Datele anamnestice provin de la mama.

Motivele internarii:
Prezint pacienta M.T., in varsta de 15 ani, din mediu urban, se interneaza in data de 25.03.2011
pentru: inapetenta cu scadere ponderala (aproimativ 5!" in 2 saptamani#, re$uz alimentar, tulburari de
sc%ema corporala, dispozitie depresiva, an%edonie, ruminatii pe tema bolii, de$icit de atentie si
concentrare, neliniste psi%omotorie, iritabilitate, tensiune intrapsi%ica, inversiune a$ectiva $ata de
mama, comportament opozitionist, plans $acil.
Antecedente heredo-colaterale
tata & 'T(
mama & bulimie la varsta de 1) ani, anoreie mentala si atacuri de panica la varsta de 1* ani, in
prezent urmeaza tratament cu +olo$t.
Antecedente personale fiziologice:
provine din prima sarcina a mamei, cu evolutie a$irmativ $iziolo"ica, sarcina suprapurtata(cu
12 zile peste termenul maim#, ,arsta "estionala-.luni, /-3200", (P/(0-.
menar%a & la 12 ani, re"ulat
amenoree & din au"ust 2010
Antecedente personale patologice:
dislalie polimor$a 1 2ani
convulsii $ebrile & )ani
tulburare anios1depresiva & 12 ani
"astrita cronica & 1) ani
Dezvoltarea psihomotorie: corespunzatoare pe etape de varsta
Conditii de viata si mediu:
eleva clasa a 231a
$umeaza de aproimativ o saptamana, 415 ti"ari6zi
Medicatie:
7eium
Diazepam
+olo$t
Medicatia a $ost intrerupta de mama $ara acordul medicului.
Stare la internare:
8tare "enerala mediocra. Te"umente si mucoase palide. ($ebrila. (petit diminuat. /-)5 !".
Micropolioadenopatie laterocervicala bilaterala. 9radicardie sinusala (,-53b6min, ritm re"ulat,
abdomen moale suplu sensibil la palpare in epi"astru. T(-1026*1mm'". 8tetacustic pulmonar in
limite normale, :0-15resp6min, $ara semne de iritatie menin"eala.
Istoricul de viata:
Pacienta provine dintr1o $amilie le"al constituita. ;opil unic, locuiesc la bloc, apartament cu )
camere (mama, tata si pacienta#. Tatal, )2 ani, de pro$esie in$ormatician este descris de catre pacienta
ca <un dur care o brusc%eaza, impulsiv, a"resiv si nemultumit de ea < . Mama, )2ani, director la o
$irma, pacienta a$irma ca are o <relatie tensionata cu mama= si ca mama <ii doreste raul si o controleaza
permanent=. Parintii au divortat cand pacienta avea 3,5 ani, pacienta locuind cu mama, bunica si
stabunica timp de 1,5ani, iar apoi doar cu mama pana la varsta de 11ani cand tatal a acceptat impacarea
cu mama pentru a1i $i bine pacientei, de la impacare pana in prezent a$irmativ relatiile in $amilie au $ost
tensionate si con$lictuale, intre parintii neeistand relatii intime. Din a$irmatiile pacientei si mamei
retinem ca in copilarie pacientei i s1a acordat toata atentia si i s1a dat tot ceea ce si1a dorit. ($irmativ,
pacienta nu se intele"e cu niciun cole" la scoala, deoarece cole"ii nu indeplinesc criteriile impuse de ea
(<nu sunt destul de inteli"enti=, <nu invata $oarte bine=, <nu arata bine=# si nu are nici o prietena.
Istoricul bolii:
Pacienta in varsta de 1* ani, cunoscuta in ;linica 7P2 din anul 1..4 cu dia"nosticul de balbism,
$obii speci$ice, sterotipii si tulburare anios1depresiva, in urma cu 2 ani a inceput dieta Monti"nac (cu
ecluderea alimentelor in mod pro"resiv si sport intens#, de aproimativ 1 an mesele s1au redus
pro"resiv (avea senzatie de arsura si plenitudine "astrica#, cu 2 saptamanii inaintea internarii prezinta
inapetenta 1masa 6zi seara $ormata din biscuitii sau $ructe uscate cu scadere ponderala (aproimativ 5!"
in 2 saptamani#, re$uz alimentar, tulburari de sc%ema corporala, dispozitie depresiva, an%edonie,
ruminatii pe tema bolii, de$icit de atentie si concentratie, neliniste psi%omotorie, iritabilitate, tensiune
intrapsi%ica, inversiune a$ectiva $ata de mama, comportament opozitionist, plans $acil. Pacienta a$irma
ca <imi place sa ma autodistru"=, <imi place durerea de stomac si senzatia de $oame=, <imi place sa1o
vad pe mama su$erind=, <vreau sa detin controlul asupra mancarii si corpului =.

Examen clinic:
Examen somatic: T-1*5cm, /-)5!", 2M;-15..5!"6m21subponderala. t-35,*
Te"umente si mucoase palide, des%idratate, descuamate la nivelul membrelor superioare,
in$erioare si abdomenului, par $riabil, oc%ii incercanati. Tesut con>unctiv adipos slab reprezentat.
9radicardie sinusala (,-53b6min. (bdomen moale, dureros la palpare in epi"astru, tranzit intestinal
absent de )zile , amenoree din au"ust 2010. :ara alte modi$icari.
Examen neurologic: $ara semne de $ocar acut
Examen psihic al starii actuale:
Pacienta in tinuta de strada, in"ri>ita cu i"iena corporala pastrata. Orientata temporo1spatial
auto si allopsi%ic si situational. Campul actual de constiinta 1 clar. Contactul psihic 1 se realizeaza cu
usurinta. Contactul vizual 1 se pastreaza intermitent pe durata interviului. Mimica - trista, gestica 1
redusa. Vorbire 1 usor bradilalica, ton 1 lamentativ. Atentie 1 %ipoproseie de $iare si persistenta,
memorie 1 usoara %ipomnezie de evocare. Perceptie 1 tulburari de sc%ema corporala (se vede "rasa#,
$enomen de %alucinoza (o vede uneori pe mama in salon#. Gandire - stima de sine scazuta, idei de
incapacitate si inutilitate, ruminatii pe teme eistentiale si pe tema bolii. Afectivitate - dispozitie
depresiva, an%edonie, neliniste psi%omotorie, tensiune intrapsi%ica ( inversiune a$ectiva $ata de mama#.
Comportament 1 plans $acil, comportament opozitionist, autoa"resivitate ( pacienta si1a autoprovocat
leziuni prin taiere la nivelul antebratului st"#, re$uz alimentar. Apetit - alimentar diminuat. Somn
nocturn - a$irmativ $ara modi$icari. Insight & absent.
Examen psihologic:
ivel mental 0aven ?2-120
!rofilul "onsebach
tendinta la re$uz si retinere
coartare a$ectiva
indici de neincredere si suspiciune
8entiment de insecuritate marcata
indici de izolare si depresie
stima de sine $oarte scazuta
a"resivitate puternic re$ulata
Desenul arborelui evidentiaza:
sentiment de limitare, deprimare
izolare, sentiment de dezradacinare din relatii $undamentale si vital
tendinte blocate, indici de traume
8entimentul de a $i neinteles.
!rofilul Szondi
stare critica a relatiei obiectuale resimtite ca $rustrata, marcata stare de insatis$actie
in decizie: ambivalenta1 a abandona sau nu tentativa de a obtine placere de la obiectele din
mediu (stare resimtita ca epuizanta si deprimanta#
situatie etrem de tensionata in interiorul @ului. @$ortul permanent de intele"ere si prelucrare
intelectuala (!A# a trebuintelor a$ective ce analizeaza @ul (pA#, "enereaza o stare de tensiune si
con$lict intre intelect si emotii, intre dorinta de a $uziona cu <obiectele=din eterior si cea de
detasare de acestea (in tendinta spre o autosu$icienta narcisica a personalitatii#.
;onstientizarea si incercarea de conceptualizare a elementelor acestui con$lict, "enereaza o stare de
tensiune si o an"oasa de dezinte"rare.
Problemele a$ective sunt <suprainvestite= si determina un consum ea"erat de ener"ie pentru
intraspectie si intele"ere de sine.
Tensiune in s$era a"resivitatii (s1# dar neacceptata & tendinta spre culpabilitate, sentiment de
incapacitate, instabilitate datorata %ipersusceptibilitatii la insulte reale si ima"inare.
$actor important $iind evaluarea "lobala ne"ativa a propriei personalitati.
;oncluzie: 2ndici de depresie
Tendinte paranoide
Consult pediatrie:
(2*.03.2011# 8tare "enerala mediocra, apatica. Te"umente si mucoase usor palide, oc%ii
incercanati. Microadenopatie laterocervicala bilaterala. Pulmonar stetacustic: M, prezent bilateral, $ara
raluri, :0-15resp6min. ;ardiovascular stetacustic & z"omote cardiace ritmice bine batute, bradicardice,
(,-50b6min, ritm re"ulat, $ara su$luri. T( sistolica-105mm'", $arin"e si cavitate nazala de aspect
normal. (bdomen moale, suplu, sensibil la palpare in epi"astru, $icat si splina in limite normale, lo>e
renale libere, /iordani 1, mictiuni $iziolo"ice, $ara semne de iritatie menin"eala.
(05.05.2011# (n"ina acuta. ;onvalescent Pneumonie interstitiala.
Examene paraclinice:
EE#: traseu cu ritm tet%a delta usor iritativ in derivatiile TP
"adiografie pulmonara: (la internare# Transparenta normala a campurilor pulmonare. ;ord
normal. (03.05.2011# Tesut interstitial peribron%oalveolar in$ra%ilar bilateral accentuat. ;ord normal
Consult cardiologic:
E$#: 08 re"ulat, bradicardic )5b6min, a ?08-A*0"rade, traseu electric normal. 9radicardia
este secundara aportului caloric $oarte mic, insu$icient pentru nevoile miocardului,
T(-556*0mm'". (cuza dureri epi"astrice, se instituie P@, cu (rnetin 1ml, apoi continua cu
Bansoprazol per os 21tb, 15 m".
Eco cardiac: cord normal, $unctie sistolica normala, moderata dis$unctie diastolica. 81a instituit
tratament cu Mio$ilin cpr 100m" p.o. 2162cpr6zi.
Consult endocrinologic: T8', :T3, :T) cu valori ale :T3 si :T) la limita in$erioara a
valorilor normale, %ipotiroidismul subclinic se datoreaza denutritiei din patolo"ia de baza si nu necesita
tratament cu @utCro, dar ramane in epectativa clinica endocrinolo"ica.
Consult gastro-enterologic: 9azinet ampular bilateral
Consult ginecologic: urmeaza a $i e$ectuat
Consult nutritie:
se recomanda 1 5 mese6zi ( 3 mese principale si 2 "ustari intre mese#, 2 litri lic%ide 6 zi
/-55!".
Ex%laborator:
(2*.03.2011# 'emoleuco"rama: Bim$ocite 5).4D, neutro$ile 3..5D, lim$ocitoza cu neutropenie,
@B:E1in limite normale, iono"rama: ;a-1.2) %ipocalcemie , BD', proteine totale 1 valoare
normala
uree, creatinina, "licemie 1 valori normale
e.urina: albumine absente, sediment & etrem de numeroase epitelii plate libere si in placarde, 51
10leucocite, 112 %ematii6213campuri, $recvente bacterii.
(2..0).2011# 'emoleuco"rama: eritrocite -3,55mil6mm3, 'b - 11.2"6dl, 't - 35.5D.
,8'-*0mm6%
;a total - 2.2.
;a ionic - 1.25
sideremie - *.3
@udat $arin"ian & in lucru
(8BE 1 in lucru
Frocultura & in lucru
(c.%elicocobacter PClori 1 in lucru
PPD & urmeaza sa $ie interpretat
Pe baza anamnezei, eamenului clinic si paraclinic sustin urmatoarele dia"nostice:
axa I: (noreie mentala
axa II: 2nteli"enta superioara
axa III:
De$icit ponderal
(menoree secundara
9radicardie sinusala
/astrita cronica
(nemie $eripriva
'ipotiroidim subclinic
(n"ina acuta
;onvalescent Pneumonie interstitiala
axa I&:
,ulnerabilitate "enetica
Probleme cu "rupul de suport primar
Probleme educationale
axa &: indicele "eneral de $unctionare /(:: *0
8ustin d".de pe axa I: pe baza anamnezei, motivelor internarii, eamenului clinic si paraclinic
al pacientei: inapetenta cu scadere ponderala prin reducerea pro"resiva a aportului de alimente,
a>un"and la o sin"ura masa6 zi seara,cu senzatie de arsura si plenitudine "astrica dupa cantitati mici de
mancare, masa corporala diminuata, 5!" in ultimile 2 saptamani, 2M;-15..5, constipatie, dureri
epi"astrice, amenoree primara din au"ust 2010, senzatie de $ri", %ipotermie t-35,* "rade, te"umente si
mucoase palide, des%idratate, par $riabil, oc%ii incercanati. Pacienta nu are constiinta bolii, ii este $rica
ca1o sa devina obeza, prezinta tulburari de sc%ema corporala, este nesatis$acuta de cum arata, se vede
<$oarte "rasa=, dispozitie depresiva, an%edonie, ruminatii pe tema bolii, de$icit de atentie si concentrare,
neliniste psi%omotorie, iritabilitate, tensiune intrapsi%ica, inversiune a$ectiva $ata de mama,
comportament opozitionist, plans $acil.
Paraclinic: tulburari electolitice & %ipotiroidism subclinic (:T3 si :T) la limita in$erioara#, anemie
$eripriva ('b, 't, sideremie scazute#, %ipocalcemie (;a ionic si ;a total scazute#, lim$ocitoza cu
neutropenieG @H/ 1 bradicardie sinusala )5b6min, eco cardiac & usoara dis$unctie diastolica. @amenul
psi%ic si psi%olo"ic.
Pe axa II sustin d". de 2nteli"enta superioara pe baza eamenului psi%olo"ic ?2-1200(,@7
Pe axa III sustin d". de
De$icit ponderal pe baza 2M;-15..5,
(menoree secundara & lipsa menstruatiei din au"ust 2010
9radicardie sinusala & pe baza eamenului somatic, consultului pediatric si cardiolo"ic
(nemie $eripriva & pe baza eamenului de laborator 'b, 't, sideremie scazute
'ipotiroidism subclinic & pe baza consultului endocrinolo"ic
/astrita cronica & din antecedente personale patolo"ice, eamen somatic
;onvalescent Pneumonie interstitiala & pe baza consult pediatrie, radio"ra$ie pulmonara
(n"ina acuta & pe baza consultului pediatric din data de 05.05.2011
Pe axa I& sustin d".de
,ulnerabilitate "enetica & retinem din antecedentele %eredo1colaterale ca mama a $ost anoreica
Probleme cu "rupul de suport primar & pe baza anamnezei, destramarea $amiliei prin separare in
trecut, abuz $izic asupra pacinetei, disciplina neadecvata, atmos$era permanent tensionata din
$amilie
Probleme educationale & pe baza anamnezei, neintele"ere cu cole"ii, probleme scolare datorate
de$icitului de atentie si concentrare
Dg%diferential :
!rima etapa a dg diferential ' cu toate tulburarile organice care se pot insotii de scadere
in greutate
tumori cerebrale
boli tiroidiene sau pituitare
a$ectiuni ale aparatului di"estiv & sindroame de malabsortie, boala ;%ron, ulcer "astro1duodenal
boli consumptive 1 '2,, tuberculoza, sarcoidoza, D+, boala (ddison
A doua etapa a dg%diferential cu toate tulburarile psihice care pot debuta cu simptome ale
anorexiei nervoase
depresie
anietate
$obie
TE;
abuz de substante
psi%oza
tulburare de personalitate
(ratament:
psi%oterapie individuala
terapie de "rup
terapie $amiliala
tratament medicamentos:
1 'aloperidol sol 34pic
1 0ompar!in 2m" 31
1 Diazepam 10m" 01011
1 +olo$t 50m" 11010
1 Bevomepromazin 25m" 16)116)1162
1 Mil"amma 7 1cpr6zi
1 Bansoprazol 15m" 2z16zi
1 (rnetin P@, 25m"62ml
1 8tu"eron 21tb6zi
1 Mio$ilin cpr 100m" 2162cpr6zi,
Evolutie in spital:
@volutia este lent $avorabila cu apetit moderat prezent, ascensiune a curbei ponderale de la
/-)5H" la internare la /-).,*!" in prezent, t-3*.5"rade, T(-.06*0mm'", (,-100b6min
Comorbiditati:
depresia
anietatea
tulbuare de personalitate
!articularitatile cazului:
vulnerabilitatea "enetica si $actori psi%oculturali
epectantele $oarte ridicate impuse prin amenintare de catre tata asupra pacientei
lipsa a$ectivitatii din partea tatalui
!rognostic:
pe termen scurt 1 $avorabil
pe termen lun" & posibil ne$avorabil cu recaderi ( in cazul interuperii tratamentului#