aspirin%5$
-combaterea diareei se face in4nd cont de !ecanis!ele variate care deter!in%
apariia ei 2e9cluderea din ali!entaie a laptelui, condi!entelor etc5$ 'e ad!inistrea#%
fosfat de codein% 7?-;? !gM#i, colestira!in% 2-)gM#i, antibiotice cu spectru larg
parenteral$
-combaterea tulburriloe hidroelectrolitice i a anemiei se face prin ad!inistrarea de
soluii i#otone sau 6ipertone cu electrolii, preparate de fier, vita!ina 812 sau acid
folic$
Tra4a8e14ul 5a420e1ic se ba#ea#% peK
#(alazop,rin a c%rei eficien% este !ai puin spectaculoas% dec4t Fn rectocolita
6e!oragic%$ 'e reco!and% at4t Fn puseele active ale bolii 27-; gM#i5, c4t "i ca trata!ent
de Fntreinere 21,:-2 gM#i5$
#antibiotice cu spectru larg sunt !ult !ai eficiente "i !ai des folosite dec4t Fn
rectocolita 6e!oragic%$ Do#ele sunt de apro9i!ativ 1,:-2 gM#i, ti!p de 1?-17 #ile$
#corticosteroizii i &-.H#ul au un dublu efect, antiinfla!ator "i i!unosupresor$
,C.H-ul se ad!inistrea#% Fn perfu#ii sau injecii i$!$ 2:-:?!g de dou% ori pe#i, cu
reducerea do#ei dup% )-7 #ile, trata!entul continu4ndu-se 2-) s%pt%!4!i$ *ste ur!at
de ad!inistrarea de prednison per os , 2?-)? !gM#i$ Dac% de Fncepe cu prednison, do#a
de atac este de 7?-;? !gM#i, cu sc%dere progresiv%, dup% reali#area efectului clinic$ 1n
locali#%rile rectale sau sig!oidiene, se reco!and% aplicarea local%, sub for!% de
clis!e !edica!entoase$
#tratamentul cu tuberculostatice se practic% doar Fn situaia Fn care nu se poate
diferenia o tuberculo#% intestinal% de boala Cro6n$
#imunosupresoarele nu sunt folosite de rutin%$ Cel !ai utili#at este I!uranul, Fn do#%
de atac de 1:? !gM#i, "i :? !gM#i Fn do#% de Fntreinere$
#alte tratamente! vaccinul 8C&, !etronida#ol Fn do#% de 1,:-2 gM#i ti!p de 2-)
s%pt%!4ni, leva!isol Fn do#% de 1:? !g de trei ori pe s%ptp!4n% ti!p de 1-1$: luni,
cro!oglicatul disodic 1$2 gM#i "i D-penicila!ina, toate cu re#ultate contradictorii$
Modern s-a introdus Fn trata!entul for!elor acute "i co!plicate de boal% anticorpii
anti-.Fa 2(e!icade5 cu re#ultate uneori spectaculoase$
.(,.,M*.U+ CHI(U(&IC,+ este indicat FnK
-situaii de urgen%, Fn ca# de perforaie, oclu#ie, 6e!oragie !asiv%H
-intervenie electiv% Fn fa#ele de acal!ie ale bolii, dup% reec6ilibrarea bolnavului,
Fn ca# de abces, fistule, 6e!oragii repetate, pre#ena de le#iuni anale avansate "i
eventual , Fn ca#ul lipsei de r%spuns !edica!entos$
-rocedeul terapeutic cel !ai indicat este rezecia segmentar intestinal cu anastomoz
terminio#terminal "i, !ai rar derivaia intestinal% 2scurtcirciutarea5$ Intervenia c6irurgical%
aduce bolnavului o a!eliorare evident% cu o via% re#onabil% dar nu vindec% boala$
II= A"EC$IUNI INTESTINALE IN"LAMATORII IN"EC$IOASE
,paratul digestiv, considerat c% se co!port% ca o barier% co!ple9% datorit%, Fn special,
!icrobioceno#ei intestinale, este supus !ultiplelor agresiuni e9trinseciH acestea sunt
repre#entate, Fn cea !ai !are parte, de !icroorganis!ele ingerate, deoarece p%trunderea
bacteriilor patogene este ur!at% de un de#ec6ilibru al ecosiste!ului Fn detri!entul
organis!ului ga#d%$
1?<
Morbiditatea "i !ortalitatea datorate enterocolitelor infecioase repre#int% un aspect
deosebit de i!portant !ai ales la copii, dar "i Fn ca#ul adulilor trebuie subliniat i!pactul
econo!ico-social al acestora$
Flora bacterian% a tractului intestinal se stabile"te dup% c4teva s%pt%!4ni de la na"tere
"i, cu e9cepia introducerii de !icroorganis!e patogene sau Fn ur!a trata!entului cu
antibiotice, r%!4ne relativ stabil% tot restul vieii$
Fecalele adultului nor!al conin 1?
11
-1?
12
bacterii viabileMgra!H !ajoritatea acestor
bacterii se g%sesc Fn colon, unde predo!in% bacilii anaerobi nesporulai din genul 8acteroides$
-e l4ng% ace"tia sunt pre#ente Fn !od nor!al "i bacterii aerob-anaerobe facultative
aparin4nd fa!iliei *nterobacteriaceae$
1n funcie de !icroorganis!ul agresor, !anifest%rile clinice sunt foarte variate, deseori
puin caracteristice, ceea ce necesit% variate e9a!in%ri pentru a putea preci#a agentul etiologic$
De"i enterocolitele se !anifest% cel !ai adesea sub for!a unei diaree infecioase, trebuie
subliniat c%, fiecare patogen acionea#% diferit$
8acteriile cau#ea#% enterocolitele fie prin producerea unei enteroto9ine, fie prin inva#ia
!ucoasei intestinale$
1n toate bolile infecioase intestinale, bariera acid% a sto!acului are o i!portan%
!ajor%H persoanele care au 6ipoaciditate din diferite !otive pre#int% un risc crescut de a face
infecii, Fn special cu !icroorganis!e care au sensibilitate !are la acid$
Microorganis!ele considerate ageni etiologici ai enterocolitelor infecioase sunt Fn
nu!%r !areH se pot descrie entit%i clinice care au si!pto!e, cau#e "i !ecanis!e diferite de
producere$
,feciunile intestinale infla!atorii infecioase acute bacteriene cuprindK
-enterocolitele infla!atorii infecioase acute bacteriene
-rectitele "i proctitele infla!atorii infecioase acute$
A? A"EC$IUNI IN"LAMATORII INTESTINALE IN"EC$IOASE ACUTE
G= ENTEROCOLITELE INLAMATORII INEC!IOASE ACUTE BACTERIENE
DI#ENTERIA BACILAR
Di#enteria este o enterocolit% infecioas% deter!inat% de bacterii din genul '6igella care
posed% caracterele generale ale *nterobacteriilorK sunt bacili gra! negativi, aerob-anaerob
facultativi, ce fer!entea#% gluco#a "i reduc nitraii la nitrii$ 'unt bacterii i!obile "i lacto#o-
negative care nu produc ga# prin fer!entarea carbo6idrailor$
'unt descrise patru grupe de '6igelleK grupa , 2'6igella dBsenteriae - 12 serotipuri5,
grupa 8 2'6igella fle9neri - ; serotipuri "i 2 variante5, grupa C 2'6igella boBdii - 1= serotipuri5
"i grupa D 2'6igella sonnei cu un singur serotip5$ ,ceast% specie se distinge de celelalte prin
pre#ena unei ornitindecarbo9ila#e "i prin faptul c% tulpinile nu produc niciodat% indol$
'6igellele sunt bacterii strict u!ane$ (e#ervorul principal de ger!eni este tubul
digestiv al o!uluiH bacteriile sunt pre#ente Fn !ateriile fecale ale bolnavilor sau ale purt%torilor
s%n%to"i$
.rans!iterea bolii se face prin ali!ente, ap% conta!inat% cu !aterii fecale sau de la
persoan% la persoan%, Fn condiii igienice deficitare$
"i6i25a42l20ie
'6igellele sunt bacterii enteroinva#ive, capabile s% se replice Fn citoplas!a celulei
eucariote$ -rocesul de inva#ie, caracteristic speciilor de '6igella, este un eveni!ent co!ple9,
bine definit, care i!plic% confrunt%ri directe Fntre patogen "i nu!eroase proteine ale
!e!branei celulei ga#d%$ Un !o!ent i!portant Fn patogene#a di#enteriei bacilare este inva#ia
1?=
!ucoasei colonului de c%tre bacterie$ Do#a !ini!al% infectant% este foarte sc%#ut%, de ordinul
a 1?-1?? bacterii$
-rocesul de inva#ie include p%trunderea bacteriei Fn celula epitelial%, !ultiplicarea
intracelular%, r%sp4ndirea at4t inter, c4t "i intracelular% "i o!or4rea celulei ga#d% 215$ .oate
aceste eveni!ente conduc la !%rirea inoculului bacterian Fn epiteliu$
'6igella fle9neri p%trunde Fn organis! pe cale oral% "i ajunge la !ucoasa intestinal%,
invad4nd celulele epiteliale ale !ucoasei colonuluiH trece din celul% Fn celul%, f%r% a avea
contact cu !ediul e9tracelular, din acest !otiv bacteria este protejat% de aciunea siste!ului
i!unitar al organis!ului "i de antibiotice$
Me!brana celulei epiteliale se invaginea#% Fn jurul bacteriei, Fnc6i#4nd-o Fntr-o vacuol%
de fagocito#%$
'6igella distruge !e!brana care o Fnconjoar% - o etap% indispensabil% virulenei - "i se
!ultiplic% Fn citoplas!%$ +a 1: !inute p4n% la o or% dup% p%trunderea Fn celul%, '6igella se
reg%se"te liber% Fn citoplas!a celulei unde proliferea#% rapid, astfel c% pentru : bacterii
eliberate la Fnceput, dup% )-7 ore Fn celula infectat% sunt pre#ente :?? de bacterii$ Dup% ; ore
de la infecie, celula ga#d% Fncepe s% fie distrus%$ Dup% apro9i!ativ 2 ore de la debutul
infeciei, bacteria Fncepe s% invade#e celulele vecine, deplas4ndu-se spre !e!brana celular% "i
for!4nd ni"te prelungiri ce p%trund Fn celulele adiacente, distrug4nd astfel cele dou% !e!brane
care le separ%$
-entru a se !enine Fn acest ciclu, '6igella trebuie s% dein% capacitatea de a se !i"ca Fn
celula pe care o invadea#%$ ,ceast% bacterie, fiind i!obil%, nu dispune de nici un !ijloc
propriu pentru !i"careH ea are Fns% gene speciali#ate care Fi per!it s% utili#e#e unul din
!otoarele celulare 2)5$
Inva#ia "i !ultiplicarea r%!4n locali#ate Fn stratul superficial al epiteliului colonuluiH
necro#a infla!atorie antrenea#% for!area de ulceraii "i !icroabcese, cu eli!inarea Fn !ateriile
fecale de !ucus, granulocite, eritrocite "i resturi celulare$
(esponsabile de virulena '6igellelor sunt genele i5a 2invasion plas!id antigen5, care
codific% patru polipeptideK proteinele Ipa , 2<? TDa5, Ipa 8 2;2 TDa5, Ipa C 27) TDa5 "i Ipa
D 2)= TDa5$
-roteinele Ipa 8 "i Ipa C sunt eseniale pentru penetrarea '6igellei fle9neri Fn celula
eucariot%H tot acestea sti!ulea#% r%spunsul i!un at4t Fn infecia natural% la o!, c4t "i Fn infecia
e9peri!ental% la !ai!ue 225$
-roteina Ipa 8, antigen !ajor al speciilor de '6igella, este aproape Fntotdeauna
evideniat Fn serurile persoanelor infectate cu aceast% bacterie$
/ alt% protein%, 3ir &, este i!plicat% Fn r%sp4ndirea inter "i intracelular% "i este asociat%
cu acu!ularea de actin% care apare Fn ti!pul r%sp4ndirii '6igellelor$
Cli1ic
Dup% o incubaie de );-<2 de ore boala debutea#% brusc cu scaune frecvente
!ucosanguinolente Fnsoite de febr%, dureri abdo!inale intense, tenes!e, uneori v%rs%turi "i o
anore9ie !arcat%$ De !ulte ori si!pto!atologia este frust% "i nespecific%, !ai ales la v4rstele
e9tre!e$ +a copii pot s% apar% letargie, stare confu#ional%, cefalee intens% 2se!ne de suferin%
neurologic%5 "i nu de puine ori se!ne de des6idratare de diverse grade$
Dia01234icul <e lab2ra42r
Diagnosticul de laborator presupune i#olarea "i identificarea bacteriei, singurul !od de
a preci#a diagnosticul de di#enterie$
(ecoltarea !ateriilor fecale se face, de obicei, din scaunele de e!isie spontan%, uneori
folosindu-se sonda elaton sau ta!ponul rectal$
.ransportul produselor patologice la laborator se face c4t !ai repede de la !o!entul
recolt%rii, iar dac% acest lucru nu este posibil, se poate folosi !ediul de transport CarB-8lair$
1?>
*9a!enul !icroscopic direct din !ateriile fecale evidenia#% procesul inva#iv prin
pre#ena poli!orfonuclearelor 2-M5 Fn nu!%r !are$
Materiile fecale vor fi obligatoriu Fns%!4nate pe !edii de cultur% ca DrigalsGi, Mac-
ConGeB, '' 2'6igella-'al!onella5, ,DC+ 2agar-de#o9icolat-citrat-lacto#%5$ Dup% 27 de ore de
incubare, coloniile suspecte 2lacto#o negative "i H
2
' negative5 vor fi supuse altor teste de
identificare$
Identificarea bioc6i!ic% co!plet% poate fi reali#at% cu ajutorul unor teste de tip ,-I 2?
*$ 'e va face apoi identificarea antigenic% printr-o reacie de aglutinare pe la!% utili#4ndu-se
seruri standard anti-'6igella$
Caracterul de inva#ivitate al tulpinilor de '6igella, i#olate din !ateriile fecale ale
bolnavului, poate fi evideniat in vivo prin testul 'erenB la cobai$
Diagnosticul serologic nu are valoare deoarece, pe de o parte, cre"terea titrului de
anticorpi este tardiv%, iar pe de alt% parte pot s% apar% reacii Fncruci"ate Fntre antigenul so!atic
/ al '6igella "i al altor enterobacterii$ *videnierea cre"terii titrului de anticorpi, pe dou% probe
de ser recoltate la interval de 1: #ile, poate fi util% pentru a diagnostica un sindro!
reu!atis!al 2'dr$ (eiter5 care poate s% apar% Fn ur!a unei infecii cu '6igella fle9neri$
Tra4a8e14ul
(eec6ilibrarea 6idro-electrolitic% r%!4ne pri!ordial% Fn toate ca#urile, dieta 6idric%
2ceai, decoct de ore#, sup% de !orcov5 fiind ur!at% de o ali!entaie Fn care se ur!%re"te
evitarea e9cesului de glucide "i eli!inarea sosurilor "i a celulo#icelor$
'6igella r%!4ne sensibil% la !ajoritatea antibioticelor active pe bacterii gra! negative,
dar efectuarea unei antibiogra!e este necesar% pentru a prescrie o antibioterapie$ ,ntibioticele
per!it reducerea duratei bolii "i di!inuarea rapid% a eli!in%rii prin !ateriile fecale a bacililor$
(ecent, Fntrebuinarea fluoroQuinolonelor s-a dovedit a avea o !are eficacitate$ Durata
trata!entului este, Fn general, de cinci #ile$ ,ntibioterapia nu Fnlocuie"te regi!ul igienico-
dietetic$
ENTEROCOLITE CU ESC"ERIC"IA COLI
*sc6eric6ia Coli aparine genului *sc6eric6ia din fa!ilia *nterobacteriaceae "i este o
specie foarte co!un% a !icrobiogeno#ei intestinaleH cu toate acestea, e9ist% c4teva serotipuri
patogene responsabile de diaree !ai ales la copii$
,ctual!ente se cunosc cinci tipuri patogene de *$ Coli care cau#ea#% afeciuni ale
tractului intestinal prin !ecanis!e diferiteK *$ Coli enteropatogen 2*-*C5, *$ Coli
enteroto9igen 2*.*C5, *$ Coli enteroinva#iv 2*I*C5, *$ Coli entero6e!oragic 2*H*C5 "i *$
Coli enteroaderent 2*,*C5$
E= C2li e14er25a420e1 >EPEC?
'erotipurile *-*C sunt Fnt4lnite !ai frecvent ca ageni etiologici ai enterocolitelor Fn
%rile Fn curs de de#voltare "i !ai ales la copiiH boala are un aspect !ult !ai sever la copiii
!alnutrii, la care evoluia este de cele !ai !ulte ori prelungit% "i are drept consecin%
des6idratarea, 6ipoalbu!ine!ia "i denutriia accentuat% a copilului$
(iscul de a face boala este !ai sc%#ut la copilul al%ptat la s4n "i susceptibilitatea fa% de
infecia cu *-*C este datorat%, cel puin Fn parte, lipsei i!unit%ii specifice$
8oala a fost raportat% at4t sub for!% de ca#uri sporadice, c4t "i sub for!% de epide!ii$
.ulpinile de *-*C au capacitatea de a adera "i a "terge !arginea Fn perie a epiteliului
intestinului subire$ ,lterarea vilo#it%ilor a fost evideniat% prin M* 2!icroscopie electronic%5$
E= C2li e14er2i17a6i7 >EIEC?
*nterocolitele produse de *I*C au fost asociate cu consu!ul de ali!ente conta!inate
"i se caracteri#ea#% prin si!pto!e ase!%n%toare di#enterieiK cra!pe abdo!inale intense,
11?
diaree sanguinolent%, uneori "i purulent%, febr%$ .ulpinile de *I*C au proprietatea de a penetra
"i a se replica Fn celulele epiteliale intestinale, unde cau#ea#% focare de necro#% care,
cuprin#4nd vase !ici de s4nge, e9plic% apariia striurilor sanguinolente Fn !ateriile fecale$
Caracterul de inva#ivitate este asigurat de o plas!id% cu greutate !olecular% 2&M5
!are 217? MDa5, care codific% proteine de !e!bran% e9tern% capabile s% !edie#e
inva#ivitatea$ ,stfel de proteine de !e!bran% e9tern% ar putea fi identificate prin *+I',$
E= C2li e14er242:i0e1 >ETEC?
*.*C este principala cau#% de diaree la copiii sub cinci ani Fn %rile Fn curs de
de#voltare "i este, de ase!enea, cau#a cea !ai i!portant% a bdiareei c%l%torilorb$
*nterocolita apare Fn ur!a consu!ului de ap% sau ali!ente conta!inate cu !aterii
fecale, boala !anifest4ndu-se printr-o diaree apoas% abundent%, f%r% celule infla!atorii,
Fnsoit% de greuri, v%rs%turi "i cra!pe abdo!inale, uneori de febr% "i stare general% alterat%$
-atogenitatea tulpinilor de *.*C este condiionat%, pe de o parte de pre#ena
ade#inelor, cel !ai adesea pili, care per!it bacteriei aderarea de celula epitelial% intestinal%, iar
pe de alt% parte, de capacitatea acestui serotip de a elibera dou% tipuri principale de
enteroto9ine, clasificate Fn funcie de re#istena la c%ldur%K enteroto9ina ter!olabil% 2+.5 "i
enteroto9ina ter!ostabil% 2'.5$
Mecanis!ul de patogenitate al *.*C presupune !ai Fnt4iK ata"area bacteriei de
enterocit prin inter!ediul fi!briilor, caracteri#ate ca factori de coloni#are I "i II$ .o9inele +.
"i '. acionea#% pe enterocit sti!ul4nd adenilat-cicla#a "i guanilat-cicla#a "i conduc4nd la
secreia apoas%, for!% sub care apare diareea$
Do#a de *.*C necesar% pentru a cau#a diareea apoas% este de 1?
=
!icroorganis!e$
*le!entul principal al tabloului clinic este des6idratarea, care de altfel i!pune "i
instituirea terapiei$ (e6idratarea, pri!ul pas Fn trata!ent, se poate efectua fie pe cale oral%, Fn
for!ele de des6idratare !oderat%, fie pe cale parenteral%$
E= C2li e14er2a<ere14 >EAEC?
.ulpinile de *,*C sunt i!plicate Fn apariia diareei apoase trenante la sugar sub for!%
de ca#uri sporadice$ ,cest serotip se asea!%n% cu serotipul *-*C, difereniindu-se doar prin
aspectele ader%rii, astfel c%, in vitro, cele !ai !ulte tulpini de *,*C pre#int% un !od
particular de autoagregare la !arginea "i Fntre tulpinile Hep-2$
E= C2li e14er2Be82ra0ic >E&EC?
*$ Coli /
1:<
H
<
este un repre#entant al grupului *H*C, grup 6eterogen Fn structura
antigenic%, care, din ce Fn ce !ai !ult este identificat ca "i cau#% a diareelor "i colitelor
6e!oragice$ Cea !ai i!portant% co!plicaie postinfecioas% este HU' 2sindro! 6e!olitic
ure!ic5$
Diareea, cea !ai co!un% !anifestare clinic%, are o perioad% de incubare de 1-17 #ile "i
este frecvent dar nu invariabil de natur% 6e!oragic%$ Cantitatea de s4nge pre#ent% Fn !ateriile
fecale poate s% varie#e de la c4teva striaii la un scaun care este alc%tuit, Fn !are !ajoritate, din
s4nge$ De obicei, apar cra!pe abdo!inale, v%rs%turile nu sunt obligatorii, iar febra nu este un
ele!ent obi"nuit$
HU' se !anifest% clinic prin ane!ie 6e!olitic% !icroangiopat%, tro!bocitopenie "i
insuficien% renal% acut% 2I(,5$ HU' apare la apro9i!ativ <N din ca#uri, la :-1? #ile de la
debutul si!pto!elor, de !ulte ori Fn ti!p ce boala diareic% iniial% se re#olv%$
Copiii pre"colari "i v4rstnici sunt !ai predispu"i la insuficien% renal% acut%H la o parte
din ace"tia pot s% apar% sec6ele renale pe ti!p Fndelungat$ Manifest%rile HU' pot fi ulterior
co!plicate prin apariia unor feno!ene neurologice "i i!plicarea altor organe, ca de e9e!plu
purpura tro!botic% tro!bocitopenic%$
111
Un pri! pas Fn producerea infeciei este aderarea *$ Coli /
1:<
H
<
de celulele !ucoasei
intestinale, proces care necesit% inti!ina pentru a induce le#iunile caracteristice de ata"are "i
"tergere a !arginii !icroviloase a celulelor epiteliului intestinal$
Unii autori !enionea#% i!portana, Fn ata"area tulpinii de *H*C, a unei proteine *sp-
*$ ,ta"area se produce datorit% unei interaciuni str4nse Fntre bacterie "i !e!brana
eucariotelor, cu for!area unor prelungiri de actin%$ 1n ti!pul infeciei, proteina *sp-* este
eliberat% Fn citoplas!a celulelor ga#d% infectate, unde poate fi detectat% ca o protein% cu
greutatea !olecular% de >? TDa$
-roteina *sp-* translocat% este tiro#infosforilat% "i aceast% for!% !odificat% este
identic% cu receptorul pentru inti!in% al *-*C 2Hp >?5$ *$ Coli /
1:<
H
<
nu are capacitate de
tiro#in-fosforilare a *sp-* "i difer%, din acest punct de vedere, de alte bacterii care produc
le#iuni de ata"are "i "tergere a celulelor epiteliului intestinal *-*C$
'ursa cea !ai i!portant% de infecie cu *$ Coli /
1:<
este carnea tocat% de vit%
insuficient prelucrat% ter!ic "i alte produse bovine$ Do#a infecioas% este !ic%, iar r%sp4ndirea
poate avea loc at4t de la persoan% la persoan%, c4t "i trans!iterea direct% de la vite la o!$
-entru a preveni infecia trebuie acordat% atenie stadiilor de producie, prelucrare "i preparare
a ali!entelor din carne de vit%$
-ersistena "i circulaia tulpinilor de *$ Coli /
1:<
Fn !ediul Fnconjur%tor ar putea fi
e9plicat% prin descrierea recent% ca re#ervor a populaiilor de p%s%ri !igratoare$
1n ca#ul enterocolitelor produse de diferite serotipuri de *$ Coli diagnosticul
bacteriologic este dificil, pe de o parte pentru c% *$ Coli este un constituent obi"nuit al
!icrobioceno#ei intestinale, iar pe de alt% parte, Fn practica de u# curent nu se folosesc
te6nicile pentru evidenierea diver"ilor factori de patogenitate, cu e9cepia testului 'erenB$
*9ist% la ora actual% te6nici !oderne pentru identificarea acestor factori 2-C(, *+I',,
sonde genetice, culturi de celule5, dar acestea sunt folosite nu!ai Fn situaii clinice sau
epide!iologice deosebite$
1n ca#ul enterocolitei produse de *.*C este necesar% evidenierea producerii de +. sau
'., aceste to9ine put4nd fi identificate printr-o varietatea de testeK *+I',, late9, coaglutinare
sau prin te6nici de 6ibridi#are ,D utili#4nd oligonucleotide sintetice pentru genele care
codific% to9inele$
Tra4a8e14
1n toate enterocolitele produse de diverse serotipuri de *$ Coli esenial% este corectarea
tulbur%rilor 6idroelectrolitice$ 'e asocia#% trata!entul cu antibiotice, alese Fn funcie de datele
obinute dup% efectuarea antibiogra!ei, dat% fiind apariia unui nu!%r din ce Fn ce !ai crescut
de tulpini re#istente$
INEC!IILE CU SALMONELLA
'al!onella este cel !ai vast "i !ai co!ple9 gen al fa!iliei *nterobacteriaceae,
cuprin#4nd actual!ente !ai !ult de 2??? serotipuri caracteri#ate prin specificitatea lor
antigenic%K antigen so!atic b/b, antigen flagelar H "i antigen 3i pre#ent doar la 'al!onella
tBp6i, 'al!onella paratBp6i C "i 'al!onella Dublin$
&enul 'al!onella pre#int% caracterele generale ale fa!iliei *nterobacteriaceaeK bacili
gra! negativi, nesporulai, aerob anaerob facultativi, o9ida#o-negativi, reduc nitraii la nitrii,
!obili$
'e disting 'al!onella strict u!ane, nu!ite "i b!ajoreb 2'al!onella tBp6i, 'al!onella
paratBp6i ,, 8, C5 "i 'al!onella ubiQuitare, nu!ite "i b!inoreb$
112
(e#ervorul de bacterii este repre#entat de bolnavi "i de purt%tori s%n%to"i, deoarece
dup% vindecarea clinic%, unii subieci 21-2N5 devin purt%tori cronici "i continu% s% eli!ine
'al!onella prin !ateriile fecale "i urin%$
Conta!inarea o!ului se face pe cale bucal%$ Frecvena infeciei cu 'al!onella este Fn
cre"tere, fiind favori#at% !ai ales de ali!entele preparate cu !ult ti!p Fnainte de a fi
consu!ate, Fn care bacteriile se pot !ultiplicaH Fn principal, trans!iterea se face prin produse
de carne, pr%jituri cu cre!% "i ou%, Fn special de ra%$
Infeciile produse de 'al!onella sunt ur!%toareleK febra tifoid% "i febrele paratifoide
cau#ate de 'al!onella tBp6i "i 'al!onella paratBp6i , "i 8, to9iinfeciile ali!entare produse
!ai frecvent de 'al!onella enteritidis, 'al!onella tBp6i!uriu!, 'al!onella -ana!a,
'al!onella c6olerae-suis, st%ri septico-pie!ice care au ca "i ageni etiologici !ai ales
'al!onella din grupul C$
"EBRA TI"OID
Febra tifoid% este o infecie siste!ic% sever%, specific u!an%, care este produs% de
'al!onella tBp6i$
.ablouri clinice ase!%n%toare, !ult !ai puin severe, pot reali#a "i alte tipuri de
'al!onellaK 'al!onella paratBp6i ,, 8 "i uneori C$
Pa420e1i4a4e
'al!onella tBp6i p%trunde Fn organis! pe cale digestiv%, traversea#% bariera intestinal%
"i ajunge Fn siste!ul li!fatic ane9at tractului digestiv$ -e !%sur% ce ger!enii se Fn!ulesc Fn
organele li!foide ei trec Fn s4nge provoc4nd bacterie!ie tBp6ic% cu dise!inarea lor Fn toate
organele "i esuturile$ / parte din ger!eni sunt distru"i Fn organis!, iar o alt% parte sunt
eli!inai pe diverse c%iK biliar%, intestinal% "i renal%$
1n ur!a le#%rii bacteriilor se eliberea#% endoto9ina 2+-'5 care, prin aciunea direct%
asupra 'C antrenea#% starea de obnubilare caracteristic% febrei tifoide "i uneori colapsul
cardio-vascular$
Cli1ic
Din punct de vedere clinic, febra tifoid% evoluea#% cu perioadele caracteristice bolilor
infecioaseK perioada de incubaie, de debut, de stare "i de convalescen%$ 1n cadrul acestor
perioade, tabloul clinic poate F!br%ca o serie Fntreag% de aspecte, de la for!ele cele !ai
u"oare, a!bulatorii, p4n% la cele !ai graveH de la for!e cu o durat% de c4teva #ile p4n% la
for!e prelungite de )-7 luni$ *9ist% apoi for!e cu diferite !anifest%ri viscerale legate de
v4rst%$
-erioada de incubaie este, Fn !od obi"nuit, de apro9i!ativ 17 #ile$ De obicei, debutul
Fn febra tifoid% este insidios, organis!ul trec4nd pe nesi!ite din starea de s%n%tate spre cea de
boal%$ -ri!ele se!ne de debut suntK sen#aia de oboseal%, dureri vagi Fn tot corpul, Fn
!usculatur%, Fn e9tre!it%i, cefalee intens% "i persistent%, inapeten%, grea%, sen#aia de
greutate "i balonare abdo!inal% dup% !4ncare, aco!paniate de febr%$ 1n aceast% fa#% bolnavul
poate pre#enta diaree, !ai frecvent, Fns%, se!nal4ndu-se constipaie$ Uneori e9ist% inso!nii,
so!n agitat, a!eeli$
1n perioada de stare, tabloul clinic este do!inat de febr% 27?-7?,:
o
C5, stare tific%,
tradus% prin apatie, obnubilare, sindro! cutanat 21?-1:N5 repre#entat de ro#eole tifice, erupii
specifice ce se !anifest% sub for!a unor pete lenticulare ro#acee de 1-) !! dia!etru,
locali#ate cu predilecie Fn regiunea toraco-abdo!inal%$
1n general, ro#eolele sunt pete pur congestive pentru c% la digitopresiune sau la
distensia tegu!entului dispar, pentru a reap%rea la Fncetarea e9ercit%rii acestor cau#e !ecanice$
11)
Data apariiei lor este destul de precoce, fiind pre#ente Fn a 3I-a - a IV-a #i de la
debutul bolii, deci la Fnceputul perioadei de stareH rar pot s% apar% !ai ti!puriu sau !ai t4r#iu$
,par Fn serii succesive "i nu toate deodat%$ Durata total% a erupiei este de ;-21 #ile$
3aloarea lor pentru diagnosticul po#itiv al febrei tifoide este foarte !are, totu"i lipsa lor
nu poate Fndep%rta definitiv diagnosticul$
-erioada de stare durea#%, Fn ca#urile !ai u"oare, 1-2 s%pt%!4ni, Fns%, de obicei, este
!ai lung% de - 2-) s%pt%!4ni -$ *9ist% "i for!e prelungite cu durata de 7-; s%pt%!4ni$
Durata perioadei de convalescen% este variabil%, Fn ca#urile !ai u"oare )-7 s%pt%!4ni,
Fn cele !ai grave 7-; s%pt%!4ni sau !ai !ult$
Dia01234icul
Diagnosticul de febr% tifoid%, ca de altfel Fn toate bolile infecioase, se ba#ea#% pe
si!pto!ele clinice "i pe datele de laborator$ u!ai cu ajutorul se!nelor clinice nu este posibil
s% diferenie! febra tifoid% de cele paratifoide$
-entru preci#area diagnosticului etiologic este necesar% i#olarea "i identificarea
'al!onellei tBp6i, 'al!onellei paratBp6i , sau a 'al!onellei paratBp6i 8$ De altfel,
diagnosticul clinic "i de laborator se co!pletea#% reciproc$
Diagnosticul etiologic se face prin i#olarea "i identificarea 'al!onellei tBp6i,
'al!onellei paratBp6i , sau a 'al!onellei paratBp6i 8 din diversele produse recoltate de la
bolnaviK s4nge, !aterii fecale, urin% sau prin evidenierea anticorpilor specifici din organis!ul
bolnav fa% de aceste 'al!onella$
Fiind o boal% septice!ic% "i ger!enul cau#ator afl4ndu-se Fn circulaia sangvin% Fnc%
din pri!ele fa#e ale bolii, pentru diagnosticul bacteriologic al febrei tifoide se face
6e!ocultura$
1ncep4nd cu s%pt%!4na a II-a de boal%, se poate face coprocultura "i urocultura, bacteria
eli!in4ndu-se prin !aterii fecale "i urin%, iar !ai t4r#iu se poate face !edulocultur%$
Deoarece bacilii tifici pot fi Fn nu!%r redus, pri!ele Fns%!4n%ri se fac pe !edii de
F!bog%ire, care favori#ea#% de#voltarea acestora, in6ib4nd cre"terea *sc6eric6iei Coli "i a
altor bacterii din flora intestinal%$
De pe !ediile de F!bog%ire, dup% o durat% de incubaie la )<
o
C, opti!% pentru
de#voltarea sal!onelelor, Fntre ; "i = ore, se fac pasaje pe !edii solide de i#olare 2toate !ediile
de i#olare conin un #a6%r, de obicei lacto#% "i un indicator care evidenia#% virajul produs Fn
pH-ul !ediului sub aciunea ger!enilor5$ -e aceste !edii 'al!onella se de#volt% sub for!% de
colonii lacto#o negative "i toate coloniile suspecte sunt supuse procedeelor de e9a!inare
!icroscopic% "i de aglutinare pe la!%$
Identificarea ger!enilor din genul 'al!onella se ba#ea#% !ai ales pe structura
antigenic%, fiec%rei specii corespun#4ndu-i o anu!e for!ul% antigenic%$
Diagnosticul serologic se face prin reacia CID,+ care evidenia#% Fn s4ngele
bolnavilor anticorpi fa% de antigenele / "i H ale 'al!onellei tBp6i, 'al!onellei paratBp6i , "i
8$
+a bolnavii vaccinai, Fn pri!ele trei luni de la vaccinare nu se poate pune diagnostic
prin reacia serologic% "i Fn aceste ca#uri se folose"te nu!ai diagnosticul bacteriologic$
'tabilirea unui diagnostic precis de febr% tifoid% este i!portant din punct de vedere
clinic pentru adoptarea unei conduite adecvate terapeutice, dar "i din punct de vedere
epide!iologic pentru a lua !%surile potrivite de co!batere "i profila9ie$
Tra4a8e14ul
1n ca#ul bolnavilor cu febr% tifoid%, repausul la pat este obligatoriu$ *ste necesar%
supraveg6erea Fndeaproape a igienei bolnavului, regi!ului ali!entar cu scopul de a sti!ula
capacitatea de ap%rare a organis!ului$
117
.rata!entul cu antibiotice va fi orientat dup% efectuarea antibiogra!ei, e9ist4nd
nu!eroase antibiotice eficiente Fn febra tifoid%K clora!fenicolul, a!o9icilina, a!picilina,
cefalosporinele de generaia a III-a, fluoroQuinolonele$
"EBRELE PARATI"OIDE
Febrele paratifoide sunt boli infecioase acute, ase!%n%toare ca !anifest%ri clinice cu
febra tifoid%, produse de (almonella parat,phi &, (almonella parat,phi ' "i uneori (almonella
parat,phi -$
Diferenele Fntre febra tifoid% "i febrele paratifoide sunt !inore "i greu de sesi#at clinic,
diagnosticul po#itiv de febr% tifoid% fiind posibil nu!ai prin i#olarea "i identificarea uneia
dintre sal!onele$
(e#ultatele obinute prin reacia de aglutinare CID,+ nu pot fi luate Fn considerare cu
certitudine pentru diagnosticul po#itiv, dec4t Fn pre#ena unor si!pto!e clinice "i 6e!atologice
care susin diagnosticul$
Tra4a8e14ul
.rata!entul febrelor paratifoide se face confor! antibiogra!ei, care stabile"te
sensibilitatea !icroorganis!ului i#olat de la bolnav$
,ntibioticele folosite Fn trata!entul sal!onelo#elor trebuie s% penetre#e Fn celul%, s% se
eli!ine sub for!% activ% pe cale biliar% "i s% reali#e#e o concentraie li!fatic% superioar% CMI
2concentraia !ini!% in6ibitorie5$ ,d!inistrarea oral% este cea care asigur% cea !ai bun%
concentraie li!fatic%$
ENTERITE I TO%IIN"EC$II ALIMENTARE CU SALMONELLA
&astroenteritele se !anifest% cu scaune diareice, dureri abdo!inale, febr% "i stare
general% alterat%, se!ne care apar dup% o perioad% de incubaie de 1-) #ile$ 1n cele !ai !ulte
ca#uri, scaunele diareice sunt reduse ca volu!, f%r% s4nge "i nu!ai Fn ca#uri e9cepionale apar
scaune volu!inoase "i cu caracter apos sau c6iar scaune cu s4nge Fnsoite de tenes!e$
-atogenitatea este !ultifactorial%, au fost definii !ai !uli factori de patogenitate a
c%ror contribuie la !anifest%rile bolii r%!4ne discutabil%K capacitatea de a penetra "i a se
!ultiplica Fn celulele epiteliale 2inva#ine5, capacitatea de a elibera enteroto9ine, o citoto9in%,
serore#istena, +-' "i c6iar !otilitatea$
Macrofagul fagocitea#%, dar nu o!oar% bacteria, ceea ce e9plic% apariia, Fn special la
persoanele cu deficiene i!une severe, a unei co!plicaii ca ur!are a coloni#%rii sau infeciilor
gastrointestinale$
,ntibioticul de elecie Fn aceste ca#uri este a!picilina, clora!fenicolul fiind o
alternativ%, dar este necesar% efectuarea antibiogra!ei, datorit% posibilit%ii de c4"tigare a
re#istenei$
Pr2;ila:ia 3al821el26el2r
-rofila9ia sal!onelo#elor se face prin aplicarea strict% a regulilor de igien% colectiv%
2controlul bacteriologic al reelelor de distribuie a apei potabile "i al ali!entelor5 "i de igien%
individual% 2detectarea purt%torilor s%n%to"i, !ai ales Fn r4ndul persoanelor care lucrea#% Fn
industria ali!entar%5$
3accinul antitifoidic .,8 nu este inclus Fn sc6e!a de vaccinuri obligatorii la noi Fn
ar%, dar este reco!andat !ilitarilor "i persoanelor e9puse profesional$
11:
INEC!IA CU $ERSINIA ENTEROCOLITICA
&enul Aersinia cuprinde, printre alte specii patogene pentru o!, "i Aersinia
enterocolitica, responsabil% de enterocolite$
Conta!inarea se face pe cale digestiv%, e9cepional pe alte c%i 2subcutanat% sau
ocular%5$ ,pariia infeciei cu Aersinia enterocolitica la o! ar putea fi atribuit%, pe de o parte,
capacit%ii acestei specii de a se !ultiplica la te!peratur% sc%#ut%, iar pe de alt% parte, pre#enei
frecvente a bacteriei Fn anu!ite ali!ente$
"i6i25a42l20ie
Aersinia enterocolitica posed% !ai !uli factori de virulen% codificai de o plas!id% de
7: MDa$ -oarta de intrare este ileonul ter!inal "i cecul, la nivelul c%rora sunt observate, de
altfel, "i principalele le#iuni infl!atorii "i ulceraii$ 8acteria se !ultiplic% intracelular, Fn
!ucoas%, duc4nd la apariia de granuloa!e infla!atorii "i !icroabcese, care evoluea#% spre
necro#%$ 8acteria se !ultiplic%, de ase!enea, Fn celulele !ononucleate din ganglionii
!e#enterici, cu for!area de granuloa!e infla!atorii$ ,denita !e#enteric% poate s% pre#inte un
aspect tu!oral$
Cli1ic
.abloul clinic al infeciilor cu Aersinia enterocolitica este co!parabil cu cel produs de
alte bacterii intestinale$ -erioada de incubaie este de 7-1? #ile$
+a copiii !ici boala se !anifest% prin diaree apoas%, rareori Fn !ateriile fecale fiind
pre#ente striuri sanguinolente$ Copiii !ai !ari "i adulii tineri pre#int% diaree apoas% Fnsoit% de
febr% "i dureri abdo!inale locali#ate Fn fosa iliac% dreapt%H se constat% leucocito#% "i apar, de
regul%, "i v%rs%turi$ .oate acestea i!pun un diagnostic diferenial cu apendicita acut%$
Dia01234icul
Aersinia pre#int% caracterele generale ale *nterobacteriaceaelor "i poate fi identificat%
prin diagnostic bacteriologic "iMsau diagnostic indirect serologic$
-entru i#olarea Aersiniei enterocolitica, produsele patologice principale sunt !ateriile
fecale "i ganglionii !e#enterici$
Aersinia enterocolitica este pre#ent% Fn !ateriile fecale Fn ti!pul diareei "i poate
persista s%pt%!4ni, p4n% la luni dup% vindecarea clinic%$
Tra4a8e14ul
,feciuni ca enterocolita "i adenita !e#enteric%, produse de Aersinia enterocolitica,
sunt infecii autoli!itate$
Cele !ai !ulte tulpini sensibile la cefalosporine de generaia a III-a care sunt indicate
Fn terapie, asociate sau nu cu a!inoglico#idele$
Mai pot fi utili#ate Fn terapie "i fluoroQuinolonele, tri!etopri!-sulfa!eto9a#ol "i nu se
utili#ea#% niciodat% cefalosporinele de pri!% generaie "i penicilinele, deoarece, fa% de aceste
antibiotice, Aersinia enterocolitica este re#istent%, prin producerea unor cefalosporina#e
inductibile "i a unor -lacta!a#e constitutive$
"OLERA
Holera este o boal% infecioas% strict u!an% cau#at% de 3ibrio c6olerae, un bacil gra!
negativ, Fncurbat, !obil, datorit% unui singur flagel situat polar$ 3ibrionul 6oleric aparine
fa!iliei 3ibrionaceae, care cuprinde bacterii larg r%sp4ndite Fn natur%, unele fiind pre#ente Fn
apele de suprafa% dulci sau s%rate, altele g%sindu-se la !olu"te, crustacee, pe"ti sau c6iar alge$
11;
Ingerarea de ap% sau ali!ente conta!inate, ca "i consu!ul de scoici sau fructe de !are,
poate deter!ina apariia bolii$ /!ul este principalul re#ervor de 3ibrion 6oleric, fie ca bolnav,
fie ca purt%tor s%n%tos$
Pa420e1e6a
3ibrionul 6oleric p%trunde Fn organis! pe cale digestiv% "i se !ultiplic% rapid Fn
lu!enul intestinal$ 8acteria traversea#% stratul de !ucus care protejea#% enterocitele "i ader% la
!arginea Fn perie f%r% s% traverse#e !ucoasa$
-rincipalul factor de virulen% Fn fi#iopatologia 6olerei este enteroto9ina elaborat% de
toate sursele de vibrioni patogeni$ *nteroto9ina$ de natur% proteic%, cu o greutate !olecular% de
=7??? Da, este for!at% din dou% frag!ente , "i 8$ Frag!entul 8 per!ite fi9area to9inei pe
ganglio#idul &M 1 al enterocitelor, iar subunitatea , are aciune en#i!atic%$
*nteroto9ina 6oleric% activea#% adenilat cicla#a, antren4nd o acu!ulare de ,M- ciclic,
care !odific% funcia celulei epiteliale intestinale din celul% absorbant% Fn celul% secretoare de
H
2
/ "i electrolii$ u e9ist% le#iuni !orfologice ale !ucoasei intestinale, fiind caracteristice
doar !odific%rile funcionale ale acesteia$
Do#a infectant% !ini!% este variabil%, deoarece aciditatea sucului gastric este un
para!etru i!portant de care depinde do#a infecioas%H aceasta va fi !ult !ai sc%#ut% la
persoanele care pre#int% 6ipo sau aclor6idrie$
Cli1ic
Holera debutea#% brusc, dup% o incubaie de c4teva ore, printr-o diaree apoas% asociat%
cu dureri abdo!inale intense "i v%rs%turi$ 1n fa#a acut% a bolii, scaunele diareice au un aspect
ri#ifor! "i sunt Fn nu!%r !are, av4nd drept consecin% des6idratarea !asiv% a bolnavului$
-oate s% apar% sl%biciune, ta6icardie, sc%derea turgorului cutanat, iar !oartea survine
prin colaps cardio-vascular, cu acido#% "i insuficien% renal%$ -ot fi observate diferite grade de
gravitate ale bolii, de la for!a cea !ai grav%, descris% !ai sus, p4n% la si!pla diaree sau c6iar
for!a asi!pto!atic%, la purt%torii s%n%to"i$ 'i!pto!atologia 6olerei este legat% de pierderea
unei cantit%i !ari de ap% "i electrolii, scaunele diareice put4nd s% dep%"easc% volu!ul de 2?
lM#i$
1n afar% de 3$ c6olerae au !ai fost i#olate din sindroa!e diareice legate de consu!ul
ali!entelor de provenien% !arin% "i alte specii, ca 3$ para6ae!olBticus$
1n ca#ul bolnavilor, diagnosticul de laborator presupune e9a!enul bacteriologic al
!ateriilor fecale "i al lic6idului de v%rs%tur%$
*9a!enul !icroscopic direct din aceste produse patologice poate evidenia, pe
preparatul nativ, o !obilitate caracteristic% vibrionilor, iar pe frotiul colorat gra!, o flor%
!ono!orf%, bacili gra! negativi Fncurbai$
I#olarea vibrionului 6oleric necesit% Fns%!4narea produselor patologice !ai Fnt4i pe un
!ediu de F!bog%ire 2ap% peptonat% alcalin%5 "i, dup% incubare ; 6 la )<
o
C se Fns%!4nea#% pe
!edii de i#olare, !ai utili#at fiind !ediul 8', 2s%ruri biliare-agar5$
Coloniile care se de#volt% pe acest !ediu sunt folosite pentru identificare pe ba#a
propriet%ilor bioc6i!ice, indispensabile pentru diagnostic, a propriet%ilor antigenice "i
eventual pe ba#a propriet%ilor de patogenitate 2testul ansei ileale i#olate pe intestinul de
iepure5$
Tra4a8e14
Holera este o boal% cu declarare obligatorie$
.rata!entul 6olerei "i al gastroenteritelor este o urgen% !edical% care const% Fntr-o
reec6ilibrare 6idroelectrolitic% !asiv% a bolnavului, pe cale parenteral% "i Fn antibioterapie,
care se face confor! re#ultatelor obinute Fn ur!a test%rii tulpinii i#olate la antibiotice$
11<
Multire#istena este relativ rar% la speciile genului 3ibrio "i !ajoritatea antibioticelor
utili#ate Fn terapie r%!4n active pe 3ibrio 2a!ino#ide, clora!fenicol, Quinolone5$
Pr2;ila:ia
-rofila9ia 6olerei se ba#ea#% pe !%suri de igien% individual% "i coletiv%, precu! "i pe
supraveg6erea resurselor de ap% "i a !odalit%ilor de preparare a ali!entelor$
INEC!IA CU CAMP$LOBACTER
Ca!pBlobacter sunt bacili gra! negativi, subiri, Fncurbai, Fn for!% de virgul% sau de
', !obili datorit% unui cil situat polar, !icroaerofili$ Ca!pBlobacter jejuni, bacterie frecvent
responsabil% de diarei la o!, cel !ai adesea sub for!% de ca#uri sporadice, aparine grupului
de bacterii catala#o po#itive$
Infecia cu Ca!pBlobacter jejuni este o enterocolit% acut% cu diare !ucosanguinolent%,
Fnsoit% de dureri abdo!inale "i uneori febr%, care se vindec% spontan Fn apro9i!ativ 1? #ile,
dar e9ist% posibilitatea de re"ut%$ Datorit% !obilit%ii sale, bacteria poate traversa stratul !ucos
"i poate penetra Fn enterocit$
Caracterul de inva#ivitate al bacteriei se evidenia#% prin pre#ena de leucocite "i s4nge
Fn !ateriile fecale ale bolnavilor$
'e!nele "i si!pto!ele infeciei cu Ca!pBlobacter jejuni se suprapun, de !ulte ori, cu
ale enterocolitelor cau#ate de 'al!onella "i '6igella, ceea ce necesit% un diagnostic diferenial,
care poate fi preci#at nu!ai prin e9a!en bacteriologic$
(areori pot s% apar% co!plicaii de tipul ulceraiilor, ca# Fn care este necesar
diagnosticul diferenial cu rectocolita 6e!oragic% 2(CH5 sau boala Cro6n$ ,u fost se!nalate "i
!anifest%ri e9tradigestive caK septice!ii 2>N din ca#uri5, colecistite, peritonite sau artrite$
INEC!IA CU STAILOCOC
Infeciile stafilococice sunt foarte frecvente "i au aspecte clinice foarte variateH uneori
infecia cu 'tap6Blococcus aureus se poate !anifesta ca o enterocolit% acut%$
Cel !ai adesea, pre#ena 'tap6Blococcus aureus Fn !ateriile fecale nu are nici o
i!portan%$ *nteroto9ina cu deter!inis! plas!idic, eliberat% de acesta, re#istent% la aciunea
sucurilor digestive, poate deter!ina diaree "i v%rs%turi, ce au ca ur!are des6idratarea
bolnavului$ De regul%, evoluia este benign%, dar la nou-n%scut "i la persoanele v4rstnice pot s%
apar% pierderi 6idro-electrolitice i!portante$
INEC!IA CU CLOSTRIDIUM DIICILE
Clostridiu! difficile este agentul etiologic al colitei pseudo!e!branoase, infecie care
apare Fn ur!a unui de#ec6ilibru al florei nor!ale dup% o antibioterapie$ ,ntibioticul care
favori#ea#% apariia acestei enterocolite este clinda!icina$
Clostridiu! difficile se !ultiplic% Fn colon "i eliberea#% una sau !ai !ulte to9ine care
provoac% o le#iune infla!atorie a !ucoasei colonului$
Infla!aia nu este foarte sever%, singurul si!pto! care apare este diareeaH dac%
le#iunile sunt !ai e9tinse, boala evoluea#% ca o colit% pseudo!e!branoas%,
pseudo!e!branele conin4nd fibrin%, leucocite, 6e!atii "i resturi de celule$
-rogresia bolii deter!in% apariia focarelor de necro#%, ur!ate de perforaii, peritonite
"i uneori c6iar septice!ie cu Clostridiu! difficile$
11=
Diagnosticul de colit% pseudo!e!branoas% se preci#ea#% prin e9a!en endoscopic,
sig!oidoscopie "i colonoscopie$
Un diagnostic etiologic presupune evidenierea Fn !ateriile fecale a Clostridiu!
difficile$
,titudinea terapeutic% de urgen% const% Fn Fntreruperea antibioterapiei "i, dac% se
i!pune, se indic% re6idratare pentru refacerea ec6ilibrului 6idro-electrolitic$
2? AEC!IUNI INTESTINALE INLAMATORII INEC!IOASE ACUTE
PERA#ITARE
'un boli destul de frecvente Fnc%, denot4nd de cele !ai !ulte ori o precar% igien%
sanitar%$
,ciunea patogen% a para#iilor este co!ple9%, !anifest4ndu-se prin ur!%toarele
tulbur%riK
-infla!aii 2aciune direct% asupra !ucoasei, de#ec6ilibrul florei bacteriene5H
-!ecanice 2ileus prin g6e! de ascari#i, !igrarea Fn coledoc5H
-!orfologice 2ulceraii superficiale ale !ucoasei5H
-denutriie 2prin consu!ul ali!entelor de c%tre para#ii, tulbur%ri de absorbie5H
-alergice 2prurit5H
-to9ice 2prin aciunea e9o- "i endoto9inelor para#itare5$
Cele !ai frecvente para#ito#e la o! sunt date de infestaia cuK
-proto#oareK *nta!oeba 6istolBtica, &iardia intestinalis "i 8alantidiu! coliH
-ne!atodeK ,scaris lu!bricoides, /9iuris ver!icularis, 'trongiloides stercoralis,
.ric6inella spiralis, ,nc6ilosto!a duodenalis, .ric6iuris tric6iura 2tricocefalul5H
-cestodeK .enia saginata, .enia soliu!, HB!enolepis nana, 8otrioc6ep6alus latus$
DI#ENTERIA AMOEBIAN
8oala este produs% de 5ntamoeba histol,tica, care face parte din clasa rizopode, ordinul
gimnoamibienilor, fa!ilia amoebidae, para#it Fnt4lnit Fn intestinul o!ului at4t Fn stare
vegetativ% c4t "i Fn stare de c6ist$
1n privina re#ervorului de infecie, o!ul repre#int% factorul principal, dar boala !ai
poate fi trans!is% de !ai!u% "i de "obolan$ 3eriga inter!ediar% este repre#entat% de !usc%$
8oala apare cu o frecven% crescut% Fn regiunile tropicale$
Dia01234ic
'e pune pe ba#aK
Ma1i;e349rile cli1ice
'e caracteri#ea#% prinK
-debutul bolii poate fi brusc, cu dureri abdo!inale difu#e, frisoane, grea% "i v%rs%turi
ur!ate de diaree care Fn final ia aspectul di#enterifor! clasic$
-boala poate debuta "i lent, cu !anifest%ri necaracteristiceK sc%dere ponderal%, fals%
constipaie, dureri Fn fosa iliac% st4ng% sau dreapt%, eructaii postprandiale, transpiraia
pal!elor "i plantelor, so!nolen% sau agitaie, di!inuarea !e!oriei pentru ca ulterior s% se
instale#e sindro!ul di#enteric$
-sindromul dizenteric se !anifest% prin dureri abdo!inale colicative 2la interval de 2-)
ore sau c6iar din or% Fn or%5, Fntre colici bolnavul acu#4nd frecvent o durere abdo!inal% surd%,
11>
!ai accentuat% noaptea, locali#at% pe traiectul colonului p4n% la orificiul anal, Fnsoit% de
necesitatea i!perioas% de defecaie$ .enes!ele rectale, totdeauna pre#ente, sunt sup%r%toare "i
obositoare pentru bolnav$ 1n ca#urile grave pot ap%rea "i tenes!e ve#icale$
-scaunele dinsindro!ul di#enteric, Fn nu!%r de 7-;M#i Fn for!ele u"oare p4n% la 2?-
)?M#i Fn for!ale severe, au un caracter !ucos, la care se adaug% apoi s4nge "i resturi de
!ucoas% sfacelat% 2scaun !uco-!e!branos5$
-Fn fa#ele avansate ale bolii Fn scaune predo!in% o sero#itate cu aspect particular
2scaune sero-seroase5$
5voluia bolii poate lua aspecte diferite$ 1n ca#ul unui diagnostic ti!puriu, ur!at de
instituirea trata!entului, feno!enele cedea#% rapid$ Dac% diagnosticul, "i i!plicit trata!entul,
Fnt4r#ie, boala poate evolua transfor!4ndu-se Fntr-o for!% grav%, cu co!plicaii !ajore, locale
sau la distan%, put4nd duce c6iar la e9itus$
u de puine ori Fns%, feno!enele cedea#% treptat, bolnavul intr4nd, dup% )-7 s%pt%!4ni
Fntr-o fa#% de vindecare aparent%$ ,ceast% re!isiune se produce prin transfor!area for!elor
invadatoare de 5. histol,tica Fn 5. minuta, neinvadatoare, acestea devenind !ajoritare$
Din p%cate for!ele de 5. histol,tica r%!ase F"i continu% activitatea patogen% "i, Fn
anu!ite !o!ente, produc din nou la nivelul !ucoasei !odific%ri 6istopatologice caracteristice
bolii active, iar clinic reapare si!pto!atologia descris%$
1n ca#ul for!elor clinice prelungite "i severe apar co!plicaii locale "i la distan%,
e9pri!ate clinic prinK
-6e!oragie digestiv% inferioar%H
-perforaie cu peritonit%H
-suprainfecie cu anaerobi 2for!a gangrenoas%5H
-a!oebo!ul 2tu!or% benign% care poate lua aspect de psudopolipi sau, c4nd
este cuprins Fn %ntregi!e peretele intestinal, de tu!or% de colon5H
-apendicita a!ebian%H
-abcesul a!ebian 6epatic 2cu evoluie Fn dou% etapeK presupurativ% "i
supurativ%Oabces propriu-#is5H
-abces a!ebian pul!onar sau cerebralH
-artrita a!ebian%$
I17e34i0a@iile 5aracli1ice cuprindK
-evidenierea for!elor vegetative sau c6istice de 5. histol,tica Fn !ateriile fecaleH
-reacii serologiceK reacia de 6e!aglutinare "i reacia de precipitare 2Fn special pentru
locali#area 6epatic%5 "i !ai nou prin reacile de i!obili#are "i late9 aglutinareH
-e9a!enul !orfologic cu evidenierea le#iunii caracteristice E abce3ul HI1 bu421 <e
c98aD9J E sau ulceraii larg desc6ise al suprafa% cu p%strarea integrit%ii !uscularei !ucoasei$
Tra4a8e14ul
'e ba#ea#% pe un arsenal foarte larg de !edica!ente ce se ad!inistrea#% difereniat Fn
funcie de locali#are, stadiul de evoluie, teren individual "i to9icitate$
5metina E este considerat cel !ai eficient !edica!ent$ Do#a #ilnic% este de ?,??1
gMGg corp, reparti#at% Fn dou% pri#e, sub for!% de injecii subcutanate, ti!p de 1?
#ile, ciclu ce se repet% dup% o pau#% de ; s%pt%!4ni$ 1n vederea evit%rii efectelor
secundare 2cardioto9icitate !are5, ciclul de 1? #ile poate fi subdivi#at Fn dou% cure de
c4te : #ile separate printr-o pau#% de 2 #ile$ 1n general do#a !a9i!%, de siguran%, per
ciclu este de ?,:-?,; g$ 'unt disponibile "i produse cu ad!inistrare oral% 25metopli" E
ca!fosulfonat, f$ a c4te 2 !l, conin4nd ?,?:; g$ sobstan%5$ 'e reco!and% asocierea
la trata!entul cu e!etin% a vita!inei 81 "i c6iar 1-2 !gM#i de sulfat de stricnin%$
)#dehidroemetina E este un produs sintetic, cu efecte secundare !ult !ai reduse ca
e!etina$ Do#a este de 12? !gM#i, 1? #ile consecutiv, ad!inistrate subcutanat$
12?
-reparatul oral 2tb$ de ?,?1 g5 se ad!inistrea#% Fn do#% de 1-1,: !gMGg corpM#i 22-)
tb$ 9 )M#i5$
-onesina E se pre#int% sub for!% de co!pri!ate de ?,1 "i ?,?2 g$ *ste foarte iritant%
pentru siste!ul nervos$ 'e reco!and% for!a de bromhidrat de aminoo"icomesin Fn
do#e descresc%toare$ ,duliK ?,: gM#i : #ileH ?,7 gM#i ur!%toarele 7 #ileH ?,) gM#i ) #ile,
?,2 gM#i 2 #ileH ?,1 gM#i Fn ulti!a #i$ +a fe!ei do#a se reduce cu 1M)$ +a copii se
folosesc co!pri!ate de ?,?2 g, !a9i! : cpM#i, do#a total% fiind de ?,; g$ -rodusul
este eficient "i Fn fa#a cronic% a bolii$
?atrenul 2Mi9iode, ,naBodin5 E se pre#int% sub for!% de pilule de ?,2: g de acid
iodo#o"ichinolein#sulfonic. 'e Fncepe cu ) pilule Fn pri!a #i, cresc4nd progresiv do#a
#ilnic% p4n% la > piluleM#i, ciclu de < #ile$ -reparatul poate fi ad!inistrat "i rectal, sol
?,:-1N, 2?? !lM#i, ti!p de o s%pt%!4n%$ 1n clis!% se adaug% "i c4teva pic%turi de
+audanu!$
'emarsal 2co!pus arsenical5 E cpr$ de ?,: g$ Do#a pentru adult este de 7 cpr$M#i, Fn 2
pri#e, ti!p de 1? #ile$ +a copii se ad!inistrea#% ?,?: gMGg corpM#i$
&mbilhar E 2nirida#ol5 E cpr$ a ?,: g$ 'e ad!inistrea#% Fn do#% de 2: !gMGg corpM#i,
ciclu de <-1? #ile$
Metronidazolul E este eficient Fn do#e !ari$ 'e ad!iistrea#% Fn do#% de 7? !gMGg
corpM#i ti!p de 1? #ile$
&ntibioticele sunt indicate Fn for!ele grave, co!plicate$ Unele antibiotice au un efect
direct antia!ebian, cu! ar fi clortetraciclina sau o9itetraciclina ad!inistrate i$!$ )
gM#i, cur% de 17 #ile$
1n literatura de specialitate, Fn funcie de e9perien% "i disponibilit%i, sunt reco!andate
diverse sc6e!e de trata!ent Fn a!ebia#a intestinal%$ Una dintre acestea este pre#entat% Fn
tabelul ur!%torK
"2r8a cli1ic9 Me<ica@ie D26a 5e14ru a<ul@i
*9cretor asi!pto!atic de
c6isturi
Iodoc6inol 2Aodo9in5
sau
-ara!oicin%
sau
Dilo9anid furoat
) 9 ?,;: gM#i, 2? #ile
2:-)? !gMGgM#i, )-< #ile
) 9 ?,: gM#i, 1? #ile
For!e intestinale severe
Metronida#ol
ur!at de
Iodoc6inol
sau
De6idroe!etin%
ur!at% de
Iodoc6inol
?,<: g 9 )M#i, 1? #ile
ca !ai sus
1-1,:!gMGgM#i2X>?!gM#i5
ca !ai sus
For!e intestinale !edii
Metronida#ol
ur!at de
Iodoc6inol
ca !ai sus
ca !ai sus
1rofila"iaK !%sura cea !ai i!portant% o constituie depistarea "i tratarea bolnavilor pentru
supri!area surselor de infecie$
.ot la fel de i!portante sunt "iK igiena personal% 2cu deosebire sp%latul !4inilor5,
editarea trans!iterii bolii prin ap% "i sol conta!inate cu fecale$
Controlul la angajare "i periodic al personalului din sectoarele speciale 2ali!entar,
aprovi#ionare cu ap%, colectivit%i de copii5 este o !%sur% profilactic% i!portant%$ De ase!ena
aciunile de st4rpire a !u"telor, g4ndacilor de buc%t%rie "i a "obolanilor$
121
DI#ENTERIA CILIAR
8alantidio#a sau di#enteria ciliar% este o para#ito#% !ai rar Fnt4lnit%, produs% de
'alantidium coli, proto#oar din ordinul (pirotrichida, fa!ilia 'alantidiidae, clasa -iliata$ *ste
un para#it al porcului care Fnt4!pl%tor poate ajunge la o!$ De cele !ai !ulte ori, para#itul
tr%ie"te Fn colonul o!ului f%r% a produce suferine$ 8oala apare Fn anu!ite condiiiK sc%derea
re#istenei ga#dei sau virulen% deosebit% a para#itului$ Infestaia !anifest% se Fnt4lne"te Fn
#ona te!perat% "i cald%$
Dia01234icul
'e pune pe ba#aK
Dia01234icul cli1ic este dificil Fn for!ele u"oare "i !oderate de boal%, unde
si!pto!atologia este s%rac% "i nespecific%$ 1n for!ele severe tabloul clinic este do!inat de
sindro!ul di#enteric, adeseori foarte intens, !anifestat prinK
-dureri abdo!inale difu#e, uneori cu caracter colicativH
-tenes!e rectaleH
-scaune diareice, nefor!ate, apoase, a!estecate cu !ucus, puroi "i s4nge$
8olnavii !ai pre#int% subfebrilitate sau febr%, greuri, v%rs%turi, sc%derea apetitului, sete
accentuat%, astenie fi#ic%$
&ravitatea bolii re#id% Fn evoluia lung% "i co!plicaiile locale sau la distan% care pot
surveni 2perforaii cu peritonit%H dise!inare Fn ganglionii !e#enterici, pleur% sau ficat5$
E:5l2r9rile 5aracli1ice ur!%resc stabilirea etiologiei bolii prin evidenierea para#itului
Fn stare vegetativ% sau c6istic% Fn !ateriile fecale$ *9a!enul para#itologic trebuie repetat la
interval de <-1? #ile$ ,ctivarea para#itului pe !edii de cultur% poate fi uneori util%$
(ectoscopia cu recoltare de !aterial bioptic per!ite evidenierea Fn !ucoas% a unor
ulceraii largi, ase!%n%toare celor din a!ebia#% 2IFn buton de c%!a"%J5$
especific, Fn for!ula leucocitar% poate ap%rea eo#inofilie$
Tra4a8e14
u e9ist% o !edicaie foarte eficient%$ Cu re#ultate relativ bune sunt folositeK
?atren 9@A E sub for!% de pilule enterice, de ?,2: g$ 'e ad!inistrea#% 2cu ap%
bicarbonatat%5 ) pilule Fn pri!a #i, cresc4nd #ilnic cu c4te o pilul% p4n% la > pilule Fn
ulti!a #i de trata!ent$ -rodusul poate fi ad!inistrat "i Fn clis!% 22?? !l sol$ 1N5$
2ifetarson 6'emarsal7 E este un preparat arsenical sub for!% de cpr$ de ?$: g$ Do#a
la aduli este de 7 cpr$M#i, ti!p de 1? #ile$ +a copii se ad!inistrea#% :? !gMGg corpM#i$
Metronidazolul E se ad!inistrea#% 1-1,: gM#i 1? #ile asociat cu Fura#olidon$
&ntibiotice cu activitate antipara#itar%K 1aramomocina 21:???? UIM#i, Fn 7 pri#e, 2
cicluri a c4te : #ile separate de o pau#% de : #ile5, .etraciclina 27 9 ?,: gM#i ti!p de
1? #ile5$
1rofila"ia presupune, pe l4ng% depistarea "i tratarea celor infestai, acordarea unei atenii
deosebite dejeciilor provenite de la porcine, care trebuiesc tratate Fnainte de a fi folosite ca
Fngr%"%!4nt$ (espectarea regulilor de igien% individual% "i a celor de igien% ali!entar% sunt Fn
egal% !%sur% i!portante pentru prevenirea infest%rii$
SC"ISTOSOMIA#ELE
122
,ceste para#ito#e au particular faptul c% Fn cadrul aceluia"i gen e9ist% patru specii de
para#ii care produc F!boln%viri la o!K (chistosoma hematobium (. mansoni (. intercalatum
"i (. ;aponicum. ,ce"tia sunt para#ii dioici cu se9e separate "i nu 6er!afrodii, for!4nd un
cuplu, o unitate biologic%$ Diferena dintre genuri const% Fn ga#da inter!ediar% diferit%, precu!
"i Fn locali#area diferit% Fn organis!ul u!an, ceea ce duce la o si!pto!atologie diferit%$
-ara#ito#a este r%sp4ndit% Fn ,frica, /rientul ,propiat, ,!erica de 'ud "i Central%,
*9tre!ul orient 2C6ina, Raponia, Filipine5$
'c6istoso!a 6ae!atobiu! este para#itul cu cele !ai !ari di!ensiuni dintre cele patru
genuri 2!asculul 1?-1: !!M1!!, fe!ela 1:-2?!!M?,2-?,2:!!5$
Ciclul de evoluie al para#itului este, Fn linii !ari, ase!%n%tor celorlalte genuri, dar
fiecare specie are o alt% ga#d% inter!ediar% 2respectiv alt% specie de !elc5$
-entru (ch. Haematobium re#ervotul de instalaie Fl repre#int% o!ul 2foarte rar unele
specii de !ai!ue5H pentru (ch. mansoni , Fn afar% de o!, !ai intervin unele specii de ani!ale
s%lbaticeH pentru (ch. ;aponicum e9ist% surse de infestaie !ultiple 2c4ini, pisici, cai, porci "i
nu!eroase ani!ale s%lbatice5$
/dat% eli!inate Fn !ediul e9terior, ou%le ajung Fn ap%, iar e!brionul, care este foarte vioi
Fn ou, produce o cr%p%tur% Fn coaja oului prin care se eli!in% miriacidium. ,cesta este prev%#ut
cu nu!ero"i cili vibratili cu ajutorul c%rora F"i va g%si ga#da inter!ediar%, o !olusc%
gastropod%$ 1n absena ga#dei inter!ediare, e!brionul !oare$
1n interiorul ga#dei are loc transfor!area Fntr-un nou organis! - sporocistul. Din acesta,
prin Fn!ugurire, se for!ea#% !ai !uli sporoci"ti-fii, care !igrea#% Fn 6epato-pancreasul
!elcului$ 'poroci"tii-fii se transfor!% Fn for!aiuni tubulare Fn care iau na"tere cercarii 2din
cau#a co#ii bifurcate se !ai nu!esc furco#cercari5, ulti!ul stadiu de evoluie al para#itului$
*li!inai din !elc, furco-cercarii plutesc Fn ap% Fn c%utarea ga#dei definitive$ 1n ur!a
contactului cu tegu!entele o!ului, furco-cercarii F"i eli!in% coada "i devin schistosomele, care
p%trund prin piele cu ajutorul spinilor anteriori "i a en#i!elor din glandele salivare
2p%trunderea durea#% 1:-2? !inute5$
1n afar% de calea cutanat%, cercarii pot p%trunde Fn organis!ul o!ului "i pe cale oral%,
f%r% a ajunge Fns% Fn sto!ac, ci penetr4nd !ucoasa oral% "i ur!4nd aceea"i cale ca "i para#iii
p%trun"i tegu!entar$ ,jun"i Fn organis!ul u!an, para#iii, vor trece pe cale circulatorie prin
ini!% E arter% pul!onar E vene pul!onare E ini!%, ca apoi s% ajung% Fn capilarele venei porte
din regiunea 6epatic%$ +a acest nivel vor r%!4ne dou% luni, p4n% la transfor!area Fn for!e
adulte E !asculi "i fe!ele apte s% produc% ou%$
1n continuare, cuplurile biologice de para#ii !igrea#% prin capilarele !e#enterice "i,
apoi, prin ple9ul venos perive#ical, Fn ve#ica urinar%, unde depun ou%le "i deter!in%
!anifest%rile clinice caracterisrice$
1n ca#ul (ch. mansoni, !igrarea final% se produce Fn capilarele colonului "i rectului, de
unde "i o alt% palet% de !anifest%ri clinice$
'pecia (ch. intercalatum, descris% Fn ulti!ele decenii, are caracteristici !orfologice
ase!%n%toare (ch. haematobium dar produce !anifest%ri clinice si!ilare celor din infestaia
cu (ch. mansoni.
(ch. ;aponicum se deosebe"te prin di!ensiunile sale variabile "i prin locali#area, Fn ga#da
final%, la nivelul capilarelor !ucoasei ileonului ter!inal "i colonului ascendent, deter!in4nd
!anifest%ri clinice caracteristice$
3iaa para#itului Fn organis!ul u!an, varia#% foarte !ult, de la c4teva luni p4n% la #eci
de ani$
Dia01234ic
Dia01234icul cli1ic este adesea dificil de pus, !anifest%rile clinice variind de la o specie
la alta$
'i!pto!atologia clinic% incipient% corespunde fazei to"emice a infestaiei$ *ste
consecina direct% a eliber%rii unei to9ine, Fn ur!a !orii para#iilor Fn organis!ul ga#d% "i
12)
durea#% 2-) lini$ 1n aceast% perioad%, bolnavii pre#int% stare de r%u general, anore9ie, frisoane,
transpiraii nocturne, febr%, urticarie, ede! al feei$ .recerea para#iilor prin capilarele
pul!onare poate deter!ina apariia unor feno!ene de tip +Uffler$
1n for!ula leucocitar%, eo#inofilia poate ajunge p4n% la ;?N$
Feno!enele se atenuea#% treptat, bolnavul devine asi!pto!atic, dar prin locali#area
visceral% a para#iilor, ulterior vor ap%rea feno!ene clinice severe$
Consecutiv locali#%rii (ch. haematobium Fn capilarele !ucoasei ve#icii urinare, Fn fa#a a
doua a bolii aparK durere surd% Fn 6ipogastru uneori cu caracter colicativ, cu iradiere spre
coapse "i organele genitale$ Uneori durerile sunt provocate de !iciuni$ Durerea se Fnsoe"te
totdeauna de hematurie 2I6e!aturia egiptean%J5, uneori sub for!% de c6eaguri, la sf4r"itul
!iciunii, cu agravare progresiv%$
1n ca#urile grave, !ai ales Fn #onele ende!ice, infestaia se e9tinde de la nivelul ve#icii
urinare Fn prostat%, penis, respectiv Fn ovare, vagin "i vulv%$
.rebuie a!intit% "i cistita purulent care poate fistuli#a$
1n #onele ende!ice, !ai ales Fn *gipt se pune proble!a canceri#%rii polipilor ve#icali
2care conin "i ou% de para#it5, ap%rui Fn ur!a locali#%rii sc6istoso!elor Fn !ucoasa ve#ical%$
1n ti!pul !igr%rii para#itului prin pl%!4ni, pot apare arteriolite "i tro!bo#e pol!onare,
le#iuni care, prin cronici#are, pot duce la cord pul!onar$
1n fa#a a doua a bolii (ch. mansoni se locali#ea#% Fn capilarele !ucoasei colonului "i
rectului, unde are loc F!perec6erea, iar fe!ela depune ou%le Fn sub!ucoas%$ -rin aciunea
to9inelor "i prin pre#ena de ou% la acest nivel se produce o Fngro"are a subendoteliului
venulelor care cap%t% aspect de arteroil%, F! ti!p ce endoteliul r%!4ne integru 2!odificare
specific% speciei5$ 'e de#volt% faza ulcerativ, Fn care bolnavul pre#int% dureri abdo!inale,
tenes!e rectale, diaree cu scaune sanguinolente, secreie cataral% sau purulent%$
%aza a treia proliferativ se caracteri#ea#% prin apariia de polipie9crescene ale
!ucoasei 2de fapt este efectat% sub!ucoasa5 pline cu ou%$ -olipii pot fi !ultipli, u!pl4nd
cavitatea rectal%$
8olnavul pre#int% sen#aia de plenitudine per!anent%, dureri abdo!inale "i tenes!e$
Mucoasa rectal% poate prolaba "i apar s4nger%ri rectale$
1n faza complicaiilor 2a patra5 aparK local, abcese rectale, care pot fistuli#a Fn organele
vecine, iar la distan% 6epatospleno!egalie 2Iegiptean%J5, cel !ai adesea prin !igraia de
Fntoarcere c%tre ficat a para#iilor din !ucoasa intestinal%$ ,ceasta poate fi declan"at% c6iar de
trata!entul antipara#itar instituit$ 'e produce o adev%rat% ciro#% periportal% deter!inat% de
para#ii "i ou%le depuse de fe!el%$ -ul!onar pot ap%rea le#iuni ase!%n%toare celor produse de
(ch. haematobium.
1n ca#ul para#ito#ei intestinale, se descriu persoane cu schistosomiaz infestaie, cu
si!pto!atologie vag%, u"oar% "i vindecare cu c4"tigarea i!unit%ii "i persoane cu schistomisz
boal, cu for!e clinice grave "i un procent crescut de !ortalitate$
1nfestaia cu (ch. intercalatum produce tablouri clinice si!ilare sc6istoso!ia#ei
intestinale$
(ch. ;aponicum produce sc6istoso!ia#a sino-japone#% 2boala TataBa!a5$ 8oala se
!anifest% iniial prin feno!ene de iritaie cutanat% la locul de p%trundere a para#iilor$
-ri!a fa#% de boal%, cea to9e!ic%, durea#% !ai !ult "i este !ai intens% co!parativ cu
celelalte specii$ 1n fa#a si!pto!atic%, dup% depunerea ou%lelor la nivelul !ucoasei ileonului
ter!inal sau a colonului ascendent, apar subfebrilit%i sau febr%, reducerea apetitului, sc%dere
ponderal%, dureri abdo!inale locali#ate Fn fosa iliac% dreapt%, scaune diareice !uco-
sanguinolente, ane!ie, 6ipovita!ino#e secundare$ +a copil para#ito#a produce tulbur%ri de
cre"tere "i nede#voltarea organelor se9uale$
Cupluri de para#ii pot fi Fnt4lnite Fn tot organis!ul ga#dei dar Fn concentraie !ai redus%,
fe!elele put4nd depune ou% Fn pl%!4n sau Fn siste!ul nervos central$ Mai frecvent Fns%,
depunerea e9traintestinal% are loc la nivelul venei porte, care duce la instalarea unei ciro#e cu
spleno!egalie, 6ipertensiune portal% "i Fn final ascit%$
127
Dia01234icul <e lab2ra42r se ba#ea#% pe punerea Fn eviden% prin e9a!en direct a
ou%lelor de para#ii Fn urin% 2Fn sc6istoso!ia#a urinar%5 sau Fn fecale 2Fn celelalte trei for!e5$
*o#inofilia sanguin% este constant pre#ent%$
.estele cutanate "i serologice, ca "i alte !etode de detecie a r%spunsului u!oral sau
celular la diversele antigene sc6istoso!ale, s-au dovedit lipsite de sensibilitatea "i specificitatea
necesare stabilirii diagnosticului$ De ase!enea, distincia Fntre diversele specii este i!posibil
de reali#at Fn pre#ent$
Dintre diversele reacii de deter!inare a anticorpilor fa% de anu!ite antigene para#itare,
a!inti!K
-reacia de fi9are a co!ple!entului
-reacia de i!unofluorescen%
-teste i!unoen#i!atice 2*+I',5
-radioi!unoanali#a 2(I,5$
Unele investigaii paraclinice pot furni#a date valoroase despre e9tinderea le#iunilorK
rectoscopia, colonoscopia "i clis!a baritat% Fn for!ele intestinaleHcistoscopia, ultrasonografia
"i pielografia intravenoas% Fn infecia cu (ch. haematobium. I!plicarea 6epatic% se aprecia#%
prin teste funcionale 6epatice, biopsie, e9a!en baritat "i endoscopie$
Tra4a8e14
.rata!entul Fn sc6istoso!is#% are dou% obiective !ajoreK
-eradicarea para#iilor pre#eni Fn organis!ul ga#d%
-reducerea reaciilor Fnfla!atorii$
-rodu"ii trivaleni de anti!oniu 2'tibofen, 'tibocaptatul sodic5, printre pri!ele
antipara#itare folosite, sunt ast%#i de interes istoric$ ,u fost de ase!enea abandonate, din cau#a
efectelor secundare i!portante, "i alte !edica!ente cu! ar fi irida#olul "i HBcantonul$
1raziBuantel 28iltricide5 E este eficient pe toate cele patru specii !ajore de
sc6istoso!aH se ad!inistrea#% oral, o singur% do#% de 7? !gMGg corp pentru (ch.
haematobium i (ch. mansoniH pentru (ch. ;aponicum se ad!inistrea#% ;? !gMGg
corp subdivi#at Fn trei pri#e la interval de 7 ore$ Medica!entul are o to9icitate redus%$
>"amnichin 23ansil5 E este un !edica!ent organo-fosfat activ nu!ai pe (ch.
haematobium. Do#a u#ual% este de 1:-)? !gMGg corpM#i la aduli "i de 1?-1: !gMGg
corpM#i la copil$ 'e ad!inistrea#% Fn trei cure de o #i, separate de dou% s%pt%!4ni de
pau#%$
.rata!entul c6irurgical este re#ervat for!elor care nu r%spund la trata!ent
!edica!entos$ 1n s4nger%rile variceale, se reco!and% s6unturi porto-siste!ice, dar nu!ai dup%
eradicarea sc6istoso!eloradulte, pentru a evita e!boliile cu ou% Fn pl%!4ni$
Filtrarea e9tracorporeal% a coninutului venei porte, co!binat% cu o singur% do#% de
-ra#iQuantel, poate duce la eli!inarea !ajorit%ii sc6istoso!elor adulte dar aceast% abordare
terapeutic% nu este necesar%, nici justificat% Fn for!ele co!une$
1rofila"ie - eforturile se Fndreapt% Fn trei direcii de Fntrerupere a ciclului de via% al
para#ituluiK
-Fntreruperea trans!iterii para#itului de la o! la !elc prin identificarea
persoanelor para#itate, trata!ent "i !%suri de a!eliorare a sanitaieiH
-distrucerea !elcilor susceptibili 2!oluscucide5H
-Fntreruperea trans!iterii para#itului de la !elc la o! prin asigurarea
aprovi#ion%rii cu ap% neconta!inat%$
TRIC"INELO#A
.ric6inelo#a este o boal% para#itar%, care Fn ara noastr% este produs% la o! Fn pri!ul
r4nd de .richinella spiralis ne!atod din genul .ric6inella, fa!ilia .ric6inelladae$
12:
.. spiralis este un para#it al !a!iferelor o!nivore "i carnivore$ 1n circuitul para#itului Fn
natur%, un rol deosebit le revin "obolanului, porcului do!estic "i s%lbatic, ursului$
Carnea infestat% de porc, !istre, urs sau nutrie, insuficient preparat% ter!ic, este sursa
principal% de infestare a o!ului$ ,fu!area nu distruge para#itul$ 1n (o!4nia, incidena
tric6inelo#ei este Fn continu% cre"tere 2Fn perioada 1>=2-1>>2, nu!%rul bolnavilor spitali#ai a
crescut de peste 1? ori5$
5pidemiologic boala se caracteri#ea#% prin apariia de focare fa!iliale pri!are, care au
consu!at Fn grup carnea infestat%, la care se adaug% focare secundare generate de
co!erciali#area c%rnii$
Dia01234ic
Dia01234icul cli1ic nu este Fntotdeauna u"or deoarece si!pto!atologia este poli!orf%,
iar para#ito#a parcurge !ai !ulte etape evolutive$
1erioada de invazie 2catar intestinal, fa#a digestiv%5 Fncepe , cel !ai adesea, la 7= de ore
de la ingestia c%rnii infestate 2dar incubaii !ai lungi, de ; E )? #ile, nu sunt rare5"i corespunde
fi9%rii para#iilor aduli, de#voltai din larvele coninute de c6isturile din !usculatura ingerat%,
Fn peretele intestinal, acupl%rii "i depunerii locale de larve vii$ 8olanvul pre#int% febr%, care
poate atinge 7? cC, frisoane, cefalee$ 'e adaug% o coloratur% digestiv%, adesea !arcat%K dureri
abdo!inale violente, greuri, v%rs%turi, diaree 2la Fnceput fecaloid% apoi apoas%5$ Fa#a durea#%
apro9i!ativ :- < #ile$
1n faza de diseminare hematogen a larvelor din cord spre !usculatur% 2perioada de
stare5, Fncep4nd cu s%pt%!4na a doua, bolnavul pre#int% febr% Fn platou 27? c C5, ede!e
palpebrale "i ale feei, !ialgii "i artralgii, dureri retroorbitare cu fotofobie, tulbur%ri de fonaie,
cri#e ast!atifor!e, ta6icardie, eruptii urticariene, 6e!oragii subconjunctivale$ 1n aceast% fa#%,
decesul poate surveni prin co!plicaii cardiace 2!iocardit%5$ *o#inofilia este !arcat% 2c6iar
p4n% la 2=?->? N5$
1ncep4nd cu s%pt%!4na a treia de la ingestia c%rnii infestate "i p4n% Fn s%pt%!4na a
"aptea, se desf%"oar% faza de :nchistare a larvelor :n musculatur. 1n aceast% perioad%, febra
scade progresiv, ede!ele se reduc dar !ialgile devin !ai intense$ +ocali#area Fn diverse grupe
!usculare face s% apar% !anifest%ri clinice foarte diverseK tulbur%ri respiratorii, disfonii,
disartrii, tulbur%ri de !asticaie "i deglutiie, tulbur%ri de !ers$ ,par se!ne de suferin% din
partea aparatului cardio-vascular 2dureri precordiale, palpitaii, tulbur%ri de rit!, uneori
6ipotensiune arterial%5, legate de !iocardita to9ic% sau de asociat% cu trecerea larvelor$ +a
nivelul aparatului respirator, apar feno!ene de tip pneu!onie sau bron6opneu!onie, pleute#ii,
infiltraii lobare de tip +Uffler - !ai ales Fn fa#a a doua a bolii E ede! pul!onar5$ 'uferina
nervoas% este !arcat%, !ai ales Fn for!ele severe 2 apatie, so!nolen%, confu#ie, delir, agitaie,
convulsii, c6iar feno!ene encefalice sau !eningitice5$
Feno!enela alergice ap%rute Fn fa#a a doua, se pot !enine !ult ti!p$
Cn faza terminal de :nchistare complet a larvelor dup% apro9i!ativ < s%pt%!4ni de la
ingestia c%rnii infestate, si!pto!atologia do!inant% este repre#entat% de !ialgii "i discrete
feno!ene alergice
For!a cronic% a bolii durea#% !uli ani "i este caracteri#at% prin rec%deri clinice Fn ur!a
decalcifierii c6isturilor "i eliber%rii Fn circulaie a to9inelorK !ialgii, tulbur%ri cardiace$ 1n
perioada de acuti#are, se notea#% leucocito#%, 6iperleucocito#%, !odific%ri ale proteinogra!ei$
Dia01234icul <e lab2ra42r este i!portant, !ai ales c%, Fn absena unor date
epide!iologice certe, tabloul clinic poli!orf este Fn"el%tor 2Iboala cu 1?? de feeJ5$
*o#inifilia este constant g%sit% la cei infestai 2peste >?N dintre bolnavi5$ Cre"terea
nu!%rului de eo#inofile Fncepe dup% a #ecea #i de la infestaie "i atinge valorile !a9i!e Fn
s%pt%!4nile )-7 27?-=?N5$ ,bsena sau dispariia eo#inofiliei, Fn pre#ena unor feno!ene
clinice intense, este un ele!ent prognostic grav$
12;
,lte !anifest%ri nespecificeK cre"terea creatin-fosfoGina#ei, aldola#ei, transa!ina#elor
serice, lacticde6idrogena#ei, 6ipofibrinoge!ie, 6ipo-proteine!ie$
Diagnosticul definitiv se preci#ea#% prinKde!onstrarea !icroscopic%, dup% s%pt%!4na a
treia a larvelor Fnc6istate Fn esuturi obinute prin biopsie 2biopsie de deltoid5H teste serologice
care se po#itivea#% dup% s%pt%!4na a treia de la !o!entul infestaiei 2de"i nu!eroase teste au
fost Fncercate de-a lungul ti!pului, ast%#i se folosesc Fn special teste i!unoen#i!atice "i Fn
i!unoflorescen% indirect%5H intrader!oreacia cu antigen de .. spiralis 2se po#itivea#% dup%
s%pt%!4na a doua "i se poate !enine !ai !uli ani5$
Tra4a8e14
.rata!entul !edica!entos se face difereniat, Fn funcie de stadiul bolii$
C6iar Fn for!ele u"oare, trebuie s% se Fncerce eli!inarea for!elor$$adulte din intestin,
ceea ce va conduce la reducerea nu!%rului larvelor care trec Fn circulaia siste!ic%$
1n fa#a intestinal%, precoce, se procedea#% la evacuarea din sto!ac, prin sp%l%tur%
gastric% 2Fn pri!ele ;-= ore de la ingestie5, iar Fn pri!ele ; #ile dup% ingestie, pentru eli!inarea
din intestin, se poate Fncerca purgaia energic%$
1n aceast% fa#% se reco!and% ad!inistrarea de derivai de piperazin thiabendazol
2Minte#ol5, Fn do#% de :? !gMGg corpM#i, ti!p de : #ile , sau !ai bine mebendazol 23er!o95$
Unii autori raportea#% re#ultate bune cu p,rantel pamoat 2,nti!int65, Fn do#% de 11 !gMGg
corpM#i, ti!p de 7 #ile$
1n stadiile e9tradigestive, singura clas% de !edica!ente disponibil% este cea a
benzimidazolilor. /piunila se Fndreapt% spre thibendazol 2Minte#ol5, dar Fn ulti!ii ani se
prefer% mebendazolul 23er!o95$ Deoarece se absorb Fn proporie redus% din intestin, se
reco!and% do#e !ari$
'c6e!a de trata!ent cu mebendazol la adult esteK ) 9 2??-7??!gM#i, ) #ile 2pentru a
reduce riscul apariiei feno!enului Her96ei!er5, apoi ) 9 7??-:??!gM#i, tip! de 1? #ile$
1n fa#a de Fnc6istare a larvelor, se reco!and% dietilcarbamazina 2Hetra#an, otesune,
+o9uran5, Fn do#e de ; !gM#i, ti!p de ; #ile$
1n ca#ul for!elor cronice 2larve vii Fnc6istate5 poate fi folosit "i albendazolul 2Lentel5, Fn
do#% de 1?-1: !gMGg corpM#i, Fn trei pri#e ti!p de 1: #ile, sub protecie de corti#on$
,lte trata!enteK hormonii steroizi 2la adult )?? !gM#i ti!p de : #ile, 2?? !gM#i Fnc% :
#ile, apoi descre"tere progresiv% ti!p de 1: #ile5 se indic% Fn for!ele severe, cu !iocardit% sau
atingerea siste!ului siste!ului nervos central$
.eoretic, corticosteroi#ii nu se folosesc ca !onoterapie, deoarece pot per!ite
supravieiurea prelungit% a vier!ilor aduli, producia Fn e9ces de larve a!plific4nd feni!enele
clinice "i durata bolii$
.rata!entele cu antiinflamatorii nesteroidiene 2fenilbuta#on%, indo!etacin5,
antihistaminice ca "i calciterapia sunt adjuvante i!portante$
Fostul bolnav se dispensari#ea#% "i se controlea#% tri!estrial Fn pri!ii doi ani, bianual Fn
ur!%torii trei ani, "i la nevoie Fnc% 1?-1: ani$
-rofila9ia se ba#ea#% pe aplicarea "i respectarea !%surilor sanitar-veterinare de prevenire
a infest%rii ani!alelor "i controlul tric6ineloscopic al c%rni date la consu!$
Crnea de porc trebuie preparat% astfel Fnc4t s% se ating% Fn interior << c C$ / alternativ%
este congelarea, Fn buc%i cu grosi!ea sun 1: c!, ti!p de 2? #ile la E1:c C$
ALTE PARA#ITO#E DIGESTIVE
ASCARIDIO#A
*ste para#ito#a cea !ai des Fnt4lnit% la noi, Fn special Fn !ediul rural$ ,gentul cau#al este
&scaris lumbricoides para#it care se locali#ea#% Fn intestinul subire 2jejun5$
12<
Infestarea se face prin legu!e sau fructe conta!inate cu ou% de ascari#i, provenite din
fecalele purt%torilor "i bolnavilor$ Dup% ingerare, acestea ajung Fn duoden "i jejun, unde
eliberea#% larve care penetrea#% peretele intestinal trec4nd Fn circulaie "i ur!4nd traseul ven%
port% E ficat E ini!% E pl%!4ni, de unde sunt e9pectorate cu tusea$ / parte sunt Fng6iite,
ajung4nd din nou Fn intestin, unde se de#volt% ascaridul adult 2!igraia durea#% 1?-12 #ile5,
para#it care dup% 1? s%pt%!4ni depune ou%$
Cli1ic, si!pto!ele difer% Fn funcie de fa#a de de#voltare a para#itultui$ 1n ti!pul
!igr%rii, bolnavul poate pre#enta tuse, 6e!opti#ii, dureri toracice, feno!ene bron"itice$
For!ula leucocitar% indic% o eo#inofilie !arcat%, caracteristic% para#iilor cu ciclu tisular$ 1n
fa#a de aduli apare durerea abdo!inal%, anore9ia, greaa "i v%rs%turile, diareea, sc%derea
ponderal%$ -ara#iii pot da de ase!enea, oclu#ie intestinal% "i icter !ecanic$
Dia01234icul se pune prin evidenierea para#iilor sau a ou%lor Fn scaun$
Tra4a8e14 E Decaris tb$ a :? "i 1:? !g, Fn do#% de ) tb$ o dat% la pacienii sub <? Gg, 7
tb$ Fn do#% unic% di!ineaa la pacieni de peste <? Gg$ +a trei ore de la ad!inistrare se
reco!and% asocierea unui purgativ$
O>IURIA#A
*ste para#ito#% produs% de /9iuris ver!icularis, para#it cu locali#are ileo-cecal%$
Fe!ela !igrea#% Fn ti!pul nopii Fn #ona anal% unde depune ou%, deter!in%nd prurit anal
"i perianal$ Infestarea se produce de la o!ul bolnav prin ou% trans!ise prin inter!ediul
aerului, F!br%c%!inii "i !4inilor nesp%late$
Cli1ic, boala este asi!pto!atic% !ult ti!p, e9cept4nd pruritul anal$
Dia01234icul se preci#ea#% prin evidenierea para#iilor sau ou%lor Fn fecale sau Fn #ona
anal%$
Tra4a8e14 E 3er!igal 1:?-)?? !g, do#% unic% !atinal%$
-Decaris )-7 tb$ a 1:? !g Fn do#% unic%$
STRONGILOIDO#A
*ste o para#ito#% rar% Fn ara noastr%$
*ste produs% de 'trongiloides stercoralis care se locali#ea#% duodenal$ Din ou% se
de#volt% larve rabdifor!e care prin fecale ajung Fn !ediul e9tern unde se transfor!% Fn larve
filarifor!e infestante$ Infestarea se face pe cale digestiv% direct%, larvele trec4nd din intestin Fn
s4nge "i de aici Fn pl%!4n, bron6ii, tra6ee, faringe, esofag, sto!ac, duoden$
Cli1ic, Fn fa#a de inva#ie circulatorie 2larva !igrans5 apare urticaria "i pruritul, se!ne de
iritaie pul!onar% "i bron"ic%, precu! "i se!ne digestive 2sindro! dispeptic5$
Dia01234icul se preci#ea#% prin evidenierea larvelor Fn sucul duodenal sau Fn scaun$
Tra4a8e14ul E .6iabenda#ol 2: !gMGg corpM#i ti!p de trei #ile$
TENIA#ELE
'unt para#ito#e destul de frecvente, produse la noi de .enia saginata "i .enia soliu! "i
!ult !ai rar de HB!enolepis nana "i 8otrioc6ep6alus latus$
Infestarea se face cu cisticerci 2fa#a inter!ediar%5 prin consu!ul de carne de vit% sau
porc$ /!ul eli!in% prin scaun proglote care conin ou%, acestea fiind ingerate de vit% sau porc
Fn intestinul c%rora se de#volt% larvele care p%trund prin peretele intestinal Fn circulaia
siste!ic%, apoi la !u"c6ii striai unde se Fnc6istea#% sub for!% de cisticerci$ 1n lu!enul
12=
intstinal u!an, cisticercii se transfor!% Fn for!a adult% "i prin inter!ediul scole9ului se
fi9ea#% pe peretele intestinal$
Cli1ic, apro9i!ativ :?N din cei infestai r%!4n asi!pto!atici$ 'i!pto!aticii pre#int%
dureri abdo!inale, greuri, apetit sc%#ut, cu sc%dere !arcat% Fn greutate 2p4n% la ca"e9ie5,
diaree altern4nd cu constipaie$ Cisticerco#a din .enia soliu!, datorit% locali#%rii cerebrale
reali#ea#% un sindro! neurologic !anifestat prin feno!ene epileptifor!e, psi6o#e, encefalit%$
Dia01234icul se preci#ea#% prin evidenierea proglotelor sau ou%lor Fn scaun$
Tra4a8e14 E iclosa!ide ad!inistrat Fn do#% unic% 2 g la adult "i 1 g la copii$ +a o or%
dup% ad!inistrare se reco!and% un purgativ puternic 2sulfat de !agne#iu5 "i clis!%$
K= RECTITE I PROCTITE
'unt afeciuni infla!atorii deter!inate de infecii diferite cu locali#are anal% "i rectal%
care evoluea#% clinic ase!%n%tor sindro!ului rectosig!oidian$
Frecvent rectitele "i proctitele pot fi produsr deK
-infecii bacteriene 2'treptococ, 'tafilococ, &onococ, Micobacteriu! tuberculosis,
'6igella sp$, C6la!idia tra6o!atis5H
-infecii virale 2virusuri 6erpetice5H
-infecii para#itare 2giardia, tric6o!onas5$
Frecvent aceste afeciuni se Fnt4lnesc la 6o!ose9uali, trans!iterea bolii fiind prin contact
se9ual$
1n evoluie se pot !anifesta acut sau cronic "i se pot e9tinde "i la alte #one ale colonului
2sig!oid, descendent5 sau se pot co!plica$
Dia01234ic
'i!pto!atologia clinic% "i, foarte i!portant ana!ne#a, sunt sugestive pentru diagnostic$
(ectitele "i proctitele se !anifest% Fn principal prin tulbur%ri de tran#it 2diaree,
constipaie, alternan% de diaree cu constipaie, eli!inare de produse patologiceK !ucus, puroi
"i s4nge5, prurit anal, tenes!e la defecaie, dureri Fn 6ipogastru$ +ocal apar fisuri, ulceraii,
fistule, ve#icule "i condiloa!e$ 1n plus apar !anifest%ri siste!iceK subfebrilitate sau febr%,
astenie fi#ic%, disconfort abdo!inal, flatulen% "i greuri$
*9plor%rile paraclinice pentru confir!area diagnosticului co!pletea#% anc6eta
epide!iologic% "i constau dinK
-e9a!ene para#itologice H
-e9a!ene serologiceH
-e9a!ene virusologiceH
-coproculturiH
-rectosig!oidoscopia cu biopsie pentru e9a!en 6istopatologic "i bacteriologic$
Tra4a8e14
3a consta din antibioterapie dup% antibiogra!%, antivirale "i tuberculostatice Fn rectita
bacilar%$
12>
L= ALTE AEC!IUNI INTESTINALE INLAMATORII INEC!IOASE ACUTE
ENTEROCOLITA ACUT NECRO#ANT
*nterocolita acut% necro#ant% se define"te ca o necro#% acut% a peretelui intestinal f%r%
afectarea !e#enterului "i a !e#ocolonului, lipsind tro!bo#a arterial% sau venoas%$
1n declan"area enterocolitei acute necro#ante intervin doi factori i!portaniK
- perturbarea functional% vascular% Fn teritoriul !e#entericH
- infecia acut%, cel !ai des cu ger!eni anaerobi$
Dia01234ic
Diagnosticul po#itiv al enterocolitei acute necro#ante este Fn general dificil, fiind
necesar% o anali#% !inuioas% a datelor din ana!ne#%, a v4rstei bolnavului, a conte9tului
biologic, precu! "i a si!pto!atologiei clinice$
,re dou% co!ponenteK - si!to!atologia clinic%H
- e9plor%rile paraclinice$
Tabl2ul cli1ic
*nterocolita acut% necro#ant% afectea#% cu predilecie persoanele Fn v4rst% 2peste ;: ani5,
f%r% trecut digestiv dar cu afeciuni cardio-vasculare, boli de nutriie "i !etabolis!, trata!ente
Fndelungate cu corticoi#i$ Debutul bolii este brusc, si!pto!ul do!inant fiind durerea
abdominal. Deseori durerea are un caracter intens, profund, per!anent, cu locali#are iniial%
Fn fosele iliace cu e9tindere apoi Fn tot abdo!enul$ -oate evolua "i sub for!a unor paro9is!e
pe fondul unor dureri continui !oderate$ 'pecific durerii din enterocolita acut% necro#ant% este
variabilitatea intensit%ii precu! "i faptul c% rareori durerea se asocia#% cu contractur%
!uscular% evident%, feno!en ce i!pune diagnosticul de peritonit%$
.ulburrile de tranzit se asocia#% frecvent durerii !anifest4ndu-se prin sindro! oclu#iv
sau sindro! diareic cu scaune sanguinolente, glero-purulente "i fetide$
Vrsturile cu caracter bilio-ali!entar, uneori v%rs%turi de sta#%, rareori Fn I#a de cafeaJ$
&lterarea strii generale p4n% la "oc septic, colaps cardio-vascular, oligurie, uneori
anurie$
/biectiv se constat% febr% 2)=-)> grd$ C5, tegu!ente u!ede, ciano#a e9tre!it%ilor,
ta6icardie$ ,bdo!enul intens !eteori#at, este dureros difu# la palpare, f%r% ap%rare !uscular%
evident%$
Dia01234ic 5aracli1ic
'e ba#ea#% peK - e9plor%ri biologiceH
- e9plor%ri i!agisticeH
- alte e9plor%ri$
5"plorrile biologice nu sunt caracteristice, cel !ai frecvent Fnt4lni!K
- 6iperleucocito#%H
- cre"terea !oderat% a en#i!elor plas!atice 2a!inotransfera#ele,
a!ila#ele, lacticde6idrogena#a5H
- de#ec6ilibru acido-ba#ic cu tendin% la acido#%H
- 6iperglice!ie tran#itorieH
- 6iperbilirubine!ie !oderat%$
5"plorri imagistice!
- *9a!enul radiologicK
- radiografia abdo!inal% si!pl%K este investigaia cea !ai folosit%,
evideniind pre#ena pneu!operitoneuluiH
- irigografia indicat% Fn ca#uri selecionateH
1)?
- arteriografia selectiv% a arterei !e#enterice superioare f%r% a evidenia
!odific%ri relevante pentru boal%, fiind c6iar contraindicat% Fn pre#ena
"ocului septic$
- *cografia abdo!inal% fiind !ai valoroas% pentru e9cluderea altor afeciuni
dec4t pentru diagnosticul po#itiv$
- *ndoscopia digestiv% inferioar% indicat% rar, av4nd valoare nu!ai dac% necro#a
este e9tins% distal$
&lte e"plorriK
- puncia peritoneal%, devine relevant% pentru diagnostic c4nd evidenia#%
pre#ena unui lic6id 6e!oragicH
- coprocultura at4t pentru ger!eni anaeobi c4t "i aerobi, este valoroas% Fndeosebi
pentru conduita antibioterapiei post-intervenie$
1n practica clinic% diagnosticul po#itiv al enterocolitei acute necro#ante r%!4ne dificil, Fn
pri!ul r4nd fiind diferenierea enterocolitei de peritonit%, lucru foarte greu Fn special Fn
perioada de stare a enterocolitei$
Tra4a8e14ul
- Medical
- C6irurgical
.ratamentul medical
3i#ea#% Fn principal co!baterea colapsului circulator Fn special Fn teritoriul splan6nic "i
trata!entu infeciei acute$
.rata!entul colapsului cuprinde !etodele de reu!plere a patului vascular cuK s4nge,
plas!%, soluii !acro!oleculare "i electrolii$
.rata!entul antiinfeciosK se indic% antibiotice cu spectru larg vi#4nd ger!eni &ra!
negativi$
1n plus trata!enul cuprinde "i co!baterea insuficienei cardiace, evit4ndu-se folosirea
preparatelor digitalice, precu! "i trata!netul altor afeciuni asociate$ 'e practic% aspiraia
gastric% Fn scopul reducerii distensiei intestinale$
.ratamentul cirurgical
(eco!andat Fn toate ca#urile, precedat "i ur!at de un trata!ent !edical intensiv$
.rata!entul c6irurgical const% Fn principal Fn re#ecia intestinal% Fntins%, Fn ca#ul
afect%rii ileale se reco!and% 6e!icolecto!ie dreapt%$
B= A"EC$IUNI IN"LAMATORII IN"EC$IOASE INTESTINALE CRONICE
TUBERCULO#A INTESTINAL
*ste o afeciune rar% a tubului digestiv cu locali#are frecvent% la nivelul #onei ileocecale
produs% prin infecia cu MBcobacteriu! tuberculosis 2for!a secundar%5 "i MBcobacteriu!
bovis 2for!a pri!ar%5$
8oala apare frecvent Fn condiii socio-econo!ice precare, alcoolis! cronic, la bolnavi cu
i!unodeficien%$
Dia01234ic
'e pune pe ba#aK
1)1
Si85428a42l20ia cli1ic9 cuprindeK
-se!ne generale !anifestate prin sindro!ul de i!pregnare bacilar%K curb% ter!ic%
neregulat%, transpiraii nocturne, astenie fi#ic%, sc%dere Fn greutate, inapeten% "i
c6iar anore9ieH
-se!ne de afectare digestiv%K dureri abdo!inale per!anente uneori colicative
locali#ate Fn fosa iliac% st4ng%, tulbur%ri de tran#it 2frecvent scune diareice5, greuri
"i v%rs%turi$
*9a!enul fi#ic evidenia#% paliditate tegu!entar% 2cu tent% teroas%5, sensibilitate la
palpare Fn #ona ileo-cecal% unde se poate evidenia o !as% tu!oral% de consisten% !oale,
fusifor!%, neregulat%, fi9% sau !obil%, sensibil% la palpare$
E:5l2r9rile 5aracli1iceK
-e9a!ene biologiceK 6e!oleucogran% 2evidenia#% ane!ie !oderat% "i li!focito#%5,
3'H, electrofore#% etc$
-e9a!enul endosopic E colonoscopia E evidenia#% !odific%rile de la nivelul !ucoasei
cecale "i a ansei ileale ter!inale, biopsiile recoltate vor preci#a 6istopatologia 2infla!aie
cronic% "i pre#ena granulo!ului tuberculos5 iar prin e9a!en bacteriologic 2coloraie Lie6l-
ielsen sau ins%!4nare pe !ediul +USenstein-Rensen5 pre#ena bacilului$
-e9a!enul radiologic E irigografia E !ai ales dac% este reali#at% Fn dublu contrast,
evidenia#% !odific%rile ansei ileale "i cecului Fn funcie de evoluia bolii 2Fn fa#ele acute E
anse ileale 6ipotone, 6ilatate, pre#ena spiculilor !arginali, iar cecul pre#int% o !ucoas%
neregulat% cu i!agini !ici lacunare !arginaleH Fn fa#ele cronice E ileonul ter!inal Fngustat,
rigid, cu feston%ri pe !arginea interen%, iar cecul defor!at, retractat5$
Tra4a8e14
1n principal este un trata!ent !edical E tuberculostatic E const4nd dinK
-I#onia#id% :-1? !gMGg corpM#i
-(ifa!picin% 1?-2? !gMGg corpM#i
--ira#ina!id% )? !gMGg corpM#i,
ti!p de ; luni continu4nd apoi cu K
-I#onia#id% : !gMGg corpM#i
-(ifa!picin% 1? !gMGg corpM#i$
Medicaiei tuberculostatice I se poate asocia corticoterapia 2Fn for!ele agresive5K
-rednison 2tb$ de : !g5 = tb$M#i ti!p de dou% luni cu sc%dere progresiv% Fnc% )-7 luni 2nu toi
speciali"tii consider% eficace aceast% asociere^5$
.rata!entul c6irurgical reco!andat nu!ai Fn ca# de co!plicaii 2perforaii, 6e!oragii
!asive necontrolate !edica!entos, steno#e severe5 "i const% din re#ecie seg!entar%$
GIARDIO#A
1n pre#ent constituie para#ito#a u!an% cea !ai frecvent%$ *ste produs% de para#itul
&iardia la!blia aparin4nd clasei Flagellata$ 'ediul para#itului este intestinul subire 2duoden5
unde poate fi depistat sub for!% vegetativ% sau c6istic%$
8oala se !anifest% de obicei la copii, b%tr4ni, persoane cu i!unodeficiena, cu boli
cronice ale tubului digestiv, pancreasului sau c%ilor biliare$
.rans!iterea se face de la o!ul bolnav sau purt%torul s%n%tos cel !ai des pe cale fecal-
oral%$
Dia01234ic
'e pune peK
1)2
Si85428a42l20ia cli1ic9 cuprinde se!ne de suferin% digestiv%, se!ne de suferin%
neuropsi6ic% "i !anifest%ri alergice$
1$ Manifest%rile digestive sunt repre#entate deK
-durere abdo!inal% care F!brac% foarte !ulte aspecte 2de la durere u"oar% p4n% la
durere vie5 cu sediu frecvent Fn epigastru "i 6ipocondrul drept, uneori "i Fn fosa iliac%
dreapt%$
-balon%ri postprandialeH
-tulbur%ri de tran#it 2cel !ai frecvent diaree5
-anore9ie, grea% 2frecvente la copii5
2$ Manifest%rile neuropsi6ice sunt pre#ente la apro9i!ativ 1:-2?N dintre bolnavi "i
sunt caracteri#ate prinK
-astenie fi#ic% "i psi6ic%
-cefalee
-a!eeli
-irascibilitate
-inso!nie sau so!nole%
-tulbur%ri de !e!orie sau atenie$
)$ Manifest%rile alergiceK
-urticarie
-erite! poli!orf
-prurigo
-foarte rar cri#e as!atice
-conjunctivite$
(areori, c4nd infestaia este !are "i se produce !igrarea Fn c%ile biliare intra6epatice se
poate instala o 6epatit% acut% sau se de#volt% o 6epatit% cronic% 2prin feno!ene de colesta#%5$
E:5l2r9rile 5aracli1ice constau FnK
-evidenierea c6isturilor Fn fecaleH
-evidenierea trofo#oiilor Fn bila recoltat% prin tubaj duodenal$
Tra4a8e14
*ste un trata!ent antipara#itar "i se pare c% for!ula cea !ai eficient% esteK Metronida#ol
2)92:? !gM#i la adultH )91: !gMGg corpM#i la copil5 plus Fura#olidon 2791?? !gM#i la adultH
)9; !gMGg corpM#i la copil5 ti!p de < #ile cu pau#% 1? #ile dup% care se reia sc6e!a$
Mepacrina 2]uinacrina5 )91?? !gM#i ti!p de < #ile are eficien% Fn =?N dintre ca#uri$
.inida#ol 2FasBgin5 "i /rnida#ol 2.iberal5 par s% dea re#ultate !ai slabe$
-rofila9ia Fnsea!n% respectarea regulilor de igien% #ilnic% 2sp%larea !4inilor, sp%larea
fructelor, #ar#avaturilor, de#infecia periodic% a apei etc5$
CANDIDO#A INTESTINAL
(epre#int% afeciunea intestinal% deter!inat% cel !ai frecvent de specia Candida albicans
2din cele 1:? de specii de fungi5, !anifest4ndu-se frecvent la persoane cu !ecanis!e de
ap%rare sl%bite 2diabet #a6arat, boli i!unologice, !edicaie i!unosupresoare, antibioterapie
prelungit% etc5$ Infecia este de obicei endogen%$
Dia01234ic
'e ba#ea#% peK
1))
Si85428a42l20ia cli1ic9 este variat%, interes4nd tubul digestivK esofagite, gastroenterite,
enterocolite "i uneori sindro! de !alabsorbie$
'i!pto!ul constant este diareea asociat% cu dureri epigastrice "i arsuri orale 2gastrit%,
sto!atit%5 iar la copii apare frecvent erite!ul fesier, uneori greuri, v%rs%turi, balon%ri$
*9a!enul endoscopic const4nd din eso-gastro-duodenoscopie "i colonoscopie
evidenia#% !odific%rile !ucoasei afectate care pre#int% erite!, ede!, alteori pre#ena
ulceraiilor, Fngro"area !ucoasei duodeno-jejunale iar la nivelul colonului se pot evidenia
ulceraii cu pseudo!e!brane$ *9a!enul endoscopic trebuie co!pleta totdeauna cu biopsie
pentru e9a!enul 6istopatologic "i pentru Fns%!4narea pe !edi special 2'abouraud5$
Tra4a8e14
'e Fncepe prin asigurarea unui regi! dietetic de cruare a tubului digestiv$ 1n for!ele
u"oare se ad!inistrea#% trata!ent !edica!entosK istatin 2suspensie )?-;? !l la 7-; ore5 sau
Clotri!a#ol 21? !g de :-; oriM#i5 ti!p de < #ile$ 1n for!ele severe se ad!inistrea#%
,!fotericin% 8 2?,:-1 !gMGg corpM#i5 sau Tetocona#ol 22?? !gM!
2
M#i5 ti!p de 17 #ile$
For!ele cronice de boal% necesit% trata!ent continuu ti!p de <-= s%pt%!4ni sau c6iar )-
7 luni$
SPRUE TROPICAL
*ste o afeciune infla!atorie a intestinului subire caracteri#at% clinic prin diaree "i
instalarea sindro!ului de !alabsorbie, ap%rut% Fn #ona tropical% "i produs% cu !are
probabilitate de o infecie bacterian%$
Diagnosticul bolii se stabile"te dup% ce au fost e9cluse bolile !alabsorbtive tropicasle
specifice$
Dintre bacteriile depistate cel !ai des Fn 'prue tropical "i care par s% aib% un rol cau#al
suntK Tlebsiella pneu!oniae, *nterobacter cloacae "i *sc6eric6ia coli$
8oala are un caracter #onal, geografic, cea !ai !are frecven% cunosc4nd-o Fn India,
Haiti, Cuba, ,!erica de 'ud 2Colu!bia, 3ene#uela5, rareori boala se Fnt4lne"te "i Fn *gipt$
-oate apare la orice v4rst% dar cu concentrare !are la v4rsta adult%$
&er!enii patogeni produc la Fnceput o diaree acut%, apoi boala trece Fn fa#a subacut% "i
Fn final Fn fa#a cronic%$
Modific%rile patologice produse de infecie se traduc la nivelul intestinului subire prin
enteropatie cu atrofie vilo#itar% parial% 2atrofie deter!inat% de scurtarea !icrovililor, alungirea
criptelor "i pre#ena infiltratului infla!ator li!foplas!ocitar cronic5H la nivelul sto!acului prin
instalarea gastritei cronice atrofice iar la nivelul colonului se evidenia#% infla!aia cronic%$
Dia01234ic
Diagnosticul po#itiv Fn 'prue tropical este un diagnostic dificil "i co!ple9$
Si85428a42l20ia cli1ic9 ce sugerea#% afeciunea este apariia sindro!ului diareic,
ur!at de sindro!ul de !alabsorbie la persoanele din #ona tropical%$
E:5l2r9rile 5aracli1ice E Fn pri!ul r4nd vor e9clude !ulte alte cau#e "i boli care
voluea#% cu sindro! diareic "i sindro! de !alabsorbie$ 'e Fncepe cu e9a!enul scaunuluiK
copropara#itar "i coproculturile, se continu% cu radiografia gastro-intestinal% cu sulfat de bariu,
1)7
dup% care se face e9a!enul endoscopic - gastro-duodenoscopia "i colonoscopia co!pletate cu
biopsii "i e9a!en 6istopatologic$
1nainte de instituirea trata!entului, boala trebiue difereniat% de alte boli infecioase care
evoluea#% cu diaree, de alte enteropatii specifice "i de alte sindroa!e de !alabsorbie Fnt4lnite
Fn #onele tropicale$
Tra4a8e14
1n principal, trata!entul const% Fn ad!inistrarea antibioticelor 2.etraciclin% 791 gM#i,
ti!p de 7 s%pt%!4ni, iar Fn for!ele severe c6iar 7-; luni5 "i trata!entul sindro!ului de
!alabsorbie 2reec6ilibrare 6idroelectrolitic%, surplus nutriional, vita!inoterapie, acid folic
etc$5$
BOALA &"IPPLE
*ste o afeciune rar%, considerat% p4n% nu de !ult de etiologie nepreci#at%H Fn pre#ent
cau#a este bacteria nu!it% .rop6erB!a C6ippelii$ 8oala se caracteri#ea#% prin !anifest%ri
!ultisiste!iceK intestinale, cerebrale, !iocardice, pul!onare, oculare, articulare "i ganglionare$
Morfopatologic, boala se !anifest% !acroscopic prin tu!efierea vilo#it%ilor intestinale,
6ipertrofia ganglionilor vegetativi jejunali, iar la !icroscopia electronic% se evidenia#%
pre#ena de nu!eroase !acrofage -,'-po#itive, care se g%sesc Fn toate organele afectate$
Diagnosticul de boal% C6ipple se stabile"te plec4nd de la pre#ena sindro!ului diareic
2steatoree5 asociat cu !alabsorbie, cu dureri poliarticulare "i febr%, iar confir!area este f%cut%
de e9a!enul 6istopatologic prin biopsia intestinului subire, a ganglionilor !e#entarici, care
confir!% pre#ena !acrofagelor -,'-po#itive$
1n evoluie "i f%r% trata!ent, pacienii pre#int% se!ne de afectare neurologic%K tulbur%ri
de personalitare, de!en%, inso!nii "i so!nolen% diurn%, ata9ie, nistag!usH afectare cardiac%K
endocardit%, !iocardit%H tulbur%ri de vedere, 6iperpig!entare cutanat% iar Fn final ca"e9ie
sever% cu deces Fntr-un an$
Tra4a8e14
'ingurul trata!ent eficace, cu posibilit%i de vindecare 1??N este trata!entul cu
antibiotice$ Cele !ai utili#ate antibiotice suntK -enicilina P'trepto!icina, .etraciclina,
,!o9icilina, tri!etopri!-sulfa!eto9a#ol$ 'e ad!inistrea#% Fn do#% de atac Fn pri!ele
s%pt%!4ni, apoi Fn do#% de Fntreinere 1-2 ani$
ALTE A"EC$IUNI IN"LAMATORII IN"EC$IOASE CRONICEE
-di#enteria bacilar% cronic%
-sifilisul intestinal
'unt afeciuni rar Fnt4lnite Fn practica !edical%$
III= A"EC$IUNI INTESTINALE IN"LAMATORII PRIN AGEN$I "I#ICI
RECTOSIGMOIDITA ACTINIC 0DE IRADIERE1

(epre#int% infla!aia secundar% folosirii radioterapiei "iMsau radiu!terapiei Fn
trata!ent#l tu!orilor !aligne din !icul ba#in, infla!aie ap%rut% de obicei c4nd sunt necesare
do#e !ari "i cure repetate$ Incidena bolii s-a redus Fn ulti!ul ti!p$
Infla!aia Fncepe ca un proces acut, cronici#4ndu-se apoi "i conduc4nd, nu de puine ori
la intervenie c6irurgical% paleativ%$
1):
Din punct de vedere clinic, retrosig!oidita actinic% se !anifest% la debut prinK
-durere rectal%, cel !ai frecvent sub for!% de arsuriH
-tenes!e rectaleH
-eli!in%ri anor!ale de scaune cu coninut de !ucus, s4nge "i puroi$
-e !%sur% ce boala "e cronici#ea#%, starea general% "e !odific%, bolnavul devine an9ios,
nelini"tit$ .ulbur%rile de tran#it intestinal se !anifest% prin constipaie sau diaree cu coninut
patologic$
*ste sugerat de datele ana!nestice 2tu!or% !align% Fn !icul ba#in, operat% sau nu5,
folosirea rongenterapiei, "i este confir!at de investigaiile paraclinice, tu"eu rectal "i !ai ales
rectosig!oidoscopia$
.ueul rectal E Fn fa#a acut% a bolii, evidenia#% o #on% foarte sensibil% la palpare, iar Fn
fa#a cronic%, pre#ena unei steno#e, cu !ucoas% lipsit% de elasticitate, de consisten% crescut%
2Fn ca#ul locali#%rii bolii la nivelul rectului5$
8ectosigmoidoscopia folosind un aparat fle9ibil, se evidenia#% la Fnceputul bolii
le#iuni caracteristice unei infla!aii acuteK !ucoas% 6ipere!ic%, ede!aiat%, cu friabilitate
crescut% la atingere$
1n fa#a de cronici#are, e9a!enul evidenia#% !ucoasa infiltrativ%, atrofiat%, ca "i pre#ena
unei steno#e parcelare$
*9a!enul endoscopic trebuie co!pletat Fntotdeauna cu un e9a!en bioptic, Fn vederea
e9cluderii unui proces !alig$
Tra4a8e14ul E const% dinK
1$ tratamentul medicalK
-repaus la pat Fn fa#a acut%H
-regi! ali!entar de cruare a colonului, cu vitarea condi!entelor, ali!entelor
bogate Fn celulo#%Hse inter#ice consu!ul de alcool "i fu!atulH
-co!baterea durerulor cu !edicaie spas!olitic% 2papaverin%, scobutil,
li#adon5H
-co!baterea an9iet%ii, nelini"tii bolnavului cu tranc6ili#ante 2dia#epa!5H
-trata!ent local cu !icroclis!e !edica!entoase, conin4nd ceai de !u"eel,
sala#opBrin%, 6idrocorti#on, aneste#in%, vita!ina ,, derivai de :,',$
2$ tratament chirurgical E este necesar Fn fa#ele avansate ale bolii, c4nd steno#a este
foarte pronunat% "i necesit% re#ecie seg!entar%, uneori cu anus iliac "i Fn
pre#ena co!plicaiilor !ajore$
)$ tratament profilacticK
-profila9ia pri!ar% este foarte i!portant%, reduc4nd riscurile iradierii
esuturilor s%n%toase "i se reali#ea#% prin trata!ent asistat de calculator Fn a"a
fel Fnc4t se stabilesc do#e precise "i corect fracionateH
-la un bolnav supus rongenterapiei, la pri!ele se!ne care sugerea#% o
rectosig!oidit% actinic%, se reco!and% suspendarea acesteia$
IV= ALTE SINDROAME IN"LAMATORII
GASTROENTERITE VIRALE
&astroenteritele acute virale constituie un grup de afeciuni frecvente care, survenind Fn
condiii de !alnutriie, repre#int% o cau#% i!portant% de !orbiditate "i !ortalitate, !ai ales Fn
%rile subde#voltate$
1);
(olurile virusurilor Fn aceste afeciuni au fost descoperite recent, dup% introducerea
noilor te6nici de diagnostic virologic rapid, !ai ales a !icroscopiei electronice$
3irusurile responsabile de enterocolite suntK (otavirusurile, ,denovirusurile enterice
2serotipuri 7?H 715, ,gentul orSalG, unele Calicivirusuri "i Coronavirusuri$
-articiparea acestor virusuri la producerea gastroenteritelor acute nu este aceea"iH !ai
!ult, unele din aceste virusuri au fost g%site "i la persoane s%n%toase$
R24a7iru3urile aparin fa!iliei (aeoviridae "i au un aspect caracteristic datorit% unei
capside duble$ ,ceast% !orfologie le per!ite recunoa"terea cu u"urin% la !icroscopul
electronic 2M*5, care, de altfel, repre#int% "i o !etod% rapid% de diagnostic$
(otavirusurile sunt responsabile de !ajoritatea gastroenteritelor acute la copii cu v4rste
Fntre ; luni "i 2 ani$
+a nou-n%scut, la care for!ele de gastroenterit% viral% produs% de (otavirusuri este cea
!ai frecvent%, dup% o incubaie de 1-2 #ile apare o diaree apoas% Fnsoit% de v%rs%turi "i febr%$
Des6idratarea este consecina cea !ai grav%$
*nterocolita datorat% (otavirusurilor are "i un caracter se#onier, fiind !ult !ai
frecvent% Fn se#onul rece, !otiv pentru care este cunoscut% "i sub denu!irea de bdiaree de
iarn%b$
Celula int% pentru (otavirusuri este enterocitul intestinului subire la care se observ%,
pe l4ng% !odific%ri !orfologice, "i o sc%dere a activit%ii en#i!atice$
-entru diagnosticul acestor enterocolite, Fn afar% de !icroscopia electronic% 2M*5, se
poate folosi "i te6nica *+I',, care utili#ea#% anticorpi !onoclonali pentru evidenierea
antigenelor 2,g5 virale Fn !ateriile fecale$
/ alt% !etod% rapid% "i si!pl% este repre#entat% de testul de aglutinare a particulelor de
late9 sensibili#ate cu anticorpi anti-(otavirus$
.rata!entul enterocolitelor produse de (otavirus este si!pto!atic "i se ba#ea#% pe
re6idratarea oral% sau intravenoas% 2I35 Fn funcie de gradul de des6idratare$
Viru3ul N2rMalN este o alt% cau#% de enterocolite !ai ales la copilul !are "i adult$
Diagnosticul presupune evidenierea virusului Fn !ateriile fecale prin !etode
radioi!unologice sau prin i!uno!icroscopie electronic%, te6nic% ce vi#uali#ea#% gr%!e#ile
for!ate prin agregarea particulelor virale de anticorpi 2,c5 specifici$
*9ist% virusuri care aparin altor fa!ilii, ce pot produce episoade de enteriteK
Calicivirusuri, Coronavirusuri, ulti!ele fiind considerate ca ageni etiologici ai enterocolitelor
necro#ante la nou-n%scui$
,sociate unor epide!ii de diaree, au fost descrise "i *CH/-virusurile tip 7H 11H 17H 1=H
1> care pot fi i#olate Fn culturi de celule, deter!inarea tipului f%c4ndu-se prin seroneutrali#are
2(adu Crainic5$
Al4e 7iru3uri a32cia4e e14eri4el2r sunt ,denovirusurile, al c%ror rol Fn etiologia
acestor afeciuni a fost !ult ti!p controversat$ ,ctual!ente, cunoscute ca serotipurile 7?H 71,
aceste virusuri sunt asociate cu epide!ii, nefiind dec4t foarte rar evideniate la subiecii
s%n%to"i$
Diagnosticul se ba#ea#% pe evidenierea virusurilor Fn !ateriile fecale prin !icroscopie
electronic%$
DIAREEA CLTORILOR
Constituie o afeciune !odern% e9plicat% prin de#voltarea turis!ului "i circulaiei p%e
glob$
Cau#a este Fn cele !ai !ulte ca#uri 2=?N5 infecia !icrobian%, ur!at% apoi de infeciile
virale "i cele para#itare$ Dintre agenii !icrobieni, cei !ai incri!inai suntK *$ coli
enteroto9igen%, '6igella, 'al!onella etcH dintre virusuriK rotavirusurile "i virusurile de tip
orSalGH dintre para#iiK &iardia la!blia "i *nta!oeba 6Bstolitica$
1)<
Dia01234ic
1n !ajoritatea ca#urilor este doar un diagnostic clinic Fn conte9tul apariiei
si!pto!atologiei dup% sc6i!barea %rii$
,feciunea se !anifest% prin apariia scaunelor diareice, nefor!ate, apoase, Fn nu!%r de
peste )M#i, greuri v%rs%turi, dureri abdo!inale colicative, si!pto!e ap%rute Fn pri!ele :-1:
#ile dup% sosirea Fntr-o ar% str%in% sau Fn pri!ele <-1? #ile de la Fntoarcerea Fn ar%$
De cele !ai !ulte ori ca#urile r%!4n nediagnosticate etiologic, trata!entul f%c4ndu-se Fn
principal e!piric$
Tra4a8e14
1n for!ele u"oare de boal% se instituie regi! dietetic const4nd din consu! de lic6ide
peste 2 lM#i 2supe, ceaiuri, b%uturi nealcoolice5, consu! de biscuii, pe"te rasol, banane$ 0i un
trata!ent !edica!entos cu +opera!id% 2I!odiu!5 cur% de 2-) #ile 2la Fnceput 7 !g apoi c4te
2 !g dup% fiecare scaun f%r% a dep%"i = !gM#i5$
1n for!ele !edii "i severe pe l4ng% regi!ul 6idric "i de cruare, "i c4nd se suspicionea#%
infecia bacterian% se ad!inistrea#% antibiotice 2orflo9acin%, Ciproflo9acin%5 Fn 2 pri#e cu
e9cepia copiilor sub 12 ani$ 1n ca#urile febrile se reco!and% Do9iciclin%$ +a copii se
reco!and% Fura#olidon 2<,: !gMGg corpM#i ti!p de 7-: #ile5 sau *ritro!icin% 2)?-:? !gMGg
corpM#i5$
1)=
I NTESTI NUL GROS
DIVERTICULII COLONICI
(epre#int% protru#ia Fn afara peretelui colonic a Fntregului perete sau nu!ai a !ucoasei
Fn locuri de !ini!% re#isten% 2locul de p%trundere a vasculari#aiei5 sub for!% saccifor!%$
Diverticulii colonici pot fiK
#ctigai se produce protru#ia nu!ai a !ucoasei
-congenitali se produce protru#ia Fntregului perete colonic$
.er!enul de diverticuloz colonic include pe cel de diverticuli colonici asi!pto!atici
iar boala diverticular include diverticulii si!pto!atici$
8oala apare !ai frecvent peste :? ani cu u"oar% predo!inan% la fe!ei$
1n producerea diverticulilor colonici intervin ur!%torii factoriK
-factori ali!entari - sunt !ai frecveni Fn %rile unde consu!ul 6idrocarbonatelor
rafinate, al proteinelor "i gr%si!ilor se face Fn detri!entul fibrelor vegetale, "i sunt !ult !ai rar
Fnt4lnii Fn #onele unde populaia consu!% foarte !ulte vegetaleH
-factori anato!ici 2structurali5 - cu v4rsta cre"te coninutul Fn elastin% Fn teniile
colonice care se vor scurta progresiv duc4nd la o frag!entare "i !ai !are a lu!enului colonicH
de ase!enea cre"te coninutul de colagen al peretelui colonic precu! "i e9istena #onelor de
!ini!% re#isten% deter!inate de vasculari#aia care traversea#% pereteleH
-tulbur%ri de !otilitate E deter!inate de lipsa fibrelor vegetale care duc la sc%derea
coninutului colonic cu influen% direct% asupra presiunii intralu!inale, colonice care cre"te$
Cea !ai frecvent% locali#are a diverticulilor colonici 2apro9i!ativ >:N5 este seg!entul
sig!oidian$
Dia01234ic E se pune pe ba#aK
*ste nespecific% "i !erit% reinut c% peste <:N din diverticulii colonici r%!4n
asi!pto!aticiH si!pto!ele devin !anifeste Fn general Fn pre#ena unei co!plicaii$
Cel !ai frecvent si!pto! Fnt4lnit este durerea cu locali#are Fn flancul st4ng "i fosa iliac%
st4ng%, durere care F!brac% diferite aspecte, de la durere !oderat%, inconstant%, p4n% la durere
vie, colicativ%$ Durerea poate fi asociat% cu grea%, v%rs%turi, tulbur%ri de tran#it !anifestate
prin alternan% de diaree cu constipaie$ Uneori apar febra 2Fn diverticulit%5 "i 6e!oragie
digestiv% inferioar%$
Fi#ic se poate constata pre#ena sensibilit%ii dureroase la palparea colonului Fn flancul
st4ng "i Fn fosa iliac% st4ng%, "i rar Fn ca# de pericolit% supurativ%, palparea unei for!aiuni
tu!orale$
-*9!enul radiologic E r%!4ne e9a!enul cel !ai preios pentru diagnosticul diverticulilor
colonici, const4nd din efectuarea irigografiei care preci#ea#% for!a "i !%ri!ea diverticulilor,
nu!%rul "i dispo#iia lor topografic%, de cele !ai !ulte ori "i pre#ena co!plicaiilor 2Fn
special diverticulita "i fistuli#area5$
-Colonoscopia E investigaie foarte util% pentru evidenierea co!plicaiilor precu! "i a
diagnosticului diferenial 2 cancer colonic, boala Cro6n, rectocolita 6e!oragic%5$
1)>
-,rteriografia !e#enteric% E util% Fn preci#area sediului unei 6e!oragii digestive
diverticulare$
-'cintigrafia cu .c
>>
- & coloidal E preci#ea#% de ase!ennea sediul unei 6e!oragii c6iar
"i !ici$
-*cografia "i to!ografia co!puteri#at% E e9plor%ri i!agistice utile Fn pre#ena unui
proces supurativ diverticular sau peridiverticular$
I!portana clinic% a diverticulilor colonici re#id% din posibilitatea apariiei co!plicaiilor
care pot pune Fnn pericol viaa bolnavilorK
-diverticulita acut%
-oclu#ia intestinal%
-6e!oragia digestiv%
-abcesul pericolic
-fistuli#area
-perforaia$
Tra4a8e14ul - este !edical "i c6irurgical
.ratamentul medical este reco!andat Fn general diverticulilor si!pto!atici, diverticulii
asi!pto!atici nu necesit% trata!ennt cu e9cepia reco!and%rilor de regi! igieno-dietetic$
(egi!ul igieno-dietetic const% din 7-: !ese pe #i, bogate Fn ali!ente care conin !ulte
fibre vegetale 2fructe, sucuri, legu!e, t%r4e de gr4u5
.rata!entul !edical const% din folosirea !edica!entelor de tip la9ative 6idrofilice
coloidale 2or!acol5, a reglatoarelor !otilit%ii tubului digestiv 2Debridat, 'pas!o!en5, a
antibioticelor Fn ca# de diverticulit%$
.ratamentul chirurgical E este reco!andat Fn ur!%toarele situaiiK
-perforaie cu peritonit%
-abcesul abdo!inal
-fistule intens si!pto!atice
- oclu#ia intestinal%
-6e!oragie digestiv% !asiv%
-diverticulit% trenant% "i re#istent% la trata!ent$
CANCERUL COLONIC I RECTAL
Ca inciden% "i prevalen%, cancerul de colon "i rect repre#int% una dintre cele !ai
frecvente neopla#ii situ4ndu-se pe locul 7 din totalul neopla#iilor 2dup% cancerul de pl%!4n,
sto!ac "i s4n5$ ,re o inciden% !ult crescut% Fn %rile puternic industriali#ate 2,!erica de
ord, *uropa de 3est5 "i o inciden% sc%#ut% Fn ,!erica de 'ud, ,frica$
*ste !ai frecvent dup% v4rsta de :? ani, cu u"oar% predo!inan% la se9ul !asculin$
1n (o!4nia cancerul de colon "i rect are o inciden% de apro9i!ativ 12M1??$??? locuitori,
cu o inciden% superioar% Fn 8ucure"ti "i Fn judeele .i!i", ,rad, Mure"$
Cancerul de colon "i rect repre#int% prototipul afeciunilor genetice dob4ndite ap%rute sub
aciunea unor factori de !ediu 2factori carcinogeni5$
1n pre#ent rolul genelor i!plicate Fn gene#a cancerului de colon "i rect precu! "i
predispo#iia ereditar% au fost dovedite, feno!en care contribuie la strategia diagnosticului
precoce "i la !odalit%ile de trata!ent Fn acest cancer$
-rincipalii factori de !ediu care constituie factori de risc Fn apariia cancerului colorectal
suntK
-factori alimentari E dintre care consu!ul de carne i grsimi animale constituie
ele!ente favori#ante ale apariiei cancerului colorectalH lipidele predispun la apariia cancerului
17?
prin rolul aci#ilor biliari Fn proliferarea epiteliului colonic iar proteinele din carnea ro"ie se
dovedesc a fi str4ns legate de incidena cancerului colorectal$ *9ist% o corelaie Fntre apariia
cancerului colorectal "i obe#itate 2frecvena este de dou% ori !ai !are dec4t la persoanele
nesupraponderale5$
-legume fructe i fibre vegetale E au rol protector Fn apariia cancerului colorectal prinn
!ai !ulte caracteristiciK fibrele vegetale cresc volu!ul fecal favori#4nd tran#itul colonic,
precu! "i Fnglobarea unor carcinogeni, de ase!enea, celulo#a din vegetale scade nivelul
en#i!elor bacteriene care pot sti!ula carcinogeni coloniciH unele fibre sunt supuse fer!entaiei
colonice iar prin aceasta se scade p6-ul intralu!inal "i astfel se in6iib% activitatea
carcinogenetic% !icrobian%$
-alcoolul E consu!ul de alcool cre"te riscul de apariie al cancerului colorectal de
peste 2ori fa% de neconsu!atori, prin efectul negativ asupra concentraiei de :-adeno#il-
!etionin% care fi#iologic este necesar% pentru !etilarea ,D
-vitaminele i microelementele E Fn pri!ul r4nd vita!inele antio9idanteK ,,C, * au rol
anticancerigen, iar dintre !icroele!ente calciu "i seleniu au rol protector Fn apariia cancerului
colorectalH
#acidul folic i metionina E intervin nor!al Fn procesele !etabolice de !etilare a
,D, orice deficit Fn acid folic "i !etionin% poate contribui la apariia canceruluiH
-aspirina i antiinflamatoarele nesteroidiene E au rol protector Fn apariia cancerului
colorectal$
-factori genetici E intervin Fn dou% !oduri Fn etiopatogene#a cancerului colorectalK
-ano!alii genetice !o"tenite 2cancer colorectal ereditar, repre#ent4nd 2:N din
cancerele colorectale5
-ano!alii genetice dob4ndite 2cancer colorectal sporadic - nonereditar,
repre#ent4nd <:N din cancerele colorectale5$
1n pre#ent se consider% c% ur!%toarele gene intervin Fn patogene#a cancerului colorectalK
gena ,-C 2gen% supresoare5, DCC 2gen% supresoare5, D-C 7 2gen% supresoare5, MCC 2gen%
supresoare5, p:) 2gen% supresoare5, T-ras 2oncogen%5, 6M+H1 2gen% anti!utatoare5, 6M'H2
2gen% anti!utatoare5$
Din punct de vedere etiopatogenic, cancerul colorectal cunoa"te ur!%toarele for!eK
1$Ca1cerul c2l2rec4al 52li523 2C(C-5
- -8-1 nonereditar 2sporadic5, for!a cea !ai frecvent% E >?Ndin ca#uri
- -8-1 ereditar Epolipo#a adeno!atoas% colonic%
- sindro!ul &ardner$
-sindro!ul .urcot$
-sindroa!ele de 6a!arto!ato#% colonic% 2-eut#-Reg6ers,
polipo#a juvenil% fa!ilial%5$
2$Ca1cerul c2l212rec4al 12152li523 2C(--5
--8-D1 ereditarK
-sindro!ul +Bnc6 1 - cancer de colon ap%rut la tineri
-sindro!ul +Bnc6 2 E cancer de colon asociat cu cancer de ovar,
endo!etru sau sto!ac, pancreas, tiroid%, ap%r4nd la !ai !ulte generaii
2sindroa!ele +Bnc6 1"i 2 for!ea#% H-CC5
-sindro!ul .urcot II E cancer de colon asociat cu glioblasto!$
--81D- nonereditar E foarte rar Fnt4lnit$
)$Ca1cerul c2l2rec4al a32cia4 b2lil2r i1;la8a42rii cr21ice i<i25a4ice 2rectocolita
6e!oragic% "i boala Cro6n5$
,l%turi de C(C- care repre#int% >?N din totalitatea cancerelor colorectale, H-CC
repre#int% apro9i!ativ ;Ndin cancerele colorectale constituind for!a cea !ai frecvent% "i
studiat% a cancerului colorectal cu tr%s%turi ereditare$
-entru diagnosticul acestor for!e de cancer colorectal e9ist% Inoile criterii ,!sterda!JK
171
1$ Mini!u! ) subieci Fnrudii cu cancere asociate H-CCK CC(, endo!etru,
intestin subire, ba#inet, ureter$
2$ Cel puin ) rude din care unul rud% de gradul 1 cu celelalte dou%$
)$ ,fectarea a cel puin 2 generaii succesive
7$ Mini!u! un cancer colorectal s% fie diagnisticat sub :? ani$
:$ Confir!area 6istologic% de cancer colorectal$
;$ -olipo#% adeno!atoas% fa!ilial% e9clus%$
.opografic, cancerul colorectal pre#int% ur!%toarea frecven%K rect - 22N, jonciunea
recto-sig!oidian% - 12N, sig!oid - 2:N, colon descendent - ;N, colon transvers - 12N$, cec "i
colon ascendent - 2)N$
Macroscopic, carcino!ul colorectal se pre#int% diferit, Fn funcie de locali#area
topografic%K la nivelul colonului pro9i!al predo!in% for!a vegetant%, for!% cu tendin% la
cre"tere rapid% Fn lu!en, tu!orile !ari ulcer4ndu-se "i evolu4nd ca for!e ulcerovegetanteH la
nivelul colonului distal 2sig!oid "i rect5 predo!in% for!a infiltrativ% 2steno#ant%5$
Microscopic, cancerul colorectal este repre#entat deK adenocarcinom 2carcino!ul
tubular5 >?->:N, carcinomul coloidal 2!ucipar5 de#voltat cu prec%dere la pacienii cu H-CC
"i (CH !aligni#at%, carcinomul cu celule :n Einel cu peceteF cu frecven% !ult !ai sc%#ut%
2aspectul caracteristic fiind dat de coninutul crescut Fn !ucin%5, carcinomul schiros 2unde
predo!in% esutul fibros5 E for!% rar%, carcinomul vilos 2papilifer5 E de#voltat din epiteliul
colonic de Fnveli", destul de rar, carcinomul mi"t 2tubulovilos5 "i foarte rar apar epitelioamele
jonciunii anorectale, melanoamele "i limfoamele.
1n evoluie, cancerul colorectal cunoa"te o de#voltare local% 2cu dublarea di!ensiunii
tu!orii apreciat% radiologic Fn apro9i!ativ 1,:-2 ani5, o dise!inare loco-regional% prin inva#ie,
tu!ora dep%"ind seroasa "i invad4nd cavitatea peritoneal% sau organele din jur 2uter, vagin la
fe!eie, prostat% "i ve#ic% urinar% la b%rbat5 "i o dise!inare la distan% pe cale li!fatic%,
6e!atogen% "i prin i!plantare 2deta"area celulelor !aligne din tu!or% "i grefarea lor pe alte
#one5$
Foarte i!portant pentru aprecierea supravieuirii "i a recidivelor dup% intervenia
c6irurgical% este Fncadrarea tu!orii diagnosticate Fn stadii de evoluie$ Cea !ai utili#at% este
stadiali#area DuGes actuali#at%K
-stadiul ,K tu!or% li!itat% la !ucoas%H
-stadiul 81K tu!or% ce invadea#% !uscularis propria, f%r% a o dep%"iH
-stadiul 82K tu!or% e9tins% la Fntreg peretele dar f%r% interesarea ganglionilor li!faticiH
-stadiul C1K orice grad de inva#ie tu!oral% Fn pre#ena !etasta#elor Fn !ai puin de 7
ganglioni li!fatici regionaliH
-stadiul C2K orice grad de inva#ie tu!oral% Fn pre#ena !etasta#elor Fn !ai !ult de 7
ganglioni li!fatici regionaliH
-stadiul DK pre#ena !etasta#elor la distan% 2ficat etc5$
+a fel de valoroas% este "i stadiali#area intervenional% .M, Fn care . repre#int% tu!ora
pri!itiv%, ganglionii regionali "i M pre#ena sau absena !etasta#elor la distan%K
-stadiul ?K carcino! in situ E .is?M? H
-stadiul 1K - tu!ora invadea#% sub!ucoasa E .1?M?H
-tu!ora invadea#% !usculara proprie E .2?M?
- stadiul 2K - tu!ora invadea#% subseroasa sau esuturile pericolice E .)?M?H
- tu!ora invadea#% organele vecine E .7?M?H
-stadiul )K - orice grad de inva#ie intra!ural% cu !etasta#e ganglionareK
-H1 E 1-) ganglioni regionali - .1-2?M?H
-H2 E 7 sau !ai !uli ganglioni regionali - .)1-)M?H
-H) E !etasta#e Fn orice ganglioni regionali - .71-)M?$
-stadiul 7K pre#ena !etasta#elor la distan% - orice.oriceM1$
Corespondena dintre stadiali#area DuGes "i .M "i supravieuirea la : ani dup%
intervenie arat%K
172
-stadiul , O stadiul ? O supravieuire Fn >:N din ca#uriH
-stadiul 81 O stadiul 1 O supravieuire Fn >?N din ca#uriH
-stadiul 82 O stadiul 2 O supravieuire Fn <;N din ca#uriH
-stadiul C1, C2 O stadiul ) O supravieuire Fn 7=N din ca#uriH
-stadiul D O stadiul 7 O supravieuire Fn ;N din ca#uri$
Dia01234ic E se pune pe ba#aK
Si.+t(.at(2('ia c2i)ic,
Ca orice tu!or% !align% "i cancerul colorectal evoluea#% o perioad% de ti!p
asi!pto!atic 2evoluie lent%5, din nefericire si!pto!ele ap%r4nd Fn stadiile avansate c4nd de
obicei prognosticul nu este foarte favorabil$ *voluia asi!pto!atic% a tu!orii se poate Fntinde
pe o perioad% de )-: ani$
Cancerul colorectal se !anifest% Fn principal prinK
-tulburri de tranzit const4nd din diaree f%r% o cau#% aparent%, constipaie accentuat%
progresiv, alternan% de constipaie cu diaree$ De ase!enea poate ap%rea falsa diaree
deter!inat% de frag!entarea scaunului secundar for!ei infiltrativ-steno#ante a tu!orii care
produce o acu!ulare Fn anse a !ateriilor fecale$ Materiile fecale pot fi !odificate conin4nd
!ucus "i s4nge$
-dureri abdominale locali#ate pe traiectul colonului la nivelul tu!orii, uneori
F!br%c4nd aspectul durerilor colicative Fnsoite de balonare "i #go!ote 6idroaerice, durerea
a!elior4ndu-se !ult dup% e!isia !aterilor fecale "i evacuarea ga#elor 2sindro! TUning5
-hemoragia digestiv inferioar, !anifestat% fie prin 6e!oragie cronic% fie prin
6e!oragie acut%$ He!oragia cronic% se pre#int% sub for!a 6e!oragiei oculte "i duce la
instalarea ane!iei 6ipocro!e, !icrocitare 2de tip feripriv5$ He!oragia acut% se !anifest% prin
rectoragie sau 6e!atoc6ie#ie 2s4nge parial digerat, de culoare ro"u-c%r%!i#iu5 Fn tu!orile de
colon distal "i rect "i prin !elen% Fn tu!orile !ari, volu!inoase sau cele care evoluea#% sub
for!% steno#ant% cu locali#are Fn cec "i colonul ascendent$
-feno!ene suboclu#ive sau oclu#ie intestinal% ca !anifest%ri ale co!plicaiilor
cancerului colorectal, e9pri!ate prin dureri vii, intense asociate cu balon%ri, #go!ote
6idroaerice "i 6iperperistaltis!$
-tu!or% palpabil%, feno!en ce denot% Fn stadiu avansat al canceruluiH se palpea#% o
for!aiune dur%, neregulat%, !obil% Fn ca#ul cancerului de colon transvers$
-bolnavii sunt astenici, cu paloare !ucotegu!entar%, sc%dere !oderat% Fn greutate Fn
ulti!ul ti!p, subfebrilitate sau febr% 2Fn cancerele ulcerate5$
-pre#ena sindro!ului paraneopla#ic !anifestat prin tulbur%ri cardiovasculare 2sindro!
(aBnaud, tro!boflebite !igratorii5, cutanate 2acant6osis nigricans, der!ato!io#it%5, tulbur%ri
endocrine 2sindro! Cus6ing, 6iperparatiroidis!5$
-palparea tu!orii la tu"eul rectal Fn locali#area rectal% a cancerului, e9a!inare
obligatorie la cel !ai !ic si!pto! ano-rectal$
*9a!enul endoscopic
(epre#int% investigaia cea !ai valoroas% Fn diagnosticul po#itiv al cancerului colorectal,
valoare dat% "i de posibilitatea efectu%rii biopsiilor dirijate pe ba#a c%rora e9a!enul
6istopatologic preci#ea#% structura !align% "i gradul de difereniere$
5"plorarea endoscopic a colonului cuprindeK
-rectosig!oidoscopiaH
-colonoscopia$
17)
1$(ectosig!oidoscopia E de"i are o vec6i!e apreciabil% "i ast%#i se dovede"te o
e9plorare eficace, constituind !odalitatea practic% de e9plorare a colonului ter!inal, preced4nd
colonoscopia$
*ficacitatea rectosig!oidoscopiei este susinut% Fn ulti!ul ti!p de introducerea
fibrosig!oidoscoapelor fle9ibile$
(ectosig!oidoscopia fle9ibil%, prin perfor!anele te6nice, suportabilitatea !ult !ai
!are din partea pacienilor, posibilitatea e9a!in%rii a cel puin ;? c! din traiectul colonului,
recoltarea de biopsii Fn condiii opti!e, tinde s% Fnlocuiasc% Fn ulti!ul ti!p
rectosig!oidoscopia rigid%$ (e#ultatele po#itive sunt date "i de faptul cunoscut c% apro9i!ativ
;?N din cancerele colonice sunt locali#ate pe ulti!ii ;? c! ai colonului$
*9a!enul rectosig!oidoscopic i!plic% "i inspecia regiunii perianale "i perineale,
e9a!inarea prin tu"eu rectal a canalului anal, rectului "i pelvisului inferior$
1n !od nor!al rectosig!oidoscopia ar trebui s% constituie o !anevr% u#ual% de
investigaie Fn !4na specialistului de !edicin% general%, internistului, c6irurgului"i
gastroenterologului Fn a!bulatoriu$
Indicaiile rectosig!oidoscopiei suntKK
-bolnavi cu si!pto!e clinice care sugerea#% o suferin% colonic% ce se !anifest% sau
nu prin rectoragieH
-bolnavi care pre#int% o 6e!oragie digestiv% inferioar%H
-pentru diagnosticul po#itiv "i diferenial al bolilor infla!atorii cronice intestinale
idiopatice 2rectocolita 6e!oragic% "i boala Cro6n5
-persoanele cu risc crescut de cancer colonic 2rectocolit% 6e!oragic%, polipo#a
colonic%, cei operai pentru cancer colonic "i rudele de gradul I a celor operai cu cancer
colonic5H
-persoanele asi!pto!atice f%r% risc crescut 2peste 7: ani5 la care testul He!o]uant
este po#itiv$
1n cancerul colonic, rectosig!oidoscopia evidenia#% direct !odific%rile !ucoasei "i ale
lu!enului colonic deter!inate de tu!or%$
1n funcie de aspectul !acroscopic al tu!orii, rectosig!oidoscopia evidenia#%K
-pre#ena unei for!aiuni protru#ive, de cele !ai !ulte ori cu aspect !a!elonat,
conopidifor!, cu !ucoasa supraiacent% !odificat% 2cu ulceraii neregulate, 6e!oragii5 Fn
tu!orile vegetante, for!aiuni care ocup% Fn parte sau Fn totalitate lu!enul colonicH
-pre#ena unei Fngust%ri seg!entare, asi!etrice, neregulate, sau o steno#% a lu!enului
pe o Fntindere !ai !are 2aspect tubular5 Fn for!a infiltrativ-steno#ant% a cancerului colonicH
-pre#ena unei ulceraii cu crater profund, neregulat, cu s4ngerare la cea !ai !ic%
atingere cu endoscopul, , cu detritus !urdar, Fn for!a ulcerativ% a cancerului colonicH
-posibilitatea destul de frecvent% , c4nd se evidenia#% for!e !i9te de cancerK
vegetativ -ulcerat%, infiltrativ -steno#ant% "i ulcerat%H
-pre#ena produselor patologice Fn lu!en E de !ulte ori cur%irea colonului este
parial% cu pre#ena !ateriilor fecale a!estecate cu s4nge sau c6eguri, !ucus "i rareori puroi$
Fiecare e9a!en rectosig!oidic este co!pletat cu biopsii intite, !ultiple, Fn scopul
preci#%rii structurii 6istologice "i gradului de difereniere$ 1n !o!entul recolt%rii biopsiei
endoscopistul trebuie s% fie atent la posibilitatea erorilor Fn ca#ul for!aiunilor protru#ive "i
acest licru se refer% la greutatea recolt%rii biopsiilor din circu!ferina for!aiunii protru#ive
aflate pe faa nevi#uali#at%$
2$Colonoscopia E constituie investigaia cea !ai perfor!ant% dintre e9plor%rile
paraclinice Fn diagnosticul po#itiv al cancerului colorectal, perfor!an% susinut% de folosirea
cu preponderen% a aparatelor cu siste! de video-endoscopie precu! "i asocierea Fn ulti!ul
ti!p a ecoendoscopiei$
1n condiiile preg%tirii corespun#%toare a pacienilor pentru e9plorare, a efectu%rii
colonoscopiei de c%tre un endoscopist e9peri!entat, aceasta pre#int% riscuri !ini!e de
co!plicaii 2riscul perforaiei este cifrat la 2-7M1???, iar !ortalitatea este de 2M1???? de
177
investigaii5$ De#avantajul !ajor Fn ca#ul efectu%rii colonoscopiei este dat de disconfortul
pre#entat de o !are parte dintre pacieni, disconfort care depinde de e9tinderea "i stadiul de
evoluie al tu!orii, de sensibilitatea neuropsi6ic% a pacientului, precu! "i de statusul anato!ic
al colonului 2pre#ena de cuduri "i serpentine5$
-ractic, colonoscopia nu are contraindicaii !ajore, cu e9cepia unei steno#e care nu
per!ite trecerea colonoscopului$
Colonoscopia, pe l4ng% vi#uali#area direct% a proceselor patologice, per!ite Fn special
Fnn ca#ul for!aiunilor benigne "i Fndep%rtarea acestora prin electrore#ecie$ 1n ca#ul tu!orilor
cu locali#are distal%, colonoscopia asociat% cu ecoendoscopia co!pletea#% de#avantajul
colonoscopiei de a nu putea preci#a e9tinderea intraparietal% a tu!orii$
Colonoscopia are ur!%toarele indicaiiK
-Fn scop diagnostic
-Fn scop terapeutic$
1n scop diagnosticK
-pacieni cu 6e!oragie digestiv% inferioar% la care tu"eul rectal "i
rectosig!oidoscopia dau re#ultate negativeH
-pacieni cu si!pto!atologie colonic%, Fn special tulbur%ri de tran#it, la care
rectosig!oidoscopia "i irigografia dau re#ultate negative sau neconcludenteH
-diagnosticul difereniat Fntre rectocolita 6e!oragic% "i boala Cro6n cu locali#are
colonic%H
-pacieni operai pentru cancer de colon Fn vederea depist%rii precoce a recidivelor
sau a cancerelor !etacroneH
-!onitori#area 2control periodic5 laK
pacieni cu rectocolit% 6e!oragic% cu o vec6i!e de peste 1:-2? ani "i
boal% Cro6n colonic%H
pacieni cu re#ecie colonic% pentru cancer colorectalH
screeningul endoscopic Fn vederea depist%rii precoce a cancerului de
colon la persoanele cu risc crescutKpolipo#ele fa!iliale "i pacieni cu
anntecedente 6eredo-colateralede cancer colonic 2sindro!ul +Bnc6 I "i
II5$
1n scop terapeuticK
-pentru efectuarea polipecto!iei endoscopiceH
-injectare de c6i!ioterapice direct Fn tu!ora de colonH
-per!eabili#area steno#elor !aligne Fn ca#urile inoperabile, cu anse de diater!ie
sau cu laser$
1n cancerul colorectal, colonoscopia evidenia#% !odific%ri ale !ucoasei "i lu!enului
colonic sugestive pentru feno!enele de degenerare !align%K
-Fn pre#ena unor for!aiuni polipoidale se constat% !odific%ri ale !ucoasei
supraiacente repre#entate de ulceraii "i ero#iuni neregulate cu caracter indurat, cu !argini "i
cratere neunifor!e, aspectul palid "i rigid al pediculului 2aspecte confir!ate Fn ti!pul utili#%rii
pensei de biopsie5, ele!ente caracteristice for!ei vegetante a cancerului colonicH
-pre#ena unei Fngust%ri seg!entare sau o steno#% a lu!enului pe o Fntindere !ai
!are 2aspect tubular5 cu !ucoasa !odificat%, pre#en4nd ulceraii superficiale, 6e!oragii "i
s4ngerare e9agerat% la atingerea cu colonoscopul Fn for!a infiltrativ Esteno#ant%H
-pre#ena unei ulceraii cu crater profund, co!plet neregulat, cu !argini rigide, cu
detritus 6e!oragic, Fn for!a ulcerativ% a cancerului colonicH
-pre#ena for!elor !i9te de tu!oriK vegetativ Eulcerative, infiltrativ Esteno#ante "i
ulcerate etcH
-pre#ena le#iunilor !uco#ale de aspect plat, supradenivelat sau subdenivelat, Fn
cancerul colonic de novo$
Fiecare e9a!en colonoscopic este co!pletat cu biopsii dirijate !ultiple Fn scopul
preci#%rii structurii 6istologice "i gradului de difereniere$ Din nefericire, Fn !ulte ca#uri
17:
diagnosticul endoscopic al cancerului colorectal se face Fn stadii avansate de evoluie, stadii Fn
care posibilit%ile terapeutice sunt li!itate$ .oc!ai de aceea, Fn pre#ent orientarea principal% a
diagnosticului este strategia precoce Fn cancerul colonic
'.(,.*&I, DI,&/'.ICU+UI -(*C/C*
'e refer% la atitudinea diagnosticianului Fn faa pacienilor cu si!pto!e care sugerea#% o
suferin% colonic%, atitudinea Fn faa pacienilor asi!pto!atici precu! "i atitudinea Fn faa
pacienilor asi!pto!atici dar cu risc crescut de cancer colonic
1n ca#ul pacienilor si!pto!atici - este necesar% efectuarea colonoscopiei la toi
pacienii si!pto!atici, adic% cei care pre#int% si!pto!e care sugerea#% cancerul
colonic, la pacieni cu sindro! ane!ic "i testul He!ocult po#itiv$
*9a!enul colonoscopic la pacienii asi!pto!atici se refer% la acel grup populaional
care pre#int% un risc de cancer colonic deter!inat de factori diver"iK Fn pri!ul r4nd
v4rsta peste :? ani, anu!ii factori de !ediu 2obiceiuri ali!entare5, unele afeciuni
intestinale "i unii factori genetici$
'creeningul populaiei asi!pto!atice cu risc crescut de cancer colonic solocit% o
atitudine diferit%, Fn funcie de grupa de Fncadrare a pacienilorK
-efectuarea rectosig!oidoscopiei anual, la pacienii provenii din fa!ilile cu
polipo#% adeno!atoas% fa!ilial% "i sindro! &ardner "i reco!andarea colecto!iei Fn
!o!entul co!plicaiei polipo#eiH
-colonoscopie anual% sau la 2 ani, la descendenii de gradul I din fa!iliile cu
sindro! +Bnc6 I"i II de la v4rsta de 2: aniH
-efectuarea colonoscopiei Fn ca#ul diagnosticului unui cancer colonic prin
rectosig!oidoscopie sau irigografie pentru depistarea unui cancer sincron "i
efectuarea colonoscopiei la un an "i apoi din trei Fn trei ani dup% colecto!ie pentru
cancer colonicH
-colonoscopia la interval de doi ani Fn ca#ul pacienilor cu rectocolit%
6e!oragic% cu o vec6i!e a bolii de peste 1:-2? aniH
-Fn faa pacienilor diagnosticai cu polipi colonici prin colonoscopie, atitudinea
cea !ai corect% este Fndep%rtarea acestora prin polipecto!ie endoscopic% cu
recuperarea polipului "i e9a!enul 6istologic obligatoriu$
5"amenul radiologic
Const% din irigografie, eficiena cea !ai bun% av4nd-o !etoda cu dublu contrast 2past%
baritat% Eaer5, !etod% care poate depista "i tu!orile !ici rectocolonice$ Irigografia asociat%
rectosig!oidoscopiei este foarte util% Fn ca#ul pacienilor la care colonoscopia nu poate fi
efectuat% sau este contraindicat%$
Modific%rile radiologice Fn tu!orile colorectale sunt diferite Fn funcie de aspectul
!acroscopic al tu!oriiK aspect de lacun% Fn tu!orile vegetante, aspect de ni"% Fn lacun% Fn
tu!orile ulcero Evegetante, aspect de steno#% Fn tu!orile infiltrative$
1n funcie de locali#area topografic%, i!aginile radiologice difer%K aspect de Irect
a!putatJ Fn locali#area rectal%, aspect de Icotor de !%rJ Fn locali#area sig!oidian% "i pe
colonul descendent, aspect de Ipantalon bufantJ Fn locali#area pe colonul transvers "i aspect
IFn virol%J Fn locali#area cecal%$
(adiografia abdo!inal% pe gol este util% nu!ai Fn pre#ena co!plicaiilor 2perforaie sau
oclu#ie5$
5"plorri imagisticeK
*cografia abdo!inal%, to!ografia co!puteri#at% "i re#onana nuclear% !agnetic%, sunt
utile pentru evidenierea e9tinderii tu!orii, !etasta#elor ganglionare "i la distan% 26epatice5$
De !are utilitate este ecoendoscopia rectal% Fn diagnosticul "i stadiali#area cancerului rectal$
17;
2epistarea hemoragiilor oculte
-oate constitui un test de screening "i este elocvent dup% ce pacienii au fost preg%tii
ti!p de trei #ile cu regi! ali!entar f%r% carne, vegetale, au fost e9cluse !edica!ente ca
antiinfla!atoarele nesteroidiene "i vita!ina C$ Cele !ai utili#ate teste sunt testul He!ocult
2test calitativ de culoare5 "i testul He!o ]uant 2test cantitativ al s4nger%rilor !icroscopice5$
De#avantajul acestor teste "i Fn pri!ul r4nd pentru testul He!ocult Fl constituie re#ultatele fals
po#itive Fntr-un procent care poate ajunge p4n% la :?N$
5"plorrile imunologice E constau Fn deter!inarea antigenului carcinoe!brionar 2,C*5,
!arGer tu!oral care Fns% este pre#ent "i Fn alte afeciuni colonice 2(CH5 "i Fn neoplas!e cu
alte locali#%ri 2ficat, pancreas, s4n, etc5$ Deter!inarea antigenului carcinie!brionar este
valoroas% Fn ur!%rirea recidivelor postoperatorii "i a !etasta#elor 2,C* scade foarte !ult dup%
intervenia c6irurgical%, revenind c6iar la valori nor!ale dup% ; s%pt%!4ni5$.ot ca !arGer
tu!oral Fn cancerul colorectaleste "i deter!inarea antigenului C, 1>->$
.este genetice E nu au intrat Fn practica clinic% curent%, Fn diagnosticul cancerului
colorectal folosindu-se !ult Fn scop de cercetare sunt do#ate proteinele anor!ale generate de
gena ,-C "i evidenierea !utailor genetice 2gena T-ras, 6M'H2, 6M+H15 la persoane cu risc
crescut de cancer 2polipo#a fa!ilial%, polipii adeno!ato"i, rectocolit% 6e!oragic%, boala Cro6n
etc5$
Tra4a8e14
'ingurul trata!ent eficient, cu co!ponent% radical% Fn cancerul colorectal este
trata!entul c6irurgical$ Intervenia c6irurgical% este indicat% at4t pentru tu!ora pri!ar% c4t "i
pentru !etasta#e$
-entru tu!ora pri!ar% se practic% colecto!ie seg!entar% care difer% Fn funcie de
locali#area tu!oriiK
-pentru tu!orile cu locali#are Fn #ona cecului, a colonului ascendent "i fle9urii
6epatice a colonului transvers se practic% 6e!icolecto!ie dreapt% cu anasto!o#% ter!ino-
ter!inal% Fn generalH
-pentru tu!orile cu locali#are la nivelul fle9urii splenice, colonului descendent "i
sig!oidului se practic% 6e!icolecto!ie st4ng% cu anasto!o#% ter!ino-rectal%H
-pentru tu!orile cu locali#are rectal% p4n% la 12 c! se practic% re#eci arectului cu
anasto!o#% colorectal% , iar pentru tu!orile sub 1? c! se practic% a!putaia rectal% cu
colosto!% iliac% st4ng%$
.ratamentul endoscopic
*ste folosit Fn cancerul rectal "i este vorba despre trata!ent paleativ cu laser Fn for!ele
de cancer steno#ant, utili#4ndu-se un laser neodBniu! E Btriu! 2d K A,&5 Fn "edine
succesive la interval de )-7 luni$
-himioterapia
'e folose"te ca trata!ent adjuvant trata!entului c6irurgical, Fn special la pacienii cu
cancer colorectal Fnn stadiile 82 "i C$ ,socierile cele !ai frecvante "i cu re#ultate !ai bune
suntK :-fluorouracil Pleva!isol "i :-fluorouracil Pacid folinic 2+eucovorin5
8adioterapia
Indicat% nu!ai Fn cancerul cu locali#are rectal% cel !ai des Fn stadiile II "i III .M$ 'e
instituie radioterapia at4t preoperator c4t "i postoperator, folosind !etoda e9tern% sau intern%
2endorectal%5$ ,ceast% !etod% de trata!ent produce Fns% !ulte efecte secundare printre care
rectita radic% "i ileit% to9ic%$
.erapia genic
Constituie Fn pre#ent sperana viitoare ca alternativa cea !ai eficient% Fn trata!entul
cancerului colorectal "i a cancerului Fn general$
17<
POLIPII COLONULUI
(epre#int% for!aiuni protru#ive, proe!inente, sesile, se!ipediculate sau pediculate care
se de#volt% Fn lu!enul colonic, av4nd for!e "i di!ensiuni diferite$
Dup% esutul de origine, polipii se clasific% FnK
- polipi epiteliali 2de#voltai din !ucoas%5H
- polipi sub!uco"i 2de#voltai din sub!ucoas%5$
Incidena polipilor colonici este variabil% "i cre"te odat% cu v4rsta 2Fn special dup% ;?
ani5$
1n apariia polipilor colonici sunt incri!inai ur!%torii factoriK
-predispo#iia genetic% E riscul !are de apariie a polipilor colonici la rudele de gradul I
a celor cu cancer colonicH
-intervenia factorilor de !ediu E Fn pri!ul r4nd regi!ul ali!entarK s-a constatat c%
regi!ul ali!entar bogat Fn gr%si!i ani!ale, condi!ente, afu!%turi, fu!atul favori#ea#%
apariia polipilor pe c4nd regi!ul bogat Fn fibre vegetale, vita!ine 2C,*5, gr%si!i vegetale are
rol protector$
-pre#ena bolilor infla!atorii intestinale idiopatice 2(CH, boala Cro6n5 este un factor
favori#ant Fn apariia polipilor de tip infla!ator$
-colecistecto!ia, bacterie!ia, ureterosig!oidosto!ia constituie factori predispo#ani Fn
apariia polipilor$
Morfopatologia polipilor colonici pre#int% ur!%toarele for!eK
-polipi adenomatoi E sunt cei !ai frecveni 2peste <:N5 ei put4nd fi de diferite !%ri!i
"i for!e, sesili, se!ipediculai sau pediculai, constituind veritabile st%ri precanceroase pentru
cancerul colorectal$ Microscopic polipii adeno!ato"i pot fi de trei tipuriK
-adenoa!e tubulare 2cele !ai frecvente5H
-adenoa!e viloase 2papilare5H
-adenoa!e tubulo-viloase 2!i9te5$
-polipii hiperplazici E de di!ensiuni !ici, se de#volt% la nivelul colonului ter!inal
2sig!oid "i rect5 de obicei, av4nd potenial !align foarte redusH
-polipii inflamatori E cel !ai des apar Fn rectocolita 6e!oragic% "i boala Cro6n, dup% o
evoluie de ani a boliiH se pot pre#enta sub for!% de pseudopolipi cu caracter infla!ator "i
regenerativ "i sub for!a polipilor inflamatori veritabili care se caracteri#ea#% Fn plus prin
pre#ena esutului de granulaie care !odific% structura !ucoasei 2au risc !align5$
Dia01234ic
'e pune pe ba#aK E si!pto!atologiei clinice
- e9plor%rilor paraclinice$
Ma1i;e349ri cli1ice E si!pto!atologia clinic% a polipilor colonici este necaracteristic%,
nesiste!ati#at% "i de cele !ai !ulte ori este absent, diagnosticul de polipi colonici preci#4ndu-
se cu oca#ia investigaiilor paraclinice pentru alte suferine sau cu oca#ia autopsiei$
-olipii colonici devin si!pto!atici Fn pre#ena co!plicaiilor 2infla!aie, 6e!oragie,
ulceraie, oclu#ie5, c4nd di!ensiunile polipilor sunt !ai !ari sau Fn ca# de !aligni#are$
-acienii pot pre#enta constipaie 2locali#are Fn colonul distal5 sau diaree 2locali#are Fn colonul
pro9i!al5, dureri abdo!inale difu#e, nesiste!ati#ate "i balon%ri$ *9a!enul fi#ic este de cele
!ai !ulte ori nor!al$
*ndoscopia digestiv% inferioar% E rectoscopia, sig!oidoscopia fle9ibil% "i colonoscopia E
preci#ea#% pre#ena polipilor, ofer% posibilitatea biopsiei "i evidenierii naturii benigne "i
totodat% ofer% posibilitatea polipecto!iei endoscopice$
17=
*coendoscopia E co!pletea#% !ai nou colonoscopia cu posibilitatea evidenierii
e9tensiei le#iunii Fn peretele intestinal, pre#ena adenopatiei loco-regionale 2Fn ca# de
!aligni#are5 precu! "i decelarea le#iunilor !ici care scap% colonoscopiei$
*9a!enul radiologic 2irigografia5 cu dublu contrast preci#ea#% pre#ena polipilor sub
for!a i!aginilor lacunare$
.estul He!ocult sau He!o ]uant este util pentru evidenierea 6e!oragiilor oculte
2polipii care dep%"esc 2 c! s4ngerea#% frecvent5$
Deter!in%ri en#i!atice 2ornitindecarbo9ila#a5 Fn diagnosticul precoce al polipilor la
pacienii cu predispo#iie ereditar%$
I!portana diagnostic% a polipilor colonici re#id% Fn posibilitatea de !aligni#are a
polipilor adeno!ato"i 2care sunt "i cei !ai frecveni5$ 1n acest sens se discut% foarte !ult
despre secvena adeno! E carcino! Fn patologia !align% a colonului$
Tra4a8e14
.rata!entul curativ al polipilor colonici este polipecto!ia 2endoscopic% sau c6irurgical%5
cu e9a!en 6istopatologic al Fntregii !ase tu!orale$
1n ca#ul polipo#ei !ultiple e9tinse la unul sau dou% seg!ente din colon se practic%
colecto!ia seg!entar% iar dac% este vorba de o polipo#% difu#% se practic% colecto!ia total%$
POLIPO#ELE GASTROINTESTINALE
'e caracteri#ea#% prin pre#ena polipilor la nivelul Fntregului tract digestiv "i prin
pre#ena !anifest%rilor e9tradigestive Fn cele !ai !ulte ca#uri$
-olipo#ele gastrointestinale se pre#int% sub for!a !ai !ultor sindroa!e "i variet%i$ *le
pot fi ereditare "i non-ereditare$
'e clasific% astfelK
,5 -olipo#ele ereditareK
-polipo#e adeno!atoaseK
-polipo#a adeno!atoas% fa!ilial%
-sindro!ul &ardner
-sindro!ul .urcot
-polipo#a adeno!atoas% colonic% atenuat%
-polipo#e 6a!arto!atoaseK
-sindro!ul -eut#-Reg6ers
-polipo#a fa!ilial% juvenil%
-boala CoSden
-ganglioneuro!ato#a fa!ilial%
85 -olipo#ele non-ereditareK
-sindro!ul CronGnite-Canada
-6iperpla#ia li!foid% !edular%
-polipo#a li!fo!atoas%
-polipo#a 6iperplastic%
-polipo#a infla!atorie
P2li526a a<e128a42a39 ;a8ilial9
,feciune trans!is% auto#o!al do!inant prin !utaii la nivelul genei ,-C locali#ate pe
braul lung al cro!o#o!ului :, repre#ent4nd cea !ai frecvent% for!% de polipo#%
adeno!atoas%$
1n general polipii sunt !ici, devin si!pto!atici la v4rste de )?-): ani prin dureri
abdo!inale difu#e "i rectoragii$ -re#int% risc !are de !aligni#are$
17>
Si1<r28ul Gar<1er
(epre#int% for!a de polipo#% fa!ilial% asociat% cu osteoa!e ale !andibulei, craniului "i
oaselor lungi, c6iste epider!ice !ultiple "i fibroa!e cutanate$ 'e trans!ite auto#o!al
do!inant$
Si1<r28ul Turc24
*ste o for!% rar% de polipo#% colonic% asociat% cu tu!ori ale siste!ului nervosK glioa!e,
glioblastoa!e, !eduloblastoa!e, astrocitoa!e$
P2li526a a<e128a42a39 c2l21ic9 a4e1ua49
Caracteri#at% prin nu!%r redus de polipi colonici asociai cu adenoa!e gastrice "i
duodenale "i uneori cancer a!pular$
Si1<r28ul Peu46.(e0Ber3
-olipo#% rar%, cu trans!itere auto#o!al do!inant%, se caracteri#ea#% prin asocierea
polipilor colonici 6a!arto!ato"i, a polipilor jejunali "i ileali cu !odific%ri cutanate 2pig!ent%ri
brune, lenticulare perioral, Fn jurul nasului, pe !4ini "i pe !e!brele inferioare5$
P2li526a Ou7e1il9 ;a8ilial9
Caracteri#at% prin apariia polipilor 6a!arto!ato"i p4n% la 2? ani din via%, Fn nu!%r
redus c6iar "i unici, cu locali#are colonic%, gastric% sau e9tin"i pe tot traiectul tubului digestiv$
Si1<r28ul Cr21N1i4e.Ca1a<a
-olipo#% non-ereditar% care asocia#% polipilor generali#ai le#iuni distrofice ale degetelor,
6iperpig!ent%ri cutanate, diaree, sc%dere ponderal%, alopecie$
MEGACOLONUL
(epre#int% afeciunea colonului de origine congenital% sau dob4ndit%, caracteri#at% prin
dilatarea unui seg!ent colonic 2peste ;,: c! sig!oidul "i colonul descendent5, !anifestat%
clinic prin constipaie$
Megacolonul congenital 6boala Hirschprung7
*ste afeciunea colonului deter!inat% genetic "i caracteri#at% prin dilatarea unui seg!ent
din colon, dilatare produs% de o Fngustare a seg!entului distal din colon 2cel !ai frecvent
rectul5, Fngustare deter!inat% de lipsa congenital% a celulelor ganglionare din ple9urile Meisner
"i ,uerbac6$ Megacolonul congenital este cunoscut "i ca agangliono#a colonic%$
8oala apare cu o inciden% Fntre 1M:??? E 1M1???? nou-n%scui, !ult !ai frecvent la se9ul
!asculin 2raport 2,:-2,<K1 8KF5$
Morfopatologic, boala Hirsc6prung se caracteri#ea#% !acroscopic prin pre#ena regiunii
steno#ate care poate ocupa o lungi!e de #eci de centi!etrii 2p4n% la ):-7? c! cel !ai
frecvent5, tot colonul sau p4n% la 2-) c! 2for!e rare5"i o regiune supraiacent% dilatat%H
!icroscopic se constat% absena celulelor ganglionare din ple9urile ,uerbac6 "i Meissner$
Dia01234ic - se pune pe ba#aK

1n !egacolonul congenital si!pto!ele apar dup% pri!ele 2 #ile de la na"tere 2Fn
!ajoritatea ca#urilor5 prin lipsa eli!in%rii !econiului , eli!inare care se produce e9plo#iv Fn
ur!a unui tu"eu rectal care cobstat% lipsa !ateriilor fecale Fn rect sau Fn ur!a ter!o!etri#%rii$
1:?
F%r% sti!ulare !ecanic% se instalea#% constipaia Fnsoit% de v%rs%turi, inapeten%, balon%ri$
*9a!enul fi#ic evidenia#% abdo!enul !eteori#at$
+a sugarii !ari "i la copii, !egacolonul congenital se !anifest% prin constipaie 2scaun
la <-= #ile5, reducerea apetitului, !eteoris! abdo!inal, stagnare Fn cre"tere$ *fectuarea
tu"eului rectal evidenia#% ca "i la nou-n%scui absena !ateriilor fecale din rect$
+a adult !egacolonul congenital se Fnt4lne"te foarte rar "i nu!ai atunci c4nd seg!entul
steno#at nu dep%"e"te 2 c!, av4nd ca !anifest%ri clinice constipaia ap%rut% Fnc% din copil%rie$
*9a!enul radiologic - const4nd din radiografia abdo!inal% pe gol care evidenia#%
distensia !arcat% a colonului distal "i absena ga#elor Fn rect "i sig!oidH irigografia evidenia#%
Fn special pre#ena seg!entului steno#at 2rect "i eventual sig!oid5 "i a seg!entului supraiacent
dilatat$
*9a!enul endoscopic E rectosig!oidoscopia evidenia#% dia!etrul rectal !ic, f%r%
le#iuni organice, absena !ateriilor fecale la acest nivel "i pre#ena !ateriilor fecale Fn cantitate
!are deasupra rectului$
Mano!etria anorectal% E evidenia#% presiune crescut% la nivelul sfincterului anal "i
lipsa rela9%rii sfincterului anal intern Fn ur!a distensiei rectale$
8iopsia rectal% E cel !ai frecvent prin rectosig!oidoscopie, preci#ea#% diagnosticul
po#itiv$
1n stabilirea diagnosticului po#itiv, trebuie ar%tat c% nu!ai Fntr-un procent de 1:-1;N,
!egacolonul congenital este preci#at la nou-n%scui$
Tra4a8e14
.rata!entul este nu!ai c6irurgical "i const% din colosto!ie ur!at% de intervenia
c6irurgical% definitiv% 2anasto!o#% Fntre #ona nor!al inervat% "i anus5$
CONSTIPA!IA
Constituie un sindro! frecvent Fnt4lnit Fn lu!ea occidental%, a c%rui definiie este uneori
dificil de dat "i se caracteri#ea#% prin Fncetinirea progresiunii !ateriilor fecale prin colon 2c4nd
vorbi! de constipaie de transport5 sau prin tulburarea evacu%rii coninutului rectal 2constipaie
de evacuare5, !ateriile fecale eli!inate av4nd Fntotdeauna o consisten% crescut% iar nu!%rul
scaunelor este de sub )Ms%pt%!4n%$
Fi#iopatologic constipaia poate fiK
- de transport E cau#at% de 6ipotonia sau uneori de 6ipertonia colonuluiH
- de vacuare E c4nd este tulburat refle9ul rectal de evacuare "i se instalea#% disc6e#ia
rectal%H
- de retenie E deter!inat% de !odific%ri ale dia!etrului colonic 2!egacolon, dolicolon,
!egarect5H
- dat% de obstrucie E apare Fn steno#ele benigne sau !aligne ale colonului "i canalului
analH
- detre!inate de regi!ul ali!entar E consu! e9agerat de ali!ente prelucrate "i absena
fibrelor vegetale$
1n funcie de cau#ele apariiei, constipaia se clasific% FnK
- constipaie pri!ar% 26abitual%5H
- constipaie secundar%$
-onstipaia secundar este deter!inat% de o !ultitudine de boli care pot produce
tulbur%ri funcionale ale lu!enului colonic 2boli !etabolice "i endocrine, boli neurologice,
colageno#e, into9icaii cu plu!b, !ercur etc5, reali#4nd constipaia secundar% funcional% "i
boli cu le#iuni organice la nivelul colonului 2afeciuni ano-rectale, le#iuni rectale, afeciuni
1:1
colonice de la procese infla!atorii p4n% la tu!ori !aligne5 reali#4nd constipaia secundar%
organic%$
-onstipaia primar 6habitual7 constituie for!a de constipaie cea !ai frecvent Fnt4lnit%
Fn patologia digestiv%, fiind deter!inat% de !ai !uli factoriK
- se9ul E constipaia este !ai frecvent% la fe!eiH
- v4rsta E persoanele v4rstnice pre#int% Fntr-un procentaj !ult !ai !are constipaie
6abitual%H
- sedentaris!ul E repausul prelungit la pat sau lipsa e9arciiilor fi#ice favori#ea#%
constipaiaH
- ali!entaia E cea s%rac% Fn fibre vegetale favori#ea#% !ult instalarea constipaieiH
- !edica!entele E constipaia este favori#at% de abu#ul de la9ative, consu!ul
analge#ice, opiacee, antispastice, antidepresive etc$
- co!porta!entul psi6ic "i de !ulte ori neglijarea refle9ului de defecare E pot duce la
instalarea constipaiei$
Dia01234ic E se pune peK
Si85428a42l20ia cli1ic9 E constipaia poate debuta Fnc% din copil%rie 2cau#a fiind cu
!are probabilitate o ano!alie congenital%5, poate debuta la v4rst% !atur% 2cau#ele put4nd fi
!ultiple5 sau debutea#% la v4rst% Fnaintat% 2Fn acest ca# cau#a frecvent% este cancerul colonic5$
1n constipaia de lung% durat%, Fn afara scaunelor reduse s%pt%!4nal, !ult ti!p nu apar
alte si!pto!e$ 1n constipaia recent% 2frecvent cau#at% de tu!ori colonice5 apar durerile
abdo!inale care pot fi difu#e sau locali#ate Fn flancuri, sau dureri Fn !icul ba#in Fnsoite de
tenes!e rectale, dureri care se a!eliorea#% dup% defecaieH sunt Fnsoite de balonare, flatulen%,
uneori inapeten%, transpiraii, palpitaii, inso!nii$ Materiile fecale sunt de consisten% !ult
crescut%, volu!inoase sau frag!entate 2scibale5$
*9a!enul fi#ic evidenia#% abdo!enul u"or !eteori#at, palparea fecalelor sub for!a
unor tu!ori !ici, !obile sau tu!ori !ari, volu!inoase 2fecalo!5$
.u"eul rectal, reco!andat de fiecare dat%, evidenia#% pre#ena !ateriilor fecale Fn rect,
de consisten% !ult crescut%$
*9a!enul endoscopic E const4nd din rectosig!oidoscopie "i colonoscopie E evidenia#%
pre#ena sau absena le#iunilor la nivelul !ucoasei "i lu!enului colonic$
*9plorarea radiologic% E cea !ai eficient% este irigografia ce evidenia#% di!ensiunile
colonului, !odific%ri de po#iie "i pre#ena sau absena le#iunilor organice Fn lu!enul colonic$
*cografia abdo!inal% "i endosonografia rectal% sunt e9plor%ri paraclinice care pot
evidenia le#iuni ale !ucoasei, ale peretelui colonic sau le#iuni ale organelor din jur "i Fn
pri!ul r4nd pre#ena adenopatiilor #onale$
,lte e9plor%ri E !%surarea ti!pului de tran#it colonic, !ano!etria ano-rectal%,
elecro!iografia sfincterului anal e9tern E sunt utile Fn evaluarea unei constipaii funcionale$
Tra4a8e14
-entru tratarea "i co!baterea constipaiei rolul cel !ai i!portant revine asigur%rii unui
regi! igieno-dietetic corespun#%tor, apoi reorientarea pacienilor pentru ur!%rirea "i
respectarea riguroas% a refle9ului de defecare ur!ate de trata!entul !edica!entos "i, Fn
anu!ite situaii, de trata!entul c6irurgical 2le#iuni organice colonice5$
,sigurarea unui regi! igieno-dietetic Fnsea!n% un regi! e9act al orelor de !as% "i un
regi! ali!entar bogat Fn fibre vegetale 2consu! de fructe, legu!e, t%r4e de gr4u5 plus o
6idratare corespun#%toareK 1-1,: + lic6ideM#i$ +egu!ele "i fructele cu un coninut bogat Fn fibre
1:2
vegetale, reco!andate Fn constipaie suntK f%ina de gr4u integral%, ov%#ul, fulgii de poru!b,
soia, nuci, alune, fasole "i !a#%re uscat%, !orcovi , var#%, prune, struguri, piersici, pere,
s!oc6ine$
.ratamentul medicamentos
'e reco!and% Fn pri!ul r4nd folosirea la"ativelor care pot fiK la9ative de volu!
2sterculia5, la9ative e!oliente 2oleul de parafin%5, la9ative 6pieros!olare 2lactulo#%, lacto#% "i
sorbitol5 "i la9ative sti!ulante 2oleul de ricin, antrac6inonele "i derivai de difeniluretan E
Ciocola9, Fenisan, Dulcola95$
'e folosesc "i pro+inetice i reglatoare ale motilitii intestinale K !etoclopra!ida,
Debridat, 'pas!o!en$
INTESTINUL IRITABIL
(epre#int% afeciunea intestinal% f%r% substrat organic caracteri#at% prin tulbur%ri de
tran#itK diaree sau constipaie "i durere abdo!inal% la care se pot asocia distensia "i balonarea
abdo!inal%$
Intestinul iritabil are o prevalen% de 2?N Fn r4ndul populaiei generale, afect4nd cu
predilecie persoanele cu v4rste Fntre )?-:? ani, se9ul fe!inin fiind de dou% ori !ai !ult
afectat dec4t cel !asculinH afeciunea repre#int% apro9i!ativ 7?N din totalul bolilor
funcionale digestive$
De fapt intestinl iritabil repre#int% una dintre cele !ai frcvente afeciuni ale tubului
digestiv Fn %rile de#voltate$
*tiologic, nu este preci#at% nici o cau#% direct% Fn producerea si!pto!atologiei
intestinului iritabil$ 'e consider% c% se produce o cre"tere a !otilit%ii intestinale "i o cre"tere a
sensibilit%ii viscerale la diver"i sti!uli$
Ca factori de risc Fn declan"area sau agravarea si!pto!elor din intestinul iritabil, !erit%
subliniaiK
-stresul E la peste :?N dintre pacienii cu intestin iritabil e9ist% Fn ana!ne#% o trau!%
!ajor% 2deces Fn fa!ilie, divor, insucces profesional etc$5H
-tulbur%ri psi6ice E influenea#% foarte !ult si!pto!atologia 2la bolnavii fobici,
trau!ati#ai, an9io"i, depresivi etc$5H
-factori ali!entari E se incri!inea#% regi!ul de#organi#at al !eselor, e9cluderea
fibrelor vegetale din ali!entaie, intoleran% sau alergie la unele ali!enteH
-afeciuni ano-rectale E 6e!oragii, fistule, fisuri, pot declan"a si!pto!atologia
intestinului iritabil$
Dia01234ic
De fapt, diagnosticul de intestin iritabil este un diagnostic de e9cludere care se ba#ea#%
peK
*ste do!inat% de tulbur%rile de tran#it "i durerea abdo!inal% la care se asocia#% distensie
abdo!inal%, flatulen% , uneori eructaii "i regurgitaii "i rareori v%rs%turi$
.ulbur%rile de tran#it se !anifest% prinK
-constipaie 2trei scaune pe s%pt%!4n%5 E e!isie de fecala dure, consistente,
frag!entate E scibale, Fnsoit% sau nu de sen#aia de defecare inco!plet%H
-diaree 2trei scaune pe #i5 E e!isie de scaune !oi, i!perioase, de obicei di!ineaa sau
dup% stresuri$ De !ulte ori pacienii eli!in% la Fnceput un scaun consistent apoi
scaune !oi$
1:)
Durerea abdo!inal% E este foarte variat%K de la dureri vagi, necaracteristice, la dureri sub
for!% de colici, alteori dureri vii, invalidante, locali#ate perio!bilical, Fn flancul st4ng sau
drept sau Fn 6ipogastru$ Durerea apare di!ineaa, dup% e!oii sau tresuri, dar niciodat%
noapteaH de cele !ai !ulte ori durerea se a!eliorea#% sau dispare dup% e!isie de fecala sau
ga#e$
*9a!enul fi#ic este aproape nor!al Fn !ajoritatea ca#urilor$ Uneori abdo!enul est
!eteori#at, pacienii pre#int% sensibilitate la palpare Fn anu!ite #one abdo!inale 2flancuri, fosa
iliac% st4ng%, 6ipogastru5, alteori se palpea#% coarda colic% st4ng% sensibil%$
Diagnosticul de intestin iritabil este sugerat de natura cronic% a si!pto!atologiei, f%r%
repercursiuni asupra st%rii generale a pacientului, fiind a"a cu! a! !ai spus, un diagnostic de
e9cludere$
1n pre#ent, pentru diagnosticul po#itiv, e9ist% criteriile Manning "i !ai nou, criteriile
8omaK
-si!pto!e continui sau recurente caracteri#ate prinK durere continu% sau disconfort care
cedea#% la defecare "iMsau !odific%ri de frecven% "iMsau consisten% a scaunelor "i dou% sau
!ai !ulte din ur!%toarele, pentru cel puin un sfert din oca#ii sau #ileK
- frecvena scaunului !odificat% 2!ai !ult de trei scaune pe #i sau !ai
puin de trei scaune pe s%pt%!4n%5H
-for!a scaunului alterat% 2!oale, apos, cu scibale5H
-pierderi de !ucusH
-balon%riH
-sen#aie de distensie abdo!inal%$
Intestinul iritabil evoluea#% in ) for!e clinice
-intestin iritabil cu predo!inena constipaiei
-intestin iritabil cu predo!inena diareei
-intestin iritabil cu predo!inena balon%rilor, distensiei abdo!inale "i a durerilor$
'e efectuea#% pentru e9cluderea afeciunilor organiceK
-probele biologice 26e!oleucogra!a, ionogra!a, calce!ia, 3'H etc$5H
-rectosig!oidoscopia "i colonoscopia E nu evidenia#% !odific%ri patologiceH
-irigoscopis, irigografia E Fn afara unui colon 6iper6austrat nu evidenia#% alte
!odific%ri patologiceH
-radiografia gastro-duodenal% 2pentru e9cluderea unor afeciuni ale tubului digestiv
superior5H
-studiul !otilit%ii colonice E foarte util, dar nu a intrat Fnc% Fn practica clinic% curent%$
Tra4a8e14
Ur!%re"te ur!%toarele obiectiveK
-psi6oterapia
-regi! igieno-dietetic
-trata!ent !edica!entos$
-si6oterapia va l%!uri bolnavul asupra faptului c% are o suferin% f%r% riscuri$
Dieta va consta din ali!ente f%r% restricii deosebite, bolnavul va fi acela care va e9clude
din ali!entaie ali!entele care Fi crea#% proble!e$I!portante suntK un regi! ali!entar
ec6ilibrat, orar regulat al !eselor "i lini"te Fn ti!pul !esei$
.ratamentul medicamentos!
-constipaia va fi tratat% prin Ila9ativeJ de volu! 2t%r4e de gr4u5H
-diareea se va trata cu produ"i opioi#i 2I!odiu!5H
-anticolinergicele care au efect de sti!ulare a contractilit%ii intestinale "i di!inuea#%
efectul gastro-colic i!ediat postprandialH
-absorbante de ga#eH
1:7
-proGinetice 2!etoclopra!ida, cisapridul5la cei cu tulbur%ri dispeptice de etaj superior
abdo!inal, precu! "i reglatoare de !otilitate intestinal% 2Debridat5H
-antidepresive "i an9iolitice$
A"EC$IUNI ANO.RECTALE BENIGNE
'unt afeciuni frecvente Fn cadrul patologiei digestive, av4nd o etiologie !ultipl% "i
divers%$
Cele !ai des Fnt4lnite afeciuni ano-rectale suntK
-6e!oroi#ii
-fisura anal%
-fistula anal%
-prolapsul rectal
-pruritul anal
-incontinena anal%$
"EMOROI#II
He!oroi#ii, at4t cei interni c4t "i cei e9terni, repre#int% dilataii varicoase ale circulaiei
venoase din siste!ul port E6e!oroi#ii interni, "i din siste!ul cav inferior E6e!oroi#ii e9terni$
Din punct de vedere etiologic, Fn apariia 6e!oroi#ilor intervin ur!%torii factoriK
-6ipertensiunea portal%H
-!ecanici 2e9plicat prin efortul de defecaie repetat5H
-infla!atori 2trecerea !ateriilor fecale prin canalul anal produce iritaia "i
infla!aia local% care se trans!ite "i la venele 6e!oroidale5$
Dia01234ic
'e pune pe ba#a Esi!pto!atologiei clinice
He!oroi#ii se !anifest% clinic Fn principal prin durere, rectoragie "i prolaps 6e!oroidal,
!anifest%ri caracteristice cri#ei 6e!oroidale 2infla!aiei acute5$ 1n afar% de acestea !ai apare
u"oar% jen% la defecaie, !ici iritaii locale "i prurit anal$ 1n acest ca# la e9a!enul obiectiv al
regiunii anale se constat% pre#ena 6e!oroi#ilor sub for!a varicelor flasce O J!arisca
6e!oroidal%J$
2urerea caracteristic% cri#ei 6e!oroidale, de !ulte ori este o durere vie, accentuat% de
defecaie, alteori apare sub for!% de arsur%, put4nd fi Fnsoit% de tenes!e rectale$
8ectoragia constituie si!pto!ul cel !ai constant Fn 6e!oroi#i "i se poate !anifesta sub
for!a unei 6e!oragii !ici 2s4ngele tapetea#% !ateriile fecale sau c4teva pic%turi de s4nge ro"u
dup% eli!inarea !ateriilor fecale5 sau sub for!a unei 6e!oragii !asive, care poate duce la
instalarea unei ane!ii acute post6e!oragice severe$
1rolapsul hemoroidal apare de obicei Fn tro!bo#ele 6e!oroidale !ari, c4nd dup% actul
defecaiei 6e!oroi#ii prolabea#% Fn afar%H la Fnceput se reduc singuri, pentru ca apoi reducerea
s% fie efectuat% !anual$
*9a!enul obiectiv const4nd din inspecia anal%, perianal% "i perineal% "i tu"eul rectal, au
o i!portan% deosebit% Fn diagnosticul 6e!oroi#ilor$
1::
Constau Fn efectuarea anoscopiei "i rectosig!oidoscopiei care vor co!pleta e9a!enul
fi#ic$
*9a!enul endoscopic evidenia#% pre#ena nodulilor 6e!oroidali interni "i e9terni
2co!plicai5 sub for!% de dilataii venoase de diferite !%ri!i care, de !ulte ori pot ocupa
Fntreaga circu!ferin% a orificiului anal, av4nd aspect de g6irland%$ 3aloarea e9a!enului
endoscopic este dat% "i de e9cluderea altor afeciuni !ult !ai grave, Fn pri!ul r4nd a
cancerului anal sau rectal$
Tra4a8e14
.rata!entul 6e!oroi#ilor cuprindeK
-regi!ul igieno-dietetic
-trata!entul !edical
-trata!entul c6irurgical$
8egimul igieno#dieteric
Const% din grija pentru asigurarea unui scaun #ilnic, igien% local% dup% fiecare defecaie
"i un regi! ali!entar cu e9cluderea condi!entelor "i a b%uturilor alcoolice, consu! de
ali!ente bogate Fn fibre vegetale$
.ratamentul medical
'e ba#ea#% cel !ai !ult pe folosirea supo#itoarelor "i a po!e#ilor locale care conin de
obicei aneste#ice, antiseptice, antibiotice, anticoagulante "i !edicaie venotrop%$ Cu !are
utilitate practic% sunt preparatele tipi#ateK -roctolog "i -rocto-glBvenol supo#itoare "i unguent,
ad!inistrate c4te 2-) supo#itoareM#i ti!p de <-1? #ile "i unguente o dat% sau de dou% ori pe #i,
dup% igiena local%$
(areori, la pacienii cu 6e!oroi#i Fn cri#% se reco!and% ad!inistrarea de reglatoare ale
!otilit%ii intestinale 2Debridat, 'pas!o!en5 "i a troficelor venoase cu efect "i antiinfla!ator
2Detrale95$
(eco!andat atunci c4nd cri#a 6e!oroidal% nu se re#olv% cu trata!entul !edical, c4nd
6e!oragia este !asiv% sau c4nd suferinele pacientului sunt e9pri!ate$
'ub aneste#ie local% se practic% 6e!oroidecto!ia$
Intervenia c6irurgical% nu se practic% atunci cnd 6e!oroi#ii de insoesc de infla!aie
anal% sever% sau s4nd 6e!oroi#ii sunt asocoai rectocolitei 6e!oragice$
ISURA ANAL
(epre#int% o ulceraie longitudinal% a canalului anal, produs% cel !ai frecvent de trecerea
unor !aterii fecale volu!inoase Fn ti!pul efortului de defecaie$ Fisura anal% se asocia#%
frecvent 6e!oroi#ilor$
Dia01234ic
'e stabile"te pe ba#a si!pto!elor clinice, Fn pri!ul r4nd pe durere care este vie, sub
for!% de arsur% ap%rut% brusc dup% un efort de defecatie !are, cu iradiere spre coccis sau
!e!brele inferioare, durere Fnsoit% uneori de rectoragie, "i pe ba#a inspeciei regiunii anale, a
tu"eului rectal 2durerea se accentuea#% !ult la aceast% !anevr%5 "i a rectoscopiei care va
evidenia pre#ena fisurii$
Tra4a8e14
.rata!entul fisurii anale este !edica!entos 2ase!%n%tor trata!entului 6e!oroi#ilor5 "i
c6irurgical prin fisurecto!ie$
1:;
ISTULA ANAL
(epre#int% co!unicarea patologic% dintre canalul anal "i perineu, ap%rut% cel !ai
frecvent dup% o infecie a glandelor cripticeH de ase!enea, !ai pot apare Fn infecii grave ale
pelvisului, Fn boala Cro6n, Fn diverticulite, Fn tuberculo#a intestinal% etc$
1n funcie de !odul de desc6idere a orificiului e9tern fistulos, fistulele se clasific% Fn !ai
!ulte for!e, dintre care dou% sunt !ai des Fnt4lniteK
-fistula intersfincterian%
-fistula trans sfincterian%$
Dia01234ic
Diagnosticul po#itiv al fistulei anale porne"te de la acu#ele bolnavului care pre#int% o
secreie purulent% perianal% sau perineal% 2care p%tea#% lenjeria5 "i uneori dureri "i arsuri la
defecaie$
Confir!area fistulei se face prin inspecia regiunii anale "i perineale "i prin palparea
digital%H uneori, pre#ena orificiului intern este obiectivi#at% prin rectosig!oidoscopie$
Tra4a8e14
'ingurul trata!ent curativ este cel c6irurgical care const% Fn fistuloto!ie$
PROLAPSUL ANAL
*ste o afeciune anorectal% !ai rar Fnt4lnit%, caracteri#at% prin prolapsul !ucoasei
rectale sau prin prolapsul peretelui anal$
,pare at4t Fn copil%rie c4t "i la aduli 2de obicei la fe!ei peste 7? ani5$
-rolapsul rectal se asocia#% bolii 6e!oroidale, atoniei sfincterului anal, interveniilor
c6irurgicala Fn #ona anal% sau la nivelul perineului$
-rolapsu rectal Fn evoluie poate fi reductibil sau inductibil$
-acienii pre#int% disconfort anal, arsuri anale, incontinen% anal%, rectoragii "i uneori
ulceraii$
Tra4a8e14ul este Fntotdeauna c6irurgical$
PRURITUL ANAL
-ruritul anal se !anifest% prin sen#aie de !4nc%ri!e anal%, uneori sup%r%toare pentru
pacient, fiind cau#at de le#iuni ale regiunii anorectale, de le#iuni cutanate perineale, afeciuni
uro-genitale "i afeciuni generale$
1n general igiena precar% anorectal% 2Fn special !urd%rirea cu fecale5, u!iditatea e9cesiv%
a regiunii perianale, precu! "i scurgerile anorectale sunt cau#e deter!inante ale pruritului anal$
-ruritul anal !ai poate apare Fn epider!ofiii "i candido#e locale, Fn para#ito#e digestive
2o9iura#%5, Fn psoria#is, Fn diabetul #a6arat$
1n diagnosticul pruritului anorectal, foarte i!portant% este preci#area cau#ei care
deter!in% pruritul$
Tra4a8e14
Const% Fn pri!ul r4nd din educarea pacienilor Fn !eninerea unei igiene corespun#%toare
a regiunii anale "i perineale$ 'e reco!and% b%i de "e#ut$ Dac% pruritul este sup%r%tor "i sunt
pre#ente scurgri se reco!and% !icroclis!e rectale$ 'e ad!inistrea#% unguente anti!icotice$ 1n
para#ito#e se face trata!ent per os antipara#itar$
1:<
INCONTINEN!A ANAL
*ste afeciunea anal% caracteri#at% prin tulburarea defecaiei, const4nd Fn perturbarea
sfincterului anal, care nu !ai este capabil s% opreasc% !ateriile fecale Fn rect$
Cau#ele producerii incontinenei anale sunt !ultiple, fiind repre#entate de K
-trau!atis!e ale regiunii anale 2na"teri laborioase, accidente5H
-ano!alii congenitale anorectaleH
-abcese, fistule perianaleH
-sindro! diareic 2di#enteric, 6oleric5H
-neuropatii 2diabet #a6arat, leuconevra9it% etc5
-prolaps rectalH
-constipaie cronic%$
,feciunea este !ai frecvent% la fe!ei 2Fn special la !ultipare "i la cele cu cistorectocel5
"i la persoanele Fn v4rst%$ +a copiii p4n% la 7 ani nu este considerat% boal%$
Dia01234ic
Diagnosticul incontinenei anale porne"te de la si!ptologia clinic%, pacienii relat4nd
pierderile per!anente de fecale cu !urd%rirea lenjeriei, pierderi care sunt Fnsoite de arsuri
locale "i prurit$ *9a!enul local evidenia#% !ateriile fecale, pre#ena erite!ului, a ec#e!elor "i
uneori a ulceraiilor$
*fectuarea tu"eului rectal va obiectivi#a lipsa de contractilitate a sfincterului anal$
*9a!enul obiectiv general poate evidenia se!nele bolii de ba#% Fn care apare
incontinena$
Dintre e9plor%rile paraclinice, !ano!etria anorectal% este cea !ai precis% pentru
diagnostic$ (ectosig!oidoscopia se indic% pentru e9cluderea unor suferine rectale organice
2tu!ori, rectocolit% 6e!oragic%, boala Cro6n5$ 1n centrele de cercetare se folose"te
endosonografia$
Tra4a8e14
*ste vorba Fn principal de trata!entul bolii de ba#% care va re#olva Fn !are parte "i
incontinena$
+a pacienii v4rstnici se vor asigura toate condiiile de Fngrijire "i igien% per!anent%$

1:=

Gastroenterologie Practică (Valeriu Sbârcea) 2002

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Gastroenterologie Practică (Valeriu Sbârcea) 2002

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

GASTROENTEROLOGIE PRACTIC

S-ar putea să vă placă și