NATEREA NORMAL

Cuprins
Definiii i clasificare
Fiziologia parturiiei (fazele procesului naterii, maturaia miometrial i cervical,
contracia uterin, determinismul travaliului)
Anatomia craniului fetal i a pelvisului matern
Clinica naterii (semnele clinice, diagnosticul i stadiile travaliului, mecanismul de
natere)
Asistena la naterea n prezentaie cranian
Definiii
Este actul de a aduce pe lume o nou via
Ea este un fenomen natural ce are nc multe necunoscute
D p d v o!stetrical, naterea (parturiia) este ansam!lul fenomenelor ce duc la e"pulzia
ftului i a ane"elor fetale din organismul matern
#ravaliul const n prezena contraciilor uterine coordonate ce duc la dilatarea colului i
la e"pulzia ftului i a ane"elor sale
Clasificarea clinic a naterii
$odul de declanare (spontan, artificial)
$omentul declanrii (nainte de %&spt ' prematur, la termen i dup () spt '
postmatur)
Evoluie (natural ' eutocic, distocic)
#erminare (spontan, natural, artificial * cezarian)
Naterea normal
+atere pe cale vaginal
Ft n prezentaie cranian (craniul este prima parte anatomic fetal care se prezint la
str,mtoarea superioar a !azinului, co!oar i se dega-)
.
Ft la termen cu greutate medie statistic specific tipului de populaie (la noi este de
%)))g)
#imp optim (.)/.0 ore la primipar i 1/2 ore la multipar)
A!sena interveniilor farmacodinamice sau instrumentale
A!sena complicaiilor materno/fetale
Faele procesului !e parturiie
) 3inite uterin
. Activare (pregtirea uterului pentru travaliu)
0 #ravaliu4 % stadii (perioade)
5 6tergerea i dilatarea colului
55 E"pulzia ftului
555 E"pulzia placentei (delivrena)
% 5nvoluia postpartum
Faza 0
Este faza de calm a miometrului i a rigiditii cervicale
Este meninut prin in7i!area funciei contractile i stoparea tendinei uterului de a/i goli
coninutul
Faza 1
8regtirea uterului pentru travaliu
Clinic, este identificat cu ultimele zile de sarcin
#ransformri funcionale ale miometrului i colului (maturaia cervical, dezvoltarea
segmentului inferior i creterea irita!ilitii miometriale)
9nceputul naterii corespunde trecerii de la faza ) la faza .
Faza 2
Este perioada travaliului activ, adic faza C:D care duc la dilatarea colului i la e"pulzia
ftului
Are ( stadii (perioade)
5 6tergerea i dilatarea colului
55 E"pulzia ftului
0
555 E"pulzia placentei
5;8rimele 0/( 7 postpartum
Faza 3
Este faza de refacere a parturientei dup natere
Culmineaz cu involuia uterin i resta!ilirea fertilitii
Durata depinde de perioada de alptare
Elementele naterii
:n motor4 contracia uterin (C:)
:n o!stacol4 colul, care va suporta mai nt,i o maturaie, apoi se va dilata su! influena
C:
:n mo!il4 prezentaia fetal
:n defileu osos4 pelvisul matern
Con!iiile tra"aliului
8entru ca s se produc travaliul, uterul tre!uie s se contracte sincron, iar cervi"ul s se
dilate, ceea ce, aparent, sunt 0 aciuni opuse
3a sf,ritul sarcinii, uterul tre!uie pregtit pentru a produce contracii coordonate i
suficient de puternice ca s determine dilatarea colului i co!or,rea ftului
Maturaia corpului i colului uterin
Corpul uterin i colul sunt at,t de diferite n ce privete compoziia tisular, funcia i
controlul, nc,t se poate spune c sunt organe separate
Corpul uterin este alctuit aproape n ntregime din musculatur neted, n timp ce colul
uterin este compus predominant din esut con-unctiv fi!ros
Corpul uterin rm,ne pasiv, tcut pe parcursul sarcinii i devine activ, contractil n
travaliu
Colul tre!uie s ndeplineasc un rol activ de a se menine nc7is n timpul sarcinii, rol
care se transform ntr/o nmuiere pasiv i dilatare pe parcursul travaliului
#onciunile permea$ile
%
<unt arii ale mem!ranelor celulelor miometriale adiacente, specializate n facilitarea
difuziunii ionilor i moleculelor mici de la o celul la alta
=ol n sincronizarea contractilitii uterine
Formarea >8 se afl, cel puin n parte, su! dependen genomic matern, fc,nd parte
din fenomenele de maturaie miometrial
Maturaia colului
Colul uterin este structurat s prote-eze sarcina, s reziste presiunii cauzat de staiunea
!iped i de contraciile ?ra"ton/@icAs
:terul non gravid4 2)B ap, iar cele 0)B de esut sec sunt constituite n proporie de
2CB din colagen
<e produce n ultimul trimestru de sarcin, dar poate fi foarte rapid, nsoind contracia
uterin
Const din nmuierea (ramolirea) colului i scderea rezistenei la dilataie
3anurile de colagen se rup, iar fragmentele sunt solu!ilizate de enzime proteolitice
Dlicosaminglicanii (dermatan i condroitin) sunt nlocuii de acidul 7ialuronic 7idrofilic,
cresc,nd, astfel, coninutul n ap al su!stanei fundamentale
<corul ?is7op este cel mai utilizat (internaional) pentru aprecierea maturrii colului
Re%larea maturaiei cer"icale
Estrogenii4 D@EA (precursor al estrogenilor), estradiol valerat n gel cervical (Ca!rol)
$ifepristona4 antiprogesteron puternic
8rostaglandinele F
0
E i E
0
=ela"ina4 structur apropiat insulinei
$eta!oliii acidului ara7idonic (leucotrienele)
;58 (vaso/intestinal polipeptide)4 vasodilatatoare puternice
Contracia uterin
Mecanismul contraciei uterine
Este asemntor cu cel al muc7iului striat i rezult din interaciunea ciclic dintre
filamentele de miozin i actin
8roducerea interaciunii necesit fosforilarea lanurilor uoare ale miozinei su! aciunea
unei Ainaze $3CF (mGosin lig7t c7ain Ainase)
(
Activitatea $3CF depinde de concentraia intracelular a CaHH i de cea a A$8/ului
ciclic
Re%larea contraciei uterine
8rincipalul factor de reglare a contraciei uterine este concentraia intracelular a CaHH
9n prezena CaHH, caldesmonul leag comple"ul Ca/calmodulin (alt protein
contractil), fiind disociat de actin
Comple"ul Ca/calmodulin activeaz $3CF, care autorizeaz interaciunea actin/
miozin
9n a!sena CaHH, caldesmonul (protein contractil) leag actina i intercepteaz reacia
cu miozina
Creterea cA$8 activeaz o protein/Ainaz capa!il s fosforileze $3CF, ceea ce o face
inactiv, prin diminuarea afinitii sale pentru calmodulin, opun,ndu/se astfel contraciei
Canalele !e Ca&&
Canalele de CaHH -oac un rol fundamental n reglarea intrrii CaHH n citoplasm, deci
n contracie
Canale volta-/dependente (;IC)4 CaHH intr n momentul apariiei potenialului de
aciune
Canale 3 (long lasting) sunt ma-oritare i sunt active pe toat perioada sc7im!rii de
potenial
Canale# (transient) (.CB) sunt active doar pentru un scurt moment dup sc7im!area
potenialului de mem!ran
Fenomenele ce !uc la creterea Ca&&
Depolarizarea mem!ranei plasmatice indus de potenialele de aciune4 canalele calcice
dependente de volta- (;IC';olta-e operated c7annels)
3egarea unui agonist la receptorul su mem!ranar4 desc7iderea unui canal receptor/
dependent (=IC ' receptor operated c7annel)
<timuli mecanici ai celulelor musculare4 desc7iderea canalelor sensi!ile la alungire
(<tretc7 Activated C7annels)
Eli!erarea CaHH stocat n reticulul sarcoplasmatic de ctre inozitoltrifosfat (vasopresina
i agonitii alfa/adrenergici)
C
Aflu"ul de CaHH este controlat de o $gHHJCaHHJA#8/az mem!ranar
Determinismul tra"aliului
8rostaglandinele constituie mediatorul final comun al parturiiei
Fenomenele iniiatoare ale travaliului sunt cele ce duc la sinteza de prostaglandine, fiind,
deci, situate n amonte de aceasta
9n aceste mecanisme intervin diveri factori materni, fetali i de mediu
Ftul pare s e"ercite influena cea mai important n declanarea travaliului
Rolul ftului 'n iniierea tra"aliului
Em!rionii de ovine cu durat de gestaie scurt (.(. de zile) sau lung (.C) de zile) au
fost transferai la oi de diverse rase, n aa fel, nc,t s se o!in sarcini gemelare mi"te
(cu c,te un fetus din fiecare ras)
Durata gestaiei a fost cea a geamnului cu durata scurt de gestaie, la care semnalul
7ormonal apare astfel mai devreme
Acest lucru demonsteaz importana genomului fetal n mecanismul parturiiei
E"ist o maturaie a a"ului 7ipotalamo/7ipofizo/suprarenalian fetal n apropierea
termenului, marcat de o cretere a activitii C=F i de rspunsul AC#@ la acesta
9n caz de anencefalie, se produce o dispersie a termenelor de natere, ceea ce duce la
concluzia c <+C fetal intervine n reglarea fin a duratei sarcinii
3ic7idul amniotic, produs mai ales de ft, conine o su!stan de 1) Ada, denumit
gravidin (Kilson), care in7i! producia de 8D E0 (maturaia cervical i stimuleaz
contracia uterin)
Alt factor amniotic de %) Ada (Ca!rol) care in7i! 8DE0 i care dispare progresiv, n 1
zile dup moartea ftului n uter
Declanarea travaliului ar putea rezulta prin anularea in7i!iiei e"ercitat de lic7idul
amniotic asupra sintezei de prostaglandine la termen
(rosta%lan!inele
Acioneaz at,t asupra maturaiei cervicale, c,t i asupra contractilitii miometriale
Administrarea prostaglandinelor e"ogene poate induce travaliul, oricare ar fi termenul de
natere
Administrarea de droguri ce in7i! sinteza de prostaglandine prelungete gestaia
1
Fosfolipaza A0, ce permite eli!erarea acidului ara7idonic, principalul precursor al
sintezei prostaglandinelor, este prezent n mem!rana fetal, decidu i miometru
Corionul i, mai ales, amniosul, produc aproape e"clusiv 8DE
0
, n timp ce decidua
produce 8DE
0
i 8DF
0
E
8D5
0
este produs numai n miometru
()E
*
+ ()F
*
+ (),
*
8DE
0
4 maturaia cervical
8DF
0
E i 8DE
0
stimuleaz contracia uterin
8D5
0
(prostaciclina) este rela"ant pentru musculatura vascular i miometrial
Ali meta$olii ai aci!ului ara-i!onic
3eucotrienele ?( i 8AF induc contracia miometrial
@E#E (acidul @idro"i/Eicosa/#etra/Enoic) este implicat n maturaia cervical
O.itocina
I"itocina crete intensitatea contraciei n momentul travaliului, dar nu pare s intervin
n declanarea lui
+u are nici un efect asupra maturaiei cervicale
Concentraia de o"itocin nu crete nainte de faza clinic a travaliului, dar receptorii
pentru o"itocin cresc moderat n cursul sarcinii i !rusc cu puin naintea travaliului
=eglarea concentraiei receptorilor la o"itocin este steroido/dependent, fiind indus de
estrogeni i in7i!at de progesteron
/loca0ul pro%esteronic 1Csapo2
8r!uirea nivelului progesteronului plasmatic matern pare a fi factorul responsa!il de
sinteza crescut de 8D la multe specii animale
8rogesteronul e"ercit o aciune in7i!itorie asupra fosfolipazei A
0
, enzim responsa!il
de producia acidului ara7idonic li!er, principalul precursor al 8D
3a femeia gravid aproape de termen nu s/a demonstrat scderea progesteronului
plasmatic
:tilizarea antiprogesteronului =: (21 confirm c in7i!area progesteronic favorizeaz
aciunea unor ageni stimulani, cum ar fi o"itocina sau prostaglandinele
&
Raportul estro%en3pro%esteron
=aportul plasmatic rm,ne constant n parturiie
</a demonstrat, ns, creterea la termen a estrogenilor produi la nivelul mem!ranelor i
esuturilor uterine
Estrogenii sunt capa!ili s in7i!e producia placentar de progesteron
Ar putea e"ista o modificare a raportului la nivel tisular, ceea ce ar promova apariia
-onciunilor permea!ile i a receptorilor la o"itocin iJsau la prostaglandine
Concluii
,niierea parturiiei4 modificri endocrine n spaiul utero/placentar prin contri!uii
materne, fetale i placentare4
Cresc estrogenii ( sensi!ilitatea uterin la o"itocin i stimuleaz sinteza 8D)
<cade progesteronul ( supresia activitii miometriale)
Cresc 8D E0, 8D F0/alp7a din decidu, amnios i c7orion
Meninerea parturiiei4 o"itocina
Anatomia craniului fetal i a pel"isului matern
Ftul la termen
8oate fi asemnat cu un ovoid, care, dpdv o!stetrical, are % segmente importante4
capul, umerii i pelvisul
/olta cranian
cranian este constituit din urmtoarele oase4 0 frontale, 0 parietale, 0 temporale i osul
occipital
Aceste oase sunt separate prin suturi, iar la nt,lnirea lor iau natere fontanelele
5uturile $olii craniene
<utura metopic4 ntre cele dou oase frontale
<utura sagital4 ntre cele dou oase parietale
<utura coronar4 ntre oasele frontale i cele parietale
2
<utura lam!doid4 ntre cele dou oase parietale i osul occipital
Fontanela anterioar
$area fontanel sau !regmatic4 ntre sutura metopic, sagital i cele coronare
I putem uor identifica datorit conformaiei sale rom!oidale
Fontanela posterioar
$ica fontanel sau lam!doid4 are form triung7iular i este situat la unirea oaselor
parietale cu occipitalul
Constituie, alturi de sutura sagital, elementul de reper n sta!ilirea diagnosticului de
varietate de poziie a prezentaiei cefalice
Diametrele principale ale craniului 1cm2
<upraoccipitomentonier ' .%,C (A 8)
Iccipitomentonier ' .% (A 8)
Iccipitofrontal ' .0 (A 8)
<u!occipitofrontal ' .),C (A 8)
<u!occipito!regmatic ' L,C (A 8)
?iparietal ' L,C (transvers)
<u!mento!regmatic ' L,C (vertical)
Circumferinele craniului
$are ' %2 cm (trece prin punctele diametrului ma"im)
$ic ' %% cm (trece prin punctele diametrului su!occipito!regmatic)
Diametrele umerilor i pel"isului
?iacromial ' .0,C cm (cu reducere prin tasare)
?itro7anterian ' L cm (reducere prin tasare)
<acropreti!ial ' .0,C cm
/ainul o$stetrical
<tr,mtoarea superioar
L
<tr,mtoarea mi-locie
<tr,mtoarea inferioar
Diametrele str6mtorii superioare
A8 (con-ugata vera) .),Ccm
#ransvers .%,Ccm
I!lice .0cm
Diametrele str6mtorii me!ii i inferioare
<tr,mtoarea mi-locie
A8 ..cm
?ispinos ..cm
<tr,mtoarea inferioar
A8 ..Ccm
?iisc7iatic ..cm
I!lice ..cm
CL,N,CA TRA7AL,8L8,
Dia%nostic poiti" i !iferenial
#ravaliu
C:D progresive ca intensitate i durat
Col dilatat M 0cm
C: nu pot fi oprite prin antispastice
Fals travaliu
C:D neregulate,cu intervale lungi ntre C:D i intensitate nemodificat
Col nedilatat
C: se opresc la antispastice
(erioa!ele 1sta!iile2 naterii
5 6tergerea i dilatarea colului
55 E"pulzia ftului
.)
555 E"pulzia placentei (delivrena)
5; 3e7uzia imediat4 primele 0/( 7
(erioa!a ,
Dureaz n -ur de 2 ore la primipare i C ore la multipare
<e sf,rete c,nd dilataia colului este complet i prezentaia co!or,t ia contact cu
planul ridictorilor anali
C:D
Completarea formrii segmentului inferior
<curtarea, tergerea i dilatarea colului
=uperea pungii apelor
Anga-area i co!or,rea prezentaiei
Con!uita 'n perioa!a ,
$onitorizarea matern
$onitorizarea fetal
$onitorizarea progresiunii travaliului
C:D
<tarea colului
<tarea mem!ranelor
8rogresiunea prezentaiei
Monitoriarea C8D
Caracteristici
Dureroase, spontane, involuntare
=itmice (evolueaz ciclic) i intermitente (urmate de o perioad de rela"are)
#otale (contracie unic, glo!al)
8rogresive ca intensitate, frecven, durat
8arametrii fizici
5ntensitate sau amplitudine (mm@g)
..
Durat (sec)
Frecven (nrcontracii J.) min)
=itmicitate
Clinic, se face cu m,na aezat pe uterul mamei i se noteaz tonusul !azal uterin dintre 0
contracii uterine, intensitatea, durata, frecvena i ritmicitatea C:D
#ocograma4 nregistrarea C:D
Dup coala din $ontevideo produsul dintre intensitatea i frecvena C:D (5c " Fc)
definete activitatea uterin i se e"prim n uniti $ontevideo (:$)
9n timpul perioadelor 5 i 55 activitatea uterin crete de la 2)/.C) :$ la 0C)/()) :$ n
e"pulzie
Monitoriarea fetal
Ascultarea ?CF/urilor cu stetoscopul o!stetrical (sau cu sistem ultrasonic Doppler)
concomitent cu luarea pulsului matern (+ ' .0)/.1) !tJmin)
<uferina fetal4 N.0) sau O.1) !tJmin
Colegiul American al I!stetricienilor i Dinecologilor (.LL0)4 la %) min n perioada 5 i
la .C min n perioada 55
9n sarcinile cu risc o!stetrical crescut4 monitorizarea continu, cu evaluarea traseului la
.C min n per 5 i la Cmin n per 55
Monitoriarea matern
8oziia4 decu!it lateral st,ng
<emnele vitale4 8, #, #A
Analgezia4 se iniiaz la 0/% cm dilataie (peridural)
Administrarea parenteral de lic7ide
Monitoriarea !ilataiei
<e apreciaz prin tueu vaginal (#;) i se msoar n cm
Monitoriarea !ilataiei
3a primipare, scurtarea i tergerea colului preced dilataia
3a multipare, acestea sunt simultane
.0
Cur$a Frie!mann
Faza de laten4 p,n la 0/% cm (2 ore)
Faza de dilataie activ (.,0 cmJ7 la primipare, .,C cmJ7 la multipare)
faz de acceleraie p,n la (/C cm
faz de pant ma"im p,n la 2 cm
Faza de decceleraie (. cmJ7 la primipare, 0 cmJ7 la multipare) ntre 2/.) cm
5tarea mem$ranelor
8unga apelor ' poriunea de mem!rane (amnios i corion) i lic7id amniotic situate
naintea prezentaiei
=oluri4 e"citator al receptorilor colului uterin, termic, protecie antimicro!ian, lu!refiant
pentru ft
=uperea pungii apelor
<pontan
Artificial
8rematur ' nainte de travaliu
8recoce ' la nceput de travaliu (dilataie mic)
#empestiv la dilataie de 1/& cm
#ardiv la dilataie complet
Ruperea artificial a mem$ranelor
e"pune colul cu valve, se rup mem!ranele cu o pens, n timpul unei contracii uterine
<e e"ecut #; i se ascult ?CF
<e apreciaz aspectul i cantitatea de lic7id amniotic scurs
9n sarcinile la termen i n prezentaie cranian flectat, mem!ranele se rup la 1/& cm
dilataie
9n naterea prematur i n prezentaia pelvian, se rup la dilataie complet
9n orientrile transverse, nu se rup mem!ranele
Dia%nosticul !e mem$rane rupte
E" valve4 evidenierea 3A ce se scurge
Ecografie (3A redus)
.%
#estul la +itrazim (p@ O 1,C)
#estul colorrii cu al!astrul de +il a celulelor scuamoase fetale din lic7idul recoltat
5n-ectarea de al!astru Evans n sacul amniotic prin amniocentez
=eacia PeiQang R
Riscurile rupturii mem$ranelor
8rola!area cordonului om!ilical, dac prezentaia nu e fi"at
5nfecie amniotic, dac naterea se prelungete O 0( de ore
Declanarea imediat a naterii, dac sarcina este la termen
(ro%resiunea preentaiei
<e apreciaz, prin #;, altitudinea prezentaiei n raport cu aria str,mtorii superioare
Craniul poate fi4 mo!il, aplicat, fi"at, anga-at, co!or,t
5ndicii Fara!euf4 555 (fi"at), 55 (anga-at), 5 (co!or,t)
9n perioada 5 se produc primii 0 timpi ai mecanismului de natere (anga-area i co!or,rea
prezentaiei)
,n!icii Fara$euf
Fara!euf 5554 ntre craniu i sacru ptrund % degete (craniu fi"at)
Fara!euf 554 0 degete (craniu anga-at)
Fara!euf 54 . deget (craniu co!or,t)
Mecanismul !e natere
#impii principali
Anga-area ' trecerea prezentaiei prin str,mtoarea superioar
Co!or,rea ' parcurgerea e"cavaiei
Dega-area ' depirea str,mtorii inferioare
#impii complementari
fle"ie
rotaie intern
rotaie e"tern
.(
An%a0area
Irientare ' craniul se situeaz cu diametrul su mare (occipito/frontal de .0 cm) pe unul
din diametrele o!lice ale !azinului (de o!icei, diametrul o!lic stg ' .0,C cm)
Fle"iune ' craniul i su!stituie diametru occipito/frontal cu cel su!occipito/frontal de
.),C cm
Circumferina mare a craniului trece prin str,mtoarea superioar
9n !azinele normale, anga-area se face sinclitic
<inclitism4 sutura sagital este pe diametrele o!lice
Asinclitism anterior4 sutura sagital este mai aproape de sacru, parietalul anterior co!oar
primul
Asinclitism posterior4 sutura sagital este mai aproape de pu!e, parietalul posterior
co!oar primul
Co$or6rea i rotaia intern
Craniul co!oar pe diametrul de anga-are i roteaz cu occipitul spre pu!is
=otaie de (C grade n varietile anterioare i de.%C grade n varietile posterioare (pot
efectua i o rotaie mic i a-ung n I<)
Anga-area umerilor n cellalt diametru o!lic
(erioa!a a ,,9a
9ncepe n momentul c,nd dilatarea colului este complet i se termin cu naterea ftului
E.pulia ftului
Durata medie este de ()/C) min la primipare i 0) min la multipare
C:D se succed la intervale scurte (./0 min) i dureaz C)/1) sec
?CF/urile tre!uie monitorizate n e"pulzie dup fiecare contracie
?radicardia este normal dac ?CF/urile revin la normal dup contracie (apare prin
compresiunea capului fetal n canalul de natere)
/ra!icar!ia 'n e.pulie
Compresiunea normal a capului fetal
=educerea perfuziei placentare (C:D puternice)
Dezlipirea placentei n unele locuri
.C
Circular de cordon sau cordon scurt
De%a0area craniului i rotaia e.tern
Craniul fetal i trece marea circumferin prin str,mtoarea inferioar, prin -g7ea!ul
ventro/dorsal al ridictorilor anali i prin orificiul vulvar
Craniul fetal se dega- prin defle"iune
Idat dega-at, craniul e"ecut rotaia e"tern
:merii sufer rotaia intern (diametrul !iacromial de.0 cm a-unge n diametrul antero/
posterior al str,mtorii inferioare)
De%a0area umerilor
<e dega- nt,i umrul anterior p,n ce deltoidul apare su! simfiz (se nlocuiete astfel
diam !iacromial cu cel su!a"ilo/acromial)
Apoi se ridic trunc7iul i se dega- umrul posterior
=estul trunc7iului i pelvisului nu pun pro!leme de dega-are
(erioa!a a ,,,9a
E.pulia placentei 1!eli"rena2
Dureaz apro" %) min
Durata ma"im admis clasic ' 0 ore
8resupune4 dezlipirea, co!or,rea i e"pulzia placentei
Deli"rena
<pontan (CB) ' su! efectul contraciilor uterine i a!dominale, fr intervenia
o!stetricianului
+atural (L)B) ' desprindere i co!or,re spontan, e"tragere din vagin de ctre
o!stetrician
Diri-at ' prin administrare de su!stane ocitocice sau uterotone (o"itocin sau ergomet) n
momentul dega-rii craniului
Artificial (CB) ' e"tracia manual de placent
.1
Decolarea placentei
Dup e"pulzia ftului se instaleaz un repaus fiziologic de .)/.CS cu contracii
nepercepute de parturient, care determin g7emuirea placentei
;ilozitile crampon se ntind, trag de caduc, produc,nd zone de cliva- cu ruptura
vaselor i apariia 7ematomului retroplacentar, ce decoleaz n continuare placenta i
mem!ranele
Decolarea se produce iniial4
9n centrul placentei, c,nd placenta este inserat pe fundul uterin (modul
?audeloTue)
<pre periferie, c,nd placenta este inserat pe peretele lateral (modul Duncan)
@emostaza se produce prin retracia fi!relor musculare din stratul ple"iform (Uligaturi
viiV)
<c7ultze/?audeloTue
Duncan
5emnele !ecolrii placentei
:terul devine glo!ulos, ferm i ascensioneaz
De!aclu sanguin (apro" .))/%)) ml)
Co!or,rea treptar a cordonului om!ilical
#;4 placenta n vagin
$anevra A7feld4 se mpinge n -os uterul i se o!serv micarea cordonului la vulv
Dac el rm,ne pe loc i nu ascensioneaz dup eli!erarea uterului, placenta e decolat
$anevra FWstner4 apsarea cu v,rful degetelor deasupra simfizei pu!iene, ascensioneaz
corpul uterin
Dac placenta este decolat, pensa aplicat razant pe cordon la nivelul vulvei, va rm,ne
pe loc
Dac placenta nu este decolat, aceast pens mpreun cu cordonul va ascensiona

Te-nica !eli"rrii naturale

I!stetricianul susine cordonul i, la apariia placentei n fanta vulvar, o prinde cu
am!ele m,ini i o rsucete, produc,nd dezlipirea n ntregime a mem!ranelor
<e apas pe fundul uterului pentru a elimina placenta din vagin
.&
Te-nica e.traciei manuale !e placent
<u! anestezie general se ptrunde cu m,na dr, av,nd g7id cordonul, p,n n cavitatea
uterin
$,na stg susine i co!oar fundul uterinX cu latura cu!ital a palmei dr se decoleaz
placenta de pe peretele uterin de la margine spre centru
(erioa!a a ,79a
3e7uzia imediat (primele 0/( ore postpartum)
8erioada de consolidare a 7emostazei
<e realizeaz Uglo!ul de siguran 8inardV (uterul !ine contractat, dur)
8arturienta este reinut n sala de travaliu, urmrindu/se4 8, #A, coloraia mucoaselor,
diureza, s,ngerarea vaginal, prezena glo!ului de siguran
NATEREA E8TOC,C
1:N (RE;ENTA<,E CRAN,AN2
(reentaia cranian
Definiie4 ;arietate de prezentaie cefalic caracterizat de atitudinea de fle"iune ma"im
a capului
Frecven4 L1B din cazuri
8unct de reper4 occiputul
(oiii i "arieti !e poiie
8oziii4 dreapt sau st,ng, n funcie de partea n care se afl spatele fetal
;arieti de poziie4 raportul dintre reperul prezentaiei i e"tremitile diametrelor
str,mtorii superioare
I5<A, I5D84 pe diametrul o!lic st,ng
I5DA, I5<84 pe diametrul o!lic drept
I5<#, I5D#4 pe diametrul transvers
I8, I<4 pe diametrul antero/posterior
Dia%nostic
.2
5nspecia4 uterul de form ovoidal, cu a"ul mare longitudinal
8alparea4 metoda 3eopold
. acomodarea
0 nlimea fundului uterin
% palparea polului fetal de la segmentul inferior (pol fetal rotund, regulat, dur,
nedepresi!il)
( palparea polului fetal de la fundul uterin
C palparea flancurilor
Auscultaia4 ?CF la mi-locul liniei spino/om!ilicale dr sau stg
#;4 prezentaie, varietate de poziie, altitudinea prezentaiei
Ecografia
Mecanismul !e natere
#impul . 4 anga-area cu orientarea i fle"iunea craniului fetal
#impul 04 co!or,rea cu rotaia intern
#impul %4 dega-area cu rotaia e"tern
Con!uita
3a internare4 anamnez H e"amen clinic general H e"amen o!stetrical corect i complet
Con!uita 'n sala !e natere
<e urmresc elementele evolutive ale travaliului4 (C:D, dilataia, starea mem!ranelor,
progresiunea prezentaiei, monitorizarea materno/fetal)
Diri-area travaliului prin antispastice, tocolitice (7ipertonie/7iperAinezie) sau ocitocice
(7ipotonie/7ipoAinezie)

=A$ se face la 1/& cm dilataie pe o prezentaie fi"at (dac nu s/au rupt spontan)
3a dilataie complet i craniu co!or,t, gravida este aezat pe masa de natere
I!stetricianul infiltreaz cu anestezice prile moi, realiz,nd la nevoie secionarea lui
(epizio/perineotomie)
Corecteaz eventual dinamica insuficient
Diri-eaz e"pulzia, prote-,nd de distensie !rusc perineul
.L
Idat craniul dega-at, se controleaz e"istena circularei de cordon (seciunea acesteia),
apoi se aspir mucozitile !ucofaringiene
<e completeaz rotaia e"tern a craniului, tracion,ndu/l, n acelai timp, n -os, p,n la
dega-area umrului anterior
Apoi se sc7im! sensul de traciune (n sus) cu dega-area umrului posterior i apoi al
ntregului corp al ftului
,nspecia placentei postpartum
0)