27.10.

2010
Starea de contien
= contiena este forma superioar de refectare a realitii proprie omului
Tulburri de contien
-Obnubilarea
i!cultatea de orientare temporo-spaial
Om "rtcit"
Somnolent# micri spontane limitate# rspunde la stimuli# inclusi$ ordine
$erbale# dar rspunsul este lent# neclar
%pare &n stri to'ice# infecii sau la bolna$i cu encefalopatii de di$erse cau(e
)*epatice# *ipertensi$e+. ,n encefalopatia *epatic# inainte s intre &n com#
pacientul este obnubilare
- Stupoarea
Tulburare -ra$ a contienei
e(orientate temporo-spaial e$ident
%mne(ie )pierderea memorie+
.ri$ire !'# fr nicio reacie
/u rspunde la stimuli $erbali
0spunde la stimuli dureroi# rspunsul !ind lent# puin adec$at
%pare &n tumori cerebrale# encefalopatii# stri to'ice -ra$e
- Torpoarea )obtu(ia+ 1 de' 1 stare de amorire -eneral !(ic i psi*ic
&nsoit frec$ent de momente de aipire2 lentoare &n &nele-erea &ntrebrilor
i formularea rspunsurilor
3olna$ul se comport ca un somnoros
%pare dup surmena4ul !(ic sau psi*ic# boli febrile# encefalopatia *epatic
.560606% 7O/8T56/965
:ipotimie = pierderea brusc incomplet# totdeauna re$ersibil a contienei de
scurt durat# cu meninerea funciilor $itale i memoria parial a e$enimentelor
%pare &n *T% din *emora-ii# $rsturi# 5;%# diaree# tulburri de ritm< ta*icardii sau
bradicardii
Sincopa = pierderea brusc complet i potenial re$ersibil# de scurt durat a
strii de contien# fr pstrarea funciilor $itale
.acientul se prbuete brusc# neateptat# fr simptome premonitorii i
indiferent de condiii
,n cdere se poate lo$i# uneori pro$oc=ndu-i rni -ra$e# fracturi
:a 1>-20 secunde de la oprirea cordului se produce rela'are s!ncterian# cu
pierdere de urin i scaun# rrirea p=n la oprire a respiraiei# prbuirea T%
;anifestri neurolo-ice< con$ulsii tonico-clonice
urea( ?-@ minute
.este > minute produce decerebrarea
3olna$ul cu sincop are amne(ia episodului# dar poate s-si aminteasc
simptomele ce au precedat accesul sau pe cele pe care le resimte la re$enire
)durere# palpitaii+
7au(e<
- Sincopa sinocarotidian 1 secundar *iperrefe'i$itii sinusului carotidian
cau(at de le(iuni aterosclerotice# ane$rism aortic# tumori -lotice
- Sincopa din 75)cardiopatia isc*emic+ dureroas< 5; poate debuta cu
sincop# &n cursul acceselor an-inoase
- 3loc %A total 1 la instalare< sincopa %dam-StocBes . ? tipuri de bloc %A < de
-radul 5# 55# 555)total+. 3locul %A este o tulburare de conducere. 7el de -radul
555 se caracteri(ea( prin bradicardie e'cesi$
- Tulburri de ritm cu ritm rapid )neadaptarea circulaiei cerebrale la ritmul
rapid+< Cia paro'istic# futter atrial cu bloc 2D1# T.SA )Ta*icardiile
paro'istice supra$entri-culare+# !brilaie $entricular .
)e'trasistole $entriculare cu fenomen rpt+ simptomatolo-ia &n !brilaia atrial depinde de rspunsul
$entricular
- Steno(ele ori!ciale str=nse din bolile con-enitale# cardiace# sincopa apare
de obicei &n cursul unui efort !(ic. Steno(a aortic = desc*iderea
insu!cient a ori!ciului aortic &n cursul sistolei
- Sincopa din tumorile atriale pediculate )mi'omul atrial+.
- Sincopa din embolia pulomonar masi$ )adic s-a scos din circuit o
poriune mare din plm=n+
Sincopa i lipotimia au ca substrat tulburrile de iri-are cerebral
)o ptric din 6EF< 0#0@ sec+ bloc a$ 1 peste 0.20 s .-0# 3loc a$2 poate ! ;obit( 1 sau 2
,n ;obit(1 .-0 crete pro-resi$ p=n ce unda . nu mai precede comple'ul G0S# ;obit( 2 .0 este crescut tot
timpul i unda . nu mai precede comple'ul G0S.
7oma
= pierderea strii de contien de lun- durat asociat cu tulburri $e-etati$e
)respiratorii# cardiace+# oculare i neurolo-ice
,n raport cu intensitatea pierderii contienei i fa(a de e$oluie a unei come# sunt
descrise urmtoarele forme clinice<
- Starea precomatoas< predomin obnubilarea
- 7oma $i-il)super!cial+ 1 bolna$ul este confu(# rspunde la e'citaii2
refe'ul fotomotor# corneean i de-lutiia sunt pstrate
- 7oma profund )carus+ 1 bolna$ul este complet areacti$# refe'e abolite#
incontinen de urin i fecale# *ipertermie# ta*icardie# ta*ipnee
- 7om depit )ire$ersibil+ 1 apare moartea creierului# respiraia i
circulaia sunt meninute arti!cial.
7au(e<
- ;etabolice< coma diabetic# uremic# *epatic
- 6'o-ene< into'icaii
- 7erebrale< *emora-ii cerebrale# traumatisme
.t into'icaiile cu or-anofosforate<pupile miotice# .7< colinestera(a seric) normal
?000->000 H5# p=n la I000+# antidot< atropin )se face &nt=i+
S6;5O:OF5% T6FH;# ;H7# C%/606:O0
;O5C 6 7H:O%06 %:6 .56:55
.aloarea = dispariia nuanei ro(ate normale a te-umentelor i mucoaselor care
capt o culoare desc*is
.aloarea poate !< -enerali(at sau locali(at
.aloarea -enerali(at
.oate ! determinata d<
- ,n-roarea te-umentelor 1 mi'edem
- 0educerea cantitii de Jb &n anemii
- Aascoconstricie 1 fri-# emoii# oc
- Jipode($oltarea reelei de capilare dermice
.oate &mbraca diferite nuane<
- 7u iceter< icter fa$inic )pacieni mai mult pali(i dec=t icterici+ 1 anemia
*emolitic
- 7u naun -lbuie ca ceara 1 anemia 3iermer 1 dc are icterK
- 7afe au lait 1 63S
- ;arcat alb ca $arul sau alb ca *&rtia 1 piele rece i umed )transp reci+ 1
anemia post*emora-ic acut
- Fri pm=ntie 1 apare &n leucemii cronice# 507
. locali(
- ,n obstruciile arteriale acute sau cronice <
- -te-ument palid# rece
- -modif ale parului i un-*iilor
- -in ca(uri de -an-rena
cea mai frec$ locali( 1 mb inf
boala celor > .< pain# paloare# puls absent# pareste(ii# parali(ii < sindromul de
isc*emie periferic cronic . dia-nostic< oscilometrie 1 $a ! sc(ut la mb mai
palid
la cea acut contraindicat oscilometria
6ritemul
- Se prod prin $asodilat pronuntata sau prin cantit crescute de o'iJ3 in circ
san-b )poli-lobulie+
.oate !<
Trecator 1 dur secunde# minute# (ile# apare frec$ent la fa circumstantele de
aparitie sunt<
- Stri emoti$e
- 6'p la soare
- 3oli febrile
- 5nto'icaie 7O )c=nd sunt roii la fa 1 sunt cam dui+
- Sindromul carcinoid
.erisistent < -enerali(at< scarlatin# ::7
:ocali(< la fa 1 :6S# L 1 rubeo(a diabetic# etilism cronic
- %lte locali(< arsuri de -radul 5
- :a palme 1 eritro( palmar )ciro(a *epatic+
7iano(a
= coloraia &n albastru a te-umentelor i mucoaselor# cau(at de creterea peste
>-M a Jb reduse&n s=n-ele capilar )A/=2#>-M+
Tipuri
7iano(a ade$rat< *emo-lobinic 1 creterea Jb reduse
7iano(a prin deri$ai de Jb anormal< *emo-lobinopatic<
- ;et*emo-lobina
- Sulf*emo-lobina
7iano(a central<
7iano(a cardiac
- %fect cardiace cu sta(a pulmonare
= afec caridace cu unt dreapta st&n-a )maladii con-enitale de cord - Callot+
7iano(a pulmonar
5nstalare acuta< obstrucia 70S# emoblie plm# pneumotora'
5nstalare cronic< bronita cronic# astm bronic# broniecta(ii# sclero(e
pulmonare
;i'ta< 7.7# 7.% 1 decompensarea cordului drept datorit unei boli pulmonare
acute
7aracterele ciano(ei centrale
6ste cald deoarece lipseste sta(a si e'ista o $asodilat prin *ipercapnie
5nteresea(a limba si muc bucala
/u dispara la masa4 lob urece*e 1 .roba :eNis# - deoarece acti$area circulaiei
locale modi!ca doar ciano(a de sta(
Se ameliorea(a la admin de O2
7iano(a periferica
Se instalea(a ca urmare a unei desaturari e'a-erate a o'iJb ni$elul tesuturilor
periferice
7au(a principala este sta(a
.oate !<
- Fenerali(at< starea de oc# 57 -lobal
- :o(ali(at<
- - Sindrom 0aOnaud 1 cri(e $asomatorii ce apar la fri-# manifestate prin
paloare# ciano( urmat de &nroirea de-etelor
- --? fa(e< fa(a sincopal# fa(a a'!sic# fa(a *iperemic
3oala 0aOnaud 1 de sine stttoare. Sindrom 0aOnaud 1 &n alte boli )lupus+
- - ciano(a &n pelerin 1 obstacol pe Acs 1 cuprinde e'trem cefalica# 1D? sup
torace i 1D? sup mb superioare
- -acrociano(a 1 boal a $aselor periferice caracteri(at prin ciano(a i
rcirea persistent i nedureroas a e'tremitilor. ;ai frec$ la C. ;=inile#
urec*ile# nasul sunt cianotice# reci# dar nedureroase. 5arna# acestea se pot
edemaia# pot de$ dureroase. .ulsaiile arteriale sunt normale. 6tiolo-ie<
tulb neuroendocrine# predispo(iie familial
- -:i$edo reticularis< reea albstruie# marmorat sit pe antebrae sau
coapse. Tulburare $asospastic a e'tremitilor. Hneori plus sen(aie de
rceal# amoreli# dureri surde# pareste(ii &n picioare i -ambe
7aracterele< rece# dispare &n mom masrii lobului urec*ii dupa care se
recolorea(a ro' desc*is# mucoasa bucala si limba de cul normala# nu se
ameliorea la admin de O2
7iano(a prin Jb anormala
;et*emo-lobinemie 1 cau(ata de nitrti# fenacetin# anilin# sulfamide. 6ste
brun &nc*is# este tran(itorie# cu durat de ore# (ile. 6'amenul obiecti$ este
normal
Sulf*emo-lobinemie
5cterul
= col in -alben a te-um si muc
2 sit clinice< icterul ade$arat 1 det de crest bilirbunei serice peste 1#Pm-M
7oloraia -albena nonicterica< dupa admin de ac picric# caroteno( apare la
copii dupa alim in e'ces cu morco$i# mucoasele nu sunt colorate# bilirubinemia
este normal
up mecanismul de producere<
1. 5cter pre*epaticD*emolitic
;ecanisme< distru-ere masi$ de *ematii prin *emoli(2 depirea
posibilitii de con4u-are a !catului
7au(e< anemii *emolitice# *emoli(e de alte cau(e )*ematoame e'tinse#
pulmonar# incompatibilitate transfu(ional+
7aracteristici< icter fa$inic cu nuan desc*is# bilirubin indirect
crescut# sideremie crescut# reticulocite crescute 1 pt c mdu$a arunc
&n periferie elemente eritrocitare tinere# pt aprare# pt a face face fa
*emoli(ei# urini *ipercrome )urobilino-en crescut+# scaune colorate
)stercobilino-en crecut+# splenome-alie# anemie# !cat funcional norma#
prurit absent
2. 5cterul *epatic
;ecanisme< datorat afectrii anatomo-funcionale a *epatocitelor# care nu
mai pot con4u-a toat bilirubina liber
7au(e< Jepatia acut# cronic# ciro( *epatic
7aracteristici< icter cu nuan roietic )icter rubinic+# crete 3 i 35# urini
*ipercrome )conin bilirubin con4u-at i urobilino-en+# scaun *ipocrom
)prin reducerea cantitii de stercobilin+# splenome-alie# !catul alteral
morfofuncional )sindroame *epatice+
?. 5cterul post*epatic 1 obstructi$
;ecanisme< datorat de!citului &n eliminarea bilirubinei con4u-ate
7au(e<
- Obstrucie intra*epatic< ciro( *epatic 1 face obstrucie prin nodulii de
re-enerare# neoplasm *epatic 1 prin tumora &nsi
- Obstrucie e'tra*epatic < beli-n 1 litia( coledocian# litia( biliar#
mali-n< neoplasm de cap de pancreas
7aracteristici< intensitate mare )$erdinic 1 oriente( spre neoplasm de
cap de pancreas sau &nc*is - ne-ru+- melanic. .redomin 3. urini
*ipercrome# scaun desc*is# -rsos# c*itos# se &nsoete de prurit. Splina &n
limite normale
iscromiile
;odif de cul ale pielii datorita tulburarii pi-mentului !(iolo-ic# melanina# prin<
- 6'ces< *ipercromii
- iminuare sau lipsa< *ipo sau acromii
Tulburri de tip *ipocromic sau acromi
%cromii difu(e
- %lbinismul< absenta completa si -enerali(ata a pi-mentatiei pielii. 6'ista
un de!cit con-enital de tiro(ina# nr de melanocite este normal dar
melanina nu se formea(a. Te-umente si fanere albe# membranele oculare#
in special irisul sunt *ipocrome# fotofobie# nista-mus# oli-ofrenie# epilepsie
%cromii circumscrise
- Aitili-o< discromie simetricp# (one de depi-mentare simetrice# cu (one de
*iperpi-mentare la periferie. :ocali(< fa# -=t# faa dorsal a m=inilor#
antebrate# or-ane -enitale e't. asocia(a frec$ent cu boala 3asedoN#
%ddison sau diabet (a*arat
Tulburarri de tip *ipercromic
Jiperpi-mentari difu(e
a+ ;elanodermia addisonian
- Jiperpi-mentare -enerali(ate
- 5nteresea( pielea i mucoasele )a'ile# mameloane# plici# cicatrici# linia
alb# (one de friciune# mucoasa bucal+
- %stenie# adinamie# fati-abilitate
- *T%# diaree# scdere &n -reutate
- *iperBaliemie# *iponatremie# corti(ol sc(ut
7au(e< tuberculo(a de 7S0# metasta(e suprarenale# atro!e suprarenal
)cau( imunolo-ic+
b+ Jemocromato(a )diabetul bron(at+
6ste dat de depunerea de !er sub form de *emosiderin &n di$erse
or-ane
Triada< melanodermie# ciro(# L Q frec$ent *ipo-onadism i 57
c+ ;elano(a $a-abon(ilor
- :ocali(at predominant pe -=t i scapulo*umeral )"pelerina $a-abon(ilor"+
- Secundar< carenelor nutriionale# inoculrii unor produse to'ice secretate
de pduc*i# le(iunilor de -rata4
d+ %lte pi-mentri -enerali(ate< acrome-alie# afeciuni *epatice# caectici
Jiperpi-mentri locali(ate
a+ Ci(iolo-ice
- 7loasma -ra$idic< pete simetrice# brune# cu contur nere-ulat# locali(ate la
fa# obra4i# t=mple. ispare dup natere
- Jiperpi-mentarea de $=rst< pe fa dorsal a m=inilor i toracelui
b+ 7onstituionale
- 6felidele )pistruii+< pete pi-mentare mici# punctiforme# caracter familial#
dispuse pe obra4i# frunte# -=t# m=ini# apar la blon(i i rocai# dispar dup
@0 de ani# se accentuea( la soare
c+ .atolo-ice
- /er$i pi-mentari )alunie+< pot ! plani sau $erucoi. %u potenial mali-n
- %c*anto(is ni-ricans< *iperpi-mentare i *iperBerato(p predominant la
ni$elul plicilor )a'ilar# cot# ano-enital+. %pare ca sindrom paraneopla(ic
&n neoplasim -astric i bron*opulmonar. 7elula neopla(ic produce un
pi-ment melanin-liBe care produce sindromul paraneopla(ic. :a
&ndeprtarea tumorii# dispare i sindromul. Sindromul paraneopla(ic nu
e-al metasta( )nu re(ult prin diseminarea &n s=n-e a tumorilor+
- Jiperpi-mentarea prilor descoperite< apare &n pela-r# por!rie# prin foto-
sensibili(are
- ermatita ocr< pete pi-mentare brun-cenuii pe -ambe# uneori confu=nd
&n placarde. %pare &n insu!ciena $enoas cronic# ulcer $aricos.
:e(iuni elementare ale pielii
%. :e(iuni solice
= le(iuni elementare primare care modif ar*itectura te-umentului
;acula )pata+ 1 arie eritematoas# pi-mentar# $ascular nereliefat
Corme<
- .at eritematoas )ru4eol# rubeol+
- .at pi-mentar )melanodermii+
- .ata $ascular )ani-oame plane# stelate+
- .urpura< pete roii-$iolacee care nu dispar la di-itopresiunea. up
&ntinderea lor se descriu<
- - peteii )*emora-ii punctiforme+
- -$ibice )*emora-ii liniare+
- -ec*imo(e )*emora-ii &ntinse+
.apula 1 (on eritematoas# uor reliefat# de diferite forme i mrimi
%pare &n scarlatin# ec(eme# dermatite
.laca 1 le(iune maculopapuloas# cu contur nere-ulat. iametru mai mare de 1
cm. 7aracter fu-ace )urticarie+
/odulii 1 le(iuni solide# proeminene# situate &n derm sau *ipoderm.
Ru'taartculari< 0%%# artro(e# endocardit 1 nodulii Osler# -ut. 6ritem nodos<
nodo(iti situate pe faa anterioar a -ambei )etiolo-ie streptococic# T37+
Tuberculii< formaiuni o$alare sau rotunde cu diametru de 0#>-1cm# situai &n
derm. %par &n T37# lepr
Tumora< neoformaiune circumscris# neinfamatorie# de diferite dimensiuni# cu
caracter beni-n sau mali-n
Ae-etaia< e'crescen de aspect conopidiform# cu &n$eli epidermic )$e-etaie
papilomatoas+ sau &n$eli Berato(ic )$eruc+
:ic*eni!carea< &n-roarea prin *iperpla(ie a tuturor straturilor dermice. %pare
secundar pruritului cronic i sta(ei la ni$elul membrelor inferioare
:e(iuni cu coninut lic*id
Ae(icula 1 colecie lic*idian situat &n epiderm. iametru 1-? mm. %pare &n arsuri
de -radul 55# $aricel# (ona (oster.
3ula )fictena+< $e(icula mai mare# diametru mai mare de >cm# continut clar
)arsuri+# coninut *emora-ic )boli de s=n-e+
.ustula< $e(icul cu coninut purulent. %pare &n acnee# furuncule
7*istul< colecie &ncapsulat cu coninut lic*id sau semilic*id. Situat &n derm sau
*ipoderm )c*ist sebaceu sau epidermoid+
:e(iuni prin lips de substan
6scoriaia 1 lipsa super!cial de substan. apare dup traumatisme minore.
6ro(iunea 1 pierdere de subst super!ciala consecuti$a unei fracri sau ruperea
unei le(iuni $e(iculare. Se $indecar fara cicatrice# e'< sancrul si!litic
Hlceraia< pierderea de subst mai profunda cu afectarea dermului. upa
$indecare lasa cicatrici
0a-ada )!sura+< le(iunea ulcerati$p cu aspect liniar# dureroas# dispus la ni$
pliurilor i ori!ciilor naturale )(bli+
eseuri cutanate
Scuama< depo(it cornos pe piele. imesiuni $ariabile de la 1 mm )scarlatina+
7rusta< plac uscat de ser# s&n-e# puroi. %pare dupa ec(eme si (ona (oster
6scara< necrotic pe cale de eliminare ce apare la bolna$ii imobili(ati la pat dot
isc*emiei tesutului i suprainfectrii. %pare frec$ la fese# re-iunea sacrat#
clc=ie.
Sec*ele cutanate
- 6lemente cutanate secundare
- Sunt consecina proceselor de cicatri(are
7icatricea< re(ultatul proc de reparare si de unire a mar-inilor unei le(iuni.
7icatricea defectuoas# suprareliefat# lit i ri-id se numete c*eloid.
%lte lei(unii ale pielii
%tro!ile 1 alterarea i diminuarea -rosimii pieli mai ales la ni$el epidrmi i al
elastic. %par &n sclerodermie# :6S
Aer-eturile< atro!i liniate descrise pe coapse# fese# abdomen. %par dup sarcin#
ascit# slabire rapid# b 7us*in-
Tulburri tro!ce ale pielii
Fan-rena = necro(a a cutanat i a straturilor subiacente. .oate ! uscata sau
umeda. %pare in arterite# diabet# embolii arteriale
Hlcer perforat plantar< ulceraie profunda# -reu $inde$abile# la ni$ ultimului
metatarsian# apare in diabet (a*arat# tabes
e-eraturi< la ni$ portiunilor descoperite sau prost iri-ate )urec*i# nas# de-ete+#
determinate de fri-# se pot &nsoi de necro(# -an-ren# amputaie spontan
;odi!crile fanarelor
.arul
a+ ;odif cantit
%lopecia = cderea prului. 6reditaraDdobandita. Fenerali(ata Dcircumscris
%lopecia -enerali(t < dup radioterapie# citostatice
%lopecia circumscris 1 2 forme<
- .elada< alopecie insular in le-atura cu o anomalie a foliculilor pilosi.
eterminata -enetic. eclansata de *ipertiroidism sau factori neuropsi*iic.
- 7ali$ia )c*elia+ 1 repre( caderea preamtura a parului la ni$elul $erte'ului
si re-iunii temporale. .oate ! senilp# precoce# postiinfectioasa sau
discrinica )*ipo!(a# tiroida+
Jipotric*o(a< consta in red pilo(itatii. 5n *ipotiroidie# addison# ciro(e
Jipertric*o(a< poate ! con-enitala )om maimuta+ 1 fata si re- sternala.
obandita< apare dupa fracturi si neoplasme
Jirsutism cau(e< menopau(# paraneopla(ic# medicamnte# anticonceptionale#
*ormoni anaboli(anti
b+ ;odi!cri de culoare
7aniia )&ncrunirea+< repre(int albirea prului. Ci(iolo-ic- apare odat cu
&naintareea &n $=rst. .atolo-ica &n L# *ipertiroidie# ocuri psi*ice.
:eucotric*ia 1 lipsa con-enital a pi-mentului# locali(at sau -enerali(at
)albinism+
Hn-*iile
1. ;odi!cri de culoare
:euconic*ia 1 un-*ie alb# apare &n albinism# de-erturi# *ipocalcemie# ciro(