Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Abscese Şi Flegmoane
Abscese Şi Flegmoane
pacieni n vrst;
supuraii cu evoluie extensiv i rapid;
supuraii n spaiile fasciale secundare, profunde, multiple;
supuraii perimandibulare cu evoluie ndelungat;
stare general alterat, cu febr peste 38, tulburri de respiraie;
13. Antibioterapia de prim intenie utilizeaz antibiotice uzuale, de preferin n
asociere eficace pe flora aerob i anaerob.
14. Antibioterapia intit conform antibiogramei se indic n urmtoarele condiii:
tratamentul iniial antibiotic ineficient;
evoluie rapid sever, dup antibioterapia de prim intenie i tratament
chirurgical;
supuraii care intereseaz spaiile fasciale secundare, profunde, multiple;
pacieni cu alergie la antibioticele uzuale administrate empiric;
pacienii n vrst, imunocompromii sau cu afeciuni sistemice;
supuraii perimandibulare (risc de osteomielit);
supuraii trenante, cu evoluie ndelungat, cu repetate tratamente antibiotice n
antecedente;
15. Vindecarea plgilor chirurgicale se va realiza per secundam.
Clasificarea infeciilor oro-maxilo-faciale
A. Infecii nespecifice
1. Infecii periosoase
spaiul vestibular
spaiul palatinal
spaiul corpului mandibular
2. Infeciile spaiilor fasciale
a) primare maxilare
bucal
canin
infratem poral
b) primare mandibulare
bucal
submandibular
submentonier
sublingual
c) secundare
maseterin
pterigomandibular
temporal superficial i profund
laterofarigian
prevertebral
parotidian
d) localizri particulare
abcesul limbii
abcesul orbitei
3. Supuraii difuze
f1egmonul planeului bucal
f1egmonul difuz hemifacial
4. Fasciite necrozante
5. Limfadenite
acute
cronice
6. Infecii osoase
osteoperiostit
osteit
osteomielit
- supurat acut
- supurat cronic
- nesupurat
osteonecroz
B. Infecii specifice
1. Actinomicoz
2. Sifilis
3.Infecii periosoase
Infeciile periosoase pot fi cantonate n urmtoarele spaii:
spaiul vestibular;
spaiul corpului mandibulei;
spaiul palatinal;
Spaiul vestibular
Delimitare
medial: mandibul sau maxilar mpreun cu periostul acoperitor;
lateral: mucoasa vestibular;
superior: m. buccinator;
anterior: muchii intrinseci ai buzelor;
posterior: spaiul maseterin i laterofaringian;
Etiologie
Supuraiile spaiului vestibular sunt consecina exteriorizrii infeciilor periapicale.
Erodarea corticalei osoase vestibulare poate fi localizat:
deasupra inseriei m. buccinator la mandibul n zona posterioar;
deasupra inseriei m. mental la mandibul n zona anterioar;
sub inseria m. buccinator la maxilar n zona posterioar;
sub inseria m. ridictor al buzei i aripii nasului la maxilar n zona frontal;
Aspecte clinice
Din punct de vedere evolutiv, putem surprinde dou faze: subperiostal i
submucoas.
Faza subperiostal este dominat de dureri intense, continue, date de
distensia periostului. Fibromucoasa corespunztoare dintelui cauzal este
10
11
12
Spaiul infratemporal
Delimitare
superior: baza craniului;
lateral: ramul mandibulei, tendonul m. temporal;
medial: muchii pterigoidieni;
inferior: inseria inferioar a m. pterigoidianlateral;
anterior: maxilarul (tuberozitatea maxilarului);
Etiologie
Supuraiile spaiului infratemporal recunosc drept cauz: puncii anestezice la
tuberozitate (a nervilor alveolari superiori i posteriori), ce nu respect condiiile
de asepsie i antisepsie, puncii sinusale greit efectuate, infecii dentoparodontale
ale molarilor superiori i difuzarea infeciilor din spaiile vecine.
Aspecte clinice
Debutul este marcat de alterarea strii generale asociat cu trismus, reacie
acut ganglionar loco-regionaI, ascensiune termic i hemicranii de intensitate
medie. Procesul supurativ fiind plasat profund este mult timp mascat de structurile
anatomice nvecinate. n stadii avansate se deceleaz un edem colateral, plasat n
regiunea temporal, care duce la dispariia reliefului ridicat de arcada
temporo-zigomatic, ce apare nfundat. Extinderea edemului inflamator
periorbital duce la nchiderea total sau parial a fantei palpebrale.
Examenul oral relev o bombare n fundul de sac vestibular superior,
posterior de creasta zigomatico-alveolar, mucoasa acoperitoare fiind
congestionat. Palparea regiunii perituberozitare este extrem de dureroas,
uneori ns aceast manevr este imposibil de efectuat, datorit trismusului intens
i a tumefaciei prilor moi geniene. Difuzarea procesului supurativ spre caudal
prin bombarea peretelui lateral al faringelui se manifest prin disfagie, iar
trismusul persistent semnaleaz interesarea i a spaiului pterigomandibular.(
Diagnostic difereniat
tumorile de fos infratemporal, care au o evoluie lent i nu prezint fenomene
inflamatorii acute;
nevralgii de trigemen, n care caracterul durerii este specific;
Tratament
Incizia oral este indicat n supuraii limitate i va fi plasat perituberozitar,
ptrunzndu-se cu decolatorul sau pensa n profunzime n contact permanent cu
osul pn la nivelul coleciei supurate. Manevrele vor fi blnde, evitnd prin
explorri repetate lezarea plexului venos pterigoidian sau a arterei maxilare interne.
Drenajul se va realiza cu tuburi de dren sau lam de cauciuc fixate la mucoas i
meninute 24-72 de ore. Abordul cutanat este indicat n cazul supuraiilor cu
caracter extensiv i cu trismus persistent sau cnd evoluia dup abordul oral
este nefavorabil. Incizia va fi plasat att cranial ct i caudal fa de procesul
supurativ, permind drenajul coleciei supurate, dar i explorarea spaiilor vecine.
Drenajul se realizeaz cu ajutorul tuburilor de cauciuc fixate cu o extremitate la
nivelul inciziei temporal i cu cealalt extremitate la nivelul inciziei din
vestibulul superior, realiznd un "sifonaj".
13
Spaiul submandibular
Delimitare
medial: m. milohioidian, m. hioglos, m. stiloglos;
lateral: tegument i m. platisma;
superior: mandibula, m. milohioidian, m. maseter;
inferior: osul hioid;
anterior: pntece le anterior al m. digastric, spaiul submental;
posterior: pntecele posterior al m. digastric, m. stilohioidian;
Poriunea posterioar a spaiului submandibular, cunoscut i sub denumirea de
"recesus" este plasat distal de m. milohioidian i desprit de cavitatea oral doar
prin mucoasa planeu lui bucal.
Etiologie
Punctul de plecare al abcesului de spaiu submandibular l constituie infeciile
dentoparodontale ale molarilor inferiori (mai rar de la rdcina mezial a molarului
unu, aceasta fiind situat n general deasupra inseriei m. milohioidian).
Supuraiile spaiilor vecine (sublingual, genian, parotidian, infratemporal) se pot
extinde i ele la nivelul spaiului submandibular.
Aspecte clinice
Pacientul prezint o tumefacie plasat submandibular, ce se extinde anterior
submentonier i posterior pn la nivelul marginii anterioare am. sterno-cleidomastoidian, mascnd marginea bazilar a mandibulei n treimea sa posterioar.
Tegumentele acoperitoare sunt congestionate, destinse i lucioase, decelnduse
fluctuen la palpare. Mucoasa hemiplaneului bucal este congestionat i
edemaiat, procesul inflamator extinzndu-se i n pilierul amigdalian anterior.
n "recesus", situaie n care colecia bombeaz strict la nivelul anului
mandibulo-lingual. Pacientul acuz dureri spontane i la palpare, disfagie cu
odinofagie precum i limitarea deschiderii gurii. Starea general este
alterat cu febr, frison i tah icardie.
Tratament
Pentru supuraiile spaiului submandibular cu evoluie cutanat, incizia
tegumentar este plasat decliv, la dou limi de deget sub marginea bazilar,
pentru a evita astfel lezarea ramului marginal al mandibulei din nervul facial. Dup
deschiderea spaiului submandibular se plaseaz dou tuburi de dren fixate la
tegument pentru 48-72 de ore, i se practic irigaii cu soluii antiseptice.
Incizia oral se face numai n cazul abcesului submandibular cu evoluie n
"recesus". Ea este plasat n anul mandibulo-lingual la nivelul bombrii maxime
n dreptul molarilor inferiori. Dup evacuarea secreiei purulente se
plaseaz o lam de dren pentru 24-48 de ore. Se asociaz tratamentul
medicamentos reprezentat de antibiotice, analgezice.
Spaiul sublingual
Spaiul sublingual este plasat n partea anterioar a planeu lui cavitii orale,
deasupra m. milohioidian.
Delimitare
14
Spaiul submentonier
Delimitare
superior: m. milohioidian;
inferior: fascia cervical superficial, platysma;
posterior: osul hioid
lateral: pntecele anterior al m. digastric
Etiologie
Abcesul de spaiu submentonier recunoate drept cauze infeciile
dentoparodontale ale frontalilor inferiori, stafilocociile cutanate labio-mentoniere
sau extinderea proceselor supurative din spaiile nvecinat.
Aspecte clinice
15
to ne nadoSpaiul masticator
Spaiul masticator este format din spaiul maseterin, spaiul
pterigomandibular i spaiul temporal. Aceste spaii conin muchii masti catori,
ramul mandibular i elementele neuro-vasculare asociate. Partea anterioar a
fasciei cervical profunde se divide la nivelul mandibulei, nvelind componentele
spaiului masticator.
Lama superficial a prii anterioare are un traiect ascendent de la nivelul
bazilarei mandibulei, este n contact intim cu m. maseter i se inser superior pe
arcada temporozigomatic. Superior de arcad ea se continu cu fascia temporal
ce se inser pe creasta osoas cu acelai nume. Fascia ce acoper m. maseter
particip la formarea fasciei parotideo-maseterine, iar fascia ce acoper m.
temporal mai este cunoscut i sub denumirea de lam superficial a fasciei
temporale profunde. Lama profund a prii anterioare a fasciei cervicale profunde
nvelete muchii pterigoidieni inserndu-se la nivelul proceselor pterigoidiene.
Spaiile maseterin, pterigomandibular i temporal superficial comunic ntre ele
profund de arcada zigomatic de-a lungul tendonului m. temporal, ce se inser pe
procesul coronoid. Spaiul maseterin i pterigomandibular comunic de-a lungul
marginii anterioare i posterioare a ram ului mandibular.
Spaiul maseterin
Delimitare
medial: faa extern a ramului mandibular;
lateral: m. maseter;
superior: spaiul infratemporal;
inferior: chinga pterigomaseterin;
Etiologie
Supuraiile spaiului maseterin au ca punct de plecare patologia infecioas a
molarilor inferiori. O alta etiologie o reprezint osteomielita sau tumorile chistice
suprainfectate ale ramului mandibular.
Aspecte clinice
Procesele supurative pot rmne cantonate la nivelul spaiului maseterin sau se
pot exterioriza disecnd fibrele m. maseter, localizndu-se superficial imediat sub
tegument. Tumefacia este plasat de la nivelul unghiului mandibular pn la
nivelul arcadei temporo-zigomatice, palparea decelnd fie o mpstare dureroas,
16
17
18
19
20
21
Spaiul parotidian
Delimitare
Postero-medial: pntecele posterior al m. digastric, muchii stilieni i fasciile lor
de nveli, ligamentul stilohioidian i stilomandibular, ce formeaz buchetul lui
Riolan.
Anterior: marginea posterioar a ramului mandibular.
Etiologie
Abcesul spaiului parotidian recunoate drept cauze supuraiile glandei parotide de
tipul parotiditelor supurate sau litiazelor parotidiene supurate ce pot efraciona
parenchimul glandular, extinzndu-se n ntreg spaiul fascial. O alt cauz o
reprezint adenitele intraparotidiene ce nsoesc stafilococii cutanate localizate n
zona parieto-occipitaI. Supuraiile spaiilor maseterin, pterigomandibular,
laterofaringian se pot extinde la nivelul spaiului parotidian ca i infeciile
mastoidiene i ale conductului auditiv extern.
Aspecte clinice
Pacientul prezint o tumefacie plasat iniial ntre mastoid i marginea
posterioar a ramului mandibular ce se extinde rapid spre obraz i regiunea
submandibular. Tegumentele acoperitoare sunt destinse, lucioase i
congestionate. La palpare se percepe iniial reniten apoi fluctuen. Bolnavii
acuz limitarea antalgic a deschiderii gurii, torticolis i disfagie cu odinofagie.
Secreia salivar ce se elimin prin ostiumul canalului Stenon la presiune pe glanda
parotid este modificat doar dac abcesul spaiului parotidian are ca punct de
plecare o parotidit supurat. Starea general este alterat cu febr, frison i
tahicardie.
Diagnostic diferenial
parotidite acute supurate - prezint o secreie salivar modificat, iar
tegumentele regiunii parotidiene nu sunt modificate inflamator;
tumori parotidiene suprainfectate, n care deformarea loco-regional precede
episodul supurativ;
abcesul spaiului maseterin, ce are o evoluie mai anterioar i se asociaz cu
trismus marcat.
22
Tratament
Tratamentul const n incizia i drenajul coleciei supurate asociat cu antibiotice,
analgezice i AINS. Incizia cutanat este plasat subangulomandibular la dou
limi de deget sub marginea bazilar menajnd astfel nervul facial. Drenajul se
realizeaz cu tuburi de politen pereche fixate la tegument i meninute 48-72
ore pn la 5-6 zile, perioad necesar eliminrii esutului glandular necrozat i
sfacelizat. Irigaiile cu soluii antiseptice pe tuburile de dren favorizeaz acest
proces.
Abcesul limbii
Etiologie
Supuraiile limbii pot fi cauzate de leziuni traumatice cu sau fr retenie de corp
strin, suprainfectarea unui hematom sau formaiuni tumorale i difuzarea unor
procese septice din spaiile fasciale vecine.
Aspecte clinice
Supuraia poate fi cantonat la nivelul celor dou treimi anterioare (partea mobil)
ale limbii sau n treimea posterioar a acesteia, fiind plasat superficial sau profund
n plin parenchim lingual. Uneori, supuraia poate avea un character limitat, cu
prezena semnelor de supuraie pe o zon relativ bine delimitat. De cele mai multe
ori ns, supuraia intereseaz difuz parenchimul lingual. La examenul clinic limba
este tumefiat n totalitate pe marginile ei se deceleaz amprentele dinilor laterali.
Central sau periferic se poate decela o zon de maxim bombare n funcie de
sediul abcesului. n cazul abceselor profunde ale limbii nu se poate decela o zon
de bombare maxim, limba fiind mrit n totalitate, infiltratul inflamator
extinzndu-se i la nivelul planeu lui cavitii orale. Datorit macroglosiei
bolnavii in gura ntredeschis. Orice micare a limbii este extreme de dureroas,
deglutiia i fonaia fiind extrem de dificile. Bolnavii sunt agitai datorit
tulburrilor funcionale iar starea lor general este alterat. Insuficiena respiratorie
obstructiv periferic poate evolua n cazuri grave pn la asfixie.
Diagnostic difereniat
chisturi dermoide ale bazei limbii suprainfectate;
tumori maligne ale limbii suprainfectate.
Tratament
Incizia va fi plasat oral sau cutanat n funcie de localizarea coleciei supurate.
Incizia oral este indicat n supuraiile celor dou treimi anterioare ale limbii
(partea mobil). Ea va fi precedat de o puncie care va dirija o incizie corect a
coleciei. Inciziile orale sunt longitudinale, paralele cu linia median respectiv cu
marginea limbii plasate la locul de bombare maxim. Drenajul va fi asigurat prin
lame de cauciuc sau tuburi de politen fixate la mucoas. Incizia cutanat este
folosit n cazul abceselor bazei limbii. Incizia arcuat paralel cu marginea
bazilar va fi plasat ntre menton i hyoid. Cu pensa Pean se traverseaz muchii
planeului cavitii orale pn se deschide colecia supurat. Drenajul se face
cu tuburi de politen pereche fixate la tegument i meninute 48-72 ore.
23
24
25
26
abcese ale spaiului bucal, unde procesul supurativ este limitat iar starea general
nu prezint fenomene toxico-septice.
tumori jugale suprainfectate, n care prezena formaiunii tumorale precede
episodul supurativ acut supraadugat.
Tratament
Tratamentul chirurgical urmrete drenarea tuturor spaiilor afectate prin incizii
cutanate i orale, fr a respecta considerentele fizionomice cervicofaciale.lnciziile cutanate vor fi plasate submandibular, suprazigomatic,
temporal i periorbital, deschiznd spaiile submandibular, maseterin,
infratemporal, temporal, periorbital. Inciziile orale sunt plasate n vestibulul
superior prelungite perituberozitar i n vestibulul inferior prelungite de-a lungul
marginii anterioare a ramului mandibular. Prin debridare instrumental sau
manual se realizeaz o comunicare ntre inciziile cutanate i cele orale. Drenajul
este asigurat pentru 5-7 zile cu cte dou tuburi de dren fixate la tegument sau
mucoas pentru fiecare spaiu implicat n procesul supurativ, pe care se realizeaz
irigaii cu soluii antiseptice de 4-6 ori pe zi. ndeprtarea factorului ca uzal dentar
este obligatorie. Tratamentului chirurgical i se asociaz o terapie medicamentoas
ce vizeaz att procesul infecios ct i sindromul toxicoseptic ca i n cazul
flegmon ului difuz al planeu lui bucal.
Fasciite necrozante
Etiopatogenie
Termenul de fasciite necrozante a fost introdus de Wilson n 1952 i se refer la o
supuraie grav a prilor moi determinat de o flor aerob i facultativ anaerob
care acioneaz sinergie. Un rol deosebit pare a avea streptococul
betahemolitic, la care se adaug stafilococul auriu, germeni aerobi, ct i
numeroase bacteria gram negative.
Factorii generali favorizani sunt reprezentai de afeciuni ce determin
tulburri vasculare periferice cu modificri ale pereilor vaselor de calibru mic de
tipul: diabet, ateroscleroz, obezitate, malnutriie, etilism cronie. Tromboza septic
a vaselor terminale duce la necroza sistemului musculoaponevrotic, ce se poate
extinde i la nivelul fasciei cervicale profunde. Lipsa de vascularizaie a sistemului
fascial favorizeaz extensia rapid a procesului supurativ de-a lungul acestuia.
Iniial infecia este cantonat subcutan. Poarta de intrare nu poate fi decelat
ntotdeauna cu uurin, ea poate fi reprezentat de Iezi uni traumatice, cu soluii
de continuitate sau de afeciuni dento-parodontale supurative. Fasciita necrozant
poate reprezenta ns i o complicaie post-operatorie dup incizia i drenajul unei
supuraii de spaiu fascial primar sau secundar.
Aspecte clinice
Fasciita debuteaz nespecific, cu tegumente acoperitoare hiperemice congestive.
Apoi afeciunea evolueaz exploziv, cu dureri locale atroce, tumefacia se extinde
progresiv prezentnd un edem periferic, iar starea general este marcat de
fenomene toxicosepflce. Tegumentele ce acoper fascia necrozat i modific
27