1

UNIVERSITATEA TITU MAIORESCU

FACULTATEA DE PSIHOLOGIE












BAZELE PSIHOTERAPIEI COGNITIV-
COMPORTAMENTALE




















2



INTRODUCERE



1.Coordonatorul cursului este lector univ. drd. Valentina Neacu, profesor titular al
Facultii de Psihologie a Universitii Titu Maiorescu.




CURSUL


1.Introducere

Curs de un semestru


2.Prescriere

Cursul const n prezentarea curentelor i conceptelor de baz n psihoterapia cognitiv-
comportamentale.

3.Coninut

n acest curs vor fi studiate principalele noiuni i problematici ale psihoterapiei
cognitiv-comportamentale.












3


PRELEGEREA 1
BAZELE PSIHOTERAPIEI COGNITIV-COMPORTAMENTALE



Coninuturi:
1.1. Introducere n psihoterapia cognitiv-comportamental
1.2. Recunoaterea distorsiunilor cognitive
1.3. Structura demersului terapeutic cognitiv-comportamental
1.4. Psihoterapia raional-emotiv


Obiective:
1. Introducerea n structurile cognitiv-comportamentale
2. nelegerea disfuncionalitilor cognitive
3. Familiarizarea cu conceptele specifice psihoterapiei raional-emotive

Precerine:
Cunotine de psihologie cognitiv i psihopatologie

Expunere:
1.1. Introducere n psihoterapia cognitiv-comportamental
Principiul de baz al terapiei cognitiv-comportamentale este c modurile n care
individul se comport sunt determinate de situaiile indicate i de felul n care
subiectul le interpreteaz (Irina Holdevici, 1996, pag.104). Astfel, gndurile i
atitudinile subiectului, i nu doar evenimentele exterioare, influeneaz strile afective ale
persoanei. De pild, un depresiv i spune totul e lipsit de sens, iar un anxios se gndete
frecvent ce va fi dac...? Dei aceste gnduri negative sunt distorsionate exagerat i
lipsite de temei logic, ele creeaz impresia c au o baz real.
Psihoterapia cognitiv are menirea de a-l ajuta pe subiect s-i formeze un alt set de
atitudini, mai realiste i cu un coninut pozitiv. Rezolvarea de probleme reprezint o latur
important a terapiei. Acest tip de terapie are la baz un demers de nvare, n care se
4
lucreaz concret cu clientul i se evalueaz permanent efectele pe care le au aceste
schimbri n comportament i n gndire. Terapia cognitiv se bazeaz pe o teorie a
personalitii care afirm c felul n care cineva gndete determin n mare masur felul n
care simte i se comport. Din punct de vedere cognitivist, personalitatea apare ca o
caracteristic individual a subiectului uman, care determin modul su particular de
interaciune social, prin care evalueaz impresiile, influenele i cerinele mediului i prin
care se difereniaz de ceilali (T.B.Sieler, n volumul Fondations of Cognitive Therapy,
1984, pag. 28); personalitatea se bazeaz pe structuri cognitive i pe sistemul structural
specific, pe care individul i l-a dezvoltat n timpul vieii i istoriei sale, pe baza
influenelor interne i externe. Schimbrile la acest nivel se pot produce pe mai multe ci,
prin dialog terapeutic persuasiv, sau prin participare direct.
Obiectivul principal al terapiei cognitiv-comportamentale este nvarea de noi
modele de comportament i a noi deprinderi de a face fa situaiei, altfel spus construirea
pattern-urilor (abilitilor) de rezolvare de probleme. Problema apare ca o stare iniial
indezirabil, o stare final dezirabil i o barier ntre starea iniial i cea final (F.Konig,
n volumul Fondations of Cognitive Therapy,1984, pag.137). Pentru rezolvarea
problemei persoana are nevoie, pe lng cunotinele specifice i de procedee de
construcie (euristici), care s-i permit nlocuirea datelor pe care nu le deine.
Dup George Ionescu (1985), terapia cognitiv apare ca un proces, cuprinznd
o serie de etape, ce are ca rezultat formarea modalitilor de rezolvare a problemelor
(problem solving) cu care este confruntat subiectul i formarea modalitilor de a
face fa (coping skills development) unor situaii noi i solicitante.
n concepia cognitivist dispoziiile noastre sufleteti sunt condiionate de
reprezentrile mentale, verbale, sau ilustrate prin imaginile pe care le avem despre
evenimentele care ne afecteaz i de monologurile care rezult. Terapia cognitiv este un
demers firesc, care permite subiectului s contientizeze aceste mecanisme i s-i schimbe
starea sufleteasc (P.Brinster,1997, pag.9).
Metafora psihoterapiei cognitive este: sticla pe jumtate plin.
S-a constatat c terapia cognitiv d rezultate la fel de bune ca medicaia
antidepresiv; diferena const n aceea c, dac se ntrerupe medicaia, depresia revine, pe
cnd clientul depresiv care a urmat psihoterapie rmne cu anumite tehnici de autoreglare
psihic. Pentru ca un subiect s se simt mai bine, el trebuie fcut s neleag c atitudinile
i gndurile declaneaz stri emoionale i c, dac i va modifica stilul de a gndi, se vor
modifica i strile afective, i comportamentul. n prezent, psihoterapia cognitiv i
5
comportamental ocupa locul nti n lume n ce privete eficiena (n rile anglo-saxone
acest tip de terapie este singurul pltit de ctre asigurrile medicale).
Terapia cognitiv i cea cognitiv-comportamental i ajut pe subieci n revizuirea
comportamentului, prin modificarea modului de a gndi. Persoana care reuete s-i
schimbe modelele negative de gndire va avea o imagine de sine mai bun, va tri mai
puine stri de depresie i anxietate, se va angaja n relaii satisfctoare cu ceilali i va
avea un randament mai bun n activitate.
Primul pas n aceste terapii l reprezint explicarea modului n care gndurile i
atitudinile influeneaz strile afective. Burns (1989) realizeaz o list care ilustreaz
modul n care gndurile sunt legate de strile afective ale persoanei:
STAREA AFECTIV GNDURILE DECLANATOARE

tristee, depresie subiectul nutrete gnduri legate de o pierdere (respingerea
de persoana iubit, pierderea serviciului, pierderi materiale,
eecul n ndeplinirea unui scop etc)


culpabilitate, ruine
subiectul crede c a rnit pe cineva sau c nu a reuit s
traiasc dup propriile standarde; culpabilitatea deriv din
autocondamnare; ruinea deriv din gndurile legate de
pierderea prestigiului.

suprare, iritare, resentimente subiectul crede c altcineva l nedreptete sau ncearc s
profite de pe urma sa.


frustrarea
implic gnduri legate de faptul c datele realitii nu
corespund expectaiilor persoanei; subiectul dorete ca
lucrurile s se fi desfurat altfel (referitor la propria
persoan sau la evenimente externe)

anxietate, ngrijorare, panic subiectul gndete c se afl n pericol deoarece se poate
produce un eveniment neplcut

inferioritate i sentiment de
subestimare
subiectul se compar cu cei din jur i ajunge la concluzia c
nu este att de valoros ca ei

singurtate subiectul i spune c este nefericit pentru c nu primete
suficient dragoste i atenie

lipsa de speran, descurajare subiectul e convins de faptul c necazurile sale vor continua
la nesfrit
6
Subiectul trebuie s contientizeze c, n ciuda convingerii sale cu privire la
validitatea gndurilor negative, majoritatea acestora sunt distorsionate i nerealiste. Burns
preciza faptul c, uneori, gndurile negative pot fi adevrate i realiste. n aceast situaie,
subiectul trebuie s nvee s accepte strile afective justificate i s fac fa adecvat
situaiei. Trebuie ns fcut diferena ntre strile adecvate i cele neadecvate; tristeea
este adecvat, disperarea - nu; ngrijorarea este adecvat, panica - nu. Burns pornete de la
ideea c subiectul doritor de autoperfecionare trebuie s sesizeze foarte bine distinciile
ntre gndurile realiste i emoiile adecvate situaiei, pe de o parte, i cele distorsionate,
autoperturbatoare, pe de alt parte.

1.2. Recunoaterea distorsiunilor cognitive
nainte de a se trece la descoperirea i combaterea gndurilor negative, clientul
trebuie s nvee s descopere distorsiunile cognitive ce apar des n modul lui de gndire.
Burns a catalogat peste zece tipuri de distorsiuni ale stilului de gndire:
1. stilul de gndire totul sau nimic se refer la tendina de apreciere a lucrurilor
n culori extreme (dac un lucru nu a fost realizat perfect, el va fi considerat ca fiind un
eec).
2. suprageneralizarea: subiectul consider c un eveniment negativ singular
reprezint un model care se va repeta la nesfrit, el utiliznd termeni ca totdeauna,
niciodat.
3. filtrarea mental cu concentrare asupra negativului: subiectul alege un singur
eveniment negativ i se concentreaz asupra lui astfel nct ntreaga realitate devine
deformat.
4. desconsiderarea pozitivului: subiectul respinge toate evenimentele pozitive,
afirmnd c acestea nu conteaz. Dac a realizat un lucru bun, i spune: nu este suficient
de bun, dac l-am fcut eu nseamn c era mult prea uor.
5. desprinderea unor concluzii pripite: interpretarea negativ a unor situaii cnd
nu exist suficiente date pentru a trage concluzia respectiv.
6. citirea gndurilor: subiectul conchide n mod arbitrar c o persoan i este
ostil, fr a verifica ns acest lucru.
7. ghicirea viitorului: subiectul prezice faptul c lucrurile vor lua o ntorstur
proast.
8. amplificarea: subiectul exagereaz importana problemelor sau defectelor sale,
minimaliznd calitile sau succesele.
7
9. judecata afectiv: clientul i spune c strile afective negative reflect cu
adevrat realitatea: Dac mi este fric s zbor, nseamn c zborul este periculos.
10. imperativele categorice: lucrurile trebuie s corespund neaprat gndurilor
sau expectaiilor sale: Nu ar fi trebuit s fac acele greeli, El ar trebui s m iubeasc.
11. etichetarea: forma extrem a tipului de gndire totul sau nimic. n loc s
spun c a fcut o greeal, subiectul i pune o etichet: Sunt un ratat, un prost.
Etichetarea este o manier iraional de a gndi deoarece oamenii nu pot fi identificai n
totalitate cu faptele lor. Etichetele negative pot fi aplicate propriei persoane sau unor teri.
12. personalizarea i blamarea:
a. personalizarea se refer la faptul c subiectul se simte responsabil pentru o
situaie pe care nu o poate controla: o soie maltratat i spune c dac ar fi o mai bun
gospodin, soul nu ar mai bate-o.
b. blamarea se refer la faptul c subiectul i nvinovete pe alii pentru lucrurile
negative din viaa lui: Csnicia mea nu merge pentru c soul meu este iresponsabil (s-a
fcut i o etichetare).
Gndurile negative se nltur prin tehnica dialogului socratic i sunt nlocuite cu
alte gnduri mai raionale. Ele pot fi corectate printr-o serie de tehnici, n primul rnd prin
gsirea i contientizarea distorsiunilor i acceptarea nuanelor i alternativelor, care
trebuiesc evaluate pentru a stabili limitele i avantajele, argumentele i contraargumentele.
Urmtorul pas const n reevaluarea gndurilor i sentimentelor.
O tehnic eficient cere subiectului s-i imagineze ce este mai ru i s compare
rezultatul cu realitatea; de obicei, vor aprea diferenieri semnificative i, astfel, i se poate
demonstra subiectului c pattern-ul su de abordare anxioas a situaiei este deformat.
Tehnica se poate combina cu nvarea unor modaliti de depire a situaiei; n acest fel
subiectul se va simi mai securizat i anxietatea anticipatorie va scdea.


Ellis identific 3 categorii de convingeri (credine iraionale):
1.Trebuie s fac totul foarte bine i s ctig aprobarea celorlali pentru
c altfel sunt lipsit de valoare;
2.Ceilali trebuie s-mi acorde consideraie, altfel trebuie pedepsii;
3.Viaa trebuie s-mi ofere tot ce doresc repede i uor i s nu-mi
rezerve nimic din ceea ce nu-mi doresc.

8
1.3. Structura demersului terapeutic cognitiv-comportamental
Terapiile cognitiv-comportamentale utilizeaz pe de o parte tehnici de modificare a
comportamentului, ncorpornd i procedee de schimbare a convingerilor disfuncionale.
Etapa I (dup faza de prezentare a scopului terapiei)
Subiectului i se cere s identifice elementul perturbator extern. Acesta trebuie s
realizeze o descriere a problemei ct mai precis. Pentru ca problema s fie prezentat ct
mai real, ea trebuie s se desfoare ntr-un anumit timp i spaiu, unde sunt incluse
persoanele implicate. Dac subiectul se simte inconfortabil fr s tie de ce, i se indic s
noteze ce fcea n acel moment (de exemplu: Splam vase, cnd am nceput s m simt
ru).
Etapa II
Subiectului i se cere s noteze strile afective negative pe care le triete i s le
evalueze intensitatea pe o scal de la 010 (sau de la 0 100).
Etapa III
Clientul este nvat s-i adreseze ntrebri de tipul: Ce-mi spun n gnd n
situaia care m supr?. Se noteaz gndurile negative automate ce vor fi apoi evaluate
pe o scal 0-10 (sau 0-100) n funcie de ct de mult crede n ele. Dup identificarea lor,
subiectului i se cere s descopere distorsiunile cognitive ce stau la baza lor.
Etapa IV
Combaterea gndurilor negative disfuncionale: va fi folosit tehnica dialogului
socratic. ntrebarea standard pe care clientul trebuie s i-o adreseze este: Ce dovad am
eu c acest gnd este adevrat?.
Pentru combaterea gndurilor negative se folosesc urmtoarele tehnici:
P tehnica unui caz similar: unui subiect care nutrete gnduri excesiv de
autocritice i se recomand s-i adreseze ntrebarea: Oare ce sfat i-a da unui prieten care
seamn mult cu mine i care are o problem asemntoare?.
P tehnica experimental: cnd apare un gnd negativ, subiectul ar putea fi nvat
s verifice sub forma unui experiment n ce msura gndul respectiv este adevrat.
P stilul de gndire nuane de cenuiu: subiectul este nvat s se ntrebe dac nu
cumva gndete n nuane de alb i negru. Apoi este nvat s reevalueze situaia pe o
scal de la 0-100.
P metoda interviului: se poate evalua veridicitatea gndului negativ ntrebnd i
ali oameni ce prere au n legtur cu adevrul gndului respectiv.
9
P metoda reducerii la absurd: pacientul care se confrunt cu un gnd negativ este
instruit s se ntrebe: Ce neleg eu prin aceasta? Nu recurg cumva la etichete vagi?.
Metoda este util mai ales ales cnd apare distorsionarea numit etichetare.
P metoda semantic: reprezint o tehnic de combatere a afirmaiilor categorice de
tipul trebuie neaprat. Clientul nva s nlocuiasc aceste afirmaii cu unele mai puin
ncrcate afectiv: Ar fi de dorit s iau examenul cu not mare.
P reatribuirea: se potrivete n cazul n care constatm c subiectul utilizeaz
personalizarea sau autoblamarea. Clientul va nva s identifice i alte cauze pentru
situaia dezagreabil n afar de cea considerat de client ca fiind cea mai important.
P analiza costurilor i beneficiilor: aceast tehnic abordeaz gndul negativ nu
din perspectiva veridicitii lui, ci din aceea a motivaiei de a-l menine (subiectul este
nvat s se ntrebe ce va avea de ctigat i ce de pierdut dac menine gndul respectiv).
Etapa V
Odat combatute gndurile negative, ele sunt nlocuite cu gnduri alternative mai
realiste.
Etapa VI
Reevaluarea: ct de mult mai crede pacientul n adevrul gndului su negativ?.
Gndurile alternative pot fi transformate i n sugestii ce pot fi ulterior folosite n relaxarea
sau hipnoza clientului.
Datorit accentului deosebit pe care l pune pe tehnicile de restructurare atitudinal,
terapia cognitiv-comportamental seamn foarte mult cu terapia raional-emotiv.
Termenul de terapie cognitiv-comportamental i are originile att n
domeniul psihologiei cognitive, care pune accent pe rolul gndurilor n declanarea strilor
afective i a comportamentului, ct i n cel psihologiei comportamentale, care are tehnici
precise de modificare a comportamentului.

1.4 Psihoterapia raional-emotiv (REBT)
Acest tip de terapie reprezint o combinaie de tehnici ntlnite n cadrul terapiei
comportamental-cognitive cu elemente de abordare filosofic. ntemeietorul acestei terapii
este Albert Ellis. Pregtit iniial ca psihanalist, domeniu n care a practicat vreme de cinci
ani, Ellis a considerat aceast abordare ca fiind ineficient i a abandonat-o. Terapeutul i-a
definit ulterior metoda ca pe o psihoterapie activ-directiv de scurt durat (5-15 edinte).
Acest sistem va presupune nvarea rapid a ABC-ului metodei.
10
n prima edin i se explic clientului c un eveniment nefericit activator (A)
contribuie dar nu produce perturbarea psihic. Strile dezaptative (C) sunt reprezentate de
ctre consecinele emoionale i comportamentale. Ellis spune c persoanele se perturb pe
ele nsele datorit opiniilor iraionale cu privire la evenimentul activator.
Terapeutul arat clientului diferena uria dintre credinele iraionale prin
intermediul crora subiectul i exprim dorina ca evenimentul s se amelioreze, i
credinele absurde care reprezint cerine absolutiste conform crora evenimentul activator
trebuie cu orice pre s fie ameliorat. Din prima edin, i se arat clientului cum s lupte
prin metoda contraargumentului i s ajung la noua filosofie de via. Aceast filosofie va
genera stri afective eficiente i comportamente sntoase.
Particularitile psihoterapiei raional-emotive sunt urmtoarele:
A. Cu ct terapeutul este mai activ i mai direct atunci cnd explic clientului
schemele, cu att pacientul va nva mai repede s se autoajute.
B. Terapeutul trebuie s manifeste n faa clientului ncredere c psihoterapia d
rezultate rapide i eficiente, dar aceast ncredere nu trebuie exagerat (clientul trebuie s
afle c n majoritatea cazurilor se obin rezultate).
C. n acest demers apare componena temelor pentru acas (liste cu gnduri
negative, modaliti de contraargumentare a cestora i nlocuirea lor cu unele raionale).
D. n ceea ce privete partea comportamental, apare o diferen fa de alte terapii:
n cadrul terapiei raional-emotive se aplic sarcini cu caracter imploziv. Terapeuii din
cadrul psihoterapiilor cognitiv-comportamentale aplic sarcini gradate (desensibilizare n
plan real sau imaginativ), lucrndu-se o dat sau de dou ori pe sptmn. n cadrul
REBT rareori se procedeaz astfel. De cele mai multe ori se prescriu exerciii care se
repet de 10-20 de ori pe zi. Cnd se administreaz sarcini implozive, durata terapiei scade.
E. Iniierea unor aciuni ferme mpotriva gndurilor negative. Terapeutul trebuie s-
l nvee pe client cum s lupte mpotriva acestora, demonstrndu-i c o argumentare slab
duce doar la un insight de natur intelectual, pe cnd o argumentare ferm produce
insight att n plan intelectual ct i comportamental.
F. Trebuie s se fac o discriminare ntre sentimentele adecvate i cele neadecvate.
De la nceputul terapiei, pacientul este nvat s fac diferena ntre strile afective
adecvate care apar la declanarea evenimentului psihotraumatizant i cele neadecvate
(panic, dispre, ur). Se demonstreaz c aceste gnduri iraionale genereaz sentimente
inadecvate. Clientul este ajutat s devin mai realist i mai logic i s renune la gndurile
fr rost.
11
Ellis este de prere c toi pacienii nutresc gnduri iraionale sau lipsite de logic
(distorsionri cognitive). n spatele acestor afirmaii lipsite de logic se afl postulate,
absolutisme de tipul: Eu trebuie ntotdeauna, cu orice pre i n orice condiii, s obin
aprobarea ta i s te fac s te compori bine cu mine.
Exist i o variant a psihoterapiei raional-emotive, cea de terapie de grup. REBT
poate fi aplicat totodat individual, individual n combinaie cu cea de grup, sau grup ca
atare. Aceasta din urm permite obinerea unor rezultate mai bune, deoarece:
! Pacienii realizeaz c i alii au probleme emoionale (ca i ei) i vd cum se lupt
acetia s i le rezolve.
! Pacienii i discut ntre ei gndurile iraionale, obin sprijin i sunt ncurajai s-i fac
temele pentru acas.
! Se pot realiza jocuri care au drept scop lupta de nlturare a gndurilor negative.
REBT poate fi utilizat i n combinaie cu alte metode terapeutice:
- terapii de form sistemic;
- analiza tranzacional;
- terapii experieniale;
- unele tehnici specifice psihanalizei.
Cu toate acestea, Ellis considera c este de dorit evitarea anumitor proceduri
neelegante (aceeasta evitare poate conduce i la scurtarea timpului de tearpie i obinerea
unor rezulate mai stabile n timp).
Ce tehnici trebuiesc evitate ?
P Trebuie s evitm metoda asociaiei libere: acest metod pune n eviden tone
de materiale bune pentru a scrie un roman, dar nu pentru identificarea rapid a gndurilor
iraionale. Aceast metod impiedic chestionarea direct, argumentrile i strngerile de
dovezi.
P Analiza visurilor: visul nu mai este considerat calea regal de acces la
incontient, ci un fel de lad de gunoi a unor fragmente de materiale adunate n timpul
zilelor anterioare. Analiza se practica rareori i doar pentru a cuta n vis elemente ale
credinelor iraionale.
P Trebuie evitat o atitudine prea apropiat a terapeutului. ncercarea de a da
cldura afectiv, suport psihic are ca rezultat faptul ca pacientul va dori mai multe edine,
dezvoltnd dependena de terapeut (nevoia de dragoste i toleran pa care o are subiectul).
Se propune o atitudine empatic, ncrcat de feed-back.
12
P Trebuie evitat furnizarea unui numr prea mare de detalii legate de evenimentul
declanator. Muli clieni au tendina de a descrie evenimentul nefericit prin povestiri lungi,
pline de detalii. Acest lucru poate avea pn la un punct un caracter de catharsis, dar nu-i
schimb pe pacieni. Aceasta practic consum timp i-l ncurajeaz pe client s se
scufunde n nefericirea sa. Terapeutul trebuie s cear clientului s rezume problema i s
se concentreze asupra gndurilor negative i a consecinelor lor n plan emoional i
comportamental.
P Trebuie evitat vorbria compulsiv cu privire la propriile sentimente. Clientul
obinuit cu alte tipuri de terapii manifest tendina de a reveni obsedant la tririle sale. n
acest caz, terapeutul ar trebui s spun ceva asemntor cu: neleg ce ai simit i cred c
multe dintre tririle tale sunt justificate, dar s ne concentrm asupra sentimentelor
duntoare, la ceea ce gndeti i faci pentru a le menine.
P Evitarea excesului de gndire pozitiv. Excesul de gnduri pozitive are
urmtoarele dezavantaje:
-Gndurile pozitive pot avea un caracter utopic i astfel clientul poate fi dezamgit;
-Gndurile pozitive contribuie la obinerea unor rezulate nalte, dar implic ideea c
pacientul trebuie s reueasc cu orice pre.
Este mai indicat o abordare filosofic (chiar dac nu fac acest lucru ntotdeauna
bine, voi lua n calcul doar performanele) i nu una pragmatic (pot face asta mai bine-
performan).
Ca i alte sisteme de psihoterapie scurt, psihoterapia raional-emotiv ofer
pacientului tehnici eficiente de rezolvare a problemelor ct i tehnici de antrenare a
abilitilor de a face fa vieii.

Psihoterapia raional-emotiv nu reprezint doar un demers cognitiv, ci i unul filosofic, Ellis
spunnd: Dac oamenii s-ar baza pe o filosofie real de via, i-ar putea modifica astfel modul de
gndire i comportament. Nevroticii se vor autoperturba mai puin atunci cnd sunt confruntai cu
situaii traumatizante dac renun la modul dogmatic, absolutist i lipsit de logic de a interpreta
obiectele realitii.

Ceea ce deosebete REBT de psihoterapia comportamental-cognitiv este c acest
sistem i ajut pe clieni s se modifice atunci cnd se afl ntr-o situaie disfuncional i
abia apoi s modifice situaia. Dac subiectul modific evenimentul exterior, se simte mai
bine i nu mai manifest dorina de schimbare. De aceea nu se lucreaz foarte mult asupra
13
unor soluii practice pn la momentul n care clientul nu renun la pattern-ul negativ de
gndire. REBT este un sistem terapeutic ce se vrea foarte scurt, dei i Ellis recunotea c
n cazul unor clieni dificili durata terapiei se poate prelungi. Psihoterapia raional-emotiv
i propune s conduc la o amelioare de lung durat astfel nct:
$ Clienii s renune la simptomele lor;
$ Clienii s reduc comportamentele disfuncionale;
$ Clienii s menin progresul fcut n terapie.
Pentru a se produce restructurarea atitudinal, se propune:
P Clientul trebuie s contientizeze c el se perturba pe el nsui mai mult dect l
perturb evenimentele de via.
P Trebuie implementat convingerea c omul poate refuza s se lase perturbat de
elementele minore care s-au produs sau care s-ar putea produce, iar dac perturbarea s-a
produs, acesta poate fi nlturat.
P Este necesar contientizarea faptului c nu dorinele sau valorile personale sunt
cele ce-i perturb pe aomeni, ci cerinele absolutiste i rigide n legtur cu acestea.
P Clienii trebuiesc convini de faptul c asupra stilului iraional de gndire trebuie
lucrat, c nu exist minuni, ci doar aciuni tenace n direcia autoperfecionrii.
P Dac clientul dezvolt vreun interes de tip exterior pe termen lung, acesta va
proiecta scopuri, ceea ce l ajut. Ellis i ncuraja clienii s-i fac ct mai multe planuri
pe termen lung.
Avantajele psihoterapiei raional - emotive sunt urmtoarele:
$ Clienii i comut atenia de la simptomele lor;
$ Existena lor ncepe s capete un sens, renunnd astfel la sentimentele de
inutilitate;
$ Dac scopurile sunt corect proiectate, clienii ncep s obin satisfacii de pe
urma lor, acceptnd astfel mai uor prile mai puin agreabile ale existenei lor;
$ Dac clienii obin succese, acetia se autopercep ca fiind valoroi i utili.

Cuvinte cheie:
psihoterapie cognitiv-comportamental, gnd negativ, distorsiune cognitiv, gnd
raional, psihoterapie raional-emotiv, caracter imploziv, abordare filosofic, insight
intelectual i comportamental.


ntrebri recapitulative:
14
1. Definii modelul terapeutic cognitiv-comportamental.
2. La ce facem referire cnd discutm despre o distorsiune negativ?
3. Enumerai principalele deosebiri dintre psihoterapia cognitiv-comportamental i
REBT.

PRELEGEREA 2
TEHNICILE PSIHOTERAPIEI COGNITIV-COMPORTAMENTALE


Coninuturi:
2.1. nelegerea tehnicilor i strategiilor specifice terapiei comportamentale
2.2. Etapele i metodele terapiei i consilierii cognitiv-comportamentale
2.3. Strategiile terapiei i consilierii cognitiv-comportamentale care faciliteaz
schimbarea
2.4. Studiu de caz


Obiective:
1. Introducere n structurile comportamentale
2. Cunoaterea i nelegerea metodelor specifice terapiei cognitiv-comportmentale
3. Discuie asupra studiului de caz

Precerine:
Cunotine de psihologie, psihologie cognitiv i psihopatologie

Expunere:
2.1. Tehnicile psihoterapiei comportamentale (dup Meggle, 1990)
Tehnica expunerii
Ideea de baz a acestui sistem terapeutic const n confruntarea pacientului cu
obiectul anxietii sale, pn la dispariia strii afective negative. Exist mai multe variante
ale acestei tehnici:
a) Tehnica desensibilizrii sistematice a lui Wolpe (1950)
Pacientul este instruit de terapeut s elaboreze o ierarhie care s cuprind ntre 10 i
20 de situaii ce-i produc anxietate. Acestea sunt evaluate de el, pe o scal de la 0 (relaxare
15
total) la 100 (panic extrem) i sunt aranjate n ordine cresctoare n funcie de
anxietatea pe care o declaneaz. n cazul n care pacientul sufer de mai multe fobii, se
vor construi ierarhii diferite de situaii anxiogene pentru fiecare dintre acestea.
Ulterior, n trei pn la cinci edine, pacientul va nva o tehnic de relaxare
(J acobson, spre exemplu).
Experiena noastr clinic demonstreaz faptul c se obin rezultate net superioare
prin utilizarea primelor exerciii de relaxare din cadrul antrenamentului autogen al lui
Schultz. Odat familiarizat cu relaxarea, pacientul va ncepe s practice desensibilizarea
sistematic. Aflat n stare de relaxare pacientul i va imagina o scen plcut, la care se va
putea ntoarce ori de cte ori va dori. Apoi, terapeutul i va cere s-i imagineze prima
situaie anxiogen (cea mai uoar). Dac pacientul devine anxios, procedeul imaginativ se
va ntrerupe i se va relua relaxarea.
Situaia anxiogen trebuie repetat n plan imaginar pn cnd nu mai declaneaz
nici un fel de anxietate, dup care se trece la urmtoarea situaie din cadrul ierarhiei. O
edin de psihoterapie dureaz n jur de 20 de minute. Desensibilizarea poate fi realizat i
n plan real, subiectul fiind ghidat progresiv s se apropie tot mai mult de stimulii care i
produc teama. Astfel, unui copil cu fobie de cini i se pot prezenta poze cu cini, animale
de plu, alte animale mici cu blan, cei blnzi i, treptat, animale tot mai mari. Fiecare
prezentare este urmat de o ntrire pozitiv (bomboane, jucrii).
Din nefericire, desensibilizarea n plan real nu se poate utiliza n toate situaiile (ca
de pild n cazul fobiei de zbor cu avionul), fiind costisitoare sub aspect financiar i al
consumului de timp, iar specialitii consider c pentru unii subieci ea poate fi excesiv de
anxiogen.
b) Tehnica imersiunii (flooding) implic o confruntare direct i brutal a
pacientului cu situaia anxiogen, fr ca acesta s aiba posibilitatea s ias din aceasta.
Meggle (1990, p. 59) relateaz faptul c a avut un pacient cu fobie de locuri nalte:
etaje superioare, poduri, pasarele, balcoane ele, acesta suferind i de ejaculare precoce. Ca
muli ali fobici, pacientul consuma o mare cantitate de alcool pentru a face fa anxietii
sale. Tulburrile acestuia durau de mai bine de cincisprezece ani i aveau efecte negative
asupra vieii profesionale i de familie. n urma unei spitalizri, pacientul a renunat la
alcool, iar fobiile i ejacularea precoce au disprut pentru cteva luni, dup care au revenit.
n aceast situaie, terapeutul a fost nevoit s rezolve problema foarte repede pentru
c altfel pacientul risca s se apuce din nou de butur.
Acesta a abordat mai nti problema sexual, n maniera urmtoare: el i-a explicat
16
pacientului c soia sa nu-i d seama ct de dificil este un act sexual pentru un brbat care
trebuie s fac o serie de micri epuizante ntr-o poziie ncordat, dup care se simte
golit total. Ar fi mai bine s-o lase pe soie deasupra, s munceasc i ea, pentru a vedea
cum este, iar el s stea ca un lene cu minile sub cap. Pacientul nu a putut nega faptul c
actul sexual reprezint o dificultate pentru un brbat, pentru c el suferea de ejaculare
precoce. Terapeutul a profitat de aceast acceptare i a reetichetat problema: actul sexual
nu mai este o performan, ci o corvoad obositoare, cum ar fi tiatul lemnelor, n acelai
timp, este introdus o satisfacie nou, cea a rzbunrii nevinovate, care face s dispar
anxietatea legat de performan i ejacularea precoce.
Apoi a fost abordat problema fobiei de locuri nalte. Astfel, el i-a cerut pacientului
s se urce pe un dig foarte nalt din port i s rmn acolo timp de 45 de minute, dup care
s-i telefoneze psihoterapeutului. Pacientul a relatat faptul c primele 10 minute au fost
ngrozitoare, mai ales datorit faptului c oamenii se ntrebau ce face individul acela care
st nepenit pe dig. Treptat, musculatura pacientului s-a relaxat i senzaia de ameeal a
disprut. Pacientului i-a fcut chiar plcere s respire aerul mrii i s priveasc vapoarele
n larg. ntorcndu-se acas, pacientul a fost prins ntr-un blocaj de trafic pe un pod. Fericit
fiind de faptul c a trecut cu bine proba, n momentul n care a simit c i se declaneaz
criza, a izbucnit n rs i i-a spus: iar ncep s-mi fac singur figuri!. Din acel moment,
fobia s-a vindecat.
Meggle (1990) subliniaz faptul c, pentru a fi eficient, imersiunea (cufundarea) n
situaia generatoare de anxietate trebuie sa fie suficient de ndelungat.
c) Tehnica imploziei. Metoda imersiunii se poate aplica n plan real, in vivo sau n
imaginaie (Marks, 1990). Aceasta din urm poarta numele de implozie.
Terapeutul va descrie pacientului situaia anxiogen maximal i i va cere apoi s
i-o reprezinte mental. Reacia anxioas aparent crete, se stabilizeaz i apoi descrete. i
n acest caz, expunerea n plan imaginar trebuie s dureze un timp mai ndelungat, ntre 45
de minute i trei ore (Meggle, 1990).
De fiecare dat cnd se lucreaz cu aceast tehnic, se pune problema transferrii
rezultatelor n planul vieii reale, pentru c de multe ori acest transfer nu se produce.
Meggle (1990) este de prere c pentru a depi aceast dificultate este necesar fie
utilizarea ambelor metode, fie aplicarea hipnozei.
d) Efectele expunerii pot fi facilitate dac se demonstreaz prin exemplul personal
confruntarea cu stimulul anxiogen. Aceasta reprezint metoda modelrii. Modelul poate fi
oferit de ctre terapeut, o persoan apropiat a pacientului sau de un subiect filmat care
17
arat modul n care s-a eliberat de fobia sa.
e) Antrenamentul asertiv. Termenul de asertivitate a fost introdus n psihoterapia
american n jurul anilor 1970 de ctre Wolpe i Lazarus (Meggle, 1990) i se refer la
acel comportament prin care subiectul i susine punctul de vedere personal, de regul
diferit de cel al interlocutorului, cu curaj i fermitate, dar fr agresivitate. Persoanele
insuficient de asertive nu se simt n largul lor n situaii sociale obinuite. Lor le este jen
s se trguiasc n pia, nu au curajul s spun vnztorului c le-a dat greit restul, nu
lupt pentru drepturile lor, nu pot spune nu cnd li se cere ceva i se simt prost atunci cnd
trebuie s fac o observaie unui subaltern.
n asemenea cazuri, terapeutul va alege un numar de situaii sociale n care
pacientul are dificulti n funcie de anxietatea pe care o produc, ca i n cazul
desensibilizrii sistematice. Antrenamentul propriu-zis se realizeaz sub forma jocului de
rol i are drept scop nvarea pacientului s reacioneze adecvat n funcie de situaie, fr
vreun efort sau emoie exagerat.
La nceputul terapiei pacientul va juca propriul sau rol, iar terapeutul pe cel al
interlocutorului. Dup jucarea scenei, terapeutul i grupul apreciaz comportamentul
subiectului insistnd asupra aspectelor pozitive ale acestuia. Deficienele sunt subliniate
ntr-un mod raional i non-punitiv. ntr-o etap ulterioar se inverseaz rolurile: pacientul
va juca rolul efului, iar terapeutul pe cel al pacientului. n felul acesta, subiectul care
prezint probleme se va identifica cu strile emoionale ale personajului de care se teme,
ceea ce va reprezenta pentru el o noutate. n acelai timp, jucndu-i rolul, terapeutul i va
oferi pacientului un nou model de comportament. Apoi pacientul i va relua rolul i scena
se va juca din nou, inversrile de roluri fcndu-se ori de cte ori se simte nevoia,
punndu-se n eviden progresele obinute.
Pentru a verifica cele nvate, terapeutul va trasa pacientului o sarcin n plan real
pe care urmeaz s-o execute dup ncheierea edinei de psihoterapie. n edina urmtoare
se discut modul n care a fost ndeplinit sarcina. Dac ea a fost ndeplinit doar parial
sau nu a fost realizat deloc, se revine la jocurile de rol. n cazul n care sarcina a fost bine
ndeplinit, se trece la situaia urmtoare din cadrul ierarhiei stabilite iniial.
n cadrul antrenamentului asertiv ncepe s se manifeste influena psihoterapiei
umaniste asupra celei comportamentale. Terapeutul va acorda o atenie deosebit
comportamentului non-verbal al pacientului pentru a evidenia progresele terapiei. Astfel,
vocea tremurtoare, ezitant va deveni ferm i sigur; poziia va deveni relaxat; figura
crispat se va destinde, iar subiectul va ajunge s-i priveasc interlocutorul n ochi.
18
Toate aceste aspecte vor fi notate i evaluate de ctre terapeut. Mai mult, unii
specialiti n terapie asertiv s-au inspirat din Gestalt-terapie i i-au ncurajat pe clienii lor
s se bat cu perne, s-i ating pe ceilali i s se lase atini sau s exerseze contactul vizual
cu interlocutorul.
Jocurile de rol pot fi extinse n mod nelimitat, n funcie de creativitatea
psihoterapeutului, modelnd aspecte tot mai diverse ale realitii sociale.
Meggle (1990) consider c acest gen de terapie se deosebete de orientrile
terapeutice umaniste doar prin faptul c se utilizeaz evalurile i autoevalurile
cuantificabile ale comportamentului pacientului. ntregul demers psihoterapeutic dureaz
pn la 20 de edine i se adreseaz subiecilor care sufer de timiditate, dar i persoanelor
aflate n cutarea unui loc de munc, oamenilor de afaceri sau politicienilor dornici de
afirmare.

2.2. Etapele i metodele terapiei i consilierii cognitiv-comportamentale
Trower, Casey i Windy Dryden (1988) subliniaz faptul c subiecii care solicit
ajutor pentru problemele emoionale le descriu n termeni de triri sau se refer la situaii
crora nu le pot face fa. Astfel, un client anxios va vorbi despre strile sale de panic sau
despre dificultile cu care se confrunt n diverse situaii sociale. Rareori se prezint
cineva la cabinetul de psihoterapie sau consiliere pentru a se debarasa de modul su
autodestructiv de gndire care reprezint de fapt sursa dificultilor sale existeniale. Marea
majoritate a pacienilor cred c ali oameni sau circumstanele defavorabile sunt
responsabile pentru strile lor emoionale negative. Adesea auzim comentarii de genul: el
m enerveaz att de tare sau am avut parte numai de necazuri n via.
n cazul n care mprejurrile ar fi ntr-adevr cele care creeaz perturbri
emoionale, toi oamenii care trec prin situaii asemntoare ar trebui s se simt la fel,
ceea ce nu se ntmpl n realitate. Astfel, dac trei autori in acelai discurs care este
apreciat favorabil de auditoriu, ei pot s aib atitudini diferite.
Unul va fi ncntat de aplauze i va fi mulumit de performanele sale, cellalt se va
simi deprimat pentru c va considera c lumea l-a aplaudat doar din complezen, iar cel
de-al treilea s-ar putea s fie deranjat de faptul c, dei a muncit foarte mult la pregtirea
discursului, nu a fost rspltit pe msur.
Psihoterapia i consilierea cognitiv-comportamental postuleaz faptul c
interpretarea unor experiene care conduc la formularea unor ipoteze i convingeri poate s
fie mai mult sau mai puin corect. De aici rezult faptul c dac oamenii nutresc gnduri
19
i convingeri negative i nerealiste cu privire la ei nii i la mprejurrile cu care se
confrunt n via, acetia vor dezvolta stri afective disfuncionale i autoperturbatoare.
n cazul n care un asemenea mod de gndire atinge intensiti extreme i este
persistent, rezult o tulburare emoional care trebuie abordat psihoterapeutic. Astfel, un
pacient depresiv va nutri convingeri false legate de faptul c este lipsit de valoare i c
viaa lui nu mai are sens.
Consilierii i terapeuii specializai n domeniul cognitiv-comportamental disting
dou forme de gndire care constituie obiectul interveniei psihologice:
-gnduri i imagini obinuite;
-convingeri i supoziii care stau la baza acestora i conduc la declanarea lor.
Gndurile i imaginile obinuite au fost denumite de Aaron Beck (1976) gnduri
negative automate pentru c se declaneaz spontan i au un caracter involuntar.
n cazul n care acestea au un caracter negativ i neobinuit, subiectul care le
nutrete va fi perturbat emoional, tipul de tulburare emoional fiind determinat de
coninutul gndurilor respective. Astfel, gndurile legate de ameninri i primejdii vor
declana o tulburare anxioas, n timp ce gndurile centrate pe ideea de inutilitate,
incapacitate, pierdere vor conduce la tulburare depresiv.
Convingerile i supoziiile disfuncionale care stau la baza gndurilor negative
automate au fost denumite de Albert Elis (1962) credine iraionale, autorul subliniind
rolul lor n geneza tulburrilor emoionale. Acestea reprezint convingeri i supoziii cu
caracter evolutiv de tipul: trebuie s fiu totdeauna perfect; dac fac vreo greeal,
aceasta va dovedi ct de ineficient sunt.
Asemenea convingeri au un caracter nociv, pentru c cei care le nutresc pot deveni
att de perturbai atunci cnd comit vreo eroare, nct evit s mai acioneze n anumite
situaii sau ncep s-i blameze pe ceilali n loc s accepte ideea c i ei pot grei.
n timp ce convingerile i supoziiile cu caracter adaptativ sunt formulate n termeni
relativi, exprimnd dorinele i preferinele clientului, cele iraionale sunt redate n termeni
extremi, sub forma unor imperative categorice (trebuie cu orice pre s...).
Convingerile iraionale i mpiedic pe oameni s-i ating obiectivele personale.
Astfel, dac un individ dorete foarte mult s-i fac prieteni, dar nutrete convingerea
iraional c este plictisitor, acesta va resimi o puternic anxietate n situaii psihosociale,
anxietate care l va face s-i evite pe ceilali, sabotnd obiectivul su de a-i forma un cerc
de prieteni.
Ellis (1977) identifica trei categorii de convingeri sau credine iraionale:
20
1.Trebuie s fac totul foarte bine i s ctig aprobarea celorlali pentru c altfel
sunt lipsit de valoare.
2.Ceilali trebuie s-mi acorde consideraie i s se poarte cu mine n modul n
care doresc eu, pentru c altfel ei trebuie pedepsii.
3.Viaa trebuie -mi ofere tot ce doresc repede i uor i s nu-mi rezerve nimic
din ceea ce nu-mi doresc.
Dei de multe ori evenimentul activator reprezint o situaie actual, acesta poate fi
reprezentat i de o amintire, un gnd cu privire la un eveniment viitor sau chiar o stare
emoional. Astfel, n cazul subiecilor care sufer de atacuri de panic, declanarea
acestora este adesea precipitat de teama pacientului c va simi team. Clientul observ
simptome ale anxietii cum ar fi palpitaii, dificulti de respiraie i ncepe s se team tot
mai mult c i s-ar putea ntmpla ceva ru: s leine, s fac un atac de cord, s-i piard
autocontrolul sau chiar s moar.
Exemplul de mai sus este util i pentru a ilustra modul n care convingerile
disfuncionale se transform n profeii automplinite. Astfel, dac subiectul n cauz
nutrete convingerea c ceilali nu l agreeaz, el va adopta o atitudine distant fa de
colegi. Acetia din urm vor detecta rceala afectiv i o vor interpreta ca pe o atitudine
neprietenoas, rspunznd cu aceeai moned. Clientul nostru va interpreta rceala
colegilor ca pe o confirmare a convingerii sale c acetia nu l agreeaz.
Aceast profeie automplinit are loc prin intermediul a dou mecanisme:
-gndurile i convingerile negative vor conduce la un anumit mod de comportament
care i va influena pe cei din jur;
-clientul va percepe n mod selectiv din ambian acele informaii care vin n
sprijinul convingerilor sale negative.
Este cunoscut faptul c subiecii depresivi au tendina de a ignora aspectele pozitive
ale situaiilor, concentrndu-se n mod prioritar asupra celor negative.
Consilierea i psihoterapia cognitiv-comportamental pornesc de la urmtoarele
principii:
1. Strile emoionale i comportamentul sunt determinate de modul nostru de a
gndi.
2. Tulburrile emoionale reprezint o consecin a modului negativ i nerealist de a
gndi.
3. Tulburrile emoionale pot fi ameliorate i chiar vindecate ca urmare a
modificrii modului nerealist i negativ de a gndi.
21
nainte de a se trece la modificarea stilului negativ de gndire, este necesar o
pregtire a pacientului.
Aa cum sublinia Beck (1976), gndurile negative au un caracter invonluntar,
funcionnd la nivel de deprindere; n aceste condiii, subiectul este incontient sau doar
parial contient de prezena acestora. De asemenea, muli pacieni contientizeaz tririle
lor emoionale disfuncionale abia dup ce acestea ating o intensitate patologic.
Din acest motiv, consilierea i psihoterapia cognitiv-comportamental trebuie s
nceap cu exerciii de contientizare a gndurilor i strilor afective generate de situaiile
stresante.
De ndat ce clientul a reuit s identifice stilul negativ de gndire, consilierul
terapeut l va ajuta s neleag modul n care gndurile disfuncionale genereaz probleme
emoionale i comportamentale.
Un element important n cadrul demersului terapeutic l reprezint stabilirea
obiectivelor terapiei pentru a ne asigura c subiectul dorete cu adevrat s se debaraseze
de tulburrile sale emoionale i c n calea terapiei nu stau beneficiile secundate, mai mult
sau mai puin contientizate. Astfel, o pacient agorafobic poate manifesta rezisten de a
scpa de problemele ei, pentru c, dac ea va fi capabil s se descurce singur, mergnd
pe strad nensoit, ar putea primi mai multe responsabiliti n gospodrie sau la serviciu.
De ndat ce va fi convins de faptul c subiectul nutrete o motivaie puternic i
adecvat n direcia schimbrii, terapeutul l va ajuta s-i restructureze stilul negativ de
gndire. Gndurile i convingerile disfuncionale nu sunt dect nite ipoteze a cror
veridicitate trebuie verificat. Clientul va fi ghidat s adune dovezi care s infirme
gndurile i convingerile negative, iraionale i apoi s le substituie cu unele mai realiste.
Acest demers se realizeaz prin intermediul unor tehnici specifice de
contraargumentare (de unde reiese c eti lipsit de valoare dac ai comis o eroare?; ce
dovad ai c se va produce o catastrof dac faci o greeal? etc.) sau prin ndeplinirea
unor sarcini n plan comportamental menite s-i infirme convingerile negative.
Astfel, subiectului care consider c un coleg nu l agreeaz pentru c nu i-a
rspuns la salut, i se poate cere s-l abordeze n mod prietenesc pe acesta din urm i s
observe modul n care va reaciona. Dac reacia va fi pozitiv, va fi combtut gndul
negativ c respectivul coleg nu l agreeaz. n cazul n care reacia va fi negativ va putea
fi testat convingerea c se va produce o catastrof dac cineva nu l agreeaz.
Clientul va face exerciii de provocare i combatere a gndurilor negative i va fi
ghidat s se comporte ntr-o manier menit s le contrazic i abia ulterior se va putea
22
produce o adevrat restructurare cognitiv care va genera o modificare n modul acestuia
de a simi i aciona.
Etapele consilierii i terapiei cognitiv-comportamentale (Trower; Casey i Dryden,
1988, p.5):
1. Monitorizarea strilor emoionale - disfuncionale i a evenimentelor activatoare.
2. Identificarea gndurilor i convingerilor negative, dezadaptative.
3. Identificarea conexiunilor dintre gnd, emoie i comportament.
4. Testarea gradului de veridicitate a convingerilor i gndurilor negative prin
adunarea de dovezi n favoarea i mpotriva lor.
5. Substituirea modului negativ de a gndi cu unul mai realist.
Opiniile eronate cu privire la consilierea i terapia cognitiv-comportamental
(Trower; Casey i Dryden, 1988)
1. Muli clieni consider c psihoterapia i consilierea cognitiv-comportamental
reprezint o terapie bazat exclusiv pe discuii, n timp ce cea comportamental ar avea un
caracter mai practic urmrind n mod direct modificarea conduitei. Astfel se poate crede c
un pacient agorafobic va discuta cu terapeutul cognitivist, n timp ce unul de orientare
comportamental l va ajuta s se confrunte direct cu situaia. Realitatea este ns c i n
cazul abordrii cognitiv-comportamentale se utilizeaz sarcinile directe, deosebirea
constnd n faptul c obiectivul acesteia l constituie restructurarea modului de gndire
disfuncional.
Pacientul cu agorafobie va fi solicitat s rmn n spaii aglomerate pentru a
infirma veridicitatea gndului negativ c va leina, i va pierde controlul sau chiar va
muri.
2. O alt prejudecat legat de abordarea cognitiv-comportamental const n aceea
c relaia client-terapeut nu ar fi important, aa cum se ntmpl n cazul terapiei centrate
pe client.
Dimpotriv, terapeutul acord o importan deosebit gndurilor legate de relaia
client-terapeut pentru a-l ajuta pe pacient s renune la convingerile disfuncionale care
vizeaz sfera interpersonal.
3. Se consider frecvent c abordarea cognitiv-comportamental ar contribui la
formarea deprinderilor de gndire pozitiv. n realitate, terapeutul cognitivist are menirea
de a-l nva pe client sa gndeasc realist, nu neaprat pozitiv, pentru c n situaii
nefavorabile ar fi nepotrivit ca persoana s fie mulumit de ntorstura lucrurilor. Astfel,
ruperea unei relaii afective are consecine negative, dar persoana devine deprimat doar
23
dac gndete n termeni extremi (viaa mea nu mai are nici un sens; niciodat nu voi
mai putea fi fericit fr ea).
4. n cadrul terapiei cognitiv-comportamentale se abordeaz i unele aspecte ale
copilriei clientului pentru a plasa problemele sale ntr-o perspectiv istoric, dar, spre
deosebire de abordarea psihodinamic, evidenierea conflictelor timpurii nu reprezint un
element de baz al terapiei.
Se pornete de la ideea c oamenii nu sunt perturbai att de mult de evenimentele
trecute, ct de modul n care acestea sunt interpretate n prezent.

2.3. Strategiile terapiei i consilierii cognitiv-comportamentale care faciliteaz
schimbarea
Se cunosc trei tipuri de strategii psihoterapeutice specifice terapiei cognitiv-
comportamentale (Trower; Casey i Dryden, 1985, p.87):
1. Strategii verbale.
2. Strategii de tip imaginativ.
3. Strategii comportamentale.
1. Strategii verbale
a) ntrebrile cu caracter terapeutic
Acestea reprezint cele mai eficiente modaliti de a realiza restructurarea
cognitiv. n loc s-i prezinte clientului variante alternative realiste la gndurile i
convingerile negative, terapetul l va determina prin intermediul ntrebrilor s le
descopere singur.
Forma pe care trebuie s o mbrace aceste ntrebri este foarte important pentru
demersul terapeutic. Autorii menionai mai sus sunt de prere c trebuie s fie evitate
ntrebrile care ncep cu de ce?, pentru c la acestea un rspuns cu probabilitate mare ar
fi nu tiu. Mult mai utile sunt ntrebrile care ncep cu care, ce , de unde... ,
cine, dac. Prezentm mai jos cteva tipuri de ntrebri:
Care este dovada c.............?
Ce rezult de aici..................?
Ce te determin s te simi ngrozitor...............?
De unde tii acest lucru..................?
Cine spune c tu trebuie s............?
Care este cel mai ru lucru care s-ar putea ntmpla........... ?
Dac acel lucru ar fi adevrat.................?
24
Ce ar nsemna aceasta pentru tine...........?
b) Furnizarea de explicaii i/ sau informaii. Acestea sunt utile mai ales atunci cnd
clientul are o prere eronat cu privire la un fenomen. De pild, pacienii cu atacuri de
panic au adesea idei greite cu privire la simptomele anxietii lor, considernd c vor
face un atac de cord sau vor nnebuni.
c) Utilizarea analogiilor
Analogiile l ajut pe client s vad lucrurile ntr-o manier mai realist, dintr-o alt
perspectiv. Tehnica poate fi utilizat n cazul unor subieci care pretind ca ceilali s-i
trateze exact aa cum doresc ei. ntr-o astfel de situaie, terapeutul li se poate adresa astfel:
S presupunem c eu a dori s fiu bogat i s am un milion de dolari i mi spun
mereu: eu trebuie s-i am, trebuie neaprat s-i am..............
Clientul va constata c preteniile sale au un caracter nerealist.
d) Umorul
Tehnica utilizrii umorului este specific mai ales variantei raional-emotive a
psihoterapiei cognitiv-comportamentale. Terapeutul va exagera afirmaiile clientului pn
la limita ridicolului, ca n exemplul urmtor:
Clientul: Cnd am ieit cu prietena mea n ora m-am comportat penibil.
Terapeutul: Vrei s spui c i-ai greit numele, ai dus-o la un restaurant obinuit,
dei tii c este vegetarian, ai fost mbrcat nepotrivit sau nu ai scos nici un cuvnt toat
seara?
Clientul: Nu a fost chiar att de ru.
Terapeutul: Ar fi trebuit s faci toate acestea de vreme ce susii c te-ai comportat
penibil.
Umorul trebuie utilizat cu atenie, astfel nct s vizeze doar gndurile i
convingerile absurde ale clientului i nu persoana acestuia.
e) Observarea comportamentului altor persoane
Clientul i d seama de faptul c alte persoane nu triesc neaprat o stare de
disconfort n situaiile care i perturb. Terapeutul va utiliza aceast observaie pentru a-i
demonstra nc o dat clientului c modul de a privi situaia genereaz reacia emoional.
f) Inversarea rolurilor
Terapeutul va juca rolul clientului evideniind modalitatea negativ de gndire, n
timp ce clientul l va juca pe cel al terapeutului aducnd contraargumente la gndurile i
convingerile cu caracter disfuncional i genernd soluii alternative cu un coninut mai
realist.
25
g) Utilizarea autosugestiilor pozitive (Meiehenbaum, 1985; p. 69-74)
Aceast tehnic implic deprinderea clientului de a utiliza vorbirea interioar cu
coninut constructiv. Iniial terapeutul i clientul identific vorbirea interioar generatoare
de stres i de comportamente disfuncionale, dup care cei doi elaboreaz mpreun un set
de autosugestii menite s-l ajute pe client s reduc perturbrile emoionale i s fac fa
mai bine problemelor vieii. Clientul va memora aceste autosugestii recurgnd la metode
ale jocului de rol i ale antrenamentului mental de tip imaginativ.
Eficiena tehnicii crete dac aceste autosugestii sunt administrate n stare de
relaxare sau hipnoz. Odat implementate autosugestiile respective vor putea fi utilizate n
situaii de stres.
2. Metode imaginative de modificare a stilului dezadaptativ de gndire
(Maulstby, 1975)
Imaginaia poate fi utilizat de ctre client pentru a genera soluii alternative la
gndurile i convingerile disfuncionale, pentru a testa impactul demersului de combatere a
acestora, ct i pentru a repeta n plan mental alternativele gsite.
a. Generarea unor soluii alternative la gndurile i convingerile negative
Obiectivul exerciiului const n a-l ajuta pe client s gseasc un numr ct mai
mare de alternative la modalitile sale negative de a gndi i a-i demonstra legtura dintre
modul negativ de a gndi i perturbrile emoionale. Clientul este solicitat s-i imagineze
c se afl n situaia care l streseaz i s retriasc starea emoional respectiv. Apoi i se
va cere s modifice starea afectiv extrem, nlocuind-o cu una de intensitate mai redus
(de pild s transfere disperarea n tristee sau anxietatea n ngrijorare). De regul, clienii
afirm c au reuit s-i modifice tririle afective prin revizuirea gndurilor legate de
situaie.
Metoda l ajut pe client s genereze alternative la gndurile negative i i confer
un sentiment de autocontrol asupra strilor sale emoionale.
b. Antrenarea mental a gndurilor i convingerilor alternative raionale
Clientul aflat n stare de relaxare se va imagina pe sine utiliznd noul mod de
gndire n situaiile problematice i va observa ce modificri se produc n plan emoional.
Aceast tehnic l ajut s devin i mai contient de utilitatea modului realist de gndire.
c. Tehnica distragerii
Aceasta reprezint o modalitate de blocare a lanului de raionamente cu coninut
negativ.
Pacientului i se cere s se concentreze asupra altui subiect de ndat ce ncepe s
26
apar vocea interioar cu coninut negativ. Acesta poate fi solicitat s numere, s descrie
mobilierul din ncpere, s completeze integrame etc.
Tehnica este util atunci cnd clientul se simte cuprins de panic i pe moment se
dovedete incapabil s aplice cele nvate n timpul edinelor de psihoterapie.
Subliniem faptul c metodele de nlocuire i combatere a gndurilor negative
trebuie exersate atunci cnd clientul se afl ntr-o stare de calm relativ, acestea urmnd s
fie aplicate n situaiile stresante viitoare.
3. Metode comportamentale de modificare a gndurilor negative
Modalitatea cea mai eficient de a modifica modelul negativ de gndire const n
adoptarea unor comportamente care s contrazic modul respectiv de a gndi. Aceasta se
realizeaz prin intermediul sarcinilor de expunere. De pild, unei persoane care se teme s
intre ntr-un magazin aglomerat i se poate cere s fac acest lucru, n timp ce alteia, care
consider c are valoare doar dac face totul perfect, i se va pretinde s comit n mod
deliberat erori.
Unei persoane care se teme c va fi respins i se va cere s se expun tocmai la
situaii n care exist acest risc. n felul acesta, persoana va afla c poate s suporte
respingerea, c nu va deveni mai puin valoroas i c respingerea nu este o experien
chiar att de ngrozitoare (Dryden 1984). Experienele din sfera comportamental se
realizeaz mai ales ntre edinele de psihoterapie, n cadrul unor teme pentru acas.
a) Modificarea evenimentului activator (A) care genereaz tulburri emoionale
Muli clieni nu fac dect s genereze singuri evenimente activatoare, deoarece nu
dispun de un repertoriu corespunztor de abiliti sociale i de rezolvare de probleme. De
pild, un client incapabil s spun nu va fi exploatat de ctre ceilali, ceea ce l va face s
se simt deprimat i plin de resentimente. ntr-un astfel de caz, psihoterapia asertiv care l
va nva pe client cum s refuze solicitrile nedorite l va ajuta s previn producerea unor
evenimente generatoare de resentimente i depresie.
Terapeutul consilier trebuie s stabileasc dac pacientul nu obine performane n
plan social i dac deficitul n sfera rezolvrii de probleme are la baz un stil defectuos de
gndire, lacune n ceea ce privete repertoriul de deprinderi de a face fa situaiilor de
via sau reprezint o combinaie a celor dou.
Rolul gndirii negative este mai important n cazul n care deprinderile de a face
fa unor situaii sunt relativ bine dezvoltate, ca de pild la un subiect care se exprim
foarte bine n faa unui grup mic de persoane cunoscute, dar se teme s ia cuvntul n faa
unor grupuri mari de persoane necunoscute.
27
De regul, performanele scazute n plan social i profesional sunt consecinele unei
combinaii ntre modul negativ de gndire i deficitul n ceea ce privete repertoriul
deprinderilor de via.
n cazul n care terapeutul constat c exist un astfel de deficit, el va recomanda un
antrenament de formare i dezvoltare a deprinderii. Astfel, clientul poate s-i nsueasc
deprinderi de comunicare eficient, care cuprind deprinderi de ascultare activ, de
conversaie, de observare a unor indicatori relevani ai comportamentului celorlali sau de
utilizare a limbajului non-verbal.
Antrenamentul asertiv este focalizat pe deprinderea subiectului de a-i exprima
sentimentele i opiniile ntr-o manier socialmente acceptabil. Acesta va fi nvat s
solicite, s refuze, s-i exprime mnia, s fac fa criticii, s formuleze i s primeasc
aprecieri.
n general, antrenamentul de dezvoltare a abilitilor sociale presupune (Trower et
al., 1978):
-identificarea deprinderii sociale deficitare;
-furnizarea unor informaii legate de modul n care funcioneaz aceasta;
-demonstrarea, prin intermediul jocului de rol, a modului n care trebuie procedat;
-repetarea deprinderii respective de ctre client;
-feed-back-uri din partea terapeutului sau consilierului n legtur cu modul n care
a fost realizat aciunea respectiv;
-punerea n practic a deprinderii respective n situaii reale deviat.
Antrenamentul de rezolvare de probleme (Spivack et. al., 1976) cuprinde
urmtoarele etape:
-definirea problemei;
-generarea unor soluii alternative pentru problema respectiv;
-evaluarea soluiilor i selectarea variantei optime;
-elaborarea unui plan pentru implementarea n practic a soluiei respective.
Clientul trebuie ncurajat s ofere ct mai multe soluii, indiferent ct de rele sau
absurde pot s par acestea.
Uneori apar dificulti legate de formularea problemei care poate fi vag su poate
implica alte persoane. n acest caz, terapeutul l va ajuta pe client s-i clarifice i s-i
formuleze corect problemele.
Etapele consilierii i terapiei cognitiv-comportamentale
Obiectivul acestei etape const n a-l ajuta pe client s depeasc starea de blocaj
28
i s accepte ideea schimbrii. Aceasta presupune stabilirea unei relaii terapeutice, o
formulare preliminar a problemelor, precum i o prezentare general a metodelor prin
intermediul crora se va realiza schimbarea, terapeutul fcnd o expunere realist a
aspectelor legate de abordarea cognitiv-comportamental.
Prima etap ncepe cu interviul preliminar i poate cuprinde mai multe edine de
terapie.
Trower, Casey i Dryden (1985) sunt de prere c n aceast etap pacientul trebuie
s nceap s lucreze asupra propriilor sale probleme i nu doar s obin o uurare de
moment n urma unor discuii cu coninut suportiv.
Pentru a realiza un interviu preliminar ct mai eficient, este necesar ca terapeutul
consilier s respecte urmtoarele reguli (Trower, Casey i Dryden, 1985, p. 16-17):
1) s obin unele informaii preliminare cu privire la client pe baza unui formular
de anamnez care i se va nmna nainte de nceperea terapiei. n acest moment, terapeutul
va decide dac va adopta o atitudine formal sau informal, utiliznd numele sau
prenumele clientului n timpul discuiilor;
2) terapeutul trebuie s fie mbrcat corespunztor pentru a nu declana din partea
clientului reacii care ar putea interfera cu relaia terapeutic;
3) clientul va fi ntmpinat cu cldur, dar n acelai timp cu o atitudine ferm,
lipsit de ezitri. Terapeutul se va prezenta fcnd referiri la statutul su profesional;
4) n cazul m care clientul este agitat, interviul poate ncepe cu o discuie banal
(cum a cltorit pn la cabinet) i cu notarea unor date despre client: nume, adres,
telefon, ocupaie, statut marital;
5) clientul va fi ntrebat ce anume ateapt de la terapie. Se vor furniza cteva
detalii referitoare la modul n care acest demers l poate ajuta s-i rezolve problemele,
utilizndu-se, pe ct posibil, exemple concrete. n cazul n care terapeutul consilier
constat c pacientul este nerbdtor s-i povesteasc istoria vieii, explicaiile referitoare
la posibilitile terapiei cognitiv-comportamentale vor fi amnate pentru edina viitoare;
6) clientul trebuie s fie ntrebat dac nutrete temeri n legtur cu consultarea
unui terapeut. n cazul n care asemenea temeri exist, terapeutul i va da asigurri
clientului c nu are motive de ngrijorare;
7) n cursul interviului urmtor, clientul va fi solicitat s relateze toate evenimentele
semnificative care s-au petrecut de la ultima edin.

2.4. Studiu de caz
29
Marian, un tnr necstorit n vrst de 24 de ani, absolvent al unui colegiu de
birotic, a fost trimis la psihoterapie de ctre medicul de familie pentru anxietate
generalizat i episoade depresive de mic intensitate. Marian era singurul copil i locuia
mpreun cu mama sa i tatl vitreg. Acesta din urm lucra la o firm romno-olandez de
asigurri.
Pacientul acuza anxietate generalizat, care ajungea pn la atacuri de panic n
locuri aglomerate i fobie social n cazul n care era obligat s fac anumite lucruri n
public (s mnnce la restaurant, s bea ceva ntr-un bar sau s scrie ceva la birou).
Clientul avea o imagine de sine sczut i se atepta ca prietena lui s-l prseasc
n orice clip.
Pe msur ce trecea timpul, Marian devenea tot mai izolat i sttea acas nefcnd
altceva dect s depene gnduri depresive. Clientul era tcut i nu reprezenta o companie
prea agreabil, dei avea civa, prieteni cu care putea discuta problemele sale.
Mama pacientului manifesta indulgen exagerat, n vreme ce tatl su l privea cu
dispre. Marian nu se nelegea bine cu nici unul dintre ei i i petrecea foarte puin timp n
compania lor.
Redm mai jos dialogul dintre client i consilierul terapeut:
Consilierul: Bun ziua, domnule Ionescu. Luai loc i aezai-v ct mai comod. Eu
sunt dr. Alexe, terapeut consilier specializat n psihoterapie cognitiv-comportamental.
Mi-ai fost recomandat de medicul dumneavoastr de familie. nainte de a ncepe a dori
s tiu ce simii n legtur cu faptul c ai fost ndrumat ctre acest cabinet. Putei spune
tot ce gndii.
Marian: Medicul meu de familie mi-a spus c m-ai putea ajuta, fr s-mi dea
prea multe detalii.
Consilierul: Aceasta a fost opinia medicului de familie, dar dumneavoastr ce
credei?
Marian: Cred c trebuie s ncerc s fac ceva pentru a-mi rezolva problema.
Consilierul: Desigur. Ai mai avut cumva i alte gnduri n timp ce veneai spre
cabinet?
Marian: M-am simit puin nervos pentru c nu tiam ce urma s se ntmple.
Poate c va fi o pierdere de timp pentru dumneavoastr...
Consilierul: S neleg c ai avut dou motive de ngrijorare: c-mi voi pierde
timpul cu dumneavoastr i c nu tii exact ce anume se va ntmpla. n primul rnd
trebuie s v spun c este meseria mea s v ajut s v eliberai de dificultile
30
emoionale, aa cum medicul de familie i aduce partea sa de contribuie n soluionarea
problemelor dumneavoastr de natur fizic. n ceea ce privete desfurarea ntrevederii,
astzi doar vom discuta i sper s-mi relatai ce dificulti avei. Dac vom cdea de acord
s continum ntlnirile, o s v ajut s gsii calea de a rezolva problemele care v
supr. Desigur, terapia nseamn mult mai mult dect att. Ce prere avei?
Clientul pare ceva mai linitit i este gata s continue. Consilierul va prezenta apoi
cteva aspecte preliminare ale demersului cognitiv-comportamental.
Dup ce a aflat care sunt expectaiile clientului fa de psihoterapie, terapeutul l va
ndemna s vorbeasc despre problemele sale care l-au determinat s solicite ajutor.
Cea mai indicat manier de a realiza acest lucru este abordarea deschis i
nestructurat a clientului, cruia i se cere n mod explicit s relateze ce anume l supr.
Aceast manier de abordare i permite terapeutului s neleag mai bine punctul
de vedere i sistemul atitudinal al clientului, cruia i se prezint modelul de intervenie
ABC (Ellis 1962), pornind de la aspectele concrete relatate n timpul edinei de
psihoterapie. n acelai timp, pacientul se va simi neles, ceea ce va facilita formarea i
consolidarea alianei terapeutice.
Aceast manier de interviu nestructural este uneori greu de realizat, deoarece muli
pacieni sunt obinuii, cu modelul medical de examinare i, ateapt din partea
terapeutului ntrebri directe i centrate pe evidenierea unor simptome.
Terapeutul i va adresa clientului invitaia direct de a vorbi despre sine i i va
explica de ce procedeaz n acest mod. n cazul n care clientul pare blocat, terapeutul
poate utiliza tehnica termenului unic (Lazarus, 1981), solicitndu-i pacientului s
gseasc un cuvnt care s exprime cel mai bine problemele sale i s alctuiasc o fraz
pornind de la acesta.
Dup ce clientul i-a nceput relatarea, terapeutul l va ncuraja s continue,
recurgnd la anumite abiliti de ascultare activ (mesaje non-verbale, parafrazri, reflecii,
rezumri etc).
Consilierul: Am czut de acord n legtur cu ceea ce vom face mpreun, dei vom
mai reveni asupra eventualelor temeri legate de terapie. Acum te-a ruga s-mi vorbeti
despre problemele tale. Avem la dispoziie aproximativ o jumtate de or.
Marian: Despre ce anume ar trebui s vorbesc mai nti?
Consilierul: Iat o ntrebare interesant. Dac a fi medic i-a pune ntrebri n
legtur cu simptomele i boala ta. Dar eu sunt psiholog i cred c nu ai o boal anume, ci
tulburri de natur emoional. Din acest motiv a dori s te ascult vorbind despre
31
problemele care te frmnt cu propriile cuvinte.
Poate ar fi bine s ncepi cu ce anume te-a determinat s te adresezi medicului de
familie.
Marian: Ei bine, totul a nceput atunci cnd m aflam la un restaurant mpreun
cu un prieten i cnd deodat mi s-a fcut ru i m-a npdit o transpiraie rece. Nu
nelegeam ce anume se ntmpl cu mine. M-am mai simit i altdat ncordat, dar acum
era ceva nou.
Consilierul: Da. Povestete-mi ceva mai amnunit despre cele ntmplate.
Nu exist o regul cu privire la momentul trecerii de la explorarea non-directiv ia
o evaluare mai exact a simptomelor i problemelor.
Terapeutul va trece la evaluarea direct dup ce a acumulat suficiente informaii n
legtur cu cazul i a ajuns la concluzia c pacientul este pregtit pentru acest mod de
abordare.
Terapeutul l va conduce n mod discret pe client n direcia dorit:
Acum, dup ce mi-ai vorbit n general despre problemele tale, ar fi bine s ne
concentrm asupra a una sau dou dintre ele, pentru a le analiza mai bine.
Reamintim faptul c terapeuii specializai n terapie cognitiv-comportamental sau
n varianta sa raional-emotiv (REBT, Ellis, 1967) sunt de prere c tulburrile emoionale
i comportamentele disfuncionale nu reprezint o consecin a evenimentelor propriu-zise,
ci a modului n care acestea sunt evaluate.
Convingerile, supoziiile i gndurile (B) cuprind inferene i evaluri n legtur cu
caracterul mai mult sau mai puin benefic al unui eveniment (A). Acestea pot fi considerate
nite mici teorii corecte sau false n funcie de dovezile care se pot aduna pentru
confirmarea sau infirmarea lor.
Clientul va considera n mod eronat aceste gnduri i convingeri ca fiind fapte sau
evenimente reale (A) i nu gnduri care pot fi combtute. Aceste gnduri (B) au la subiecii
perturbai emoional un profund coninut negativ.
Clienii cu probleme explic ceea ce li se ntmpl prin intermediul formulei A-C,
unde (A) evenimentul activator genereaz direct consecinele (C) care reprezint tulburri
emoionale sau comportamente disfuncionale.
Terapeutul consilier trebuie s-l conving pe client de faptul c evalurile negative
(B) stau la baza apariiei i meninerii problemelor sale. n cursul evalurii vor fi
identificate nu numai evenimentul activator (A) i consecinele (C), ci i convingerile i
gndurile disfuncionale (B) care genereaz anxietate, depresie, irascibilitate sau alte triri
32
emoionale negative.
Astfel, Marian triete o stare de panic i manifest comportamente de evitare (C)
nu pentru c se afl ntr-un restaurant aglomerat, ci pentru c el crede c i se va ntmpla
ceva ru. Iniial, terapeutul va identifica elementele componente ale modelului ABC, dup
care acesta va fi utilizat pentru formularea problemei-simptom. n continuare, clientul va fi
ajutat s-i neleag problema n termenii teoriei cognitiv-comportamentale.


Cuvinte cheie: desensibilizare sistematic, tehnica imploziei, imersiune, modelare,
antrenament asertiv, antrenament mental, tehnica distragerii.



ntrebri recapitulative:
1. Enumerai principiile de baz ntlnite n cadrul consilierii i psihoterapiei
cognitiv-comportamentale.
2. n ce moment al ciclului terapeutic este folosit interviul nestructurat?
3. Ce rol deine antrenamentul asertiv n consilierea i psihoterapia cognitiv-
comportamental.
















33





PRELEGEREA 3
STRATEGIILE CONSILIERII I PSIHOTERAPIEI COGNITIV-
COMPORTAMENTALE



Coninuturi:
3.1. Strategiile consilierii i psihoterapiei cognitiv-comportamentale
3.2. Sarcinile pentru acas n consilierea i terapia cognitiv-comportamental
3.3. Tehnici de suport n consilierea i psihoterapia cognitiv-comportamental


Obiective:
1. Introducerea n strategiile consilierii i psihoterapiei cognitiv-comportamentale
2. Contactul cu setul de sarcini pentru acas n TCC
3. Recunoaterea i utilizarea tehnicilor de suport n cadrul terapiei cognitiv-
comportamentale

Precerine:
Cunotine de psihologie cognitiv i psihopatologie


Expunere
3.1. Strategiile consilierii i psihoterapiei cognitiv-comportamentale
Strategiile i tehnicile terapiei se caracterizeaz prin aceea c terapeutul sau
consilierul nu propune soluii prefabricate ci l ghideaz pe client pt a-i rezolva singur
problemele.
Tehnicile utilizate sunt: tehnica dialogului socratic i a contraargumentrii, prin
intermediul crora clinetul va testa veridicitatea gndurilor i convingerilor negative.
34
Contraargumentarea const n formularea de ipoteze i verificarea lor prin
experimente. Dac ipotezele sunt adevrate ele sunt acceptate, iar in caz contrar ele sunt
respinse. Exemplu: pacientul P. este dominat de o dispoziie depresiv C pentru c prietena
nu i-a telefonat la timp, evenimentul activator A. Terapeutul i va cere dovezi pt
supoziiile:
B1: Ea s-a ntlnit cu alt biat;
B2: Ea nu l mai iubete;
B3: Nici o fat nu-l va mai iubi vreodat;
ntrebarea adresat pacientului/clientului este: Ce dovad ai c evenimentul A
duce la B?
Fora contrargumentrii crete dac se utilizeaz o serie de strategii, dup cum
urmeaz:
1. Identificarea unor dovezi menite s infirme veridicitatea gndurilor automate i a
convingerilor disfuncionale;
2. Se cere clientului s gseasc o alternativ la concluzia pe care a tras-o i s
compare ntre ele dovezile care vin n sprijinul ambelor alternative;
3. Gsirea de explicaii posibile pentru un anumit eveniment i demonstrarea c
oricare din aceste explicaii poate fi adevrat;
4. Monitorizarea situaiilor cnd lucrurile au mers bine; acest fapt destructureaz
concentrarea asupra negativului;
5. Combaterea evalurilor disfuncionale; este mai greu de fcut pt c acestea au un
profund caracter subiectiv. Exemplu: persoana se consider mai puin inteligent, mai
puin atrgtoare etc. Terapeutul va dirija clientul s fac fa evalurilor negative cu
caracter realist i s le combat pe cele absurde, absolutiste, dogmatice.
6. Terapeutul trebuie s aib n vedere c evalurile pariale asupra unor
caracteristici ale personalitii sau a unor comportamente, pot fi adevrate, n timp ce
evalurile globale sunt false pt c nu se poate spune n acelai timp c oamenii sunt absolut
valoroi sau absolut lipsii de valoare. Terapeutul l va ghida pe client s descopere singur
c nu exist dovezi suficiente n sprijinul afrimaiilor cu caracter absolutist. Terapeutul va
combate doar cerinele absolutiste nu i pe cele realiste n care clientul ar dori s se
schimbe pe sine, pe ceilai sau realitatea.
n ultima etap se urmrete depirea blocajelor, rezistenelor i ctigarea
autonomiei i independenei clientului.
Primul obiectiv const n a-l ajuta pe client s pun n practic noile convingeri mai
35
realiste despre care el este contient c sunt utile dar nu are abilitatea s le pun n practic.
Evenimentele activatoare pot nc declana elemente disfuncionale. Pentru a atinge acest
obiectiv, terapeutul l va ghida pe client s identifice convingerile autoblocante care nu
totdeauna sunt exprimate explicit, i s obin un insight de natur emoional.
Al doilea obiectiv deriv din primul: clientul va fi ghidat s realizeze faptul c se
poate descurca singur, c poate fi autonom fa de terapeut.
Tehnicile utilizate pentru a depi astfel de blocaje sunt:
1. Evalurile n plan imaginativ. Terapeutul i va cere clientului s se relaxeze i s-
i imagineze evenimentul activator extern despre care crede c i produce cea mai ampl
reacie emoional. n aceast stare clientul va reui s acceseze acele procese cognitive
care pot fi cu greu evideniate prin metoda dialogului.
2. O dat identificate aceste convingeri cu caracter implicit, clientul va fi ncurajat
s le combat i s le substituie cu unele mai realiste. Secvena concret: clientul descrie
evenimentul activator A, n cadrul cruia apar reacii emoionale sau comportamentale cu
caracter dezadaptativ. Apoi, terapeutul induce o stare de relaxare unde i cere clientului s
retriasc acel eveniment activator ca i cum ar fi real. Dup aceea, el trebuie s comenteze
gndurile i imaginile care i-au venit n minte. Clientul este depit de gndurile negative
automate i le identific greu pe cele automate. Astfel, el se poate concentra asupra unor
gnduri periferice fr s ajung la convingerile negative de baz care sunt echivalente cu
regula de via care se formeaz n ontogenez, n urma interaciunilor copilului cu
persoane semnificative. (Exemplu: Trebuie s reuesc totdeauna n tot ceea ce ntreprind
pt c altfel voi fi o persoan lipsit de valoare).
Terapeutul va alege cteva episoade cu emoii negative intense i despre care crede
c au un element comun, i l va ajuta pe client s identifice dispoziia disfuncional de
baz.
Muli clieni afirm c dei cred n adevrul convingerilor alternative realiste, le pot
aplica doar atunci cnd sunt calmi, aceste convingeri nemaifiindu-le de folos cnd triesc o
stare afectiv intens. Modelul de gndire disfuncional este puternic repetitiv, persuasiv
i bine fixat. Pentru a destructura acest model defectuos de gndire se procedeaz astfel:
1. I se cere clientului s retriasc un episod emoional prin expunerea sa n plan
imaginativ la un eveniment activator A. Clientul va fi ghidat s descopere gndurile
disfuncionale i acestea vor fi combtute prin tehnica contraargumentului
2. Inducerea deliberat a unor stri emoionale negative intense. Terapeutul l
ndrum pe client s identifice un eveniment cu foarte mare ncrctur emoional-negativ
36
i i va cere s evalueze pe o scar de la 0-10 sau de la 0-100, intensitatea consecinelor
negative. Clientul este ghidat s mearg din etap n etap, pornind de la evenimentul
respectiv i evalund lanul consecinelor negative. Terapeutul l va ghida s se ntoarc din
nou la captul lanului, s gseasc gnduri alternative realiste i s reevalueze intensitatea
consecinelor emoionale.
Terapeutul trebuie s lucreze mpreun cu clientul i asupra stilului de gndire
absolutist care produce o rezisten sczut la frustrare.

3.2. Sarcinile pentru acas n consilierea i terapia cognitiv-comportamental
Partea cea mai important a procesrii terapeutice este realizat de client n mod
independent ntre edinele de psihoterapie. Consilierul terapeut l va ncuraja s pun n
practic i s consolideze deprinderile dobndite n timpul terapiei. Stabilirea sarcinilor
pentru acas se realizeaz de comun acord de ctre terapeut i client, la sfritul unei
edine de terapie.
Pentru a spori ansele ca subiectul s ndeplineasc obiectivele propuse, acestea
trebuie s fie formulate ntr-un mod ct mai concret, notndu-se cu exactitate ce trebuie s
ntreprind acesta, unde, cnd i n ce condiii. Terapeutul i clientul vor negocia i
numrul de repetri pe care urmeaz s le realizeze acesta din urm.
Odat stabilit sarcina sau tema pentru acas, terapeutul trebuie s se conving dac
subiectul a neles exact care este scopul acesteia, dac e n stare s o duc la ndeplinire i
ce dificulti ar putea sta n calea realizrii ei (de pild: neleg care este rostul
exerciiului, dar nu m vd n stare s-l fac).
A) Sarcinile comportamentale
I se cere clientului s realizeze anumite aciuni reale de care se teme sau pe care le
evit ori s se abin de a declana comportamente dezadaptative. Aceste aciuni au
menirea de a infirma veridicitatea gndurilor i convingerilor negative, clientul adunnd
dovezi mpotriva acestora.
Trower, Casey i Dryder (1985 p. 103) prezint cteva exemple de sarcini
comportamentale:
Problema Sarcina comportamental
37
Teama de
respingere
Perfecionismul
Atacuri de
panic
Tendine de
amnare
Se cere clientului s se expun la situaii n care ar putea fi
respins - s cearo favoare, s cear o ntlnire, s
solicite ceva etc.
Comiterea n mod deliberat a unor erori n sarcini de
importan mai redus sau prezentarea unui material care nu
a fost revzut n prealabil.
Expunere gradat la situaii tot mai anxiogene
(Desensibilizare sistematic n plan real).
Ducerea la ndeplinirea acelor activiti pe care subiectul
are tendina s le tergiverseze.


Sarcinile n plan comportamental urmeaz demersului de combatere a gndurilor i
convingerilor negative. Dup ce au combtut o anumit convingere sau un gnd negativ,
terapeutul i clientul vor construi un experiment n plan comportamental pentru a verifica
n ce msur convingerea respectiv este adevrat.
Aa cum am mai subliniat, sarcina pentru acas presupune ca subiectul s acioneze
ntr-un mod care s contrazic consecinele n plan comportamental (de pild, s se expun
unei situaii pe care are tendina de a o evita).
Unele teme pentru acas implic asumarea unui risc n situaiile psihosociale, cum
ar fi riscul ca subiectul s fie respins. Obiectivul acestor exerciii const n reevaluarea
consecinelor negative ale unor situaii pe care acesta nu trebuie s le mai considere ca
fiind catastrofale. Clientul trebuie s nvee s nu se mai denigreze ca persoan dac a
greit ceva sau dac a fost respins de cineva. Pe de alt parte, terapeutul va evita s-i cear
clientului s se expun la situaii care ar putea avea consecine foarte neplcute pentru
acesta, cum ar fi, de pild, s-i piard locul de munc dac s-a adresat efului pe un ton
necorespunztor.
Gradul de dificultate a exerciiului este stabilit n urma negocierilor dintre client i
terapeut; o modalitate eficient de reducere a anxietii legate de ndeplinirea sarcinilor o
constituie solicitarea clientului s repete n plan mental realizarea acestora sau s le
exerseze la nivel de joc de rol. Uneori, este util ca terapeutul s il ajute n mod concret pe
client s ndeplineac sarcina n plan real (de pild, s-l nsoeasc ntr-o cltorie cu
metroul). Exist i exerciii n care se solicit clientul s adopte n mod deliberat
comportamente ridicole sau care produc dezaprobare din partea celorlali pentru a-l ajuta s
neleag faptul c dezaprobarea sau ridiculizarea nu reprezint experiene insuportabile i
c el nu trebuie s se autoblameze dac i se ntmpl aa ceva. Astfel, i se poate cere s
strige atunci cnd se afl pe o strad aglomerat sau s poarte o mbrcminte ciudat.
Terapeutul trebuie s analizeze cu minuiozitate modul de ndeplinire a sarcinilor
38
pentru acas pentru c ar fi descurajam pentru clientul care s-a strduit s le realizeze, de
multe ori cu mari eforturi, s constate faptul c nu li se acord atenie n timpul edinei de
psihoterapie.
Chiar n cazul n care clientul n-a reuit s duc la ndeplinire sarcina trasat,
terapeutul trebuie s analizeze aceast situaie pentru ca subiectul s nu se autoevalueze
negativ i s nu generalizeze gndurile cu coninut autodevalorizator.
n cazul n care clientul nu a ndeplinit sarcinile trasate, este necesar ca terapeutul
s investigheze care este motivul i s acioneze asupra gndurilor negative care au
determinat aceast situaie. De regul, gndurile negative se refer la neajutorarea i lipsa
de speran, clientul imaginndu-i c nu merit s ndeplineasc sarcina, c este incapabil
s schimbe ceva n viaa sa, c a ncercat totul pn atunci i c nu mai este nimic de fcut.
n astfel de situaii, terapeutul va aduce dovezi n favoarea sau mpotriva ndeplinirii
sarcinii i va analiza consecinele posibile ale nerealizrii acesteia. Este de dorit s li se
aminteasc pacienilor strvechea maxim chinezeasc: chiar i cea mai lung cltorie
ncepe cu primul pas. Astfel, terapeutul l va ncuraja pe client s abordeze problema
treptat. Exist i situaii n care clientul consider c sarcina reprezint un obstacol prea
dificil sau nu e dispus s fac nici cel mai mic efort pentru a o duce la ndeplinire.
Ellis (1979) susine c motivul major pentru care oamenii nu reuesc s se schimbe
l constituie rezistena lor sczut la frustrare. Astfel, ei consider c viaa trebuie
totdeauna s fie uoar i confortabil, iar dac constat c lucrurile nu stau aa, afirm c
nu ar putea suporta aceast situaie. Mai mult, o serie de pacieni doresc terapii
miraculoase i nu tolereaz disconfortul unor progrese lente. n astfel de cazuri, terapeutul
va solicita clientului s demonstreze c nu poate suporta disconfortul legat de sarcinile de
expunere. Trebuie subliniat faptul c rezistena la frustrare tinde s scad n momentul n
care clientul ncepe s ntrezreasc avantajele terapiei cognitiv-cornportamentale. Ellis
(1990) arat c exist multe modaliti prin intermediul crora psihoterapeuii i pot ajuta
pe clienii lor s se simt mai bine, dar majoritatea acestor intervenii acioneaz doar pe
termen scurt. Clienii se simt mai bine, dar nu se vindec (Ellis, 1972 a), ameliorarea
simptomelor avnd un caracter temporar.
Cnd clienii se simt mai bine, ei sunt puin anxioi, deprimai, culpabili, furioi,
manifest ntr-o msur mai redus comportamentul fobie i se simt mai fericii. n cazul n
care are loc ns procesul de vindecare, clienii nu numai c se simt mai bine, dar
ndeplinesc i urmtoarele condiii:
-i menin echilibrul emoional o perioad mai lung de timp;
39
-devin mai puin perturbai i autodefensivi n legtur cu multe aspecte ale
existenei, depind sfera simptomelor pentru care s-au prezentat la psihoterapie;
-atunci cnd n mod ocazional triesc din nou sentimente perturbatoare i se
comport dezaptativ, ei tiu s fac fa acestor sentimente i conduite n mod eficient i
rapid;
-deoarece sunt capabili s-i nsueasc lecia psihoterapiei, ei pot aplica n practic
cele nvate, devenind nite persoane rnai puin perturbate.
Una dintre strategiile eficiente utilizate de terapeut const n crearea unor situaii n
care s nu se piard nimic. Indiferent ce ar face subiectul va fi n avantajul obiectivelor
prevzute de terapeut, n cadrul sarcinilor pentru acas pot fi aplicate urmtoarele strategii:
1. Lecturarea unor materiale cu caracter practic n legtur cu principiile i modul
de aplicare a terapiei i consilierea cognitiv-comportamental.
2. Alctuirea unor jurnale n care se noteaz componentele modelului ABC, precum
i gndurile i convingerile alternative, cu caracter realist, ca n exemplul de mai jos:

Eveniment activator;
Descriei un
eveniment actual sau
anticipat despre care
credeti c v supr
Gnduri i convingeri legate de A Consecinele gndurilor B
A B C


Lista gndurilor
disfuncionale
Lista gndurilor
alternative realiste
Lista strilor
emoionale negative
i a
comportamentelor
disfuncionale
Lista emoiilor
realiste alternative
i a
comportamentelor
adaptative
M-am ntlnit pe
strad cu fosta mea
prieten.
Nu voi mai
ntlni niciodat
o fat ca ea.
Niciodat nu
voi fi fericit fr
ea.
mi va lipsi foarte
mult, dar asta nu
nseamn c n-o s
mai ntlnesc alt
fat. Am avut
multe certuri cu
Mariana, aa c
este posibil s-mi
gsesc o prieten
cu care s m
mpac foarte
bine.
Am fost de multe
ori fericit nainte
de a o fi cunoscut,
aa c voi putea fi
din nou fericit
dup ce voi depi
problema.
Deprimat Trist

Completarea fiei trebuie realizat ct mai rapid, dup apariia strii afective
40
negative sau a unui comportament dezadaptativ.
Uneori, clientul afirm c strile sale afective negative se declaneaz din senin i
c nu se gndete la nimic atunci cnd ncepe s se simt ru, el nefiind contient de modul
su negativ de gndire. n astfel de cazuri, terapeutul va realiza ct mai multe exerciii de
contientizare a stilului disfuncional de a gndi.
De asemenea, se ntmpl ca unii subieci s nu detecteze gndul care produce
starea afectiva negativ i s noteze alt gnd sau mai multe gnduri din care ar trebui
selectat cel semnificativ. Astfel, un client care triete un sentiment intens de culpabilitate
poate nota gndul: nu este nimic de fcut pentru a salva situaia. n acest caz, terapeutul
va trebui s-i adreseze o ntrebare de tipul urmtor:
Oare dac acesta ar fi singurul gnd care i trece prin minte te-ai mai simi att
de vinovat?
n cazul n care clientul are tendina de a se pierde n amnunte, terapeutul trebuie
s-l nvee s detecteze gndurile cu adevrat semnificative.
La nceputul terapiei, clientul va nota doar gndurile i convingerile negative
disfuncionale i emoiile negative produse de acestea (prima parte a fiei) i abia ulterior
va trece i la completarea rubricii referitoare la cele alternative, realiste, precum i a celei
rezervate strilor afective adecvate.

3.3. Tehnici de suport n consilierea i psihoterapia cognitiv-comportamental
Ellis (1990) realizeaz distincia ntre a te simi mai bine i a fi vindecat. Autorul
prezint cteva tehnici care l pot face pe pacient s se simt mai bine.
1. Cldura i suportul afectiv
Abordarea pacienilor, mai ales a celor depresivi i a celor care au o imagine de
sine sczut, cu suport i cldur afectiv, i face mai capabili s nfrunte dificultile vieii,
n aceste condiii ei progresnd mai repede n cadrul demersului psihoterapeutic. Deoarece
muli dintre aceti subieci au o nevoie puternic de dragoste si aprobare, credinele lor
iraionale cu privire la faptul c cineva trebuie neaprat s aib grij de ei i s-i iubeasc,
pentru c altfel se simt lipsii de valoare, se ntresc n urma unui astfel de tratament, ei
devenind dependeni de terapeui. Alteori se produce fenomenul prin care terapeutul se
transform ntr-un prieten pltit (Schofield, 1964), consecina acestui fenomen fiind
prelungirea exagerat a terapiei.
2. Furnizarea de asigurri i ncurajri
Deoarece muli clieni se simt neadecvai i nu au ncredere n ansele lor de
41
afirmare i din acest motiv se autoblameaz, o serie de terapeui le adreseaz complimente
n legtur cu inteligena i aspectul lor exterior. Astfel, subiecii se vor simi mai bine i
vor putea obine succese n profesie, chiar i n dragoste. Aceast abordare le poate ntri
ns i credina iraional c ei trebuie nti s aib succese i abia dup aceea s se accepte
pe ei nii. Aceast tehnic se poate lesne transforma ntr-un bumerang, pentru c
asigurrile i ncurajrile i vor ajuta s acioneze mai eficient, dar n cazul unui nou eec,
ei se vor ntoarce la vechea lor imagine negativ n legtur cu ei nii.
3. Acordarea de sfaturi i rezolvarea de probleme
Clienii la psihoterapie se simt mai bine i atunci cnd primesc sfaturi nelepte sau
sunt ajutai s-i rezolve problemele care i frmnt, probleme ce in de coal, locul de
munc sau de sfera relaional. Este ns evident faptul c i aceast tehnic nu vaface
dect s-i determine pe clieni s devin i mai dependeni de terapeut n loc s-i rezolve
singuri problemele de via. Mai mult, acetia se simt bine doar atunci cnd dificultile lor
sunt eficient rezolvate i recad n nevroz atunci cnd se confrunt cu situaii imposibil de
soluionat.
4. Explicaiile i insight-ul legate de problemele trecute
Frecvent, psihoterapeuii manifest tendina de a explica pe scurt clienilor originea
diverselor triri pe care le manifest acetia. De pild, le explic faptul c i detest
partenerii de via pentru c acetia l-au tratat la fel ca i propri prini sau c modul abuziv
n care s-a comportat mama ori tatl vitreg cu ei i determin s fie brutali cu proprii copii.
Indiferent dac aceste explicaii sunt corecte sau eronate, pacienii le iau ca atare i au
impresia c ajung s se neleag mai bine pe ei nii i c ceva s-a modificat n
comportamentul lor dezaprobativ.
Aceste insight-uri (iluminri), chiar dac au la baz fapte reale, nu-i lmuresc pe
clieni de ce reuesc ei s se dezorganizeze n asemenea msur pentru nite fapte trecute,
nu i ajut s afle de ce au trt dup ei n viaa adult neplcerile copilriei, nici cum
procedeaz s le menin active i cum i pot modifica n prezent atitudinile
autoperturbatoare. Din acest motiv, explicaiile i insight-urile respective, dei pot fi
productive pe termen scurt, nu produc efecte de durat n planul psihoterapiei.
5. Catharsis-ul i abreacia
ndrumarea clientului pentru a-i contientiza propriile sentimente mascate de
anxietate i ostilitate va produce o descrcare a tensiunii emoionale acumulate, i acesta se
va simi mai bine. Dac ns terapeutul nu are acces la ceea ce se ascunde n spatele acestor
sentimente reprimate, catharsis-ul nu va face dect s intensifice tririle afective negative
42
(mai ales cnd este vorba de furie) sau, n cel mai bun caz, se va produce doar o descrcare
temporar (Ellis, 1977, 1988; Travis, 1983), iar atitudinea clientului bazat pe anxietate sau
pe agresivitate nu se va modifica sau, dimpotriv, se va exacerba.
6. Gndirea pozitiv i imageria mental
nc de la autosugestiile prescrise de Coue n 1923, muli terapeui au cutat s-i
ajute pe clienii lor, cultivndu-le gndirea pozitiv i imageria orientat spre succes. S-a
dovedit c aceast metod d rezultate rapide, dar, din nefericire, cu caracter temporar
pentru c gndirea pozitiv alimenteaz speranele subiectului n legtur cu obiective sau
performane adesea greu de atins. n acelai timp, tehnica ntrete convingerea
disfuncional a clientului c el trebuie, cu orice pre, s obin performane nalte pentru a
se autoaccepta.
7. ntririle i sanciunile
Principiile ntririi i sanciunilor sunt specifice psihoterapiei comportamentale,
pus la punct de Watson n 1920 i perfecionat apoi de Skinner n 1971 i Wolpe (1982).
Aceste principii au fost utilizate pentru modificrile strilor afective i comportamentele
disfuncionale i dau rezultate bune mai ales n terapia toxicomanilor sau a altor
comportamente dezadaptative (ca de pild n cazul bulimiei, fumatului sau alcoolismului n
faz incipient).
Din pcate, ns, nici n acest caz, rezultatele nu sunt de durat. Adesea, o astfel de
abordare i determin pe subieci s fac ceea ce trebuie pentru motive exterioare cum ar fi
obinerea unei recompense sau evitarea unei pedepse. Ellis este de prere c aceast
tehnic poate ncuraja egocentrismul, orientarea hedonist i tolerana sczut la frustrare a
subiecilor, defecte de personalitate care stau de obicei la baza unei conduite adictive,
specifice toxicomaniei. Atunci cnd se utilizeaz drept ntrire aprobarea terapeutului sau a
altei pensoane, subiecii au tendina de a-i spori sugestibilitatea, de a gndi mai puin cu
propriul lor cap, devenind i mai perturbai (Ellis, 1983).


Cuvinte cheie: dialog socratic, contraargumentare, insight emoional, plan
imaginativ, gndire disfuncional, strategii verbale, gnduri alternative realiste,
imagerie mental.


ntrebri recapitulative:
1. Care sunt principalele strategii folosite n cadrul tehnicii de contraargumentare
43
din consilierea i psihoterapie cognitiv-comportamental?
2. Descriei modelul de gndire disfuncional.
3. Enumerai principalele tehnici de suport din consilierea i psihoterapia cognitiv-
comportamental.






PRELEGERE 4
PSIHOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTAL N FOBII I DEPRESII


Coninuturi:
4.1. Baze teoretice ale psihoterapiei cognitiv-comportamentale n cazul
comportamentului fobic
4.2. Psihoterapia cognitiv-comportamental n cazul fobiilor
4.3. Psihoterapia cognitiv-comportamental n depresie

Obiective:
1. Familiarizarea cu aplicaiile directe ale psihoterapiei cognitiv
comportamentale n cazul problematicii fobiilor
2. Cunoaterea principalelor strategii cognitiv-comportamentale i aplicarea
acestora n tratamentul depresiilor

Precerine:
Cunotine de psihologie cognitiv i psihopatologie


Expunere:
4.1. Baze teoretice ale psihoterapiei cognitiv-comportamentale n cazul
comportamentului fobic
Psihoterapia cognitiv-comportamental a fobiilor i are originea n lucrrile lui
44
Wolpe (1958) referitoare la desensibilizarea sistematic i se bazeaz pe supoziia c att
comportamentul normal, ct i cel anormal sunt nvate. Deci, dac un comportament este
nvat, el poate fi i dezvat.
Aceast dezvare se realizeaz prin metoda expunerii progresive la stimulii care
produc teama (cu alte cuvinte, subiectul, n loc s evite situaiile anxiogene, se confrunt
cu ele n mod gradat). Astfel, subiectul se convinge c situaia nu e chiar att de
periculoas. Expunerea sparge cerul vicios care menine simptomul i faciliteaz nvarea
noului comportament. Problema principal a terapeutului este s-l ajute pe pacient s intre
n situaii care, pentru el, sunt dezagreabile i i produc team. Expunerea este definit ca
situaia n cadrul creia subiectul se confrunt cu un stimul pe care u evita nainte pentru c
i producea team.
Cercetrile ntreprinse de Marks, 1981; Emmelkamp, 1982; Mathews, Gelder i
Johnston, 1981, au demonstrat c, pentru a fi eficient, expunerea trebuie s fie:
-gradat;
-repetat;
-prelungit;
-sarcinile practice trebuie s fie clar precizate.
Aceasta nseamn c pacientul trebuie s identifice cu precizie toate situaiile pe
care le evit i s le ordoneze conform unei ierarhii gradate. Prima sarcin trebuie s fie
suficient de facil pentru a fi sigur c pacientul o va ndeplini, dar n acelai timp suficient
de dificil pentru a-i provoca oareacare anxietate. O sarcin trebuie repetat frecvent i cu
regularitate pn ce va provoca foarte puin anxietate sau nu va mai provoca deloc
anxietate. Abia dup aceasta se poate trece la o nou sarcin de pe list.
Exemplu: un pacient cu fobie de pianjeni poate ncepe prin a examina un pianjen
mort aflat ntr-un borcnel de sticl. Apoi se poate trece la o sarcin mai dificil ca, de
plid, s tin n mn un pianjen mort. Cu ct fobia este mai complex, cu att tratamentul
va dura mai mult.
De regul, terapia dureaz n medie 8 edine, dup care se consider c pacientul a
nvat suficient pentru a practica singur metoda cu un ajutor minimal.
n toate cazurile pacienii trebuie nvai s treac la o nou sarcin imediat ce s-au
acomodat cu cea anterioar (anxietatea s-a redus). Sarcinile anterioare mai trebuie repetate
ocazional pe parcurs i ncorporate, pe ct posibil, n viaa cotidian.
Interviul clinic
ncepe la prima edin i se continu pe parcursul tratamentului pentru a furniza
45
informaii n legtur cu o strategie eficient i flexibil. Interviul de evaluare are 3
obiective (Butler, 1989):
(1) s determine natura exact a fobiei i n ce msur tratamentul este potrivit;
(2) s defineasc scopurile tratamentului;
(3) s evalueze nivelul corect al anxietatii de tip fobic.
Muli pacieni vorbesc cu dificultate despre fobiile lor pentru c:
-acestea le trezesc anxietatea;
-pentru c vizita la terapeut i face s se confrunte cu situaii anxiogene reale (a
merge la clinic pentru un agorafobic sau a vorbi cu cineva pentru un subiect cu fobie
social);
-pentru c fobiile lor li se par iraionale sau ridicole.
Severitatea se pune n eviden interognd pacientul cu privire la msura n care
fobia sa l mpiedic s-i desfoare o existen normal.
Se ntreab n felul acesta:
Ce anume te mpiedic fobia ta s faci?
Dac nu ai avea aceast fobie ce ai face n mod diferit sau cum ar fi viaa ta?
Nu este absolut necesar istoria detaliat a instalrii comportamentului fobie, ci este
mult mai important s fie cunoscui factorii care o menin.
De asemenea, sunt importani factorii de natur cognitiv:
-gndurile cu privire la situaiile considerate periculoase, ndoielile cu privire la
eficiena tratamentului sau cu privire la posibilitatea pacientului de a-l urma;
-interviul trebuie s pun n eviden i faptul dac mai apar i alte simptome, cum
ar fi anxietatea generalizat sau depresia;
-este important de tiut dac pentru pacient este mai comod s triasc cu fobia sa,
dect s lupte mpotriva ei.
ntrebarea potrivit n acest caz este urmtoarea: Dac scapi de fobia ta, ce
probleme vei mai avea?
Terapeutul trebuie s se informeze i cu privire la strategiile adaptative pe care le-a
folosit nainte pacientul, pentru c unele din acestea pot avea un caracter adaptativ i pot fi
ncorporate n cadrul tratamentului. (De pild, pacientul obinuiete s se gndeasc la
altceva pentru a-i calma anxietatea).
Frecvent, tabloul clinic se complic n cazul abuzului de alcool i tranchilizante,
care sunt dificil de abandonatpentru c au fecte benefice peaitm moment, dar produc
dependen n perspectiva. Din acest motiv pacientul trebuie sa achiziioneze strategii
46
adaptative mai eficiente i fr efecte nocive.
Resursele pacienilor vor reprezenta un factor important n evolutia tratamentului.
Aceste resurse pot fi:
-tendina de a aborda situaii dificile;
-hobby-uri diverse;
-aspecte ale existenei neafectate de comportamentul fobie;
-existena unor rude sau prieteni care s-l ajute;
-particulariti ale personalitii, cum ar fi perseverena i simul umorului.
Aceti factori pot fi uor identificai dac ntrebm pacientul cum a fcut fa fobiei
sale n trecut. Majoritatea fobiilor se amelioreaz semnificativ n urma tratamentului.
NB: Pacienii cu depresii severe sau cei dependeni de alcool nu vor fi complezeni
la tratament dect dac au primit nainte un tratament corespunztor, de regul psihiatric.
De asemenea, subiecii cu tulburri de personalitate ridic alt gen de probleme: fluctuaii
ale motivaiei, dependen exageat sau ostilitate fa de terapeut. Pentru acetia
tratamentul dureaz mai mult.
Determinarea obiectivelor terapiei
Dei obiectivul general al terapiei este evident, este important s se discute cu
pacientul obiectivele specifice, deoarece acestea pot s nu corespund cu cele ale
terapeutului. De exemplu, un obiectiv al pacientului care nu concord cu al terapeutului l
reprezint ateptarea unor miracole (de exemplu, un pacient cu fobie social i poate dori
s nu mai simt niciodat anxietate-n situaii sociale!). Acordul ntre pacient i terapeut n
privina scopurilor terapiei este absolut necesar pentru ca pacientul s se angajeze plenar n
tratament.

4.2. Psihoterapia cognitiv-comportamental n cazul fobiilor
Butler (1989) preciza faptul c la nceputul terapiei trebuie s li se explice
pacienilor modul n care se formeaz simptomele i cum se stabilizeaz cercul vicios.
Astfel, unui pacient agorafobic i-a fost prea cald i i s-a facut ru n metroul care l ducea
la serviciu. n ziua urmtoare cnd s-a urcat n metrou a fost cuprins de teama s nu i se
fac ru din nou. A nceput s evite mersul cu metroul i reacia de evitare a contribuit la
fixarea anxietii. Treptat, el a nceput s dezvolte anxietate anticipativ i i-a convins
soia (soul) s l duc la serviciu cu maina (anxietate anticipativ =>reacie de evitare i
feedback).
n felul acesta, comportamentul celorlali menine reacia de evitare a pacientului. I
47
se explic pacientului c scopul tratamentului este spargerea cercului vicios.
edinele de psihoterapie trebuie nsoite de fiecare dat de teme pentru acas. Doar
pacientul este cel care trece de la o treapt la alta, iar terapeutul trebuie s-i reaminteasc
faptul c la nceput se va nregistra o cretere a anxietii, iar pentru succesul terapiei este
nevoie de perseveren i curaj. Terapeutul trebuie, de asemenea, s adreseze ncurajri
pacientului. n practic nu este att de simplu s realizezi o expunere gradat i din acest
motiv este nevoie de mula creativitate din partea terapeutului i pacientului.
Strategii
1. Dac fobia este clar delimitat (de exemplu: fobie de animale sau de o anumit
boal), se pot utiliza diverse forme de comunicare: pacientul va fi solicitat s citeasc, s
scrie sau s vorbeasc despre problema respectiv.
2. O alt strategie const n a identifica factorii care tind s idereze nivelul
anxietii trite (de exemplu, trirea unei situaii pale poate avea grade diferite de
dificultate n funcie de numrul de persoane prezente, vrst, sex i grad de autoritate n
raport cu pacientul sau n funcie de factori situaionali, cum ar fi gradul de formalism al
situaiei, momentul din zi sau alte condiii ale ambianei).
Practica expunerii progresive nu este numai anxiogen, ci i plicticoas. O varietate
mai larg de sarcini sporete motivaia, ncrederea, ct i probabilitatea ca progresele n
ceea ce privete un aspect al fobiei s se generalizeze i la alte aspecte. Terapeutul trebuie
s-l ghideze pe pacient s gseasc modalitatea de a se apropia de stimulii anxiogeni i s
depeasc manevrele subtile de evitare a acestora (de exemplu, Mai bine ai sta azi acas
pentru c poate veni instalatorul). n astfel de situaii trebuie s-i exprime clar punctul
de vedere: Fii atent la tririle tale! Nu vezi c de fapt evii s faci un anumit lucru? Mai
bine ncearc s te gndeti cum ai putea s faci ceea ce ti se cere.
1. Sarcinile nu pot fi totdeauna clar specificate de la nceput, repetate sau gradate
identic pentru c situaiile fobice sunt variate i uneori imprevizibile (astfel, nu putem ti
totdeauna cine poate veni la o petrecere). O modalitate de a depi aceast situaie const
n a nu menine o ierarhie rigid i n a practica o varietate de sarcini n aceeai sptmn.
Aceasta le d pacienilor posibilitatea s opteze pentru exersarea anumitor situaii asupra
crora ei pot exercita un autocontrol minimal, cum ar fi, de pild, s pun trebri, s asculte
cu atenie sau s utilizeze semnale de comutare nonverbal (pentru fobie social).
2. Unele situaii, cum ar fi, de pild, adresarea unei cereri sau semnarea unui cec,
nu pot fi prelungite, pentru c pacientul nu poate rmne n situaie pn ce anxietatea se
reduce. Cu toate acestea, astfel de situaii pot fi utile ca sarcini de expunere datorit
48
efectelor cognitive: neconfirmarea expectaiilor pacientului c va fi rejectat sau c va prea
ridicol.
3. Muli pacieni fobiei afirm c au ncercat propria lor variant de expunere la
stimuli anxiogeni, dar fr succes.
Trebuie s li se explice faptul c una din cauzele eecului a constat n aceea c ei nu
au fost pe deplin implicai n situaie (un fel de neatenie datorat anxietii excesive).
Pacienilor trebuie s li se atrag atenia c este absolut necesar s se gndeasc la
ceea ce fac atunci cnd realizeaz exerciiile propuse.
Dei terapia trebuie adaptat specificului pacientului, de regul, fobicii sunt tratai
individual n edine de 45 de minute, n care se trec n revist progresele i se planific
sarcinile de expunere progresiv, care se realizeaz n afara edinelor.
Antrenarea n terapie a unui prieten sau rud care s ncurajeze motivarea sau s
sftuiasc pacientul s-a dovedit o metod bun pentru agorafobiei (Mathews i alii, 1981).
Rezultate pozitive i durabile au fost obinute n aproximativ cinci edine de
psihoterapie.
a). Expunerea real (in vivo)
Un obiectiv major al tratamentului este s furnizeze pacientului ncrederea c poate
face fa unor situaii pe care nainte le evita. Din acest motiv se pune un accent deosebit
pe temele pentru acas. Cu toate acestea s-a dovedit util i ca terapeutul s nsoeasc
pacientul m momentul expunerii. Acest fapt contribuie la reducerea anxietii i contribuie
la parcurgerea mai rapid a ierarhiei stimulilor anxiogeni.
Pericolul const n aceea c pacientul se va baza mai mult pe terapeut dect pe sine
nsui. Din acest motiv, pacientul este sftuit s lucreze i independent i s renune s mai
fie nsoit de terapeut nainte de ncheierea tratamentului.
Terapeutul poate grada expunerea in vivo mpreun cu pacientul: la nceput l poate
nsoi ntr-o cltorie cu metroul, apoi poate cltori n vagonul vecin i n cele din urm l
poate atepta la sosire n staie.
b) Expunerea n plan imaginativ
n unele cazuri, cum ar fi, de pild, fobia de zbor cu avionul este dificil de organizat
expuneri in vivo. n astfel de cazuri clientul va nva o tehnic de relaxare sau de
autonipnoz i dup ce o va stpni foarte bine, se va confrunta n plan mental cu diverse
situaii anxiogene, a cror ierarhie a fost stabilit n prealabil mpreun cu terapeutul.
c) Terapia de grup
Asemanarile dintre diferiti pacienti fobici ii fac pe acestia potrivii i pentru terapia
49
de grup. Membrii grupului sunt adesea capabili s-i mprteasc unul altuia ideile
despre strategiile de a face fa situaiilor anxiogene. Expunerea n grup se poate realiza
sub forma unei ieiri colective la cumprturi, pacienii deplasndu-se individual sau n
perechi n conformitate cu nevoile lor. Se recomand trei edine pe sptmn, fiecare
edin durnd o jumtate de zi, acestea fiind suficiente pentru a obine un progres vizibil
pentru ca pacienii s doreasc s lucreze n continuare singuri, cu sprijn minimal.
Psihoterapia fobiei de obiecte i situaii concrete
Este mai indicat, atunci cnd acest lucru este posibil, s se nceap cu exerciiile
reale de desensibilizare pentru fobiile de obiecte i situaii. Acestea sunt att de concrete
nct este relativ facil de elaborat o ierarhie a situaiilor anxiogene. n acelai timp,
expunerea efectiv la situaiile care l sperie pe subiect elimin o etap a terapiei, pentru c
n cazul n care se ncepe cu desensibilizarea n plan imaginativ se trece apoi la
desensibilizarea n viaa real. Mai mult, stpnirea unei situaii reale i confer subiectului
o satisfacie mai mare i mai mult ncredere n sine.
Pentru a realiza o ierarhie corect a situaiilor anxiogene este indicat ca
terapeutul s cunoasc bine zonele n care se mic pacientul pentru a alege pentru nceput
situaii mai uoare n care s se realizeze expunerea.
Exemplu: Mihai, preparator la o catedr universitar, suferea de fobie de nlime.
Reaciile sale de panic ncepeau chiar de la etajul trei al unui bloc, acesta avnd senzaia
c va cdea.
La nceputul terapiei i s-a recomandat s urce la etajul trei i s rmn un timp
acolo, terapeutul indicndu-i se aleag un bloc fr ferestre n zona scrilor. ntr-o etap
mai avansat i s-a cerut s rmn la etajul trei lng fereastr i s se relaxeze pn cnd
tensiunea dispare. Apoi el a avut sarcina s stea la etajul 5 lng o fereastr deschis,
relaxndu-se pn la reducerea anxietii. Treptat, el a practicat aceleai sarcini la etajele
7,8,9 i 10, pn cnd a reuit s se elibereze de fobia sa.
n desensibilizarea real se utilizeaz frecvent i materiale auxiliare vizuale (poze
cu cini, erpi, pianjeni etc.), acestea putnd fi intercalate n cadrul ierarhiei de stimuli la
care trebuie s se expun subiectul.
De asemenea, n cadrul acestui tip de desensiblizare se recomand pacientului s
fac apel la rude sau prieteni, care s-l susin pe parcursul tratamentului.
Acetia pot ajuta la eficiena tratamentului n urmtoarele moduri:
-pot contribui la procurarea unor obiecte de care pacientul se teme i cu ajutorul
crora acesta va realiza exerciiile de desensibilizare (poze cu erpi, ace de sering etc.);
50
-pot acompania pacientul n timpul exerciiilor de expunere sistematic la situaiile
de care se teme (de pild, pot merge cu metroul mpreun cu acesta);
-pot ncuraja pacientul realiznd aprecieri pozitive n legtur cu modul n care
acesta a depit o etap sau alta a terapiei.
Dezavantajul tehnicii desensibilizrii in vivo const mai ales n faptul c aceasta
consum prea mult timp i este costisitoare sub aspect financiar i uneori expunerea este
chiar imposibil (de pild, nu putem face rost de tunete i fulgere atunci cnd dorim s
desensibilizm pe cineva de astfel de fobie.)

4.3. Psihoterapia cognitiv-comportamental n depresie
Elementul esenial al psihoterapiei pacienilor depresivi l reprezint ascultarea lor
empatic prin intermediul creia vor putea fi nelei i se va putea interveni eficient n
procesul eutimizrii lor.
Psihoterapia cognitiv-comportamental reprezint n acest context, o metod
terapeutic de mare utilitate n reconstrucia cognitiv a personalitii depresivilor, prin
descrcarea i desensibilizarea tensional-afectiv, antrenarea aptitudinilor socio-
profesionale, detaarea de evenimentele dureroase i o mai bun proiectare n viitor.
Comportamentul, echivalent cu termenul de behaviour, este definit prin ansamblul
reaciilor adaptative (obiectiv-observabile), pe care un individ le execut ca rspuns la
stimulii interni i ambientali (de asemenea obiectiv-observabile).
De altfel, reaciile globale prin care individul rspunde la evenimentele trite, n
funcie de coninutul tensiunilor interne i relaionale induse de acestea, n mod normal
conduita comportamental va fi orientat ntr-o direcie semnificativ spre adaptare la noile
situaii. Triada dimensiunilor fundamentale ale comportamentului este constituit din:
afectivitate (emoionalitate), cu rol de surs energetic n declanarea i
ntreinerea diferitelor forme de manifestare afectiv;
genetic, cu rol semnificativ n dezvoltarea i determinarea istoric a individului
i a modului su de reactivitate;
cognitiv-intelectual, care d forma calitativ a manifestrilor conduitelor
comportamentale n raport cu condiionrile social-istorice.
Comportamentul care ntotdeauna are un sens, depinde att de structura bio-psihic
a individului, ct i de condiiile ambientale, n care s-a format i n care i triete
evenimentele de via. Astfel, de la manifestrile comportamentale prin care se tinde
nlturarea efectelor induse de evenimentele de via stresante, pn la depresia reactiv nu
51
este dect un pas. Cu toate c manifestrile comportamentale au o semnificaie adaptativ,
nu ntotdeauna se reuete s se ating n mod eficient i n timp redus acest deziderat,
pentru c, uneori comportamentul neadecvat al unor persoane accentueaz i prelungete
dificultile de adaptare.
n cazul tulburrilor depresive, unde este vorba i de tulburri de adaptabilitate,
terapia comportamental-cognitiv n combinaie cu alte mijloace terapeutice i
demonstreaz eficiena, n special n depresiile preponderent de sorginte psihogen.
De altfel, dup ce timp ndelungat terapiile comportamentale au fost aplicate doar
n tulburrile anxioase, de peste dou decenii ele se aplic cu eficien i n strile
depresive, iar introducerea terapiei cognitive n episoadele depresive este motivat prin:
1.- prevalena ridicat a tulburrilor depresive, din care, o mare parte dintre
pacienii depresivi nu obin o ameliorare eficient doar prin administrarea de antidepresive
i ca atare nu este de mirare c terapia cognitiv-comportamental este utilizat cu scopul
mbuntirii asistenei acestei categorii de pacieni;
2.- apariia n cadrul abordrii comportamentale a curentului cognitivism care a
permis depirea conceptelor pur behavioriste n perceperea patologiei depresive i gsirea
unor strategii terapeutice atrgtoare i eficiente.
Deficitul comportamental al deprimatului poate fi explicat fie ca o consecin
aversiv sau a stimulilor ce semnaleaz iminena unei pedepse, fie ca o non-recompens
frustrant. Astfel, muli stimuli din mediul ambiant devin semnale pentru absena
recompensei, n timp ce diminuarea comportamentului indus ar fi identic cu cel ce s-ar fi
produs n cazul n care subiectul ar fi fost pedepsit.
Terapia comportamental este constituit dintr-un ansamblu de metode
psihoterapeutice prin intermediul crora se urmrete ajutarea pacientului s-i nlture
deficienele induse de propriile sale conduite comportamentale, nvndu-l totodat s-i
modifice comportamentul i/sau s perceap n mod diferit circumstanele n care el se
manifest. Deci, prin aceste terapii se face apel la teoriile nvrii care, postuleaz c
unele comportamente sunt nvate prin procese de condiionare sau c ele sunt meninute
prin acestea i ca atare este posibil i stingerea lor i, dac este necesar, nlocuirea lor cu
alte conduite comportamentale printr-un proces de recondiionare.
Instituirea terapiei comportamentale se face pornind de la urmtoarele patru faze:
- delimitarea aspectelor comportamentului inadecvat: cnd a aprut, n ce
mprejurri, cum anume i n ce situaii continu s apar;
- delimitarea simptomelor int i a scopurilor terapiei;
52
- alegerea unei tehnici psihoterapeutice (sau a ctorva, i stabilirea unui program de
desfurare a terapiei);
- evaluarea rezultatelor n comparaie cu stadiul anterior terapiei.
Datele genetice, biochimice i clinice acrediteaz ideea ca depresiile alctuiesc un
grup relativ heterogen de afeciuni, avnd o etiologie, patogenie, manifestri clinice dar i
responsiviti terapeutice diferite.
Substanele antidepresive acioneaz n mod predominant asupra manifestrilor
somatice din depresii n timp ce psihoterapia influeneaz pozitiv disfunciile cognitive i
interpersonale.
Psihoterapia este aplicabil dup ce a fost diminuat sau stins coninutul
simptomatologic, ea intind zone psihice pe care n funcie de metodologie le
restructureaz, le reorganizeaz, le susine sau le direcioneaz.
Dup nceperea tratamentului chimio-farmacologic este indicat instituirea unei
psihoterapii n care principala sarcin ce revine terapeutului este aceea de a stabili un
contact verbal cu persoana depresiv, tiut fiind poziionarea acesteia n venica aparent
tristee.
Incertitudinea, ezitarea i descurajarea subiectului sunt compensate de cluzirea pe
care terapeutul o uziteaz genernd un sentiment de securitate.
Psihoterapia cognitiv este metoda frecvent recomandat i nalt acreditat n
tratarea depresiilor (G.Ionescu, 1995). Avnd la baz un principiu al filozofiei stoice i
anume c lucrurile nu sunt cum par ci aa cum le vedem noi, terapia cognitiv a preluat
partea optimist dezvoltnd ideea conform creia durerea i suferina prilejuite de un
eveniment ce are conotaii negative nu sunt determinate de acesta, ci de judecata persoanei
n cauz, asupra evenimentului implicat. Aceast judecat eronat poate fi corectat
procesul n sine determinnd eliminarea semnificaiilor negative concretizate n patologic.
Al doilea punct de inspiraie n cazul terapiei cognitive vine din psihologia
cognitiv care descrie ca i rezultat tulburarea afectiv survenit din incapacitatea
persoanelor de a-i rezolva problemele cu care sunt confruntate sau de a face fa situaiilor
noi i solicitante.
ntre 1967-1974, Beck a elaborat teoria cognitiv a depresiei. Pentru Beck,
depresiile s-ar instala mai frecvent la indivizi rigizi prin mediul lor existenial i de
asemenea la cei cu o structur cognitiv rigid, responsabil de interpretrile negative ale
evenimentelor trite. Schema teoriei lui Beck se refer la aa zisele depresii exogene
declanate de pierderea unor obiecte importante (cum ar fi a persoanei iubite, a unui
53
prieten, ruptura unei relaii, pierderea locului de munc i altele).
Ca urmare a structurii cognitive negative, depresivul este orientat spre atribuirea
pierderilor unei cauze personale (culpabilitate), iar datorit tendinelor sale de globalizare
el exagereaz importana acestor pierderi, focalizndu-le n viaa sa, situaii n care dup o
perioad evolutiv gndirea eronat, nefcnd pai spre ameliorare, poate tranzita spre
depresie. Originalitatea acestei teorii const n faptul c tristeea este secundar unei
maladaptri ale structurilor cognitive i ca atare strile depresive pot fi foarte bine
imputabile construciilor negative ale funciilor cognitive. Beck, nemulumit de eficacitatea
terapiei psihanalitice la bolnavii depresivi i fiind frapat de frecvena unor teme cu coninut
negativ n gndirea acestora, a sugerat c, aceste teme micromanice, ar fi mai degrab o
manifestare primar a depresiei, dect consecina unor conflicte incontiente sau anomalii
biochimice. Astfel, el a pus bazele unei terapii intit spre modificarea schemelor ideative.
n mod schematic, terapia cognitiv-comportamental se desfoar pe parcursul a
patru etape:
1. n prima etap, terapeutul explic depresivului n mod didactic corelaiile dintre
cogniie, afecte i comportamente, subliniind totodat i importana lor n patogeneza
depresiv;
2. n etapa a doua, pornind de la diferite exemple din viaa sa cotidian, depresivul
nva s observe, s pun n eviden i s releve gndurile automate pe care le are i s
perceap afectele nsoitoare;
3. n etapa a treia, dup ce a nvat aceast autoobservare i s-i examineze
consecinele cogniiilor sale, depresivul cu ajutorul terapeutului nva s nlocuiasc
cogniiile neadaptate (neadecvate) prin interpretri mai realiste i s aprecieze efectele
acestor noi construcii cognitive n diferite contexte;
4. n etapa a patra, sunt prescrise depresivului sarcini structurate de efectuat n
mediul su, n scopul testrii permanente a validitii noilor sale cogniii de remarcat faptul
c pe parcursul acestei activitii terapeutice, depresivul beneficiaz i de un feed-back
continuu i corectiv din partea terapeutului.
n realizarea acestor obiective, terapeutul trebuie s porneasc de la :
-identificarea conduitelor (ipotezelor) maladaptative, realizate prin depistarea
anumitor pattern-uri ideative constante, constituite din reguli sau conduite generale
nonadaptative n funcie de care pacientul se ghideaz n via;
-nregistrarea secvenialitii gndurilor negative i ntreruperea lor prin distragere
i nlocuirea lor cu preocupri i gnduri linititoare;
54
-analiza veridicitii ipotezelor maladaptive. n acest scop, terapeutul cere
pacientului s-i expun i s-i argumenteze veridicitatea ipotezei emise, n timp ce
psihoterapeutul, odat cu depistarea unor bree n gndirea disfuncional va ncerca, n
mod adecvat, s infirme supoziiile eronate ale acestuia;
-identificarea gndurilor automate, adic a celor care se intercaleaz ntre situaiile
externe i reacia emoional a depresivului, fiind vorba de un dialog derulat intern n
legtur cu anumite evenimente sau activiti;
-testarea gndurilor automate, se va face prin verificarea validitii lor exagerate
sau inadecvate, pentru ca n final terapeutul prin elaborarea unor explicaii alternative,
acceptate i de pacient, fr ca acestea s fie eclipsate i eliminate; identificarea schemelor
eronate se va face prin convorbiri terapeutice. Din categoria celor mai frecvente gnduri
eronate fac parte: suprageneralizarea, fixarea pe aspectul nefavorabil al unei situaii
ignorndu-le pe cele favorabile, autoacuzarea nentemeiat etc;
-schimbarea atribuirii responsabilitii i a culpabilitii. Este tiut tendina
depresivilor de a-i atribui consecinele negative ale unor fapte, situaii sau evenimente
pentru care se culpabilizeaz; motiv pentru care terapeutul (prin interveniile sale), trebuie
s ajute pacientul s-i asume n mod realist faptele sale sau evenimentele depresogene,
prin utilizarea tehnicilor de retribuire, cerndu-i s-i cuantifice procentajul de culpabilitate
pe care n mod real ar trebui s i-l atribuie, ajungnd astfel la un procentaj inferior fa de
100% pe care i-l atribuia anterior pe baza gndirii lor dihotomizate;
-reducerea aprehensiunilor catastrofice, realizat prin solicitarea pacientului s fac
zilnic predicii scrise asupra situaiilor i evenimentelor percepute ca fiindu-i catastrofice,
ajungndu-se treptat la un dosar al datelor predictive pentru evenimente catastrofice, i
astfel, putem constata c, pe msur ce prediciile negative ale individului se confirm el
triete o diminuare plcut a convingerilor sale asupra anticiprilor catastrofice;
-decentrarea ndreptat spre modificarea personalizrii evenimentelor negative,
acionnd asupra convingerilor depresivului de parc el ar fi punctul de convergen al
situaiilor indezirabile, notndu-se explicaiile sale de pe poziia altei persoane care i ia
locul, recurgndu-se astfel la jocul de rol;
-distanarea de situaiile problematice, se va realiza prin autonregistrare, ceea ce va
permite depresivilor s adopte atitudini mai obiective i mai adecvate asupra propriilor
procese de gndire;
-cutarea de soluii alternative cu scopul sprijinirii depresivului att n gndirea
celor mai adecvate explicaii n faa situaiilor negative ct i n vederea nvrii lui sa-i
55
verifice concluziile nainte de a le accepta n mod automat ca univoc-indezirabile i s
apeleze la ipoteze alternative din care s selecteze pe cele mai puin deprimante;
-tehnici diverse care includ implementarea contractelor sociale, activitilor
culturale, sportive i altele, aplicate n perioadele mai dificile ale depresivilor cu scopul de
ai ajuta n detaarea gndirii lor de la fenomenele depresiv-inhibitorii;
-repetiia cognitiv sau nvarea de gradul doi, se realizeaz prin exersarea
capacitii depresivului n vederea elaborrii rspunsurilor raionale i adecvate pentru
diferite distorsiuni ale gndirii, susceptibile de a-i face apariia dup finalizarea procesului
terapeutic;
-instruirea ncrederii n sine ce const n stimularea i ncurajarea depresivilor s
devin mai optimiti i ncreztori n propriile fore. ncrederea n sine se obine prin
ndeplinirea zilnic a unor activiti simple i pe ct posibil plcute i utile, cum ar fi:
aranjarea lucrurilor n camer, lectura, cumprturi, pregtirea mncrii, grdinritul i
altele, adecvate strii de sntate i preferinelor pacienilor.


Cuvinte cheie: expunere progresiv, stimuli anxiogeni, fobie, terapie de grup,
depresie, tulburare de adaptabilitate, teoria cognitiv a depresiei, gnduri negative,
aprehensiune catastrofic, repetiie cognitiv.


ntrebri recapitulative:
1. n ce const alctuirea listei de stimuli anxiogeni?
2. Definii practica expunerii gradate n cazul comportamentului fobic.
3. Enumerai principalele etape specifice terapiei cognitiv-comportamentale
utilizate n tulburarea depresiv.









56










BIBLIOGRAFIE SELECTIV

1. Beck, A.T.,Rush, A.J .,Shaw, B.F., Emery, G. (1979), Cognitive therapy of
Depression, Published by The Guilford Press, New York;
2. Brinster, P. (2004), Terapia cognitiv, Editura Teora, Bucureti;
3. Cottraux, J .(2003), Terapiile cognitive, Editura Polirom, Bucureti;
4. Friedman, H.S. & DiMatteo, M.B. (1989) - 'Health Psychology', Prentice-
Hall, New J ersey;
5. Gorgos, C. (1985), Vademecum n psihiatrie, Editura Medical, Bucureti;
6. Grecu, Gh., Grecu-Gabos M. (1997), Aspecte clinico-terapeutice ale
tulburrilor anxioase, Buletin de Psihiatrie Integrativ, 3:181-197;
7. Holdevici Irina (1997), Elemente de psihoterapie, ediia a II-a, Editura All,
Bucureti;
8. Holdevici, Irina, (2001), Hipnoz clinic, Editura Ceres, Bucureti;
9. Holdevici, Irina, (2004), Hipnoterapia, teorie i practic, Editura Dual Tech,
Bucureti;
10. Holdevici, Irina (2004), Psihoterapia de scurt durat, Editura Dual Tech,
Bucureti;
11. Holdevici, Irina, (2002), Psihoterapia anxietii, Abordri cognitiv-
comportamentale, Editura Dual Tech, Bucureti;
12. Huber, W. (1993), Lhomme psychopathologique et la psychologie clinique,
Presses Universitaires de France, Paris;
13. Ionescu, G. (1995), Tratat de psihologie medical i psihoterapie, Editura
Asklepios, Bucureti;
57
14. Ionescu, G. (2000), Psihiatrie clinic, Editura Univers Enciclopedic,
Bucureti;
15. Perris, C.(2000), Psihoterapia pacientului dificil, Editura Hestia, Timioara;
16. Peterson, C, Maier, S. F., Seligman, M. E., (1993). Learned helplessness.
Oxford University Press;
17. Podell, R.M. (1996), La deprssion contagieuse, les ditions de lHomme,
une division du groupe Sogides, Qubec;
18. Power, M., Dagleism, T., (1997). Cognition and Emotion - from order to
disorder. Psychology Press, London;
19. Sank, L.J ., Scaffer, S.C., (1984), A Therapist Manual for Cognitive
Behavior Therapy in Groups, Plenum Press, New York and London;
20. Scott, M. J ., Dryden, W., (1996). The cognitive behavioral paradigm. In
Handbook of counselling psychology. (ed. Woolfe R., Dryden, W.) Sage
Publications, London;
21. Taylor, F.G., (1974), Cognitive and behavioral approaches to the
modification of depression, Queens University, Kinston, Ont.;
22. Wells, A., (1999), Cognitive Therapy of Anxiety Disorders, J ohn Wiley and
Sons Chichester, New York, Weinhem, Brisbane, Singapore, Toronto, The
3th Edition;
23. Wolfe, J ., and Fodor, I. (1975), A cognitive- behavioral approach to
modifying assertive behavior in woman, The Counseling Psychologist, 5,
45-52.