ENCEFALITELE ACUTE VIRALE

Prof. Dr. Marcel Pereanu

DEFINIIE

Boli caracterizate prin inflamaia acut nesupurat a encefalului, produse de ageni etiologici virali, manifestate clinic printr-o simptomatologie neurologic cu sindrom de localizare ce apare n context infecios

PATOGENIE

Evoluia procesului patologic include - cre!terea !i multiplicarea virusurilor la nivelul porii de intrare - revrsarea n s"nge !i realizarea viremiei - invadarea #$% Ptrunderea virusului n celulele cere&rale, dup ce au traversat &ariera 'emato-encefalic, provoac apariia simptomelor encefalitice

Cile de propagare

%alea 'ematogen, cea mai important %alea nervoas (virusul ra&ic, 'erpetic, poliomielitic) %alea olfactiv (virusul 'erpetic)

TABLOU CLINIC

De&utul &olii este &rusc, cu convulsii !i fe&r (*+-*,o %) %onvulsiile - focale sau secundar generalizate -ul&urrile de con!tien de la somnolen la com. .recvent apar stri de agitaie psi'omotorie #emnele de focar deficite motorii, tul&urri de sensi&ilitate, ataxie cere&eloas, semne &ul&are (tul&urri de deglutiie !i fonaie) #indromul meningean / apare rar

Examinri para lini e

Examenul .0 / edem papilar (12%) Examenul 3%4 / pleiocitoz limfocitar, 'iperal&uminora'ie EE5 / manifestri lezionale sau iritative cu asimetrie interemisferic %- cranian / edem cere&ral, 'ipodensiti cu caracter focal 2zolarea virusului prin &iopsie cere&ral 2noculri la animale a virusului 2nvestigaii serologice / cre!terea n dinamic a 6c fixatori de complement, neutralizani !i 'emaglutinoin'i&ani

Unde len!e periodi e !ri"a#i e in en e"ali!a $erpe!i a

EVOLUIA

#upraacut, foarte rar, cu exitus n primele 7*-*8 ore, n stare de ru convulsiv sau edem cere&ral acut #u&acut, rar, cu exitus n 9-8 zile Prelungit (sptm"ni sau luni), cea mai frecvent, vindecarea fc"nduse de de o&icei cu sec'ele

PROGNO%TICUL

:n general grav, mortalitatea n primul an de via fiind de ;+-<+= Dup primul an de via mortalitatea scade la ,+-7+= #ec'elele sunt reprezentate prin cicatricea cere&ral !i sunt de o&icei sta&ile epilepsie, sec'ele motorii, senzoriale (atrofie optic, 'ipoacuzie), psi'ice (de&ilitate mintal), 'idrocefalie

CLA%IFICARE
,. Encefalita letargic 7. Encefalite determinate de ar&ovirusuri - "nari - cpu!e ;. Encefalita 'erpetic *. Encefalita ra&ic

&' En e"ali!a le!argi ()on E onomo*

6 aprut cu caracter epidemic n anii primului rz&oi mondial, ulterior sporadic Prezint 7 forme clinice - oculo-letargic (somnolen, oftalmoplegie, 'iper>inezii) - algo-mioclonic (dureri musculare !i mioclonii) #ec'ele sindrom par>insonian, tul&urri de somn, crize oculogire

+' En e"ali!e de!ermina!e de ar,o)ir-.-ri

%ele mai frecvente encefalite -ransmise prin artropode (t"nari, cpu!e) 4ezervorul de virusuri l constituie psrile, animalele domestice !i sl&atice

A' En e"ali!a - )ir-. !ran.mi. prin /0n/ari

De&ut &rusc precedat de o faz prodromal (cefalee, ameeli, fe&r) Perioada de stare confuzie mintal (delir acut, euforie, sindrom ?orsa>ov) @neori convulsii, simptome &ul&are !i medulare

B' En e"ali!a - )ir-. !ran.mi. prin p-1e

%uprinde - encefalita de primvar-var (rus) - encefalita central-european (ce'oslovac)

TABLOU CLINIC

2ncu&aia este de A-,< zile .aza viremic dureaz *-A zile cu stare general alterat, su&fe&riliti @rmeaz o perioad de afe&rilitate (8-,+ zile) cu astenie .aza nervoas (encefalitic) de&uteaz &rusc cu cefalee, fe&r, frisoane, fotofo&ie. #e adaug diplopie, ameeli, tremurturi, convulsii, uneori com

FOR2E CLINICE

Meningoencefalitic sindrom meningeal, tul&urri psi'ice (delir, agitaie, confuzie mintal), semne piramidale, paralizii de nervi cranieni. DD cu encefalita 'erpetic Encefalomielitic paralizii de nervi cranieni, paralizii fla!te ale mem&relor cu atrofii musculare, fasciculaii. DD cu #36 De tip poliomielitic paralizii !i atrofii ale centurii scapulare, dureri, parestezii. DD cu poliomielita .orme poliradiculonevritice cu disociaie al&uminocitologic n 3%4 .orme inaparente, su&clinice

3' En e"ali!a de!emina! de )ir-.-ri $erpe!i e

Este cea mai grav form de encefalit (mortalitate peste <+=) 3a sugari !i copilul mic cel mai frecvent este tipul 2 (la&ial) de virus 'erpetic .recvena , caz la ;++.+++ locuitoriBan

PATOGENIE

#e datoreaz reactivrii unui virus lent Cirusul poate persista n ganglionul trigeminal !i produce infecii cutanate !i mucoase recurente prin intermediul dendritelor nervului trigemen 3a nivelul #$% se poate rsp"ndi prin intermediul ramurilor meningeale sau de la nivelul mucoasei nazale prin intermediul lamei ciuruite a osului etmoid

4erpe. #o.!er o"!almi

2ORFOPATOLOGIE

%aracterul necrotic al leziunilor, adesea 'emoragic 3ocalizarea cea mai frecvent este la nivelul lo&ilor frontali (faa or&itar) !i temporali, cu caracter asimetric

2i ro$emoragii la ni)el-l lo,-l-i !emporal

TABLOU CLINIC

.aza prodromal dureaz c"teva zile, cu afectarea progresiv a con!tienei, cefalee !i fe&r ridicat :n faza de stare apar letargie, stupoare, com !i crize comiiale 6desea apare o 'emiplegie cu afazie $ecroza structurilor temporale produce anosmie, tul&urri de memorie, 'alucinaii olfactive, tul&urri de comportament

E5A2IN6RI PARACLINICE

EE5 / asimetrie a traseelor cu apariia unor focare de v"rfuri ascuite, pe fondul unui traseu anormal de lent %- cranian / leziuni asimetrice cu densitate sczut. Dup contrast apare aspectul de 'ipodensitate nconDurat de un Ering en'ancementF 4M cranian / anomalii timpurii su& forma de semnal crescut n -7 Examenul 3%4 / pleiocitoz cu 'iperal&uminora'ie. @neori poate fi 'emoragic 4eacia lanului de polimeraz (P%4) / evideniaz 6D$-ul viral n G<= din cazuri 2zolarea virusului prin &iopsie cere&ral 2zolarea virusului din 3%4 pe culturi de esuturi 2nvestigaii serologice cre!terea n dinamic a 6c

En e"ali!a $erpe!i a

%e $ele d-pa en e"ali!a $erpe!i a

TRATA2ENT

%itozin ara&inozidul (6cHclovir, ,+-,< mgB>g corp i.v. la intervale de 8 ore pentru ,+ zile), adenozin ara&inozidul (Cidara&inul) au sczut mortalitatea de la A+-8+= p"n la ,G=

7' ENCEFALITA RABIC6

Cirusul se gse!te n saliva mamiferelor &olnave (cine, pisic, lup, vulpe) !i se transmite prin mu!ctur #$% este atins prin intermdiul nervilor periferici Morfopatologic sunt caracteristice incluziile virale (corpi $egri) la nivelul celulelor piramidale ('ipocamp)

TABLOU CLINIC

2ncu&aia dureaz ntre ,+ zile !i 8 luni Perioda prodromal / fe&r, cefalee, 'iperestezie .aza de excitaie / 'iperacuzie, 'idrofo&ie, spasme laringiene (la vederea lic'idelor sau tentativa de ng'iire) .aza tonic / apar paralizii cu caracter ascendent. Bolnavul devine lini!tit, intr n com !i decedeaz n aproximativ 7 zile

TRATA2ENT

Prevenirea &olii se face cu vaccin celular diploid uman 2munizarea pasiv cu ser antira&ic 'iperimun se face n toate mu!cturile animalelor suspecte de ra&ie

Tra!amen!-l en e"ali!elor )irale

,. 7. ;. *. Profilactic %urativ #imptomatic 6ntiviral

&' Tra!amen!-l pro"ila !i

6dministrarea de vaccinuri (poliomielit, encefalita centraleuropean) %om&aterea vectorilor ("nari, cpu!e) #eroprofilaxie (encefalita ra&ic)

+' Tra!amen! -ra!i)

%onvulsiile Edemul cere&ral -ul&urrile cardio-respiratorii

3' Tra!amen!-l .imp!oma!i

.e&ra / paracetamol, acid acetilsalicilic, mpac'etri %onvulsii !i agitaie marcat feno&ar&ital, diazepam -rofice nervoase piracetam, vitamine

7' Tra!amen!-l an!i)iral

6cHclovir i.v., <-,9 mgB>g corp, la 8 ore 2nterferon Iovirax %'imioterapice antivirale idoxuridina, citozin ara&inozida 6mantadina

%indrom-l Re8e

%onstituie o encefalopatie acuta postvirala de tip noninflamator, caracterizata prin edem cere&ral asociat cu o degenerare grasoasa microveziculara a ficatului

E!iologie

Exista o asociere clara cu &oli virale de tipul varicelei sau influentei B 6pare adesea dupa o afectiune respiratorie (9+-A+=), varicela (7+;+=) sau afectiuni gastrointestinale cu diaree (<-,+=)

2or"opa!ologie

.icatul, rinic'iul si miocardul prezinta steatoza microveziculara 3a ME mitocondriile apar tumefiate Edemul cere&ral este constant si reprezinta cauza o&isnuita a decesului

Ta,lo- lini

De&utul consta intr-un sindrom de 12% cu varsaturi repetate si deteriorare progresiva a constientei mergand (in citeva ore) pina la stupoare si coma Pot sa apara crize convulsive, opistotonus, rigiditate prin decere&rare sau decorticare 3a palpare ficatul este marit in volum

Examinari para lini e

Examenele de la&orator releva - cresterea timpurie a -50 si a -5P - 'iperamoniemie - 'ipoglicemie - timp de protrom&ina prelungit - cresterea %P?

E)ol-!ie

Este severa Mortalitatea a scazut de la <+-9+= la ;+= in prezent

Tra!amen!

%orectarea 'ipoglicemiei %orectarea &alantei 'idroelectrolitice -ratamentul anomaliilor meta&olice -ratamentul edemului cere&ral (manitol)

Panen e"ali!a . lero#an! .-,a -! (PE%%*

Boal inflamatorie, progresiv a #$%, cu evoluie lent, care afecteaz copiii !i adulii tineri 6natomic se caracterizeaz prin leziuni cu caracter sclerozant, localizate exclusiv la nivelul creierului %linic / sindrom encefalitic dominat de demen !i dis>inezii cu evoluie su&acut !i ireversi&il spre exitus

ETIOLOGIE 9I EPIDE2IOLOGIE

Boala se atri&uie unei mutatii ale virusului ruDeolic denumita virusul PE## - pro&e serologice (titru ridicat de anticorpi antiruDeolo!i n ser !i 3%4) - pro&e morfologice (incluzii intranucleare asemntoare cu virusul ruDeolic) 6feciunea apare sporadic, afect"nd strict v"rsta copilriei !i adolescentului (<-,8 ani). 5ravitatea &olii este mai mare cu cit varsta de aparitie este mai mica

2or"opa!ologie

Panencefalit cu implicarea predominant a su&stanei al&e su&corticale la inceput in ariile occipitale :n su&stana cenu!ie / lezeaz scoara cere&ral, nucleii cenu!ii su&corticali, nucleii trunc'iului cere&ral !i olivele cere&eloase :n su&stana al& apar leziuni inflamatorii perivasculare limfoplasmocitare !i leziuni demielinizante ntinse

TABLOU CLINIC

De&utul este de o&icei insidios, n Durul v"rstei de ,+ ani Perioada de stare cuprinde un sindrom encefalitic !i un sindrom fe&ril %el mai frecvent la de&ut apar su&fe&riliti, 'ipertermia (;G-*+o%) apare n etapa terminal

EVOLUIE

#tadiul #tadiul #tadiul #tadiul

2 (disfuncie cere&ral) 22 (dis>inezii) 222 (com) 2C (terminal)

%TADIUL I

2rita&ilitate, tul&urri afective, declin cognitiv, apatie, tendin la izolare, regresie a lim&aDului, pierderea proceselor ac'itiionate (scris, tul&urri praxice / n special de m&rcare), tul&urari de vedere -reptat devine confuz, apar crize 'alucinatorii !i de agitaie psi'omotorie, asist"ndu-se la o disociaie progresiv a intelectului axat pe un nucleu afazoagnozo-apraxic

%TADIUL II

-ul&urrile psi'ice se agraveaz, realiz"nd un deficit intelectual glo&al #e adug dis>ineziile miocloniile, mi!cri coreice, &alice. Dis>ineziile apar pe un fond de rigiditate de tip extrapiramidal %rizele epileptice, focale sau generalizate, accentueaz tul&urrile psi'ice

%TADIUL III

%oma !i tul&urri ale sistemului nervos autonom Dis>ineziile se reduc 6pare o rigiditate prin decorticare sau decere&rare -ul&urri vegetative importante cu fe&r, transpiraii profuze

%TADIUL IV

Pierdere a funciei corticale, mutism, ca!exie, tetraplegie flasc, marasm De la de&ut la exitus intervalul de timp, n 8+= din cazuri, dureaz ,-; ani

E5A2IN6RI PARACLINICE

EE5 se descriu complexele 4adermac>er - apar pe o activitate de fond dezorganizat - &ilaterale, simetrice, sincrone, cu o remarca&il periodicitate - complexe trifazice, supravoltate - sincrone cu miocloniile (*-,7Bmin) 3%4 este clar. 1iperproteinora'ie discret, cu 'iper gamaglo&ulinemie accentuat. Pleiocitoz redus. Evidenierea 6c antiruDeolo!i n 3%4 %- si 4M cranian/ afectarea su&stantei al&e periventricular si su&cortical cu diminuarea in volum a nucleilor &azali Biopsia cere&ral / leziunile microscopice caractristice

TRATA2ENT

Evoluia nu este influenat de nici un miDloc terapeutic #-au folosit, fr rezultate, amantadina, steroizi, antimeta&olii 2n prezent se incearca utilizarea de imunomodulatoare cu scopul de a sta&iliza evolutia &olii. %om&inatia de alfa-interferon administrata intraventricular in com&inatie cu isoprinozida oral este considerata in prezent cea mai eficienta medicatie