UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE TG.

MURE
DISCIPLINA DE PEDIATRIE







PUERICULTUR


pentru uzul studenilor

Prof. Dr. Rodica Tognel



2012
2


CUPRINS
CUPRINS ......................................................................................................................................................... 2
1. INTRODUCERE N PUERICULTUR ..................................................................................................... 4
1.1 DEFINIREA PUERICULTURII ..................................................................................................................... 4
1.2 PROFILAXIA PRIMAR ............................................................................................................................ 5
1.3 PROFILAXIA SECUNDAR ........................................................................................................................ 6
1.4 PROFILAXIA TERIAR ............................................................................................................................ 7
1.5 IMUNIZRILE ................................................................................................................................................7
1.6 PERIOADELE COPILRIEI ............................................................................................................................19
2. CRETEREA I DEZVOLTAREA SUGARULUI I COPILULUI............................................................. 23
2.1 FACTORII CARE INFLUENEAZ CRETEREA I DEZVOLTAREA ................................................................ 24
2.2 EVALUAREA CRETERII I DEZVOLTRII ................................................................................................. 29
2.3 MATURAIA SOMATIC..............................................................................................................................30
2.4 CRETEREA PONDERAL ....................................................................................................................... 31
2.5 CRETEREA STATURAL LUNGIMEA (L) .............................................................................................. 33
2.6 PERIMETRELE....................................................................................................................................... 34
2.7 SUPRAFAA CORPORAL (SC) ............................................................................................................... 35
2.8 VRSTA OSOAS .................................................................................................................................. 36
2.9 ERUPIA DENTAR ............................................................................................................................... 37
2.10 ALTE DATE ANTROPOMETRICE..................................................................................................................38
2.11 METODE DE EVALUARE A CRETERII.38
2.12 DEZVOLTAREA NEURO-PSIHO-MOTORIE .............................................................................................. 40
2.13 APRECIEREA STRII DE NUTRIIE..44
2.14 PARTICULARITILE MORFOFUNCIONALE ALE SUGARULUI I COPILULUI47
3 NOU-NSCUTUL................................................................................................................................... 50
3.1 PERIOADA DE NOU NSCUT ................................................................................................................. 50
3.2 EVALUAREA NOU-NSCUTULUI LA NATERE.......................................................................................... 51
3.3 PARTICULARITI MORFOLOGICE ALE NOU NSCUTULUI LA TERMEN ................................................... 57
3.4 CRIZELE NOU-NSCUTULUI ................................................................................................................... 64
3.5 NGRIJIREA NOU-NSCUTULUI N SALA DE NATERI, N SECIA DE NEONATOLOGIE .............................. 67
3

3.6 ALIMENTAIA NOU-NSCUTULUI ......................................................................................................... 69
3.7 PREMATURUL ...................................................................................................................................... 70
3.8 DISMATURUL ....................................................................................................................................... 74
3.9 POSTMATURUL .................................................................................................................................... 77
4. NUTRIIA I NEVOILE NUTRITIVE .................................................................................................... 78
4.1 NEVOILE NUTRITIVE .............................................................................................................................. 78
4.2 RAIA CANTITATIV (CALORIC)............................................................................................................ 81
4.3 RAIA CALITATIV ................................................................................................................................ 82
4.4 PROTEINELE .......................................................................................................................................... 83
4.5 LIPIDELE ............................................................................................................................................... 85
4.6 GLUCIDELE ........................................................................................................................................... 87
4.7 FIBRELE ALIMENTARE ........................................................................................................................... 89
4.8 MINERALELE ........................................................................................................................................ 90
4.9 APA ...................................................................................................................................................... 94
4.10 VITAMINELE ........................................................................................................................................ 97
5. ALIMENTAIA ................................................................................................................................... 103
5.1 ALIMENTAIA NOU-NSCUTULUI I A SUGARULUI .............................................................................. 103
5.1.1 Alptarea exclusiv ................................................................................................. 104
5.1.2 Alptarea parial ................................................................................................... 119
5.1.3 Alimentaia diversificat .......................................................................................... 120
5.1.4 Alimentaia cu substitute de lapte matern ............................................................... 122
5.2 ALIMENTAIA COPILULUI MIC (1-3 ani) ............................................................................................... 130
5.3 ALIMENTAIA PRECOLARULUI I COLARULUI ................................................................................... 132
5.4 ALIMENTAIA ADOLESCENTULUI...............................................................................................................133

4

1. INTRODUCERE N PUERICULTUR

1.1 DEFINIREA PUERICULTURII
Termenul de puericultur, folosit pentru prima dat de medicul francez Caron
n anul 1866, i are originea din contopirea a dou cuvinte latine: puer - copil i
cultur - cretere. Puericultura reprezint latura profilactic a medicinii copilului, n
timp ce pediatria reprezint latura curativ.
Puericultura cuprinde ansamblul msurilor care asigur creterea i
dezvoltarea normal, somatic i psihic a copilului.
Copilul nu este un adult n miniatur; el prezint unele particulariti n
dinamic, care nu se ntlnesc la adult. n schimb unele boli ale adultului debuteaz
n copilrie.
Disciplina de puericultur ofer posibilitatea nsuirii semiologiei infantile,
cunoaterea particularitilor morfologice i funcionale caracteristice fiecrei grupe
de vrst ale copilriei.
Medicina copilului sntos se constituie n prezent ca unul dintre obiectivele
fundamentale ale programelor de sntate ale multor ri. Conform definiiei OMS
sntatea reprezint nu doar absena bolii, ci o complet stare de bine fizic, mental
i social.
Pediatria preventiv reprezint totalitatea msurilor care conduc la
mpiedicarea apariiei mbolnvirilor sau a disabilitilor severe la copil, la meninerea
strii de sntate.
Profilaxia include toate msurile menite s menin starea de sntate i s
mpiedice apariia bolilor. Starea de sntate depinde de factori endogeni, biologici i
exogeni: socioeconomici, sanitari, culturali, ecologici, demografici, de educaie.
Promovarea sntii i prevenirea bolilor la nivelul populaiei generale se
poate realiza la trei nivele:
profilaxia primar n scopul evitrii mbolnvirii copilului sntos
profilaxia secundar pentru recunoaterea i eliminarea precursorilor bolii
5

profilaxia teriar urmrete ameliorarea consecinelor bolii deja instalate,
evitnd evoluia spre invaliditate.
1.2 PROFILAXIA PRIMAR
Primul nivel, nsumeaz totalitatea msurilor care se impun pentru mpiedicarea
apariiei mbolnvirilor; se adreseaz persoanelor sntoase n dorina de a nu face
boala. Msurile de profilaxie primar reprezint un proces continuu i nu episodic,
incluznd msuri individuale i msuri aplicabile comunitii (vaccinrile, clorizarea i
fluorizarea apei, pasteurizarea laptelui, etc.). Profilaxia primar urmrete evitarea
apariiei bolii, scderea incidenei bolii prin influenarea factorilor de risc; se
realizeaz la nivelul medicinii preventive, aplicat de medic, precum i la nivelul
sntii publice (msuri luate i de alte sectoare, nu doar medicale).
Profilaxia primar specific pediatriei const n prevenirea bolilor, asigurarea
unei dezvoltri sntoase, promovarea activitilor ce menin starea de sntate, a
alimentaiei corespunztoare, alimentaia la sn, efectuarea vaccinrilor, profilaxia cu
vitamina K a bolii hemoragice a nou-nscutului, profilaxia cu vitamina D a
rahitismului, micare educativ, mbrcminte adecvat vrstei, igien
somatomental legturi optime familie copil.
Toate aceste msuri de ngrijire de rutin a copilului urmresc dobndirea
deplinului potenial fizic, intelectual i emoional la vrsta adult. Aceste msuri ncep
prenatal i continu pe perioada ntregii copilrii.
La vrsta de sugar: Msurtori antropometrice, evaluarea dezvoltrii psihomotorii
la vrsta de sugar precum i dup vrsta de 1 1 ani, ngrijirea dentiiei,
msurarea TA, dezvoltarea pubertar, fac deasemenea obiectul profilaxiei primare.
Sunt trei componente de baz: (1) screening-ul care include anamneza,
examenul clinic, testarea organelor de sim; (2) educaia pentru sntate i (3)
ngrijirea i urmrirea copilului.
Msuri de profilaxie primar la nivel comunitar:
asigurarea apei potabile, drenajul adecvat al apei menajere, pasteurizarea
laptelui, iodizarea srii de mas, fluorizarea apei potabile;
6

prevenirea accidentelor, intoxicaiilor, arsurilor prin educaia public, crearea
unui mediu de siguran la domiciliu, modificarea mediului copilului (haine
ignifugate, containere speciale ce nu pot fi deschise, protejarea ferestrelor,
transportul sugarilor n vehicule, jucrii lipsite de risc; sinuciderea i
omuciderea au cauze legate de factori socioeconomici;
prevenirea sarcinii la adolescente, implicarea colii n orele de educaie
sexual
prevenirea consumului de droguri, a fumatului

1.3 PROFILAXIA SECUNDAR
Se adreseaz unor grupe de copii cu risc nalt pentru o anumit boal i
const n depistarea precoce a bolii, tratarea bolilor acute (se adreseaz eecului
msurilor profilaxiei primare), prevenind complicaiile, sechelele (ex.: faringita
streptococic, infeciile tractului urinar, etc.), sfatul genetic, controlul evoluiei bolii,
prevenirea complicaiilor, schimbnd cursul nefavorabil al evoluiei bolii la nivelul
individului.
Aplicate la nivelul grupurilor omogene de bolnavi, aceste msuri duc la
scderea prevalenei bolii prin vindecare i reducerea duratei bolii, prevalena fiind
rezultatul produsului dintre inciden i durata bolii.
n cadrul profilaxiei secundare se plaseaz screeningul (pentru TBC, ITU,
proteinurie, scolioz, luxaie congenital de old) dispensarizarea, controlul periodic,
n cadrul examenelor medicale preventive.
Msuri de profilaxie secundar specifice pediatriei sunt: recunoaterea precoce
a bolilor, tratamentul precoce, adecvat, asigurarea vindecrii complete, reprezentnd
cea mai mare parte a activitii medicale (tratamentul bolilor pn la vindecare fr
complicaii sau sechele); recunoaterea i tratamentul precoce al bolilor ascunse .

7

1.4 PROFILAXIA TERIAR
Profilaxia teriar este reprezentat de tratamentul i supravegherea copiilor
cu boli cronice potenial invalidante, copii cu deficiene motorii, psihice sau
senzoriale.
Cuprinde o serie de msuri care urmresc evitarea handicapului prin
recuperarea medical, profesional, social; evitarea incapacitii complete prin
stabilizarea morfofuncional ca urmare a aplicrii msurilor terapeutice; asigurarea
unei autosatisfacii a vieii i a unei autosuficiene n dezvoltarea unor activiti cu
caracter social.
Profilaxia teriar specific pediatriei const n msuri de prevenire a
decompensrii bolnavului cronic, ngrijirea bolnavilor cronici, asigurarea unei
reabilitri complexe, suportul psihic al bolnavului i familiei, ajutarea alegerii unei
cariere corespunztoare.

1.5 IMUNIZRILE
Msurile de cretere a rezistenei specifice a organismului fa de diferite infecii
fac parte din arsenalul mijloacelor utilizate n activitatea de prevenire i combatere a
bolilor infecioase.
Imunizare - inducerea imunitii n mod artificial prin vaccinare (imunizare
activ) sau administrare de anticorpi (imunizare pasiv).
Imunizrile active: sunt mijloace de cretere a rezistenei specifice a
organismului fa de diferite infecii. Vaccinrile reprezint msura principal de
prevenire eficient i decisiv a bolilor transmisibile. Ele se efectueaz n
conformitate cu instruciunile organelor de resort, programul lor se poate modific n
funcie de contextul epidemiologic i de progresul profilaxiei.
Periodic se elaboreaz un Program Naional de Imunizri din Romnia care are
ca obiective de control pn la o anumit dat eradicarea, eliminarea sau reducerea
drastic a frecvenei i gravitii bolilor prevenibile prin vaccinarea sistematic i de
mas (poliomielita, difteria, tetanosul, rubeola, rujeola, tusea convulsiv, hepatita B).
8

n prezent, exist 26 de boli infecioase care pot fi prevenite prin vaccinare, dar
acest numr este n cretere. Sunt n curs de desfurare sute de proiecte de
cercetare pentru dezvoltarea de noi vaccinuri.
Vaccinare - administrarea unui vaccin sau toxoid (toxin inactivat) pentru
prevenirea bolii.
Vaccin - preparat imunobiologic care conine microorganisme vii sau inactivate,
sau fraciuni ale acestora, care se administreaz pentru prevenirea unei boli sau a
consecinelor acesteia.
Mecanismul stimularea producerii n organism a unor anticorpi protectori
mpotriva anumitor ageni patogeni.
Clasificarea vaccinurilor
Dup mecanismul de aciune:
Vaccinuri care acioneaz prin activarea mecanismelor imunitii umorale
(producerea activ de anticorpi specifici de ctre organismul vaccinat).
Din aceast categorie fac parte majoritatea vaccinurilor.
Vaccinuri care acioneaz prin activarea mecanismelor imunitii
celulare: vaccinul BCG (mpotriva tuberculozei).
Dup coninutul biologic:
Vaccinuri care conin microorganisme vii atenuate
Vaccinuri care conin microorganisme inactivate
Vaccinuri care conin componente microbiene purificate, proteice sau
polizaharidice conjugate proteic
Vaccinuri care conin proteine recombinate
Vaccinuri care conin anatoxine
Campanii de vaccinri:
vaccinri sistematice de mas
vaccinri administrate n condiii de risc epidemiologic
cltorii n zone epidemice
9

sezon epidemic vaccinarea antigripal
vaccinri dup expunere la agent infecios
vaccinarea antirabic
vaccinri la gazde imunodeprimate
antipneumococic, antimeningococic, anti-hemophillus influenzae,
antivariceloas, antihepatita A
10


Tabel I. Vaccinrile incluse n Programul Naional de Imunizare

Vrsta recomandat

Vaccin(uri)

Comentarii

Numr vaccinuri

Primele 24 de ore

2 7 zile

Hep B

BCG (antituberculos)

In maternitate

In maternitate

1

1


2 luni

DTPa-VPI-Hib, Hep B
(difterie tetanos tuse
convulsiv poliomielit
haemophilus influenzae tip
B, hepatita B)


Simultan

2

4 luni

DTPa-VPI-Hib Simultan 1

6 luni

DTPa-VPI-Hib, Hep B Simultan 2

12 luni


DTPa-VPI-Hib, RRO
(rubeol rujeol oreion)

Simultan 2

4 ani

DTPa 1

7 ani (cls I)

RRO
Campanii
colare
1

9 ani (cls a III-a)

VPI
Campanii
colare
1

12 ani

Hpv (virus papilloma
uman)
1

14 ani (cls a VIII-a)

dT
Campanii
colare
1

11


Tabel II. Vaccinri din Programul Naional + opionale

Vrsta
recomandat

Vaccin

Vaccin

Vaccin

Numr
vaccinuri

Primele
24 de ore

Hep B






1

2 7 zile BCG



1


2 luni

DTPa-VPI-Hib,
Hep B




Rotavirus

Boli
pneumococice
(Boli
pneumococice
invazive +otita
medie
pneumococic)


2+1 oral

4 luni

DTPa-VPI-Hib



Rotavirus

Boli
pneumococice
(Boli
pneumococice
invazive +otita
medie
pneumococic)

1+1 oral

6 luni

DTPa-VPI-Hib,
Hep B

Boli
pneumococice
(Boli
pneumococice
invazive +otita
medie
pneumococic)

2

12 luni


DTPa-VPI-Hib


RRO (rubeol
rujeol oreion)

2

13 luni


Varicela

Boli
2
12

pneumococice
(Boli
pneumococice
invazive +otita
medie
pneumococic)


15 luni

Hib

Hep A
(hepatita A
junior)

2

4 ani

DTPa

1

7 ani (cls I)

RRO

1

9 ani (cls a III-a)

VPI

1

12 ani

Hpv (virus
papilloma uman)

1

13 ani



Varicela 1

14 ani (cls a VIII-
a)

dT

1
Peste 16 ani

Hep B Adult (dac
nu s-a administrat
anterior)

Hep A Adult
(dac nu s-a
administrat
anterior)

2

Hep A +Hep B
(dac nu s-a
administrat
anterior)


1



13


Reaciile postvaccinale - practic, nici un vaccin nu este lipsit de reacii
secundare, dar de cele mai multe ori, acestea sunt minore i nu necesit nici un
tratament. n practic, se obinuiete s se recomande un tratament local - compresa
la locul injeciei i unul general - 1 supp. Paracetamol a 125 mg dup administrarea
vaccinului.
Reaciile locale: fenomene inflamatorii (eritem, edem, durere, impoten
funcional), dureaz 24 ore, nu necesit tratament (sau compres,
paracetamol).
Reacii generale: febr, stare general alterat, greuri, vrsturi, diaree-
necesit tratament simptomatic.
Reacii de organ: rare: nefropatie (dup vaccinarea antitetanic); encefalit
(dup vaccinarea antipolio); paralizie de neuron periferic (dup vaccinarea
antirabic).
Reacii focale- agravarea unor boli preexistente rar

Vaccinri n cazuri speciale
Nefropatiile cronice se pot vaccina antitetanic, antipolio, antiholeric,
antivariolic i BCG.
Diabetul zaharat se poate vaccina antidifteric, antitetanic, antipolio.
Afeciunile neurologice se evit vaccinurile din virusuri/bacterii cu
neurotropism.
Eczema constituional nu se vaccineaz antivariolic i BCG.
Sarcin se interzic vaccinarile cu virus viu n primele 3 luni de sarcin; se
poate administra anatoxina tetanic i vaccinare antipolio cu virus omort.
Corticoterapia prelungit poate produce imunodepresie, se evit vaccinrile
cu virusuri vii atenuate.
Administrarea de imunoglobuline se va temporiza vaccinarea cu 3 - 4
sptmni.

14

Contraindicaii generale ale vaccinrilor: reacie anafilactic la vaccinul respectiv,
reacie anafilactic la un constituent al vaccinului, caexia, agamaglobulinemia, bolile
neoplazice, hemopatii maligne (bolnavul nu produce anticorpi, vaccinarea agraveaz
boala); boli infecioase acute sau n convalescen; pacientul a avut boala pentru
care urmeaz s primeasc vaccinul; tuberculoza activ; afeciuni cardiovasculare
decompensate; afeciuni hepatice cronice agresive.
Alte contraindicaii: sarcina se interzic vaccinrile cu virus viu n primele 3 luni de
sarcin; corticoterapia prelungit se evit vaccinrile cu virus viu; administrare de
imunoglobuline se va temporiza vaccinarea cu 3-4 sptmni.
Motive incorecte pentru a amna sau inactiva vaccinarea: o infecie minor fr
febr, cum ar fi o rceal sau tuse; istoric de reacii adverse dup vaccinare, n
familie; boli anterioare, cum sunt: tusea convulsiv, rubeola, rujeola sau oreionul;
naterea prematur; afeciuni neurologice stabile, cum este paralizia cerebral;
contact cu boli infecioase; astm, alergii sezoniere, eczem, rinite alergice; tratament
cu antibiotice sau steroizi (perioad scurt); sarcina mamei (pentru vaccinarea
copilului); alptarea; icter dup natere; greutatea copilului este sub medie; copilul
este peste vrsta de imunizare recomandat n schem; istoric de alergii (altele
dect la componentele vaccinului); istoric personal sau familial de tulburri digestive
inflamatorii (boala Crohn sau colita ulceroas); istoric personal sau familial de autism;
operaii recente sau planificate.
Imunizrile pasive: inocularea de seruri imune heteroloage (provenien animal),
homoloage (provenien uman) sau de imunoglobuline. Imunitatea creat prin
administrarea de seruri imune are un efect imediat, dar de scurt durat.
Seruri imune: antitetanic, antirabic, antigangrenos, antibotulinic, antiveninos.
Imunoglobulinele sunt de dou tipuri:
normale (indicate n profilaxia antihepatita A, rujeol, rubeol, parotidit
epidemic, grip, varicel)
specifice, utilizate n scop profilactic i curativ (antitetanos, antipertusis,
antirabie, antiherpes, anti-D).

15

Vaccinuri combinate bacteriene i virale
INFANRIX Vaccin combinat difteric, tetanic, pertussis acelular (DTPa), conine
anatoxina difteric, anatoxin tetanic i trei antigene pertussis purificate adsorbite
pe sruri de Al.
Indicaii: pentru imunizarea activ primar mpotriva difteriei, tetanosului, tusei
convulsive, ncepnd de la vrsta de 2 luni. Este deasemenea indicat la doza de
rapel pentru copiii care au primit n prealabil 3 doze de alt vaccin DTPa sau DTPw.
Schema de primo imunizare: se administreaz trei doze a cte 0.5 ml
intramuscular; ntre administrri se respect un interval de 1 lun. Prima doz nu se
va da nainte de 2 luni. Rapelurile vor fi efectuate dup prima vaccinare conform
programului naional de vaccinri.
Contraindicaii: hipersensibilitate cunoscut la una dintre componente sau stri
febrile grave sau boli acute febrile severe. Se contraindic la copiii care n
antecedente au encefalopatie necunoscut, survenit la 7 zile dup o vaccinare
anterioar cu un vaccin cu component pertussis.
ENGERIX B (PEDIATRIC) Vaccin hepatitic B recombinat, adsorbit. 1 doz vaccinal
conine antigen de virus hepatitic B recombinat i adsorbit 10 g, produs pe celule
modificate prin inginerie genetic i adsorbit pe oxid de aluminiu hidratat.
Indicaii: pentru imunizarea activ mpotriva infeciei cu virusul hepatitei B
(VHB) a subiecilor neimunizai fa de toate subtipurile cunoscute de VHB, de la
natere pn la 15 ani.
Schema de imunizare primar: la natere se utilizeaz dou scheme de
vaccinare:
1. la 0, 1, 2 i 12 luni
2. la 0, 1, 6 luni, care confer o protecie optim la 7 luni i determin apariia
unui titru nalt de Ac anti-HBs. La sugari aceasta schem permite
administrarea simultan a vaccinului antihepatitic B cu alte vaccinri
recomandate n perioada copilriei.
16

!! Pentru nou nscuii din mame purttoare de HBV: se ncepe imunizare cu
ENGERIX B 10 g la 0, 1, 2, 12 luni ori 0, 1, 6 luni, iar cnd este posibil se va
administra simultan imunoglobulin specific anti-hepatit B, n locuri separate de
administrare (pentru creterea titrului protector).
Mod de administrare: intramuscular n regiunea antero-lateral a coapsei.
Contraindicaii: hipersensibiliatea cunoscut la una dintre componente sau
stri febrile grave.
ENGERIX B se poate administra concomitent cu vaccinurile BCG, DTP,
antipoliomielitic, rujeolic, urlian, Haemophilus influenzae.
INFANRIX HEXA Vaccin difteric, tetanic, pertussis acelular, hepatitic B recombinat
(adsorbit), poliomielitic inactivat i Haemophilus influenzae.
Indicaii: pentru primovaccinarea sau ca rapel mpotriva difteriei, tetanosului,
tusei convulsive, hepatitei B, poliomielitei i bolii determinate de Haemophilus
influenzae tip B.
Schema de imunizare primar: se administreaz trei doze a cte 0.5 ml, ntre primele
2 administrri se respect un interval de 1 lun (exemplu vaccinarea n lunile 2, 3, 4
sau 3, 4, 5 sau lunile 2, 4, 6.
Rapel se face la 6 luni de la prima vaccinare, preferabil nainte de vrsta de 18 luni
Mod de administrare: intramuscular profund
Contraindicaii: hipersensibiliatea cunoscut la una dintre componente sau
stri febrile grave sau boli acute febrile severe.
Reacii adverse: febr, reacii locale, rar convulsii (la cei cu anamnez de
convulsii febrile - vor fi atent monitorizai).
INFANRIXIPV+HIB Vaccin conjugat difteric, tetanic, pertussis acelular, poliomielitic
inactivat i Haemophilus influenzae tip B.
Indicaii: pentru imunizarea activ primar mpotriva difteriei, tetanosului, tusei
convulsive, poliomielitei i infeciilor cauzate de Haemophilus influenzae tip B.
17

ncepnd de la vrsta de 2 luni.
Nu se indic copiilor peste 5 ani.
Schema de imunizare primar: se administreaz dou-trei doze, ntre primele 2
administrri se respect un interval de 1 lun. Vrsta de ncepere a imunizrii 2 luni.
Rapel la cel puin 6 luni de la vaccinarea primar.
Mod de administrare: intramuscular profund
Contraindicaii: hipersensibilitatea cunoscut la una dintre componente sau
stri febrile grave. Infeciile acute uoare nu contraindic vaccinarea.
Avantaje
toxinele difterice i tetanice sunt detoxifiate i purificate reducndu-se nivelul
reaciilor alergice
componentele vaccinului pertussis acelular sunt preparate din faza I de cretere a
Bordetellei pertussis din care sunt extrase, purificate i detoxifiate component
acelular
componenta vaccinului poliomielitic virus inactivat
administrarea injectabil elimin posibilitatea eliminrii prin scaun a virusului
antipolio activ din administrarea per oral a vaccinului
rspunsul imun superior
mod de administrare: o singur administrare injectabil intramuscular profund
coninnd componente virale acelulare i inactivate, pot fi administrate
persoanelor imunodeprimate, deasemenea se reduce mult intervalul liber ntre
momentul vaccinarii i administrrii de produse biologice.

PRIORIX Vaccin rujeolic, urlian, rubeolic, viu atenuat.
Indicaii: pentru imunizarea activ primar mpotriva rujeolei, oreionului,
rubeolei.
Se administreaz copiilor > 12 luni, adolesceni sau aduli, fie ca vaccinare primar,
fie ca rapel. Se administreaz subcutanat.
18

Contraindicaii: hipersensibiliatea cunoscut la una dintre componente, stri
febrile grave, sindrom de imunodeficien congenital primar sau secundar.
La cei cu HIV asimptomatici poate fi efectuat vaccinul. Infeciile acute uoare nu
contraindic vaccinarea.

ROTARIX Vaccin rotavirus, viu atenuat.
Indicaii: pentru imunizarea activ primar mpotriva gastroenteritei produse de
infecia cu rotavirus.
Se utilizeaz la sugari ncepnd de la vrsta de ase sptmni. Este un
vaccin administrat pe cale oral. Se administreaz n dou doze, la un interval de cel
puin patru sptmni. Prima doz se administreaz cnd sugarul are vrsta peste
ase sptmni. Este de preferat ca ambele doze s se administreze nainte de
vrsta de 16 sptmni i trebuie administrate nainte de vrsta de 24 de sptmni.
Contraindicaii: hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre
excipieni; hipersensibilitate dup administrarea anterioar de vaccinuri rotavirus;
antecedente de invaginaie; subieci cu malformaii congenitale necorectate ale
tractului gastro-intestinal care predispun la invaginaie; administrarea rotarix trebuie
amnat la subiecii cu boli febrile acute severe; prezena unei infecii minore nu
reprezint o contraindicaie pentru vaccinare; administrarea rotarix trebuie amnat
la subiecii cu diaree sau vrsturi.

SYNFLORIX Vaccin pneumococic conjugat.
Indicaii: Imunizarea activ mpotriva bolilor invazive i a otitei acute medii
cauzate de Streptococcus pneumoniae la sugarii i copiii cu vrste cuprinse ntre 6
sptmni pn la 2 ani.
Administrare: injectare intramuscular. Locurile de elecie sunt partea
anterolateral a coapsei la sugari i muchiul deltoid al braului la copiii mici.
19

Contraindicaii: hipersensibilitate la substanele active sau la oricare dintre
excipieni sau la oricare dintre proteinele transportoare. Similar altor vaccinuri,
administrarea Synflorix trebuie amnat la subiecii care sufer de boal febril acut
sever. Cu toate acestea, prezena unei infecii minore, cum ar fi o rceal, nu
trebuie s determine amnarea vaccinrii.

1.6 PERIOADELE COPILRIEI
Copilria definete perioada de la natere i pn la adolescen, perioad n
care organismul se afl ntr-o evoluie progresiv datorit procesului de cretere i
dezvoltare. Modificrile de ordin morfologic i funcional, care au loc ntr-o anumit
succesiune n aceast perioad, au permis mprirea copilriei n mai multe
perioade, fiecare cu caracteristicile ei.
Perioada prenatal (intrauterin) definete perioada din momentul fecundaiei pn
la natere, cu durat de 40 sptmni sau 280 +/- 10 zile. Se mparte n:
perioada de ou sau zigot (0 14 zile)
perioada embrionar (14 zile 12 sptmni), perioad n care are loc
organogeneza
perioada fetal, de la vrsta de 12 sptmni pn la natere.
Perioada postnatal se mparte n:
A. Prima copilrie este reprezentat cronologic de la natere pn la vrsta de 3
ani, vrst la care se realizeaz definitivarea dentiiei primare (se ncheie erupia
dentiiei temporare). Este perioada cea mai important a dezvoltrii, nutriiei i
patologiei copilului.
Prima copilrie a fost divizat convenional n perioadele de:
nou-nscut (0 28 zile) cuprinde primele 28 zile de via, perioad n
care are loc adaptarea la viaa extrauterin;
sugar (1 12 luni) cuprins ntre vrsta de 1 lun i 1 an
copil mic (anteprecolar) se delimiteaz cronologic ntre vrsta de 1 an i
3 ani.
20

B. Copilria a II-a este perioada precolar cuprins ntre vrsta de 3 i 6 ani,
delimitat de ncheierea erupiei dentiiei temporare i erupia primilor dini
definitivi.
C. Copilria a III-a reprezentat de perioada de colar, cronologic cuprins ntre
vrsta de 6 i 18 ani. Ea cuprinde urmtoarele subdiviziuni:
perioada de colar mic, care ncepe la vrsta de 6 ani i dureaz pn la
vrsta de 10-11 ani la fete i 12-13 ani la biei;
perioada de colar mare (pubertatea) are o durat variabil n raport cu
sexul i condiiile socio-economice: la fete 11-14 ani, la biei 13-16 ani.
Adolescena (perioada postpubertal) marcheaz sfritul copilriei; ea se
delimiteaz cronologic la fete ntre 14 i 18 ani, iar la biei ntre 16 i 21 de ani. La
sfritul adolescenei creterea este terminat individul fiind considerat adult.
Particularitile primei copilrii
Nou-nscutul se caracterizeaz printr-o cretere accelerat, att ponderal
ct i statural, cu nevoi mari de principii nutritive i cu posibiliti limitate de digestie;
alimentaia este exclusiv lactat, termolabilitate i dependen de confortul termic
ambiant, activitate nervoas subcortical reflex fr inhibitie cortical, imunitate
transmis transplacentar i prin laptele matern cu tendina la infecii generalizate, cu
prezena fenomenelor caracteristice (scdere n greutate, criza genital, icter
neonatal), dependen total de mam i familie, cu patologie dominat de MCC,
boal hemoragic i infeciile plgii ombilicale, i cu mortalitatea cea mai ridicat.
Perioada de sugar: creterea staturo-ponderal este accelerat, cu
diferenieri ale ritmului de dezvoltare ale segmentelor corpului, nutriie intens i
nevoi metabolice crescute, alimentaia este particular (lactat, apoi diversificat), cu
apariia dentiiei temporare dentiia de lapte (caracteristica principal); dezvoltarea
neuropsihic este rapid, cu dependen total de mam i familie. Este perioada n
care se efectueaz majoritatea vaccinrilor, iar patologia este dominat de infecii ale
aparatului respirator, digestiv i excretor, rahitism i malnutriie. Mortalitatea i
morbiditatea sunt crescute.
Perioada de copil mic sau anteprecolar se definete prin cretere staturo-
ponderal mai lent, se definitiveaz dentiia temporar, perioad caracterizat prin
mobilitate, activitate neuro-psihic i motorie crescute, se dezvolt limbajul
21

(pasiv/activ) i relaiile afective. Patologia este dominat de bolile infecioase
specifice copilriei, infecii de tract respirator, malformaii congenitale i intoxicaiile
accidentale cu predominana accidentelor domestice.

Copilria a doua dureaz de la vrsta de 3 ani la 6 ani; este definit perioada
precolar i se caracterizeaz prin: creterea staturo ponderal este lent, dar
uniform, cu metabolism bazal sczut i nevoi nutriionale reduse; alimentaia este
apropiat de cea a adultului. Dezvoltarea neuropsihic este intens, n special
vorbirea i mersul care se etaleaz foarte bine n joc; reactivitatea la agenii nocivi
este bun, fr tendin de generalizare ca la sugar; morbiditatea mai redus, dar
dominat de accidentele de cas, bolile infecto-contagioase ale copilriei, boli
alergice i imunonologice, limfoame, leucemii, patologie tumoral; mortalitatea este
sczut (pus exclusiv pe seama accidentelor i a intoxicaiilor acute).
Copilria a treia se ncadreaz cronologic ntre vrsta de 6 ani i 18 ani, definit
i perioada colar i cuprinde urmtoarele subdiviziuni:
Perioada de colar mic (6-10 ani fetele i bieii 6-12 ani), este perioada care
precede pubertatea i are urmtoarele particulariti: cretere staturo-
ponderal mai lent, nevoi nutriionale mai reduse; alimentaia este apropiat
de cea a adultului; nlocuirea progresiv a dentiiei de lapte cu dentiie
definitiv; dezvoltare intelectual intens; imunitate deplin consolidat prin
revaccinri; morbiditatea mai redus, dominat de afeciuni respiratorii, boli
alergice i imune, accidente, reumatism articular acut, hemopatii maligne,
nefropatiile; mortalitatea este sczut.
Perioada de colar mare (pubertatea) este o perioad dificil de delimitat. n
condiiile noastre, la fete debuteaz la vrsta 10-14 ani, iar la biei la 12- 16
ani. La debutul pubertii (primii 2 ani) avem o stabilizare a estrogenilor i
androgenilor i un adevrat salt n creterea taliei, denumit i perioada de
prepubertate. Sfritul pubertii corespunde vrstei maturizrii sexuale; n
general de la 18-21 de ani vorbim de matur (cartilagiile de cretere s-au
osificat).
Particularitiile perioadei puberale: cretere staturo-ponderal intens n
perioada prepuberal, cu modificarea dimensiunilor i raportului dintre
22

segmentele corpului; apariia caracterelor sexuale secundare; dezvoltare
intelectual intens, ns cu o mare labilitate psiho-emoional (tranzitorie);
sensibilitate i rezisten mai sczut la infecii; morbiditatea este dominat de
afeciuni digestive, tulburri ale strii de nutriie, endocrine, incluznd
patologia pubertii, defecte posturale, afeciuni ortopedice, probleme
oftamologice (miopia este foarte frecvent la aceast vrst); mortalitatea este
sczut (mai ales prin accidente rutiere, unele cardiopatii, patologie tumoral
malign, leucemii).
Adolescena, perioada postpubertal, marcheaz sfritul copilriei.
Particulariti: oprirea creterii staturale i osificarea cartilajelor de cretere ale
oaselor, desvrirea funcional a tuturor organelor.


23

2. CRETEREA I DEZVOLTAREA SUGARULUI I COPILULUI

Complexul proces al creterii i dezvoltrii este elementul esenial care
deosebete copilul de adult. Adultul reprezint un grup relativ omogen spre
deosebire de grupa de vrst pediatric, reprezentat de un grup biologic complex,
n continu transformare i mprit n grupe de vrst, pe baza particularitilor
morfofuncionale i patologice distincte.
Creterea i dezvoltarea constituie un proces dinamic care debuteaz n
momentul concepiei i continu intrauterin, apoi pe perioada ntregii copilrii i
adolescene.
Deoarece modelul creterii variaz n timp, aceasta trebuie evaluat n
contextul vrstei i stadiului de dezvoltare al copilului. Creterea este un indicator
esenial al strii de sntate, al statusului nutriional i genetic al copilului.
Creterea este fenomenul prin care organismul i mrete masa, realizndu-
se o acumulare de substan organic care se traduce prin creterea taliei, greutii
i a suprafeei corporale, reprezentnd o mrire cantitativ a celulelor, esuturilor i
organelor corpului.
Dezvoltarea este fenomenul de difereniere structural i funcional a
organelor, aparatelor i sistemelor organismului n scopul adaptrii la condiiile de
via. Dezvoltarea este rezultatul a doi factori: maturarea i nvarea. Maturarea se
transmite genetic i constituie capacitatea normal de dezvoltare sub aspect fizic,
mental, emoional. nvarea este dobndit ca rezultat al experienei i educaiei.
Rezult c acest proces complex, continuu i dinamic implic att modificri
cantitative ct i modificri ale formei, dimensiunilor, compoziiei i distribuiei
esuturilor, ale complexitii funcionale i maturaiei biologice.
Creterea i dezvoltarea au loc concomitent, fiind dou fenomene inseparabile
ale unui proces unic de maturare a materiei vii, dar cu un ritm propriu. Ambele
procese cuprind trei sigmoide (accelerri de ritm):
intrauterin
24

postnatal, n perioada de sugar (ulterior ritmul creterii i al dezvoltrii este
mai lent, dar continuu de-a lungul ntregii copilrii)
la pubertate, ulterior cu o ncetinire progresiv pn la oprirea creterii.
Creterea i dezvoltarea sunt rezultatul unui proces complex (genetic,
nutriional, socio-economic i cultural) n condiiile n care predomin anabolismul i
se realizeaz prin trei mecanisme principale: hiperplazie celular, hipertrofie celular,
difereniere celular.
Hiperplazia celular, cunoscut i sub denumirea de proliferare celular,
rezult din diviziunea celulelor, realizndu-se o distribuire a materialului genetic la
celulele fiice. Hipertrofia celular reprezint mrirea n volum a celulelor i este
rezultatul sintezei proteice. Diferenierea celular const n apariia unor funcii
specifice fiecrui tip celular constituit (apariia celulelor specializate eritrocit, miocit).
Dezvoltarea psiho-motorie se refer la maturarea elementelor neurologice i
musculare care definesc comportamentul; dezvoltarea intelectual se refer la
maturarea memoriei, raionamentului i a proceselor de gndire.

2.1 FACTORII CARE INFLUENEAZ CRETEREA I DEZVOLTAREA
ntregul proces este influenat de factori endogeni, exogeni i patologici.
FACTORII ENDOGENI: cuprind factorii genetici i hormonali.
Factorii genetici acioneaz direct asupra esutului osos sau indirect prin intermediul
altor organe i sisteme.
Creterea copilului este hotrt din momentul fecundaiei ovocitului i
constituirii patrimoniului su ereditar.
Factorii genetici sunt responsabili de caracterele constituionale imprimate
produsului de concepie, precum i de dinamica creterii pn la
maturitate, dup tipul morfologic familial. Muli autori au evideniat relaia
dintre talia medie a prinilor i valoarea predictiv a nlimii copilului.
Totui, trebuie specificat c transmiterea caracterelor prinilor n ceea ce
privete creterea statural a copiilor apare evident numai dac se
25

raporteaz la aceeai vrst. Astfel, copii se aseamn cu prinii n
perioada n care fenotipul este manifest. Gemenii monozigoi crescui n
condiii de educaie diferite au un coeficient de inteligen apropiat.
Intervenia factorilor genetici este evident n instalarea mai precoce a
pubertii la fete. Cartilajele de cretere ale oaselor au o mai mare
sensibilitate la estrogeni fa de androgeni.
Factorii neurohormonali intervin att intrauterin, ct i postnatal: sistemul
hipotalamo-hipofizar, coordoneaz creterea, determinnd un echilibru ntre diverse
glande endocrine.
Hormonii fetali au un rol minor n multiplicarea celulelor, deoarece sistemul
endocrin al embrionului i al ftului este slab dezvoltat. Sinteza hormonului
somatotrop i a hormonilor tiroidieni este prezent la ft, dar controlul ei
prin factorii de eliberare hipotalamici apare abia n perioada neonatal.
Hormonii materni: somatotrop, glucocorticoizii i mineralocorticoizii
traverseaz n cantitate suficient placenta, pe cnd insulina i hormonii
tiroidieni ai mamei traverseaz n mic msur placenta.
Gonadostimulinele placentare acioneaz asupra gonadelor fetale.
Hormonul lactogenic placentar are aciune asemntoare hormonului
somatotrop.
Dup natere, sistemul hipotalamo - hipofizar reprezint un centru
coordonator al creterii copilului, realiznd un echilibru ntre glandele
endocrine.
Hipofiza intervine n procesul de cretere prin hormonul somatotrop (STH).
El produce creterea n lungime a oaselor prin proliferarea condrocitelor n
cartilajul seriat, promoveaz proliferarea i diferenierea mai multor tipuri
de celule. STH particip la sinteza proteinelor, favorizeaz ptrunderea n
celul i fixarea acizilor aminai pe ribozomi, stimuleaz sinteza de ADN i
ARNm, produce retenie de azot, apa i sodiu. Aciunea STH asupra
condrocitelor din cartilajul de cretere se exercit direct i independent fa
de somatomedine. STH acioneaz asupra celulelor tinere n curs de
difereniere, iar somatomedinele stimuleaz proliferarea condrocitelor cu
potenial redus de multiplicare. ntre hormonul somatotrop i
26

somatomedine exist o relaie de feed-back. STH induce elaborarea
somatomedinelor, iar acestea reduc rspunsul hormonului la aciunea
factorului de eliberare.
Tiroida intervine prin hormonii: tiroxin i triiodotironin. Hormonii tiroidieni
cresc activitatea enzimelor respiratorii, stimuleaz procesele oxidative,
tisulare, regleaz glicogenoliza, stimuleaz sinteza proteinelor i produc
lipoliza cu mobilizarea acizilor grai din esutul adipos. Tiroxina produce
hipertrofia condrocitelor din cartilajul de cretere al osului, mineralizarea
scheletului i creterea dinilor. Hormonii tiroidieni poteneaz aciunea
STH-ului. n mixedem apare nanismul. Tiroida particip la dezvoltarea
creierului i n termogenez.
Paratiroidele actioneaz prin parathormon n calcifierea scheletului.
Glandele suprarenale intervin n cretere prin hormonii glucocorticoizi i
mineralocorticoizi.
Hormonii glucocorticoizi inhib creterea, activeaz catabolismul
proteinelor i diminu ptrunderea aminoacizilor n celule. Corticoizii reduc
sinteza colagenului, inhib proliferarea i diferenierea condroblatilor,
cresc eliminrile de Ca i K. Terapia cu cortizon n doze mari produce
osteopenie. Glucocorticoizii inhib aciunea hormonului somatotrop prin
stimularea inhibitorilor somatomedinelor.
Hormonii mineralocorticoizi stimuleaz sinteza de ADN, de ARNm,
reabsorbia tubular a sodiului i a apei.
Timusul intervine n cretere n primele luni de via i are aciune
sinergic cu STH. El particip n imunologie avnd rol n maturarea
limfocitelor T, timodependente.
Pancreasul endocrin intervine n cretere prin insulin i glucagon. Insulina
particip la sinteza de ARN, favorizeaz ptrunderea acizilor aminai n
celule, oxidarea celular a glucozei cu eliberare de energie pentru sinteza
proteic. Glucagonul inhib creterea. El favorizeaz catabolismul proteic
i inhib gluconeogeneza.
Glandele sexuale intervin prin hormonii androgeni i estrogeni. Hormonii
androgeni stimuleaz proliferarea celulelor cartilajului i particip la
diferenierea i maturarea sexual. La pubertate androgenii determin
27

dezvoltarea umerilor i faciliteaz calcifierea cartilajului cu ncetarea
creterii staturale. Estrogenii determin lrgirea bazinului la pubertate i
produc calcifierea cartilajului de cretere.
FACTORII EXOGENI:
Factorii exogeni acioneaz ntr-un mod mai mult sau mai puin reversibil,
asupra creterii i dezvoltrii determinate genetic. Ei sunt numeroi i acioneaz
de obicei asociai. Cei mai importani factor exogeni sunt: alimentaia, condiiile de
mediu geografic, mediul socio-economic, regimul afectiv educativ i exerciiile
fizice.
Alimentaia: i exercit influena asupra creterii nc din viaa
intrauterin. Subnutriia gravidelor duce la naterea copiilor cu greutate
mic. Subnutriia calitativ a gravidei poate determina embriopatii i
fetopatii. Alimentaia postnatal trebuie s asigure toate elementele
nutritive plastice, energetice i biocatalizatoare n raport optim pentru
diferite vrste. Alimentaia cu lapte de mam accelereaz creterea prin
modulatorii pe care i conine laptele.
Carenele alimentare produc tulburri mai severe n perioadele cu cretere
intens, la sugari i n perioada prepubertar. Carena alimentar se
repercut n primul rnd asupra creterii ponderale. Subnutriia ndelungat
afecteaz creterea n lungime a oaselor. Tulburrile au o influen mai
mic la fete datorit celor doi cromozomi X din genotipul lor, gena care
controleaz nlimea fiind localizat pe braul scurt al acestui cromozom.
Carena de proteine reduce volumul celulelor. Carena energetic
mpiedic multiplicarea i diferenierea celulelor.
Supraalimentaia precoce induce sistemul enzimatic din lipogenez, care
va produce hipertrofia adipocitelor rezultnd obezitate. Dac
supraalimentaia survine n perioadele de cretere rapid, rezult o rat de
cretere mare, n schimbul unei durate mai scurte a acestui proces.
Mediul geografic: influeneaz creterea prin microclimat cu
componentele sale: aer, soare, lumin, temperatur, umiditate, presiune
atmosferic i raze ultraviolete. Efectele acestora sunt mai importante n
primii 5 ani de via.
28

Clima temperat are aciunea cea mai favorabil asupra creterii. Clima
excesiv, alpin sau de deert se coreleaz cu o statur mic. Incidena
greutii mici la natere este de 2-3 ori mai mare n localitile situate la
peste 2000 m altitudine, datorit hipoxiei. Ritmul de cretere se menine
mic i postnatal. Creterea n lungime este mai mare primvara, iar n
greutate este mai accelerat toamna. Razele X i ultraviolete n doze mici
stimuleaz creterea, iar n doze mari o opresc.
Mediul socioeconomic: influeneaz creterea copiilor prin situaia
material i condiiile de locuin ale prinilor. Situaia material i poziia
social a prinilor se reflect n calitatea alimentaiei, condiiile de igien,
ambiana psihic i accesul la facilitile civilizaiei. Condiiile de locuin n
camer individual, nsorit, cu confort termic i umiditate adecvat
asigur condiiile optime de cretere. Copiii unici n familie au o statur mai
mare dect cei din familiile numeroase. Media nlimii i greutii este mai
mare la copiii din mediul urban dect la cei din mediul rural. Copiii
emigranilor n rile dezvoltate economic au nlimea mai mare dect
media copiilor din ara lor de origine. Stress-ul psihic provocat de mediul
ambiant nefavorabil influeneaz negativ procesul creterii, ajungndu-se
pn la starea de nanism psiho-social.
Regimul afectiv-educativ: influeneaz dezvoltarea intelectual a
copilului. Mediul familial calm, afectiv, echilibrat cu prezena ambilor prini,
constituie baza dezvoltrii psihice sntoase a copilului. Primii 3 ani de
via au cea mai mare importan, fiind perioada cnd se pun bazele
inteligenei. Dezvoltarea intelectual a copiilor este mai bun n familiile cu
preocupare educativ mai mare i susinut. Copiii din familii numeroase
au o dezvoltare psihic mai bun, avnd exemplul frailor mai mari.
Adaptarea colar a copiilor care au frecventat grdinia este mai prompt
n mediul urban, unde instruirea se face la un nivel mai exigent,
performanele colare sunt mai mari.
Exerciiile fizice aplicate sporesc dezvoltarea somatic i motorie a
copilului. Ele activeaz circulaia, cresc aportul de oxigen la esuturi i
faciliteaz termogeneza. notul este sportul care dezvolt cel mai armonios
organismul. Sinteza mucopolizaharidelor este mai mare n articulaiile
29

supuse unei fore mecanice i diminu n paralizii. La copiii imobilizai n
aparate gipsate apar atrofii musculare i ncurbaii ale diafizelor.
Noxele chimice, radiaiile, diverse traumatisme pot influena negativ
creterea i dezvoltarea.

FACTORII PATOLOGICI
Indiferent de perioada (ante-, intra- sau postnatal) n care acioneaz, influeneaz
negativ procesul normal al creterii: endocrinopatii, boli cromozomiale, boli de
metabolism, boli cronice.
Prenatal: factori chimici - substane cu efect teratogen (alcoolul, nicotina,
citostaticele, antitiroidienele), factori infecioi (lues congenital, toxoplasmoz
s.a.), factori imunologici: incompatibilitatea de grup sanguin i de Rh.
Postnatal: numeroi factori patologici pot afecta creterea i dezvoltarea.
Bolile cronice (ex. renale, hepatice, sindroame de malabsorbie, hipotiroidism
netratat) genereaz nanism. Aciunea lor este mai grav dac intervin n
perioadele cu cretere intens (ex. primul an de via).

Creterea prenatal
n perioada embrionar, prima sptmn este denumit germinal. n
sptmnile 2-3 se formeaz cele trei foie: ectodermul, endodermul i apoi
mezodermul, apoi somitele, iar n sptmna 4-8 au loc procese de difereniere
rapide care duc la organogenez. La vrsta de 8 spt., embrionul msoar 2,5 cm i
cntrete 1g, iar la 12 spt. are 7,5 cm i 14g. n perioada fetal continu creterea
n lungime i greutate, asociate cu modificri ale compoziiei organismului fetal
(scderea coninutului de ap i acumulare de lipide).

2.2 EVALUAREA CRETERII I DEZVOLTRII
Aprecierea dezvoltrii fizice a copiilor se face prin: indici de cretere (valoarea
absolut i viteza de cretere a dimensiunilor corporale) i indici de maturaie
(modificri osoase, caractere sexuale, transformri enzimatice).
30

Aprecierea se face prin compararea parametrilor fizici ai copilului cu cei ai
altor copii sntoi, de aceeai vrst, sex i din aceeai zon geografic. Curbele
de referin folosite sunt rezultatul unor studii longitudinale (msurarea unui copil la
diferite vrste) sau transversale (msurarea unor loturi largi de copii de aceeai
vrst). Msurtorile au stabilit curbe dinamice, derivate matematic i numite
percentile sau deviaii standard. Curbele au aspect gaussian (de clopot), media
grupnd cel mai mare numr de copii, iar extremele reprezentnd limitele normalului.
Deviaiile standard descriu gradul de dispersie a valorilor studiate fa de medie.
Modalitile uzuale de evaluare a creterii i dezvoltrii sunt: maturaia
scheletic, dentiia, talia, greutatea, perimetrul cranian, starea de nutriie, fontanelele,
maturarea sexual etc.

2.3 MATURAIA SOMATIC
Se apreciaz prin modificarea raportului dintre segmentul superior (SS) i
segmentul inferior (SI), astfel:
nou-nscutul are raportul SI/SS = 0,5-0,6
la vrsta de 10 ani raportul este egal SI/SS =1
la adult raportul se inverseaz SI/SS 1

Figura 1. Raportul dintre diferitele pri ale corpului la ft, nou-nscut,
copil, adult.

31

2.4 CRETEREA PONDERAL
Greutatea este un valoros indicator al creterii, de aceea se impune cntrirea
de rutina a sugarilor.
Nou nscutul la termen are o greutate la natere (GN) de aproximativ 3000-
3500g (valori normale ntre 2500-4000g); bieii sunt mai grei dect fetele cu aprox.
100-150g.
GN este influenat de durata gestaiei, starea de nutriie i greutatea mamei,
numrul de sarcini, toxice materne (nicotina, alcool,etc.), altitudine, diveri factori
patologici.
GN reflect starea de nutriie i de sntate a mamei n timpul sarcinii i este
un important factor de prognostic pentru mortalitatea infantil.
Nou nscuii cu GN sub 2500g sunt considerai subponderali, iar cei cu
greutatea peste 4500g sunt supraponderali.
n primele zile de la natere are loc scderea fiziologic n greutate,
reprezentnd 5-10% din greutatea de la natere (prin pierderi de urin, meconiu,
aport alimentar redus); n ziua a 5-a de via aceast scdere n greutate se oprete,
greutatea iniial va fi atins cel mai trziu n 12 zile. Nerecuperarea n primele 2
sptmni de via a acestei scderi iniiale ridic suspiciunea de subalimentaie sau
prezena unei patologii. Nou-nscuii alptai precoce i la cerere vor avea scderea
fiziologic n greutate mai mic. Dup recuperare, creterea n greutate este continuu
ascendent.
n primul an de via creterea ponderal este urmtoarea:
n primele 4 luni: cte 750g/lun
ntre luna V- luna VIII: cte 500g/lun
ntre luna IX- luna XII: cte 250g/lun
la 4 luni sugarul i dubleaz greutatea, la 1 an i tripleaz greutatea de la
natere; copilul la 1 an are G: 9 kg; la 2 ani are de 4 ori greutatea de la
natere
32

Pentru sugar creterea n greutate se poate aprecia dup formula Finckelstein,
G = Gn +(vrsta n luni 700) pentru 0-6 luni; G = Gn +(vrsta n luni 600) pentru
6-12 luni (G: greutatea, Gn: greutatea la natere).
ntre 1-2 ani crete cu 250g/lun; la vrsta de 2 ani are greutatea de 12 kg. Peste
vrsta de 2 ani, creterea n greutate se apreciaz dup formula lui Hermann,
G = 9 + 2 V (G:greutatea, V:vrsta). La pubertate formula nu mai e aplicabil,
copilul crete mai intens, respectiv cu 3-4 kg/an.
Exist diferene ntre curbele greutii ntre sexe, respectiv fetele au greutate mai
mic la natere, situaie care se menine pn aproape de 8 ani, cnd curbele
greutilor se egalizeaz, pentru ca la 9-10 ani greutatea fetelor s fie mai mare
dect la biei, raport meninut pn la vrsta de 14 ani, cnd greutatea bieilor este
mai mare.
Determinarea greutii se face prin cntrirea copilului (figura 2); copilul va fi
cntrit ntotdeauna dimineaa nainte de prima mas; cntrirea n instituii de copii
se face zilnic ntre 1-6 luni, o dat la 2 zile ntre 6-12 luni, sptmnal dup vrsta de
1 an. n mediul familial copiii vor fi cntrii sptmnal n prima lun de via, lunar
n primul an i trimestrial ntre 2-3 ani.


Figura 2. Determinarea greutii unui sugar.
33

2.5 CRETEREA STATURAL LUNGIMEA (L)
Lungimea este distana dintre vertex i plante. La natere, un nou-nscut la termen
are o lungime de 50 cm (48-54cm), bieii avnd n general o talie cu 1 cm mai mare
dect fetele.
n primul an de via creterea se produce astfel:
n prima lun 4 cm,
n luna a doua 3 cm,
n luna a treia 3 cm,
n luna a patra 2 cm,
din luna a cincea i pn la vrsta de 1 an cte 1cm/lun
la sfritul primului an copilul are aproximativ 70-75 cm
n anul al doilea mai crete circa 10-12 cm (aproximativ 1 cm/lun).
Peste vrsta de 2 ani, lungimea se calculeaz dup formula lui Geldrich: L=80+5V
(L= lungimea,V =vrsta, iar 80= lungimea la 2 ani). Dup vrsta de 2 ani, copilul
crete cu 5 cm/an, la pubertate crete mai intens, cu 10 cm/an.
Lungimea de la natere (care reprezint 30% din L final) se dubleaz la vrsta de 4 -
5 ani i se tripleaz la 13-14 ani.
Determinarea taliei: se face lunar. Msurarea taliei sugarului se va face cu
pediometrul, care este un aparat format dintr-un planeu gradat n cm, care are o
extremitate fix, de la care ncepe numrtoarea i una mobil (cursorul). Sugarul
este culcat n decubit dorsal, asistenta ine capul copilului tangent la extremitatea fix
a pediometrului. Examinatorul imobilizeaz genunchii copilului n hiperextensie i cu
cealalt aduce cursorul mobil tangent la plante. Se ridic picioarele sugarului,
meninndu-se cursorul imobil i se citete talia.
Determinarea taliei cu antropometrul se face din poziie ortostatic, cu
calciele i coloana vertebral lipite de tija gradat a aparatului. Se aduce cursorul
tangent la vertexul copilului, dup care se citete talia n cm.
Creterea accentuat a membrelor modific proporiile corpului. Jumtatea
lungimii corpului este situat deasupra ombilicului la sugar, la nivelul ombilicului la 2
34

ani, sub ombilic la 6 ani i sub epifiza pubian la adult. Capul reprezint 1/4 din L la
nou-nscut,1/3 la 2 ani, i 1/8 la vrsta de 8 ani.
nceperea adolescenei accentueaz diferenele individuale de cretere n
lungime. Creterea statural este mai accentuat n lunile de primavar.
n general, agresiunile acute influeneaz n special greutatea, n timp ce bolile
cronice influeneaz talia.

2.6 PERIMETRELE
Perimetrul cranian (PC)
Reflect n primii 2-3 ani creterea encefalului. Se estimeaz c encefalul atinge
aproximativ 50% din dimensiunile sale adulte la vrsta de 6 luni i aproximativ 80% la
vrsta de 2 ani, atingnd masa final la 5 ani.
Se msoar cu panglica metric. Punctele de reper pentru msurarea perimetrului
cranian sunt glabela (proeminena de deasupra rdcinii nasului) i protuberana
occipital extern (figura 3).
PC la natere: 35cm
n primul trimestru crete 2 cm/lun
n trimestrul II crete cu 1 cm/lun
n semestrul II crete cu 0.5 cm/lun
la vsta de 1 an atinge 45 cm, iar la 6 ani 50 cm
O cretere peste aceste valori normale apare n caz de hidrocefalie. PC nu mai
crete n caz de craniostenoz.
35


Figura 3. Determinarea PC. Figura 4. Determinarea PT.
Perimetrul toracic (PT)
La natere este cu 1- 4 cm mai mic dect PC (32-33 cm), cel mai folosit n practica
curent este PT mediu.
la natere diametrul transvers toracic este egal cu cel antero-posterior, ulterior
primul crescnd mai rapid
PT crete cu cte 1cm lunar, ajungnd la vrsta de 1 an la 45 cm (egal cu cel
cranian), la vrsta de 2 ani PT =50 cm
proporia ntre PT mediu i cel cranian arat gradul de dezvoltare al toracelui,
raportul dintre diferitele perimetre toracice reflect conformaia toracelui
se msoar cu panglica metric, la nivelul mameloanelor, continund pe
aceeai linie i la nivelul coloanei vertebrale, la sfritul expirului (figura 4).

Perimetrul abdominal (PA)
La natere nu trebuie s depeasc PC, msoar cca. 38 cm. La copilul sntos
i alimentat corect, culcat pe spate, abdomenul nu trebuie s depeasc planul
toracelui.

2.7 SUPRAFAA CORPORAL (SC)
Important pentru posologia medicamentelor.
nou-nscutul are SC de cca. 0.25 m
2

36

n primul an de via 0.5 m
2

la mijlocul copilriei 1 m
2

formula Fanconi: SC =T
2
x0.92 (T: talia)

2.8 VRSTA OSOAS
Sistemul osos al copilului se caracterizeaz prin bogaia n ap i srcia n
sruri minerale. Cu naintarea n vrst raportul se inverseaz.
Osificarea scheletului ncepe n viaa intrauterin. La natere diafizele oaselor
sunt deja osificate, iar epifiza proximal a tibiei i cea distal a femurului, cuboidul i
uneori capul humeral prezint nuclei de osificare. Osificarea continu la toi nucleii
oaselor, astfel la sfritul pubertii se produce calcifierea tuturor cartilajelor de
conjugare diafizo-epifizare.
Vrsta osoas:
cel mai fidel indicator al creterii
este independent de vrst sau nlime
evaluarea ei se face comparnd radiografia minii stngi a copilului cu atlase
standard (se apreciaz numrul, mrimea nucleilor epifizari, densitatea, forma)
vrsta osoas se stabilete pe baza numrului i dimensiunilor centrilor epifizari,
la vrste cronologice date; apariia i fuziunea centrilor de osificare urmeaz un
program relativ bine definit, program care poate fi perturbat de anomalii osoase
sau generale.
ntrzieri n apariia nucleilor de osificare apar n: rahitism, hipotiroidism,
malnutriie protein-caloric, boli ereditare
cunoaterea vrstei osoase are importan nu numai pentru aprecierea creterii ci
i pentru rezolvarea unor cazuri medico-legale legate de pruncucideri
Craniul: la copil este proporional mai mare dect la adult, la natere capul
reprezint din lungimea corpului, la vrsta de 6 luni reprezint 1/6 din lungimea
corpului, iar la adult 1/8 din lungimea corpului. Osificarea boltei craniene se
realizeaz prin mai multe puncte de calcifiere care prin extindere se unesc, la natere
fiind neosificate fontanelele.
37

Suturile craniene persist pn la vrsta de 3-4 luni, sunt dehiscente n caz de
hidrocefalie i se sudeaz precoce n microcefalie i craniostenoz.
Fontanela anterioar : reprezint lipsa de substan osoas ntre osul frontal i cele
dou parietale, are forma de romb i este deschis la natere. Diametrele: 2.5-3-3.5
cm. ncepe s-i micoreze diametrele de la vrsta de 5 luni i se nchide complet
ntre 12-18 luni. FA suport urmtoarele modificri: deprimare (stri de deshidratare),
bombare (hidrocefalie, meningite, tumori), nchidere precoce (craniostenoz,
microcefalie), nchidere tardiv (rahitism, hipotiroidie, prematuritate, malnutriie, boli
ereditare).
Fontanela posterioar : este situat ntre occipital i cele dou parietale, are forma
triunghiular i dimensiuni de 0.5/1.5 cm. Este deschis la natere numai la 25% din
nou-nscuii eutrofici, la prematuri este deschis 100%; se nchide naintea vrstei de
4 luni. Suport aceleai modificri ca i FA.

2.9 ERUPIA DENTAR
Calcifierea dentiiei primare ncepe n a aptea lun de sarcin.
La natere nou-nscutul nu are dini (excepional sunt nou-nscui care la natere
prezint incisivii mediani inferiori se elimin spontan (necesit extracie pentru a nu
fi aspirai).
Dentiia temporar sau de lapte este format din 20 dini, ordinea apariiei acestora
este :
ntre 6-8 luni incisivii mediani inferiori
ntre 8-10 luni incisivii mediani superiori
ntre 10-12 luni incisivii laterali superiori apoi cei inferiori
ntre 1 an - 1 an i 6 luni primii molari mici superiori i inferiori
ntre 1 an i 6 luni 2 ani apar caninii
ntre 2 ani 2 ani i 6 luni apar molarii secundari
38

Schimbarea ordinii de apariie sau o ntrziere n apariia dinilor de lapte pn
la 2 luni nu are caracter patologic. Dac ntrzierea e mai mare, posibile cauze sunt:
rahitism, malnutriie, hipotiroidism, boli ereditare.
Erupia dentar se poate nsoi de fenomene ca: iritaie gingival, subfebrilitate,
sialoree, agitaie, anxietate - simptome uoare care cedeaz n cteva zile. Erupia
dentar nu produce febr, stare toxic sau tulburri digestive.
Dentiia definitiv: la vrsta de 6-7 ani apar primii molari, napoia ultimilor premolari,
dup care dinii de lapte cad i sunt nlocuii n aceeai ordine de dentiia definitiv.
La pubertate mai apar 4 molari numii dinii de 12 ani, ca n adolescen sau chiar
mai trziu s apar i ultimii 4 molari numii mselele de minte. Dentiia definitiv
nsumeaz 32 dini. Morfologia i calitatea dinilor sunt influenate de ereditate, boli
de nutriie, boli cronice.
Creterea i dezvoltarea constituie un proces unitar, aprecierea final
bazndu-se pe: anamnez, examen fizic, examinri paraclinice. Limitele ntre normal
i anormal sunt foarte largi, ca atare confer fiecarui copil un tip unic de cretere.

2.10 ALTE DATE ANTROPOMETRICE
Pliul cutanat: tricipital, msurat n treimea medie a braului; subscapular, sub
unghiul scapulei; abdominal, latero-ombilical; cu ajutorul calibrorului este util n
amangementul supraponderabilitii i obezitii.
Circumferina gambei i a braului
Grosimea tricepsului brahial
Diametrul biiliac, biacromial

2.11 METODE DE EVALUARE A CRETERII
Evaluarea creterii i dezvoltrii se face prin compararea parametrilor fizici ai
copilului cu valori (curbe) de referin obinute prin studii longitudinale (msurarea
unui numr relativ mic de copii n mai multe momente, pe parcursul mai multor ani)
39

sau transversale (msuratori efectuate la un numr mare de copii, cu o singur
ocazie).
Valorile parametrilor antropometrici la o vrst dat, pentru un lot de studiu pot
fi reprezentate grafic printr-o curb de tip gaussian, n form de clopot. Valorile medii
se afl la vrful clopotului, pe ramura ascendent a curbei se afl valorile mai mici de
valoarea medie, n timp ce pe ramura descendent valorile mai mari dect media.
Deviaiile standard (DS) descriu gradul de dispersie a valorilor studiate fa de
medi. Deviaiile standard exprim limitele normalitii statistice, astfel valorile normale
sunt cuprinse ntre 2DS i cuprind 95,44% din valori ( 3DS acoper 99,7% din
valori).
Hrile de centile (percentilele) arat de asemenea distribuia valorilor pentru
msurtori efectuate n cadrul populaiei. Poziia pe hart raporteaz msuratorile
subiectului la populaia de referin, ce proporie din msuratori, la aceeai vrst
sunt mai mari sau mai mici. De exemplu: talia unui copil este pe hart la percentila
80, ceea ce nseamn c este un copil mai nalt dect 80% din copiii de aceeai
vrst i sex, dar este mai scund dect ceilali 20%.
Corespondena percentilelor cu DS: - 3DS echivaleaz cu percentila 1; - 2DS
cu percentila 3; - 1DS cu percentila 16, iar +1DS cu percentila 84; + 2DS cu
percentila 97 i +3DS cu percentila 97. Sunt considerate normale poziiile centile
apropiate mediei (percentila 50) 2DS.
n Europa sunt utilizate hri de cretere sau nomograme cu 7 curbe: 3, 10, 25,
50, 75, 90 i 97. n America sunt utilizate i hri cu curbe ntre percentila 5 i 95.
Cu ct msurtoarea se situeaz mai aproape de medie este mai normal, cu
ct e mai departe este mai anormal. Valorile sub -2DS (centila 2,3) sau peste 2DS
(centila 97,98) necesit investigaii suplimentare, monitorizare.
Comparea msurtorilor corporale cu valori cuprinse pe hrile de cretere
corespunztoare vrstei i sexului copilului permite evaluarea creterii i identificarea
unor probleme legate de sntatea sau nutriia copilului.

40

2.12 DEZVOLTAREA NEURO-PSIHO-MOTORIE
La natere nou nscutul este doar o fiin bulbo-spinal, cu activitate nervoas
redus la prezena unor reflexe arhaice i a unor micri involuntare, limitate.
Dezvoltarea neuro-psiho-motorie este condiionat de integritatea SNC, de
dezvoltarea acestuia i de condiiile oferite de mediu i de educaie. Important este
de reinut faptul c ritmul de dezvoltare neuro-psihic prezint mari variaii
individuale. Diferenele de la graficul normal permit o mai fin interpretare a
aspectelor clinice, nu numai n sensul unui retard al dezvoltrii, dar i n cazul unei
dezvoltri precoce.
Evaluarea nivelului dezvoltrii pihomotorii implic evaluarea comportamentului
motor, al celui cognitiv, verbal i al celui social-afectiv. n prezent sunt disponibile
numeroase teste sau scale ale dezvoltrii, unele foarte generale, altele evalund
parametri individuali cum ar fi: limbajul, abilitile motorii, percepia vizual,
maturitatea emoional. Exemple: scalele Griffith utilizate frecvent n cercetare,
testul Denver metod grafic de reprezentare a dezvoltrii folosit n practica
clinic pentru copii cu vrste ntre 0-6 ani, scala inteligenei Wechsler sau coeficientul
de inteligen utilizate n instituii de educaie pentru copii ntre 4-17 ani.
Graficul dezvoltrii neuro-psihice 0-12 luni:
luna I: motor - n decubit ventral ine capul ridicat cteva secunde, ine
degetele flectate n pumn; psihic - tresare la zgomote puternice; prezint
reacii difereniate de plcere sau neplcere
luna II: motor - n decubit ventral ridic capul pentru 1-2 min., ine degetele
minii uor deflectate; psihic - urmrete un obiect colorat plimbat n faa
ochilor; reacioneaz la sunete, zmbete
luna III: motor - n decubit ventral ine capul ridicat cteva minute, flecteaz
activ ultimele 2 degete n palm; psihic i agit minile dup obiecte
colorate, sonore, gngurete
luna IV: motor - se ntoarce de pe spate pe abdomen, prinde obiectele ntre
degetele 4-5 i palm; psihic - caut sursa sonor, gngurete ca rspuns la
stimulare; stimulat rde n hohote
41

luna V: motor - susinut, se sprijin pe plante pentru scurt timp, flecteaz i
deflecteaz activ ultimele 2 degete ale minii; psihic - ntinde mna dup o
jucrie, emite grupe de sunete (a-bu, a-gi), deosebete persoanele strine de
cele familiale
luna VI: motor - sprijinit st n ezut, prinde obiectele ntre toate degetele i
palm; psihic - ridic singur jucria din apropierea sa, articuleaz silabe izolate
luna VII: motor - din decubit dorsal se ridic n ezut, apuc obiectele ntre
degetele 2-3 i palm; psihic - caut o jucrie pierdut, pronun silabe
repetate stereotip (ma-ma-ma)
luna VIII: motor - susinut de axile pete, apuc obiectele cu primele 3
degete; psihic - manifest interes crescut pentru jucrie, nelege semnificaia
a 2 cuvinte, i recunoate numele, i exprim bucuria
luna IX: motor - susinut de ambele mini, merge, apuc obiectele cu vrfurile
primelor 3 degete; psihic - se joac imitnd pe adult (bau-bau, pa)
luna X: motor - sprijinit se ridic singur n picioare, ridic i las jos obiectele;
psihic - pricepe interdicia, repet cuvinte simple, prin imitaie
luna XI: motor - merge susinut de o mn sau ham, apuc folosind primele 2
degete; psihic - ofer obiectele ce i se cer, pronun 1-2 cuvinte cu sens
(mama, papa), nelege cteva ordine simple
luna XII: motor - nesprijinit, face civa pai, stnd n picioare, se apleac i
ridic o jucrie; psihic- arat prile corpului denumite de adult (ochi, nas sau
gur), pronun 3-4 cuvinte.
Graficul dezvoltrii neuro-psiho-motorii ntre 15-36 luni:
luna XV (1 an i 3 luni): motor - are sigurana n mers, urc scrile cu ajutorul
palmelor, introduce cuburile ntr-o cutie; psihic - arat cu mna ce dorete,
coopereaz la mbrcat i dezbrcat
luna XVIII (1 an 6 luni): motor- ajutat urc o scar treapt cu treapt, alearg
cu genunchii neflectai, suprapune 3 cuburi, rsfoiete o carte 3-4 pagini
42

odat; psihic - ascult ce i se cere i execut, cere olia la timp, se integreaz
ntr-o colectivitate, apare n vorbire verbul
luna XXIV (2 ani): motor- urc o scar alternnd picioarele, se apleac i
revine fr s cad, se urc singur pe un scaun, plaseaz corect cercul n
castru, prinde mingea cnd i se arunc; psihic - are format reflexul de
evacuare, se joac cu ali copii, vorbete n propoziii din 3-4 cuvinte, are o
bun coordonare a micrilor i execut micri fine, complexe (ncheie
nasturi, danseaz); i spune numele
luna XXX (2 ani 6 luni): motor- sare pe loc cu ambele picioare, alearg i se
oprete la comand, reconstituie un obiect din 3 pri, ine corect creionul i
poate desena; psihic- i spune numele ntreg i vrsta, apare pronumele
eu , se autoservete, folosete n vorbire trecutul i pluralul, reproduce
poezii scurte
luna XXXVI (3 ani) : motor- i leag ireturile, arunc i prinde mingea,
descheie i ncheie nasturi, poate sta ntr-un picior; psihic - povestete mici
evenimente, alctuiete fraze scurte, vocabularul este format din 500-600
cuvinte, rspunde la ntrebri, i cunoate sexul i vrsta
Dezvoltarea neuro-psihic la copilul precolar:
Din punct de vedere psihic ntre 3-7 ani se produce o lrgire i perfecionare a
activitii de cunoatere prin mbogirea sferei afective.
La 4 ani : motor - activitatea motorie se perfecioneaz, sare i se car bine,
arunc mingea nainte; psihic - red o poveste auzit, capacitate redus de
difereniere ntre realitate i fantezie, deseneaz figuri cu linii oblice sau frnte,
numr corect 10 sau mai multe obiecte
La 5 ani: motor - sare coarda, patineaz, alearg bine, deseneaz figuri
umane; psihic - imaginaie bogat pn la confabulare, rspunde la persoana
I.


43

Dezvoltarea neuro-psihic a copilului colar i adolescent:
La 6 ani : apare gndirea logic, apare conceptul cauzal, exist coordonare
ntre micrile minii i ale globilor oculari permind scrisul, astfel copilul este
pregtit s mearg la coal
ntre 7-12 ani : sexele se separ n grupe, apar aciuni aprobate i realizate n
grup; vocabularul se mbogete
ntre 12-18 ani: se dezvolt adevrata gndire independent; tovarii de
grup exercit mai mult influen, apare interesul heterosexual; apare
gndirea abstract, idealismul este predominant, se maturizeaz
raionamentul.

Dezvoltarea afectiv
Afectivitatea joac rolul principal n formarea i modelarea temperamentului copilului.
Este cunoscut faptul c un copil crescut ntr-un mediu cu tonus afectiv pozitiv crete
i se dezvolt mult mai bine dect unul lipsit de afectivitate. Frustrrile timpurii, cum
ar fi lipsa alimentaiei la sn, ablactarea brusc, contactul brutal cu o colectivitate pot
duce la tulburri afective, care ulterior se manifest prin tulburri comportamentale
sau stri conflictuale, care la rndul lor conduc la forme negative de manifestare
comportamental (dezinteres fa de coal, necinste, laitate).
Jocul este o component important a dezvoltarii emoionale. Acesta ofer
posibilitatea socializrii, exprimrii sentimentelor precum i nvarea unor noi
deprinderi motorii i intelectuale. Tipurile de joc se modific n funcie de stadiile de
dezvoltare ale copilului.
Socializarea nu este o trstur nnscut, ci se nva n relaiile cu cei din
jur, prinii i n special mama fiind factori importani n socializare, n special n
perioada de sugar i copil mic.


44

2.13 APRECIEREA STRII DE NUTRIIE
Pentru aprecierea strii de nutriie se folosesc criterii antropometrice, clinice i
paraclinice.
a. Criterii antropometrice
1. Se efectueaz msurtorile antropometrice: greutatea, talia, perimetrele,
circumferinta medie a bratului, pliurile cutanate (tricipital, subscapular,
abdominal se utilizeaz calibrorul). Se stabilete poziia parametrilor
antropometrici pe curbele standard.
2. Indicatorii antropometrici: se calculeaz cu ajutorul msurtorilor
antropometrice:
Sub vrsta de 2 ani se calculeaz:
indicele ponderal (IP):
o greutatea actual (Ga) a copilului raportat la greutatea ideal (Gi)
pentru vrst
o Gi = greutatea la natere + creteri ponderale medii lunare pn la
vrsta respectiv (n grame)
o valoarea normal: 0.9-1.1
o IP 1,2 = paratrofie sau supraponderabilitate
o IP <0,9 = distrofie (gradul I: 0,89-0,76; gradul II: 0,75-0,61; gradul III:
0,60)
deficitul ponderal (DP):
o deriv din indicele ponderal, reprezentnd o exprimare procentual a
acestuia
o [(Gi Ga) / Gi] x 100 (se exprim n procente)
o valori patologice: DP >10%
o DP =10-24% distrofie grad I; DP =25 39% distrofie grad II; DP
40% distrofie grad III
indicele statural (IS):
45

o lungime actual (La) a copilului raportat la lungimea ideal (Li) pentru
vrst
o Li = Ln + creteri staturale medii lunare pn la vrsta respectiv (n
cm)
o valoarea normal: 1
o IS = 0,95 0,90 corespunde distrofiei grad I; IS = 0,89 0,85
corespunde distrofiei grad II; IS <0,85 corespunde distrofiei grad III
o este un indicator foarte bun al malnutriiei cronice
indicele nutriional (IN):
o Ga raportat la G corespunztoare creterii n L (vrstei taliei)
o este un indicator mai bun n aprecierea strii de nutriie, deoarece
coreleaz creterea ponderal cu cea statural
o valoare normal: 1
o valori patologice: IN < 0,9 se ntlnete n malnutriie, iar IN > 1,1 la
copilul paratrofic sau supraponderal
o reflect malnutriia acut
Peste vrsta de 2 ani se calcueaz:
indicele de mas corporal
o Ga / talie
2
(kg / m
2
)
o valoare normal: 18 24 kg/m
2

o valori patologice: >25 kg/m
2
supraponderal / obez
3. Diagramele sau hrile de cretere: raporteaz creterea copilului la media
valorii pentru grupa de vrst (percentila 50)
b. Criteriile clinice: includ datele de anamnez i examenul obiectiv
1. Anamneza va include informaii despre: patologia intrauterin, vrsta
gestaional, greutate la natere, boli acute sau cronice n antecedente,
alimentaie, talia i greutatea prinilor, statusul psiho-social i economic la
prinilor.
46

2. Examenul obiectiv:
o aspectul tegumentelor;
o starea de dezvoltare a tesutului celular subcutanat, turgorul;
o dezvoltarea si tonusul tesutului muscular;
o integritatea tuturor tesuturilor si organelor;
o dezvoltarea neuropsihomotorie
c. Criterii paraclinice (biologice): urmresc evaluarea, disponibilitatea
rezervelor si homeostazia unor principii nutriionale prin metode, pe ct posibil
neinvazive.

Principalele stri de nutriie cunoscute n practica curent sunt urmtoarele:
Eutrofia: este starea de dezvoltare normal pentru o anumit vrst (IP = 1, IS=
1, IN =1)
Normotrofia: copilul normotrofic prezint o stare de dezvoltare normal, cu
excepia unui organ sau sistem (infecii cronice, malformaii congenitale,
rahitism, leziuni cerebrale cu forme uoare ce permit dezvoltarea somatic
normal)
Paratrofia: este o stare de nutriie caracterizat prin greutate mare, cu un indice
ponderal peste 1.10, dar cu talie corespunztoare vrstei, deci nu exist
armonie ntre talie i greutate (IN > 1,10)
Distrofia: este o tulburare cronic de nutriie care rezult din incapacitatea
organismului de a-i acoperi cantitativ i / sau calitativ nevoile calorice i
proteice, datorit lipsei de aport sau a imposibilitii tubului digestiv de a
accepta, prelucra i absorbi, cantitile corespunztoare de alimente
Obezitatea: este o tulburare de nutriie caracterizat prin creterea greutii
corporale cu peste 20% din greutatea ideal pentru vrst (peste 2 derivaii
standard fa de normal sau peste percentila 97), ce apare secundar unui
dezechilibru pozitiv ntre cantitatea de calorii asimilate i cantitatea de energie
consumat de individ; poate apare pe fondul unor tulburri endocrine.
47

2.14 PARTICULARITILE MORFOFUNCIONALE ALE SUGARULUI
I COPILULUI
Sugarul
Creterea
La sfritul primului an de via, copilul va avea triplul greutii de la natere,
iar lungimea va fi mai mare cu 50%. Perimetrul cranian i creierul cresc rapid, iar
perimetrul toracic va egala perimetrul cranian.
Aparatul respirator
Cile respiratorii superioare sunt nguste la sugar, inflamaia lor determinnd
dificulti de respiraie, iar plmnii au o vascularizaie bogat, ceea ce favorizeaz
apariia infeciilor. Frecvena respiratorie este de 40-45 respiraii/minut, amplitudinea
respiratorie este inegal, ritmul uneori neregulat.
Aparatul cardiovascular
Frecvena cardiac a unui sugar este cuprins ntre 100-120 bti/minut, iar
tensiunea arterial are valori medii de 100/60mmHg. ocul apexian este situat n
spaiul IV intercostal stng, la 1-2 cm n afara liniei medioclaviculare. Zgomotele
cardiace la auscultaie se percep mai puternic, datorit peretelui toracic subire.
Aparatul digestiv
Abdomenul este globulos, activitatea hepatic este imatur secreie biliar
redus, funcie antitoxic i de conjugare a unor medicamente sunt deficitare, iar
acitivitatea enzimatic digestiv se mbuntete. Sugarul prezint n medie 1-4
scaune pe zi. La sugarul alimentat la sn, acestea sunt galben-portocalii,
semiconsistente, aderente de scutec, uneori cu granule, au pH acid. Scaunele
sugarului alimentat cu substitute de lapte matern sunt galben-cenuii, consistente, nu
ader ci ruleaz pe scutec, cu pH alcalin. Erupia dentar ncepe la vrsta de 6-8
luni.
Aparatul reno-urinar
Funcia renal rmne imatur, capacitatea de concentrare fiind redus.
Diureza este de 3-4 ori mai mare dect cea a adultului. Frecvena miciunilor: 10-
20/zi.
Sistemul imun
Funcia imun devine funcional dup vrsta de dou luni, secreia de IgG i
Ig M devenind eficient n jurul vrstei de 1 an.
48

Copilul mic
Creterea
Creterea ponderal: 2-2,5 kg pe an. Creterea statural: n jurul vrstei de 2
ani, copilul va avea aproximativ jumtate din nlimea final.
Aparatul respirator
Frecvena respiratorie: 35 respiraii/minut la 1 an, 30 respiraii/minut la 3 ani.
Aparatul cardiovascular
Frecvena cardiac scade, cresc valorile tensiunii arteriale. Prin verticalizarea
cordului, ocul apexian va fi situat n spaiul V intercostal stng pe linia
medioclavicular.
Aparatul digestiv
Abdomenul rmne proeminent, are loc completarea dentiiei temporare, crete
capacitatea stomacului, secreia gastric devine acid. Enzimele pancreatice lipaza
i amilaza ating nivelul normal la vrsta de 2 ani.
Aparatul reno-urinar
La vrsta de 1-2 ani apare contracia voluntar a sfincterului vezical, apare
controlul voluntar al miciunii. Frecvena miciunilor: 6-8/zi.
Sistemul nervos
Procesul de mielinizare de la nivelul mduvei spinrii se ncheie, se instaleaz
autocontrolul sfincterian.

Precolarul
Creterea
Creterea staturo-ponderal este mai lent i constant: 5-6 cm i 2 kg anual.
Aparatul respirator
Frecvena respiratorie: 25 respiraii/minut la 5 ani.
Aparatul cardiovascular
Frecvena cardiac: 90-100 bti-minut.
Sistemul imun
Se dezvolt esutul limfatic (mai ales cel amigdalian), crete nivelul seric al
anticorpilor de tip Ig G i Ig M.

49

colarul mic
Creterea
Ritm lent i constant: 2kg i 4-6cm anual.
Aparatul cardiovascular
Frecvena cardiac: 80-90 bti/minut.
Sistemul nervos
Dezvoltarea creierului este complet n jurul vrstei de 10 ani.
Pubertatea i adolescena
Pubertatea
Apar caracterele sexuale secundare i se maturizeaz funcia organelor
genitale. Dezvoltarea psihointelectual este intens, se contureaz personalitatea.
Adolescena
Reprezint o perioad de tranziie ntre copilrie i vrsta de adult. Creterea
statural se oprete prin osificarea cartilajelor de cretere, maturizarea sexual
continu, se dezvolt capacitatea de gndire abstract.



50

3. NOU-NSCUTUL

Perioada de nou-nscut cuprinde primele 28 de zile de via. Nou-nscutul la
termen are vrsta gestaional cuprins ntre 37 i 42 sptmni, respectiv 260-293
zile.
3.1 PERIOADA DE NOU NSCUT
Cuprinde primele 28 zile de via i reprezint perioada de tranziie de la viaa
intrauterin la viaa postnatal, perioad n care are loc adaptarea la viaa
extrauterin. Primele 7 zile de via definesc perioada perinatal sau neonatal
precoce, iar urmtoarele 21 zile definesc perioada neonatal tardiv. ntreaga
perioad neonatal este caracterizat de transformrile funcionale i biochimice
care realizeaz adaptarea nou-nscutului la viaa extrauterin. Astfel, trecerea de la
viaa intrauterin la cea extrauterin implic:
ntreruperea circulaiei placentare
adaptarea funciei pulmonare i activarea schimburilor gazoase (O
2
i CO
2
):
resorbia lichidului pulmonar, eliberarea de surfactant (secretat de
pneumocitele tip II) la nivelul alveolelor, declanarea respiraiilor normale,
creterea complianei pulmonare
adaptarea funciei cardio-vasculare: trecerea de la circulaia fetal la cea
neonatal, deschiderea patului vascular pulmonar, asigurarea unui flux
sanguin preferenial spre organele vitale
adaptarea funciei digestive i hepatice: funcia digestiv este incomplet
maturat la nou-nscut, existnd o incoordonare a deglutiiei, cu peristaltism
esofagian insuficient dezvoltat, sfincterul esofagian slab dezvoltat
predispunnd la regurgitaii; majoritatea enzimelor digestive sunt prezente, cu
excepia amilazei
adaptarea funciei renale: iniial exist o insuficien renal relativ,
pasager, datorit filtrrii glomerulare reduse, necesitnd astfel precauie la
administrarea medicamentelor cu eliminarea renal
adaptarea funciei endocrine i imunologice
adaptare termic

51

n cursul travaliului, ftul este supus contraciilor la nivelul tractului genital;
stresul la care este supus determin sinteza i eliberarea de catecolamine, care vor
contribui la adaptarea nou-nscutului la viaa extrauterin.
La natere se evalueaz starea nou-nscutului, gradul de maturitate n funcie
de durata perioadei petrecute intrauterin, pentru a distinge nou-nscuii cu risc care
necesit asisten medical difereniat.
Parametrii din corelarea crora se evalueaz starea nou-nscutului la natere
sunt:
a. scorul Apgar
b. greutatea la natere
c. gradul de maturitate n funcie de durata gestaiei (vrsta
gestaional)
d. elemente anamnestice i clinice care-l ncadreaz n categoria nou-
nscut cu risc crescut

3.2 EVALUAREA NOU-NSCUTULUI LA NATERE
a. Scorul Apgar
Prima evaluare medical a nou-nscutului are loc imediat dup natere, n sala de
nateri i cuprinde urmtorii parametrii: culoarea tegumentelor, respiraia spontan,
frecvena cardiac, tonusul muscular i excitabilitatea reflex. n funcie de
simptomatologia pe care o prezint, nou-nscutul primete o not (scor). Fiecare
parametru are un punctaj cuprins ntre 0-2 (Tabel III). Prin sumare se obine scorul
Apgar. Scorul se apreciaz la 1 minut i la 5 minute.
52

Tabel III. Scorul Apgar
Parametrii 2 1 0

Aspectul
tegumentelor

roz n totalitate

roz, extremiti
cianotice

cianotice sau palide

Puls
(Frecven cardiac)

peste 100 b/minut

sub 100 b/minut

absente
Grimase
(Rspuns la stimuli)
grimase la
introducerea sondei
de aspiraie

rspuns slab

fr rspuns

Activitate muscular
(Tonus muscular)

hipertonie fiziologic
micri viguroase

Hipotonie, micri
slabe

hipotonie marcat
fr micri

Respiraii

ample, regulate

neregulate, gasping

absente

Pentru nou-nscutul sntos, scorul Apgar este 8-10. Un nou-nscut cu scor
Apgar sub 8 necesit reanimare.
Dac dup 5 minute scorul Apgar se menine sub 8 se continu reanimarea
pn se obin dou scoruri succesive egale sau mai mari dect nota 8, la interval de
cinci minute.

b. Greutatea la natere
Clasificarea nou-nscuilor dup greutatea la natere (GN):
nou- nscut cu GN normal - 2500-3999 g
nou- nscut cu GN mic, sub 2500 g
53

nou-nscut cu GN foarte mic, sub1500 g
nou-nscut cu GN extrem de mic, sub1000 g
nou nscut macrosom cu GN peste 4000 g

c. Vrsta gestaional
Vrsta gestaional (VG), criteriu de clasificare a nou-nscuilor, reprezint
perioada cuprins ntre prima zi a ultimei menstruaii normale pn n momentul
naterii, respectiv de la data concepiei pn n momentul naterii. Calculul VG este
foarte important n neonatologie pentru aprecierea creterii i dezvoltrii fetale i
identificarea nou-nscuilor cu risc.
Exist mai multe criterii de evaluare a VG:
Criterii fetale (obstetricale): se calculeaz intervalul de prima zi a ultimului ciclu
menstrual pn la data la care se face evaluarea; primele micri fetale se
percep la 18-20 sptmni de gestaie; nlimea fundului uterin (la nivelul
ombilicului la 28 de sptmni i la apendicele xifoid la 40 de sptmni de
gestaie) ecografia fetal (se msoar diametrul biparietal, lungimea femurului
fetal, eroarea fiind de 2 zile n primele sptmni de sarcin i de 2-3
sptmni n ultimul trimestru de sarcin).
Criterii neonatale:
o Criteriul temporal: aprecierea VG ncepnd calculul din prima zi a
ultimului ciclu menstrual, permite urmtoarea clasificare a NN n funcie
de vrsta gestaional:
NN la termen: VG 37 42 sptmni
NN prematur: VG < 37 sptmni (limita inferioar, conform
criteriilor OMS fiind 22 sptmni i greutate peste 500g)
NN postmatur: VG > 42 sptmni
o Criterii morfofuncionale: VG poate fi apreciat prin examinarea
tegumentelor, a pavilionului urechii, ale organelor genitale i glandelor
mamare, parametri care sunt cuprini n diferite scoruri. (Finstrom,
Dubowitz, Ballard, Farr).

54

Scorul Ballard este cel mai utilizat pentru evaluarea VG; se acord pentru
fiecare variabil urmrit un punctaj de la 0 la 5, care nsumate determin scorul
fizic. (Tabel IV)
Tabel IV. Calculul scorului fizic.


o Criterii neurologice: includ aprecierea posturii i a tonusului pasiv
la 28 sptmni de gestaie NN este complet hipoton;
la 32 de sptmni cele 4 membre sunt n extensie;
la 34 de sptmni are poziia de batracian.

Tonusul muscular crete cu vrsta gestaional, n sens caudo-cefalic, astfel
nct la 40 de sptmni toate cele patru membre se afl n flexie, datorita hipertoniei
muchilor flexori.
Prin aprecierea posturii i a tonusului muscular se alctuiete un scor
neurologic. (Tabel V).






55


Tabel V. Calculul scorului neurologic.


Scorul fizic se nsumeaz cu scorul neurologic, rezultnd scorul Ballard
corespunztor vrstei gestaionale (Tabel VI).
Tabel VI. Corespondena ntre scorul Ballard i VG.


Evaluarea se face n primele 24-48 ore dup natere.
Clasificarea nou-nscuilor dup raportarea greutii la VG:
nou-nscut cu greutate corespunztoare vrstei de gestaie AGA - apropiate
for gestational age
56

nou-nscut cu greutate mic pentru vrsta de gestaie SGA - small for
gestational age
nou-nscut cu greutate mare pentru vrsta de gestaie LGA - large for
gestational age
Astfel, orice nou-nscut prematur, la termen sau postmatur poate fi normal pentru VG
(AGA), mic pentru VG (SGA) sau mare pentru VG (LGA).

d. Indicele ponderal (IP)
Reprezint relaia ntre greutatea la natere i talia nou-nscutului. IP clasific
nou-nscuii n funcie de relaia dintre greutate i lungime. Nou-nscutul la termen,
matur, are IP=2.3-3.

100
) (
) (
3

cm talia
g greutatea
IP


Clasificarea nou-nscuilor dup indicele ponderal:
NN la termen AGA IP 2.3-3
SGA IP sub 2.3
LGA IP peste 3
NN prematur AGA IP 2-2.3
SGA IP sub 2
LGA IP peste 2.3
NN postmatur AGA IP 2.3-3
SGA IP sub 2.3
LGA IP peste 3
57


3.3 PARTICULARITI MORFOLOGICE ALE NOU NSCUTULUI LA TERMEN
Nou-nscutul prezint unele particulariti morfologice i funcionale
determinate de trecerea de la viaa intrauterin la cea extrauterin.
Greutatea la natere se exprim n grame; greutatea medie a nou-nscutului
normoponderal este de 3500g, cu variaii ntre 2500-4000g.
Lungimea medie la natere este de 51 cm cu variaii ntre 48-54 cm.
Perimetrul cranian este circumferina cranian msurat la nivelul
protuberanei occipitale externe i glabel, cu valoare normal la nou-nscutul
matur de 32-37 cm.
Perimetrul toracic se msoar la nivelul mameloanelor, valoarea normal la
nou-nscutul matur este de 31-35 cm. Perimetrul abdominal se msoar la
nivelul ombilicului i are valoarea de 31-32 cm.
Membrele sunt scurte i egale ntre ele.
Capul reprezint din lungimea corpului.
Pavilionalele urechilor normal situate i conformate, cartilaginoase i
plicaturate.
Gt scurt.
Torace cilindric.
Abdomen mare, globulos, destins, hepatomegalie fiziologic 2-3 cm sub
rebord, secundar coborrii diafragmului, ombilicul situat mai jos de jumtatea
distanei xifopubiene.
Tegumentele: pielea nou-nscutului este incomplet dezvoltat anatomic i
funcional. Stratul cornos este subire, iar stratul bazal i germinativ puin
dezvoltate; dermul are o structur conjunctivo elastic slab dezvoltat;
reeaua vascular capilar abundent; epidermul este subire, permite
vizualizarea vascularizaiei dermului.
- Eritrodermia fiziologic: se datorete epidermului subire i
vascularizaiei bogate, se accentueaz la plns.
- Pielea este acoperit de vernix caseosa, un nvelis grsos, alb-glbui,
mai abundent n plici, secretat de glandele sebacee, mai abundent la
36 de sptmni i se resoarbe treptat pn la 40 de sptmni.
58

Conine: colesterol, glicogen, acizi grai i celule descuamate din stratul
cornos. Are rol protector fa de lichidul amniotic i aciune
antibacterian. Dup natere nu se terge, se resoarbe n cteva ore.
Are o culoare glbuie; poate lipsi la nou-nscuii suprapurtai.
- Nou-nscutul prezint lanugo, un pr fin, vestigiu al pilozitii
intrauterine, localizat la nivelul umerilor, spate, urechi, frunte; dispare
spontan n cteva sptmni.
- Descuamarea furfuracee sau n lambouri n primele zile este fiziologic.
- Eritemul alergic al nou nscutului, o erupie maculopapuloas
prezent n primele 3-4 zile de via, cu coninut crescut n eozinofile;
apare secundar pasajului hormonal matern prin placenta.
- Hemangioamele sau petele capilare plane sunt pete roii pe pleoapele
superioare, la baza nasului i n regiunea occipital, dispar la
vitropresiune i sunt produse de dilataii capilare tranzitorii
(hemangiomul plan), plesc i dispar n primul an de via.
- Pata mongoloid, o pat albastr violacee, de mrime i form diferit,
localizat n regiunea lombo- sacrat, la copiii creoli, fr semnificaie
patologic.
- Milium facial - puncte roii cu un centru alb-glbui la nivelul feei i mai
ales pe nas, sunt chiste rezultate prin retenia de sebum; se elimin i
dispar n cteva sptmni.
- Unghiile ating vrful degetelor, au consistena ferm, cu striaiuni
longitudinale.
- Mamelon i areol: bine dezvolate, mamelon proeminent.
- Plicile plantare: bine dezvoltate, prezente pe toat planta i clci.
- esut celular subcutanat: este prezent pe fa i slab reprezentat pe
membre i trunchi.
Sistemul muscular: uoar hipertonie (fiziologic), predominena flexiei - postur
asemntoare celei din uter. n primele ore dup natere, tonusul muscular este
sczut, apoi se instaleaz progresiv o hipertonie muscular cu predominena
flexiei. Hipertonia este consecina incompletei dezvoltri a centrilor corticali i
cilor nervoase. Musculatura cefei rmne hipoton i nu permite susinerea
capului.
59

Cordonul ombilical nglobeaz trei vase ombilicale (1 ven + 2 artere) n gelatina
lui Wharton. Formarea anului de eliminare a bontului n 10-14 zile. Plaga se
epitelizeaz dinspre periferie spre centru i se cicatrizeaz; uneori dup
detaarea bontului se formeaz un esut de granulaie - granulom ombilical
necesitnd tratament local: badijonri cu AgNO
3
3 %.
Sistemul osos: la natere sunt osificate diafizele i sunt prezeni civa nuclei
epifizari: n epifiza distal a femurului, n epifiza proximal a tibiei, nuclei n
astragal, calcaneu i cuboid.
- Cutia cranian este incomplet osificat, prezint zone neosificate numite
fontanele.
- Fontanela anterioar (bregmatic)- situat ntre oasele parietale i osul
frontal, forma romboidal, diagonale 1-5 cm, uneori poate fi punctiform, la
palpare este moale i deprimabil, n timpul plnsului se afl sub tensiune;
nchiderea FA - pn la 18 luni; nchiderea precoce: craniostenoz,
persistena larg a FA: hidrocefalie.
- Fontanela posterioar (lambdoid)- cuprins ntre oasele parietale i
occipital, are form triunghiular, dimensiuni mici 1-1.5 cm, fiind deschis
la aproximativ 25% din nou-nscuii maturi i la majoritatea prematurilor.
- Craniotabesul fiziologic - decelat la nivelul oaselor parietale, nu are
semnificaie patologic, dispare n cteva sptmni.
- n cazul unui travaliu laborios se poate constata bosa sero-sanguinolent
(infiltraie serohemoragic a esuturilor moi ale scalpului, care nu respect
suturile i care apare datorit presiunii intrauterine asupra scalpului,
dispare n cteva zile) sau cefalhematomul (hemoragie subperiostal care
respect suturile craniene i care poate nsoi o fractur osoas; se
rezoarbe n cteva sptmni i de obicei nu necesit tratament).
- Coloana vertebral este lipsit de curburi la natere.
- Toracele cu coastele orizontale are o form cilindric. Perimetrele toracice:
superior, mijlociu i inferior sunt egale.
- Membrele superioare i inferioare au lungime egal.
Examinarea ochilor: hemoragii subconjunctivale n cazul naterii laborioase;
pupilele trebuie s fie egale, reactive; reflexul de clipire apare ca rspuns la
60

percepia luminii; impermeabilitatea canalului lacrimal rezult n secreie
lacrimal continu; lcrimarea la plns apare la 2-4 sptmni de la natere
Examenul cavitii bucale: chisturi Ebstein sublingual (perle) - se remit
spontan; dini - se elimin spontan (necesit extracie pentru a nu fi aspirai);
amigdale foarte mici; frenul scurt al limbii.
Regiunea cervical: gtul nou-nscutului este scurt, suplu, mobil; musculatura
este insuficient dezvoltat, nu permite micri de lateralitate a capului pn la
vrsta de 2 sptmni.
Aparatul respirator
- plmnii fetali sintetizeaz i metabolizeaz diferite substane, iar
schimburile gazoase se realizeaz prin placent. Stresul fetal din cursul
travaliului produce secreia de adrenalin, care stimuleaz secreia de
surfactant. Surfactantul mpiedic tendina la colaps i se opune exudrii
proteinelor serice spre alveole. Are loc reabsorbia lichidului intraalveolar
prin mecanism osmotic.
- stridor congenital - datorit laringomalaciei, nu are semnificaie patologic
i dispare n jurul vrstei de 1 an
- toracele nou-nscutului are form cilindric, cu diametrele antero-posterior
i transverse egale
- glanda mamar diametrul de 1cm la nou-nscutul la termen, poate fi
asimetric
- frecvena respiratorie - variabil la nou-nscut, FR:40-60-resp/min,
micrile respiratorii sunt datorate n principal contraciei diafragmului i
mai puin muchilor intercostali; la auscultaie, n primele 24 ore dup
natere se pot decela raluri umede datorit ntrzierii resorbiei lichidului
pulmonar.
Aparat cardio-vascular: ocul apexian se percepe n spaiul IV intercostal
stng, la 1-2 cm n afara liniei medioclaviculare. Frecvena cardiac: se
stabilizeaz la sfritul primei sptmni de via la 160 b/min, iar la o lun
120-150 b/min; n primele zile se poata decela suflu cardiac determinat de
persistena canalului arterial sau a orificiului Botalo; circulaia periferic este
lent - extremiti reci, cianotice, SaO
2
: normal; tensiunea arterial sistolic
este n medie 70-80 mmHg, iar cea diastolic 40-50mmHg.
61

Aparat digestiv: slab dezvoltare a musculaturii abdominale, ficatul se
palpeaz la 1-2 cm sub rebordul costal drept
- incoordonare ntre deglutiie i peristaltismul esofagian - predispune la
regurgitare
- digestia i absorbia sunt bune pentru glucide, mai puin bune pentru
proteine i sczute pentru lipide; alimentul ideal este laptele matern
- flora microbian ntestinal tractul intestinal este steril la ft; n timpul
naterii, prin trecerea capului prin canalul pelvivaginal, cavitatea bucal se
colonizeaz cu stafilococi, colibacili, streptococi, etc. Dup aproximativ 2
sptmni, tubul digestiv al NN alimentat cu lapte de mam va dezvolta o
flor aproape pur de bacil bifidus, n timp ce la NN alimentat cu formule
de lapte praf va predomina bacilul coli.
- meconiul - primul scaun al NN - se elimin n primele 2-3 zile, are
consisten vscoas, culoare verde nchis, fiind format din celule epiteliale
digestive, bil, colesterol, secreii ale tubului digestiv; eliminarea
meconiului este favorizat de aciunea laxativ a colostrului. Dup
eliminarea meconiului scaunele sunt de tranziie, semilichide, brune,
urmnd apoi scaunele de lapte de mam (galben deschis,
semiconsistente, uneori cu granule)
Aparat uro-genital:
- la natere funcia renal este deficitar filtrarea glomerular este redus,
capacitatea de diluie este normal, dar cea de concentrare este limitat.
Diureza este de 75-100 ml/kg corp. NN are capacitate redus de a excreta
electroliii; prezint o hiperuricemie tranzitorie ca urmare a hemolizei
postnatale. Miciunile apar reflex la atingerea capacitii vezicale. Numrul
miciunilor variaz ntre 10 - 20/zi.
- la biei testicolii se palpeaz n scrot sau pe canalul inghinal; scrotul
prezint pliuri transversale; poate fi prezent edemul scrotal sau hidrocelul;
fimoza este fiziologic, iar spaiul prepuial se formeaz pn la vrsta de 3
ani
- la fetie, labiile mari acoper labiile mici i clitorisul, uneori se remarc o
secreie sanguinolent vaginal.
62

Sistemul nervos: NN este o fiin subcortical, cu o activitate mai ales bulbo-
spinal, fr activitate voluntar i fr inhibiie cortical. Acesta se manifest prin
hipertonia muscular, cu predominena flexorilor. Incompleta mielinizare a cilor
piramidale se traduce prin ROT mai ample, uneori Babinsky pozitiv.

NN prezint reflexe arhaice, care semnific integritatea centrilor subcorticali, lipsii
de controlul scoarei. Aceste reflexe dispar dup 4-5 luni, cnd apare inhibiia
cortical. Asimetria lor indic leziuni ale sistemului nervos (hemoragii intracraniene,
paralizii de plex brahial).
Reflexele arhaice:
- reflexul punctelor cardinale: la atingerea feei i ntoarce capul spre locul
atins - se mai numete reflexul de cutare a snului
- reflexul Moro - la micri sau chiar zgomote bruste face o abducie,
deschide degetele n evantai, urmate de adducie mbriare. Asimetria
sau diminuarea reflexului poate fi semn de: fractur de clavicul, lezarea
plexului brahial, hipoxie la natere, hemoragie intracranian
- reflexul de apucare al palmei / plantei la atingerea palmei sau plantei se
produce flexia degetelor
- reflexul Peiper (oculo- palpebral) la iluminare se produce mioza nu se
efectueaz
- reflexul de incurbare lateral a trunchiului - nu se efectuaz
- reflexul manobucal (Babkin) strngerea minii nou-nscutului cu
policele flectat n palm, produce deschiderea gurii i protruzia limbii.
- reflexul de redresare a capului la aducerea nou-nscutului n poziie de
ezut, capul cade iniial n spate dup care este adus n fa
- reflexul ascensorului
- reflexul de redresare vertical
- reflexul tonic al cefei copilul n decubit dorsal, cu umerii fixai pe planul
mesei de examinat; rotarea pasiv a capului nou-nscutului ntr-o parte
determin extensia braului i a membrului inferior de partea spre care este
63

ntoars faa copilului i flexia braului i a membrului inferior de partea
occipital
- reflexul de mers automat susinut n axile, cu plantele atingnd o
suprafa neted, nou-nscutul pete

Strile de reactivitate ale nou-nscutului: somn profund, somn superficial, alert
linitit, alert agitat, toate acestea influenteaz rspunsul la examenul sistemului
nervos.
Organe de sim: Receptorii optici, auditivi, gustativi i olfactivi sunt dezvoltai la
natere.
- Vzul: este prezent la natere, ochii reacioneaz la lumin. NN nu are
vedere cromatic. Pupilele reactioneaz la lumin prin mioz. Micrile
globilor sunt necoordonate i produc strabismul convergent tranzitoriu.
Glandele lacrimale secret de la vrsta de 2-4 sptmni.
- Auzul: este prezent la natere. Stimulii auditivi produc reflexe acustico-
palpebrale i modificri ale ritmului respirator.
- Gustul i mirosul sunt dezvoltate la natere. Nou-nscutul reacioneaz
prin grimase la substanele amare i puternic odorante. Substanele dulci
determin micri de supt i lins.
- Simul tactil este bine dezvoltat de la natere, fiind evideniat n cadrul unor
refexe arhaice (ex. reflexul punctelor cardinale).
Adaptarea termic a nou-nscutului Dup natere temperatura corporal scade la
36C i revine dup cteva ore la 37C.
- Termogeneza este redus. Aportul energetic este mic, iar capacitatea de a
produce caldur prin contracie muscular este nul. Datorit imaturitii
centrilor nervoi, adesea, nou-nscuii nu reacioneaz la infecii prin febr.
- Termoliza este mare datorit suprafeei cutanate mari cu o vascularizaie
abundent i esut adipos redus.
- Nou-nscutul i menine homeostazia termic la un confort termic
ambiental de 21-26C.
64

Somnul Perioada de veghe este scurt i dificil de delimitat, nou-nscutul inndu-
i pleoapele nchise i n perioada de veghe. Durata somnului n perioada
neonatal este de 17-19 ore/zi.
Aprarea antiinfecioas
- Imunitatea nespecific: datorit stratului cornos subire i al pH-ului de 6,5-
7,5 secundar secreiei sudorale extrem de mici, bariera mecanic este
redus; mucoasele au un important grad de permeabilitate nendeplinindu-
i rolul de barier; imunitatea nespecific celular are un rol redus la NN;
n infeciile grave nu apare leucocitoza; aceast reducere a rspunsului
leucocitar, precum i capacitatea fagocitar redus explic lipsa de limitare
a procesului infecios i tendina de generalizare a infeciilor la aceast
vrst; imunitatea nespecific umoral sistemul complement seric,
opsoninele i properdina sunt deficitare, sinteza interferonului este n limite
normale.
- Imunitatea specific:
Limfocitele B i T, reprezentnd imunitatea celular, sunt maturate
funcional.
Imunitatea umoral: dintre imunoglobuline, doar IgG traverseaz placenta,
mai ales n ultimul trimestru de sarcin, avnd valori egale cu cele din
sngele matern; ele scad n jurul vrstei de 2-4 luni i apoi cresc cu
imunogeneza proprie. IgM nu traverseaz placenta, prezena lor n
cantitate crescut la NN sugereaz posibilitatea unei infecii congenitale
(ex sindromul TORCH =Toxoplasmosis, Other, Rubella, Cytomegalovirus,
Herpes Simplex). IgA nu trec bariera placentar, dar pot fi sintetizate n
cantitate redus din trimestrul II de sarcin, mai ales n mucoasa
respiratorie i digestiv. IgE, sintetizate n mucoase, amgdalele palatine i
ganglionii limfatici, nu traverseaz placenta.

3.4 CRIZELE NOU-NSCUTULUI
Nou-nscutul prezint fenomene caracteristice rezultate din procesul de
adaptare la viaa extrauterin.
65

1. Scderea fiziologic n greutate (scderea iniial n greutate) ncepe n
primele 3-4 zile i atinge maximum n zilele 5-7, cu revenire la greutatea
iniial n ziua 8-10. Ea reprezint 5-10% (150-200g) din greutatea nou-
nscutului. Scderea fiziologic n greutate este determinat de pierderile apei
extracelulare prin urin, meconiu, perspiraie insensibil i respiraie, pierderi
care nu sunt compensate de aportul alimentar din primele zile, cnd secreia
lactat a mamei este insuficient. Se va insista pe punerea la sn ct mai
frecvent.
2. Febra tranzitorie (de sete) apare n primele 3-4 zile i este secundar
pierderii de lichide necompensate de un aport suficient, rezultnd
deshidratarea. Se manifest cu febr 39-40C, timp de 10-12-48 ore, agitaie,
modificarea strii generale, accentuarea scderii ponderale. Simptomatologia
dispare dup hidratare eficient.
3. Icterul fiziologic: sau neonatal apare n ziua a 2-3-a de via i se manifest
prin coloraia icteric a tegumentelor i mucoaselor, cu creterea bilirubinemiei
indirecte pn la nivelul maxim de 12-14 mg % n ziua a cincea, dup care
ncepe regresia spontan. Are o durat de 7-10 zile la nou-nscutul matur.
Icterul evolueaz fr hepatosplenomegalie, cu urini i scaune normal
colorate, somnolen i hipotonie muscular.
n etiologia icterului neonatal intervine hiperbilirubinemia liber i
metabolizarea ei defectuoas.
Hiperbilirubinemia liber este consecina ncetrii epurrii bilirubinei prin
organismul matern, n urma secionrii cordonului ombilical, hiperhemolizei
neonatale i reabsorbiei bilirubinei conjugate.
Metabolizarea defectuoas a bilirubinei este urmarea insuficienei legrii
de albuminele serice, diminurii captrii bilirubinei n hepatocit i deficitul
de conjugare hepatic. Hipoproteinemia nou-nscutului, activitatea
competitiv a acizilor grai polinesaturai i a unor medicamente limiteaz
legarea bilirubinei de albuminele serice. Deficitul de protein acceptoare Y
n prima sptmn de via i afinitatea mic pentru bilirubin a proteinei
Z i diminu captarea n hepatocit.
Intestinul nou-nscutului are motilitate i peristaltic sczute, nu este
colonizat i bilirubina conjugat excretat nu este redus la
66

stercobilinogen, acumulndu-se n intestine, de unde se resoarbe n
circulaie.
Icterul neonatal nu comport nici un tratament. Se recomand alimentaie
precoce la sn; colostrul are efect purgativ eliminnd bilirubina intestinal
i confort termic; excepie fac prematurii, la care pentru prevenirea icterului
nuclear, se efectueaz fototerapie.
Fototerapia este o metod de tratament a icterului care const n
expunerea nou-nscutului la lumin alb sau colorat. Prin expunere la
fototerapie, bilirubina indirect este descompus n fotoizomeri netoxici
care se elimin prin piele, scaun, urin.
Factori favorizani: eliminarea tardiv de meconiu; alimentaia tardiv;
pensarea tardiv a cordonului ombilical dup ncetarea pulsaiilor crete
volumul sanguin, crete poliglobulia, crete hemoliza, crescnd
bilirubinemia; GN sub 3kg i peste 4,5kg este nsoit de un icter mai
intens.
4. Criza genital sau hormonal apare la 3-6 zile dup natere i dureaz dou
sptmni. Tabloul clinic cuprinde tumefierea glandelor mamare la ambele
sexe, cu o secreie asemntoare colostrului.
La fetie vulva i vaginul sunt edemaiate, cu mucoas congestionat i
prezint o scurgere sanguinolent n cantitate mic.
La biei apare tumefierea testiculelor, hidrocelul, edemul penisului.
Patogenia crizei genitale este atribuit hormonilor materni: foliculina,
gonadotrofinele coriale i prolactina, care ptrund n circulaia nou-
nscutului i i induc tranzitor activitatea gonadelor.
Milium facial este considerat o manifestare a crizei genitale.
Criza genital impune respectarea riguroas a igienei nou-nscutului i
educaia sanitar a mamelor.
5. Albuminuria fiziologic este secundar permeabilitii glomerulare crescute
i dispare dup o sptmn.

67

3.5 NGRIJIREA NOU-NSCUTULUI N SALA DE NATERI, N SECIA DE
NEONATOLOGIE
Labilitatea funciilor vitale, fragilitatea vascular i sensibilitatea la infecii
impun msuri de ngrijire a nou-nscutului. Primele ngrijiri ale nou-nscutului ncep
n sala de natere. Sala de natere, primul climat al nou-nscutului, trebuie s
ndeplineasc condiiile unei sli aseptice, cu temperaturi de 21-24C, iar umiditatea
de 60-65%.
Odat cu naterea, nou-nscutul trece din mediul intrauterin, cu o temperatur
de 37
0
C, n mediul exterior din sala de natere, fiind supus unui stres termic. Pentru
diminuarea acestuia trebuie asigurat un mediu cu temperatur optim i anume
punctul de neutralitate termic, dependent de VG, GN i umiditate. Umiditatea
mediului ambiant trebuie s fie peste 60 %. Punctul de neutralitate termic este
temperatura la care nou-nscutul i poate menine temperatura constant a corpului
cu consum minim de O
2
i calorii. Pentru asigurarea acestui punct de neutralitate
termic, primirea nou-nscutului att matur, ct mai ales prematur, se va face n
cmpuri sau scutece calde, sterile, pe un pat cu sistem radiant de nclzire. Din
momentul expulziei se aspir secreiile nasofaringiene cu o sond steril.
Tot pentru evitarea pierderilor de caldur, nou-nscutul trebuie ters imediat
de lichidul amniotic i aezat pe un cmp steril i cald.
Se evalueaz starea clinic a nou-nscutului n baza scorului Apgar la un
minut i la 5 minute dup natere: frecvena cardiac, respiraia, coloraia
tegumentelor, tonusul muscular, excitabilitate reflex. Scorul Apgar 10-8 indic o
stare clinic bun.
Cordonul ombilical: dup ncetarea pulsaiilor cordonului (30-60 secunde),
cordonul ombilical se penseaz i se secioneaz, fiind ligaturat steril la 2-3 cm de
baza de implantare abdominal, cu a chirurgical sau clem (legarea tardiv aduce
un plus de 50-60 ml de snge). Bontul se badijoneaz cu alcool iodat i se panseaz
steril, fixndu-se pansamentul cu o fa circular n jurul abdomenului, care se va
pstra 24 ore, dup care bontul trebuie lsat liber pentru a favoriza mumifierea i
detaarea.
68

Profilaxia oftalmiei gonococice se face prin instilarea n sacul conjunctival a
unei soluii de AgNO
3
1% (profilaxia Crede).
Apoi nou-nscutul este cntrit, perimetrizat i se fixeaz brara de
identificare.
Profilaxia bolii hemoragice a nou-nscutului prin deficit de factori de coagulare
vitamino K dependeni, se face cu administrarea de 1 mg de Fitomenadion i.m.
Iniierea alimentaiei naturale. Ideal ar fi s se fac din sala de natere, sau cel
trziu la -1 h de la natere, dac starea mamei i a copilului o permite.
n salon nou-nscutul va fi aezat n decubit lateral. Temperatura n salon
trebuie s fie constant (22-24C), iar umiditatea 60%. Nou-nscutul va fi
termometrizat, cntrit zilnic. Nou-nscutul este examinat de neonatolog i se
completeaz foaia de observaie.
Maternitile moderne sunt organizate n sistem rooming-in, unde mama i
nou-nscutul sunt cazai n acelai salon; avantaj: mama nva s ngrijeasc nou-
nscutul nc din maternitate, sub ndrumarea personalului medical.
Se monitorizeaz coloraia tegumentelor, temperatura, eliminarea meconiului,
prezena miciunilor, frecvena cardiac i respiratorie, aspectul plgii ombilicale.
Este iniiat alimentaia natural la cerere.
Splarea nou-nscutului imediat dup natere nu se indic pentru a nu
ndeprta vernix caseosa.
Prima baie general se face dup cicatrizarea plagii ombilicale, iar pn atunci
se face toaleta parial.
Toaleta ocular se face zilnic prin tergere cu comprese sterile mbibate cu
ser fiziologic, separat pentru ambii ochi.
Imunizrile Vaccinarea antihepatit B n primele 12 h de la natere, 0.5 ml
de vaccin i.m. Vaccinarea BCG - ncepnd din ziua a patra, la nou-nscutul cu
greutate mai mare de 2400 g, n absena infeciilor acute, strict intradermic 0.1 ml de
vaccin.
69

Administrarea vitaminei D n cadrul profilaxiei rahitismului, administrat per os,
din ziua a 7-a, zilnic n doz de 500 1000 UI, pn la 1 an, dup care din toamn
pn-n primavar.

3.6 ALIMENTAIA NOU-NSCUTULUI
Nevoile energetice ale nou nscutului la termen
Nevoi calorice: 90-120-140 Kcal/kg/zi
- metabolism bazal: 50-75 kcal/kg/zi
- pentru digestie i absorbie: 5-8% din raia caloric
- pentru cretere: 25-45% din raia caloric
- necesar de proteine: 2-2.5 g/kg/zi
- necesar de glucide: 35-50% din totalul de calorii
- necesar de lipide: 30-40% din totalul de calorii
- necesarul hidric: 140-200 ml/kg/zi

Laptele matern este alimentul ideal pentru NN, care conine toate subsantele
nutritive de care are nevoie nou-nscutul. Nou-nscutul matur are reflexul de supt
bine dezvoltat, motiv pentru care se poate iniia precoce alimentaia la sn.
Alimentaia precoce este justificat de nevoile energetice crescute ale nou-nscuilor.
Supremaia laptelul matern fa de laptele de vac i produsele de lapte
praf const n principal n: componenta imunologic a laptelul matern: IgA secretorii,
factori specifici antistafilococici, factor de cretere a bacilului bifidus, factori antivirali
(IgA, lizozim, C3, C4, limfocite); componenta celular: leucocite, limfocite, macrofage;
lactoferina.
Recomandri de alimentaie (OMS i UNICEF)
iniierea alimentaiei la sn se face n prima or dup natere dac starea
nou-nscutului i a mamei permit acest lucru ;
70

alimentaia precoce favorizeaz o relaie mai strns ntre mam i copil,
scade incidena hipoglicemiei la grupele cu risc, crete secreia lactat
matern;
alimentaia va fi exclusiv natural pn la vrsta de 4-6 luni; nu este
necesar suplimentarea lichidian (ceai, glucoz) sau vitaminic (cu
excepia vitaminei D);
se recomand alimentaia la cerere: copilul va mnca cnd i ct dorete
fr un program rigid prestabilit. La nceput, cnd secreia lactat va fi mai
redus, nou-nscutul va suge mai frecvent; odat cu creterea secreiei
lactate i va regla singur numrul i durata meselor. Nu se va exclude
suptul noaptea deoarece secreia lactat este mai mare noaptea, iar suptul
are efect relaxant att pentru mam, ct i pentru copil. Eficiena
alimentaiei naturale va fi evaluat prin obinerea unei curbe ponderale
ascendente, cu creteri zilnice de 25-30 g. Dac secreia lactat matern
este insuficient, suplimentarea cu produse de lapte se va face cu linguria
sau cnia, nu cu biberonul, pentru a nu dezobinui copilul de sn
diversificarea alimentaiei se va face tardiv, dup 4-6 luni
alimentaia natural poate fi meninut pn la 2 ani; de la 6 luni trebuie ca
sugarul s primeasc suplimente alimentare
n caz de hipogalactie se va trece la alimentaie mixt. n completarea
alimentaiei naturale se recomand folosirea unei formule de lapte praf (produse
umanizate): Humana 1, Similac, Nan, Morinaga, Milumil. n mod excepional se va
utiliza laptele de vac fiert, dar numai dup ce a fost diluat, zaharat i acidulat.

3.7 PREMATURUL
Este nou-nscutul cu vrsta gestaional sub 37 sptmni, mai puin de 258 zile.
Clasificare:
Dup greutatea la natere:
- gradul I: GN 2500-2000g
- gradul II: GN 1999-1500g
71

- gradul III: GN 1499-1000g
- gradul IV: GN <1000g
Dup raportul greutate vrst gestaional
- eutrofic: greutate normal pentru VG (AGA: ntre 10 i 90 percentile dup
curbele Lubchenco)
- hipotrofic: mai mic pentru VG (SGA - sub 10 percentile)
- mare pentru VG (LGA - greutate peste 90 percentile)

Cauzele prematuritii:
factori de risc materni: vrsta mamei <14 ani, sau >35 ani, multiparitatea, talia
mic a mamei (sub 1,50m) i greutatea mic a mamei (sub 45 kg), nivelul
socioeconomic sczut, alimentaie deficitar, traumatisme fizice i/sau psihice,
efort fizic ndelungat, perioade de stres, boli materne acute sau cronice (diabet
zaharat, infecii bacteriene materne, grip, izoimunizare, boli renale, boli cardiace,
pulmonare, anemie, afeciuni ale tiroidei), intoxicaii cronice (tabagism, alcoolism,
droguri), toxemia gravidic, sarcini survenite la un interval prea scurt de timp
factori de risc obstetricali: malformaii uterine, traumatisme uterine, placenta
praevia, disgravidii de ultim trimestru, incompeten cervico-istmic, fibromatoz
uterin, endometrit cronic, uter infantil
factori de risc fetali: infecii cronice intrauterine (sdr. TORCH), aberaii
cromosomiale, aritmii supraventriculare, polihidramnios, oligohidramnios, sarcin
gemelar, eritroblastoza, ntrziere n creterea intrauterin (Intrauterin Growth
Retardation - IUGR).
Cauze necunoscute: aproximativ 30% din naterile premature.
Datorit imaturitii organelor i sistemelor, prin gestaia scurt, adaptarea la viaa
extrauterin este dificil.
Adaptarea prematurului la viaa extrauterin:
Imaturitatea respiratorie i deficitul de surfactant: explic detresa respiratorie
Imaturitatea cardiovascular: predispune la hipotensiune, disfuncii cardiace,
insuficien cardiac
72

Imaturitatea gastrointestinal: tulburri de alimentaie, risc crescut pentru
enterocolit ulceronecrotic
Imaturitatea renal: scderea ratei de filtrare glomerular, edeme
Imaturitatea termoreglrii: tendina la hipotermie
Imaturitatea neurologic: risc pentru hemoragii intracraniene, leziuni hipoxice
Imaturitatea neurologic: crete riscul la hipoglicemie, hipocalcemie
Imaturitatea imunologic: crete riscul pentru infecii
Tabloul clinic
Capul aparent mai mare, reprezint 1/3 din lungimea total, suturile dehiscente,
fontanele larg deschise.
Pavilioanele urechilor cu slab dezvoltare a cartilajului, care, n funcie de VG
poate fi prezent n tragus, antihelix, helix.
Toracele mic, ngust, slab mineralizat, abdomenul mai voluminos, evazat, datorit
hepatomegaliei i hipotoniei musculare, frecvent diastaza drepilor abdominali,
hernie ombilical i inghinal. Jumtatea corpului se situeaz deasupra jumtii
distanei dintre xifoid i simfiz.
Membrele sunt scurte i subiri.
Tegumentele sunt subiri cu numeroase vene i venule vizibile n subcutis,
edemele sunt frecvente, culoarea este roiatic.
- Lanugo este abundent, iar vernixul la marii prematuri lipsete, este maxim
la 36 spt, dup care ncepe s se resoarbe. Suprafaa pielii este mai mare
fa de a nou-nscutului matur.
- Descuamaia fiziologic este prelungit, lamelar sau furfuracee.
- Pliurile plantare lipsesc la prematurii cu VG mic, treptat apar n regiunea
anterioar a plantei i la 36 spt. acoper 2/3 anterioare.
- esutul subcutanat slab dezvoltat, la fel i esutul grsos brun (rol n
termogenez) acestea se formeaz n ultimul trimestru.
- Unghii: mici, scurte, moi, lipsite de striaiuni congenitale, nu ajung la vrful
degetelor.
- Glandele mamare slab dezvoltate, mamelon abia vizibil, areola slab
dezvoltat sau absent.
Sistemul muscular este redus i hipoton, fr relief, turgorul este flasc.
73

Sistemul osos slab dezvoltat, nucleii de osificare lipsesc la nivelul femurului i
tibiei.
SNC slab dezvoltat, hipotonie generalizat, ROT mai slabe, reflexe arhaice
mai slabe, reflexul de supt i de deglutiie este aproape absent la prematurul
sub 32 spt.
Organe genitale externe sunt slab dezvoltate. Fetie: labiile mari nu le acoper
pe cele mici. Biei: scrot rudimentar, slab sau deloc plicaturat, descens
testicular absent (80% din prematuri la majoritatea testiculii vor cobor n
primul an de via). Criza genital lipsete la marii prematuri sau apare tardiv.
Toate organele i aparatele prezint imaturitate, motiv pentru care aceti nou-nscui
necesit ngrijiri speciale:
Combaterea deficitului respirator: dezobstruarea orofaringelui i a nasului,
aspirarea coninutului gastric n staz, oxigenoterapie discontinuu, 2 4 l/min,
prin cort cefalic, canula nazal, CPAP (continuous positive airway pressure),
intubaie traheal
Combaterea deficitului de termoreglare: temperatura din saloane 26-28C,
prematurii cu GN < 1500g vor fi pui n incubatoare
Combaterea acidozei: admnistrare de oxigen i soluie de glucoz 5% +
bicarbonat de sodiu la mam, n timpul travaliului, ulterior la prematur n
primele zile, n funcie de valorile parametrilor Astrup
Combaterea tendinei la hemoragii: manipulare blnd, admnistrare de
capuilarotrofice, admnistrare de vitamina K, evitarea poziiei trendelemburg
care crete riscul hemoragiei intracraniene
Prevenirea infeciilor: saloane mici, circuit propriu, limitarea contactului ntre
NN bolnavi i cei sntoi, respectarea condiiilor de asepsie i antisepsie,
verificarea periodic clinic i bacteriologic a personalului.
Alimentaia: trebuie individualizat n funcie de gradul de prematuritate.
Alimentul ideal este laptele de mam, care la prematurii cu GN sub 1500g se
recomand a fi mbogit cu fortifiani (ex. FM
85
), pentru asigurarea unui ritm
optim de cretere. n lipsa laptelui matern se utilizeaz preparate de lapte praf
speciale (Humana 0, PreNan)

74

Problemele de morbiditate ale prematurului
Precoce:
1. Respirator: sindromul de detres respiratorie prin deficit de surfactant,
criz de apnee prin imaturitatea centrului respirator, displazie
bronhopulmonar.
2. Hipoglicemie (lipsa rezervelor de glicogen).
3. Termoreglare: hipotermia (lipsa tesutului gras brun), hipertermie
4. Nutriie: dificulti de alimentaie i slab toleran digestiv
5. Hematologice: anemie, hemoliz septic, hiperbilirubinemie indirect cu
risc de icter nuclear
6. Sistem nervos : hemoragie cerebral
7. Cardiovascular : oc neonatal, insuficien cardiac secundar persistenei
canalului arterial.
8. Imunologic: deficiene ale aprrii imune, celulare i umorale

Tardive:
Afectri senzoriale oculare: scderea acuitii vizuale, retinopatia prematurului
Afectri senzoriale auditive: hipoacuzie, surditate.
Pulmonare: bronhodisplazia pulmonar, boli cronice
Neurologice: diplegie spastic, tulburri intelectuale, retard mental
Careniale: anemie, rahitism, malnutriie

3.8 DISMATURUL
n acest grup sunt inclui acei nou-nscui care au o greutate mai mic fa de
greutatea corespunztoare a vrstei gestaionale. Dismaturul mai poart denumirea
de nou-nscut cu ntrziere n creterea intrauterin IUGR (Intrauterin Growth
Retardation).
Etiologie:
factori materni: malnutriia matern (diet necorespunztoare, talie i greutate
mici ale mamei, anorexia nervoas), hipoxemia matern (anemii severe, boli
75

pulmonare croniceboli cardiace cianogene, hemoglobinopatii), hipertensiunea
matern, preeclampsia, malformaii uterine, boli cronice materne, infecii
materne, sarcina multipl, tabagismul, consumul de alcool, medicamente
(anticonvulsivante, anticoagulante)
factori placentari: disfuncii placentare, dezlipire de placent, corioamniotit
factori fetali: anomalii cromosomiale (trisomia 13, 18, 21, sindrom Turner, etc),
malformaii congenitale (atrezii gastro-intestinale, anomalii cardiovasculare,
anencefalia), transfuzia feto-fetal, infecii congenitale (TORCH, sifilis)
factori de mediu: altitudinea, radiaiile
Clasificare:
Exist dou tipuri: armonic sau simetric (cauza determinant a acionat n primele
2 trimestre de sarcin) i disarmonic sau asimetric (cauza determinant a acionat n
ultimul trimestru de sarcin).
1. Tipul armonic (simetric): cauze de obicei intrinseci (anomalii genetice) sau
extrinseci (sindrom TORCH, droguri, fumat, alcool, malnutriie matern
sever)
Caracteristici :
Nr. de celule sczut (hipoplazie)
Microcefalie, ficat, timus mrime sczut
Raport creier / ficat normal de 3/1
Anomalii congenitale frecvente
Indice ponderal normal (G, T i Pc egal afectate)
Creterea postnatal deficitar
2. Tipul disarmonic: Este mai frecvent ntlnit n cazuistic, cauzele de obicei
sunt extrinseci insuficien utero- placentar i boli materne.
Caracteristici:
Numr de celule normal, dar cu hipotrofie
Ficatul i timusul sunt de mrime sczut, n schimb creierul de mrime
normal (raportul greutate creier/ ficat este crescut )
76

Fa mic, triunghiular, cu privire vie, esut subcutanat slab dezvoltat,
craniu aparent mare, talie normal VG, greutate sub 10%, organe genitale
bine dezvoltate, toate organele sunt mature
Cretere postnatal bun.

Probleme pe care le ridic:
Moarte intrauterin prin insuficien placentar, malformaii incompatibile
cu viaa, infecii severe
Asfixie la natere i sechelele acesteia: encefalopatia hipoxic-ischemic,
sindromul de aspiraie de meconiu, sindromul de persisten a circulaiei
fetale, sindromul de detres respiratorie, insuficien cardiac, insuficien
renal
Hipoglicemie (rezerve de glicogen mici, creierul este un mare consumator
de glucoz)
Pneumonia de aspiraie
Policitemia
Infecii congenitale i / sau malformaii
Risc crescut de enterocolit ulcero-necrotic, perforaii gastro-intestinale,
moarte subit
Dismaturii prezint frecvent tulburri neurologice de tipul: paralizie
cerebral, IQ sczut, abiliti cognitive deficitare, probleme
comportamentale
Prematurul SGA mai prezint i problemele prematuritii

Nou-nscutul cu greutate mare pentru vrsta de gestaie (LGA) definete nou-
nscutul cu greutate peste 4000 g i peste percentila 90 pe curbele de cretere
intrauterin.
Etiologie: constituional, talia mare a prinilor, obezitate matern, diabetul matern,
multiparitate.
Nou-nscutul LGA poate fi la termen, prematur sau postmatur. Datorit excesului
ponderal sunt supui traumatismului obstetrical. Nou-nscutul din mam diabetic
77

poate prezenta: hiperbilirubinemie, cardiomiopatie hipertrofic, complicaii
metabolice.
Risc fetal i complicaii: asfixie sever, hemoragie intracranian.

3.9 POSTMATURUL
Reprezint nou-nscutul cu vrst gestaional peste 42 sptmni, indiferent
de greutatea la natere.
Etiologia este incomplet elucidat. Sarcina suprapurtat se ntlnete mai
frecvent la femeile cu tulburri de reproducere i la primipare.
Prelungirea sarcinii peste limita normal determin scderea transferului de
nutriente de la mam la ft, crescnd riscul morii intrauterine i a suferinei fetale
acute n timpul travaliului.
Tablou clinic: postmaturul are aspectul unui copil de 2-3 sptmni, slab, cu
facies vioi i ochii larg deschii; lipsete vernix caseosa, lanugo este absent,
tegumentele sunt fisurate, cu descuamaii, palmele i plantele sunt ridate (mini de
spltoreas), uneori tegumentele au o tent verzuie datorit impregnrii cu
meconiu; bontul ombilical este impregnat i deshidratat; prul este abundent, unghiile
mai lungi; esutul subcutanat este redus.
Complicaii postnatale: asfixia la natere, sindrom de aspiraie meconial,
hipertensiunea pulmonar persistent, hipoglicemie, hipocalcemie, traumatisme
mecanice la natere. Morbiditatea este mare n perioada neonatal ca urmare a
aspirrii de lichid amniotic, meconiu sau a suferinei sistemului nervos central.

78

4. NUTRIIA I NEVOILE NUTRITIVE

Nutriia este tiina care se ocup cu schimburile optime dintre organismul viu
i mediul nconjurtor prin intermediul factorilor nutritivi (alimente).
Alimentaia i nutriia au o importan major uneori subapreciat - pentru
meninerea sntii, mai ales n prima perioad de via, cea a copilriei.
Cea mai critic i vulnerabil perioad a vieii este cea de sugar, innd cont
de aa zisa discrepan ntre cererea marcat de factori nutritivi i tolerana limitat
de imaturitatea organelor cu rol metabolic cum ar fi: ficat, rinichi, glande endocrine i
stadiul de dezvoltare i maturare a SNC.
Obiective:
aporturile nutriionale trebuie s asigure meninerea unei stri de sntate
fizic i mental normal i s permit o cretere i dezvoltare optim a
copilului
prevenirea pe termen lung, printr-o nutriie adecvat, a unor boli a cror
apariie poate fi influenat de diet: distrofia, obezitatea, alergiile alimentare,
boala hipertensiv, boala ateromatoas, diabetul zaharat, cancerul
ocazional, n caz de boal, dieta poate s intervin prin regimuri specifice pe
tipuri de patologii
Spre deosebire de adult, care din punct de vedere nutriional are nevoie de un
aport de ntreinere, sugarul trebuie s creasc i s se maturizeze.
Alimentaia influeneaz nu numai creterea parametrilor antropometrici (talie,
greutate, perimetre), dar i dezvoltarea SNC i a sistemului imunitar.
4.1 NEVOILE NUTRITIVE
Factorii nutritivi sunt elemente structurale ale alimentelor care ndeplinesc rol
plastic, energetic i de biocatalizatori. Pentru dezvoltarea organismului i pentru
meninerea unei bune caliti a vieii sunt considerai indispensabili 7 factori nutritivi:
ap, mineralele majore i oligoelementele, proteinele, lipidele, hidraii de carbon
(glucidele), fibrele musculare, vitaminele.
79

Nevoile energetice
Metabolismul energetic reprezint totalitatea cheltuielilor energetice din
procesul producerii i eliberrii de energie necesar funcionalitii organismului.
La copil nevoile energetice sunt rezultatul urmtorilor factori:
metabolism bazal
realizarea tuturor sintezelor din organism
meninerea homeostaziei termice
acoperirea activitilor fizice
Valoarea energetic a alimentelor se exprim n kilocalorii (kcal) sau n
kilojouli (kj). O kilocalorie este echivalent cu 4,184 kj.
1 kcal reprezint cantitatea de cldur necesar pentru a crete temperatura
unui litru de ap de la 14,5C la 15,5C.
Fiecare principiu alimentar aduce un numr fix de calorii:
un gram proteine 4 kcal
un gram lipide 9 kcal
un gram glucide 4 kcal
Nevoile de ntreinere ale organismului cuprind nevoile pentru metabolismul
bazal i nevoile de funcionare.
a. Metabolismul bazal reprezint totalitatea cheltuielilor energetice ale
organismului aflat n repaus complet fizic i psihic. Rata metabolic
bazal crete n primele 3 luni de via i apoi scade pn la vrsta de
3 ani. Metabolismul bazal crete la scderea temperaturii ambiante.
Plnsul i febra mresc cheltuielile metabolice bazale.
b. Nevoile de funcionare ale copilului se refer la necesitile pentru
aciunea dinamic specific a alimentelor i acoperirea pierderilor prin
excreie.
Aciunea dinamic specific a alimentelor reprezint caloriile cheltuite pentru
digestia i utilizarea alimentelor. Cheltuielile energetice sunt mai mari dup ingestia
de proteine, catabolizarea aminoacizilor, sinteza ureei i glucogeneza necesitnd o
cantitate mare de energie.
80

Pierderile energetice prin excreie sunt mari n alimentaia artificial (mai ales cu
formule hiperosmolare) i n diaree.
Nevoile de cretere
Nevoile de cretere reprezint energia necesar pentru sinteza esuturilor i
depunerilor de grsimi.
Nevoile pentru termoreglare
Nevoile pentru termoreglare sunt mari, pentru a combate pierderile de cldur
prin suprafaa tegumentar mare, compensarea izolaiei termice nesatisfctoare a
esutului adipos redus i adaptarea la temperatura mediului ambiant. Asigurarea unui
mediu ambiant de neutralitate termic, n care oscilaiile temperaturii corporale nu
depesc 1
0
C n decurs de 24 ore, limiteaz considerabil cheltuielile energetice
pentru termoreglare.
Nevoile pentru activitatea fizic
Activitatea fizic sau travaliul muscular necesit o cheltuial de energie
variabil, n funcie de intensitatea i durata efortului depus. Ea cuprinde micrile
spontane, activitatea ocupaional legat de stilul de via i gimnastic.
Particulariti ale metabolismului copilului
Procesele metabolice sunt mai intense, anabolismul predominnd, ca la orice
organism n cretere, asupra catabolismului;
Procesele metabolice sunt extrem de labile (cu ct copilul este mai mic);
Orice factor nociv, agresiune, chiar de mic intensitate, se repercut asupra
organismului, putnd duce la stri patologice.
Datorit acestor particulariti, cu ct copilul este mai mic, nevoile calitative i
cele cantitative ale raiei alimentare, vor fi mai crescute.
Raia alimentar zilnic, se definete ca totalul hranei i a apei primite de un
copil n 24 ore.
81

Din punct de vedere didactic, mai ales, raia zilnic se compune din: a) raia
cantitativ i b) raia calitativ.
4.2 RAIA CANTITATIV (CALORIC)
Reprezint totalul caloriilor primite de un copil n 24 ore i se raporteaz de
regul la 1 kg de greutate corporal. n alctuirea unei raii cantitative trebuie s se
in cont de asigurarea caloriilor suficiente pentru acoperirea unor necesiti.
Astfel, aportul energetic pentru un sugar cuprinde:
- pentru metabolismul bazal =55 kcal/kilocorp/zi
- pentru activitate =10-25 kcal/kilocorp/zi
- pentru cretere = 35 kcal/kilocorp/zi
Total =100 115 kcal/kilocorp/zi
n practica medical se vorbete de raia de ntreinere zilnic, care este de
60-70 kcal/kilocorp/zi i care asigur la sugar funciile vitale fr ns a asigura
creterea (curb ponderal staionar). Aceast raie de ntreinere zilnic trebuie
asigurat obligatoriu la orice sugar, n orice mprejurare, pentru c sub 30
kcal/kilocorp/zi organismul lui intr n autoconsumpie.
Sub raia de ntreinere zilnic (ca i excepie) se poate cobor doar pe durat
scurt de timp (24-36 ore) la nceputul strilor de deshidratare acut i a alimentrii
malnutriiilor gravi.
Pe lng raia de ntreinere trebuie asigurate caloriile necesare creterii, 2-3
kcal pentru 1 g greutate.
Raia cantitativ variaz n funcie de mai muli factori, printre care i cu felul
de alimentaie.
Astfel, n alptarea exclusiv, necesitile calorice sunt:
- n trimestrul I de via : 100-110 kcal/kilocorp/zi
- n trimestrul II de via : 90-100 kcal/kilocorp/zi
- n trimestrul III de via: 80-90 kcal kilocorp/zi
n cazul alptrii pariale i cu substituente de lapte matern, necesitile sunt
mai mari cu 10 kcal fa de alptarea exclusiv.
Raia cantitativ variaz i cu vrsta, astfel:
- sugar: 100-115 kcal/kilocorp/zi
82

- 1-3 ani: 80-90 kcal/kilocorp/zi
- 3-6 ani: 70-80 kcal/kilocorp/zi
- 16 ani: 50 kcal/kilocorp/zi
- adult: 40 kcal/kilocorp/zi
n afara factorilor de vrst i tipul alimentaiei, raia cantitativ variaz cu:
- Temperatura mediului (la frig, consumul este mrit)
- Activitatea motorie (la copiii agitai uneori nevoile sunt crescute cu 100%)
- Starea de boal (tolerana mai sczut impune un regim hipocaloric)
- Constituia (raia are un caracter individual, de aceea variaiile de 10
20% fa de caloriile expuse mai sus sunt admise).

4.3 RAIA CALITATIV
Se definete ca totalitatea principiilor nutritive care alctuiesc raia cantitativ i
cuprinde: trofinele alimentare (proteine, lipide, glucide), fibre alimentare, ap,
minerale i vitamine.
Necesitile optime n trofine, exprimate n g/kilocorp/zi sunt urmtoarele:
Tabel VII. Necesitile optime de trofine
Proteine Lipide Glucide
Sugar 3 g 5 - 6 g 10 12 g
Copil mic 3 g 4 5 g 10 g
colar 2 g 2 g 8 10 g

n concluzie, raia alimentar zilnic cuprinde o raie cantitativ (caloric) i
una calitativ. Pentru a alctui o raie zilnic optim este nevoie de:
- a asigura calorii suficiente pentru ntreinere i cretere
- s existe un echilibru ntre principiile alimentare
- s se in cont de factorii care influeneaz raia alimentar
83


4.4 PROTEINELE
Sunt componente indispensabile vieii, avnd ca elemente structurale de baz
aminoacizii i reprezint 16-18 % din greutatea corporal a copilului.
Sursa: lapte, carne, ou, brnz, leguminoase, finuri. n tubul digestiv prin aciunea
enzimelor, proteinele se descompun pn la aminoacizi, care trec prin mucoasa
intestinal (sistemul port) la ficat, de unde prin circulaia sistemic ajung la esuturi.
n primele luni de via aportul proteic este dependent de alimentaia exclusiv
lactat; alimentaia natural ofer sugarului aportul proteic ideal (calitativ i
cantitativ), n contrast, laptele de vac ofer un aport proteic crescut, dar cu utilizare
digestiv redus. n alimentaia diversificat se recomand ca 50% din aportul proteic
s fie de origine animal (lapte, carne, brnz, ou, pete).
Necesarul de proteine la copil:
primele 6 luni, alptare exclusiv: 1,8-2,3g/kg/zi
primele 6 luni, alimentaie artificial: 2,5-3g/kg/zi
dup 6 luni: 2g/kg/zi
Din cei 24 aminoacizi identificai, 20 sunt aminoacizi majori, fiind implicai n
sintezele proteice. Dintre acetia, 9 aminoacizi se numesc eseniali, fiind dovedit c
organismul uman nu-i poate sintetiza, trebuind s-i primeasc din exterior
(fenilalanina, histidina, izoleucina, leucina, lizina, metionina, treonina, triptofanul,
valina).
ntruct proteinele de origine animal sunt bogate n aminoacizi eseniali,
2
/
3
-
din totalul proteinelor trebuie s fie asigurate de proteine de origine animal,
organismul neputnd sintetiza aminoacizi eseniali din cei neeseniali.
Rolul proteinelor
Au rol plastic, formator, lund parte la regenerarea tuturor esuturilor. Lund
parte la sinteza molecular, aminoacizii constituind ARN i AND, reprezint
baza materiei vii, asigurnd creterea i multiplicarea celular.
84

Sub forma aminoacizilor intr n compoziia: enzimelor, coenzimelor,
catecolaminelor, hormonilor, n structura fermenilor digestivi, a elementelor
sanguine, a anticorpilor, n meninerea echilibrului coloid osmotic, n
transportul pigmenilor, a unor ioni (Fe, Cu, Ca, Co, Zn, I).
Proteinele au i rol energetic (4 kcal/1g), dar reprezint o surs
neeconomicoas de energie pentru organism, deoarece necesit aciune
dinamic specific ridicat. De altfel, organismul recurge la arderea proteinelor
doar n lipsa glucidelor i a lipidelor.
Echilibrul azotat Proteinele sunt singura surs de azot pentru organism. Un
organism sntos are un echilibru azotat, adic exist un echilibru ntre
aportul i echilibrarea de azot. (2 g proteine produc 0,30 g azot). Cnd aportul
este mai mic dect eliminarea, exist un bilan azotat negativ i invers, cnd
aportul este mai mare dect eliminarea, organismul reine azot i bilanul
azotat este pozitiv. La copil, fiind vorba de un organism n cretere, bilanul
azotat trebuie s fie pozitiv.

Minim proteic Se apreciaz 2g/kg/zi minimum proteic, fr de care nu se pot asigura
funciile vitale, fiind absolut necesar pentru nlocuirea protoplasmei uzate.
Organismul neavnd practic rezerve de proteine, lipsa aportului acestora timp
de 48 ore duce la decesul sugarului. (n primele 48 ore utilizeaz aa zisa rezerv
mobil, absolut insuficient).
Excesul de proteine duce la dezechilibre nutriionale prin favorizarea proceselor de
putrefacie intestinal (cu multiplicarea germenilor patogeni), suprasolicitarea funciei
renale, creterea adipocitelor (pericol de obezitate).
La nou-nscutul care a primit un preparat insuficient diluat sau i se
administreaz lapte prea mult timp fiert sau aezat la marginea sobei, se produce
febr (febra proteic).
Deficitul proteic n alimentaia sugarului i copilului mic duce la oprirea creterii i
apariia malnutriiei proteice i sau protein calorice, anemie i scade rezistena la
infecii.
85

4.5 LIPIDELE
Lipidele reprezint compui organici cu rol energetic i plastic, care se gsesc
n corpul uman sub form de trigliceride (98-99%), lipoide (fosfolipide, glucolipoide,
sulfolipide), steroizi (colesterolul), acizi grai nesaturai, acizi grai saturai.
Trigliceridele pot fi cu lan scurt (au putere calorica mai mic 5,3kcal/g), cu lan
mediu (8,3kcal/g) i cu lan lung (9kcal/g). Primele dou se absorb uor digestiv,
motiv pentru care intr n compoziia unor formule de lapte praf dietetice pentru
sugari. Acizii grai la rndul lor pot fi saturai sau nesaturai (mono- sau
polinesaturai).
Lipidele reprezint 12-15 % din greutatea corpului sugarului, ca la adult s
varieze larg (5-50 %).
Sursa de lipide este asigurat de grsimile alimentare, precum i de sinteza lor n
organism din proteine i glucide (fie cele proprii, fie din cele alimentare).
Rolul lipidelor n organism este n principal energetic (9 kcal/1g) i mai puin au rol
plastic.
sunt o surs concentrat de energie (ca surs energetic pot fi nlocuite,
dar n mod neeconomicos);
protejare fizic (pentru nervi, vase, organe);
izolare termic;
vehicul pentru absobia vitaminelor liposolubile ( A, D, E, K)
structura membranelor celulare i a nucleilor;
structura S.R.H., anticorpilor, hormonilor, stroma eritrocitelor, etc.

Acizii grai i trigliceridele reprezint principala surs i rezerv de energie. n
funcie de poziia dublei legturi, acizii grai nesaturai au funcii biologice distincte.
Trigliceridele cu lanuri medii - MCT (C: 8 i C:10) sunt principala form de depozit
a lipidelor i se absorb direct n circulaia portal.
1. MCT sunt constitueni indispensabili ai produselor dietetice pentru sugari,
indicai n tulburri de absorbie intestinal.
86

2. Acizii grai eseniali: (EFA: essential fatty acids) saturai i nesaturai,
(esterificai i neesterificai) ; cei nesaturai nu pot fi sintetizai n organism, de
aceea trebuie s se gseasc obligatoriu n sursa de alimente - acidul
linoleic, linolenic i facultativ acidul arahidonic (se poate sintetiza din acid
linoleic). Acidul linoleic din formulele de lapte trebuie s asigure 3 % din calorii
(300 mg/kcal).
3. Acizii grai nesaturai (PUFA; poliunsaturated fatty acids) sunt componente
majore ale lipidelor, cu rol n funcionalitatea membranelor celulare n a cror
compoziie intr. PUFA au rol n transportul transmembranar, permeabilitatea
i afinitatea receptorilor membranelor celulare. Insuficiena lor crete
susceptibilitatea la infecii.
4. Acizii grai nesaturai cu caten lung (long chain polynesaturated fatty
acids; LCP) sunt componente ale membranelor celulare crora le asigur
permeabilitatea i activitatea enzimelor legate de membran. LCP au rol
particular n dezvoltarea creierului ftului i sugarului mic. Cele mai noi
formule pentru alimentaia nou-nscuilor i prematurilor (formule de ultim
generaie) conin LCP.
5. Colesterolul este precursorul hormonilor de natur sterolic cu rol n
formarea membranelor celulare. Se sintetizeaz n cantitate mic n ficat, de
aceea formulele de lapte vor conine 5 mg/dl pentru a promova un ritm optim
de cretere.
Necesarul lipidic n alimentaie este egal cu cantitatea de lipide care s asigure prin
ardere 35-40 % din totalul raiei calorice:
sugar: 3,5-6 g/kg/zi
copil mic: 4-5 g/kg/zi
precolar: 2-3 g/kg/zi
colar: 2 g/kg/zi
Minimul lipidic este de 1.5 g/kg/zi. Organismul are rezerve de grsimi pentru trei
sptmni, dar sugarul nu rezist la lipsa total de lipide din alimentaie dect 7 zile.
Tolerana la lipide difer n funcie de constituie i vrst, dar mai ales scade n
condiii de boal. Unii copii prematuri i malnutrii au toleran sczut chiar i la
lipidele provenite din laptele de mam.
87

Calitativ se recomand ca acizii grai nesaturai s fie n cantitate mai mare
dect cei saturai.
n laptele uman compoziia chimic a grsimilor este ideal, iar raportul acizi
grai nesaturai/acizi grai saturai este de 1. Acidul linoleic asigur un aport
energetic de 3-5%, iar coeficientul de absorbie al lipidelor este de 95%.
n laptele de vac acizii grai saturai reprezint 2/3, iar acidul linoleic asigur
1% din raia caloric. Coeficientul de absorbie al lipidelor este de 85% la nou-nscut,
90% la sugar i 60% la prematur.
n cazul formulelor de lapte adaptat aportul lipidic este mbogit calitativ prin
adaos de uleiuri vegetale.
n alimentaia diversificat sursele de grsimi nesaturate sunt uleiurile
vegetale, iar cele de grsimi saturate sunt: carnea, brnza, untul, margarina i
smntna.
Sugarul utilizeaz mai bine lipidele din grsimile vegetale (coeficient de
utilizare de 75 %) de aceea de la 3 3 luni se poate aduga n raia alimentar
2% ulei de porumb, n cazul alptrii pariale.
Excesul de lipide, prelungit, duce la cretere ponderal i obezitate prin hiperplazia
adipocitelor. Excesul mai poate duce la scaune diareice, steatoreice.

Deficitul de lipide produce o distrofie special, numit adipogenetic, cu oprirea
creterii i tulburri care in de carena vitaminelor liposolubile i a acizilor grai
nesaturai.

4.6 GLUCIDELE
Reprezint cea mai important surs de energie pentru organism (40-50% din
valoarea caloric a raiei alimentare). Reprezint 1 % din greutatea corporal.
Sursa: laptele, legumele, fructele, cerealele sau produse industrializate (gris, fin,
orez, amidon, mal, etc.)
88

Din punct de vedere biochimic, sursa de glucide este asigurat de mono-, di-
i polizaharide.
Monozaharidele sunt glucoza, fructoza, galactoza.
Dizaharidele sunt zaharoza (glucoz i fructoz); lactoza (glucoz i
galactoz); maltoza (glucoz + glucoz).
Polizaharidele sunt glucogenul (polimer animal de glucoz), celuloza i
amidonul (polimeri vegetali).
Rolul principal este cel energetic (4 kcal/1g), glucoza fiind substratul energetic al
tuturor celulelor organismului.
Au rolul de a crua arderea proteinelor i favorizeaz arderea lipidelor, fr
formare de corpi cetonici. Glucidele favorizeaz i reinerea apei extracelular
(proteinele intracelular), avnd efect diuretic.
Rolul plastic este mult mai redus, ele participnd la formarea cerebrozidelor,
intr n structura nucleoproteinelor, a esutului conjunctiv, etc.
Necesarul de glucide este egal cu cantitatea care asigur 40-50 % din nevoile
calorice ale copilului. Un regim hipoglucidic (sub 15 % din nevoile calorice) conduce
la cetoza de foame, iar un exces de hidrai de carbon conduce la obezitate.
Necesarul de glucide variaz cu vrsta:
sugar i copil mic: 12 g/kg/zi
precolar: 10 g/kg/zi
colar: 8 g/kg/zi
La nou nscut exist nevoia calitativ de galactoz (provenit din digestia
lactozei) utilizat n special n sinteza galactocerebrozidelor creierului. Din aceast
cauz lactoza reprezint hidratul de carbon de elecie din alimentaia sugarului mic.
Laptele matern conine 70g/l glucide i 60g lactoz. Calitatea net inferioar a
lactozei din laptele de vac, ct i cantitatea total de glucide mai redus (48g/l)
impune suplimentarea acesteia prin zahr cu efecte defavorabile.
89

Peste vrsta de 4 luni, aportul glucidic al sugarului poate fi mbogit cu
amidon. Sub form de fin de orez (lipsit de gluten) acesta se poate administra
chiar la vrste mai mici sub forma decoctului sau mucilagiului de orez.
Pe msura creterii, alimentaia va cuprinde toate tipurile de glucide.
Minimum necesar este de 3 g/kcorp/zi.
Tolerana la glucide este bun n ntreaga copilrie, dar pentru o raie optim
alimentar trebuie s existe un echilibru optim ntre diversele glucide. Celuloza nu se
diger, dar este important pentru peristaltic; pentozele (riboza, arabinoza, etc.) dau
prea puin energie; amidonul nu fermenteaz ci chiar are proprieti
antifermentescibile asupra zaharozei. Tolerana la glucide este mai bun n prezena
vitaminei A i a vitaminelor din complexul B.
Excesul de glucide duce la apariia obezitii, a diabetului (prin epuizare insulinic),
malnutriie (distrofie prin finose), scaune diareice de fermentaie, carii dentare.
Deficitul de glucide duce la oprirea creterii, tulburri n metabolismul apei i apariia
acidocetozei, malnutriie (distrofia laptelui de vac). ntruct celula uman nu poate
tri fr glucoz mai mult de 20 ore, nou nscuii (mai ales prematurii i dismaturii)
sunt periclitai de hipoglicemie, care poate duce repede la deces n cazul n care nu
se asigur un aport rapid de glucoz. Hipoglicemia se produce mai rapid la aceti
copii, deoarece pe lng rezerva mic i greu mobilizat de glucide au i o
glicogenez insuficient.

4.7 FIBRELE ALIMENTARE
Din 1976, fibrele alimentare se adaug la ceea ce se cunotea pn atunci ca
principii nutritive a hranei zilnice.
Prin fibre alimentare se nelege: polizaharidele din plante i lignina care sunt
rezistente la hidroliz prin enzimele digestive ale omului.
90

n cadrul fibrelor intr pe lng lignin i celulozice, vaselin, cear, azot
inutilizabil, zinc, magneziu i probabil unele enzime i sruri minerale existente n
peretele celulelor vegetale ntr-o form neabsorbabil.
Aceste fibre nu sunt digestibile n intestin i nu se resorb. Aciunea lor se
desfoar n principal n colon, avnd proprieti absorbante, de reinere a apei i
schimbtoare de ioni.
Prin efectele lor asupra activitii bacteriene, fibrele decid dac metaboliii sunt
excretai n fecale ori sunt conservani, fiind returnai n vena port.
Un rol important au asupra metabolismului cecal. Fibrele cresc volumul
scaunului la dublu. Acest scaun abundent va duce la eliminarea odat cu scaunul i
a unor metale, fitotoxine, virusuri, derivai de acizi biliari i probabil a unor substane
cancerigene.
Regimurile lipsite de fibre alimentare favorizeaz constipaia, hernia hiatal,
varicele i hemoroizii; la fel, apendicita, diverticuloza i polipoza colonului, cancerul
de colon i de rect.
O serie de boli de nutriie ca obezitatea, diabetul, ateromatoza i cardiopatia
ischemic, par s fie asociate de o diet srac n fibre alimentare.
Remediul pare mai uor n sensul folosirii pinii negre, a legumelor i fructelor
n detrimentul produselor rafinate.

4.8 MINERALELE
Sunt substane indispensabile vieii i nefiind sintetizabile n organism, aportul
lor exogen este obligatoriu. Ele reprezint cca. 5% din greutatea corporal a
copilului. Nevoile organismului sunt mari n perioadele de cretere accelerat, n
timpul efortului i n stri febrile.
Pricipalul rol n organism este biocatalitic i plastic:
intr n structura celulelor i umorilor
menin presiunea osmotic i echilibrul acido- bazic;
91

asigur funcionarea normal a SN, muchilor, miocardului
sinteza hemoglobinei (Fe+Cu+Co)
formarea osului (Ca+P)
coagularea sngelui (Ca, numit factor IV)
Unele minerale au i rol energetic. Hidrogenul, prin transferul su continuu pe
oxigen reprezint cea mai mare surs de energie pentru celul, iar fosforul este
sursa energetic a metabolismului glico-lipidic.
Sursa de minerale o constituie alimentele i apa. Carnea, oule i cereale aduc
minerale cu radicali acizi, iar legumele i fructele radicali alcalini. Ultimii trebuie s
predomine n perioda de cretere. O alimentaie corect asigur i necesarul de
minerale, cu excepia prematurilor, unde un aport suplimentar de minerale este
necesar deoarece ei se nasc naintea terminrii maturaiei osoase, care se produce
n ultimele luni ale sarcinii. De aceea, ei sunt mai predispui de a face rahitism i
anemie.
Eliminarea mineralelor se face pe cale digestiv, urinar i cutanat.
n raport cu cantitile coninute n organism sunt macroelemente (Na, K, Ca,
Mg, P, Cl, etc.) i microelemente (Fe, I, Cu, F, Zn, Co, etc.). Primele provin din
alimente i au principalul rol n meninerea homeostaziei generale (echilibrul
hidroelectrolitic i cel acido-bazic). Astfel, n celule predomin K, Mg, fosfaii, iar n
spaiul extracelular Na,Ca, Cl.
Microelementele provin din raia hidric ndeplinind funcii multiple (unora nici
astzi nu li se cunoate rolul ). Mn, Mo sunt componeni ai unor enzime i coenzime;
I, Zn, etc. intr n constituia hormonilor; Si are rol n troficitatea tegumentelor; F
protejeaz smalul dentar; Zn, Cr, Ni scad riscul aterosclerozei i a hipertensiunii
arteriale, etc.
Mineralele n organism pot avea un sinergism de aciune (Cu-Fe sau Ca-Fe)
ori sunt antagoniste (K-Na sau K-Ca).
Astfel, tonusul neuro-vegetativ i excitabilitatea muscular in de echilibrul
dintre ionii excitani (K, Na) i cei calmani (Ca, Mg), dup formula excitabilitii
neuromusculare.
92

Na
+
+K
+
+OH
-

Ca
+
+Mg
+
+H
+

Creterea numrtorului duce la creterea excitabilitii, pe cnd creterea
numitorului scade excitabilitatea.
Excesul de minerale produce edeme, mai ales la sugarii mici, prematuri i malnutrii.
Carena de minerale prelungit sau lipsa lor duce la oprirea creterii, iar carena
diferitelor minerale este resimit de organism n funcie de rolul jucat (tulburri ale
metabolismului hidromineral, al echilibrului acido-bazic, anemie, rahitism, carii
dentare, hipotiroidism, etc).
Transmineralizarea Na
+
este electrolitul principal al sectorului extracelular, iar K
+
al
sectorului intracelular. ntruct micrile electroliilor sunt nsoite de micrile apei,
se ajunge n unele stri patologice (deshidratri acute) ca electroliii s-i prseasc
sectorul lor i prin ptrunderea n alt sector ei devin nocivi, antrennd tulburri grave
care pot duce la deces. (de ex. Na
+
trece n celule, iar K
+
prsete celulele). Acest
fenomen de prsire a sectorului propriu, prin schimb, poart denumirea de
transmineralizare.
Caracteristicile celor mai importante macro- i microelemente
Sodiul (Na
+
) principalul electrolit al organismului
Necesar:
- 2.5 mmol/kg la nou-nscut
- 0.7 mmol/kg la copilul mare, adult
Surse: laptele de vac (23 mmol/L), ou, sarea de buctrie
Potasiul (K
+
) - se gsete n special la nivelul muchilor scheletici
Necesarul este de 2.5 mmol/100 kcal
Surse: carne, lapte, fructe, cartofi.
Calciu (Ca
2+
) constituent al oaselor i dinilor.
Necesar: 600-700 mg/zi calciu ntre 0-18 ani.
93

Surse: lapte de vac, glbenu de ou, carne, pete, brnz.
Fosforul - constituent al oaselor i muchilor.
Necesar: 90-100 mg/zi
Surse: carne, ficat, pete, glbenu de ou, brnz, lapte, legume verzi.
Magneziul (Mg
2+
) - intr n compoziia oaselor i esuturilor moi, cofactor
enzimatic al mitocondriilor i n meninerea excitabilitii neuromusculare.
Necesar:
- 60 mg/zi la sugar
- 300-400 mg/zi la adolescent
Surse: carne, lapte, legume uscate.
Fierul (Fe) - constituent principal al hemoglobinei i mioglobinei. Cantitatea de Fe
n momentul naterii este de 250-300 mg, crescnd treptat, ca la adult s ajung
la 4 g.
Necesar:
- 6 mg/zi pentru primele 5 luni
- 10 mg/zi la vrsta de 1-10 ani
- 12-18 mg/ zi la adolsecent
Surse: lapte, vegetale, ou.
Zincul - constituent al unor metaloenzime i al unor depozite hepatice. Se
gsete n cantitate mare n colostru i mai puin n laptele matur. Coninutul n Zn
al laptelui uman este relativ mic, dar suficient pentru a preveni acrodermatita
enteropatic.
Necesar :
- 5 mg/24 h la sugar
- 10 mg/ 24h la vrsta de 1-10 ani
- 15 mg/24h la vrsta de peste 10 ani
Cuprul se gsete depozitat hepatic n momentul naterii n proporie de 50%
din ntreaga cantitate din organism. Cuprul din laptele de mam, dei n cantitate
mic are o bun biodisponibilitate.
94

Necesar:
- 0.4-0.7 mg/24 h la sugar
- 0.7-2 mg/24 h la vrsta de 1-1
- 1.5-2.5 mg/24 h la vrsta de peste 10 ani
Iodul este necesar sintezei hormonilor tiroidieni.
Necesar:
- 40-50 mg/24 h la sugar
- 70-120 mg/24 h ntre 1-10 ani
- 150 mg/24 h peste 10 ani.
Surse: legume, fructe, sarea iodat, animalele marine.

4.9 APA
Apa reprezint 90% din greutatea embrionului, 75% din greutatea copilului n
primele sptmni de via, 65% din greutatea corpului la sugar, iar la copilul peste 1
an, adolescent i adult 60%. Creterea i metabolismul intens necesit mai mult
ap.
Rolul apei:
suport celular al schimburilor
rol biocatalitic (este sub form de soluii ionice i coloidale)
asigur schimburile nutritive
vehiculeaz substanele i elimin deeurile
intervine n termoreglare
Sursele de ap:
apa exogen (apa de but, alimente) - (90%)
apa endogen (obtinut din metabolismul intermediar prin oxidarea
alimentelor; n general combustia a 100 kcal elibereaz 12 ml ap) - (10%)
Nevoile de ap trebuie s acopere necesitile bazale i de cretere, scznd
odat cu vrsta:

95

Tabel VIII. Nevoile de ap la copil
Vrsta Nevoile de ap
0-2 spt. 60-80 ml/kg/zi
3-4 spt. 100-120 ml/kg/zi
1-3 luni 180-160 ml/kg/zi
3-6 luni 160-130 ml/kg/zi
6-12 luni 130-110 ml/kg/zi
1-3 ani 100 ml/kg/zi
3-7 ani 80 ml/kg/zi
7-16 ani 60 ml/kg/zi

Necesitile de ap variaz larg n funcie de :
- Mediul extern
- Alimentaie
- Starea de nutriie
- Boal
- Constituia individual
Pierderile de ap: se produc prin:
- Fecale 3-10%
- Perspiraie, transpiraie 40-50 %
- Rinichi 40-50 %
Repartiia i micrile apei (circuitul apei):
n organism nu exist ap pur, ci ap legat de electrolii, form sub care
circul n ntregul organism. Sectorul hidric al organismului este mprit n dou
sectoare separate de membranele celulare.

96

Avem astfel:
Sectorul intracelular
Sectorul extracelular
Prin membrana capilarelor sanguine, sectorul extracelular este i el separat n
2 compartimente:
1. Compartimentul plasmatic
2. Compartimentul interstiial
La un copil care are 60% din greutatea corporal ap, distribuia acesteia pe
sectoare i compartimente este urmtoarea:
5 % compartimentul plasmatic
15 % compartimentul interstiial
40 % sectorul intracelular
Deci, sectorul extracelular (cele 2 compartimente) conine 20 % ap.
Din cele de mai sus ar rezulta c, coninutul n ap este cu att mai bogat cu
ct greutatea corporal este mai mare. Se tie ns c metabolismul bazal, debitul
cadiac i respiraia sunt 3 constante legate de suprafaa corporal i nu de greutate.
Privind astfel lucrurile, sugarul fa de adult, pe unitate de greutate are o suprafa
dubl fa de cele 3 constante i astfel, zestrea hidric este de 2 ori mai mic la
sugar fa de adult.
Srcia relativ n ap a sugarului rezult i mai bine urmrind micrile
apei.
Micarea apei la sugar este de 3-4 ori mai rapid dect la adult, sugarul
rennoindu-i apa extracelular la 2 zile (decedeaz n 48 ore fr ap), pe cnd
adultul i-o rennoiete la 7 zile. Deci, sugarul are o hidrolabilitate fiziologic
suportnd mai greu micrile apei dect adultul.
Micarea extern:
Aport (ap, alimente, ap metabolic)
Eliminare (plmni, piele, intestin, rinichi).
Singura eliminare pe care o putem modifica (ajustabil) este cea renal
(insuficien pn la 3-6 luni). Pe de alt parte organismul copilului n cretere, cu un
97

metabolism mai intens, elibereaz mai multe deeuri ca la adult i astfel rinichiul are
nevoie de mai mult ap.
Micarea intern: ntre sectorul intracelular (SIC) i cel extracelular (SEC) exist o
micare continu, influenat de presiunea hidrostatic pe de o parte, oncotic i
osmotic pe de alt parte.
Cel mai stabil este compartimentul plasmatic. Cnd aportul este insuficient se
apeleaz la compartimentul interstiial, apoi intracelular. Dac nu se produce o
compensare, apare hipovolemie i colaps.
Micrile apei se nsotesc de micrile ionilor de Na
+
i K
+
. Cnd ionii i
prsesc sectoarele lor, ptrunznd n altele se ajunge la transmineralizare i chiar
la deces.
Bilanul apei depinde de: aport, proteine i minerale, concentraia excreiei renale,
respiraie, metabolism.
Reglarea metabolismului apei: implic hipotalamusul, A.D.H. i aldosteronul care
au drept scop meninerea volemiei i hidremiei.
Particulariti ale metabolismului:
la copil predomin deshidratrile (la adult edemele - retenia de ap)
datorit urmtoarelor cauze: sugarii, copii mici au depozite reduse de ap
pierderile sunt mai crescute ( vrsturi, diaree, diureze mari)
controlul neuro- umoral al metabolismului apei este mai slab
zona de siguran pentru meninerea volemiei i hidremiei este mai mic
Edemele: (la copilul mare ca i la adult) sunt de origine renal, cardiac,
endocrin, alergic, metabolic (carenial).

4.10 VITAMINELE
Acioneaz ca bioreglatori, dar spre deosebire de hormoni, pe carei produce
organismul, vitaminele provin din exterior.

98

Clasificare: (dup solubilitate):
Liposolubile: A, D, E, F, K
Hidrosolubile: C, PP, etc.
Aciune:
Polivalent:
catalizeaz reacii enzimatice i de oxidoreducere;
intervine n metabolismul mineral i al apei
Fiziologic: - lipsa vitaminelor produce leziuni specifice, care dispar dup
administrarea vitaminei (n cazul c leziunile nu sunt ireversibile).
Nevoile: Sunt mai crescute la copii fa de adult
Variaz cu compoziia i modul de preparare a hranei
Variaz cu starea de boal
Variaz cu posibilitatea de sintez n organism
Carenele: Avitaminozele sunt rare la copii
Hipovitaminozele sunt relativ frecvente, dar majoritatea sunt inaparente clinic
(precaren), fiind observate n caz de infecie sau alt boal
Alteori, observm doar consecinele, fr a mai putea interveni: deformri
rahitice, artropatiile scorbutice, xeroftalmia etc.
Excesul: este periculos i este mai frecvent la vitaminele A i D. Prin tulburrile
produse asupra glandelor endocrine, influeneaz creterea i dezvoltarea.
Echilibrul vitaminic i antivitamine ntre vitamine trebuie s existe un echilibru. Ex.
Vit. A n exces favorizeaz hipovitaminoza C. Vit.A+B favorizeaz mai bine creterea
(dect fiecare, singur).
Antivitamine:
Dicumarolul pentru vitamina K
Aminopterina pentru ac. folic , etc.
Surse: Majoritatea sunt aduse de regnul vegetal (legume i fructe).
99

Organismul copilului sintetizeaz (dar insuficient) doar vitamina D
3
n piele,
vitamina K, acidul folic i B n intestin, sau transform precursorii n vitamina activ
(triptofanul n acid nicotinic, carotenul n vitamina A, ergosteronul n vitamina D, etc.).
Absorbie-eliminare
Absorbia este intestinal, cu excepia vitaminei D (din piele). Absorbia este
tulburat n afeciuni hepatice, digestive, renale, etc.
Eliminarea
- liposolubilele se elimin prin intestin
- hidrosolubilele se elimin prin rinichi
Vitamina A
Lipsa vitaminei A produce: tulburri de vedere, xeroftalmie, keratomalacie, leziuni
cutanate.
Nevoi:
450 g/zi la sugari sau 10 g/kg/zi =30 UI/kg/zi Retinol
700 g/zi la copil
Surse: zarzavat, fructe, ou, lapte, ficat, ulei de pete, caise i portocale.
Vitamina D
Lipsa vitaminei D produce: rahitism carenial, tetanie.
Nevoi:
400 UI/zi (g), la prematuri 800UI/zi n anotimpul cald
800-1000 UI/zi n sezonul rece
1000-1500UI/zi n mediul poluant
Surse: ulei de pete, lapte, ou, unt, ficat.
Razele UV determin transformarea provitaminei D din piele n vitamina D.
Vitamina K
n intestin se produce forma liposolubil (preparatele sintetice sunt
hidrosolubile)
100

Lipsa vitaminei K produce: sindrom hemoragipar (NN). Acioneaz n sinteza
protrombinei, proconvertinei i a altor factori ai coagulrii.
Excesul: produce hemoliz intens.
Nevoi: 1 mg/zi (n exces produce anemie hemolitic)
Surse: legumele (frunzele verzi spanac, urzici), i fructele, ficatul de porc.
Vitamina E
Este esenial pentru cretere i dezvoltare. Are efect antioxidant.
Deficiena ei la prematuri duce la anemie hemolitic.
Nevoi:
3-4 mg la sugar
6-7 mg la copil
8-10 mg la vrsta de peste 10 ani.
Surse: uleiuri vegetale, cereale (porumb), glbenuul de ou, laptele i untul.
Vitamina B
1

Lipsa vitaminei B
1
: boala Beri-Beri, tulburri n metabolismul apei
Nevoi: 40 g/100 kcal (0.5-1 mg/zi)
Surse: drojdia de bere, carnea, cereale.
Vitamina B
2
(riboflavina)
Are rol oxidoreductor.
Deficiena vit.B
2
tulburri trofice ale mucoaselor i tegumentelor
Nevoi: 100 g/100kcal (0.4-0.5 mg/zi la sugar i 0.8-1.2 mg/zi la copilul 1-10 ani)
Surse: lapte, vegetale, carne.
Vitamina B
6
(piridoxina)
Lipsa vitaminei B
6
- excepional
101

Nevoi:
0.4 mg/zi la sugar
1.5-2 mg/zi la 2 ani
Surse: toate alimentele
Vitamina B
12
(piridoxina)
Deficiena: anemie megaloblastic
Nevoi:
0.3-0.5 g/zi la sugar
2 g/zi la adolescent
Surse: organele glandulare ale animalelor, produsele solubile din carnea de
pete, i mai puin, laptele, oule i carnea.
Vitamina PP
Lipsa vit.PP produce: pelagra, scade rezistena organismului
Nevoi: 6-8 mg/zi sau 6.6 mg/1000 kcal
Surse : carne, cereale.
Vitamina C
Lipsa vit.C produce scorbut, scade rezistena organismului.
Nevoi:
30-35mg/zi la sugar
40-45 mg/zi la copilul 1-10 ani
50-60 mg/zi la adolescent
Surse: fructele (citricele), roiile, vegetalele verzi.
Acid folic
Carena acidului folic: anemie megaloblastic
102

Nevoi:
30-65 g/zi (3-4 g/kg/zi)
40 g/1000kcal la copilul mare
Surse: ficat, legume verzi (spanac), brnzeturi, banane.
n ceea ce priveste modul de folosire a vitaminelor este important de
menionat faptul c la prematuri, malnutrii, sugarii mici, sugarii hrnii cu lapte de
vac este bine s se administreze vit.C i vit.B1. Ele nu produc stocaj,
hipervitaminoz i plusul se elimin bine prin urin. Profilactic, se administreaz doar
vit.D. La celelalte vitamine, este recomandabil s avem puin rezerv pentru c
exist pericolul hipervitaminozei i, o alimentaie corect, diversificarea i condiiile
corecte de via (igien) fac s nu fie necesare; iar din punct de vedere economic
(costul bnesc) le fac uneori nerentabile.
Aflai n faa unei hipovitaminoze trebuie s ne gndim c ele rareori se
datoresc unui aport exogen insuficient. Cel mai frecvent n spatele lor st o stare de
boal, mai ales afeciuni ce tulbur absorbia vitaminelor.

103

5. ALIMENTAIA

5.1 ALIMENTAIA NOU-NSCUTULUI I A SUGARULUI
Alimentaia i nutriia au o importan major uneori subapreciat pentru
meninerea sntii, mai ales n prima perioad de via, cea a copilriei.
Cea mai critic i vulnerabil perioad a vieii este cea de sugar, innd cont
de aa-zisa discrepan ntre cererea marcat de factori nutritivi i tolerana limitat
de imaturitatea organelor cu rol metabolic cum ar fi: ficat, rinichi, glande endocrine i
stadiul de dezvoltare i maturare al SNC.
Spre deosebire de adult, care din punct de vedere nutriional are nevoie de un
aport de ntreinere, sugarul trebuie s creasc i s se maturizeze. Creterea i
dezvoltarea armonioas a sugarului i a copilului este n corelaie strns cu
alimentaia acestuia, care trebuie s fie adaptat necesitilor sale.
Alimentaia influeneaz nu numai creterea parametrilor antropometrici (talie,
greutate, perimetre), dar i arborizaia dendritic i mielinizarea SNC.
Nutriia defectuoas poate avea efecte de lung durat: n afar de
dezvoltarea defectuoas a creierului, este afectat i dezvoltarea fizic precum i
imunocompetena.
Obezitatea infantil i a adultului, ateroscleroza, hipertensiunea arterial aa-
zisa idiopatic i alergiile alimentare i au originea n nutriia defectuoas.
n primele ase luni de via, sugarul poate fi hrnit cu lapte de mam
(exclusiv sau parial), cu preparate de lapte praf, ulterior alimentaia complemetar l
va aduce treptat la alimentaia adultului.
Terminologie
n tabelul IX sunt redate noiunile actuale folosite n nutriie, n ceea ce
privete alimentaia sugarului.



104


Tabelul IX. Terminologia actual privind alimentaia sugarului.
Noiune nou
Definiie OMS Noiune veche
Alptare Hrnirea sugarului la sn Alptare
Alptare exclusiv
Hrnirea sugarului numai la
sn, fr nici un alt aliment
solid sau semisolid, fr ceai
sau ap (excepie vitaminele
i medicamentele care nu se
vor da cu biberonul)
Alimentaie natural
Alptare preponderent
Hrnirea sugarului la sn/ cu
lapte colectat + ap/ ceai/ suc
fructe
Alptare parial
Hrnirea sugarului la sn, dar
i cu alt tip de lactat
Alimentaie mixt
Alimentaie cu
substitute de lapte
matern
Alimentaia sugarului cu alt tip
de lapte fr alimente solide
Alimentaie artificial
nrcare ncetarea alptrii nrcare
Ablactare
Alimentaie complementar
Alimentaie de tranziie
Ablactare
Alimentaie diversificat
Alimentaia cu LM sau alt tip
de lapte +alimente solide/
semisolide
Alimentaie diversificat


5.1.1 Alptarea exclusiv
Definiie: reprezint alimentaia nou nscutului i sugarului exclusiv cu lapte de
mam, fr nici un alt aliment solid sau lichid, fr ap sau ceai, pn la vrsta de 6
luni.
Laptele de mam este considerat alimentul ideal pentru hrnirea sugarului n
primele 6 luni, deoarece are o compoziie adaptat la posibilitile de digestie i
asigur nevoile nutriionale ale sugarului n aceast perioad. Superioritatea acestuia
105

reiese din urmtoarele avantaje grupate n cinci categorii: avantaje pentru copil,
pentru mam, pentru familie, pentru societate i pentru mediu.
1. Avantajele pentru copil:
cretere i dezvoltare optime, laptele matern avnd toate principiile nutritive
necesare, n cantiti i proporii ideale, cu o biodisponibilitate optim
dezvoltare neuropsihic superioar
este proaspt i la ndemn
nu implic pregtiri speciale
are temperatura ideal, nefiind necesar nclzirea sau rcirea lui
este aseptic
nu produce alergie sau intoleran
distribuie energetic optim (L 55%, G 38%, P 7%)
transfer eficient de imunitate de la mam la copil
legtura afectiv cu mama, creat n timpul alptrii este o legtur trainic i
durabil
morbiditate sczut (boli diareice acute, malnutriie, patologie respiratorie,
alergic, infecii urinare, procese maligne, diabet zaharat, obezitate, moarte
subit, etc.)
cariile dentare i malocluziile sunt mai rar ntlnite la nou-nscuii alptai,
comparativ cu copiii alimentai cu biberonul i tetina
2. Avantajele pentru mam:
afectiv (psihoemoional): contactul fizic nemijlocit piele la piele, prin reaciile
emoionale pozitive generate, are efecte benefice asupra mamei, diminund
riscul de abuz, neglijare, precum i al strilor depresive postpartum
efect contraceptiv n primele luni cu condiia alptrii ritmice la cerere
risc redus de cancer la sn premenopauzal (50%), ovarian (30%)
osteoporoza are o inciden mai ic dac alptarea a durat mai mult de 9 luni
3. Avantajele pentru familie:
sugarul se dezvolt armonios
avantaje economice: costul ridicat al laptelui praf, timp i energie termic
pentru preparare
confort sporit: nu necesit manopere de pregtire, sterilizare
106

mai puine vizite la medic, puine mbolnviri, tratamente
avantaje cruciale in situaii extreme (calamiti, rzboaie)
4. Avantaje pentru societate:
costuri mari n cazul alimentaiei artificiale: cheltuieli cu producerea i
importarea laptelui praf, morbiditate crescuta costuri terapeutice mari
copii optim dezvoltai aduli sntoi
5. Avantaje pentru mediu: fr ambalaje, detergeni poluare mai redus.
Ablactarea se ncheie pn la vrsta de 2 ani (laptele de mam este complet
suprimat).

5.1.1.1. Anatomia i fiziologia lactaiei
Glanda mamar, organ activ i senzitiv, produce suficient lapte pentru a asigura
nevoile nutriionale totale din primele 4-6 luni de via ale sugarului i este capabil
s ofere o diet parial pn la vrsta de 2 ani. Anatomic, glanda mamar este o
gland de tip tubulo-acinos, compartimentat de tracturi conjuctive dense i grsime,
n 12-20 de lobi, fiecare avnd cte un canal lactifer. Lobii sunt la rndul lor mprii
n lobuli, ce conin ramificaiile canalelor lactifere, care comunic cu acinii glandulari,
ce secret laptele. Canalele lactifere prezint la nivelul mamelonului mici dilataii de-a
lungul lor, denumite sinusuri lactifere. Glanda mamar este nconjurat de esut
adipos. n timpul sarcinii, snii se mresc ca volum sub influen hormonal
estrogeni, progesteron, gonadotrofine i hormon lactogen placentar secretai n
exces.
Lactogeneza ncepe n cursul gestaiei. n primul trimestru de sarcin are loc
proliferarea epiteliului canalelor i formarea structurilor lobulo-alveolare. n al doilea
trimestru se difereniaz elementele alveolare i ncepe secreia lactat, care are o
compoziie diferit de secreia postpartum. n ultimul trimestru de sarcin continu
hiperplazia alveolo-lobular i crete secreia de lapte. Lactogeneza se afl sub
control endocrin.
n ultimul trimestru de sarcin i n primele 3 5 zile postnatal secreia lactat
poart numele de colostru, care n cel mult 7 zile (de obicei n ziua 3 4) se
transform n lapte definitiv, matur. Acest fenomen este denumit furia laptelui i
107

este nsoit de tumefierea dureroas a glandelor mamare, uneori febrilitate, cefalee,
indispoziie, chiar leucocitoz, limfocitoz.
ntre perioadele de alptare glanda mamar secret prin dializ un lapte mai
lichid, cu o cantitate mai scazut de grsimi i proteine. Acest lapte reprezint 1/3 din
cantitatea total supt de copil!
n timpul suptului, prin stimularea mamelonului, pe ci proprioceptive se
produce o dubl stimulare a hipofizei, determinnd secreia de prolactin i oxitocin.
Prima stimuleaz producerea de lapte, iar a doua, prin contracia celulelor
mioepiteliale, rupnd membranele celulelor secretoare, determin o explozie de
globule de grsimi i proteine i eliminarea lor prin canalele galactofore. Acest lapte
de ejecie are o valoare mare energetic i reprezint 2/3 din volumul total supt.

5.1.1.2 Colostrul
Reprezint laptele produs de glandele mamare n primele zile dup natere, la
nceput n cantitate mic, ulterior cantitatea devenind suficient n ziua 3-4 postnatal
(la unele mame doar n ziua 10-12); treptat compoziia colostrului se modific, dup
30 zile de la natere devenind lapte matur, definitiv. Este un lichid galben opalescent,
cu pH-ul 7,4. Este mai bogat n proteine (globuline) i minerale (Na, K) comparativ cu
laptele de mam matur; bogat n vitamine i anticorpi, are un coninut crescut de IgA,
cu rol n protecia mucoasei intestinale; densitate de 1035-1045; are efect laxativ,
favoriznd eliminarea meconiului; valoare caloric 580 kcal/l. Prin compoziia sa i
valoarea caloric reprezint alimentul ideal n perioada adaptrii digestive a nou-
nscutului.
5.1.1.3 Laptele de tranziie
Stadiul de lapte de tranziie este limitat de ziua a 6-a i a 10-a postpartum, cu
toate c modificarea constituenilor biochimici i imunologici continu pn la o lun.
n aceast perioad se produce creterea concentraiei de lactoz i lipide, fosfor,
vitamine i scae coninutul de proteine i sruri minerale.
108

5.1.1.4 Laptele de mam matur
Este un lichid alb, cu densitate 1030, pH:7; conine la 1 litru: 11g proteine, 45g lipide,
70g glucide, 2g minerale. Compoziia lui nu este constant pe tot parcursul lactaiei,
variind de la un supt la altul, n timpul aceluiai supt (este mai apos la nceput i mai
bogat n grsimi la sfritul suptului).
1. Proteinele: reprezentate de cazein (40%) i proteinele din lactoser (60%).
Cazeina este termorezistent i precipit la pH-ul 4.5. Cuprinde trei
fraciuni: , i K. Alfacazeina este n cantitate neglijabil n laptele uman.
Betacazeina se afl n proporie de 64%, se sintetizeaz sub control
genetic. K - cazeina se gsete n proporie de 20-27% i formeaz
complexe cu fraciunea beta pe care o stabilizeaz n prezena ionilor de
Ca. Cazeina este legat de calciu i fosfor, sub aciunea labfermentului
coagulndu-se n stomac n flocoane fine, care sub aciunea pepsinei se
transform n polipeptide i acizi aminai, form sub care se absoarbe.
Proteinele din lactoser sunt reprezentate de -lactoalbumin (rol n
dezvoltarea creierului), lactotrasferin (permite absorbia vitaminelor, Fe,
fixarea Fe pe hematii), albuminele serice (rol de liani), imunoglobuline (Ig
A, Ig M, Ig G, Ig E), enzime (lizozim rol bacteriostatic, lipaze, amilaza,
galactozil transferaza, lactoperoxidaza, aldolaza, etc.
Hormonii i factorii de cretere reprezint o alt clas de proteine
bioactive i peptide din lapte. Exemple: insulin-like growth factor I, factorul
de cretere epidermal, factorul i de transformare a creterii. Acetia
au rol n supravegerea digestiei, au efecte biologice asupra tractului
gastrointestinal al nou-nscutului
Componente non-proteice nitrogenice reprezint cam 20% din
componentele laptelui de mam. Acestea reprezint un grup heterogenic
de 200 componente cuprinznd ureea, aminoacizii liberi ca taurina,
glutamina, peptide mici ce includ muli factori de cretere, acizi nucleici,
poliamide, nucleotide i carnitina. Ureea N reprezint 50% din NPN i este
utilizat n sinteza aminoacizilor neeseniali
109

2. Lipidele
conin 98% trigliceride, restul fiind format din mici cantiti de fosfolipide i
sfingolipide (0,7%), colesterol (0,5%) i acizi grai liberi. Trigliceridele conin
un raport egal ntre acizii grai saturai i nesaturai.
acizii grai esterificai la trigliceride reprezint 88% din grsimi, o cantitate
foarte mic reprezentnd acizii grai neesterificai
n laptele de mam au fost identificai 160 acizi grai, cei mai importani fiind
acidul palmitic (22%), stearic (7%), oleic (34%) i linoleic (8%)
LM conine cantiti mici de acizi grai cu lan scurt de atomi de carbon (C4-
C8), dar cantiti semnificative de n-3 i n-6 LC-PUFA, acid arahidonic (AA) i
docosahexanoic (DHA); efectele benefice ale acidului arahidonic i
docosahexanoic sunt legate de dezvoltarea vizual i cognitiv, respectiv
maturarea sistemului nervos al copilului
fosfolipidele sunt reprezentate n principal de sfingomielin, fosfatidilcolina (din
ele se sintetizeaz colina, constituent important al membranei celulare a
esutului nervos cu rol esenial n formarea acetilcolinei, avnd de asemenea
rol n dezvoltarea memoriei i a hipocampului), fosfatidil-etanolamina,
fosfatidil-serina i fosfatidil-inositol
coninutul n grsimi a laptelui de mam variaz sub aspect cantitativ i
calitativ n funcie de regimul n grsimi al femeii.
starea de nutriie a mamei nu influeneaz nivelul lipidelor i compoziia n
acizi grai a laptelui

3. Glucidele
din 70 g glucide/L lapte de mam - 60 g/L sunt reprezentate de lactoz, iar
10g/L de oligozaharide.
Lactoza nutrientul aflat n cantitatea cea mai mare n LM este un dizaharid
alctuit dintr-o molecul de glucoz i una de galactoz; este sintetizat n
glanda mamar sub control genetic; este scindat de ctre lactaz, glucoza
rezultat fiind utilizat ca substrat energetic n procesele metabolice, iar
galactoza particip la sinteza cerebrozidelor creierului. Nivelul lactozei este n
corelaie cu nivelul alfalactalbuminei i crete n cursul lactaiei.
110

Oligozaharidele din LM (peste 200) sunt prebiotice pentru dezvoltarea
bifidobacteriilor, pentru constituirea microbiocenozei i meninerea
ecosistemelor bacteriene ale nou-nscutului i sugarului
Acidul sialic particip la structura gangliozidelor creierului, n sinapsogenez i
n transmiterea neuronal
4. Mineralele
reprezint 2g/L de lapte de mam, fiind cel mai hipomineralizat lapte. Nivelul
srurilor din laptele de mam nu este influenat de regimul alimentar al femeii,
glandele mamare recurg la mobilizarea rezervelor corporale.
sunt reprezentate att de macroelemente (Na, K, Ca, Mg) ct i de
oligoelemente (Fe, Cu, I, Zn) ntr-un raport echilibrat, care le determin o
absorbie optim (raport Ca/P=2/1)
Cantitatea de calciu este de 200-250 mg/l.
Cantitatea de oligoelemente este: Fe 1-5 mg/l, Zn 1-3 mg/l, Se 8-12 mg/l,
concentraia exact a celorlalte elemente fiind necunoscut.
5. Vitaminele
prezint oscilaii n raport cu aportul lor n alimentaia femeii; sunt n cantiti
optime n primele 6 luni, excepie fcnd vitamina D i K (acestea trebuie
suplimentate medicamentos).
6. Factorii de protecie antiinfecioas
Cuprind factori imunologici i biologici, care asigur protecia fa de bacteriile,
virusurile i levurile din mediul nconjurtor, pn cnd sugarul i dezvolt imunitatea
proprie: factorii celulari (polinuclearele neutrofile i limfocitele asigur protecia fa
de enteroclita ulcero-necrotic), imunoglobulinele (rol important IgAs care mpiedic
aderarea microorganismelor i antigenelor alimentare de mucoasa intetsinal a
sugarului), lactotransferina, lizozimul, fraciunile C3 i C4 ale complementului,
factorul antistafilococic (inhib creterea stfilococului auriu), factorii bifidus
(favorizeaz creterea lactobacilului bifidus n colonul sugarului alimentat la sn, cu
rol n sinteza vitaminelor B i K i acidifierea mediului intestinal cu favorizarea
absorbiei Ca, Fe, lipidelor).
111

Compoziia laptelui de mam variaz de la o femeie la alta n raport cu
paritatea i vrsta femeii, respectiv cu felul naterii (la primipare secreia lactat se
instaleaz cu o ntrziere de cteva zile; femeile tinere au o secreie lactat mai
abundent dect cele n vrst; interveniile de la naetere cezarienele, aplicarea
forcepsului, perineorafiile prin traumatisme i regim alimentar postoperator
constituie factori inhibitori ai secreiei lactate). Mai variaz la diferite supturi i ore ale
zilei (variaii diurne/nocturne), n funcie de alimentaie. Astfel, la aceeai mas,
laptele de la nceputul suptului este un lapte mai bogat n proteine, lactoz, ap
potolete setea (lapte subire, albstrui, apos), iar laptele de sfrit este mai bogat n
proteine, lipide potolete foamea (mai gros, mai albicios).
Valoarea caloric: 700kcal/L

5.1.1.5 Tehnica alimentaiei naturale
alimentaia la sn creaz o relaie optim mam - copil;
toi nou nscuii sunt candidai pentru a fi alimentai la snul mamei, numai
situaii speciale (excepionale) vor putea motiva privarea de acest avantaj:
prematurii cu greutate la natere foarte mic, care nu au reflex de deglutiie
sau au fost traumatizai sever neurologic intra- i perinatal;
orice nou-nscut, indiferent de greutate, care poate s sug, va fi pus la snul
mamei;
se recomand pregatirea snilor nc nainte de natere prin masaj, frecionri
ale mameloanelor cu un prosop mai aspru;
exprimarea periodic a mamelonului cu evacuarea de colostru (cteva
picturi) contribuie la dezobstruarea canalelor galactofore
nou-nscutul va fi pus la sn nc n prima jumtate de or de la natere
(recomandare OMS), la nceput cte 5 minute la fiecare sn, dup care timpul
va fi majorat la 10 minute, apoi se crete treptat;
se consider c un supt nu trebuie s se prelungeasc peste 20-30 minute,
sugarii prezentnd mari diferene individuale;
exista varianta de a se oferi sugarului snii alternativ la mese succesive sau
cte 10 minute la fiecare sn n timpul aceleeai alptri;
112

poziia n care alpteaz mama: n primele 7 zile-poziie culcat n decubit
lateral de partea snului din care alpteaz, copilul paralel cu mama i capul
sprijinit pe cotul mamei; dup aceast vrsta- poziie eznd;
un copil trebuie pus la sn de 8-12 ori/24 ore; se evacueaz 1-2 picturi de
lapte din mamelon; se atinge obrazul sugarului cu snul pentru a declana
reflexul punctelor cardinale, iar cnd el va ntoarce capul spre sn se va
introduce mamelonul i o parte din areol n gura sugarului; apoi se las 1-2
picturi n gur stimulnd astfel suptul; mama va apsa cu degetul snul
deasupra mamelonului pentru ca nasul sugarului s rmn neacoperit;
nvarea mamei s alpteze i cum s menin lactaia- singura metod de a
menine secreia lactat n cantitate adecvat este suptul copilului;
practicarea sistemului rooming-in; sugarul ar trebui s doarm cu mama
pentru a se hrni la cerere, inclusiv noaptea;
interdicia de a da nou-nscutului alt aliment sau alt lichid n afar de laptele
de mam, cu excepia celor indicate medical;
se interzice sugarilor alimentai la sn: biberonul, suzeta, tetina;
momentul alptrii este un moment de intimitate al cuplului mam-copil;
trebuie s decurg ntr-o atmosfer de linite i calm, ntr-o ncpere separat,
netulburat de agitaia casei;
chiar dac mama simte c are puin lapte, acesta este totui de ajuns pentru
nou-nscut, cu condiia s fie alptat frecvent;
dup supt mama va provoca eructaia prin btaia cu palma pe spatele
copilului, n poziie vertical timp de 5-10 minute, urmat de decubit lateral
stng pentru a mai eructa timp de 20 de minute i apoi, n decubit lateral drept
pentru a uura evacuarea stomacului;
dup alptare este posibil s mai rmn lapte n sni; mama va ncerca s
goleasc snii fie manual, fie cu ajutorul unei pompe speciale, apoi i va spla
pentru a ndeprta resturile de lapte; ntre supturi snii pot fi expui la aer
cteva minute i se recomand purtarea unui sutien adecvat ca mrime, cu
bretele puin extensibile pentru a mpiedica deformarea lor.
113

Comoditatea administrrii, lipsa oricrei investiii financiare i mai ales enormul
avantaj nutriional pe care l ofer alimentaia cu lapte de mam fac din aceasta
modalitatea optim de hrnire a sugarului.
n cazul n care a mama are mult lapte i copilul nu-l consum, laptele va fi muls
pentru a se goli snii, altfel secreia lactat va scdea. Se folosesc recipiente de
sticl (borcnele sau sticlue pentru copii), containere sau pungi din plastic dur pentru
nghearea laptelui. Tabelul X cuprinde recomandrile pentru pstrarea laptelui de
mam colectat. nclzirea laptelui se va face prin plasarea recipientului sub jet de
ap cald pentru cteva minute, pn cnd, ncercat la nivelul pielii antebraului se
simte la temperatura camerei. Dac laptele a fost ngheat, se va plasa recipientul n
ap cald cam cinci minute, dup care se va agita bine pentru a reamesteca
grsimea. Nu se folosete cuptorul cu microunde se pot forma zone fierbini n
lapte care pot provoca arsuri bebeluului.
Tabel X. Ghid de pstrare a laptelui colectat (dup Sears)
Locul de pstrare
Temperatura (
C)
Timpul
La temperatura camerei
La temperatura camerei
La temperatura camerei
La frigider

ntr-un compartiment de congelare
n interiorul frigiderului

ntr-o unitate congelator din
interiorul frigiderului

ntr-un congelator separat, cu
temperatur
constant
15 C
19-22 C
25 C
0-4 C








- 19 C

24 ore
10 ore
4-6 ore
8 ore

2 sptmni


3-4 luni



6 luni sau mai mult


5.1.1.6 Stabilirea raiei alimentare
Primul supt nu va depi vrsta de 6 ore. Nou-nscutul va fi pus s sug cte 5
minute la ambii sni, la un interval de 3 ore. n ziua a 2-a va suge cte 10 minute, iar
n urmtoarele zile se crete durata suptului pn la 20-30 minute. La nceput nou-
nscutul va suge la cerere pentru favorizarea secreiei lactate, dup vrsta de 2
114

sptmni ritmul supturilor se autoregleaz. Sugarul alimentat la sn i regleaz
numrul i intervalul dintre mese. n perioada perinatal numrul de mese este de 6-
7 pe zi, la cerere. Nou-nscutul sub 3000g are nevoie de 7 supturi. La atingerea
greutii de 4000g sugarii i mresc spontan intervalul dintre mese, ajungnd la 5
supturi pe zi, la 4 ore.
Cantitatea de lapte ingerat nu este aceeai la toate mesele, existnd variaii mari
(la o mas suge 60-70ml, iar la alt mas 200ml). De aceea pentru aprecierea
cantitii secreiei lactate, nu se va lua n considerare nicodat numai cantitatea
supt la o mas, ci se face media cantitilor primite pe 24 de ore, prin proba
suptului (sugarul se cntrete nainte i dup fiecare alptat, timp de 24 de ore,
diferena de cntar reprezentnd laptele ingerta care se nsumeaz). Aceast prob
nu se practic de rutin, ci doar n situaiile n care se pune problema de hipogalactie
(secreie lactat insuficient).
Raia n alptarea exclusiv:
n primele 10 zile - formula Finkelstein: L (n-1)x70-80; 70ml = pentru
greutate 3000-3250g la natere; 80ml = pentru greutate la natere peste
3250g; n =nr. zilelor sugarului;
peste 10 zile - dup nevoile lichidiene: 150-180ml/kg/zi, fr a depi 1000
ml; dup nevoile calorice: trimestrul I: 100-110kcal/kg/zi; trimestrul II: 90-
100kcal/kg/zi, trim. III-IV: 80-90kcal/kg/zi
n tabelul XI este redat numrul meselor i cantitatea de alimente necesar la
sugar n funcie de vrst.
Tabel XI. Numrul de mese i cantitatea de aliment recomandate la o mas
la sugarul normal

Vrsta Numr supturi Volum/mas (ml)
0 7 zile
7 zile 1 lun
1 3 luni
3 6 luni
6 9 luni
10 12 luni
6 10
7 8
5 7
4 5
3 4
2 3
30 90
60 120
120 180
180 210
210 260
210 240

115

Se ncearc stimularea secreiei lactate printr-un regim adecvat al femeii care
alapteaz: femeia care alpteaz este sub protecia statului, care-i asigur concediu
pre- i postnatal pn la vrsta copilului de 2 ani, orar redus de munc, scutirea de
ture de noapte, ferirea de noxe; se vor respecta orele de odihn i somn, cu evitarea
ocurilor psihice, a emoiilor puternice, a efortului fizic i intelectual excesiv;
alimentaie echilibrat cantitativ (plus 200Kcal/zi, supliment lichidian) i calitativ; va
consuma trei patru porii de produse lactate sau alte surse de calciu zilnic; dieta
mamei vegetariene s fie echilibrat, cu administrarea unor suplimente la nevoie se
vor evita urmtoarele alimente: conservele, condimentele, cafeaua, tutunul,
consumul de usturoi, conopid, precum i medicamentele care trec prin lapte la
sugar (luminal, aspirin, opiacee, ioduri, bromuri, atropin); consumul de alcool
interfereaz cu secreia lactat i n cantitate mare duneaz copilului, dar consumul
ocazional al unor buturi uoare, n doze moderate sunt considerate a fi compatibile
cu alptarea; se vor respecta regulile de igien corporal i a mamelonului: mama va
spla mamelonul nainte de supt cu ceai de mueel, iar dup supt se va dezinfecta
cu alcool 70% i se acoper cu tifon steril; se va purta sutien adaptat pentru alptat;
n caz de mameloane ombilicate se vor folosi adaptoare pentru a se forma
mamelonul; folosirea unui stimulant al secreiei lactate; alptarea frecvent 8-12
ori/zi; mama s fie relaxat; mama s nu slbeasc mai mult de 1-2 kg/lun.
Semne care confirm c sugarul primete suficient lapte: peste 6 miciuni/24 ore;
4-8 scaune/24 ore; ntre supturi copilul este mulumit; cretere n greutate: 100-
200g/sptmn, n primul trimestru de via.
Semne care indic faptul c sugarul nu primete destul lapte:
- Semne sigure: cretere n greutate deficitar; la 2 sptmni este sub
greutatea de la natere; urini concentrate, n cantitate mic; sub 6 miciuni/24
ore, urina galben, urt mirositoare.
- Semne posibile: sugar nesatisfcut la sfritul suptului; sugar care plnge
frecvent; mese foarte frecvente-foarte lungi; scaune tari, uscate, verzi; scaune
rare, n cantitate mic; nu vine laptele din sn; snii nu i-au mrit volumul n
timpul sarcinii; lactaia nu s-a instalat dup natere.
116

Uneori este nevoie de proba suptului prin cntrire, nainte i dup supt, timp
de 24 de ore, pentru a aprecia cantitatea de lapte de mam primit.
Alptarea preponderent: hrnirea sugarului la sn sau cu lapte matern
colectat, la care se va aduga ap, ceai sau suc de fructe (30-50ml/zi).
Suplimente pentru alimentaia exclusiv:
- Vitamina D 400UI (1pictur)/zi n sezonul cald i 800UI/zi n sezonul rece,
ncepnd din primele zile de viaa;
- Fier 25-50mg Fe elementar/zi de la vrsta de 6 luni pn la minimum 9 luni, la
indicaia medicului;
- Florur de sodiu - 0,25mg/zi dup vrsta de 6 luni n cazul n care se poate
asigura continuitatea administrrii.

5.1.1.7 Contraindicaii i obstacole n alptarea exclusiv
Laptele de mam este indicat la orice nou-nscut i sugar.
Contraindicaiile din partea mamei: TBC evolutiv; boli infeioase grave
(herpes mamar, SIDA, infecie cu virus uman limfotropic T-cell tip I sau II,
septicemii); boli cronice grave: cardiopatii decompensate, anemii grave, diabet
zaharat, tumori, hemopatii maligne, insuficien hepatic, boli renale grave,
epilepsie, scleroza n plci, boli psihice grave; medicaie: antitiroidiene de
sintez, cicline, ioduri, metronidazol, rezerpina, sulfonamide, biseptol,
anticoagulante - Trombostop (nu se contraindic heparina cu greutate
molecular mic), chimioterapia; Mama HBs pozitiv dup unii autori; mama
cu sifilis i poate alpta copilul; psihoza de lactaie; o nou sarcin dup luna
a 6-a.
Contraindicaiile din partea sugarului: intolerana la lactoz prin deficit
primar de lactaz, galactozemie, fenilcetonuria; icterul secundar inhibitorilor
laptelui matern nu reprezint o contraindicaie pentru alptat, eventual se
nclzete laptele muls la 40 C.
Obstacolele din partea mamei: agalactia i hipogalactia: - agalactia - lipsa
complet a secreiei lactate este extrem de rar, pe cnd hipogalactia este
117

relativ frecvent. Hipogalactia este primar (secreie lactat sczut de la
nceput) sau secundar (secreia lactat scade pe parcurs, treptat).
Hipogalactia este o realitate, nsa nu trebuie s constituie un pretext pentru
recurgerea nejustificat la alimentaia artificial; prevenirea hipogalactiei
prevede iniierea precoce a primului supt, golirea prin muls a snilor dup supt
i respectarea tehnicii corecte de alptare; mama va avea o alimentaie
corespunztoare, suficiente lichide; la nevoie se pot utiliza stimulente
medicamentoase ale secreiei lactate (metoclopramid, clorpromazin);
malformaiile mamelonului (mamelon scurt, ombilicat) - se ncearc pregtirea
pentru alptat nc din perioada prenatal prin masaje; se poate corecta cu
protectoare din silicon; n cazul n care nou nscutul nu poate fi pus la supt,
mama se va mulge i va alimenta nou nscutul cu liguria; fisurile i eroziunile
- se previn prin punerea corect la sn; leziunile profunde vor fi tamponate cu
creionul de AgNO3, se pot aplica creme - Garmastan, se suspend alptatul
doar temporar; galactoforita i mastita - necesit antibioterapie i uneori drenaj
chirurgical, alptarea direct la sn va fi suprimat; infecii acute tratate cu
antibiotice ce trec n lapte.
Obstacole din partea copilului: malformaii ale cavitii bucalei: gur de lup,
buza de iepure (se poate utiliza tetina lung, care acoper parial defectul),
frenul lingual scurt, existena dinilor congenitali, retrognatismul; prematuri,
dismaturi - nu au fora de suciune necesar; sugarii lenei care necesit a fi
stimulai prin ciupirea obrazului sau li se administreaz cu 20-30 min naintea
meselor sol. cofeina 0,5% o linguri; rinite acute, rinofarigite, adenoidite -
necesit dezobstrucie naso-faringian; boli neurologice (hemoragii meningo-
cerebrale, meningite, encefalie).
Obstacole n iniierea i continuarea alptrii: educaia prenatal
insuficient; lipsa controalelor periodice de rutin i a urmririi postpartum prin
vizite la domiciliu; reluarea serviciului de ctre mam, n condiiile lipsei unor
faciliti i a sprijinirii alptatului lalocul de munc; lipsa suportului familiei;
promovarea n scop coemrcial a formulelor de lapte praf pentru sugari, rpin
distribuirea de pachete la externare, cupoane gratuite, publicitatea din mass-
media; dezinformarea; lipsa de orientare i de ncurajare de la personalul
specializat din domeniul asistenei medicale.
118


5.1.1.8 Incidentele i accidentele alptrii exclusive
1. Regurgitrile: eliminarea de lapte nedigerat, n cantitate mic, fr efort; se
ntlnesc la sugarii flmnzi care sug foarte repede, se creaz aerofagie, care
se elimin prin eructaie cu antrenarea laptelui proaspt ingerat; dac sunt
frecvente i abundente pot duce la subalimentaie i malnutriie;
2. Vrsturile: apar la copiii excitabili, care sug repede i lacom; se numesc
habituale dac apar uneori zilnic i dup fiecare supt; trebuie excluse alte
cauze; uneori dispar fr tratament la 3-4 luni, alteori persist pn la 1 an,
chiar cu tratament (calmante- luminal- nainte de supt);
3. Colicile abdominale: se ntlnesc n primele 3 luni, apar la copiii cu
aerofagie; se manifest prin ipt puternic, agitaie, grimase i frecarea
picioarelor, au inciden vesperal i nocturn (orele 18-20). Se consider
colic abdominal dac apare cel puin de 3 ori/sptmn i dureaz
minimum 3 ore. Colicile abdominale alarmeaz prinii. Tratamentul este
simptomatic: administrare de spasmolitice, calmante dup supt, comprese
calde pe abdomen. Majoritatea autorilor consider colicile fiziologice i nu
prescriu nici un tratament;
4. Refuzul snului: se constat la sugarii cu anorexie nervoas, dup
administrare de ceai sau lapte cu biberonul, dac laptele are un gust neplcut
datorit alimentaiei mamei, se administreaz calmante, uneori laptele muls;
5. Constipaia: se administreaz sucuri ndulcite, supozitoare cu glicerin la or
fix, fapt ce determin reflex condiionat de defecare;
6. Diaree postprandial: n timpul suptului sau dup, se elimin scaun galben,
acid, cu gaze; sugarul prezint curb ponderal ascendent; dispare la 3-4
luni. Tratament: calciu carbonic 1 vrf de cuit/zi sau 20-30ml lapte praf sau
sup de morcov nainte de punerea la sn;
7. Supraalimentaia: este bine tolerat, pn apare diaree, dispepsie de
supraalimentaie- copilul se pune la o dieta hidric scurt de 6-12 ore.
Tratament: reglarea orelor de supt i a duratei suptului;
119

8. Subalimentaia: este necesar efectuarea probei suptului, de obicei este
vorba de hipogalactie, n caz contrar trebuie efectuate investigaii pentru
stabilirea cauzei.
9. Incidente din partea mamei:
Angorjarea snilor: apare n primele zile dup natere, mai frecvent n cazul
mamelor care nu alpteaz la fiecare mas sau nu i golesc complet snii
dup alptare, ceea ce determin stagnarea laptelui n sni cu creterea
presiunii pe vasele sanguine i limfatice, mpiedicnd ejecia laptelui. Snii
devin dureroi, grei, poate apare febra. Se recomand golirea snului manual
sau cu pompa, comprese calde pe sn.
Ragadele mamelonare sunt mai frecvente la nceputul lactaiei, apar secundar
tehnicii incorecte de alptat sau datorit angorjrii snilor. Se va face toaleta
cu ap, uscarea prin expunere la aer, aplicarea unei creme epitelizante
Garmastan.
Mastita reprezint celulita esutului conjunctiv interlobular, factorul etiologic cel
mai frecvent implicat fiind Staphilococcus aureus. Se impune tratament
antibiotic, iar n caz de abcese tratament chirurgical.
Tratamentul profilactic n toate cazurile const n suptul precoce, frecvent,
eficient, fr restricii, tehnic de muls corect, se evit traumatismele,
compresiunile, splarea frecvent a snilor, dezinfectante, unguente


5.1.2 Alptarea parial
Semnific hrnirea sugarului la sn i suplimentar cu un alt tip de lapte. Este indicat
cnd mama nu are suficient lapte. Motive medical acceptabile pentru suplimentare:
nou-nscut cu risc (prematuri, dismaturi, macrosomi, terapie intensiv),
deshidratarea in cursul fototerapiei.
Exist 2 metode de alptare parial:
alimentaie prin completare dup ce sugarul a supt la ambii sni se
administreaz un preparat lactat conform vrstei;
alimentaie prin metoda alternativ cnd mama lipsete de acas
sugarului i se administreaz un preparat lactat corespunzator vrstei.
120

Aceasta alptare parial este inferioar alptrii exclusive, dar superioar
alimentaiei cu substitute de lapte matern. Incidentele i accidentele sunt similare cu
cele din alimentaia cu substitute de lapte matern, dar mai rare. Calcularea raiei se
face ca i n alimentaia cu substitute de lapte matern.

5.1.3 Alimentaia diversificat
Alimentaia diversificat definete trecerea de la o alimentaie exclusiv lactat
la un regim alimentar variat, n care alturi de lapte, sugarul primete i alimente
nelactate, de consisten semilichid sau solid.
Diversificarea este un proces progresiv care dureaz cteva luni i are ca
scop suplimentarea alimentaiei din punct de vedere caloric i calitativ, deoarece
alimentaia lactat exclusiv, fie cu lapte de mam, fie cu formule de lapte nu mai
acoper nevoile nutriionale ale sugarului dup vrsta de 6 luni.
Momentul diversificrii difer n funcie de laptele primit de sugar i este la: 5 - 6 luni
pentru sugarul alimentat la sn sau cu formule de lapte, 44 luni pentru cel
alimentat cu LP standard sau LV (laptele de vac nu este recomandat de Asociaia
American de Pediatrie pn la vrsta de 1 an). Conform ESPGHAN, diversificarea
nu trebuie iniiat nainte de 17 sptmni, dar nu se va ncepe nici mai trziu de 26
de sptmni.

Regulile diversificrii
Sugar perfect sntos, introducere progresiv mai lent (57 zile) pentru
sugarul diversificat la 45 luni i mai rapid la cel diversificat peste vrsta de 5
luni, ncepnd cu cantiti mici pentru a evita anorexia sau diareea;
Evitarea introducerii a dou alimente noi n aceeai zi; numai dup ce s-a
obinuit cu un aliment nou se va introduce altul;
Primele alimente s fie lichide sau semilichide;
Un supt este de regul nlocuit ntr-o sptmn;
Noul aliment se va administra naintea suptului cu linguria, pregtind astfel
sugarul pentru etapa superioar;
121

La apariia primelor tulburri digestive se suprim alimentul (se reintroduce
cnd totul s-a normalizat);
Evitarea folosirii naintea vrstei de 6- 8 luni a finurilor cu gluten (gru, orz,
ovz, secar) n favoarea celor fr gluten (fina de porumb, orez). Se evit
astfel manifestrile precoce ale celiachiei, boal condiionat genetic.
Fiecare mas de solide se va completa cu sn;
Nu se va aduga sare la prepararea alimentului; nu se folosesc conservani;
nu se administreaz dulciuri concentrate;
Iniial alimentele vor fi pasate, ulterior triturate.
Alimentul nou introdus va fi propus nu impus (evit anorexia psihogen).
Sugarul va fi nrcat progresiv pn la vrsta de 2 ani i nu brusc (se produce
o stare de oc).
Alimentele folosite n diversificare vor fi alese n funcie de starea de nutriie a
sugarului.
Primul aliment de diversificare: va fi ales n funcie de starea de nutriie a
sugarului. Sugarul eutrofic: primul aliment de diversificare va fi piureul de legume sau
supa de legume (de zarzavat). Sugarul distrofic: diversificarea se ncepe cu finos cu
lapte (fin de orez), cu val. energetic crescut, sau, ideal, cu cereale fortificate cu
fier
Ordinea cronologic a diversificrii alimentaiei
La 6 luni: cereale (orez Nestle), gri cu lapte, sup i pireul de legume (morcovi,
ptrunjel, elin), sup de oase, carne (pui, viel, vit, ficat de pasre), pireuri de
fructe (mr, portocal, gref, piersic, ananas, banan).
La 7-8 luni: n plus legume (cartof + leguminoase), glbenu de ou fiert, brnz de
vaci, iaurt, smntn, budinci, pete alb, soteuri.
La 9-10 luni: ca la 7-8 luni plus mmligu, pine alb, cereale de gru, perioare
de carne.
La 10-12 luni : n plus fa de 9-10 luni unc, crenvurti neafumai, macaroane cu
brnz de vac.
122

Iniial mesele de diversificare pn la acceptarea total vor fi suplimentate cu
laptele primit anterior.
Sunt interzise: albuul de ou pn la vrsta de 1 an, fructele cu semine (zmeur,
cpunile, fragii, caise, pepene), afumturile, prjeli la cuptor, alimentele solide dure,
mici, rotunde sau lipicioase (stafide, nuci, semine, floricele de porumb, porumb fiert
datorit riscului de aspiraie i nec). Mierea de albine va fi evitat sub un an (risc de
contaminare cu Clostridium botulinicum i datorit proprietilor alergizante).
De evitat: dulciurile concentrate la sugar i copilul sub trei ani, buturi rcoritoare
carbogazoase i buturi cu arome artificiale, prjituri din comer, rntauri, sosuri
grase, condimente, alimente cu risc de infectare (ou crud Salmonella, LV nefiert
TBC, fructe de mare), alimente alergizante: ciocolat, cacao, fructele menionate.
Preparatele industriale (papele) pentru sugar au: pre ridicat, sunt instant, au
compoziie standardizat dup criterii internaionale, securizare toxic, bacteriologic
i trebuie folosite n decurs de 24 ore de la deschidere; economie de timp,
comoditate n admnistrare; posibilitate de stocare, varietate mare indiferent de sezon.
Pe durata diversificrii se vor urmri curbele de cretere, starea general,
aspectul scaunelor.

5.1.4 Alimentaia cu substitute de lapte matern
Se definete ca alimentaia sugarului nrcat, cu alt tip de lapte, fr alimente
solide. Acest tip de alimentaie este inferioar alptrii exclusive prin faptul c are ca
rezultat o mortalitate i morbiditate general mai crescut, iar malnutriia, anemia i
rahitismul apar mai frecvent.

LAPTELE DE VAC
Laptele de vac este un lichid alb-glbui cu densitatea 1034, pH 6.5; conine
la 1 litru proteine 35g, lipide 35g, glucide 45g, minerale 7g.
Proteinele sunt reprezentate de cazein (85%) i proteinele din lactoser
(15%). Proteinele din lactoser: lactoalbumina, beta-lactoalbumina, lactoferina,
123

imunoglobuline, albumine, enzime. Lipidele nu sunt fin emulsionate i conin acizi
grai saturai n cantitate mare. Glucidele sunt reprezentate de lactoz n cantitate
relativ mic i cu valoare biologic sczut. Srurile minerale (mai ales Ca i P) sunt
n cantitate crescut, conferind laptelui o ncrctur osmotic mare. Vitamina D este
n cantitate insuficient. Valoare caloric 650kcal/L.
Laptele de vac (LV) are neajunsurile lui care, sintetizate, constau n:
1. cantitate de proteine de trei ori mai mare dect n laptele uman (LV: 34 g/l
fa de 9 10 g/l), dar cu randament mai sczut de utilizare, dezechilibru
ntre aminoacizi, necesit transformarea hepatic n uree, glucoz, acizi,
ceea ce determin: suprasolicitare hepatic cu hipertrofie,
hiperamoniemie, acidoz metabolic, deshidratare hiperton (toate mai
frecvente la nou-nscut i sugarul mic).
2. ncrctura osmotic mare (proteine + sruri minerale n cantitate
crescut) cu suprasolicitare renal
3. cantitate mic de glucide: 48 fa de 70 g/l, necesitnd suplimentare cu
zahr 5%, cu urmtoarele consecine: dezvoltarea gustului pentru dulce
(LV este un lapte puin dulce), favorizarea cariilor dentare, stimularea
adipocitelor (obezitate) .
4. valoare caloric mai scazut.
5. conine proteine alergizante (beta-lactoglobulin, serum-albumin)
6. nu conine aminoacizi eseniali (cistein, taurin cu rol imp. n dezv SNC)
7. conine acizi grai saturai care formeaz sruri insolubile cu Ca din
intestin = hipocalcemie, steatoree neonatal
8. nu conine acizi grai polinesaturai (PUFA, LC-PUFA) cu rol n imunitate,
dezv SNC, i nici precursorii acestora ( ac. linoleic i alfa linolenic) eseniali
pt. Sugar
9. biodisponibilitatea Fe din LV este redus = anemia feripriv este mai
frecvent

Pentru toate aceste motive s-au impus corecii reprezentate de procedee
casnice (diluarea, zahararea i acidularea LV) sau industriale (larg gam a
substitutelor de LU). Procedeele casnice vizeaz: scderea concentraiei de proteine
prin adaos de mucilagiu de orez (2-3 %) i creterea coninutului glucidic prin
124

suplimentarea cu zahr 5 %. Laptele de vac se folosete rar, doar n cazuri cu totul
speciale n urmtoarele concentraii: 2/3 la nou-nscut, 3/4 la 1-4 luni, integral de la 4
luni.
Laptele de vac nu este steril, putnd conine microbii fermentaiei lactice
(streptococi, bacili acidofili, bacili bifidus), microbi saprofii (enterococi, stafilococi,
proteus, piocianic, coli), microbi patogeni de la vaca bolnav (b. Koch, b. febrei
aftoase, salmonella) sau prin contaminare n timpul mulsului, manipulrii sau pstrrii
laptelui.
Sterilizarea LV se face pe cale termic prin mai multe procedee. Fierberea
este metoda cea mai bun de distrugere a microbilor i de conservare a laptelui.
Procedeele industriale sunt pasteurizarea i tindalizarea, cu meniunea c i laptele
pasteurizat se fierbe nainte de administrare.

PREPARATE INDUSTRIALE DE LAPTE
Se bazeaz pe LV cruia i se aplic unele modificri cantitative i calitative ale
compoziiei, pentru a oferi o compoziie ct mai apropiat de cea a LM. Principalele
modificri care se aduc sunt:
reducerea coninutului de proteine, sruri minerale
modificarea raportului cazein i proteinele din lactoser;
nlocuirea parial a lipidelor saturate cu uleiuri vegetale;
adaos de lactoz, oligozaharide, vitamine, Fe.
Formulele de lapte poart denumirea de formule adaptate sau semiadaptate,
n trecut fiind denumite umanizate i semiumanizate, terminologie la care s-a
renunat n prezent.
Indicaiile alimentaiei cu formule de lapte:
sntatea mamei: mama cu HIV, TBC; malnutriia mamei; chirurgia snului;
terapia cu medicamente periculoase; alcoolism.
125

Copil inapt de a fi alimentat la sn: malformaii la natere; boli de metabolism
(galactozemia).
Absena mamei: copil adoptat, orfan; separaia mam/copil: nchisoare, spital
boli mintale; copil lsat n grija altei persoane; copil abandonat.
Presiunea familiei (soacra, iubitul)
Lipsa educaiei: mama crede c laptele matern este de calitate inferioar sau
n cantitate redus; crede c alptarea i scade energia, i afecteaz sntatea
sau atractivitatea; mam neinstruit privind alptarea.
Presiune financiar: concediu de maternitate nepltit; nevoia sau obligaia
financiar de a avea serviciu
Alte aspecte sociale: alimentaie dificil la sn din cauza colii, serviciului, a
navetei, a religiei; considerentul c formula de lapte este de preferat din punct
de vedere social.
Crez personal: mama nu se simte bine cnd alpteaz copilul n prezena altor
persoane; alptarea de ctre o rud sau doic este evitat (neigienic,
scump); mama nu vrea s alpteze sau prefer alptarea parial.
Considerente dietetice: coninutul LM este influenat de obiceiurile dietetice ale
mamei: mama vegetarian, sau consumul de alimente alergenice de ctre
mam, ceea ce poate provoca reacii alergice la sugarul alptat.
Raia alimentar se va calcula dup nevoile calorice (trim.I: 110-120 kcal/kg/zi,
trim.II: 100-110 kcal/kg/zi, trim.III-IV: 90-100 kcal/kg/zi) sau dup nevoile lichidiene
(150-180 ml/kg/zi, fr a depi 1 litru). Numrul de mese: 6-7 mese n luna I, 6
mese n luna II-III, apoi 5 mese pn la vrsta de 1 an.
Practica alimentaiei artificiale:
se folosesc biberoane (sterilizate).
Laptele se prepar instant, naintea mesei; dac se pregtesc n avans mai
multe prnzuri, amestecul se poate pstra la frigider n biberoane etane,
sterilizate.
Se spal minile nainte de preparare; se folosete ca lichid de diluie apa
fiart i rcit la 50-60 sau apa plat. Concentraia de lapte este de 4-4,5 g (1
msur) la 30 ml ap; msura este livrat odat cu cutia de lapte. Se vars
126

pudra de lapte peste apa fiart i rcit din biberon, se agit pn se dizolv
bine n biberonul nchis, se rcete ntr-un vas cu ap. Laptele se va
administra cldu, la temperatura corpului (37-38); se verific temperatura
prin picurare pe dosul minii. Dup folosire, cutia/punga se nchide i se
pstreaz la loc uscat i rece, dar nu la frigider
poziia n timpul mesei este la fel ca n alimentaia exclusiv (eructaia,
decubitul).
alimentaia cu substitute de lapte matern recunoate o diversificare mai
precoce, respectiv de la vrsta de 5 luni. Regulile diversificrii sunt aceleai cu
cele din alptarea exclusiv.

Incidentele alimentaiei cu substitute de lapte matern
1. Intoleranta la laptele de vac incident rar, se manifest sub diverse forme:
oc anafilactic (stare de oc, colaps, vrsturi explozive, diaree, eritem
urticariform, edem facial), diaree dup orice ingestie de lapte, intoleran la
proteinele LV (pierdere de snge prin scaun, anemie)
2. Anorexia destul de frecvent, se administreaz sucuri de fructe, laptele se
aciduleaz, se schimb preparatul
3. Colicile abdominale consecina prezenei lactoglobulinei n laptele de vac;
4. Supraalimentaia prin administrarea unor preparate de lapte praf n
concentraii mai mari dect este recomandat cantitativ i calitativ
5. Subalimentaia consecina dilurii prea mari a LV sau a nerespectrii
indicaiilor din prospect.
6. Constipaia digestia defectuoas a cazeinei din LV.
7. Rahitismul, malnutriia, anemia carenial i bolile diareice sunt mai
frecvente.

Clasificarea formulelor de lapte
Formulele de lapte pulbere se pot clasifica n:
grupa I: preparate de lapte folosite n alimentaia sugarului i copilului
sntos
127

grupa II: preparate de lapte terapeutice folosite n alimentaia sugarului i
copilului bolnav.

Grupa I: preparate de lapte folosite n alimentaia sugarului i copilului sntos
Se folosesc pentru sugarii cu greutate la natere cuprins ntre 2500-4000g i vrsta
pn la 12 luni.
A. Formule clasice de lapte: reprezentate de preparate obinute din lapte de
vac, avnd o compoziie asemntoare acestuia. Exemple: lapte praf integral
(Lactovit) se folosete relativ rar, oferind rezultate inferioare preparatelor
adaptate i semiadaptate.
B. Formule de lapte adaptate: sunt preparate de lapte produse pe cale
industrial care ncearc s imite laptele de mam, dar nu l i egaleaz. Are
la baz principiul reducerii coninutului de cazein i sruri minerale i creterii
coninutului n glucide i grsimi. Modificri suferite fa de LV:
o coninut de proteine
o raport cazein/ albumin 40/ 60
o conin cistein, taurin, aminoacizi eseniali
o lipide - modificate prin adaos de ulei vegetal
o glucide - reprez. doar de lactoz (67-79 g/l)
o coninut de minerale optimiznd osmolaritatea
o conin supliment de Fe i vitamine
o nucleotide - stimuleaz rspunsul imunitar
o unele produse au probiotice i prebiotice
o adaos de precursori ai AG nesaturai cu caten lung PUFA (ac linoleic, -
linoleic) sau LC-PUFA (AA, ADHA) - cu rol n sinteza PG, tromboxani,
dezvoltarea creierului, acuitii vizuale, rol imunomodulator
Aceste formule se mpart n formule de nceput (pn la vrsta de 6 luni) i de
continuare (dup vrsta de 6 luni).
Formule de nceput: Similac, Similac cu fier conc. 13%, valoare caloric
670 kcal/L, folosit n alimentaia cu substitute de lapte de mam nc de la
natere, contraindicat n realimentarea din bolile diareice acute i a
128

malnutriilor. Humana 0 indicat la prematuri cu GN sub 3000g, Humana 1
la sugarii pn la 2 luni i greutate peste 4500g. Humana 2 la sugarii
peste 2 luni pn la 6 luni. Nan (Nestle) indicat n alimentaia sugarilor
sntoi pn la vrsta de 12 luni. Aptamil (Milupa) formula de start,
conc .15%. Enfamil 1 destinat alimentaiei nou-nscutului i sugarului
sntos pn la vrsta de 4-6 luni. Morinaga BF-1 adaptat pentru
realimentarea sugarului pn la 6 luni, conine factori bifidus. Nutricare
special indicat n alimentaia nou-nscutului i sugarilor pn la 6 luni.
Remedia, Wyeth SMA 1, Almiron, Allomin, Aletemil, Frisolac, Manasan,
Preaptamil, Impres.
Formule de continuare: recomandate n alimentaia sugarului sntos
peste vrsta de 6 luni. Exemple: Aptamil 2 (Milupa), Enfamil 2, Nutrilon
Morinaga BF-2, Wyeth SMA-2.
C. Formule de lapte semiadaptate: sunt preparate parial modificate cantitativ i
calitativ n sensul apropierii de compoziia laptelui matern. Coninutul proteic i
de sruri minerale este mai redus fa de LV, cu o concentraie mai mic a
aminoacizilor liberi, raportul cazein/albumin este mai mare fa de LM. Are
adaosuri de uleiuri vegetale, vitamine i alte hidrocarbonate dect lactoza
(glucoz, zaharoz, dextromaltoz, polizaharide, amidon), conferindu-le un
gust dulce, copiii acceptndu-le cu plcere (mai mare dect la produsele
adaptate). Se mpart n formule de nceput i de continuare.
Formule de nceput: Robolact indicat n alimentaia artificial i mixt a
prematurilor timp de 1-2 luni, pn la greutatea de 3000g. Robebi A n
alimentaia sugarilor eutrofici cu G sub 4500g, Robebi B n alimentaia
sugarilor eutrofici cu G peste 4500g. Beba 1 (Nestle) formula de nceput
semiumanizat, adaosuri speciale de colin, taurin. Milumil 1 conc.
15%, valoare energetic 750 kcal/L.
Formule de continuare: recomandate n alimentaia sugarului peste 6
luni. Exemple: Beba 2, Milumil 2.



129

Grupa II: Preparate lactate folosite n alimentaia sugarului i copilului bolnav
A. Preparate lactate hipo i delactozate se indic sugarilor cu intoleran la
lactoz. Sursa proteinelor este LV, care a suferit importante modificri. Sursa de
glucide este reprezentat de polimeri de glucoz, maltodextrin sau amidon. Lipidele
sunt exclusiv vegetale (soia, nuc de cocos, ulei de porumb), coninutul de minerale
i vitamine este echilibrat. Exemple: Al 110 (Nestle) indicat n alimentaia sugarilor
i copiilor cu intoleran la lactoz, realimentarea dup un episod diareic acut, boala
celiac, malnutriie, tratament cu antibiotice, giardioza. Este contraindicat n
galactozemie. Humana HN este lipsit de gliadin, cu adoaos de uleiuri vegetale,
banane, vitamine, minerale, amidon de porumb. Indicat n realimentarea din bolile
diareice nc din perioada de nou-nscut. Milupa NH
25
coninut foarte sczut de
lactoz, indicat n bolile diareice acute cu intoleran la lactoz, sindroamele de
malabsorbie. Morinaga NL-33 formula de lapte fr lactoz, recomandat n
realimentarea copiilor cu deficit tranzitoriu de lactoz.
B. Formule de lapte speciale, delactozate i hipoalergenice, sursa de
proteine fiind soia: sunt indicate n intolerana la lactoz, alergia sau intoleran la
proteinele laptelui de vac, galactozemie. Sunt mbogite pt. a mbunti calitatea
proteinelor - cu metionin, taurin, carnitin. Glucidele sunt reprezentate de polimeri
de glucoz sau maltodextrin. Contraindicaii: la prematuri (predispune la
hipofosfatemie) i n fibroza chistic (contraindicaie relativ). Exemple: Alsoy
(Nestle), Emfamil Soya, Humana SL, Isomil, Nutricare-Soya, Prosobee.

C. Formule de lapte speciale, delactozate i hipoalergenice, sursa de
proteine fiind hidrolizatul proteic: principalii macronutrieni sunt inclui n forma
predigerat, sursa de proteine cazeina hidrolizat enzimatic. Glucidele -
reprezentate de glucoz. Lipidele - ulei de porumb, soia, nuc de cocos. Indicat n
tulburri severe de digestie i absorbie. Exemple: Alfare (Nestle), Hipp NA (Nutricia),
Milupa (Pregomin), Nutramigen, Portagen, Pregomin.

D. Formule folosite n bolile metabolice excluderea din compoziie a
aminoacizilor care nu pot fi metabolizai de organismul copilului bolnav. Exemple:
130

Lofelanac (Mead-Johnson) coninut redus n fenilalanin, utilizat n dieta sugarilor
cu fenilcetonurie; Minafen, Cymogran, Aminogran, Berlophen.

E. Formule folosite la sugarii cu colici: compoziia acestora include lactoz
- 30% din carbohidrai, restul este reprezentat de maltodextrin i alte glucide; fibrele
solubile GOS/ FOS (galacto-oligo-zaharide/ fructo-oligozaharide). Dup consumarea
acestor formule, scade consistena scaunelor i crete frecvena acestora. Indicaii:
colicile abdominale la sugarii alimentai artificial; constipaie la sugarii alimentai
artificial. Preparate: Nativa 1, Nativa 2, Lactogen 1, Lactogen 2, Novolac AC 1,
Novolac AC 2.

F. La sugarii cu regurgitaii se pot administra formule anti-regurgitare, care
conin amidon de porumb sau fin de rocove, determin ngroarea omogen a
laptelui la nivel gastric, ceea ce mpiedic regurgitarea; aceste formule conin lipide
bogate n TG cu lan mediu, care ajut la evacuarea gastric. Indicaii: sugari cu
regurgitaii; intoleran la gluten; intoleran la fructoz sau zaharoz. Preparate:
Humana AR, Novolac AR.

G. La sugarii cu malnutriie: se recomand administrarea de preparate cu
coninut hipercaloric (100-150kcal/100ml). Exemple: Infatrini.


5.2 ALIMENTAIA COPILULUI MIC (1-3 ani)
Datorit completrii treptate a dentiiei de lapte, perfecionrii masticaiei i a
complexului enzimatic digestiv, copilul mic necesit o alimentaie mai variat, mai
consistent, divers. Meniul trebuie s fie alctuit n funcie de gradul de dezvoltare
i preferinele copilului, iar pentru a fi uor acceptate, preparatele trebuie prezentate
ct mai estetic. Importana alimentaiei corecte rezid din faptul c, vrsta de copil
mic reprezint vrsta la care se dezvolt preferinele alimentare i se fixeaz
obiceiurile alimentare.
Necesar de calorii: 90-100 kcal/kg/zi. Necesar de lichide: 90-100 ml/kg/zi.
131

Regimul alimentar: 15% proteine (50-60% de natur animal) asigurate de lapte
(laptele de vac nu va depi 500ml/zi), brnz de vaci, ou, carne de pasre, vit
sau pete, proteine vegetale; 30-40% grsimi (5-10% grsimi animale) unt, ulei
vegetal, margarin, smntn, etc (nu se va administra la aceast vrst slnin,
untur, seu); 45-50% glucide pine, gris, paste finoase, orez, mmligu, biscuii,
picoturi, prjituri de cas, fructe, legume (cartofi, fasole verde, rdcinoase,
dovlecel, spanac, conopid).
Sunt necesare zilnic urmtoarele alimente: lapte, brnz, legume, fructe,
finoase, carne i oul de 5-6 ori/sptmn. Pinea neagr de la 1 ani.
Sunt interzise mezelurile (cu excepia uncii slabe i a parizerului), crnaii,
vnatul, sosurile, ciocolata n exces, condimentele, afumturile, murturile,
alimentele care prezint risc de aspirare (nuci, alune, fructe cu smburi, semine,
floricele de porumb, pete cu oase, bomboane, etc).
ntr-o alimentaie echilibrat nu este necesar aportul suplimentar de vitamine
sau minerale, ci doar de vitamina D.
Numrul de mese: de regul 5 mese 3 mese principale i 2 gustri.
Repartizarea meselor din punct de vedere caloric se face astfel: micul dejun
20-25% din calorii; prnz 40-45% din calorii; gustarea (ora 10 i 17) 10-15% din
calorii (fructe, compot, biscuii, prjituri de cas); seara 20-30% din calorii.
Orele de mas vor fi relativ fixe. ntre mese se poate da ap, suc de fructe, dar
dac ele scad apetitul vor fi oprite. Nu se vor da nainte de mas bomboane sau alte
dulciuri care scad apetitul.
Felul alimentelor
Alegerea alimentelor poate fi realizat n funcie de preferinele copilului, cu
condiia ca regimul alimentar s fie unul echilibrat.
Modul de pregtire al alimentelor se va apropia treptat de cel al adultului, astfel
nct pn la vrsta de 2 ani s nu se mai gteasc separat pentru copil.
132

Reguli: copilul va trebui s nvee s mestece bine, s mnnce singur, masa
copilului va fi ntotdeauna supravegheat de adult sau adolescent (s nu apar
accidente); copilul va avea ceaca lui separat i va fi nvat s bea numai din
ceaca lui (se evit pericolul de intoxicaie accidental). Este interzis alimentarea
forat, fiind considerat o cauz a anorexiei psihogene.

5.3 ALIMENTAIA PRECOLARULUI I COLARULUI
n aceast perioad de vrst, alimentaia se apropie n linii mari de cea a
adultului.
Nevoile calorice: 80-70 kcal/kg/zi ntre 3-6 ani; 65-50 kcal/kg/zi ntre 6-16 ani.
Regimul alimentar necesit: 15% proteine (din care 2/3 de origine animal), va
primi pe lng carnea de pui i vit i carne de porc, miel, mezeluri, brnzeturi
fermentate (cacaval, brnz topit, telemea); 25-30% lipide provenite din unt,
margarin, fric proaspt, smntn, uleiuri vegetale; 55-65% glucide, acestea
fiind reprezentate de pine, paste finoase, prjituri, fructe, legume.
Numrul de mese : precolarul va primi 3 mese principale i 2 gustri; colarul 3
mese principale i 1-2 gustri.
Repartiia caloriilor: pentru precolar- dimineaa 20-25% din calorii, dejun 40-45%
din calorii, gustare 10% din calorii, seara 20-30% din calorii; pentru colar- nca o
gustare de 5% dup mas, reducndu-se din cin.
Hrana zilnic are dou categorii de alimente: alimente zilnic controlate (pentru
a evita lipsa sau abuzul lor) lapte, carne, ou, grsimi, pine, finoase, zaharoase;
alimente ce se pot da n orice cantitate - fructe crude, legume, zarzavaturi, cartofi.
Greeli: lipsa gustrii, sau o cantitate insuficient de alimente poate duce la
hipoglicemie i randament sczut la nvtur; subnutriie sau tulburri
comportamentale prin greelile educaionale ale prinilor i anturajului; educaie
proast a copilului (n general prin cele auzite de la membrii familiei, musafiri).

133

5.4 ALIMENTAIA ADOLESCENTULUI
O particularitate o au necesitile nutriionale n perioada adolescenei,
acestea fiind mai mari dect n orice alt perioad a vieii, n principal datorit ritmului
accelerat de cretere i apariiei sexualizrii somatice, a maturizrii psihologice.

Nevoile energetice
Necesarul caloric n adolescen, n funcie de vrst i sex, este redat n tabelul X.
Tabel XII. Nevoile energetice la adolescent.
Vrsta 11-14 ani 15-18 ani
fete biei fete biei
kcal/kg/24h 50 60 40 50
kcal/24h 1950 2200 2140 2660
KJ /kg/24h 210 250 170 210
KJ /24h 9000 10000 9600 12000

Regimul alimentar: proteine 12-14%, lipide 30-35%, glucide 50-85%.
Numrul de mese: 3 mese principale + 1 gustare. Regimul va fi mbogit cu
oligoelemente, vitamine.
Cteva reguli n alimentaia adolescentului: va consuma cel puin 2,5 l lichide/zi (1
litru din alimente i 1,5 litri din ap); n alegerea grsimilor se va ine seama de
folosirea alimentelor care previn bolile cardiovasculare, cancerele, recurgndu-se la
alimente bogate n acizi grai mono- i polinesaturai; nu se restrng hidraii de
carbon pentru c cerealele aduc energie i substane nutritive necesare
organismului; se va crete ct mai mult posibil raia zilnic de legume bogate n fibre
vegetale (rol n reglarea tranzitului intestinal); se recomand evitarea alimentaiei de
134

tip fast-food, aceasta crescnd riscul dezvoltrii obezitii; se interzice cafeaua,
alcoolul, tutunul i condimentele iui.
Datorit nevoii crescute de independen, al impactului pe care anturajul l are
n formarea unor noi obiceiuri alimentare, precum i preocuprile adolescenilor
pentru imaginea i estetica corporal, exist riscul apariiei tulburrilor nutriionale,
ceea ce subliniaz nc o dat necesitatea unei diete echilibrate.